Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Introducere
Fractura diafizei humerale, deşi are o incidenţă destul de scăzută din totalul fracturilor
care afectează scheletul corpului uman, afectează o gamă foarte vastă de bolnavi de diferite
vârste şi condiţii sociale.
Prin lucrarea de faţă mi-am propus să trec în revistă toate tipurile de tratament al
acestui tip de fractură, atât cele ortopedice, conservatoare, cât şi cele chirurgicale şi să
subliniez avantajele şi dezavantajele fiecărei metode în parte, cu accentuarea asupra celor mai
utilizate metode de tratament.
Lucrarea conţine două părţi mari. Prima parte numită Consideraţii Teoretice descrie
aspecte teoretice legate de metodele de tratament ale fracturii de diafiză humerale, iar partea a
doua numită Consideraţii Practice conţine cercetări personale asupra bolnavilor trataţi de
fractură de diafiză humerală cuprinşi în cazuistica Clinicii de Ortopedie Cluj Napoca din anul
2001.
Pe această cale aduc mulţumiri întregului colectiv al Clinicii de Ortopedie Cluj
Napoca şi în special îndrumătorului meu pentru această lucrare domnul Asist. Univ. Dr.
Ştefan Chindriş pentru sprijinul acordat în realizarea lucrării.
PARTEA ÎNTÂI
CONSIDERAŢII TEORETICE
CAPITOLUL 1.
FRACTURA DE DIAFIZĂ HUMERALĂ
Pagina 3 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Fracturile diafizei humerale sunt cuprinse între inserţia tendonului pectoralului mare
şi o linie imaginară situată la 5 cm deasupra interliniei articulare a cotului.
Fracturile diafizei humerale sunt mult mai rare decât cele ale humerusului proximal,
fiind întâlnit la toate vârstele, dar mai ales la adulţi şi vârstnici, pe teren normal sau patologic.
Mecanismul de producere este cel mai adesea indirect, prin cădere pe mână, cot sau
torsiune. Mecanismul direct este relativ frecvent, fiind specific agresionaţilor loviţi corpuri
contondente, mecanism ce produce şi leziuni a părţilor moi. Unele fracturi se produc prin
contracţii musculare puternice (epilepsie, tetanos, şocuri electrice).
Pagina 5 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
poziţie de efectul intern pe care îl are septul intermuscular. Greutatea braţului se adaugă în
menţinerea şi conservarea alinierii şi lungimii în aceast tip de fractură cu energie scăzută.
Fracturile de energie mare sunt fracturi cominutive care distrug şi ţesutul moale şi duc
la pierderea capacităţii acestuia de a menţine alinierea fragmentelor osoase.
Un alt factor care trebuie luat în considerare este mobilitatea umărului şi a cotului,
care tind sa minimalizeze efectul posttraumatic de deformare a osului in sens unghiular sau
rotaţional. Un experiment a arătat că musculatura din jurul humerusului va ajusta poziţa
osului cu până la 20 de grade într-o rotaţie anterioară şi cu până la 30 de grade într-o
angulatie în varus fără să compromită funcţia sau forma osului. Mobilitatea normală a
umărului şi cotului va compensa în acest caz gradul de deformare.
Pagina 8 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
deseori lezarea ţesutului moale sunt greu de controlat prin fixare internă, dar sunt tratate bine
printr-o abordare conservatoare.
Gradul de afectare a ţesuturilor moi, reflectată de clasificarea Gustillo-Anderson
ghideaza tipul de tratament optim, după cum urmează:
- gradul I (plaga mai mică de 1 cm) şi gradul II (afectare moderată a ţesutului moale şi
plaga mai mare de 1 cm) sunt fracturi deschise care răspund bine la fixare internă şi sutura
ţesutului moale;
- gradul III (plaga mai mare de 10 cm) poate necesita fixare externă;
Fracturile deschise care afecteaza inervaţia sau vascularizaţia necesită stabilizare
pentru a permite refacerea acestor structuri.
Condiţiile intrinseci ale osului pot necesita metode specifice de tratament. Astfel în
cazul unei osteoporoze fractura se tratează foarte bine prin imobilizare gipsată sau stabilizare
intramedulară, mai bine decât osteosinteza prin plăci şi şuruburi.
În cele mai multe cazuri pacienţii cu fractură de diafiză humerală pot evoca
evenimentul traumatic care a produs fractura. Căderea pe mână, răsucirile, accidente
industriale, traumatisme prin străpungere şi accidentele de circulaţie sunt cauzele cele mai
frecvente ale acestor tipuri de fracturi. Pacientul se va prezenta cu toate semnele clasice ale
unei fracturi: durere, tumefiere, deformare şi crepitaţii. Scurtarea braţului şi mobilitatea în
locul de fractură pot fi de asemenea observate.
După un examen fizic general, atenţia trebuie concentrată asupra locului de fractură.
Starea inervaţiei si vascularizaţiei trebuie apreciată la diferite nivele ale membrului superior
afectat. Ţesutul moale la nivelul braţului şi antebraţului trebuie analizat precum şi integritatea
articulaţiilor superioare şi inferioare fracturii. Zgârieturi, zdrobiri sau răni punctiforme indica
o fractură deschisă, care necesită un tratament imediat.
Pagina 9 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
incluse în ambele incidenţe efectuate. Aceste radiografii trebuie obţinute prin mutarea
pacientului şi nu prin mişcarea sau rotirea extremităţii afectate de fractură.
În leziunile patologice, înainte de a institui un tratament corect sunt necesare şi alte
tipuri de investigaţii ( scanare cu tehneţiu, RMN, CT) pentru a delimita extinderea afecţiunii
şi a caracterului acesteia .
CAPITOLUL 2
METODE DE TRATAMENT ALE FRACTURILOR DE DIAFIZĂ HUMERALĂ
De cele mai multe ori, atela humero-palmara este utilizată până când diminuă durerea
şi edemul, de obicei o perioadă de 3-7 zile. Este aplicat apoi un gips funcţional, sau în cazul
în care alinierea fragmentelor este deficitară, aparatul gipsat de atarnare. Rata vindecării este
de 90-100% cu aceste dispozitive. Alte metode care se pot aplica sunt: faşa Velpeau, orteze,
aparat toraco-brahial de abducţie, bandajul Dessault şi mâneca funcţională Sarmiento.
Pagina 11 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Fig.3
Bandaj Dessault şi faşă Velpeau
Deşi utilizată rar, aparatul toraco-brahial de abducţie a fost introdus pentru anumite
tipuri de fracturi humerale în special la cele cu angulare în varus. Dezavantajele care
limitează utilizarea acestei metode este poziţia neobişnuită şi nepractică a braţului,
imobilitatea umărului şi presiunea asupra coafei rotatorilor.(Figura 5)
Pagina 13 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Pot fi aplicate broşe transolecranian prin metoda Kirschner. Metoda a fost aplicată la
stabilizarea provizorie a unei fracturi cominutive în cazul în care alte metode sunt
contraindicate. Metoda este însă rar aplicată. La un astfel de tratament trebuie luată în
considerare protejarea nervului ulnar în timpul intervenţiei chirurgicale.
Pagina 14 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Pagina 16 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Pagina 17 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Alte probleme ce pot apărea la fixarea externă sunt: infecţii la locul de implantare a
fişei, afectarea muşchilor şi tendoanelor şi neconsolidarea liniei de fractură. Aceste
complicaţii pot fi evitate printr-o îngrijire atentă de către pacient a fişelor, alegerea tehnicii
adecvate şi reglarea fixatorului pentru a produce compresie când este indicat. (Fig. 8)
Pagina 18 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Abordul anterolateral
Este utilizată cel mai des pentru fracturile localizate în treimea proximală şi treimea
medie a diafizei humerale. Pacientul este aşezat în decubit dorsal cu o uşoară pernă sub umăr
pentru susţinerea scapulei. Antebraţul este plasat în supinaţie în timp ce umărul este în
abducţie la 600.
Incizia pielii începe la 5 cm distal de procesul coracoid, de-a lungul marginii
anterioare a muşchiului deltoid şi lateral de şanţul bicipital. Incizia continuă în linie cu
Pagina 19 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Abordul posterior
Acest tip de abord despică muşchiul triceps pentru a expune faţa posterioară a
humerusului la nivelul celor două treimi mijlocii. Este indicată în fracturile care interesează
treimea mijlocie şi distală sau intervenţii pe nervul ulnar.
Pacientul este aşezat în decubit lateral cu braţul în abducţie la 900 deasupra
articulaţiei cotului. Articulaţia umărului şi cotului sunt acoperite în câmpul operator. Pielea
este incizată de-a lungul suprafeţei posterioare a braţului, urmărind o linie care uneşte vârful
acromionului şi olecranul. Incizia începe la marginea liberă a deltoidului şi se realizează până
Pagina 20 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Abordul anteromedial
individuală a fiecărei părţi, până la obţinerea diafizei întregi. Stabilizarea provizorie prin
reducere cu cerclaje sau cu sârmă Kirscher poate facilita acest proces. Când este posibil
fixarea cu şuruburi ar trebui inclusă ca o parte a planului de refacerea a fracturii. Dacă în
timpul evaluării preoperatorii se consideră ca propice fixarea cu şuruburi, fără placă, acest
lucru trebuie efectuat prin tehnica AO standard. Este aplicată apoi o placă potrivită ca
lungime de 4.5 mm care să asigure o compresie dinamică. Într-o fractură transversală placa se
aplică într-un mod compresiv. În toate celelalte tipuri de fractură placa se aplică pentru a
neutraliza forţele de rotaţie şi îndoire din jurul fracturii şi de a proteja acolo fixarea cu
şuruburi. În toate stabilizările diafizei humerale este esenţial ca un minim de şase, de preferat
opt corticale (minimum 3 sau 4 şuruburi) să fie fixate proximal şi distal de fractură pentru a
obţine o fixare adecvată. Trebuie efectuată neapărat apoi o radiografie de confirmare şi în
cazul unei reduceri provizorii, dar mai ales în cazul reducerii definitive înainte de a închide
câmpul operator. (Fig. 10)
proximal şi distal de linia de fractură în fiecare caz în parte. Utilizarea unei plăci duble duce
la o distrugere excesivă a ţesutului moale şi reprezintă un stres pentru os şi de aceea nu este
recomandată. Trebuie utilizate grefe osoase cortico-spongioasă pentru a reconstitui toate
defectele osului. Toţi aceşti factori trebuie luaţi în considerare în evaluarea preoperatorie
pentru a se rezolva fiecare problemă înainte de intervenţia operatorie.
2.2.3 Tijele intramedulare
Pagina 23 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Tehnica
Abordul proximal. Această abordare este utilizată pentru fracturi din treimea mijlocie
şi distală a diafizei humerale. Pacientul este plasat în decubit dorsal cu braţul învelit în câmp
steril. Este realizată o incizie de 4 cm lateral de acromion şi este expus acromionul. Tendonul
supraspinal este incizat în linie împreună cu fibrele lui, şi braţul este adus în adducţie şi flexie
deasupra pieptului. O tijă standard intramedulară este introdusă prin marea tuberozitate prin
control radiologic. Ghidajul este trecut peste linia de fractură către segmentul distal. Poziţia
firului ghid este controlat radiologic de ambele părţi ale focarului de fractura, atât proximal
cât şi distal. Odată obţinută o poziţie adecvată, fragmentul rămas este utilizat până când se
obţine un rezultat satisfăcător superior şi inferior de linia de fractură. Firul ghid este înlocuit
de un fir ghid conductor şi este inserat o tije intramedular. Dacă această manevră nu se poate
realiza şi controlul rotaţiei este slab, fixarea blocată poate fi utilizată.
În osul patologic polimetil metaacrilatul poate îmbunătăţi fixarea, dar ar trebui utilizat
doar când fixarea blocată nu este posibilă.
Şuruburile blocate sunt plasate printr-o tijă sub control radiologic. Se introduce în os
un burghiu de 3,2 mm prin gaura blocată în cui. Adâncimea găurii şurubului este măsurată,
lărgită cu o tijă de 4,5 mm şi se inseră un şurub de lungime potrivită.
Abordul distal
Fracturile care interesează diafiza şi treimea proximală a humerusului sunt tratate cel
mai bine prin tije intramedulare introduse retrograd. Prin această tehnică se efectuează o
incizie de aproximativ 1 cm la nivelul tricepsului, proximal de fosa olecraniană, dar distal de
gaura spirală şi nervul radial. Canalul medular este penetrat cu un burghiu de 4,5 mm prin
cortexul posterior al humerusului la 2 cm deasupra fosei olecraniene. Gaura este lărgită cu un
rotor de viteză mare. Intrarea în gaură este lărgită în descreştere unghiulară, până când
alezorul poate fi introdus în linie cu diafiza humerală. Aceasta permite o orientare bună
pentru ambele alezoare şi inserţia tijei. O bilă tip ghid este trecută retrograd peste linia de
fractură în fragmentul proximal şi poziţia este verificată în două planuri radiologic. Secvenţa
rămasă este utilizată astfel încât să se obţină un parcurs satisfăcător. În acest caz, alezorul este
extins peste linia de fractură pe o distanţă de aproximativ 1-2 cm şi nu total în fragmentul
proximal. Complicaţii pot rezulta la pierderea fixării proximale sau la distrugerea suprafeţei
Pagina 24 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
articulare proximale a humerusului. Firul ghid este înlocuit cu o tijă intramedulară plasat în
diafiza humerală oprit la 1-1,5 cm de capul humeral. In această tehnică este esenţial ca tija sa
fie blocată de şuruburi de 3,5 mm în porţiunea lui distală pentru a preveni dislocarea sau
retracţia lui.
Dacă parcursul în timpul fixării intramedulare a tijei este inadecvat, o tijă blocată
poate fi înlocuită folosind aceeaşi tehnică.(Fig. 12) Şuruburile sunt apoi introduse sub control
fluoroscopic proximal şi distal pentru a oferi o fixare stabilă şi un control al rotaţiei.
Fracturile care interesează aria şanţului radial cu deplasare, pot distruge nervul radial
prin intermediul unui alezor sau dispozitive intramedulare. În aceste cazuri, trebuie efectuată
o incizie mică la locul de fractură pentru a identifica şi proteja nervul radial, înainte de
plasarea tijei sau alezorului.
Stabilizarea intramedulară este o alternativă eficientă la osteosinteza cu plăci la un
pacient politraumatizat la care deplasarea cu cârjă este necesară şi în fracturi rezultate din
anormalităţi intrinseci osoase. Mulţi autori consideră că această metodă de tratament va
deveni o metodă standard în tratamentul fracturii de diafiză humerală în viitorul apropiat.
Un studiu a raportat o serie de 35 de pacienţi cu fracturi de diafiză humerală tratate
prin tije intramedulare Kuntscher. Şaptesprezece fracturi erau localizate în treimea proximală
a humerusului şi optsprezece în treimea mijlocie. Timpul mediu de fixare a fost de 12 zile.
Pagina 25 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Patrusprezece din aceste traumatisme au fost fracturi patologice. Treizeci din aceste fracturi
au fost abordate proximal, în timp ce cinci au fost stabilizate prin abordare distală. Tijele au
avut lungimi cuprinse între 22 şi 26 de cm, cu un diametru cuprins între 9 şi 14 mm. Toate
tijele distale folosite au fost suplimentate de şuruburi de blocare inserate în incizia distală.
Treizeci şi patru de fracturi s-au consolidat primar. Doi pacienţi au avut linia de fractură
neconsolidată, una fiind o fractură patologică în care s-a folosit o tijă neblocată.
Doi pacienţi au dezvoltat o linei de fractură nedeplasată în timpul inserţiei
intramedualre a tijei printr-o abordare proximală. Fiecare din aceste legături necesare,
deschise, cerclaje, s-au unit fără probleme. Nu s-a menţionat nici o altă complicaţie în această
serie.
Opt pacienţi, şase femei şi doi bărbaţi, trataţi prin fixare intramedulară blocată au fost
descrişi de unii autori. Indicaţia primară pentru a modifica tija Kuncher a humerusului a fost
dată de neconsolidarea în os osteopenic. Cinci din opt fracturi nu au răspuns nici la tratament
conservator şi nici la un tratament chirurgical realizat anterior. Şapte din opt pacienţi şi-au
recăpătat funcţia normală a braţului după osteosinteza cu tije blocată.
Altfel scopul procedurii de a readuce funcţionalitatea normală a braţului şi de a obţine
rezultate satisfăcătoare într-un timp cât mai scurt a fost atins prin stabilizarea intramedulară a
fracturilor de diafiză humerală. De aceea această procedură va reprezenta o metodă de
tratament demnă de luat în seamă.
Pagina 26 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
CAPITOLUL 3
CONSIDERAŢII SPECIALE
Pagina 27 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
realizată prin sutura tegumentara sau folosirea grefelor. Dacă este indicat, grefele osoase pot
fi utilizate la finalul dezinfecţiei pentru a spori vindecarea fracturii.
Stabilizarea chirurgicală a fracturilor nu oferă doar o stabilizare a fracturii ci şi
permite refacerea ţesutului moale. Când tehnicile de tratament a fracturii şi a părţilor moi sunt
stabilite, osteosinteza fracturilor deschise humerale nu cresc riscul infecţiilor şi permit o
reabilitare imediată a întregii extremităţi superioare.
Când factorii patologici afectează diafiza humerală, rezistenţa corticalei osoase scade.
Etiologia bolilor (de exemplu tumorile metastatice) pot compromite consolidarea fracturilor
prin apariţia unor întârzieri sau lipsei de consolidare, dacă nu este utilizată o metodă eficientă
de tratament. Fixarea internă este deseori necesară pentru a scădea morbiditatea asociată şi
pentru a obţine consolidarea fracturii. Plăcile simple sau duble au dezavantajul de a depinde
ca stabilitate de şurubul implantat la interfaţa osoasă.
Pagina 28 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Paralizia nervului radial poate apare în 18% din cazurile de fractură de diafiză
humerală.
Din acestea aproximativ 90% sunt reprezentate de neurapraxii, iar pacienţii se vor
recupera spontan după trei sau patru luni de la traumatism. Este important de observat dacă
paralizia de nerv radial a apărut după traumatism sau după un tratamentul iniţiat primordial.
Apariţia paraliziei după aplicarea unui tratament poate însemna lezarea nervului de
către fragmente osose în timpul manipulării fracturii şi în acest caz trebuie efectuate explorări
suplimentare.
În cazul unor absenţe totale a recuperării funcţionale a nervului radial, acesta trebuie
evaluat după şase săptămâni posttraumatism prin electromiografie şi studii de conducţie
nervoasă. Semne ale refacerii funcţionale ale nervului trebuie căutate prin răspuns motor
obţinut la nivelul muşchiului brahioradial, extensorul lung al degetelor şi muşchiul brevis.
Dacă apare un răspuns potenţial din partea acestor muşchi tratamentul conservativ poate fi
continuat.
Dacă la aceste teste este prezentă fibrilaţia de denervare sau completa denervare,
trebuie intervenit chirurgical în scop evaluator şi reparator, folosindu-se grefele.
Lezarea nervului radial este de cele mai multe ori asociată cu fracturile transverse ale
nervului radial. După unii autori aproximativ 95% din pacienţi se recuperează la patru luni de
Pagina 29 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
la traumatismul suferit. Există însă şi situaţii speciale în care este necesară intervenţia
chirurgicală în scop explorator datorită lipsei de funcţionalitate a nervului radial, cum ar fi:
- fracturi deschise;
- fracturi asociate cu traumatisme penetrante de os;
- fracturi spirale oblice în treimea distală a humerusului (fracturile Holstein-Lewis);
Un tratament primordial al leziunii nervoase şi o reducere şi fixare a fracturii
humerale ar trebui realizat în timpul explorării chirurgicale primordiale. Muşchiul trebuie
interpus între linia de fractură şi nervul tratat pentru a preveni implicarea nervului tratat în
procesul de vindecare a osului.
CAPITOLUL 4
COMPLICAŢIILE
4.2 Pseudartroza
Pagina 31 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Folosirea grefelor osoase în opoziţie cu placa pot creşte rigiditatea fixării şi poate
ajuta pătrunderea şurubului în apropierea zonei de neconsolidare.
Stabilizarea intramedulară cu tijă este de asemenea o metodă acceptabilă de tratament
a fracturii de diafiză humerală, ea fiind indicată mai ales în fracturile care interesează treimea
proximală şi distală a diafizei. Tratamentul cu placă şi şuruburi în acest caz va obţine
rezultate nesatisfăcătoare.
Trebuie obţinut un contact osos cu tijă de 3-5 cm deasupra şi dedesubtul liniei de
fractură. În cazul în care nu se reuşeşte intraoperator obţinerea unui asemenea contact,
stabilizarea blocată este o alternativă care poate asigura stabilizarea adiţională a rotaţiei şi
menţinerea lungimii.
Pagina 32 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
O lipsă a consolidării datorată unei pierderi osoase de 5 cm sau mai mult poate fi
considerată un caz care necesită reconstrucţie. Metoda de reconstrucţie a acestui deficit
include utilizarea autogrefelor corticale, transfer de os vascularizat şi allografă humerală.
Tehnica pentru fiecare metodă include excizia ţesutului neviabil, incluzând terminaţia osoasă,
restabilirea canalului medular de fiecare parte şi interpoziţia grefei cu fixare stabilă.
Autogrefele ar trebui utilizate la fiecare capăt de grefă interpusă. S-au descris în literatură
tratamente cu transplante de fibulă vascularizată cu rezultate ulterioare excelente.
Pagina 33 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Afectarea nervului radial este cea mai comună problemă neurologică în fractura de
diafiză humerală. Afectarea nervoasă este întâlnită cel mai des în fracturi oblice scurte sau
transverse ale humerusului. Secţionări ale nervului radial se întâlnesc cel mai des în fracturile
deschise, fracturi asociate cu penetrări şi în fracturile oblice spirale ale humerusului distal
(fractura Holstein-Lewis). Tratamentul acestei complicaţii a fost discutat anterior.
Paralizia nervului interosos anterior sau median sau a nervului ulnar sunt rare. În
prezent, refacerea spontană de obicei apare la 10 săptămâni după traumatism. Paralizia de
nerv median asociat cu procesul supracondilian poate necesita neuroliza benzii fibroase
asociate în vederea obţinerii recăpătării funcţiei normale.
PARTEA A DOUA
CERCETĂRI PERSONALE
1. OBIECTIVELE LUCRĂRII
Acest tip de fractură ridică probleme de tratament datorită faptului că există destui
bolnavi, mai ales din mediul rural care se prezintă la medic cu consolidări vicioase, greu de
tratat ulterior. La fracturile diagnosticate la timp optarea pentru un tratament ortopedic sau
chirurgical este decisă în mare măsură de vârsta pacientului şi de bolile asociate ale acestuia,
dar bineînţeles şi de felul şi de gravitatea fracturii.
Optarea pentru un tratament chirurgical, fie el prin osteosinteză cu placă şi şuruburi,
broşe sau tije centromedulare implică efectuarea a cel puţin două intervenţii chirurgicale, una
pentru aplicarea materialului de osteosinteză, cealaltă pentru îndepărtarea acestuia după
refacerea osului.
Recuperarea postoperatorie poate fi uneori dificilă şi de lungă durată .
2. MATERIAL ŞI METODĂ
3. REZULTATE
Din totalul de 2314 persoane internate şi tratate în anul 2001 în această clinică 97 de
persoane (3,9 %) au prezentat fracturi de diafiză humerală. (Tabel 1, grafic 1).
Pagina 35 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
4%
alte internari
96%
fracturi de diafiza
humerala
extragere de
24% material de
76% osteosinteza
tratament fracturi
Pagina 36 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Iarna 41
Primăvara 19
Vara 11
Toamna 26
Total 97
50
41
40
30 26
numar de
cazuri 19
20
11
10
0
Iarna Primavara Vara Toamna
Sex feminin 57
Sex masculin 40
Total 97
Pagina 38 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
59% 41%
sex feminin
sex masculin
Pagina 39 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
25
20
15
numar de
cazuri
10 sex masculin
sex feminin
0
0
0
20
0
-4
-6
-3
-5
-7
-8
>8
0-
30
50
20
40
60
70
grupe de varsta
primul loc căderile de la acelaşi nivel, ele fiind cauza cea mai frecventă, mai ales cu cât
vârsta pacienţilor este mai avansată.
Agresiune 6
Cădere de la acelaşi nivel 51
Traumatisme 24
Accidente rutiere 14
Alte cauze 2
Total 97
Pagina 40 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
60
51
50
40
numar cazuri 30 24
20 14
10 6
2
0
e
e
e
l
e
uz
un
r
iv
tie
is
ca
si
in
ru
at
re
as
te
um
te
ag
al
el
en
tra
ac
id
la
c
ac
de
e
r
de
ca
Pagina 41 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Pagina 42 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
14%
57% 29%
treimea proximala
treimea medie
treimea distala
Osteosinteză cu şuruburi 27
Osteosinteză cu placă şi şuruburi 41
Osteosinteză cu broşe 5
Osteosinteză cu tije Kuntscher 14
Tratament ortopedic 10
Total 97
Pagina 43 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
50
41
40
30 27
numar de
cazuri
20
14
10
10
5
0
suruburi placa si brose tije tratament
suruburi Kuncher ortopedic
Tratament chirurgical 62
Tratament conservator 35
Total 97
Pagina 44 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
36%
64%
Pagina 45 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
50
41
40
30
30
numar de 23
cazuri
20
10
2
0
aparat gipsat bandaj alte metode fara
Dessault imobilizare
Pagina 46 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
20
15
15
numar de 10
cazuri
10
5 4
3
2
1
0
os
ar
ii
l
ia
z
at
N
m
ci
ro
ic
vi
t /u
ra
rt
pl
da
s
co
rv
m
lu
eu
ne
co
ca
de
ps
ra
re
fa
doa
re
Pagina 47 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
50
46
40
30
numar
de cazuri
20
10 7 8
1
0
nerv radial pseudartroze osteite fara complicatii
4. DISCUŢII
accidentele au o incidenţă mai crescută în perioada vieţii active atât a bărbaţilor cât şi a
femeilor.
Cauza predominantă însă a fracturilor rămâne însă căderea de la acelaşi nivel. În acest
caz vârsta la care poate apare o fractură din această cauză tinde spre decada a şaptea, a opta şi
a noua. La vârstnici o cădere de la acelaşi nivel poate produce mai des o fractură decât la
vârste mai tinere.
Incidenţa mai crescută în mediul urban decât în cel rural se poate explica prin
condiţiile de viaţă existente şi o pondere mai crescută a accidentelor rutiere în această zonă.
În plus incidenţa osteoporozei este mult mai crescută în mediul urban este mai crescută decât
în mediul rural, cauza principală fiind lipsa expunerii la radiaţiile solare la populaţia din
mediul urban faţă de cel din mediul rural.
Predominanţa iernii ca şi anotimp în incidenţa acestui tip de fractură se explică prin
riscul traumatic mai crescut în acest anotimp faţă de celelalte.
Deşi învecinate ca şi localizare anatomică fractura de diafiză humerală are o pondere
cu mult mai mică decât fracturile de col chirurgical humeral, datorită unei rezistenţe mai
scăzute a colului şi a participării acestuia în mobilitatea unei articulaţii cu o incidenţă destul
de ridicată la fracturi şi luxaţii. De multe ori fractura de diafiză humerală şi cea de col
chirurgical humeral se pot asocia.
Ca şi localizare, incidenţa crescută a fracturii de diafiză humerală se înregistrează în
treimea medie a diafizei, datorită rezistenţei mai scăzute a acestei zone, iar cea mai scăzută
incidenţă în treimea distală.
Tratamentul acestui tip de fractură se poate realiza atât ortopedic cât şi chirurgical.
Iniţial a fost preferat tratamentul ortopedic atât pentru fracturile fără deplasare, cât şi
pentru fracturile cu deplasare. Această preferinţă se explica prin faptul ca se încearcă de
prima intenţie tratamentul conservator, excepţie făcând doar fracturile de diafiză humerală
complicate: fracturi deschise, afectarea nervului radial, etc.
Tratamentul ortopedic include reducerea fracturii şi apoi imobilizare în diferite
dispozitive, cum ar fi: atela humero-palmară, mâneca funcţională, gipsul de atârnare
Caldwell, aparatul de abducţie toraco-brahial sau bandajul Dessault. Aceste metode sunt de
fapt succesive şi complementare.
Prima măsură terapeutică aplicată după reducerea fracturii este atela humero-palmară
care asigură o bună imobilizare a focarului de fractură. Dezavantajul procedeului este
consolidarea vicioasă unul dintre fragmente putând fi rotat, angulat sau decalat.
Pagina 49 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
În acest caz celelalte metode de tratament vin să suplinească acest deficit. După o
imobilizare de câteva săptămâni a fracturii cu o atelă humero-palmară se poate aplica un gips
de atârnare Caldwell pentru o axare mai bună a focarului de fractură sau prevenirea scurtării,
sau un aparat de abducţie pentru a combate o eventuală angulare în varus şi a preveni astfel o
evoluţie nesatisfăcătoare în consolidarea acesteia.
Dimpotrivă în cazul unei consolidări mulţumitoare a linei de fractură se poate aplica
ulterior un bandaj Deassault, eventual cu imobilizarea doar a braţului de torace, lăsând liber
antebraţul, acesta având o oarecare libertate de mişcare prevenindu-se redoarea cotului.
Tratamentul conservator are următoarele avantaje: reducerea riscului de infecţie şi al
celui de pseudartroză.
Tratamentul conservator, deşi dă rezultate, implică o evoluţie recuperatorie de lungă
durată şi consultaţii ulterioare numeroase pentru stabilirea certă a evoluţiei mulţumitoare a
consolidării fracturii. De asemenea, o imobilizare de lungă durată este neplăcută şi pentru
bolnav, care acuză deseori după îndepărtarea aparatelor de imobilizare, redoarea articulaţiilor
învecinate.
Metodele de imobilizare nu sunt perfecte, ceea ce poate duce la consolidări vicioase a
fracturii, cu urmări funcţionale negative ale membrului afectat.
Capacitatea de muncă şi activitatea sunt de asemenea mult diminuate
pe o perioada îndelungată la un astfel de bolnav tratat conservator pe perioada
tratamentului, ceea ce reprezintă un punct important de notat în detrimentul bolnavului.
Ţinându-se cont de aceste minusuri ale tratamentului conservator, tendinţa actuală de
abordare a fracturilor de diafiză humerală este chirurgical, chiar şi la vârste înaintate, unde
structura osoasă suferă modificări importante. Totuşi alegerea unei metode moderne de
tratament şi o bună colaborare cu serviciul ATI poate depăşi acest impediment.
Dintre metodele chirurgicale de tratament o atenţie deosebită se acordă osteosintezei
cu placă şi şuruburi, metodă cu multiple avantaje certe, precum: reducerea anatomică a liniei
de fractură, stabilitatea rotaţională, posibilitatea explorării nervului radial, nu necesită
imobilizare complementară.
Şi pentru bolnav metoda aceasta de tratament aduce beneficii importante, ele fiind
reprezentate de o reeducare funcţională precoce a regiunii şi absenţa redorii articulare după
tratament.
O altă metodă eficientă de tratament chirurgical este osteosinteza centromedulară pe
focar închis cu tije Kuntscher. Această metodă are ca şi principale avantaje menţinerea
Pagina 50 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
5. CONCLUZII
10. Tratamentul cel mai folosit a fracturilor de diafiză humerală este chirurgical.
Pagina 51 din 50
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
11. Tratamentul chirurgical cel mai utilizat este osteosinteza cu placa şi şuruburi.
12. Tratamentul chirurgical este ajustat ortopedic postoperator recurgându-se în 34%
din cazuri la aparat gipsat şi la 41% din cazuri la bandaj Dessault.
13. Complicaţiile cele mai frecvente post tratament conservator sunt reprezentate de
redoare de cot şi umăr (cele mai frecvente), calus vicios, pseudartroze, algoneurodistrofii şi
afectări ale nervului radial.
14. Tratamentul chirurgical poate şi el urmat de complicaţii, printre ele numărându-se:
afectarea nervului radial (cele mai frecvente), pseudartroze şi osteite.
15. Metodele ortopedice adecvate, tehnicile chirurgicale precise şi o atenţie sporită la
posibilele complicaţii contribuie esenţial la scăderea morbidităţii şi o recuperare funcţională
rapidă, realizându-se un management operativ al fracturii.
Pagina 52 din 50