Blocul nervului

sciatic
Stanciu Mihaela Gabriela
Seria 1, Grupa 12
Inervatia membrului
inferior
Membrul inferior este inervat de plexul lombosacral format din plexul lombar,
plexul sacral i nervul ruinos i coccigian .
VEDERE ANTERIOARA VEDERE POSTERIOARA
Plexul sacral este format din ramurile ventrale ale nervilor spinali L4, L5 i
ale nervilor spinali S1-S3 i parial S4. Dintre ramurile sale relevante pentru
anestezie sunt nervul sciatic i nervul femural cutanat posterior.
Inervaia senzorial a
membrului pelvin (DERMATOMERE)
Inervaia senzorial a
structurilor osoase (SCLEROTOAME)
1 n. femural cutanat lateral
2 n. femural
3 n. peroneal
4 n. safen
5 n. sciatic
6 n. femural cutanat posterior
7 n. obturator
8 n. tibial posterior
9 n. peroneal superficial
10 n. sural
11 n. peroneal
profound
12 n. medial plantar
13 n. lateral plantar
1 n. sciatic
2 n. obturator
3 n. tibial
4 n. femural
5 n. peroneal comun
ANATOMIE- Nervul sciatic
Nervul sciatic este cel mai voluminos nerv al organismului, avnd la
ieirea din pelvis o lime de 2 cm. El are o mare rezisten la traciune
(cca. 90 kg).
Iese din pelvis prin cea mai lateral parte a spaiului infrapiriform.
La ieirea din pelvis, medial de el se afl vasele fesiere inferioare i
mnunchiul vasculonervos ruinos intern, iar posterior nervul
femurocutanat posterior.
n regiunea fesier trece peste muchii gemeni, obturator intern
obturator intern i ptrat femural,
acoperit de fesierul mare, cobornd
n anul dintre trohanterul mare i
tuberozitatea ischiadica.
n regiunea posterioar a coapsei
se afl iniial medial apoi in axul ei
ncrucind posterior inseriile
muchiului adductor mare pe linia
aspr. Este ncruciat posterior de
capul lung al muschiului biceps
femural care trece dinspre medial
spre lateral.
Lateral vine in raport cu vastul lateral, capul scurt al
muchiului biceps femural i cu arterele perforante, iar medial
cu muchiul semitendinos si semimebranos.
n jumtatea inferioar a regiunii poplitee devine superficial
ntre muchii semimembranos i biceps femural, avnd medial,
la distan, vasele poplitee. La acest nivel se divide de obicei in
cele dou ramuri terminale: nervul fibular comun i nervul
tibial, diviziune care poate avea loc ns n orice loc al
traiectului su.
Blocul de nerv sciatic la nivel proximal
ABORD LATERAL
POZITIE : pacient ntins, cu membrul de anesteziat in
pozitie neutr

REPERE:trohanterul mare, diafiza femurala. Se
traseaz o linie paralela cu femurul, n direcie
caudal, pornind de la nivelul celei mai proeminente
pri a trohanterului mare. Locul injeciei este la 3
cm sub aceast linie i 5 cm distal de marele
trohanter. Acul intr practic la nivelul marginii
posterioare a femurului i este direcionat
aproximativ 30 de grade posterior i 30-45 de grade
cranial. Nervul sciatic este interceptat la aproximativ
8-10 cm.
a. Trohanterul mare si linia trasata paralel cu femurul
b. Locul de insertie al acului
1. Trohanterul mare
2. Nervul sciatic
Blocul de nerv sciatic la nivel proximal
ABORD ANTERIOR
POZITIE:
- pacient ntins, cu membrul de anesteziat n poziie neutr.
REPERE:
- spina iliaca antero-superioara (SIAS), jumtatea simfizei, marele tro-
hanter, spaiul intermuscular dintre muchiul sartorius i muchiul
drept femural. Se traseaz o linie ntre SIAS i jumtatea simfizei care
se mparte n trei segmente egale. Se traseaz prin marele trohanter
nc o linie, paralela cu prima. De la nivelul jonciunii treimii mediale
cu cea mijlocie a primei linii se coboar o perpendicular. Punctul
unde aceasta intersecteaz cea de-a doua linie reprezint locul de
Inserie al acului. Se palpeaz la acest nivel spaiul intermuscular
dintre sartorius i dreptul femural. Se avanseaz acul sub un unghi
de 60 de grade n direcie cranial 8-15 cm, evitnd contactul osos.

Palparea spaiului intermuscular dintre sartorius i dreptul femural
este foarte important pentru ca mpinge medial vasele femurale i
scurteaz distana pn la locul injeciei ca urmare a presiunii verti-
cale exercitate (two finger grasp)




a linia ce uneste spina iliaca
antero-superioara si
jumatatea simfizei
b trohanterul mare
c locul de insertie al acului



1 muschiul drept femural
2 muschiul sartorius
3 nervul femural
4 artera femurala
5 vena femurala
6 nervul sciatic

Blocul de nerv sciatic- ABORD SUBGLUTEAL
POZITIE - pacient n decubit dorsal, cu membrul care urmeaz a fi
blocat flectat la nivelul coapsei i gambei, n unghiuri de 90 grade,
gamba fiind susinut de un ajutor.

REPERE - trohanterul mare, tuberozitatea ischiadic. Se traseaz o
linie ntre cele dou i se marcheaz mijlocul ei. Acest punct
reprezint locul de inserie al acului, care trebuie avansat
perpendicular pe piele ntr-o directie cranial. Dup 5-10 cm apare
raspunsul motor (flexie plantar sau dorsal a piciorului)
persistena lui la 0,3mA/0,1 ms indic plasarea corect, n
vecintatea nervului sciatic.

COMENTARII - are avantajul c pacientul rmne ntins, tehnica e
usor de nvat i se preteaz i unei tehnici continue .

a.Locul de insertie
b. Trohanterul mare
c. Tuberozitatea ischiadica

1.Nervul sciatic
2.Trohanterul mare
3. Tuberozitatea ischiadica

Blocul de nerv sciatic- ABORD TRANSGLUTEAL
POZITIE:
- pacientul n decubit lateral, cu membrul de anesteziat situat
superior, flectat la nivelul oldului i al genunchiului
REPERE:
- trohanterul mare, spina iliaca posterosuperioar (SIPS). Se traseaz
o linie ntre SIPS i marele trohanter. De la jumtatea acestuia se co-
boar o perpendicular caudal. Punctul de inserie al acului este la
4-5 cm pe aceasta perpendicular. Se mai poate trasa i o a treia
linie, ntre trohanter i hiatul sacrat: punctul de inserie al acului este
la intersecia ultimelor dou linii trasate. Acul este avansat perpen-
dicular pe piele. La aproximativ 5-10 cm adncime apar contracii
ale muschilor flexori dorsali (nervul peroneal comun) sau ale flexori-
lor plantari ai piciorului (nervul tibial). Persistena lor la un curent de
0,3mA/0,1 ms indic plasarea corecta a acului n vecintatea nervu-
lui sciatic.

COMENTARII:
- puncia accidental a arterei gluteale inferioare
- stimularea direct a muschiului gluteu mare nu trebuie confundat
cu stimularea nervului sciatic; rspunsul motor trebuie obinut la ni-
velul piciorului
- se recomand infiltrarea prealabil de anestezic local

a trohanterul mare
b spina iliaca postero-superioara
c locul insertiei: directia acului perpendiculara pe piele, 5-10 cm profunzime


1.Muschiul piriform
2. Nervul sciatic
Blocul de nerv sciatic la nivel distal
ABORD POSTERIOR
POZITIE
- pacient n decubit lateral cu membrul ce urmeaza a fi blocat
situat superior, intins, iar celalalt picior semiflectat atat din
articulatia soldului cat si a genunchiului. Intre genunchi se
plaseaza o perna
- alternativa: pacient in decubit dorsal cu membrul ce urmeaza a
fi blocat flectat la nivelul genunchiului si soldului si sustinut de
un suport
REPERE:
- plica de flexie in fosa poplitee. Lateral muschiul biceps
femural. Medial muschiul semimembranos, semitendinos si
artera poplitee. Policele si mediusul se plaseaza pe epicondili iar
indexul cranial in asa fel incat sa formeze un triunghi echilateral.
Practic, laturile triunghiului corespund cu limitele fosei poplitee,
varful lui fiind la aproximativ 8-12 cm de plica de flexie. Locul
insertiei este la 1-2 cm lateral de varful triunghiului, imediat
medial de tendonul bicepsului femural. Acul este avansat in
directie craniala sub un unghi de 30-45 grade cu pielea si usor
medial. Raspunsul motor de tip flexie dorsala sau plantara
apare cam dupa 4-6 cm.

a.Tendon biceps femural 1.m semitendinos 4.m.biceps femural
b.Artera poplitee 2.m.semimembranos 5.n.sciatic 6.n. tibial
c. Loc de insertie 3.a.poplitee 7.n. peroneal
Blocul de nerv sciatic la nivel distal
ABORD LATERAL
POZITIE:
- pacient intins, cu membrul de anesteziat sustinut la nivelul piciorului
REPERE:
- marginea superioara a rotulei, capul lung al bicepsului femural, vas-
tul lateral. Locul insertiei acului este la aproximativ 12 cm proximal
de marginea superioara a rotulei, intre marginea superioara a bi-
cepsului femural si marginea inferioara a vastului lateral. Acul este
directionat aproximativ 20-30 de grade cranial. La o profunzime de
6-9 cm apare raspunsul motor de tip flexie dorsala - nervul peronier
sau plantara - nervul tibial. Mentinerea raspunsului la un curent de
0,3mA/0,1 ms indica plasarea corecta a acului in vecinatatea nervu-
lui.
COMENTARII:
- tendonului bicepsului femural este mai usoara daca se cere
pacientului sa ridice usor piciorul si sa-l flecteze. Pentru o anestezie
completa la nivelul gambei si a piciorului va fi nevoie si de blocarea
nervului safen.
- preteaza si la tehnica continua
- avantajul fata de abordul posterior este ca pacientul poate ramane
in decubit dorsal

1 muschiul vast lateral 6.m.biceps femural- cap scurt
2 tractul iliotibial 7.n.sciatic
3 nivelul sectiunii anatomice a.b.c. M.biceps femural d.m.vast lateral e. rotula
4 rotula
5 muschiul biceps femural (capul lung)

Consideratii generale
Pozitia corecta a acului este confirmata prin aparitia raspunsului
motor de tip flexie dorsala sau plantara la nivelul piciorului,
contractii mentinute la un curent de 0,3mA/0,1 ms.
In toate operatiile la nivelul membrului pelvin in combinatie cu
blocul de plex lombar sunt indicate abordurile proximale, abordul
subgluteal si transgluteal.
In toate operatiile la nivelul gleznei si piciorului, pentru analgezie
postoperatorie distal de genunchi si in terapia durerii/simpaticoliza
(achillodinie, gangrena diabetica, plagi in curs de vindecare, ulcere
varicoase) se pot utiliza cele doua tipuri de aborduri distale.
Se pot utiliza urmatoarele anestezice:
bolus -lidocaina 1% sau mepivacaina 1% 30 ml-40ml ,ropivacaina 0,75 % 30 ml
continuu-ropivacaina 0,2-0,375% 6 ml/h(5-15 ml/h) sau bolusuri de 20 ml/6h