Fracturile colului femural

Epidemiologie
Frecventa:
fracturile colului femural se intalnesc frecvent in practica; dupa unele statistici frecventa lor este de 10% din totalul fracturilor (Radulescu), 6%(Bruns), 5,2%(Kaplan). Variaza in functie de populatia studiata:98/100000/an in SUA si doar 5,6/100000/an in Africa de Sud Varsta medie a pacientului este aprox. 74 ani 3-5% - pacienti tineri ce au suferit traumatisme de inalta energie(accidente rutiere , caderi de la inaltime) 95-97% - pacienti varstnici (90% fiind provocate prin cadere de la acelasi nivel) Distributia pe sexe: B : F = 1 : 3,4 (studiu pe o perioada de 43 ani) [1] Distributie rasiala: Populatia alba > populatia africana sau japoneza

Elemente de anatomie functionala

,,Bratat de macara Structura sa de rezisten este consecin a solicit rilor axiale de nc rcare la care este supus . Axul colului i capului formeaz un unghi de 120-135 cu axul diafizei. Marirea acestui unghi determina coxa valga Micsorarea acestui unghi determina coxa vara Acest ax face un unghi (situat anterior fata de planul frontal) de 15 8 anteversie. Extremitarea proximala struct. spongioasa Travee evantaiul de sustenta ie.

Arhitectura trabecular a extremit ii superioare femurale: 1.Travee principale de compresi-une; 2.Travee secundare de compresiune; 3.Travee trohanteri-ene ; 4. Travee pricipale de tensi-une ; 5.Travee secundare de ten-siune ; 6.Triunghiul lui Ward

1. Grupul principal de compresiune 2. Nucleul dur al capului 3. Grupul principal de tensiune 4. Pintenul lui Merkel 5. Triunghiul lui Ward 6. Arcul lui Adams 7. Grupul secundar de compresiune 8. Cheia de bolt Delbet 9. Grupul marelui trohanter 10. Ogiva de sustinere

Vascularizatia capului femural

Vasculariza ia capului femural este precar i asigurat n principal de un cerc arterial situat la baza colului femural, alimentat de cele 2 artere circumflexe: anterioar i posterioar . Din acest cerc provine i pediculul posterosuperior care asigur vasculariza ia a treimii superioare a capului, dar care este vulnerabil n cazul fracturilor colului femural. Lezarea acestui pedicul determin frecvent necroza capului femural, ceea ce influenteaza negativ evolutia fracturii, dar si conduita terapeutica.

Mecanism de producere
Traumatism de energie joasa (cadere de la acelasi nivel) Este cel mai frecvent tip de traumatism(>90%) asociat cu fracturile de col femural Traumatism -energie inalta (accident rutier, cadere de la inaltime etc.): incarcare axiala+abductie fractura col femural incarcare axiala+adductie luxatie +- fr.cap femural coloana post.acetabulara

Mecanisme de producere a fracturii de col femural la varstnici

Cadere directa pe regiunea laterala a marelui trohanter poate explica impactarea in valgus pe care o intalnim uneori. Rotatie ext.+incarcare axial brusca explica cominutia post.in fracturile deplasate. Transformarea brusca a unei fracturi incomplete de oboseala intr-o fractura completa. In acest caz este posibil ca uneori fractura sa preceada si de fapt sa determine caderea.

Factori favorizanti
Osteporoza

Fr.extremitatii proximale a femurului este considerata cea mai importanta complicatie a osteoporozei; motiv pentru care tratamentul acestor fracturi si cel al osteoporozei trebuie abordate impreuna.

Indicele Singh
Grad VI - Structur osoas normal ; toate grupurile de travee sunt vizibile. Grad V - Osteoporoz incipient ; triunghiul lui Ward este m rit, grupurile principale de tensiune i compresiune par accentuate. Grad IV - Osteoporoz medie; grupul principal de tensiune este redus dar exist continuitate ntre corticala extern i capul femural. Grad III - Osteoporoz medie; grupul principal de tensiune este redus i nu mai exist continuitate ntre corticala extern i capul femural. Grad II - Osteoporoz avansat ; sunt vizibile numai traveele grupului principal de compresiune. Grad I - Osteoporoza deosebit de accentuat ; sunt vizibile numai cteva travee din grupul principal de compresiune.

Cand scaderea densitatii osoase poate fi apreciata radiologic deja s-a pierdut 40% din substanta osoasa.

Clasificare
Garden:
Are drept criteriu gradul deplasarii fragmentelor, reperul fiind evantaiul de sustentatie Amplitudinea deplasarii creste proportional riscul lezarii vaselor nutritive ale capului si deci incidenta necrozei osoase. Garden I- fractura incompleta, n care traiectul fracturar intereseaza doar corticala superioara a colului si o parte a trabeculelor, corticala inferioara ramnnd intacta. Garden II-fractura fara deplasare, n care ambele corticale precum si traveele spongioase sunt ntrerupte. Garden III- fractura completa cu deplasare partiala. Garden IV- fractura completa cu deplasare totala.

Clasificare functionala
Fracturi stabile:
Fracturi fara deplasare: Garden I si Garden II

Fracturi instabile:
Fracturi cu deplasare: Garden III si Garden IV

 Pauwels:
Clasificare biomecanica Are drept criteriu unghiul facut de focarul de fractura cu orizontala In cazul unui unghi mic fortele de compresiune din focar favorizeaza consolidarea Pe masura ce traiectul de fractura se apropie de verticala, riscul de neconsolidare creste, prin predominanta fortelor de forfecare.

 Delbet:
In functie de sediul fracturii: -Subcapitale -Transcervicale -Bazicervicale

Simptomatologie clinica
Durere spontana sau la palpare in regiunea inghinala sau trohanteriana Impotenta functionala totala sau relativa In fracturile fara deplasare tabloul clinic poate fi dominat doar de durere in reginea proximala a coapsei si mai rar la nivelul regiunii laterale a soldului.

Diagnostic
Examen fizic: Scurtarea si rotatia externa a mb. inferior -variaza cu gradul de deplasare a fracturii; sunt in general mai putin pronuntate comparativ cu fr. pertrohanteriene Proeminenta la baza triunghiului lui Scarpa -detrerminata de segmentul distal al colului femural rotat extern(semnul Laugier) Semne de ascensiune al marelui trohanter: -marele trohanter se palpeaza deasupra liniei suprasimfizare Peter -triunghiul lui Bryant este mai mic pe partea bolnava

Diagnostic imagistic
Radiografia de bazin deceleaza de cele mai multe ori fractura de col femural (incidenta AP)

Radiografia de profil este utila pentru aprecierea deplasarii in plan antero-posterior cat si pentru aprecierea cominutiei posterioare

Diagnostic imagistic
CT: este utila in aprecierea unei fracturi de col femural nedeplasate, sugerata de criterii clinice dar neobiectivata radiologic Poate diferentia fracturile pe os patologic de cele survenite pe un os normal.

Diagnostic imagistic
Atitudinea terapeutica n fractura de col femural, de fixare interna sau artroplastie, este conditionata de viabilitatea capului femural. ntruct osteonecroza este o complicatie redutabila, care poate compromite rezultatul fixarii interne, se impune o evaluare preoperatorie riguroasa a statusului vascular al capului femural:

Diagnostic imagistic
Angiografia digitala supraselectiva cu substractie: Desi are o sensibilitate crescuta angiografia digitala supraselectiva este limitata de aplicabilitatea scazuta si de complicatiile posibile precum disectia arteriala, infectia sau fistula arteriovenoasa

Diagnostic imagistic
Scintigrafia nucleara: rezultatele sunt adesea dificil de interpretat deoarece radiocaptarea masurata la nivelul capului femural include emisia de la nivel acetabular, traiectului fracturar si partilor moi situate ntre cap si detector

Diagnostic imagistic
RMN este examenul de electie pentru diagnosticul unei fracturi oculte de cap femural este cea mai sensibila metoda neinvaziva pentru diagnosticarea NACF. Din pacate intervalul dintre episodul ischemic si modificarile reactive vizibile RMN, este de cteva luni. n consecinta examinarea RMN nu poate evidentia leziunile ischemice prezente la nivelul capului femural n etapa postraumatica precoce.

Tratament
Atitudinea terapeutic n cazul fracturii deplasate de col femural la vrstnici este controversat : osteosintez sau artroplastie. Osteosinteza este o tehnic facil , rapid care implic o durat scurt de spitalizare i deci costuri sc zute(comparativ cu artroplastia), dar grevat de dou complica ii majore: pseudartroza i necroza avascular a capului femural.

 n stabilirea indica iei de fixare intern se iau n calcul urm torii parametrii: vrsta statusul func ional pretraumatic scorul mental al pacientului gradul de osteoporoz tipul defractur intervalul postraumatic

1. Vrsta pacientului i eventualele comorbidit i prezente Dac statusul general al pacientului nu suport dou interven ii chirurgicale, se opteaz pentru artroplastie primar n scopul evit rii riscului unei reinterven ii. 2. Statusul func ional pretraumatic n general pacien ii activi au indica ie de osteosintez . Indexul Barthel evalueaza starea fun ionala a oldului. scor rezultat prin analiza unui num r de zece activit i cotidiene fiecare avand un anumit punctaj. 3. Scorul mental al pacientului psihoze, cu sindroame de involu ie cerebral ,sprijinul protejat este imposibil, reluarea precoce a mersului cu sprijin determinnd deteriorarea fix rii. 4. Gradul de osteoporoz DMO determina stabilitatea fixarii Cuantificare grad osteoporoz DEXA indicele Singh(5, 6 osteosinteza) 5. Tipul de fractur Fracturile instabile sau cele cu cominu ie posterioar reduc rata de succes a osteosintezei. 6. Intervalul postraumatic Reducerea precoce scade compresiunea vaselor femurale determin restaurarea vasculariza iei capului mpiedic formarea calusului fibros Reducere+fixarea n primele 6 ore scade semnificativ risul NACF Alti autori permit o temporizare de pn la maxim 48 ore.

 Calitatea reducerii are poten ial predictibil indiferent de tipul osteosintezei. Nici o fixare intern nu poate compensa o reducere imperfect , mai ales la pacien ii vrstnici. De aceea, manevrele de reducere sunt foarte importante.

Fixarea interna
Tipuri de implante:
1. uruburile de spongie AO sunt cel mai frecvent utilizate implante n fracturile de col femural. Acestea permit o compactare de-a lungul axului colului femural,perpendicular pe traiectul fracturar. Sistemul DHS cu urub adi ional. De i conceput pentru osteosinteza fracturilor trohanteriene, DHS poate fi utilizat de asemenea pentru stabilizarea fracturilor de col femural. Rezultatele fix rii sunt comparabile cu cele ale uruburilor. Pozi ionarea unui urub adi ional controleaz rota ia fragmentului proximal n momentul inser iei uruburilor de compresiune. crescut la

2.

3. Sistemul de bro e Hansson reprezint un sistem de fixare care asigur o rezisten rota ie i o compactare corespunz toare n focar.

uruburi canulate AO

Sistem DHS cu urub adi ional

Sistem Hansson pin

 Utilizarea acestor implanturi trebuie s respecte un principiu biomecanic important: fixarea n trei puncte - corticala extern a femurului, II - calcarul postero-inferior,III - osul subcondral al capului femural.

Conduita postoperatorie
Postoperator mobilizarea nu va fi restric ionat . Momentul sprijinului total genereaz unele controverse: Majoritatea operatorilor adopt o atitudine mai prudent i admit o nc rcare progresiv dup 21 zile Unii autori impun o temporizare a sprijinului total cu nc rcareprogresiv de aproximativ 15 kg n primele 6 s pt mni i 30 kg pentru s pt mnile 7-12 permi nd sprijinul total n momentul n care examenul radiologic relev semne de consolidare, atitudine aplicat n special la tineri

Artoplastia
Indicatii absolute Fixare interna esuata Fractura veche(5 zile) Ireductibilitatea sau imposibilitatea fix rii focarului de fractur fracturile pe os patologic (leziuni neoplazice localizate pe col) bolnavi neurologici, cu atacuri de contractur care nu pot fi controlate prin tratament medicamentos (epilepsie, boal Parkinson, terapie de oc) Pacient necooperant sau cu afectiuni psihice boli preexistente ale oldului (necroz avansat , artrit reumatoid sau coxartroz ) Pacient tanar cu fractura-luxatie

ALEGEREA TIPULUI DE PROTEZ

Hemiartroplastie unipolara: Austin-Moore si Thompson

Protruzie acetabulara (Austin-Moore)

Complicatii: Dureri: coapsa - prin mobilizarea cozii inghinal - nepotrivire cap-cotil protruzie revizie Unii autori sustin ca nu au observat diferente intre p. Thompson si cea bipolara. Criterii selectie: Varsta peste 75 ani Speranta scazuta de viata(2-5 ani) Functionalitate redusa a soldului

 Hemiartoplastia bipolara (intermediara)

Avantaje scade uzura Totalizare mai facila scade riscul de luxatie

 Complicatii diminuare progresiva miscari blocare luxatii(2-7%) cotiloidita este aproape absenta

 Artroplastia totala cimentata: Indicatii pacienti cu afectiuni preexistente ale soldului stoc osos redus pacienti peste 65 ani putin activi

 Artroplastia totala hibrida:

Componenta femurala este cimentata acetabulara este necimentata Indica ia se suprapune peste cea a artroplastiei totale. Preferata la pacienti <65 ani,activi, stoc osos bun SV>10ani

Rezultate pe termen lung

Fixare interna sau artroplastie?

Fixarea intern este indicat n cazul fracturilor nedeplasate sau n cazul fracturilor colului femural la tineri. La varstnici:criterii de evaluare preoperatorii Mijloace de investigare a vascularizatiei capului femural Adaptare la fiecare caz in parte