Gonartroza

Am avut de examinat pacientul: Nume …….Varsta…..sex…..mediu de profesie….

Istoricul bolii
Boala a debutat in urma cu 7 ani cu pusee dureroase la nivelul articulatiei genunchiului care ceadeaza
initial la tratament cu AINS si fizioterape, dar de aproximativ 2 luni durerea nu mai cedeaza la tratement.
Pacientul se interneaza in regim cronic pentru tratament de specialitate.

APP/AHC Medicatie

Din anamneza ne orientam spre diagnosticul de probabilitate de artroza genunchi.

Examen clinic general:

Greutate Inaltime pacient constient OTS
Tegumente si mucoase – normal colorate
Tesut cellular subcutanat bine reprezentat/slab/normal
Cardiovascular – zgomote cardiace ritmice , bine batute, fara sufluri supraadaugate, soc apexian sp V ic
stg pe lmc artere periferice pulsatile
Respirator – torace normal conformat, excursii costale bilateral simetrice, murmur vezicular fiziologic
Renal - rinichi nepalpabili, loje renale nedureroase la palparea superficiala si profunda mictiuni
fiziologice, urini normocrome
Digestiv – abdomen suplu, mobil cu miscarile respiratorii, nedureros la palparea superficiala si profunda
spina nepalpabila, transit intestinal fiziologice
Endocrin – ganglioni nepalpabili
Neurologic – OTS, ROT prezente

Examen local – m-am axat asupra genunchiului drept/stang

Durere cu caracter mecanic, accentuata la efort/miscarari activa/pasive a genunchilui care cedeaza la

oprirea miscarii, NU prezinta caracter nocturn

genunchi marit de volum, globulos (hipertrofia structurilor ce il formeaza), deviat in var/valg?

hipotonie si hipotrofie a muschiului cvadricipital;
flexum aparent 5grade
semnul cubului de gheata - hidrartroza
semnul rindelei prezent
cracmentelor articulare la mobilizare
instabilitate ligamentara (var/valg, sertar ant/post)
goniometrie (deficit de extensie >5 grade, deficit de flexie<110 grade)
distal neurovacular normal
insuficienta venoasa mb inferioare
mers schipatat cu descarcare in baston pe membrul controlateral
perimetru de mers limitat

Din anamneza si examenul clinic ne orientam asupra diagnosticului de probabilitate de gonartroza

Pentru stabilirea diagnosticului de certitudine:

Rx genunchi f/p + teleradiografie (ortopangonograma) in ortostatism
Rgf axiala de rotula 30 grade in caz de
Seated view, genunchi flectat la 90 grade, evidentierea axei transepicondiliare si a axei condiliare
posterioare.

Interliniu articular ingustat (femuro-tibial si/sau femuro-patelar)

Osteofitoza
Hipertrofia spinelor tibiale
Osteocondensare subcondrala

Kellgren Lawrence: 1 pensare 2 osteofite 3 scleroza 4 diformitate

Albach 1. Pensare interliniu<3mm, 2. Pensare completa interliniu, 3. Infundare <5mm, 4.
Infundare>5mm

Devierea in plan frontal: Genu-varum masurat pe ortopangonograma (axa mecanica femur/axa

mecanica tibie)
Unghi IM ax anatomic femur/ax mecanic femur (necesar la introducerea ghidului femural
centromedular)

In urma examenelor clinice si imagistice ne-am orientat asupra diagnosticului de gonartroza

Diagnosticul pozitiv de gonartroza primitiva

Imagistica (!! Fara osteoliza geodica (poliartrita reumatoida) si fara osteoporoza)

Debut insidios cu crize pasagere
Durere diurna dependenta de efort
Analize hematologice si biochimice in limitele normale

Diagnostic diferential:
Gonartroza secundara din poliartrita reumatoida, tbc, etc sau patologie tumorala

Diagnostic definitiv – gonartroza std + afectiuni asociate

Tratament complex, masuri igieno dietetice, terapie antiinflamatoare, chirurgical si recuperator

AINS
Tramadol
Scadere ponderala (imc>25)
Evitarea ridicatului/purtarii de greutati, ortostatismul prelungit, urcarea/coborarea scarilor/pantelor
Cure BFKT
Infiltratii cu solutii vascoelastice (?)

Scopul interventiei schirurgicale

Emondaj articular artroscopic

microfracturi
oseotomie tibiala inalta pentru corectarea genu-var/valg (pacienti tineri <50 ani, activi, mobilitate
articulara normala, fara instabilitate articulara, imc normal, leziuni cartilaginoase incipiente non
inflamatorii, fara patologie femuro-patelara, pensare articulara unicompartimentala)

necesita hipercorectie de 3 grade

mult mai bine tolerata comparativ cu osteotomia femurala distala

proteza unicompartimentala

proteza totala

scopul artroplastiei totale de genunchi este de a reda functia articulatiei (mobilitate si stabilitate) in
absenta durerii, cu rezultate pe termen lung prin restabilirea axului mecanic neutru al membrului

Pregatirea preoperatorie:
Rx torace, ekg, analize(HLG, biochimie, coagulare, grup Rh, virusi B mC hIV), consult cardiologic si
ecocord, evaluare ATI
Planning preoperator pe teleradiografie
Clisma si purgative cu o seara inainte de interventie
Trombrofilaxie cu heparina fractionate 12 ore inainte de interventie si profilaxie antibiotic
Betadinizare mb inf de la nivelul soldului pana la varful degetelor

Ax mecanic MB inf:centru cap-centru asrragal

Ax mecanic femur: centru cap-notch
Ax mecanic tibie centru platou - centru pilon

Platou tibial 3 grade varus

Axa condiliara posterioara 6 grade

IM: Ax anatomoc/Ax mecanic femur

Rot ext comp femurala 3 grade

Anestezie propusa – rahianestezie, dar ramane la latitudinea ati generala/bloc

Risc operator mediu/inalt
Momentul operator optim este acum datorita starii generale bune, a parametrilor biologici in limite
normale.

Interventia chirurgicala propusa: Artroplastie totala genunchi cu proteza cimentata posterostabilizata

fara resurfatarea rotulei

Var mare – proteza cimentata cu componenta tibiala suprastabilizata cu extensie diafizara

Platou prabusit – proteza cu cala/ sau plombare defect cu os morselat sau ciment(5mm)

Tipuri proteze
Unicompartimentale discutabil
Cruciate retain cu păstrarea incrucisatului post (decizia chirurgului)

Posterostabilizate mai ușor de efectuat gap balansul

Constrained condiliar knee (diformitati mari var valg) 17 grade articol

Rotating hinge (revizie sau perprima în cazuri selecționate)

Cimentare/necimentare
Cimentare gold standard
Problema necimentatelor ar fi ingrow osos nu pe toată porțiunea protezei

Ar necesita revizie loosening migrarea componentei tibial (locul 3 după infecție și instabilitate)

Platou fix sau mobil

Scade uzura polietilenei minimiza si stresul pe insert în timpul mersului, favorizând rollbackul femural
fiziologic
Poate corecta mici imperfecțiuni malrotatii intraoperatorii

Resurfatarea rotulei

Artrita reumatoida
Mal taking patelar
OS denudat
Obezitate morbida

Abord parapatelar int

Midvastus – aborduri mai putin invazive

Subvastus

Mini midvastus – aborduri minim invazive

Mini subvastus
Quad sparing

Flux laminar
Masa chirurgicala cu support de flexie a piciorului
Medic operator principal + 3 ajutoare/asistenta instrumentista
Instrumentar chirurgie general parti moi si instrumentar special in functie de tipul de proteza
Hemostază la distanță cu tourniquet
Antiseptizarea membrului inferior de la rădăcina coapsei la vârful degetelor
Izolare cu campuri sterile de unica folosinta universale

- Abord cu piciorul in extensie suprapatellar

- Incizie tegument tesut hemostaza/electrocoagulare
- Piciorul in flexie 45-50 grade – abord intern pararotulian (incizie centrata pe genunchi de la 8-10
cm proximal de polul proximal al rotulei pana la tuberozitatea tibiala anterioara)
- Risc de sectionare a arterei geniculate mediala superioara aflate la polul superior al rotulei si
ramul infrapatelar al nervului safen ce inerveaza tegumentul de la nivelul fetei anterioare a
genunchiului si poate determina anestezie postoperatorie a regiunii respective.
- Artrotomie parapatelara interna la aproximativ 4-5 mm de marginea interna a rotulei
- (in caz de vald important se poate folosi abordul parapatelar extern (keblish) cu mentinunea ca
nu se excizeaza grasimea hoffa, aceasta va fi necesara pentru inchiderea artrotomiei)
- In extensie se luxeaza rotula intern si se reverseaza rotula
- Se curata grasimea Hoffa, meniscurile restante, proteza fiind posterostabilizata se excizeaza LIA
SI LIP
- In functie de tipul de proteza se prepara initial femurul sau tibia, cel mai frecvent se prepara
femurul initial

- Gaura de ochire se face cu un burghiu la 1-2 cm deasupra insertiei ligamentului incrucisat

posterior
- Initial se taie transa distala într-un unghi de valgus de 5-7 grade perpendicular pe axul mecanic
predeterminat al femurului. Cantitatea de os rezecată este în general egală cu componenta
femurală. Dacă pacientul prezintă o contractură în flexie importantă, se poate rezeca o tranșă
mai mare din femurul distal pentru a mări extension gap-ul.
- Masurarea componentei femurale se face avand atat referinta anterioara cat si a condililor
posteriori. nu trebuie sa intersecteze corticala anterioara
- Osteotomia femurala distala anterioara si posterioara determina rotatia femurului

- Tranșele anterioare și posterioare ale femurului determină rotația componentei femurale ,

precum și forma fexion gap-ului. O rotație externă excesivă mărește flexion gapul intern și poate
exista o instabilitate în flexie. O rotație inernă a componentei femurale poate cauza o
instabilitate femuro-patelară.
- Pentru stabilirea rotației componentei femurale, se pot folosi axele transepicondiliene
anteroposterioare și condilii femurali posteriori. În cazul în care alegem ca referință condilii
posteriori, tranșa se taie într-o rotație externă de 3 grade raportată la o linie ce-i unește
- se schimba blocul de taiere si se face transa superficiala si transele oblice.
- Se prepara notch-ul femural

Tibia
- Ochire centromedulara /extramedulara/combinata
- Centromedular - tibia este dreapta, gaura de ochire este situate cu 2cm posterior de
tuberozitatea tibiala anterioara
- Se introduce ghidul de osteotomie
- Tibia se pozitioneaza intr-o rotatie de 0 grade si o inclinatie post tot de 0 grade. Panta
posterioara 3 grade este de obicei inglobata in insert
- Centrul ochitorului intramedular trebuie sa fie in 1/3 interna a tuberozitatii tibiale anterioare
- Transa de taiare se masoara dupa platoul tibial cel mai uzat(in var – platou intern, in valg platou
extern)
- Trebuie sa realizam 2 spatii perfect rectangulare, de aceleasi dimensiuni stabile si in flexie si
extensie
-
 - Pentru a obtine acest deziderat este necesar release ligamentar – la un genunchi in varus -
release ligamentar collateral intern initial cel profund si apoi cel superficial
-
- Se masoara stabilitatea si dimensiunea gap-ului
- Balansul ligamentar al genunchiului. După ce femurul și tibia au fost preparate, gup-urile de
flexie și extensie trebuie să fie egale. !!! la osteofitoza posterioara femurala
- Daca extension gap-ul este mai mic, extensia este limitată. În mod similar, daca gap-ul de flexie
este mai mic, flexia genunchiului va fi limitată.
- Dacă extension gap-ul este mai mic decât flexion gap-ul, se va mări tranșa la nivelul femurului
distal, sau se face releas-ul capsulei posterioare. Daca flexion ga-ul este mai mic decât extension
gap-ul, se va tăia mai mult din tranșa de la nivelul condililor femurali posteriori. Balansul
ligamentar este complet în extensie maximă sau la 90 de grade de flexie. Un balans varus-valgus
de 1-2 mm este acceptat.
- Flexion gap=extension gap <9mm (cel mai mic insert) osteotomie tibiala

Alternativ se poate folosi navigatie computeriza ce poate masura cu exactitate unghiurile de

osteotomie. Durata operatiei creste cu aproximativ 15 min insa elimina malpozitionarea
componentelor, se evita deschiderea canalului femural, sangerare scazuta, rol in malpraxis
Bloc-uri de taiere customizate

- Se masoara tibia si se prepara tibia cu trefina corespunzatoare si se monteaza componentele de

proba, se reduce luxatia si se fac teste de stabilitate si tracking patellar
- Inainte de pozitionarea componentelor finale lavaj abundant cu jet lavaj
- 1-2 doze de ciment ordinea – tibie/femur - teste de stabilitate finale
-
- La patella se face emondaj (înlăturarea osteofitelor) si denervare +-foraje
-
- Drenaj aspirativ
- Sutura in planuri anatomice

Complicatii intraoperatorii
1. TEP,
2. Lezarea arterei poplitee sau a SPE
3. Fractura femur/tibie
4. Malpozitie componente – proteza neanatomica pozitionata in varus/valgus ce necesita revizie
5. Defectiune instrumentar specific proteza
6. Atingeri in sala
7. Luxarea rotulei in extern
8. Introducerea ghidului femural într-un canal supradimensionat sau abordul femurului greșit, ce
duce la poziția vicioasă a ghidului femural.

Management postop:
Heparina 35 zile
Antibiotic 3 zile
AINS
probiotic
-24 ore – kinetoterapie - mobilizari flexie extensie , recomandat kinetek – artromotor cu flexie
progresiva;
- 48 ore suprimarea drenajului aspirativ cu proba din drenajul aspirativ pentru antibiograma
- fire 14-21 de zile
30 zile – merge cu o carja
Ciorapi elastici pana la scoaterea firelor
La maxim 60 de zile – maxim un baston
Controale la 45 90 6luni 1 an
Evita traumatismele la nivelul membrului inferior si in axul piciorului

Complicatii generale tardive – TEP, tromboza venoasa profunda sepsis, clostridium, decompensarea
afectiunilor associate

Complicatii locale tardive – fracture, decimentare, sepsis local la distanta, uzarea polietilenei
datorita deficitelor de pozitionare a protezei, defecte de calitate a componentelor protezei,
dehiscenta plagii, luxatie intraprotetica (flexion gap prea mare)

Patellar clunk din cauza țesutuli cicatricial (debridare artroscopica)

Mid flexion instabiliti (colat int, elevate joint line, design ptotetic multi raza)
Anterior knee pain (resurfatare)