Coxartroza

Am avut de examinat pacientul: Nume …….Varsta…..sex…..mediu de profesie….

Istoricul bolii
Din realatările pacientului, aflăm că boala a debutat în urma cu ... ani, cu numeroase puseuri de
acutizare a durerii la nivelul șoldului, care inițial cedeaza la tratamentul cu AinS și fizioterapie, dar de
aproximativ ...luni, durerea nu mai cedeaza la tratament. Se interneaza în regim cronic pentru
investigatii si tratament de specialitate
APP/AHC
Afectiuni associate + tratament
Din datele anamnestice ne orientam asupra unei afecțiuni artrozice la nivelul șoldului....
Examen clinic general:
Greutate Inaltime pacient constient OTS
Tegumente si mucoase – normal colorate
Tesut cellular subcutanat bine reprezentat/slab/normal
Cardiovascular – zgomote cardiace ritmice , bine batute, fara sufluri supraadaugate, soc apexian sp V
ic stg pe lmc artere periferice pulsatile
Respirator – torace normal conformat, excursii costale bilateral simetrice, murmur vezicular fiziologic
Renal - rinichi nepalpabili, loje renale nedureroase la palparea superficiala si profunda mictiuni
fiziologice, urini normocrome
Digestiv – abdomen suplu, mobil cu miscarile respiratorii, nedureros la palparea superficiala si
profunda spina nepalpabila, transit intestinal fiziologice
Endocrin – ganglioni nepalpabili
Neurologic – OTS, ROT prezente

Examenul local – durere cu caracter mecanic, acutizată la efort. Durerea nu prezintă caracter nocturn
și dispare în repaus

Inspecție – membrul inferior aparent scurtat, în rotație externă 15 grade, mers șchiopătat cu
descărcare în baston în mâna controlaterală, varice și insuficiență venoasă superficială. Semnul
pantofului (Duernay) – nu se poate încălța decăt prin spate cu un încălțător lung (limitarea flexiei)

Palpare – mobilitatea șoldului limitată, test Faber pozitiv (flexie, abducție, rotație externă nu se pot
face).
Flexie activă 50-60 grade/+10 grade la pasiv (normal= 120-140 grade).
Extensie 0 grade/+5 grade la pasiv (normal=5-10 grade).
Abducție ... grade/+5 grade la pasiv (normal=30-50 grade).
Adducție ... grade/+5 grade la pasiv (normal=2-30 grade).
Rotație internă 0 grade/+5-10 la pasiv (normal=40-50 grade).
Rotație externă 5 grade/+5 la pasiv(normal=30-40 grade).
Hipotonie cvadriceps.

Din datele anamnestice + ex. Clinic ne orientăm asupra unui diagnostic de patologie cronică
secundară sau primară a articulației șoldului. Pentru stabilirea diagnosticului de certitudine avem
nevoie de următoarele investigații imagistice:
-
rx bazin de planing în rotație internă bilaterală 15 grade:
- osteofitoză cotil (fund dublu, corn bordant, prag, streașină); cap(perifoveală, pastilă,
mamelon, capac coșciug); joncțiunea cervico-cefalică (coleret șoi picătura capului)
- osteoscleroză în zone de sprijin
- geode și pseudochisturi
- modificări morfologice ale capului
 - pensare;
- modificări morfologice ale cotilului (cotil aplatizat pe șold displazic, cotil protruziv)
- modif morologice ale colului (coxa vara, vlaga, antetorsa)

Clasificarea radiologica a coxatrozei in 3 grade (tonnis) 1 pensare, 2 pierdere sfericitate, 3

diformitate

Coxometria radiologică:
- Unghi cervico-diafizar (125-130); peste 135 – coxa valga, sub 120 – coxa vara
- Unghi de acoperire lateral centre edge (Wiberg) – sub 20 grade – acoperire insuficientă;
peste 30 – protruzie acetabulară
Arc cervico-obturator întrerupt - subluxație

Incidențele speciale: Dunlop – anteversia;

Diagnosticul definitiv este de coxartroză primitivă/secundară st/dr stadiul 4, decompensată algic și

funcțional.

Definiție – coxatroza este o artropatie cronică a șoldului dureroasă și deformantă caracterizată prin
alterarea distructivă a cartilajului articular asociată unor leziuni proliferative ale țesutului osos
subcondral.

Dg diferențial:
1. coxite
- poliartrita reumatoidă – vârstă tânără, multiple leziuni articulare periferice; radiologic,
leziunile sunt predominant artritice
- tbc – unilaterală, rapid distructivă, abcese reci, semne de impregnare bacilară; radiologic –
semne de osteoartrită, markeri inflamatori crescuți.
- spondilită – vârstă tânără, bilateralitate, redoare, anchiloză; radiologic – sacroileite, antigen
HLA B27 prezent
10-30% risc de protruzie acetabulara intra op din cauza calitatii osoase in artrite reumatoide
(probabil datorita medicatiei cortizonice)
Risc de decimentare aseptica pentru protezele necimentate
Ains recomadat o sapt stop preop
Medicatie cortizonica risc infectios
Medicatie imunomodulatoare 14 zile pre si post

2. NACF – debut la 40 de ani la bărbați, bilateralitate 80% cazuri, absența semnelor rx de

artroză\
Hiperpresiune prin blocaj vascular si diminuare consecutiva a fluxului sangvin

Ficat arle
1 preradiologic rmn pozitiv
2 condensare cu osteoporoza (tabla de sah)
3 sechestru cu prabusire (decrochage)
4 leziuni de coxartroza (pensarea spatiului + osteofitoza)

Steinberg
Stadiu 1 radiografii normale, rmn pozitiv
Stadiul 2 scleroza si sau chisti\
Stadiul 3 semnul semilunei (crescent)
 Stadiul 4 aplatizarea capului (decrosage) fara pensare
Stadiul 5 decrochage pensare si afectare cotil
Stadiul 6 modificari degenerative

Unghi kerboul (cel mai exact pe rmn) pt ostotomii (in trecut) si pt prognostic

<190 risc scazut

190-240 risc moderat
>240 risc crescut (100%)

foraje decompresive
8mm sau multiple de 3mm

grefa vascularizata peroniera

resurfatare metal metal. Cuplu mic, metaloza, pseudotumori

Tratament
Deși terapia de bază este chirurgicală, metodele medicale au rol de consolidare a rezultatelor
postoperatorii. (nu si in nacf)
- Menajarea șoldului
- Scădere ponderală
- Evitarea purtării greutăților
- Purtarea unei cârje reduce încărcarea șoldului
- Reducerea mersului pe jos și recomandarea mersului pe bicicletă
- Exerciții de mobilizare a șoldului – kineto și hidrokinetoterapie
- Asociată cu medicație analgezică, antiinflamatoare și decontracturante
- Medicația cortizonică este contraindicată – acțiune distructivă asupra cartilajului.
Indicația chirurgicală are caracter absolut

Evoluția fără chirurgie – anchiloză de șold și impotență funcțională totală

Tratam chir este complex. Necesită protezare și recuperare. Momentul operator este optim ales
atunci când totalitatea metodelor adjuvante nu mai dau rezultate, iar statusul biologic al pacientului
permite intervenția.
Riscul operator – mediu
Anestezia propusă – generală sau rahidiană
Operația propusă – artroplastie șold cu proteză totală necimentată.
Aparat rxtv în sala

Indicație cimentata/necimentata (romagnoli. sex vârstă indice Singh indice morfocortical)

Dorr (raport canal medular la nivelul micului trohanter/10 cm mai jos pe diafiza) 3 tipuri A <0.5 B 0.5-
0.75 c>0.75 (indicație de cimentare)

Cuplu frecare influențează uzura componentelor, alegerea trebuie făcută în funcție de vârstă
pacientului și stilul de viață

Ceramic ceramic (scârțâit squeak după 1 an de la implantare, strip wear, nu și biolox delta) insert fără
rebord antiluxatie,!sarituri
Ceramic polietilena cross link unura mult mai mica fata de polietilena standard
Metal polietilena ultra high – boala de particule și decimentare
Metal metal (nivel crescut de ioni, pseudotumori, solid mass formation hip, metaloza)

Abraziune, zgâriere, ciupire, delaminare , pt sold abraziune, pt genunchi ciupire și delaminare

Dimensiunea capului
Cap mai mare – mobilitate mai mare în sold, jump distance (pt luxare) mai mare

Abord. Studiu 2020 abordul lateral cele mai mici rate de luxație, în funcție de preferințele chirurgului
Antero lateral watson jones, postero lateral

Pregătirea preoperatorie.
Rmn col lombara, durere de cauza rahidiana, hip spine durere reziduala postop
Rx torace, ekg, analize(HLG, biochimie, coagulare, grup Rh, virusi B C hIV), consult cardiologic si
ecocord, evaluare ATI
Planning preoperator pe soldul contralateral cu rotatie 10-15 grade cu templates
Clisma si purgative cu o seara inainte de interventie
Aseptizarea tegumentelor de la rebordul costal la vârful degetelor membrului inferior de operat
Rx in sala

Echipa operatorie: operator principal, 2 ajutoare și asistent instrumentist

Instrumentar – general și specific fiecărui tip de proteză
Poziția pacientului – în decubit dorsal pe masa chirurgicală
Poziția operatorilor: operatorul principal și primul ajutor, asistentul instrumentist și masa de
instrumente pe partea șoldului de operat. Un ajutor la nivelul șoldului controlateral.
Pacientul se poziționează în decubit dorsal pe masa chirurgicală cu un sul sub șoldul de operat.
Aseptizarea tegumentelor de la rebordul costal la varful degetelor membrului inferior de operat
Izolarea cu câmpuri sterile de unică folosință de șold în U.
Vom folosi un abord lateral Hardinge modificat de Learmoth având ca repere SIAS, vârful marelui
trohanter și capul peroneului. Incizia este contrată pe vârful marelui trohanter 5 cm distal în axul
femurului și 5 cm proximal, ușor curbată în posterior și interesează tegumentul și țesutul celular
subcutanat. Se practică hemostaza riguroasă cu electrocauterul. Fascia latta se incizează cu membrul
inferior în abducție, întâi distal și apoi proximal, ușor în posterior. Se practică o incizie în omega cu
ajutorul electrocauterului pentru a realiza dezinserția vastului lateral, a fesierului mic și mijlociu și a
mușchiului piriform de la nivelul trohanterului. Se individualizează capsula și se practică
capsulectomie. Se practică osteotomia colului femural înclinată ușor în anterior 10-15 grade, iar la
polul inferior se află la 1-2 cm deasupra micului trohanter. Se suprimă capul femural cu ajutorul
tirbușonului și a lingurii. Lavaj abundent.
Se trece la prepararea cotilului. Se curăță cotilul de osteofitoze marginale, se excizează ligamentul
rotund, precum și țesuturile moi adiacente periacetabulare. Se pregătește cotilul cu freze de
dimensiuni crescător progresive introduse într-un unghi de 40-45 de grade și 15 grade de anteversie
(planul format de linia care trece prin centrul cotilului și linia care trece prin centrul condililor femurali
– planul orizontal). Când se alezează cotilul, piciorul trebuie să fie la 35-45 de grade de abducție. Se
va aleza cotilul până cand apare o sângerare difuză din toate cele 4 cadrane ale cotilului.

Verticalizarea cupei determina o scadere a suprafetei portante si automat o uzura prematura si un

risc crescut de luxatie
Cupa pozitionata spre orizontal scade modilitatea, impingement in abductie

Asteptarile postoperatorii ale mobilitatii sunt 110 grade flexie si 30 grade extensie. Crestera
anteversie cotilului creste flexia insa scade extensia si poate determina inpingement
Radiologic cupa nu trebuie medializata, pozitia optima este lateral de linia ilioschiatica, si marginea sa
inferioara sa fie la nivelul tear-drop. Studiile arata ca poziția optima a centrului de rotație a capului
protetic sa fie <5mm de centrul anatomic. Perpendiculara pe linia biischiatica trecuta prin tear-drop.
Și perpendiculara pe linia biischiatica trecuta prin centrul capului

Se introduce componenta de probă și se verifică stabilitatea ei. Se introduce componenta

acetabulară finală și se fixează prin press fit. Se introduce insertul de polietilenă cu rebordul
antiluxație poziționat la ora 12-13.

Se luxează membrul inferior si se pozitioneaza in flexie, adducție și rotație externă. Se abordează

canalul femural cu preduceaua și țepușa pentru a face loc. Pregătirea femurului se face cu rașpe
succesive paralel cu corticala externă a femurului într-o anteversie de 5-10 grade, astfel încât
anteversia femurului si a cotilului să nu fie mai mare de 25-35 de grade. Se recomandă control rx
cand bătăile de ciocan își schimbă sonoritatea. Se introduc componentele de probă (offsetul și capul
de probă) și se testează stabilitatea, evaluează tensiune parti moi (piston),

Off set – distanta centru cap, centru tija.

- Distanta micul trohanter ischion
- Offset crescut – lateralizeaza femurul si creste stabilittatea insa creeaza tensiune in abductori
cu risc de aparitie a bursitei trohanteriene

Inaltimea tijei. Centrul capului femural trebuie sa fie la acelasi nivel cu varful marelui trohanter
Pentru aprecierea corecta a alungirii membrului. Trebuie masurata distanta de la linia biischiatica la
micul trohanter

Zona de contact intre cap si tija se numeste trunnion 12/14

Pentru cap cele mai folosite materiale sunt metal sau ceramic

In cazul ceramic cermic (hard on hard) apare un strat micronic lichid (luid film layer) ce
imbunatateste lubrificarea si scade frecarea. Uzura e in cuplul ceramic ceramic e practic nula.
(fractura 4/100.000 75% in primii 3 ani, marimea capului scade incidenta de fractura
Squeak 0.6%, apare cam dupa un an de la implantare, apare la o cupa verticalizata, cu o suprafata
portanta scazuta, la care s a pierdut proprietatea de lubrifiere)

Zirconium (oxinium) – material hibrid intre metal si ceramica ce scade riscul de fractura

Dimensiune cap. Un cap mare creste stabilitatea si amplitudinea mobilitatii. Jump distance
Pentru mobilitarea 32 e mai bun decat 28 insa nu sunt avantaje intre 36 si 32

Extensie maxima și 40 rot ext

Flexie 90 și 45 rot int
Flexie 40 adductie și axial loading
Offset crescut stabilitate crescuta

Se reluxează proteza, se extrag componentele de probă și se reduce luxația (tracțiune, adducție și

rotație internă). Lavaj abundent. Refacerea lambourilor musculare. Drenaj aspirativ subfascial. Sutura
planurilor anatomice. Pansament steril. Pornim drenajul

Complicații intraoperatorii:
- Trombembolism
 - Lezare nerv sciatic alungire membru (1.9-3.7cm)
- Lezare nerv gluteal superior(incizie peste 5cm de marginea superioara a cotilul ui)
- Fractura cotilului
- Alezaj prea profund cu protruzia frezei în bazin
- Alezaj insuficient – osul scleros nu este îndepărtat în întregime și împiedică osteointegrarea
cupei
- Fractura marelui trohanter
- Fractura diafizei femurale
- Poziționarea defectuoasă a protezei (anteversie sau retroversie exagerată sau insuficientă a
cupei, a cozii sau a ambelor) – rezultă o proteză instabilă care necesită revizie
intraoperatorie.
- Supradimensionarea/subdimensionarea componentelor
- Dacă nu se reușește fixarea cupei prin press fit la cotil, este necesară fixarea ei cu 1-2
șuruburi acetabulare în cadranul postero-superior (linia de la SIAS la centrul acetabulului și a
doua, perpendiculară pe ea)
- Inpingement trohantero-cotiloidian
- Instabilitatea protezei (luxația)
- Discrepanță de lungime ale membrelor
- Abord defectuos, atingeri în sală, defectarea instrumentarului
- Perforarea corticalei interne cu coada protezei

Complicații postoperatorii imediate:

Locale: dehiscență plagă, supurație plagă, sutura tubului de dren la fascie, luxația protezei
Generale: TEP, trombembolismul, acutizarea unor afecțiuni asociate
Complicații tardive:
Locale: osteomielita, luxație, boala de particule în urma abraziunii cupei de polietilenă,
fracturi periprotetice (Vancouver A troha, B1 coada fără decimtare, B2 coada cu decimtare,
b3 coada decimtare poor bone stock, C distal de coada) , osificări heterotopice (broker)
(indometacin și radioterapie) decimentarea septica/aseptica (stres osos punctual ce duce la
resorbția osoasa) stres shielding (pana la 2 ani, resorbția osoasa femur proximal)
osteoliza Paprosky 3 grade pt cupa (suportiva, partial suportiva 3 cm migrare, non suportiva)
Paprosky 4 grade pt femur (meatafizara minima, metafizara extinsa, estensie diafizara,
diafizarra non suportiva)

Generale: sepsis,

Harris hip score

Postoperator:
Profilaxia complicațiilor tromboembolice cu heparină
Mobilizare la marginea patului la 24 de ore postoperator
Pacientul va relua mersul cu sprijin total la limita durerii la 48 de ore postoperator, după suprimarea
drenajului.
În perioada postoperatorie imediată, șoldul este așezat în abducție 15 grade
Va evita mișcările de flexie exagerată peste 100 de grade, adducție și rotație externă (poziția picior
peste picior), mișcările de pivotaj pe membrul inferior operat
Pansamente locale sterile
Suprimarea firelor de sutură la 14-21 de zile postoperator
Control radiologic la 45 de zile
45 60 zile sprijin parțial (campbell și Antonescu) la necimentata