SPITALUL CLINIC DE ORTOPEDIE, TRAUMATOLOGIE

SI TBC-OSTEOARTICULAR “FOISOR” - BUCURESTI

Curs de chirurgie miniinvaziva

Articulatia soldului:
cai de abord

Prof. Univ. Dr. Mihai V. Popescu

Dr. Nitulescu A., Dr. Tudor S., Dr.Mehedintu B.
 Caile de abord ale soldului

Sunt grupate in 4 categorii:

 Cai de abord anterioare Smith Petersen
(iliofemurala), Hueter (interstitiala)

 Cai de abord laterale Watson Jones ,

Hardinge – Bauer (transgluteale)

 Cai de abord posterioare Kocher

Langenbeck, Gibson, Moore (sudica)

 Cai de abord mediale Ludloff, Zazepen si

Gamidov
 AAHKS
 Chirurgia mai putin invaziva (less invasive
surgery) cuprinde tehnica inciziilor mici si
tehnica minim invaziva
 Artroplastia de sold si genunchi prin incizie mica
presupune utilizarea unui abord conventional
printr-o incizie mai mica a tegumentului.
 Tehnica minim invaziva in artroplastie utilizeaza
sau incizii mai mici sau tehnici noi de abord
 Ele sunt mai putin invazive pentru partile moi
sau pentru os.
Avantaje posibile  (AAHKS) :
 incizie de lungime redusa (aspect cosmetic)
 disconfort redus (durere postoperatorie
redusa)
 pierdere de sange micsorata (mai putine
transfuzii)
 spitalizare mai scurta
 recuperare precoce
 reinsertie sociala rapida
 Dezavantaje posibile  (AAHKS) :
 elongarea- ruperea a tegumentului si/sau partilor
moi
 vizualizarea restransa a reperelor chirurgicale
 cresterea duratei interventiei chirurgicale
 lezarea nervului CFL in abordul anterior al
soldului
 fractura femurului la insertia componentei
protetice
 posibilitati limitate de alegere a implantului
 Parametri incotrolabili prin tehnica chirurgicala:
  (AAHKS) :
 durabilitatea artroplastiei
 rezultatele pe termen lung ale recuperarii si
functiei soldului protezat
 pozitionarea componentelor
 rata de infectie
 incidenta trombembolismului
 incidenta complicatiilor neurologice
 stabilitatea articulara si rata de dislocare
 rata de reoperare
 Caile de abord ale soldului

A.Cai de abord interstitiale

 Trec in principal prin interstitii musculare
 Putin delabrante
 Ofera uneori un abord limitat al articulatiei
B. Cai directe care prezerva continuitatea
longitudinala a aparatului abductor
 Permit un acces mai confortabil al articulatiei
 Cu pretul unei disectii musculare paralele cu fibrele musculare
C. Cai directe care intrerup momentan continuitatea
aparatului abductor
 Permit un acces extins al articulatiei
 Pun probleme de reparatie a aparatului abductor
 Mersul normal - forte

 in timpul mersului exista doua

momente de crestere brutala a
fortelor articulare:
 imediat dupa contactul
calcanean (F = 4G)
 chiar inainte de ridicarea
degetelor (F=7G)

 valori obtinute prin analiza mersului

pe platforma de forta sau prin
masuratorile cu ajutorul protezelor
implantate prevazute cu traductori
 DYNAMICS

  On walking
 Paul et al, using a force plate and kinematic data for the normal hip
found 2 peaks in the Joint reaction force in the hip
  
 Joint reaction force at just Joint reaction force at just
 after heel strike before toe off

 Men 4 x body weight 7 x body weight

 Women 2.5 x body weight 4 x body weight

 Prin actiunea fortei de
gravitatie asupra
soldului mobil in timpul
mersului, se produce
un moment de adductie
cu inclinarea bazinului
 Statica in sprijin unipodal

 W= greutatea corporala
 M= forta produsa de abductori
 R=forta de reactie a soldului
 A, B si teta sunt cunoscute
 Pentru echilibru, suma
momentelor este zero

 W x B=My x A
 Daca B si A sunt cunoscute
 My= W x B /A
 Rezulta valoarea My
 Caile de abord antero-laterale
Watson Jones
Indicatii:
1. Artroplastie totala de sold
2. Hemiartroplastii
3. Reducere sangeranda si fixare interna a fracturilor de
col
4. Biopsie de col femural
5. Biopsie sinoviala

Unul din avantajele oferite este expunerea colului

femural, permiţând chirurgului identificarea cu
acurateţe a anteversiei femurale.
 Caile de abord antero-laterale
Pacientul este asezat in decubit dorsal pe masa chirurgicală obisnuita
cu marele un trohanter la marginea mesei.
 Caile de abord antero-laterale
Watson Jones
Incizia începe la 2-3 cm posterior de spina iliacă anterosuperioară, centrată
pe marele trohanter.
La nivelul marelui trohanter incizia se angulează devenind verticală
centrată pe femur, prelungindu-se distal 10-15 cm.
 Cai de abord anterolaterale – Watson Jones

• Se identifică intervalul dintre gluteus medius şi muşchiul tensor al fasciei lata la

mijlocul distanţei dintre spina iliacă anterosuperioară şi marele trohanter.
• Se plasează un retractor de tip Hohmann posterior de fascia lata cu vârful situat pe
porţiunea anterioară a sprâncenei acetabulare, retractându-se fascia lata anterior.
• Evitarea lezării arterei si nervului gluteal superior se face realizând disocierea
primară a tensorului fasciei lata de gluteus medius distal, progresia proximală a
disecţiei permiţând evidenţierea mai facilă a spaţiului intermuscular.
Cai de abord anterolaterale – Watson Jones
• Incizia capsulei articulare se face în ax cu colul .
• Pentru expunerea mai mare a femurului se detasează vastul lateral de pe
porţiunea anterioară a liniei intertrohanterice şi apoi se retractă anterior.
•Pentru o expunere mai mare a femurului situat intracapsular se detaşează
anterior fibrele gluteus medius de pe jumătatea anterioară a inserţiei pe marele
trohanter, lăsând porţiunea posterioară intactă.
Cai de abord anterolaterale
Watson Johnes
 Caile de abord laterale
 Deşi Hardinge a descris abordul cu pacientul situat în decubit
dorsal, majoritateam chirurgilor îl folosesc cu pacientul situat în
decubit lateral pentru că oferă un mai bun acces chirurgilor care
stau de partea opusă a mesei operatorii.
 Avantajul decubitului dorsal constă în facilitarea orientării
componentelor protezei şi a comparaţiei lungimii memebrelor
pelvine pentru a corecta discrepanţa.
 Abordul Hardinge permite chirurgului vizualizarea directă a
acetabulului şi un acces excelent al întregii circumferinţe.
 Evită complicaţiile legate de osteotomia trohanterului mare şi
menţine continuitatea mecanismului abductor.
 Datorită faptului că porţiunea posterioară a muşchiului gluteus
medius este intactă, împreună cu tendonul puternic al acestuia,
recuperarea rapidă este posibilă.
 Caile de abord laterale
Pacientul este asezat in decubit dorsal pe masa chirurgicală obisnuita
cu un saculet situat sub fesa.
 Caile de abord laterale
Inciziacutanată este de aproximativ 7-10 cm distal de proemineneţa marelui
trohanter, în porţiunea medie a aspectului lateral al şoldului, centrată pe diafiza
femurală.
 Extinderea proximală se face deasupra proeminenţei marelui trohanter, înclinând
cu aproximativ 20 ° traiectul treimii posterioare a inciziei fara a depasi proximal 5 cm
risc leziune a. si n. fesier superior.
 Lungimea totală a inciziei cuprinde aproximativ 20-25 cm. La pacienţii obezi sau
musculoşi, extinderea inciziei poate fi necesară.
Incizia este adâncă, până la planul fascial.
Se face hemostaza minuţioasă a vaselor ţesutului celular subcutanat.
 Cai de abord laterale – Hardinge – Bauer
(transgluteale)

• Diviziunea fasciei lata se face cu foarfeca după un traiect asemănător cu

incizia cutanată centrat pe marele trohanter.
• Se retractă tensorul fasciei lata anterior şi gluteus mare posterior expunând
astfel originea vastului lateral şi inserţia gluteusului mediu.
• Incizia tendonului gluteus medius se face oblic deasupra marelui trohanter
păstrând ataşată porţiunea posterioară la marele trohanter.
• Incizia fibrelor gluteus medius se face paralel cu fibrele acestuia, la joncţiunea
celor 2/3 anterioare cu 1/3 posterioare.
 Cai de abord laterale – Hardinge – Bauer
(transgluteale)
• Proximal de marele trohanter trebuie evitată lezarea pachetului vasculonervos
gluteal superior (artera şi nervul gluteal superior), realizând disecţia musculară
proximală cu un instrument relativ bont.
• Distal, incizia musculară se face în linie cu fibrele vastului lateral pâna la faţa
anterolaterală a femurului.
• Cu răzuşa se deperiostează o zonă medială, deasupa micului trohanter, unde se
introduce vârful primului depărtător de tip Hohmann, după care se continuă disecţia
ridicând inserţia porţiunilor anterioare a gluteus mijlociu şi a vastului lateral.
• Cu răzuşa se facilitează expunerea capsulei articulare. Incizia capsulei se face sub
formă de « T » inversat.
 Cai de abord laterale
Hardinge – Bauer
(transgluteale)

• Luxaţia capului femural se face asociind o manevră de adducţie, tracţiune şi

rotaţie externă. Secţionarea ligamentului rotund este uneori necesară pentru
a completa luxatia.
• Cu fierăstrăul oscilant se practică osteotomia colului. Această poziţie oferă
oportunităţi ideale pentru expunerea femurului în vederea inserţiei
componentei femurale ale protezei.
• Protecţia inserţiei gluteus medius se face cu un retractor care ridică
trohanterul mare în timpul preparării femurale. In acest timp operator, femurul
este în rotaţie externa şi adducţie sub forma cifrei « 4 », cu gamba paralelă
cu solul.
In timpul preparării acetabulului, femurul este situat în prelungirea torsului,
folosindu-se depărtătoare speciale cu vârf ascuţit de tip Hohmann pentru a
facilita expunerea cavităţii acetabulare.
 Cai de abord laterale
Hardinge – Bauer
(transgluteale)
• Pentru repararea gluteus medius, se preferă folosirea unor suturi cu aţă groasă
care trec prin marele trohanter.
• Inchiderea fasciei lata se face cu fire de aţă groasă, separate. In funcţie de
tipul de proteză folosit, se utilizează unul sau mai multe tuburi de dren aspirativ.
 Caile de abord posterioare

Indicatii:
1. Hemiartroplastii
2. Artroplastie totala de sold, inclusiv reviziile
3. Reducere sangeranda si fixare interna a fracturilor
de acetabul posterior
4. Drenaj in soldul septic
5. Extragerea de corpi liberi intraarticulari
6. Reducere sangeranda a luxatiilor posterioare de
sold
7. Grefa osoasa vascularizata
 Caile de abord posterioare
 Pacientul este poziţionat în decubit lateral cu şoldul sănătos pe
masa de operaţie.
 Este folosit instrumentarul adiţional al mesei de operaţie care
menţine poziţia fixă de decubit lateral.
 De asemenea, se poate folosi şi decubitul ventral al pacientului în
anumite fracturi ale colului pentru realizarea grefei osoase a colului
femural.
 Caile de abord posterioare
Incizia începe la 10 cm distal de
spina iliacă posterosuperioară şi se
extinde lateral şi distal în linia
fibrelor fesierului mijlociu până la
marginea posterioară a marelui
trohanter.
Apoi incizia se prelungeşte distal
suprapunându-se peste axul diafizei
femurale pentru o distanţă de 10-20
cm.
 Cai de abord posterolaterale – Kocher
Langenbeck

• Diviziunea fasciei lata se face după o linie asemănătoare cu cea cutanată.

• Diviziunea fesierului mare se face manual, evitând afectarea pachetului
vasculonervos gluteal inferior.
• Se disecă parţial distal inserţiile fibrelor fesierului mare pentru a facilita
expunerea distală. Se retractă fibrele cu depărtătoare, expunându-se marele
trohanter. In acest moment se rotează maximal intern şoldul menţinând
genunchiul în flexie la 90°.
 Cai de abord posterolaterale – Kocher
Langenbeck
• Se incizează rotatorii externi şi tendonul muşchiului piriform la nivelul inserţiei
femurale, şi se retractă medial, formând un strat protector pentru nervul sciatic.
• Tendoanele muşchilor pelvitrohanterieni şi capsula subjacentă sunt secţionate cu
bisturiul electric de-a lungul inserţiilor trohanteriene, de jos în sus, de la limita
superioară a piriformului la muşchiul pătrat femural.
• La această incizie verticală se racordează o incizie transversală în lungul bordului
superior al muşchiului piriform până la sprânceana cotiloidiană.
• Această incizie a capsulei, care păstrează ataşarea muşchilor pelvitrohanterieni,
permite reclinarea unui lambou capsulotendinos asigurând o expunere foarte bună a
capului şi colului femural, ca şi a versantului posterior al cotilului.
 Luxaţia capului femural se face cu o manevră de rotaţie internă,
după care se practică osteotomia colului femural.
 Facilitarea expunerii acetabulului se poate face cu ajutorul a trei sau
patru depărtătoare Hohmann al căror vârf să se insere la periferia
cotilului sau cu trei pini Steinmann care se bat deasupra sprâncenei
acetabulare.
 Pentru expunerea maximală a femurului proximal se face flexia
maximală a şoldului şi rotaţia internă cu genunchiul flectat.
Inconvenientele acestui tip de chirurgie sunt expunerea scăzută a
coloanei anterioare şi a orientării cotilului, implantarea cupei fiind
mai puţin precisă şi luxaţia protezei mai frecventă. De asemenea,
apare riscul leziunii iatrogene a nervului sciatic.
Cai de abord posterolaterale - Gibson
Cai de abord posterolaterale - Gibson
Cai de abord posterioare – Moore (sudica)
Cai de abord posterioare – Moore (sudica)
Cai de abord mediale
Ludloff
 Caile de abord mediale
 Indicatii:
1. Reducere sangeranda a luxatiilor
congenitale de sold .;abordul ofera o
vizibilitate excelenta a tendonului psoasului
ce poate bloca reducerea.
2. Biopsie si tratament al tumorilor al colului
femural inferior si diafiza mediala
3. Relaxarea psoasului
4. Neurectomia nervului obturator
 Caile de abord mediale
Pacientul este asezat in decubit dorsal pe masa chirurgicală obisnuita
cu soldul afectat flectat , abductie, si rotat extern.
Caile de abord mediale
 Caile de abord anterioare
Indicatii:
1. Reducere sangeranda a luxatiilor congenitale de
sold cand capul femural dislocat este situat antero-
superior
2. Biopsie sinoviala
3. Artroplastie totala de sold
4. Hemiartroplastii
5. Artodeze
6. Excizia unor tumori, in special de coloana
anterioara
7. Osteotomii de pelvis (Salter , Chiari)
 Caile de abord anterioare
contraindicatii absolute D.A.A.- MISS:
1. Distructia femurului proximal :
 Fractura pertrohanteriana
 Fractura pe os patologic a femurului proximal

contraindicatii relative D.A.A.- MISS:

1. Obezitate avansata (BMI >30 )
2. Sold rigid (coxartoze avansate , mobilizarea partilor moi dificila)
3. Procedee chirurgicale concomitente (indepartarea materialului
de osteosinteza )
4. Cazuri dificile :
 Revizii
 Dislocatia centrala a soldului
 DDH
Anterior – Hueter (interstitiala)
D
 Caile de abord anterioare
Pacientul este asezat in decubit dorsal pe masa chirurgicală obisnuita
cu un saculet situat sub fesa.
 Caile de abord anterioare
Reperele sunt creasta iliacă, de
spina iliacă anterosuperioara şi
de interstiţiul dintre tensorul
fasciei lata şi muşchiul sartorius.
Reperul formaţiunilor anatomice
realizat minuţios permite
efectuarea inciziei centrate pe
intersiţiul muscular dintre
tensorul fasciei lata şi sartorius.
Incizia măsoară în general 15 cm
şi se ghidează după o linie ce
merge de la versantul inferior al
spinei iliace la unghiul lateral al
rotulei.
 Caile de abord anterioare - Smith Petersen
(iliofemurala)

Tesutul subcutanat este incizat

pâna la nivelul planului
aponevrotic, respectând trunchiul
nervului cutanat femural lateral
Interstiţiul dintre teaca muşchiului
tensor al fasciei lata şi sartorius
este reperat şi deschis de sus în
jos
 Caile de abord anterioare - Smith Petersen
(iliofemurala)
• Muşchiul drept femural al cvadricepsului apare în profunzimea interstiţiului, învelit
de aponevroza sa. Bordul lateral al acestui muşchi este incizat şi este reclinat
inferior, lăsând să apară ramura laterală a arterei circumflexe laterală care trebuie
ligaturată pentru a obţine un abord larg
• Superior se observă tendonul reflectat al dreptului femural anterior situat în
unghiul dintre capsulă şi fosa iliacă externă şi care permite reperarea polului
superior al articulaţiei
• Capsula poate fi deschisă utilizând o incizie în “H” sau “T” inversat
• Capul femural este luxat folosind un cârlig situat sub faţa posterioară a colului
asociind o manevră de tracţiune, adducţie şi rotaţie externă
Va multumesc !

Va multumesc !