18.

FRACTURILE COLULUI FEMURAL

ELEMENTE DE ANATOMIE FUNCTIONALĂ

Unghiul cervico-diatizar al femurului la un adult este de aproximativ 130 +/- 7°, iar unghiul de
anteversie 10,4 +/- 6,7° fara variație semnificativa intre sexe. Diametrul capului femural variază între
40 și 60 mm, în funcţie de talia individului

Membrana sinoviala si capsula articulari acoperă anterior colul femural și posterior doar zona cea
mai proximala. Lungimea și forma colului femural variază larg. Marele trohanter se prelungeste mult
posterior, ceea ce localizează capul femural în jumătatea anterioară a extremităţii proximale a
femurului atunci când este privit dinspre lateral. Acest aspect trebuie luat în considerare pentru o
fixare interna corectă.

Structura trabeculelor regiunii proximale femurale a fost descrisă prima oara de Ward in 1838.
Conform legii lui Wolff, trabeculele sunt orientate pe direcţia liniilor de forță la care este solicitat
osul. Trabeculele primare de tensiune şi compresiune sunt separate la nivelul colului femural de o
zonă de os spongios cu densitate mică, numită triunghiul lui Ward. Testat mecanic, osul spongios de
la nivelul femurului proximal, are rigiditate crescută la nivelul trabeculelor, in special in zonele de
intersectie şi scăzută la nivelui triunghiului Ward şi regiunii intertrohanterice.

Scaderea densităţii osoase este progresivă cu varsta, fiind un factor important in producerea fracturi
de col femural. Scaderea densităţii osoase pare să fie mai precoce la nivelul coiului femurai. la
pacientii ce sutera fracturi la acest nivel.

Evaluarea densitatii osoase la nivelul extremitatii proximale a femurului se poate face radiologic, cu
ajutorul indexului Singh. Progresia este de la normal (gradul VI) cu trabecule de tensiune si
compresiune, primare şi secundare bine detinite, pâna la gradul I, in care mai rămân doar citeva
trabecule primare de compresiune. S-a demonstrat că indexul radiologic Singh se corelează cu datele
obţinute prin DEXA (dual- energy X-ray absortiometry).

Vascularizatia capului femural este asigurata în primul rând de arterele epifizare laterale (pâna la 4/5
din total), ramuri terminale ale arterei circumflexe femurale mediale. La vascularizația capului
femural mai participa artera metafizará interioari, ramura terminală a porţiunii ascendente a arterei
circumflexe femurale laterale şi artera epifizari medial 1 ligamentului rotund din sistemul arterial
obturator.

Fractura colului femural are un efect distructiv asupra vascularizatiei capului femural. Gradul de
deplasare al fracturii se corelează, în general, cu severitatea afectării vascularizatiei. S-a observat că,
după ce o fractura de col femural compromite vasele retinaculare, artera ligamentului rotund oferă o
sursa insuficientă de sânge pentru revascularizatia capului femural. Numeroase studii arată că
reducerea optimă a fracturii se asociază cu incidenţă mai mică a necrozei avasculare a capului
femural. Creşterea presiunii intracapsulare are un efect advers asupra circulaţiei sangvine la nivelul
capului femural şi poate duce la moarte celulară (sindromul de tamponadă). Extensia şi rotatia
internă a şoldului creşte semnificativ presiunea intracapsulară prin limitarea volumului capsular.
Această poziție trebuie evitată în faza preoperatorie a tratamentului, încurajându-se pozitia de flexie
şi rotație externă.

INCIDENTA SI MECANISMELE DE PRODUCERE

Fracturile colului femural au o distributie bimodală. Un grup foarte mic (3-5%) sunt pacienti tineri ce
au suferit traumatisme majore, de obicei accidente rutiere sau căderi de la inălţime. Restul fracturilor
apar la pacienti in vârstă și aproximativ 90% din acestea sunt provocate de căderi de la aceeaşi
înălțime.

Intr-un studiu efectuat pe o durată de 43 ani, s-a arătat că raportul dintre femei şi bărbați este de
3,4:1

Acest tip de fractură se întâlneste mai frecvent la populaţia albă, decât la cea africană sau japoneză.
Acest lucru este explicat, cel puțin parțial, de diferentele in geometria extremităţii superioare a
femurului.

Fracturile pe partea stângă sunt mai frecvente decât cele pe partea dreaptă, motivul fiind neclar, dar
fără legătură cu mâna dominantă.

Fracturile de col femural produse prin traumatisme majore (accidente de circulaţie, căderi de la
înălțime) sunt produse prin încărcare axială, cu şoldul în abductie. In această situaţie se poate
produce fractura unui femur cu densitate osoasă normală. In cazul în care şoldul este poziţionat în
adducţie, de obicei se produce o luxatie, asociată sau nu, cu fractura capului femural sau a coloanei
posterioare acetabulare.

Cel mai frecvent tip de traumatism (>90%) asociat cu fracturile de col femural este căderea de la
acelaşi nivel. Acest traumatism, de energie redusă, nu va produce, de obicei, o fractură în conditiile
unui col femural cu densitate normală.

S-au propus trei posibile mecanisme de producere a fracturii la populaţia în vârstă:

1. Primul mecanism ar fi o cădere directă pe regiunea laterală a marelui trohanter. Acest mecanism
poate explica impactarea în valgus pe care o întâlnim uneori.

2. A doua modalitate de producere ar fi rotatia laterală asociată cu o creştere bruscă a încărcării.

Această modalitate de producere a fost descrisă de Garden şi explică cominuția posterioară
observată de Scheck în 70% din fracturile deplasate.

3. Al treilea mecanism posibil este transfor- marea bruscă a unei fracturi incomplete de oboseală într-
o fractura completă. Freeman a arătat că cel mai mare număr de microfracturi trabeculare apare în
regiunea subcapitală şi că acest număr creşte foarte mult odată cu scăderea densităţii osoase până la
nivele osteoporotice (<0,5 g/cm'). In această situație, este posibil ca fractura să preceadă şi de fapt să
determine căderea. Această ipoteză este susținută şi de declaratiile unor pacienţi, ce susţin că
durerea a apărut înaintea căderii.

Riscul aparitiei fracturii la pacienţii vârstnici poate fi diminuat prin mentinerea unei greutati
corporale și a unui tonus muscular normal, evitarea benzodiazepinelor cu acţiune lungă, reducerea
aportului de cofeină şi alcool și renuntarea la fumat. Tratamentul cu estrogeni in postmenopauză
reduce riscul la femeile cu vârstă mai mică de 75 ani. Sunt, de asemenea, utili în cresterea densității
osoase bifosfonații, calciul, vitamina D ca şi terapia cu GH şi, după cum arata studii mai recente,
statine.

Alte modalități de prevenire a fracturilor sunt modificările aduse mediului casnic şi în cazul
pacienților cu risc crescut, protejarea şoldurilor cu pernițe speciale.

CLASIFICARE
Pauwels a clasificat (figura 6.3) în 1928 fracturile colului femural în funcție de unghiul făcut de focarul
de fractură cu orizontala (clasificare biomecanică). In cazul unui unghi mic (traiect de fractură mai
apropiat de orizontală) fortele de compresiune din focar favorizează consolidarea. Pe măsură ce
traiectul de fractură se apropie de verticală riscul de neconsolidare creşte, prin predominanța
forțelor de forfecare.

Clasificarea Garden (clinico-radiologică) împarte fracturile în patru categorii, făcînd si o apreciere

prognostică. Garden descrie pe incidenta Rx AP, unghiul trabecular sau indexul de aliniere”, între
trabeculele de compresiune principale ale capului femural şi axul diafizei, cu o valoare normală de
160°.

Gradul I este o fractură incompletă, impactată în valgus, cu unghiul trabecular crescut.

Gradul II este o fractură completă, fără deplasare, cu unghiul trabecular nemodificat.

Gradul III este o fractură completă cu deplasare partială în varus. Fragmentele fracturate sunt
menținute de sinoviala posterioara şi de repliul pectineo-foveal Amantini (retinaculul medial al lui
Weitbrecht) indemn. La nivelul acestui repliu trec vasele retinaculare postero-inferioare asigurând o
modestă vascularizație a capului femural.

Gradul IV este reprezentat de fracturi complete, cu deplasare totală, cu disocierea completă a capului
de col. Radiologic traveele osoase sunt paralele, dar decalate.

Probabil, multe fracturi Garden I sunt, de fapt, fracturi complete impactate în valgus. Fracturile fără
deplasare, fără impactare sunt rar întâlnite. Aceste fracturi Garden II constituie o categorie separată,
datorită riscului mare de deplasare. Studiile clinice nu au arătat o diferenţă semnificativă statistic a
riscului de necroza avasculară a capului femural, între pacienţii încadraţi în gradul III, respectiv IV
Garden. Acordul intre observatori folosind clasificarea Garden completă este redus, însă această
variabilitate scade foarte mult, daca se grupează gradul I cu II, și III cu IV. O altă critică adusă acestei
clasificări este lipsa luarii in considerare a incidentei laterale, factori ca retroversia accentuată şi
cominuția posterioară a colului fiind importanți pentru prognostic.

Clasificarea fracturilor AO/OTA înglobează conceptele clasificărilor Garden şi Pauwels. Avantajele

acestei clasificări alfanumerice sunt universalitatea şi specificitatea, în schimb variabilitatea între
observatori, mai ales la nivel de subgrup, este crescută. S-a propus ca această clasificare să fie
folosită pentru a selecta conduita terapeutică, însă studiile efectate pe câteva serii de pacienţi nu au
reuşit să-i confirme validitatea.

Fracturile de col femural asociate cu fracturi diafizare femurale, ale capului femural, sau fracturi
acetabulare trebuie clasificate separat.

Clasificarea practică evaluează fracturile de col femural astfel:

1. Fracturi de col femural fără deplasare. Acestea includ atât fracturile într-adevăr nedeplasate cât și
fracturile impactate în valgus. Această lipsă a deplasării, determină un prognostic mult mai bun din
punct de vedere ai neconsolidării şi al necrozei avasculare. In aceste fracturi, principala sursă
arterială a capului femural este rar întreruptă, explicând astfel prognosticul bun. Când se produce
totuşi necroza avasculară a capului femural, aceasta este mai degrabă determinată de tamponada
intracapsulară.

2. Fracturi de col femural cu deplasare. Includ toate fracturile ce prezintă un grad detectabil de
deplasare. Aceasta are importante implicaţii prognostice, deoarece este posibil ca principala sursă de
vascularizaţie să fie întreruptă rezultînd astfel un risc crecut atât de necroza avasculară cât şi de
neconsolidare. Dacă tratamentul fracturii este întârziat, lichidui sinovial spală suprafetele focarului de
fractură, influentând negativ rata de consolidare.

3. Fracturile de col femural prin oboseală. Acestea pot fi apar prin încărcarea repetată a osului
patologic (fracturi prin insuficientă în artrită reumatoidă, osteoporoză) sau a osului normal (fracturi
prin stress, de exemplu la recruti), făra să fie asociate cu un eveniment traumatic singular.

Devas a subclasificat fracturile de oboseală sau stres în două subgrupuri, transverse (de tensiune) şi
prin compresiune.

Fracturile transverse pornesc ca o fisură în partea superioară a colului femural și devin complete în
zile sau săptămâni. Acest subgrup are un risc semnificativ de deplasare.

Fracturile prin compresiune se observă radiografic ca o condensare difuză în partea inferioară a

colului. Nu prezintă risc de deplasare (în absența unui traumatism adăugat) astfel încât tratamentul
recomandat este sprijin partial pe membrul pelvin afectat şi folosirea unei cârje pentru mers.

4. Fractura bazicervicală. În general aceste fracturi sunt extracapsulare şi au un prognosti bun. Totuşi
o fractura bazicevicală cu deplasare mare poate leza complexul arterial epifizar lateral. Deşi
modalitatea de fixare internă va fi aleasă ca şi pentru o fractura de masiv trohanterian, acest tip de
fractură trebuie văzut din punct de vedere biologic ca o fractura de col femural cu risc de necroză
avasculară a capului femural, fiind necesară fixarea urgentă şi capsulotomie.

5. Cazuri speciale. Anumite situaţii asociate cu un metabolism osos anormal modifică indicaţiile de
diagnostic şi tratament.

Artrita reumatoidă

Apare o sinovită severă, densitatea osoasă este in general scăzută şi durerea cronică de la nivelul
şoldului poate masca o fractură de col femural. Multe din fracturile de col femural la aceşti pacienți
sunt fracturi de oboseală apărute pe un os osteoporotic. Tratamentul, datorită afectării
concomitente a articulaţiei, este în general artroplastia totală de sold...

Insuficienta renală

Pacienţii ce necesită dializă pentru insuficienţă renală cronică au afectat metabolismul osos şi pot
suferi fracturi de oboseală ale colului femurai. Când fracturile sunt cu deplasare tratamentul este
artroplastia totală de şold. Fixarea internă a unei fracturi cu deplasare, în condiţiile unei osteo-
poroze severe nu este optimă din punct de vedere mecanic. De asemenea, factorii biologici pot să
interfere cu procesul de vindecare.

DIAGNOSTIC

ANAMNEZĂ

In cazul unui pacient tânăr ce a suferit un traumatism cu energie mare, informațiile privind
evenimentul traumatic sunt utile în direcționarea evaluării clinice şi imagistice. Totuşi, examenul fizic
şi radiologic sunt considerate esențiale în directionarea evaluării şi tratamentului.

Istoricul este mai important în situatia (mai frecventă) a unei fracturi de col femural, de energie mică,
produsă la un pacient în vârstă. La aceşti pacienţi aprecierea nivelului de activitate din perioada
precedentă fracturii este utilă pentru alegerea modalității de tratament: fixare internă sau
artroplastie. Fracturile de col femural cu deplasare determina instalarea imediată a durerii la nivelul
şoldului cu impotenţă functională totală. In cazul fracturilor impactate sau fără deplasare durerea
este semnificativă, dar sunt situații când pacientul poate să continue mersul. Trebuie stabilită cauza
căderii pentru a elimina afectiunile cardiace, neurologice. Prognosticul este influentat de nivelul
functional al pacientului precedent accidentului, patologia asociată și statusul mental. De asemenea,
trebuie aflat dacă pacientul a avut dureri în zona proximală a coapsei înaintea căderii, fapt ce ar
putea să ne sugereze o fracturăpe os patologic.

EXAMENUL FIZIC

Se constată scurtarea (sub 2 cm) și rotaţia externă a membrului inferior, ce variază cu gradul de
deplasare a fracturii de col femural şi sunt în general mai puțin pronunţate comparativ cu fracturile
pertrohanteriene. În special în cazul fracturilor fără deplasare, fractura poate fi ocultă şi sugerată
doar de durere în regiunea proximală a coapsei, inghinală sau, mai rar, zona laterală a şoldului.

Regiunea trobanteriană trebuie examinată pentru a descoperi eventualele leziuni ale pielii,
traumatice sau netraumatice, ce pot influenţa conduita chirurgicală.

La inspecţie şi la palpare se poate observa o proeminentă la baza triunghiului lui Scarpa, determinată
de fragmentul distal al colului femural rotat extern (semnul Laugier).

Există mai multe semne clinico-radiologice de ascensiune a marelui trohanter: marele trohanter se
palpează deasupra liniei suprasimfizare Peter, înclinarea liniei lui Schoemaker, triunghiul lui Bryant
este mai mic pe partea bolnavă.

Este importanta efectuarea unui examen complet senzitiv, motor si vascular al ambelor membre
inferioare. Trebuie, de asemenea, efectuat un examen fizic complet pentru a identifica alte leziuni
musculoscheletale. In special la populaţia în vârstă trebuie căutate leziuni ale membrului superior,
cunoscindu-se că acestea sunt relativ frecvent asociate

IMAGISTICA.

Pentru pacienţii ce au suferit un traumatism de mare energie, o radiografie de bazin anteroposte-

noară este un examen de rutină. Regiunea colului femural trebuie urmărită intotdeauna cu atentie.
Este de preferat ca radiografia să fie efectuată cu membrui inferior in rotaţie interna.

In cazul unui traumatism de energie redusa trebuie cerută o radiografie AP de pelvis, cu piciorul uşor
rotat intem. Dacă fractura este sugerată de istoric şi de examenul fizic, dar radiografia inițială nu este
concludentă, trebuie obţinută o nouă radiografie AP de pelvis cu piciorul suficient de rotat intern.

O estimare a osteoporozei, folosind indexul Singh este utilă pentru aprecierea posibilităţii de obunere
a unei fixări interne stabile.

O radiografie de profi este utilă pentru aprecierea deplasării in plan antero-posterior cât şi a
cominuției posterioare.

Tomografia computerizată este utilă în aprecierea unei fracturi de col femural nedeplasate, sugerată
de criterii clinice, dar neobiectivizată de radiografia de bazin. in cazul unui traumatism de energie
inaltă examenul CT pune în evidenţă şi leziunile asociate. Este indicat si in anumite situatii când
datorită simptomatologiei pacientului nu putem obține o radiografie de calitate. Cu ajutorul acestei
investigatii putem diferentia fracturile pe os patologic de cele survenite pe un os normal
Scintigrafia ne poate oferi informatii in cazul unei fracturi de oboseala sau nedeplasate ce pot så nu
fie vizibile pe o radiografie obişnuită.

Rezonanta magnetica nucleará este examenul de electie pentru diagnosticul unei fracturi oculte de
cap femural. De asemenea, este o investigatie utila pentru aprecierea modificărilor vasculare de la
nivelul capului temural. Pentru observarea acestor modificări după fixarea interna este necesar ca
dispozitivele folosite pentru fixare să fie din titan

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

In cazul unui pacient ce a suferit un traumatism de energie inalta, diagnosticul diferențial al unei
fracturi de col femural trebuie să includă fractura bazinului, a acetabului, luxaţia de sold postero-
superioara, fracturile pertrobanteriene şi subtrohante riene, fracturile trohanteriene izolate şi
contuzia sau avulsia musculară fără fractură. în situația unui traumatism de joasă energie lista
diagnosticelor diferenţiale ale unei fracturi de col femural include: fracturile pertrohanteriene si
subtrohanteriene, fracturile de bazin, fracturile trohanteriene izolate, contuzia şoldului, bursitele
trobanteriene traumatice

TRATAMENT

TRATAMENTUL INITIAL

Este important ca membrul afectat să fie imobilizat pe o atelă pentru a-l proteja de o agravare a
patologiei, precum şi pentru a reduce disconfortul pacientului. Flexia moderată şi rotatia externă a
şoldului cresc volumul capsulei articulare şi reduc astfel presiunea intracapsulara putând îmbunătăți
perfuzia capului femural. Această poziţie se poate obtine cu ajutorul unei perne puse sub genunchi.

FRACTURI DE COL FEMURAL FARA DEPLASARE

Fixarea internă este indicată pentru majoritatea fracturilor de col femural fara deplasare. Se ştie că
mobilizarea pacientilor scade rata de mortalitate. Fixarea intemă permite mobilizarea precoce
apacientilor, fără pierderea reducerii fracturi cu exceptia unor cazuri cu osteoporoză avansatu).
Bentley a arătat că procentul de depiasare sau dezimpactare cu tratament conservator este intre 10
și 27%. Mai multe studii susția realizarea capsulotomiei in scopul scăderii presiunii intracapsulare,
crescute prin sângerarea din focarul de fractură (tamponada).

FRACTURI DE COL FEMURAL CU DEPLASARE

Pentru majoritatea pacientilor cu densitate osoasă normală este indicată reducerea deschisa sau cu
focar închis urmată de fixare internă. Artroplastia este rezervată pacienţilor în vârstă, cu osteoporoză
importantă si/sau cominuţie la care fixarea internă are puţine şanse să reuşeasca. Trebuie luat în
considerare că în cazul eşecului fixării interne putem practica artroplastia de şold, ce are o rată
redusă de complicaţii. Revizia artroplastiei presupune o operatie mai complicata, urmată de rezultate
mai proaste.

INDICAŢII TERAPEUTICE

Tratamentul chirurgical este de elecţie, cu excepția pacienților tarați ce nu pot suporta interventia
chirurgicală sau a pacientilor ce nu ar beneficia de un şold functional cum ar fi pacienţii imobilizati la
pat. Principala alegere ce trebuie făcută este între fixarea internă și artroplastie. Artroplastia este in
special indicată în cazul pacienților cu o sperantă de viată redusă, boli cronice severe (poliartrită
reumatoidă, insuficienţă renală cronică, Parkinson), fracturi pe os patologic. Vârsta cronologică
avansată este o indicatie discutabilă. Indicatia de fixare internă poate fi extinsă şi la pacienţi de peste
70 de ani in cazul în care aceştia au o densitate osoasă bună, sunt persoane active şi nu prezintă boli
cronice. La o persoană activă, dar la care fixarea internă nu ar da rezultate bune este de preferat o
hemiartroplastie cu proteză bipolară.

MOMENTUL INTERVENTIEI

Numeroase studii arată că reducerea unei fracturi de col femural deplasate îmbunătăteşte perfuzia
capului femural, justificând astfel necesitatea efectuării acestei manevre cât mail precoce. Alte studii
indică faptul că efectuarea ORIF in urgență scade riscul aparitiei osteonecrozei 191. Datorită
influenței negative a tamponadei intracapsulare asupra vascularizatiei capului temural, se recomandă
efectuarea capsulotomiei anterioare şi osteosinteza în primele 6-8 ore.

PROTOCOL PENTRU LEZIUNILE ASOCIATE

Aproape toate fracturile de col femural cu deplasare la pacienţii tineri sunt urmarea unor
traumatisme majore astfel încât, de obicei, sunt asociate cu alte leziuni. Datorită riscului semnificativ
de necroză avascuiară şi de alternativele terapeutice limitate pentru această complicatie, reducerea
şi fixarea fracturii de col femural cu deplasare este o urgenţă. Din punct de vedere ortopedic
singurele manevre ce au prioritate față de aceasta sunt: fracturile de inel pelvin asociate cu
sângerare semnificativă, debridarea (nu şi stabili- zarea) fracturilor deschise contaminate, reducerea
subluxaţiilor sau dislocaţiilor coloanei cervicale.

TRATAMENTUL CONSERVATOR

Una din puținele indicatii pentru acest tip de tratament este fractura de oboseală prin compresiune.
Indicatia nu se păstrează și pentru fracturile de oboseală transverse sau pentru fracturile acute
impactate, deoarece există un risc semnificativ de deplasare şi de apariţie a necrozei avasculare a
capului femural.

Tratamentul conservator în fracturile de oboseală constă în limitarea activităţii pâna la un nivel

nedureros, inițial cu cârje şi sprijin partial pe membrul pelvin afectat. După dispariţia simptomelor şi
trecerea unui interval suficient de timp (6-12 săptămâni) pentru consolidare se poate începe reluarea
progresivă a activităţii obişnuite.

Altă indicatie este reprezentată de pacienţii ce nu se ridică din pat, pacienţi cu afectiuni psihiatrice,
pacienti terminali, la care tinta tratamentului este ameliorarea suferinţei folosind analgezice, astfel
încât să poată toiera îngrijirile ziinice.

FIXAREA IN SITU

Indicatiile includ fracturile nedeplasate, fracturile de oboseală şi fracturile impactate de col femural.

Fixarea internă şi capsulotomia anterioară decompresivă trebuie facute cât mai precoce.

Radiografiile antero-posterioare şi de profil trebuie evaluate cu atentie pentru a fi siguri că reducerea

nu este indicată.

Sub control RX-Tv se introduc trei şuruburi paralele. Avantajele mecanice obtinute prin adău- garea
mai multor implante sunt nesemnificative (Herefaik, Messner).

Printre complicatiile postoperatorii se numără deplasarea fracturi şi plasarea pinilor intraarticular.

Pacientul trebuie ridicat din pat intr-un scaun de 2-3 ori pe zi postoperator. Incepand cu a doua sau a
treia zi postoperator pacientul poate să meargă cu cârje sau cadru, cu sprijin parţial pe membrul
pelvin afectat.
Urmărirea pacientilor trebuie să se facă pe termen lung datorită riscului de aparitie a necrozei
avasculare, ce poate să nu fie manifestă doi sau chiar trei ani după fractură.

Extragerea materialului de osteosinteză nu este in general indicată la pacienţii în vârstă. Implantele

se pot scoate, după trecerea unui an de la intervenție, dacă pacientul nu poate sta pe partea afectată
din cauza durerii provocate de şuruburile proeminente şi fractura este consolidata (fapt confirmat
clinic şi radiologic).

REDUCEREA FRACTURILOR CU DEPLASARE

A. Reducerea cu focar închis

Se realizează flexia șolduiui rotat extern până la 45 de grade, în uşoară abductie, apoi extensie
crescând treptat tractiunea și rotaţie internă. Ca variantă alternativă tractiunea se poate face cu
şoldul în extensie, uşoară abducţie şi rotaţie externă. După ce s-a refăcut lungimea membrului, se
realizează rotația internă până când axul colului este aliniat cu capul femural.

Se verifică reducerea pe radiografii AP şi de profil. Pe clişeul AP trebuie observat dacă s-a refăcut
lungimea şi dacă colul femural este redus anatomic sau în uşoară hiper-reducere în valgus. Pe
radiografia de profil trebuie să ne asigurăm că nu există deplasare nici anterioară (mai frecventă), nici
posterioară. Garden a demonstrat că absenţa angulației (observată pe radiografia de profil) se
asociază cu rezultate bune, iar o angulație de peste 20 de grade este corelată cu o incidenţă crescută
a eşecului.

Dacă nu reuşim să obtinem o reducere bună, în loc să repetăm manevrele de reducere internă cu o
forţă mai mare (riscând lezarea vascularizatiei capului femurai) este de preferat să trecem la
reducerea deschisă.

B. Reducerea cu focar deschis

Se foloseste abordul antero-lateral Watson Jones patrunzându-se intre censorul fasciei lata si fesierul
mijlociu. Se divide capsula articulară în lungul axului colului. Se vizualizează fractura și se plasează un
carlig de os pe marele trohanter Soidul este rotat extern cu ajutorul mesei ortopedice. Folosind
cârligul de os se face tracțiune laterală, dezimpactând fractura. Colul femural (fragmentul distal) se
găseşte de obicei anterior de femural (fragmentul proximal). Se corectes această deplasare, apoi
membrul este readus in rotatie internă. Reducerea este menținută provizori folosind brose Kirschner
de 2 mm, plasate central în colul femural, apoi este confirmată vizual, prin palpare și radiologic
antero-posterior şi profil.

OSTEOSINTEZA FRACTURILOR DE COL FEMURAL

Se recomandă folosirea unui implant cu mai multi pini (Knowles, Gouffon) sau preferabil suruburi
canulate de spongie (Ace, Hansen. AO/ASIF, Richards). Şuruburile canulate permit folosirea
ghidurilor, putându-se utiliza astfel sisteme mai sofisticate pentru a asigura plasarea paralelă a
implantelor: Paralelismul absolut al implantelor nu este necesar, deviaţii de 5-10 grade sunt bine
tolerate.

Folosirea a mai mult de trei şuruburi nu pare să ofere un plus de stabilitate.

Se recomandă ca vârful şuruburilor să ajungă la aproximativ 5 mm de articulatie permițând astfel

ancorarea lor în osul dens subcondral.

Elementul critic pentru fixarea fracturii şi a alegerii tipului de implant este densitatea osoasă. Cea mai
redusă densitate la nivelul colului femural este la nivelul triunghiului Ward. Şuruburile ce trec central
se ancorează la nivelul corticalei laterale si a capului femural. Ele realizează compresie
intrafragmentară, dar avand decât două puncte de fixare asigură o rezistenta scăzută împotriva
fortelor de forfecare apărute în planul fracturii.

Plasarea unuia sau mai multor şuruburi la o distanţă de cel mult 3 mm de corticala inferioară a colului
femural, este foarte importantă pentru a asigura stabilitatea focarului la pacienţii cu o densitate
osoasă redusă. Aceste şuruburi, considerate cu suport cortical, plasate în cortexul posterior sau
inferior sunt esentiale pentru o osteosinteză reuşită.

Folosirea DHS în acest tip de fractură ar însemna posibilitatea utilizării unui singur tip de implant
pentru fracturile extremităţii proximale femurale. In studiile efectuate pe cadavre s-a constatat că
este superior din punct de vedere biomecanic. Totuşi, acest tip de implant dizlocuieşte o cantitate
mare de os, poate afecta vascularizația capului femural, necesită frecvent un şurub suplimentar
antirotator, costul şi durata intervenţiei chirurgicale sunt mai mari în comparație cu folosirea
şuruburi canulate. In concluzie, din punct de vedere clinic, utilizarea DHS nu prezintă avantaje față de
şuruburile canulate.

După un studiu tratamentul fracturilor de col femural deplasate de col femural cu implanturi
centromedulare tip cui Gamma a dat rezultate bune în cazul pacienților mai tineri, cu fracturi
mediocervicale bine reduse. In schimb la pacienţii mai în vârstă de 60 de ani rata de eşec a fost de
100%.

Judet şi apoi Meyers au propus folosirea unei grefe osoase vascularizate, plasată posterior, ca
tratament adjuvant în fracturile de col femural pentru profilaxia pseudartrozei. În prezent acest
procedeu este rar folosit.

In cazul pacienților osteoporotici s-a propus folosirea CPPC (calcium phospate cement) ca adjuvant al
fixării. Acest ciment se întăreşte in situ în absenţa unei reacţii exoterme, fiind foarte rezistent la
compresie, dar puțin rezistent la forţele de tensiune şi forfecare. Spre deosebire de PMMA
(polymethylmetacrylate) poate fi remodelat şi inlocuit cu os. Rezultatele obținute la studiile pe
cadavre sunt foarte bune, dar testele clinice sunt încă în desfăşurare.

HEMIARTROPLASTIA

Artroplastia este indicată în tratamentul unei fracturi de col femural la un pacient cu patologie
preexistentă a articulației șoldului, stoc osos de calitate proastă, speranţă de viată scăzută, afecţiuni
ce nu permit vindecarea normală a fracturii.

In acest fel se elimină problemele legate de lipsa consolidării, eşecul fixării, necroză avasculară, dar
apar altele cum ar fi defixarea protezei, eroziunea acetabulară, luxaţia protezei.

Prima generație de proteze utilizate a fost reprezentată de proteze unipolare, din otel inoxidabil, cum
ar fi protezele Austin Moore şi F. R. Thompson. Pentru a rezolva problemele legate de defixare şi
migrare au fost imaginate mai multe strategii: o fixare geometric stabilă press fit” între os şi implant,
favorizarea osteointegrării, folosirea cimentului.

Un studiu efectuat de Sonne-Hoim pe 112 pacienti cu fractură de col femural la care s-a efectuat
hemiartroplastie cu proteză Moore necimentată şi cimentată, examinati la 6, 12, 24 săptămâni a
arătat rezultate funcţionale superioare în cazul celor cimentate. Totuşi, la pacienţi activi cu proteze
unipolare cimentarea se asociază în timp cu o eroziune acetabulară mai rapidă și cu un şold dureros.
Studiile efectuate pe o perioadă mai lungă după hemiartroplastia cu aceste proteze de primă
generație pun în evidenţă rezultate nesatisfăcătoare. Principala complicație este eroziunea
acetabulara, aceasta fiind mai accentuată la pacienţii obezi şi la cei cu un stil de viaţă activ.

In încercarea de a obtine o îmbunătăţire a rezultatelor, începând cu anii 1970 s-au introdus protezele
bipolare. Aceste proteze au un cap cu dimensiuni între 22 și 32 de mm ce se articuleaza cu un insert
de polietilenă (UHMW) acoperit la rândul lui de un cap metalic de diverse dimensiuni pentru a se
potrivi cu acetabulul. Avantajele aşteptate de la acest tip de proteze sunt reducerea frecării între
capul protezei şi acetabul precum şi amortizarea socurilor de catre polietilenă. O analiză prospectivă
ce compară rezultatele functionale obtinute cu proteze modulare uni şi bipolare nu a reuşit să
demonstreze superioritatea celor bipolare. Alt studiu prospectiv susţine avantajele protezelor
bipolare la pacienţii cu vârsta între 69 şi 75 de ani.

Datorită rezultatelor asemănătoare obtinute cu ambele tipuri de proteze şi al costului semnificativ

mai mare al celor bipolare multi chirurgi preferă folosirea unei proteze modulare unipolare atunci
când hemiartroplastia este tratamentul de electie într-o fractură de col femural.

Majoritatea protezelor moderne, atât uni cât şi bipolare sunt modulare permitind alegerea
dimensiunii cozi, lungimii colului, offset-ul şi dimensiunea capului.

Indicațiile actuale sunt: la pacientii în vârstă inactivi şi cu speranță redusă de viaţă proteza unipolară,
la pacienţii vârstnici, dar cu nivel moderat de activitate proteză cimentată bipolară, iar la cei mai
tineri o proteză totală modernă, modulară, necimentată, press-fit.

ARTROPLASTIA TOTALĂ DE ŞOLD

Este indicată în cazul unor pacienti în vârstă activi, cu fracturi deplasate de col femural, şi patologie
preexistentă a şoldului cum ar fi artroza semnificativă, artrita reumatoidă, boala Paget. Rezultatele
pe termen lung, precum şi indicatiile precise pentru artroplastia totală de şold ca tratament primar in
fractura de col femural sunt inca in studiu. Se recomandă folosirea unei cozi cimentate, datorită
rezultatelor bune pe termen lung, Mulți chirurgi preferă folosirea unei cupe necimentate ce poate
oferi o fixare mai bună (sisteme hibrid).

Rata de luxatie a protezei este mai ma comparativ cu artroplastia totală practicat & probabil datorită
amplitudinii mai mari de mişcare a șoldului preoperator. Un studiu ce compară artroplastia
osteosinteză în fracturile deplasate de col fem a avut următoarele rezultate:

- la o urmărire de 10 ani un esec tratamentului a apărut în 46% din cazuri după fixare
interna comparativ cu 8.8% in cazul artroplastiei

- rata totală de mortalitate a fost de 75% la 10 ani, similară în cele două grupuri .

- din punct de vedere funcţional şi al durerii resimţite de pacient nu au existat diferente

intre cele două metode (evaluarea s-a făcut la 5 şi la 10 ani)

- pacientii la care s-a practicat osteosinteza au avut dureri la nivelul soldului şi diminuare a
mobilităţii la 4 luni mai importante decât cei la care s-a practicat artroplastia. Rezultatele
au rămas mai bune pe toată durata urmăririi în cazul pacienţilor tratati prin artroplastie.

ANTIBIOTERAPIA PROFILACTICĂ ŞI PREVENȚIATROMBOZEI VENOASE

Valoarea antibioterapiei profilactice a fost demonstrată de multiple studii. Este recomandată

folosirea unei cefalosporine de generație I sau II, cu 2 ore înainte de interventia chirurgicală. Nu
există dovezi că prelungirea tratamentului peste 24 de ore de la intervenţie ar fi benefică.
Elementul principal în prevenţia trombozei venoase profunde este mobilizarea precoce, dar terapia
medicamentoasă şi mecanică au un rol important. Pentru majoritatea pacienţilor, fără contraindicații
privind anticoagularea, tratamentul de elecție este heparina cu masă moleculară mică. Terapia
trebuie începută imediat după internare, dar nu există un consens privind durata necesară. S-a
demonstrat că dispozitivele mecanice ce realizează compresia secvențială a membrelor inferioare
sunt un mijloc independent de reducere a riscului trombozei venoase profunde.

RECUPERAREA

Pacientul trebuie mobilizat încă din prima zi postoperator, atât după fixarea internă, cât şi dupa
artroplastie. Sprijinul total pe membrul pelvin operat, în cazul fixării interne este permis după 8- 12
săptămâni în cazul fracturilor cu deplasare, iar pentru cele impactate sau fără deplasare după 6- 8
săptămâni

Recuperarea trebuie să cuprindă retonifierea musculaturii, antrenamentul mersului, instruirea

pacientului cu privire la folosirea cadrului şi a cârjelor şi a pozițiilor și activităților ce pot luxa proteza

Aspectele funcționale ce trebuie evaluate sunt prezenţa durerii sau a şchiopătatului, miscarile în
articulaţia şoldului, mersul, statul aşezat, urcatul scărilor.

Pentru aprecierea rezultatelor functionale se poate folosi o scală de tipul celei realizate de Harris.

URMĂRIREA POSTOPERATORIE

Radiografiile postoperatorii urmăresc în cazul fixării interne: indexul de aliniere Garden, poziția
şuruburilor, eventuala prezență a neconsolidării sau a necrozei avasculare de cap femural, iar in
situația artroplastiei: diferențele de lungime ale membrelor, protruzia acetabulară, defixarea sau
poziţia incorectă a cozii protezei și calitatea cimentării.

Pacienţii trebuie evaluați clinic la 10–14 zile postoperator pentru a aprecia vindecarea plăgii
chirurgicale. Dacă evoluţia este favorabilă, efectuarea unui nou set de radiografii nu este obligatorie.
Următoarele evaluări se fac la 6 apoi 12 săptămâni: urmând ca în absența simpto- matologiei să fie
urmăriți la 6 luni şi respectiv 1 an postoperator.

Evaluarea se poate face cu ajutorul scorului Harris

Durere

- Deloc sau pacientul o ignora - 44 puncte

- Minimă, ocazională, fără afectarea activității - 40 puncte

- Uşoară, fără să afecteze activităţile obişnuite, rar durere moderată în contextul unor
activităţi neobişnuite. eventual pacientul primeşte aspirină - 30 puncte

- Moderată, tolerabilă, dar există un grad de limitare a activităţilor obişnuite sau a

activităţilor profesionale. Poate să necesite ocazional medicație analgezică mai putemică
ca aspirina - 20 puncte

- Importantă, limitare severă a activităţii - 10 puncte

- Impotentă functională totală, durere in decubit dorsal, imobilizat la pat - 0 puncte

Şchiopătat

- Deloc - 11 puncte
 - Uşor - 8 puncte

- Moderat - 5 puncte

- Sever - 0 puncte

Sprijin suplimentar

- Deloc - 11 puncte

- Baston pentru o distanță mare - 7 puncte

- Baston majoritatea timpului - 5 puncte

- Cârjă - 3 puncte

- Două bastoane - 2 puncte

- Două cârje sau pacientul nu poate să meargă - 0 puncte

Statul pe scaun

- Confortabil pe un scaun obişnuit pentru 1 ora - 5 puncte

- Pe un scaun înalt 30 de minute - 3 puncte

- Inconfortabil, indiferent de tipul de scaun - 0 puncte

Poate să folosească transportul public

- Da - 1 punct

- Nu-0 puncte

Urcat/Coborât scări

- Normal, fără utilizarea mâinii curente - 4 puncte

- Normal, cu utilizarea mâinii curente - 2 puncte

- în orice fel - 1 punct

- Imposibil - 0 puncte

Încălţat/pus şosete

- Cu uşurinţă - 4 puncte

- Cu dificultate - 2 puncte

- Imposibil – 0 puncte

Absenta diformităţii (răspunsuri afirmative la toate întrebările - 4 puncte, răspunsuri afirmative 3-0
puncte)

- Mai puţin de 30º de contractură in flexie ireductibilă DA NU

- Mai puţin de 10º de abductie ireductibilă DA NU

- Mai puţin de 10° de rotaţie interná ireductibilă în extensie DA NU

 - Diferenta de lungime a membrelor mai mică de 3,2 cm DA NU

Amplitudinea de mişcare (valoarea normală intre paranteze)

- Flexie (140)

- Abducție (40)

- Adductie (40")

- Rotație externă (40°)

- Rotaţie internă (40)

Amplitudinea de mişcare totală

- 211-300° (5 pct.) .

- 161-210° (4 pct.)

- 101-160° (3 pct.)

- 61-100° (2 pct)

- 31-60° (1 pct)

- 0-30° (0 pct)

Scorul amplitudinii de miscare _____

Scorul Harris total ______

Rezultat: <70 Nesatisfacator, 70-79 Satisfacator, 80-89 Bun, 90-100 Excelent

COMPLICATII

NECROZA AVASCULARĂ

Majoritatea pacienţilor la care apare necroza avasculară de cap femural prezintă dureri la nivel
inghinal, zona proximală a coapsei sau la nivelul fesei, ce nu dispar complet dupa fixarea fracturii sau
se înrăutăţesc după o perioadă de ameliorare.

Riscul de NACF este în general proporțional cu gradul de deplasare al fracturii de col femural apreciat
pe radiografiile initiale. In ciuda progreselor tehnice ale osteosintezei el rămâne la 30% pentru
fracturile de col cu deplasare. O apreciere mai fidelă a riscului NACF poate fi obținută printr-o
scintigrafie osoasă.

Pacienții cu fractură de col femural şi stoc osos normal au un risc mai mare de NACF, deoarece
energia necesară pentru producerea fracturii este mai mare Modificările structurii osoase: scleroza,
resorbția trabeculară, microfracturile şi colapsul subcondral, se observă mai precoce pe o tomo-
grafie computerizată comparativ cu o radiografie simplă.

Soluțiile terapeutice includ: foraje decompre- sive, proteză bipolară, artroplastia de şold, eventual
artrodeza şoldului.

EŞECUL FIXĂRII
Un pacient cu o fixare instabilă va acuza in general dureri la nivel inghinal sau fesier. Suspiciunea
clinică este verificată prin efectuarea de radiografii sau CT ce pun in evidenta deplasarea sau
angularea fracturii de obicei inferior și posterior. Factorii ce influentează riscul de eșec al fixării sunt
vârsta pacientului gradul de deplasare preoperatorie al fracturii, densitatea osoasă, cominuția,
calitatea reducerii, tipul de implant şi poziția implantului. Eşecul fixării precoce postoperator este, de
obicei legat de cominuția colului femural.

In situaţia eşecului fixării cu pierderea reducerii la un pacient activ, cu o calitate osoasă bună se
practică reluarea reducerii şi fixare internă. Când eşecul fixării se asociază cu întarzierea consolidării
se poate practica osteo- tomia de valgizare.

La un pacient în vârstă, cu densitate osoasă redusă şi nivel redus de activitate indicaţia de elecție este
artroplastia bipolară sau cu proteză totală de şold.

ÎNTÂRZIEREA CONSOLIDĀRII ȘI PSEUDARTROZA

Simptomatologia este reprezentată de durere la nivel inghinal şi fesier, extensia şoldului dureroasă și
durere la încărcare. Comparativ cu NACF manifestările clinice sunt mai precoce și mai severe.
Radiologic se poate observa o zonă de radiotransparență, tomografia compu- terizată confirmând
absența vindecării.

Vârsta avansată și gradul de deplasare al fracturii se corelează cu riscul de pseudartroză. Progresele

tehnice ale osteosintezei au scăzut riscul la 5-10%

La un pacient tânăr se recomandă refixare cu adiție de grefă osoasă, preferabil vascularizată.

Osteotomia de valgizare îmbunătăţeste conditiile mecanice de încărcare obţinându-se rezultate
bune.

In cazul unui pacient în vârstă, cu osteoporoza, artroplastia este procedeul de elecţie.

EŞECUL ARTROPLASTIEI

Poate fi cauzat de infectie, protruzie acetabulara, defixare sau dislocare.

Infecţia superficială se tratează cu antibioterapie şi debridare locală. În cazul unei infecții profunde, în
primele două săptămâni, la un pacient cu o stare generală bună se practică o debridare profundă,
închidere pe tuburi de dren şi antibioterapie intravenoasă prelungită. Dacă acest tratament nu este
suficient trebuie înlăturate proteza şi cimentul, debridare, tuburi de dren, antibioterapie prelungită.

Uzarea acetabulară determinată de protezele de tip Austin Moore, Thompson a impulsionat

cercetările privitoare la protezele bipolare. Deşi designul bipolar ar trebui să reducă uzarea
acetabulară, studiile au arătat obtinerea unor rezultate asemănatoare cu cele unipolare. In cazul
dezvoltării eroziunii acetabulare simptomatice se recomandă conversia la o proteză totală de şold.

Defixarea se observă în general radiologic înaintea aparitiei simptomatologiei. După clasificarea

radiologică facută de Harris şi O'Neill decimentările componentei femurale pot fi evidente (migrări
ale componentei femurale sau a coloanei de ciment, fracturi sau fragmentări ale cimentului, fracturi
sau deformări ale protezei, radiotransparentă la interfaţa ciment-proteză), probabile sau posibile,
functie de extensia zonei de radiotransparentă de la nivelul interfetei ciment-proteză .

In momentul când începe să se manifeste clinic prin dureri la nivelul coapsei sau fesier, se recomandă
revizia cu proteză totală de şold.

FRACTURI SUBTROHANTERIENE SUB NIVELUL ŞURUBURILOR

Diagnosticul este suspectat pe baza istoricului şi simptomatologiei şi confirmat radiologic. Factorii
considerati implicaţi in acest fenomen sunt găurile de burghiu neumplute (rămase după încercarea
de plasare a unor suruburi sau pini) in regiunea subtrohanterică şi pini inserați dintr-o pozitie prea
distală.

Această complicație apare cel mai frecvent in perioada postoperatorie precoce, practicându-se
reluarea intervenției. Se lasă unul sau două şuruburi în poziţia iniţială şi se fixează fractura
subtrohanteriană folosind un DHS suficient de lung pentru a permite folosirea a patru şuruburi distal
de focar. Când este posibil, trebuie adăugate şuruburi de compactare, pentru a stabiliza suplimentar
fractura subtrohanteriană. Folosirea grefei osoase este importantă în special când există un defect
osos semnificativ la nivelul corticalei mediale.

ESCARE

Această complicație apare destul de frecvent la pacienții ce au suferit o fractura de col femural.
Poate surveni, mai rar, la pacienţii care după cădere nu s-au putut ridica şi au stat o perioadă
prelungită într-o anumită poziţie . Mai frecvent, apare în spital înainte, în timpul sau după interventia
chirurgicală şi ar trebui să poată fi prevenită.

Escarele de decubit se dezvoltă mai frecvent la femei în vârstă, la aproximativ o săptămână după
operație, prelungesc durata spitalizării şi sunt asociate cu o mortalitate mai mare. Apar de obicei la
nivelul sacrului şi zonei posterioare a călcâiului, în special la membrul afectat. In general, aceste
leziuni ar putea fi prevenite monitorizând cu atenție pacientul, întorcându-l la cel mult două ore şi
folosind perne longitudinale sub membre astfel incât calcâiele să nu fie în contact cu salteaua. Paturi
sau saltele speciale pneumatice pot sa fie utile pentru profilaxia acestei complicații.