Sunteți pe pagina 1din 50

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Studiu asupra metodelor de tratament chirurgical al fracturilor de


diafiza humerala

Introducere

Fractura diafizei humerale, deşi are o incidenţă destul de scăzută din totalul fracturilor
care afectează scheletul corpului uman, afectează o gamă foarte vastă de bolnavi de diferite
vârste şi condiţii sociale.
Prin lucrarea de faţă mi-am propus să trec în revistă toate tipurile de tratament al
acestui tip de fractură, atât cele ortopedice, conservatoare, cât şi cele chirurgicale şi să
subliniez avantajele şi dezavantajele fiecărei metode în parte, cu accentuarea asupra celor mai
utilizate metode de tratament.
Lucrarea conţine două părţi mari. Prima parte numită Consideraţii Teoretice descrie
aspecte teoretice legate de metodele de tratament ale fracturii de diafiză humerale, iar partea a
doua numită Consideraţii Practice conţine cercetări personale asupra bolnavilor trataţi de
fractură de diafiză humerală cuprinşi în cazuistica Clinicii de Ortopedie Cluj Napoca din anul
2001.
Pe această cale aduc mulţumiri întregului colectiv al Clinicii de Ortopedie Cluj
Napoca şi în special îndrumătorului meu pentru această lucrare domnul Asist. Univ. Dr.
Ştefan Chindriş pentru sprijinul acordat în realizarea lucrării.

PARTEA ÎNTÂI
CONSIDERAŢII TEORETICE

CAPITOLUL 1.
FRACTURA DE DIAFIZĂ HUMERALĂ

1.1. Anatomia şi embriologia diafizei humerale

Pagina 3 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Dezvoltarea scheletului axial se face pe seama ţesutului mezenchimal (de provenienţă


mezodermică) numit mezenchim scheletogen, situat în regiunea corzii dorsale a embrionului,
iar cel al extremităţilor formându-se din muguri existenţi la nivelul plăcilor laterale ale
embrionului. La inceput apar tiparele fibroase sau cartilaginoase ale pieselor scheletului, care
prin impregnare cu săruri de calciu în timpul procesului de osificare desmală a pieselor
membranoase sau osificare condrală a pieselor cartilaginoase realizează scheletul. Osificarea
se face fie la nivelul cartilajului de creştere şi realizează creşterea în lungime a osului, fie la
nivelul periostului realizează creşterea în grosime a acestuia prin procese de remaniere
constructivă şi distructivă.
Metabolismul osului normal este reglat de funcţia lobului anterior al hipofizei (STH),
care controlează glandele parotide (PTH), asigurând astfel în organism echilibru fosfocalcic.
Procesele active şi cele de remaniere osoasă mai sunt influenţate şi de către enzime
(fosfataza) şi vitamine (vitamina D).
Humerusul este un os lung şi pereche. Prezintă o diafiză şi două epifize.
Corpul sau diafiza humerală (corpus humeri) are o formă aproape cilindrică în
porţiunea superioară şi prismatic triunghiular în cea inferioară. Prezintă trei feţe şi trei
margini, bine diferenţiate în porţiunea inferioară, cu mult mai slab în porţiunea superioară.
Faţa anterolaterală (faceis anterior lateralis) prezintă ceva mai sus de mijlocul ei o
rugozitate în formă de V, numită tuberozitatea deltoidiană (tuberositas deltoidea) pe care se
inseră muşchiul deltoid şi muşchiul brahial. Sub tuberozitate se află un şanţ puţin pronunţat,
care pleacă de pe faţa posterioară; este şanţul nervului radial (sulcus nervi radialis) prin care
trece nervul radial şi artera brahială profundă. Deasupra tuberozităţii faţa anterolaterală este
înconjurată de nervul axilar. Acest nerv poate fi interesat în fracturile osului.
Faţa anteromedială (facies anterior medialis) prezintă:
gaura nutritivă a osului;
şanţul intertubercular care descinde de la epifiza superioară;
o impresiune rugosă pentru inserţia muşchiului coracobrahial;
Faţa posterioară (facies posterior) este străbătută oblic de şanţul
nervului radial; deasupra şanţului se inseră capul lateral, iar dedesubtul lui se inseră
capul medial al muşchiului triceps brahial.
Marginea anterioară este bine pronunţată;
Marginea laterală (margo lateralis) şi marginea medială (margo medialis) sunt
adevărate creste în jumătatea lor inferioară, dar mai puţin conturate în partea lor superioară.
Toate aceste consideraţii anatomice sunt ilustrate în Figura 1.
Pagina 4 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Fig.1 Diafiza humerală împreună cu inserţiile şi originile musculare aferente

1.2 Etiopatogenia fracturilor de diafiză humerală

Fracturile diafizei humerale sunt cuprinse între inserţia tendonului pectoralului mare
şi o linie imaginară situată la 5 cm deasupra interliniei articulare a cotului.
Fracturile diafizei humerale sunt mult mai rare decât cele ale humerusului proximal,
fiind întâlnit la toate vârstele, dar mai ales la adulţi şi vârstnici, pe teren normal sau patologic.
Mecanismul de producere este cel mai adesea indirect, prin cădere pe mână, cot sau
torsiune. Mecanismul direct este relativ frecvent, fiind specific agresionaţilor loviţi corpuri
contondente, mecanism ce produce şi leziuni a părţilor moi. Unele fracturi se produc prin
contracţii musculare puternice (epilepsie, tetanos, şocuri electrice).

Pagina 5 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

1.3 Consideraţii generale asupra fracturilor de diafiză humerală

O analiză a fracturilor de diafiză humerală relevă acţiunea pe care masa musculară o


dezvolată asupra osului la diferite nivele, astfel:
A. În fracturile care se produc deasupra inserţiei muschiului pectoralul mare,
fragmentul proximal este deplasat în abducţie şi rotaţie externă executând de fapt acţiunea
muşchiului.
B. În fracturile care se produc în intervalul dintre inserţia pectoralului mare proximal
şi inserţia deltoidului distal, fragmentul proximal este deplasat in adducţie, iar fragmentul
distal este deplasat proximal şi lateral.
C. În fracturile produse distal de inserţia muşchiului deltoid rezultă abducţia
fragmentului proximal şi dispoziţia proximală a fagmentului distal, datorită lipsei de opoziţie
a contracţiei musculare.
Toate aceste aspecte sunt ilustrate in Figura 2.

Fig.2 Modul de acţiune al musculaturii asupra fragmentelor separate de linia de


fractură

Energia absorbită de humerus în timpul fracturii este un element important în


dispoziţia ulterioară a fragmentelor rezultate. Fracturile de energie mică pot fi menţinute în
Pagina 6 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

poziţie de efectul intern pe care îl are septul intermuscular. Greutatea braţului se adaugă în
menţinerea şi conservarea alinierii şi lungimii în aceast tip de fractură cu energie scăzută.
Fracturile de energie mare sunt fracturi cominutive care distrug şi ţesutul moale şi duc
la pierderea capacităţii acestuia de a menţine alinierea fragmentelor osoase.
Un alt factor care trebuie luat în considerare este mobilitatea umărului şi a cotului,
care tind sa minimalizeze efectul posttraumatic de deformare a osului in sens unghiular sau
rotaţional. Un experiment a arătat că musculatura din jurul humerusului va ajusta poziţa
osului cu până la 20 de grade într-o rotaţie anterioară şi cu până la 30 de grade într-o
angulatie în varus fără să compromită funcţia sau forma osului. Mobilitatea normală a
umărului şi cotului va compensa în acest caz gradul de deformare.

1.4 Clasificarea fracturilor de diafiză humerală

Clasificarea acestor tipuri de fracturi include factori cu importanţă ulterioară în


tratamentul fracturii, precum:
localizarea fracturii;
caracterul fracturii;
starea (condiţia) ţesutului moale înconjurător;
eventualele boli ale osului care ar putea influenţa refacerea acestuia;
Această clasificare se suprapune peste clasificarea oaselor lungi în
general.
Clasificarea AO a fracturilor oaselor lungi:
A1 Fractură simplă, spirală
1.În treimea proximală
2. În treimea medie
3. În treimea distală
A2 Fractură simplă oblică (mai mare sau egală cu 300)
În treimea proximală
În treimea medie
În treimea distală
A3 Fractură simplă transversă (mai mică de 300)
În treimea proximală
În treimea medie
În treimea distală
Pagina 7 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

B1 Fractura cu fragment intermediar


În treimea proximală
În treimea medie
În treimea distală
B2 Fractura cu fragment intermediar dislocat
În treimea proximală
În treimea medie
În treimea distală
B3 Fractura cu fragment intermediar cominutiv
În treimea proximală
În treimea medie
În treimea distală
C1 Fractură complexă, spirală
cu 2 fragmente intermediare
cu 3 fragmente intermediare
cu mai mult de 3 fragmente intermediare
C2 Fractură complexă, segmentată
1. cu un fragment intermediar segmentat
2. cu un fragment intermediar segmentat şi un fragment în aripa de fluture
3 cu două fragmente intermediare segmentate
C3 Fractură complexă, neregulată
cu două sau trei fragmente intermediare
cu cominuţie limitată (mai mic de 4 cm)
cu cominuţie extinsă (mai mare sau egal cu 4 cm)

Pe lângă localizarea fracturii sunt importante caracteristicile fracturii


pentru selectarea tratamentului potrivit. Fracturile transversale care nu sunt reduse de
septul intermuscular pot fi greu de controlat, în timp ce fracturile oblice pot fi fixate de obicei
fără dificultate.
Fracturile spirale în treimea distală (fracturile Holstein-Lewis) pot produce leziuni ale
nervului radial. Leziunile segmentare sunt de asemenea greu de controlat, iar întârzierea
consolidarii focarului de de fractură este des întâlnită. Fracturile cominutive care implică

Pagina 8 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

deseori lezarea ţesutului moale sunt greu de controlat prin fixare internă, dar sunt tratate bine
printr-o abordare conservatoare.
Gradul de afectare a ţesuturilor moi, reflectată de clasificarea Gustillo-Anderson
ghideaza tipul de tratament optim, după cum urmează:
- gradul I (plaga mai mică de 1 cm) şi gradul II (afectare moderată a ţesutului moale şi
plaga mai mare de 1 cm) sunt fracturi deschise care răspund bine la fixare internă şi sutura
ţesutului moale;
- gradul III (plaga mai mare de 10 cm) poate necesita fixare externă;
Fracturile deschise care afecteaza inervaţia sau vascularizaţia necesită stabilizare
pentru a permite refacerea acestor structuri.
Condiţiile intrinseci ale osului pot necesita metode specifice de tratament. Astfel în
cazul unei osteoporoze fractura se tratează foarte bine prin imobilizare gipsată sau stabilizare
intramedulară, mai bine decât osteosinteza prin plăci şi şuruburi.

1.5 Diagnosticul fracturii de diafiză humerală

În cele mai multe cazuri pacienţii cu fractură de diafiză humerală pot evoca
evenimentul traumatic care a produs fractura. Căderea pe mână, răsucirile, accidente
industriale, traumatisme prin străpungere şi accidentele de circulaţie sunt cauzele cele mai
frecvente ale acestor tipuri de fracturi. Pacientul se va prezenta cu toate semnele clasice ale
unei fracturi: durere, tumefiere, deformare şi crepitaţii. Scurtarea braţului şi mobilitatea în
locul de fractură pot fi de asemenea observate.
După un examen fizic general, atenţia trebuie concentrată asupra locului de fractură.
Starea inervaţiei si vascularizaţiei trebuie apreciată la diferite nivele ale membrului superior
afectat. Ţesutul moale la nivelul braţului şi antebraţului trebuie analizat precum şi integritatea
articulaţiilor superioare şi inferioare fracturii. Zgârieturi, zdrobiri sau răni punctiforme indica
o fractură deschisă, care necesită un tratament imediat.

1.6 Examinarea radiologică a humerusului

Examinarea radiologică standard a humerusului trebuie să includă două incidenţe


efectuate la 900 una de cealaltă, de regula AP si LL. Articulaţia cotului şi umărului trebuie

Pagina 9 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

incluse în ambele incidenţe efectuate. Aceste radiografii trebuie obţinute prin mutarea
pacientului şi nu prin mişcarea sau rotirea extremităţii afectate de fractură.
În leziunile patologice, înainte de a institui un tratament corect sunt necesare şi alte
tipuri de investigaţii ( scanare cu tehneţiu, RMN, CT) pentru a delimita extinderea afecţiunii
şi a caracterului acesteia .

CAPITOLUL 2
METODE DE TRATAMENT ALE FRACTURILOR DE DIAFIZĂ HUMERALĂ

Numeroasele metode de tratament prezente la ora actuală permit o selecţie specifică


fiecărui tip de fractură la nivelul humerusului. În timp tratamentul conservator a fost asociat
cu o rată diferită de întârziere de consolidare sau consolidare vicioasă. Oricum metodele noi
de imobilizare gipsată au uşurat tratamentul şi au făcut posibilă ca această metodă să fie
aplicată cu succes fără a fi nevoie de tratament chirurgical. Măsuri asemănătoare de
stabilizare a fracturii au dus la schimbarea metodelor de tratament şi recuperarea rapidă a
funcţiilor normale ale extremităţii afectate.
Până la 200 dintr-o rotire anterioară şi până la 300 dintr-o angulare în varus este bine
tolerată de musculatura aflată în jurul humerusului. Humerusul poate tolera o scurtare de până
la 3 cm, datorită impactării fracturii, cu un deficit funcţional minim. Oricum, prezenţa unei
deformări importante implică reducerea şi fixarea pe cale chirurgicală a fracturii.

2.1. Metode de tratament CONSERVATOR al fracturilor de diafiză humerală

Majoritatea fracturilor de diafiză humerală pot fi tratate ortopedic, cu o rată de


vindecare de 90-100%. Supravegherea atentă şi controale frecvente sunt necesare însă pentru
a se obţine rezultate satisfăcătoare.
Metoda de tratament aleasă în fiecare caz în parte trebuie să ţină seama de tipul de
fractură, mecanismul producerii acesteia, intensitatea traumatismului toate acestea asociindu-
se cu starea ţesutulurilor moi înconjurătoare, starea generală şi complianţa pacientului.
Măsurile de tratament luate iniţial implică reducerea şi imobilizarea fracturii.
Pagina 10 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

De cele mai multe ori, atela humero-palmara este utilizată până când diminuă durerea
şi edemul, de obicei o perioadă de 3-7 zile. Este aplicat apoi un gips funcţional, sau în cazul
în care alinierea fragmentelor este deficitară, aparatul gipsat de atarnare. Rata vindecării este
de 90-100% cu aceste dispozitive. Alte metode care se pot aplica sunt: faşa Velpeau, orteze,
aparat toraco-brahial de abducţie, bandajul Dessault şi mâneca funcţională Sarmiento.

Aparatul gipsat de atârnare

Această tehnică a fost introdusă de Caldwell în 1933 şi a rămas o metodă de tratament


standard în tratamentul fracturii de diafiză humerală. De cele mai multe ori este utilizată
pentru fracturi oblice, spirale sau transverse. Odată cu reducerea corectă a fracturii o altă
metodă de tratament poate fi aplicată sau se poate continua cu acest tratament, fiind necesară
însă o atentă supraveghere a evoluţiei şi consolidării fracturii.
Principii specifice ar trebui urmate când se alege ca tratament metoda gipsului de
atârnare. Se aplică o faşă la 2 cm proximal de fractură, care să cuprindă şi articulaţia cotului
şi cea radiocarpiana cu cotul la 900 şi antebraţul în rotaţie neutră. Faşa trebuie fixată la
articulaţia radiocarpiană cu leocoplast. Alinierea antero-posterioară, varus-valgus este
controlată de ataşarea în aparatul de suspendare a unor greutăţi. Pacientul trebuie instruit
pentru a rămâne cu corpul în poziţie de semiortostatism tot timpul, astfel încât braţul să fie în
poziţie stabilă.
Evoluţia trebuie urmărită radiologic săptămânal în primele 3-4 săptămâni de
tratament. Trebuie efectuate exerciţii asistate la nivelul umărului şi mâinii în limitele
dureroase ale acestora, combinate cu exerciţii izometrice pentru restul membrului superior.
Acest tip de tratament nu se poate aplica în condiţiile în care apar plagi ale
extremităţii superioare afectate, deformări prin rotaţie – angulare, întârzieri de consolidare
sau neconsolidări. Acestea pot apare cel mai frecvent la persoane necompliante sau la
pacienţii obezi. Rata de vindecare prin această metodă este de 93-96%. Condiţiile obţinerii
unei vindecări prin această metodă este aplicarea ei corectă de către medic, cooperarea
pacientului şi o selectare corectă a pacienţilor care pot beneficia de acest tratament.
În mod curent tehnica gipsului de atârnare este utilizată pentru obţinerea reducerii
corecte a fracturii, aplicându-se apoi un gips înlocuitor sau un bandaj din feşi, dar această
tehnică nu trebuie înlocuită decât când se obţine o reducere acceptabilă şi radiologic se
observă evoluţia fracturii spre consolidare.

Pagina 11 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

2.1.2 Faşa Velpeau şi Bandajul


Dessault
Gilchrist a descris o metodă de imobilizare a umărului şi humerusului ieftină şi uşor
de aplicat. O metodă similară o are bandajul Dessault care se aplică cu succes în cazul
fracturilor fără deplasare sau cu a deplasare limitată la copii sub 8 ani sau pacienţi care nu pot
tolera altă metodă de tratament. Se pot utiliza materiale diferite care plasate la nivel axilar pot
regla reducerea unghiulară a fracturii în special la cele angulate în valg. (Figura 3)
Acest tip de faşă nu se utilizează singular decât în situaţiile de mai sus, el fiind în cele
mai multe cazuri utilizat succesiv cu alte metode de imobilizare, cât şi ca metoda de
imobilizare temporară postoperatorie.

Fig.3
Bandaj Dessault şi faşă Velpeau

2.1.3. Atela humero-palmară în “U” cu epolet

Avantajul acestei metode este că permite mişcarile mâinii, încheieturii radiocarpiene


şi, într-o măsură limitată, a cotului. Dezavantajele metodei include iritaţia axilară, scurtarea
fracturii, consolidarea deficitară a fracturii, disconfortul pacientului şi volumul mare al
aparatului.
Pagina 12 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Indicaţiile acestui tip de tratament o reprezintă fracturile fără deplasare sau cu o


deplasare minimă şi intoleranţa pacientului de a purta gipsul de atârnare.De asemenea se mai
utilizeaza ca si metoda de imobilizare de urgenta. Este de dorit a se înlocui cât mai repede
această metodă cu o mânecă funcţională sau cu un alt tip de imobilizare gipsata. (Figura 4)

Fig. 4 Lipsa consolidarii fragmentelor unei fracturi de diafiză humerală la un pacient


tratat cu atelă humero-palmară în “U” cu epolet

2.1.4. Aparatul toraco-brahial de abducţie

Deşi utilizată rar, aparatul toraco-brahial de abducţie a fost introdus pentru anumite
tipuri de fracturi humerale în special la cele cu angulare în varus. Dezavantajele care
limitează utilizarea acestei metode este poziţia neobişnuită şi nepractică a braţului,
imobilitatea umărului şi presiunea asupra coafei rotatorilor.(Figura 5)

Pagina 13 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Fig.5 Aparatul toraco-brahial de abducţie are indicaţii limitate

2.1.5. Tracţiunea osoasa transscheletica

Pot fi aplicate broşe transolecranian prin metoda Kirschner. Metoda a fost aplicată la
stabilizarea provizorie a unei fracturi cominutive în cazul în care alte metode sunt
contraindicate. Metoda este însă rar aplicată. La un astfel de tratament trebuie luată în
considerare protejarea nervului ulnar în timpul intervenţiei chirurgicale.

2.1.6. Mâneca funcţională


A fost concepută de către Sarmiento în 1977.

Pagina 14 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Constă în aplicarea unui manşon


de material sintetic la nivelul braţului, care combină forţele hidraulice din interiorul braţului
cu forţa gravitaţională, cotul fiind în semiextensie pentru a menţine alinierea liniei de fractură
şi permite totodată mobilitatea întregului membru superior. (Figura 6)
Fig.6 Mâneca funcţională

Conceput iniţial ca un manşon obişnuit în jurul braţului, metoda actuală utilizează un


manşon prevăzut cu un şanţ anterior pentru tendonul bicepsului şi un şanţ posterior pentru
tendonul tricepsului pentru a asigura o compresie adecvată prin legăturile adezive . Aceste
îmbunătăţiri ale manşonului au redus deformările prin angulare care apăreau la primul tip de
manşon. Actualmente aceste manşoane pot fi realizate manual sau sunt prefabricate.
Această metodă de tratament reprezintă un pas important în tratamentul nechirurgical
al fracturilor de diafiză humerală. Fractura este stabilizată iniţial printr-o metodă prezentată
anterior până la diminuarea durerii şi a edemului. Apoi factura se fixează într-un manşon
funcţional, care permite reluarea activităţii, într-o mai mică sau mai mare măsură.
Pacientul este instruit să folosească braţul afectat cu reţinere, dar este încurajată
mişcarea cotului şi a umărului. Abducţia este limitată la 60-700 până când apar dovezi
evidente de vindecare. Astfel o eşarfă aplicată în prezenţa mânecii funcţionale duce la o
mişcare în varus şi rotaţie internă şi trebuie fi întreruptă cât de repede o permite pacientul.
Mâneca funcţională este purtată pentru minim 8 săptămâni după fractură. Ea poate fi
înlăturată odată ce pacientul poate efectua o abducţie nedureroasă la 900. Cu această metodă
de tratament consolidările se realizează în măsură de 96-100%.
Pagina 15 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Ca şi complicaţii pot apare deformări angulare şi maceraţii ale pielii. Obezitatea, în


special la femeile cu sâni voluminoşi, poate creşte deformările angulare. Pe de altă parte
aceeaşi obezitate poate minimaliza efectul cosmetic asociat cu deformarea angulară. O igienă
zilnică normală poate preveni macerarea pielii.
Pe de altă parte o extensie a imobilizarii deasupra umărului este posibilă, dar rareori
necesară. Metoda este aplicată în fracturile cominutive şi cele care se produc în treimea
proximală a humerusului.
În cazul în care tratamentul pe această cale nu dă rezultate, trebuie luată în
considerare o altă metodă de tratament.

2.1.7 Fixarea externă

Tehnica plasării fixatorului extern este urmatoarea: se face o incizie de 1-2 cm


lungime în piele aproximativ la 7 cm proximal şi 7 cm distal de fractură. Se incizează ţesutul
moale plan cu plan până la descoperirea humerusului. Ambele fragmente sunt tracţionate în
ax şi li se inserează două fişe, una proximal, alta distal liniei de fractură. Fractura este redusă
apoi sub control radiologic. Cele două fişe sunt unite între ele printr-o tijă cu clame. Utilizând
acelaşi procedeu se mai inserează doua fişe una proximal, alta distal de linia de fractură
pentru a stabiliza aparatul. Şi aceşte fişe se fixează cu clame de aceeaşi tijă care se
stabilizează la 1-2 cm de piele. Se verifică radiologic poziţionarea corectă a fişelor.

Pagina 16 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Locaţiile posibile ale plasării fişelor sunt


reprezentate în figura 7.

Fig. 7 Locaţii posibile pentru plasarea fişelor pentru stabilizarea externă

Metoda este utilizată în anumite fracturi ale humerusului. Majoritatea indicaţiilor


include:
fracturi deschise;
fracturi cominutive extinse la pacienţii politraumatizaţi;
pacienţi cu arsuri care necesită tratament local;
pacienţi cu fracturi ipsilaterale ale humerusului, radiusului şi ulnei (cot
flotant);
Brooker şi Green au perfecţionat tehnica de fixare externă a fracturilor humerale.
Două fişe sunt fixate superior şi inferior fracturii sub controlul radiologic al alinierii fracturii.
Fiecare fişă trebuie fixată sub directa vizualizare pentru a preveni lezarea ţesutului moale.
Orice aliniere defectuoasă a liniei de fractură poate fi controlată din fixator sub control
radiologic. O complicaţie majoră în timpul manipulării fracturii şi plasarea fixatorului este
afectarea neurovasculară. Pentru a evita aceasta, fişa fixatorului extern trebuie introdusă sub
control radiologic în treimea mijlocie şi în special în treimea distală a humerusului. Pot
apărea însă leziuni ale nervului radial în timpul manipulării fracturii. În acest caz explorări
imediate sunt indicate.

Pagina 17 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Alte probleme ce pot apărea la fixarea externă sunt: infecţii la locul de implantare a
fişei, afectarea muşchilor şi tendoanelor şi neconsolidarea liniei de fractură. Aceste
complicaţii pot fi evitate printr-o îngrijire atentă de către pacient a fişelor, alegerea tehnicii
adecvate şi reglarea fixatorului pentru a produce compresie când este indicat. (Fig. 8)

Fig.8 Fractură de diafiză humerală tratată prin metoda fixării externe

Avantajul major al acestui tip de tratament este posibilitatea tratării concomitente a


ţesutului moale înconjurător lezat. Când această problemă s-a rezolvat, fixatorul trebuie
înlocuit cu o mânecă funcţională.

2.2 Metode de tratament CHIRURGICAL ale fracturilor de diafiză humerală

Pagina 18 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Ortopedia tradiţională evită tratarea chirurgicală a fracturilor datorită ratei ridicate de


complicaţii care pot apărea. Totuşi osteosinteza este preferată în anumite situaţii cum ar fi:
tratamentul ortopedic nu este eficient;
leziuni articulare, vasculare sau nervoase asociate;
fracturi ale antebraţului asociate;
fracturi segmentare;
fracturi pe teren patologic;
la pacient politraumatizat;
indicaţie relativă: fracturi transversale şi oblice scurte la un pacient activ;
Metodele chirurgicale constau în utilizarea tijei centromedulare, plăci şi
şurubului.

2.2.1 Abordarea chirurgicală a humerusului

Există trei metode de bază de abordare a humerusului. Dintre acestea, abordarea


anterolaterală şi posterioară sunt cele mai utilizate pentru stabilirea fracturii diafizei
humerale. Abordarea anteromedială este utilizată rar datorită posibilitatii interceptarii axului
neurovascular.

Abordul anterolateral
Este utilizată cel mai des pentru fracturile localizate în treimea proximală şi treimea
medie a diafizei humerale. Pacientul este aşezat în decubit dorsal cu o uşoară pernă sub umăr
pentru susţinerea scapulei. Antebraţul este plasat în supinaţie în timp ce umărul este în
abducţie la 600.
Incizia pielii începe la 5 cm distal de procesul coracoid, de-a lungul marginii
anterioare a muşchiului deltoid şi lateral de şanţul bicipital. Incizia continuă în linie cu
Pagina 19 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

marginea laterală a bicepsului pe o lungime de 7,5 cm de articulaţia cotului. Fascia


superficială sau profundă sunt despicate cu grijă protejându-se vena cefalică. Humerusul este
abordat între muşchiul deltoid şi muşchiul pectoralul mare proximal şi prin muşchiul brahial
distal. Inervaţia muşchiului brahial este păstrată în timpul intervenţiei, porţiunea lui laterală
fiind suplinit de nervul radial şi de porţiunea medială a nervului musculocutanat. Retracţia
distală a muşchiului brahial este facilitată de flexia articulaţiei cotului. Nervul radial şi
ramurile lui din jurul diafizei humerale sunt protejate de jumătatea laterală a muşchiului
brahial. În porţiunea lui distală abordarea continuă între bicepsul brahial situat medial şi
muşchiul brahiradial situat lateral. Osteosinteza cu placă este facilitată la acest tip de abordare
de detaşarea parţială a inserţiei deltoidului şi disecţia subperiostală a originii brahialului.
Riscurile acestui tip de abordare este lezarea porţiunii proximale a nervului radial
lateral şi porţiunea laterală, antebrahială a nervului cutanat brahial situat medial.

Abordul posterior
Acest tip de abord despică muşchiul triceps pentru a expune faţa posterioară a
humerusului la nivelul celor două treimi mijlocii. Este indicată în fracturile care interesează
treimea mijlocie şi distală sau intervenţii pe nervul ulnar.
Pacientul este aşezat în decubit lateral cu braţul în abducţie la 900 deasupra
articulaţiei cotului. Articulaţia umărului şi cotului sunt acoperite în câmpul operator. Pielea
este incizată de-a lungul suprafeţei posterioare a braţului, urmărind o linie care uneşte vârful
acromionului şi olecranul. Incizia începe la marginea liberă a deltoidului şi se realizează până

Pagina 20 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

la 4 cm proximal de olecran. În timpul disecţiei se identifică porţiunea posterioară a


deltoidului şi fascia lui se deschide.
Nervul musculo-cutanat lateral trebuie evitat.
Disecţia relevă apoi capul scurt şi cel lateral al tricepsului şi nervul radial şi
vascularizaţia brahială profundă sunt observate şi trebuie protejate.
Disecţia largă este necesară pentru a extinde incizia distal spre olecran. Capul medial
al tricepsului este divizat şi diafiza humerală este expusă proximal şi distal. Disecţia
proximală este limitată de nervii axilari şi posterior de vasele circumflexe humerale. Un
dezavantaj al abordului este că nervul radial şi vasele profunde brahiale sunt direct implicate
în incizie. În timpii ulteriori o grijă mare trebuie acordată identificării şi protejării acestor
structuri în timpul acestui tip de abordare pentru a preveni afectarea lor.

Abordul anteromedial

Suprafaţa anteromedială a diafizei humerale poate fi abordate posterior de septul


intermuscular de-a lungul unei linii care se extinde proximal de la epicondilul medial. Nervul
ulnar trebuie separat de muşchiul triceps şi deplasat medial. Tricepsul este apoi separat
medial de suprafaţa posterioară a septului intermuscular şi adiacent diafizei humerale.
Afectarea nervului median şi a arterei brahiale este riscul prezent în acest tip de abord, de
aceea el este rar utilizat în stabilizarea fracturilor.

2.2.2 Tehnica osteosintezei cu placă şi şuruburi

Evaluarea preoperatorie a fracturii ar trebui să indice abordul propice şi metoda de


fixare. Fractura este expusă, evaluată, debridată de hematoame şi automat redusă. Dacă la
locul de fractură există multiple fragmente humerusul este reconstruit în paşi prin reducerea
Pagina 21 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

individuală a fiecărei părţi, până la obţinerea diafizei întregi. Stabilizarea provizorie prin
reducere cu cerclaje sau cu sârmă Kirscher poate facilita acest proces. Când este posibil
fixarea cu şuruburi ar trebui inclusă ca o parte a planului de refacerea a fracturii. Dacă în
timpul evaluării preoperatorii se consideră ca propice fixarea cu şuruburi, fără placă, acest
lucru trebuie efectuat prin tehnica AO standard. Este aplicată apoi o placă potrivită ca
lungime de 4.5 mm care să asigure o compresie dinamică. Într-o fractură transversală placa se
aplică într-un mod compresiv. În toate celelalte tipuri de fractură placa se aplică pentru a
neutraliza forţele de rotaţie şi îndoire din jurul fracturii şi de a proteja acolo fixarea cu
şuruburi. În toate stabilizările diafizei humerale este esenţial ca un minim de şase, de preferat
opt corticale (minimum 3 sau 4 şuruburi) să fie fixate proximal şi distal de fractură pentru a
obţine o fixare adecvată. Trebuie efectuată neapărat apoi o radiografie de confirmare şi în
cazul unei reduceri provizorii, dar mai ales în cazul reducerii definitive înainte de a închide
câmpul operator. (Fig. 10)

Fig. 10 Pacient tratat chirurgical cu placa şi şuruburi


Probleme care pot apărea în cazul osteosintezei cu placă include: infecţii, paralizia
nervului radial, lipsa fixării fracturii. Infecţiile pot fi combătute printr-un plan preoperator
adecvat pentru a reduce timpul efectuării manevrelor chirurgicale, administrarea profilactică
a antibioticelor şi o tehnică chirurgicală meticuloasă şi adecvată. Expunerea şi manevrarea
fină a ţesutului moale pot reduce riscul paraliziei nervului radial.
Eşecul în fixarea fracturii poate fi un rezultat al unei tehnici slabe operatorii sau a unei
boli a pacientului. Aşa cum s-a menţionat trebuie efectuate un număr de 6-8 corticale
Pagina 22 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

proximal şi distal de linia de fractură în fiecare caz în parte. Utilizarea unei plăci duble duce
la o distrugere excesivă a ţesutului moale şi reprezintă un stres pentru os şi de aceea nu este
recomandată. Trebuie utilizate grefe osoase cortico-spongioasă pentru a reconstitui toate
defectele osului. Toţi aceşti factori trebuie luaţi în considerare în evaluarea preoperatorie
pentru a se rezolva fiecare problemă înainte de intervenţia operatorie.
2.2.3 Tijele intramedulare

Fixarea intramedulară a diafizei humerale câştigă o tot mai mare popularitate şi


datorită rezultatelor favorabile care s-au obţinut prin aplicare metodei în cazul fracturilor de
femur şi tibie.
Indicaţiile pentru fixarea intramedulară sunt reprezentate de:
incapacitatea de a obţine o reducere satisfăcătoare a fracturilor de
diafiză humerală prin alte tehnici operatorii;
fracturi în porţiunea mijlocie a humerusului;
fracturi segmentare;
întârzierea consolidării;
os osteoporotic;
os patologic sau iminent patologic;
fracturi deplasate în treimea medie;
fracturi oblice scurte sau spirale;
orice tip de fractură de diafiză humerală la un pacient
politraumatizat;
Contraindicaţiile fixării intramedulară sunt reprezentate de:
- fracturi asociate cu deficite neurologice;
- fracturi deschise Gustilo gradul III;
- pseudartroze;
Două tipuri de tije pot fi utilizate în fixarea intramedulară. Tija dreaptă Kuntscher în
frunză de trifoi poate fi inserat anterograd sau retrograd la nivelul humerusului. Tija tibială cu
extremitatea proximală îndoită oferă un control bun în rotaţie şi este utilizată de cele mai mult
ori în abordarea antegradă. Abordarea retrogradă cu tija tibială este o tehnică foarte
pretenţioasă. Fiecare dintre aceste tije pot fi unite pentru a obţine o tijă blocată, sau dacă
trebuie poate fi utilizată o astfel de tijă gata realizată. Tijele blocate pentru tibie permit
blocarea facilă proximal. Distal blocarea tijei se face sub control radiologic.

Pagina 23 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Tehnica

Abordul proximal. Această abordare este utilizată pentru fracturi din treimea mijlocie
şi distală a diafizei humerale. Pacientul este plasat în decubit dorsal cu braţul învelit în câmp
steril. Este realizată o incizie de 4 cm lateral de acromion şi este expus acromionul. Tendonul
supraspinal este incizat în linie împreună cu fibrele lui, şi braţul este adus în adducţie şi flexie
deasupra pieptului. O tijă standard intramedulară este introdusă prin marea tuberozitate prin
control radiologic. Ghidajul este trecut peste linia de fractură către segmentul distal. Poziţia
firului ghid este controlat radiologic de ambele părţi ale focarului de fractura, atât proximal
cât şi distal. Odată obţinută o poziţie adecvată, fragmentul rămas este utilizat până când se
obţine un rezultat satisfăcător superior şi inferior de linia de fractură. Firul ghid este înlocuit
de un fir ghid conductor şi este inserat o tije intramedular. Dacă această manevră nu se poate
realiza şi controlul rotaţiei este slab, fixarea blocată poate fi utilizată.
În osul patologic polimetil metaacrilatul poate îmbunătăţi fixarea, dar ar trebui utilizat
doar când fixarea blocată nu este posibilă.
Şuruburile blocate sunt plasate printr-o tijă sub control radiologic. Se introduce în os
un burghiu de 3,2 mm prin gaura blocată în cui. Adâncimea găurii şurubului este măsurată,
lărgită cu o tijă de 4,5 mm şi se inseră un şurub de lungime potrivită.

Abordul distal

Fracturile care interesează diafiza şi treimea proximală a humerusului sunt tratate cel
mai bine prin tije intramedulare introduse retrograd. Prin această tehnică se efectuează o
incizie de aproximativ 1 cm la nivelul tricepsului, proximal de fosa olecraniană, dar distal de
gaura spirală şi nervul radial. Canalul medular este penetrat cu un burghiu de 4,5 mm prin
cortexul posterior al humerusului la 2 cm deasupra fosei olecraniene. Gaura este lărgită cu un
rotor de viteză mare. Intrarea în gaură este lărgită în descreştere unghiulară, până când
alezorul poate fi introdus în linie cu diafiza humerală. Aceasta permite o orientare bună
pentru ambele alezoare şi inserţia tijei. O bilă tip ghid este trecută retrograd peste linia de
fractură în fragmentul proximal şi poziţia este verificată în două planuri radiologic. Secvenţa
rămasă este utilizată astfel încât să se obţină un parcurs satisfăcător. În acest caz, alezorul este
extins peste linia de fractură pe o distanţă de aproximativ 1-2 cm şi nu total în fragmentul
proximal. Complicaţii pot rezulta la pierderea fixării proximale sau la distrugerea suprafeţei
Pagina 24 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

articulare proximale a humerusului. Firul ghid este înlocuit cu o tijă intramedulară plasat în
diafiza humerală oprit la 1-1,5 cm de capul humeral. In această tehnică este esenţial ca tija sa
fie blocată de şuruburi de 3,5 mm în porţiunea lui distală pentru a preveni dislocarea sau
retracţia lui.
Dacă parcursul în timpul fixării intramedulare a tijei este inadecvat, o tijă blocată
poate fi înlocuită folosind aceeaşi tehnică.(Fig. 12) Şuruburile sunt apoi introduse sub control
fluoroscopic proximal şi distal pentru a oferi o fixare stabilă şi un control al rotaţiei.

Fig.12 Fractură stabilizată cu tijă centromedualră, fixată cu două şuruburi, proximal şi


distal pentru a controla stabilitate şi rotaţia

Fracturile care interesează aria şanţului radial cu deplasare, pot distruge nervul radial
prin intermediul unui alezor sau dispozitive intramedulare. În aceste cazuri, trebuie efectuată
o incizie mică la locul de fractură pentru a identifica şi proteja nervul radial, înainte de
plasarea tijei sau alezorului.
Stabilizarea intramedulară este o alternativă eficientă la osteosinteza cu plăci la un
pacient politraumatizat la care deplasarea cu cârjă este necesară şi în fracturi rezultate din
anormalităţi intrinseci osoase. Mulţi autori consideră că această metodă de tratament va
deveni o metodă standard în tratamentul fracturii de diafiză humerală în viitorul apropiat.
Un studiu a raportat o serie de 35 de pacienţi cu fracturi de diafiză humerală tratate
prin tije intramedulare Kuntscher. Şaptesprezece fracturi erau localizate în treimea proximală
a humerusului şi optsprezece în treimea mijlocie. Timpul mediu de fixare a fost de 12 zile.
Pagina 25 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Patrusprezece din aceste traumatisme au fost fracturi patologice. Treizeci din aceste fracturi
au fost abordate proximal, în timp ce cinci au fost stabilizate prin abordare distală. Tijele au
avut lungimi cuprinse între 22 şi 26 de cm, cu un diametru cuprins între 9 şi 14 mm. Toate
tijele distale folosite au fost suplimentate de şuruburi de blocare inserate în incizia distală.
Treizeci şi patru de fracturi s-au consolidat primar. Doi pacienţi au avut linia de fractură
neconsolidată, una fiind o fractură patologică în care s-a folosit o tijă neblocată.
Doi pacienţi au dezvoltat o linei de fractură nedeplasată în timpul inserţiei
intramedualre a tijei printr-o abordare proximală. Fiecare din aceste legături necesare,
deschise, cerclaje, s-au unit fără probleme. Nu s-a menţionat nici o altă complicaţie în această
serie.
Opt pacienţi, şase femei şi doi bărbaţi, trataţi prin fixare intramedulară blocată au fost
descrişi de unii autori. Indicaţia primară pentru a modifica tija Kuncher a humerusului a fost
dată de neconsolidarea în os osteopenic. Cinci din opt fracturi nu au răspuns nici la tratament
conservator şi nici la un tratament chirurgical realizat anterior. Şapte din opt pacienţi şi-au
recăpătat funcţia normală a braţului după osteosinteza cu tije blocată.
Altfel scopul procedurii de a readuce funcţionalitatea normală a braţului şi de a obţine
rezultate satisfăcătoare într-un timp cât mai scurt a fost atins prin stabilizarea intramedulară a
fracturilor de diafiză humerală. De aceea această procedură va reprezenta o metodă de
tratament demnă de luat în seamă.

2.2.4 Dispozitive intramedulare flexibile

Dispozitivele intramedulare flexibile (Fig.13), precum acele Ender, tijele Hackenthal


şi tija Rush, în tratamentul fracturii de diafiză humerale. Numeroase tije au fost aplicate cu
scopul de a obţine o stabilitate adecvată a liniei de fractură. Avantajele includ uşurinţa
inserţiei şi morbiditate asociată scăzută. Dezavantajele include mai puţin decât o stabilizare
adecvată a fracturii cu slab control al rotaţiei. Aceste implanturi pot fi indicate pentru fracturi
patologice şi în anumite fracturi deschise humerale. O brăţară funcţională poate fi utilizată în
legătură cu aceste dispozitive pentru a preveni o deplasare a fracturii.

Pagina 26 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Fig. 13 Dispozitive intramedulare flexibile

CAPITOLUL 3
CONSIDERAŢII SPECIALE

3.1 Fracturile deschise

Fracturile deschise constituie o urgenţă ortopedică. Este necesar ca aceste tipuri de


fracturi să fie debridate şi stabilizate chirurgical. O faşă sterilă trebuie aplicată peste rană şi
peste fractură până când pacientul ajunge în sala de operaţie. În sala de urgenţe pacientul
trebuie vaccinat antitetanic.
Rana deschisă trebuie curăţată şi dezinfectată profund, aşa cum descrie Gustilo şi
colaboratorii. Trebuie luate culturi aerobe, anaerobe şi fungice, înainte şi după dezinfecţie.
Osteosinteza cu placă poate fi utilizată în gradul 1 şi 2 de fractură. În gradul 3 fixarea
externă este considerat de obicei un tratament de elecţie.
În fiecare caz, plagile sunt lăsate deschise iniţial, iar pacienţii sunt readuşi la sala de
operaţie la fiecare 48 de ore până când rănile sunt dezinfectate iar închiderea plagii este

Pagina 27 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

realizată prin sutura tegumentara sau folosirea grefelor. Dacă este indicat, grefele osoase pot
fi utilizate la finalul dezinfecţiei pentru a spori vindecarea fracturii.
Stabilizarea chirurgicală a fracturilor nu oferă doar o stabilizare a fracturii ci şi
permite refacerea ţesutului moale. Când tehnicile de tratament a fracturii şi a părţilor moi sunt
stabilite, osteosinteza fracturilor deschise humerale nu cresc riscul infecţiilor şi permit o
reabilitare imediată a întregii extremităţi superioare.

3.2 Fracturile patologice

Când factorii patologici afectează diafiza humerală, rezistenţa corticalei osoase scade.
Etiologia bolilor (de exemplu tumorile metastatice) pot compromite consolidarea fracturilor
prin apariţia unor întârzieri sau lipsei de consolidare, dacă nu este utilizată o metodă eficientă
de tratament. Fixarea internă este deseori necesară pentru a scădea morbiditatea asociată şi
pentru a obţine consolidarea fracturii. Plăcile simple sau duble au dezavantajul de a depinde
ca stabilitate de şurubul implantat la interfaţa osoasă.

Dispozitive intramedulare precum tija Rush sau tijele


Ender asigură un control slab al rotaţiei şi nu pot preveni separarea fragmentelor fracturii,
dar se pot comporta ca un tutore intern care oferă suficientă forţă pentru a obţine
consolidarea. O tijă axială intramedulară, cu sau fără fixare blocată, de obicei asigură o bună
stabilizare a lezării. Odată cu stabilizarea fracturii, tratamentul stării patologice poate fi
efectuat.(Fig. 14)
Fig.14 Tijă intramedulară fixată într-o fractură patologică

Pagina 28 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

3.3 Pacientul politraumatizat

La pacientul cu traume plurisistemice, stabilizarea chirurgicală acută a diafizei


humerale pot fi considerată imperativă. Stabilizarea traumatismelor osoase la un pacient
politraumatizat duc la scăderea complicaţiilor sistemice şi cresc şansele de recuperare ale
pacientului. Stabilizările chirurgicale a fracturilor de diafiză humerală la un astfel de pacient,
permit acestuia utilizarea imediată a membrului superior afectat si folosirea lui la
autoîngrijire.
În cazul în care pacientul politraumatizat foloseşte cârjele stabilizarea intramedulară
cu tijă este indicată. Imediata folosire a cârjelor este bine tolerată de dispozitivele
intramedulare şi pot chiar accelera refacere fracturii de diafiză humerală.
Osteosinteza cu plăci necesită în acest caz particular patru până la şase săptămâni
înainte ca pacientul să poată să se deplaseze cu ajutorul cârjelor.

3.4 Paralizia nervului radial

Paralizia nervului radial poate apare în 18% din cazurile de fractură de diafiză
humerală.
Din acestea aproximativ 90% sunt reprezentate de neurapraxii, iar pacienţii se vor
recupera spontan după trei sau patru luni de la traumatism. Este important de observat dacă
paralizia de nerv radial a apărut după traumatism sau după un tratamentul iniţiat primordial.
Apariţia paraliziei după aplicarea unui tratament poate însemna lezarea nervului de
către fragmente osose în timpul manipulării fracturii şi în acest caz trebuie efectuate explorări
suplimentare.
În cazul unor absenţe totale a recuperării funcţionale a nervului radial, acesta trebuie
evaluat după şase săptămâni posttraumatism prin electromiografie şi studii de conducţie
nervoasă. Semne ale refacerii funcţionale ale nervului trebuie căutate prin răspuns motor
obţinut la nivelul muşchiului brahioradial, extensorul lung al degetelor şi muşchiul brevis.
Dacă apare un răspuns potenţial din partea acestor muşchi tratamentul conservativ poate fi
continuat.
Dacă la aceste teste este prezentă fibrilaţia de denervare sau completa denervare,
trebuie intervenit chirurgical în scop evaluator şi reparator, folosindu-se grefele.
Lezarea nervului radial este de cele mai multe ori asociată cu fracturile transverse ale
nervului radial. După unii autori aproximativ 95% din pacienţi se recuperează la patru luni de
Pagina 29 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

la traumatismul suferit. Există însă şi situaţii speciale în care este necesară intervenţia
chirurgicală în scop explorator datorită lipsei de funcţionalitate a nervului radial, cum ar fi:
- fracturi deschise;
- fracturi asociate cu traumatisme penetrante de os;
- fracturi spirale oblice în treimea distală a humerusului (fracturile Holstein-Lewis);
Un tratament primordial al leziunii nervoase şi o reducere şi fixare a fracturii
humerale ar trebui realizat în timpul explorării chirurgicale primordiale. Muşchiul trebuie
interpus între linia de fractură şi nervul tratat pentru a preveni implicarea nervului tratat în
procesul de vindecare a osului.

3.5 Conduita postoperatorie şi reabilitarea

În prezent procedeele de fixare stabilă permit posibilitatea mişcării imediate a


articulaţiei cotului şi umărului. Mişcările cotului pot fi realizate la un interval de două
săptămâni de la intervenţia chirurgicală. Exerciţii uşoare poate fi realizate atunci când sunt
tolerate, dar cele de intensitate ridicată trebuie amânate până când sunt prezente semne clare
de consolidare a fracturii, de obicei la şase luni postoperator.

CAPITOLUL 4
COMPLICAŢIILE

Complicaţiile primare care rezultă în urma tratamentului fracturii sunt reprezentate de


întârzieri de consolidare, neconsolidări, infecţii şi deficite de nerv radial. Epps a descris
câţiva factori care afectează prognosticul fracturii de diafiză humerală:
1. Fracturi oblico-spirale şi cominutive consolideaza mult mai repede decât cele
transverse, segmentare sau fracturile deschise.
2. Fracturi situate la extremităţi sau asociate cu afecţiuni ale cotului au rezultate slabe
sau satisfăcătoare.
3. În fracturile închise cu o importantă deplasare, interpoziţia părţilor moi face
reducerea imposibilă;
4. Afectările neurovasculare se manifestă prin afectare funcţională distala.
5. Complianţa pacientului va afecta rezultatul final. Aceşti factori pot
Pagina 30 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

fi consideraţi iniţial şi se pot adăuga selecţiei pentru un tratament corespunzător al


pacientului cu traumatism.

4.1 Consolidarea vicioasă

O consolidare deficitară în unghi de 20-300 sau o scurtare cu 2-3 cm nu reprezintă o


problemă importantă. O consolidare deficitară cu un unghi de până la 15 0 imprimă un defect
minim în mişcările articulaţiei umărului şi chiar o deformare mai mare poate bine fi bine
tolerată cu un deficit funcţional minim. Elementele cosmetice pot fi rar considerate indicaţii
pentru intervenţia chirurgicală. Oricum, dacă intervenţia operatorie este necesară osteotomia
cu fixare internă poate fi considerată o metodă satisfăcătoare de reconstrucţie.

4.2 Pseudartroza

Neconsolidarea fracturilor de diafiză humerală poate necesita în 2-5 % din cazuri


tratament conservator şi în până la 25% din cazuri tratament prin reducere primară şi fixare
internă. Neconsolidarea apare mai ales în fracturi deschise, traumatisme de intensitate
crescută, fracturi segmentare, fracturi reduse insuficient şi fracturi prin stabilizare
chirurgicală neadecvată. Condiţii preexistente, precum rigiditatea articulaţiei cotului şi
umărului, duc la creşterea stresului asupra liniei de fractură şi predispun pacientul la apariţia
unei neconsolidări a fracturii. Alţi factori cauzali pot fi: slaba acoperire de către părţile moi,
obezitate severă, carcinom metastatic, osteoporoză rezultată din alcoolism, tratamentul cu
corticosteroizi şi politraumatismele.
În cazul neconsolidării trebuie luate în calcul şi consideraţiile psihologice ale
pacientului, starea lui de nutriţie şi prezenţa altor boli sistemice. Planul de tratament poate fi
stabilit doar după ce aceşti factori au fost luaţi în considerare. Obiectivele tratamentului ar
trebui să fie reducerea stabilă cu fixare internă, suplimentată cu utilizarea grefelor osoase.
Osteosinteza cu tijă intramedulară este de preferat la pacienţii cu os patologic, pe când
osteosinteza cu plăci şi şuruburi este de preferat la pacienţii cu integritate a structurii osoare.

Pagina 31 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Dacă este aleasă metoda fixarii cu ajutorul plăcii


şi şuruburilor, fixarea trebuie să asigure o rezistenţă suficientă stresului de la nivelul osului
până când consolidarea osoasă este realizată. Cel puţin patru şuruburi trebuie utilizate
proximal şi distal de linia de neconsolidare. De obicei este necesar minim zece găuri pentru o
compresie bună a plăcii, pentru a asigura o stabilitate adecvată. În unele cazuri unele plăci
înguste nepotrivite cu diametrul diafizei humerale trebuie înlocuite cu unele plăci mai late.
Este recomandat de asemenea un suport extern suplimentar cu o mânecă funcţională pentru a
asigura refacerea imediată a extremităţii. (Fig. 15)

Fig.15 Pseudartroză tratată cu placă şi şuruburi

Folosirea grefelor osoase în opoziţie cu placa pot creşte rigiditatea fixării şi poate
ajuta pătrunderea şurubului în apropierea zonei de neconsolidare.
Stabilizarea intramedulară cu tijă este de asemenea o metodă acceptabilă de tratament
a fracturii de diafiză humerală, ea fiind indicată mai ales în fracturile care interesează treimea
proximală şi distală a diafizei. Tratamentul cu placă şi şuruburi în acest caz va obţine
rezultate nesatisfăcătoare.
Trebuie obţinut un contact osos cu tijă de 3-5 cm deasupra şi dedesubtul liniei de
fractură. În cazul în care nu se reuşeşte intraoperator obţinerea unui asemenea contact,
stabilizarea blocată este o alternativă care poate asigura stabilizarea adiţională a rotaţiei şi
menţinerea lungimii.
Pagina 32 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Toate neconsolidările sunt tratate cu grefe osoase suplimentare şi fixare intramedulară


cu tijă sau fixare prin compresie dinamică cu placă. Fixarea intramedulară cu tijă este
preferată dacă osul este osteoporotic.
Tija intramedulară poate fi utilizat pentru lipse sau întârzieri de consolidare în cazul
lipsei de apariţie a ţesutului fibros cicatricial. În cazul utilizării tijei intramedulare se poate
folosi un tub de toracotomie care poate aduce grefa osoasă la locul de neconsolidare. Fixarea
intramedulară închisă sau deschisă este un tratament aplicabil la pacienţii care folosesc pentru
deplasare mijloace ajutătoare precum: cârjele, bastonul.

4.3 Neconsolidările datorate infecţiilor

S-a demonstrat o corelaţie strânsă între neconsolidările osoase şi infecţiile.


Consolidarea zonei de fractură este influenţată în mare măsură de debridarea zonei de
ţesut neviabil sau infectat, irigarea zonei şi administrarea sistemică a antibioticelor. Pentru
eradicarea infecţiei trebuie utilizate antibiotice precum şi metilmetacrilat administrat prin
impregnare sau infuzii locale. Stabilizarea intramedulară sau utilizarea de plăci şi şuruburi
este contraindicată în cazul prezenţei infecţiei, dar pot fi utilizate atunci când infecţia a fost
eradicată.
Există rare cazuri când este necesară amputarea membrului datorită infecţiei sau
neconsolidării fracturii de diafiză humerală. Amputarea membrului trebuie efectuată doar
când se pune în discuţie salvarea vieţii pacientului, când măduva osoasă este sever afectată de
infecţie, iar funcţia membrului nu se mai poate realiza decât prin înlocuirea cu proteză şi
infecţia nu poate fi controlată prin tratament sistemic sau local.

4.4 Neconsolidarea prin pierdere osoasă

O lipsă a consolidării datorată unei pierderi osoase de 5 cm sau mai mult poate fi
considerată un caz care necesită reconstrucţie. Metoda de reconstrucţie a acestui deficit
include utilizarea autogrefelor corticale, transfer de os vascularizat şi allografă humerală.
Tehnica pentru fiecare metodă include excizia ţesutului neviabil, incluzând terminaţia osoasă,
restabilirea canalului medular de fiecare parte şi interpoziţia grefei cu fixare stabilă.
Autogrefele ar trebui utilizate la fiecare capăt de grefă interpusă. S-au descris în literatură
tratamente cu transplante de fibulă vascularizată cu rezultate ulterioare excelente.
Pagina 33 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

4.5. Complicaţii neurologice

Afectarea nervului radial este cea mai comună problemă neurologică în fractura de
diafiză humerală. Afectarea nervoasă este întâlnită cel mai des în fracturi oblice scurte sau
transverse ale humerusului. Secţionări ale nervului radial se întâlnesc cel mai des în fracturile
deschise, fracturi asociate cu penetrări şi în fracturile oblice spirale ale humerusului distal
(fractura Holstein-Lewis). Tratamentul acestei complicaţii a fost discutat anterior.
Paralizia nervului interosos anterior sau median sau a nervului ulnar sunt rare. În
prezent, refacerea spontană de obicei apare la 10 săptămâni după traumatism. Paralizia de
nerv median asociat cu procesul supracondilian poate necesita neuroliza benzii fibroase
asociate în vederea obţinerii recăpătării funcţiei normale.

4.6 Complicaţiile vasculare

Complicaţiile vasculare în fracturile de diafiză humerală sunt rare şi asociate în cele


mai multe cazuri cu fracturile deschise sau traumatismele penetrante. Dacă într-un astfel de
traumatism este suspectată lezarea arterială, trebuie efectuată o arteriografie pentru a se
determina locul de leziune şi trebuie intervenit pentru tratarea acestei leziuni. Reconstrucţia
vasculară trebuie considerată o indicaţie absolută pentru fixarea fracturii, fie cu ajutorul plăcii
şi şuruburilor, fie prin fixare externă.
În cele mai multe cazuri stabilizarea osoasă poate precede reconstrucţia vasculară.
Fasciotomia braţului, antebraţului sau mâinii poate fi necesară când circulaţia este refăcută.

PARTEA A DOUA
CERCETĂRI PERSONALE

1. OBIECTIVELE LUCRĂRII

În lucrarea de faţă mi-am propus să efectuez un studiu epidemiologic pe un lot de


pacienţi care au suferit fracturi de diafiză humerală şi am încercat să corelez acest tip de
afecţiune cu diferite criterii precum vârsta, sexul, etiologia fracturilor, metodele cele mai
utilizate de tratament, complicaţii post tratament, etc.
Pagina 34 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Acest tip de fractură ridică probleme de tratament datorită faptului că există destui
bolnavi, mai ales din mediul rural care se prezintă la medic cu consolidări vicioase, greu de
tratat ulterior. La fracturile diagnosticate la timp optarea pentru un tratament ortopedic sau
chirurgical este decisă în mare măsură de vârsta pacientului şi de bolile asociate ale acestuia,
dar bineînţeles şi de felul şi de gravitatea fracturii.
Optarea pentru un tratament chirurgical, fie el prin osteosinteză cu placă şi şuruburi,
broşe sau tije centromedulare implică efectuarea a cel puţin două intervenţii chirurgicale, una
pentru aplicarea materialului de osteosinteză, cealaltă pentru îndepărtarea acestuia după
refacerea osului.
Recuperarea postoperatorie poate fi uneori dificilă şi de lungă durată .

2. MATERIAL ŞI METODĂ

Am luat în studiu un lot de 97 de pacienţi, care au fost trataţi în Clinica de Ortopedie


– Traumatologie Cluj Napoca pentru fracturi de diafiză humerală în perioada 1.01.2001 –
31.12.2001, urmărind aspecte legate de epidemiologia, etiologia şi tratamentul acesteia.
Pacienţii au fost urmăriţi din punct de vedere al următoarelor date clinice:
date personale (sex, vârstă, mediu de provenienţă, activitate);
durata internării;
patologia asociată;
antecedente heredo-colaterale;
modul şi perioada de producere al fracturii de diafiză humerală
modalitatea de tratament (conservator sau chirurgical)
evoluţia după tratament

3. REZULTATE

Din totalul de 2314 persoane internate şi tratate în anul 2001 în această clinică 97 de
persoane (3,9 %) au prezentat fracturi de diafiză humerală. (Tabel 1, grafic 1).

Pagina 35 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Internări pentru fracturi de diafiză humerală 97


Alte internări 2217
Total 2314
Tabel nr. 1 – Ponderea internărilor pentru fracturi de diafiză humerală
Grafic nr.1 – Ponderea internărilor pentru fracturi de diafiză humerală

4%
alte internari
96%
fracturi de diafiza
humerala

Din totalul pacienţilor cu fracturi de diafiză humerală, 23 s-au prezentat pentru


extragerea materialului de osteosinteză. (Tabel nr.2, Grafic nr.2)

Cazuri pentru extragerea materialului de osteosinteză 23


Cazuri pentru tratarea unei fracturi de diafiză humerală 74
Total 97

Tabel nr. 2 – Repartiţia în funcţie de tratament a persoanelor luate în studiu


Grafic nr.2 - Repartiţia în funcţie de tratament a persoanelor luate în studiu

extragere de
24% material de
76% osteosinteza
tratament fracturi

Pagina 36 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Majoritatea pacienţilor care s-au prezentat pentru extragerea materialului de


osteosinteză au fost trataţi chirurgical pentru fracturi de diafiză humerală în anii anteriori,
extragerea materialului de osteosinteză efectuându-se după completa vindecare şi recuperare
a fracturii.
La cazurile luate în studiu am constatat o incidenţă mai mare a fracturilor de diafiză
humerală la persoanele care provin din mediul urban comparativ cu mediul rural. (Tabel 3,
grafic 3)

Pacienţi proveniţi din mediul urban 65


Pacienţi proveniţi din mediul rural 32
Total 97

Tabel nr. 3 – Repartiţia pacienţilor în funcţie de mediul de provenienţă

33% Pacienti proveniti din


67% mediu urban
Pacienti proveniti din
mediu rural

Grafic nr. 3 - Repartiţia pacienţilor în funcţie de mediul de provenienţă

Datorită poziţionării României într-o regiune geografică cu climă temperată, în care


anotimpurile se succed în mod ciclic, fiecare anotimp oferă prin specificul lui condiţii diferite
în ceea ce priveşte riscul traumatic. Incidenţa cazurilor fracturilor de diafiză humerală în
funcţie de anotimpuri se prezintă astfel (Tabel nr.4, Grafic nr.4):
Pagina 37 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Iarna 41
Primăvara 19
Vara 11
Toamna 26
Total 97

Tabel nr.4 – Incidenţa fracturilor de diafiză humerală în funcţie de anotimp


Grafic nr.4 – Incidenţa fracturilor de diafiză humerală în funcţie de anotimp

50
41
40

30 26
numar de
cazuri 19
20
11
10

0
Iarna Primavara Vara Toamna

Analizând cazuistica în funcţie de sex, incidenţa fracturilor de diafiză humerală a fost


mai mare la sexul feminin decât la cel masculin , fără să fie o diferenţă semnificativă. (Tabel
nr.5, grafic nr.5)

Sex feminin 57
Sex masculin 40
Total 97

Pagina 38 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Tabel nr.5 – Incidenţa pe sexe la pacienţii cu fracturi de diafiză humerală


Grafic nr.5 – Incidenţa pe sexe la pacienţii cu fracturi de diafiză humerală

59% 41%
sex feminin
sex masculin

Analizând incidenţa fracturilor de diafiză humerală în funcţie de sex şi vârstă se


constată o creştere a acesteia la vârstnici, mai ales la femei. (Tabel nr. 6, Grafic nr.6).

Vârsta 0-20 20-30 30-40 40-50 50-60 60-70 70-80 >80


Sex masculin 5 8 5 10 5 3 2 2
Sex feminin 1 4 2 24 12 10 4 0
Total 6 12 7 34 17 13 6 2

Pagina 39 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Tabel nr.6 – Incidenţa pe vârstă şi pe sex la pacienţii cu fracturi de diafiză humerală


Grafic nr.6 - Incidenţa pe vârstă şi pe sex la pacienţii cu fracturi de diafiză humerală
Studiul incidenţei fracturilor de diafiză humerală în funcţie de etiologie clasează pe

25

20

15
numar de
cazuri
10 sex masculin
sex feminin

0
0

0
20

0
-4

-6
-3

-5

-7

-8

>8
0-

30

50
20

40

60

70

grupe de varsta

primul loc căderile de la acelaşi nivel, ele fiind cauza cea mai frecventă, mai ales cu cât
vârsta pacienţilor este mai avansată.

Agresiune 6
Cădere de la acelaşi nivel 51
Traumatisme 24
Accidente rutiere 14
Alte cauze 2
Total 97

Pagina 40 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Tabel nr. 7 – Incidenţa fracturilor de diafiză humerală în funcţie de etiologie


Grafic nr.7 – Incidenţa fracturilor de diafiză humerală în funcţie de etiologie

60
51
50

40

numar cazuri 30 24

20 14
10 6
2
0

e
e

e
l
e

uz
un

r
iv

tie
is

ca
si

in

ru
at
re

as

te
um

te
ag

al
el

en
tra
ac

id
la

c
ac
de
e
r
de
ca

Din totalul de 97 de pacienţi luaţi în studiu, un număr de 20 au prezentat asociat


afectarea nervului radial, iar 14 dintre ei au prezentat asociat şi alte fracturi ( Tabel nr.8,
Grafic nr.8)

Fără alte leziuni 57


Fracturi de diafiză humerală cu afectarea nervului radial 19
Fracturi de diafiză humerală asociate cu alte fracturi 21
Total 97

Pagina 41 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Tabel nr.8 – Incidenţa leziunilor asociate fracturilor de diafiză humerală


Grafic nr.8 - Incidenţa leziunilor asociate fracturilor de diafiză humerală

20% fara alte leziuni

58% 22% asociat cu afectare de


nerv radial
asociat cu alte fracturi

Din totalul fracturilor de diafiză humerală, majoritatea se produc în treimea medie a


diafizei datorită rezistenţei scăzute a acesteia comparativ cu restul segmentelor. Cea mai mică
incidenţă a fracturilor se produc în treimea distală a diafizei humerale. (Tabel nr.9, Grafic
nr.9)

Localizarea fracturii în treimea proximală 28


Localizarea fracturii în treimea medie 55
Localizarea fracturii în treimea distală 14
Total 97

Pagina 42 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Tabel nr.9 - Incidenţa fracturii de diafiză humerală în funcţie de localizare


Grafic nr.9 – Incidenţa fracturii de diafiză humerală în funcţie de localizare

14%
57% 29%
treimea proximala
treimea medie
treimea distala

Metodele de tratament prezentate în graficul de mai jos ilustrează predominanţa


osteosintezei cu placă şi şuruburi, datorită avantajelor certe care le are această metodă. (Tabel
nr.10, Grafic nr.10)

Osteosinteză cu şuruburi 27
Osteosinteză cu placă şi şuruburi 41
Osteosinteză cu broşe 5
Osteosinteză cu tije Kuntscher 14
Tratament ortopedic 10
Total 97

Tabel nr.10 – Incidenţa celor mai folosite metode de tratament

Pagina 43 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

50

41
40

30 27
numar de
cazuri
20
14
10
10
5

0
suruburi placa si brose tije tratament
suruburi Kuncher ortopedic

Grafic nr.10 – Incidenţa celor mai folosite metode de tratament

Tendinţa actuală spre tratarea chirurgicală a fracturilor de diafiză humerală este


ilustrată şi în graficul ce mai jos. (Tabel nr.11, Grafic nr.11)

Tratament chirurgical 62
Tratament conservator 35
Total 97

Pagina 44 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Tabel nr.11 – Principii generale de tratament

36%
64%

tratament chirurgical tratament conservator

Grafic nr.11 – Principii generale de tratament

Metodele de imobilizare folosite în tratamentul ortopedic a fracturilor de diafiză


humerală sunt utilizate şi complementar în tratamentul chirurgical, mai precis în cadrul
tratamentul postoperator al fracturii, cele mai utilizate fiind reprezentate mai jos.

Imobilizare cu aparat gipsat 30


Imobilizare cu bandaj Dessault 41
Imobilizare cu alte metode 2
Fără imobilizare 23
Total 97

Pagina 45 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Tabel nr.12 – Incidenţa metodelor de imobilizare folosite postoperator


Grafic nr.12 – Incidenţa metodelor de imobilizare folosite postoperator

50
41
40
30
30
numar de 23
cazuri
20

10
2
0
aparat gipsat bandaj alte metode fara
Dessault imobilizare

Evoluţia după tratamentul conservator nu este întotdeauna 4


favorabilă. Printre complicaţiile care pot apărea se numără: calusul
vicios (10% din cazuri), pseudartroza (10% din cazuri),
algoneurodistrofia (5 % din cazuri), redoarea de cot şi umăr (30%
din cazuri) şi afectări ale nervului radial (2% din cazuri). (Tabel 13,
Grafic 13)
Calus vicios
Pseudartroza 3
Redoare de cot şi umăr 10
Afectare nerv radial 1
Algoneurodistrofia 2
Fără complicaţii 15
Total 35

Pagina 46 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Tabel 13 Complicaţiile post tratament conservator

20

15
15

numar de 10
cazuri
10

5 4
3
2
1
0
os

ar

ii
l
ia
z

at
N
m
ci

ro

ic
vi

t /u

ra
rt

pl
da
s

co

rv

m
lu

eu

ne

co
ca

de
ps

ra
re

fa
doa
re

Grafic 13 Complicaţiile post tratament conservator


Deşi nu sunt numeroase, nici tratamentul chirurgical nu este lipsit de complicaţii
postoperatorii. Printre cele mai frecvente complicaţii se numără: complicaţii ale nervului
radial (10% din cazuri), pseudartroze (11 % din cazuri) şi osteite (1% din cazuri). (Tabelul
14, Graficul 14).

Afectarea nervului radial 7


Pseudartroze 8
Osteite 1
Fără complicaţii 46
Total 62

Tabel nr. 14 Complicaţii post tratament chirurgical

Pagina 47 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

50
46

40

30
numar
de cazuri
20

10 7 8
1
0
nerv radial pseudartroze osteite fara complicatii

Grafic nr. 14 Complicaţiile post tratament chirurgical

4. DISCUŢII

Analiza cazuisticii fracturilor de diafiză humerală din anul 2001 a Clinicii de


Ortopedie – Traumatologie din Cluj Napoca arată o incidenţă scăzută a acestei afecţiuni.
Din literatură, datele epidemiologice vin să susţină aceeaşi idee situându-le pe locul 6,
cele mai frecvente fiind fracturile de epifiză distală de radius, fracturile de col chirurgical
humeral, fracturile de col femural, fracturile trohanteriene şi fracturile maleolare.
În Clinica de Ortopedie – Traumatologie din Cluj Napoca cele 97 de cazuri de
fractură de diafiză humerală reprezintă 3,9% din totalul numărului de fracturi din anul 2001,
ceea ce întăreşte această afirmaţie.
Incidenţa maximă a fracturilor apare în decada a cincia şi a şasea de viaţă, cu o
predominanţă mai mare la femei, datorită, în mare parte, a osteoporezei instalată în această
perioadă de vârstă, dat fiind faptul că înainte de această perioadă de vârstă, incidenţa acestui
tip de fractură în raport cu sexul fiind inversată, fiind mai frecventă la bărbaţi.
La vârste tinere, în perioada activă, incidenţa fracturilor de diafiză humerală este mai
mare la bărbaţi datorită vieţii active şi implicit datorită unui risc traumatic mai crescut. Şi
Pagina 48 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

accidentele au o incidenţă mai crescută în perioada vieţii active atât a bărbaţilor cât şi a
femeilor.
Cauza predominantă însă a fracturilor rămâne însă căderea de la acelaşi nivel. În acest
caz vârsta la care poate apare o fractură din această cauză tinde spre decada a şaptea, a opta şi
a noua. La vârstnici o cădere de la acelaşi nivel poate produce mai des o fractură decât la
vârste mai tinere.
Incidenţa mai crescută în mediul urban decât în cel rural se poate explica prin
condiţiile de viaţă existente şi o pondere mai crescută a accidentelor rutiere în această zonă.
În plus incidenţa osteoporozei este mult mai crescută în mediul urban este mai crescută decât
în mediul rural, cauza principală fiind lipsa expunerii la radiaţiile solare la populaţia din
mediul urban faţă de cel din mediul rural.
Predominanţa iernii ca şi anotimp în incidenţa acestui tip de fractură se explică prin
riscul traumatic mai crescut în acest anotimp faţă de celelalte.
Deşi învecinate ca şi localizare anatomică fractura de diafiză humerală are o pondere
cu mult mai mică decât fracturile de col chirurgical humeral, datorită unei rezistenţe mai
scăzute a colului şi a participării acestuia în mobilitatea unei articulaţii cu o incidenţă destul
de ridicată la fracturi şi luxaţii. De multe ori fractura de diafiză humerală şi cea de col
chirurgical humeral se pot asocia.
Ca şi localizare, incidenţa crescută a fracturii de diafiză humerală se înregistrează în
treimea medie a diafizei, datorită rezistenţei mai scăzute a acestei zone, iar cea mai scăzută
incidenţă în treimea distală.
Tratamentul acestui tip de fractură se poate realiza atât ortopedic cât şi chirurgical.
Iniţial a fost preferat tratamentul ortopedic atât pentru fracturile fără deplasare, cât şi
pentru fracturile cu deplasare. Această preferinţă se explica prin faptul ca se încearcă de
prima intenţie tratamentul conservator, excepţie făcând doar fracturile de diafiză humerală
complicate: fracturi deschise, afectarea nervului radial, etc.
Tratamentul ortopedic include reducerea fracturii şi apoi imobilizare în diferite
dispozitive, cum ar fi: atela humero-palmară, mâneca funcţională, gipsul de atârnare
Caldwell, aparatul de abducţie toraco-brahial sau bandajul Dessault. Aceste metode sunt de
fapt succesive şi complementare.
Prima măsură terapeutică aplicată după reducerea fracturii este atela humero-palmară
care asigură o bună imobilizare a focarului de fractură. Dezavantajul procedeului este
consolidarea vicioasă unul dintre fragmente putând fi rotat, angulat sau decalat.

Pagina 49 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

În acest caz celelalte metode de tratament vin să suplinească acest deficit. După o
imobilizare de câteva săptămâni a fracturii cu o atelă humero-palmară se poate aplica un gips
de atârnare Caldwell pentru o axare mai bună a focarului de fractură sau prevenirea scurtării,
sau un aparat de abducţie pentru a combate o eventuală angulare în varus şi a preveni astfel o
evoluţie nesatisfăcătoare în consolidarea acesteia.
Dimpotrivă în cazul unei consolidări mulţumitoare a linei de fractură se poate aplica
ulterior un bandaj Deassault, eventual cu imobilizarea doar a braţului de torace, lăsând liber
antebraţul, acesta având o oarecare libertate de mişcare prevenindu-se redoarea cotului.
Tratamentul conservator are următoarele avantaje: reducerea riscului de infecţie şi al
celui de pseudartroză.
Tratamentul conservator, deşi dă rezultate, implică o evoluţie recuperatorie de lungă
durată şi consultaţii ulterioare numeroase pentru stabilirea certă a evoluţiei mulţumitoare a
consolidării fracturii. De asemenea, o imobilizare de lungă durată este neplăcută şi pentru
bolnav, care acuză deseori după îndepărtarea aparatelor de imobilizare, redoarea articulaţiilor
învecinate.
Metodele de imobilizare nu sunt perfecte, ceea ce poate duce la consolidări vicioase a
fracturii, cu urmări funcţionale negative ale membrului afectat.
Capacitatea de muncă şi activitatea sunt de asemenea mult diminuate
pe o perioada îndelungată la un astfel de bolnav tratat conservator pe perioada
tratamentului, ceea ce reprezintă un punct important de notat în detrimentul bolnavului.
Ţinându-se cont de aceste minusuri ale tratamentului conservator, tendinţa actuală de
abordare a fracturilor de diafiză humerală este chirurgical, chiar şi la vârste înaintate, unde
structura osoasă suferă modificări importante. Totuşi alegerea unei metode moderne de
tratament şi o bună colaborare cu serviciul ATI poate depăşi acest impediment.
Dintre metodele chirurgicale de tratament o atenţie deosebită se acordă osteosintezei
cu placă şi şuruburi, metodă cu multiple avantaje certe, precum: reducerea anatomică a liniei
de fractură, stabilitatea rotaţională, posibilitatea explorării nervului radial, nu necesită
imobilizare complementară.
Şi pentru bolnav metoda aceasta de tratament aduce beneficii importante, ele fiind
reprezentate de o reeducare funcţională precoce a regiunii şi absenţa redorii articulare după
tratament.
O altă metodă eficientă de tratament chirurgical este osteosinteza centromedulară pe
focar închis cu tije Kuntscher. Această metodă are ca şi principale avantaje menţinerea

Pagina 50 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

hematomului postfracturar, asigurarea stabilităţii rotaţionale şi axiale şi faptul că nu necesită


imobilizare postoperatorie.
Deci, se poate spune că aceste metode de tratament rezolvă sigur şi repede o fractură
de diafiză humerală cu rezultate ulterioare foarte bune. Recuperarea bolnavului postoperator
este rapidă cu posibilitatea integrării acestuia în activitate în cel mai scurt timp posibil, ceea
ce explică tendinţa actuală tot mai accentuată spre un tratament rapid, eficient atât pentru
medic cât şi pentru bolnav – tratamentul chirurgical.

5. CONCLUZII

Din analiza cazurilor luate în studiu şi a literaturii de specialitate se pot desprinde


următoarele concluzii:
1. Fracturile de diafiză humerală sunt destul de rare, incidenţa maximă fiind la vârsta
a II-a.
2. În perioada activă sexul masculin este mai expus la producerea fracturilor de
diafiză humerală, iar la vârste înaintate sexul feminin.
3. În mediul urban incidenţa fracturilor de diafiză humerală este mai mare decât în
mediul rural.
4. Iarna incidenţa fracturilor de diafiză humerală este mai mare decât la restul
anotimpurilor.
5. La pacienţii tineri fracturile de diafiză humerală se produc printr-o descărcare mare
de energie (accidente), pe când la vârstnici cauza este traumatismul minor (cădere de la
acelaşi nivel).
6. Cea mai afectată de către fractură este treimea medie a diafizei humerale.
7. Aproximativ 22% din fracturile de diafiză humerală sunt asociate cu afectarea
nervului radial.
8. Osteosinteza primară poate fi obţinută în fracturile de diafiză humerală în mai mult
de 90% din cazuri dacă este aleasă o metodă potrivită de tratament.
9. Optarea cât mai timpurie pentru o mânecă funcţională de-a lungul tratamentului dă
posibilitatea reabilitării rapide funcţionale ale bolnavului.

10. Tratamentul cel mai folosit a fracturilor de diafiză humerală este chirurgical.
Pagina 51 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

11. Tratamentul chirurgical cel mai utilizat este osteosinteza cu placa şi şuruburi.
12. Tratamentul chirurgical este ajustat ortopedic postoperator recurgându-se în 34%
din cazuri la aparat gipsat şi la 41% din cazuri la bandaj Dessault.
13. Complicaţiile cele mai frecvente post tratament conservator sunt reprezentate de
redoare de cot şi umăr (cele mai frecvente), calus vicios, pseudartroze, algoneurodistrofii şi
afectări ale nervului radial.
14. Tratamentul chirurgical poate şi el urmat de complicaţii, printre ele numărându-se:
afectarea nervului radial (cele mai frecvente), pseudartroze şi osteite.
15. Metodele ortopedice adecvate, tehnicile chirurgicale precise şi o atenţie sporită la
posibilele complicaţii contribuie esenţial la scăderea morbidităţii şi o recuperare funcţională
rapidă, realizându-se un management operativ al fracturii.

Pagina 52 din 50