1.

Fiziopatologia calusului

ETIOPATOGENIE

Pentru producerea unei fracturi este necesara existenta unor factori extrinseci si a unor factori
intrinseci.

FACTORII EXTRINSECI

Fracturile sunt produse datorita actiunii unor forte exterioare. Ca orice forta si cea care produce o
fractura, are o marime, o directie si determina schimbarea starii de miscare sau de repaus a osului
asupra caruia actioneaza, sau il deformeaza. Pentru producerea unei fracturi este importanta
marimea, durata si directia fortelor care actioneaza asupra osului ca si modul In care osul este
solicitat.

Exista o serie de factori favorizanti:

- varsta la care apar eel mai frecvent fracturile este intre 20 si 40 de ani, prin activitatea lor oamenii
fiind mai expusi in aceasta perioada. A doua perioada cu incidenta crescuta este cea a varstei a treia,
datorita osteoporozei care diminua rezistenta osoasa. Copiii, desi sunt mai frecvent supusi
traumatismelor, mai ales in perioada jocurilor, fac mai rar fracturi datorita elasticitatii mai mari a
oaselor lor;

- o serie de regiuni anatomice sunt expuse mai frecvent traumatismelor. Astfel, diafiza tibiala este
frecvent sediul fracturilor, adesea deschise, produse pietonilor de catre bara parasoc a
autoturismelor, In cadrul accidentelor rutiere. Epifiza distala a radiusului este un sediu frecvent al
fracturilor. In momentul unei caderi, mainile sunt duse instinctiv in fata pentru a proteja regiunea
cefalica. La varstnici, in caderea de la acelasi nivel, este frecventa fractura extremitatii proximale
femurale (fractura de col sau cea pertrohanteriana).

- Mecanismul de actiune al fortei exterioare poate fi direct sau indirect.

Fracturile prin mecanism direct se produc in urma socului direct al agentului contondent (al fortei
exterioare) asupra locului de impact. De cele mai multe ori, agentul vulnerant determina leziuni ale
tegumentului, tesutului celular subcutanat, fasciei, muschilor si in final a osului segmentului de
membru asupra caruie actioneaza, producand o fractura deschisa. Atat importanta leziunilor partilor
moi cat si tipul de fractura depind de marimea energiei corpului contondent. In aceasta categorie
intra fracturile deschise prin accident rutier cat si cele prin arma de foc.

Fracturile prin mecanism indirect sunt cele mai frecvente. Forta aplicata asupra segmentului de
membru deterrnina o deformare a osului care se fractureaza la distanta de locul de aplicare la fortei.
Dupa modul de actiune al acestor forte, se pot descrie mai multe mecanisme indirecte de producere
a fracturilor:

- mecanismul de incovoiere (flexie, indoire), Forta este aplicata asupra unei extremitati a diafizei in
timp ce extremitatea opusa ramane fixata. In aceasta situatie, exista o tendinta de a accentua sau
dimpotriva de a redresa curburile unui os lung. Fractura apare la locul de maxima curbura prin
aplicarea unui cuplu de forte de compresiune (in concavitate) si tractiune (in convexitate). Fractura
are de obicei un traiect oblic sau cu un al treilea fragment, sau chiar cominutiv, daca extremitatile
fragmentelor principale se fractureaza la randul lor. O astfel de

fractura apare, de exemplu, la nivelul diafizei tibiale a unui schior al carui picior rarnane fix pe schi
(legatura nu se deschide automat) in timp ce corpul cade inainte, sau la nivelul claviculei unui biciclist
care cade si se izbeste cu umarul de sol;

- mecanismul de torsiune. Forta, aplicata la extremitatea unui os lung, determina o miscare de rotatie
in jurul axului longitudinal, in timp ce extremitatea opusa ramane fixa sau dimpotriva se rasuceste in
sens contrar. La nivelul diafizei apare o fractura spiroida mai scurta sau mai lunga, care si ea se poate
transforma intr-o fractura cu al treilea fragment sau chiar cominutiva, daca extremitatile
fragmentelor fracturare se rup la randul lor. O rasucire brutala a unui fotbalist pe piciorul fixat la sol
(cu crampoane) poate determina o astfel de fractura spiroida a tibiei.

- mecanismul de compresiune determina o fractura tasare sau o fractura cominutiva a unui os scurt.
De exemplu, o lovitura verticala la nivelul capului, ca in cazul plonjarii intr-o apa insuficient de
adanca, poate produce o fractura corninutiva a corpului unei vertebre cervical. Caderea in sezut la o
persoana cu un grad de osteoporoza poate produce o fractura tasare a unui corp vertebral toracal
inferior sau lombar superior (centrul traumatic). Caderea, in picioare, de la inaltime, poate provoca o
fractura prin compresiune de calcaneu;

- mecanismul de smulgere. O contractie musculara violenta poate determina smulgerea unui

fragment osos cu insertia muschiului respectiv. O contractie violenta a cvadricepsului poate smulge
spina iliaca antero-superioara cu insertia dreptului anterior.

Mecanismul de actiune poate fi mixt, cand combina un mecanism direct cu unul indirect. O fractura
de rotula produsa prin cadere cu fata anterioara a genunchiului pe marginea trotuarului (mecanism
direct) este cornpletata si deplasata de contractia violenta a cvadricepsului (mecanism indirect).

FACTORII INTRINSECI

Sunt importanti in determinarea susceptibilitatii la fractura a corpului uman. Din acesti factori fac
parte:

- Capacitatea de absorbtie a energiei. In corpul uman, o parte a energiei aplicate este absorbita de
musculatura, (mai ales daca se afla in stare de contractie) si de celelalte tesuturi moi, protejand osul.
S-a calculat experimental (Frankel si Burstein) ca pentru producerea unei fracturi de col femural este
necesara o energie de 60 kg/cmp. In caderi, energia cinetica produsa este cu mult mai mare si totusi
colul femural nu se fractureaza, datorita energiei absorbite de musculatura contractata (in mod
reflex) si a deformarii partilor moi.

- Curba solicitare - deformare si modulul lui Young. Orice corp supus unei solicitari se deformeaza.
Initial deformarea este proportionala cu solicitarea. Aceasta relatie este valabila pana la o anumita
rnarime a solicitarii. Modulul de elasticitate sau modulul lui Young este raportul dintre unitatea de
solicitare si unitatea de deformare. EI reprezinta o masura a rigiditatii materialelor. Osul are si el o
anumita rigiditate si o anumita limita de deformare elastica. Aceasta este mai mare la copii, la care
osul este mai elastic si scade la adult. Peste limita de proportionalitate, pentru o noua crestere a
solicitarii, apare o deformare mai importanta si ireversibila, chiar daca inceteaza solicitarea. Este
zona de deformare plastica.

- Rezistenta la oboseala sau la stres este un alt factor intrinsec important. Cand un material este
supus la cicluri repetate de solicitare el se rupe la un moment dat, chiar daca marimea fiecarui ciclu
este mult sub solicitarea de ruptura. Dupa fiecare repetare a solicitarii se produce un efect cumulativ,
care in final va depasi rezistenta materialului, determinand ruptura lui. S-au descris fracturi de
oboseala (de stres), in special la nivelul metafizelor distale ale metatarsienelor II sau III, la recrutii
supusi, fara antrenament, unui mars indelungat

- Densitatea. Rezistenta unui material, deci si a osului, este direct proportionala cu densitatea lui,
adica cu cantitatea de masa pe unitatea de volum. Cand densitatea osoasa scade (prin osteoporoza la
varstnici), solicitarea necesara pentru producerea unei fracturi este cu mult mai mica. Din acest
punct de vedere, fracturile se pot produce pe un os normal (cu densitate mare) datorita unor forte
exterioare importante, sau pe un os patologic (cu densitatea scazuta printr-un proces patologic ca
osteoporoza, formatiuni tumorale, infectii osoase etc.) datorita unei forte exterioare de mica valoare
(fracturi spontane).

ANATOMIA PATOLOGICA

LEZIUNILE OSOASE

Fracturile pot fi:

- incomplete. La adulti fisuri ce intereseaza o singura corticala osoasa, pastrand astfel integritatea
osului; la copii, datorita periostului gros apare o fractura a corticalei numai de partea convexa a
osului, cele doua fragmente ramanand in contact (mentinute de periost), realizand fractura "in lemn
verde". In caderea pe mana, copilul poate face o fractura a metafizei radiale distale care se manifecta
doar printr-o deformare a corticalei ("buckle" sau "tarus fracture" a autorilor englezi);

- complete, cand traiectul de fractura intrerupe complet corticalele osoase, permitand, de cele mai
multe ori, aparitia deplasari fragmentelor.

Traiectul de fractura poate fi:

- transversal;

- oblic scurt [ambele pot fi produse printr-un mecanism direct, de un corp contondent de mica
energie sau de un mecanism indirect de incovoiere], sau transverso-oblic, cand dupa un traiect
transversal fractura se continua cu un scurt traiect oblic;

- oblic lung (produs prin incovoiere);

- spiroid (produs printr-un mecanism indirect de torsiune);

- fractura cu 3 fragmente (daca unul din fragmentele unei fracturi oblice lungi sau spiroide se
fractureaza la randul sau);

- cominutiv (plurifragmentar) daca fractura are mai mult de trei fragmente; Fractura cominutiva
poate apare prin mecanism indirect (fractura secundara a extremitatilor unei fracturi oblice sau spiro
ide sau fracura prin compresiune a unui os scurt) sau mai frecvent, printr-un mecanism direct,
determinata de un corp contondent de mare energie.

- fractura cu dublu etaj cand sunt doua fracturi pe acelasi os, separand un fragment intermediar

Intr-o fractura cu doua fragmente localizata metafizar se poate produce o telescopare a fragmentului
diafizar in cel metafizar, realizand o fractura angrenata sau impactata. Un astfel de tip de fractura
este de obicei stabila, nu se mai deplaseaza in continuare.
Deplasarea fragmentelor se produce initial sub influenta agentului traumatizant si este completata
sub actiunea contractiei grupelor musculare. Exista mai multe tipuri de deplasari:

- translatie sau deplasare "ad latum", in care unul din fragmente se deplaseaza antero-posterior sau
latero-medial fata de celalalt;

- incalecare, deplasare in axul lung al fragmentelor, deterrninand scurtarea segmentului de membru;

- unghiularea fragmentelor in diferite planuri, realizand deformarea regiunii si de asemenea 0

scurtare;

- rotatia, deplasarea unuia, sau a ambelor fragmente in jurul axului lor longitudinal. Decalajul
reprezinta deplasarea in rotatie inversa a celor doua fragmente;

- deplasari complexe, frecvente, realizate prin asocierea mai multor deplasari singulare (incalecare,
unghiulare si decalaj, de exemplu).

Leziunile partilor moi.

Anatomia patologica a fracturilor trebuie sa descrie nu numai leziunile osoase ci si pe acelea ale
partilor moi inconjuratoare.

In fractura deschisa, tegumentele prezinta solutii de continuitate mai mult sau mai putin importante,
dar ele pot prezenta leziuni si in fracturile inchise.

In fracturile inchise leziunile tegumentare pot fi clasificate in 5 categorii (dupa Scoala elvetiana AO):

1. fara leziuni cutanate;

2. contuzie tegumentara localizata;

3. decolate tegumentara circumscrisa;

4. decolare tegumentara intinsa;

5. necroza cutanata prin contuzie, cu risc de deschidere secundara a focarului de fractura.

Si celelalte parti moi (muschi, vase, nervi) pot suferi leziuni in cursul unei fracturi inchise.

Tscheme a propus o clasificare a leziunilor partilor moi ce survin in fracturile inchise, cu o mare
importanta prognostica. Gradul 0 si 1 sunt produse de corpi contondenti de energie mica sau
moderata, in care partile moi sunt putin traumatizate (deloc in gradul 0 si prezentand o abraziune
superficiala sau o contuzie superficiala in gradul 1). Gradele 2 si 3 sunt traume de mare energie, cu
abraziune tegumentara profunda, contaminata, contuzie localizata tegumentra si musculara ce poate
determina un sindrom de compartiment (gradul 2), zdrobire cutanata, leziuni musculare severe si
sindrom de compartiment (gradul 3).

In fracturile deschise, aceeasi scoala AO, clasifica leziunile cutanate in 4 categorii:

1. deschidere cutanata produsa dinauntru in afara;

2. deschidere cutanata produsa din afara inauntru, mai mica de 5 cm, cu marguinile contuze;

3. deschidere cutanata din afara inauntru, mai mare de 5 cm, cu contuzie importanta, cu marginile
devitalizate;
4. contuzie a intregii grosimi tegumentare, abrazarea tegumentelor, decolare deschisa extensiva,
pierdere de substanta cutanata.

Musculatura din jurul focarului de fractura poate suferii diverse leziuni, fie prin actiunea agentului
vulnerant (mai ales in fractura deschisa), fie determinate de deplasarea fragmentelor fracturii.
Leziunile musculare pot fi clasificate, dupa scoala AO, in 5 categorii:

1. fara leziuni musculare evidente clinic;

2. leziuni circumscrise la un singur grup (compartiment) muscular;

3. leziuni extinse la doua compartimente musculare;

4. defecte musculare, dilacerari tendinoase, contuzie musculara extinsa;

5. sindrom de compartiment, sindrom de zdrobire cu o larga zona traumatizata.

Muschii sunt continuti in compartimente inconjurate (inchise) de fascii. Un traumatism muscular,

prin edemul pe care il produce, poate determina cresterea presiunii in spatiul inchis la
compartimentului. Cand presiunea intracompartimentala depaseste presiunea arteriolara, ea
determina comprimarea arteriolelor si secundar aparrtia unui metabolism muscular anaerob.
Formarea de produsi intermediari de catabolism determina vasodilatatie si cresterea permeabilitatii
vasculare, cu exudat intratisular si cresterea presiunii in compartiment. Se instaleaza un cerc vicios
care va duce la suferinta initial nervoasa, cu paralizia grupului muscular inervat de nervul ischemiat,
apoi cu necroza musculara. Sindromul de compartiment apare in special la nivelul gambei si al
antebratului.

Leziuni ale axelor vasculare sau/si nervoase principale pot fi de asemenea prezente in cadrul
fracturilor inchise sau deschise (leziunea nervului radial intr-o fractura a diafizei humerale sau
leziunea arterei poplitee intr-o fractura supracondiliana femurala, de exemplu).

Ele pot cuprinde:

1. absenta leziunilor vasculo-nervoase;

2. leziuni nervoase izolate;

3. leziuni vascuIare izolate;

4. leziuni vasulare segmentare intinse;

5. leziuni combinate, vasculo-nervoase, incluzand amputatii traumatice subtotale sau chiar totale (de
obicei in fractura deschisa).
VINDECAREA FRACTURILOR

Aparitia unei fracturi initiaza o cascada de procese inflamatorii, reparatorii si de remodelare care
poate duce la restaurarea osului traumatizat in forma lui initiala. Brighton (1984) sublinia ca
vindecarea unui os fracturat nu este o cicatrizare, dupa care ramane persistenta o cicatrice formata
de tesutul conjunctiv care inlocuieste tesutul traumatizat, ci un proces de regenerare. In regenerare
tesutul traumatizat este inlocuit cu un tesut de acelasi fel, ne existand o cicatrice. Cand, dupa o
fractura, procesele reparative inceteaza, tesutul osos nou format inlocuieste zona traumatizata, fara
existenta unei cicatrici, incat poate sa nu mai persiste nici o urma a traumatismului initial.

Hunter a descris etapele clasice ale repararii osoase: etapa inflamatorie, etapa calusului moale,
etapa calusului dur si etapa de remodelare a calusului (etimologic calus provine de la cuvantul
latinesc callum care inseamna ingrosare, batatura).

Brighton adauga etapele de impact si inductie. In realitate, aceasta impartire este mai mult didactica,
etapele suprapunandu-se si intricandu-se

Etapa de impact defineste intervalul scurs din momentul aplicarii fortei exterioare asupra osului (cu
absorbtia energiei de catre os) si pana la aparitia fracturii.

Etapa inflamatorie (denumita si etapa hemoragico-hiperemica sau a calusului fibrino-proteic) este

initiata de aparitia miscarilor anormale in focarul de fractura. Aceste miscari reprezinta stimulul care
instiinteaza organismul despre aparitia solutiei de continuitate osoasa si il deterrnina sa declanseze
cascada reparatorie. Aceasta etapa tine primele 7 zile, pana la aparitia elementelor cartilaginoase.
Fractura deterrnina leziuni ale vaselor osului, maduvei si periostului si ale vaselor tesuturilor moi
inconjuratoare, rezultand o extravazare sanghina la nivelul fracturii si formarea unui hematom.
Organizarea acestui hematom, cu formarea unei retele de fibrina, reprezinta primul pas in repararea
fracturii. Capetele fracturate, lipsite de vascularizatia lor, devin necrotice. Factori de crestere si alte
proteine eliberate de celulele traumatizate, moarte si de plachete in hematomul fracturar, determina
migrarea celulara spre sediul fracturii. Celulele inflamatorii care migreaza spre focarul de fractura
cuprind polinucleare, macrofage si limfocite. Aceste celule de asemenea elibereaza citokine care pot
stimula angiogeneza. Volumul patului vascular creste repede dupa fractura, datorita vasodilatatiei si
a angiogenezei. Factorul fibroblastic de crestere pare de asemenea sa fie un mediator important al
angiogenezei.

Tesuturile necrotice sunt resorbite in aceasta etapa. Celulele responsabile de rezorbtia osului
necrotic, osteoclastele, deriva din monocitete circulante si din precursorii monocitelor din maduva
osoasa. Stimulii care determina rezorbtia osoasa nu sunt inca complet identificati. Cercetarile
experimentale au demonstrat existenta in concentratii crescute a prostaglandinelor in focarul de
fractura. Ele deterrnina cresterea activitatii osteoclastelor ca si recrutarea de noi osteoclaste.

In aceasta perioada de organizare a hematomului mediul in jurul focarului de fractura este acid, ceea
ce poate afecta comportamentul celular in fazele precoce ale vindecarii. Pe masura ce procesul
reparator progreseaza pH-ul vireaza progresiv spre neutralitate si apoi chiar spre valori usor alcaline.

Etapa de inductie (a lui Brighton) incepe din perioada de impact si din cea inflamatorie si antreneaza
formarea inductorilor si a factorilor humorali care dirijeaza regenerarea osoasa.

Etapa calusului moale (sau a calusului fibrocondroid) se intinde intre 6 - 17 zile si este caracterizata
prin cresterea vascularizatiei si a celularitatii la nivelul focarului de fractura. Celularitatea creste mai
ales pe seama celulelor mezenchimale tinere, pluripotente, provenite, pe de o parte din tesuturile
traumatizate, iar pe de alta migrate spre sediul fracturii odata cu vasele sanghine. Dupa OIlier si mai
recent Tonna si Cronike, celulele stratului profund periostal, cambium, au un rol important in apantia
osteoblastelor cu formarea matricei osoase care ulterior se mineralizeaza. Se pare ca celulele
periostale au un rol preponderent, mai ales in vindecarea fracturilor la copii, la care periostul e mai
gros si mai bogat in celule. Cu cresterea in etate, periostul devine mai subtire, contributia lui la
vindecarea fracturii fiind mai putin evidenta (Macewen). Osteoblastele de pe fata endostala a osului
participa de asemenea la formarea osoasa.

Aceste celule mezenchimale pluripotente de la nivelul focarului de fractura prolifereaza, se

diferentiaza si determina apantia calusului. Diferentierea celulara depinde de o serie de factori locali
cum ar fi gradul de oxigenare sau variatii ale stresului mecanic. In locurile cu o buna vascularizatie,
deci cu o buna oxigenare, diferentierea se face spre linia osteoblastica. Dirnpotriva, acolo unde
persista un grad de hipoxie, cum ar fi intre fragmentele fracturate, diferentierea se face spre
condroblaste. In locurile in care predomina fortele de presiune, diferentierea se face spre
condroblaste, iar acolo unde predomina tractiunea spre fibroblaste. Osteoblastele nou formate vor
secreta matricea organica (substanta preosoasa) si fibrele colagene. Intre fragmentele de fractura se
formeaza un calus fibros cu insule cartilagionase. O anumita stabilitate a fracturii este prezenta la
sfarsitul acestei etape, fragmentele nu se mai misca liber, scurtarea osului nu mai este posibila,
persista pericolul unghiularii.

Etapa calusului dur (calusul osos primitiv) apare dupa 2-3 saptamani, cand calusul moale se
transforma in calus osos primitiv, fara structura haversiana. Osul se formeaza atat prin osificare de
membrana (osificare intramernbranoasa), cat si prin inlocuirea progresiva a tesutului cartilaginos -
osificare encondrala. Mineralizarea calusului este rezultatul unei activitati celulare coordonate.
Celulele sintetizeaza o matrice cu o mare concentratie de fibrile de colagen de tip 1, creand conditiile
necesare depunerii cristalelor de hidroxiapatita in fibrele colagene. Dupa prepararea matricei pentru
mineralizare, condrocitele si apoi osteoblastele elibereaza in matrice vezicule provenite din
membrana celulara. Aceste vezicule transporta proteaze neutre si enzime, precum fosfataza alcalina,
care degradeaza matricea bogata in proteoglicani (care inhiba mineralizarea) si hidrolizeaza ATP si
alti esteri-fosfati de mare energie pentru a asigura precipitarea ionilor de fosfor si de calciu (initial un
material mineral amorf) si conversia lor in cristale de hidroxiapatita.

Trabeculele osoase, subtiri, dezordonat dispuse, apar initial la periferie, la nivelul extremitatilor
fracturare (calus de ancorare, de fixare). Pe masura ce mineralizarea continua calusul evolueaza spre
focarul de fractura, ingloband fragmentele intr-o masa fuziforma, un calus unitiv, care cuprinde o
cantitate din ce in ce mai mare de os nou format. Cresterea continutului mineral este in stransa
corelatie cu cresterea rigiditatii calusului. Paralel cu dezvoltarea calusului periferic se formeaza si un
calus medular, endosteal, de o importanta mai mica. Clinic, sediul fracturii devine stabil si nedureros,
(vindecare clinica), iar radiografic trabecule sau os cortical traverseaza focarul de fractura (vindecare
radiologica, care apare ceva mai tarziu decat cea clinica). Totusi, chiar in acest stadiu vindecarea nu
este cornpleta. Calusul fracturar imatur este mai putin rezistent decat osul normal, el castigandu-si
completa rezistenta in cursul remodelarii.

Etapa remodelarii (calusul osos definitiv) incepe imediat ce este obtinuta consolidarea clinica si
radiologica si tine pe o perioada de cateva luni sau chiar ani, pana osul redevine normal. Ea consta in
inlocuirea osului nou format cu os lamelar haversian, resorbtia calusului in exces, nenecesar si
refacerea canalului medular. Calusul este remodelat prin rezorbtia osteoclastica a trabeculelor prost
plasate, neregulate si formarea de lamele de os haversian, dispuse dupa solicitarile mecanice la care
este supus osu1. Sub influenta factorilor mecanici, osul isi recastiga, prin remodelare, structura sa
functional.
 Campurile electrice par sa influenteze remodelarea osoasa. Cand un os este supus incarcarii, partea
sa convexa devine electropozitiva, iar cea concava electronegativa. Regiunile electropozitive sunt
asociate cu activitatea osteoclastica, iar cele electronegative cu activitatea osteoblastica. Schimbarile
arhitecturii osoase sunt asociate cu schimbari ale incarcarii (legea Wolff) si pot fi explicate prin
alterari ale campurilor electrice care afecteaza comportamentul celular. Rezultatul final al
remodelarii este un os care, chiar daca nu si-a recapatat forma absolut normala, poate indeplini
functiile care i se cer.

Analiza consolidarii fracturilor demonstreaza ca ea depinde de reglarea expresiei genelor in celulele

reparatorii. Formarea calusului interfragmentar, a calusului osos primitive ca si remodelarea lui nu
sunt posibile rara prezenta celulelor precursoare osoase. In momentul fracturarii, tesuturile locale au
foarte putine celule, nu contin nici un condroblast si doar putine osteoblaste. Vindecarea fracturii
reprezinta un fenomen de activare celulara. S-a calculat ca, folosind numai celulele existente in
momentul fracturarii, pentru a realiza consolidarea osoasa ar fi necesari intre 200 si 2000 de ani. Dat
fiindca viata acestor celule este scurta, de 2-3 luni, se impune multiplicarea numarului lor de mai
multe mii de ori, ca si inlocuirea lor in tot lungul proces al consolidarii osoase. Incercari de a pune in
evidenta factorii capabili sa induca proliferarea si diferentierea celulara, l-au condus pe Urist la
separaea unei proteine necolagenice denumita BMP (Bone Morphogenetic Protein). Actualmente
sunt cunoscuti o serie de factori de crestere, citokine, elaborati de celulele osoase si neosoase si care
stirnuleaza proliferarea, diferentierea si functia celulara:

factori de crestere, cytokine:

- factorul II de crestere asemanator insulinei (IGF-II, insulin-like growth factor II) stimuleaza
proliferarea celulelor osoase si producerea matricei cartilaginoase, ca si sinteza colagenului de tip I
(colagenul predominant al tesutului osos);

- transforming growth factor-beta (TGF-beta) apare in hematomul fracturar in primele 24 de ore. El

este prezent in trombocite, celulele mezenchimale, osteoblaste si in condrocitele tinere si adulte ale
calusului. El stimuleaza sinteza colagenului de catre osteoblaste si pare sa regleze formarea
cartilaginoasa si osoasa in calus. Este de asemenea un inhibitor al activitatii osteoclastelor. In
realitate TGF-beta este o suprafamilie de peptide regulatorii ale cresterii, care contine o subfamilie
de TGF-beta (betal, beta2, beta3, beta4, beta5), o subfamilie de BMP (de la 2 la 10) si o subfamilie
"inhibin-activin" (alpha, betaA, betaB, substanta inhibitorie Mulleriana);

- factorul de crestere fibroblastic (Fibroblast Growth Factor - FGF) are de asemenea un rol
important in proliferarea precursorilor celulari mezenchimali ai condroblastelor si osteoblastelor;

- factorul de crestere derivat din trombocite (Platelet-Derived Growth Factor - PDGF) stimuleaza
replicarea celulelor osoase si sinteza colagenului 1. Functia lui principala este chemotactica - atrage
celulele inflamatorii la nivelul focarului de fractura si induce proliferarea celulor mezenchimale;

- proteina morfogenetica osoasa (BMP - Bone Morphogenetic Protein) cuprinde astazi 10 tipuri din
care tipurile 2-10 fac parte din suprafamilia TGF-beta. Ea induce modificari fenotipice ale celulelor
mezenchimale locale in osteoblaste;

- interleukina 6 si interleukina 11(IL6 si ILl 1) par a fi factori responsabili de cresterea recrutarii, de

proliferarea si diferentierea progenitorilor osteoc1astelor, ceea ce conduce la cresterea rezorbtiei
osoase;

- interleukina 1 (lL 1) si factorul de necroza tumorala alpha (TNF-alpha - Tumour Necrosis Factor-
alpha) maresc resorbtia osoasa osteoclastica prin efectul lor asupra unor osteoblaste intermediare
sau a unor celule stromale derivate din maduva si nu printr-un efect direct asupra osteoc1astelor sau
a precursorilor lor.

Toate aceste citokine declanseaza cascada de evenimente locale care due la consolidarea fracturii.
Ele determina inflamatia locala, chemotaxia celulelor mezenchimale pluripotente, proliferarea si
diferentierea celulara, cresterea celulelor cartilaginoase, invazia vasculara, formarea de os si de
maduva osoasa ca ~i remodelarea osului format. Ele moduleaza de asemenea activitatea altor factori
de crestere si stimuleaza propria lor sinteza (feed back pozitiv).

Lane and Danis au descris un tip particular de vindecare osoasa, in care calusul periferic, periostal, nu
apare. Acest tip de vindecare osoasa este proprie fracturilor osului spongios (bine stabilizate), sau
fracturilor osului cortical, fara corninutie, reduse anatomic si stabil fixate. Ei denumesc aceasta
vindecare osoasa “vindecare de prima intentie" sau "sudura autogena". Ea a mai fost denumita
"vindecare osoasa primara", sau de catre Perren si colaboratorii .vindecare osoasa directa". Schenk si
Willenegger (1963) au descris histologic aceasta vindecare osoasa directa. Acolo unde exista un
contact direct si stabil intre corticalele fragmentelor osoase, osul lamelar se formeaza direct peste
linia de fractura, paralel cu axul lung al osului, prin extensia directa a osteonilor. Un grup de
osteoc1aste rezorb osul traversand linia de fractura, osteoblastele care le urmeaza depun os nou iar
vasele sanghine urmeaza osteoblastelor. Aceste formatiuni, osteoclaste, osteoblaste, vase sanghine,
care trec peste focarul de fractura forand un nou osteon (osteon primar) au fost denumite "con
taietor" sau "cap taietor", Acest tip de vindecare a mai fost denumit si "vindecare de contact".
Examinarea fracturilor osului cortical, stabilizate prin intermediul unei placi cu compactare, a
demonstrat ca nu intreaga sectiune a fracturii are un contact strans, existand zone in care intre
fragmentele osoase exista un interval (spatiu) liber ("gap") de diverse marimi, Mecanismul, structura
si proportia osului nou format depinde de marimea acestui interval ("gap healing"). In intervalele de
mici dimensiuni, 150 - 200 microni (aproximativ diametrul exterior al unui osteon) celulele formeaza
os lamelor asezat in unghi drept pe axul osului. In spatiile mai largi, peste 200 microni si pana la 1
mm, celulele umplu defectul cu os nou format, care sufera ulterior o remodelare haversiana, pentru
a restabili structura normala a corticalei osoase. Conurile taietoare, constand din osteoclaste, vase
sanghine si osteoblaste, traverseaza osul nou format in spatiul interfragmentar, depunand os
lamelar.

Ilizarov a descris un alt tip de vindecare osoasa, “histogeneza prin distractie". In cercetari
experimentale si clinice, repararea osoasa este indusa printr-o distractie progresiva, gradata, a
osteotomiei sau a fracturii, dupa un interval de "inductie" de 5 - 7 zile. Pentru ca osteogeneza sa
apara, osteotomia sau fractura trebuie stabilizata, pentru a evita existenta unor forte excesive de
forfecare sau distractie, o serie de

factori pot influenta vindecarea unei fracturi :

factorii generali:

varsta, are o mica influenta. Daca copilul are o viteza mai mare a consolidarii, ca si capacitatea de a
corecta unele imperfectiuni de reducere (unghiularea), la varsta adulta conso!idarea nu este
incetinita decat dupa 80 de ani.

O serie de boli generale (boli neurologice, hipotiroidismul, arterite, lues, diabet) au fost incriminate
in aparitia intarzierilor de consolidare.

Denutritia, un regim sarac in proteine si saruri de calciu ar putea de asemenea influenta negativ
vindecarea unei fracturi.
Mult mai importanti in favorizarea sau dimpotriva in impiedicarea sau intarzierea consolidarii sunt
factorii locali.

Tipul tesutului osos, cortical sau spongios, determina viteza consolidarii. Vindecarea unei fracturi in
tesut spongios sau cortical este diferita, probabil din cauza diferentelor de marime a suprafetei, a
celularitatii si a vascularizatiei diferite. Fractura unui os spongios, mai ales cand suprafetele sunt in
contact stabil, se vindeca mai rapid, fara calus extern vizibil, probabil datorita marii suprafete de os
spongios pe unitatea de volum, ceea ce creaza mai multe puncte osoase de contact, bogate in celule
si bine vascularizate, precum si datorita osteoblastelor care vor forma osul nou direct pe trabeculele
existente.

Severitatea traumatismului influenteaza, prin leziunile anatomo-patologice pe care Ie produce,

viteza consolidarii. Traumatismele severe cu deschidere si chiar pierdere cutanata, cu deplasari si
cominutie a fragmentelor osoase, cu pierdere de tesut osos si cu descresterea vascularizatiei la
nivelul focarului de fractura intarzie consolidarea prin extensia tesuturilor traumatizate, cresterea
volumului de tesut necrotic, impiedicarea migratiei celulelor mezenchimale si a invaziei vasculare.

Fracturile transarticulare consolideaza mai greu din cauza enzimelor lichidului sinovial care
degradeaza matricea calusului fracturar initial si intarzie prima etrapa a vindecarii.

Fracturile segmentare ale oaselor lungi, prin determinarea unei tulburari a vascularizatiei
intramedulare a segmentului intermediar ~i a celei periostale in cazurile cu leziuni severe ale partilor
moi, sunt frecvent urmate de 0 intarziere sau neconsolidare a fracturii proximale sau distale.

Un aport sanghin insujicient al focarului de fractura, prin leziuni intinse ale partilor moi sau prin
particularitati de vascularizatie osoasa locala (col femural, scafoid carpian) poate in mod semnificativ
intarzia sau impiedica vindecarea fracturii.

Infectia, prin utilizarea unei parti din celulele migrate in focar pentru eliminarea infectiei, prin
necroza, edemul tisular si trombozele vaselor sanghine, retardeaza sau impiedica vindecarea.

Factorii terapeutici sunt deosebit de importanti:

Ce fav consolidarea:

Reducerea fragmentelor cu diminuarea sau chiar disparitia spatiului interfragmentar creeaza conditii
favorabile consolidarii. Cu cat spatiul interfragmentar e mai mic cu atat volumul tesutului reparator
care trebuie sa vindece o fractura este mai mic. Incarcarea si micromiscarile favorizeaza consolidarea
fracturii.

Stabilizarea fracturii (ghips, tractiune, fixare externa sau interna) poate favoriza vindecarea
prevenind ruptura repetata a tesutului reparator de la nivelul focarului.

Campurile electrice,ultrasunetele,grefele osoase,matricea osoasa demineralizata,maduva osoasa

autologa,factorii de crestere pot stimula vindecarea unei intarzieri In consolidare sau a unei
pseudartroze.

ce pot interfera cu consolidarea normala a unei fracture:

imobilizare inadecvata, o distractie excesiva (prin tractiune sau fixator extern), manipulari repetate
sau o intempestiva mobilizare precoce a unei fracturi, ca si o deperiostare exagerata, o lezare
importanta a tesuturilor moi sau o stabilizare insuficienta in cursul interventiei chirurgicale, pot
interfera cu consolidarea normala a unei fracturi.