1.Fiziopatologia calusului.

2.Luxatia acromio-claviculara.
3.Fracturile claviculei si ale omoplatului.
4.Paraliziile plexului brahial (traumatica si obstetricala). – NU EXISTA IN CARTE
5.Leziunile traumatice ale articulatiilor – entorse, luxatii, plagi articulare.
6.Luxatia scapulo-humerala si recidivanta.
7.Fracturile extremitatii proximale a humerusului.
8. Patologia peri-articulara scapulo-humerala. – NU EXISTA IN CARTE
9.Fracturile diafizei humerale.
10.Fracturile extremitatii distale a humerusului.
11.Traumatismele articulatiei cotului (fracturi, luxatii, entorse).
12.Fracturile oaselor antebratului.
13.Fracturile extremitatilor distale ale oaselor antebratului.
14.Traumatismele pumnului si mainii (fracturi, luxatii, leziunile tendoanelor flexoare si entorse ale
degetelor).
15.Fracturile coloanei vertebrale.
16.Fracturile de bazin.
17.Luxatia traumatica a soldului.
18.Fracturile colului femural.
19.Fracturile masivului trohanterian.
20.Fracturile diafizei femurale.
21.Fracturile extremitatii distale a femurului.
22.Traumatismele genunchiului (leziuni ligamentare recente si vechi, leziuni meniscale, leziunile
aparatului extensor, luxatiile genunchiului).
23.Fracturile platoului tibial.
24.Fracturile diafizare ale oaselor gambei.
25.Fracturile maleolare si ale pilonului tibial.
26.Fracturile astragalului.
27.Fracturile calcaneului
28.Fracturile oaselor tarsiene si metatarsiene.
29.Luxatiile piciorului.
30.Tratamentul leziunilor osteo-articulare in politraumatisme.
31.Leziunile traumatice ale muschilor si tendoanelor. – NU EXISTA IN CARTE
32.Deformatiile statice ale piciorului. – NU EXISTA IN CARTE
33.Osteomielita acuta si cronica.
34.Tumorile osului: generalitati, clasificare, principii terapeutice, rezultate.
35.Tumorile benigne.
36.Tumorile maligne primitive osoase.
37.Tumorile maligne osoase secundare.
38.Chistul esential osos, displazia fibroasa. – NU EXISTA IN CARTE
39.Deviatiile coloanei vertebrale (scolioza, cifoza, cifoscolioza). – NU EXISTA IN CARTE
40.Pseudartrozele. – NU EXISTA IN CARTE
41.Fractura deschisa: fiziopatologie, clasificare, principii terapeutice actuale. – NU EXISTA IN CARTE
42.Spondilita tuberculoasa.
43.Tuberculoza articulatiei coxo-femurale.
44.Tuberculoza genunchiului.
45.Osteonecroza (osteocondroza, necroza aseptica a capului femural juvenila si a adolescentului). – NU
EXISTA IN CARTE
46.Discopatii lombare si cervicale. – NU EXISTA IN CARTE
47.Sechele de poliomielita: generalitati, soldul, genunchiul si piciorul paralitic, membrul toracic paralitic.
– NU EXISTA IN CARTE
48.Paraliziile cerebrale infantile: generalitati, membrul toracic si membrul pelvin. – NU EXISTA IN CARTE
49.Luxatiile congenitale coxo-femurale. – NU EXISTA IN CARTE
50.Piciorul stramb congenital. – NU EXISTA IN CARTE
51.Pseudartroza congenitala a tibiei. – NU EXISTA IN CARTE
52.Coxartroza. – NU EXISTA IN CARTE
53.Gonartroza. – NU EXISTA IN CARTE
54.Epifiziologia si coxa-vara congenitala. – NU EXISTA IN CARTE
55.Amputatii: principii, indicatii, tehnica, sediu de electie. – NU EXISTA IN CARTE
 1. Fiziopatologia calusului

ETIOPATOGENIE

Pentru producerea unei fracturi este necesara existenta unor factori extrinseci si a unor factori
intrinseci.

FACTORII EXTRINSECI

Fracturile sunt produse datorita actiunii unor forte exterioare. Ca orice forta si cea care produce o
fractura, are o marime, o directie si determina schimbarea starii de miscare sau de repaus a osului
asupra caruia actioneaza, sau il deformeaza. Pentru producerea unei fracturi este importanta marimea,
durata si directia fortelor care actioneaza asupra osului ca si modul In care osul este solicitat.

Exista o serie de factori favorizanti:

- varsta la care apar eel mai frecvent fracturile este intre 20 si 40 de ani, prin activitatea lor oamenii fiind
mai expusi in aceasta perioada. A doua perioada cu incidenta crescuta este cea a varstei a treia, datorita
osteoporozei care diminua rezistenta osoasa. Copiii, desi sunt mai frecvent supusi traumatismelor, mai
ales in perioada jocurilor, fac mai rar fracturi datorita elasticitatii mai mari a oaselor lor;

- o serie de regiuni anatomice sunt expuse mai frecvent traumatismelor. Astfel, diafiza tibiala este
frecvent sediul fracturilor, adesea deschise, produse pietonilor de catre bara parasoc a autoturismelor,
In cadrul accidentelor rutiere. Epifiza distala a radiusului este un sediu frecvent al fracturilor. In
momentul unei caderi, mainile sunt duse instinctiv in fata pentru a proteja regiunea cefalica. La varstnici,
in caderea de la acelasi nivel, este frecventa fractura extremitatii proximale femurale (fractura de col sau
cea pertrohanteriana).

- Mecanismul de actiune al fortei exterioare poate fi direct sau indirect.

Fracturile prin mecanism direct se produc in urma socului direct al agentului contondent (al fortei
exterioare) asupra locului de impact. De cele mai multe ori, agentul vulnerant determina leziuni ale
tegumentului, tesutului celular subcutanat, fasciei, muschilor si in final a osului segmentului de membru
asupra caruie actioneaza, producand o fractura deschisa. Atat importanta leziunilor partilor moi cat si
tipul de fractura depind de marimea energiei corpului contondent. In aceasta categorie intra fracturile
deschise prin accident rutier cat si cele prin arma de foc.

Fracturile prin mecanism indirect sunt cele mai frecvente. Forta aplicata asupra segmentului de membru
deterrnina o deformare a osului care se fractureaza la distanta de locul de aplicare la fortei. Dupa modul
de actiune al acestor forte, se pot descrie mai multe mecanisme indirecte de producere a fracturilor:

- mecanismul de incovoiere (flexie, indoire), Forta este aplicata asupra unei extremitati a diafizei in timp
ce extremitatea opusa ramane fixata. In aceasta situatie, exista o tendinta de a accentua sau dimpotriva
de a redresa curburile unui os lung. Fractura apare la locul de maxima curbura prin aplicarea unui cuplu
de forte de compresiune (in concavitate) si tractiune (in convexitate). Fractura are de obicei un traiect
oblic sau cu un al treilea fragment, sau chiar cominutiv, daca extremitatile fragmentelor principale se
fractureaza la randul lor. O astfel de

fractura apare, de exemplu, la nivelul diafizei tibiale a unui schior al carui picior rarnane fix pe schi
(legatura nu se deschide automat) in timp ce corpul cade inainte, sau la nivelul claviculei unui biciclist
care cade si se izbeste cu umarul de sol;

- mecanismul de torsiune. Forta, aplicata la extremitatea unui os lung, determina o miscare de rotatie in
jurul axului longitudinal, in timp ce extremitatea opusa ramane fixa sau dimpotriva se rasuceste in sens
contrar. La nivelul diafizei apare o fractura spiroida mai scurta sau mai lunga, care si ea se poate
transforma intr-o fractura cu al treilea fragment sau chiar cominutiva, daca extremitatile fragmentelor
fracturare se rup la randul lor. O rasucire brutala a unui fotbalist pe piciorul fixat la sol (cu crampoane)
poate determina o astfel de fractura spiroida a tibiei.

- mecanismul de compresiune determina o fractura tasare sau o fractura cominutiva a unui os scurt. De
exemplu, o lovitura verticala la nivelul capului, ca in cazul plonjarii intr-o apa insuficient de adanca,
poate produce o fractura corninutiva a corpului unei vertebre cervical. Caderea in sezut la o persoana cu
un grad de osteoporoza poate produce o fractura tasare a unui corp vertebral toracal inferior sau
lombar superior (centrul traumatic). Caderea, in picioare, de la inaltime, poate provoca o fractura prin
compresiune de calcaneu;

- mecanismul de smulgere. O contractie musculara violenta poate determina smulgerea unui fragment
osos cu insertia muschiului respectiv. O contractie violenta a cvadricepsului poate smulge spina iliaca
antero-superioara cu insertia dreptului anterior.

Mecanismul de actiune poate fi mixt, cand combina un mecanism direct cu unul indirect. O fractura de
rotula produsa prin cadere cu fata anterioara a genunchiului pe marginea trotuarului (mecanism direct)
este cornpletata si deplasata de contractia violenta a cvadricepsului (mecanism indirect).

FACTORII INTRINSECI

Sunt importanti in determinarea susceptibilitatii la fractura a corpului uman. Din acesti factori fac parte:

- Capacitatea de absorbtie a energiei. In corpul uman, o parte a energiei aplicate este absorbita de
musculatura, (mai ales daca se afla in stare de contractie) si de celelalte tesuturi moi, protejand osul. S-a
calculat experimental (Frankel si Burstein) ca pentru producerea unei fracturi de col femural este
necesara o energie de 60 kg/cmp. In caderi, energia cinetica produsa este cu mult mai mare si totusi
colul femural nu se fractureaza, datorita energiei absorbite de musculatura contractata (in mod reflex) si
a deformarii partilor moi.

- Curba solicitare - deformare si modulul lui Young. Orice corp supus unei solicitari se deformeaza. Initial
deformarea este proportionala cu solicitarea. Aceasta relatie este valabila pana la o anumita rnarime a
solicitarii. Modulul de elasticitate sau modulul lui Young este raportul dintre unitatea de solicitare si
unitatea de deformare. EI reprezinta o masura a rigiditatii materialelor. Osul are si el o anumita rigiditate
si o anumita limita de deformare elastica. Aceasta este mai mare la copii, la care osul este mai elastic si
scade la adult. Peste limita de proportionalitate, pentru o noua crestere a solicitarii, apare o deformare
mai importanta si ireversibila, chiar daca inceteaza solicitarea. Este zona de deformare plastica.
- Rezistenta la oboseala sau la stres este un alt factor intrinsec important. Cand un material este supus la
cicluri repetate de solicitare el se rupe la un moment dat, chiar daca marimea fiecarui ciclu este mult sub
solicitarea de ruptura. Dupa fiecare repetare a solicitarii se produce un efect cumulativ, care in final va
depasi rezistenta materialului, determinand ruptura lui. S-au descris fracturi de oboseala (de stres), in
special la nivelul metafizelor distale ale metatarsienelor II sau III, la recrutii supusi, fara antrenament,
unui mars indelungat

- Densitatea. Rezistenta unui material, deci si a osului, este direct proportionala cu densitatea lui, adica
cu cantitatea de masa pe unitatea de volum. Cand densitatea osoasa scade (prin osteoporoza la
varstnici), solicitarea necesara pentru producerea unei fracturi este cu mult mai mica. Din acest punct de
vedere, fracturile se pot produce pe un os normal (cu densitate mare) datorita unor forte exterioare
importante, sau pe un os patologic (cu densitatea scazuta printr-un proces patologic ca osteoporoza,
formatiuni tumorale, infectii osoase etc.) datorita unei forte exterioare de mica valoare (fracturi
spontane).

ANATOMIA PATOLOGICA

LEZIUNILE OSOASE

Fracturile pot fi:

- incomplete. La adulti fisuri ce intereseaza o singura corticala osoasa, pastrand astfel integritatea
osului; la copii, datorita periostului gros apare o fractura a corticalei numai de partea convexa a osului,
cele doua fragmente ramanand in contact (mentinute de periost), realizand fractura "in lemn verde". In
caderea pe mana, copilul poate face o fractura a metafizei radiale distale care se manifecta doar printr-o
deformare a corticalei ("buckle" sau "tarus fracture" a autorilor englezi);

- complete, cand traiectul de fractura intrerupe complet corticalele osoase, permitand, de cele mai
multe ori, aparitia deplasari fragmentelor.

Traiectul de fractura poate fi:

- transversal;

- oblic scurt [ambele pot fi produse printr-un mecanism direct, de un corp contondent de mica energie
sau de un mecanism indirect de incovoiere], sau transverso-oblic, cand dupa un traiect transversal
fractura se continua cu un scurt traiect oblic;

- oblic lung (produs prin incovoiere);

- spiroid (produs printr-un mecanism indirect de torsiune);

- fractura cu 3 fragmente (daca unul din fragmentele unei fracturi oblice lungi sau spiroide se
fractureaza la randul sau);

- cominutiv (plurifragmentar) daca fractura are mai mult de trei fragmente; Fractura cominutiva poate
apare prin mecanism indirect (fractura secundara a extremitatilor unei fracturi oblice sau spiro ide sau
fracura prin compresiune a unui os scurt) sau mai frecvent, printr-un mecanism direct, determinata de
un corp contondent de mare energie.
- fractura cu dublu etaj cand sunt doua fracturi pe acelasi os, separand un fragment intermediar

Intr-o fractura cu doua fragmente localizata metafizar se poate produce o telescopare a fragmentului
diafizar in cel metafizar, realizand o fractura angrenata sau impactata. Un astfel de tip de fractura este
de obicei stabila, nu se mai deplaseaza in continuare.

Deplasarea fragmentelor se produce initial sub influenta agentului traumatizant si este completata sub
actiunea contractiei grupelor musculare. Exista mai multe tipuri de deplasari:

- translatie sau deplasare "ad latum", in care unul din fragmente se deplaseaza antero-posterior sau
latero-medial fata de celalalt;

- incalecare, deplasare in axul lung al fragmentelor, deterrninand scurtarea segmentului de membru;

- unghiularea fragmentelor in diferite planuri, realizand deformarea regiunii si de asemenea 0 scurtare;

- rotatia, deplasarea unuia, sau a ambelor fragmente in jurul axului lor longitudinal. Decalajul reprezinta
deplasarea in rotatie inversa a celor doua fragmente;

- deplasari complexe, frecvente, realizate prin asocierea mai multor deplasari singulare (incalecare,
unghiulare si decalaj, de exemplu).

Leziunile partilor moi.

Anatomia patologica a fracturilor trebuie sa descrie nu numai leziunile osoase ci si pe acelea ale partilor
moi inconjuratoare.

In fractura deschisa, tegumentele prezinta solutii de continuitate mai mult sau mai putin importante, dar
ele pot prezenta leziuni si in fracturile inchise.

In fracturile inchise leziunile tegumentare pot fi clasificate in 5 categorii (dupa Scoala elvetiana AO):

1. fara leziuni cutanate;

2. contuzie tegumentara localizata;

3. decolate tegumentara circumscrisa;

4. decolare tegumentara intinsa;

5. necroza cutanata prin contuzie, cu risc de deschidere secundara a focarului de fractura.

Si celelalte parti moi (muschi, vase, nervi) pot suferi leziuni in cursul unei fracturi inchise.

Tscheme a propus o clasificare a leziunilor partilor moi ce survin in fracturile inchise, cu o mare
importanta prognostica. Gradul 0 si 1 sunt produse de corpi contondenti de energie mica sau moderata,
in care partile moi sunt putin traumatizate (deloc in gradul 0 si prezentand o abraziune superficiala sau o
contuzie superficiala in gradul 1). Gradele 2 si 3 sunt traume de mare energie, cu abraziune tegumentara
profunda, contaminata, contuzie localizata tegumentra si musculara ce poate determina un sindrom de
compartiment (gradul 2), zdrobire cutanata, leziuni musculare severe si sindrom de compartiment
(gradul 3).
In fracturile deschise, aceeasi scoala AO, clasifica leziunile cutanate in 4 categorii:

1. deschidere cutanata produsa dinauntru in afara;

2. deschidere cutanata produsa din afara inauntru, mai mica de 5 cm, cu marguinile contuze;

3. deschidere cutanata din afara inauntru, mai mare de 5 cm, cu contuzie importanta, cu marginile
devitalizate;

4. contuzie a intregii grosimi tegumentare, abrazarea tegumentelor, decolare deschisa extensiva,

pierdere de substanta cutanata.

Musculatura din jurul focarului de fractura poate suferii diverse leziuni, fie prin actiunea agentului
vulnerant (mai ales in fractura deschisa), fie determinate de deplasarea fragmentelor fracturii. Leziunile
musculare pot fi clasificate, dupa scoala AO, in 5 categorii:

1. fara leziuni musculare evidente clinic;

2. leziuni circumscrise la un singur grup (compartiment) muscular;

3. leziuni extinse la doua compartimente musculare;

4. defecte musculare, dilacerari tendinoase, contuzie musculara extinsa;

5. sindrom de compartiment, sindrom de zdrobire cu o larga zona traumatizata.

Muschii sunt continuti in compartimente inconjurate (inchise) de fascii. Un traumatism muscular, prin
edemul pe care il produce, poate determina cresterea presiunii in spatiul inchis la compartimentului.
Cand presiunea intracompartimentala depaseste presiunea arteriolara, ea determina comprimarea
arteriolelor si secundar aparrtia unui metabolism muscular anaerob. Formarea de produsi intermediari
de catabolism determina vasodilatatie si cresterea permeabilitatii vasculare, cu exudat intratisular si
cresterea presiunii in compartiment. Se instaleaza un cerc vicios care va duce la suferinta initial
nervoasa, cu paralizia grupului muscular inervat de nervul ischemiat, apoi cu necroza musculara.
Sindromul de compartiment apare in special la nivelul gambei si al antebratului.

Leziuni ale axelor vasculare sau/si nervoase principale pot fi de asemenea prezente in cadrul fracturilor
inchise sau deschise (leziunea nervului radial intr-o fractura a diafizei humerale sau leziunea arterei
poplitee intr-o fractura supracondiliana femurala, de exemplu).

Ele pot cuprinde:

1. absenta leziunilor vasculo-nervoase;

2. leziuni nervoase izolate;

3. leziuni vascuIare izolate;

4. leziuni vasulare segmentare intinse;

5. leziuni combinate, vasculo-nervoase, incluzand amputatii traumatice subtotale sau chiar totale (de
obicei in fractura deschisa).
VINDECAREA FRACTURILOR

Aparitia unei fracturi initiaza o cascada de procese inflamatorii, reparatorii si de remodelare care poate
duce la restaurarea osului traumatizat in forma lui initiala. Brighton (1984) sublinia ca vindecarea unui os
fracturat nu este o cicatrizare, dupa care ramane persistenta o cicatrice formata de tesutul conjunctiv
care inlocuieste tesutul traumatizat, ci un proces de regenerare. In regenerare tesutul traumatizat este
inlocuit cu un tesut de acelasi fel, ne existand o cicatrice. Cand, dupa o fractura, procesele reparative
inceteaza, tesutul osos nou format inlocuieste zona traumatizata, fara existenta unei cicatrici, incat
poate sa nu mai persiste nici o urma a traumatismului initial.

Hunter a descris etapele clasice ale repararii osoase: etapa inflamatorie, etapa calusului moale, etapa
calusului dur si etapa de remodelare a calusului (etimologic calus provine de la cuvantul latinesc callum
care inseamna ingrosare, batatura).

Brighton adauga etapele de impact si inductie. In realitate, aceasta impartire este mai mult didactica,
etapele suprapunandu-se si intricandu-se

Etapa de impact defineste intervalul scurs din momentul aplicarii fortei exterioare asupra osului (cu
absorbtia energiei de catre os) si pana la aparitia fracturii.

Etapa inflamatorie (denumita si etapa hemoragico-hiperemica sau a calusului fibrino-proteic) este

initiata de aparitia miscarilor anormale in focarul de fractura. Aceste miscari reprezinta stimulul care
instiinteaza organismul despre aparitia solutiei de continuitate osoasa si il deterrnina sa declanseze
cascada reparatorie. Aceasta etapa tine primele 7 zile, pana la aparitia elementelor cartilaginoase.
Fractura deterrnina leziuni ale vaselor osului, maduvei si periostului si ale vaselor tesuturilor moi
inconjuratoare, rezultand o extravazare sanghina la nivelul fracturii si formarea unui hematom.
Organizarea acestui hematom, cu formarea unei retele de fibrina, reprezinta primul pas in repararea
fracturii. Capetele fracturate, lipsite de vascularizatia lor, devin necrotice. Factori de crestere si alte
proteine eliberate de celulele traumatizate, moarte si de plachete in hematomul fracturar, determina
migrarea celulara spre sediul fracturii. Celulele inflamatorii care migreaza spre focarul de fractura
cuprind polinucleare, macrofage si limfocite. Aceste celule de asemenea elibereaza citokine care pot
stimula angiogeneza. Volumul patului vascular creste repede dupa fractura, datorita vasodilatatiei si a
angiogenezei. Factorul fibroblastic de crestere pare de asemenea sa fie un mediator important al
angiogenezei.

Tesuturile necrotice sunt resorbite in aceasta etapa. Celulele responsabile de rezorbtia osului necrotic,
osteoclastele, deriva din monocitete circulante si din precursorii monocitelor din maduva osoasa.
Stimulii care determina rezorbtia osoasa nu sunt inca complet identificati. Cercetarile experimentale au
demonstrat existenta in concentratii crescute a prostaglandinelor in focarul de fractura. Ele deterrnina
cresterea activitatii osteoclastelor ca si recrutarea de noi osteoclaste.
In aceasta perioada de organizare a hematomului mediul in jurul focarului de fractura este acid, ceea ce
poate afecta comportamentul celular in fazele precoce ale vindecarii. Pe masura ce procesul reparator
progreseaza pH-ul vireaza progresiv spre neutralitate si apoi chiar spre valori usor alcaline.

Etapa de inductie (a lui Brighton) incepe din perioada de impact si din cea inflamatorie si antreneaza
formarea inductorilor si a factorilor humorali care dirijeaza regenerarea osoasa.

Etapa calusului moale (sau a calusului fibrocondroid) se intinde intre 6 - 17 zile si este caracterizata prin
cresterea vascularizatiei si a celularitatii la nivelul focarului de fractura. Celularitatea creste mai ales pe
seama celulelor mezenchimale tinere, pluripotente, provenite, pe de o parte din tesuturile traumatizate,
iar pe de alta migrate spre sediul fracturii odata cu vasele sanghine. Dupa OIlier si mai recent Tonna si
Cronike, celulele stratului profund periostal, cambium, au un rol important in apantia osteoblastelor cu
formarea matricei osoase care ulterior se mineralizeaza. Se pare ca celulele periostale au un rol
preponderent, mai ales in vindecarea fracturilor la copii, la care periostul e mai gros si mai bogat in
celule. Cu cresterea in etate, periostul devine mai subtire, contributia lui la vindecarea fracturii fiind mai
putin evidenta (Macewen). Osteoblastele de pe fata endostala a osului participa de asemenea la
formarea osoasa.

Aceste celule mezenchimale pluripotente de la nivelul focarului de fractura prolifereaza, se diferentiaza

si determina apantia calusului. Diferentierea celulara depinde de o serie de factori locali cum ar fi gradul
de oxigenare sau variatii ale stresului mecanic. In locurile cu o buna vascularizatie, deci cu o buna
oxigenare, diferentierea se face spre linia osteoblastica. Dirnpotriva, acolo unde persista un grad de
hipoxie, cum ar fi intre fragmentele fracturate, diferentierea se face spre condroblaste. In locurile in care
predomina fortele de presiune, diferentierea se face spre condroblaste, iar acolo unde predomina
tractiunea spre fibroblaste. Osteoblastele nou formate vor secreta matricea organica (substanta
preosoasa) si fibrele colagene. Intre fragmentele de fractura se formeaza un calus fibros cu insule
cartilagionase. O anumita stabilitate a fracturii este prezenta la sfarsitul acestei etape, fragmentele nu se
mai misca liber, scurtarea osului nu mai este posibila, persista pericolul unghiularii.

Etapa calusului dur (calusul osos primitiv) apare dupa 2-3 saptamani, cand calusul moale se transforma
in calus osos primitiv, fara structura haversiana. Osul se formeaza atat prin osificare de membrana
(osificare intramernbranoasa), cat si prin inlocuirea progresiva a tesutului cartilaginos - osificare
encondrala. Mineralizarea calusului este rezultatul unei activitati celulare coordonate. Celulele
sintetizeaza o matrice cu o mare concentratie de fibrile de colagen de tip 1, creand conditiile necesare
depunerii cristalelor de hidroxiapatita in fibrele colagene. Dupa prepararea matricei pentru mineralizare,
condrocitele si apoi osteoblastele elibereaza in matrice vezicule provenite din membrana celulara.
Aceste vezicule transporta proteaze neutre si enzime, precum fosfataza alcalina, care degradeaza
matricea bogata in proteoglicani (care inhiba mineralizarea) si hidrolizeaza ATP si alti esteri-fosfati de
mare energie pentru a asigura precipitarea ionilor de fosfor si de calciu (initial un material mineral
amorf) si conversia lor in cristale de hidroxiapatita.

Trabeculele osoase, subtiri, dezordonat dispuse, apar initial la periferie, la nivelul extremitatilor
fracturare (calus de ancorare, de fixare). Pe masura ce mineralizarea continua calusul evolueaza spre
focarul de fractura, ingloband fragmentele intr-o masa fuziforma, un calus unitiv, care cuprinde o
cantitate din ce in ce mai mare de os nou format. Cresterea continutului mineral este in stransa corelatie
cu cresterea rigiditatii calusului. Paralel cu dezvoltarea calusului periferic se formeaza si un calus
medular, endosteal, de o importanta mai mica. Clinic, sediul fracturii devine stabil si nedureros,
(vindecare clinica), iar radiografic trabecule sau os cortical traverseaza focarul de fractura (vindecare
radiologica, care apare ceva mai tarziu decat cea clinica). Totusi, chiar in acest stadiu vindecarea nu este
cornpleta. Calusul fracturar imatur este mai putin rezistent decat osul normal, el castigandu-si completa
rezistenta in cursul remodelarii.

Etapa remodelarii (calusul osos definitiv) incepe imediat ce este obtinuta consolidarea clinica si
radiologica si tine pe o perioada de cateva luni sau chiar ani, pana osul redevine normal. Ea consta in
inlocuirea osului nou format cu os lamelar haversian, resorbtia calusului in exces, nenecesar si refacerea
canalului medular. Calusul este remodelat prin rezorbtia osteoclastica a trabeculelor prost plasate,
neregulate si formarea de lamele de os haversian, dispuse dupa solicitarile mecanice la care este supus
osu1. Sub influenta factorilor mecanici, osul isi recastiga, prin remodelare, structura sa functional.

Campurile electrice par sa influenteze remodelarea osoasa. Cand un os este supus incarcarii, partea sa
convexa devine electropozitiva, iar cea concava electronegativa. Regiunile electropozitive sunt asociate
cu activitatea osteoclastica, iar cele electronegative cu activitatea osteoblastica. Schimbarile arhitecturii
osoase sunt asociate cu schimbari ale incarcarii (legea Wolff) si pot fi explicate prin alterari ale
campurilor electrice care afecteaza comportamentul celular. Rezultatul final al remodelarii este un os
care, chiar daca nu si-a recapatat forma absolut normala, poate indeplini functiile care i se cer.

Analiza consolidarii fracturilor demonstreaza ca ea depinde de reglarea expresiei genelor in celulele

reparatorii. Formarea calusului interfragmentar, a calusului osos primitive ca si remodelarea lui nu sunt
posibile rara prezenta celulelor precursoare osoase. In momentul fracturarii, tesuturile locale au foarte
putine celule, nu contin nici un condroblast si doar putine osteoblaste. Vindecarea fracturii reprezinta un
fenomen de activare celulara. S-a calculat ca, folosind numai celulele existente in momentul fracturarii,
pentru a realiza consolidarea osoasa ar fi necesari intre 200 si 2000 de ani. Dat fiindca viata acestor
celule este scurta, de 2-3 luni, se impune multiplicarea numarului lor de mai multe mii de ori, ca si
inlocuirea lor in tot lungul proces al consolidarii osoase. Incercari de a pune in evidenta factorii capabili
sa induca proliferarea si diferentierea celulara, l-au condus pe Urist la separaea unei proteine
necolagenice denumita BMP (Bone Morphogenetic Protein). Actualmente sunt cunoscuti o serie de
factori de crestere, citokine, elaborati de celulele osoase si neosoase si care stirnuleaza proliferarea,
diferentierea si functia celulara:

- factorul II de crestere asemanator insulinei (IGF-II, insulin-like growth factor II) stimuleaza proliferarea
celulelor osoase si producerea matricei cartilaginoase, ca si sinteza colagenului de tip I (colagenul
predominant al tesutului osos);

- transforming growth factor-beta (TGF-beta) apare in hematomul fracturar in primele 24 de ore. El este
prezent in trombocite, celulele mezenchimale, osteoblaste si in condrocitele tinere si adulte ale
calusului. El stimuleaza sinteza colagenului de catre osteoblaste si pare sa regleze formarea
cartilaginoasa si osoasa in calus. Este de asemenea un inhibitor al activitatii osteoclastelor. In realitate
TGF-beta este o suprafamilie de peptide regulatorii ale cresterii, care contine o subfamilie de TGF-beta
(betal, beta2, beta3, beta4, beta5), o subfamilie de BMP (de la 2 la 10) si o subfamilie "inhibin-activin"
(alpha, betaA, betaB, substanta inhibitorie Mulleriana);

- factorul de crestere fibroblastic (Fibroblast Growth Factor - FGF) are de asemenea un rol important in
proliferarea precursorilor celulari mezenchimali ai condroblastelor si osteoblastelor;
- factorul de crestere derivat din trombocite (Platelet-Derived Growth Factor - PDGF) stimuleaza
replicarea celulelor osoase si sinteza colagenului 1. Functia lui principala este chemotactica - atrage
celulele inflamatorii la nivelul focarului de fractura si induce proliferarea celulor mezenchimale;

- proteina morfogenetica osoasa (BMP - Bone Morphogenetic Protein) cuprinde astazi 10 tipuri din care
tipurile 2-10 fac parte din suprafamilia TGF-beta. Ea induce modificari fenotipice ale celulelor
mezenchimale locale in osteoblaste;

- interleukina 6 si interleukina 11(IL6 si ILl 1) par a fi factori responsabili de cresterea recrutarii, de

proliferarea si diferentierea progenitorilor osteoc1astelor, ceea ce conduce la cresterea rezorbtiei
osoase;

- interleukina 1 (lL 1) si factorul de necroza tumorala alpha (TNF-alpha - Tumour Necrosis Factor-alpha)
maresc resorbtia osoasa osteoclastica prin efectul lor asupra unor osteoblaste intermediare sau a unor
celule stromale derivate din maduva si nu printr-un efect direct asupra osteoc1astelor sau a
precursorilor lor.

Toate aceste citokine declanseaza cascada de evenimente locale care due la consolidarea fracturii. Ele
determina inflamatia locala, chemotaxia celulelor mezenchimale pluripotente, proliferarea si
diferentierea celulara, cresterea celulelor cartilaginoase, invazia vasculara, formarea de os si de maduva
osoasa ca ~i remodelarea osului format. Ele moduleaza de asemenea activitatea altor factori de crestere
si stimuleaza propria lor sinteza (feed back pozitiv).

Lane and Danis au descris un tip particular de vindecare osoasa, in care calusul periferic, periostal, nu
apare. Acest tip de vindecare osoasa este proprie fracturilor osului spongios (bine stabilizate), sau
fracturilor osului cortical, fara corninutie, reduse anatomic si stabil fixate. Ei denumesc aceasta
vindecare osoasa “vindecare de prima intentie" sau "sudura autogena". Ea a mai fost denumita
"vindecare osoasa primara", sau de catre Perren si colaboratorii .vindecare osoasa directa". Schenk si
Willenegger (1963) au descris histologic aceasta vindecare osoasa directa. Acolo unde exista un contact
direct si stabil intre corticalele fragmentelor osoase, osul lamelar se formeaza direct peste linia de
fractura, paralel cu axul lung al osului, prin extensia directa a osteonilor. Un grup de osteoc1aste rezorb
osul traversand linia de fractura, osteoblastele care le urmeaza depun os nou iar vasele sanghine
urmeaza osteoblastelor. Aceste formatiuni, osteoclaste, osteoblaste, vase sanghine, care trec peste
focarul de fractura forand un nou osteon (osteon primar) au fost denumite "con taietor" sau "cap
taietor", Acest tip de vindecare a mai fost denumit si "vindecare de contact". Examinarea fracturilor
osului cortical, stabilizate prin intermediul unei placi cu compactare, a demonstrat ca nu intreaga
sectiune a fracturii are un contact strans, existand zone in care intre fragmentele osoase exista un
interval (spatiu) liber ("gap") de diverse marimi, Mecanismul, structura si proportia osului nou format
depinde de marimea acestui interval ("gap healing"). In intervalele de mici dimensiuni, 150 - 200 microni
(aproximativ diametrul exterior al unui osteon) celulele formeaza os lamelor asezat in unghi drept pe
axul osului. In spatiile mai largi, peste 200 microni si pana la 1 mm, celulele umplu defectul cu os nou
format, care sufera ulterior o remodelare haversiana, pentru a restabili structura normala a corticalei
osoase. Conurile taietoare, constand din osteoclaste, vase sanghine si osteoblaste, traverseaza osul nou
format in spatiul interfragmentar, depunand os lamelar.

Ilizarov a descris un alt tip de vindecare osoasa, “histogeneza prin distractie". In cercetari experimentale
si clinice, repararea osoasa este indusa printr-o distractie progresiva, gradata, a osteotomiei sau a
fracturii, dupa un interval de "inductie" de 5 - 7 zile. Pentru ca osteogeneza sa apara, osteotomia sau
fractura trebuie stabilizata, pentru a evita existenta unor forte excesive de forfecare sau distractie, o
serie de factori pot influenta vindecarea unei fracturi [3,4, 8]. Dintre factorii generali, varsta, are o mica
influenta. Daca copilul are o viteza mai mare a consolidarii, ca si capacitatea de a corecta unele
imperfectiuni de reducere (unghiularea), la varsta adulta conso!idarea nu este incetinita decat dupa 80
de ani.

O serie de boli generale (boli neurologice, hipotiroidismul, arterite, lues, diabet) au fost incriminate in
aparitia intarzierilor de consolidare. Denutritia, un regim sarac in proteine si saruri de calciu ar putea de
asemenea influenta negativ vindecarea unei fracturi.

Mult mai importanti in favorizarea sau dimpotriva in impiedicarea sau intarzierea consolidarii sunt
factorii locali.

Tipul tesutului osos, cortical sau spongios, determina viteza consolidarii. Vindecarea unei fracturi in
tesut spongios sau cortical este diferita, probabil din cauza diferentelor de marime a suprafetei, a
celularitatii si a vascularizatiei diferite. Fractura unui os spongios, mai ales cand suprafetele sunt in
contact stabil, se vindeca mai rapid, fara calus extern vizibil, probabil datorita marii suprafete de os
spongios pe unitatea de volum, ceea ce creaza mai multe puncte osoase de contact, bogate in celule si
bine vascularizate, precum si datorita osteoblastelor care vor forma osul nou direct pe trabeculele
existente.

Severitatea traumatismului influenteaza, prin leziunile anatomo-patologice pe care Ie produce, viteza

consolidarii. Traumatismele severe cu deschidere si chiar pierdere cutanata, cu deplasari si cominutie a
fragmentelor osoase, cu pierdere de tesut osos si cu descresterea vascularizatiei la nivelul focarului de
fractura intarzie consolidarea prin extensia tesuturilor traumatizate, cresterea volumului de tesut
necrotic, impiedicarea migratiei celulelor mezenchimale si a invaziei vasculare.

Fracturile transarticulare consolideaza mai greu din cauza enzimelor lichidului sinovial care degradeaza
matricea calusului fracturar initial si intarzie prima etrapa a vindecarii.

Fracturile segmentare ale oaselor lungi, prin determinarea unei tulburari a vascularizatiei intramedulare
a segmentului intermediar ~i a celei periostale in cazurile cu leziuni severe ale partilor moi, sunt frecvent
urmate de 0 intarziere sau neconsolidare a fracturii proximale sau distale.

Un aport sanghin insujicient al focarului de fractura, prin leziuni intinse ale partilor moi sau prin
particularitati de vascularizatie osoasa locala (col femural, scafoid carpian) poate in mod semnificativ
intarzia sau impiedica vindecarea fracturii.

Infectia, prin utilizarea unei parti din celulele migrate in focar pentru eliminarea infectiei, prin necroza,
edemul tisular si trombozele vaselor sanghine, retardeaza sau impiedica vindecarea.

Factorii terapeutici sunt deosebit de importanti. Reducerea fragmentelor cu diminuarea sau chiar
disparitia spatiului interfragmentar creeaza conditii favorabile consolidarii. Cu cat spatiul
interfragmentar e mai mic cu atat volumul tesutului reparator care trebuie sa vindece o fractura este
mai mic. Incarcarea si micromiscarile favorizeaza consolidarea fracturii. Stabilizarea fracturii (ghips,
tractiune, fixare externa sau interna) poate favoriza vindecarea prevenind ruptura repetata a tesutului
reparator de la nivelul focarului. Campurile electrice, ultrasunetele, grefele osoase, matricea osoasa
demineralizata, maduva osoasa autologa, factorii de crestere pot stimula vindecarea unei intarzieri In
consolidare sau a unei pseudartroze. Dimpotriva o imobilizare inadecvata, o distractie excesiva (prin
tractiune sau fixator extern), manipulari repetate sau o intempestiva mobilizare precoce a unei fracturi,
ca si o deperiostare exagerata, o lezare importanta a tesuturilor moi sau o stabilizare insuficienta in
cursul interventiei chirurgicale, pot interfera cu consolidarea normala a unei fracturi.

2. Luxatia acromio-claviculara

Luxatia AC se intalneste mai frecvent la tineri si se produce printr-un mecanism indirect, prin
cadere pe umar insotit de contractia violenta a muschiului trapez si SCM.

Apar cu precadere in accidentele de sport sau munca.

Articulatia AC este definite ca o articulatie plana la alcatuirea careia participa extremitatea

laterala a claviculei si marginea mediala a acromionului. Marimea medie a spatiului articular variaza
intre 9 si 19mm. Articulatia prezinta un menisc care poate fi sub forma completa de disc sau incompleta
si care sufera o degenerare rapida devenind nefunctional, in jurul decade a IV-a de viata.

Articulatia este inconjurata de o capsula articulara subtire intarita de fibrele ligamentelor

acromio-clavicular superior s inferior. In plus, clavicula este unita cu procesul coracoid prin ligamentele
coraco-claviculare (conoid si trapezoid), elemente deosebit de puternice.

Stabilitatea orizontala a claviculei este controlata de ligamentele acromio-claviculare iar

stabilitatea vertical de ligamentele coraco-claviculare.

Rata de miscare a articulatiei acromio-claviculare este de 20 grade. In plus, la o elevatie

complete a bratului se produce si o rotatie in sus a claviculei de 40-50 grade.

ETIOPATOGENIE

Cel mai frecvent luxatiile AC se produc prin mecanism indirect, printr-o cadere pe umar.

Rezultatul acesteia e o leziune a ligamentelor acromio-claviculare, coraco-claviculare sau o

fractura a claviculei, ocazional o leziune a ligamentelor sterno-claviculare.

Daca traumatismul este de intensitate mare, pot fi lezati si muschii deltoid si trapez atasati de
clavicula.

CLASIFICARE

Luxatiile AC se clasifica astazi in sase tipuri asa cum au fost definite de Rockwood si Green:

1. Tipul I este mai mult o entorsa AC. Se caracterizeaza prin:

- lez ligamentelor AC fara deplasare a suprafetelor osoase

- ligamentele coraco-claviculare, muschiul deltoid si trapez nu sunt afectati

2. Tipul II este o subluxatie AC. Cuprinde urmatoarele leziuni:

- ligamentele AC rupte;
- articulatia AC cu spatiul marit si usoara deplasare in sus a claviculei comparativ cu umarul contralateral;

- leziune usoara a ligamentelor coraco-claviculare;

- spatiul coraco-clavicular normal;

- dezinsertia partiala a muschilor deltoid si trapez de pe clavicula

3. Tipul III care este o luxatie tipica AC, este caracterizata prin:

- ruptura ligamentelor AC

- articulatia AC dislocata si clavicula deplasata ni sus;

- ruptura ligamentelor coraco-claviculare;

- spatiul coraco-clavicular mai mare decat la umarul normal cu 25-100%

- muschii deltoid si trapez detasati de pe clavicula distala

4. Tipul IV prezinta:

- ligamentele AC rupte;

- articulatia AC dislocata si clavicula deplasata posterior in interiorul muschiului trapez;

- ligamentele coraco-claviculare rupte;

- spatiul coraco-clavicular mai mare decat umarul normal cu 100-200%

- muschii deltoid si trapez detasati de pe clavicula distala

5. Tipul V prezinta:

- ruptura ligamentelor AC;

- articulatia AC dislocata si clavicula mult deplasata in sus spre baza gatului.

- ligamentele CC rupte, spatiul CC marit fata de umarul normal cu 200-300%

- muschiul deltoid si trapez detasati de pe clavicula distala

6. Tipul VI :

- ligamentele AC sunt rupte;

- articulatia AC dislocata si clavicula deplasata in jos, sub acromion sau sub procesul coracoid

- ligamentele CC intacte sau rupte;

- interspatiul CC micsorat

- muschii deltoid si trapez intacti, desirati sau detasati de pe clavicula distala

SIMPTOMATOLOGIE
 Subiectiv bolavul prezinta durere insotita de o impotenta functionala a umarului prin
diminuarea abductiei bratului.

1. In entorse, se constata la inspectie tumefiere si echimoza a tegumentelor umarului.

2. In subluxatii si mai ales in luxatii apare o deformare in treapta de scara prin ascensiunea
extremitatii externe a claviculei, aceasta deformare se reduce prin apasarea pe clavicula reapare
in urma lasarii compresiunii. Acesta este semnul clasic al “clapei de pian”.

3. In luxatiile de tip III, IV si V clavicula poate sa fie ascensionata cu 1-2cm. Diagnosticul pozitiv
este usor de stabilit pe baza datelor clinice dar este necesar un diagnostic diferential care
trebuie facut cu fractura extremitatii externe a claviculei sau cu contuzia de umar. Pentru
elucidare este obligatoriu un examen radiologic din mai multe pozitii:

a. Imaginea radiografica de fata. Daca este efectuata prin acelasi procedeu de expunere
capentru luxatia gleno-humerala duce la o imagine greu de interpretat. Intrucat unghiul
inferior al articulatiei AC se suprapune peste acromion pentru o imagine
corespunzatoare este necesara o inclinare a tubului Rx cu 15 grade in sus.

b. Aditional unei imagini clare AP trebuie avuta in vedere si o radiografie in incidenta

axilara a umarului care va arata deplasarea posterioara a clavicului si va evidentia micile
smulgeri osoase.

c. Radiografia scapulara laterala dupa metoda lui Alexander denumita “imaginea

umarului proiectata inainte”. Pentru obtinerea acestei imagini bolnavul este rugat sa
impinga puternic ambii umeri inainte. Articulatia AC a umarului normal isi mentine
integritatea in timp ce articulatia afectata va fi cu acromionul plasat inferior si posterior
sub capatul distal al claviculei.

d. Imaginea radiologica in pozitie fortata (de stress) . Aceasta imagine este necesara
pentru a deosebi o leziune de tip II (subluxatie) de una de tip III (luxatie). Ea trebuie sa
cuprinda radiografia ambilor umeri si va fi efectuata cand suspectam o luxatie AC. Ea
traduce in practica leziunile ligamentelor CC. Pentru a efectua aceasta Rx bolnavul va fi
asezat in ortostatism cu bratele lasate liber pe langa corp cu o greutate de 5kg tinuta in
maini. Greutatile permit relaxarea musculaturii extremitatii proximale si diminua forta
musculara care ridica umarul. Evaluarea distantei CC se va face comparativ cu umarul
sanatos iar o difirenta de 3-4mm sugereaza numai o leziune moderata a ligamentelor
CC. O crestere a spatiului CC de 40-50% fata de umarul normal sau o diferenta de 5mm
sunt indici clari pentru o leziune a ligamentelor CC.

COMPLICATII

1. Complicatiile recente locale:

a. Asocierea de leziuni ale meniscului ceea ce va duce in timp la leziuni degenerative

articulate si instalarea artrozei AC
 b. Asocierea cu fracturi de vecinatate (col humeral, glena, cap humeral)

2. Complicatii locale tardive sunt cele mai frecvente si constau in:

a. Luxatii sau subluxatii vechi

b. Redori articulare AC

c. Periartrita scapulo-humerala

TRATAMENT

1. In tipul I al leziunii – ligamentele CC sunt intacte. De regula, dupa 7-10 zile de repaus sau
imobilizare in esarfa, simptomele cedeaza, dar umarul trebuie protejat de alte traumatisme
pana are o rata normala de miscare. Aplicarea unei pungi de gheata va reduce discomfortul
pacientului.

2. In tipul II – leziunea esentiala este localizata la nivelul articulatiei AC. Ligamentele CC raman
intacte sau sunt partial lezate. Uneori se poate asocia o dezinsertie partiala a deltoidului si
trapezului de pe clavicula cu cresterea durerii si discomfortului. Pentru tratament se utilizeaza
imobilizarea in esarfa a umarului pentru 10-14 zile.

3. In tipul III – este recomadat tratamentul chirurgical prin fixare temporara AC sau CC.

Tratamentul ortopedic este efectuat numai in anumite circumstante si consta in reducerea luxatiei si
imobilizarea 6-8 saptamani. Imobilizarea se poate face cu bandaje adezive, elastice, sau orteze
preformate. In total au fost descrise peste 35 forme de imobilizare.

Daca sunt utilizate benzile adezive, ele trebuie sa exercite o preziune continua pe suprafata superioara a
claviculei distale, pentru a permite vindecarea ligamentelor.

Dezavantajul acestor metode consta in:

- Leziuni tegumentare, escare

- Compresiuni axilare

- Necesitatea ajustarilor frecvente

- Pierdera reducerii prin interpozitie de parti moi

- Permit subluxatii ale claviculei cu durere si redoare articulara.

Pentru mentinerea reducerii mai sunt folosite:

- Bandajul Robert-Jones

- Tratament functional, prin imobilizarea neglijenta (“skilful neglect”)

Bandajul Robert-Jones se aplica astfel: se reduce luxatia prin apasare in jos pe extremitatea distala a
claviculei si ridicarea acromionului prin apasarea de jos in sus pe cotul flectat la 90 grade. Se aplica apoi
o pelota de tifon lipita deasupra extremitatii externe a claviculei si alta sub cot.
Mentinand reducerea se trage sub tensiune o banda lata de leucoplast peste cele doua pelote trecand in
ansa pe sub cot si incrucisand capetele peste pelota claviculara. Tensiunea benzii adezive slabeste,
bolnavul va fi chemat de aceea control periodic si se vor aplica noi benzi peste cele vechi.

“Skilful Neglect” (imobilizarea neglijenta) consta in aplicarea unui bandaj compresiv care trece peste
extremitatea externa a claviculei si care cuprinde si cotul pentru 2 saptamani. Chiar daca nu reduce
complet luxatia claviculei acest procedeu este aplicat mai ales la sportivi care oricum vor suferi
traumatisme repetate in continuare la nivelul umarului, dar le va permite o revenire rapida in activitate.

Rezolvarea chirurgicala a luxatiei AC ofera o reducere anatomica si permite o imobilizare articulara

ferma.

Dezavantajele sunt:

- Necesitatea anesteziei

- Infectia

- Calcificari periarticulare

- Necesitatea imobilizarii in bandaj postoperator

- Atrofiile musculare

- Degenerarea artrozica

- Diminuarea mobilitatii umarului si cotului

Operatiile clasice au fost facute pe articulatia AC si sindesmoza CC sau pe ambele. Astazi cei mai multi
autori utilizeaza diferite combinatii ale acestor procedee.

Pentru fixarea articulatiei AC se poate folosi:

- Artrosinteza cu brose Kirschner

- Hobanaj – cu 2 brose Kirschner si o sarma prin cerclaj

- Surub transacromio-clavicular

Pntru fixarea sindesmozei CC se pot efectua mai multe tipuri de interventii chirurgicale:

- Reconstructia ligamentelor CC cu ajutorul unei portiuni a bicepsului cu fascia

lata, tegument, materiale sintetice din dacron

- Fixare CC cu un surub procedeu Bosworth, apoi sutura ligamentara

- Transferul dinamic al musculaturii (operatia Dewar-Barrington) care consta in

excizia varfului coracoidei impreuna cu tendoanele atasate si fixarea lui cu un
surub pe extremitatea inferiara a claviculei

- Procedeul Weaver-Dunn consta in dezinsertia ligamentului CA de pe acromion

si fixarea lui la corticala superioara a claviculei si artrosinteza cu o brosa
transacromioclaviculara
 - Noi am imaginat fixarea cu ancora efectuand operatia Bosworth popularizata
de Rockwood. Recent aceasta se efectueaza artroscopic de rutina.

- Excizia extremitatii externe a claviculei se face in cazuri cronice vechi.

4. In leziuni de tipul IV, V si VI este indicat acelasi tratament chirurgical.

3. Fracturile claviculei si ale omoplatului

A. FRACTURILE SCAPULEI

NOTIUNI DE ANATOMIE

Scapula este un os lat, de forma triunghiulara,situat la partea postero-superioara a toracelui. Pe schelet

acest os se intinde intre primul spatiu intercostal si coasta VIII-a. Osul este aplicat pe torace, pe care-l
depaseste lateral, luand astfel parte la formarea umarului si la delimitarea axilei. Prezinta doua fete, trei
margini si trei unghiuri.

Fata posterioara. Priveste posterior si lateral; de pe ea se desprinde transversal 0 puternica lama, spina
scapulei, care imparte fata dorsala intr-o fosa situata deasupra si alta situata dedesubtul ei.

Aceasta spina se continua in portiunea laterala cu o prelungire libera, neaderenta de fata dorsala a
scapulei, numita acromion.

Spina scapulei are o forma triunghiulara prezentand 0 fata superioara si alta inferioara. Are trei margini,
una anterioara prin care adera de fata dorsala a scapulei; alta laterala concava si a treia posterioara. Pe
buza superioara a marginii posterioare se insera muschiul trapez iar pe cea inferioara muschiul deltoid.

Acromionul continua lateral spina scapulei. Prezinta o fata articulara pentru extremitatea laterala a
claviculei cu care se articuleaza. La unirea acromionului cu buza inferioara a spinei scapulei se formeaza
unghiul acromionului.

Pe fata posterioara a scapulei se afla muschii infra- si supraspinos in fosele omonime, iar muschiul trapez
se afla deasupra muschiului supraspinos si se insera pe coloana vertebrala si pe clavicula.

Fata anterioara. Prezinta o concavitate, fosa subscapulara, strabatuta de creste oblice. Pe fosa ca si pe
crestele oblice, se insera muschiul subscapular, iar pe marginea antero-laterala a fetei se mai insera si
muschiul dintat anterior.

Muschiul deltoid acopera 0 portiune a muschiului infraspinos, posterior si lateral, 0 portiune a

muschiului subscapular anterior; originile sale sunt de la nivelul spinei scapulei, acromionului si a fetei
anterioare a claviculei.

Pe marginea laterala a scapulei se insera muschii rotund mare si rotund mic. Poate fi palpata sub piele.
Pe marginea mediala se insera rnuschii levator scapular si muschii romboizi, iar pe varful scapulei
(unghiul inferior) se insera inconstant muschiul latissimus dorsi.

Marginea superioara este subtire si prezinta intre acromion si col, incizura scapulei pe unde trec nervul
suprascapular si vasele spre muschiul infraspinos. Medial de incizura se insera muschiul omohioidian.

Unghiul medial este usor rotunjit. Aici se insera muschiul ridicator al scapulei.

Unghiul lateral este eel mai voluminos si prezinta doua elemente: glena si procesul coracoid.

Glena este legata de restul scapulei printr-o portiune mai ingusta numita colul scapulei. Cavitatea

este putin profunda si se prezinta ca un oval. La cele doua extremitati ale cavitatii se gasesc rugozitati:
inferioara este tuberculul infraglenoidian pentru insertia capului lung al muschiului triceps, iar cea
superioara este tuberculul supraglenoidian pentru insertia capului lung al muschiului biceps brahial.

Procesul coracoid. Este 0 prelungire recurbata, a carei baza ocupa spatiul intre glena si incizura scapulei.
Se proiecteaza in sus, inainte si lateral de la nivelul marginii superioare a scapulei.

Pe procesul coracoid se insera muschiul pectoral mic, capul scurt al bicepsului si muschiul coracobrahial;

Plexul brahial si artera axilara merg posterior de tendonul muschiului pectoral mic, care seinsera pe fata
mediala a bazei procesului coracoid.

Medial de baza procesului coracoid se afla incizura scapulara, acoperita de ligamentul transvers
scapular. Nervul suprascapular trece prin incizura scapulara pe sub ligamentul transvers, iar artera
suprascapulara trece pe deasupra ligamentului.

Nervul dorsal scapular si nervii accesori merg impreuna cu ramurile profunde si superficiale ale arterei
cervicale transverse, respectiv, paralel si medial de marginea vertebrala a scapulei.

Marea majoritate a functiilor umarului implica miscari simultane ale humerusului si scapulei cu un

ritm definit. Scapula este congruenta fata de coaste si stabilizeaza membrul superior pe torace. Scapula
face legatura intre membrul superior si scheletul axial prin glena, articulatia acrornio-claviculara,
clavicula si articulatia sterno-claviculara.

INCIDENTA

Fracturile scapulei nu sunt foarte frecvente, ele intalnindu-se in 3-5% din fracturile centurii scapulare si
0,25 pana la 1% din toate fracturile. Aceasta incidenta se datoreaza in mare parte a trei caracteristici ale
scapulei:

1. este un os plat bine protejat atat de situarea sa posterior de cutia toracica, caat si prin faptul ca este
acoperit de musculatura pe ambele fete;
2. are margini groase;

3. mobilitatea pe planurile musculare combinata cu elasticitatea ajuta la amortizarea socului.

Fracturile scapulei sunt in general asociate unor leziuni severe, ele facand parte din tabloul unor
politraume. De aceea tratamentul fracturilor de scapula este in general ortopedic - conservator, celelate
leziuni care pun in pericol viata pacientului primand din punct de vedere al tratamentului. Consolidarea
fracturilor este in general rapida datorita vascularizatiei importante a structurilor inconjuratoare.
Evolutia postfractura este in general favorabila, repercusiunile functionale sunt minime, cu exceptia
fracturilor cominutive ale suprafetelor articulare sau fracturilor cu maredeplasare.

MECANISME DE PRODUCERE

Unul dintre mecanismele intalnite in fracturile de scapula este eel indirect cu incarcare axiala a
membrului in extensie maxima cand se produc fracturi intraarticulare ale glenei prin impactul capului
humeral cu suprafata articulara. Mai rar se intalnesc fracturile produse prin mecanism direct de mare
energie prin explozie sau arma de foc, ce produc fractura de corp al scapulei, sau cadere pe acromion
sau proces coracoid, dar pot fi incriminate si alte mecanisme:

- Contractia musculara violenta involuntara a unui singur muschi sau a doi muschi antagonisti,
fie in

urma unui soc electric (terapeutic sau accidental) sau in urma unei crize de epilepsie.

- Avulsia unei insertii ligamentare.

- Fractura de oboseala dupa traumatisme osoase repetate sau contracturi musculare

iterative.

Leziunile asociate ale centurii scapulare, cutiei toracice si a partilor moi sunt foarte frecvente datorita
intensitatii traumatismului, si pot duce la intarzierea diagnosticului de fractura a scapulei.

Cele mai frevente cauze de producere a fracturilor de scapula sunt in 50% din cazuri accidentele auto si
11-25% accidentele de motocicleta, cu tablou lezional multiplu, de cele mai multe ori.

SEMNE CLINICE SI SIMPTOME

Aceste fracturi afecteaza ambele sexe deopotriva, iar varsta medie este intre 30-40 ani.

In cadrul examenului clinic trebuie cautata marca traumatica pentru a putea localiza directia
traumatismului.
Pacientii prezinta durere pe fata anterolaterala a umarului, echimoza la radacina mebrului toracic si
impotents functionala partiala, astfel ca pacientul adopta clasica "pozitie umila", caracteristica leziunilor
membrului superior, cu bratul in adductie la piept si tinut nemiscat. In cazurile de fracturi de col al
scapulei sau fracturi de acromion, umarul apare turtit. In inspir fortat apare durerea in cazul fracturilor
de proces coracoid prin actiunea muschiului pectoral mic, si in cazul fracturilor de corp al scapulei prin
actiunea muschiului dintat anterior. Trebuie

eliminate eventualele cornplicatii vasculonervoase si pulmonare si aici amintim pneumotoraxul care

poate aparea imediat sau tardiv.

Mobilitatea articulata se studiaza numai dupa efectuarea examenului radiologic. Clinic si radiologic se
cauta disjunctia acrornioclaviculara la acest nivel. Fractura izolata de scapula poate fi diagnosticata 'inca
de la prezentare, dar 'in cadrul politraumelor severe trebuie cautata suplimentar, deoarece este descrisa
ca facand parte din bilantul lezional 'in 80-95% din cazuri.

In fracturile de corp al scapulei este descris de catre Neviaser edemul profund al musculaturii care este
destul de dureros, producand pseudorupturi de coafa a rotatorilor. In acest sindrom exista o scadere a
functiei coafei rotatorilor datorata inhibitiei contractiei musculare prin hemoragia intramusculara.
Aceasta simptomatologie se amelioreaza in cateva saptamani. Diagnosticul diferential intre cele doua
entitati se poate stabili prin obiectivarea

radiologica a fracturii scapulei si prin observarea edemului, care este mai mare decat in leziunea coafei
rotatorilor. Suplimentar se poate efectua RMN pentru diagnosticul diferential.

LEZIUNI ASOCIATE FRACTURILOR DE SCAPULA.

Leziunile asociate fracturilor de scapula sunt descrise ca aparand intr-un procent de 35-98%, multe
dintre acestea necesitand o atentie mai mare decat fractura in sine, datorita lor.

Unele studii au demonstrat ca traumatismul direct la nivelul scapulei si fractura consecutiva a corpului
scapulei, ca rezultat al traumatismului, se asociaza intr-un numar mare de cazuri cu leziuni ale toracelui
ipsilateral.

Contuziile pulmonare, care pot ameninta viata, sunt prezente 'in 11% pana la 54% din cazurile de
fracturi de scapula. Pot conduce la 0 scadere a saturatiei de oxigen, necesitand intubarea pacientului si
ventilatie asistata.

Alte studii au aratat ca fracturile de scapula se asociaza in 11-38 % din cazuri cu pneumotoraxul, dintre
care 27% pana la 54% prezinta fracturi costale ipsilaterale.

Fracturile de clavicula sunt frecvent asociate (23%-39%) fracturilor de glena sau col de scapula.

Leziunile plexului brahial asociate fracturilor de scapula sunt intalnite in 5-13% din cazuri si de obicei
este afectat fasciculul superior, cu prognostic prost. Aceste leziuni sunt posibile, se pare, datorita
depresiunii umarului

combinata cu flexia gatului controlateral, ca si mecanism de producere.

Dintre pacientii cu leziuni de plex brahial asociate fracturilor de scapula 57% au deasemenea leziuni
arteriale la nivelul toracelui superior ipsilateral.

Se mai intalnesc asocieri cu fracturi de craniu si TCC inchise si leziuni medulare, in special la nivelul
coloanei toracice.

In concluzie, prezenta unei fracturi de scapula pe o radiografie de torace indica necesitatea unei
examinari amanuntite a toracelui si membrului superior de partea lezata.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

Fracturile apofizei coracoide nu trebuie confundate cu defectul de fuziune al epifizei coracoidiene.

Osul acromial supranumerar poate fi considerat o fractura de acromion in jurul varstei de 25 ani, aceasta
fiind varsta de osificare completa a centrelor de osificare ale acromionului. O radiografie controlaterala
arata in 60% din cazuri prezenta bilaterala a anomaliei.

TRATAMENT

Unii autori considera ca 90% din fracturile de scapula sunt tratate ortopedic, consolidand in general fara
sechele functionale mari. Pseudartroza este rar intalnita. Tratamentul chirurgical este insa indicat in
cazul leziunilor

osoase sau de parti moi severe, care nu au prognostic bun pe termen lung. Prognosticul fracturilor de
scapula este bun, consolidarea obtinandu-se in 6 pana la 9 saptamani. Recuperarea functionala depinde
de tipul de fractura, in cazul fracturilor nonarticulare rezultatul este bun, la fel si in cazul fracturilor
articulare rara deplasare secundara.

TRATAMENTUL CONSERVATOR-ORTOPEDIC

Consta in imobilizare cat mai scurta pana la ameliorarea simptomelor (2 pana la 6 saptamani), intr-o
esarfa, bandaj Desault sau aparat gipsat toraco-brahial in cazul fracturilor cominutive cu subluxatia
capului humeral. Dupa ameliorarea simptomelor algice se initiaza kinetoterapia pasiva pentru
recuperarea functiei articulare. Dupa consolidarea focarului de fractura se intensifica kinetoterapia pana
la recuperarea completa a functiei articulare.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Tratamentul chirurgical este rezervat fracturilor articulare si fracturilor cu deplasare juxtaarticulare,

fracturilor complexe sau celor asociate cu leziuni de parti moi. Restaurarea congruentei articulare si
pastrarea capului humeral centrat in glena permit recuperarea precoce a pacientului si previn artroza
posttraumatica. Interventia chirurgicala trebuie sa fie cat mai putin invaziva datorita insertiilor
musculare de la acest nivel. Pastrarea tesuturilor moi constituie un suport pentru umar, ligamentele si
coafa rotatorilor fiind necesare pentru stabilizarea ulterioara a articulatiei si recuperare functionala.

DIAGNOSTIC IMAGISTIC

Fracturile scapulei necesita diagnostic radiologic, dar obiectivarea lor pe 0 radiografie de torace AP nu
este intotdeauna usoara datorita suprapunerii structurilor normale ale toracelui care pot ascunde
detaliile structurale ale scapulei.

Pot fi efectuate radiografii in diverse incidente care permit investigarea completa a fracturilor scapulei.
In urgenta, se efectueaza radiografii standard de fata, profil tangential si de profil axilar, care permit
vizualizarea glenei, a spinei, acromionului si a procesului coracoidian. Cand nu se poate stabili cu
certitudine diagnosticul de fractura a scapulei, se pot efectua incidente suplimentare: o radiografie cu
bratul in abductie si rotatie externa care

vizualizeaza colul scapulei si baza procesului coracoid sau o radiografie de fata cu tubul inclinat la 30-45°,
care permite vizualizarea acromionului si a spinei scapulei.

Este indicata realizarea unei radiografii controlaterale pentru comparatie.

Suplimentar pentru fracturile cominutive ale glenei, a bazei procesului coracoid, se poate efectua un
examen CT plan si cu reconstructie 3D.

Se mai pot efectua radiografii in incarcare pentru fracturile procesului coracoid cat si pentru disjunctiile
acromio-claviculare.

Aceste investigatii imagistice sunt insotite de o radiografie de torace AP, pentru a exclude leziunile
pulmonare, fracturile costale si epansamentul pleural.

CLASIFICAREA FRACTURILOR DE SCAPULA

Cele mai frecvente fracturi ale scapulei intalnite in practica sunt fracturile colului (10%-60%) si corpului
scapulei (49%-89%).

Clasificarea lor este fie globala, fie specifica in functie de localizarea anatornica. Cele din urma sunt
descrise mai frecvent si autorii insista asupra numeroaselor combinatii posibile.

Unii autori impart fracturile de scapula in trei tipuri:

1. fracturile corpului scapulei

2. fracturile apofizelor incluzand procesul coracoid si acromionul

3. fracturile unghiului laterosuperior ce includ colul scapulei si glena.

Fracturile cel mai greu de tratat sunt cele din tipul 3.

Alti autori au conceput 0 alta clasificare:

Tipul I: fracturile procesului coracoid, acromion si fracturile mici ale corpului;

Tipul II: fracturile colului si ale glenei;

Tipul III: fracturile mari ale corpului scapulei.

FRACTURILE CAVITATII GLENOIDE

Acest tip de fractura reprezinta aproximativ 10% din fracturile scapulei. Apar consecutiv impactului
dintre capul humeral si glena. Ideberg [9,10] a descris 5 tipuri de fracturi la acest nivel la care Goss a
adaugat tipul VI:

Ia. Fractura marginii anterioare a glenei;

Ib. Fractura marginii posterioare a glenei (diferita de avulsiile aparute in cadrul luxatiei SH;

II. Fractura transversa sau oblica glenei cu un fragment triunghiular inferior deplasat si asociata cu
subluxatia capului humeral;

III. Fracturi oblice ale glenei ce se extind la marginea superornediala a scapulei asociate sau nu cu
fracturi acromioclaviculare sau cu disjunctii acromioclaviculare;

IV. Fracturi orizontale care se exrind la marginea mediala a scapulei;

V. Combinarea tipului IV cu 0 fractura cu separare a jumatatii inferioare a glenei;

VI. Fracturi cominutive ale glenei.

Acesta clasificare omite fracturile osteocondrale, dificil de diagnosticat.

FRACTURILE ACROMIONULUI

Intereseaza varful sau baza apofizei produse printr-un mecanism direct lateral sau inferior prin contactul
dintre capul humeral si fata inferioara a acromionului. Aceste fracturi se asociaza cu ruptura coafei
rotatorilor. Au fost raportate cazuri de fracturi ale acromionului prin contractia brusca a deltoidului.
Clasificarea lor a fost propusa de Kuhn :

Tipul I: Fracturi cu minima deplasare care pot fi tratate ortopedic;

Tipul II: Fracturi cu deplasare, dar care nu reduc spatial subacromial;

Tipul III: Fracturi cu reducerea spatiului subacromial (cu deplasarea inferioara a acromionului sau
superioara a glenei), ce necesita in cele mai multe cazuri interventie chirurgicala.

FRACTURILE PROCESULUI CORACOID

Reprezinta intre 3-7% din fracturile scapulei. Este o fractura ce afecteaza varful si baza coracoidei
asociata cu fracturi pluricostale. Aceste fracturi au ca mecanism contractia brutala a tendonului
coracobrahial/capatul scurt al bicepsului sau pectoralul mic. Mai poate aparea in cazul disjunctiilor
acromio-claviculare sau prin tractiunea

ligamentelor coracoclaviculare. In cazuri rare fractura procesului coracoid poate fi produsa prin
traumatism direct al capului humeral in situatia unei luxatii scapulo-humerale anterointeme, sau si mai
rar printr-un traumatism direct la nivelul coracoidei. Se asociaza cu disjunctie acromio-claviculara gradul
II Rockwood in care ligamentele coracoclaviculare sunt integre. In fracturile izolate ale procesului
coracoid deplasarea este minima prin integritatea

ligamentelor coracoclaviculare. Eyres a descris 5 tipuri ale fracturii procesului coracoid: primele trei
tipuri sunt produse prin tractiuni ligamentare.

- Tipul I: fractura varfului procesului coracoid

- Tipul II: fractura corpului procesului coracoid

- Tipul III: fractura bazei procesului coracoid

- Tipul IV: traiectul de fractura se intinde pana la marginea superioara a scapulei.

- Tipul V: traiectul de fractura se intinde pana la glena si are ca echivalent tipul III al clasificarii Ideberg.
Tipurile IV si V antreneaza si articulatia acromioclaviculara si pot creea un conflict cu capul humeral.

Ogawa a recomandat alta clasificare bazata pe localizarea focarului de fractura in raport cu ligamentele
coracoclaviculare: fracturi situate proximal de ligamente si fracturi situate distal de ligamente.

Fracturile situate proximal de ligamentele coracoclaviculare se asociaza de obicei cu disjunctia acromio-

claviculara, fracturi ale claviculei si fracturi ale extremitatii superioare a scapulei sau ale glenei.

FRACTURILE CORPULUI SCAPULEI

Reprezinta majoritatea fracturilor scapulei. Sunt produse prin traumatism direct sau contractia violenta
a muschilor antagonisti intalnte in socurile electrice sau in crizele de epilepsie. Invelitul muscular al
scapulei explica deplasarea mica a traiectelor de fractura. Traiectul poate fi transversal si intereseaza
doar fosele supra si infraspinoase sau poate fi vertical, fractura fiind transspinoasa. Fractura izolata a
spinei scapulei este rara.

"Burst fracture" (fractura exploziva) este 0 varietate rara, in care marginea laterala a scapulei foarte
deplasata poate afecta articulatia scapulohumerala.

FRACTURILE COLULUI SCAPULEI

Sunt clasificate generic de catre autori anglosaxoni in fracturi ale colului fara asociere cu fracturi ale
claviculei sau disjunctii acromio-claviculare si fracturi ale colului asociate cu fracturi ale claviculei sau
disjunctii

acromio-claviculare.

Pentru autorii francezi reprezinta in jur de 25% din totalul fracturilor scapulei si intereseaza colul
anatomic si chirurgical.

Fracturile colului chirurgical sunt situate la unghiul superoextem al scapulei care cuprinde cavitatea
glenoida si procesul coracoid. Traiectul se intinde de la incizura coracoidiana pana la tuberozitatea
infraglenoidiana. Unii autori considera aceasta ca si fractura articulata, deoarece modifica raporturile
normale pe care Ie are cavitatea

glenoidiana cu capul humeral. Daca fractura este izolata deplasarea focarului este minima. In situatia in
care fractura se asociaza cu fractura de clavicula cu sau fara leziunea ligamentelor coracoclaviculare,
fragmentul lateral se deplaseaza sub greutatea bratului realizand o scapula flotanta, foarte instabila prin
leziunea sistemului suspensor al scapulei. Fracturile de clavicula asociate sunt in 66% din cazuri fracturi
ale treimii medii. Fractura colului anatomic este rara si articulata. Cavitatea glenoidiana este deplasata in
jos de capul lung al tricepsului si de muschiul biceps brahial.

FRACTURILE AVULSII ALE SCAPULEI

Sunt rare si sunt produse prin tractiunea unei insertii musculare sau ligamentare. Pot aparea la nivelul:

- marginii superioare a scapulei si sunt produse prin contractia brusca a muschiului omohioidian si
unghiular al scapulei. Fractura poate fi izolata sau asociata cu fractura procesului coracoid;

- marginii laterale prin contractia brusca a muschilor rotund mare si mic, in timp ce scapula este fixata la
cutia toracica prin muschiul dintat anterior si muschii romboizi; ,

- fractura bazei acromionului prin contractia brutala a muschiului deltoid. In cazul deplasarii secundare
exista riscul compromiterii functiei coafei rotatorilor. Traiectul de fractura, de asemenea, se poate
prelungi pana la nivelul suprafetei articulare a glenei;

- tubercululului infraglenoidian prin contractia capului lung al tricepsului brahial, cand bratul se gaseste
in abductie;

- fractura - avulsie la nivelul spinei scapulei prin contractia fascicului superior al muschiului trapez;

- avulsia varfului scapulei prin contractia muschiului dintat anterior;

- fractura varfului procesului coracoid.

GRESELI DE DIAGNOSTIC

Cea mai mare greseala este investigarea radiologica incompleta. Sunt necesare radiografii in incidente
AP, tangentiala scapulara, axilara si incidenta Stryker (prin incizura scapulara). Acestea in unele cazuri
trebuie insotite de examen CT.

Fracturile articulare se pot deplasa secundar si reducerea inchisa prin manevre externe este de cele mai
multe ori fara succes.

Tratamentul chirurgical poate fi intarziat datorita leziunilor asociate.

Nu trebuie neglijate radiografiile in incarcare pentru obiectivarea articulatiilor acrormoclaviculare.

LINIILE EPIFIZARE

Pentru a face un diagnostic diferential cu anomalii de dezvoltare a scapulei, trebuie inteles procesul de
dezvoltare al scapulei si de osificare al centrilor ei.

Corpul si spina scapulei formeaza la nou-nascut 0 masa compacta, osificata, in timp ce procesul coracoid,
acromionul, glena si unghiul inferior al scapulei sunt cartilaginoase.

Intre 3 si 18 luni apare centrul de osificare al procesului coracoid, care poate fi bipolar. Baza procesului
coracoid impreuna cu 113 superioara a glenei se osifica treptat intre 7 si 10 ani si se alatura restului de
coracoid pana la 16 ani.

Acromionul, la randul sau este format din 2-3 centri de osificare care fuzeaza in jurul varstei de 19 ani si
se osifica pana la 25 ani. Persistenta unui centru de osificare dupa 25 ani duce la formarea asa numitului
os acromiale.

Restul scapulei este format dintr-un centru situat la varful inferior al scapulei care apare in jur de 15 ani
si se osifica in jur de 20 ani si un centru la marginea mediala a scapulei care apare in jur de 16 ani si se
osifica in jur de 25 ani.

OS ACROMIALE

Este cunoscut ca un os separat, aparut prin nefuzarea unui centru de osificare de la nivelul acromionului.

Radiologic apare ca un focar de fractura care incepe de obicei de la nivelul articulatiei

acromioclaviculare, are marginile rotunjite si pastreaza un spatiu uniform intre fragmente. Cand este
prezent, in 60% din cazuri este bilateral.

Pentru stabilirea cu acuratete a diagnosticului este necesara 0 radiografie in incidenta axilara laterala,

HIPOPLAZIA GLENEI
Radiologic poate fi confundata cu fractura prin impactare a suprafetei articulare. Poate fi asociata cu
deformari ale acromionului si ale capului humeral, precum si 0 retroversie importanta a suprafetei
articulare.

Evolutia este benigna, de obicei fiind descoperita intamplator. Simptomatologia este redusa,

exarcebandu-se la intensificarea efortului fizic. Tratamentul este functional prin gimnastica medicala si
recuperatorie.

FORAMINA SCAPULARA

Rezulta din defectul de osificare dintre corp si colul scapulei. Sunt de obicei de mici dimensiuni, benigne
si bine delimitate.

CAI DE ABORD PENTRU FRACTURILE SCAPULEI

Scapula poate fi abordata prin:

- Abord anterior cu pacientul in pozitie semisezanda - prin santul deltopectoral; acest abord permite
reducerea si fixarea fracturilor de la nivelul marginii anterosuperioare a cavitatii glenoide, fracturile
procesului coracoid si fracturile articulare;

- Abord posterior cu pacientul in decubit ventral, pentru fracturile marginii posteroinferioare a glenei,
fracturile colului scapulei. Acest abord poate fi executat in doua modalitati:

1. Se practica 0 incizie verticala la nivelul acromionului, dorsal pana la pliul axilar posterior, se detaseaza
partial muschiul deltoid, permitand astfel vizualizarea articulatiei scapulo-humerale. Se patrunde in
santul dintre muschiul infraspinos si muschiul rotund mic prin dezinsertia partiala a tendonului
infraspinosului. Se practica artrotomia la nivelul fetei posterioare a colului scapulei pentru a permite
vizualizarea suprafetei articulare.

2. Se practica incizie in "L" inversat si se dezinsera muschiul deltoid de la nivelul spinei scapulei. Se
continua cu 0 incizie verticala la nivelul portiunii tendinoase a muschiului infraspinos care apoi se
dezinsera si de la nivelul fosei infraspinoase permitand astfel, vizualizarea marginii laterale a scapulei si a
colului scapulei. Focarul de fractura se poate reduce si fixa cu suruburi cane late sau placa mulata cu
suruburi, Se reataseaza muschiul deltoid prin sutura transosoasa la spina scapulei.

- Abordul posterior Judet - prin dezinsertia musculaturii fosei infraspinoase atunci cand nu este necesara
osteosinteza extensiva.
MODALITATI DE OSTEOSINTEZA

Osteosinteza se poate efectua cu placa si suruburi, suruburi de spongie, corticala sau de maleola sau
suruburi canelate. Principala dificultate este calea de abord care sa asigure un capital osos suficient
pentru a realiza 0

osteosinteza ferma. Principalele regiuni cu capital osos suficient sunt colul scapulei, apofiza coracoida si
baza spinei scapulei cat si marginea laterala a corpului scapulei. Modalitatea de osteosinteza depinde de
tipul leziunii, de capitalul osos si bineinteles de experienta chirurgului.

POSTOPERATOR

Initierea mobilizarii depinde de stabilitatea montajului. In cazul montajelor stabile, este suficienta
imobilizarea in esarfa, iar mobilizarea pasiva ce altemeaza cu miscarile active asistate sunt initiate
precoce, astfel ca la 6 saptamani se incepe kinetoterapia activa. Daca montajul nu este foarte stabil, se
imobilizeaza p.o. intr-un bandaj

Desault, iar kinetoterapia debuteaza la 2 saptamani. Ca si in cazul tratamentului conservator,

recuperarea este de lunga durata, progresiva si sustinuta pana la obtinerea unui rezultat ce permite
desfasurarea unei activitati normale.

TRA TAMENTUL FRACTURILOR SCAPULEI

FRACTURILE CAVITATII GLENOIDE

Decizia tratamentului chirurgical se ia numai dupa efectuarea unui examen CT si se intervine chirurgical
numai in cazul fracturilor cu deplasare mai mare de 5-10 mm, daca exista un decalaj interfragmentar
important, daca un fragment articular este responsabil de instabilitate articulara sau daca exista
incongruenta articulata in cazul fracturilor marginii cavitatii glenoide.
In toate cazurile trebuie restabilita congruenta scapulohumerala pentru a evita instabilitatea cronica a
articulatiei si artroza posttraumatica.

Tipul I

In cazul fracturilor marginii anterioare a cavitatii glenoide, cu deplasare, tratate ortopedic, apare in timp
instabilitate articulata. Totusi continuitatea dintre capsula, labrum si focarul de fractura este pastrata.

Se poate efectua un examen CT pentru evaluarea marimii reale a fragmentului si stabilirea pozitiei
capului humeral.

Cand fragmentul reprezinta 0 patrime din glena si fractura se asociaza cu instabilitate articulara, unii
autori, recomanda reducere deschisa si fixare cu un surub. Altii recomanda tratamentul chirurgical
numai in cazul in care persista subluxatia capului humeral dupa reducere inchisa.

Trebuie totusi diferentiate fracturile tip I ale glenei cu avulsiile de la nivelul marginilor glenei, sau avulsia
labrumului, care se intalnesc frecvent in instabilitatea cronica a umarului si care nu au indicatie de
interventie chirurgicala de urgenta.

Fracturile marginii posterioare sunt mult mai rare si tratamentul este acelasi ca in cazul fracturii marginii
anterioare.

Tipul II

Este o fractura transversa sau oblica cu separarea fragmentului inferior al glenei si subluxatia capului
humeral inferior.

Aceste fracturi necesita reducere deschisa si osteosinteza cu suruburi.

Tipul III

Aceste fracturi implica treimea superioara a glenei si procesul coracoid si se pot asocia cu fracturile
acromionului sau disjunctie acromioclaviculara.

In cazul unei trepte mai mari de 5 mm la nivelul suprafetei articulare se recomanda reducere deschisa si
fixare.

Ligamentele glenohumerale, in unele cazuri, mentin redus focarul de fractura iar initierea recuperarii
precoce are rezultate bune.
In cazul fracturilor cu deplasare, reducerea focarului de fractura este dificila. Se poate obtine prin
abordul anterior deltopectoral asociat cu abordul prin portalul Neviaser catre articulatia acromio-
claviculara, cu rezectia extremitatii laterale a claviculei, creand astfel spatiu pentru introducerea
suruburilor.

Suplimentar se practica retensionarea aparatului ligamentar acromioclavicular.

Tipul IV

Este 0 fractura cu un traiect orizontal ce se extinde prin corpul scapulei catre marginea sa mediala. In
cazul aparitiei unei trepte la nivelul suprafetei articulare prin deplasarea laterala a fragmentului
superior, este necesara reducerea deschisa si fixarea.

Tipul V

Este o fractura ce combina tipul II si tipul IV, produsa de un traumatism violent. In cazul leziunilor
asociate se amana tratamentul chirurgical.

Cand se poate intervini chirurgical se practica reducere deschisa si fixare cu suruburi.

Tratamentul conservator este indicat in cazul fracturilor in care capul humeral nu se mentine centrat in
cavitatea glenoida.

Tipul VI

Sunt fracturi cu cominutie foarte mare pentru care se recomanda tratamentul conservator prin
instituirea precoce a miscarilor.

FRACTURILE ACROMIONULUI

Aceste fracturi sunt rare, mult mai frecvente fiind disjunctiile acromio-claviculare. Fracturile
acromionului sunt in general lara deplasare, iar traiectul de fractura este lateral de articulatia acromio-
claviculara, creand confuzia cu os acromiale. In cele mai multe cazuri se trateaza ortopedic prin repaus in
esarfa pentru 3 saptamani, iar recuperarea se initiaza precoce.

Tratamentul chirurgical este indicat in cazul fracturilor cu deplasare, pentru a preveni patologia
secundara a coafei rotatorilor. Fracturile cu deplasare necesita reducere si fixare prin metoda hobanului
sau cu suruburi.

Pentru fractura bazei acromionului cu deplasare trebuie intervenit chirurgical, pentru a preveni
pseudartroza.

In postoperator aceste fracturi trebuie imobilizate in esarfa, relaxand astfel muschiul deltoid, care prin

contractiile sale poate deprima acromionul si intarzia consolidarea focarului de fractura.

Fracturile acromionului pot fi fixate prin metoda hobanului, cu suruburi Herbert, iar in cazul focarelor cu
extensie spre spina scapulei se pot folosi placi mulate si suruburi.

FRACTURILE PROCESULUl CORACOID

Fracturile izolate ale procesului coracoid se trateaza ortopedic. Cand se asociaza cu disjunctie acromio-
claviculara cel putin gradul II Rockwood, se recomanda reducerea si fixarea ambelor leziuni
transacromial.

Alte indicatii de tratament chirurgicaI sunt:

- lezarea plexului brachial (elongare/ compresie);

- impiedicarea reducerii unei luxatii scapulohumerale anterioare;

- fracturi cu deplasare a procesului coracoid cu implicarea cavitatii glenoide.

FRACTURILE-AVULSII ALE SCAPULEl

Se trateaza ortopedic.

FRACTURILE CORPULUI SI SPINEI SCAPULEI

In principiu se trateaza ortopedic si se initiaza precoce gimnastica medicala, dar in cazul fracturilor cu
deplasare este indicata reducere si osteosinteza. Pseudartroza este rara. Durerea persista pana la
vindecarea completa a focarului de fractura. Rezultatul la distanta al acestor fracturi este satisfacator.

FRACTURILE COLULUI SCAPULEI

Reducerea si osteosinteza este indicata daca angularea suprafetei articulare este mai mare de 40°, daca
translarea mediala a glenei este mai mare de 1 cm sau daca exista decalaj interfragmentar mai mare de
1 cm. In cazul fracturilor de col care asociaza si fracturi de clavicula, fractura claviculei este recomandat,
a se reduce si fixa prima prin abord anterior transversal. Pentru fractura de col se va practica reducere si
osteosinteza cu placa mulata prin abord posterior sau abord lateral. Fracturile nedeplasate sau cu
deplasare minima se trateaza ortopedic.

B. FRACTURILE CLAVICULEI

Cu toate ca fracturile de clavicula sunt asociate cel mai adesea cu fracturi simple, usor de tratat si cu
prognostic favorabil, exista inca numeroase controverse cu privire la managementul acestor leziuni.

ANATOMIA CHIRURGICALA A CLAVICULEI.

Privita din plan frontal, clavicula este un os subtire, mai lat medial la nivelul articulatiei sternale si mult
mai ingust lateral la nivelul articulatiei cu scapula. In plan axial clavicula prezinta 0 'forma asemanatoare
literei "S", convexitatea anterioara fiind prezenta spre capatul medial si cea posterioara spre cel lateral
unite printr-o arie tranzitionala de forma cilindrica. Aceasta arie centrala reprezinta practic veriga slaba
din structura osului si astfel

sediul predilect al fracturilor. In plan sagital se identifica foarte clar dispunerea dinspre anteromedial
spre posterolateral a claviculei.
ANATOMIA LIGAMENTELOR MEDIALE

Extremitatea mediala, ingrosata face parte din alcatuirea articulatiei stemoclaviculare, articulatie la care
participa diverse ligamente, unele dintre ele deosebit de importante in morfologia si comportamentul
fracturilor.

Ligamentele capsulare

Ingrosarile specifice ale capsulei sternoclaviculare la nivelul fetelor anterosuperioara si posterioara sunt
cunoscute si sub denumirea de ligamentele capsulare, ce reprezinta poate cea mai puternica structura
dintre mijloacele de contentie ale articulatiei, responsabile de limitarea deplasarii superioare a
extremitatii mediale claviculare, sau, indirect, de limitarea deplasarii inferioare a extremitatii laterale a
unei clavicule indemne.

Recent, s-a demonstrat faptul ca partea posterioara a capsulei reprezinta cea mai importanta structura
de rezistenta ce se opune translatiei anterioare si posterioare a articulatiei sternoclaviculare.

Ligamentul interclavicular

Aceasta structura ligamentoasa puternica prezinta un traiect ce porneste de la nivelul extremitatii

mediale a claviculei catre polul superior al stemului si sfarseste la nivelul claviculei contralaterale.
Ligamentul se relaxeaza

la miscarile de ridicare ale umarului dar participa la prevenirea deplasarii inferioare a extremitatii
laterale claviculare.

Ligamentul costoclavicular

Acest putemic ligament se intinde de la nivelul fetei superioare a primei coaste si fetei laterale sternale
pana la nivelul fetei inferioare a claviculei. Ocazional, la nivelul 1/3 mediale claviculare se gaseste o
depresiune cunoscuta sub denumirea de fosa romboida ce serveste ca loc de insertie ligamentara. In
cazul unei fracturi de clavicula, fibrele anterioare respectiv posterioare ale ligamentului costoclavicular
limiteaza rotatia superioara, respectiv inferioara a extremitatii mediale.

ANATOMIA LIGAMENTELOR LATERALE

Ligamentele coracoclaviculare

Atat ligamentul conoid cat si cel trapezoid reprezinta ligamente bine dezvoltate, putemice, ce se intind
de la nivelul procesului coracoid al scapulei la nivelul fetei inferioare a extremitatii laterale a claviculei;
ligamentul conoid aflat mai in lateral inserandu-se la nivelul crestei osoase specifice in timp ce
ligamentul trapezoid, aflat mai
in medial, la nivelul tuberculului conoid. Aceste ligamente detin un rol important in suspensia centurii
scapulare la clavicula.

Ligamentele acromioclaviculare

Capsula articulatiei acromioclaviculare formeaza practic ligamentele acromioclaviculare, care la nivel

posterosuperior limiteaza deplasarea anteroposterioara a extremitatii laterale a claviculei, fapt
demonstrat si de un studiu recent de biomecanica. Acest studiu a mai relevat si incarcarea diferentiata a
ligamentelor coracoclaviculare atunci cand cele acromioclaviculare sunt compromise, in sensul ca
ligamentul conoid se va opune sarcinii anterioare si superioare iar ligamentul trapezoid se va opune
sarcinii posterioare.

ANATOMIA MUSCULATURII

o serie de muschi importanti isi au originea sau se insera la nivelul claviculei. La nivel medial isi au
originea muschiul pectoral mare si sternohioid. Partea superomediala a claviculei reprezinta si originea
sternocleidomastoidianului, un muschi deosebit de important in fiziopatologia fracturii. In cazul unei
fracturi de 1/3 medie aceasta origine este convertita intr-o insertie, sternocleidomastoidianul devenind
un ridicator al extremitatii mediale claviculare. Suprafata inferioara a claviculei serveste ca punct de
insertie pentru muschiul subclavicular, in timp ce in partea laterala fata anterioara a claviculei reprezinta
locul de origine al deltoidului anterior, fata posterosuperioara a claviculei servind ca loc de insertie
accesorie pentru trapez.

Un alt muschi important in anatomia claviculei este platysma. Localizat in tesutul subcutanat superficial
fasciei cervicale muschiul isi are originea deasupra deltoidului si marelui pectoral si traverseaza fata
anterioara a claviculei inainte de a se insera pe mandibula si la nivelul structurilor musculare si cutanate
periorale. Datorita locatiei sale, sectionarea muschiului este necesara in vederea interventiei chirurgicale
la nivelul partii mediale a claviculei.

ANATOMIA NEURO VASCULARA

Din punct de vedere chirurgical, relatiile importante ale claviculei cu pachetul neurovascular pot fiA
impartite in doua planuri, anterior si posterior. In plan anterior, principalele structuri sunt reprezentate
de nervii suprac1aviculari, ramuri ale plexului cervical ce isi au originea intr-un trunchi comun la nivelul
marginii
posterioare a sternocleidomastoidianului. Acest trunchi se divide in continuare in nervii anterior, median
si posterior, care apoi traverseaza suprafata claviculei prin grosimea muschiului platysma. 0 serie de
autori au recomandat

localizarea si prezervarea acestor nervi in timpul interventiilor chirurgicale de la nivelul portiunii

mediane a claviculei.

Clavicula detine 0 functie importanta de protector osos al plexului brahial, vaselor jugulare si
subclaviculare. Astfel suprafata superioara a 1/3 medii claviculare formeaza marginea inferioara a
trigonului scalenic ce cuprinde plexul brahial si artera subclaviculara. Fractura si complicatiile
chirurgicale de proximitate la acest nivel sunt evidente.

BIOMECANICA

Rolul functional al claviculei a fost mult timp dezbatut existand numeroase argumente in sprijinul teoriei
functiei minimale. Copii cu disostoza cleidocraniala (absenta congenitala a claviculei) deseori nu prezinta
disfunctionalitati. De asemenea, pacientii cu fractura claviculara neconsolidata adesea nu prezinta
simptome sau acestea sunt minime, la fel cum si excizia chirurgicala a claviculei poate prezenta rezultate
functionale foarte bune. De altfel, tehnici chirurgicale vasculare in prezent abandonate, recomandau
osteotomia de excizie a claviculei in vederea abordarii vaselor subclaviculare. Totusi exista unele functii
biomecanice importante ale claviulei in special din punctul de vedere al morfologiei si fiziopatologiei
fracturilor survenite la acest nivel.

FUNCTIA SUPORTIVA

Intocmai ca o proptea a unei copertine, clavicula este responsabila pentru fixarea centurii scapulare si
ancorarea ei de stern si cutia toracica. Avand acest sprijin, umarul poate efectua miscari de rotatie
interna si adductie fara a colapsa medial. De asemenea, aceasta functie permite si muschilor
toracohumerali sa-si mentina distanta optima de lucru. Functia de sprijin participa si la postura centurii
scapulare. In cazul unei fracturi la nivelul 1/3 medii aceasta functie este cornpromisa si poate aparea
scurtarea claviculei.

FUNCTIA SUSPENSORIE
Centura scapulara este stabilizata irnpotriva deplasarii inferioare de doua mecanisme, unul dinamic si
unul static, in posterior trapezul actionand ca un ridicator dinamic al scapulei, iar in anterior fiind
ancorata la clavicula prin intermediul ligamentelor coracoclaviculare. Aceste ligamente solide permit
claviculei mentinerea pozitiei in fata sarcinii ce 0 tractioneaza in plan inferior. La fel ca in cazul functiei
de sprijin, pierderea functiei de sustinere

prezinta 0 importanta deosebita in eventualitatea unei fracturi. Ligamentele stemoclaviculare si

muschiul stemocleidomastoidian mentin segmentul medial intr-o pozitie superioara, in timp ce
segmentul lateral se deplaseaza in plan inferior sub greutatea bratului prin intermediul ligamentelor
coracoclaviculare.

BIOMECANlCA FRACTURlLOR DE CLAVICULA

Articulatiile si planurile musculare suporta functiile normale ale claviculei, insa aceleasi structuri
reprezinta si fortele de deplasare in cazul unei fracturi. In cazul unei fracturi diafizare fortele implicate in
deplasarea interfragmentara sunt urmatoarele:

1. stabilizarea segmentului medial de catre ligamentele stemoclaviculare;

2. deplasarea in plan superior a segmentului medial prin actiunea sternocleidomastoidianului;

3. deplasarea in inferior si medial a segmentului lateral prin intermediul muschiului pectoral mare;

4. deplasarea in inferior a segmentului lateral, datorita greutatii bratului ce actioneaza prin intermediul
ligamentelor coracoclaviculare.

Muschiul trapez reprezinta 0 forta stabilizatoarece se opune deplasarii inferioare a segmentului lateral.

In cazul fracturilor extremitatii laterale fortele de deplasare sunt urmatoarele:

1. deplasarea in superior a segmentului medial prin intermediul muschiului SCM si trapez;

2. deplasarea in medial al segmentului lateral datorita tractiunii exercitate de muschii pectoral mare,
pectoral mic si latissimus dorsi;

3. deplasarea in inferior a segmentului lateral datorita greutatii bratului

Muschiul trapez reprezinta principalul stabilizator al fracturilor de diafiza claviculara contribuind la

mentinerea unei functionalitati rezonabile postcleidectomie, la fel cum exacerbarea functiilor acestuia
poate reprezenta un factor determinant in aparitia unei pseudartroze. La pacientii ce prezinta 0 functie
compromisa a muschiului trapez, cum ar fi cei cu leziuni ale nervului accesor, pierderea stabilitatii
claviculare in cazul unei fracturi este extrem de incapacitanta.
MECANISMELE LEZIONALE

Traumatismul indirect

Mecanismul lezional eel mai frecvent descris in cazul fracturilor de clavicula este reprezentat de caderea
pe bratul aflat in hiperextensie si abductie sau caderea pe umar sau mana. Studii recente insa indica
traumatismele directe ca fiind cauza predominanta, aproximativ la 87% din pacienti regasindu-se ca
mecanism precipitarea directa la nivelul umarului, la 7% lovitura directs la nivelul umarului si la numai
6% 0 cadere pe bratul aflat in abductie. Nu exista o corelatie intre sediul fracturii si mecanismul lezional.

Mecanismul lezional principal implicat in depasirea rezistentei osoase claviculei este reprezentat de
compresie, ce duce la accentuarea curburilor fiziologice ale acesteia. In majoritatea leziunilor acesta se
produce printr-o cadere sau lovitura directa la nivelul partii laterale a umarului. In cazul in care bratul nu
se afla intr-o

abductie semnificativa in raport cu umarul, o cadere pe brat ar avea ca rezultat o forta de tensiune si nu
de compresie.

Traumatismul direct

Datorita localizarii subcutanate a claviculei exista 0 susceptibilitate inerenta la traumatismele directe,

susceptibilitate similara tibiei sau ulnei. Traumatismul direct, contuz sau penetrant, se produce
independent de fortele musculare sau pozitia bratului si astfel toate regiunile claviculei sunt vulnerabile.

Sporturile eel mai frecvent implicate in producerea traumatismelor directe ale claviculei sunt ciclismul si
ski-ul, fapt confinnat de numeroase studii. Un studiu recent al unui grup de cercetatori japonezi asupra
unui lot de

3103 fracturi sau dislocari ale extremitatii superioare la practicantii de snow board sau ski a relevat
faptul ca cel mai frecvent fracturat os al schiorilor este clavicula (32% din cazuri), in comparatie cu
fracturile articulatiei pumnului

prezente la practicantii de snowboard, (62% din cazuri). Aceasta diferenta a fost atribuita tendintei de
cadere mai frecventa in directie antero-posterioara a practicantilor de snowboard, ceea ce permite
bratului aflat in abductie sa

absoarba mare parte parte din impact. Astfel, studiul vine in sprijinul teoriei conform careia fracturile de
clavicula sunt mai frecvent rezultatul unui traumatism direct decat al precipitarii pe bratul aflat in
abdutie.
FRACTURILE PATOLOGICE

Clavicula este vulnerabila fracturilor survenite pe os patologic din diverse cauze, ea putand fi sediul unei
tumori primare sau unor al unor metastaze, dar mult mai frecvent datorita iradierii efectuate in scop
terapeutic in cazul carcinoamelor de gat sau san si la care scaderea rezistentei claviculei se produce
datorita osteitei postiradiere.

FRACTURILE DE STRES

Desi fracturile de stres ale claviculei sunt considerate 0 raritate, sunt consemnate diverse cazuri
prezente la subiecti ce desfasoara 0 activitate fizica intensa ce implica miscari ale extremitatii superioare
si la care sediul de fractura este situat la nivelul 1/3 medii in vecinatatea articulatiei sternoclaviculare.

CLASIFICAREA FRACTURILOR DE CLAVICULA

In prezent exista numeroase clasificari simple sau complexe ale fracturilor de clavicula, care desi sunt
utile in descrierea leziunii, prezinta un aport limitat la stabilirea solutiei optime de tratament.

Probabil cea mai folosita clasificare este cea a lui Allman, ce separa fracturile de clavicula in trei grupe:

Grupa I: fracturile 1/3medii;

Grupa II: fracturile 1/3laterale;

Grupa III: fracturile 1/3mediale.

Clasificarea este utila In localizarea leziunii, insa nu descrie deplasarea, cominutia sau scurtarea,
deosebit de importante in evaluarea prognosticului si tratamentului.

Neer, observand comportamentul aparte al fracturilor extremitatii laterale a claviculei, a propus 0

clasificare separata pentru acest grup divizand grupul II al lui Allman in trei tipuri distincte:

Tipul I in care ligamentele coracoclaviculare sunt intacte;

Tipul II in care ligamentele coracoclaviculare sunt detasate de segmentul medial, dar cu ligamentul
trapezoid intact, atasat segmentului distal;

Tipul III in care fractura este situata intraarticular la nivelul articulatiei acromioclaviculare.
La randul sau, Rockwood a creat doua subdiviziuni distincte ale tipului II Neer reprezentate de tipul II A
in care atat ligamentul conoid, cat si cel trapezoid raman atasatesegmentului distal si tipul II B in care
segmentul medial este instabil datorita sectionarii ligamentului conoid.

Craig propune 0 clasificare care combina clasificarile lui Allman si Neer realizand astfel un sistem care
ofera mai multe informatii decat clasificarea lui Allman si prezinta avantajul includerii unor leziuni mai
neobisnuite cum ar fi decolarile epifizare sau fracturile periosteale ("in lernn verde").

Clasificarea lui Craig a fracturilor de clavicula

Grupul I - fractura 1/3 medii;

Grupul II - fractura 1/3 laterale;

Tipul I- cu minima deplasare si respectarea zonei de insertie ligamentara

Tipul II - cu deplasarea liniei de fractura inspre medial fata de ligamentele coracoclaviculare

Tipul II A cu ligamentele conoid si trapezoid atasate

Tipul II B cu avulsia ligamentului conoid, eel trapezoid ramanand atasat

Tipul III - fracturile suprafetei articulare;

Tipul IV - fracturile periosteale (fractura In lernn verde prezenta la copii);

Tipul V - fractura cominutiva cu ligamentele ramase neatasate proximal sau distal, ci unui fragment
inferior (asa numita "placa coracoidiana" descrisa de Latarjet);

Grupul III - fractura 1/3 mediale;

Tipul I - cu minima deplasare;

Tipul II - cu deplasare (cu ruptura ligamentara);

Tipul III - intraarticulara;

Tipul IV - decolarea epifizara (prezenta la copii si adolescenti);

Tipul V - cominutiva.

Robinson a propus propria sa clasificare bazandu-se pe studiul a 1000 de cazuri si care prezinta cateva
avantaje, cum ar fi:

- mentine diviziunea claviculei in treiportiuni

- include importante date utile prognosticului, cum ar fi gradul de extindere intraarticulara,

gradul de deplasare sau gradul de corninutie

- este bazat pe un sistem numeric usor de retinut

Clasificarea lui Robinson a fracturilor de clavicula

Tipul I - localizare mediala

A - fara deplasare

Al - extraarticulara

A2 - intraarticulara

B - cu deplasare

B1 - extraarticulara

B2 - intraarticulara

Tipul II - localizare mediana

A - aliniere corticala

Al - fara deplasare

A2 - cu angulare

B - cu deplasare

B1 - deplasare simpla sau cu segment in fluture

B2 - cominutiva

Tipul III - localizare laterala

A - fara deplasare

Al - extraarticulara

A2 - intraarticulara

B - cu deplasare

B1 - extraarticulara

B2 – intraarticulara

Clasificarea prezinta insa si unele dezavantaje cum ar fi divizarea claviculei in cele trei segmente, dupa
unii autori mai mult de convenienta, decat ca 0 reflectare a distributiei sediilor de fractura, neincluderea
fracturilor periosteale si a decolarilor epifizare prezente in clasificarea lui Craig si faptul ca schema
numerica nu corespunde schemei folosite de Allman, Craig si Neer, tipul II de fractura devenind sinonim
cu fractura extremitatii laterale a claviculei.

La final ar trebui amintita si clasificarea AO a fracturilor diafizare, clasificare folosita destul de

frecvent in ultima perioada de timp, si care se bazeaza pe descrierea traiectului de fractura, care poate
fi:
 - simplu (A)

Al spiroid

A2 oblic

A3 transversal

- cu fragment intermediar (B)

Bl spiroid

B2 cu angulare

B3 cominutiv

- complex (C)

C 1 prezentand cornponenta spiroida

C2 bifocal

C3 plurifocal.

In ce priveste incidenta fiecarui tip de fractura proportia majoritara 0 detin fracturile diafizare ale 1/3
medii cu 0 incidenta de la 69,2% in unele studii pana la 76,2 % in altele, acestea fiind cel mai adesea cu
deplasare sau cominutive.

Fracturile 1/3 laterale se intalnesc intr-o proportie de 21% pana la 28%, In care raportul celor fara
deplasare se apropie de 3:1, in timp ce fracturile 1/3 mediale sunt extrem de rare (mai putin de 3% din
cazuri) marea majoritate fiind fara deplasare.

DIAGNOSTIC

Majoritatea pacientilor cu fractura de clavicula si in mod particular tinerii vor relata un episod de cadere
directa pe umar, cadere de la inaltime, traumatism sportiv sau accident de circulatie. In populatia adulta
incidenta fracturilor de clavicula scade pe masura inaintarii in varsta, de la 20 spre 50 ani, insa sufera 0
noua crestere incepand cu decada a saptea de viata. La varste inaintate traumatismele sunt in marea lor
majoritate de energie scazuta. De asemenea, fractura este mai frecventa la barbati decat la femei pana
la varsta de 50 de ani, dupa care raportul se echilibreaza.

EXAMINAREA
Fracturile de clavicula sunt usor de diagnosticat datorita localizarii subcutanate superficiale a osului,
examinarea initiala punand deseori diagnosticul. Sediul aplicarii fortei traumatice este marcat de
escoriatii locale prezente la 10% din cazuri. Pozitia antalgica nespecifica, comuna majoritatii
traumatismelor umarului (asa-zisa

"pozitie umila") este prezenta si in cazul fracturilor de clavicula si defineste pacientul cu trunchiul
aplecat inainte si de partea bolnava, cu bratul lipit de torace si antebratul sustinut cu mana sanatoasa.
Echimoza si deformarea regiunii cu stergerea fosetelor supra si subclaviculare sunt des intalnite.
Palparea poate decela prezenta durerii si mobilitatii anormale la nivelul focarului sau prezenta
eventualelor crepitatii osoase la acest nivel. Torticolisul ipsilateral sau durerea strict localizata la partea
intern a sugereaza 0 fractura a 1/3 mediale, in timp ce fracturile cu deplasare ale extrernitatii laterale
pot evolua ca 0 disjunctie acromioclaviculara cu simptomatologia caracteristica.

Fracturile deschise de clavicula sunt extrem de rare, insa modificarile pigmentare ale pielii sunt
frecvente si trebuie identificate. Nu trebuie trecuta cu vederea examinarea leziunilor asociate, in special
in cazul traumatismelor cu energie mare, putand astfel coexista fracturi ale scapulei ipsilaterale sau ale
coastelor superioare care explica necesitatea unei examinari Roentgenografice a cutiei toracice.

Pneumotoraxul asociat fracturii de clavicula apare intr-un procent de 3% din cazuri, decelarea unei
fracturi de scapula sau coasta ipsilaterala indicand efectuarea unei radiografii pulmonare si atragand
atentia asupra necesitatii unei auscultatii pulmonare, de multe ori ignorata. Acesta cornplicatie apare In
cazul unei lezari a

domului pleural de catre fragmentul clavicular intern, lezare ce poate conduce si la aparitia unui
emfizem subcutanat sau al unui hemotorax (1% din cazuri).

Leziunea plexului brahial asociata fracturii de clavicula este de asemenea descrisa de numerosi autori.
Cu toate ca 0 fractura cu deplasare poate determina 0 atingere neurologica, leziunile plexurilor nervoase
sunt mai frecvente in cazul disociatiilor scapulotoracice. La pacientul aflat in stare de constienta
diagnosticul in acest

caz este pus in urma unei examinari neurologice, semnele radiologice ce indica o astfel de examinare
fiind reprezentate de o fractura de scapula cu deplasare sau o separare a capetelor claviculare mai mare
de 1 cm.

Leziunile axului vascular sunt mai rare, insa atunci cand exista ameninta integritatea membrului

superior sau pot pune in pericol viata pacientului. Un studiu efectuat pe un lot de 167 de pacienti cu

leziune de artera subclavie a relevat faptul ca toate leziunile 1/3 medii arteriale au fost acompaniate

de fracturi de clavicula. Mai frecvent insa fracturile se insotesc de o lezare a intimei arteriale diagnosticul
punandu-se in acest caz ca urmare a manifestarilor trombotice tardive. Aceste date demonstreaza
necesitatea examinarii pulsului radial si a presiunii arteriale la nivelul membrului ipsi- si contralateral sau
dupa caz, efectuarea unei angiografii.
EXAMENUL RADIOLOGIC

Diagnosticul fracturii de clavicula este de cele mai multe ori stabilit in urma unei radiografii in incidenta
antero-posterioara, insa pentru vizualizarea mai buna a traiectului de fractura si a gradului de deplasare,
o radiografie in incidenta oblic-apicala este deosebit de utila. Pentru obtinerea acestei incidente este
necesara plasarea unei perne sub scapula controlaterala ceea ce va impinge scapula ipsilaterala spre
caseta radiografica, iar fascicolul va fi inclinat la un unghi de 20 grade in vederea indepartarii claviculei
de cutia toracica. De multe ori utila in vederea evaluarii gradului de deplasare, incidenta cu pacientul
aflat in ortostatism si cu bratul lasat liber pe langa corp este dificil de realizat in cazul traumelor majore.

De asemenea, examenul radiografic in incidenta axilara se poate dovedi util in decelarea tipului III de

fracturi intraarticulare si in planificarea interventiilor chirurgicale la care pastrarea integritatii procesului

coracoid reprezinta o conditie esentiala.

Examenul computer tomograf (CT) este necesar in special in cazul fracturilor mediale sau al celor cu
localizare intraarticulara.

TRATAMENTUL FRACTURlLOR DE CLAVICULA

In trecut metoda recomandata de tratament consta in imobilizarea focarului de fractura, insa in prezent
cunoastern faptul ca nu toate fracturile de clavicula se vindeca fara evenimente, iar tratamentul optim
trebuie sa tina cont de potentialul evolutiv.

FRACTURILE EXTREMITATII MEDIALE

Majoritatea autorilor descriu rezultate excelente in urma tratamentului conservator, aceasta metoda
fiind si cea recomandata in marea majoritate a fracturilor de clavicula, marea majoritate a acestor
fracturi evoluand lara deplasare datorita multiplelor insertii musculoligamentare ce solidarizeaza
clavicula la stem si prima coasta. Deplasarea posterioara ce ameninta structurile neurovasculare ar
trebui tratata chirurgical si orice suspiciune a unei astfel de deplasari recornanda un examen CT.
Segmentul medial al claviculei este, de asemenea, si sediul cel mai frecvent al fracturilor patologice
,datorita proximitatii lui in raport cu capul si gatul. In cazul unor fracturi cu deplasare si interesare a
nervului accesor trebuie luata in considerare reducerea chirurgicala.
FRACTURlLE DIAFIZARE

Fracturile segmentului median reprezinta tipul cel mai des intalnit si de-a lungul timpului s-au dezvoltat
numeroase tehnici conservatoare pentru obtinerea si mentinerea reducerii, dar si multiple indicatii
pentru interventii chirurgicale. Aceste tendinte contradictorii demonstreaza faptul ca fractura la acest
nivel ramane oarecum problematica.

IMOBILIZAREA

In momentul de fata metoda cea mai des recomandata de tratament in cazul fracturilor diafizare este
reprezentata de cea nonchirurgicala, conservatoare. Foarte multi autori declara chiar ca in primele trei
luni postfractura nu se justifica interventia unui chirurg ortoped, dar si altii care descriu aceasta metoda
ca avand rezultate excelente numai in cazul fracturilor survenite la copii.

Majoritatea autorilor care au optat pentru tratamentul conservator au raportat 0 rata excelenta de
consolidare a fracturilor de clavicula, insa trebuie precizat ca datele contin si cazurile pediatrice. De
asemenea, exista studii care

demonstreaza faptul ca fracturile cominutive se comporta la fel ca cele simple, folosind aceeasi metoda
de tratament.

Cu toate acestea exista evidente ca nu toate fracturile diafizare evolueaza inevitabil catre 0 vindecare
fara evenimente, unele deceland un procent de aparitie a pseudartrozei de pana la 27%. Cel mai recent
studiu efectuat

pe un lot de aproximativ 500 de subiecti cu fractura diafizara a identificat cativa factori predictivi
independenti care ar creste riscul de aparitie al pseudartrozei, printre acestia aflandu-se varsta
inaintata, sexul feminin, prezenta unui

diastazis interfragmentar semnificativ si cominutia.

Exista in prezent mai mult de 200 de metode diferite de imobilizare a claviculei, care apeleaza insa toate
la clasicul bandaj, gips, orteza sau cornbinatii ale acestora, cum ar fi bandajul Watson-Jones, bandajul
Sayre, aparatul gipsat Desault-Gerdy, sau diverse alte metode de contentie imaginate de Bohler, Parham
sau Velpeau. Exista insa si studii care reclama diferente intre metodele folosite, cum ar fi 0 rata mai
crescuta de tratament nesatisfacator in urma

imobilizarii in clasicul bandaj de forma cifrei 8, Watson-Jones. Ca 0 concluzie, metoda optima de

imobilizare este cea care respecta cel mai mult confortul pacientului si necesitatile sale functionale mai
degraba decat aceea ce tine cont de potentialul evolutiv.
REDUCEREA EXTERNA (INCHISA)

Hippocrate descria pericolul alterarii permanente a morfologiei focarului de fractura ce poate surveni la
manipularea umarului, cu toate aceastea recomandarea existand si in prezent. Exista doua metode
descrise dintre care una se refera la situatia in care 0 perna este plasata intre scapulele pacientului, in
timp ce umerii sunt deplasati in lateral si superior si cealalta la situatia in care, medicul, aflat in spatele
bolnavului asezat pe un scaun, trage de umeri in sus, inapoi si in afara, contraextensia facand-o prin
plasarea genunchiului sau in regiunea interscapulara a accidentatului. Nu s-a demonstrat faptul ca
aceste metode de reducere folosite inaintea imobilizarii ar contribui la

vindecarea fracturii.

Imobilizarea trebuie mentinuta 4 pana la 6 saptamani, jar intoarcerea la activitatea normala se poate
face la 12 saptamani de la traumatism, in momentul definitivarii calusului.

FIXAREA EXTERNA

Rapoartele existente in literatura cu privire la metodele de fixare externa folosite in tratamentul

fracturilor de diafiza claviculara cu deplasare sunt extrem de rare. Indicatia este reprezentata de catre
fractura deschisa intens poluata, fractura cu deplasare si rise crescut de necroza cutanata sau
pseudartroza infectata.

REDUCEREA CHIRURGICALA (DESCHISA)

In trecut exista teoria conform careia reducerea si fixarea interna a fracturilor de diafiza claviculara
reprezinta cea mai sigura cale spre dezvoltarea unei pseudartroze. In prezent insa, numerosi autori
recomanda reducerea si fixarea chirurgicala per primam a acestor fracturi in anumite situatii metodele
de tratament divizandu-se in doua mari grupe: fixare centromedulara si fixarea cu placa si suruburi.

Avantajele fixarii centromedulare sunt reprezentate de simplitatea procedurii, expunere limitata cu stres
minim asupra tesuturilor moi adiacente si rate satisfacatoare de vindecare, procedura putanduse
executa si percutan. Diverse studii ce au analizat avantajele fixarii centromedulare cu brose Kirschner
sau cuie Knowles asupra tehnicilor conservatoare au demonstrat 0 rata de consolidare situata intre 97%
si l00% in cazul metodelor chirurgicale.
Indicatiile utilizarii fixarii interne au fost reprezentate de complicatiile neurovasculare cauzate de
deplasarea posterioara, angularea severa a fragrnentelor sau cominutia ori prezenta unei patologii
neurornusculare preexistente (boala Parkinson sau epilepsie) ce contraindica mobilizarea.

Rezultate exceptionale au fost obtinute si la cazurile ce prezentau 0 scurtare rnai mare de 2 cm traume
multiple, traurne asociate ale extremitatii inferioare sau umar balant. Materialul de osteosinteza a fost
extras la aproxirnativ 8 saptamani postoperator rara nici 0 complicatie infectioasa sau aparitia unei
fracturi iterative. Exista insa si autori care, deceland 0 rata crescuta de complicatii in cazul fixarii
centromedulare, 0 recomanda numai

pentru fracturile cu deplasare importanta.

Avantajele fixarii cu placa si suruburi constau in fixarea rigida, compresia corticala si control
antirotational care ar prevala in ciuda decolarii crescute ale tesuturilor moi si compromiterii circulatiei
periosteale. De asemenea, fixarea este indeajuns de rigida pentru a permite pacientului sa efectueze
activitati usoare zilnice. Rata de neconsolidare ar fi dependents de numarul de corticale prinse in montaj
de ambele parti ale focarului de fractura, existand autori care reclama faptul ca daca sunt traversate mai
putin de sase corticale, 3 din 7 fracturi nu consolideaza. Daca insa sunt prinse in fixare mai mult de sase
corticale, rata de consolidare ajunge la 100%.

Pentru acest tip de fixare sunt disponibile 0 serie intreaga de dispozitive printre care am putea

aminti placile in forma literei S, pozitionate superior, ce urmaresc mult mai bine traiectul axial al
claviculei.

Un avantaj deosebit al metodelor chirurgicale este reprezentat de posibilitatea unei mobilizari precoce
inca din timpul perioadei recomandate de 14 zile de imobilizare, pacientul putand renunta la aceasta in
vederea executarii unor miscari de pendulare ale umarului si de mobilizare activa a cotului, in vederea
prevenirii riscului de aparitie al

redorii articulare. Aceste miscari vor fi supravegheate pana in saptamana 6-8 postoperator.

Indicatiile pentru redueerea deschisa si fixarea interna a fracturilor de diafiza claviculara cu deplasare

Indicatii absolute

Scurtare ≥20 mm

Fractura deschisa

Amenintarea integritatii cutanate cu focar ireductibil ortopedic

Afectare vasculara

Afectare neurologica progresiva

Fractura de os patologic cu deplasare si paralizie de rnuschi trapez asociata

Disociatie scapulotoracica

Indicatii relative

Deplasare > 20 mm

Afectiuni neurologice preexistente

Boala Parkinson

Epilepsie

Traumatism cranian

Politraumatismele

Umarul balant

Intoleranta la imobilizare

Fracturi bilaterale

Fractura asociata a extremitatii superioare ipsilaterale

Perioada lunga de inactivitate

Aspectul cosmetic al regiunii

Fracturile extremitatii laterale

TRATAMENTULCONSERVATOR

Recomandarile din literatura cu privire la metoda optima de tratament In cazul fracturii extremitatii
laterale contin si mai multe controverse decat in cazul fracturii diafizare. Neer a descoperit faptul ca desi
fracturile la acest nivel sunt rare, aproximativ jumatate din cazuri evolueaza spre pseudartroza. De
asemenea, tipul J de fractura este de trei ori mai frecvent si rezulta in urma unor traume mai putin
severe cu evolutie spre vindecare rapida. Aparitia unor simptome tardive este de obicei asociata unei
extensii a traiectului de fractura in interiorul articulatiei acromioclaviculare (tipul III) sau datorita artrozei
posttraumatice. Pe de alta parte, tipul II de fractura reprezinta leziuni instabile,instabilitate rezultata din
actiunea a 4 forte:

1. greutatea bratului;

2. tractiunea exercitata de marele pectoral, micul pectoral si latissimus dorsi;

3. rotatia scapulei ce afecteaza numai fragmentul distal;

4. actiunea muschiului trapez ce exercita unefect de deplasare spre posterior si superiora segmentului
medial.
Neer a descoperit faptul ca aceste leziuni suntrezultatul unor traume mai semnificative si se asociaza
frecvent cu leziuni ale coastelor adiacente si coracoidei, 0 perioada lunga de consolidare si 0 rata
crescuta de pseudartroza.

Exista insa si studii care contrazic observatiile lui Neer si in care toti pacientii au fost tratati prin
imobilizare in bandaj Watson-Jones si care au relevat faptul ca rata aparitiei pseudartrozei in cazul
tipului II de fractura este de 22% rara insa ca pacientul sa prezinte 0 compromitere importanta a
functionalitatii umarului. La 8 din 10 pacienti pseudartroza a evoluat asimptomatic si desi deformarea
regiunii a fost prezenta in majoritatea

cazurilor nu s-a decelat la examinare nici un sernn de instabilitate a focarului de fractura.

Singurul factor predictiv pentru apantia pseudartrozei in cazul tipului II de fractura a fost reprezentat de
varsta inaintata a pacientului.

Astfel, se poate spune ca rata de consolidare tardiva sau de dezvoltare a unui calus vicios, in cazul tipului
II de fractura claviculara este mai crescuta in conditiile unui tratament conservator, insa pacientii raman
asimptomatici si cu functionalitatea umarului pastrata.

Tipul I si III de fractura beneficiaza exclusiv de tratament conservator, iar metoda cea mai recomandata
de contentie este 0 simpla esarfa de sustinere a bratului intrucat greutatea bratului reprezinta principala
forta de deformare si sursa de disconfort. Bandajul se mentine pana la disparitia simptomelor dureroase
si a crepitatiilor de la

nivelul focarului de fractura ce apar in timpul ridicarii si retractiei scapulei. Aceasta se produce de obicei
in 3 pana la 6 saptamani posttraumatic.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

o serie intreaga de autori recornanda tratamentul chirurgical per primam in cazul tipului II de fractura cu
deplasare. Tehnicile utilizate sunt cuiul Knowles sau Steinmann transacromial, metoda hobanului ( in
care cerclajul se sprijina pe 2 brose trecute transacromioclavicular) sau fixarea intern a folosind cerclajul
direct aplicat pe os.

Au fost descrise si tehnici de reducere inchisa a focarului de fractura si plasarea unui surub
coracoclavicular, tehnica in care numai baza coracoidei este expusa, rara deschiderea focarului de
fractura sau tehnici de transfer ale varfului coracoidei impreuna cu insertiile adiacente, la segmentul
instabil. Tipul II de fractura

prezinta rate crescute de consolidare si in cazul folosirii unei tehnici de reducere a diastazisului
coracoclavicular folosind 0 banda de dacron trecuta in jurul bazei coracoidei si segmentului medial
clavicular combinate cu fixarea

fragmentului distal la cel proximal. Alegerea tehnicii optime de reducere si fixare chirurgicala variaza in
functie de traiectul fracturii, calitatea capitalului osos si nivelul cerintelor pacientului. Astfel, fixarea
directa a focarului de fractura fara stabilizarea coracoclaviculara este recomandata in cazul unei calitati
bune a osului sau in cazul fracturilor simple, in timp ce fixarea directa a fracturilor cu stabilizare
coracoclaviculara este recomandata in fracturile extremitatii laterale survenite la pacientii tineri sau in
fracturile care intereseaza insertia claviculara a ligamentelor coracoclaviculare. Stabilizarea
coracoclaviculara cu sau fara excizia segmentului clavicular lateral

este indicata in cazul cominutiei, la pacientii in varsta la care potentialul de vindecare a unui fragment de
dimensiuni reduse este scazut sau la subiectii cu artropatie coracoclaviculara preexistenta. De
asemenea, tehnica se utilizeaza si in cadrul fracturilor aflate lateral de originea ligamentului trapezoid
sau la cele care intereseaza originea ligamentului coracoclavicular.

Complicatiile prezente in cazul metodelor chirurgicale sunt reprezentate de migratia materialului de

osteosinteza, aparitia fenomenelor septice locale sau pseudartroza.

FRACTURILE ATIPICE

DECOLARILE EPIFIZARE

Datorita faptului ca osificarea cartilajului de crestere de la nivel epifizar medial se poate produce pana la
varsta de 25 de ani, fracturil eextremitatii mediale pot fi si de tipul decolarilor epifizare. Acest tip de
fractura apartine tipului IV din grupa III de fracturi conform clasificarii lui Craig. Astfel, diagnosticul de
decolare epifizara

trebuie luat In considerare atunci cand exista 0 lezare a extremitatii mediale la un pacient pana in 25 de
ani, iar un examen CT este extrem de util in cuantificarea gradului de deplasare. Datorita riscului
deosebit de remodelare defectuoasa prezent in astfel de leziuni, dar si datorita relatiei de vecinatate cu
mediastinul, tehnicile de reducere

sangeranda a acestor fracturi sunt abandonate in favoarea metodelor conservatoare. Indicatia

chirurgicala se mentine numai in cazul complicatiilor vasculare sau laringeale datorita deplasarii
posterioare.

De asemenea, trebuie luate in considerare si cazurile de coexistenta a unei fracturi diafizare medii cu 0
decolare epifizara, prezente la adolescenti, ceea ce impune 0 palpare atenta atat a intregii lungimi a
claviculei cat si a articulatiilor acromio- si strenoclaviculare in vederea excluderii leziunilor asociate.

FRACTURILE PERIOSTEALE
Fracturile periosteale prezente la nivelul etremitatii laterale a claviculei se mai numesc si
“pseudodislocari" acromioclaviculare, corespunzatoare tipului IV din grupa II de fracturi a clasificarii
propuse de Craig, si pot fi intalnite pana in a treia decada de via!a. Similar decolarilor epifizare,
tratamentul este in majoritatea cazurilor ortopedic, dar exista si raportari de cazuri tratate chirurgical,
cu rezultate foarte bune, prin metode de fixare centromedulara, la pacientii ce prezentau o deplasare
importanta a fragmentelor.

FRACTURI DIAFIZARE CU DISJUNCTIE ACROMIOCLAVICULARA.

Datorita frecventei reduse de aparitie a acestui tip de leziune, tratamentul este individualizat, conditia
primordiala reprezentand-o recunoasterea leziunii. Datorita severitatii acesteia, tratamentul chirurgical
al uneia sau ambelor leziuni ar avea prioritate asupra tratamentului conservator.

De asemenea, au fost raportate cazuri de fractura de clavicula cu disjunctie acrornioclaviculara si

dislocare stemoclaviculara, prezente la copii sau adolescenti, numite si leziuni bipolare care au
beneficiat de tratament ortopedic, cu rezultate bune, constand in instituirea unei suport
toracolombosacrat necesara sustinerii scapulare.

UMARUL BALANT

Umarul balant este defmit prin coexistenta unei fracturi claviculare cu 0 fractura de col scapular. In cazul
unei fracturi simple de col scapular, glena poate ramane in orientare fiziologica datorita actiunii
ligamentelor

coracoacromiale si coracoclaviculare atasate unei clavicule indernne, orientare pierduta in cazul unei
leziuni combinate.

Un studiu recent de biomecanica efectuat pe cadavre, asupra conceptului lansat de Goss, de complex
superior de suspensie a umarului, a fumizat date importante in intelegerea fiziopatologiei umarului
balant. Acest complex, alcatuit dintr-o parte osoasa si 0 parte ligamentara, reprezentate de glena,
coracoida, ligamentele

coracoclaviculare, extremitatea laterala a claviculei, articulatia acromioclaviculara si acromion, devine

instabil in prezenta unei separari bifocale. Instabilitatea complexului, insemnand deplasarea glenei, nu
se produce decat in cazul sectionarii ambelor ligamente, coracoacromial si coracoclavicular aparand
astfel 0 separare a tuturor conexiunilor osoase si ligamentare existente intre glena cu articulatia
glenohumerala si restul scapulei cu scheletul axial.

Numeroasele studii efectuate asupra metodelor de tratament in cazul acestui tip de leziune nu converg
spre 0 concluzie clara in ceea ce priveste metoda optima terapeutica, rezultate bune obtinandu-se atat
in cazul tratamentului ortopedic, conservator, cat si in cazul reducerii chirurgicale. Tratamentul
chirurgical consta in tehnici care variaza de la reducerea si osteosinteza cu placa si suruburi sau
centromedulara, solitara a claviculei pana la reducerea si fixarea interna atat a claviculei cat si a scapulei,
dubla osteosinteza fiind conform unor studii singura metoda care ar reconstitui anatomia si functia
normala a umarului.

Reducerea chirurgicala trebuie luata, in considerare atunci cand:

- exista 0 deplasare mediala a glenei mai mare de 3 crn

- exista 0 deplasare a claviculei ce intruneste criteriile de reducere chirugicala

- coexista traume multiple ce necesita 0 recuperare rapida a functionalitatii umarului

- exista 0 rotatie a glenei mai mare de 40°.

Reducerea si fixarea interna poate fi adresata numai focarului clavicular, insa in cazul in care colul
scapular si orientarea glenei nu-si redobandesc pozitia anatomica, tehnica trebuie extinsa si asupra
scapulei.

COMPLICATIILE FRACTURILOR DE CLAVICULA.

Complicatiile pot aparea atat ca rezultat al fracturii in sine cat si ca urmare a tratamentului acesteia.

Complicatiile secundare fracturii propriu-zise sunt reprezentate de leziunea cutanata, leziunile

neurovasculare, fractura iterativa, artroza posttraurnatica, consolidarea vicioasa si pseudartroza in

timp ce complicatiile secundare tratamentului sunt reprezentate de migrarea materialului de

osteosinteza,

sepsisul local, dehiscenta plagii chirurgicale, cicatricea hipertrofica si fractura iterativa.

LEZIUNEA CUTANATA

Stratul de tesut moale adiacent sediului leziunii trebuie evaluat atent, observatie valabila in cazul

fracturilor de la orice nivel, intrucat atingerea cutanata reprezinta 0 cornplicatie demna de luat in
consideratie avand in vedere pericolul exteriorizarii focarului.

Dupa cum a mai fost mentionat si anterior, escoriatiile prezente in cazul fracturilor de clavicula sunt
decelate frecvent la fel ca si turnefactia sau hiperpigmentarea locala. Paloarea regiunii insa reprezinta
un semn ce nu trebuie sa scape examinarii initiale intrucat reprezinta un semnal al iminentei leziunii
cutanate.
LEZIUNILE NEUROVASCULARE

Fracturile de clavicula sunt de cele mai multe on rezultatul unor traumatisme de energie crescuta,
similar leziunilor prin tractiune a plexului brahial. Astfel, cele doua leziuni se pot produce si separat, insa
datorita relatiei de

vecinatate a claviculei cu prima coasta, muschii scaleni si apertura toracica, in foarte multe situatii
fractura acesteia reprezinta cauza lezionarii plexului brahial.

Diagnosticul este confirmat de un examen RMN si de electromiografie, imagistica punand in evidenta

fragmentul deplasat posterior.

Adesea insa leziunile plexului brahial apar tardiv dupa fractura claviculei in principal datorita formarii
unui calus exuberant cu potential iritant. Sediul cel mai frecvent al leziunii se afla la nivelul fasciculelor
posterior si medial, iar prognosticul dupa excizia chirurgicala a excesului de calus este favorabila.

Lezarea vaselor sangvine subclaviculare, si in mod particular al componentei venoase ramane 0

complicatie rar intalnita.

Leziunea arteriala se manifesta rar prin aparitia unui hematom local, semnul clinic eel mai fecvent
intalnit fiind reprezentat de abolirea pulsului radial de partea afectata. Persistenta pulsului sau 0
modificare minora a acestuia comparativ cu partea contralaterala nu conduce automat la infirmarea
diagnosticului de leziune vasculara datorita

existentei unei bogate circulatii colaterale, supleante, la acest nivel. Scaderea temperaturii cutanate si
paloarea membrului superior de partea leziunii, precum si semnele deficitului senzitivomotor apar
tardiv. Examenul eco- Doppler si arteriografia efectuate in urgenta precizeaza cu exactitate sediul
leziunii si pot ghida astfel interventia de reconstructie a axului vascular.

Sindromul de defileu cleidotoracic reprezinta 0 alta complicatie a fracturii de clavicula, complicatie

rezultata in urma esecului reducerii si fixarii chirurgicale, a formarii unui calus hipertrofic vicios sau a
unor fragmente osoase libere. Simptomatologia este fie brutala, corespunzatoare unui accident embolic,
fie insidoasa, corespunzand unei asocieri in diverse grade a unor simptome neurologice (dureri,
parestezii, disfunctionalitati ale mainii), cu iradiere pe teritoriul cubital sau median si a unor simptome
circulatorii arteriale (scaderea temperaturii cutanate si paloarea membrului superior in momentul
ridicarii acestuia) sau venoase (edeme si senzatie de greutate

in membru). Decompresia structurilor neurovasculare produce ameliorarea simptomatologiei.

Diagnosticul este confirmat de examenul electromiografic, teste de evaluare a vitezei de conducere

nervoase si examinarea angiografica, decompresia realizandu-se prin rezectia fragmentului osos
neconsolidat, sau rezectia primei coaste conform procedeului Ross.

FRACTURA ITERATIVA
Nu se cunoaste in prezent rata de producere a unei fracturi iterative survenite in urma unei vindecari cu
succes a unei fracturi de clavicula, existand insa rapoarte ce se refera la riscul crescut de pseudartroza in
urma acestei complicatii.

ARTROZA POSTRAUMATICA

Fracturile intraarticulare pot reprezenta teoretic cauza unei artroze posttraumatice fapt mai rar intalnit
in cazul fracturilor diafizare; aparitia insa a unei astfel de simptomatologii la nivelul articulatiilor
acromioclaviculare sau sternoclaviculare reprezinta in prezent un subiect controversat. Un studiu relativ
recent postuleaza chiar faptul ca

o scurtare asociata unei fracturi de clavicula reprezinta 0 "artroplastie fiziologica" ce protejeaza practic
articulatia acromioclaviculara . Demonstratia este sustinuta de analiza unui lot de 300 de pacienti cu
artroza la nivelul articulatiei acromioclaviculare din care numai 9 subiecti prezentau 0 fractura de
clavicula vindecata, in antecedente. Nici unul dintre acestia ina, nu prezentau sernne de degenerare
acromioclaviculara de partea fracturii, cu toate ca

la nivelul articulatiei contralaterale existau modificari legate de varsta.

Injectarea locala de antiinflamatorii poate produce ameliorarea simptomatologiei, insa tratamentul

curativ consta in excizia extremitatii laterale a claviculei.

CALUSUL VICIOS

Daca in trecut obiectivul principal al tratamentului consta in restabilirea conturului osos, calusul vicios
fiind considerat 0 complicatie nesemnificativa, responsabila doar de apectul inestetic al regiunii ce se
mentinea pana la momentul declansarii mecanismelor de remodelare osoasa. In prezent s-a demonstrat
faptul ca aceasta forma de

vindecare poate afecta negativ functionalitatea umarului. Afirmatia este bazata pe observarea unor
loturi de pacienti ce au prezentat 0 functionalitate scazuta a umarului cu simptome dureroase la acest
nivel in urma scurtarii cu numai 2 cm a claviculei, postfractura.

Tratamentul efectuat in majoritatea cazurilor de scurtare dureroasa, variind de la 0,9 la 2,2 cm a fost
reprezentat de osteotomia de extensie cu interpozitia unei grefe prelevate din creasta iliaca, tratament
cu rezultate excelente asupra functionalitatii umarului.

Calusul vicios, ca si pesudartroza pot antrena leziuni vasculare reprezentate fie de stenoza subclaviculara
si dilatatie consecutiva poststenotica, fie de ulceratii intimale responsabile de complicatii
tromboembolice grave.

Exista 0 relatie bine dernonstrata intre consolidarea vicioasa si sindromul de defileu cleidotoracic,
rezolvarea chirurgicala a primei entitati ducand la ameliorarea simptomatologiei celei de-a doua.
PSEUDARTROZA

Pseudartroza reprezinta absenta semnelor de vindecare a fracturii la 4 pan a la 6 saptarnani

posttraumatic . Incidenta acestei complicatii se situeaza intre 0, 13 si 15% in cazul fracturilor diafizare si
de pana la 30% in cazul

fracturilor tip II laterale. Pseudartroza hipertrofica prezenta in cadrul fracturilor de 1/3 medie pare a fi
mai simptornatica si cu un prognostic mai favorabil decat cea atrofica, ce prezinta numeroase dificultati
in tratament.

Exista numeroase cauze dovedite sau ipotetice asociate dezvoltarii pseudartrozei.

FRACTURA TIP II

Tipul II reprezinta un factor demonstrat predispozant al aparitiei pseudartrozei. Desi complicatia este
evidentiata radiologic, in majoritatea cazurilor insa, ramane asimptomatica, existand rapoarte conform
carora pana la 80% din totalul fracturilor tip II ce evolueaza spre pseudartroza prezinta simptome
minime.

GRADUL DE DEPLASARE

Scurtarea sau deplasarea fragmentelor cu mai mult de 2 cm se insoteste frecvent de neconsolidare, o

variabila importanta constituind-o si deplasarea si interpozitia tesuturilor moi.

SEVERlT ATEA TRAUMEI

Rata de aparitie a pseudartrozei este direct proportionala cu severitatea traumei initiale, greu de
cuantificat insa retrospectiv atunci cand pacientul se prezinta in vederea rezolvarii cornplicatiei.

Factorii predispozanti evolutiei spre pseudartroza a fracturilor de clavicula

- Tipul II de fractura

- Scurtare ≥ 20 mm;

- Deplasarea fragmentelor > 20mm;

 - Varsta inaintata;

- Trauma de severitate crescuta;

- Fractura iterativa

- Reducerea chirurgicala?

FRACTURA ITERA TIVA

Pseudartrozele dezvoltate in urma fracturilor iterative reprezinta un fapt demonstrat in diverse studii.
Timpul scurs de la producerea fracturii initiale pana la producerea celei iterative nu reprezinta insa un
factor cu potential predictiv.

DURA TA IMOBILIZARII

Durata imobilizarii a fost considerata a fi mult timp un factor favorizant in aparitia neconsolidarii, multi
autori recomandand mentinerea mijloacelor de contentie mai mult de 4-6 saptamani. In prezent insa, s-
a demonstrat ca datorita dificultatii intalnite in imobilizarea claviculei prin orice mijloc de contentie,
durata si tipul imobilizarii nu reprezinta factori sernnificativi in dezvoltarea acestei complicatii.

REDUCEREA ORTOPEDICA

Nu s-a demonstrat faptul ca 0 reducere ortopedica inaintea imobilizarii ar afecta vindecarea fracturilor
diafizare, in ciuda faptului ca unii clinicieni apeleaza la aceasta metoda in speranta unei rate de
vindecare mai buna si mai rapida data de indepartarea tesuturilor moi interpuse.

REDUCEREA CHIRURGICALA PERPRIMAM

Desi unii autori au postulat faptul ca reducerea chirurgicala per primam ar reprezenta un factor
predispozant aparitiei pseudartrozei, apelarea la tehnicile de reducere si fix are deschisa a focarului de
fractura in cazul deplasarilor importante reprezinta 0 necesitate. Studii relativ recente dernonstreaza
insa faptul ca rata de neconsolidare este de numai 3% in cazul reducerilor chirurgicaIe, datorata in
primul rand perfectionarii mijloacelor de fixare.

TRATAMENTUL PSEUDARTROZEI
Tratamentul pseudartrozei reprezinta 0 necesitate in cazul existentei durerii si irnpotentei functionale
neexistand nicio indicatie de tratament in cazul absentei simptomatologiei. In prezent exista cateva
optiuni de tratament fiecare cu avantajele si dezavantajele sale.

STIMULAREA ELECTRICA SI ULTRASUNETELE DE INTENSITATE JOASA

Literatura contine putine referiri la folosirea stimularii electrice in tratamentul pseudartrozei claviculei.
Datorita insa rezultatelor excelente obtinute in urma tratamentului chirurgical, exista putine indicatii in
prezent pentru folosirea stimularii electrice sau oricaror altor metode in vederea obtinerii consolidarii.
Aceste tehnici ar

trebui luate in considerare numai atunci cand interventia chirurgicala este imposibila.

GREFAREA OSOASA SI IMOBILIZAREA

Exista putine rapoarte cu privire la grefarea osoasa fara fixare. Datorita prezentei unor forte importante
implicate in aparitia unei neconsolidari, aceasta tehnica nu poate fi insotita de un grad semnificativ de
succes.

GREFAREA OSOASA SI FlXAREA CU SURUB

Perfectionarea metodelor de fixare interna au indepartat treptat aceasta tehnica, existand insa si
rapoarte favorabile recente cu privirea la folosirea surubului Herbert si interpozitia de grefa osoasa.

GREFAREA OSOASA SI FIXAREA CU PLACA SI SURUBURI

In prezent, decorticarea urmata de grefarea osoasa si fixarea cu placa si suruburi, reprezinta metoda cea
mai des folosita in tratamentul pseudartrozelor, metoda cu rezultate favorabile in 100% din cazuri,
conform unelor studii. Rata de insucces insa in cazul unei fixari deficitare ajunge pana la 50% .

Astfel, folosirea unei placi cu 6 suruburi de corticala plasate corect si evitarea pontarii articulatiei

acromoiclaviculare ar asigura succesul interventiei. Exista numeroase studii cu privire la tipul de placa
folosit si avantajele pe care le prezinta fiecare, din care ar merita amintite si variante de placa inserata
anteroinferior ce nu ar necesita 0 reinterventie in vederea ablatiei sau folosirea a doua placi in vederea
unei fixari mai bune a grefei osoase. In primul caz placa ar reprezenta un sprijin si un contrafort la
tendintele de mobilizare a focarului mai degraba decat un element tensional. Importanta neplasarii nici
unui surub cortical la nivelul focarului de pseudartroza a fost deasemenea demonstrata. Avantajele
acestei metode asupra tehnicilor de fixare centromedulara ar fi reprezentate de 0 stabilitate
antirotationala imbunatatita, abilitatea folosirii unei grefe interpuse si absenta riscului de migrare al

grefonului.

Scopul tehnicii este reprezentat pe langa obtinerea unei consolidari ferme, corecte, si de 0 recapatare a
functionalitatii umarului, functionalitate dependenta de lungimea claviculei.

GREFAREA OSOASA SI FlXAREA CENTROMEDULARA

o fixare buna urmata de 0 rata crescuta de succese terapeutice este reprezentata si de fixarea
centromedulara.

Unii autori recomanda folosirea unei brose Hagie modificata ca material de fixare al focarului

si al grefei costale, considerand-o 0 metoda deosebit de avantajoasa datorita avantajelor reprezentate

de disectia limitata a tesuturilor moi adiacente, un aspect cosmetic local imbunatatit sau posibilitatea de
excizie a materialului de osteosinteza sub anestezie locala.

Un studiu recent compara ratele de succes terapeutic obtinute prin fixarea cu placa versus fixarea
centrornedulara, cornunicand valori de 81,8% in cazul metodei de fixare cu placa si de 88,9% in cazul
fixarii centromedulare, autorii recomandand a doua metoda ca fiind cea mai buna in cazul
neconsolidarilor de fractura de

clavicula. Trebuie mentionat insa si faptul ca la cazurile la care fixarea centromedulara nu a avut un
rezultat favorabil, reinterventia si introducerea unei placi cu suruburi a fumizat 0 consolidare solida.

La final, ar trebui mentionate si doua metode folosite indeosebi ca solutie de ultima intentie, in

cazul esecului tehnicilor prezentate mai sus, si care sunt reprezentate de excizia partiala sau totala a
claviculei, tehnica discutabila daca se line cont de teoriile moderne cu privire la rolul biomecanic al
acesteia sau folosirea unei grefe libere vascularizate de la nivelul fibulei.

COMPLICATIILE TRATAMENTULUI FRACTURII DE CLAVICULA

MIGRAREA MATERIALULUI DE OSTEOSINTEZA

Migrarea materialului de osteosinteza reprezentat in special de brose sau alte materiale folosite in
cadrul fixarii centromedulare se poate produce in majoritatea structurilor inconjuratoare. Astfel au fost
descoperite brose migrate la nivelul aortei, mediastinului, plamanului sau la nivelul canalului spinal
existand si cazuri rare cum ar fi exoftalmia produsa de migrarea unei brose la nivelul orbitei
contralaterale prin intermediul faringelui. Aparitia unor astfel de complicatii cu implicatii medico-legale
au facut pe unii autori sa contraindice folosirea broselor in

fixarile centromedulare.

INFECTIA

Infectia aparuta in urma unui tratament chirurgical al unei fracturi sau al unei pseudartroze reprezinta 0
complicatie grava. Interventiile in vederea reconstructiei osoase ca urmare a unei infectii profunde sau
osteomielite, in special rezultate in urma unei interventii chirurgicale avand ca scop cura pseudartrozei,
si in care pierderea de capital osos este importanta, sunt extrem de dificile.

Tratamentul unei astfel de complicatii consta in indepartarea oricarui material de fixare interna si

al grefei daca este cazul si instituirea unei antibioterapii intravenoase pe 0 perioada de 6 saptamani. In
momentul disparitiei oricarui semn clinic de infectie, se poate reinterveni chirurgical in vederea
restabilirii lungimii osului, acoperirea cu tesuturi moi reprezentand 0 necesitate. In cazul unor pierderi
masive de masa osoasa se poate tenta

introducerea unei grefe vascularizate.

DEHISCENTA DE PLAGA

In ciuda pozitiei superficiale si astfel a potentialului de vulnerabilitate crescut, compromiterea masiva a

partilor moi adiacente claviculei este rara. in cazurile ce evolueaza cu dehiscenta de plaga
postoperatorie, tratamentul este reprezentat de acoperirea defectului folosindu-se un flap local
adipofascial sau 0 portiune din insertia trapezului, ambele tehnici furnizand rezultate foarte bune.

CICATRICEA HIPERTROFICA

Datorita localizarii la vedere a portiunii mediale a claviculei, cicatricile hipertrofice de aspect cosmetic
precar reprezinta 0 complicatie ce trebuie evitata, in special atunci cand se planuieste o reducere si
fixare interna cu placa si suruburi.
Tratamentul este reprezentat de excizia cicatricii la momentul reinterventiei efectuate in vederea
ablatiei materialului de osteosinteza.

FRACTURA ITERATIVA

Fractura iterativa se poate produce la indepartarea mijloacelor de fixare atat centromedulare cat si cele
reprezentate de placa cu suruburi, recornandarile cele mai bune in vederea evitarii unei astfel de
complicatii fiind mentinerea pe loc a materialului de osteosinteza pe 0 perioada de pana la 18 luni si
contraindicarea practicarii sporturilor de contact pe 0 perioada de pana la 2-3 luni dupa indepartarea
acestuia.

CONCLUZII

Fracturile de clavicula se vindeca in majoritatea cazurilor fara evenimente, chiar si in cazul pacientilor
necooperanti. Un aspect deosebit de important este reprezentat de informarea pacientului asupra
riscurilor si beneficiilor fiecarei metode de tratament in parte.

Exista insa si fracturi de clavicula cum ar fi cele diafizare cu deplasare sau scurtare importanta sau

tipul II laterala, care necesita 0 atentie deosebita. Atunci cand este considerat necesar, tratamentul
chirurgical trebuie sa ofere un sprijin serios ce se opune fortelor de deformare, reprezentate in special
de greutatea bratului, iar in cazul dezvoltarii pseudartrozei, grefarea osoasa si fixarea cu placa reprezinta
metoda optima de tratament.

5. Leziunile traumatice ale articulatiilor - entorse, luxatii, plagi articulare

ENTORSELE

Sunt traumatisme ale articulațiilor care interesează aparatul capsulo-ligamentar al acestora.

Entorsele sunt traumatisme articulare închise în care aparatul capsulo-ligamentar suferă leziuni de
distensie, elongatie, rupturi (parțiale, totale) sau smulgere de pe inserţiile osoase, dar ele nu permit
deplasarea permanentă a extremităţilor articulare.

Entorsele sunt caracterizate prin două elemente:

- leziunile capsulo-ligamentare de gravitate diferită de la simpla distensie-elongatie la ruptură sau

smulgere
- suprafața articulară suferă unele forte (care le fac să existe mişcări normale depăşind amplitudinea
maximă sau mişcările anormale) cu păstrarea contactului articular normal.

Denumirea de entorsă aparține lui „Du'Verney" (1751) şi provine de la cuvântul latinesc „intorsuas" care
înseamnă sucit.

ETIOLOGIE

Teren - apar electiv la adulti în special sportivi sau la copii care au ligamente suple și elastice sau la
bătrânii cu epifize fragile prin osteoporoză. expusi mai frecvent la fracturi.

Articulatii atinse frecvent sunt glezna si genunchii.

Cauza determinantă este mişcarea forţată care imprimă extremitāții articulare o miscare de amplitudine
exagerată, mișcare anormală care solicită şi destinde ligamentele. Intensitatea traumatismului variabilă.

ANATOMIE PATOLOGICA

Leziune ligamentara este caracteristica anatomo-patologica esentiala. Ea variaza de la simpla elongatie

la ruptura partiala sau totala, dezinsertii, smulgeri osoase.

Leziunile asociate pot fi capsulare, sinoviale, meniscale, tendinoase, nervoase.

FIZIOPATOLOGIE

Leziunea ligamentara in functie de gravitatea ei poate provoca instabilitatea articulara.

Inervatia bogata capsulo-ligamentara face ca traumatismul sa declanseze o reactie vasomotorie aparand

o vasodilatatie care treneaza 8-10 zile.

Ea determina:

- Durerea

- Edemul

- Hidartroza

Hiperemia poate fi tranzitorie si ajuta la refacerea conjunctiva a leziunilor sinoviale si capsulei

ligamentare. Hiperemia poate persista si atunci antreneaza tulburari:

- Sinoviale cu proliferarea sinovialei si hidartroza recidivanta

- Vasodilatatie osoasa nalestereza si osteoporoza traumatica

- Tulburarile vasomotorii pot ramane localizate dand un aspect de “artrita posttraumatica”

sau se pot extinde la un intreg segment – sindrom algo-distrofic posttraumatic

- Osteoporoza algica Sudeck-Leriche.

EXAMENUL CLINIC
Trebuie să recunoască leziunile ligamentare dar şi gravitatea lor - în funcţie de care este indicat actul
terapeutic. Existența unei mişcări anormale reprezintă semnătura prezenței unei entorse grave.

Examen complementar:

- Radiografic:

- standard - față și profil bilateral (acesta poate fi normal sau existenta unor smulgeri osoase)

- în poziții forțate pentru a aprecia lărgirea spaţiului articular permisă de rupturi ligamentare, la gleznă
şi genunchi.

- Artrografie (opacă sau gazoasă)

- Artroscopie

- MRI/RMN

- Examen clinic sub anestezie.

TRATAMENTUL ENTORSELOR RECENTE

Scop:

- tratarea ortopedică sau chirurgicală a leziunilor ligamentare

- combaterea reacţiei vasomotorii nocive prelungite

- combaterea amiotrofiei musculare şi prevenirea redorii articulare.

Tratamentele sunt în funcție de gravitatea entorsei.

ENTORSA MINIMĂ UȘOARĂ

Entorsa minimă uşoară în care nu este afectată stabilitatea articulară:

- în funcţie de teren, sportiv, tânăr:

- infiltraţia locală cu novocaină și hidro-cortizon pentru a întrerupe cercul vicios al tulburărilor

vasomotorii şi imobilizare cu fase elastice;

- tratament fizioterapic cu curenti electrici (diadinamice, ionizări cu novocaină etc.) ultrasunete;

- imobilizare cu o fașă elastica;

-întreruperea activităţii sportive, aproximativ 7-10 zile și apoi reluarea progresivă;

- adult, fără activitate sportiva:

- imobilizare cu aparat ghipsat (calmează durerea, combate tulburările vasomotorii, revărsatul articular
se resoarbe - durata imobilizării 14 zile).

ENTORSA MEDIE

- imobilizare ghipsată 21-30 zile

- contractii musculare izometrice în timpul imobilizării

- tratament fizical, tratament de recuperare (după suprimarea imobilizării)

- reluarea progresivă a activității.

ENTORSE GRAVE CU COMPROMITEREA STABILITĂȚII ARTICULARE

- Tratament conservator

- Imobilizare 4-6 săptămâni sau

- De preferat tratament chirurgical:

- explorare minuțioasă a întregii articulatii pentru a face un inventar al leziunilor

- caută să reconstituie anatomia normală

- reface ţesuturile rupte

- după operație - imobilizare ghipsată 4-6 săptămâni

- contracţii musculare izometrice

- recuperare la scoaterea aparatului ghipsat, pentru a lupta împotriva amiotrofiei și a redorii articulare.

TRATAMENTUL ENTORSELOR VECHI CU INSTABILITATE

- Tratament chirurgical de plastii ligamentare.

ENTORSA DE GLEZNA

Entorsele de gleznă sunt cele mai frecvente 50% din totalul entorselor. Se produc printr-un pas greşit,
printr-un mecanism de torsiune.

Entorsele compartimentului lateral al gleznei reprezintă cele mai frecvente leziuni musculo- scheletale.

Cele mai multe dintre entorsele de gleznă sunt uşoare şi trec neobservate, dar aproximativ 20% din
pacienți dezvoltă instabilitate cronică laterală

Leziunile de la nivelul ligamentelor tibio- fibulare (entorsa sindesmozei) sunt frecvent asociate cu
creşterea duratei de recuperare iar în cazul leziunilor mai grave se poate produce diastazis la nivelul
mortezei gleznei producând artroza secundară.

ANATOMIE

Din cele trei ligamente ale gleznei, care ranforsează capsula tibio-talară ligamentul anterior talo-fibular
(LATF) şi cel calcaneo-fibular (LCF) au cea mai mare importantă actionând în aceeaşi manieră pentru a se
opune fortelor de inversiune de la nivelul gleznei.

LATAF se tensionează progresiv în timp ce glezna se mişcă dorsiflexie spre flexie plantară, iar LCF
dezvoltă rezistenţă maximă în dorsiflexie.
In mod obişnuit leziunile LCF apar când o forță excesivă de inversiune este aplicată la nivelul gleznei
flectată plantar în timpul sprijinului total sau parțial al piciorului.

Cronologic primul se rupe LATaf urmat de ruptura LCF și ultimul care se rupe este ligamentul posterior
talo-fibular (LPTaF). Spectrul leziunilor variază de la entorse usoare în care este implicat doar un
ligament până la ruptura francă a ambelor ligamente.

Rar LPTaF este ultimul care cedează ceea ce duce la luxaţia gleznei.

Cele mai frecvente leziuni sunt cele ale LATAF izolate, iar leziunile LCF sunt din punct de vedere clinic
inaparente.

Morteza gleznei este stabilizată anterior si posterior prin ligamentele tibio-fibulare (LTFA LTFP),
ligamentul inferior transvers și ligamentul interosos.

LTFA se tensionează odată cu rotația externă a talusului iar, ambele ligamente tibio-fibulare se
elonghează odată cu dorsiflexia gleznei.

Spectrul lezional la nivelul mortezei poate varia de la diastazisul minor la cel major.

Ligamentele laterale ale gleznei:

- Ligamentul talo-tibular anterior (LATF)

- Ligamentul calcaneo-fibular (LCF)

- Ligamentul talo-fibular posterior (LPTaf)

Ligamentele mediale ale gleznei

- Ligamentui deltoid superficial:

o Lig. tibio-navicular

o Lig. tibio-calcaneean

o Lig. tibio-talar superficial

o Lig. „tibiospring"

- Ligamentul profund deltoidian:

o Lig. tibio-talar anterior profund

o Lig. tibio-talar posterior profund

Sindesmoza gleznei

- Lig. tibio-tibular antero-interior

- Lig, tibio-tibular postero-interior

- Lig. interosos distal

EVALUAREA CLINICĂ A ENTORSEI ACUTE DE GLEZNA

O evaluare clinică minuțioasă este necesara pentru a putea evita eludarea unor leziuni cum ar fi:

- Ruptura de tendon Achilean

- Luxația tendonului peronier

- Leziuni severe ale mediopiciorului

- Diagnosticul diferenţial se poate face cu:

o Fracturile maleolare sau diafizare

o Fracturile de la nivelul fibulei

o Fracturile procesului interior al calcaneului

o Fractura procesului lateral al talusului

o Fracturile osteochondrale ale talusului.

MECANISMUL DE PRODUCERE

Poate indica tipul de leziune:

- prin mişcarea de inversiune fortată (adducţie şi supinaţie), cedează ligamentul peroneo- astragalian
anterior sau posterior şi peroneo- calcanean. Dacă traumatismul continua, se fortează şi ligamentul
tibio-peroneu inferior - largirea spațiului tibio-peronier. Cel mai frecvent e localizat la ligamentul tibio-
astragalian anterior.

- prin mişcare de eversiune (abductie-pronație) fortează ligamentul tibio-astragalian.

Un mecanism prin inversiune sugerează o entorsă laterală de gleznă.

Un mecanism prin dorsiflexie sau rotaţie externă indică posibilitatea unei leziuni ale sindesmozei.

O senzație de „ruptură” sau „clonc” combinată cu durere care apare la încărcare, la fel ca şi tumefacția
rapidă a gleznei, indică o leziune severă.

Edemul şi echimoza care apar tardiv sunt obişnuite. In primele ore, edemul rămâne localizat ceea ce
poate sugera diagnosticul.

Edemul care apare inframaleolar poate apare in entorsă laterală, în timp ce edemul apărut mult mai
distal la nivelul sinusului tarsi sau ai medio- piciorului poate însoți entorsele mediotarsiene, sau
subtalare.

Durerea localizată este sugestivă dar nespecifică pentru leziunile ligamentare individuale.

Palparea maleolei mediale pe toată suprafața sa, precum şi a fibulei în întregime, a marginilor
articulatiei, a tendoanelor din zona gleznei, poate confirma structura şi integritatea gleznei decelând
orice durere sau crepitatii.
Durerea situatā proximal de articulatia gleznei este caracteristică leziunilor de la nivelul sindesmozei.
Mișcările active și pasive ale gleznei sunt dureroase și limitate în ambele tipuri de entorse mediale sau
laterale. Determinarea gradului de mobilitate în articulația gleznei nu determină severitatea şi nici
diagnosticul. Mobilitatea normală la nivelul articulației gleznei este:

- dorsiflexie 20 grd.

- flexie plantara 50 grd.

- inversiune 20 grd.

- eversiune 5 grd.

Comprimarea gambei (squeeze test) şi verificarea mobilităţii plantare-dorsiflexie - ne arată integritatea

tendonului Achilean , iar testarea functiei tendoanelor peronierilor se poate face prin dorsiflexia active şi
eversiune.

O parte importantă a examenului clinic este verificarea pulsului la artera pedioasă, precum şi funcţia
motorie şi senzitivă a gleznei şi piciorului, sindromul de compartiment peroneal, ca şi leziunile prin
tracțiune ale nervilor tibial posterior şi peroneal au fost descrise în entorsele severe.

TESTE SPECIALE: TESTUL SERTARULUI ANTERIOR ŞI TESTUL DE ÎNCLINARE A TALUSULUI

- Testele pentru evaluarea stabilității ligamentelor laterale ale gleznei include testul sertarului anterior
(TSA) prin care se măsoară deplasarea talusului în raport cu tibia. Principalul stabilizator al TSA este
LATaF. Leziunea LCF nu influentează TSA. Cea mai propice poziție pentru efectuarea TSA este cu glezna
în 10 grade de flexie plantară, care permite translarea maximă anerioară. Acest test se poate face şi în
prezența edemului, fără a induce un disconfort supli-mentar, la fel ca şi testul Lachmann pentru ruptura
LIA de la nivelul genunchiului. Se stabilizează gamba distal cu o mână, şi se aplică o forţă anterioară la
nivelul călcâiului folosind degetele în timp ce policele rămâne la nivelul gleznei peste talus. O deplasare
de 3-5 mm față de piciorul contralateral, indică rupture LATAF.

- Testul de inclinare a talusului (talar tilt test, TTT), verifică ambele ligamente stabilizatoare LATAF şi
LCF. Efectuat în 10 grade de dorsiflexie, acesta verifică de asemenea inversiunea ambelor articulații
tibio-talară şi subtalară. Palparea cu policele de-a lungul articulației permite estimarea înclinării.
Deplasarea cu cel puțin 5 grade a talusului indică ruptura ambelor ligamente LATaF şi LCF. Spre
deosebire de TSA, TTT este dificil de efectuat în acut datorită durerii şi edemului. Dacă laxitatea este
anormală TTT este bine de făcut sub control radiologic.

SIMPTOMATOLOGIE

- In entorsele prin inversiune - cea mai frecventă simptomatologie e localizată pe fața antero-externă a
gleznei (tumefacții, edem, echimoza; puncte dureroase - înainte şi sub vârful maleolei peroniere și la
mişcare de adducție).

- In entorse prin eversiune - sunt localizate pe fata internă a gleznei - tumefacții, edem, echimoze și
puncte dureroase sub vârful maleolei tibiale.
- Când sunt interesate ligamente tibio-peroniere apare durerea inter-tibio-peronier

DLAGNOSTICUL IMAGISTIC

- Examenul radiografic se efectuează în incidenta antero-posterioară și laterală și poate evidenția

leziunile osteochondrale, fracturile avulsie de la nivelul distal al fibulei și alte fracturi ale maleolei tibiale.
Se vor face incidente în stres în funcție de caz; dacă TSA TT sunt negative atunci acestea nu sunt
necesare.

- În trecut, artrografia la nivelul gleznei a fost folosită pentru determinarea rupturilor ligamentare.

- MRI este capabilă să demonstreze leziunile antomice, dar pune în evidenţă şi fracturile osteochondrale
de la nivelul talusului sau - leziunile ligamentului peronier.

DIAGNOSTIC ȘI CLASIFICARE

Leziunile ligamentare individuale sunt gradate in uşoare, moderate sau severe, funcție de tipul lezional.

- Gradul 1 - ruptura minoră la nivelul ligamentelor, cu glezna perfect stabilă

- Gradul 2

o ruptura parţială a ligamentelor

o instabilitate uşoară la nivelul articulaţiei gleznei

o obişnuit implică lezarea a două ligamente.

- Gradul 3

o leziunea completă a două sau trei ligamente

o instabilitate completă a gleznei.

Această gradare este mult mai dificil de aplicat la nivelul articulației gleznei deoarece implică combinații
de leziuni ale capsulei cu rupturi complete sau parţiale ale mai multor ligamente.

Black a introdus conceptual de leziunii ligamentare singulare sau duble, iar Singer şi Jones au introdus
conceptual de leziuni stabile și instabile.

Leziunile stabile constau în ruptura completa sau parţială a ligamentului talo-tibular anterior (LATF) sau
impreună doar cu ruptura liga- mentului calcaneo-fibular.

Leziunile instabile implica ruptura completa a ambelor ligamente. În leziunile stabile TSA poate fi uşor
pozitiv (3-5 mm) în timp ce în leziunile instabile TSA este intens pozitiv (>5 mm) şi TTT este cuprins între
5 și 7 grade.
 TRATAMENT

- In entorsele uşoare şi medii tratamentul ortopedic - imobilizare 14-21 zile.

- In rupturile ligamentare la persoane adulte ce nu fac efort fizic - aparat ghipsat 4-6 sáptămâni.

- La tineri - entorse grave - tratament chirurgical, sutura ligamentelor.

In vederea tratamentului corespunzător este necesară diferentierea entorselor stabile de cele instabile,
precum şi identificarea unuia din următorii factori:

- fractură avulsie

- fracturi osteochondrale

- asocierea cu alte leziuni acute sau cronice locale

- instabilitate recurentă laterală.

1. Tratamentul leziunilor acute

Rezultatul tratamentului trebuie să fie obtinerea unei glezne stabile, nedureroase, care să aibă mişcări
normale, cu minimalizarea timpului necesar vindecării. Deși repararea leziunilor semnificative
ligamentare o reprezenta tratamentul chirurgical, studii recente au arătat că nu există diferențe între
metodele chirurgicale și cele nechirurgicale conservatoare.

2. Entorsa laterală stabilă de gleznă

Protection - imobilizarea in aparat gipsat (atelă) sau orteza specializată cu mers fără sprijin până când
dispare durerea la încărcare totală.

Rest - oprirea tuturor activităților care pot genera durere sau şchiopătare; mers fără sprijin pe membrui
pelvin afectat până la remiterea durerii.

Ice - gheață local pentru 15-20 minute în primele 24–72 ore cu pauze de o oră şi jumătate intre aplicaţii.

Compression - imobilizarea în faşă elastică până la remiterea edemului.

Elevate - poziție proclivă a membrului inferior afectat. Se începe imediat dorsiflexia piciorului, majo-
ritatea pacienţilor recuperând în 2-4 săptămâni.

3. Entorsa laterală instabilă de gleznă

Imobilizare în aparat gipsat gambiero-podal pentru 3-4 săptămâni dacă nu este posibil aplicarea
programului propus de Garrick (PRICE).

Pentru entorsele instabile însoţite de fractura avulsie se indică ORIF, folosind pentru fixare un şurub
cortical de 4 mm, urmată de imobilizarea in aparat gipsat timp de o săptămână.

Complicațiile

Pot fi:

- Instabilitate recurentă laterală

- Leziuni osteochondrale de talus

- Sinovita tibio-talară

- Instabilitate subtalară

- Subluxatia sau ruptura tendonului peronier.

4. Instabilitatea cronică laterală de gleznă

După una sau mai multe leziuni prin inversiune, pacientul poate acuza în continuare durere, edem,
instabilitate functională asociată cu pivotarea sau răsucirea gleznei şi piciorului.

Examenul fizic arată insuficienta peroneală însoţită de atrofia musculaturii gambei, durere la palparea
ligamentului lateral, edem local, laxitate anormală demonstrată la testul sertarului anterior şi la testul
de înclinare a talusului (talar tilt test). Pe incidentele radiologice standard se pot vizualiza osificări la
nivelul vârfului maleolei laterale. Pentru demonstrarea laxităţii se vor efectua inci- dentele radiologice in
stres: TSA şi TTT.

Dacă nu se confirmă radiologic laxitatea, atunci se face diagnostic diferential cu:

 - Subluxatia peroneală

- Corpi liberi intraarticulari a căror simptomatologie mimează instabilitatea de gleznă

- Osificări la vârful maleolei tibiale.

Tratamentul conservator constă în întărirea muşchilor peronieri, kinetoterapie, imobilizare orteza

specializată.

Tratamentul chirurgical, constă în metoda Brostrom sau Chrisman Snook.

5. Entorsa de la nivelul sindesmozei

Desi de cele mai multe ori este diagnosticată ca entorsă laterală de gleznă, leziunile de la nivelul
sindesmozei se însoțește de recuperare prelungită, osificarea sindesmozei, și diastazis la nivelul
articulației gleznei reprezintă aproximativ 10% din totalul entorselor de gleznă şi reprezintă ruptura
ligamentului interosos.

Clinic apare edem supramaleolar care cuprinde ulterior intreaga gleznă, durere la nivelul ligamentului
tibio-fibular anterior deasupra marginii articulare a gleznei care se poate extinde și în posterior. Squeez
test pozitiv, cu teste de instabilitate negative

Imagistic, diagnosticul se pune pe incidentele radiologice standard.

Clasificare:

Tip 1: subluxaţie talară laterală dreapta

Tip II: deformare plastică a fibulei însoțila de Tip 1

Tip III: deformare posterioară rotatorie a fibulei şi talusului.

Tip IV: diastazis a tibiei şi fibulei cu depla. sare superioară a talusului.

Tratamentul pentru entorsele sindesmotice fără deplasare şi fără fracturi poate fi imobilizarea în aparat
gipsat gambiero-podal pentru 6 săptămâni sau reducere ortopedică şi fixare cu un şurub de diastazis
care se pot scoate după 3 luni.

6. Entorsele ligamentului deltoid

Leziunile izolate ale ligamentelor mediale ale gleznei sunt mult mai puțin comune față de cele laterale.
Ruptura acestora acompaniază fracturile maleolei fibulare datorită mecanismului de eversiune rotație
externă sau abducţie, care sunt tratate prin ORIF şi explorarea şi sutura ligamentului deltoid afectat.

Leziunile izolate sunt rezultatul unor mecanisme de rotație externă sau eversiune însoţite de durere la
nivelul compartimentului medial al gleznei şi edem. Diagnosticul este pus radiologic şi clinic făcând
diagnostic diferențial cu ruptura tendonului peronier posterior sau spring ligament.

Tratamentul este acelaşi ca şi în cazul ligamentelor laterale.

Sechele
 - Sindromul algo-distrofic.

- Instabilitate articulară - instabilitate şi nesiguranţă la mers cu entorse repetate

- Se indică intervenția chirurgicală - ligamentoplastii cu tendonul scurtului peronier lateral.

6. Luxatia scapulo-humerala si recidivanta

Luxatia se traduce prin pierdera contactului permanent al al capului humeral cu cavitatea

glenoida a omoplatului. Conformatia anatomica, ce permite acestei articulatii miscari de mare
amplitudine, ne explica de ce sunt cele mai frecvente luxatii intalnite in practica clinica, ele reprezentand
50-60% din totalul luxatiilor. Se intalnesc la adult (20-50 ani), mai frecvent la barbati.

Sunt rare la copii unde acelasi traumatism determina decolari epifizare sau o fractura de
clavicula, iar la batrani o fractura de humerus.

Biomecanica

Articulația scapulo-humerală este o articulație sferoidală (enartroză) în care libertatea de

mişcare este de amplitudine maximă, iar aceasta şi mai mult amplificată prin pariciparea celorlalte
articulații ale centurii scapulare, interscapulo- toracică, sterno-claviculară şi acromio- claviculară. Capul
humeral reprezentând o treime dintr-o sferă, cu raza de aproximativ 30 mm, mai mare decît cavitatea
glenoidă înconjurată de bureletui său, nu este decât parțial în această cavitate, dar sunt unite printr-o
capsulă articulară întărită de ligamente şi în special de tendoanele muşchilor periarticulari. Această
conformatie anatomică permite capului humeral să poată să se mişte în jurul unei infinităţi de axe, să
realizeze cele mai variate mişcări, din care 4 sunt principale: flexie-extensie, abducție- adducție,
circumductie şi rotaţie.

Mişcările centurii scapulare asociindu-se la acelea ale articulatiei scapulo-humerale, cresc amplitudinea
mişcărilor brațului, modificând orientarea cavității glenoide. Muşchii subscapular, supraspinos,
subspinos şi micul rotund au funcție comună de a menține capul humeral în mica cavitate articulară a
omoplatului. Controlul execuției mişcărilor este realizat de manşonul musculo-tendinos periarticular al
acestor 4 muschi cu inserţii humerale, care se confundă cu capsula articulară. În cadrul acestui complex
anatomic, laxitatea capsulei articulare (care permite aproximativ 1 cm distanţă între suprafetele
articulare) autorizeaza o mare amplitudine şi varietate de mişcări.

Mecanism de producere

De obicei se produc printr-un mecanism indirect, în urma unei căderi de umăr, pe mînă sau cot,
cu braţul în abducţie de 90" şi în rotaţie externă. Uneori şi un traumatism direct asupra părţii
posterioare a umărului este suficient să determine luxaţie. Aceasta se explică anatomic prin existența
unui punct slab în partea inferioară a capsulei şi a ligamentelor articulare pe care capul humeral il
traversează, ocupînd apoi secundar poziția sa definitivă .

Anatomie-patologică

După poziția capului humeral față de gienă se descriu următoarele varietăți clinice de luxaţie.
a. Luxatii antero-interne. 95% dintre luxaţiile scapulo-humerale recente cu următoarele variante:

1. luxaţia antero-internă extracoracoidiană (foarte rară), capul humeral se află pe marginea anterioară a
cavității glenoide realizind de fapt o subluxatie, prin decolarea limitată a capsulei.

2. luxatia antero-internă subcoracoidiană este cea mai frecventă varietate (figura 8.6) ce apare in urma
unui şoc direct la partea posterioară a umărului, sau după o contractură musculară puternică în
momentul căderii cu brațul în abducție, rotaţie externá si retroductie. Capul humeral rupe capsula
articulară în partea sa anterioară și inferioară şi migrează în pozitia subcoracoidiană înaintea gâtului
omoplatului, integritatea ligamentului coraco-humeral și a musculaturii rotatorilor externi il fixează în
această poziție.

3. luxatia intracoracoidiană în care capul humeral alunecă mai anterior şi medial fată de coracoida.

4. luxaţia subclaviculară (rară) este o formă particulară a celei dinainte în care capul humeral se opreşte
pe marginea inferioară a claviculei.

5. luxaţia intratoracică (exceptional de rară) este o formă particulară a celei dinainte în care capul
humeral intră în torace, prin fractura coastelor CIII - CIV

b. Luxaţiile posterioare mai rare. Capul humeral se luxează înapoia cavităţii glenoide, ocupă regiunea
subacromială, sau de sub spina omoplatului brațul fiind în rotaţie internă.

c. Luxaţii antero-inferioare (luxaţie erecta) sau subglenoidiană este rară - 1%, apare când traumatismul
surprinde brațul în abducție exagerată, capul humeral apare radiografic situat subglenoidian în axilă,
humerusul dirijat în abductie (în catarg).

d. Luxații superioare in fracturile de acromion sau coracoidă

Aceste luxarii pot fi însoţite de rupturi musculare, in special ale subscapularului, de dezinserţie ale
capsulei şi bureletului glenoidian, de fracturi ale capuiui humeral, ale celui chirurgical şi ale
tuberozităților, deplasate sub acţiunea contracturii musculare, fracturi marginale anterioare sau
posterioare ale glenei (care netratate pot cauza recidive), fracturi de acromion, de coracoidă, de
omoplat etc.

Simptomatologie

Durerea şi impotenta funcţională sunt semne comune tuturor formelor de luxaţie scapulo- humerală
recentă. In cazul cel mai frecvent al luxaţiei antero-interne bolnavul se prezintă cu antebrațul flectat
susţinut cu mîna şi antebraţul de partea sănătoasă şi cu impotență funcțională aproape totală. La
inspecţie se constată umărul cu aspect în epolet, relieful deltoidului fiind coborât brusc prin lipsa capului
în cavitatea glenoidă şi reliefarea lui sub muşchiul pectoral în fosa subclaviculară.

Braţul apare scurtat şi rotat extern, cu cotul în poziţie de abducţie. Axa normală a brațului care trece
prin articulatia acromio-claviculară este deviată mult înăuntru. La încercarea de a apropia bratul de corp,
acesta revine în abductie (semnul abducţiei elastice al lui Berger). La palpare se constată lipsa capului în
cavitatea glenoidă și palparea lui în axilă sau anterior sub planul muscular urmând mişcările de rotaţie
ale brațului.
In luxatia posterioară durerile sunt accentuate, dar semnele clinice sunt șterse şi forma umărului pare
uneori nemodificată, luxatia reuşind să rămînă uneori neobservată. Două sunt semnele principale in
această varietate-ireductibilitatea rotatiei interne si palparea capuiui sub unghiul acromionului.
Examenul radiografic obligatoriu in toate cazurile înainte de a tenta reducerea, ne va preciza atât
varietatea clinică, cât și leziunile osoase asociate. In afară de radiografia de fată, poate fi necesară o
radiografie de profil, în special pentni precizarea formelor posterioare.

In toate cazurile examenul clinic se va încheia si cu un examen neurologic și al circulatiei periferice şi

orice tulburare va fi adusă la cunoştinţa bolnavului inainte de reducere.

Diagnostic

Diagnosticul clinic pozitiv este uşor de pus pe baza semnelor clinice şi radiografice. In luxaţia inferioară,
abductia poate ajunge la 90°, iar în forma erecta, capul humeral alunecă pe marginea axilară a
omoplatului, brațul poate să ajungă la 180° în catarg susţinută de mîna sănătoasă şi orice încercare de a
coborî este foarte dureroasă. .

Complicații

Osoase - fracturi ale extremităţii superioare ale humerusului (fractură-luxatie a capului humeral în
procent de 25%), col anatomic, col chirurgical sau fractura mari tuberozități, ale omoplatului, fractura
marginii anterioare a cavităţii glenoide în care caz se crează tipul de luxatie incoercibilă, ce se reface
imediat după falsa reducere.

Vasculare - mai rare prin compresiune, întepare, secţionare, sau prin rupturi vasculare, in care caz se
constată disparitia pulsului

Nervoase - mai frecvente, leziuni ale nervului circumflex, leziuni tronculare sau leziuni radicu- lare prin
tractiune electiv pe C5-C6.

O altă complicaţie poate fi ruptura tendonului lungii porţiuni a bicepsului cauză de ireducti- bilitate
manifestată clinic prin dureri iradiate pe fata anterioară a brațului.

Luxaţia veche de la a cărei producere au trecut două săptămîni, este greu reductibilă, înveterată, iar
după o lună devine ireductibilă prin mijloace ortopedice.

Evoluție

Luxaţia redusă imediat şi corect nu dă decît rar complicatii, mobilitatea umărului putînd fi recuperată în
totalitate după 4 săptămîni. Este de subliniat faptul că luxaţia predispune la recidivă mai des la tineri.

Tratament

Reducerea ortopedică trebuie practicată de urgență. Reducerea este cu atât mai uşoară cu càt! luxatia
este mai recentă. Nu vom face reducerea luxatiei fără a cunoaşte exact sediul capului şi a integritătii
structurale osoase. La bolnavii prezentati imediat după accident, reducerea reuşeşte fără anestezie, mai
ales la båtrini sau la cei cu musculatura hipotonă. Reducerea, cu sau fără anestezie generală, o vom
practica după una din următoarele procedee.

Procedeul von Arlt. În cazurile recente bolnavul sedat se aşează pe un scaun cu spătar înalt, a cărui
margine capitonată sprijină axila, se face o tractiune continuă în jos a antebrațului, până când
musculatura relaxată permite, in aproximativ 5-10 minute, cu o mişcare de rotatie externă de 10-12" se
reduce luxaţia
Procedeul Hipocrate. Se aşează bolnavul în decubit dorsal pe masă, călcâiul se plasează în axilă
între torace şi bratul în extensie, pe care operatorul îl prinde în treimea inferioară cu ambele mâini, il
trage treptat şi susţinut în ax şi uşoară adducţie până când se simte un clic, semnul trecerii capului peste
marginea gleznei.
Procedeul Mothes. Bolnavul este aşezat in decubit dorsal, se execută o tractiune pe membrul in
abductie de 90 şi contraextensie, o chinga trecută oblic sub axila bolnavului, in timp ce operatorul
efectuează progresiv tracţiunea pe brat, un ajutor impinge capul humeral de sub coracoida în afară.
Îndată ce capul se mobilizează, operatorui creşte puțin câte puţin abducţia şi când capul humeral este în
plan sagital normal, o rotatie internă urmată de o mişcare de anteductie reduce luxatia.

Procedeul Djanelidze. Bolnavul se află în decubit dorsal la marginea mesei şi membrul superior
suspendat. După 10-15 minute de suspensie, când contractura musculară se epuizea- ză se măreşte
tractiunea, apucând antebrațul flectat al bolnavului şi apăsându-l în jos pînă la realizarea reducerii .

Procedeul Kocher - este indicat numai în formele extra şi subcoracoidiene ale luxaţiilor antero-interne şi
numai în cazuri foarte recente. Bolnavul va fi aşezat în decubit dorsal, cu umărul la marginea mesei.
Procedeul are mai mulți timpi: medicul apucă cu o mână regiunea pumnului, iar cu cealaltă cotul
bolnavului flectat la 90° .

Reducerea se obține prin trecerea bratului în anumite poziții succesive, constituind cei patru timpi ai
metodei: 1 -- adducţia bratului şi tracţiune; 2 - flexia cotului și rotația externă pînă când antebrațul
ajunge în planul frontal, moment în care se reduce spontan luxaţia, moment periculos de fracturi
suplimentare humerale: 3 - anteducţia şi adducție: 4- rotaţia internă, ducând mina sănătoasă pe umărul
opus. Fiecare timp trebuie executat lemnt, iar trecerea de la o poziție la alta se va face gradat. O atenție
deosebită se va acorda timpului al doilea de rotatie externă, deoarece se poate produce o fractură
spiroidă a diafizei sau colului chirurgical humeral.

Indiferent de procedeul folosit, după reducere şi control radiografie se va imobiliza umărul într- un
bandaj Dessault pentru 2 săptămâni, după care acesta va fi scos și se va incepe tratamentul de
recuperare functionala, cu evitarea mişcărilor de rotatie externă a bratului, timp de 2-3 săptămini. De
menţionat necesitatea imobilizării în bandaj pentru tineri aflati la prima luxatie, timp de 3 săptămâni. la
vârstnici, in special cu luxaţii recidivante, imobilizarea va fi scurtata, in scopul impiedicării hipotrofiei
musculare.

In cazul de ireductibilitate prin interpozitia unui lambou capsular, a unui fragment osos (din marea
tuberozitate fracturată) a unui tendon (lunga porțiune a bicepsului) sau a bureletului, se va interveni
chirurgical şi se va repune capul humeral după îndepărtarea obstacolului.

In luxaţiile vechi, reducerea ortopedică mai poate fi încercată pînă la 4 săptămâni, cu mare atenție de a
nu fractura humerusul, mai tîrziu este indicată doar reducerea singerîndă.

INSTABILITATILE ARTICULARE GLENO-HUMERALE

Pacienţii cu instabilitate gleno-humerală pot fi clasificați în următoarele două grupe mari:

 1. prima grupă, cuprinde pacienţi cu trauma- tisme in antecedente, cu o instabilitate unidire-
cţională. Aceasta prezintă de regulă o ruptură a ligamentelor gleno-humerale, la inserţia lor pe
gienă precum şi a labrumului glenoidian.

Dezinsertia anterioară a labrumului glenoidian şi a capsulei, este cunoscută sub numele de leziune
Bankart. In aceste situaţii este necesară intervenţia chirurgicală pentru a obtine stabilitate. Pentru a
putea clasifica aceste leziuni se poate utiliza schema TUBS ( după Matsen):

- trauma;

- unidirecțional;

- Bankart lesion;

- surgery usually necessary.

De regulă pacientul este un tânăr la care instabiltatea a debutat printr-o cădere pe braţul fixat în
abducţie şi rotaţie externă.

2. a doua grupă cuprinde pacienţi care nu au în antecedente nici un fel de traumatism, deci cu
instabilitate atraumatică, ei sunt predispuşi spre o instabilitate multidirectională care poate fi
bilaterală. Acești bolnavi pot fi instabili psihic. Reabilitarea constă în primul rînd în refacerea
coafei rotatorilor. Dacă este necesară rezolvarea pe cale chirurgicală, laxitatea capsulei
inferioare trebuie tratată printr-o intervenţie pe capsulă.

Formula pentru acest grup este AMBRI (după Matsen):

- atraumatic;

- multidectional;

- bilaterală;

- reabilitation;

- inferior capsular shift.

Pacientul tipic este un înotător de 15 ani a cărui umeri devin dureroşi, iar la examinare găsim o
instabilitate multidirectionala. Stabilirea unui diagnostic corect este un prim pas în tratamentul
instabilităţilor glenohumerale.

Este necesar să determinăm prezenta şi direcţia instabilităţii inaintea iniţierii oricărui program de
tratament. Stabilirea corectă a diagnosticului de instabilitate anterioară sau posterioară este dificilă dacă
nu a fost riguros documentată.

Cele mai multe probleme le pune pacientul care 50 plinge de instabilitate repetată fără a avea o !
luxante stabila. In aceste situatii este important så excludem ale cauze ale episoadelor repetate de
instabilitate glenohumerală cum ar fi: sindromul de impingement, conflict cu leziuni parţiale sau totale
ale coafei rotatorilor, afecțiuni ale articulației acromio-claviculare, instabilitatea scapulei, corpi liberi
intraarticulari, leziuni degenerative articulare şi situaţii mai puţin frecvente cum ar fi subluxaţia
recidivantă a lungii porțiuni a bicepsului.
Istoricul stabileşte circumstanțele episodului de activitățile care fac instabilitate, determinînd umărul să
se luxeze, poziţia umărului în caz de luxaţie şi metodele necesare pentru reducerea ei.

De asemenea, se va stabili dacă aceste episoade sunt voluntare sau involuntare iar la examenul se
include o evaluare a stării deltoidului şi coafei rotatorilor.

Generalizarea laxităţii ligametare este determi- nată prin testarea hiperextensiei cotului peste 50',
instabilităţii patelare, creşterea flexibilităţii policelui peste 30°, instabilitatea glenohumerală contralate-
rală, hiperextesia articulaţiei metacarpofalangierie peste 60°, flexia pumnului permiţând policelui să
devină paralel ori să atingă antebrațul.

In cercetarea instabilităţii glenohumerale de un real ajutor este faptul dacă pacientul indică anumite
manevre specifice care reproduc simpto- matologia caracteristică.

In realizarea acestor teste este important ca pacientul să fie relaxat pe cât posibil pentru cercetarea
stabilităţii statice (capsulare) şi nu dinamice (musculare).

Testele pentru evidenţierea instabilităţilor articulare sunt:

1. Testul aprehensiunii. Se face cu pacientul şezând şi cu examinatorul în spatele lui.

EI determină subluxaţia anterioară. Examinatorul tine bratul în abductie 90° căruia îi
imprimă o rotaţie extemă iar cu cealaltă mînă exercită o presiune dinspre posterior
spre anterior la nivelul umărului.

Dacă pacientul resimte o deplasare a umărului sau se contractă brusc de teama apartiţiei depla- sării şi
durerii, testul este pozitiv.

Pentru instabilitatea posterioară semnul aprehensiunii se execută cu pacientul tot în poziţie sezîndă.
Brapul in adducție, cotul flectat la 90°, antebrațul orizontal. Bratul este dus în antepulsie şi rotat intern
in timp ce capul humeral este împins cu cealaltă mână spre posterior. Subluxaţia posterioară determină
durere şi instabilitate.

2. Testul pivotului (fulcrum test). Pacientul este in supinatie cu bratui abdus la 90. Examinatorul
plasează una din miini pe masa de examinare sub articulația glenohumerală acțio- nand ca un pivot.
Pacientul cu instabilitate anterioară va prezenta o anumită teamă la această manevră.

3. Semnul sertarului anterior, sertarul anterior, descris de Gerber şi Ganz se execută cu pacientul în
Hecubit dorsal si examinatorul la capul pacientului.

Examinatorul prinde bratul pacientului spre axilă şi îl ţine în abductie de 90°. Mâna stânga a
examinatorului cuprinde omoplatul pe care Iixeaza cu degetele 2 şi 3 pe spină şi cu policele pe
coracoidă.Mâna dreaptă imprimă bratului o mişcare înainte, se percepe o mobilitate care nu apare la
umarul contralateral. Această deplasare anterioară poate fi evidenţiata şi radiografic. Testul este similar
cu manevra Lachman la nivelul genunchiului.

4. Semnul sertarului posterior. A fost descris tot de Gerber şi Ganz. Se face cu bolnavul în decubit
dorsal şi examinatorul la capul patului.

Pentru umărul stîng, examinatorul prinde cotul pacientului cu mîna stîngă si duce brațul în
abducție de 90°. Mâna dreaptă cuprinde omoplatul cu indexul şi mediusul pe spina omoplatului și
degetul 5 în spatele capului humeral. Policele este pe partea externă a apofizei coracoide. Printr-o
mişcare coordonată, brațul pacientului este dus în adductie şi rotaţie internă în timp ce policele împinge
înapoi capul humeral. Deplasarea posterioară a capului este evidentă şi ea se reduce cu un discret
resort. Radiografia poate evidentia această deplasare posterioară a capului humeral.

5. Testul manivelei (crank test). Pacientul stă cu spatele către examinator cu bratul pozitionat în
abducţie la 90 şi rotație externă. Examinatorul trage înapoi de mâna pacientului cu o mînă în timp ce
stabilizează posterior umărul cu cealaltă mână. Pacientul cu instabilitate anterioară va deveni anxios la
această manevră.

6. Sulcus test. Pacientul stă în picioare cu brațul relaxat de aceeaşi parte. Examinatorul trage brațul
în jos de articulația radiocarpiană. Instabilitatea inferioară este demonstrată dacă apare o depresiune
anterior şi lateral de acromion. Testul este pozitiv in caz de instabilitate multidirectională.

7. Jerk test. Pacientul este in sezut cu bratul in rotaţie intemă şi abductie 90'. Examinatorul prinde
cu putere cotul flectat și împinge humerusul spre glena. In timp ce axul longitudinal al humerusului este
menținut, brațul este deplasat orizontal peste cap. In caz de instabilitate posterioară, acest test produce
o smucitură în timp ce capul humeral alunecă în afara marginii posterioare a glenei.

8. Testul aruncătorului. Este un test activ de aprehensiune. El este util dacă testul de aprehensiune
este îndoielnic. Pacientul este in decubit dorsal cu umărul la marginea mesei şi în abducție de 80-100',
retroversie 20 şi rotaţie extemă. Umărul este in poziţia aruncătorului, lansatorului. Pacientul este tinut
de pumn şi invitat să facă gestul lansarii mingii, gest la care examinatorul se opune. Pacientul resimte
durerea sa obişnuită.

9. Testul impingerii și tragerii (push-pull test). Pacientul este in supinatie cu umărul în afara mesei
de consultație. Bratul este în abducţie 90 şi flexie 30'. Examinatorul trage în sus de mâna pacientului cu o
mină, iar cu cealaltă mină trage în jos bratul. La un umăr normal, cu pacientul relaxat se va permite un
procent de translatie posterioară de 50%. Un grad mai mare de translație sau reproducerea
simptomatologiei pacientului sugerează o instabilitate posterioară.

10. Testul resortului dinamic anterior al umărului. A fost descris de Lerat şi colaboratorii, se
realizează cu pacientul în decubit dorsal cu brațul in abducție de 60--80' și antepuisie de 45 Pentru
examenul umarului stång. examinatorul prinde cu mina dreaptă brațul, iar cu mâna stângă antebrațul
aproape de cotul flectat la 90°. Examinatorul imprima bratului o mişcare de glena în axul humerusului şi
o impingere inainte. Subluxaţia capului humeral este perceptibila sub forma unui resort, resort de ieşire,
iar relaxarea presiunii, permite reducerea subluxatiei care se traduce, printr-un resort de reintrare.

11. Testul lui Neer. Neer descrie un test care pune in evidenţă instabilitatea anterioară prin rotația
externă a brațului. Această mişcare determină durerea în cazul instabilității anterioare. In plus, rotația
externă poate fi mai amplă de partea afectată.

Instabilitatea multidirectională este destul de frecventă.de aceea toate directiile de instabilitate sunt
examinate de rutină chiar şi la pacienti cu luxaţie recidivantă clară.

Examenul radiografic ne ajută în confirmarea direcției instabilității glenohumerale. Imaginile scapulară

AP şi axilară pot releva fracturi sau rotunjirea marginilor glenei.
Aceşti pacienţi pot prezenta defecte postero- laterale ale capului humeral asociate cu instabilitate gleno-
humerală anterioară sau defecte anteromediale asociate cu instabilitate posterioară.

Tratamentul chirurgical necesită o complexă investigație imagistică: ecografică, radiologică, C.T., R.M.N.,
alături de examinarea calificată clinică. Rezolvarea chirurgicală artrotomică, sau artroscopică constă în
repararea leziunilor cauzatoare şi cauzate de instabilitate.

Din păcate artroscopic, se poate efectua doar fixarea cu ancore a labrului, tip Bankart.

Artrotomic în funcţie de necesități se poate interveni pe structuri osoase scapular - Bristow- Latarjet,
osteotomie a glenei, sau la nivel humeral - osteotomie de derotare Wagner, plombaj al defectelor Hill
Sacs.

Altminteri se poate stabiliza umărul prin intervenții asupra musculaturii - Matti Magnuson, Putti Plat, sau
asupra laxității capsulare - capsular shift.

7. FRACTURILE EXTREMITATII PROXIMALE DE HUMERUS

EPIDEMIOLOGIE

Incidenta fracturilor de extremitate proximala de humerus este strans legata de factorul varsta. Cu cat
varsta este mai inaintata cu atat gradul de osteoporoza al scheletului este mai mare si predispozitia la
acest tip de fracturi este crescuta. Pacientii tineri (sub 50 de ani) sufera cu preponderenta fracturi de
diafiza humeral a sau de extremitate distala de humerus, urmare a unui traumatism mai violent. Cei
varstnici sufera, de obicei, 0 simpla cadere de la acelasi nivel pe umar sau mana cu cotul in extensie.
Dintre toti pacientii cu fracturi ale extremitatii proximale de humerus, aproximativ 3/4 au varsta de
peste 60 de ani. Incidenta este mult crescuta la femei fata de barbati datorita osteoporozei care apare
mai frecvent si mai precoce (aproximativ 3/4 din fracturi se produc la sexul feminin). Pe de

alta parte, cresterea duratei medii de viata a dus la cresterea numarului de astfel de fracturi cu un varf in
jurul varstei de 80 de ani. La aceasta varsta, repartitia pe sexe este de aproximativ 2: 1 in favoarea
femeilor. Din fericire peste 80% din aceste fracturi sunt fara deplasare sau cu mica deplasare si pot fi
tratate ortopedic. Intr-un studiu multicentric efectuat in Statele Unite s-a constatat ca incidenta acestor
fracturi este de 73 la 100000 de locuitori, intr-un an.

ANATOMIE
Articulatia umarului, din care extremitatea proximala a humerusului face parte, este 0 articulatie
sferoidala, cu cel mai mare grad de mobilitate global. Ea se realizeaza intre capul humeral mare si
cavitatea glenoida a scapulei,

disproportionat de mica astfel incat suprafata articulata glenoidiana este de aproximativ 1/3 pana la 1/4
din suprafata articulara capului humeral. Din aceasta cauza contentia osoasa in aceasta articulatie este
deficitara. Capsula articulara, la randul ei, este subtire si laxa si contribuie foarte putin la stabilitate,
permitand in schimb 0 mare mobilitate articulara. Articulatia umarului are un manson muscular foarte
bine reprezentat si este ceea ce se chearna 0 articulatie cu "conducere musculara" in care amplitudinea
maxima a miscarilor articulare este limitata de intinderea grupelor musculare antagoniste.

Extremitatea proximal a a humerusului este formata din capul humeral, tuberculul mare (trohiter),
tuberculul mic (trohin) si, intre ei, santul bicipital. La baza capului humeral, unde suprafata articulara se
termina (deasupra celor doi tuberculi) se constituie colul anatomic. Locul in care diafiza se continua cu
epifiza proximala a humerusului (sub cei doi tuberculi) poarta numele de col chirurgical.

Capul humeral are forma unei treimi dintr-o sfera cu raza de aproximativ 23 mm (cu limite intre 19 si 30
mm). Aceasta sfericitate este imperfecta si se regaseste numai in zona centrala a capului, el fiind usor
turtit anteroposterior cu aproximativ 2-4 mm astfel incat la periferie, forma suprafetei articulare este
eliptica. Capul

humeral este inclinat spre medial realizand unghiul cervicodiafizar, dintre longitudinala diafizei si axa
suprafetei articulare, de aproximativ 130grade (cu limite intre 125 si 140 de grade). De asemenea, este
rotat spre posterior sub un unghi de retroversie, dintre linia biepicondiliana si axa suprafetei articulare,
de aproximativ 20grade (cu limite

intre 10 grade de anteversie si 60 de grade de retroversie).

Tuberculul mare este 0 proeminenta osoasa care se gaseste in partea superioara si posterioara a epifizei
humerale proximale si serveste ca insertie muschilor supraspinos, infraspinos si rotund mic. El se gaseste
intotdeauna distal de extremitatea superioara a capului humeral cu aproximativ 8 mm (cu limite intre 3
si 20 mm).

Tuberculul mic se gaseste pe fata anterioara a epifizei, este mai mic dedit tuberculul mare si este locul
de insertie a muschiului subscapular.

Santul bicipital se gaseste tot pe fata anterioara a epifizei, intre cei doi tuberculi si adaposteste tendonul
lung al bicepsului brahial. Este variabil ca adancime si lungime si, impreuna cu ligamentul tranvers dintre
cele doua tuberozitati realizeaza un tunel osteofibros (culisa bicipitala) in care aluneca tendonul
bicepsului in timpul miscarilor de flexie-extensie. Uneori, in fracturile epifizei proximale de humerus,
acest tendon se poate inclava in focarul de fractura si sa faca imposibila reducerea prin manevre
exteme.

Musculatura umarului este bine reprezentata si formeaza un manson muscular periarticular. Stabilitatea
si dinamica articulatiei scapulohumerale depind de echilibrul dintre musculatura abductorie si cea
rotatorie. Musculatura rotatorie, cunoscuta si sub denumirea de “coafa rotatorilor" (rotator cuff) este
reprezentata de supraspinos, infraspinos, rotund mic si subscapular. Primii trei se insera in ordine de sus
in jos la nivelul tuberculului mare si actioneaza, in principal, ca rotatori extemi asupra humerusului.
Subscapularul se insera la nivelul

tuberculului mic si este, in principal, rotator intern al epifizei humerale proximale. Acest complex rotator
asigura stabilizarea capului humeral in dreptul cavitatii glenoide si faciliteaza actiunea celorlalti muschi,
mai ales in timpul abductiei. Alti doi muschi importanti la nivelul extrernitatii proximale a humerusului
sunt deltoidul si pectoralul mare. Muschiul deltoid este principalul abductor al umarului. El isi are
originea la nivelul extrernitatii laterale a claviculei, acromionului si extremitatii laterale a spinei scapulei
si insertia la nivelul tuberozitatii corespunzatoare de pe fata laterala a diafizei humerale. Sub el se
gaseste bursa subdeltoidiana care se continua si sub acromion sub numele de bursa subacromiala.
Aceasta bursa seroasa (sinoviala) de mari dimensiuni are tavanul aderent la fata inferioara a
acromionului, ligamentul coracoacromial si muschiul deltoid, iar podeaua este asezata pe coafa
rotatorilor extemi si tuberculul mare. Aceasta formatiune poate fi lezata cu ocazia fracturilor extremitatii
proximale de humerus si poate suferi 0 hipertrofie generatoare de conflict acromiohumeral. Muschiul
pectoral mare are

forma de evantai cu originea pe clavicula si coastele superioare si insertia pe buza laterala a santului
bicipital. Are asupra humerusului actiune de adductie si rotatie interna si este raspunzator de deplasarea
mediala a diafizei humerale in fracturile de col chirurgical de humerus.

Vascularizatia extremitatii proximale a humerusului este asigurata in principal din doua surse: a.
circumflexa humerala anterioara si a. circumflexa humerala posterioara. A.circumflexa humerala
anterioara se desprinde din a.axilara la marginea inferioara a m.subscapular, inconjoara diafiza humeral
a pe la partea ei anterioara si se anastomozeaza cu a.circumflexa humerala posterioara, ramura tot din
artera axilara, care

ajunge la humerus impreuna cu n.axilar prin spatiul patrulater humero-birondo-tricipital. Din

a.circumflexa humerala anterioara se desprinde 0 ramura ascendenta care calatoreste de-a lungul buzei
laterale a santului bicipital si, sub numele de a.arcuata, patrunde in interiorul capului femural, imediat la
marginea suprafetei articulare.

Studiile efectuate pe cadavre ca si arteriografiile practicate in unele cazuri de fracturi au aratat ca

integritatea acestui ram vascular este esentiala pentru viabilitatea capului humeral. Fracturile de col
anatomic, cu traiectul de fractura situat proximal de locul de patrundere intraosoasa a a.arcuate,
predispun la necroza avasculara a capului humeral.

Inervatia umarului este asigurata de ramuri ale plexului brahial cu fibre nervoase provenite de la nivel
C5-Tl. In fracturile de extremitate proximala de humerus cu deplasare pot aparea leziuni ale structurilor
nervoase din vecinatate. N.axilar este pe departe cel mai frecvent interesat in traumatismele de la acest
nivel. El se desprinde din ramura posterioara a plexului brahial si, dupa ce trece pe sub m. subscapular si
capsula artic.scapulohumerala, se

angajeaza in spatiul patrulater humero-birondotricipital pe care-l traverseaza. La iesirea din acest spatiu
se divide intr-0 ramura posterioara care se distribuie partii posterioare a m.deltoid si 0 ramura
anterioara care inerveaza motor partea anteromijlocie a muschiului. Acest nerv realizeaza ca 0 coarda
intre doua puncte relativ fixate (originea
de la nivelul plexului brahial si distributia pe fata profunda a muschiul deltoid). De aceea, orice deplasari
semnificative ale diafizei humerale superioare sau capului humeral catre inferior (luxatii
scapulohumerale) pot duce la elongatia acestui nerv.

Rezultatul este instalarea unei impotente functionale de abductie a bratului (muschiul deltoid) si aparitia
unei zone de hipoestezie cutanata in regiunea deltoidiana. In situatii mult mai rare pot aparea leziuni si
la nivelul n.suprascapular, cu interesarea functiei mm.supraspinos si infraspinos sau la nivelul
n.musculocutan cu perturbarea fortei de contractie a mm. coracobrahial si biceps brahial.

MECANISM DE PRODUCERE

Mecanismul de producere poate fi direct sau indirect. Mecanismul direct se traduce printr-o lovitura
directa la nivelul umarului (de obicei dinspre lateral) sau prin caderea de la acelasi nivel pe umar.

Mecanismul indirect cel mai frecvent este de cadere de la acelasi nivel pe mana cu cotul in extensi. Socul
se transmite axial prin scheletul membrului superior pana la nivelul extremitatii proximale a
humerusului. Aici se

produce impactul intre capul humeral si acromion sau/si marginea cavitatii glenoide. Aspectul traiectului
de fractura rezultat depinde de predorninenta unuia sau altuia dintre mecanisme, de pozitia de rotatie
in care este surprins capul

humeral, precum si de varsta pacientului (gradul de osteoporoza). Pacientii tineri sunt de obicei victima
unor traumatisme cu energie in alta (accidente de circulatie sau accidente sportive) si sufera fracturi
cominutive, deseori asociate cu luxatia capului humeral si leziuni importante ale partilor moi. La vastnici,
eel mai frecvent, traumatismul este minor (cadere de la acelasi nivel pe mana sau 0 rotatie externa
fortata a bratului) si fractura se produce datorita prezentei osteoporozei senile. In politraumatisme sau
polifracturi, fracturile de extremitate proximala de humerus, chiar daca sunt diagnosticate la prezentare,
sunt tratate tardiv, acordandu-se prioritate altor leziuni viscerale sau

osoase cu prognostic mai grav. Tumorile primare sau mai ales metastatice de la nivelul extremitatii
proxirnale de humerus pot produce fracturi fara traumatism sau printr-un traumatism minim
determinand asa numitele fracturi pe "os patologic". De asemenea, electrocutia sau crizele de epilepsie,
prin contractiile musculare violente pe care le

genereaza pot produce fracturi-luxatii la acest nivel.

CLASIFICARE
De-a lungul timpului au fost propuse 0 serie intreaga de clasificari ale fracturilor extremitatii proximale
de humerus, avand la baza diferite criterii: sediul fracturii, mecanismul de producere, gradul de
deplasare al fragmentelor, prognosticul vascular al capului humeral etc.. Prima clasificare a fost
imaginata de Kocher in 1896 si

avea la baza criteriul anatomic (sediul fracturii). Astfel, fracturile puteau fi de col anatomic, epifizare si
de col chirurgical. Prin prisma necesitatilor de ordin prognostic si terapeutic din momentul de fata,
aceasta clasificare este foarte simplista deoarece nu face diferenta intre fracturile cu deplasare si cele
fara deplasare si nu face nicio referire la fracturile cu traiecte multiple (cu mai multe fragmente). Alta
clasificare (Watson-Jones) imparte fracturile dupa mecanismul de producere; fracturi prin abductie in
care fragmentele cervicocefalic si diafizar sunt angulate dupa un unghi obtuz deschis lateral si fracturi
prin adductie in care se formeaza aceeasi angulatie dar au deschidere mediala. Studii ulterioare au
ararat ca aceasta clasificare ridica 0 falsa problema deoarece toate fracturile de la acest nivel au 0

angulatie cu unghiul deschis spre anterior si incadrarea lor in categoria prin abductie sau adductie
depinde numai de pozitia de rotatie externa sau respectiv interna in care se aseaza articulatia umarului
in momentul examenului

radiologic. In 1934, Codman face un salt calitativ substantial propunand 0 noua clasificare care
recunoaste existenta a 4 posibile fragmente. Pomind de la studiul nucleilor de osificare care formeaza
epifiza proximal a a humerusului, Codman a descris 4 fragmente ce pot rezulta in urma fracturii,
delimitate de liniile de confluenta ale acestor nuclei: capul humeral, tuberculul mare, tuberculul mic si
diafiza humerala. Conform acestui concept orice fractura la acest nivel nu poate fi decat 0 combinatie
intre aceste posibile fragmente. Aceasta clasificare a stat la baza clasificarii modeme enuntate de Neer
care preia conceptul celor 4 fragmente dar stabileste si inter-relatia dintre ele. Neer stabileste legaturile
dintre fortele musculare care actioneaza asupra fragmentelor, prognosticul fracturii (vascular si
functional) si standardizeaza indicatia de tratament. Aceasta clasificare este cea mai folosita la ora
actuala pentru evaluarea fracturilor extrernitatii proximale de humerus. Acuratetea clasificarii depinde
de identificarea corecta a numarului de fragmente si a deplasarii acestora. Examenul radiologic din cel
putin doua incidente si, deseori, CT-ul pot raspunde acestui deziderat. Clasificarea Neer diferentiaza
fracturile tara deplasare de cele cu deplasare pe criterii clare: fractura deplasata este aceea in care
distanta dintre fragmente este mai mare de 1 crn sau/si angulatia dintre fragmente este mai mare de
45°. Astfel, intr-o fractura, chiar daca avem mai multe traiecte de fractura, numai cele care depasesc
criteriile enuntate mai sus sunt considerate traiecte majore si sunt luate in considerare la stabilirea
numarului de fragmente. Dupa Neer, fracturile pot fi cu "un singur fragment" (fara deplasare), cu doua
fragmente (un singur fragment este deplasat fata de celelalte trei), cu trei fragmente (doua fragmente
sunt deplasate unul fata de celalalt si fata de celelalte doua) si cu patru fragmente (toate cele patru
fragmente sunt deplasate unul fata de celalalt). In fractura cu 4 fragmente se accentueaza asupra
prognosticului vascular nefast al capului humeral care este fracturat la nivelul colului anatomic. Si mai
mult, clasificarea ia in discutie si posibilitatea luxatiei capului humeral fata de glena (fractura-luxatie
anterioara sau posterioara). In sfarsit, un ultim criteriu luat in seama este asocierea cu fractura capului
humeral; aceasta se cuantifica in functie de procentul din suprafata articulara implicat in fractura. Este
cu siguranta cea mai utilizata clasificare atilt in practica curenta cat si in studiile de evaluare a acestor
fracturi.
Ultima c1asificare care mai trebuie arnintita este c1asificarea AO (asociatiei de osteosinteza). Ea
reprezinta 0 extrapolare a clasificarii generale AO pentru fracturile oaselor lungi, la fractura de epifiza
proximala de humerus.

Conform acestei clasificari exista trei tipuri de fracturi: Tipul A delimiteaza fracturile extracapsulare, cu
doua fragmente, cu prognostic vascular bun al capului humeral. In tipul B avem de a face cu 0 fractura
cu 3 fragmente, partial intra-articulata dar cu prognostic vascular in continuare bun. Fracturile de tip C
sunt cu 4 fragmente, intracapsulare, cu risc major de necroza avasculara. Conform clasificarii AO, fiecare
tip are subcategorii numerotate, in functie aspectul traiectelor de fractura. Este 0 clasificare greoaie
care, desi se doreste foarte riguroasa, nu a intrat in uzul curent.

EXAMEN CLINIC

Tabloul clinic este dominat de durere si impotenta functionala la nivelul umarului. Durerea este
localizata mai ales in zona tuberculului mare dar poate iradia de-a lungul membrului toracic sau spre
regiunea cervicala. Durerea este accentuata de tentativa de mobilizare a umarului. Din acest motiv
pacientul are tendinta de a-si autoimobiliza

fractura sustinandu-si antebratul cu mana controlaterala abordand atitudinea "umila"caracteristica in

traumatismele de la nivelul umarului. Bratul este tinut departat de torace (in usoara abductie) dar poate
fi apropiat de trunchi

tara tendinta de a reveni in abductie (diagnostic diferential cu luxatia scapulohumerala anterioara).

Impotenta functionala este variabila (depinde de tipul de fractura si de gradul de perceptie a durerii) si
poate varia de la imposibilitatea oricarei miscari la nivelul membrului superior respectiv pana la simpla
limitare a abductiei active a bratului. Umarul este de obicei marit de volurn si se pot percepe crepitatii
osoase la tentativa de mobilizare, daca fragmentele fracturare sunt in contact. Mansonul muscular
foarte bogat al umarului face greu accesibile palparii fracturile de la acest nivel. Cand exista 0 fractura-
luxatie anterioara se observa si palpeaza 0 proeminenta pe

fata anterioara a articulatiei umarului in timp ce partea posterioara este aplatizata si invers cand luxatia
asociata fracturii este posterioara. La aproximativ 24-48 de ore, pe fata laterala a toracelui si fata
mediala a bratului se constituie 0 echimoza caracteristica (descrisa de Hennequin) ce poate dura pana la
3 saptamani de la traumatism. La persoanele in varsta, cu osteoporoza senila, la care fractura a survenit
in urma unui traumatism minim, aceasta echimoza, prin intinderea ei, este simptomul dominant care ii
indruma la medic. Atunci cand aceasta echimoza

se constituie imediat dupa traumatism, ea poate fi semnul unei leziuni vasculare majore. De 0
importanta majora este examenul vasculo-nervos al membrului superior respectiv. Vasele axilare pot fi
lezate mai ales de fragmentul diafizar, ascutit, atunci cand este tras spre medial (axila) de m.pectoral
mare. Din acest motiv este obligatorie
palparea pulsului la a.radiala, comparativ cu partea controlaterala. Leziunile nervoase pot interesa plexul
brahial. Examenul neurologic al membrului superior poate decela modificari de sensibilitate si motilitate
periferica. Cel mai

frecvent lezat este n. axilar si deficitul sau poate ramane nediagnosticat la inceput datorita impotentei
functionale antalgice. Leziunea acestui nerv se caracterizeaza prin hipoestezie cutanata in regiunea
deltoidiana si imposibilitatea abductiei bratului. Destul de frecvent, in zilele urmatoare fracturii, decelam
0 subluxatie inferioara a capului

humeral (aspectul de "umar cazut") datorat unei atonii a m.deltoid. Daca aceasta persista dupa 4
saptamani de la fractura trebuie sa luam in considerare 0 paralizie a n.axilar. in cazuri rare, la pacientii
politraumatizati, care au suferit un traumatism de energie inalta, se poate produce chiar un
pneumotorax datorita patrunderii diafizei

humerale in cavitatea toracica.

EXAMEN IMAGISTIC

Examenul radiologic este obligatoriu pentru diagnosticul fracturilor de extremitate proximala de

humerus. Pentru a pune un diagnostic de acuratete in ce priveste numarul si pozitia fragmentelor
implicate in fractura sunt necesare radiografii din cel putin trei incidente: anteroposterioara, laterala si
axilara, in pozitionarea pacientului trebuie sa tin em cont ca scapula este asezata oblic pe peretele
toracic si ca suprafata cavitatii glenoide este inclinata anterior cu aproximativ 35-40°; prin urmare,
umarul este asezat oblic fata de toate cele 3 planuri (sagital, tranversal si frontal). Pentru incidenta
anteroposterioara, fata posterioara a umarului afectat se aseaza pe placa radiologies, iar

celalalt umar se inclina spre anterior cu aproximativ 40°. Radiografia din aceasta incidenta are avantajul
ca poate fi efectuata in ortostatism, in sezut sau in clinostatism, tara a fi nevoie sa desfacem bratul din
imobilizare. Radiografia de profil in plan scapular se executa cu placa radiologica asezata pe fata
anterioara a umarului afectat, iar celalalt umar este inclinat 40° spre anterior. Tubul radiologic se aseaza
oblic, dinspre posterior, cu directia raze lor de-a

lungul spinei scapulei. Incidenta axilara este foarte importanta in fracturile insotite de luxatia capului
humeral (pentru a vedea in ce directie s-a luxat capul) sau in fracturile tuberculului mare, mai ales cand
fragmentele se ascund in spatele capului humeral. Pacientul se aseaza in decubit dorsal si bratul se
departeaza usor de trunchi la aproximativ 30°. Placa radiologica se aplica pe fata superioara a urnarului
si tubul se introduce de jos spre axila,

razele avand 0 directie vertical a dinspre inferior spre superior. Atunci cand fractura nu permite aceasta
usoara abductie, se poate recurge la varianta Velpeau, in care bratul se pastreaza in bandaj, pacientul in
ortostatism sau
asezat isi inclina trunchiul spre posterior cu aproximativ 45°. Placa radiologica se aseaza inferior si tubul
superior, razele avand tot directie verticala dar dinspre superior spre inferior. In ultimii ani, in fracturile
cu mare cominutie, in

locul incidentelor radiologice multiple se prefera TC-ul care poate sa realizeze si 0 reconstructie
tridimensionala a extremitatii proximale humerale. In situatii rare, mai ales in cele in care fractura se
insoteste de complicatii vasculonervoase, RM-ul se poate dovedi de 0 mare utilitate pentru a vedea
raporturile fragmentelor fracturate cu partile moi.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Diagnosticul diferential al fracturilor de extremitate proximala de humerus se poate face cu alte fracturi
de la nivelul umarului, cu alte afectiuni traumatice de parti moi de la acelasi nivel si cu unele afectiuni
netraumatice. Alte fracturi cum ar fi fractura de acromion, de coracoida sau mai ales de unghi
superolateral al scapulei (glena) pot prezenta 0 simptomatologie asemanatoare. Luxatiile de umar se
insotesc de 0 deformare caracteristica a regiunii si pot fi diagnosticate in cea mai mare parte a cazurilor,
pe criterii clinice. Examenul radiologic corect transeaza de obicei diagnosticul. In unele afectiuni
traumatice, cu simptomatologie asemanatoare unei fracturi examenul radiologic este negativ. Aici ne
putem gasi in fata unei bursite acute hemoragice subacromiale, a unei rupturi acute a coafei rotatorilor
sau a unei tendinite calcificate vechi care a fost activata de traumatism. In aceste situatii examenul RM
este obligatoriu pentru stabilirea diagnosticului. Fracturile pe os patologic, aparute in absenta unui
traumatism evident, pot mima afectiuni inflamatorii si pot fi indrumate catre tratamente gresite
(medicina fizica si recuperare medicala). Examenul radiologic, care poate pune diagnosticul pozitiv, este
obligatoriu si in aceasta eventualitate.

TRATAMENT

Tratamentul fracturilor de extremitate proximala de humerus poate fi ortopedic sau chirurgical. Tocmai
datorita imperfectiunii acestor metode de tratament, de-a lungul timpului au fost imaginate altele noi,
in ideea de a le optimiza.

Tratamentul are etape diferite adaptate fiecarui tip de fractura: reducere ortopedica, imobilizare in
aparate gipsate, bandaje, orteze, fixare percutana cu brose K (procedeu miniminvaziv), reducere
deschisa si osteosinteza interna rigida sau inlocuirea protetica a capului humeral cu proteza metalica.
Decizia in ce priveste alegerea tratamentului ortopedic sau chirurgical trebuie particularizata pentru
fiecare caz, in functie de varsta si tipul de fractura (dupa Neer). De asemenea, tratamentul chirurgical
este obligatoriu in cazul esecului tratamentului ortopedic.

Tratamentul functional este indicat in majoritatea fracturilor de humerus proximal deoarece, din
fericire, majoritatea lor sunt fara deplasare (nu intrunesc criteriile lui Neer de a avea 0 distants
interfragmentara mai mare de 1 cm sau/si 0 angulare interfragmentara mai mare de 45°). 0 alta conditie
a reusitei tratamentului ortopedic este stabilitatea fracturii (fracturile angrenate). Capsula articulatiei
umarului, laxa, permite recuperarea unei mobilitati articulare satisfacatoare chiar in coditiile unei
reduceri aproximative a fracturii. Persoanele in varsta, cu osteoporoza si cu tare biologice care cresc
considerabil riscul chirurgical pot beneficia de tratament ortopedic chiar in fracturile cu deplasare.
Tratamentul consta in imobilizarea umarului intr-un bandaj toracobrahial (Dessault, Velpeau) pentru 7-
14 zile, dupa care se incepe reeducarea functionala. Miscarile mainii si ale articulatiei pumnului se reiau
imediat dupa imobilizare pentru a impiedica redorile articulare si edemul periferic datorita proastei
intoarceri venoase. Dupa suprimarea imobilizarii se incep rniscarile de pendulare ale umarului care, daca
fragmentele fracturare sunt in contact si se misca"in bloc", trebuie sa fie indolore. Daca dupa tentativa
de mobilizare a umarului se detecteaza

mobilitate la nivelul focarului de fractura (clinic sau radiologic) se continua imobilizarea pentru inca 2
saptamani si apoi se reiau miscarile. Dupa 0 reevaluare clinica si radiologia efectuata la 6 saptamani de
la fractura care sa ne certifice stabilizarea focarului de fractura (formarea calusului provizoriu), se incepe
kinetoterapia activa.

Gimnastica de tonifiere a musculaturii si abductia activa a umarului pot incepe dupa 8-10 saptamani de
la fractura. Rezultatele functionale ale acestui tip de tratament sunt foarte bune si contrasteaza de
multe ori cu imaginea radiologica a fracturii (calus vicios), dupa consolidare.

Reducerea ortopedica, inchisa, prin manevre exteme, a fost multa vreme singura metoda de tratament a
acestor fracturi cu deplasare (tratamentul chirurgical era practic inexistent). Dupa aparitia clasificarii
Neer si a criteriilor de prognostic ale acesteia, este foarte important sa cunoastem care fracturi se
preteaza la tratament

ortopedic si care trebuie tratate chirurgical de la inceput. Manevre intempestive de reducere inchisa in
fracturi nepotrivite acestei metode, pot duce la cresterea gradului de cominutie, la cresterea
deplasarilor, compromiterea vascularizatiei capului humeral si la aparitia de complicatii vasculonervoase
de vecinatate. Clasic, fractura "prin

abductie" se reduce a printr-o rnanevra de adductie a bratului dupa asezarea unei pelote in axila, iar cea
"prin adductie" se reducea prin manevra inversa, imprimandu-se bratului 0 rniscare de abductie. Asa
cum am aratat si la clasificarea fracturilor, aceasta impartire practic nu exista, toate avand 0 angulatie
anterioara. Este obligatoriu

ca dupa manevrele de reducere fractura sa fie stabila (miscare "in bloc"), altfel fiind necesar tratamentul
chirurgical (reducere deschisa si fixare interna). Verificarea stabilitatii fracturii se face efectuand miscari
sub control Rx-TV la sfirsitul reducerii. In fracturile cu deplasare si instabile, in care reducerea
extemporanee are sanse mici de reusita, s-a propus reducerea lenta, progresiva cu ajutorul unei
tractiuni continui transolecraniene sau a unui gips de atarnare (Caldwell). Tractiunea scheletica
transolecraniana presupune imobilizarea pacientului la pat intr-o postura

incomoda pentru aproximativ 2-3 saptamani, motiv pentru care a fost practic abandonata. Gipsul de
atarnare are si el inconvenientul necesitatii mentinerii cvasipermanente a ortostatismului si a pozitiei in
semisezut chiar si in timpul somnului, lucru care necesita 0 cooperare chinuitoare din partea pacientului.
De asemenea, controlul reducerii este greu de realizat ajungandu-se de multe ori la angularea
fragmentelor sau la constituirea unui diastazis interfragmentar. Aceasta metoda, tot mai rar folosita in
ziua de azi, a ramas cu unele indicatii limitate in fracturile de diafiza humerala.

Vom analiza in continuare conform clasificarii Neer, care sunt posibilitatile de tratament ortopedic in
diferitele tipuri de fracturi.

Fractura de col anatomic cu doua fragmente beneficiaza de tratament ortopedic numai atunci cand este
angrenata. Este 0 fractura intra-articulara in care cei doi tuberculi raman atasati la fragmentul diafizar si,
in bloc, se impacteaza in spongia fragmentului cefalic. In aceasta situatie se irnobilizeaza umarul intr-un
bandaj pentru 7-14 zile dupa care se incepe reeducarea functionala precoce. In fracturile neangrenate
capul humeral este liber in articulatia umarului fara nici un atas muscular, ligamentar sau capsular si nu
poate fi actionat prin manevre exteme.

Uneori el se rastoarna in articulatie si priveste cu partea nearticulara spre cavitatea glenoida. In ambele
situatii, prognosticul vascular al capului humeral este rezervat si necesita eel mai frecvent inlocuirea lui
protetica.

Fractura de col chirurgical cu doua fragmente este 0 fractura extraarticulara in care cei doi tuberculi
raman atasati la capul humeral si prin insertiile musculare pe care Ie prezinta impiedica deplasarea mare
a fragmentului proximal. Fragmentul diafizar este deplasat medial datorita tractiunii m. pectoral mare.
Fractura poate fi angrenata si prezinta 0 deplasare angulara cu sinusul deschis anterior. Daca aceasta
angulare este mai mare de 45°, ea va duce la formarea unui calus vicios care va limita nepermis de mult
flexia bratului. In aceasta situatie trebuie practicata 0

reducere inchisa constand din dezangrenarea diafizei din fragmentul proximal, reducerea angulatiei si
reimpactarea fracturii in noua pozitie. Pentru aceasta, dupa 0 prealabila anestezie general a sau
locoregionala, se practica 0 tractiune in axul bratului urmata de 0 usoara miscare de adductie sau
extensie (dupa caz). La sfarsitul reducerii se verifica radiologic ameliorarea deplasarii angulare si
reangrenarea fracturii. Daca reducerea prin manevre exteme nu este posibila, cel mai probabil, avem de
a face cu 0 interpozitie de ,parti moi (muschi, capsula articulara sau tendonul capului lung al bicepsului).
Aceasta interpozitie este de obicei insurmontabila si necesita reducere deschisa si fixare interna.

Fractura izolata de tubercul mare (trohiter) este tot 0 fractura cu doua fragmente si se asociaza frecvent
cu luxatia scapulohumerala anterioara (5-15%). Fragmentul tubercular se deplaseaza posterior si
superior fiind actionat

de muschii rotatori extemi (supraspinos, infraspinos si rotund mic) care-si au insertia la nivelul lui. In
cazurile asociate cu luxatie scapulohumerala, reducerea luxatiei poate duce si la reducerea fracturii de
tubercul mare. Reducerea acestei fracturi dupa luxatie este obligatorie pentru a asigura stabilitatea
viitoare a umarului si a
reduce incidenta recidivelor. Alteori fragmentul tubercular se interpune intre glena si capul humeral
luxat facand imposibila reducerea luxatiei. Indiferent de situatie, este obligatorie reducerea
fragmentului tubercular deoarece consolidarea fracturii cu tuberculul mare ascensionat sau/si deplasat
posterior va duce la un conflict subacromial care va limita abductia si rotatia extema a umarului. In
fracturile fara deplasare se imobilizeaza umarul intr-o esarfa

timp 14-21 de zile dupa care se incepe kinetoterapia, cu evitarea miscarilor active de rotatie externa si
abductie pentru cel putin 6 saptamani. In fracturile cu deplasare se obisnuia imobilizarea membrului
toracic pe un aparat de

abductie timp de 3 saptamani pentru a aduce humerusul in dreptul fragmentului tubercular deplasat
posterosuperior. Acest tratament ortopedic a fost practic abandonat in favoarea tratamentului
chirurgical, datorita discomfortului major pe care-l creeaza pacientului pe parcursul duratei de
imobilizare.

Fractura izolata de tubercul mic (trohin) este tot 0 fractura cu doua fragmente dar mult mai rara decat
precedenta si consta in desprinderea insertiei m. subscapular, uneori impreuna si cu 0 mica portiune din
suprafata articulara. Sub actiunea m. subscapular, fragmentul se deplaseaza spre medial si
destabilizeaza culisa bicipitala la

marginea ei medial a, facand posibila luxatia tendonului capului lung al bicepsului. Frecvent acest tip de
fractura se asociaza cu luxatia scapulohumerala posterioara si fragmentul se poate interpune intre capul
humeral si glena

facand imposibila reducerea inchisa a luxatiei. In aceste situatii, trebuie dezinclavat chirurgical, redusa
luxatia si apoi fixat la locul lui cu ajutorul unui surub. In celelalte cazuri reducerea luxatiei reduce si
fragmentul tubercular si tratamentul se continua ortopedic prin imobilizarea umarului intr-un bandaj
toracobrahial pentru 3 saptamani. Dupa aceasta perioada se incepe kinetoterapia de recuperare
functionala cu evitarea rotatiei exteme a umarului pentru cel putin 6 saptamani.

Fracturile cu 3 fragmente constau intr-o fractura de col chirurgical la care se asociaza desprinderea
tuberculului mare sau a tuberculului mic. Cand se fractureaza tuberculul mare (situatia cea mai
frecventa), sub actiunea m. subscapular a carui insertie a ramas intacta, fragmentul cefalic se aseaza 'in
rotatie interna (suprafata articulata priveste spre posterior). In situatia de fractura a tuberculului mic
(mult mai rara), actiunea rotatorilor externi inserati la nivelul tuberculului mare nu mai este
antagonizata si capul humeral se aseaza 'in rotatie externa

(suprafata articulara priveste spre anterior). La acestea se adauga deplasarea mediala a diafizei
humerale sub actiunea m. pectora) mare si posibila interpozitie a tendonului capului lung al m.biceps in
focarul de fractura. Toate acestea fac reducerea fracturii prin manevre externe foarte dificila si extrem
de instabila. Pacientul nu trebuie supus la reduceri iterative deoarece acestea pot creste gradul de
cominutie mai ales la persoanele in varsta cu osteoporoza senila. In varianta tratamentului ortopedic,
vindecarea se produce eel mai frecvent printr-un calus vicios care poate fi acceptat numai la persoanele
'in varsta cu necesitati functionale reduse.

Fracturile cu 4 fragmente, tratate ortopedic, ofera rezultate si mai proaste decat cele din grupul
anterior. Riscul de pseudartroza, necroza avasculara a capului humeral si artroza secundara de umar
este foarte mare.
Asa cum am putut observa din cele enuntate mai sus, tratamentul ortopedic-functional este insuficient
intr-o buna parte a fracturilor de extremitate proximala de humerus. In virtutea acestui fapt si a
tendintei generale de chirurgicalizare a fracturilor, vom discuta in continuare care sunt posibilitatile de
tratament chirurgical ale fracturilor

din aceasta regiune. De-a lungul timpului s-au imaginat mijloace de fixare (osteosinteza) din ce in ce mai
sofisticate, care sa respecte anatomia osoasa locala si sa asigure 0 fixare cat mai ferma a focarului de
fractura, in ideea unei recuperari functionale precoce. In momentul de fata, odata cu raspandirea
conceptului de chirurgie miniminvaziva,

tendinta este de a realiza 0 osteosinteza suficient de stabila cu aborduri chirurgicale minime (cu 0
disectie cat mai limitata a partilor moi) si cu folosirea un or implanturi de dimensiuni cat mai reduse.

Reducerea inchisa si fixarea percutana reprezinta un procedeu din categoria minim invaziva si poate

fi considerata 0 metoda intermediara intre tratamentul ortopedic si cel chirurgical. Aceasta metoda
presupune reducerea fracturii prin manevre externe si fixarea cu brose Kirschner introduse percutan
prin focarele de fractura, totul sub control Rx-Tv. Initial tehnica a fost folosita in fracturile instabile de col
chirurgical de humerus dar ulterior a fost extinsa si in fracturile cu 3 si 4 fragmente. Atunci cand
reducerea prin manevre externe a unor fragmente

nu este posibila se pot folosi brose Kirschner mai groase sau cuie Steinman, introduse tot percutan,
drept “leviere" sau "impingatoare". Dupa 0 reducere satisfacatoare se fixeaza fractura de col chirurgical
sau antomic la diafiza humerala cu ajutorul a 2-3 brose Kirschner de 2-2,5 cm, introduse percutan, oblic
ascendent dinspre tuberculul deltoidian al humerusului spre centrul capului humeral. Daca si tuberculul
mic e desprins, se introduce inca 0 brosa K dinspre corticala anterioara spre capul humeral. Si, in sfarsit,
daca tuberculul mare este si el detasat (fractura cu 4 fragmente) acesta se fixeaza cu alte doua brose K
introduse oblic descendent dinspre tuberculul mare spre corticala mediala a diafizei humerale. Dupa
introducere, toate brosele sunt sectionate si indoite subcutan pentru a fi usor

accesibile extragerii. Umarul se imobilizeaza intr-un bandaj Dessault pentru 3 saptamani dupa care se
incepe reeducarea functionala. Brosele de fixare se mentin pana la stabilizarea suficienta a fracturii (8-
12 saptamani, in functie de gradul de cominutie al fracturii si de calitatea reducerii), care sa perrnita 0
kinetoterapie activa. Aceasta

metoda este destul de greu de realizat tehnic, presupune un grad ridicat de iradiere (toate manevrele se
fac sub control Rx-Tv) dar are un procent mare de rezultate bune datorita impactului minim asupra
tesuturilor moi din jurul fracturii.

Reducerea deschisa si osteosinteza interna pot fi realizate, in majoritatea cazurilor, folosind doua
aborduri chirurgicale: transdeltoidian si deltopectoral.

Abordul transdeltoidian presupune 0 incizie cutanata care porneste de la fata anterolateral a a

acromionului si coboara aproximativ 4-5 cm in portiunea mijlocie a m.deltoid, inspre distal. Imediat
subcutan se descopera m.deltoid ale carui fibre se disociaza si se descopera tuberculul mare si coafa
rotatorilor externi. In functie de miscarile

de rotatie care se irnprima bratului se pot aduce in plaga diferite portiuni ale extremitatii proximale
humerale. Abordul are avantajul ca nu sectioneaza si nici nu dezinsera fibrele m.deltoid de la nivelul
insertiei claviculare, lucru care s-ar rasfrange negativ asupra recuperarii functionale postoperatorii. Este
un abord oarecum limitat datorita interdictiei de a fi prelungit distal peste 5 cm din cauza posibilitatii
lezarii n.axilar la intrarea sa in m. deltoid. Poate fi folosit pentru reducerea si fixarea fracturilor de
tubercul mare sau ca si cale de introducere a tijelor centromedulare la nivelul humerusului.

Abordul deltopectoral se practica incepand de la extremitatea laterala a claviculei, urmeaza santul

deltopectoral si se prelungeste (dupa nevoie) pana spre insertia humerala a m.deltoid. Dupa sectiunea
tegumentului se descopera si ecarteaza medial sau lateral (dupa caz) v.cefalica. Se patrunde in spatiul
deltopectoral, se descopera procesul coracoid cu insertiile adiacente si extremitatea proximala a
humerusului. Daca abordul trebuie extins mai distal spre diafiza humerala, se poate practica sectiunea
partii superioare a tendonului m.pectoral rnare. Si acest abord are avantajul ca nu intercepteaza fibrele
musculare ale m.deltoid sau insertiile lor osoase.

La fel ca pentru tratamentul ortopedic, vom lua in discutie metodele de tratament chirurgical ale

diferitelor tip uri de fracturi de la nivelul extremitatii proximale a humerusului.

Fractura de col anatomic cu doua fragmente este 0 fractura destul de rara si atunci cand este cu

deplasare si neangrenata (nu beneficiaza de tratament ortopedic) se poate tenta reducere si

osteosinteza. Oricum prognosticul vascular al capului humeral este rezervat si de aceea la persoanele in
varsta se prefera hemiartroplastia

umarului cu proteza cefalica Neer, de la inceput. La tineri, inlocuirea protetica nu este oportuna si, de
aceea, trebuie tentata reducerea ortopedica si fixarea cu brose K introduse percutan (aceasta metoda
nu agraveaza prognosticul vascular al capului humeral) sau, daca reducerea prin manevre exteme
esueaza, reducere deschisa si osteosinteza interna.

Fractura de col chirurgical cu doua fragmente se insoteste foarte frecvent de 0 deplasare angulara intre
fragmentul proximal si diafiza humerala. Cum aratam si mai sus (vezi tratamentul ortopedic) calusul
vicios este bine tolerat functional dar dezideratul tratamentului (mai ales la tineri) este acela de a realiza
0 reducere si mentinere convenabila a fracturii. Metoda de preferat este aceea a reducerii inchise (prin
manevre exteme) si fixare percutana cu brose K. Atunci cand reducerea inchisa nu este posibila (exista 0
mare instabilitate a focarului, interpozitie de parti moi), fractura are un traiect situat foarte proximal sau
deplasarea fragmentelor este completa (nu se mai gasesc in contact) este necesara reducerea deschisa
siosteosinteza cu placi cu suruburi. Ca mijloc de fixare se poate folosi lama-placa tip AO sau, mai
modem, placile modelate, adaptate extremitatii proximale de humerus. Aceste placi

au forma de "L" inversat, "T" sau sunt latite la partea superioara permitand introducerea unui numar
variabil de suruburi in capul humeral, in functie de aspectul fracturii si anatomia osoasa locala, pentru a
obtine 0 fixare ferma. Alta varianta de osteosinteza este cea centromedulara cu ajutorul tijelor Ender.
Kuntcher sau Sedel (tija cu aripioare distale), introduse pe la nivelul tuberculului mare (abord
transdeltoidian). Avantajul acestei metode este deschiderea minima a focarului de fractura si astfel
menajarea partilor moi periosoase. Dezavantajul consta in perforarea

tuberculului mare si a coafei rotatorilor extemi ca si cale de abord pentru introducerea tijelor si
insuficienta blocare a miscarilor de rotatie in focarul de fractura. Pentru a contracara acest ultim
dezavantaj, osteosinteza centromedulara poate fi dublata de un cerclaj de sarma, in forma cifrei 8,
plasat intre tuberculul mare si corticala externa a

fragmentului diafizar. La persoanele In varsta cu osteoporoza marcata, atat brosele K cat si placile cu
suruburi nu au priza osoasa suficienta pentru 0 buna fixare, fiind de preferat 0 sutura osoasa cu fire
groase, nerezorbabile. Proximal, firul de sutura se trece pe sub tendoanele rotatorilor externi
(supraspinos, infraspinos) care sunt mai rezistente decat tuberculul mare, iar distal se ancoreaza de
corticala externa a fragmentului diafizar printr-un orificiu transosos. In momentul tensionarii suturii
diafiza humerala se impacteaza in spongia fragmentului proximal si fractura se stabilizeaza, cu pretul
unei reduceri aproximative.

Fractura tuberculului mare (fractura cu doua fragmente) cu deplasare trebuie redusa si fixata pentru a
nu altera forta coafei rotatorilor externi si a nu ingusta defileul subacromial. In general, 0 deplasare de
peste

10 mm a fragmentului tubercular nu este tolerabila si trebuie redusa chirurgical. Printr-o cale de abord
transdeltoidiana se reduce fractura si, daca fragmentul este suficient de mare si pacientul nu prezinta
osteoporoza, se fixeaza la humerus cu unul sau preferabil cu doua suruburi. Daca fragmentul este mic
sau osul este osteoporotic se prefera sutura cu fir nerezorbabil de maniera prezentata mai sus. Atunci
cand este cazul, tendonul capului lung al bicepsului trebuie dezinclavat din focarul de fractura si repus in
culisa bicipitala, eventual practicandu-se 0 tenodeza. Dupa interventie se imobilizeaza umarul intr-o
esarfa pentru 3 saptamani, nefiind permise decat miscarile gravitationale. Urrneaza apoi mobilizarea
pasiva a umarului pentru a evita redoarea. Abductia si rotatia interna activa a umarului nu sunt permise
decat dupa 3 luni de la operatie.

Fractura tuberculului mic (fractura cu doua fragmente) cu deplasare se abordeaza prin santul
deltopectoral. Ca si in cazul tuberculului mare, daca fragmentul este suficient de mare, se fixeaza cu
doua suruburi, iar daca este mic, se extirpa si se reataseaza tendonul m.subscapular la locul de unde s-a
desprins cu fire transosoase nerezorbabile.

Fracturile cu 3 fragmente beneficiaza aproape intotdeauna de tratament chirurgical. Metoda de electie

este reducerea deschisa si fixarea interna . Chiar daca fractura principala are loc la nivelul colului
chirurgical au fost raportate aproximativ 12-25% necroze de cap humeral consecutive acestui tip de
tratament. Deschiderea focarului in sine si disectia partilor moi reprezinta un factor agravant pentru
ischemia capului humeral. De aceea la pacientii in varsta si cu nevoi functionale reduse se poate practica
0 hemiartroplastie cu proteza Neer de la inceput. La ceilalti, se prefera reducerea si osteosinteza
deoarece numai in felul acesta se poate restabili 0 relatie biomecanica normal a a fragmentului cefalic la
diafiza si mai ales la cei doi tuberculi si insertiile lor musculare. Abordul deltopectoral

ofera 0 lumina bun a asupra acestui tip de fractura. Dupa reducerea deschisa, tipul de osteosinteza
depinde de calitatea osului si varsta pacientului. La tineri se prefera osteosinteza ferma cu placi cu
suruburi, in timp ce la varstnici putem asocia osteosinteza centromedulara unei suturi transosoase a
tuberculului mare sau mic. Uneori se poate practica pentru fixare si osteosinteza minima cu brose K, in
ideea unei interceptari minime a vascularizatiei capului humeral.

Fracturile cu 4 fragmente se abordeaza de 0 rnaniera asemanatoare cu cele cu 3 fragmente. Gradul de

instabilitate si mai ales riscul de necroza a capului humeral este si mai mare. Reducerea deschisa si
osteosinteza interna cu placi ofera un procentaj mare de necroza si pseudartroza. Studiile efectuate pe
loturi de pacienti supusi

la diferite metode de tratament recomanda reducerea deschisa si osteosinteza minima cu multiple

brose K scurtate si ramase subcutan . Prioritar se reduce fragmentul cefalic la eel diafizar, se impacteaza
si se fixeaza cu 2-3 brose K dupa care se aplica cei doi tuberculi cu insertiile adiacente sub fragmentul
cefalic si se fixeaza cu alte brose introduse de aceeasi maniera. Brosele se pastreaza aproximativ 6
saptamani pana la formarea unui calus

provizoriu care sa stabilizeze fractura dupa care se extrag. Datorita riscului crescut de necroza,
hemiartroplastia cu proteza Neer are 0 indicatie si mai larga ca in categoria anterioara de fracturi.

Hemiartroplastia cu proteza Neer reprezinta inlocuirea capului femoral cu 0 proteza rnetalica de aceeasi
dimensiune cu capul humeral extras. Indicatia de electie se adreseaza fracturilor cu rise mare de necroza
(fracturile cu 3 si 4 fragmente), cu mare cominutie sau la pacientii varstnici cu osteoporoza importanta
unde osteosinteza nu este posibila. Rezultatele postoperatorii sunt bune in ceea ce priveste durerea, dar
modeste in ce priveste recuperarea functionala a umarului. Acest inconvenient se datoreaza dificultatii
de reatasare a musculaturii rotatorii a umarului si frecventei malpozitionarii capului protetic datorita
corninutiei fracturii si lipsei reperelor anatomice. Capul humeral protetic poate fi asezat prea jos, prea
sus sau intr-o retroversie exagerata. Conditia esentiala a succesului acestei interventii este corecta
pozitionare a tuberculului mare si musculaturii adiacente precum si consolidarea acestora la diafiza
humerala. Deplasarea secundara a tuberculului mare face imposibila recuperarea abductiei umarului si
favorizeaza chiar subluxatia inferioara a capului humeral. Implantarea protezei se face printr-un abord
deltopectoral extins. Tendonul capului lung al bicepsului reprezinta reperul de dernarcatie intre cei doi
tuberculi. Prin insertiile musculare ale celor doi tuberculi sunt plasate fire groase nerezorbabile de
asteptare. Capul humeral fracturat este extras si masurat. Pozitionarea protezei se face in functie de
cateva repere: intre marginea superioara a insertiei m. pectoral mare si apexul capului humeral trebuie
sa fie aproximativ 5-6 cm, retroversia protezei trebuie sa fie de

aproximativ 20° cu bratul in rotatie neutra (antebratul este indoit pe brat la unghi drept si priveste spre
anterior). Dupa cimentarea protezei trebuie reatasati cei doi tuberculi la diafiza humerala, la colul
protezei si intre ei. Fixarea se face cu firele de asteptare introduse initial, preferabil trecute in jurul
colului protezei decat prin orificiile cu care este prevazuta proteza. Foarte importanta este plasarea
tuberculului mare la inaltimea potrivita, in dreptul centrului de rotatie al capului humeral. Postoperator
se imobilizeaza umarul timp de 4-6 saptamani intr-un bandaj Dessault sau pe un aparat de abductie
(daca fixarea tuberculului mare pare precara), dupa care se incepe mobilizarea pasiva

pana la aproximativ 3 luni de la operatie cand ne asteptam la consolidarea tuberculului mare. Dupa
acest moment poate incepe kinetoterapia activa cu reeducarea abductiei umarului.

COMPLICATII
Cornplicatiile vasculare se refera la leziuni ale a. axilare. Aceasta poate fi lezata mai ales in fracturile cu
deplasare mare cauzate de traumatisme cu energie inalta. La varstnici, datorita aterosclerozei si pierderii
consecutive a elasticitatii peretelui vascular, aceste leziuni pot apare chiar si in urma unor traumatisme
minime sau chiar fracturi fara deplasare. Leziunea apare eel mai frecvent proximal de emergenta a.
circumflexe humerale anterioare. Examinarea pulsului radial comparativ cu partea controlaterala devine
obligatorie; cu toate acestea un puis radial

normal nu exclude leziunea vasculara deoarece el se poate transmite printr-o circulatie colaterala.
Hipoestezia la nivelul membrului implicat in traumatism poate fi un semn valoros de diagnostic precoce.
Este 0 complicatie grava deoarece intarzierea diagnosticului si mai ales a tratamentului poate duce la
compromiterea intregului membru toracic. Diagnosticul de certitudine se pune pe baza examenului
ecografic Doppler sau arteriografiei. Dezobstructia sau grefa arteriala trebuie practicate imediat dupa
stabilirea diagnosticului pentru restabilirea aportului sanguin la nivelul membrului respectiv.

Complicatiile nervoase reprezinta leziunile plexului brahial. Teoretic oricare din trunchiurile sau ramurile
plexului brahial pot fi lezate in cursuI fracturii. Totusi, cel mai frecvent este implicat n. axilar cu rasunet
la nivelul functiei m. deltoid si miscarii de abductie a umarului. Daca deficitul neurologic persists peste 8-
12 saptamani de la

traumatism trebuie practicata explorarea chirurgicala a nervului. Mult mai rar pot fi lezati n.
suprascapular si n. musculocutan. De aceea inainte de orice manevra terapeutica trebuie efectuat un
examen neurologic periferic pentru a diferentia un deficit neurologic post-traumatic de unul iatrogen (cu
importante implicatii medico-legale).

Subluxatia inferioara a capului humeral care apare dupa fracturile de extremitate proximala de humerus
se datoreaza hemartrozei, atoniei de m. deltoid sau disfunctiilor de la nivelul coafei rotatorilor. In marea
majoritate a cazurilor problema este ternporara si se datoreaza unui fenomen de "stupoare" la nivelul n.
axilar. Daca aceasta subluxatie persista dupa 6 saptamani de la fractura trebuie sa suspicionam 0 pareza
sau paralizie a acestui nerv. De asemenea, dupa hemiartroplastia de umar se poate constata 0 pozitie
joasa a capului humeral protetic fata de glena, fie datorita unei pozitionari defectuoase (prea jos) a
protezei, fie unei reinsertii esuate a tuberculului mare.

Necroza avasculara a capului humeral apare mai ales dupa fracturile colului anatomic, fie ca fractura cu
doua fragmente (rar) fie dupa fracturile cu 4 sau chiar cu 3 fragmente. Procentul de necroza avasculara
dupa aceste tipuri de fracturi variaza intre 5 si 30%. Necroza poate duce la randul ei la instalarea
pseudartrozei sau/si a artrozei post-traumatice de umar. Din fericire 0 mare parte a cazurilor cu necroza
patenta de cap humeral sunt asimptomatice sau paucisimptomatice si nu necesita sanctiune
terapeutica, mai ales daca cei doi tuberculi si musculatura adiacenta se gasesc in pozitie corecta si
umarul este echilibrat din punct de vedere dinamic. Atunci cand artroza este invalidanta, artoplastia
totala de umar se impune ca sanctiune terapeutica.

Redoarea de umar este de cele mai multe ori consecinta unei recuperari functionale insuficiente. Primul
pas in tratamentul acestei cornplicatii este relansarea unui program de kinetoterapie sustinut si corect
condus. Daca
acesta nu da rezultate trebuie practicata o eliberare chirurgicala ("release") a formatiunilor
capsuloligamentare periarticulare. Manipularea prin manevre exteme sub anestezie nu este
recomandabila, mai ales la persoanele cu

osteoporoza deoarece poate duce la fracturi iterative sau de vecinatate. De asemenea, redoarea
articulara poate fi provocata de materiale de osteosinteza supradimensionate sau defectuos plasate
care fac "impingement" pe formatiunile anatomice de vecinatate. Daca fractura este consolidata,
acestea trebuie extrase.

Pseudartroza nu este o complicatie foarte frecventa in cadrul fracturilor de extremitate proximala de

humerus. Este o fractura care se produce in os spongios cu o buna vascularizatie si cu potential
regenerativ bun. Cu toate acestea exista un procent de cazuri care evolueaza catre pseudartroza, aici
fiind mentionate mai ales

fracturile cu 3 si 4 fragmente si cu cominutie si deplasare mare. Pseudartroza dupa tratamentul

ortopedic recunoaste drept cauze favorizante: folosirea gipsului de atarnare in scop de reducere care
poate duce la instalarea unui diastazis interfragmentar, interpozitia de parti moi cum ar fi capsula
articulatiei umarului, m. deltoid, tendonul capului lung al m. biceps, redoarea de umar preexistenta
fracturii, o kinetoterapie prea timpurie si agresiva. Dupa tratamentul chirurgical (reducere deschisa si
fixare interna) lipsa de consolidare este favorizata de osteoporoza

humerusului cu imposibilitatea uner fixari adecvate a fracturii, infectia iatrogena.

Tratamentul chirurgical al pseudartrozei trebuie practicat numai cand pacientul prezinta dureri sau/si
limitarea importanta a functiei umarului. Atunci cand calitatea osului este buna metoda de electie este
cura chirurgicala a pseudartrozei, aport de autogrefa corticospongioasa de la nivelul crestei iliace si
osteosinteza ferma cu placa cu

suruburi. Daca osul este osteoporotic se prefera o osteosinteza centrornedulara dublata de un cerclaj cu
sarma la nivelul tubercului mare. Atunci cand fragmentul cefalic prezinta si semne de necroza sau
pseudartroza are traiect intra-articular, se practica ablatia capului si hemiartroplastie cu proteza Neer.

Calusul vicios este o complicatie foarte frecventa. Din fericire exista o mare neconcordanta intre
imaginea radiologica si functia umarului, in sensul ca majoritatea calusurilor vicioase sunt compatibile cu
o functie buna, cu conditia pastrarii supletii formatiunilor moi periarticulare. Calusul vicios al
tuberculului mare duce la "impingement" la nivelul acromionului daca deplasarea este superioara sau la
nivel glenoidian daca deplasarea este

posterioara. In aceste situatii, trebuie practicata osteotomia tuberculului mare, repunerea si fixarea lui
in pozitia corecta la care se poate asocia si acromioplastie. Vindecarea cu angulare anterioara mare la
nivelul colului chirurgical va duce la limitarea flexiei bratului pe umar. In conditii de capital osos bun,
trebuie practicata osteotomia ealusului, reducere si osteosinteza ferma cu placa cu suruburi. Daca
calusul vicios se asociaza si cu necroza capului humeral, insotite de dureri si limitarea functiei articulare,
trebuie practicata hemiartroplastia eu proteza Neer sau

chiar cu proteza totala de urnar daca exista si leziuni secundare la nivelul glenei. Rezultatele
posoperatorii ale aeestor artroplastii sunt inferioare celor practicate imediat dupa fractura, datorita
tesuturilor cicatriciale, retractiei
musculaturii adiacente tuberculilor, factori care limiteaza recuperarea mobilitatii umarului.

SCORURI

SCORUL CONSTANT

In ultimele 4 saptamani

Durerea

Severa 0

Moderata 5

Usoara 10

Absenta 15

Nivelul de activitate

Somnul nu este

afectat Da = 2 Nu = 0

Activitate

recreativa sau Da = 4 Nu = 0

sportiva

Munca fara

Restrictii Da = 4 Nu = 0

Pozitionarea bratului

Pana la talie 2

Pana la xifoid 4

Pana la gat 6

Pana la vertex 8
Deasupra capului 10

Forta abductiei (kg)

0 -0

0.5-1.5 - 2

2-3 - 5

3,5-4,5 - 8

5-6 - 11

6,5-7,5 - 14

7,5-9 - 17

9,5-10,5 - 20

11-12 - 23

>12 - 25

Mobilitatea umarului

Flexie

31-60 grade 2

61-90 grade 4

91-120 grade 6

121-l50 grade 8

151-180 grade 10

Abductie

31-60 grade 2

61-90 grade 4

91-120 grade 6

121-l50 grade 8

151-180 grade 10

Rotatie externa

Mana in spatele

capului, cotul in fata 2

Mana in spatele
capului, cotul in spate 4

Mana pe varful capului,

cotul in fata 6

Mana pe varful capului,

cotul in spate 8

Rotatie completa 10

Rotatie interna

Mana in lateralul

Coapsei 0

Mana pe fesa 2

Mana pe articulatia

sacro- femurala 4

Mana la talie 6

Mana pe vertebra T12 8

Mana interscapular (T7) 10

Se scade scorul umarului lezat din scorul umarului indernn. In functie de diferenta intre cele 2 scoruri,
rezultatul poate fi slab (>30 puncte), satisfacator (21-30), bun (11-20) sau excelent «11).

SCORUL OXFORD

(OXFORD SHOULDER SCORE)

In ultimele 4 saptamani

1. Cum ati descrie cea mai intensa durere de la nivelul umarului?

Absenta 4

Durere usoara 3

Durere moderata 2

Durere severa 1
Durere insuportabila 0

2. Aveti dificultati in a va imbraca, datorita patologiei articulare a cotului?

Nicio dificultate 4

Dificultati minime 3

Dificultati moderate 2

Dificultati extreme I

Imposibilitate 0

3. Aveti dificultati in a va urea in sau cobori din masina sau din mijloacele de transport?

Nicio dificultate 4

Dificultati minime 3

Dificultati moderate 2

Dificultati extreme 1

Imposibilitate 0

4. Puteti sa folositi cutitul si furculita in acelasi timp?

Da, usor 4

Cu minima dificultate 3

Cu moderata dificultate 2

Cu extrema dificultate 1

Nu, imposibil 0

5. Puteti face singur cumparaturile pentru casa?

Da, usor 4

Cu minima dificultate 3

Cu moderata dificultate 2

Cu extrema dificultate 1

Nu, imposibil 0

6. Puteti cara o tava cu o farfurie de mancare?

Da, usor 4

Cu minima dificultate 3

Cu rnoderata dificultate 2
Cu extrema dificultate 1

Nu, imposibil 0

7. Va puteti pieptana cu membrul afectat?

Da, usor 4

Cu minima dificultate 3

Cu moderata dificultate 2

Cu extrema dificultate 1

Nu, imposibil 0

8. Cum ati descrie durerea "obisnuita" de la nivelul cotului?

Absenta 4

Durere usoara 3

Durere moderata 2

Durere severa 1

Durere insuportabila 0

9. Puteti sa va agatati hainele in garderoba/sifonier cu membrul afectat?

Da, usor 4

Cu minima dificultate 3

Cu moderata dificultate 2

Cu extrema dificultate 1

Nu, imposibil 0

10. Puteti sa va spalati si stergeti in ambele axile?

Da, usor 4

Cu minima dificultate 3

Cu rnoderata dificultate 2

Cu extrema dificultate 1

Nu, imposibil 0

11. Cat de frecvent a interferat patologia de lanivelul cotului cu activitatile zilnice (inclusiv activitatile
casnice)?

Deloc 4
Putin 3

Moderat 2

Intens 1

Total 0

12. V -a deranjat cotul noaptea?

Nu, deloc 4

1 sau 2 nopti 3

In unele nopti 2

Majoritatea noptilor 1

In fiecare noapte 0

9. FRACTURILE DIAFIZEI HUMERALE

INTRODUCERE

Fractura diafizei humerale se intalneste in practica ortopedica relativ frecvent, insumand aproximativ 3%
din totalul fracturilor. Incidenta acestui tip de fractura in populatia general a este de 15 la 100 000 in
decursul unui an din care un procent de 2-10% il reprezinta fracturile deschise. In procent de 60%
fracturile diafizei humerale sunt localizate la nivelul 1/3 medii diafizare, 30% intereseaza 1/3 proximala
si 10% se regasesc la nivelul 1/3 distale.

Mecanismul de producere al fracturii diafizare humerale prezinta 0 mare variabilitate in raport cu varsta
si sexul pacientilor, dar cu toate acestea s-a constatat 0 distributie bimodala functie de varsta cu un varf
al incidentei fracturii in a treia decada de viata la barbati ca rezultat al traumatismelor violente, de inalta
energie, si un alt varf de incidenta localizat in a saptea decada, unde 75% din fracturi se intalnesc la
femei ca rezultat al unei simple caderi de la propria inaltime, fiind atribuite osteoporozei. Majoritatea
acestor fracturi se vindeca in urma instituirii unui tratament conservator adecvat, desi nu putine sunt
situatiile in care tratamentul chirurgical reprezinta solutia optima. Decizia corecta cu privire la
tratamentul optim (chirurgical sau ortopedic/conservator) poate fi luata doar cunoscand amanuntit
anatomia regionala, tipul fracturii si clasificarea acesteia, indicatiile chirurgicale, tehnicile si implanturile
ce pot fi folosite precum si nivelul de activitate al pacientului si asteptarile acestuia.
ANATOMIA

Diafiza humerala se intinde de la marginea superioara a insertiei m.pectoral mare in proximal pana la
creasta supracondiliana humerala distal. In sectiune transversala, diafiza humerala este cilindrica
proximal, devenind triunghiulara distal pe masura ce se apropie de creasta intercondiliana. Scaderea
diametrului anteroposterior al diafizei humerale in zona distala duce la ingustarea progresiva a canalului
medular si chiar la disparitia acestuia la nivelul metafizei distale humerale; aceasta particularitate
anatornica are irnplicatii practice in osteosinteza centromedulara pentru fracturile diafizei humerale.

Muschiul deltoid se insera la nivelul tuberozitatii deltoidiene, localizata antero-lateral in partea

proximala a diafizei humerale. Suprafata posterioara este acoperita de m. triceps humeral si serveste ca
origine pentru capetele medial, respectiv lateral ale acestuia, care impreuna delimiteaza santul nervului
radial. La nivelul santului radial se regasesc nervul radial impreuna cu artera profunda brahiala. Septurile
intermusculare medial, respectiv lateral sunt doua formatiuni fibroase dure ce impart bratul in doua
compartimente: anterior si posterior. Compartimentul anterior contine trei muschi (m. coracobrahial,
m.biceps brahial, m.brahial), artera brahiala, nervul median, nervul musculocutan, toate aceste
formatiuni ramanand in compartimentul anterior pe intregul lor traseu, in timp ce nervul ulnar se
regaseste initial in compartimentul anterior si dupa ce penetreaza septul intermuscular medial se
pozitioneaza in compartimentul posterior la nivelul cotului. Pe de alta parte nervul radial se gaseste
initial la nivelul

compartimentului posterior si patrunde distal in compartimentul anterior dupa ce perforeaza septul

intermuscular lateral.

Aportul sanguin la nivelul diafizei humerale se realizeaza prin ramuri cu originea in artera brahiala.
Artera nutritiva patrunde pe fata mediala a diafizei distal de 1/3 medie a acesteia.

Fortele musculare care actioneaza la nivelul diafizei produc deplasari caracteristice in functie de
localizarea focarului de fractura, dupa cum urmeaza: o fractura situata proximal de insertia m.pectoral
mare determina deplasarea in abductie si rotatie interna a fragmentului proximal ca urmare a tractiunii
exercitate de mm.coafei

rotatorilor, in timp ce fragmentul distal este deplasat medial de catre m.pectoral mare; daca focarul de
fractura se situeaza intre insertiile m.deltoid si m.pectoral mare fragmentul distal este deplasat lateral
sub actiunea m.deltoid in timp ce fragmentul proximal este tractionat medial de catre m.mare pectoral,
latissimus dorsi si rotund mare; daca focarul de fractura este localizat distal de insertia m.deltoid,
fragmentul proximal se pozitioneaza in flexie si abductie in timp ce fragmentul distal sufera o deplasare
in sens proximal.

MECANISM DE PRODUCERE
1. Direct: forta cauzatoare se exercita direct la nivelul bratului ca urrnare a unei lovituri sau unui
accident rutier si deterrnina o fractura transversala sau cominutiva.

2. Indirect (cel mai frecvent): caderea de la propria inaltirne, avand cotul in extensie si care asociaza 0
componenta rotationala, determina de regula 0 fractura spiroida sau oblica in special la varstnici. S-au
raportat (cu frecventa redusa) fracturi de diafiza humerala rezultate in urma contracturii musculare
violente (efortul de aruncare a unei greutati, skandenberg etc.).

3. Tipul fracturii este in relatie directa cu tipul fortei aplicate:

Compresiune axiala: fracturi proximale sau distale de humerus

Arcuire: fractura transversala sau oblica scurta a diafizei humerale

Torsiune: fractura spiroida a diafizei humerale

Torsiune si arcuire: fractura cu traiect oblic acompaniata adesea de prezenta unui fragment
intermediar.

METODE DE DIAGNOSTIC

1. ISTORIC/ANAMNEZA

Cel mai frecvent, fractura diafizei humerale este cauzata de 0 simpla cadere sau un traumatism prin
torsiune la varstnici sau printr-un mecanism de inalta energie (accidente auto, caderi de la inaltime,
leziuni produse de arme de foc) la tineri.

O fractura de humerus prod usa ca urmare a unui traumatism minor la o persoana in varsta trebuie sa
ridice suspiciunea unei fracturi pe os patologic si sa determine o anamneza amanuntita in vederea
depistarii unui eventual cancer sau boli sistemice.

Mecanismul de producere al fracturii trebuie sa fie in concordanta cu aspectul radiologic al focarului de

fractura; este greu de crezut ca o fractura spiroida de humerus ar putea fi cauzata de un banal
traumatism casnic, fiind mai degraba marca violentei casnice in special 'in contextul abuzului de alcool si
droguri. Alcoolismul, fumatul, consumul de droguri, constituie factori de risc pentru evolutia favorabila a
fracturii atat din perspectiva tarelor sistemice pe care le induce cat si datorita compliantei scazute a
acestor pacienti.

2. EXAMEN CLINIC
Pacientii cu fracturi diafizare de humerus prezinta tipic durere la nivelul bratului, tumefactie si
deformarea regiunii afectate; bratul este scurtat in comparatie cu membrul contralateral si prezinta
mobilitate anormala insotita de crepitatii osoase la o manipulare atenta. In cazul unei fracturi fara
deplasare toate aceste semne clinice devin mult

mai subtile.

Dupa cum s-a vazut multe din fracturile de humerus in special la pacientii tineri sunt produse ca urmare
a unor traumatisme de energie inalta fapt ce trebuie sa avertizeze medicul asupra posibilitatii existentei
de leziuni asociate: plagi deschise, fracturi la diferite niveluri ale membrului ipsilateral, sindrom de
compartiment si leziuni

neurovasculare la pacientii politraumatizati. Obiectivul imediat al examenului clinic 'in cazul unui pacient
politraumatizat este de a identifica leziunile arnenintatoare de viata (rupturi arteriale, hemo/pneumo-
torax, luxatia scapulo-toracica) si abia dupa resuscitarea si stabilizarea pacientului atentia este
indreptata asupra membrului afectat.

O atentie deosebita trebuie acordata pentru decelarea eventualelor leziuni neurovasculare 'in special la
pacientii politraumatizati care adesea sunt confuzi/obnubilati sau chiar comatosi. Daca se suspicioneaza
o leziune vasculara sau constituirea unui sindrom de compartiment se recornanda efectuarea Eco-
Doppler si masurarea

presiunii intracompartimentale.

Documentarea prezentei sau absentei oricarei leziuni nervoase (in special leziunea de nerv radial) este
extrem de importanta inainte de a efectua orice interventie. Din punct de vedere medico-legal se
considera ca nervii sunt intacti daca nu exista nici o specificatie in sens contrar. In cazul in care clinic nu
poate fi examinata functia nervului (leziuni craniene, coma) este necesara precizarea explicita a faptului
ca integritatea nervoasa nu poate fi determinata.

De asemenea este foarte importanta identificarea prezentei plagilor la nivelul bratului intrucat stabilirea
diagnosticului de fractura deschisa modi fica mult algoritmul terapeutic. Examinarea articulatiilor
umarului si cotului este obligatorie pentru identificarea eventualelor leziuni asociate sau conditii
patologice preexistente traumatismului.

3. IMAGISTICA

Examenul radiologic standard pentru fractura diafizei humerale consta 'in obtinerea a doua incidente:
antero-posterioara si de profil care trebuie sa includa obligatoriu articulatiile umarului si cotului; in acest
fel putindu-se evidentia traiectele de fractura cu extensie intraarticulara ce ar putea sa interfere cu
osteosinteza
centromedulara. Se recomanda ca cele doua incidente sa se obtina mai degraba prin repozitionarea
pacientului decat prin rotatia in jurul axului a membrului lezat. In fractura tipica a diafizei humerale
rareori este necesara obtinerea

unei alte incidente radiologice, exceptie facand situatia in care se constata prezenta unui decalaj
important la nivelul focarului de fractura.

Tomografia computerizata este rareori indicata gasindu-si utilitatea in special in cazul fracturilor pe
teren patologic, in aceasta situatie alaturi de alte metode de investigatie paraclinica (RMN, scintigrafie
osoasa), determinand extensia procesului tumoral.

In tarile dezvoltate in ultimii ani se foloseste pe scara tot mai larga ultrasonografia in diagnosticul
fracturilor de humerus, avand dupa unele studii o specificitate foarte ridicata (chiar 100%).

CLASIFICARE

Pana in momentul de fata nu a fost elaborat un sistem de clasificare unanim acceptat pentru fracturile
diafizei humerale. Clasic fracturile diafizei humerale au fost clasificate pe baza mai multor factori care au
influentat tratamentul:

1. Localizarea anatornica a focarului de fractura

- proximala

- medio-diafizara

- distala

2. Directia si tipul focarului de fractura:

- transversa: cauzata de obicei de traumatisme de energie joasa, consolidarea se obtine cu

dificultate, evolueaza frecvent' spre pseudartroza

- oblica: suprafata mare de contact intre cele doua fragmente asigura de

- spiroida regula consolidarea fara a fi necesara interventia chirurgicala

- segmentara: dificil de redus si mai 'ales de mentinut corect aliniate, tratamentul ortopedic fiind

urmat adesea de pseudartroza la nivelul unuia sau chiar ambelor focare de fractura

-cominutive: ridica reale probleme in privinta tratamentului, atat ortopedic cat si chirurgical

3. Asocierea altor tipuri de leziuni:

a. lezarea tesuturilor moi - fractura inchisa/deschisa

b. leziuni peri/intra-articulare
c. leziuni vasculo-nervoase

4. Aspectul intrinsec al osului fracturat:

-normal

- osteopenic

- patologic

O clasificare populara si frecvent folosita este OTA (Orthopaedic Trauma Association), si deriva din
clasificarea AO/ ASIF avand la baza un sistem alfanumeric. Humerusului i se atribuie cifra 1, fiind divizat
mai apoi in proximal (1.1), diafizar (1.2) si distal (1.3).

Traiectul de fractura este la randul sau subampartit in trei tipuri:

"A" - 0 fractura simpla cu doua mari fragmente: proximal si distal

"B" - fractura cu un fragment intermediar (fragment in fluture/wedge fractures) la care dupa

reducere cele doua fragmente principale proximal si distal se afla in contact

"C" - fracturi complexe, cominutive, cu unul sau mai multe fragmente intermediare unde dupa

reducere cele doua mari fragmente (proximal si distal) nu se afla in contact.

Aceste tipuri principale sunt subimpartite in grupuri in functie de pattern-ul fracturii (spiroida, oblica,
transversa) si in subgrupuri in functie de localizarea la nivelul diafizei (proximal, mediodiafizar, distal).
Astfel, 0 fractura spiroida a 1/3 medii diafiza humeral a va fi clasificata conform OTA dupa cum urmeaza:
1.2-A1.2.

ABORDURI CHIRURGICALE

ABORDUL ANTERO-LATERAL (figura 2.59)

Este indicat in majoritatea fracturilor 1/3 proximale si medii ale diafizei humerale care necesita
osteosinteza cu placa. Pacientul este pozitionat pe masa chirurgicala in decubit dorsal cu bratul asezat
pe un suport in abductie de aproximativ 60 grade. Incizia cutanata este centrata pe focarul de fractura si
se prelungeste proximal si distal de acesta paralel cu marginea laterala a m. biceps brahial. Reperul
proximal al inciziei este constituit de procesul coracoid, iar distal incizia se incheie anterior de creasta
supracondiliana laterala. In continuare disectia
avanseaza prin tesutul subcutanat si intereseaza planul fascial. Proximal se patrunde in santul
deltopectoral la nivelul caruia se identifica si se protejeaza vena cefalica. In regiunea mediodiafizara se
patrunde intre m. biceps si triceps

brahial evidentiindu-se m. brahial care prezinta un adevarat plan intemervos la partea sa anterolaterala
(n. radial lateral/n. musculocutan medial) la nivelul caruia este splitat longitudinal in lungul fibrelor.
Distal disectia continua de-a lungul fetei anterioare a crestei supracondiliene laterale intre m. brahial
situat medial si m. brahioradial lateral.

In acest punct al disectiei n. radial se afla cel mai aproape in zona abordului, la emergenta sa din septul
intermuscular lateral fiind in pericol de incarcerare sub capatul distal al placii. Avantajele abordului
constau in pozitionarea favorabila a pacientului pe masa de operatie, precum si a chirurgului fata de
pacient, posibilitatea de a extinde proximal incizia si a aborda traumatismele umarului si diafizei
proximale. Dezavantajele abordului rezida in

dificultatea tehnica de a aplica 0 placa de-a lungul crestei supracondiliene laterale, dificultatea abordarii
coloanei mediale humerale si nu in ultimul rand in aparitia unei cicatrici voluminoase.

ABORDUL POSTERIOR

Abordul posterior este indicat in fracturile care intereseaza 1/3 distala a humerusului, mai ales daca
prezinta 0 extensie intraarticulara la nivelul cotului si in majoritatea cazurilor in care exista 0 leziune a
nervului radial. Pacientul poate fi pozitionat pe masa de operatie in doua feluri: in decubit lateral cu
membrul afectat ridicat sau in

decubit ventral cu bratul in abductie de 90 grade sprijinit pe un suport cu cotul flectat la 90 grade la
marginea mesei chirurgicale. Incizia cutanata se practica pe linia mediana a fetei posterioare a bratului
incepand la 8 crn distal de acromion si sfarsindu-se in dreptul fosetei olecraniene.

Dupa disectia tesutului cutanat si a fasciei superficiale se identifica proximal spatiul dintre capatul lung al
tricepsului situat medial si capatul lateral al tricepsului situat lateral, spatiu in care se patrunde prin
disectie boanta; distal tricepsul va fi incizat in lungul inciziei cutanate. Prin retractia celor doua capete
superficiale ale tricepsului se

patrunde in planul profund format din capatul medial al tricepsului, proximal si lateral de care se afla
nervul radial impreuna cu artera brahiala profunda care se identifica si se izoleaza.

Principalele avantaje ale abordului posterior constau in posibilitatea evidentierii ambelor coloane
humerale, suprafata posterioara plata a humerusului, ideala pentru aplicarea unei placi, usurinta
osteosintezarii unei fracturi diafizare cu extensie intraarticulara si posibilitatea evidentierii si izolarii
n.radial. In mod paradoxal principalul dezavantaj este constituit chiar de nervul radial care intersecteaza
calea de abord si forteza chirurgul sa fixeze placa sub nerv avand ca rezultat situatia nedorita in care
nervul radial repauzeaza direct pe placa. Alte limitari ale abordului constau in dificultatea si lipsa
sigurantei abordarii humerusului proximal si pozitionarii nefavorabile pentru anestezierea pacientului
politraumatizat.
ABORDUL LATERAL

Abordul lateral extins consta in abordul lateral al cotului prelungit proximal de-a lungul diafizei
humerale. Confera 0 expunere foarte buna a humerusului distal si a nervului radial in portiunea sa
distala. Incizia cutanata incepe proximal in dreptul tuberozitatii deltoidiene si se termina distal in dreptul
epicondilului lateral. Indicatia ideala 0 constituie fractura distala a diafizei humerale asociata cu leziunea
nervului radial (fractura de tip

Holstein-Lewis).

ABORDUL ANTERO-MEDIAL

Constituie o cale de abord extrem de rar folosita in chirurgia ortopedica fiind indicata doar in cazurile in
care o fractura de diafiza humerala asociaza o leziune de artera brahiala, nerv ulnar sau nerv median.
Incizia cutanata incepe la nivelul condilului medial si se prelungeste proximal de-a lungul marginii
mediale a muschiului biceps. Principalul avantaj al abordului consta in expunerea excelenta a structurilor
vasculo-nervoase mediale

(a. brahiala, n. median, n. ulnar). Dezavantajul abordului rezida din faptul ca intersecteaza numeroase
structuri vasculo-nervoase, acest lucru facand foarte probabila lezarea lor accidentala.

METODE DE TRATAMENT

TRATAMENTUL ORTOPEDIC/CONSERVATOR

Tratamentul ortopedic al fracturilor de diafiza humerala a fost incununat de succes, de-a lungul timpului
numerosi autori raportand consolidarea fracturilor intr-un procent important (90%), folosind variate
metode de imobilizare (atele, aparate gipsate,orteze). Rezultatele excelente obtinute prin tratamentul
ortopedic al fracturilor de diafiza humerala se datoreaza mai multor factori: toleranta functionala mare
la consolidare vicioasa axiala, angulara sau rotationala (mobilitate mare la nivelul cotului si umarului),
musculatura bine reprezentata cu aport sanguin crescut, regimul de lucru fara incarcare si usurinta in
aplicarea dispozitivelor de imobilizare.

Intre cele mai utilizate tehnici folosite in tratamentul conservator se regasesc ghipsul de atarnare,
aparatul gipsat brahio-antebrahial cu epolet, aparatul gipsat toraco-brahial in abductie, esarfe si hamuri,
tractiunea continua transolecraniana.
O rnentiune aparte trebuie facuta pentru imobilzarea functionala in orteza de tip Sarmiento, care si in
momentul de fata reprezinta standardul de aur in tratamentul ortopedic al fracturilor de diafiza
humerala. Metoda a fost propusa de catre Sarmiento in anul 1977 si consta in imobilizarea fracturii
pentru o perioada medie de 10 saptamani intr-o orteza manufacturata, circumferentiala, ajustabila ce
permite mobilizarea urnarului si cotului. Dispozitivul functioneaza principiul corectiei decalajului si
angularii nivelul focarului de fractura prin contractia

musculara activa coroborata cu alinierea realizata prin compresia de catre tesuturilor moi si sub
actiunea gravitatiei.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Indicatia chirurgicala

In marea lor majoritate fracturile simple izolate, neinsotite de complicatii pot fi tratate cu succes de
maniera conservatoare. Indicatia chirurgicala se stabileste in situatii specifice functie de factori care tin
de tipul fracturii, leziuni asociate, particularitati individuale.

1. Indicatie dictata de tipul de fractura:

- imposibilitatea obtinerii unei reduceri adecvate cu focar inchis (scurtare >3 cm, decalaj >30

grade, angulatie in focar >20 grade)

- fracturile segmentare deplasate

- fracturile pe os patologic

- fracturile cu extensie intraarticulara la nivelul cotului sau umarului.

2. Leziuni asociate ce reclama tratamentul chirurgical:

- leziuni vascuJare

- leziunea de plex brahial

- fractura deschisa

- fractura ipsilateral a la nivelul antebratului

- fractura bilaterala de humerus arsuri sau excoriatii/dermoabraziuni extinse

- redori preexistente la nivelul cotulului, umarului.

3. Indicatii chirurgicale ce tin de particularitatile pacientului:

- politraumatizati (leziuni cranine, toracice)

- pacienti necooperanti vis-a-vis de rigorile impuse de tratamentul ortopedic

- pacienti obezi.

Cu exceptia leziunilor vasculare si a fracturii deschise, care constituie indicatii chirurgicale absolute,
restul factorilor enurnerati constituie indicatii chirurgicale relative.

Gradul de corninutie la nivelul focarului de fractura nu constituie o indicatie chirurgicala per se,
exceptand situatiile in care asociaza si alte leziuni.

Mijloace de osteosinteza

• Osteosinteza cu placa si suruburi

In ultimii ani s-a reconsiderat atitudinea fata de acest mijloc de osteosinteza, numerosi autori
considerandu-l la momentul actual standardul de aur in osteosinteza fracturilor diafizei humerale.
Rezultatele obtinute sunt considerate excelente: consolidarea se obtine in procentaj foarte ridicat
(>90%), asociaza un numar scazut de cornplicatii, permite reluarea precoce a functiei membrului
superior. Fracturile localizate in 1/3 proximala si 1/3 medie a diafizei humerale sunt cel mai bine
abordate folosind 0 incizie antero-laterala; fracturile 1/3 distale diafizare beneficiaza de un abord
posterior.

Se pot folosi tipuri de placi variate, dar cea mai constant utilizata este placa de 4,5 mm cu
autocompactare. Se recornanda fixarea ferma a placii la diafiza folosindu-se minim 4 suruburi: (strabat 8
corticale) atat la nivelul fragmentului proximal cat si distal. In situatia in care exista fragment
intermediar, acesta se va fixala unul dintre fragmentele principale de fracura cu suruburi
interfragmentare, fapt ce va creste mult soliditatea motajului. Rezultate excelente (consolidarea fracturii
in procent de peste 97%) s-au obtinut folosind placi cu contact limitat diafizar (LCD plate) sau placi
autoblocante (locking plate).

Scopul folosirii acestei tehnici consta in obtinerea unui montaj suficient de stabil pentru a permite
mobilizarea precoce a umarului si cotului.

• Osteosinteza centrornedulara

De-a lungul timpului s-au folosit numeroase mijloee de osteosinteza centromedulara la nivelul diafizei
humerale incepand eu tijele flexibile (Ender, Rush), continuand eu cele rigide, cu posibilitati de zavorare
atat proximal cat si distal (Russel- Taylor, Biomet), pentru ca in prezent sa fie folosite tije de ultima
generatie, expandabile la
capatul distal (Seidel). Asteptarile legate de acest tip de osteosinteza au fost foarte mari mai ales din
perspeetiva rezultatelor excelente obtinute in osteosinteza centromedulara a diafizei tibiale sau
femurale. Desi rapoartele

initiale au fost favorabile s-a dovedit ulterior ca rezultatele clinice sunt net inferioare celor obtinute in
osteosinteza centrornedulara tibiala sau femurala, aeest fapt datorandu-se patologiei induse in locul de
insertie, fracturarii iatrogene a diafizei sau pseudartrozei.

Principal a critica adusa osteosintezei eentromedulare (in special celei de tip elastic) 0 constituie
instabilitatea rotationala la nivelul focarului de fractura fiind necesara post-operator imobilizarea in
aparate gipsate pe termen indelungat cu rasunet negativ asupra reluarii mobilitatii umarului si cotului.

Tinand cont de morbiditatea destul de ridicata asociata acestui tip de osteosinteza la nivelul diafizei
humerale recomandam utilizarea tijelor centromedulare doar in anumite situatii cum ar fi: fractura pe os
patologic, fractura survenita la pacientii obezi, fracturile cominutive sau segmentare deplasate, leziuni
cutanate in dreptul focarului de fractura ce contraindica incizia la acest nivel (arsuri, dermoabraziuni).

Insertia tijelor centromedulare se face pe doua cai: anterograda respeetiv retrograda.

Tehnica anterograda

Se practica 0 incizie cutanata de ~2 cm imediat inferior de coltul antero-latera1 a1 acromionului. Se

patrunde transdeltoidian in lungul fibrelor musculare, se incizeaza bursa subacromiala si se identifica
tendonul m. supraspinos care este splitat de asemenea in lungul fibrelor sale. Cu ajutorul unei tepuse se
practica un orificiu la nivelul marii tuberozitati humerale (imediat lateral fata de suprafata articulata);
daca orificiul de intrare este

situat prea lateral exista un risc crescut de fracturare a corticalei proximale laterale la insertia tijei. Prin
orificiul creat se introduce un ghid metalic de-a lungul canalului medular dupa reducerea prealabila a
focarului de fractura sub

control fluoroscopic. Se alezeaza cu precautie canalul medular si se introduce tija centromedulara cu

1mm mai subtire fata de dimensiunea ultimului alezor folosit. Se alege cu mare atentie lungimea tijei
intrucat implantarea

unei tije prea lungi poate sa duca la distractie in focar (foarte prost tolerata la nivelul humerusului) sau
la impingement sub acromial. Studiile biomecanice au demonstrat superioritatea tijelor zavorite static;
zavorarea se

face folosind un dispozitiv de ochire proximal si in maniera "free hand" distal.

Tehnica retrograda

Pacientul este pozitionat in decubit ventral sau lateral. Se foloseste un abord posterior lung de 5 cm
proximal de varful olecranului pe 1inia mediana. Se incizeaza m.triceps in lungul fibrelor si se patrunde
pana la nivelul osului subiacent unde se evidentiaza foseta olecraniana. Punctul de intrare se situeaza in
mod clasic la 2 cm proximal de foseta olecraniana pe linia mediana; mai recent s-a folosit un alt punct de
intrae situat chiar la marginea superioara a fosetei olecraniene ceea ce permite 0 mai buna aliniere a
tijei in canalul centromedular si creste bratul fortei in fragmentul distal. In continuare se urmaresc
aceiasi timpi operatori ca si la tehnica anterograda. Se recomanda zavorarea tijei pentru a preveni
migrarea distala a acesteia cu limitarea consecutiva a extensiei la nivelul cotului. Mobilizarea cotului
trebuie inceputa precoce pentru a preveni instalarea redorii de cot (complicatie cornuna a acestei
tehnici).

• Osteosinteza cu fixator extern

Constituie modalitatea de fixare cea mai precara insotita de 0 rata mare de complicatii, fiind indicata in
prezent doar ca mijloc de fixare provizorie in situatiile care prezinta contraindicatie absoluta pentru
osteosinteza cu

placa sau tija centromedulara: fracturile deschise de grad crescut (IIIB, IIIC), in c1asificarea Gustillo-
Anderson, intens poluate sau chiar infectate, in managementul lezional al pacientului politraumatizat
cand este necesara 0 fixare rapida a focarului de fractura. Cornplicatiile sunt frecvente mergand de la
infectia tractului pinilor, leziuni neuro-vasculare iatrogene, intarzieri de consolidare si pseudartroze sau
chiar fracturi iterative dupa inlaturarea fixatorului.

COMPLICATII

Pentru cornplicatiile generale si locale comune tuturor fracturilor a se vedea capitolul "Fracturile.
Generalitati". In capitolul de fata ne propunem discutarea complicatiilor particulare legate de fractura
diafizei humerale.

1. LEZIUNEA NERVULUI RADIAL

Leziunea nervului radial se asociaza cu fractura diafizei humerale in ~ 18% din cazuri intalnindu-se cel
mai frecvent in fractura 1/3medii a diafizei humerale, urmata de fractura oblica a 1/3 distale (fractura
Holstein-Lewis).

Frecventa aparitiei leziunii de nerv radial creste direct proportionala cu energia traumatismului. Din
fericire majoritatea leziunilor sunt de tip neurapraxie si remisiunea se produce spontan. Tinand cont de
numarul mare al situatiilor in care functia nervului radial lezat posttraumatic se reia in mod spontan,
prezenta unei leziuni izolate de nerv radial asociate fracturii diafizei humerale nu constituie 0 indicatie
chirurgicala prin ea insasi. Recornandam instituirea tratamentului ortopedic in prezenta unei leziuni
izolate de nerv radial; in situatia in care functia nervului radial nu se reia la 3-4 luni de la traumatism se
recomanda explorarea chirurgicala a acestuia. Avantajele atitudinii conservatoare constau in faptul ca
perioada de timp scursa de la traumatism permite recuperarea dupa neuropraxie,

fractura poate fi consolidata si tehnicile de chirurgie reparatorie secundare adresate nervului radial par
sa fie superioare celor practicate in episodul acut.
Exista cateva indicatii de explorare precoce a nervului radial in prezenta unei leziuni la nivelul acestuia:
fractura deschisa a diafizei humerale, 0 alta leziune ipsilaterala (leziuni vasculare, fractura oaselor
antebratului) sau de fiecare data cand paralizia nervului radial se instaleaza in urma tentativelor de
reducere cu focar inchis sau

tratamentului chirurgical.

2. LEZIUNILE VASCULARE

Desi constituie 0 complicatie putin frecventa, leziunea arterei brahiale se poate asocia cu fractura
diafizei humerale mai ales in 1/3 proximala si distala a acesteia. Cel mai frecvent, leziunea vasculara
recunoaste ca si mecanism de producere sectionarea vasului de catre extrernitatile taioase ale
fragmentelor fracturare, plagile impuscate/penetrante, ocluzia secundara edemului in cadrul unui
sindrom de compartiment.

In majoritatea cazurilor (>50%) examinarea clinica atenta stabileste corect diagnosticul de leziune
vasculara, multi autori considerand ca efectuarea unei arteriografii constituie 0 pierdere de timp in
contextul urgentei imediate pe care 0 reprezinta leziunea vasculara.

Fracturile complicate de 0 leziune vasculara constituie 0 urgenta ortopedica; daca viabilitatea

membrului nu constituie un motiv de ingrijorare (timpul de ischemie <6 ore) se recornanda stabilizarea
focarului de fractura ca gest

preliminar interventiei reparatorii adresate leziunii vasculare; in situatia in care timpul scurs de la
producerea leziunii vasculare este mai mare de 6 ore sau viabilitatea membrului constituie un motiv de
ingrijorare se recornanda instituirea unui sunt intraluminal provizoriu, stabilizarea focarului de fractura
printr-un mijloc de osteosinteza, urmata de refacerea axului vascular folosind 0 metoda adaptata tipului
de leziune vasculara.

3. PSEUDARTOZA

Se considera ca o perioada de 4 luni este suficienta pentru consolidarea fracturii diafizei humerale ca
atare absenta consolidarii focarului de fractura dupa aceasta perioada stabileste diagnostieul de
pseudartroza. Fracturile

diafizei humerale evolueaza spre pseudartroza in 2-14% din cazuri. Factorii favorizanti in aparitia
pseudartrozei sunt:

- localizarea: mai frecvente in 1/3 proximala si distala a diafizei humerale

- fractura cu traiect transversal

- distractia la nivelul focarului de fractura

- interpozitia tesuturilor moi la nivelul focarului

- redoarea de umar (creste stresul adresat focarului de fractura)

- imobilizarea necorespunzatoare.

Tratamentul pseudartrozei are drept scop obtinera consolidarii, alinierea corecta a membrului, reluarea
functiei si eliminarea sepsisului atunci cand este prezent.

S-au propus nenumarate solutii de tratament, dar singurele care s-au impus in practica au fost

osteosinteza cu placa cu compactare si aport de grefa autologa sau osteosinteza centromedulara cu tija
rigida cu alezaj.

In esenta o tehnica chirurgicala corecta trebuie sa respecte urmatorii timpi: inlaturarea oricarui implant
preexistent, excizia zonei de fibroza din focar, debridarea osoasa pfma in tesut sanatos, sangerand (chiar
daca presupune o rezectie de pana la 3 ern), repermeabilizarea canalului medular, realiniere prin
corectarea diformitatilor, fixare ferrna cu cornpresie, grefa osoasa (de preferat autologa).

CONCLUZII

Cea mai mare parte a fraeturilor diafizei humerale beneficiaza de tratamentul ortopedic insotit de
rezultate bune si foarte bune.

Tratamentul chirurgical instituit in urma unei indicatii corecte constituie solutia ideala in cazuri
selectionate.

Reducerea deschisa si osteosinteza cu placa cu compactare are o rata mare de succes in termenii
obtinerii consolidarii, numarului scazut de complicatii si reluarii functiei membrului superior in
cornparatie cu alte metode.

Osteosinteza cu tija centromedulara zavorata constituie o solutie utila pentru anumite tipuri de fractura
sau situatii clinice selectionate.

10. FRACTURILE EXTREMITATII DISTALE A HUMERUSULUI

EPIDEMIOLOGIE

Fracturile humerusului distal reprezinta 2% din total fracturilor in populatia adulta. Sunt mai frecvente in
intervalul 12-18 ani pentru sexul masculin, in timp ce la femei o incidenta mai mare se inregistreaza
dupa 40 de ani.
MECANISM

Caderea din ortostatism pe mana reprezinta mecanismul eel mai frecvent intalnit. Accidentele rutiere
duc frecvent la fracturi ale paletei humerale, existand chiar o entitate clinica numita "cotul de portiera".
Caderile de la inaltime se pot solda si ele cu astfel de fracturi, in timp ce traumatismele directe - lovire cu
un corp contondent sau prin proiectil - sunt mai rar implicate.

EXAMEN CLINIC

Pacientul prezinta dureri exacerbate de mobilizarea activa sau pasiva, impotenta functionala, limitarea
mobilitatii cotului sau, dimpotriva mobilitate anormala a acestuia. La inspectie cotul este tumefiat,
regiunea poate fi deformata si poate prezenta echimoze si uneori plagi, La palpare se observa
intreruperea continuitatii osoase si disparitia raporturilor normale intre reperele osoase (triunghi
Nelaton, linia Hunter), precum si crepitatii osoase si mobilitate anormala. Deformatia cotului se reduce,
dar revine imediat ce tractiunile inceteaza (sernnul Cooper). Kirmisson a descris o echimoza liniara
transversala pe fata anterioara a cotului, ce se coreleaza sugestiv cu

fracturile paletei humerale.

Examinarea teritoriilor vasculare si nervoase (sensibilitate si motilitate), precum si a articulatiilor

umarului si cotului sunt obligatorii. Nervul ulnar este eel mai frecvent lezat in fracturile paletei
humerale, datorita traiectului sau in santul epicondilului medial.

EXAMEN PARACLINIC

Diagnosticul de certitudine este cel radiologic. Incidentele de fata si de profil evidentiaza traiectele de
fractura, numarul, dimensiunile si deplasarea fragmentelor si eventualele luxatii asociate. In general,
corninutia descoperita intraoperator este notabil superioara celei estimate pe baza examenului
radiologic si, de aceea, este

indicat examenul CT. Sectiunile si reconstructia 3D descriu fractura mult mai fidel decat examenul
radiologic standard.

Rezonanta magnetica este foarte rar utilizata, fiind utila pentru evaluarea leziunilor partilor moi sau
pentru identificarea unor fracturi tasari minime. Arteriografia poate fi utila 'in urgenta atunci cand se
suspicioneaza leziuni arteriale. Electromiografia este utilizata pentru diagnosticul si urmarirea leziunilor
neurologice, ea putand aduce argumente 'in favoarea anumitor gesturi chirurgicale - explorarea
traiectelor nervoase, eliberarea si transpozitia nervului ulnar etc.
CLASIFICARI

Fracturile paletei humerale pot fi impartite 'in:

- fracturi supracondiliene

- fracturi supra si intercondiliene

- fracturi ale condilului medial

- fracturi ale condilului lateral

- fracturi ale capitulumului

- fracturi diacondiliene.

Asociatia pentru Studiul Fixarii Interne (AO-ASIF) divide fracturile extremitatii distale humerale 'in:

Tip A - fracturi extraarticulare

A1- avulsii epicondiliene

A2 - fracturi metafizare simple (supracondiliene)

A3 - fracturi metafizare corninutive (supracondiliene cominutive)

Tip B - fracturi partial articulare (unicondiliene)

B1 - fracturi ale condilului lateral 'in plan sagital

B2 - fracturi ale condilului medial in plan sagital

B3 - fracturi 'in plan frontal ale unuia dintre condili

Tip C - fracturi complet articulare (supra- si intercondiliene)

Cl - articulara simpla, metafizara simpla

C2 - articulara simpla, metafizara cominutiva

C3 - articulara cominutiva.

Inaintea acestora trebuie adaugate cifrele ce indica osul si segmentul acestuia. In Clasificarea AO,
humerusului ii corespunde cifra 1, iar extremitatii sale distale cifra 3, asadar o fractura supra- si
intercondiliana cu corninutie metafizara si traiect articular simplu va fi clasificata ca 1 3 C 2.

Jupiter si Mehne clasifica fracturile extrernitatii distale a humerusului 'in:

1. Fracturi intraarticulare

A. Monocolumnare

1. Mediala
a. Inalta

b. Joasa

2. Laterala

a. lnalta

b. Joasa

B. Bicolumnare

1. In T

a.Inalta

b. Joasa

2. InH

3. In lambda (λ)

a. Mediala

b. Laterala

c. Capitelare

d. Trohleare

2. Fracturi extraarticulare intracapsulare

A. Transcolumnare

3.Inalte

a. In extensie

b. In flexie

c. In abductie

d. In aductie

4. Joase

a. In extensie

b. In flexie.

5. Fracturi extracapsulare

a. Ale epicondilului medial

b. Ale epicondilului lateral.

Riseborough si Radin clasifica fracturile supra- si intercondiliene 'in:

tip I- fracturi rara deplasare

tip II- fracturi deplasate, dar fara decalaj al fragmentelor

tip III - fracturi deplasate cu decalaj al fragmentelor

tip IV - fracturi intens cominutive cu distructie intercondiliana irnportanta.

Mehne si Matta impart fracturile supra si intercondiliene in:

- fracturi in T inalt

- fracturi in T jos

- fracturi in Y

- fracturi in H

- fracturi in lambda medial

- fracturi in lambda lateral.

Fracturile condilului medial se impart in:

- fracturi tip I Milch - traiectul porneste din marginea mediala a metafizei si trece prin trohlee

- fracturi tip II Milch - traiectul porneste din marginea mediala a metafizei si trece prin santul
capitulo-trohlean.

Tot clasificarea Milch este utilizata si pentru fracturile condilului lateral:

- fracturi tip I Milch - traiectul porneste din marginea laterala a metafizei si trece prin santul
capitulo-trohlean

- fracturi tip II Milch - traiectul porneste din marginea laterala a metafizei si trece prin
trohlee.

Fracturile capitulumului pot fi clasificate in:

- fracturi tip I (Kocher-Lorenz) - fractura detaseaza suprafata articulara impreuna cu un strat

subtire de tesut osos

- fractura tip II (Hahn - Steinthal) - suprafata articulata este detasata impreuna cu un strat important
de

tesut osos.

Fracturile epitrohleei se divid in:

- grad 1 - fara sau cu minima deplasare

- grad II - deplasare la nivelul interliniului humero-cubital

 - grad III - deplasarea intraarticulara a fragmentului desprins

- grad IV - asocierea luxatiei postero-externe a cotului.

TRATAMENT

Stabilirea indicatiei terapeutice se face in functie de o serie de factori: tipuI de fractura, deplasarea
fragmentelor, leziuni asociate (deschiderea focarului de fractura, leziuni neurologice, leziuni vasculare,
luxatii cot, fracturi etajate), varsta, niveI de activitate, stare de sanatate, calitatea osului etc.

Tratamentul ortopedic

Este indicat in fracturile tara deplasare sau in fracturile extraarticulare cu minima deplasare. Consta in
imobilizarea cotului in atela ghipsata, aparat ghipsat circular sau orteza pentru 21 de zile. Acest interval
poate fi prelungit pana la 30 de zile, dar riscul de redoare de cot creste exponential. Atunci cand fractura
este nedeplasata, redoarea este consecinta ingrosarii si retractiei capsulei, umplerii cu tesut fibros a
fosetelor si calcificarilor periarticulare. Imobilizarea este de tip brahiopalmar inalt. Unii autori sustin si
imobilizarea umarului conform principiului de a imobiliza o articulatie deasupra si una dedesubtul
focarului de fractura. Se indica radiografii de control la 3 zile si apoi saptamanal.

Daca fractura este cu deplasare, iar interventia chirurgicala este contraindicata, se poate incerca o

reducere ortopedica prin tractiune asupra bratului flectat la 90° si manipularea manuala a fragmentelor.

Anestezia permite o reducere de mai buna calitate, cea mai putin traumatizanta pentru pacient fiind un
bloc interscalenic sau mediobrahial. 0 brosa transolecraniana poate facilita tractiunea. Imobilizarea si
controlul mentinerii reducerii sunt similare cu cele de mai sus.

Tractiunea continua transolecraniana este foarte putin utilizata actualmente, numerosi autori Watson
Jones, Merle d' Aubigne - contraindicand metoda. Pierderea de viteza a acestei metode se datoreaza
rezultatelor submediocre si disconfortului la care este supus pacientul, acesta fiind uneori atat de intens
incat pacientul

cere abandonarea tractiunii. Tractiunea se face fie la zenit, fie la planul patului, membrul superior

fiind sustinut de variate tipuri de atele si chingi. Este mentinuta pentru aproximativ 21 de zile cu
controale radiologice la 3 zile initial si apoi saptamanal.

Tratamentul functional este indicat la pacientii varstnici, cu necesitati functionale reduse in ceea ce
priveste membrul superior, cu patologie asociata ce contraindica interventia chirurgicala sau
osteoporoza face improbabila 0 osteosinteza de calitate. Consta in imobilizarea pentru cateva zile a
cotului in atela ghipsata pentru retragerea edemelor si ameliorarea simptomatologiei algice, dupa care
se incepe reeducarea progresiva a cotului sub tratament antialgic, intre sedintele de kinetoterapie
membrul superior fiind sprijinit intr-o esarfa. Brown obtine prin aceasta

metoda o flexie medie de aproximativ 100°, asociata unui deficit de extensie de 10-45°.

Tratamentul chirurgical

Scopul tratamentului chirurgical este de a obtine o reducere anatomica a suprafetei articulare si o

osteosinteza ferma, care sa permita mobilizarea precoee, evitand astfel aparitia redorii de cot. Pentru a
mentine mobilitatea cotului trebuie refacuta si angularea anterioara a paletei humerale fata de diafiza,
iar anatomia fosetelor

trebuie restabilita (se va evita blocarea fosetelor cu vreun mijloc de osteosinteza).

Aborduri

Abordul median posterior cu osteotomia olecranului este cel mai frecvent utilizat. Alternativele sunt:
splitarea tricepsului si dezinsertia partiala a acestuia de pe olecran - abordul Campbell, elevarea
tricepsului de pe humerus si olecran - abordul Bryan – Morrey , ridicarea unui pedicul format din triceps
si anconeu - abordul TRAP (Triceps Reflecting Anconeus Pedicle) sau un abord lateral extins. Robinson
considera ca abordul TRAP este standardul de aur ("gold standard") in chirurgia fracturilor supra- si
intercondiliene. McKee afirma ca forta extensiei dupa abordul de tip Campbell este similara celei
postosteotomie a olecranului, in timp ce alte studii au aratat ea decolarea si splitarea tricepsului scad
forta extensiei.

Reducere

Initial se practica reducerea epifizei, cu refacerea anatomiei suprafetei articulare, iar ulterior se va fixa
epifiza astfel refacuta la diafiza. Repunerea tuturor fragmentelor la locul lor permite verificarea calitatii
reducerii, dar uneori fragmentele mici, mobile, greu de fixat sunt eliminate. Unii autori sustin eliminarea
cominutiei metafizare (asa-numita osteotomie intrafracturara de scurtare) pentru a obtine o fixare de
mai buna calitate. Acest lucru se obtine cu pretul limitarii mobilitatii cotului, pentru ca, desi se poate
incerca remodelarea fosetelor in osul restant, acestea nu suplinesc pe deplin fosetele anatomice.
Osteosinteza

Fixarea initials a reducerii se face cu brose, iar cea definitiva cu suruburi si placi cu suruburi.
Osteosinteza trebuie sa fie suficient de ferma, astfel incat sa permita mobilizarea precoce a cotului,
riscul de redoare fiind important.

1. Fracturile unicondiliene se fixeaza temporar cu brose si ulterior cu suruburi (ideal cu suruburi canelate
pe brosele deja introduse - avantajele ar fi ca se stie deja traiectoria surubului si ca nu trebuie cautat un
loc de insertie a suruburilor pe langa brose), Pentru a asigura si stabilitatea rotationala a fixarii, se va
incerca, daca fragmentul este suficient de mare, osteosinteza cu 2 suruburi. Suruburile vor fi de tip
interfragmentar (numite de obicei "de maleola") pentru a asigura o buna compactare a focarului. Ele pot
fi metalice sau din materiale bioresorbabile.

Fracturile unicondiliene pot fi osteosintezate si dupa metoda hobanului, mai ales daca osteoporoza face
ca priza suruburilor sa fie precara. Fracturile cu minima deplasare pot fi osteosintezate cu suruburi
introduse percutan sub

control RxTv.

2. Fracturile capitulumului vor fi fixate de preferat cu brose sau suruburi la marginea suprafetei
articulare, daca fragmentul are suficienta masa osoasa extracartilaginoasa. Daca acest lucru nu este
posibil vor fi folosite brose filetate sau suruburi fara floare ce vor fi “ingropate" in cartilajul articular.
Brosele nefiletate au tendinta de a migra si de aceea nu sunt indicate. Suruburile de tip Herbert (dublu
filet, fara floare) asigura o buna compactare a fragmentelor. Pentru a evita o a doua interventie
chirurgicala pot fi utilizate brose si suruburi din materiale bioresorbabile.

In fracturile cominutive se poate practica ablatia fragmentelor.

3. Fracturile diacondiliene pun probleme similare celor ale capitulumului, iar modul de rezolvare este
cvasiidentic: fixare cu brose sau suruburi inserate la marginea suprafetei articulare, daca acest lucru este
posibil, iar daca nu – brose filetate, suruburi :fara floare, suruburi de tip Herbert "ingropate" in cartilaj.
Minim 2 brose sau

2 suruburi (eventual 1 brosa + 1 surub) sunt necesare pentru o fixare de calitate a focarului.

Ablatia fragmentelor trebuie evitata, dar o cominutie exploziva o poate indica.

4. Fracturile supracondiliene

O placa mulata pe versantul extern al paletei humerale este osteosinteza utilizata in marea majoritate a
cazurilor. Exista placi premulate pentru coloana externa sau interna a paletei humerale. Ideal ar fi ca in
fragmentul distal sa fie introduse 2 suruburi, iar in cel diafizar minim 3. Bineinteles ca numarul de
suruburi din fragmentul

distal este conditionat de dimensiunile acestuia. Fixarea cu 2 suruburi in X este considerata insuficienta.
Osteosinteza cu placa posterioara in Y necesita un set complet de astfel de placi, gasirea unei placi de
dimensiuni adecvate putand fi o problema.

5. Fracturile supra- si intercondiliene

Primul gest il constituie reducerea anatomica a suprafetei articulare si fixarea fragmentelor de la acest
nivel cu 1 - 2 brose. Daca spatiul o permite, solidarizarea fragmentelor epifizare se va face cu un surub
interfragmentar, iar placa se va aseza langa acesta, cu cel putin un surub situat epifizar. In majoritatea
cazurilor, o placa mulata aplicata extern este mijlocul de osteosinteza preferat. In general, exista 2
fragmente distale mai mari, reprezentate de condilii humerali medial si lateral. Surubul distal (ideal ar fi
sa fie 2) de pe placa trebuie sa aiba priza ferma in aceste 2 fragmente.

O alta tactica de abordare a reducerii (mai putin utilizata) este refacerea unei coloane si fixarea
celorlalte fragmente la aceasta.

Daca exista o cominutie importanta sau daca se considera ca osteosinteza cu o singura placa cu suruburi
este insuficienta, se poate adauga o a doua placa situata intern. Grupul AO- ASIF, precum si scoala anglo-
saxona, sustin,

pe baza un or studii biomecanice, utilizarea a 2 placi perpendiculare una pe alta - ortogonale (una
situata postero-lateral si cealalta direct medial sau una situata postero-medial si cealalta direct lateral),
in timp ce scoala franceza

prefera 2 placi paralele, una laterala si una mediala. Coloana laterala este incurbata anterior, in timp ce
coloana mediala este dreapta si de acest lucru trebuie tinut seama la mularea placilor.

La aplicarea placii laterale, se va proteja nervul radial, care intersecteaza marginea laterala a
humerusului la unirea treimii medii cu cea distala, trecand din posterior spre anterior. Pe versantul
medial, va trebui protejat nervul ulnar, de multe ori fiind utila transpozitia anterioara a acestuia.

Se va verifica pozitionarea suruburilor, astfel incat niciunul sa nu proemine in fosetele paletei humerale,
ceea ce ar limita mobilitatea cotului.

Placile utilizate pot fi placi standard, placi autocompactante (DCP - dynamic compression plate si LC -
DCP - limited contact dynamic compression plate) sau placi autoblocante autocompactante (LCP -
locking compression plate). In cazul primelor doua tipuri de placi, acestea trebuie mulate, astfel incat sa
corespunda

conturului osos al segmentului respectiv. Strangerea suruburilor face ca placa sa fie strict aplicata pe
suprafata osoasa, iar stabilitatea montajului este determinata de forta de frecare dintre placa si os.
Suruburile trebuie sa fie

bicorticale.

Placile autoblocante autocompactante au gauri combinate: o jurnatate a gaurii este autocompactanta

(in ea se introduc suruburi standard) si cealalta jumatate este filetata (in aceasta se introduc suruburi cu
cap filetat). Aceste

placi pot fi utilizate fie ca placi autocompactante, fie ca minifixatoare interne, fie ca combinatie a
acestor doua tehnici. Daca se introduc suruburi cu cap filetat in gaurile filetate, acestea se
autoblocheaza in placa, iar placa poate ramane la o oarecare distanta de os si suruburile pot fi
unicorticale (rigiditatea montajului este data de fixarea suruburilor atat in placa cat si intr-o singura
corticala). Placa nu trebuie mulata foarte exact, iar faptul ca rarnane la distanta de os prezerva circulatia
periosteala. Pot fi introduse prin tehnica MIPO Minimal Invasive Percutaneous Osteosynthesis.
Minifixatoarele interne (PC-Fix Point contact fixator si LISS Less invasive stabilization system) au la baza
acelasi principiu - blocarea suruburilor in placa.

O alta osteosinteza aplicabila in cazul fracturilor supra- si intercondiliene este cea a suruburilor in
triangulatie (3 suruburi ce formeaza un triunghi cu baza distal), dar aceasta nu este atat de ferma ca cea
cu placa si suruburi.

O a treia alternativa in ceea ce priveste osteosinteza este placa in Y inversat aplicata posterior, fiecare
dintre cele 2 brate inferioare asigurand fixarea condilului humeral respectiv.

Alte optiuni chirurgicale

Osteosinteza cu fixator extern

Este indicata in fracturile deschise tip III ale paletei humerale. Fragmentele distale nu sunt suficient de
mari pentru a permite inserarea fiselor fixatorului si, de aceea, acesta ponteaza cotul fixandu-se in ulna
proximala. Fixatorul este, indeobste, monocadru, monoplan. El este mentinut intre 4 si 6 saptarnani.
Riscul de redoare de cot

fiind important, se va scurta pe cat posibil acest interval. Daca evolutia plagilor este favorabila dupa
toaleta chirurgicala si tratamentul antibiotic, se poate decide convertirea lui in osteosinteza interna
dupa un interval de timp, dar decizia trebuie luata cu mult discernamant, in functie de particularitatile
fiecarui caz, pentru a nu precipita o infectie.

Fixatorul extern poate fi utilizat si ca parte componenta a osteosintezei mixte, in care el este asociat cu
osteosinteza interna minima (brose sau suruburi introduse percutan) a focarului de fractura.

Rezectia artroplastica

Este extrem de rar indicata in episodul traumatic acut (teoretic in fracturile cominutive aflate dincolo de
orice posibilitate de osteosintezare - lucru intalnit rarisim in practica), fiind rezervata tratamentului
redorilor de cot de cauza osoasa (chiar si aceasta indicatie si-o pierde in fata artroplastiei). Consta in
modelarea unor suprafete

aproximativ congruente la nivelul paletei humerale si epifizei proximale a ulnei. Se desfiinteaza incizura
trohleara a ulnei, iar la nivelul paletei humerale se modeleaza o suprafata cu concavitatea distal. Acest
procedeu asigura mobilitatea cotului, dar nu si stabilitatea acestuia. In privinta interpozitiei de capsula,
aceasta are sustinatori si adversari.

Artroplastia totala de cot

Este foarte rar indicata per primam, fiind mai degraba utilizata in tratamentul complicatiilor (redoare de
cauza osoasa, ankiloza, artroza etc.). Autorii americani sunt promotorii acestei abordari, indicatia
constituind-o pacientii varstnici, cu cerinte functionale reduse pentru membrul superior, cu patologie
preexistenta la nivelul

cotului (poliartrita reumatoida, artroza etc.) si, in general, cu speranta de viata mai mica decat cea
estimata a protezei.

COMPLICA TIl

Complicatiile imediate constau in:

- deschiderea focarului de fractura – se produce mai ales pe versantele medial si lateral ale paletei
humerale, unde relieful osos este acoperit doar de tegument si tesut celular subcutanat (necesita
toaleta chirurgicala si chimica minutioasa a focarului de fractura, osteosinteza cu fixator extern in functie
de tipul de fractura, antibioprofilaxie prelungita cu spectru larg, profilaxie antitetanica, urmarire atenta
a evolutiei plagii etc.)

- leziuni neurologice

- lezarea nervului ulnar - datorita traiectului sau in santul paletei humerale, unde se afla in contact intim
cu osul (necesita explorarea traiectului nervului, neuroliza si transpozitia sa anterioara; daca exista 0
leziune cornpleta se va practica sutura acestuia de catre chirurgia plastica sub microscop sau grefarea
ulterioara a acestuia)

- lezarea nervului radial - se produce indeobste atunci cand exista un traiect de fractura cu traiect
ascendent pe versantul lateral al treimii distale a humerusului (necesita explorarea traiectului nervului si
neuroliza; daca exista o leziune completa se va practica sutura acestuia de catre chirurgia plastica sub
microscop sau grefarea ulterioara a acestuia; daca acestea esueaza, se pot practica transpozitii
musculare)

- lezarea nervului median este foarte rara, acesta fiind bine protejat de structurile adiacente

- leziuni vasculare

- lezarea arterei brahiale este rareori intalnita; constituie o urgenta imediata si necesita sutura bresei
(daca leziunea nu este completa), anastomoza termino-terminala (in leziunile complete, in care capetele
vin cap la cap lara sa se tensioneze) sau grefa vasculara (daca un segment arterial este compromis sau
daca capetele nu pot fi aduse cap la cap)

- tromboza venoasa este rara – necesita tratament anticoagulant; poate evolua catre sindrom
postrombotic. Trombembolia cu punct de plecare in venele membrului superior este exceptionala.
Embolia grasoasa este 0 eventualitate mai mult teoretica in fracturile membrului superior - asocierea
altor leziuni osteoarticulare (fracturi de cap radial, fracturi ale extremitatii proximale a ulnei, fracturi
etajate ale humerusului, luxatii de cot etc.) este frecventa
- sindromul de compartiment nu este determinat de fractura paletei humerale, ci de traumatismul care
a provocat-o. Diagnosticul de certitudine se pune prin masurarea presiunii intracompartimentale. Cand
apare simptomatologia neurologica (prima apare suferinta senzitiva si apoi cea motorie - fibrele motorii
fiind mai

rezistente la ischemie), 0 parte din leziuni sunt ireversibile. Necesita fasciotomii cu deschiderea tuturor
compartimentelor de la nivelul respectiv.

Complicatiile tardive sunt:

- calusul vicios se datoreaza unei reduceri imperfecte sau unei osteosinteze insuficiente, care a permis
migrarea secundara a fragmentelor. Poate determina o redoare de cot de cauza osoasa si evolutia catre
artroza. Posibilitatile terapeutice merg de la simpla modelare a calusului pana la rezectia artroplastica si
artroplastia totala de cot.

- pseudartroza - este rara, zona metafizara fiind bine vascularizata. Cauzele posibile sunt cominutia
masiva, reducerea imperfecta, osteosinteza fragila, mobilizarea intempestiva sepsisul etc. Faptul ca
articulatia cotului este predispusa la redoare, poate favoriza aparitia unei pseudartroze, pentru ca
blocarea articulatiei face ca fortele sa se

concentreze in focarul de fractura. Necesita avivarea fragmentelor, aportul de greta osoasa autologa,
osteosinteza ferma cu compactare.

- redoarea de cot este cea mai frecventa complicatie. Limitarea extensiei este mai des intalnita. Cauzele
sunt multiple: reducerea neanatornica, materialele de osteosinteza ce blocheaza fosetele paletei,
osificarile heterotopice, imobilizarea prelungita a cotului, kinetoterapia prost condusa, artroza
secundara,etc. Cotul este predispus la redoare, simpla imobilizare prelungita determinand retractia si
ingrosarea capsulei si umplerea

fosetelor cu material fibros. Cand este cauzata de partile moi, se poate indica kinetoterapie sub
supravegherea unui specialist de medicina fizica si recuperare sau se poate practica mobilizare
sangeranda si apoi posturi alternative in flexie si extensie si kinetoterapie pasiva (aparat de tip CPM -
continuous passive motion) si activa. Manipularea

sub anestezie este contraindicata, riscurile fiind aparitia de osificari heterotopice in partite moi
traumatizate prin manipulare, inhibarea consolidarii si fractura iterativa. Daca este de cauza osoasa,
indicatia se pune in functie de necesitatile pacientului: daca acesta efectueaza o activitate fizica de forta,
se prefera un cot mai putin mobil, dar stabil (pacientul este ”lasat" cu redoare de cot); daca pacientul
are nevoie de mobilitate, fie se va sacrifica partial stabilitatea in favoarea mobilitatii printr-o rezectie
artroplastica, fie se va practica o artroplastie totala de cot, care asigura un cot in acelasi timp stabil si
mobil, dar care face necesara o limitare a activitatii fizice.

- artroza de cot - cotul este o articulatie ce functioneaza in distractie, ca mai toate articulatiile
membrului superior, si riscul de artroza este mai redus. Se datoreaza reducerii imperfecte sau leziunilor
cartilaginoase traumatice. Tratamentul artrozei simptomatice consta in artroplastie totala de cot.

- osificarile heterotopice sunt rare. Exista chiar o entitate clinica numita "osteomul brahial", care
este de fapt o osificare in rnuschiul brahial. Aparitia lor poate fi inhibata printr-o singura doza de
radioterapie - dar riscurile depasesc posibilele avantaje sau prin tratament antinflamator nesteroidian -
Indometacin.

Daca determina o redoare de cot, pot fi excizate, profilaxia recidivelor practicandu-se prin metodele mai
sus mentionate. Interventiile chirurgicale repetate la nivelul cotului cresc riscul de aparitie a osificarilor.

- neuropatia nervului ulnar este consecinta comprimarii nervului de catre tesutul cicatricial fibros,
retractia tesuturilor adiacente, osificarilor heterotopice, artrozei - osteofite etc. Pentru a evita aceste
probleme, unii chirurgi prefera transpozitia anterioara de rutina a nervului ulnar. Aceasta neuropatie
determina o simptomatologie motorie

si senzitiva in teritoriul nervului ulnar, dar poate contribui si la accentuarea acuzelor algice la nivelul
cotului si la agravarea redorii. Daca simptomatologia este zgomotoasa sau daca se agraveaza progresiv,
se ia in considerare

oportunitatea unei transpozitii anterioare a nervului ulnar. Neuropatia poate fi cauzata si de

traumatizarea nervului in momentul producerii fracturii; daca nervul este intact in urma explorarii sale,
evolutia sa va fi urmarita prin consulturi neurologice periodice si electromiografii. Uneori, remiterea
simptomelor poate dura mai mult de un an. Evolutia nefavorabila poate necesita o noua explorare a
nervului, neuroliza si transpozitia sa anterioara.

- instabilitatea - se poate datora unei reduceri imperfecte, pierderii de masa osoasa, pseudartrozei,
dezalinierii sau incongruentei articulare, dar mai ales asocierilor lezionale: fractura paletei humerale,
fractura coronoidei si/sau capului radial, leziuni ale ligamentelor colaterale. Tratamentul se adreseaza in
general refacerii pe cat posibil a elementelor stabilizatoare ale cotului: apofiza coronoida, capul radial,
ligamentele colaterale si se asociaza o osteosinteza externa cu fixator cu balama, ce asigura stabilitatea
dar si mobilitatea in flexie-extensie. Instabilitatea duce in timp la compromiterea articulatiei; daca acest
lucru s-a produs, se poate practica o artroplastie cu proteza total a de cot stabilizata.

- sindromul Volkmann de retractie ischernica a musculaturii flexoare de la nivelul antebratului poate fi

consecinta unei leziuni sau compresiuni arteriale, a unui sindrom de compartiment sau al unui aparat
ghipsat compresiv.

- infectia este rara si este, de obicei, consecinta deschiderii focarului de fractura, sau, si mai rar o

complicatie a tratamentului chirurgical. Este asociata traumatismelor de mare energie ce deschid

focarul, devitalizeaza si contamineaza microbian fragmentele. Este mai frecventa la pacientii
imunodeprimati. Tratamentul consta in asanare, eventual repetata si antibioterapie. In majoritatea
cazurilor, se poate lasa implantul pe loc pana la consolidarea fracturii, dar asanarea cornpleta este
obtinuta numai odata cu ablatia materialului de osteosinteza. Sepsisul extins poate necesita ablatia
precoce a implantelor si montarea unui fixator extern.

- necrozele plagii operatorii sunt rare, datorita vascularizatiei abundente. Pot fi rezolvate prin epitelizare
spontana (asepsia locala este mentinuta prin pansamente sterile repetate), grefe cu piele libera
despicata sau lambouri: lambouri locale rotationale, lambouri pediculate de vecinatate sau lambouri
microvascularizate cu anastomoze arteriale.
- dehiscenta plagii este rara, avivarea marginilor si resuturarea lor fiind suficienta, rareori fiind necesare
tehnicile de chirurgie plastica mai sus mentionate.

- hematoamele sunt si ele foarte rare, neexistand cavitati sau spatii mari de clivaj care sa favorizeze

aparitia acestora. Daca nu se resorb progresiv, pot fi drenate.

11. Traumatismele articulatiei cotului

ANATOMIE

Cotul este o articulatie neportanta avand trei componente:

- articulatia humero-ulnara (gynglimus – articulatie in balama) intre trohleea humerala si incizura

trohleara a ulnei

- articulatia radioulnara proximala (trohoidala) intre circumferinta articulara a capului radial si incizura
radiala a epifizei ulnare proximale

- articulatia humero-radiala (sferoidala) intre capitulum si fovea capului radial.

Toate aceste articulatii au capsula si sinoviala cornuna.

CAPSULA

Aceasta se insera pe marginile suprafetelor articulare, ingloband in cavitatea articulara fosetele

olecraniana, coronoidiana si radiala, In timp ce epicondilii humerali raman extraarticulari.

LIGAMENTELE

Ligamentele articulatiei cotului sunt:

- ligamentul colateral medial se insera pe epicondilul humeral medial si pe marginea incizurii

trohleare a ulnei. I se descriu trei fascicule:

• anterior - intre epicondil si marginea mediala a apofizei coronoide (tensionat in extensie, relaxat in
flexie)

• posterior - intre epicondil si marginea mediala a olecranului (relaxat in extensie, tensionat in flexie)

• transvers - intre olecran si apofiza coronoida

 - ligamentul colateral lateral se insera proximal pe baza epicondilului humeral lateral, iar
distal se indreapta catre suprafata laterala a capului radial si se scindeaza in doua fascicule
ce au traiect orizontal si inconjoara prin anterior si posterior capul radial pentru a se insera
pe marginile incizurii radiale ale ulnei. Fibrele superficiale se intrepatrund cu originile
flexorilor in timp ce cele profunde fuzioneaza cu ligamentul inelar al capului radial.

- ligamentul inelar al radiusului se insera pe marginile incizurii radiale ale ulnei si inconjoara
circumferinta articulara a capului radial.

EXTREMITATEA DISTALA A HUMERUSULUI

Este aplatizata in sens antero-posterior si prezinta in lateral o erninenta sferica nurnita capitulum ce se
articuleaza cu fovea capului radial, iar in medial trohleea humerala ce se articuleaza cu incizura trohleara
a ulnei. Pe

suprafata anterioara a paletei humerale se observa foseta coronoida situata deasupra trohleei si foseta
radiala deasupra capitulumului (in care patrund apofiza coronoida si, respectiv, capul radial in timpul
flexiei). Pe suprafata posterioara exista foseta olecraniana (pentru olecran in momentul extensiei).
Epifiza distala humeral a prezinta in

medial epicondilul medial (numit si epitrohlee), pe care se insera muschii flexori si supinatori si pe a
carui fata posterioara se gaseste santul nervului ulnar, iar in lateral epicondilul lateral, pe care se insera
muschii extensori si supinatori.

Structural epifiza distala a humerusului prezinta doua coloane osoase formate din os compact - una
mediala si una laterala, intre care se afla o zona centrala in care osul este mult subtiat datorita prezentei
fosetelor coronoida,

radiala si olecraniana la acest nivel. Aceasta zona centrala fragila este cea mai susceptibila de a ceda la
traumatisme si in consecinta va constitui sediul predilect al traiectelor de fractura, iar pe de alta parte,
ea face vulnerabil si complexul trohleocondilian articular subiacent. Rezistenta coloanelor laterala si
mediala face ca acestea sa asigure priza necesara pentru mijloacele de osteosinteza.

EXTREMITATEA PROXIMALA A RADIUSULUI

Este reprezentata de capul radial. Acesta prezinta o suprafata proximala articulara concava - fovea
capului radial ce se articuleaza cu capitulumul humeral si o suprafata articulara circumferentiala ce se
articuleaza cu incizura

radiala a ulnei. Colul radial este zona usor mai ingustata situata intre capul radial si tuberozitatea
radiusului pe care se insera bicepsul brahial.

EXTREMITATEA PROXIMALA A ULNEI

Este compusa din olecran si apofiza coronoida intre care se delimiteaza incizura trohleara ce se
articuleaza cu trohleea humerala. Pe fata sa anterioara se gaseste tuberozitatea ulnara, locul insertiei
muschiului brahiaI. In lateral, se observa incizura radiala ce se articuleaza cu circurnferinta articulara a
capului radial.

Epicondilii humerali si olecranul formeaza in flexie un triunghi isoscel - triunghiul Nelaton, in timp ce in
extensie aceste trei repere osoase sunt coliniare formand linia Hunter.

MUSCHII

La nivelul cotului exista 4 grupe musculare:

- anterior - flexorii cotului

- posterior - extensorii cotului

- medial - flexorii carpului si degetelor si pronatorii antebratului

- lateral - extensorii carpului si degetelor si supinatorii antebratului.

Grupul anterior este format din:

- bicepsul brahial care se insera pe tuberozitatea bicipitala a radiusului (n.musculocutan)

- brahialul, ce se insera pe coronoida (n.musculocutan)

In paranteza este indicata sursa inervatiei.

Grupul posterior are drept unic component tricepsul brahial inervat de nervul radial.

Grupul medial este format din:

-rotundul pronator (n. median)

-flexorul radial al carpului (n. median)

-flexorul superficial al degetelor (n. median)

-palmarul lung (n. median)

-flexorul ulnar al carpului (n. ulnar).

Toti isi au originea pe epicondilul humeral medial.

Grupul lateral este compus din:

-brahioradial (n. radial)

-lung extensor radial al carpului (n. radial)

-scurt extensor radial al carpului (n. radial)

-extensorul comun al degetelor (n. radial)

-extensorul degetului V (n. radial)

-extensorul ulnar al carpului (n. radial)

-anconeul (n. radial).

Ultimii patru au o origine comuna pe epicondilul lateral. Muschii inervati de nervul interosos posterior
(ram al nervului radial) – de exemplu, extensorul ulnar al carpului - au fost considerati ca fiind inervati de
nervul radial.

Fosa cubitala este de forma triunghiulara cu baza proximal si este delimitata de rotundul pronator
medial, de brahioradial lateral si de linia ce uneste epicondilii humerali in proximal.

NERVII

Nervul median trece anterior de articulatia cotului in partea sa mediala, patrunde intre cele 2 capete ale
rotundului pronator si se aseaza pe fata profunda a flexorului superficial al degetelor.

Nervul radial trece anterior de articulatiab cotului in intervalul dintre brahial si brahioradial si se divide
in fosa cubitala in nervul radial superficial, ce coboara pe fata profunda a brahioradialului si nervul
intersosos posterior, ce patrunde in masa nervului supinator.

Nervul ulnar se gaseste in canalul omonim de pe fata posterioara a condilului humeral medial. El trece
printre cele doua capete ale flexorului ulnar al carpului si patrunde In compartimentul anterior al
antebratului, unde este situat pe fata anterioara a flexorului profund al degetelor.

VASELE
Artera brahiala este situata anterior de muschiul brahial si lateral de nervul median. Artera brahiala,
vena brahiala si nervul median patrund sub aponevroza bicipitala (vena eel mai lateral, artera in mijloc si
nervul cel mai medial - formula rnnemotehnica VAN). Toate trec medial de tendonul bicepsului.
Superficial de aponevroza

bicipitala raman vena medio-cefalica, vena bazilica si nervul medial cutanat al antebratului.

Artera brahiala se divide in artera radiala (se aseaza intre brahioradial situat anterior si supinator si
insertia rotundului pronator situate posterior) si artera ulnara (paraseste fosa cubitala trecand sub capul
profund al rotundului pronator). In fosa cubitala, artera ulnara emite doua colaterale: artera
interosoasa comuna, ce se divide in artera interosoasa anterioara si artera interosoasa posterioara, si
artera recurenta ulnara, ce participa la formarea retelei articulare a cotului. Tot in fosa cubitala se afla si
emergenta arterei recurente radiale, care are o destinatie similara celei ulnare.

ABORDURI

ABORD POSTERIOR

Permite abordarea extremitatii distale a humerusului (ofera lumina optima asupra paletei humerale si
suprafetei articulare humerale).

Pacientul este pozitionat in decubit ventral, iar bratul in abductie de 90° este sprijinit pe o masa de
mana, cu cotul flectat si antebratul lasat sa atarne peste marginea mesei.

Abordul este longitudinal median - se va incurba usor astfel incat sa ocoleasca varful olecranului. Se
identifica si se izoleaza nervul ulnar. Se practica o osteotomie in V a olecranului cu varful orientat distal.
Se foloseste motorul oscilant pentru cea mai mare parte a osteotomiei, iar pentru partea profunda
restanta se

foloseste osteotomul astfel incat suprafetele sa fie usor neregulate, ceea ce va facilita reducerea si
fixarea in pozitie corecta a osteotomiei. Varful olecranului este rabatat proximal cu decolarea tricepsului
brahial de pe humerus. Aproximativ o patrime din humerus este astfel abordabila. Disectia mai
proximala poate leza nervul radial.

ABORD MEDIAL

Permite abordarea condilului si epicondilului medial si a apofizei coronoide.

Pacientul este pozitionat in decubit dorsal, cu bratul in anteductie de 90-110°, cotul flectat la 90° si
antebratul sprijinit pe o masa de mana situata anterior de capul bolnavului. Alta pozitionare posibila
este cu bratul in abductie de 90° si cotul flectat la 90° cu membrul superior sprijinit pe o masa de mana
situata lateral de masa operatorie.

Abordul este medial, centrat pe epicondilul medial si este usor incurbat. Se identifica si se izoleaza
nervul radial. Se patrunde in spatiul dintre rotundul pronator (se retracta medial) si brahial (se retracta
lateral). Nervul median trece printre capetele rotundului pronator, deci tractiunea asupra acestuia din
unna trebuie sa nu fie brutala,

Nervul ulnar este rabatat distal. Se practica o osteotomie a epicondilului medial si acesta este tractionat
distal impreuna cu insertiile proximale. Tractiunea excesiva poate leza nervul median sau nervul
interosos anterior. Proximal se dezvolta intervalul dintre brahial (retractat anterior) si triceps (retractat
posterior). Profund sunt vizibile capsula articulara si ligamentul colateral medial. Incizia capsulei permite
abordarea articulatiei.

ABORD ANTERO-LATERAL

Permite abordarea condilului humeral lateral si extremitatii proximale a radiusului. Poate fi prelungit cu
abordul antero-lateral al bratului si cu abordul anterior al antebratului.

Pacientul este pozitionat in decubit dorsal cu membrul superior in abductie pe o masa de mana situata
lateral de masa operatorie.

Abordul incepe pe marginea laterala a bicepsului (la 5 cm deasupra plicii de flexie), se incurbeaza usor
spre medial (pentru a nu intersecta la 90° plica de flexie a cotului) si apoi urmeaza marginea mediala a
brahioradialului.

Se identifica nervul cutanat lateral al antebratului (ramura senzitiva a nervului musculo-cutan) ce

perforeaza fascia putin proximal de plica de flexie si lateral de tendonul bicepsului, devenind superficial.
Este retractat medial. Se patrunde in spatiul dintre brahioradial si brahial. in acest spatiu este identificat
nervul radial. Acesta se divide distal

in trei ramuri: nervul interosos posterior, ce patrunde in muschiul supinator, ramura senzitiva, ce merge
sub brahioradial si ramura motorie, ce se distribuie scurtului extensor radial al carpului. Nervul este
rabatat lateral. Se patrunde intre brahioradial lateral si rotundul pronator medial. Se ligatureaza
ramurile recurente ale arterei radiale si aceasta este rabatata medial (este situata pe suprafata
anterioara a rotundului pronator).

Capsula anterioara este vizibila si este incizata longitudinal. Muschiul supinator poate fi incizat lateral de
tendonul bicepsului.

ABORDUL POSTERO-LATERAL

Permite abordarea capului radial.

Pacientul este in decubit dorsal cu antebratul flectat la 90° si pronat asezat pe abdomen.

Incizia uneste epicondilul humeral lateral cu un punct situat pe creasta posterioara a ulnei la aproximativ
6 cm de varful olecranului. Se dezvolta spatiul dintre extensorul ulnar al carpului (mai anterior, inervat
de nervul interosos posterior) si anconeu (mai posterior, inervat de nervul radial). Acest interval este
mai usor identificabil in portiunea sa distala. Incizia capsulei permite vizualizarea capului radial,
capitulumului si a ligamentului inelar. O incizie capsulara prea anterioara poate leza nervul radial. O
incizie care depaseste distal ligamentul inelar poate leza nervul interosos posterior, aflat la acest nivel in
masa muschiului supinator. Pronatia antebratului indeparteaza acest nerv de incizie.

ABORDUL ANTERIOR AL FOSEI CUBITALE

Permite abordarea structurilor vasculonervoase: nervii median si radial, artera brahiala. Este cel mai rar
folosit dintre abordurile de la nivelul cotului.

Pacientul este pozitionat in decubit dorsal, cu bratul in usoara abductie si antebratul in supinatie pe o
masa de mana.

Incizia porneste de pe marginea mediala a bicepsului brahial la aproximativ 5 cm deasupra plicii de

flexie; la nivelul acesteia din urma este incurbata lateral (astfel incat incizia sa nu fie perpendiculara pe
plica de flexie) si apoi urmeaza marginea mediala a brahioradialului. Se ligatureaza numeroasele vene
superficiale. Se identifica nervul cutanat lateral al antebratului in spatiul dintre tendonul bicepsului si
brahial (el perforeaza fascia si se indreapta superficial de aceasta spre partea laterala a antebratului). Se
incizeaza fascia si aponevroza bicipitala (structura fibroasa transversala cu originea pe tendonul
bicepsului). Incizia celei din urma se practica cat mai aproape de tendon; imediat profund de ea se
gaseste artera brahiala. Artera brahiala se divide in artera radiala, ce se indreapta spre fata profunda a
brahioradialului si artera ulnara, ce trece profund de rotundul pronator. Nervul median este situat
medial de artera brahiala. Nervul ulnar se gaseste in intervalul dintre brahioradial si brahial. Daca se

doreste si abordarea articulatiei, se incizeaza originea supinatorului de pe fata anterioara a radiusului,

bratul fiind in supinatie. Nervul interosos posterior se gaseste in grosimea muschiului supinator si
ocoleste colul radiusului prin posterior.

BIOMECANICA

Cotul este o articulatie neportanta de tip trohogynglimus. Miscarile posibile in articulatia cotului sunt
flexie - extensie (0 – 140grd), pronosupinatie (0 – 80grd) si abductie - adductie (0 – 50grd). Articulatia
este structurata astfel incat sa favorizeze miscarea de flexie - extensie: extremitatea distala a
humerusului este angulata anterior la 20 – 30grd fata de diafiza, iar fosetele paletei humerale
maximizeaza flexia si extensia.
Trohleea humerala este oblica si spiralata astfel incat flexia se realizeaza nu in jurul unei singure axe, ci
in jurul unui complex de axe. Cotul prezinta un valgus fiziologic de aproximativ 10grd.

FRACTURILE CAPULUI RADIAL

EPIDEMIOLOGIE

Sunt cele mai frecvente fracturi ale cotului la adult (la copii cea mai frecventa este fractura
supracondiliana). Reprezinta 56% din fracturile antebratului proximal si 20% din fracturile cotului.

in 50% din cazuri se asociaza cu alte leziuni articulare. Sunt rare la copii, unde capul radial este

predominant cartilaginos.

MECANISM

Mecanismul de producere a fracturii consta in incarcarea axiala a radiusului, cand capul radial

percuta capitulumul. Extensia si valgusul favorizeaza producerea fracturii. Traumatismul se produce prin
caderea pe mana, cotul fiind in extensie. Mecanismul direct, in care agentul traumatic actioneaza asupra
capului radial este

mult mai rar intalnit.

EXAMEN CLINIC

Pacientul descrie dureri in zona de proiectie a capului radial (mijlocul distantei intre epicondilul lateral si
un punct situat pe creasta posterioara a ulnei la 6 cm de varful olecranului) si irnpotenta functionala
partiala cot. Mobilitatea in flexie-extensie si prono-supinatie este limitata. Cotul este tumefiat si poate
prezenta echimoze de dimensiuni variabile. Palparea capului radial este dureroasa, ca si incercarea de a
realiza flexia sau pronosupinatia

pasiva (aceste manevre pot produce crepitatii osoase). Fractura izolata a capului radial nu destabilizeaza
cotul, dar asocierea altor leziuni (fracturi paleta humerala, apofiza coronoida sau olecran, leziuni
ligamente colaterale) indue o

instabilitate a cotului.

O fractura rara deplasare poate determina acuze algice intense, datorita distensiei capsulei articulare
prin hemartroza.

Examenul clinic nu face decat sa ne orienteze asupra zonei de interes, diagnosticul de certitudine fiind
cel radiologic.

EXAMENUL PARACLINIC

Examenul radiologic (doua incidente - fata si profil corect executate) este suficient pentru a diagnostica
si clasifica fractura. Uneori sunt necesare si alte incidente, care sa desfasoare intreaga circumferinta a
capului radial si sa evidentieze fracturi parcelare si/sau nedeplasate ce nu sunt vizibile pe radiografiile
standard: radiografii de fata si profil cu cotul in diferite grade de prono-supinatie, radiografie de fata cu
cotul in usoara flexie sau incidenta Greenspan et Norman (radiografie de profil, cu tubul radiologic
inclinat la 45 de grade catre exterior). Paleta humerala si diafizele radiusului si ulnei, precum si
articulatia radio-ulnara distala (ultima pentru leziuni Essex Lopresti) trebuie vizualizate radiologic pentru
a identifica eventualele asocieri lezionale.

CLASIFICARE

Cea mai cunoscuta si utilizata clasificare este cea a lui Mason:

Tip I - fractura fara deplasare

Tip II - fractura deplasata cu 2 fragmente

Tip III - fractura cominutiva deplasata

Tip IV - fractura asociata cu 0 luxatie a cotului.

Clasificarea propusa initial de Mason includea primele 3 tipuri, mai multi autori sustinand adaugarea
tipului IV. Gerard a modificat si el clasificarea lui Mason, subimpartind tipul II in IIA, in care fragmentul
separat este unic si IIB, in care fragmentul separat este cominutiv si adaugand un tip V, definit ca 0
combinatie intre o fractura tip IV cu tip II sau III. Radin propune subimpartirea tipurilor I si II Mason in
functie de marimea fragmentului: o treime, jumatate sau doua treimi din capul radial.
Duparc a propus o alta clasificare:

Tip I - fractura nedeplasata

Tip II- fractura separare cu 2 (tip IIA) sau mai multe fragmente (tip IIB)

Tip III- fractura tasare angrenata (tip IIIA) sau dezangrenata (tip IIIB)

Tip IV - fractura separare - tasare cu 3 sau mai multe fragmente angrenata (tip IVA) sau

` dezangrenata (tip IVB)

Tip V - fractura intens cominutiva a capului radial

Clasificarea lui Hotchkiss imparte fracturile de cap radial in trei tipuri, fiecaruia corespunzandu-i o
anumita indicatie terapeutica:

Tip I - fracturi cu minima deplasare – tratament ortopedic

Tip II - fracturi partiale ale capului radial cu deplasare, ce blocheaza mobilitatea cotului si fracturi

ale intregului cap radial, ce sunt reparabile - reducere si osteosinteza

Tip III - fracturi ale intregului cap radial, care sunt ireparabile - ablatia capului cu/fara protezare.

Problema acestei clasificari este definirea vaga a criteriilor ce diferentiaza fracturile reparabile de cele
ireparabile.

Clasificarea AO divide fracturile extrernitatilor proximale ale oaselor antebratului in:

A - fracturi extraarticulare

Al - ulna fracturata, radiusul intact

A2 - radiusul fracturat, ulna intacta

A3 - ambele oase fracturate

B - fracturi articulare (ale unui singur os)

B1 - ulna fracturata, radiusul intact

B2 - radiusul fracturat, ulna intacta

B3 - unul fracturat intraarticular, celalalt fracturat extraarticular

C - fracturi intraarticulare ale ambelor oase

Cl - fracturi simple

C2 - unul cu fractura simpla, celalalt cu fractura cominutiva

C3 - fracturi cominutive.
Inaintea acestora trebuie adaugate cifrele 21 (in clasificarea AO, antebratului ii corespunde cifra 2, iar
extremitatii sale proximale cifra 1).

TRATAMENT

Tratamentul ortopedic

Este indicat in fracturile tip I Mason. Cotul este imobilizat intr-o atela ghipsata sau intr-o orteza pentru 2-
3 saptamani, apoi se incepe mobilizarea progresiva, cu evitarea eforturilor fizice cu membrul superior
respectiv pana la consolidarea fracturii - 10-12 saptamani.

In fracturile tip II Mason la pacientii varstnici, daca fragmentul deplasat nu limiteaza mobilitatea se
indica tratamentul ortopedic. Herbertson si colaboratorii afirma ca mai mult de 74% dintre pacientii cu
fracturi ale capului radial cu fragmente mai mari de 30% din cap si deplasate mai mult de 2 mm au avut
rezultate foarte bune la peste 10 ani de la episodul traumatic.

Tratamentul functional

Consta in mobilizarea progresiva a cotului sub tratament antalgic si este indicat pacientilor cu fracturi tip
II sau III Mason, a caror patologie asociata contraindica tratamentul chirurgical.

Tratamentul chirurgical

Reducere si osteosinteza

Este indicata In fracturile tip II si uneori in cele tip III Mason. In fracturile tip II este indicata atunci cand
fragmentul deplasat blocheaza pronosupinatia sau flexia sau cand deplasarea risca sa duca in timp la
artroza. Consta in reducere si osteosinteza cu 1-2 minisuruburi. Fragmentul este de obieei impactat, iar
ideal ar fi ca reducerea sa

fie practicata fara ca fragmentul sa fie complet dezimpactat, astfel incat sa se profite de stabilitatea
angrenarii. Capul radial este acoperit aproape in intregime de cartilaj articular si, de aceea, gasirea unei
zone de aplicare a implantului

este dificila. Zona sigura este un arc de cerc de 90 de grade ce priveste lateral eu antebratul in pozitie
neutra sau un arc de cerc de 90 de grade ce priveste posterior eu antebratul in supinatie completa. Prin
utilizarea suruburilor resorbabile se va evita o a doua interventie pentru ablatia materialului de
osteosinteza.
In fracturile tip III, osteosinteza este practicata atunci cand fixarea obtinuta este ferma (situatia ideala =
3 fragmente mari, fara tasari). Decizia osteosinteza versus ablatie se ia in functie de mai multi parametri:
numarul si dimensiunea fragmentelor, pierderea unor fragmente, existenta tasarilor, calitatea osului,
existenta unor fragmente cu

componenta osoasa foarte redusa, cominutia colului, asocierea altor leziuni (luxatii cot, leziunea
ligamentului colateral medial, fracturi apofiza coronoida sau paleta humerala, fractura tip Essex-Lopresti
etc.), varsta paeientului etc. Daca asocierile lezionale fac cotul instabil se va incerca pe cat posibil
reducerea si osteosinteza capului radial. Reducerea fiind dificila, uneori se extrag toate fragmentele, iar
reconstituirea capului radial se face pe masa operatorie. Reducerea astfel obtinuta este fixata eu
minisuruburi sau brose resorbabile si intreg capul astfel reconstruit este reatasat la col cu ajutorul unei
miniplaci cu suruburi. Dezavantajele extragerii pe masa a

fragmentelor (devascularizare si un grad de instabilitate prin sectionarea tuturor atasurilor capsulare)

sunt compensate de obtinerea unei reduceri anatomice si de osteosinteza ferma ce poate fi astfel
obtinuta.

Postoperator se va incepe mobilizarea progresiva sau se va imobiliza cotul intr-o atela pentru 2-3

saptamani in functie de calitatea osteosintezei.

Rezectia

In fracturile tip II Mason cu fragment deplasat si prea mic pentru a permite refixarea lui, se va practica
ablatia acestuia. In majoritatea fracturilor tip III, se practica ablatia intregului cap radial (se va reconstitui
capul radial pe masa de instrumente pentru a fi siguri ca nu a ramas vreun fragment neextras).
Postoperator cotul va fi mobilizat precoce.

Artroplstia

Este indicata atunci cand dupa rezectia capului radial, datorita altor leziuni asociate, cotul este instabil.
Capul poate fi inlocuit fie cu 0 proteza de silicon (rezultatele slabe pe termen lung, fac ca acestea sa fie
in pierdere de viteza), fie cu o proteza metalica. Acestea din urma pot fi cimentate sau neeimentate.
Unele au un cap mobil. Rolul lor este de a stabiliza cotul.

FRACTURILE EXTREMITATII PROXIMALE A ULNEI

FRACTURILE OLECRANULUI
Epidemiologie

Fracturile olecranului reprezinta aproximativ 20% din fracturile antebratului proximal

Sunt mai frecvente la barbati pana in decada a 5-a de viata si la femeile varstnice. Incidenta la copii este
mai redusa decat la adulti, pentru ca forta ce ar putea determina 0 fractura de olecran, produce mai
degraba 0 fractura supracondiliana la copii.

Mecanism

Fracturile produse prin mecanism indirect pot fi:

- fracturi prin flexie fortata - in caderea pe mana cu cotul in flexie, contractia tricepsului brahial se opune
flexiei fortate a cotului

- fracturi prin hiperextensie - in caderea pe mana cu cotul in extensie, varful olecranului este blocat in
foseta olecraniana, iar forta ce se transmite olecranului il poate fractura. Daca energia traumatica nu s-a
consumat ea poate determina in continuare fractura coronoidei si/sau luxatia cotului.

- contractia violenta a tricepsului brahial poate fractura varful olecranului.

Daca fractura este completa, dar aripioarele olecraniene sunt indemne, fragmentul proximal nu se
deplaseaza. Daca traumatismul a dus si la desirarea acestor aripioare, fragmentul proximal
ascensioneaza sub tractiunea muschiului triceps brahial.

Olecranul este situat superficial si astfel este vulnerabil la socurile directe - caderi pe cot cu acesta in
flexie sau lovirea cu un corp contondent. In aceste cazuri fractura este separare-infundare - osul
tasandu-se in zona de contact.

Examen clinic

Pacientul se prezinta cu dureri in zona olecranului, tumefactie, echimoza sau hematom, impotenta
functionala partiala cu imposibilitatea extensiei active a cotului (in fracturile rara deplasare extensia
activa este posibila, dar dureroasa). Olecranul este dureros la palpare, iar mobi1izarea pasiva a cotului in
flexie-extensie

este, de asemenea, dureroasa. Tot la palpare se observa discontinuitatea reliefului osos (este descris un
sernn al creionului similar celui pentru rotula - la trecerea in sens longitudinal a varfului creionu1ui peste
olecran, acesta "scapa" in santul interfragmentar). Trebuie testata stabilitatea cotu1ui in toate planurile
pentru a identifica

eventualele leziuni asociate ce pot modifica planul terapeutic si prognosticul.

Examenul paraclinic
Doua incidente radiografice (fata si profil) sunt suficiente pentru diagnosticarea fracturii si incadrarea ei
in diversele clasificari. Computer tomografia este indicata atunci cand exista si alte 1eziuni asociate -
fracturi ale paletei humerale sau ale apofizei coronoide. Exista programe performante pentru CT, care
permit reconstructia

tridirnensionala a extrernitatii proximale a ulnei, cu eliminarea digitala a paletei humerale. Astfel

fracturile epifizei ulnare proximale pot fi analizate in cel mal mic detaliu. Uneori este utila reexaminarea
fracturii sub RxTV in sala, cu

pacientul anesteziat, inainte de incizie.

Clasificari

Clasificarea AO este comuna pentru extremitatile proximale ale celor doua oase ale antebratului si a
fost descrisa mai sus, la clasificarile fracturilor capului radial.

Clasificarea Mayo este utilizata in orientarea indicatiei si clasifica fracturile olecranului in functie de 3
parametri - deplasarea fragrnentelor, cominutia si instabilitatea ulno-humerala:

Tip I - fracturi nedeplasate sau cu minima deplasare (tratament ortopedic)

I A - simpla (necominutiva)

I B - cominutiva

Tip II- deplasarea fragmentului proximal fara instabilitatea cotului

II A - simpla (necominutiva) (hobanaj)

II B - cominutiva (placa cu suruburi sau eventual hobanaj)

Tip III - deplasarea fragmentului proximal asociata cu instabilitatea cotului (tratament chirurgical

complex cu repararea variatelor leziuni asociate)

III A - simpla (necominutiva)

III B - cominutiva.

Merle d'Aubigne imparte fracturile olecranului in:

- fracturi ale varfului

- fracturi ale partii medii

- fracturi ale bazei

- fracturi etajate

- fracturi olecrano-coronoidiene.

Duparc le divide in:

tip I - fractura separare cu traiect transversal sau oblic scurt

tip II - fractura separare - infundare in care exista un fragment intermediar tasat

tip III - fractura cominutiva cu numeroase fragmente, unele tasate.

Tratament

Cheia de bolta a tratamentului este refacerea incizurii trohleare a ulnei. Leziunile asociate ce determina
instabilitatea cotului vor fi tratate si ele - sutura sau reinsertia ligamentelor colaterale, osteosinteza sau
protezarea capului radial, reducerea si osteosinteza fracturii paletei humerale.

Tratamentul ortopedic

Este indicat in fracturile nedeplasate sau cu minima deplasare. Consta in imobilizarea in atela ghipsata
sau in orteza cu cotul la 90° de flexie (vechea atitudine de a imobiliza cotul in usoara extensie pentru a
relaxa tricepsul nu mai este de actualitate) pentru 3 - 4 saptarnani, apoi se incepe kinetoterapia
progresiva, evitandu-se eforturile

fizice cu membrul superior respectiv pentru 10 - 12 saptamani.

Tratamentul chirurgical

In fracturile varfului olecranului se practica reinsertia tricepsului brahial pe olecran. Micul fragment
poate fi excizat (se insera un siret pe extremitatea distala a tricepsului si acesta este trecut printr-un
canal transosos si suturat) sau, de cele mai multe ori este folosit pentru a ranforsa reinsertia (fie printr-
un siret, fie printr-un minihoban

ce reinsera fragmentul osos). Daca tricepsul este prea retractat si nu poate fi reinserat se va practica o
tenoplastie (cu lambou inversat sau in V-Y) sau o avansare a tricepsului.

In fracturile simple sau cu cominutie redusa, se va practica reducere si osteosinteza dupa metoda
hobanului. Abordul este posterior median (unii autori prefera sa incurbeze usor incizia astfel incat
aceasta sa nu se suprapuna

exact pe creasta posterioara a ulnei si favorizeze cicatrizarea, dar incizia mediana are avantajul de a
sectiona un minim de fibre nervoase). Reducerea obtinuta este mentinuta cu un departator Volkmann
cu 2 dinti. Se introduc 2 brose prin fragmentul proximal, astfel incat sa penetreze corticala anterioara a
ulnei imediat distal de apofiza coronoida. Se foreaza un tunel transversal in creasta posterioara a ulnei si
prin acesta si in jurul broselor se introduce o sarma in forma cifrei 8, ce se tensioneaza, Brosele sunt
taiate, indoite, rotite si impactate in corticala. Noi folosim nodul pentru a tensiona prin rasucire sarma,
dar alti autori folosesc 2 puncte de torsionare a sarrnei pentru tensionarea acesteia, unul situat medial si
altul lateral. Unii autori utilizeaza 2 sarme, fiecare trecuta printr-un tunel transversal separat.

Hobanul are avantajul de a transforma fortele de tensiune in forte de compresiune la nivelul focarului si
de a permite o mobilizare precoce a cotului. Un montaj corect nu necesita imobilizare postoperatorie.
Unii chirurgi prefera o imobilizarea postoperatorie minima - atela ghipsata pentru 2-3 zile in vederea
remiterii edemului, diminuarea simptornatologiei algice si initierea cicatrizarii plagii. Kinetoterapia va fi
inceputa imediat, iar eforturile fizice vor fi evitate pentru 6 saptamani.

In tehnica hobanului brosele pot fi inlocuite de un surub centromedular. Uneori osteosinteza poate
consta intr-un singur surub de tip Venables introdus in axul ulnei.

In fracturile cominutive se prefera osteosinteza cu placa. Intraoperator cominutia o depaseste pe cea

estimata pe baza examenului radiologic. Placa poate fi sirnpla, mulata pe conturul olecranului (astfel
incat sa permita introducerea de suruburi si pe directia proximal - distal) sau tip Maquet (cele 2 crosete
proximale sunt folosite pentru a prinde fragmentul proximal si a compacta focarul de fractura). Abordul
este median posterior.

Reducerea este fixata temporar cu brose (introduse astfel incat sa nu jeneze aplicarea placii sau
introducerea suruburilor). Scopul reducerii este de a reface raporturile intre olecran si apofiza
coronoida, cu reconstructia incizurii trohleene a ulnei. Cominutia intermediara va fi pontata de placa,
reducerea tuturor micilor fragmente nefiind strict

necesara.

Se aplica placa - portiunea proximala a ulnei este plata posterior, dar aceasta suprafata se transforma
spre distal in creasta posterioara a ulnei, ceea ce face necesara uneori mularea placii pentru o mai buna
aplicare a ei pe fata posterolaterala sau pe cea posteromediala. Unii chirurgi prefera sa pozitioneze placa
chiar pe creasta - In

aceasta eventualitate, decolarile musculare si periosteale sunt minime, dar teoretic pot aparea
probleme de acoperire a implantului (in practica, acoperirea acestuia nu este, de cele mai multe ori, o
problema). Aplicarea placii direct pe fetele postero-mediala sau postero-laterala a ulnei proximale este
mai putin utilizata.

Se introduc cat mai multe suruburi in fragmentul proximal si minim 3 in fragmentul diafizar. O placa
mulata pe conturul osos spre varful olecranului permite introducerea mai multor suruburi in directii
diferite in fragmentul proximal - cele proximale putand fi chiar perpendiculare pe cele distale. Prin placa
mulata se poate introduce un surub lung in axul diafizei, ce trece de focarul de fractura - ideal ar fi ca
acesta sa prinda si o a doua corticala - cea anterioara a ulnei. Acest surub este primul introdus, pentru ca
introducerea celorlalte ii poate bloca traiectul.

Daca se asociaza o fractura a apofizei coronoide (asa-numita fractura olecranocoronoidiana), aceasta

poate fi abordata fie prin focarul de fractura olecraniana, fie se decoleaza tesuturile moi pe versantul
medial al ulnei. Se

practica reducerea si se mentine cu o pensa de os. Fixarea se face cu un surub sau un cerclaj. Rareori,
cand cotul este instabil, se poate introduce o brosa transolecranohumerala pentru stabilizare
temporara. La 3-4 saptamani se va
practica ablatia acestei brose.

Perioada de imobilizare postoperatorie ramane la latitudinea chirurgului, in functie de cominutia

fracturii si, mai ales, de calitatea osteosintezei – de la 0 la 30 de zile. Asocierea fractura de olecran -
fractura apofiza coronoida face cotul instabil, iar fixarea coronoidei nu este foarte ferma, de aceea in
aceste cazuri se va prefera o imobilizare de 3 saptamani sau mai mult.

Complicatii

Complicatiile imediate sunt deschiderea focarului de fractura (datorita pozitiei superficiale a

olecranului), luxatia cotului si lezarea nervului ulnar (foarte rara). Se poate asocia cu fracturi ale
coronoidei, fracturi ale capului radial, fracturi ale paletei humerale, leziuni ale ligamentelor colaterale.

Complicatiile tardive sunt:

- redoarea de cot este consecinta reducerii incorecte, calusului vicios, imobilizarii prelungite sau
kinetoterapiei insuficiente. In functie de particularitatile fiecarui caz, tratamentul consta In
kinetoterapie, mobilizare sangeranda + kinetoterapie, rezectia artroplastica (ultima este indicata in
cazurile de redoare severa, cand pacientul prefera un cot mobil cu pretul unei oarecare instabilitati) sau,
ca alternativa la ultima, artroplastia totala de cot.

- pseudartroza este rara, zona fiind bine vascularizata. Se poate datora reducerii defectuoase degradarii
montajului sau inceperii precoce a eforturilor fizice mari. Se rezolva prin avivare, aport de grefa autologa
si osteosinteza cu compactare.

- calusul VICIOS este consecinta reducerii aproximative sau degradarii montajului. Poate determina
redoare de cauza osoasa. Este dificil de tratat, osteotomiile de olecran fiind rare.

- instabilitatea ulno-humerala este secundara unui calus vicios, unei pseudartroze sau tratarii incorecte a
leziunilor asociate (fracturi paleta humerala, coronoida, cap radial sau leziuni ligamentare). Tratamentul
se adreseaza cauzei. Asocierea unei osteosinteze externe cu fixator articulat poate fi utila in anumite
cazuri.

- artroza de cot poate avea multe cauze: reducerea imperfecta a suprafetelor articulare, calusul vicios,
instabilitatea de cot etc. Este rara si bine suportata, cotul functionand in distractie. Daca tratamentele
simptomatice nu au efectul scontat, la pacientii varstnici se poate practica o artroplastie totala de cot.

- osificarile periarticulare

- sinostoza radio-ulnara - poate apare atunci cand fracturile ambelor oase ale antebratului sunt la acelasi
nivel, iar hematoamele perifracturare comunica, mai ales daca se opteaza pentru osteosinteza cu placi a
ambelor fracturi. Profilaxia acestei complicatii consta in disectia operatorie limitata (astfel incat cele
doua focare sa nu comunice), evitarea punerii de grefe osoase in spatiul interosos si mobilizarea rapida a
antebratului (prono-supinatie cat mai precoce).

- complicatiile tratamentului chirurgical: necroze si dehiscente ale plagii, hematoame, infectii, degradari
ale montajului etc.

FRACTURILE CORONOIDEI

Fracturile izolate ale apofizei coronoide sunt exceptionale, acestea facand parte in majoritatea cazurilor
din diverse asocieri lezionale: fracturi luxatii ale cotului, teribila triada (fractura coronoida, fractura cap
radial si luxatie cot), fracturi olecrano-coronoidiene etc.

MECANISM

Prin caderea pe mana, paleta hurnerala percuta si fractureaza coronoida. Tipul de fractura este partial
determinat de unghiul de flexie al cotului in momentul traumatismului: cotul in extensie - fractura a
varfului coronoidei, cotul in flexie de 45° - fractura a intregii coronoide, cotul in flexie de 90° - fractura
olecrano-coronoidiana. Capsula anterioara poate smulge varful coronoidei, atunci cand cotul este fortat
in hiperextensie, iar contractia muschiului brahial poate smulge insertia sa distala impreuna cu apofiza
coronoida.

EXAMEN CLINIC

Semnele care ne orienteaza asupra unei posibile fracturi a coronoidei sunt: dureri la palparea regiunii,
instabilitate in plan sagital sau existenta unei luxatii de cot. In enorma majoritate a cazurilor, fractura
coronoidei face parte dintr-un complex lezional si multitudinea de semne si simptome prezente si
intricarea lor, face ca doar examenul radiologic sa poate diagnostica corect fracturile si tipul acestora.

EXAMENUL PARA CLINIC

Radiografiile de fata si profil pun diagnosticul de certitudine. Incidentele oblice pot fi utile. Examenul CT
este util in fracturile complexe pentru a identifica toate traiectele de fractura si pentru planificarea
tratamentului.

CLASIFICARE

Regan si Morrey clasifica fracturile apofizei coronoide in:

Tip I- fractura varfului coronoidei

Tip II - fractura detaseaza mai putin de jumatate din apofiza

Tip III - fractura detaseaza mai mult de jumatate din apofiza.

Aceste 3 tipuri sunt subdivizate in A – fara luxatie cot si B - cu luxatie de cot asociata.

Exista si o clasificare anatornica in:

- fracturi ale varfului coronoidei

- fracturi ale bazei coronoidei

- fracturi olecrano-coronoidiene

TRATAMENT

In fracturile tip I, cotul este stabil, iar tratamentul este ortopedic: imobilizare pentru cateva zile pentru
remiterea simptomatologiei algice, urmata de mobilizare progresiva a cotului.

In fracturile tip II se practica reducere si osteosinteza. Reducerea nu trebuie sa fie neaparat perfecta -
rostul ei este de a reinsera capsula anterioara si de a reface bute-ul anterior pentru a obtine un cot
stabil. Abordul poate fi medial, posterior median cu decolarea unui lambou medial (cand este fracturat
si olecranul si abordul permite abordarea ambelor fracturi), postero-lateral sau lateral (cand este
fracturat si capul radial si abordarea coronoidei se face prin focarul fracturii radiale). In fracturile
olecrano-coronoidiene, apofiza coronoida poate fi abordata prin focarul de fractura olecranian. Fixarea
se face cu suruburi interfragmentare, cerclaj sau sutura neresorbabila (aceasta va fi trecuta transosos
prin fragmentul coronoidian, daca acest lucru este posibil sau prin tesuturile moi atasate de acesta, daca
exista o cominutie irnportanta). Daca exista o cominutie importanta, ce nu permite osteosintezarea, se
poate monta un fixator extern articulat, care sa permita mobilizarea concentrica a articulatiei. Fixatorul
poate fi

monocadru monoplan, monocadru transfixiant (mai greu de suportat pentru pacient) sau o varianta
articulata a fixatorului Ilizarov si este rnentinut pentru 4 saptamani. In unele cazuri, atunci cand cotul
este stabil, se poate opta pentru tratament ortopedic constand in imobilizare in atela ghipsata sau
orteza pentru 21 de zile.

Fracturile tip III beneficiaza de tratament chirurgical. Problemele legate de abord si osteosinteza sunt
similare celor de mai sus.

FRACTURILE MONTEGGIA
Sunt fracturi ale ulnei proximale asociate cu dislocarea articulatiei radio-ulnare proximale. Au fost
descrise pentru prima data de Monteggia in 1814.

MECANISM

Mecanismul clasic al producerii leziunii Monteggia anterioare consta in actiunea agentului vulnerant
asupra marginii posterioare a ulnei (fie lovirea cu un obiect contondent, fie caderea cu aceasta margine
pe o muchie). Energia traurnatica produce fractura ulnei si in continuare luxeaza anterior capul radial.

EXAMEN CLINIC

Pacientul se prezinta cu dureri si impotenta functionala completa cot. Acesta este tumefiat, iar flexia-
extensia si pronosupinatia sunt blocate. Capul radial poate fi palpat in plica cotului in varietatea
anterioara sau posterior in cea posterioara. Palparea marginii posterioare ulnare evidentiaza
discontinuitatea acesteia, dureri la palpare in punct fix si crepitatii osoase.

EXAMENUL PARACLINIC

Radiografiile in doua incidente (fata si profil) pun diagnosticul.

CLASIFICARI

Cea mai cunoscuta si utilizata clasificare este cea a lui Bado in functie de directia luxatiei capului radial:

Tip 1 - luxatie anterioara

Tip 2 - luxatie posterioara

Tip 3 - luxatie laterala

Tip 4 - luxatie in orice directie asociata cu fractura diafizara a radiusului.

Tipul 2 a fost subimpartit in functie de localizarea focarului ulnar de fractura:

Tip A - fractura la nivelul incizurii trohleare

Tip B - fractura rnetafizara imediat distal de incizura trohleara

Tip C - fractura diafizara

Tip D - fractura cominutiva, care intereseaza mai mult de o regiune Trillat clasifica fracturile tip
Monteggia in functie de sediul fracturii cubitale:

Tip I - fractura a diafizei ulnare asociata cu luxatia capului radial indiferent de sensul acesteia

Tip II - fractura epifizo-metafizara ulnara asociata cu luxatia capului radial indiferent de sensul acesteia
Tip III - leziune de tip I sau II asociata cu o fractura de: col radius, diafiza radiala, treimea inferioara a
radiusului sau extremitate distala humerus (4 subgrupuri).

TRATAM ENT

Asocierile intalnite mai frecvent sunt fractura diafizara ulnara - luxatie anterioara sau laterala a capului
radial si fractura metafizara proximala ulnara - luxatie posterioara cap radial.

In fractura diafizara, se practica reducerea acesteia si osteosinteza cu placa si suruburi (3 suruburi in

fragmentul proximal si 3 in cel distal). Abordul este median posterior. Daca este necesara si abordarea
luxatiei capului radial se va decola un lambou lateral. Reducerea fracturii asigura de obicei si reducerea
luxatiei. Se testeaza

intraoperator stabilitatea reducerii celei din urma. Daca este stabila, este imobilizat cotul intr-o atela
ghipsata sau orteza pentru 2-3 saptamani. Daca este instabila, fie se abordeaza chirurgical zona si se
sutureaza ligamentul inelar, fie se fixeaza capul radial in pozitie redusa cu o brosa transhumeroradiala,
ce se mentine pentru 3 saptamani. Daca odata cu reducerea fracturii nu se produce si reducerea luxatiei,
se va verifica, in primul rand, daca nu exista un eventual viciu de aliniere a fracturii. Daca reducerea
fracturii este corecta se va aborda chirurgical si luxatia capului radial (de obicei ligamentul anular este
rupt si se interpune sau, dimpotriva, este integru si se opune reducerii).

In fractura metafizara, se practica reducere si osteosinteza fie cu 0 placa mulata pe conturul osos al
olecranului (pentru a putea introduce mai multe suruburi in fragmentul proximal), fie cu 0 placa tip
Maquet. Luxatia posterioara a capului radial este insotita frecvent de fracturi ale capului radial si leziuni
ale ligamentului colateral lateral, leziuni ce trebuie tratate chirurgical.

COMPLICATII

Mai frecvente sunt luxatia sau subluxatia reziduala a capului radial (daca este identificata precoce - sub 3
saptamani se poate reduce si fixa in pozitie redusa cu 0 brosa; daca este observata tardiv solutia este
ablatia capului radial +/- protezare) si redoarea de cot (tratamentul consta In kinetoterapie sau
mobilizare sangeranda si kinetoterapie).

ALTE ENTITATI CLINICE

Instabilitatea rotationala posteromediala 'in varus’ ("varus postero-medial rotational instability" in
Iiteratura anglo-saxona) se datoreaza unei fracturi a fatetei antero-mediale a apofizei coronoide, careia i
se asociaza fie o leziune a ligamentului coIateral lateral, fie fractura olecranului.

Fractura luxatie anterioara a olecranului (denumirea "clasica" - fractura luxatie transolecraniana) consta
in luxatia anterioara a celor 2 oase ale antebratului (raporturile dintre acestea fiind pastrate) si fractura
ulnei proximale (aceasta poate varia de la 0 fractura sirnpla a olecranului la fracturi cominutive ale
acestuia, cu extindere spre diafiza ulnara, si fractura apofizei coronoide).

Fractura capului radial si leziunile ligamentului colaterallateral sunt rareori intalnite, in fractura luxatie
posterioara a olecranului, ce poate fi considerata 0 leziune de tip Monteggia posterioara, fracturii de
olecran i se asociaza luxatia posterioara a capului radial. In fata unei astfel de asocieri trebuie cautate
trei elemente: fractura capului radial, fractura coronoidei si leziuni ale ligamentului colateral lateral al
cotului, toate 3 fiind frecvent prezente in cadrul acestei entitati.

Teribila triada a cotului" (Hotchkiss) consta in asocierea fractura de cap radial - fractura coronoida -
luxatie de cot. Tratamentul acestor entitati se adreseaza fiecarei componente in parte. De exemplu in
teribila triada a cotului se va practica reducerea si osteosinteza capului radial sau inlocuirea protetica a
acestuia (simpla ablatie duce la un cot instabil), reducerea si osteosinteza coronoidei, refacerea
ligamentului colateral lateral al cotului. La acestea

se poate asocia, in functie de particularitatile fiecarui caz, refacerea ligamentului colateral medial,
fixarea temporara a articulatiei instabile a cotului cu 1-2 brose transolecranohumerale sau montarea
unui fixator extern articulat.

"Floating elbow" al autorilor anglo-saxoni este caracterizat de asocierea fracturii de paleta humerala cu
fracturi ale extrernitatilor proximale ale ambelor oase ale antebratului. Este consecinta unor
traumatisme de energie inalta, iar leziuniIe tesuturilor moi sunt si ele importante, fracturile fiind adesea
deschise. Tratamentul chirurgical se

adreseaza fiecarei leziuni in parte, conform principiilor mai sus-enumerate.

SCORURI DE EVALUARE A COTULUI

SCORUL MAYO (MAYO ELBOW PERFORMANCE SCORE)

Este completat de clinician.

Sectiunea 1 - Intensitatea durerii

Absenta 45
Usoara 30

Moderata 15

Severa 0

Sectiunea 2 - Mobilitate

Mobilitate> 100 grade 20

Mobilitate 50-100 grade 15

Mobilitate < 50 grade 5

Sectiunea 3 - Stabilitate

Stabil 10

Instabilitate moderata 5

Instabilitate severa 0

Sectiunea 4 - Functie – primeste 5 puncte pentru fiecare actiune pe care 0 poate practica

Se poate pieptana 5

Poate manca 5

Se poate spala 5

Poate imbraca camasa 5

Se poate incalta 5

Maxim - 100 puncte

> 90 puncte - excelent,

75-89 bun,

60-74 satisfacator,

< 60 - slab

SCORUL OXFORD (OXFORD ELBOW SCORE)

Este completat de pacient.

1. Aveti dificultati in a ridica obiecte acasa (de exemplu a arunca gunoiul) datorita patologiei articulare a
cotului?

Nicio dificultate 4

Dificultati minime 3

Dificultati moderate 2

Dificultati extreme 1

Imposibilitate 0

2. Aveti dificultati In a cara cumparaturile datorita patologiei articulare de la nivelul cotului?

Nicio dificultate 4

Dificultati minime 3

Dificultati moderate 2

Dificultati extreme 1

Imposibilitate 0

3. Aveti dificultati In a va asigura igiena corporala, datorita patologiei articulare de la nivelul cotului?

Nicio dificultate 4

Dificultati minime 3

Dificultati moderate 2

Dificultati extreme 1

Imposibilitate 0

4. Aveti dificultati in a va imbraca, datorita patologiei articulare a cotului?

Nicio dificultate 4

Dificultati minime 3

Dificultati moderate 2

Dificultati extreme 1

Imposibilitate 0

5. Aveti impresia ca problema cotului va “controleaza viata"?

Nu, deloc 4

Ocazional 3

In unele zile 2
Majoritatea zilelor 1

Zilnic 0

6. Cat de prezenta este problema cotului in mintea dumneavoastra?

Deloc 4

Rareori 3

Parte din timp 2

Majoritatea timpului 1

Tot timpul 0

7. V-a deranjat cotul noaptea?

Nu, deloc 4

1 sau 2 nopti 3

In unele nopti 2

Majoritatea noptilor 1

In fiecare noapte 0

8. Cat de frecvent a interferat durerea de la nivelul cotului cu somnul?

Deloc 4

Ocazional 3

In unele zile 2

Majoritatea zilelor 1

Zilnic 0

9. Cat de frecvent a interferat patologia de la nivelul cotului cu activitatea profesionala sau cu activitatile
zilnice?

Deloc 4

Putin 3

Moderat 2

Intens 1

Total 0

10. Patologia de la nivelul cotului a limitat activitatile d-voastra recreative?

Nu, deloc 4
Ocazional 3

In unele zile 2

Majoritatea zilelor 1

Tot timpul 0

11. Cum ati descrie cea mai severa durere de la nivelul cotului?

Absenta 4

Durere usoara 3

Durere moderata 2

Durere severa I

Durere insuportabila 0

12. Cum ati descrie durerea "obisnuita" de la nivelul cotului?

Absenta 4

Durere usoara 3

Durere moderata 2

Durere severa 1

Durere insuportabila 0

Scorul Oxford contine 12 intrebari, fiecare cu 5 raspunsuri posibile cotate cu punctaje de la 0 (cel mai
defavorabil) la 4 (cel mai favorabil raspuns). Intrebarile sunt grupate in 3 domenii:

Durerea la nivelul cotului - intrebarile:

7. Durerea nocturna

8. Durerea ce interfera cu somnul

11. Cea mai severa durere

12. Durerea "obisnuita"

Scorul maxim posibil al domeniului: 4 x 4 = 16

Functia cotului - intrebarile:

1. Dificultatea de a ridica obiecte

2. Dificultatea de a cara obiecte

3. Dificultatea de a-si asigura igiena corporal a

4. Dificultatea de a se imbraca

Scorul maxim posibil al domeniului: 4 x 4 = 16

Domeniul psiho-social - intrebarile:

5. Problema cotului "controleaza viata" pacientului

6. Prezenta problemei cotului "in mintea pacientului"

9. Interferenta cu activitatea profesionala / activitatile zilnice

10. Limitarea activitatilor recreative

Scorul maxim posibil al domeniului: 4 x 4 = 16

Scorurile pentru fiecare domeniu se calculeaza ca raport intre scorul obtinut de pacient in respectivul
domeniu inmultit cu 100 si scorul maxim posibil al domeniului respectiv (16 in toate cazurile).

Exemplu: pacientul a obtinut 12 puncte la intrebarile din domeniul psiho-social- 12 x 100 = 1200 care se

imparte la 16 = 75.

SCORUL DASH (THE DISABILITIES OF THE ARM, SHOULDER AND HAND SCORE)

Este completat de pacient.

1. Aveti dificultati in a deschide capacul unui borcan?

Nicio dificultate

Dificultati minime

Dificultati moderate

Dificultati extreme

Imposibilitate

2. Aveti dificultati la scris?

Nicio dificultate

Dificultati minime

Dificultati moderate
Dificultati extreme

lmposibilitate

3. Aveti dificultati in a rasuci 0 cheie?

Nicio dificultate

Dificultati minime

Dificultati moderate

Dificultati extreme

Imposibilitate

4. Aveti dificultati in a pregati masa?

Nicio dificultate

Dificultati minime

Dificultati moderate

Dificultati extreme

Imposibilitate

5. Aveti dificultati In a deschide 0 usa grea?

Nicio dificultate

Dificultati minime

Dificultati moderate

Dificultati extreme

Imposibilitate

6. Aveti dificultati In a aseza un obiect pe un raft situat deasupra nivelului capului?

Nicio dificultate

Dificultati mini me

Dificultati moderate

Dificultati extreme

Imposibilitate

7. Aveti dificultati in a desfasura activitati casnice sustinute (de exemplu, a spala pereti, podele)?

Nicio dificultate

Dificultati minime
Dificultati moderate

Dificultati extreme

Imposibilitate

8. Aveti dificultati in a desfasura activitati in curte sau gradina?

Nicio dificultate

Dificultati minime

Dificultati moderate

Dificultati extreme

Imposibilitate

9. Aveti dificuItati in a face patul?

Nicio dificultate

Dificultati minime

Dificultati moderate

Dificultati extreme

Imposibilitate

10. Aveti dificultati in a cara 0 sacosa sau 0 servieta?

Nicio dificultate

Dificultati minime

Dificultati moderate

Dificultati extreme

lmposibilitate

11. Aveti dificultati in a cara obiecte grele (peste 5 kg)?

Nicio dificultate

Dificultati minime

Dificultati moderate

Dificultati extreme

Imposibilitate

12. Aveti dificultati in a inlocui un bec situat deasupra capului?

Nicio dificultate
Dificultati minime

Dificultati moderate

Dificultati extreme

Imposibilitate

13. Aveti dificultati in a va spala sau usca parul?

Nicio dificultate

Dificultati minime

Dificultati moderate

Dificultati extreme

Imposibilitate

14. Aveti dificultati in a va spala spatele?

Nicio dificultate

Dificultati minime

Dificultati moderate

Dificultati extreme

lmposibilitate

15. Aveti dificultati In a imbraca un pulover?

Nicio dificultate

Dificultati mini me

Dificultati moderate

Dificultati extreme

Imposibilitate

16. Aveti, dificultati , In a folosi cutitul la masa?

Nicio dificultate

Dificultati minime

Dificultati moderate

Dificultati extreme

Imposibilitate

17. Aveti dificultati in desfasurarea activitatilor recreationale usoare (de exemplu: a juca carti, a tricota)?
Nicio dificultate

Dificultati minime

Dificultati moderate

Dificultati extreme

Imposibilitate

18. Aveti dificultati In desfasurarea activitatilor recreationale care implica 0 solicitare medie a umarului,
bratului sau mainii (exemplu, golf, tenis)?

Nicio dificultate

Dificultati minime

Dificultati moderate

Dificultati extreme

Imposibilitate

19. Aveti dificultati in desfasurarea activitatilor recreationale care irnplica 0 miscare libera a bratului
(exemplu, frisbee, badminton)?

Nicio dificultate

Dificultati minime

Dificultati moderate

Dificultati extreme

Imposibilitate

20. Aveti dificultati in a va deplasa?

Nicio dificultate

Dificultati minime

Dificultati moderate

Dificultati extreme

Imposibilitate

21. Aveti dificultati in a desfasura activitati sexuale?

Nicio dificultate

Dificultati minime

Dificultati moderate
Dificultati extreme

Imposibilitate

22. in ce masura problema umarului, a cotului sau a mainii dumneavoastra v-a afectat viata sociala in
cursul ultimei saptamani ?

Deloc

Usor

Moderat

Mult

Extrem

23. in ce rnasura problema umarului, a cotului sau a rnainii dumneavoastra v-a afectat munca sau
activitati1e cotidiene in cursul ultimei saptamani ?

Deloc

Usor

Moderat

Mult

Extrem

24. Cat de severe au fost durerile localizate la nivelul umarului/bratului/mainii dumneavoastra in ultima
saptamana ?

Absente

Usoare

Moderate

Severe

Extreme

25. Cat de severe au fost durerile localizate la nivelul umarului/bratului/mainii dumneavoastra in

desfasurarea activitatilor specifice in cursul ultimei saptamani?

Absente

Usoare

Moderate

Severe

Extreme
26. Ati simtit amorteli Ia niveIul umarului, bratului sau mainii in cursul ultimei saptamani?

Deloc

Usoare

Moderate

Severe

Extreme

27. Ati simtit slabiciune Ia nivelul umarului, bratului sau mainii in cursul ultimei saptamani?

Deloc

Usoara

Moderata

Severa

Extrema

28. Ati simtit redoare (rigiditate) la nivelul umarului, bratu1ui sau mainii in cursul ultimei saptamani?

Deloc

Usoara

Moderata

Severa

Extrema

29. Cat de mult v-a fost influentat sornnul de catre durerile de la nivelul umarului, bratului sau mainii
dumneavoastra in cursul ultimei saptamani?

Deloc

Usor

Moderat

Sever

Extrem

30. Va simtiti incapabil, neincrezator sau mai putin util din cauza problemei umarului, bratului sau mainii
dumneavoastra?

Deloc

Usor
Moderat

Sever

Extrem

12. FRACTURILE OASELOR ANTEBRATULUI

Antebratul este regiunea membrului superior cuprinsa intre articulatia cotului si cea a purnnului
(articulatia radio-carpiana distala). Are un rol important in asigurarea mobilitatii mainii prin miscarile de
prono-supinatie de la acest nivel si in orientarea acesteia in spatiu

Capitolul de fata trateaza fracturile diafizare ale ambelor oase ale antebratului la adult, fracturile izolate
ale radiusului sau ulnei neasociate altor leziuni capsulo-ligamentare, plus fracturile izolate ale radiusului
asociate unor

leziuni ale articulatiei radio-ulnare distale (fractura Galeazzi) si fracturile diafizei ulnare asociate unor
leziuni ale articulatie radio-ulnare proximale (fractura Monteggia).

ANATOMIE APLICATA.

Scheletul antebratului este alcatuit din doua oase - radiusul si ulna - care vin in contact la extremitatile
lor formand articulatiile radio-ulnare proximala si distala. Rolul articulatiilor radioulnare este extrem de
important in realizarea functiei normale a antebratului, complexele fibrocartilaginoase de la aceste
niveluri reusind sa asigure o buna stabilitate a acestor articulatii in contextul asigurarii unei mobilitati
corespunzatoare.

Articulatia radio-ulnara proximala este stabilizata predominant de ligamentul inelar al capului radial iar
cea radio-ulnara distala de ligamentele radio-ulnare palmar si dorsal, precum si de complexul
fibrocartilaginos triunghiular (discul articular). Lezarea acestor complexe fibroarticulare duce la
cresterea instabilitatii. Intre cele doua oase se descrie membrana interosoasa, suport pentru insertia
muschilor profunzi ai antebratului, dar si important stabilizator al arhitecturii osoase a antebratului.

Membrana interosoasa este complet relaxata in pronatie/supinatie maxima si tensionata atunci cand
mana se afla intre pronatie si supinatie, in pozitie neutra.

Regiunea diafizara a oaselor antebratului si membrana interosoasa serveste ca punct de insertie pentru
muschii profunzi ai lojelor anterioara si posterioara a antebratului, cele doua oase fiind unite direct prin
intermediul a trei dintre acesti muschi, cu insertia pe unul dintre oase si originea pe celalalt - muschiul
rotund pronator, muschiul patrat pronator si muschiul supinator. Actiunea acestor muschi este implicata
in mecanismele patologice care apar in

cazul producerii fracturilor, in sensul deplasarii si apropierii celor doua oase ale antebratului prin
contractia lor; scazand astfel spatiul interosos si amplitudinea arcului radial lateral.
Efectul contractiei acestor grupe musculare este opus, ducand la aparitia celor trei tipuri de deplasari:
decalajul rotational, deplasarea longitudinala si angularea fragmentelor. Actiunea muschilor
antebratului este dublata de cea a bicepsului brahial, putemic supinator al radiusului, care explica
predominanta fortelor de supinatierotatie

externa la nivelul fragmentului proximal al radiusului. Corectarea rotationala si a deplasarilor axiale in

tratamentul fracturilor radiusului devine astfel un imperativ, fiind insuficienta doar refacerea lungimii
antebratului.

DIGNOSTIC

MECANISME DE PRODUCERE

Fracturile ambelor oase ale antebratului sunt frecvente atat la adulti cat si la copii, ocupand locul doi
dupa fracturile diafizare ale gambei intre fracturile diafizare ale oaselor lungi.

Mecanismele de producere sunt variate, cel mai frecvent implicat fiind mecanismul direct (forta
cauzanta actionand direct asupra antebratului), favorizat de dispozitia relativ superficiala a celor doua
oase, fie prin mecanism

indirect, caz in care forta actioneaza prin intermediul articulatiilor invecinate.

Printre cauzele cele mai frecvente se evidentiaza accidentele rutiere in care probabil ca mecanismul de
producere este unul direct, prin impactul cu suprafetele dure; lovirea cu obiecte contondente cand se
produc fracturile asa-zise "de aparare" - se descrie mai ales fractura izolata a ulnei, cu sau fara
implicarea articulatiei radioulnare proximale; caderile de la acelasi nivel sau de la alt nivel (precipitarile) -
in care mecanismul este predominant indirect; exagerarea fortata a miscarilor de prono-supinatie in
care se produc mai ales fracturi de tip spiroid.

Cauze mai putin frecvente includ plagile prin impuscare, fracturile pe os patologic - destul de rare la
acest nivel, leziunile produse prin folosirea necorespunzatoare a diverselor utilaje si masini (flex, topor,
malaxor), in care fracturile asociaza importante leziuni ale partilor moi si ale elementelor vasculo-
nervoase ale antebratului.

EVALUAREA FRACTURILOR OASELOR ANTEBRATULUI IN CAMERA DE GARDA

TESUTURILE MOI

EVALUAREA NERVILOR PERIFERlCI

Strangerea pumnului (nervul median si ulnar)

Extensia degetului mare si dorsiflexia (nervul radial)

Abductia degetelor in extensie (nervul ulnar)

Extensia/flexia falangei distale a degetului mare (nervii interososi posterior/anterior).

VASCULARIZATIA

LEZIUNILE CAPSULO-LIGAMENTARE ASOCIATE

- Ligamentului colateral medial/lateral al cotului

- Articulatia radio-ulnara proximala/distala

- Evidentierea luxatiilor asociate

- Evaluarea ligamentului anular al capului radial

- Membrana interosoasa.

LEZIUNILE OSOASE

Semne si simptome

Fracturile diafizare ale oaselor antebratului sunt rareori fara deplasare, de obicei forta care produce
fractura actioneaza un timp si cu o intensitate suficient de mare pentru a deplasa fragmentele
fracturare. Pe de alta parte se adauga fortele exercitate de grupele musculare de la acest nivel.

Ca atare simptomatologia este de obicei zgomotoasa, facand diagnosticul evident inca din stadiul clinic,
si include durerea, exacerbata de tentative le de mobilizare a antebratului si a mainii, atitudinea umila a
pacientului care sustine membrul lezat cu cel de pe partea sanatoasa (semn necaracteristic, intalnit in
majoritatea traumatismelor

membrului superior), impotenta functionala totala cu imposibilitatea executarii miscarilor de

pronosupinatie,

deformarea caracteristica a regiunii.

In fracturile fara deplasare simptomatologia clinica este diminuata, pacientul putand de exemplu sa
execute miscari de prono-supinatie.

Examenul clinic evidentiaza semnele de probabilitate sau/si de certitudine a fracturilor, cu decelarea la

palpare a intreruperii continuitatii osoase, mult mai evidenta in cazul ulnei situata superficial, cracmente
osoase – care nu trebuie cautate in mod special, producand pacientului un mare disconfort, grade
diferite de tumefactie a antebratului. Trebuie acordata o mare importanta diagnosticului precoce al unui
eventual sindrom de compartiment, de multe ori tumefactia importanta la acest nivel impietand asupra
statusului vascular al antebratului. Un antebrat

tensionat, tumefiat trebuie sa ne ridice intotdeauna suspiciunea unui sindrom de compartiment. In acest
sens, unul dintre cele mai importante sernne clinice care sugereaza cu mare probabilitate diagnosticul se
refera la prezenta durerii la nivelul antebratului indusa de extensia pasiva a degetelor.

In fine, evaluarea neurologica a functiilor senzitive si motorii ale nervilor median, radial si ulnar este
obligatorie, cu toate ca incidenta complicatiilor nervoase in fracturile inchise diafizare la acest nivel este
mica.

Imagistica

Diagnosticul de certitudine este cel imagistic, radiografia conventionala in minim doua incidente (antero-
posterioara si laterala) fiind de obicei suficienta pentru stabilirea diagnosticului. Radiografia trebuie sa
includa obligatoriu articulatia cotului si a pumnului, in vederea diagnosticarii eventualelor asociatii
lezionale radio-ulnare

proximale si distale.

Traumatismele de joasa si medie energie produc de obicei fracturi transverse sau oblice scurte, cele de
inalta energie producand fracturi cominutive, polietajate, de multe ori asociate instabilitatilor radio-
ulnare.

In general diagnosticul radiologic este evident, totusi in unele cazuri sunt necesare incidente
suplimentare oblice ale articulatiilor radio-ulnare proximale si distale pentru diagnosticarea subluxatiilor
sau a luxatiilor, Prelungirea unei linii care trece prin centrul diafizei radiale, col si capul radial trebuie sa
intersecteze in orice incidenta centrul capitulum-ului humeral.

Folosirea incidentelor particulare este indicata si in determinarea aliniamentului rotational al oaselor

fracturate, in acest sens o incidenta care sa evidentieze tuberozitatea radiala a insertiei bicepsului (tubul
in rotatie ulnara de 200) fiind extrem de utila in aprecierea decalajului rotational al fragmentului distal.

Computer tomografia poate fi de asemenea folosita in diagnosticarea subluxatiilor radio-ulnare

proximale si distale la care imagistica conventionala nu poate preciza sau doar suspicioneaza
diagnosticul. Sunt descrise diverse metode de diagnosticare a instabilitatilor radioulnare, in care
investigatia TC se efectueaza in conditii "de stres", cu antebratul rotat, caz in care gradul de subluxatie
este maxim.

Ecografia antebratului se utilizeaza rar, in vizualizarea membranei interosoase.

CLASIFICARE
Fracturile diafizare ale oaselor antebratului se clasifica dupa nivelul focarului de fractura (diafiza se
subimparte in trei segmente - proximal, medial si distal); dupa tipul de fractura (transversa, oblica lunga
sau scurta, spiroida); dupa prezenta sau absenta cominutiei sau a lipsei de substanta osoasa; daca sunt
inchise sau deschise si daca sunt deplasate sau nu.

Deplasarea fragmentelor fracturate se poate face in sensul angularii fragmentelor, caz in care poate fi
divergenta sau convergenta, in sensul decalajului (deplasarea de tip rotational) si in sensul “incalecarii"
fragmentelor - deplasare de tip axial, longitudinala.

Este obligatorie precizarea diagnostica a coexistentei leziunilor asociate radio-ulnare proximale sau
distale, abordarea terapeutica schimbandu-se in acest caz.

Clasificarea AO este printre putinele care face referire la fracturile diafizare ale ambelor oase ale
antebratului, irnportanta ei fiind destul de redusa, limitata la studii si cercetare.

Clasificarea AO subimparte fracturile diafizare ale antebratului in trei tipuri:

- tipul A - fracturi diafizare simple, cu traiect unic de fractura

- tipul B - cu 3 fragmente (asa-zisele fracturi in "aripa de fluture")

- tipul C - fracturile cu mai mult de trei fragmente, cominutive.

Fiecaruia dintre aceste trei tipuri i se descriu trei grupuri in functie de implicarea unuia sau a ambelor
oase ale antebratului, trei subgrupuri si trei clase in functie de tipul de fractura si de implicarea
articulatiilor radio-ulnare proximale si distale.

TIPURI PARTICULARE DE FRACTURA

Fracturile pe os patologic, fracturile periprotetice, cele adiacente unei artrodeze de cot sau de pumn
precum si deformarile plastice si .fracturile in os verde" reprezinta tipuri particulare de fractura, destul
de rar intalnite in

practica ortopedica uzuala.

Deformarile plastice se refera la acel tip de patologie in care nu exista semne radiologice de fractura, cu
corticalele osoase integre, mai frecvente la copii, in care diagnosticul se realizeaza clinic si radiologic
comparativ cu bratul controlateral. Tratamentul chirurgical este indicat in cazul unei malrotatii sau
angulatii mai mari de 20grd, altfel reducerea sub anestezie si imobilizarea ghipsata fiind suficiente.

Fracturile pe os patologic sunt rare, de obicei tumori benigne (chisturi osoase) sau metastaze maligne.
Tratamentul este de regula chirurgical, paleativ sau curativ.
BIOMECANICA

Conformatia naturala a celor doua oase ale antebratului, integritatea articulatiilor radio-ulnare
proximale si distale precum si existenta membranei interosoase conditioneaza biomecanica miscarilor
de prono-supinatie la nivelul antebratului, orice modificare in anatomia acestui complex osteo-articular
ducand la alterarea functionalitatii.

Ulna este un os relativ drept, pe cand radiusul are o forma mult mai complexa, avand doua arce, unul
posterior proximal si altul lateral, distal. Importanta refacerii anatomice a radiusului deriva din rolul pe
care il are acesta in miscarile de prono-supinatie ale antebratului, radiusul luand ca punct fix ulna si
parcurgand astfel o miscare de rotatie in jurul unui ax ce trece prin epifiza distala a ulnei si prin capul
radial. Rolul arcului distal al

radiusului (arcul lateral) este foarte important, nerefacerea acestuia ducand la grave disfunctionalitati in
biomecanica antebratului cu limitarea drastica a miscarilor.

Membrana interosoasa joaca si ea un rol deloc de neglijat in stabilitatea complexului osteo-fibros al

antebratului. Se descrie o bandeleta centrala a membranei interosoase, lata de aproximativ 3,5 em, cu
originea pe partea proximala a radiusului si insertie pe cea distala a ulnei, mai ingrosata decat restul
membranei interosoase, cu

rol major in asigurarea stabilitatii,

Masurarea miscarilor de prono-supinatie se realizeaza cu cotul in flexie de 90°, pozitia neutra fiind
definita de dispunerea verticala a mainii; pornind de la aceasta pozitie gradele de libertate sunt de 90°
pentru supinatie si 85° pentru pronatie.

Intelegerea mecanismelor intime implicate in desfasurarea biomecanicii antebratului are o mare

importanta in tratamentul fracturilor diafizare ale radiusului si ulnei, refacerea anatomica fiind esentiala
in pastrarea unei functii cvasi-normale. Se impune astfel din start un management agresiv al
tratamentului acestor fracturi, care sa satisfaca

principiile de baza ale pronosupinatiei:

- cele doua articulatii radio-ulnare sa fie mobile

- spatiul interosos trebuie sa fie liber

- nu trebuie sa existe decalaj intre fragmente

- curbura pronatorie a radiusului (arcul lateral) sa fie restabilita

- trebuie restabilita lungimea celor doua oase.

Se prefigureaza astfel tratamentul fracturilor diafizare ale radiusului si ulnei, atingerea obiectivelor
primare ale tratamentului nefiind posibila in cea mai mare parte a cazurilor prin adoptarea unui
tratament conservator, ortopedic.
TRATAMENT

Tratamentul poate fi ortopedic sau chirurgical, medicul ortoped avand la indemana o gama variata de
metode de stabilizare a focarului de fractura - imobilizarea gipasata, placi cu suruburi, osteosinteza
centromedulara, fixatorul extern.

Alegerea metodei optime de tratament este conditionata de o serie de factori care tin atat de statusul
biologic al pacientului cat si de tipul de fractura.

In conditiile unui pacient fara patologie majora asociata care sa contraindice interventia chirurgicala

standardul de aur in tratarea fracturilor diafizare ale antebratului este osteosinteza cu placa si suruburi,
urmata de mobilizare precoce.

TRA TAMENTUL CHIRURGICAL VERSUS TRATAMENTUL ORTOPEDIC

Tratamentul chirurgical reprezinta asadar alegerea de prima intentie in fracturile diafizare ale oaselor
antebratului, tratametul ortopedic putand fi luat in considerare in putine dintre cazuri.

Ca si tip de fractura, fracturile fara deplasare (foarte rare dealtfel la adult) ar trebui sa fie singurele tipuri
de fractura care sa beneficieze de pe urma tratamentului ortopedic, toate celelalte fiind candidate la o
forma sau alta de osteosinteza.

Reducerea deschisa cu fixarea interna, din motivele de anatomie si biomecanica discutate mai sus
reprezinta tratamentul de electie.

Indicatii pentru reducerea deschisa:

- fracturile deplasate ale radiusului si ulnei la adult

- fracturile deplasate ale radiusului

- fracturile ulnei cu o angulatie mai mare de 10grd

- fracturile Monteggia si Galeazzi

- fracturile deschise

- fracturile asociate sindromului de compartiment

- fracturile pe os patologic.

IMOBILIZAREA GHIPSAT A
Fracturile nedeplasate diafizare ale oaselor antebratului, rare dealtfel, pot fi tratate prin imobilizare
ghipsata brahio-antebrahio-palmara cu cotul in flexie la 90grd si mana in pozitie neutra de
pronosupinatie. Miscarea degetelor trebuie sa fie libera. Gipsul va fi bine capitonat si va avea un carlig
de agatare, situat proximal de focarul de fractura pentru prevenirea angularii.

Imobilizarea trebuie mentin uta pentru aproximativ 4-6 saptamani, controlul radiologic saptarnanal fiind
obligatoriu pentru depistarea deplasarilor secundare. In acest caz, fractura se va trata ca o fractura
deplasata inca de la inceput.

REDUCEREA iNCHISA CU IMOBILIZARE GHIPSATA

Reducerea inchisa cu imobilizarea ghipsata nu este recomandata ca metoda de tratament, diversele

studii retrospective aratand o rata de rezulatate nesatisfactoare la aproximativ 3/4 dintre pacienti.

Dificultatea obtinerii si mentinerii unei reduceri satisfacatoare prin metode inchise constituie o
contraindicatie a acestui tip de tratament, care trebuie luat in considerare doar in cazul
contraindicatiilor tratamentului chirurgical.

Rezultate mai bune ale metodei inchise de reducere au fost obtinute in fracturile treimii distale ale
oaselor antebratului.

Dezavantajele tratamentului ortopedic cu reducerea inchisa a fracturii constau in perioada mare de

imobilizare, slabele rezultate functionale obtinute (o malrotatie mai mare de 10grd, ducand la grave
tulburari ale biomecanicii cu limitarea miscarilor de prono-supinatie), o rata mare a cornplicatiilor
(dintre care redoarea articulara a cotului, calusul vicios si pseudartroza ocupa primele locuri).

TEHNICA REDUCERII INCHISE

Reducerea inchisa se practica sub anestezie, de obicei anestezie generala care asigura si o buna relaxare
si sub control RxTV. Se practica tractiunea pe degetele I-III cu cotul in pozitie de 90° de flexie si
antebratul in supinatie. Reducerea ulnei se verifica palpator, radiusul insa nu este accesibil palparii mai
ales in 1/3 proximala.

Reducerea anatomica este singura acceptata. Se imobilizeaza in ghips sau rasina sintetica. Se practica
radiografii antero-posterioare si laterale in vederea evaluarii reducerii.

SUPRAVEGHEREA PACIENTULUI
Supravegherea pe toata durata imobilizarii este extrem de irnportanta si se adreseaza reducerii
tumefactiei antebratului. Tratamentul antiinflamator si pozitia procliva a membrului la care se adauga
reluarea precoce a mobilizarii degetelor sunt esentiale. Pacientul va fi urmarit radiologic saptamanal, la
fiecare control se vor compara

radiografiile obtinute cu setul initial de radiografii. lmobilizarea poate dura pana la 6-8 saptamani, o
schimbare a ghipsului putandu-se practica la 4 saptamani.

REDUCEREA DESCHISA CU FIXAREA INTERNA.

FIXAREA CU PLACA SI SURUBURI

Reprezinta standardul in tratamenul actual al fracturilor inchise ale fracturilor diafizare ale antebratului,
fiind imaginate diverse metode de osteosinteza, dintre care de-a lungul timpului osteosinteza cu placa si
suruburi (in diversele ei variante) s-a impus categoric datorita avantajelor sale, putine alte oase
beneficiind atat de mult de

acest tip de osteosinteza.

Evolutia placilor de-a lungul timpului a cunoscut diverse variante pomind de la primele placi
semitubulare, trecand prin placile cu compresie dinamica si ajungand la placile modeme cu compresie si
contact limitat, la fel

si evolutia materialelor din care sunt confectionate aceste placi.

Avantajele acestui tip de osteosinteza constau in reducerea anatomica a focarului de fractura, in

compresia asigurata la nivelul focarului de fractura care asigura vindecarea fracturii per primam fara
formarea unui calus osos adiacent, fenomen denumit vindecare primara a fracturii.

FlXAREA CU TIJA CENTROMEDULARA

Diverse tipuri de fixare intramedulara a fracturilor diafizare ale antebratului au fost folosite cu rezultate
slabe insa, care deriva din dificultatea reducerii si mentinerii In pozitie anatornica a fragmentelor
fracturare.

Aceasta atitudine s-a modificat intrucatva in momentul introducerii la sfarsitul anilor '50 a tijei

centromedulare tip Sage, al carei design se adreseaza anatomiei radiusului, fiind o tija cu sectiune
triunghiulara care impiedica deplasarea rotationala a fragmentelor.
Avantajele teoretice ale acestui tip de osteosinteza includ o plaga mai mica operatorie, absenta decolarii
periostale.

Folosirea totusi a acestui tip de ostesinteza este destul de limitata la adult, indicatiile fiind restranse,
chirurgia pediatrica fiind cea care beneficiaza cu predominanta.

Indicatiile osteosintezei centromedulare:

- fracturile segmentare

- fracturile deschise cu lipsa tesuturilor moi sau cu lipsa osoasa

- fracturile pe os patologic

- politraumatisme

- esecul osteosintezei cu placa.

COMPLICATIILE SI DEZAVANTAJELE TIJEI CENTROMEDULARE

Majoritatea complicatiilor rezulta din alegerea gresita a dimensiunilor tijei centromedulare, atat

din punct al grosimii acesteia cat si al lungimii. Folosirea implantelor zavorate asigura un control propriu
al rotatiei fragmentelor, dar au dezavantajul insertiei suruburilor in vecinatatea structurilor nervoase.

Un alt dezavantaj al osteosintezei centromedulare este obligativitatea prezentei unui intensificator de

imagine.

GREFA OSOASA

Datele actuale sugereaza ca folosirea grefelor osoase nu este recomandata in tratamentul de prima

intentie al fracturilor cominutive ale antebratului, rezulatatele postoperatorii fiind identice.

Grefarea cu autogrefa din creasta iliaca se adreseaza in special complicatiilor - pseudartroza - si

fracturilor pe os patologic cu defecte osoase consecutive.

TEHNICI CHIRURGICALE

PLACA CU COMPRESIE
Capitolul de fata face referire la tehnica chirurgicala utilizata in tratamentul cu placa si suruburi al
fracturilor diafizare ale oaselor antebratului.

Pozitia pacientului pe masa chirurgicala este in decubit dorsal cu bratul in abductie la 90° pe o masa de
mana. Banda hemostatica se va utiliza ori de cate ori este posibil.

Abordul

Timpul operator trebuie efectuat precoce, de regula in primele 24-48 de ore.

Se practica doua incizii separate, pentru radius si pentru ulna. Abordul radiusului este recomandat sa fie
facut printr-o incizie anterioara tip Henry , abordul posterior de tip Thomson frecvent folosit in trecut
mai ales pentru fracturile treimii distale fiind abandonat treptat.

Acoperirea cu tesuturi moi pe fata volara este mai buna, forma osului este mai plata pe de o parte, iar
pe de alta parte in abordul posterior exista risc de lezare a nervului interosos posterior atat pe parcursul
osteosintezei cat mai ales la ablatia placii.

Pentru fracturile ulnei, abordul postero-medial la marginea libera a acesteia permite fixarea cu placa fie
anterior fie posterior, in functie de preferintele chirurgului si de existenta fragmentelor intermediare.

Reducerea si fixarea fracturii

Expunerea fracturii se va face subperiostal, expunerea extraperiostala prezentand dezavantajele unei

reduceri mai aproximative. Se vor expune numai focarul de fractura si suprafata pe care trebuie aplicata
placa.

In fracturile ambelor oase se vor expune amandoua focarele de fractura si se va realiza initial o reducere
si o fixare temporara prin diverse metode, ulterior acestui timp radiusul avand prioritate in osteosinteza.

Este recomandata folosirea unei placi cu compresie dinamica (eventual cu contact limitat) de 3,5 mm cu
6 preferabil 8 gauri in fracturile transverse, si a unor placi lungi in fracturile cominutive ori oblice lungi.
Folosirea placilor semitubulare nu este recornandata decat poate in fracturile ulnei.

Fragmentele intermediare se vor fixa ori de cate ori este posibil cu suruburi interfragmentare.

Mularea placii radiale previne pierderea iatrogenica a arcului radial si este individualizata fiecarui caz in
parte, functie de conformatia anatomica si de nivelul fracturii.

Sutura
Se vor sutura numai tesutul subcutanat si pielea, fascia profunda a antebratului fiind o structura foarte
densa a carei sutura creeaza un compartiment inchis care favorizeaza aparitia unui sindrom ischemic sau
a unei contracturi ischemice tardive - Sindromul Volkmann.

Se recornanda folosirea unui sistem aspirativ atunci cand conditiile locale o permit.

Ingrijirea postoperatorie

Este adaptata fiecarui pacient, imobilizarea post-operatorie nefiind necesara la pacientii complianti.
Mobilizarea precoce a mainii, pumnului si a cotului este avizata; in mod normal la 7-10 zile postoperator
pacientul trebuie sa isi recapete mobilitatea initiala.

Ingrijiri speciale se vor acorda fracturilor deschise, sau celor cominutive stabilizate cu fixatoare exteme.

Rezultate

Rezultatele osteosintezei cu placa si suruburi sunt mult superioare oricarei alte metode de tratament,
vindecarea cu "restitutio ad integrum" intalnindu-se per primam in peste 90% din cazuri. Rezultatele
depind mult de leziunile asociate ale partilor moi, de varsta crescuta a pacientului, de deschiderea
fracturii, de momentul tratamentului si de complicatiile survenite, fiecare dintre acesti factori
influentand in sens negativ vindecarea.

COMPLICATIILE FRACTURlLOR DIAFIZARE ALE OASELOR ANTEBRA TULUI

INFECTIA

In ciuda tuturor masurilor luate pentru a preveni aceasta de temut complicatie, unele dintre fracturile
deschise si cateva dintre cele inchise tratate prin reducere deschisa si fixare interna se infecteaza.
Procentul este cuprins intre 2 si 3%. Rata mai mare apare la pacientii cu fracturi deschise, cu leziuni
importante ale partilor moi.

Trebuie facuta diferentierea intre aparitia precoce a infectiei, la cateva zile postoperator si infectia
tardiva, in vederea atitudinii terapeutice de urmat.

In eventualiatea infectiei constituite, tratamentul presupune drenajul chirurgical al plagii, cu debridare si

lavaj abundent. Cultura cu antibiograma de la nivelul plagii este obligatorie, in vederea instituirii
tratamentlui antibiotic tintit.
In infectiile recente, ultimele studii arata ca tratamentul infectiei se poate face cu materialul de
osteosinteza pe loc, debridare chirurgicala drenaj si antibioterapie.

In infectiile vechi, cu degradarea materialului de osteosinteza, ablatia si substituirea acestuia cu un

fixator extern se impune. Aparitia pseudartrozei septice impune un management agresiv, cu inlaturarea
completa a osului necrotic si infectat, debridarea tesuturilor moi, drenaje aspirative, instituirea
sistemelor de instilatie si chiar lasarea deschisa a plagii. Principiul de baza al tratamentului acestor
infectii se refera la obtinerea consolidarii, chiar in prezenta infectiei.

Defectele segmentare care pot rezulta se trateaza prin grefare osoasa, cu autogrefa din creasta iliaca,

numai dupa ce infectia a fost eradicata.

LEZIUNILE VASCULO-NERVOASE

Sunt rare in fracturile inchise ale antebratului sau in cele deschise cu plagi minore, si mult mai frecvente
in fracturile cu afectarea extensiva a partilor moi, in plagile zdrobite cu distrugerea masiva a tesuturilor
moi sau in plagile impuscate.

In cazul lezarii doar a unuia din cele doua trunchiuri vasculare, celalalt fiind indemn ligatura primara este
regula, trunchiul vascular restant reusind fara probleme sa asigure prin circulatia colaterala si prin
arcadele palmare vascularizarea intregului antebrat. Lezarea bilaterala se intalneste in traumatisme
majore cu zdrobirea masiva a

partilor moi, si care asociaza leziuni cutanate, musculo-tendinoase, si osoase importante. Daca
reconstructia vasculara cu reimplantare nu este posibila, amputatia este singura alternativa.

Managementul leziunilor nervoase include sutura per primam atunci cand capetele lezate sunt drepte,
neanfractuoase, ori doar o sutura de apropiere care sa previna retractia si sa faciliteze sutura ulterioara.
Explorarea chirurgicala trebuie sa fie precoce.

SINDROMUL DE COMPAR TIMENT

Poate sa apara in fracturile antebratului fie post-trauma, fie postoperator.

Simptomatologia precoce include pierderea sensibilitatii distal de nivelul focarului de fractura, extensia
pasiva a degetelor insotita de durere, functia alterata a musculaturii antebratului insotita de durere
profunda. Prezenta pulsului la artera radiala nu exclude diagnosticul.

Masurarea presiunilor intracopartimentale stabileste diagnosticul de certitudine si ar trebui sa fie rutina.

Tratamentul este chirurgical si presupune incizii largi, decompresive (fasciotomii) de la plica cotului si
pana la pumn. Sutura se realizeaza la cateva zile si necesita uzual grefe de piele.
Sindromul de compartiment postoperator are ca si cauza sutura fasciei profunde si o proasta hemostaza.
Poate fi prevenit printr-o hemostaza atenta, prin sutura doar a tesutului subcutan si a pielii si prin
asigurarea unui sistem de drenaj.

SINOSTOZA RADIO-ULNARA

Este o complicatie destul de rara.

Risc mai mare de aparitie in fracturile angulate convergent tratate ortopedic in care scade spatiul
interosos sau in cele tratate chirurgical in care lungimea suruburilor este prea mare. Apare cu o
frecventa mai mare la pacientii care au suferit traumatisme putemice, prin zdrobire si la pacientii
traumatizati cranio-cerebral.

Lungimea prea mare a suruburilor folosite in osteosinteza cu placa poate favoriza de asemenea aparitia
osificarilor heterotopice.

Tratamentul este chirurgical, cu rezultate destul de slabe, fiind necesara osteotomia sinostozei,
asigurarea unui sistem bun de drenaj, reluarea precoce a miscarilor posoperator. Aplicarea unor
materiale de interpozitie pentru prevenirea reformarii sinostozei ca si iradierea postoperatorie sunt
discutabile.

FRACTURA ITERATIVA

Poate sa apara in fracturile tratate ortopedic, dupa suprimarea imobilizarii, in fracturile tratate prin
osteositeza cu placa cu compresie si suruburi atunci cand ablatia materialului de osteosinteza a fost
facuta prea devreme; de asemenea, se poate produce fracturarea la marginile placii in urma unui
traumatism aditional.

Ideal ablatia placii ar trebui sa fie facuta la 18 luni postoperator, extragerea materialului de osteosinteza
mai devreme de aceasta data prezentand risc de refracturare. Ca alternativa poate fi utilizarea placilor
din materiale bioresorbabile.

ADERENTELE MUSCULARE

Pot apare subsecvent tratamentului ortopedic sau chirurgical si se traduc prin limitarea miscarilor la
nivelul antebratului si mainii. Tratamentul presupune lizarea acestor aderente si alungirile musculare.

CALUSUL VICIOS
Apare mai frecvent dupa tratamentul ortopedic decat dupa cel chirurgical si se traduce clinic prin
deficitele rotationale prono-supinatorii la nivelul antebratului. Tratamenul este chirurgical si presupune
osteotomii de corectie aplieate precoce, nu mai tarziu de 6-12 Iuni de la producerea fracturii.

PSEUDARTROZA

Mai frecventa in tratamentul ortopedic, atunci cand o reducere si o stabilizare adecvata nu sunt
obtinute, poate fi intalnita si pe parcursul tratamentului chirurgical mai ales in asociere cu infectia sau
cand fixarea dupa fracturile deschise este insuficienta.

Metodele de tratament includ osteosinteza ferma cu aport de grefon osos.

REDORILE ARTICULARE SI CONTRACTURA PARTILOR MOI

Limitarea miscarilor articulare (redoarea articulara) este regula in tratamentul ortopedic al fracturilor
antebratului datorita imobilizarii prelungite. Tratamentul consta in kinetoterapie precoce.

Contracturile partilor moi, ale membranei interosoase, ale articulatiilor radio-ulnare se traduc prin
deficite rotationale, tratamentul fiind de regula chirurgical (release).

FRACTURA DESCHISA

Incidenta: se situeaza pe locul doi intre fracturile deschise dupa cele de tibie.

Diagnosticul este evident clinic si se completeaza de cel radiologic. Uneori pot fi trecute cu vederea,

mai ales in fracturile deschise punctiform si in cele imobilizate la locul traumatismului. De aceea trebuie

acordata importanta crescuta examenului clinic.

CLASIFICARE

Se foloseste clasificarea propusa de Gustilo si Anderson si anume:

tip 1-plaga sub 1 em cu poluare minima

tip II - plaga mai mare de 1 cm, fara distrugeri extensive ale tesuturilor moi

tip III - plaga mai mare de 1 crn cu expunerea osului si/sau distrugeri extensive ale tesuturilor moi.

Tipul III se subimparte in:

IlIA - pattern-ul fracturii permite sutura per primam

IIIB - fracturi masiv poluate, cu expunerea periostului, care nu permit o acoperire adecvata cu tesuturi
moi

IIIC - orice fractura deschisa care implica lezarea axului vascular principal al membrului respectiv si care
necesita reconstructie.

TRATAMENT

Principiile tratamentului chirurgical sunt aceleasi ca in cazul tuturor fracturilor deschise, la care se

adauga cateva particularitati. Atitudinea generala se axeaza pe toaleta extensiva a plagii, debridare
atenta chirurgicala, lavaj abundent (10 L de solutii saline), urmata de reducerea deschisa si fixarea prin
mijloace interne sau externe, totul sub protectie antibiotica timp de 7-10 zile in absenta infectiei.

In general se accepta ca sutura plagii si imobilizarea provizorie urmata de osteosinteza interna cu placa
si suruburi in absenta oricaror sernne de infectie la nivelul plagii constituie standardul.

In cazul fracturilor cu distrugeri extensive ale partilor moi, intens poluate, atitudinea de prima intentie o
constituie fixatorul extern.

Indicatiile fixatorului extern

- Fractura deschisa cu pierdere de tesuturi moi

- Fractura deschisa cu pierdere de substanta osoasa

- Plagi intens contaminate

- Fracturi metafizo-diafizare cu extensie intraarticulara

- Pseudartroza septica

FRACTURA GALEAZZI

Este un tip particular de fractura de diafiza radiala asociata unei luxatii radio-ulnare distale.

Mecanismul eel mai probabil de producere este prin cadere cu mana in extensie asociata cu o pronatie
maxima a antebratului.
Simptomatologia variaza in functie de tipul fracturii si de deplasarea acesteia si de gradul luxatiei, in
genereal apare scurtarea radiusului si angulare postero-laterala. (Subluxatia se manifesta la nivelul
articulatiei radio-ulnare distale prin proeminenta capului ulnei.

Diagnosticul este clinic si radiologic, fractura radiusului fiind de regula in 1/3 distala sau medie si

numai in cazuri exceptionale in treimea proximala.

Tratamentul este chirurgical si consta in tratarea ambelor leziuni.

A. Fractura radiusului este tratata prin reducere deschisa si fixare interna cu placa si suruburi

B. Dislocatia radio-ulnara distala se trateaza in functie de stabilitatea articulatiei dupa fixarea fracturii
radiusului. Putem avea trei situatii:

Tip 1. Luxatia este redusa si stabila - cel mai frecvent caz. Se trateaza la fel ca o fractura izolata de radius.

Tip 2. Luxatia este reductibila dar instabila - se cauta pozitia in care art. radio-ulnara distala devine
stabila (de obicei in supinatie maxima) si se imobilizeaza gipsat 4 saptamani sau daca stabilitatea nu se
poate obtine se fixeaza chirurgical cu o brosa sau surub de diastazis, care se extrag la 3 saptamani.

Tip 3. Luxatia este ireductibila - caz extrem de rar, ireductibilitatea este data de interpozitii tendoniere
nediagnosticate.

Prognosticul acestor fracturi este bun in cazul reducerilor anatomice, in cazul reducerilor imperfecte

pot apare complicatii si sechele functionale. Tratamenul ortopedic da rezultate slabe intotdeauna.

FRACTURA MONTEGGIA

Fractura asociata a diafizei ulnare si luxatia capului radial este rara, aproximativ 5% din fracturile oaselor
antebratului .

Diagnosticul este clinic (durere, crepitatii, edem) si radiologic. Este importanta examinarea articulatiilor
supra- si subiacente la orice fractura de antebrat.

CLASIFICAREA BADO

Tipul I - fractura ulnei la orice nivel, si luxatia anterioara a capului radial

Tipul II - fractura ulnei cu luxatie posterioara a capului radial

Tipul III - fractura metafizei ulnare cu luxatia (antero-laterala a capului radial)

Tipul IV - fractura 1/3 proximale a radiusului si ulnei cu luxatia capului radial.

Complicatiile precoce numara: fractura deschisa, leziunea nervului radial (In special nervul interosos
posterior, mai ales in tipul II si III Bado), ireductibilitatea capului radial, sindromul de compartiment,
leziunile vasculare, iar printre cele tardive: infectia, sinostoza radio-ulnara, calusul vicios, pseudartroza,
contractura partilor

moi, fractura iterativa, sindromul Volkman.

Tratamentul este chirurgical, rezultate bune se obtin prin osteosinteza cu placa dupa reducerea
deschisa. In cazurile in care este posibil se prefera reducerea inchisa inca din Camera de Garda a luxatiei.

13. FRACTURILE EXTREMITATILOR DISTALE ALE OASELOR ANTEBRATULUI

EPIDEMIOLOGIE

Fracturile distale de radius reprezinta aproximativ 20% din totalul fracturilor tratate la camera
de garda, cu o incidenta crescuta la copiii intre 5 si 14 ani, barbatii pana la 50 ani si, mai ales, femeile
peste 50 de ani, legat de caracterul traumatic al fracturii la barbatii tineri si de osteopenia sau
osteoporoza de involutie sau de menopauza.

La pacientii varstnici sunt intalnite frecvent fracturi cu traiect extra-articular, in timp ce se remarca o
mare incidenta a fracturilor intra-articulare la tineri. Exista, de asemenea, o diferenta intre mecanismele
lezionale la tineri si la varstnici: fracturile osteoporotice pot fi rezultatul unei simple caderi de la propria
inaltime, la tineri fiind rezultatul unor accidente traumatice cu energie cinetica importanta.

MECANISM DE PRODUCERE

Tasarea osului spongios metafizar este dependenta de pozitia pumnului in momentul traumatismului si
de gradul de osteopenie/osteoporoza, recunoscand trei mecanisme principale:

1. Compresiune: Osul spongios este supus unor forte convergente care genereaza fenomenele de tasare
si cominutie in focar.

2. Avulsia: Este rezultatul unor tractiuni ligamentare care pot produce fracturi parcelare, marginale
anterioare sau posterioare.

3. Inclinarea mainii: Fortele se exercita in tractiune la nivelul focarului, determinand in general fracturi
extra-articulare si cu mica cominutie,
DIAGNOSTIC

Anamneza furnizeaza elemente semiologice importante: tipul, viteza si forta traumatismului, pozitia
pumnului in momentul producerii fracturii. Inspectia este suficienta pentru a sugera diagnosticul:
deformarea in dos de furculita a articulatiei in cazul deplasarilor dorsale si deformarea spre anterior in
cazul deplasarii anterioare. Uneori se poate observa devierea radiala sau proeminenta dorsala a
extremitatii distale radiale, descrisa de Dupuytren sau un hematom la nivelul focarului de fractura. In
cazul fracturilor cu minima deplasare sau fara deplasare se constata o articulatie tumefiata, dureroasa la
tentativa de miscare a degetelor. Se poate observa

inegalitatea de lungime intre radiusul fracturat si ulna, fiindu-se cunoscut faptul ca leziunile ligamentului
radio-ulnar distal induce scurtarea radiusului cu peste 5 mm fata de ulna intacta.

Importante sunt si leziunile asociate: cutanate, osoase, nervoase sau vasculare. Angularea dorsala si
proeminenta palmara a fragmentului proximal se pot asocia cu elongatia nervului median, care, in
prezenta hematomului din canalul carpian, poate genera simptomele unui sindrom de canal carpian,
complicatia cea mai importanta, care va impune o decompresiune nervoasa in urgenta. Leziunile
nervului median pot fi acute sau cronice. Obiectiv, sensibilitatea si motilitatea in teritoriul inervat de
median vor fi urmarite inainte si dupa reducere si imobilizarea gipsata. Afectarea nervului median poate
fi si secundara: contuzia directa, elongatia, compresiunea in canalul carpian.

Un examen riguros presupune si investigarea cotului, umarului sau carpului ipsilateral, putandu-se
asocia fracturi ale capului radial, ale extremitatii distale a humerusului sau fractura scafoidului.

O atentie deosebita trebuie acordata si partilor moi. Scurtarea radiusului comparativ cu ulna se poate
insoti de o plaga la nivelul fetei palmare a marginii ulnare, acolo unde ulna bombeaza sub piele. Un caz
particular il reprezinta leziunea tendonului lung al policelui produsa in momentul traumatismului sau
mai tarziu, spontan.

Examen radiologic. Se indica in momentul suspiciunii unei fracturi a extrernitatii distale de radius sau
ulna si presupune o serie de incidente: antero-posterioara, profil sau oblica, precum si incidente
speciale.

Anteroposterior:

Fracturi extra-articulare:

- scurtarea sau cominutia la nivelul radiusului

- fractura stiloidei ulnare

Fracturi intra-articulare:

- infundare la nivelul fatetei semi lunate

- spatiul intre scafoid si fateta semi lunate

- intreruperea liniei carpienelor.

Profil:

Fracturi extra-articulare:

- inclinarea epifizei distale

- extensia cominutiei metafizare

- deplasarea corticalei volare

- unghiul scafo-Iunar.

Fracturi intra-articulare:

- infundarea fatetei palmare a semilunarului

- infundarea fragmentului central

- spatiul intre fragmentele dorsal si volar.

Oblic:

Pune in evidenta cominutia radiala sau separarea si infundarea stiloidei radiale.

In cazul fracturilor cominutive cu modificari severe ale liniei bistiloidiene, inainte de abordarea
terapeutica, se recomanda efectuarea incidentelor de fata si profil la nivelul articulatiei radio-carpiene
controlaterale pentru aprecierea unghiurilor normale.

Examen radiologic in tractiune. Este relativ simplu, tractiunea efectuandu-se in axul antebratului la
nivelul degetelor doi, trei. Dupa cateva minute de tractiune, fara a incerca manevre de reducere fortata,
se efectueaza o radiografie de fata si profil. Aceasta evidentiaza in special traiectele de fractura
intrarticulare, radio-carpiene sau radio-ulnare distale, cominutia anterioara sau posterioara in functie de
deplasare, reducerea obtinuta prin simpla tractiune si refacerea lungimii radiusului.

Examen CT. In tentativa de a imbunatati masurarea congruentei articulare, unii clinicieni au propus
utilizarea CT - scan-ului pentru a pune in evidenta fracturile cu traiect intra-articular, gradul de tasare
metafizara ca si cel al cominutiei. Aceasta metoda s-a dovedit net superioara examenului radiologic
clasic constituind un reper

important in luarea unei decizii terapeutice. Este insa o metoda putin utila in urgenta, inaintea unui gest
chirurgical. Permite aprecierea imediata a calitatii reducerii mai ales daca exista si o corninutie intra-
articulara. De asemenea, se poate folosi pentru reconstructia tridimensionala articulara fara insa o
importanta practica deosebita prin comparatie cu fracturile de bazin.
Artrografia. Esta o metoda putin folosita, a carei sensibilitate este greu de apreciat. Substanta de
contrast se introduce medio-carpian, difuzia fiind urmarita scopic. Astfel se pot pune in evidenta leziuni
ale ligamentelor scafo-lunar, pirarnido-Iunar si a complexului triunghiular.

CLASIFICARE

Castaing. Fracturi prin compresiune-extensie

- Fracturi supra-articulare (Pouteau-Colles):

- cu deplasare posterioara

- cu deplasare postero-externa

- cu tasare axiala

- Fracturi cu fragment postero-medial:

- cu deplasare

- fara deplasare

- Fracturi complexe:

- in "T" sagital

- cu componenta radiala

- cu componenta ulnara

- marginala postero-radiala

- in "T" frontal

- in "cruce"

- Fracturi fara deplasare

Fracturi prin compresiune-flexie:

- fractura Goyrand-Smith

- marginala anterioara simpla

- marginala anterioara complexa,

Gartland si Werley propun o clasificare ce are in vedere cele trei componente importante ale acestui tip
de fractura:
- cominutia metafizara

- extensia intra-articulara

- deplasarea fragmentelor.

Grup I: fracturi simple fara implicarea suprafetei articulare

Grup II: fracturi cominutive cu extensie articulara fara deplasare

Grup III: fracturi cominutive cu traiect articular cu deplasare

Grup IV: fracturi extra-articulare nedeplasate.

Frykman stabileste o clasificare ce irnplica articulatiile radio-carpiana si radio-ulnara.

Tip I: fracturi extra-articulare.

Tip II: fracturi extra-articulare cu fracturarea stiloidei ulnare

Tip III: fracturi ce implica articulatia radiocarpiana

Tip IV: III + fractura stiloidei ulnare

Tip V: afectarea jonctiunii radio-ulnare

Tip VI: V + fractura stiloidei ulnare

Tip VII: interesare radio-carpiana si radioulnara

Tip VIII: VII + fractura stiloidei ulnare.

Clasificarea AO pune accent pe severitatea leziunilor osoase:

Tip A: fracturi extra-articulare. Subgrupele se bazeaza pe angulatie sicorninutie

Tip B: fracturi partial articulare. Subgrupele se realizeaza in functie de prezenta fragmentelor laterale,
palmare sau dorsale.

Tip C: fracturi cu traiect complet articular. Subgrupele se realizeaza in functie de gradul de

cominutie metafizara.

Clasificarile prezentate anterior pun accent pe nivelul la care s-a produs fractura, deplasarea
fragmentului distal, gradul de afectare articulara, precum si prezenta sau absenta fracturii stiloidei
ulnare.
INDICATII DE TRATAMENT

Scopul tratamentului consta in reluarea normala a miscarilor articulatiei pumnului, fara durere sau
sechele functionale la distanta.

Este dificil de precizat indicatia terapeutica mai ales ca posibilitatile de tratament sunt numeroase iar
alegerea lor depinde de foarte multi factori, dificil de ierarhizat. Varsta pacientului, caracteristicile
anatomice ale fracturii, calitatea osului, co-morbiditatile, activitatea cotidiana a pacientului, dar si
viziunea chirurgului, reprezinta doar o parte din acestea.

Exista o serie de parametrii ce trebuie urmariti pentru aplicarea unui tratament eficient in cadrul
fracturilor extremitatii distale a antebratului:

PIERDEREA CONGRUENTEI ARTICULARE

Congruenta articulara ramane cel mai important parametru radiologic privind functionalitatea dar si
leziunile degenerative ce pot surveni ulterior, la nivelul articulatiei. Un grad mare de incongruenta
articulara se insoteste frecvent de fenomene radiologice de artroza.

INCLINAREA PALMARA

S-a constatat ca pierderea celor 11-12 grade de inclinare palmara compromite rezultatul functional, iar
inclinarea reziduala dorsala il influenteaza mai mult decat devierea radiala, scurtarea radiala, sau
afectarea radioulnara distala. Motivul malfunctionalitatii este insa multifactorial. Schimbarea inclinarii
palmare modifica mecanica radio-carpiana dar si pe cea radio-ulnara. Chiar si un deficit de 10 grade
determina o deplasare dorsala a zonei de maxima incarcare a radiusului, insotita de o tensionare a
ligamentelor radio-ulnare.

LUNGIMEA RADIUSULUI

Se observa o importanta corelatie intre scurtarea radiusului si pierderea fortei. Scurtari de 2-4 mm sunt
semnificative in acest caz.

INCLINAREA RADIALA

In timp ce radiusul se scurteaza cu o aparenta pierdere a inclinarii palmare se constata si o componenta

rotationala, greu de evidentiat, dar cu ecou asupra functionalitatii ulterioare.

DEZAXAREA CARPIENELOR
Afectarea ligamentara in cadrul acestor fracturi are implicatii asupra evolutiei. Cateva grade de
deschidere laterala a unghiului scafo-semilunar datorata flexiei palmare a scafoidului pot fi acceptate.

ANATOMIA REGIUNII

Portiunea distala a radiusului consta in:

- metafiza

- fateta scafoidiana

- fateta semilunara

- notch-ul sigmoid.

Zona metafizara este acoperita cu corticala dorsal si palmar.

In marea majoritate a cazurilor (fracturile Pouteau-Colles) se constata colapsul cortical dorso-radial. Cea
mai mare densitate trabeculara se observa la nivelul corticalei anterioare a ulnei. Distal, radiusul are un
profil trapezoidal, in timp ce stiloida radiala se roteste palmar cu 15 grade fata de axul radiusului,
ingreunand astfel abordul dorsal asupra acestei zone.

Radiologic, in incidenta antero-posterioara tesutul osos cu cea mai mare densitate se afla sub fateta
semilunara a radiusului. Linia de forta, trece prin axul degetului III spre articulatia capitosernilunara
interesand radiusul la acest nivel. O zona cheie la nivelul epifizei distale a radiusului o reprezinta fata
antero-ulnara unde se insera ligamentul radio-ulnar anterior distal. Deplasarea acestui fragment se
asociaza cu deplasarea palmara a carpului dar si cu pierderea rotatiei antebratului.

Topografic se poate imparti jonctiunea radioulnara distala in trei coloane:

- coloana radiala alcatuita din fosa scafoidiana si stiloida radiala; datorita inclinarii de 22 de grade la
impact, scafoidul percuta, impingand lateral corticala radiala.

- coloana intermediara formata din foseta semilunara si notch-ul sigmoidian; este o zona critica
deoarece fracturile la acest nivel modifica atat congruenta articulara cat si functia radio-ulnara.

- coloana ulnara reprezentata de stiloida ulnara.

TRATAMENT

TRA TAMENT FUNCTIONAL

Consta intr-o imobilizare gipsata de 10-15 zile, urmata de mobilizare precoce sub tratament antialgic.
Are indicatii rare, la pacientii in varsta care nu suporta anestezia sau imobilizarea indelungata, putand fi
responsabil de aparitia calusurilor vicioase.

TRATAMENT ORTOPEDIC

Se realizeza dupa reducerea fracturii si consta in imobilizare gipsata sau in orteza, in functie de varsta
sau tipul fracturii.

Aceasta metoda de tratament este indicata in doua situatii:

- fracturile stabile

- pacientii varstnici la care beneficiul operator nu este evident.

O fractura care se insoteste de leziuni ligamentare este considerata instabila. Se descriu o serie de
factori ce favorizeaza deplasarea secundara sub aparat gipsat:

- deplasarea mare, initiala

- varsta pacientilor; fracturile pe oase osteopenice tind sa se deplaseze dupa imobilizare.

- extensia cominutiei metafizare.

TEHNICA REDUCERII

O reducere corecta a fracturii necesita in primul rand o calmare a durerii pentru a invinge spasmul
muscular. Aceasta se poate realiza prin anestezie locala, in focarul de fractura sau prin sedare
suplimentara intravenoasa.

Manevra de reducere incepe prin tractiune longitudinala in axul antebratului urrnata de presiune
exercitata cu ajutorul policelor asupra fragmentului metafizar radial deplasat. Trebuie evitata lezarea
tegumentului mai ales la pacientii varstnici cu tulburari vasculare sau metabolice importante. Ulterior
reducerea va fi confirmata prin examen radiologic sau sonografic.

Pozitia de imobilizare a radiusului este critica dupa reducere. Aparatul gipsat trebuie pus in asa fel incat
sa evite o revenire dorsala a zonei metafizare prin colapsul corticalei dorsale. De asemenea, se va evita o
flexie palmara exagerata care ar putea genera o presiune crescuta la nivelul canalului carpian. Cand se
asociaza si un edem masiv la nivelul focarului de fractura creste semnificativ riscul de aparitie a
sindromului de canal carpian.

Pozitia optima de imobilizare a articulatiei radio-ulnare este un subiect controversat. Odata ce corticala
palmara este refacuta, antebratul se fixeaza in 30 de grade de supinatie. Aceasta pozitie previne
subluxarea dorsala a segmentului distal al ulnei fata de radius. In acelasi timp, o supinatie completa se
insoteste de subluxatie palrnara a radiusului. Scurtarea radiusului fata de ulna apare cand se produce
lezarea ligamentelor radio-ulnare distale.

Dupa reducere si imobilizare, controlate prin examen radiologic, pacientul va fi reinvestigat radiologic la
48 ore, 7, 14, 21 zile, imaginile fiind comparate cu rezultatul dupa reducere pentru a depista o eventuala
deplasare sub aparat gipsat.

Acest tratament presupune o imobilizare de 21 de zile in aparat gipsat brahio-palmar, apoi inca 21 de
zile in aparat antebrahio-palmar.

METODA SARMIENTO

Aceasta metoda revine asupra ideii de compresie a unui focar de fractura prin miscari axiale asupra
tendoanelor adiacente, si cresterea maselor musculare pe baza contractiei lor. Principiul aplicat
fracturilor de epifiza distala de radius se bazeaza pe un aparat ce imobilizeaza pumnul in supinatie
perrnitand o serie de miscari ce asigura reducerea deplasarii. Insa, efectuarea unui astfel de aparat
gipsat este dificila si, pentru a fi eficient, trebuie realizat de o persoana cu experienta.

TRA TAMENT CHIRURGICAL

INDICATIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL

- Fracturile intra-articulare cominutive cu deplasare

- Fracturile deschise

- Fracturi asociate ale oaselor carpului

- Leziuni vasculare asociate

- Leziuni nervoase asociate

- Esecul tratamentului conservator

- Fracturi bilaterale

- Absenta extremitatii contro-laterale.

Tratamenul chirurgical presupune mai multe tehnici, dintre care enumerarn:

Fixarea cu brose (Pinning)

Introducerea percutana a broselor asigura mentinerea stabilitatii. Se realizeaza minim-invaziv si se

bazeaza pe capacitatea de a reduce fragrnentul distal si de a o mentine ulterior, prin folosirea broselor
Kirschner. Stiloida radiala este fixata prima, realizand concomitent refacerea corticalei laterale. Coloana
intermediara este fixata din portiunea, dorsala ulnara spre portiunea radiala proximala. In final,
fragmentul tasat se poate fixa utilizand o brosa

transversala. Rezultatele acestei tehnici pentru fracturile extra-articulare sau articulare cu traiect simplu
sunt foarte bune.

Dezavantajul acestei tehnici este necesitatea asociern unui gips de imobilizare care sa neutralizeze
miscarile de flexie-extensie ale pumnului, fixarea cu brose fiind insuficienta pentru a preveni deplasarea
secundara.

Tehnica Kapandji (Pinning intra-focal)

Kapandji descrie o tehnica de fixare a fragmentului distal prin introducerea broselor direct in focarul de
fractura, dorso-radial. Brosele apoi sunt ridicate si directionate spre corticala proximala de partea opusa.
Astfel

fragmentul distal este blocat si nu se mai poate deplasa dorsal. Un dezavantaj este tendinta de
hipercorectie a pozitiei fragmentului distal prin deplasarea lui palmara.

Fixarea externa

Cu toate ca pinning-ul percutan, imobilizarea gipsata, si pinning-ul Kapandji raman tehnicile utilizate in
tratamentul fracturilor extra-articulare, ele nu sunt capabile sa neutralizeze fortele axiale datorate
tensiunilor fiziologice ale flexorilor si extensorilor. Fixarea externa permite distractia la nivelul articulatiei
radio-carpiene anuland complet tensiunea axiala. Exista studii care demonstreaza superioritatea
rezultatelor obtinute prin reducere si fixare externa fata de imobilizarea gipsata. De asemenea, exista
studii care sugereaza ca fixarea externa, singura, nu ar fi suficienta pentru mentinerea inclinatiei
palmare a epifizei distale si ca, fixarea interna ar fi mult mai stabila.

Utilizarea autogrefei
In efortul de a permite o ablatie rapida a fixatorului extern fara a compromite corticala dorsala s-a
incercat utilizarea unei autogrefe spongioase suplimentare. Astfel, dupa ablatia fixatorului la 3
saptamani, doar la un numar foarte mic de pacienti apare deplasarea secundara.

In felul acesta se demonstreaza eficienta utilizarii autogrefei spongioase, in special la varstnici. Ca

alternative, au mai fost folosite si alte materiale cu rol deopotriva osteo-inductiv si osteo-conductiv:
ciment sau substrat lichid.

Augmentarea fixatorului extern prin pinning

Utilizarea pinning-ului percutan alaturi de fixatorul extern s-a demonstrat a fi extrem de eficienta in
stabilizarea montajului. Ca o complicatie se constata leziuni iatrogene ale nervului radial superficial.

Aprecierea rezultatului functional dupa tratamentul fracturii de epifiza distala radiala scorul
international folosit este scorul Mayo.

Scorul Mayo:

Sectiunea 1- intensitatea durerii:

- Nici o durere

- Usoara, ocazionala

- Moderata, tolerabila

- Severa pana la intolerabila.

Sectiunea 2 - stare functionala:

- A revenit la ocuparea fortei de munca regulat

- Restrictionarea fortei de munca

- Abilitate de a lucra dar somer

- In incapacitate de munca din cauza durerii.

Sectiunea 3 - alege 3a sau 3b

3a - amplitudinea miscarilor articulare (% din normal):

- 100%

- 75-99%
- 50-74%

- 25-49%

- 0-24%.

3b - amplitudinea miscarilor articulare ale pumnului traumatizat:

- Mai mare decat 120 de grade

- 90-120 de grade

- 60-90 de grade

- 30-60 de grade

- Mai putin de 30 de grade.

Sectiunea 4 - forta de prehensiune (% din normal):

- 100%

- 75-99%

- 50-74%

- 25-49%

- 0-24%.

COMPLICATII

Diastazisul in focarul de fractura

Acesta a fost implicat in tulburari de miscare ale degetelor, rezultate functionale slabe, sechele
dureroase. Daca se insoteste de flexie palmara, determina o scurtare relativa a tendoanelor extensoare
si poate impiedica miscarea completa, activa si pasiva a degetelor. O pierdere indelungata a flexiei
cornbinata cu edemul pumnului dupa fractura poate genera blocarea completa a miscarilor metacarpo-
falangiene. Aceasta complicatie survine mai ales atunci cand nu se iau in calcul limitele fixatorului extern
in fracturile cu cominutie importanta. Nici chiar in

fracturile extra-articulare fixatorul extern nu restabileste complet cele 12 grade de inclinare palmara.
Studiile clinice indica faptul ca pierderea inclinatiei palmare este egala dupa utilizarea fixatorului extern
fara grefaj, sau pinning.

Leziuni ale nervilor cutanati

Leziuni ale nervului radial superficial apar dupa pinning percutan sau deschis. acestea tind sa se vindece
dupa un interval de 6 saptamani, dar pot si sa determine un sindrom dureros local. Pentru a evita aceste
leziuni este recomandabila introducerea pinilor cat mai dorsal la nivelul radiusului.

Infectii pe traiectul pinilor

Sunt reduse ca incidenta si pot varia de la simple celulite la infectii profunde cu sau fara afectare osoasa.

FIXAREA INTERNA SI EXTERNA.

S-a demonstrat un beneficiu evident asupra reducerii si mentinerii sale prin introducerea pinilor in
fragmentul metafizar distal si montarea lor la fixatorul extern. Astfel, prin control direct asupra
fragmentului distal se evita pierderea reducerii.

REDUCEREA DESCHISA CU FIXARE INTERNA SI EXTERNA

Aceasta tehnica se considera a fi eficienta cand fragmentele articulare sunt mici si prea numeroase
pentru a fi fixate cu placa si suruburi. A fost utilizata in special pentru fracturile cu cominutii importante
dorsale si palmare. Tehnica permite initial fixarea interna a fragmentelor palmare cominutive, apoi
montarea fixatorului extern pe partea opusa placii.

Tehnica chirurgicala

Este folosita mai ales cand s-a montat fixatorul extern si inca persista incongruenta la nivelul fatetei
semilunare. Se practica o incizie de 5 crn. Se izoleaza tendoanele flexoare, si se expune coloana
intermediara. Fateta sernilunara este ridicata si se fixeaza cu o placa cu suruburi.

REDUCERE ARTROSCOPICA SI FIXARE EXTERNA A FRACTURILOR INTRA-ARTICULARE

Artroscopia este utila in vizualizarea unor trepte de 1 mm sau peste, la nivelul suprafetei articulare, ce
nu pot fi evidentiate radiologic, dar si a unei mari varietati de leziuni subcondrale, leziuni ale
ligamentelor interosoase sau avulsii ale fibrocartilajului triunghiular.

Studiile arata rezultate radiologice si functionale net superioare dupa reducere artroscopica si fixare
externa comparativ cu reducerea deschisa si fixare intema. In general se considera ca fracturile cu
cominutii metafizare extinse sau fracturile stiloidei ulnare cu instabilitate radio-ulnara au indicatie de
reducere deschisa si fixare interna. De tratament artroscopic beneficiaza fracturile articulare complexe
fara cominutie metafizara, in special cele cu tasarea suprafetei articulare sau cele cu leziuni ligamentare
importante.

Momentul optim pentru interventia artroscopica este intre 5 si 15 zile pentru a evita extravazarea
lichidului de irigatie in partile moi.

REDUCEREA DESCHISA CU FIXARE INTERNA.

Sunt numeroase avantaje ale fixarii interne ale fracturilor periarticulare incluzand fixarea directa a
fragmentelor articulare, mobilizarea timpurie a articulatiei, evitand gipsurile constrictive.

Osteosinteza cu placa si suruburi aplicate dorsal

Are o serie de avantaje:

- este o tehnica facila cunoscuta de majoritatea chirurgilor

- abordul evita structurile neurovasculare de pe fata anterioara

- placa se monteaza pe fata de compresiune evitand tasarea.

Cu cat placa este montata mai distal pe fata dorsala a pumnului, cu atat suruburile distale trebuie
orientate oblic spre proximal pentru a evita penetrarea in articulatie.

Tehnica operatorie

Se practica o incizie centrata pe focarul de fractura. Se sectioneaza retinaculul extensorilor cu luxarea

extensorului lung al policelui. Trebuie pastrate toate fragmentele dorsale pentru refacerea lungimii
radiusului. In cazul unei incongruente articulare reziduale se extinde disectia periostala distal, evitand
lezarea ligamentului scafo-semilunar. In general este importanta refacerea suprafetei articulare tasate
utilizand grefe osoase. Se urmareste si refacerea corticalei palmare fara a se deplasa anterior sub placa.
Cand exista o cominutie palmara severa poate fi necesara o fixare suplimentara cu brose sau surub prin
stiloida radiala la corticala proximala a radiusului.

Osteosinteza cu placa si suruburi aplicate pe fata anterioara

Este dificil de efectuat fata de cea care presupune fixarea placii dorsal tocmai prin faptul ca incizia trece
prin vecinatatea flexorului radial al carpului, arterei radiale, insa, este preferabila ca abord si fixare in
fracturile cu deplasare dorsala, cu cominutie dorsala sau o parte din fracturile cu traiect articular.

FRACTURl CU DEPLASARE METAFIZARA

Sunt fracturi produse de energii mici de obicei putand fi stabile, fara cominutie palmara sau instabile, cu
scurtarea radiusului si pierderea inclinarii palmare. Fracturile instabile se trateaza prin reducere deschisa
si fixare interna de obicei cu placa si suruburi.

FRACTURI CU INFUNDAREA SUPRAFETEI ARTICULARE

Punctul critic in tratarea acestor fracturi consta in cunoasterea mecanismului de producere si

recunoasterea fragmentelor fracturare. Odata identificate fragmentele, decizia trebuie luata asfel incat
sa stabilizam fragmentele deplasate in functie de marimea lor si de gradul de deplasare. Ca metode de
tratament se pot utiliza reducerea si

fixarea cu fixator extern, sau reducerea si fixarea interna cu brose in cazul fragmentelor mici; cu placa in
cazul fragmentelor cu extensie proximala. Folosirea grefelor in fixarea externa a fracturilor prin
compresiune este importanta. Se redreseaza portiunea tasata, apoi se introduce grefa de obicei dinspre
palmar spre dorsal.

FRACTURI CU TRAIECT INTRA-ARTICULAR

Pot fi:
- cu doua parti: corticala radiala se reduce prin tractiune longitudinala si usoara deviere ulnara;

corticala radiala odata refacuta se fixeaza cu doua brose percutan, cea de-a treia fiind introdusa
transversal subcondral pentru a fixa fragmentele.

- cu trei parti: coloana radiala se reduce prima; daca fateta semilunara se reduce prin tractiune se

introduc brose transversale care sa o sustina;

- cu patru parti: este o situatie ce necesita sustinerea suprafetei articulare cu grefe osoase sau

substitute de grefa osoasa; fixarea si in acest caz se face cu placa si suruburi, sau brose.

LEZIUNI ASOCIATE

FRACTURA STILOIDEI RADIALE

Se asociaza cu o mare incidenta a leziunilor de ligamente scafo-semilunare. Un surub canelat sau o brosa
Kirschner se folosesc pentru fixarea acestei fracturi.

FRACTURA MARGINALA ANTERIOARA

Atitudinea in fata acestei fracturi depinde de marimea fragmentului fracturat in comparatie cu portiunea
ramasa din fateta semilunara. Fragmentele mari determina instabilitate radio-ulnara si sunt greu de
redus, fiind fixate de preferat cu placi cu suruburi. Fragmentele mici pot fi suturate la radius.

FRACTURA MARGINALA POSTERIOARA

Avulsia acestei porituni sugereaza mai degraba leziuni ale ligamentelor inter-carpiene decat o
instabilitate radio-ulnara. Se utilizeaza fixatorul extern pentru a stabiliza articulatia radio-carpiana si
brosaj percutan pentru reducerea instabilitatii inter-carpiene.

FRACTURA STILOIDEI ULNARE

Apare in 60-70% din totalul fracturilor distale de radius. S-a constatat ca o deplasare de peste 5 mm a
radiusului fata de ulna se datoreaza unei fracturi de stiloida ulnara sau unei leziuni ligamentare
importante radio-ulnare. In prezent p fractura a bazei stiloidei ulnare cu deplasare importanta a
radiusului fata de ulna necesita tratament.

Tehnica: se practica o incizie longitudinala in zona extensorului ulnar al carpului; ramurile transversale
ale nervului ulnar se pastreaza; deseori extensorul ulnar ramane atasat de fragment ; acesta se fixeaza la
ulna cu un surub canelat fara cap, daca fragmentul este mare sau cu brose k, daca fragmentul fracturat
este mic. Ca altemativa ar fi imobilizarea gipsata cu purnnul in supinatie. Fracturile in zona metafizara
distala a ulnei sunt foarte rare si pot fi tratate ortopedic.

COMPLICATII

FRACTURA DESCHISA.

Este rar intalnita, in afara cazurilor in care fractura este produsa prin energii foarte mari

ALGONEURODISTROFIA

Este probabil complicatia cea mai redutabila dupa acest tip de fractura, agravand pognosticul fracturii.
Aparuta la un sfert din pacienti, se insoteste de probleme vasomotorii, edeme trenante, durere la nivelul
degetelor si focarului fracturar, redoare articulata. Diagnosticul sugerat de cortegiul de sernne clinice
este completat de examinarea radiologica.

COMPLICATII NERVOASE

Pot fi clasificate in complicatii ce apar odata cu fractura si complicatii ce apar la distanta ca urmare a
edemului, a deformarilor castigate.

Nervul median: tardiv, pe un calus vicios, apare sindromul de canal carpian al carui tablou clinic este
caracteristic, cu parestezii nocturne si cateodata diurne ce pot evolua chiar spre deficite senzitive si
motorii, ce pot fi tratate medical sau chirurgical.

Nervul ulnar: aceste complicatii apar mult mai rar. Leziunile acute se observa in deplasari ale fatetei

semilunare sau in dislocatia radio-ulnara distala.

LEZIUNI TENDINOASE

Ruptura se produce frecvent la nivelul extensorului lung al policelui unde, studiile anatomice descriu o
zona hipovasculara la nivelul tuberculului Lister. Interesant este faptul ca de obicei aceste leziuni apar in
fracturi cu minima deplasare tratate ortopedic.

BOALA DUPUYTREN

Imobilizarea prelungita se presupune ca ar fi trigger-ul pentru aceasta afectiune.

PSEUDARTROZA

Este relativ rara iar diagnosticul poate fi pus radiologic sau computer-tomografic.

CALUSUL VICIOS

Rezultatul unei consolidari intr-o pozitie vicioasa, poate fi articular sau extra-articular. Primul este
responsabil de conflictul radio-ulnar distal si de o modificare compensatorie a pozitiei carpienelor
generand astfel o incongruenta radio-carpiana. Calusul vicios extra-articular datorat deplasarii postero-
rnediale a fragmentului distal determina modificarea fortelor presionale locale, cu uzura precoce a
suprafetelor articulare. Aparitia calusului vicios se insoteste de aspectul inestetic al purnnului, de o
patologie nervoasa secundara si de leziuni tendinoase.

Tratamentul specific al calusului vicios consta in osteotomia de corectie, ale carei indicatii se

bazeaza pe:

- varsta pacientului

- deformarea dorsala sau palmara si gradul ei

- limitarea functiei

- durerea.

Deformarea distala a radiusului are trei componente:

- pierderea inclinarii radiale

- pierderea inclinarii palmare

- pronatia fragmentului fracturat.

in functie de acestea se ia decizia asupra tipului de osteotomie practicat.

SINOSTOZA RADIO-ULNARA DISTALA

Survine de obicei dupa montarea unui fixator extern, fiind favorizata de introducerea unor brose prea
lungi. Este indolora, Insa, blocheaza complet prono-supinatia. Cura sa este chirurgicala, prin rezectia
sinostozei, urmata de O reeducare intensa a miscarilor Si terapie cu indometacin. Cateodata poate
recidiva.

SINDROMUL DE COMPARTIMENT

Este foarte rar, reprezentand sub 1 % din totalul complicatiilor.

ARTROZA POST-TRUMATICA

Aparitia acestei artroze se datoreaza persistentei calusului vicios intra-articular, dar si unei trepte mai
mari de 2 mrn la nivelul focarului de fractura. Corninutia intra-articulaRa si distructia cartilaginoasa sunt
alti factori determinanti ai artrozei care se poate manifesta atat la nivel radio-carpian cat si radio-ulnar
distal.

AFECTAREA RADIO-ULNARA DIST ALA

Este secundara implicarii directe articulare, prin traiectul de fractura, si incongruentei reziduale dupa
consolidare. Poate aparea la cateva luni de la momentul producerii fracturii, pacientii acuzand jena
dureroasa In special pe marginea ulnara, instabilitate, limitarea miscarii si fortei de prono-supinatie.

14. TRAUMATISMELE PUMNULUI SI MAINII

FRACTURILE OASELOR CARPIENE

Carpul este un segment anatomic complex format din opt oase si articulatiile dintre ele ce transmit
miscarile initiate de brat si antebrat catre mana. Impreuna cu articulatia radioulnara distala, acesta
permite miscari combinate de flexie-extensie si deviatie radioulnara care determina o rotatie a mainii in
jurul axului longitudinal al antebratului.

ANATOMIE GENERALA.

OASELE SI ARTICULATIILE

Carpul este format din opt oase dispuse pe doua randuri. In randul proximal, incepand de la police spre
degetul mic se gasesc patru oase: scafoiodul, semilunarul, piramidalul si pisiformul. Pe randul distal se
afla alte patru oase: trapezul, trapezoidul, capitatul si osul cu carlig. Aceste oase se articuleaza intre ele,
avand un rol important in miscarile pumnului. Ele au o forma cuboidala, fiecare cu cate o fata superioara
si una inferioara; o fata anterioara (palmara) si una posterioara (dorsala); si o fata laterala si una
mediala. Primele trei oase ale randului

proximal nu au insertii tendinoase, ele avand rolul de a transmite direct miscarile din articulatia
pumnului catre randul doi. Scafoidul si semilunarul se articuleaza cu epifiza distala a radiusului, fiind
nevoite sa-si adapteze pozitia la miscarile transmise de aceasta. In ceea ce priveste pisiformul, acesta
este un os sesamoid, care nu apartine direct primului rand de oase carpiene. Pe el se insera tendonul
flexorului ulnar al carpului.

Randul doi de oase carpiene este mai stabil, miscandu-se ca un tot unitar, formand un arc rigid pe care
se articuleaza cele cinci metacarpiene.

Carpul prezinta doua fete: una dorsala, acoperita de muschii extensori ai mainii si degetelor si una
anterioara (palmara), care formeaza santul carpului. Prin acesta din urma trec tendoanele muschilor
flexori ai mainii si degetelor. Santul carpului are de o parte si de alta a sa doua eminente: cea laterala
este formata de tuberculul scafoidului si tuberculul trapezului, iar cea mediala din pisiform si carligul
osului cu carlig.

LIGAMENTELE PUMNULUI

Cele opt oase ale carpului sunt legate intre ele si de celelalte oase prin ligamente intrinseci si respectiv
extrinseci. Ligamentele intrinseci sunt alcatuite din fibre scurte ce leaga intre ele oasele carpului unul de
altul, dar si randul proximal de cel distal. O importanta deosebita in stabilitatea carpului o are ligamentul
interosos scafolunat, prin cele trei componente ale sale: palmar, central si dorsal. Ligamentele extrinseci
leaga oasele carpului de radius, ulna si metacarpiene. Ligamentul transvers al carpului, care se intinde pe
fata palmara de la tuberozitatea scafoidului si marginea trapezului, pana la capitat si osul cu carlig, este
considerat de asemenea un ligament extrinsec, acesta adapostind tendoanele flexorilor.

VASCULARIZATIE

Aportul sangvin catre oasele carpului este asigurat de ramuri din arterele radiala, ulnara, interosoasa
anterioara si arcul palmar profund. Prin intreruperea traumatica a acestora poate apare una din
complicatiile cele mai severe din cadrul fracturilor carpului: osteonecroza. Datorita dispunerii acestor
vase, aportul de sange este diferit de la un os la altul. Astfel, scafoidul, capitatul si aproximativ 20% din
semilunar primesc 0 singura sursa sangvina, riscul de osteonecroza fiind foarte ridicat; in timp ce
trapezul, piramidalul, pisiformul si 80% din semilunar primesc aport nutritiv prin doua suprafete
nonarticulare si au numeroase anastomoze interosoase, osteonecroza aparand foarte rar; In cazul
fracturilor trapezoidului si osului cu carlig pot apare uneori fragmente devascularizate.

MECANISMELE DE PRODUCERE A FRACTURILOR

Principalele doua mecanisme de producere a fracturilor oaselor carpului sunt cele de hiperextensie si
hiperflexie a articulatiei radiocarpiene. Cea mai frecventa situatie este aceea in care pacientul se sprijina
in mana in

timpul caderii, intreaga greutate a corpului fiind suportata de articulatia radiocarpiana in hiperextensie.
In acest caz, cel mai des se factureaza scafoidul. La o dorsiflexie de peste 95 de grade, combinata cu o
deviatie radiala de 10 grade, polul superior al scafoidului este fixat de catre radius impreuna cu
ligamentul radioscafocapitat, in timp ce polul inferior este translat dorsal de catre complexul
trapezocapitat si astfel se produce fracturarea acestuia.

IMAGISTICA

EXAMINAREA RADIOGRAFICA

In cadrul traumatismelor carpului in care suspicionarn existenta unei fracturi, este obligatoriu examenul
radiologic. De asemenea, din punct de vedere clinic, este dificil de apreciat daca leziunea este localizata
la nivelul carpului sau la nivelul articulatiei radiocarpiene. Astfel, pentru a stabili un diagnostic corect,
sunt necesare cel putin doua incidente: anteroposterioara si laterala, care sa cuprinda atat oasele
carpului cat si epifizele distale ale radiusului si ulnei. Pe langa aceste doua incidente principale, atunci
cand suspicionam o fractura de scafoid, trebuiesc efectuate si incidente oblica radiala si oblica ulnara.

ALTE TEHNICI IMAGISTICE

Artrografia, artroscopia, scintigrafia, CT-ul si RMN-ul ne pot fi de folos atunci cand examenul radiologic
nu poate stabili diagnosticul cu certitudine. CT-ul poate fi folosit pentru a evalua o posibila intarziere de
consolidare sau o pseudartroza; cat si pentru o reconstructie tridimensionala. Examenul RMN poate
evidentia osteonecroza sau rupturi ale ligamentului scafolunat.

FRACTURlLE SCAFOIDULUI

EPIDEMIOLOGIE

Intre fracturile membrului superior, fractura scafoidului este a doua ca frecventa dupa fracturile de
epifiza distala de radius. Ea a fost descrisa pentu prima oara in 1889 de catre Cousin si Destot. Se
intalneste predominant la persoanele tinere, active, cu un varf al incidentei in decadele a doua si a treia
de varsta. Dintre fracturile oaselor carpului, fracturile de scafoid reprezinta aproximativ doua treimi.
Frecventa crescuta a acesteia se datoreaza pozitiei particulare a scafoidului in cadrul articulatiei
pumnului.

ANATOMIE

Scafoidul este un os mic, sub forma de litera "S" sau de luntre (denumirea sa deriva din cuvantul grecesc
skaphos, care insearnna barca), localizat eel mai lateral in primul rand de oase carpiene. Se articuleaza
proximal cu radiusul, distal cu trapezul si trapezoidul si medial cu semilunarul si osul capitat. Deoarece
peste 80% din suprafata sa este acoperita de cartilaj articular, capacitatea de vascularizatie periostala
este scazuta, ceea ce conduce la o rata crescuta a complicatiilor de tipul pseudartrozei si osteonecrozei.
Scafoidul are o forma neregulata, cu o concavitate pe suprafata sa ulnara, unde se articuleaza cu osul
capitat si o suprafata convexa in treimea proximala a fetei radiale, unde se articuleaza cu radiusul. De
asemenea, la polul sau distal, pe fata palmara, exista o proeminenta ce poarta denumirea de tuberculul
scafoidului (tuberculum ossis scaphoideum). Scafoidul este dispus intr-un plan de 45% fata de axele
orizontale si longitudinale ale pumnului.
Scafoidul se poate palpa pe fata palmara, deasupra regiunii tenare, anteromedial de procesul stiloidian
al radiusului, cu mana in hiperextensie.

BJOMECANICA

Prin localizarea sa scafoidul reprezinta o punte de legatura intre epifiza distala a radiusului si cele doua
randuri de oase carpiene. In cazul fracturarii acestuia, intrega arhitectura a carpului este afectata. O
fractura instabila a scafoidului duce la o disociere intre cele doua randuri de oase ale carpului si o
instabilitate a acestuia.

VASCULARIZATIE

Aportul sangvin catre scofoid provine din doua surse principale: un pedicul vascular din ramura palmara
a arterei radiale ce patrunde in os la nivelul tuberculului si vascularizeaza treimea distala a scafoidului
(reprezintand 20-30% din sangele pe care il primeste scafoidul) si un pedicul vascular din ramura dorsal
a a arterei radiale ce

patrunde prin mai multe orificii mici si vascularizeaza polul proximal al scafoidului. Acesta din urrna
aduce apoximativ 70-80% din aportul sangvin catre scafoid si explica riscul mare de osteonecroza a
polului proximal daca reducerea si stabilizarea fracturii nu este corecta si cat mai rapida. Vascularizatia
scafoidului este mai slaba in zona mijlocie si cea superioara si mai buna la baza sa si la nivelul
tuberculului. Datorita acestor particularitati, riscul de pseudartroza si osteonecroza a scafoidului este
mai crescut decat in cazul altor oase, el fiind cu atat mai mare

cu cat sediul fracturii este mai proximal.

MECANISMELE DE PRODUCERE A FRACTURII

Fractura de scafoid se produce cel mai frecvent prin cadere cu mana in hiperextensie, cand stiloida
radiala exercita o presiune crescuta asupra acestuia. Daca epifiza distala a radiusului rezista
traumatismului si nu se fractureaza, ea loveste scafoidul si-l fractureaza cel mai frecvent in regiunea
mijlocie sau in cea superioara, acolo

unde acesta este mai prost vascularizat.

In functie de forta traumatismului se pot produce fracturi simple, stabile, fara deplasare, sau fracturi
cominutive, cu deplasare. De asemenea, mai pot apare fracturi izolate ale tuberculului sau mici fracturi
ale polului proximal prin avulsia insertiilor ligamentare. Alte mecanisme descrise mai sunt cele de
dorsiflexie si deviatie radiala.

Uneori, fractura de scafoid se poate asocia cu fractura epifizei distale a radiusului. La copii, fracturile de
scafoid apar rar, deoarece in timpul traumatismului prima care cedeaza este epifiza distala radiala.

SEMNE CLINICE

De obicei, pacientul acuza dureri in regiunea articulatiei radiocarpiene, dupa un traumatism prin cadere
cu mana in hiperextensie. Alte semne clinice mai sunt: edemul, tumefierea regiunii si cogestia calda in
jurul tabacherei anatomice. Aceste semne sunt comune tuturor afectiunilor traumatice ale carpului.
Specific in fracturile scafoidului este durerea vie la palparea tabacherei anatomice si a tuberculului.
Uneori aceste simptome pot fi minime la inceput, ele accentuandu-se dupa 24 de ore de la producerea
traumatismului.

Exista cazuri in care semnele clinice sunt de intensitate mica sau moderata, pacientul neprezentandu-se
la medic, fractura ramanand nediagnosticata. Este importanta diagnosticarea corecta a acesteia, pentru
a evita riscul aparitiei unor complicatii tardive ca pseudartroza si artoza degenerativa.

EXAMENUL RADIOLOGIC

Datorita semnelor clinice putin sugestive, diagnosticul fracturilor de scafoid se pune prin examen
radiologic. Este necesara efectuarea de radiografii in patru incidente: anteroposterioara, laterala, oblica
radiala si oblica ulnara. Uneori, sunt necesare efectuarea de radiografii comparative la nivelul articulatiei
radiocarpiene controlaterale, sanatoase. Incidenta de electie, care pune in evidenta cel mai bine intreg
corpul scafoidului, este cea "in pozitie de scris" (cu mana in usoara flexie dorsala si inclinatie cubitala si
cu degetele semiflectate, ca si cum ar tine un obiect de scris).

Daca exista suspiciunea clinica a unei fracturi de scafoid, iar examenul radiologic este negativ, se indica
imobilizarea pe o atela gipsata provizorie si repetarea radiografiilor dupa 10 zile. Este specific scafoidului
existenta unor fracturi oculte, vizibile radiologic dupa o perioada de 7-10 zile.

In diagnosticarea fracturilor de scafoid mai pot f folosite examinarea RMN sau CT cu technetiu 99 m.

Este irnportanta deasemenea diferentierea radiologica intre o fractura recenta si o pseudartroza de

scafoid. Se poate intampla ca un pacient cu o pseudartroza veche de scafoid, nediagnosticata, sa sufere
un traumatism acut la

nivelul articulatiei radiocarpiene. Diferentierea radiologica intre o fractura recenta si o pseudartroza

consta in faptul ca in cazul unei fracturi acute, pe imaginea radiologica apare o singura linie de fractura
ce traverseaza osul, cu intreruperea corticalei; In timp ce in cazul pseudartrozei, apare resorbtie in
dreptul focarului de fractura, scleroza subcondrala si o scurtare a lungimii scafoidului.
CLASIFICARE

Dupa localizarea focarului de fractura:

- In 80% din cazuri scafoidul se fractureaza la baza

- in 15% din cazuri se fractureaza polul proximal

- in 4% din cazuri se fractureaza tuberculul

- in 1% din cazuri apar fracturi articulare distale.

Herbert si Fisher propun o clasificare a fracturilor de scafoid ce poate ajuta in alegerea tipului de
tratament ce urmeaza a fi aplicat. Astfel, ei clasifica fracturile de scafoid in:

Tipul A: Fracturi stabile

Caracteristici:

- fracturi incomplete (este intrerupta o singura corticala)

- consolidare corecta si rapida

- necesita tratament minimal

Tipul A 1: Fracturile tuberculului

Tipul A2: Fracturi incomplete ale bazei scofoidului

Tipul B: Fracturi instabile

Caracteristici:

- necesita imobilizare gipsata

- pot beneficia de tratament chirurgical (fixare interna)

- intarzierea consolidarii este frecvent intalnita

Tipul Bl: Fracturi oblice distale

Tipul B2: Fracturi complete ale bazei, cu deplasare

Tipul B3: Fracturi ale polului proximal

Tipul B4: Fracturi-dislocatii transscafo-perilunate

Tipul B5: Fracturi cominutive.

Tipul C: intiirzierea de consolidare

Caracteristici:

- marirea spatiului intre fragmente la nivelul focarului de fractura

- dezvoltarea de chiste adiacente focarului de fractura

- osteocondensare a polului proximal

Tipul D: Lipsa consolidiirii

Tipul D1: Unirea celor doua fragmente printr-un tesut de fibroza (pseudartroza fibroasa)

Caracteristici :

- apare frecvent dupa tratamentul conservativ

- este relativ stabila

- deformare locala minima sau absenta

- de obicei evolueaza in timp spre pseudartroza

- necesita tratament chirurgical.

Tipul D2: Pseudartroza

Caracteristici:

- de obicei instabila

- deformare regionala progresiva

- dezvolta artroza in articulatia radiocarpiana

- necesita tratament chirurgical.

EVOLUTIE

Datorita particularitatilor vascularizatiei scafoidului, evolutia ulterioara a fracturii este in stransa

corelatie cu sediul acesteia. Astfel, dupa tratamentul corect al acesteia, sansele ca aceasta sa evolueze
catre o vindecare buna sunt de 100% in cazul fracturilor tuberculului si a treimii distale a scafoidului; 80-
90% in cazul fracturilor bazei si

doar 60-70% in fracturile de pol proximal.

Si timpul necesar vindecarii difera in functie de sediul fracturii. Astfel sunt necesare 4 pana la 6
saptamani pentru fracturile de tubercul; 6-8 saptamani pentru fracturile oculte si pentru fracturile
stabile; 10-12 saptamani pentru fracturile de baza de scafoid si de treime distala; si chiar 12 pana la 20
de saptamani pentru fracturile cominutive si cele de pol proximal.

FRACTURILE OCULTE

Pana la 30% din fracturile de scafoid fara deplasare pot ramane nediagnosticate dupa o prima
examinare radiologica. Aceste fracturi devin vizibile radiologic abia dupa 10 zile de la momentul
traumatismului. Atitudinea terapeutica corecta este de imobilizare gipsata provizorie si repetare a
examenului radiologic dupa 10 zile. Un

diagnostic de certitudine imediat se poate pune doar pe un examen RMN.

TRATAMENT

In functie de tipul de fractura, exista mai multe modalitati de tratament, atat ortopedic cat si chirurgical.

FRACTURILE OCULTE

La pacientii cu suspiciunea de fractura de scafoid, la care controlul radiologic dupa 10-14 zile de la
traumatism este negativ, se suprima imobilizarea gipsata. Pacientii la care se confirma existenta unei
fracturi prin examen RMN, beneficiaza de imobilizare in aparat gipsat antebrahiopalmar pentru 4-6
saptamani. Se vor

efectua controale radiologice periodice, iar daca la examenul radiologic la 45 de zile, inainte de
indepartarea gipsului, se observa inca un traiect de fractura, se poate prelungi perioada de imobilizare
cu inca 2 saptamani.

FRACTURILE TUBERCULULUI SCAFOIDULUI (TIPUL A1)

Sunt fracturi stabile ce reprezinta de fapt mai mult o avulsie a partilor moi. De aceea se considera ca o
mobilizare intr-un aparat gipsat antebrahiopalmar pentru 4 saptarnani este suficienta in acest tip de
fracturi.

FRACTURILE FARA DEPLASARE (TIPUL A2)

Pentru acest tip de fracturi exista posibilitatea atat a tratamentului ortopedic cat si a tratamentului
chirurgical. Majoritatea autorilor opteaza pentru imobilizare in aparat gipsat brahioantebrahiopalmar ce
cuprinde

si prima falanga a policelui, cu articulatia radiocarpiana in pozitie neutra si policele in abductie, pentru o
perioada de 8-12 saptamani. Rolul imobilizarii deasupra cotului este acela de a impiedica miscarile de
pronatie-supinatie ale antebratului si pumnului. Se vor efectua controale radiologice periodice si se va
scurta gipsul sub cot la 4 saptamani. Sunt autori care contesta eficienta imobilizarii peste cot si a primei
falange a policelui. Unii autori prefera tratamentul chirurgical, mai ales in cazul persoanelor tinere,
active. Se practica o fixare percutana cu un surub canulat, cu compresie interfragmentara. Aceasta
modalitate de tratament permite o recuperare mai usoara si mai

rapida; si scurteaza perioada de timp dupa care pacientul poate relua munca si activitatea sportiva.

FRACTURILE INSTABILE, CU DEPLASARE (TIPUL B2)

O fractura cu deplasare este prin definitie o fractura cu o distanta intre cele doua fragmente de cel putin
1 mm cu o angulatie scafolunata mai mare de 60 de grade sau o angulatie lunatocapitata mai mare de
15 grade, la examenul Rx sau CT.

Tratamentul corect al unei fracturi cu deplasare

este eel chirurgical.

Tratamentul ortopedic are indicatii limitate, cum ar fi: pacientii care refuza tratamentul chirurgical; cei
necomplianti; pacientii cu o patologie asociata severa sau cei cu boli metabolice. In aceste cazuri se
practica o reducere ortopedica si imobilizare in aparat gipsat. Pentru a reduce angulatia dorsolunata, se
apasa palmar tuberculul scafoidului combinat cu o presiune dorsala asupra osului capitat si a stiloidei
radiale. Se incearca astfel o apropiere a celor doua fragmente la mai putin de 1 mm si obtinerea unui
unghi scofolunat mai mic de 60 de grade.

Rezultatele obtinute prin acest tip de tratament sunt modeste, procentul de pseudartroza fiind foarte
mare.

Tratamentul chirurgical consta in reducerea percutana sau deschisa a focarului de fractura si fixare
interna cu un surub cu compresie (surub Herbert). Postoperator se imobilizeaza intr-un aparat gipsat
antebrahiopalmar pentru 4 saptamani.

FRACTURILE POLULUI PROXIMAL (TIPUL B3)

Tratamentul de electie este cel chirurgical. Se practica reducerea deschisa sau percutana a focarului de
fractura si fixare cu surub cu compresie. Pot apare dificultati intraoperatorii daca fragmentul din polul
proximal este foarte mic. Daca in timpul interventiei chirurgicale se observa un inceput de osteonecroza
a polului proximal, se poate folosi o grefa osoasa.

INTARZIEREA DE CONSOLIDARE (TIPUL C)

La o parte dintre pacientii cu fracturi de scafoid tratati ortopedic, la controlul radiologic la 8 saptamani,
se observa o intarziere de consolidare la nivelul focarului de fractura. Medicul este obligat sa explice
pacientului avantajele si dezavantajele continuarii tratamentului ortopedic fata de cel chirurgical. Daca
pacientul opteaza

pentru continuarea tratamentului ortopedic, se prelungeste imobilizarea gipsata cu inca 4 saptamani.

Daca si la 12 saptamani intarzierea de consolidare persista, se mai poate prelungi imobilizarea cu inca 4
saptamani. Daca la 16 saptamani, fractura este In continuare neconsolidata, este putin probabil sa mai
consolideze. Acesta este momentul in care tratamentul chirurgical devine singura optiune. Se practica
deschiderea focarului de fractura, indepartarea tesutului de fibroza si introducerea de grefa spongioasa
recoltata de la nivelul epifizei distale a radiusului. Cele doua fragmente se fixeaza cu un surub cu
compresie.

LIPSA CONSOLIDARII (TIPUL D1)

Este important de a face diferenta intre o pseudartroza stabila si una instabila. Pseudartroza stabia este
caracterizata de existenta unui tesut fibros intre cele doua fragmente, o simptomatologie minora si
pastrarea formei

anatomice a scafoidului; riscul de artroza este scazut si este bine suportata de catre pacient. Obtiunea
pentru tratamentul chirurgical apartine de multe ori pacientului. Tratamentul chirurgical consta in
indepartarea tesutului de fibroza, introducerea de grefa spongioasa de la nivelul epifizei distale a
radiusului (pentru defectele mici) sau de la nivelul crestei iliace (preferabila datorita capacitatii sale
osteogenice superioare) si fixare cu un surub .Postoperator se imobilizeaza intr-un aparat gipsat
antebrahiopalmar timp de 6 saptamani. Tratamentul chirurgical da in majoritatea cazurilor rezultate
bune.

PSEUDARTROZA INSTABILA (TIPUL D 2)

Pseudartroza instabila conduce la o instabilitate a intregului carp, cu co1aps progresiv si deformare

regionala. De asemenea apare un conflict intre polul distal al scafoidului si stiloida radiala si acesta duce
1a aparitia artrozei. Spre deosebire de pseudartroza stabila, cea instabila este greu de suportat de catre
pacient si singura optiune rarnane tratamentul chirurgical.

Cura pseudartrozei consta in avivarea celor doua fragmente, folosirea unei grefe cortico spongioase

de la nivelul crestei iliace sau a unei grefe vascularizate de 1a nive1ul epifizei distale a radiusului sau a
ulnei si fixarea cu un surub cu compactare. Daca artroza radiocarpiana este prezenta, uneori se practica
si stiloidectomie
radiala partiala.

Este importanta o refacere cat mai anatornica a formei scafoidului pentru evitarea aparitiei artrozei in
articulatia pumnului.

Rezultatele postoperatorii sunt net inferioare celor din pseudartroza stabila.

ALTE TEHNICI OPERATORII

- Excizia unei portiuni a scafoidului (atunci cand fragmentul fracturat este foarte mic si fixarea acestuia
este irnposibila)

- Excizia intregului scafoid (in cazul unor fracturi cominutive)

- Proteza de scafoid

- Artrodeza de pumn (in artrozele severe radiocarpiene si mediocarpiene dupa o pseudartroza instabila
netratata, cu dureri mari si limitarea severa a mobilitatii articulare). Artrodeza de pumn duce 1a
instabilitate si deforrnare regionala a purnnului si afecteaza semnificativ buna functionare a mainii, dar
rezultatul pozitiv este disparitia durerii.

- Carpectomia partiala a primului rand de oase (unii autori o prefera artrodezei de pumn).

COMPLICATIlLE FRACTURILOR DE SCAFOID

Cea mai frecventa si cea mai severas dintre complicatii este pseudartroza de scafoid.

O alta complicatie frecventa este osteonecroza scafoidului (Boala Preiser). Ea reprezinta o cornplicatie
tardiva a fracturii de scafoid, in special a polului proximal. Rar ea poate aparea si in lipsa fracturii, prin
1ezarea ligamentului scofolunat sau de cauza idiopatica (cunoscuta sub numele de Boala Preiser).
Simptomele tipice sunt durerea si impotenta functionala la nivelul articulatiei pumnului. Diagnosticul
pozitiv se stabileste pe baza examenului radiologic. Cand acesta este neconcludent, se poate folosi
examenul RMN. Tratamentul este initial conservativ, cu antiinflamatorii si fizioterapie; apoi se poate
practica un tratament minim-invaziv, cu debridare artroscopica si foraje, urmand ca in cazul in care
acestea nu dau rezultatul scontat sa se foloseasca o grefa vasculara.

Calusul vicios este intalnit in cazul fracturilor consolidate fara o reducere corecta a celor doua
fragmente. Fragmentul proximal are tendinta de deviere radiala si supinatie fata de fragmentul distal. In
acest caz creste riscul aparitiei artrozei la nivelul articulatiei pumnului. Astfel se poate lua in consideratie
tratamentul chirurgical (osteotomii de corectie) pentru restabilirea formei anatomice a scafoidului si
evitarea aparitiei artrozei.
FRACTURILE SEMILUNARULUI

EPIDEMIOLOGIE

Dintre fracturile oaselor carpului, fracturile semilunarului ocupa locul al patrulea ca frecventa dupa
fracturile scafoidului, piramidalului si trapezului. De multe ori, acestea raman nediagnosticate, deoarece
sunt greu vizibile la examenul radiologic.

Unii autori au asociat fracturile nediagnosticate de semilunar cu boala Kienbock's (o necroza avasculara
idiopatica a semilunarului). Osteonecroza semilunarului apare frecvent in dislocatiile periscafolunate,
cand este afectata vascularizatia acestuia.

ANATOMIE

Este localizat in primul rand de oase carpiene, fiind al doilea os dinspre radius. El se articuleza proximal
cu epifiza distala a radiusului, lateral cu scafoidul, medial cu piramidalul si distal cu osul capitat si osul cu
carlig. Se afla localizat in fosa lunata a radiusului si este bine ancorat de o parte si de alta de scafoid si
piramidal de catre

ligamentele interosoase.

BIOMECANICA

In timpul miscarii, in articulatia radiocarpiana, semilunarul este prins intre radius si osul capitat si

deviat ulnar. Capul proximal al osului cu carlig se articuleaza cu semilunarul pe o suprafata variabila. In
timpul miscarii, datorita acestei devieri ulnare suprafata de contact dintre cele doua oase creste.

VASCULARIZA TIE

Aportul sangvin catre semilunar este asigurat de cele doua arcade palmara si dorsala ce iriga carpul. O
mare parte din semilunar primeste insa aport vascular dintr-o singura sursa. De aceea, in cazul unui
traumatism ce afecteaza acest vas, riscul de osteonecroza este foarte mare.
MECANISMELE DE PRODUCERE A FRACTURII

Cel mai frecvent mecanism este cel de hiperextensie, atunci cand in timpul caderii pacientul se sprijina
in mana. Semilunarul este prins intre polul superior al osului capitat si radius si impins ulnar catre
piramidal. Daca fortele care actioneaza sunt mari, se poate produce o fractura transversala in plan
sagital.

Un alt mecanism este acela de avulsie a polului dorsal al semilunarului de catre ligamentul scafolunat in
timpul unei dislocatii periscafolunate.

EXAMENUL RADIOLOGIC

Fracturile semilunarului sunt greu vizibile radiologic. Pe incidenta antero-posterioara, linia corticalei
palmare a stiloidei radiale intersecteaza corpul semilunarului in zona in care se produc cel mai frecvent
fracturile transversale. Pe incidenta de profil, se suprapun pisiformul si o parte din scafoid. Mai usor de
evidentiat sunt pe incidentele oblice.

Atat fracturile, cat si osteonecroza pot fi usor evidentiate la examenul CT cu tehnetiu 99 sau la examenul
RMN.

CLASIFICARE

Fracturile semilunarului se pot imparti in cinci grupe:

- fracturi in plan frontal ale polului palmar cu interesarea arterelor nutritive palmare

- fracturi osteocondrale ale suprafetei articulare proximale lara afectarea importanta a vaselor

nutritive

- fracturi in plan frontal ale polului dorsal

- fracturi transverse ale corpului

- fracturi 'in plan frontal ale corpului cu interesare articulata.

TRATAMENT
Marea majoritate a fracturilor de semilunar beneficiaza de tratament ortopedic. Se practica o
imobilizare in aparat gipsat antebrahiopalmar pentru patru saptamani. Tratamentul chirurgical este rar
folosit, fiind dificila o reducere corecta si fixarea interna.

Fracturile fara deplasare si fracturile prin avulsia polului dorsal sau palmar au o evolutie favorabila; in
timp ce fracturile cu deplasare pot evolua catre osteonecroza sau pseudoartroza.

Cura pseudartrozei necesita grefe osoase si fixare interna.

COMPLICATII

Cele mai frecvente complicatii sunt: osteonecroza, pseudartroza, instabilitatea carpului si artroza de
pumn.

FRACTURILE ALTOR OASE ALE CARPULUI

PIRAMIDALUL

Epidemiologie

Este cel mal frecvent intalnita fractura dupa cea de scafoid.

Anatomie

Este cel de-al treilea os din primul rand de carpiene. El se articuleaza proximal cu capul ulnei prin
intermediul unui disc articular, distal cu osul cu carlig, lateral cu semilunarul si prezinta o fateta
articulata pe fata anterioara pentru pisiform.

Mecanismele de producere a fracturii

Majoritatea fracturilor de piramidal sunt fracturi prin avulsie, de obicei asociate cu leziuni ligamentare.
Mecanismul cel mai intalnit este cel de hiperextensie asociata cu deviatie ulnara, cand varful stiloidei
radiale loveste portiunea dorsala a piramidalului. Un alt mecanism este acela de dorsiflexie combinata
cu deviatie ulnara, cand osul

cu carlig loveste zona posteroradiala a piramidalului. Dislocatia piramidalului este rara, datorita
insertiilor ligamentare putemice.
Diagnostic

Diagnosticul se pune pe semnele si simptomele clinice (durere si tumefactie regionala), dar mai ales
imagistic. Fracturile transversale ale corpului piramidalului se evidentiaza usor pe radiografia de
incidenta anteroposterioara, pentru celelalte tipuri de fracturi fiind adeseori nevoie de incidente oblice
sau chiar de examen CT sau RMN.

Tratament

Tratamentul este de cele mai multe ori ortopedic. Acesta consta in imobilizare in aparat gipsat
antebrahiopalmar pentru 4 saptamani. Tratamentul chirurgical cu fixare intema cu brose Kirschner sau
suruburi este rar folosit.

PISIFORMUL

Epidemiologie

Fracturile de pisiform sunt rare. Ele apar in general in cursul desfasurarii unei activitati sportive, prin
cadere pe mana in pozitie de dorsiflexie.

Anatomie

Este un os mic, situat pe fata anterioara a piramidalului, cu care se articuleaza. Se palpeaza usor, palmar,
deasupra regiunii hipotenare. Pe el se insera tendonul flexorului ulnar al carpului.

Mecanismele de producere a fracturii

Mecanismul principal este cel de cadere cu mana in dorsiflexie. Pisiformul se poate fractura si prin
traumatism direct, prin cadere cu mana in hiperextensie, cand se loveste de piramidal. De cele mai
multe ori se produc avulsii sau fracturi osteocartilaginoase la jonctiunea dintre cele doua oase printr-un
mecanism de compresie.

Diagnostic

Clinic, sunt prezente durerea si tumefactia in regiunea pisiformului; uneori aparand parestezii sau
modificari de sensibilitate in teritoriul distal al nervului ulnar. Acesta se imparte in ramuri terminale
chiar in apropierea pisiformului. Din punct de vedere imagistic sunt necesare incidente speciale: o
incidenta de profil a

articulatiei pumnului cu antebratul in supinatie de 20-45 de grade sau o incidenta axiala de tunel
carpian.

Tratament

In fracturile fara deplasare se indica imobilizare gipsata pentru 4 saptamani. In fracturile cu deplasare se
poate practica excizia pisiformului, pentru evitarea incongruentei in articulatia pisopiramidala. Absenta
lui insa

conduce la expunerea arterei si nervului ulnar, astfel incat, la un nou traumatism pot apare leziuni ale
acestora. De aceea este de preferat pentru inceput un tratament conservativ si numai daca apare
pseudartroza sau incongruenta severa se continua cu excizia acestuia.

TRAPEZUL

Epidemiologie

Fracturile trapezului sunt rare, ele intalnindu-se intr-un procent de pana la 5% din totalul fracturilor de
oase carpiene.

Anatomie

Trapezul este primul os din eel de-al doilea rand de carpiene. El se articuleaza proximal cu scafoidul,
distal cu metacarpianul I si medial cu trapezoidul. Pe fata lui anterioara se gaseste un sant si tuberculul
trapezului (tuberculum ossis trapezii); iar fata sa inferioara are forma de sa si irnprirna anumite
caracteristici miscarilor metacarpianului I si policelui. Trapezul se poate palpa in fundul tabacherei
anatomice.

Mecanismele de producere a fracturii

Majoritatea sunt fracturi prin avulsie, dar pot apare si prin traumatism direct. Uneori fracturile
tuberozitatii trapezului sunt insotite si de fractura carligului osului hamat, deoarece retinaculul flexorilor
este fixat pe marginea celor doua oase.

Diagnostic
Diagnosticul se pune in urma examenului clinic si radiologic. De obicei sunt suficiente incidentele pentru
scafoid. Pentru vizualizarea fracturii tuberozitatii trapezului se foloseste incidenta axiala de tunel
carpian.

Tratament

Tratamentul este ortopedic si consta in imobilizare gipsata pentu 4 saptamani.

TRAPEZOIDUL

Epidemiologie

Fracturile izolate de trapezoid sunt extrem de rare, datorita localizarii sale ferite intre bazele primelor
doua raze.

Anatomie

Este al doilea os din randul doi de carpiene. Are o forma foarte neregulata. Se articuleza proximal cu
scafoidul, distal cu metacarpianul II, medial cu osul capitat si lateral cu trapezul.

Mecanismele de producere a fracturii

Fracturile trapezoidului apar de obicei asociate cu traumatisme ale metacarpului II. Uneori apar ca
leziuni osteocondrale in articulatia dintre cele doua oase.

Diagnostic

Fracturile trapezoidului se observa usor pe incidenta anteroposterioara. Fractura-dislocatie apare ca o

pierdere a contactului dintre baza metacarpianului II si trapezoid, acesta din urma suprapunandu-se
peste trapez sau capitat. Incidentele oblice sau examenul CT poate fi uneori folositor.

Tratament

Tratamentul este ortopedic sau chirurgical (in cazul fracturilor-dislocatii).

OSUL CAPITA T

Epidemiologie

Fracturile de os capitat sunt rar intalnite; multe dintre ele putand fi diagnosticate numai in urma unui
examen RMN.

Anatomie

Capitatul (sau osul mare) este eel mai mare dintre oasele carpului, el prezentand un corp, un col si un
cap. Se articuleaza proximal cu semilunarul, distal eu metacarpienele II, III si IV, lateral cu scafoidul si
medial cu osul cu carlig,

Mecanisme de producere a fracturii

Se descriu trei mecanisme de producere a acestor fracturi:

- Printr-un mecanism direct, o lovitura asupra mainii, in acest caz fractura de capitat se insoteste de
obieei si de fracturile altor oase carpiene sau metacarpiene.

- Sindromul scafocapitat, in care in urma unui traumatism direct asupra stiloidei radiale se fractureza
intai scafoidul, apoi si capitatul, fara a se produce nici o dislocatie. In acest caz se produc de cele mai
multe ori fracturi cu deplasare ce necesita reducere si fixare interna, fara de care va aparea
osteonecroza.

- Cadere cu mana in dorsiflexie, cand marginea posterioara a radiusului loveste osul capitat.

Diagnostic

De obicei diagnosticul se pune pe radiografia de pumn de incidenta oblica (pentru scafoiod). Pe aceasta
se observa usor fracturile de la nivelul gatului capitatului si fracturile cu deplasare. Pentru fracturile fara
deplasare sunt necesare uneori examen CT sau RMN.

Tratament
Tratamentul este ortopedic (imobilizare gipsata pentru 4 saptamani) in cazul fracturilor fara deplasare si
chirurgical in cazul celor cu deplasare sau cu dislocatie. Este importanta o reducere corecta a fracturilor
articulare, pentru evitarea aparitiei artrozei carpo-metacarpiene. Osteonecroza este freevent intalnita si
necesita tratament

chirurgical.

OSUL CU CARLIG

Epidemiologie

Fracturile osului eu carlig sunt relative rare. El se fractureaza eel mal frecvent la nivelul carligului. Alte
sedii ale focarului de fractura mai pot fi la nivelul polului proximal, corpului sau suprafetei articulare
distale.

Anatomie

Osul cu carlig are o forma piramidala, pe a carei fata palmara se afla un carlig (hamulus ossis hamati). El
se articuleaza proximal cu semilunarul, distal cu metacarpienele IV si V, medial cu piramidalul si lateral
cu osul capitat. Carligul osului se poate palpa cu oarecare dificultate sub pisiform.

Mecanisme de producere a fracturii

Cel mai frecvent apar in timpul desfasurarii unei activitati sportive, prin cadere pe mana in care
pacientul tine strans echipamente sportive ca racheta de tenis sau bata de baseball. Sediul fracturii este
de obieei la nivelul bazei carligului. Ele se produc prin mecanism direct sau prin avulsie. Unele fracturi se
asociaza cu fracturi ale

metacarpienelor IV sau V; sau cu leziuni ale tendonului flexorului degetului V.

Diagnostic

Semnele clinice cele mai freevent intalnite sunt durerea si tumefactia in reginea carligului hamatului, dar
si parestezii prin afectarea ramurilor senzitive profunde ale nervului ulnar. Diagnosticul se stabileste pe
radiografiile standard in incidenta pentru scafoid. Pentru evidentierea fracturilor carligului se foloseste
incidenta de tunel carpian. CT-ul sau RMN-ul pot fi de folos pentru a confirma prezenta unor fracturi fara
deplasare. Uneori carligul hamatului se poate dezvolta separat fata de corpul sau, ceea ce poate fi
interpretat gresit ca o fractura.
Tratament

Tratamentul este de obicei ortopedic (imobilizare in aparat gipsat pentru 4 saptamani), dar poate fi si
chirurgical in cazul pseudartrozei sau a afectarii nervului ulnar (decompresia canalului Guyon).

Modern, pe plan international, in ultima perioada, s-a impus scorul Michigan de urmarire a evolutiei
locale in timp din punct de vedere al durerii si al functionalitatii dupa fracturile carpului. Acesta este
alcatuit din 37 de intrebari, la care pacientul trebuie sa aleaga una din cele cinci variante de raspuns. Se
recomanda utilizarea lui in timpul controalelor periodice la 6 saptamani, 3,6, 12 si 18 luni postoperator.

SCORUL MICHIGAN

1. Cat de bine va puteti folosi mana?

- foarte bine

- bine

- satisfacator

- slab

- foarte slab

2. Cat de bine va miscati degetele ?

- foarte bine

- bine

- satisfacator

- slab

- foarte slab

3. Cat de bine va miscati articulatia pumnului?

- foarte bine

- bine

- satisfacator

- slab

- foarte slab
4. Cata forta simtiti ca aveti in mana?

- foarte bine

- bine

- satisfacator

- slab

- foarte slab

5. Cat de buna este sensibilitatea mainii dumneavoastra ?

- foarte bine

- bine

- satisfacator

- slab

- foarte slab

6. Cat de dificil este sa folositi clanta de la usa?

- deloc dificil

- putin dificil

- oarecum dificil

- moderat dificil

- foarte dificil

7. Cat de dificil este sa apucati o moneda ?

- deloc dificil

- putin dificil

- oarecum dificil

- moderat dificil

- foarte dificil

8. Cat de dificil este sa tineti un pahar cu apa in mana?

- deloc dificil

- putin dificil

- oarecum dificil

- moderat dificil
- foarte dificil

9. Cat de dificil este sa rasuciti o cheie intr-o incuietoare ?

- deloc dificil

- putin dificil

- oarecum dificil

- moderat dificil

- foarte dificil

10. Cat de dificil este sa tineti o tigaie in mana?

- deloc dificil

- putin dificil

- oarecum dificil

- moderat dificil

- foarte dificil

11. Cat de dificil este sa deschideti un borcan?

- deloc dificil

- putin dificil

- oarecum dificil

- moderat dificil

- foarte dificil

12. Cat de dificil este sa va inchideti la camasa sau la bluza ?

- deloc dificil

- putin dificil

- oarecum dificil

- moderat dificil

- foarte dificil

13. Cat de dificil este sa utilizati in timpul mesei cutitul si furculita ?

- deloc dificil

- putin dificil

- oarecum dificil
- moderat dificil

- foarte dificil

14. Cat de dificil este sa carati o plasa de cumparaturi ?

- deloc dificil

- putin dificil

- oarecum dificil

- moderat dificil

- foarte dificil

15. Cat de dificil este sa spalati vasele ?

- deloc dificil

- putin dificil

- oarecum dificil

- moderat dificil

- foarte dificil

16. Cat de dificil este sa va spalati pe cap?

- deloc dificil

- putin dificil

- oarecum dificil

- moderat dificil

- foarte dificil

17. Cat de dificil este sa va legati sireturile la pantofi ?

- deloc dificil

- putin dificil

- oarecum dificil

- moderat dificil

- foarte dificil

18. Cat de frecvent nu va puteti face treaba datorita problemelor cauzate de mana sau de articulatia
pumnului ?

- intotdeauna
-frecvent

- cateodata

- rareori

- niciodata

19. Cat de frecvent trebuie sa va scurtati ziua de lucru datorita problemelor cauzate de mana?

- intotdeauna

- frecvent

- cateodata

- rareori

- niciodata

20. Cat de frecvent trebuie sa o lasati mai usor cu munca datorita problemelor cauzate de mana sau
pumn ?

- intotdeauna

- frecvent

- cateodata

- rareori

- niciodata

21. Cat de frecvent nu va duceti munca la bun sfarsit datorita problemelor cauzate de mana sau pumn ?

- intotdeauna

- frecvent

- cateodata

- rareori

- niciodata

22. Cat de frecvent se intampla sa dureze mai mult pana va indepliniti munca datorita problemelor
cauzate de mana sau pumn ?

- intotdeauna

- frecvent

- cateodata

- rareori
- niciodata

23. Cat de des aveti dureri la nivelul mainii sau pumnului ?

- intotdeauna

- frecvent

- cateodata

- rareori

- niciodata

24. Va rugam descrieti intensitatea durerii pe care o simtiti in mana sau pumn.

- foarte usoara

- usoara

- moderata

- severa

- foarte severa

25. Cat de frecvent durerea resimtita in mana sau pumn interfera cu somnul ?

- intotdeauna

- frecvent

- cateodata

- rareori

- niciodata

26. Cat de frecvent durerea resimtita in mana sau pumn interfera cu activitatile zilnice ?

- intotdeauna

- frecvent

- cateodata

- rareori

- niciodata

27. Cat de frecvent durerea resimtita in mana sau pumn va fac nefericit?

- intotdeauna

- frecvent

- cateodata
- rareori

- niciodata

28. Sunt satisfacut cu aspectul exterior al mainii mele.

- total de acord

- partial de acord

- neutru (nici acord, nici dezacord)

- partial dezacord

- total dezacord

29. Aspectul exterior al rnainii mele rna face sa rna simt necomfortabil in public.

- total de acord

- partial de acord

- neutru (nici acord, nici dezacord)

- partial dezacord

- total dezacord

30. Aspectul exterior al mainii mele rna deprima.

- total de acord

- partial de acord

- neutru (nici acord, nici dezacord)

- partial dezacord

- total dezacord

31. Aspectul exterior al rnainii mele interfera cu activitatile sociale normale ale mele.

- total de acord

- partial de acord

- neutru (nici acord, nici dezacord)

- partial dezacord

- total dezacord

32. Sunteti satisfacut cu functionalitatea mainii dumneavoastra ?

- foarte satisfacut

- partial satisfacut
- neutru (nici satisfacut, nici nesatisfacut)

- partial nesatisfacut

- foarte nesatisfacut

33. Sunteti satisfacut cu miscarea degetelor mainii dumneavoastra ?

- foarte satisfacut

- partial satisfacut

- neutru (nici satisfacut, nici nesatisfacut)

- partial nesatisfacut

- foarte nesatisfacut

34. Sunteti satisfacut cu miscarile pe care le aveti in articulatia pumnului ?

- foarte satisfacut

- partial satisfacut

- neutru (nici satisfacut, nici nesatisfacut)

- partial nesatisfacut

- foarte nesatisfacut

35. Sunteti satisfacut cu nivelul de putere pe care il aveti in mana?

- foarte satisfacut

- partial satisfacut

- neutru (nici satisfacut, nici nesatisfacut)

- partial nesatisfacut

- foarte nesatisfacut

36. Sunteti satisfacut cu nivelul de durere pe care il resimtiti in mana?

- foarte satisfacut

- partial satisfacut

- neutru (nici satisfacut, nici nesatisfacut)

- partial nesatisfacut

- foarte nesatisfacut

37. Sunteti satisfacut cu nivelul de sensibilitate pe care il aveti la mana?

- foarte satisfacut
- partial satisfacut

- neutru (nici satisfacut, nici nesatisfacut)

- partial nesatisfacut

- foarte nesatisfacut.

FRACTURILE BAZEI MTC I

- stabilitatea articulației trapezo – MTC I e asigurată de un complex ligamentar format din :

ligamentele oblice anterior superficial / profund și oblic posterior, ligamentul ulnar colateral,
dorso-radial și intermetacarpian (lig. ulnar colateral și cel oblic superficial anterior nu sunt
esențiali pentru stabilitate – comparativ cu celelalte 4 care sunt stabilizatori primari ai
articulației)

Clasificare anatomopatologică :

- extraarticulare (epibazale)

- articulare :

o fractura-luxație Bennet : e o fractură a unghiului intern al bazei MTC I la nivelul

căruia se inseră ligamentul palmar al articulației trapezo-MTC; acest fragment de
obicei triunghiular rămâne nedeplasat, restul MTC fiind tracționat în sus și înapoi de
către lungul abductor al policelui care se inseră pe fragmentul extern al bazei =>
fractură-luxație dorso-radială în articulația trapezo-MTC

o fractura Rolando : fractură diafizo-epifizară, adesea cominutivă (un traiect transvers

separă diafiza de epifiză, care e separată printr-un traiect sagital în 2 fragmente
volar și dorsal

Diagnostic clinic :

- semnele clinice ale fracturilor

- durere la apăsarea în ax (semnul Verneuil)

- în fractura-luxație Bennet la nivelul tabacherei se palpează epifiza reductibilă, dar instabilă

(proeminență dureroasă dorso-laterală a bazei policelui

Diagnostic radiologic : Rx simplă AP+L, ¾ (poziția scribului)

Evoluție :

- fracturile extraarticulare evoluează în general favorabil

- fracturile articulare evoluează cu artroză secundară; consecințele anatomo-funcționale ale

acestor fracturi-luxații sunt :

o limitarea deschiderii active a primei comisuri (e suprimat rolul de pivot al articulației

trapezo-MTC la care se adaugă ralaxarea cu distensie a m lug abductor al policelui) =
redoare articulară sau retracție comisurală (de aceea e bine de fixat policele în
abducție maximă)

o instabilitatea frecvent dureroasă a articulației trapezo-MTC cu perturbarea pensei

police-digitală a cărei forță e redusă astfel

o calus vicios al bazei MTC 1 = durere + artroză evolutivă

TRATAMENT

- fracturile epibazale de obicei sunt stabile – imobilizare cu policele în AB și articulația IFD

liberă; la fel cele cu angulație sub 30°; cele cu angulație mai mare : reducere și imobilizare
sau mai sigur : CRIF cu broșe K percutan sau ORIF

- chiar dacă o fractură-luxație Bennet poate fi reductibilă ortopedic, e instabilă și în general se

deplasează secundar sub ghips

- de aceea indicația este de tratament chirurgical în fracturile bazei MTC I

o obiectivele sunt refacerea lungimii MTC I și reducerea luxației

o fracturile tip Bennet și o mare parte din cele tip Rolando fi rezolvate prin CRIF cu
broșe K percutan; există metode care fixează MTC I la trapez sau la index:

 Wagner – broșă care fixează diafiza MTC I la trapez (eficace la cazurile cu

fragment de mici dimensiuni)

 Wiggins – broșă centromedulară prin MTC I care trece prin articulația

trapezo-MTS și se fixează înn trapez

 Johnson – fixează MTC I tranvers la MTC II

 Iselin – 2 broșe între MTC I și II orizontale

 Tubiana – o broșă interMTC și una între cele 2 fragmente (numai la cle cu

fragment voluminos

 În fracturile tip Rolando obiectivul principal e asigurarea distracției în focar

pentru a permite vindecarea (de aceea de obicei se folosesc tehnici care
fixează MTC I la index)
 o în cazul existenței unor fragmente mari sau a fracturilor Rolando complexe – ORIF
cu șurub sau placă

FRACTURILE BAZEI MTC II-V

- pot fi fracturi intraarticulare (frecvent fracturi-luxații) sau extraarticulare (epibazale)

- fracturile luxații apar ca urmare a unor traumatisme violente : se prezintă sub forma unui
fragment palmar de la nivelul bazei care rămâne solidarizat la carp prin ligamentele carpo-
MTC, restul diafizei se subluxează dorsal sub acțiunea mm. radiali = dos de furculiță în
regiunea carpo-metacarpiană

- stabilitatea articulațiilor carpo-MTC e asigurată de un complex de 4 ligamente : dorsal ,

palmar și 2 interosoase (excepție indexul are 1) (cele mai puternice – interosoasele)

Clinic – semne de probabilitate și certitudine; semnul Verneuil

Radiologic – Rx simplă F+P, oblică în pronație la 30° pentru evidențierea bazei; CT

Complicații – atenție la leziunile asociate mai ales nervoase (imediat lângă artic carpo –MTC V trece
ramura motorie a n. ulnar, arcul palmar profund la artic. carpo-MTC III)

TRATAMENT :

- obiective : refacerea lungimii + reducerea luxației

- fracturile extraarticulare stabile cu minimă deplasare – imobilizare în atelă 3 s

- cele extrarticulare cu deplasare / instabile : tratament chirurgical : CRIF cu broșe percutan

din MTC respectiv în osul carpian adiacent; dacă celelalte MTC sunt integre și nu prezintă
leziuni carpo-metacarpiene e binevenită și o fixare inter-MTC

- caracteristic fracturilor-luxații e caracterul rapid ireductibil prin învechirea leziunii

- în fracturile intraarticulare – CRIF

- în fracturile vechi sau cele cu interpoziții/ireductibile : ORIF cu șuruburi, placă; fragmnentele

mici care nu pot fi fixate – preferabil excizie.

FRACTURILE DIAFIZARE ALE METACARPIENELOR

- metacarpienele sunt strâns legate unul de altul prin ligamentele interosoase de la nivelul
bazei și distal prin ligamentele intermetacarpiene transverse profunde => aceste conexiuni
contribuie la menținerea arcurilor transverse ale mâinii (unul la nivelul bazei, celălalt la
nivelul colului); de asemenea ele limitează scurtarea în fracturile izolate ale MTC

- mecanism de producere :
 o direct : strivire, eventual cu deschiderea focarului mergând până la pierderi
complexe de părți moi

o indirect : exagerarea curburii palmare normale a MTC

- fracturile diafizare ale MTC datorită musculaturii înconjurătoare prezintă o afectare redusă a
structurilor tendinoase = mult mai puțin generatoare de redori față de fracturile falangelor

Clasificarea anatomopatologică :

- fracturi transverse, oblice, spiroide

- tipuri de deplasare :

o scurtarea : redusă în fracturile izolate

o angulația – în fracturile transverse : fragmentul proximal rămâne fix datorită

legăturilor carpiene (lig. interosoase) iar cel distal se deplasează palmar sub acțiunea
mușchilor intrinseci palmari = angulație diafizară deschisă palmar = proeminența
palmară a capului MTC + dezechilibru muscular prin tensionarea tendonului
extensor asociată cu detenta mm. interosoși => consecința = hiperextensie MTC-
falangiană + defect de extensie în artic. IFP = aspect de grifă digitală

o rotația axială – se evidențiază clinic în cursul flexiei MTC-falangiene când degetul

respectiv încalecă vecinul său; această deplasare netratată antrenează cel mai grav
dezechilibru funcțional

Clinic : semne de P + C ale fracturilor; semnul Verneuil;

Radiologic : Rx simplă F+P, ¾

TRATAMENT :

- fracturile stabile (sub 50% deplasare, sub 40° angulație, oblicitatea fracturii sub 60°??) –
imobilizare cu artic MTC-falangiană în flexie de 80° și IF în extensie ????? : 3 săptămâni

- CRIF cu broșe percutan : transversal cu excepția fracturilor multiple adiacente situate la

același nivel; broșele trebuie să prindă 4 corticale sau centromedular

- ORIF cu broșe K +/- cerclaje sau pini Steinmann centromedular: în fracturile transverse sau
oblice scurte; nu asigură controlul rotațional

- ORIF cu șurub, placă (de preferat dorsolateral; dorsal – afectează tendoanele extensoare) în
fracturile deschise sau fracturi multiple la care nu se poate realiza CRIF cu broșe transversal
FRACTURILE CAPULUI METACARPIENELOR

- se produc adesea prin traumatism direct

- au sediul înaintea inserției ligamentelor laterale MTC-falangiene

- de obicei sunt cominutive, foarte greu de reparat chirurgical

TRATAMENT

- fără deplasare : imobilizare scurtă – 14 zile

cu deplasare : ORIF cu șurub/șuruburi, șurub Herbert, placă anatomică dorsolateral

LUXATIILE MAINII

Luxaţiile radio-carpiene și carpo-metacarpiere sunt extrem de rare. Mai frecvente sunt luxaţiile pure ale
carpienelor, la nivelul interliniei dintre cele două rânduri ale oaselor carpiene, un loc cu rezistenţă
ligamentară minimă. După Wagner (1956) oasele carpiene sunt divizate din punct de vedere al solidității
în două blocuri, între care scafoidul este fixat solid la fiecare din ele prin polii săi. In raport cu pozitia lui,
linia de dislocare va înconjura scafoidul în sus, în jos, sau îl va fractura, divizând polii săi la fiecare din
cele două blocuri. Vor rezulta următoarele forme anatomo- patologice şi clinice de luxaţii.

1. Luxaţia anterioară a semilunarului

2. Luxația retro-lunară a carpului

3. Luxaţia transscafo-perilunară

4. Luxaţia anterioară a semilunarului asociată cu fractura de scafoid

5. Luxaţia retroscafolunară.

Mecanismul

Este indirect prin cădere pe palma mîinii aflată în hiperextensie, adesea asociată cu o torsiune. Se
întâlneşte la adulți între 20-50 ani, mai frecvent la bărbați decât la femei.
Simptomatologia

Se traduce prin durere şi impotență funcţională. Tumefiere roşie caldă până la dublarea diametrului
antero-posterior al articulaţiei. Carpul este scurtat, mâna este imobilă, cu degetele în semiflexie. La
palpare blândă se poate examina ,pragul” anormal dorsal sau palmar al rândului dislocat, cu mişcările de
pronaţie şi supinaţie limitate. Aproape constant, se constată semne de compresiune pe nervul medial-
hipoestezie, furnicături şi dureri vii. Radiografia de față și profil va clarifica diagnosticul.

Tratament

Reducerea trebuie realizată de urgență, sub anestezie, deoarece aceste luxaţii devin rapid ireductibile.

Reducerea ortopedică trebuie realizată de urgenţă sub anestezie. Ea se realizează prin tracţiune
puternică în ax a mâinii, făcând presiune asupra segmentului luxat în sensul invers de producere.
Urmează o imobilizare pe atelă gipsată antebrahio-metacarpiană timp de 5 săptămîni, cu mişcările libere
în articulația degetelor. Nu întotdeauna se poate reuşi o reducere ortopedică, din cauza interpoziției
fragmentelor de ligamente rupte sau osoase smulse, preferându-se atunci reducerea sângerândă.

În luxaţia anterioară a semilunarului se încearcă mai întîi reducerea ortopedică prin tractiune timp de
cîteva minute pe raza axelor I - III concomitent cu o miscare de flexie dorsală a pumnului şi presiunea
policelui pe semilunar. Uneori numai presiunea spontană a tendoanelor flexoare poate reduce
semilunarul luxat, în spaţiul liber creat prin extensie continuă bipolară. După reducere se face control
radiografic şi se imobilizează mâna pe atelă gipsată pentru 3 săptămâni, în prima săptămână cu pumnul
în flexiune palmară de 40-45o

În cazul când nu se poate reduce ortopedic, se va practica reducerea sângerândă, cu creşterea riscului
de necroză aseptică secundară. În cazurile vechi, cu tulburări funcționale, se va încerca repunerea
sângerândă sau extirparea semilunarului.

LUXAȚIILE DEGETELOR

Luxația metacarpo-falangiană a degetelor II-V este rară şi interesează de obicei indexul, nivel la care
falanga falanga proximală este luxată dorsal.

Luxația metacarpo-falangiană a policelui completă sau incompletă este mai importantă prin implicaţiile
funcționale grave pe care le are asupra prehensiunii. Se produce printr-o mişcare de hiperextensie a
falangei pe metacarpian în căderile pe policele extins şi în abducție. Se produce o ruptură a capsulei
anterioare, iar în luxaţiile complete, falanga și placa volară a sesameidelor cu inserţiile adductorului
intern și scurtului flexor extern, se deplasează posterior pe fața dorsală a metacarpianului.

Simptome

Policele este deformat în ,,Z", cu prima falangă oblică pe metacarpian şi a doua flectată aproape de
unghi drept în luxaţiile incomplete sau prima falangă este perpendiculară pe metacarpian, iar a doua
mai puțin flectată în luxaţiile complete, În ambele situații, prin palpare se simte capul metacarpianului
proeminent pe fața palmară, iar prin apăsare, deformarea falangei luxate nu poate fi redusă.

Tratament

Luxaţia nu poate fi redusă ortopedic decât prin revenirea sesamoidelor la locul lor. Sub anestezie,
reducerea se execută hiperextinzând falanga luxată cu mâna stângă a operatorului, în timp ce cu policele
mâinii drepte se împinge progresiv prin apăsare dorsală către distal, în axul metacarpianului, baza
falangei luxate, pe toată curbura antero-posterioară a capului metacarpianului. După reducere, policele
se imobilizează în flexie de 45–60°, timp de 3 săptămîni.

In luxația metacarpo-falangiană ireductibilă, este necesară intervenția chirurgicală de sectionare a plăcii

inter-sesamoide cu refacerea ei după reducerea luxaţiei.

In toate aceste leziuni ale mâinii, imobilizarea se va face pe atele gipsate, cu mâna în poziţie mai ridicată
decât cotul, cel puțin în primele 10 zile de la accident. Nu este suficientă numai imobilizarea articulaţiei
proximale şi distale față de leziune, deoarece acţiunea musculară se exercită pe serii articulare carpiene,
metacarpiene şi falange. Atela gipsată va fi antebrahio-metacarpiană sau antebrahio-digitală,
imobilizând doar degetul afectat, celelalte rămânând libere.

15. FRACTURILE COLOANEI VERTEBRALE

TRAUMATISMELE PRIMELOR DOUĂ VERTEBRE CERVICALE

FRACTURILE ATLASULUI

Sunt rezultatul unei solicitări axiale combinată cu mecanism de flexie sau extensie în cadrul unor
traumatisme de înaltă energie. In 25% din cazuri fracturile atlasului sunt însotite de fracturi la alt nivel al
coloanei cervicale; in general nu determină leziuni neurologice.

Clasificare

Se pot intalni 4 tipuri de discontinuitate la nivelul atlasului: tip I- fractura de arc posterior - cel mai
frecvent intalnita; tip II - fractura masei laterale al carei traiect trece prin suprafata articulara, anterior
sau posterior de ea (poate asocia fractura arcului posterior de partea opusa), tip III – fractura cominutiva
prin explozie - Jefferson - cu patru fragmente delimitate prin doua traiecte de fractura in arcul anterior si
doua in arcul posterior, tip IV -smulgerea inelului anterior.

Diagnostic

Radiografia in incidenta laterala poate pune in evidenta fracturile de arc posterior in timp ce incidenta
transorala permite aprecierea raporturilor maselor laterale fata de suprafetele articulare C2. Translatia
maselor laterale peste 6,9 mm semnifica leziunea ligamentului transvers si impune efecturea unui
examen computer tomograf. Tomografia computerizata mai permite explorarea inelului vertebral si
vizualizarea eventualelor leziuni de artera vertebral a mai ales in fracturile de la nivelul santului arterei,
considerat un punct slab in structura vertebrei.

Tratament

Fractura de arc posterior este considerata o fractura stabila si se va trata prin imobilizare intr-un guler
cervical timp de 6-12 saptamani. Pseudartroza este foarte rara in acest tip de fractura. Fractura Jefferson
si fractura de masa laterala fara deplasare sunt considerate leziuni stabile si se trateaza cu imobilizare in
orteza cervicala sau halo-vesta, dar riscul de pseudartroza este mai mare decat in cazul fracturilor tip I.
Fracturile cu deplasare, instabile necesita tractiune craniana in vederea reducerii timp de 6 saptamani,
urmata de imobilizare in halo-vesta pentru alte 6 saptamani sau tractiune si fixare transarticulara Cl-C2
tip Magerl. Daca s-a optat pentru tratamentul conservator, dupa obtinerea vindecarii osoase este
necesara testarea stabilitatii C1-C2 prin radiografii in dinamica.

Daca aceasta nu s-a obtinut se recurge la fixare transarticulara CI-C2 Magerl.

Fracturile prin smulgerea inelului anterior se imobilizeaza in guler cervical pana la disparitia durerilor 6-
12 saptamani. Daca este asociata si o fractura a procesului odontoid se practica artrodeza CI-C2 si fixare
proces odontoid cu un surub anterior.

In 80% din cazuri pacientii cu fracturi de C 1 prezinta dureri reziduale.\

RUPTURA IZOLATA A LIGAMENTULUI TRANSVERS

Leziune destul de rara dar foarte grava prin instabilitatea rezultata si posibilitatea comprimarii
continutului medular intre dens si arcul posterior Cl.

Se produce printr-o cadere pe spate cu o lovitura puternica in occiput. Spatiul normal intre dinte si arcul
anterior este de 3 mm pe radiografia de profil, iar daca ligamentul se rupe apare o subluxatie anterioara
si intervalul creste la 5 si apoi la 10-12 mm ceea ce dovedeste o instabilitate grava a aparatului
ligamentar adiacent. Daca dintele este atrofic sau se fractureaza (fractura salvatoare) riscul de
compresiune devine mai mic.

Diagnosticul
Analiza mecanismului de producere, echimoza peretelui anterior al faringelui si radiografia permit
orientarea cat mai precisa a diagnosticului catre leziune. Imaginea radiologica ce arata un spatiu mai
mare de 5 mm pe profil sugereaza o instabilitate grava ce se reduce prin extensie.

Tratament - ca toate leziunile ligamentare are evolutie imprevizibila si atunci data fiind instabilitatea
creata de regula se opereaza dupa tehnica lui Gallie.

INSTABILITATI ATLANTO-AXIALE

Stabilitatea articulatiei atlanto-axiale este asigurata de ligamentul transvers si secundar de ligamentele:

apical, alare si accesorii. Se descriu doua tipuri de instabilitate la acest nivel: in flexie - apare prin
leziunea ligamentelor transvers, apicale, alare si accesorii si instabilitatea rotationala care asociaza pe
langa leziuni ligamentare si pe cele osoase. Instabilitatea atlanto-axiala in flexie poate fi asimptomatica
sau poate determina durere la nivelul gatului mergand pana la tetraplegie sau sindrom Brown-Sequard.
Diagnosticul pozitiv are la baza investigatiile imagistice: radiografii de coloana cervicala de fata si de
profil, in flexie si extensie numai daca pacientul nu prezinta deficit neurologic si examen RMN. Examenul
RMN permite aprecierea integritatii ligamentului transvers: o translatie sub 3 mm presupune un
ligament transvers integru in timp ce o translatie peste 3-5 mm este sugestiva pentru o leziune a
ligamentului transvers.

Ca tratament se practica artrodeza C I-C2 tip Gallie sau Brooks.

Instabilitatea atlanto-axiala rotationala se manifesta cu torticolis, durere, asimetrie faciala si prezenta

unei curburi compensatorii cervicala joasa sau atlanto-occipitala. Este important de stiut ca aceasta
instabilitate poate aparea la copii si adultii tineri in urma unui proces inflamator in regiunea faringiana.
Radiografia in incidenta laterala arata orientare oblica a arcului posterior C1 si cresterea distantei atlas-
proces odontoid. Pe radiografia transorala se observa disparitia spatiului articular C l-C2 si una din
masele laterale pare mai mare si mai spre medial, iar pe radiografia de fata procesul spinos este rotat
inapoia masei laterale Cl - sernn Sudek .

In functie de integritatea ligamentului transvers instabilitatea atlanto-axiala rotational a poate fi de

patru tipuri dupa Fielding si Hawkins:

I- cu ligament transvers intact,

II- cu ligament transvers insuficient – distanta atlas proces odontoid - 3-5 mm

III - cu Iigamente transverse si alare rupte, distanta atlas-proces odontoid > 5 mm, ambele mase laterale
sunt spre anterior, una apare in fata celeilalte

IV - cu subluxatie posterioara a uneia sau ambelor mase laterale.

Ca tratament se practica tractiunea pe halou - 6 saptamani pentru copii, 8 saptamani pentru adulti
urmata de imobilizare cu guler moale in tipul I, rigid in tipuI II si pe halo-vesta in tipurile III si IV. Daca
pacientul prezinta de la debut deficit neurologic, nu mentine reducerea sau simptomatologia persista in
ciuda tratamentului corect se practica fuziune C1-C2 sau decompresia arcului posterior C2 si fuziune
occipito-cervicala. La terminarea tratamentului se vor efectua obligatoriu radiografii in flexie-extensie
pentru verificarea stabilitatii.
FRACTURILE AXISULUI

Reprezinta 15% din totalul fracturilor cervicale si in 25% din cazuri determina leziuni neurologice.
Mecanismul raspunzator este incarcarea axiala la care se poate asocia hiperflexie determinand si o
subluxatie anteriora sau hiperextensie ceea ce determinii subluxatia posterioara.

Procesul odontoid impreuna cu ligamentul transvers al atlasului, ligamentele alare si ligamentul apical
sunt principalii stabilizatori ai articulatiei atlanto-axiale. Fractura procesului odontoid ca si ruptura
ligamentului transvers

determina o instabilitate locala acuta insotita leziuni neurologice. Aparitia fracturii permite luxatia
atlasului fata de axis.

CLASIFICAREA

Clasificarea cea mai utilizata in practica este Anderson si D'Alonzo care impart fracturile de axis in trei
tipuri in functie de localizarea traiectului de fractura:

• tip I - fractura oblica a varfului dinetelui produsa prin smulgerea insertiilor Iigamentelor alare. Destul
de rara iar in urma traumatismului nu rezulta instabilitate cervicala;

• tipul II - este eel mai frecvent intalnit traiectul de fractura fiind la jonctiunea dintre procesul odontoid
si corpul axisului. Este cea mai frecventa forma intalnita cu rata de pseudartroza de 36% la ambele tipuri
de fracturi cu sau fara deplasare;

• tipul III - este fractura bazei dintelui cu un fragment spongios din corpul axisului, este tipul care se
vindeca fara interventie chirurgicala in 90% din pacienti.

DIAGNOSTIC

Pacientul prezinta durere occipitala sau suboccipitala, nu poate efectua miscari ample cu capul si isi
sustine capul cu ambele maini. La examenul neurologic prezinta parestezii si diminuarea fortei
musculare la nivelul membrelor superioare si hiperereflectivitate la nivelul membrelor inferioare.
Examenul radiologic in incidente antero-posterioara, laterala si transorala arata traiectul de fractura,
gradul de deplasare sau de angulare a fragmentelor si pozitia dintelui fata de masele laterale.

TRATAMENT

Pentru fracturile tip I si III care sunt considerate fracturi stabile se aplica tratament conservator cu
imobilizare in orteza cervicala pentru 6-8 saptamani; daca mecanismul de producere a fost tractiunea se
practica de la inceput artrodeza C l-C2. In fracturile tip II cu deplasare peste 5 mm datorita riscului mare
de pseudartroza, se prefera tratamentul chirurgical, respectiv artrodeza Cl-C2 tip Gallie sau Brooks.
Acelasi tip se poate trata prin osteosinteza cu surub printr-o tehnica cu abord transbucal. Daca este
asociata si o fractura a arcului posterior C1 se practica somatodeza anterioara C1-C2 sau fixare
transarticulara C1-C2 tip Magerl.

SPONDILOLISTEZISUL TRAUMATIC AL AXISULUI

Este produs in urma unui traumatism care determina un traiect de fractura la jonctiunea pars articularis
- parte posterioara corp vertebral. De obicei nu este insotit de deficit neurologic deoarece in urma
leziunii se mareste diametrul canalului medular. Diagnosticul se pune pe baza examenului radiologic:
radiografii cu pacientul in decubit lateral pentru ca in decubit dorsal spondilolistezisul se poate reduce si
radiografii de profil in flexie/extensie doar daca pacientul este constient, cooperant, nu prezinta deficit
neurologic si poate executa voluntar flexia capului. Examenul CT cu reconstructie permite o vizualizare
mai buna a fatetelor articulare si este util mai ales in tipurile IIA si III.

Din punct de vedere al clasificarii se descriu urmatoarele tipuri dupa Levine si Edwards:

- Tipul I presupune existenta unui traiect de fractura la jonctiunea corp-pedicul ca urmare a unui
mecanism de incarcare axiala asociat cu hiperextensie; fractura nu este insotita de deplasarea sau
angularea fragmentelor.

- Tipul II asociaza angularea fragmentelor fracturate si translatie minima C2-C3. In acest tip de
spondilolistezis nu se aplica tractiune in scopul reducerii pentru ca riscul de leziuni neurologice este
crescut.

- Subtipul IIA- fractura spanzuratilor – asociaza traiecte de fractura la nivelul corpului si pediculului, cu
spargerea zidului posterior care ramane atasat la pedicul determinand compresie medulara intre zidul
posterior si inelul C1; poate fi insotit de leziuni ale arterelor vertebrale daca traiectul de fractura
intereseaza foramen vertebrale.

- Tipul III asociaza C2-C3 uni- sau bilaterala si este produs printr-un mecanism combinat: flexie/distractie
care determina luxatia si extensia care determina listezisul; este insotit de leziuni neurologice.

Principii de tratament: in tipul I - se practica imobilizarea cu guler 6-12 saptamani. In tipul II fara
deplasare se practica reducerea prin tractiune si imobilizarea cu halo-vesta 12 saptamani, iar daca
deplasarea este mai mare de 6-7 mm se aplica tractiune 6 saptamani si halo-vesta pentru alte 6
saptamani. In tipul III este recomandat de la inceput tratamentul chirurgical, reducerea fiind dificila si
riscanta prin metode ortopedice; se practica stabilizare cu placuta si suruburi transpedicular C2-C3
urmata de imobilizare cu guler pentru 6-8 saptamani. Preoperator este recomanadata evaluarea discului
C2-C3 prin examen RMN.

In tipul I vindecarea se obtine in 98% din cazuri cu conditia sa nu asocieze fracturi de proces odontoid
sau de arc posterior. In 10% din cazuri se observa tardiv leziuni degenerative la nivelul discului C2-C3. In
tipul II riscul de pseuartroza este mai mare si de aceea este indicat daca deplasarea fragmentelor este
peste 5 mm sa se practice de la inceput fuziune anterioara C2-C3. In tipul III se obtine vindecarea locala
dar prognosticul depinde de leziunile neurologice initiale.

FRACTURA "IN LACRIMA"

Presupune un traiect de fractura in arcul posterior al atlasului si spondiloilstezis axis, produs prin flexie
in coloana cervicala joasa sau estensie in coloana cervicala inalta.

Examenul radiologic arata pe radiografia de profil pastrarea pozitiei corpului vertebral C2 fata de C3 cu
rotatia anterioara a fragmentului fracturat; este o fractura stabila, fara deficit neurologic care necesita
imobilizare in guler pentru 8 saptamani.

TRAUMATISMELE COLOANEI CERVICALE INFERIOARE

Recunosc trei cauze majore: accidente rutiere, cadere de la inaltime si accidente de sport. Tabloul
lezional este foarte variat de la leziuni ligamentare pure prin mecanism de hiperextensie - whiplash si
pana la fracturi - dislocatii grave cu implicatii neurologice majore. Cheia succsesului in aceste leziuni este
diagnosticul precoce urmat de masuri de stabilizare a coloanei cervicale cu scopul de a prezerva sau
recupera functiile medulare.

Sunt 6 mecanisme majore implicate in acest tip de traumatisme: flexie/compresie, flexie/distractie,

extensie/compresie, compresie verticala, flexie laterala si extensie/distractie. Aceste mecanisme sunt de
altfel incluse in clasificarea lui Allen si Ferguson din 1982 dupa cum urmeaza:

- flexie - compresie;

- compresie verticala;

- flexie - distractie;

- compresie - extensie;

- flexie laterala.

Traumatismele prin flexie/compresie pot produce 5 tipuri de leziuni:

1 - fractura corpului vertebral in suprafata antero-superioara,

2 - fractura corpului vertebral fara afectarea ligamentului longitudinal posterior,

3 - fractura corpului vertebral cu traiect care strabate ambele platouri vertebrale dar fara deplasare,

4 - fractura cu deplasarea in canal a fragrnentului posterior, mai mica de 3 mm,

5 - fractura cu deplasare in canal peste 3 mm insotita de leziunea ligamentului longitudinal posterior si

subluxatia fatetelor articulare.

Tipurile 1 si 2 sunt considerate stabile.

Compresia verticala determina trei tipuri de leziuni:

1 - fractura la nivelul unui singur platou vertebral, de obicei cel superior,

2 - fractura in ambele platouri vertebrale fara deplasare sau cu deplasare minima si

3 - fractura in ambele platouri vertebrale cu deplasare si leziunea ligamentului longitudinal posterior.

Tipul 3 necesita interventie chirurgicala cu decompresie si stabilizare, in timp ce in tipurile 1 si 2 este
recomandat tratamentul conservator.

In cazul traumatismelor prin flexie-distractie vectorul de forta actioneaza dinspre anterior asupra
coloanei' cervicale aflata in pozitie de flexie. Se pot produce 4 tipuri de leziuni:

1 - leziunea ligamentului longitudinal posterior, subluxatia fatetelor articulare, cresterea distantei

interspinoase,

2 -luxatia unilaterala a fatetelor,

3 -Iuxatia bilaterala a fatetelor,

4 - luxatia anterioara a corpului vertebral.

Toate cele mentionate mai sus sunt leziuni instabile care necesita tratament chirurgical.

Traumatismele prin cornpresie-extensie prezinta 5 grade de gravitate:

1 - fractura de arc vertebral unilateral cu sau fara deplasare,

2 - fractura de arc vertebral bilateral,

3 , 4 - fractura corninutiva a lamelor vertebrale cu deplasare si

5 - luxatia anterioara completa a corpului vertebral.

Tipurile 1 si 2 sunt stabile si necesita tratament conservator in timp ce tipurile 3, 4 si 5 sunt instabile si
presupun tratament chrirurgical pentru stabilizare.

Mecanismul de distractie-extensie produce:

1 - fractura transversa a corpului vertebral si sau leziunea ligamentului longitudinal posterior;

2 - leziune de ligament longitudinal posterior cu protruzia corpului vertebral in canalul medular.

Prin mecanism de flexie laterala se pot produce doua tipuri de leziuni:

1 - fractura de corp si arc vertebral fara deplasare si

2 - cu deplasare.

Indiferent de mecanismul lezional este important de stabilit gradul de instabilitate al coloanei lezate.
White si Panjabi definesc instabilitatea ca fiind pierderea capacitatii coloanei vertebrale de a-si mentine
raporturile normale intre vertebre ceea ce poate determina leziuni medulare, diformitati sau durere.
Pentru stabilirea gradului de instabilitate se acorda cate 2 puncte pentru: angulare fragmente mai mare
de 11 grade, translare sagitala peste 3,5 mm, test de elongare a nervului pozitiv sau prezenta de leziuni
medulare si cate 1 punct in caz de leziuni radiculare prezente sau cresterea spatiului intervertebral pe
imaginile radiologice; daca suma elementelor mentionate depaseste 5 puncte coloana este considerata
instabila.
Tratamentul ortopedic se aplica pacientilor care nu prezinta semne de instabilitate sau deficit neurologic
si consta in imobilizare in orteza cervicala timp de 6-12 saptamani. In aceasta categorie se incadreaza
fracturile prin compresie si fracturile izolate ale elementelor posterioare.

Tratamentul chirurgical are ca scop prezervarea sau recuperarea functiilor medulare si stabilizarea
coloanei. In afara de evaluarea instabilitatii, urmatoarele au indicatie chirurgicala: deficitul neurologic
progresiv, bloc complet pe mielografie prin hematom, fragmente discale sau osoase la nivelul canalului
medular si in scopul stabilizarii pentru a facilita tratamentul leziunilor asociate. Nu este indicat in cazul
pacientilor care prezinta de la inceput deficit neurologic complet.

Tehnica folosita depinde de tipul leziunii si de experienta chirurgului. Se va face abord anterolateral tip
Robinson pentru leziunile ligamentului longitudinal anterior, corpului sau discului intervertebral si
posterior pentru leziunile elementelor posterioare si ale ligamentului longitudinal posterior sau
combinate.

Se poate folosi fix area cu placute si suruburi tip Roy-Camille sau Magerl, fixare la nivelul fatetelor
articulare tip Callahan, fixare la nivelul spinoaselor tip Roger sau in cazul in care sunt asociate si leziuni
ale coloanei toracolombare fixare cu suruburi transpediculare. Este important de mentionat ca in cazul
leziunilor instabile la care nu se realizeaza fixarea leziunii cu implante metalice, riscul de pierdere a
corectiei este de 64%.

Complicatiile posibile in aceste leziuni sunt:

• pulmonare - cu pareze de muschi intercostali si diafragm - hipoxie, atelectazie, pneumonie,

• vasculare - tromboflebite, tromembolism pulmonar - folosirea profilactica a anticoagulantelor este

controversata,

• gastro-intestinale de tip hemoragii digestive mai ales in zilele 10-14 post-trauma si mai ales la pacientii
care au primit preparate cortizonice.

Ca si complicatii postoperatorii se pot inregistra infectii - osteita, meningita, leziuni de esofag (fistule,
infectii, disfagie), leziuni de artera carotida mai ales in cazul abordului anterolateral.

Complicatiile de imobilizare de tip escare sunt si ele redutabile si pot compromite rezultatul final.

TRAUMATISMELE COLOANEI TORACO-LOMBARE

Datorita particularitatilor anatomice si biomecanice ale acestei zone, patologia traumatica a coloanei
toraco-lombare este diferita fata de cea cervicala. Coloana toracala prezinta o cifoza relativ rigida de 10-
40 de grade in timp ce regiunea lombara are o conformatie lordotica, mai mobila de aproximativ 60 de
grade. Anatomic si biomecanic se definesc trei regiuni: toracala T1 –T10, jonctiunea toracolombara T1l-Ll
si lombara.

Datorita trecerii de la o regiune fixa la una mobila, jonctiunea toracolombara este regiunea cu cel mai
crescut risc traumatic asa numitul centru traumatic; de la acest nivel frecventa scade in ambele directii,
regiunile cel mai putin implicate fiind toracala superioara si lombara inferioara.
Cauzele cele mai frecvente implicate in producerea acestor leziuni sunt: accidentele rutiere - 45%,
caderile de la inaltime - 45%, accidentele sportive - 10%. Mecanismele de producere actioneaza direct
sau indirect - rotational sau cel mai frecvent combinat.

Prima incercare de clasificare a acestor fracturi folosita multi ani la rand, a fost facuta de Nicoll si a fost
in fracturi stabile si instabile.

Holdsworth a preluat si extins clasificarea lui Nicoll tinand cont de mecanismul de producere:

1. flexie pura: ce determina cuneiformizarea anterioara si o fractura stabila;

2. prin flexie si rotatie: ce produce o fractura luxatie instabila cu ruperea complexului ligamentar
posterior, separarea procesului spinos, fractura parcelara a platoului superior al vertebrei inferioare si
luxatia articulatiilor inferioare ale vertebrei superioare;

3. extensia: ce produce cel mai frecvent ruperea discului intervertebral si a ligamentului longitudinal
anterior cu smulgerea unui mic fragment osos din marginea anterioara a vertebrei luxate; de regula se
reduc spontan si sunt stabile in flexie;

4. prin compresie verticala: ce produce o fractura a platourilor vertebrale, fragmentele osoase

deplasandu-se centrifug, iar ligamentele raman de regula intacte; din cauza cominutiei acest tip de
fractura este instabil;

5. prin forfecare: ce duce la o fractura instabila prin fracturarea proceselor articulare sau a pediculilor.

Stabilitatea coloanei toraco-Iombare dupa Kelly si Whitesides se realizeaza prin doua coloane de
rezistenta in plan sagital: coloana anterioara care actioneaza in compresie, formata din corpii vertebrali,
discuri intervertebrale, ligamente longitudinale anterior si posterior - suporta 70% din greutatea
corpului si coloana posterioara care actioneaza ca o banda de tensiune, formata din arcuri vertebrale,
articulatii intervertebrale, ligament galben, ligamente supra- si infra-spinos – suporta 30% din greutatea
corpului.

Denis a dezvoltat conceptul celor trei coloane in leziunile de coloana toracolombara folosind peste 400
de tomografii computerizate.

Coloana anterioara contine ligamentul anterior longitudinal, jumatatea anterioara a corpului vertebral si
portiunea anterioara a inelului fibros.

Coloana mijlocie cuprinde jumatatea posterioara a inelului fibros si a corpului vertebral si ligamentul
longitudinal posterior.

Coloana posterioara contine arcul neural, ligamentul galben, capsulele articulare si ligamentele
interspinoase. Denis a remarcat ca de regula pentru a stabili ca avem o fractura instabila cel putin o
coloana trebuie sa fie afectata.

Este important de apreciat daca traumatismul a produs instabilitatea coloanei toracolombare; in caz de
instabilitate, forte normal tolerate anterior pot determina miscari anormale. Daca instabilitatea este de
cauza osoasa sansele de vindecare si respeetiv de refacere a stabilitatii sunt crescute; daca instabilitatea
este de cauza ligamentara riscul de evolutie spre instabiliate cronica sunt crescute.
Se considera ca o pierdere de peste 50% din inaltimea corpului vertebral sau o angulatie a regiunii
toraco-lombare mai mare de 15-20 de grade duce la destabilizare sub actiunea greutatii corpului.

Evaluarea instabilitatii coloanei toracolombare rezulta din sinteza examenului clinic si a investigatiilor
imagistice.

Date despre tipul accidentului se pot obtine de la pacient daca este constient sau de la apartinatori.
Inspectia pacientului in decubit lateral cu coloana cervicala imobilizata poate evidentia zone de
echimoze, edem, escoriatii, denivelari in treapta pe linia proceselor spinoase sau marirea spatiului
interspinos. Pacientul constient poate da informatii asupra caracterului si sediului durerii.

Examenul motricitatii si al sensibilitatii este important atat pentru localizarea leziunii neurologice cat si
pentru monitorizarea evolutiei acesteia. Examenul functiei reflexe (cremasterian - T12-Ll, anal - S2-S4,
bulbo-cavernos - S3-S4) si a reflexelor patologice (Babinski sau echivalente) orienteaza asupra existentei
unui sindrom de neuron motor central sau periferic.

Deficitul neurologic este cel mai frecvent consecinta compresiei canalului medular prin fragmente
osoase protruzionate din zidul posterior; mai rar sunt implicate edemul, ischemia, leziunea de artera
spinal a anterioara sau de sistem venos epidural.

Investigatia radiologica incepe dupa imobilizarea coloanei cervicale sau dupa excluderea unei leziuni
cervicale cu imagini antero-posterioare si laterale; este important de urmarit modificarile la nivelul
mediastinului care pot sugera leziuni de vase mari asociate cu fractura-dislocatie la nivelul coloanei
toracale.

Cornputer-tomografia vizualizeaza mai bine arcurile vertebrale, articulatiile zygapofizare si canalul

vertebral. Indicatia pentru investigatia CT este reprezentata de: leziunile coloanei posterioare si deficitul
neurologic fara leziuni osoase decelabile pe radiografia standard.

RMN-ul permite vizualizarea edemului, hematomului sau a chisturilor intramedulare si permite emiterea
unui prognostic realist fata de recuperarea leziunilor medulare.

La ora actuala cea mai utilizata clasificare in traumatologia spinala, toraco-lombara este cea conceputa
de Magerl care in 1994 a luat si denumirea de clasificarea AO, bazata pe notiunea celor doua coloane de
rezistenta la nivelul coloanei vertebrale. Avantajul principal al acestei clasificari este faptul ca permite o
apreciere corecta a severitatii leziunii si a terapiei corespunzatoare.

Tipul A cuprinde leziunile coloanei anterioare prin mecanism de compresie; sunt leziuni relativ stabile
datorita pastrarii integritatii elementelor posterioare. Prezinta trei subtipuri principale:

• Al - leziune prin compresie a corpului vertebral,

• A2 - leziune coronara a corpului vertebral cu protruzia discului intervertebral,

• A3 - fractura explozie a corpului vertebral.

Leziunile de tip B sunt leziuni care afecteaza ambele coloane de rezistenta. Tipurile B 1 si B2 sunt
produse prin hiperflexie:

• B 1 - sunt leziuni care afecteaza coloana anterioara si ligamentele coloanei posterioare;

• B2 - sunt leziuni care afecteaza coloana anterioara si elementele osoase ale coloanei posterioare - arc,
procese articulare, pediculi.

• B3 - sunt leziuni produse prin hiperextensie si afecteaza discurile intervertebrale din coloana
anterioara si elementele osoase si ligamentare din coloana posterioara.

Tipul C cuprinde leziuni ale ambelor coloane de rezistenta, produse prin mechanism combinat dar
obligatoriu insotite de rotatie:

• flexie cu rotatie - C 1,

• extensie cu rotatie - C2

• flexie sau extensie cu translare rotatie - C3.

Sunt leziuni instabile.

Principala critica adusa acestei clasificari este legata de faptul ca tipul A3 cuprinde diferite grade de
cominutie si in functie de gradul de cominutie se aleg tratamente diferite; din acest motiv in tipul A3 se
foloseste clasificarea McCormack care are la baza examenul CT ~i in functie de numarul de fragmente
fracturate din corpul vertebral se acorda un numar de puncte - daca pacientul intruneste peste 7 puncte
se recomanda reconstructia coloanei anterioare.

TRATAMENT

Este indicat tratamentul conservator in fracturile Al si posibil A2, A3 si B2. Pentru fracturile B 1, B3 si C
este indicat de la inceput tratamentul chirurgical. In tipurile AI, A2 fara dislocare si A3 cu reducerea
inaltimii corpului vertebral de cel mult 1/3 din inaltime se recomanda repaus la pat, antialgice,
fizioterapie pentru musculatura membrelor si cea abdominala si mobilizare rapida dupa ameliorarea
durerii.

In tipul A3 se recomanda reducere prin hiperextensie si imobilizare in corset cu 3 puncte de sprijin

pentru 3 luni (metoda Bohler). Reducerea se va face sub anestezie generala; corsetul va avea puncte de
sprijin la nivelul sternului, simfizei pubiene si vertebral; acest tratament este indicat mai ales pentru
fracturile A3 cu localizare T9- L3; pe toata perioada imobilizarii se recomanda fizioterapie si gimnastica
respiratorie. Principala complicatie a acestui tip de tratament este ileusul paralitic prin compresia
duodenului sau arterei mezenterice superioare; se practica pozitionarea pacientului in decubit lateral
stang si insertia de SNG; daca ileusul nu se remite dupa aceste manevre este necesara indepartarea
corsetului.

Tratamentul chirurgical are ca scopuri: decompresia medulara, reducerea fracturii, stabilizarea ei si

obtinerea fuziunii in zona afectata.

In cazul in care exista afectare medulara se va administra 30 mg/kgc metilprednisolon in bolus si apoi 5
mg/kgc in urmatoarele 23 ore de la traumatism, ca si protocol de trauma.

Tehnica chirurgicala folosita depinde de tipul leziunii: in fracturile B si C se va folosi un abord posterior
pe care se va face decompresie si stabilizare posterioara cu instrumentatie segmentara; in fracturile de
tip A este totusi dificil de exclus o eventuala leziune de elemente posterioare si se va practica refacerea
corpului vertebral cu sau fara implant metalic si stabilizare posterioara cu instrumentatie segmentara;
structura corpului vertebral poate fi refacuta si prin abord posterior cu grefa osoasa introdusa
transpedicular-dupa tehnica lui Daniaux.

Complicatiile cele mai frecvente sunt hemoragiile masive in momentul decompresiei, pozitionarile
gresite ale suruburilor transpediculare 5-24% din cazuri (spre lateral - montajul va fi instabil, spre medial
- leziuni ale continutului canalului medular, spre caudal - leziuni radiculare), efractii durale - necesita
sutura si antibioterapie, infectii.

Este important ca mobilizarea pacientilor sa inceapa din a doua zi postoperator, sa se practice profilaxia
complicatiilor trombembolice si a infectiilor urinare.

Pentru pacientii cu deficit neurologic restant mobilizarea pasiva va incepe tot in a doua zi postoperator
pentru a preveni spasticitatea.

17. Luxatiile traumatice ale soldului

Pot fi definite ca o pierdere completa a relatiilor normale dintre capul femural si cotil, raporturi
atat de stranse din punct de vedere anatomic si biomecanic.

Anatomic, articulatia coxofemurala este de tip sferoidal (enartroza), cu conducere ligamentara si

trei grade de libertate de miscare: flexie-extensie, abductie-adductie si rotatie interna- rotatie externa.
Spre deosebire de articulatia umarului, soldul este mult mai stabil si asigura functiile caracteristice
membrului inferior de statica si de mers. Stabilitatea articulatiei soldului este realizata de factori ososi
(configuratia extremitatilor osoase) capsulo-ligamentari si musculari.

Capul femural, care reprezinta2/3 dintr-o sfera, cu diametrul 40-56mm, se articuleaza cu

acetabulul doua suprafete ale articulatiei, curbe reciproc, fara a fi insa perfect paralele, datorita faptului
ca insasi capul femural nu este o sfera perfecta, avand mai multe diametre.

Cele doua suprafete articulare aproximativ concentrice sunt unite de o capsula intarita de
ligamentul ilio-femural (Bertin) cu cele 2 fascicule ilio-pertrohanterian , cu directie oblica, cu rol de
limitare a extensiei, rotatiei externe si abductiei; si ilio-pretrohanterian cu directie aproape verticala, cu
rol de limitare a extensiei, deci rol in pozitia mentinerii ortostatice, cel mai puternic din organism, rezista
la forte de 3,5-6 kN, ligamentul pubo-femural, ligamentul ischio-femural, ligamentul inelar (sau zona
orbicularis) o condensare a fibrelor circulare profunde ale capsulei, solidarizeaza cele trei ligamente de
mai sus si ligamentul rotund intraarticular.

Acest aparat capsulo-ligamentar este foarte puternic, deoarece trebuie să răspundă la o gama mare de
solicitări în toate planurile, ligamentele aetionind ca factor stabilizator, in sensul unui control al
mişcărilor. In pozitie de rectitudine, acestea stau intr-o stare de tensiune, la momentul mecanice, este
impiedicată bascularea posterioară a bazinului, lucru esenţial pentru ortostatism și spiralarea
ligamentară, creşte coaptarea articulara prin apariţia unei forte cu direcţia medială ce tinde să aplice mai
bine capul femural în cavitatea acetabulara.

In flexie, toate ligamentele se relaxeaza, flexia soldului implicând o pozitie instabilă a articulatiei.
Rolul de factor stabilizator activ al articulatiei soldului, al musculaturii periarticulare este strins legat de
direcţia acţiunii rezultantei fortei lor, dacă direcţia rezultantei forței este paralelă cu direcția colului
femural, prin contracție muşchii vor aplica mai bine capul femural in cavitatea acetabulară. Indeplinesc
aceste condiţii de ..cooaptori" ai şoldului muşchii pelvitrohanterieni scurti posteriori, precum şi muşchii
fesieri mijlociu si mic, cu o importantă componentă de coaptare. In opoziţie, ceilalți muschi (abductori,
flexori - psoas -iliac) au tendinţă să luxeze capul femural cu atit mai mult cu cât pot exista insuficiente ale
plafonului cotilului congenital sau dobindite prin traumatisme (fracturi marginale ale cotilului) si care
pot fi evaluate prin coxometrie. In acest fel, masurarea unghiului de acoperire (Wiberg) şi a unghiului
complimentar cefalo-acetabular medial, care împreună corespund suprafetei portante cefalo-
acetabulare, sau al unghiului de inclinatie HTE (Hilgenreiner), aduc un plus de informație radiologică
asupra stabilităţii osoase articulare normale a soldului.

Un parametru radiologic care indică o pozitie normală a capului femural în acetabul este arcul cervico-
obturator al lui Shenton.

Determinările coxometrice devin foarte impor- tante in special după reducerea luxaţiei traumatice
coxofemurale, eliminând astfel subiectivismul in aprecierea uneori a reducerii.

Etiologie

O luxaţie traumatică de şold este intotdeauna consecutivă unui traumatism violent. asa cum rezulta din
accidentele de circulare, ciderue de la mare înălţime, accidentele în mine, cauze care duc uneori la
apariţia lor în cadrul unui politraumatism. in care mişcarea de extensie se amplifică, datorita dispozitiei
lor spiralate, toate ligamentele se tensionează prin accentuarea spiralării. banda verticală a ligamentului
în Y Bertin-Bigelow find tensionata cel mai mult. In această situaţie. articulatia beneficiaza de doua
caracteristici.

Mecanismul de producere

Este obisnuit indirect, traumatismul, cum se intimpla in accidentele de circulaţie, actioneaza in axul
coapsei ce se află în flexie si adductie, forfenza capul femural să se luxeze posterior în fosa iliacă externă.
O alta eventualite, în cazul accidentelor în mine, luxaţia se produce prin acţiunea traumatismului dinapoi
inainte. In această eventualitate, coapsa este flectată, însă obişnuit nu şi în adducție mare, capul femural
se luxează posterior, asociindu-i-se şi o fractură parţială de sprinceană cotiloidā.

Dacă în momentul acţiunii traumatismului coapsa se afla in abductie accentuată, capul mural se luxează
anterior, iar dacă coapsa este numai in uşoară abductie, se poate produce o luxaţie centrală - o protuzie
a capului în bazin, cu fractura acetabulului.

In general, mecanismul de flexie --forţată prealabila a coapsei pe bazin, combinată cu o rotatie internă şi
adducție se întilnește în luxaţiile posteriore, iar combinat cu rotaţie externă şi abducţie se intilneşte în
luxatiile anterioare.

Anatomie patologică

Capul femural nu poate fi luxat din cavitatea cotiloidă decît rupând mai intai ligamentul rotund sau
smulgându-l cu un fragment osos din cap sau cotil. Fiind in flexie forțată, destinde capsula prin care
capul femural iese, creând o breşà la partea sa inferioară. În funcție de integritatea ligamentului Bertin și
de contracția musculară, din această poziţie instabilă capul femural se deplasează fie inapoi cu asocierea
unei mişcări de adducţie, fie inainte cu asocierea unei miscari in_abductie, ligamentul reprezentind axul
de mişcare.

Practic, după poziţia pe care o ocupa capul femural luxat în raport cu cavitatea cotiloida, luxatiile se
împart in:

- luxatii posterioare, cele mai frecvente, subdivizate în luxaţii inalte sau iliace, capul ascensioneaza
înapoia cotilului, ocupind fosa iliacă externă, şi luxaţii joase sau ischiatice, capul femural este in contact
cu spina sciatica.

- luxatii anterioare - Înaltă, ilio-pubiană, capul femural fiind situat inaintea ramurii orizontale a pubelului
(sub muschiul psoas – iliac), sau joasă, luxaţia obturatoare, capul femural fiind situat inaintea găurii
obturatoare.

Leziunile asociate sunt frecvente - osoase, fracturi ale sprîncenei posterioare a cotilului, fracturi ale
femurului de aceeasi parte - cap col, masiv trohanterian, sau diatiza, leziuni ale părților moi muschii -
pătrat crural, gemeni, tendonului obturatorului intern adesea dilaceraſi, precum şi leziuni ale nervului
sciatic..

Simptomatologia

Subiectiv bolnavul are dureri vii în regiunea soldului și impotenţă functională totală a membrului
inferior. Obiectiv, membrul inferior ia o atitudine vicioasă, care variază în raport cu forma anatomo-
patologică a luxaţiei.

In luxaţia posterioară inaltă (iliacă) membrul este în extensie aproape completa, în adducţie şi rotatie
internă. Capul femural se palpează în fosa iliacă externa, marele trohanter ascensionează deasupra liniei
Nelaton-Roser. scurtarea poate atinge 6-7 cm, iar mişcările de abducţie şi rotaţie externă sunt imposibile

In luxația posterioară joasă (ischiatică) membrul inferior este in flexie de 90', rotatie internă și adductie.
Genunchiul atinge coapsa membrului opus. Soldul este blocat, flexia coapsei nu poate fi corectată decit
prin accentuarea lordozei lombare. Mişcările de abducţie şi rotaţie externă sunt imposibile. Capul
femural se palpeaza deasupra și înapoia ischionului. Scurtarea membru- lui poate atinge 3-5 cm şi se
pune în evidenta flectând şi coapsa sănătoasă la 90 pe bazin.

In luxatia anterioara inaltă (pubiana) membrul inferior este în reactitudine, rotație externă şi abductie
accentuată. Capui femural se palpează sub arcada femurală. Scurtarea este doar de 1-2 cm. Mişcările de
adducție și rotatie internă sunt imposibile.

In luxatia anterioară joasă (obturatoare) membrul inferior este in pozitie de tiexie accentuată a coapsei,
abducţie şi rotație externa. Genunchiui se proiectează în afara, iar pe fata internă se evidentiază clar
coarda muşchilor adductori. Membrul inferior este alungit și bolnavii pot acuza dureri şi parestezii in
partea superioară şi interna a coapsei prin compresiunea nervului obturator de către capul femural
luxat.

Astazi, această descriere “clasică” a luxatiilor traumatice ale şoldului poate să nu mai fie întîlnita in toate
cazurile deoarece violenta traumatismului asociază luxatia şi unei fracturi a sprâncenei cotiloide sau
chiar transcotiloidiană, urmată de modificarea pozitiilor vicioase descrise mai sus.
Radiografia de fată a bazinului este obligatorie pentru edificarea diagnosticului şi trebuie completata cu
radiografii ¾, ¾ postero-externa si mai ales ¾ postero-interna pt a se preciza deplasarea capului femural
si existenta unei fracturi marginale de cotil.

Complicațiile

Pot fi imediate, compresiunea nervului obturator şi a nervului crural, elongarea nervului mare sciatic,
comprimarea vaselor femurale, retenţie de urină, fracturi ale sprîncenei cotiloide, ale acetabulului sau
ale femurului, complicații tardive - necroza capului femural, coxartroza, osificările posttraumatice, şold
instabil, luxaţia înveterată.

Complicatiile nervoase şi vasculare trebuie cunoscute de medic şi bolnav înainte de a se face reducerea
luxaţiei.

Diagnosticul pozitiv

Este uşor de pus pe baza semnelor clinice și radiografice.

Diagnosticul diferenţial

Va fi făcut cu contuzia sau entorsa şoldului în care mişcările sunt posibile toate, iar marele trohanter se
palpează pe locul său, nedepăşind linia Nelaton-Roser.

În fracturile colului femural întâlnim scurtarea, durere şi impotență. funcțională, rotația externă a
membrului, iar confuzia cu luxaţiile anterioare poate fi înlăturartă prin palparea poziției capului femural
şi prin examenul radiografic.

Diagnosticul de varietate al luxaţiei este uşor de făcut dacă se va ține seama de atitudinea vicioasă
specifică fiecăruia.

Tratament

Tratamentul trebuie instituit de urgenţă, deoarece aşa cum s-a constatat, frecventa complicațiilor
tardive necroza de cap femural şi artroza creşte proportional cu creşterea timpului de întârziere a
reducerii luxaţiei.

Pentru reducerea oricărei varietăți de luxaţie a şoldului, trebuie să se imprime capului femural un drum
invers celui parcurs în cursul trauma- tismului, capul femural va fi adus sub cavitatea cotiloidă şi apoi va
fi forţat să reintre la locul său.

Pentru majoritatea cazurilor este indicată reducerea ortopedică sub anestezie generală sau rahidiană.
Bolnavul este aşezat pe o masă sau chiar mai jos pe o pătură şi în timp ce ajutorul imobilizează bazinul
sau ambele mîini, apăsînd pe spinele iliace anterosuperioare, medicul apucând într-o mână coapsa
deasupra genunchiului şi cu cealaltă garba, flectează progresiv coapsa pe bazin până la un unghi de 90°.
Exercită apoi o tracțiune verticală, asociindu-i când reducerea întîrzie, mişcări de abducţie şi rotație
externă în luxaţia posterioară sau internă în luxaţiile anterioare, până ce se simte reducerea cu un
zgomot de resort caracteristic.

După reducerea luxaţiei şi controlul radiografic al acesteia, în luxaţia simplă se recomandă tracţiune
continuă transscheletică (sau imobilizare în aparat gipsat) timp de 3-4 săptămâni, apoi tratament de
recuperare funcţională și reluarea mersului cu sprijin progresiv. Dacă luxaţia se asociază cu fractură de
cotil, cu fragment mic, tracțiunea continuă se va prelungi 4-6 săptămâni, iar mersul cu sprijin nu va fi
îngăduit decât 6-10 săptămâni, este şi cazul luxaţiilor posterioare asociate cu fractura sprîncenei
cotiloide, în care fragmentul revine la locul său în momentul reducerii. In cazurile în care acest fragment
este mai mare şi după reducerea luxaţiei nu revine la locul său, este indicată repunerea lui sângerândă şi
fixare cu şurub.

Interventia chirurgicală este indicată, de asemenea şi în luxaţiile complicate cu fractura sprîncenei

cotiloide şi leziuni ale trunchiului nervului sciatic.

Recent controlul artroscopic al soldului este necesar pentru lavaj articular, extragerea unor mici
fragmente osteo-articulare, sau repararea leziunilor capsulare labrale cu ancore.

18. FRACTURILE COLULUI FEMURAL

ELEMENTE DE ANATOMIE FUNCTIONALĂ

Unghiul cervico-diatizar al femurului la un adult este de aproximativ 130 +/- 7°, iar unghiul de anteversie
10,4 +/- 6,7° fara variație semnificativa intre sexe. Diametrul capului femural variază între 40 și 60 mm,
în funcţie de talia individului

Membrana sinoviala si capsula articulari acoperă anterior colul femural și posterior doar zona cea mai
proximala. Lungimea și forma colului femural variază larg. Marele trohanter se prelungeste mult
posterior, ceea ce localizează capul femural în jumătatea anterioară a extremităţii proximale a femurului
atunci când este privit dinspre lateral. Acest aspect trebuie luat în considerare pentru o fixare interna
corectă.

Structura trabeculelor regiunii proximale femurale a fost descrisă prima oara de Ward in 1838. Conform
legii lui Wolff, trabeculele sunt orientate pe direcţia liniilor de forță la care este solicitat osul.
Trabeculele primare de tensiune şi compresiune sunt separate la nivelul colului femural de o zonă de os
spongios cu densitate mică, numită triunghiul lui Ward. Testat mecanic, osul spongios de la nivelul
femurului proximal, are rigiditate crescută la nivelul trabeculelor, in special in zonele de intersectie şi
scăzută la nivelui triunghiului Ward şi regiunii intertrohanterice.

Scaderea densităţii osoase este progresivă cu varsta, fiind un factor important in producerea fracturi de
col femural. Scaderea densităţii osoase pare să fie mai precoce la nivelul coiului femurai. la pacientii ce
sutera fracturi la acest nivel.

Evaluarea densitatii osoase la nivelul extremitatii proximale a femurului se poate face radiologic, cu
ajutorul indexului Singh. Progresia este de la normal (gradul VI) cu trabecule de tensiune si compresiune,
primare şi secundare bine detinite, pâna la gradul I, in care mai rămân doar citeva trabecule primare de
compresiune. S-a demonstrat că indexul radiologic Singh se corelează cu datele obţinute prin DEXA
(dual- energy X-ray absortiometry).
Vascularizatia capului femural este asigurata în primul rând de arterele epifizare laterale (pâna la 4/5 din
total), ramuri terminale ale arterei circumflexe femurale mediale. La vascularizația capului femural mai
participa artera metafizará interioari, ramura terminală a porţiunii ascendente a arterei circumflexe
femurale laterale şi artera epifizari medial 1 ligamentului rotund din sistemul arterial obturator.

Fractura colului femural are un efect distructiv asupra vascularizatiei capului femural. Gradul de
deplasare al fracturii se corelează, în general, cu severitatea afectării vascularizatiei. S-a observat că,
după ce o fractura de col femural compromite vasele retinaculare, artera ligamentului rotund oferă o
sursa insuficientă de sânge pentru revascularizatia capului femural. Numeroase studii arată că reducerea
optimă a fracturii se asociază cu incidenţă mai mică a necrozei avasculare a capului femural. Creşterea
presiunii intracapsulare are un efect advers asupra circulaţiei sangvine la nivelul capului femural şi poate
duce la moarte celulară (sindromul de tamponadă). Extensia şi rotatia internă a şoldului creşte
semnificativ presiunea intracapsulară prin limitarea volumului capsular. Această poziție trebuie evitată
în faza preoperatorie a tratamentului, încurajându-se pozitia de flexie şi rotație externă.

INCIDENTA SI MECANISMELE DE PRODUCERE

Fracturile colului femural au o distributie bimodală. Un grup foarte mic (3-5%) sunt pacienti tineri ce au
suferit traumatisme majore, de obicei accidente rutiere sau căderi de la inălţime. Restul fracturilor apar
la pacienti in vârstă și aproximativ 90% din acestea sunt provocate de căderi de la aceeaşi înălțime.

Intr-un studiu efectuat pe o durată de 43 ani, s-a arătat că raportul dintre femei şi bărbați este de 3,4:1

Acest tip de fractură se întâlneste mai frecvent la populaţia albă, decât la cea africană sau japoneză.
Acest lucru este explicat, cel puțin parțial, de diferentele in geometria extremităţii superioare a
femurului.

Fracturile pe partea stângă sunt mai frecvente decât cele pe partea dreaptă, motivul fiind neclar, dar
fără legătură cu mâna dominantă.

Fracturile de col femural produse prin traumatisme majore (accidente de circulaţie, căderi de la
înălțime) sunt produse prin încărcare axială, cu şoldul în abductie. In această situaţie se poate produce
fractura unui femur cu densitate osoasă normală. In cazul în care şoldul este poziţionat în adducţie, de
obicei se produce o luxatie, asociată sau nu, cu fractura capului femural sau a coloanei posterioare
acetabulare.

Cel mai frecvent tip de traumatism (>90%) asociat cu fracturile de col femural este căderea de la acelaşi
nivel. Acest traumatism, de energie redusă, nu va produce, de obicei, o fractură în conditiile unui col
femural cu densitate normală.

S-au propus trei posibile mecanisme de producere a fracturii la populaţia în vârstă:

1. Primul mecanism ar fi o cădere directă pe regiunea laterală a marelui trohanter. Acest mecanism
poate explica impactarea în valgus pe care o întâlnim uneori.

2. A doua modalitate de producere ar fi rotatia laterală asociată cu o creştere bruscă a încărcării.

Această modalitate de producere a fost descrisă de Garden şi explică cominuția posterioară observată
de Scheck în 70% din fracturile deplasate.
3. Al treilea mecanism posibil este transfor- marea bruscă a unei fracturi incomplete de oboseală într-o
fractura completă. Freeman a arătat că cel mai mare număr de microfracturi trabeculare apare în
regiunea subcapitală şi că acest număr creşte foarte mult odată cu scăderea densităţii osoase până la
nivele osteoporotice (<0,5 g/cm'). In această situație, este posibil ca fractura să preceadă şi de fapt să
determine căderea. Această ipoteză este susținută şi de declaratiile unor pacienţi, ce susţin că durerea a
apărut înaintea căderii.

Riscul aparitiei fracturii la pacienţii vârstnici poate fi diminuat prin mentinerea unei greutati corporale și
a unui tonus muscular normal, evitarea benzodiazepinelor cu acţiune lungă, reducerea aportului de
cofeină şi alcool și renuntarea la fumat. Tratamentul cu estrogeni in postmenopauză reduce riscul la
femeile cu vârstă mai mică de 75 ani. Sunt, de asemenea, utili în cresterea densității osoase bifosfonații,
calciul, vitamina D ca şi terapia cu GH şi, după cum arata studii mai recente, statine.

Alte modalități de prevenire a fracturilor sunt modificările aduse mediului casnic şi în cazul pacienților cu
risc crescut, protejarea şoldurilor cu pernițe speciale.

CLASIFICARE

Pauwels a clasificat (figura 6.3) în 1928 fracturile colului femural în funcție de unghiul făcut de focarul de
fractură cu orizontala (clasificare biomecanică). In cazul unui unghi mic (traiect de fractură mai apropiat
de orizontală) fortele de compresiune din focar favorizează consolidarea. Pe măsură ce traiectul de
fractură se apropie de verticală riscul de neconsolidare creşte, prin predominanța forțelor de forfecare.

Clasificarea Garden (clinico-radiologică) împarte fracturile în patru categorii, făcînd si o apreciere

prognostică. Garden descrie pe incidenta Rx AP, unghiul trabecular sau indexul de aliniere”, între
trabeculele de compresiune principale ale capului femural şi axul diafizei, cu o valoare normală de 160°.

Gradul I este o fractură incompletă, impactată în valgus, cu unghiul trabecular crescut.

Gradul II este o fractură completă, fără deplasare, cu unghiul trabecular nemodificat.

Gradul III este o fractură completă cu deplasare partială în varus. Fragmentele fracturate sunt menținute
de sinoviala posterioara şi de repliul pectineo-foveal Amantini (retinaculul medial al lui Weitbrecht)
indemn. La nivelul acestui repliu trec vasele retinaculare postero-inferioare asigurând o modestă
vascularizație a capului femural.

Gradul IV este reprezentat de fracturi complete, cu deplasare totală, cu disocierea completă a capului de
col. Radiologic traveele osoase sunt paralele, dar decalate.

Probabil, multe fracturi Garden I sunt, de fapt, fracturi complete impactate în valgus. Fracturile fără
deplasare, fără impactare sunt rar întâlnite. Aceste fracturi Garden II constituie o categorie separată,
datorită riscului mare de deplasare. Studiile clinice nu au arătat o diferenţă semnificativă statistic a
riscului de necroza avasculară a capului femural, între pacienţii încadraţi în gradul III, respectiv IV
Garden. Acordul intre observatori folosind clasificarea Garden completă este redus, însă această
variabilitate scade foarte mult, daca se grupează gradul I cu II, și III cu IV. O altă critică adusă acestei
clasificări este lipsa luarii in considerare a incidentei laterale, factori ca retroversia accentuată şi
cominuția posterioară a colului fiind importanți pentru prognostic.
Clasificarea fracturilor AO/OTA înglobează conceptele clasificărilor Garden şi Pauwels. Avantajele acestei
clasificări alfanumerice sunt universalitatea şi specificitatea, în schimb variabilitatea între observatori,
mai ales la nivel de subgrup, este crescută. S-a propus ca această clasificare să fie folosită pentru a
selecta conduita terapeutică, însă studiile efectate pe câteva serii de pacienţi nu au reuşit să-i confirme
validitatea.

Fracturile de col femural asociate cu fracturi diafizare femurale, ale capului femural, sau fracturi
acetabulare trebuie clasificate separat.

Clasificarea practică evaluează fracturile de col femural astfel:

1. Fracturi de col femural fără deplasare. Acestea includ atât fracturile într-adevăr nedeplasate cât și
fracturile impactate în valgus. Această lipsă a deplasării, determină un prognostic mult mai bun din
punct de vedere ai neconsolidării şi al necrozei avasculare. In aceste fracturi, principala sursă arterială a
capului femural este rar întreruptă, explicând astfel prognosticul bun. Când se produce totuşi necroza
avasculară a capului femural, aceasta este mai degrabă determinată de tamponada intracapsulară.

2. Fracturi de col femural cu deplasare. Includ toate fracturile ce prezintă un grad detectabil de
deplasare. Aceasta are importante implicaţii prognostice, deoarece este posibil ca principala sursă de
vascularizaţie să fie întreruptă rezultînd astfel un risc crecut atât de necroza avasculară cât şi de
neconsolidare. Dacă tratamentul fracturii este întârziat, lichidui sinovial spală suprafetele focarului de
fractură, influentând negativ rata de consolidare.

3. Fracturile de col femural prin oboseală. Acestea pot fi apar prin încărcarea repetată a osului patologic
(fracturi prin insuficientă în artrită reumatoidă, osteoporoză) sau a osului normal (fracturi prin stress, de
exemplu la recruti), făra să fie asociate cu un eveniment traumatic singular.

Devas a subclasificat fracturile de oboseală sau stres în două subgrupuri, transverse (de tensiune) şi prin
compresiune.

Fracturile transverse pornesc ca o fisură în partea superioară a colului femural și devin complete în zile
sau săptămâni. Acest subgrup are un risc semnificativ de deplasare.

Fracturile prin compresiune se observă radiografic ca o condensare difuză în partea inferioară a colului.
Nu prezintă risc de deplasare (în absența unui traumatism adăugat) astfel încât tratamentul recomandat
este sprijin partial pe membrul pelvin afectat şi folosirea unei cârje pentru mers.

4. Fractura bazicervicală. În general aceste fracturi sunt extracapsulare şi au un prognosti bun. Totuşi o
fractura bazicevicală cu deplasare mare poate leza complexul arterial epifizar lateral. Deşi modalitatea
de fixare internă va fi aleasă ca şi pentru o fractura de masiv trohanterian, acest tip de fractură trebuie
văzut din punct de vedere biologic ca o fractura de col femural cu risc de necroză avasculară a capului
femural, fiind necesară fixarea urgentă şi capsulotomie.

5. Cazuri speciale. Anumite situaţii asociate cu un metabolism osos anormal modifică indicaţiile de
diagnostic şi tratament.

Artrita reumatoidă

Apare o sinovită severă, densitatea osoasă este in general scăzută şi durerea cronică de la nivelul
şoldului poate masca o fractură de col femural. Multe din fracturile de col femural la aceşti pacienți sunt
fracturi de oboseală apărute pe un os osteoporotic. Tratamentul, datorită afectării concomitente a
articulaţiei, este în general artroplastia totală de sold...

Insuficienta renală

Pacienţii ce necesită dializă pentru insuficienţă renală cronică au afectat metabolismul osos şi pot suferi
fracturi de oboseală ale colului femurai. Când fracturile sunt cu deplasare tratamentul este artroplastia
totală de şold. Fixarea internă a unei fracturi cu deplasare, în condiţiile unei osteo- poroze severe nu
este optimă din punct de vedere mecanic. De asemenea, factorii biologici pot să interfere cu procesul de
vindecare.

DIAGNOSTIC

ANAMNEZĂ

In cazul unui pacient tânăr ce a suferit un traumatism cu energie mare, informațiile privind evenimentul
traumatic sunt utile în direcționarea evaluării clinice şi imagistice. Totuşi, examenul fizic şi radiologic
sunt considerate esențiale în directionarea evaluării şi tratamentului.

Istoricul este mai important în situatia (mai frecventă) a unei fracturi de col femural, de energie mică,
produsă la un pacient în vârstă. La aceşti pacienţi aprecierea nivelului de activitate din perioada
precedentă fracturii este utilă pentru alegerea modalității de tratament: fixare internă sau artroplastie.
Fracturile de col femural cu deplasare determina instalarea imediată a durerii la nivelul şoldului cu
impotenţă functională totală. In cazul fracturilor impactate sau fără deplasare durerea este
semnificativă, dar sunt situații când pacientul poate să continue mersul. Trebuie stabilită cauza căderii
pentru a elimina afectiunile cardiace, neurologice. Prognosticul este influentat de nivelul functional al
pacientului precedent accidentului, patologia asociată și statusul mental. De asemenea, trebuie aflat
dacă pacientul a avut dureri în zona proximală a coapsei înaintea căderii, fapt ce ar putea să ne sugereze
o fracturăpe os patologic.

EXAMENUL FIZIC

Se constată scurtarea (sub 2 cm) și rotaţia externă a membrului inferior, ce variază cu gradul de
deplasare a fracturii de col femural şi sunt în general mai puțin pronunţate comparativ cu fracturile
pertrohanteriene. În special în cazul fracturilor fără deplasare, fractura poate fi ocultă şi sugerată doar
de durere în regiunea proximală a coapsei, inghinală sau, mai rar, zona laterală a şoldului.

Regiunea trobanteriană trebuie examinată pentru a descoperi eventualele leziuni ale pielii, traumatice
sau netraumatice, ce pot influenţa conduita chirurgicală.

La inspecţie şi la palpare se poate observa o proeminentă la baza triunghiului lui Scarpa, determinată de
fragmentul distal al colului femural rotat extern (semnul Laugier).

Există mai multe semne clinico-radiologice de ascensiune a marelui trohanter: marele trohanter se
palpează deasupra liniei suprasimfizare Peter, înclinarea liniei lui Schoemaker, triunghiul lui Bryant este
mai mic pe partea bolnavă.
Este importanta efectuarea unui examen complet senzitiv, motor si vascular al ambelor membre
inferioare. Trebuie, de asemenea, efectuat un examen fizic complet pentru a identifica alte leziuni
musculoscheletale. In special la populaţia în vârstă trebuie căutate leziuni ale membrului superior,
cunoscindu-se că acestea sunt relativ frecvent asociate

IMAGISTICA.

Pentru pacienţii ce au suferit un traumatism de mare energie, o radiografie de bazin anteroposte- noară
este un examen de rutină. Regiunea colului femural trebuie urmărită intotdeauna cu atentie. Este de
preferat ca radiografia să fie efectuată cu membrui inferior in rotaţie interna.

In cazul unui traumatism de energie redusa trebuie cerută o radiografie AP de pelvis, cu piciorul uşor
rotat intem. Dacă fractura este sugerată de istoric şi de examenul fizic, dar radiografia inițială nu este
concludentă, trebuie obţinută o nouă radiografie AP de pelvis cu piciorul suficient de rotat intern.

O estimare a osteoporozei, folosind indexul Singh este utilă pentru aprecierea posibilităţii de obunere a
unei fixări interne stabile.

O radiografie de profi este utilă pentru aprecierea deplasării in plan antero-posterior cât şi a cominuției
posterioare.

Tomografia computerizată este utilă în aprecierea unei fracturi de col femural nedeplasate, sugerată de
criterii clinice, dar neobiectivizată de radiografia de bazin. in cazul unui traumatism de energie inaltă
examenul CT pune în evidenţă şi leziunile asociate. Este indicat si in anumite situatii când datorită
simptomatologiei pacientului nu putem obține o radiografie de calitate. Cu ajutorul acestei investigatii
putem diferentia fracturile pe os patologic de cele survenite pe un os normal

Scintigrafia ne poate oferi informatii in cazul unei fracturi de oboseala sau nedeplasate ce pot så nu fie
vizibile pe o radiografie obişnuită.

Rezonanta magnetica nucleará este examenul de electie pentru diagnosticul unei fracturi oculte de cap
femural. De asemenea, este o investigatie utila pentru aprecierea modificărilor vasculare de la nivelul
capului temural. Pentru observarea acestor modificări după fixarea interna este necesar ca dispozitivele
folosite pentru fixare să fie din titan

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

In cazul unui pacient ce a suferit un traumatism de energie inalta, diagnosticul diferențial al unei fracturi
de col femural trebuie să includă fractura bazinului, a acetabului, luxaţia de sold postero- superioara,
fracturile pertrobanteriene şi subtrohante riene, fracturile trohanteriene izolate şi contuzia sau avulsia
musculară fără fractură. în situația unui traumatism de joasă energie lista diagnosticelor diferenţiale ale
unei fracturi de col femural include: fracturile pertrohanteriene si subtrohanteriene, fracturile de bazin,
fracturile trohanteriene izolate, contuzia şoldului, bursitele trobanteriene traumatice

TRATAMENT

TRATAMENTUL INITIAL

Este important ca membrul afectat să fie imobilizat pe o atelă pentru a-l proteja de o agravare a
patologiei, precum şi pentru a reduce disconfortul pacientului. Flexia moderată şi rotatia externă a
şoldului cresc volumul capsulei articulare şi reduc astfel presiunea intracapsulara putând îmbunătăți
perfuzia capului femural. Această poziţie se poate obtine cu ajutorul unei perne puse sub genunchi.

FRACTURI DE COL FEMURAL FARA DEPLASARE

Fixarea internă este indicată pentru majoritatea fracturilor de col femural fara deplasare. Se ştie că
mobilizarea pacientilor scade rata de mortalitate. Fixarea intemă permite mobilizarea precoce
apacientilor, fără pierderea reducerii fracturi cu exceptia unor cazuri cu osteoporoză avansatu). Bentley
a arătat că procentul de depiasare sau dezimpactare cu tratament conservator este intre 10 și 27%. Mai
multe studii susția realizarea capsulotomiei in scopul scăderii presiunii intracapsulare, crescute prin
sângerarea din focarul de fractură (tamponada).

FRACTURI DE COL FEMURAL CU DEPLASARE

Pentru majoritatea pacientilor cu densitate osoasă normală este indicată reducerea deschisa sau cu
focar închis urmată de fixare internă. Artroplastia este rezervată pacienţilor în vârstă, cu osteoporoză
importantă si/sau cominuţie la care fixarea internă are puţine şanse să reuşeasca. Trebuie luat în
considerare că în cazul eşecului fixării interne putem practica artroplastia de şold, ce are o rată redusă
de complicaţii. Revizia artroplastiei presupune o operatie mai complicata, urmată de rezultate mai
proaste.

INDICAŢII TERAPEUTICE

Tratamentul chirurgical este de elecţie, cu excepția pacienților tarați ce nu pot suporta interventia
chirurgicală sau a pacientilor ce nu ar beneficia de un şold functional cum ar fi pacienţii imobilizati la pat.
Principala alegere ce trebuie făcută este între fixarea internă și artroplastie. Artroplastia este in special
indicată în cazul pacienților cu o sperantă de viată redusă, boli cronice severe (poliartrită reumatoidă,
insuficienţă renală cronică, Parkinson), fracturi pe os patologic. Vârsta cronologică avansată este o
indicatie discutabilă. Indicatia de fixare internă poate fi extinsă şi la pacienţi de peste 70 de ani in cazul
în care aceştia au o densitate osoasă bună, sunt persoane active şi nu prezintă boli cronice. La o
persoană activă, dar la care fixarea internă nu ar da rezultate bune este de preferat o hemiartroplastie
cu proteză bipolară.

MOMENTUL INTERVENTIEI

Numeroase studii arată că reducerea unei fracturi de col femural deplasate îmbunătăteşte perfuzia
capului femural, justificând astfel necesitatea efectuării acestei manevre cât mail precoce. Alte studii
indică faptul că efectuarea ORIF in urgență scade riscul aparitiei osteonecrozei 191. Datorită influenței
negative a tamponadei intracapsulare asupra vascularizatiei capului temural, se recomandă efectuarea
capsulotomiei anterioare şi osteosinteza în primele 6-8 ore.

PROTOCOL PENTRU LEZIUNILE ASOCIATE

Aproape toate fracturile de col femural cu deplasare la pacienţii tineri sunt urmarea unor traumatisme
majore astfel încât, de obicei, sunt asociate cu alte leziuni. Datorită riscului semnificativ de necroză
avascuiară şi de alternativele terapeutice limitate pentru această complicatie, reducerea şi fixarea
fracturii de col femural cu deplasare este o urgenţă. Din punct de vedere ortopedic singurele manevre
ce au prioritate față de aceasta sunt: fracturile de inel pelvin asociate cu sângerare semnificativă,
debridarea (nu şi stabili- zarea) fracturilor deschise contaminate, reducerea subluxaţiilor sau dislocaţiilor
coloanei cervicale.

TRATAMENTUL CONSERVATOR

Una din puținele indicatii pentru acest tip de tratament este fractura de oboseală prin compresiune.
Indicatia nu se păstrează și pentru fracturile de oboseală transverse sau pentru fracturile acute
impactate, deoarece există un risc semnificativ de deplasare şi de apariţie a necrozei avasculare a
capului femural.

Tratamentul conservator în fracturile de oboseală constă în limitarea activităţii pâna la un nivel

nedureros, inițial cu cârje şi sprijin partial pe membrul pelvin afectat. După dispariţia simptomelor şi
trecerea unui interval suficient de timp (6-12 săptămâni) pentru consolidare se poate începe reluarea
progresivă a activităţii obişnuite.

Altă indicatie este reprezentată de pacienţii ce nu se ridică din pat, pacienţi cu afectiuni psihiatrice,
pacienti terminali, la care tinta tratamentului este ameliorarea suferinţei folosind analgezice, astfel încât
să poată toiera îngrijirile ziinice.

FIXAREA IN SITU

Indicatiile includ fracturile nedeplasate, fracturile de oboseală şi fracturile impactate de col femural.

Fixarea internă şi capsulotomia anterioară decompresivă trebuie facute cât mai precoce.

Radiografiile antero-posterioare şi de profil trebuie evaluate cu atentie pentru a fi siguri că reducerea nu

este indicată.

Sub control RX-Tv se introduc trei şuruburi paralele. Avantajele mecanice obtinute prin adău- garea mai
multor implante sunt nesemnificative (Herefaik, Messner).

Printre complicatiile postoperatorii se numără deplasarea fracturi şi plasarea pinilor intraarticular.

Pacientul trebuie ridicat din pat intr-un scaun de 2-3 ori pe zi postoperator. Incepand cu a doua sau a
treia zi postoperator pacientul poate să meargă cu cârje sau cadru, cu sprijin parţial pe membrul pelvin
afectat.

Urmărirea pacientilor trebuie să se facă pe termen lung datorită riscului de aparitie a necrozei
avasculare, ce poate să nu fie manifestă doi sau chiar trei ani după fractură.

Extragerea materialului de osteosinteză nu este in general indicată la pacienţii în vârstă. Implantele se

pot scoate, după trecerea unui an de la intervenție, dacă pacientul nu poate sta pe partea afectată din
cauza durerii provocate de şuruburile proeminente şi fractura este consolidata (fapt confirmat clinic şi
radiologic).

REDUCEREA FRACTURILOR CU DEPLASARE

A. Reducerea cu focar închis

Se realizează flexia șolduiui rotat extern până la 45 de grade, în uşoară abductie, apoi extensie crescând
treptat tractiunea și rotaţie internă. Ca variantă alternativă tractiunea se poate face cu şoldul în
extensie, uşoară abducţie şi rotaţie externă. După ce s-a refăcut lungimea membrului, se realizează
rotația internă până când axul colului este aliniat cu capul femural.

Se verifică reducerea pe radiografii AP şi de profil. Pe clişeul AP trebuie observat dacă s-a refăcut
lungimea şi dacă colul femural este redus anatomic sau în uşoară hiper-reducere în valgus. Pe
radiografia de profil trebuie să ne asigurăm că nu există deplasare nici anterioară (mai frecventă), nici
posterioară. Garden a demonstrat că absenţa angulației (observată pe radiografia de profil) se asociază
cu rezultate bune, iar o angulație de peste 20 de grade este corelată cu o incidenţă crescută a eşecului.

Dacă nu reuşim să obtinem o reducere bună, în loc să repetăm manevrele de reducere internă cu o forţă
mai mare (riscând lezarea vascularizatiei capului femurai) este de preferat să trecem la reducerea
deschisă.

B. Reducerea cu focar deschis

Se foloseste abordul antero-lateral Watson Jones patrunzându-se intre censorul fasciei lata si fesierul
mijlociu. Se divide capsula articulară în lungul axului colului. Se vizualizează fractura și se plasează un
carlig de os pe marele trohanter Soidul este rotat extern cu ajutorul mesei ortopedice. Folosind cârligul
de os se face tracțiune laterală, dezimpactând fractura. Colul femural (fragmentul distal) se găseşte de
obicei anterior de femural (fragmentul proximal). Se corectes această deplasare, apoi membrul este
readus in rotatie internă. Reducerea este menținută provizori folosind brose Kirschner de 2 mm, plasate
central în colul femural, apoi este confirmată vizual, prin palpare și radiologic antero-posterior şi profil.

OSTEOSINTEZA FRACTURILOR DE COL FEMURAL

Se recomandă folosirea unui implant cu mai multi pini (Knowles, Gouffon) sau preferabil suruburi
canulate de spongie (Ace, Hansen. AO/ASIF, Richards). Şuruburile canulate permit folosirea ghidurilor,
putându-se utiliza astfel sisteme mai sofisticate pentru a asigura plasarea paralelă a implantelor:
Paralelismul absolut al implantelor nu este necesar, deviaţii de 5-10 grade sunt bine tolerate.

Folosirea a mai mult de trei şuruburi nu pare să ofere un plus de stabilitate.

Se recomandă ca vârful şuruburilor să ajungă la aproximativ 5 mm de articulatie permițând astfel

ancorarea lor în osul dens subcondral.

Elementul critic pentru fixarea fracturii şi a alegerii tipului de implant este densitatea osoasă. Cea mai
redusă densitate la nivelul colului femural este la nivelul triunghiului Ward. Şuruburile ce trec central se
ancorează la nivelul corticalei laterale si a capului femural. Ele realizează compresie intrafragmentară,
dar avand decât două puncte de fixare asigură o rezistenta scăzută împotriva fortelor de forfecare
apărute în planul fracturii.

Plasarea unuia sau mai multor şuruburi la o distanţă de cel mult 3 mm de corticala inferioară a colului
femural, este foarte importantă pentru a asigura stabilitatea focarului la pacienţii cu o densitate osoasă
redusă. Aceste şuruburi, considerate cu suport cortical, plasate în cortexul posterior sau inferior sunt
esentiale pentru o osteosinteză reuşită.

Folosirea DHS în acest tip de fractură ar însemna posibilitatea utilizării unui singur tip de implant pentru
fracturile extremităţii proximale femurale. In studiile efectuate pe cadavre s-a constatat că este superior
din punct de vedere biomecanic. Totuşi, acest tip de implant dizlocuieşte o cantitate mare de os, poate
afecta vascularizația capului femural, necesită frecvent un şurub suplimentar antirotator, costul şi durata
intervenţiei chirurgicale sunt mai mari în comparație cu folosirea şuruburi canulate. In concluzie, din
punct de vedere clinic, utilizarea DHS nu prezintă avantaje față de şuruburile canulate.

După un studiu tratamentul fracturilor de col femural deplasate de col femural cu implanturi
centromedulare tip cui Gamma a dat rezultate bune în cazul pacienților mai tineri, cu fracturi
mediocervicale bine reduse. In schimb la pacienţii mai în vârstă de 60 de ani rata de eşec a fost de 100%.

Judet şi apoi Meyers au propus folosirea unei grefe osoase vascularizate, plasată posterior, ca
tratament adjuvant în fracturile de col femural pentru profilaxia pseudartrozei. În prezent acest
procedeu este rar folosit.

In cazul pacienților osteoporotici s-a propus folosirea CPPC (calcium phospate cement) ca adjuvant al
fixării. Acest ciment se întăreşte in situ în absenţa unei reacţii exoterme, fiind foarte rezistent la
compresie, dar puțin rezistent la forţele de tensiune şi forfecare. Spre deosebire de PMMA
(polymethylmetacrylate) poate fi remodelat şi inlocuit cu os. Rezultatele obținute la studiile pe cadavre
sunt foarte bune, dar testele clinice sunt încă în desfăşurare.

HEMIARTROPLASTIA

Artroplastia este indicată în tratamentul unei fracturi de col femural la un pacient cu patologie
preexistentă a articulației șoldului, stoc osos de calitate proastă, speranţă de viată scăzută, afecţiuni ce
nu permit vindecarea normală a fracturii.

In acest fel se elimină problemele legate de lipsa consolidării, eşecul fixării, necroză avasculară, dar apar
altele cum ar fi defixarea protezei, eroziunea acetabulară, luxaţia protezei.

Prima generație de proteze utilizate a fost reprezentată de proteze unipolare, din otel inoxidabil, cum ar
fi protezele Austin Moore şi F. R. Thompson. Pentru a rezolva problemele legate de defixare şi migrare
au fost imaginate mai multe strategii: o fixare geometric stabilă press fit” între os şi implant, favorizarea
osteointegrării, folosirea cimentului.

Un studiu efectuat de Sonne-Hoim pe 112 pacienti cu fractură de col femural la care s-a efectuat
hemiartroplastie cu proteză Moore necimentată şi cimentată, examinati la 6, 12, 24 săptămâni a arătat
rezultate funcţionale superioare în cazul celor cimentate. Totuşi, la pacienţi activi cu proteze unipolare
cimentarea se asociază în timp cu o eroziune acetabulară mai rapidă și cu un şold dureros.

Studiile efectuate pe o perioadă mai lungă după hemiartroplastia cu aceste proteze de primă generație
pun în evidenţă rezultate nesatisfăcătoare. Principala complicație este eroziunea acetabulara, aceasta
fiind mai accentuată la pacienţii obezi şi la cei cu un stil de viaţă activ.

In încercarea de a obtine o îmbunătăţire a rezultatelor, începând cu anii 1970 s-au introdus protezele
bipolare. Aceste proteze au un cap cu dimensiuni între 22 și 32 de mm ce se articuleaza cu un insert de
polietilenă (UHMW) acoperit la rândul lui de un cap metalic de diverse dimensiuni pentru a se potrivi cu
acetabulul. Avantajele aşteptate de la acest tip de proteze sunt reducerea frecării între capul protezei şi
acetabul precum şi amortizarea socurilor de catre polietilenă. O analiză prospectivă ce compară
rezultatele functionale obtinute cu proteze modulare uni şi bipolare nu a reuşit să demonstreze
superioritatea celor bipolare. Alt studiu prospectiv susţine avantajele protezelor bipolare la pacienţii cu
vârsta între 69 şi 75 de ani.
Datorită rezultatelor asemănătoare obtinute cu ambele tipuri de proteze şi al costului semnificativ mai
mare al celor bipolare multi chirurgi preferă folosirea unei proteze modulare unipolare atunci când
hemiartroplastia este tratamentul de electie într-o fractură de col femural.

Majoritatea protezelor moderne, atât uni cât şi bipolare sunt modulare permitind alegerea dimensiunii
cozi, lungimii colului, offset-ul şi dimensiunea capului.

Indicațiile actuale sunt: la pacientii în vârstă inactivi şi cu speranță redusă de viaţă proteza unipolară, la
pacienţii vârstnici, dar cu nivel moderat de activitate proteză cimentată bipolară, iar la cei mai tineri o
proteză totală modernă, modulară, necimentată, press-fit.

ARTROPLASTIA TOTALĂ DE ŞOLD

Este indicată în cazul unor pacienti în vârstă activi, cu fracturi deplasate de col femural, şi patologie
preexistentă a şoldului cum ar fi artroza semnificativă, artrita reumatoidă, boala Paget. Rezultatele pe
termen lung, precum şi indicatiile precise pentru artroplastia totală de şold ca tratament primar in
fractura de col femural sunt inca in studiu. Se recomandă folosirea unei cozi cimentate, datorită
rezultatelor bune pe termen lung, Mulți chirurgi preferă folosirea unei cupe necimentate ce poate oferi
o fixare mai bună (sisteme hibrid).

Rata de luxatie a protezei este mai ma comparativ cu artroplastia totală practicat & probabil datorită
amplitudinii mai mari de mişcare a șoldului preoperator. Un studiu ce compară artroplastia osteosinteză
în fracturile deplasate de col fem a avut următoarele rezultate:

- la o urmărire de 10 ani un esec tratamentului a apărut în 46% din cazuri după fixare interna
comparativ cu 8.8% in cazul artroplastiei

- rata totală de mortalitate a fost de 75% la 10 ani, similară în cele două grupuri .

- din punct de vedere funcţional şi al durerii resimţite de pacient nu au existat diferente intre
cele două metode (evaluarea s-a făcut la 5 şi la 10 ani)

- pacientii la care s-a practicat osteosinteza au avut dureri la nivelul soldului şi diminuare a
mobilităţii la 4 luni mai importante decât cei la care s-a practicat artroplastia. Rezultatele au
rămas mai bune pe toată durata urmăririi în cazul pacienţilor tratati prin artroplastie.

ANTIBIOTERAPIA PROFILACTICĂ ŞI PREVENȚIATROMBOZEI VENOASE

Valoarea antibioterapiei profilactice a fost demonstrată de multiple studii. Este recomandată folosirea
unei cefalosporine de generație I sau II, cu 2 ore înainte de interventia chirurgicală. Nu există dovezi că
prelungirea tratamentului peste 24 de ore de la intervenţie ar fi benefică.

Elementul principal în prevenţia trombozei venoase profunde este mobilizarea precoce, dar terapia
medicamentoasă şi mecanică au un rol important. Pentru majoritatea pacienţilor, fără contraindicații
privind anticoagularea, tratamentul de elecție este heparina cu masă moleculară mică. Terapia trebuie
începută imediat după internare, dar nu există un consens privind durata necesară. S-a demonstrat că
dispozitivele mecanice ce realizează compresia secvențială a membrelor inferioare sunt un mijloc
independent de reducere a riscului trombozei venoase profunde.

RECUPERAREA
Pacientul trebuie mobilizat încă din prima zi postoperator, atât după fixarea internă, cât şi dupa
artroplastie. Sprijinul total pe membrul pelvin operat, în cazul fixării interne este permis după 8- 12
săptămâni în cazul fracturilor cu deplasare, iar pentru cele impactate sau fără deplasare după 6- 8
săptămâni

Recuperarea trebuie să cuprindă retonifierea musculaturii, antrenamentul mersului, instruirea

pacientului cu privire la folosirea cadrului şi a cârjelor şi a pozițiilor și activităților ce pot luxa proteza

Aspectele funcționale ce trebuie evaluate sunt prezenţa durerii sau a şchiopătatului, miscarile în
articulaţia şoldului, mersul, statul aşezat, urcatul scărilor.

Pentru aprecierea rezultatelor functionale se poate folosi o scală de tipul celei realizate de Harris.

URMĂRIREA POSTOPERATORIE

Radiografiile postoperatorii urmăresc în cazul fixării interne: indexul de aliniere Garden, poziția
şuruburilor, eventuala prezență a neconsolidării sau a necrozei avasculare de cap femural, iar in situația
artroplastiei: diferențele de lungime ale membrelor, protruzia acetabulară, defixarea sau poziţia
incorectă a cozii protezei și calitatea cimentării.

Pacienţii trebuie evaluați clinic la 10–14 zile postoperator pentru a aprecia vindecarea plăgii chirurgicale.
Dacă evoluţia este favorabilă, efectuarea unui nou set de radiografii nu este obligatorie. Următoarele
evaluări se fac la 6 apoi 12 săptămâni: urmând ca în absența simpto- matologiei să fie urmăriți la 6 luni şi
respectiv 1 an postoperator.

Evaluarea se poate face cu ajutorul scorului Harris

Durere

- Deloc sau pacientul o ignora - 44 puncte

- Minimă, ocazională, fără afectarea activității - 40 puncte

- Uşoară, fără să afecteze activităţile obişnuite, rar durere moderată în contextul unor
activităţi neobişnuite. eventual pacientul primeşte aspirină - 30 puncte

- Moderată, tolerabilă, dar există un grad de limitare a activităţilor obişnuite sau a activităţilor
profesionale. Poate să necesite ocazional medicație analgezică mai putemică ca aspirina - 20
puncte

- Importantă, limitare severă a activităţii - 10 puncte

- Impotentă functională totală, durere in decubit dorsal, imobilizat la pat - 0 puncte

Şchiopătat

- Deloc - 11 puncte

- Uşor - 8 puncte

- Moderat - 5 puncte

- Sever - 0 puncte
Sprijin suplimentar

- Deloc - 11 puncte

- Baston pentru o distanță mare - 7 puncte

- Baston majoritatea timpului - 5 puncte

- Cârjă - 3 puncte

- Două bastoane - 2 puncte

- Două cârje sau pacientul nu poate să meargă - 0 puncte

Statul pe scaun

- Confortabil pe un scaun obişnuit pentru 1 ora - 5 puncte

- Pe un scaun înalt 30 de minute - 3 puncte

- Inconfortabil, indiferent de tipul de scaun - 0 puncte

Poate să folosească transportul public

- Da - 1 punct

- Nu-0 puncte

Urcat/Coborât scări

- Normal, fără utilizarea mâinii curente - 4 puncte

- Normal, cu utilizarea mâinii curente - 2 puncte

- în orice fel - 1 punct

- Imposibil - 0 puncte

Încălţat/pus şosete

- Cu uşurinţă - 4 puncte

- Cu dificultate - 2 puncte

- Imposibil – 0 puncte

Absenta diformităţii (răspunsuri afirmative la toate întrebările - 4 puncte, răspunsuri afirmative 3-0
puncte)

- Mai puţin de 30º de contractură in flexie ireductibilă DA NU

- Mai puţin de 10º de abductie ireductibilă DA NU

- Mai puţin de 10° de rotaţie interná ireductibilă în extensie DA NU

 - Diferenta de lungime a membrelor mai mică de 3,2 cm DA NU

Amplitudinea de mişcare (valoarea normală intre paranteze)

- Flexie (140)

- Abducție (40)

- Adductie (40")

- Rotație externă (40°)

- Rotaţie internă (40)

Amplitudinea de mişcare totală

- 211-300° (5 pct.) .

- 161-210° (4 pct.)

- 101-160° (3 pct.)

- 61-100° (2 pct)

- 31-60° (1 pct)

- 0-30° (0 pct)

Scorul amplitudinii de miscare _____

Scorul Harris total ______

Rezultat: <70 Nesatisfacator, 70-79 Satisfacator, 80-89 Bun, 90-100 Excelent

COMPLICATII

NECROZA AVASCULARĂ

Majoritatea pacienţilor la care apare necroza avasculară de cap femural prezintă dureri la nivel inghinal,
zona proximală a coapsei sau la nivelul fesei, ce nu dispar complet dupa fixarea fracturii sau se
înrăutăţesc după o perioadă de ameliorare.

Riscul de NACF este în general proporțional cu gradul de deplasare al fracturii de col femural apreciat pe
radiografiile initiale. In ciuda progreselor tehnice ale osteosintezei el rămâne la 30% pentru fracturile de
col cu deplasare. O apreciere mai fidelă a riscului NACF poate fi obținută printr-o scintigrafie osoasă.

Pacienții cu fractură de col femural şi stoc osos normal au un risc mai mare de NACF, deoarece energia
necesară pentru producerea fracturii este mai mare Modificările structurii osoase: scleroza, resorbția
trabeculară, microfracturile şi colapsul subcondral, se observă mai precoce pe o tomo- grafie
computerizată comparativ cu o radiografie simplă.

Soluțiile terapeutice includ: foraje decompre- sive, proteză bipolară, artroplastia de şold, eventual
artrodeza şoldului.
EŞECUL FIXĂRII

Un pacient cu o fixare instabilă va acuza in general dureri la nivel inghinal sau fesier. Suspiciunea clinică
este verificată prin efectuarea de radiografii sau CT ce pun in evidenta deplasarea sau angularea fracturii
de obicei inferior și posterior. Factorii ce influentează riscul de eșec al fixării sunt vârsta pacientului
gradul de deplasare preoperatorie al fracturii, densitatea osoasă, cominuția, calitatea reducerii, tipul de
implant şi poziția implantului. Eşecul fixării precoce postoperator este, de obicei legat de cominuția
colului femural.

In situaţia eşecului fixării cu pierderea reducerii la un pacient activ, cu o calitate osoasă bună se practică
reluarea reducerii şi fixare internă. Când eşecul fixării se asociază cu întarzierea consolidării se poate
practica osteo- tomia de valgizare.

La un pacient în vârstă, cu densitate osoasă redusă şi nivel redus de activitate indicaţia de elecție este
artroplastia bipolară sau cu proteză totală de şold.

ÎNTÂRZIEREA CONSOLIDĀRII ȘI PSEUDARTROZA

Simptomatologia este reprezentată de durere la nivel inghinal şi fesier, extensia şoldului dureroasă și
durere la încărcare. Comparativ cu NACF manifestările clinice sunt mai precoce și mai severe. Radiologic
se poate observa o zonă de radiotransparență, tomografia compu- terizată confirmând absența
vindecării.

Vârsta avansată și gradul de deplasare al fracturii se corelează cu riscul de pseudartroză. Progresele

tehnice ale osteosintezei au scăzut riscul la 5-10%

La un pacient tânăr se recomandă refixare cu adiție de grefă osoasă, preferabil vascularizată.

Osteotomia de valgizare îmbunătăţeste conditiile mecanice de încărcare obţinându-se rezultate bune.

In cazul unui pacient în vârstă, cu osteoporoza, artroplastia este procedeul de elecţie.

EŞECUL ARTROPLASTIEI

Poate fi cauzat de infectie, protruzie acetabulara, defixare sau dislocare.

Infecţia superficială se tratează cu antibioterapie şi debridare locală. În cazul unei infecții profunde, în
primele două săptămâni, la un pacient cu o stare generală bună se practică o debridare profundă,
închidere pe tuburi de dren şi antibioterapie intravenoasă prelungită. Dacă acest tratament nu este
suficient trebuie înlăturate proteza şi cimentul, debridare, tuburi de dren, antibioterapie prelungită.

Uzarea acetabulară determinată de protezele de tip Austin Moore, Thompson a impulsionat cercetările
privitoare la protezele bipolare. Deşi designul bipolar ar trebui să reducă uzarea acetabulară, studiile au
arătat obtinerea unor rezultate asemănatoare cu cele unipolare. In cazul dezvoltării eroziunii
acetabulare simptomatice se recomandă conversia la o proteză totală de şold.

Defixarea se observă în general radiologic înaintea aparitiei simptomatologiei. După clasificarea

radiologică facută de Harris şi O'Neill decimentările componentei femurale pot fi evidente (migrări ale
componentei femurale sau a coloanei de ciment, fracturi sau fragmentări ale cimentului, fracturi sau
deformări ale protezei, radiotransparentă la interfaţa ciment-proteză), probabile sau posibile, functie de
extensia zonei de radiotransparentă de la nivelul interfetei ciment-proteză .
In momentul când începe să se manifeste clinic prin dureri la nivelul coapsei sau fesier, se recomandă
revizia cu proteză totală de şold.

FRACTURI SUBTROHANTERIENE SUB NIVELUL ŞURUBURILOR

Diagnosticul este suspectat pe baza istoricului şi simptomatologiei şi confirmat radiologic. Factorii

considerati implicaţi in acest fenomen sunt găurile de burghiu neumplute (rămase după încercarea de
plasare a unor suruburi sau pini) in regiunea subtrohanterică şi pini inserați dintr-o pozitie prea distală.

Această complicație apare cel mai frecvent in perioada postoperatorie precoce, practicându-se reluarea
intervenției. Se lasă unul sau două şuruburi în poziţia iniţială şi se fixează fractura subtrohanteriană
folosind un DHS suficient de lung pentru a permite folosirea a patru şuruburi distal de focar. Când este
posibil, trebuie adăugate şuruburi de compactare, pentru a stabiliza suplimentar fractura
subtrohanteriană. Folosirea grefei osoase este importantă în special când există un defect osos
semnificativ la nivelul corticalei mediale.

ESCARE

Această complicație apare destul de frecvent la pacienții ce au suferit o fractura de col femural. Poate
surveni, mai rar, la pacienţii care după cădere nu s-au putut ridica şi au stat o perioadă prelungită într-o
anumită poziţie . Mai frecvent, apare în spital înainte, în timpul sau după interventia chirurgicală şi ar
trebui să poată fi prevenită.

Escarele de decubit se dezvoltă mai frecvent la femei în vârstă, la aproximativ o săptămână după
operație, prelungesc durata spitalizării şi sunt asociate cu o mortalitate mai mare. Apar de obicei la
nivelul sacrului şi zonei posterioare a călcâiului, în special la membrul afectat. In general, aceste leziuni
ar putea fi prevenite monitorizând cu atenție pacientul, întorcându-l la cel mult două ore şi folosind
perne longitudinale sub membre astfel incât calcâiele să nu fie în contact cu salteaua. Paturi sau saltele
speciale pneumatice pot sa fie utile pentru profilaxia acestei complicații.

19. FRACTURILE DE MASIV TROHANTERIAN

INCIDENȚĂ

Numărul de fracturi trohanteriene este în continuă creştere (250000 pe an în Statele Unite), estimându-
se o dublare a acestuia până în 2040. Incidenţa este dependentă de sex și de rasă, cu variații
semnificative de la o tară la alta. Aproape 9 din 10 fracturi pertrohanteriene apar la pacienti peste 65 de
ani, şi aproape 3 din 4 fracturi survin la femei.

Vârsta medie a pacienţilor cu fracturi pertohanteriene este mai mare in comparație cu cei cu fracturi de
col femural. Incidenta fracturilor cominutive, cu grad crescut de instabilitate este în creștere, in paralel
cu longevitatea populatiei și în relaţie directă cu gradul de osteopenie. Fracturile cu un grad ridicat de
instabilitate apar la 16,6% dintre femeile cu o densitate osoasă sub 0,6 g/cm

ETIOLOGIE
Căderile la vârstnici au multiple cauze, tulburări de statică şi de mers, acuitate vizuală şi auditivă scăzută,
diverse medicamente.

Cummings identifică mai multe conditii necesare ca o cădere să determine o fractură pertrohanteriană.
Prima conditie este ca impactul să se producă în apropierea regiunii trohanteriene. Reacțiile de protectie
ale pacienţilor, cum ar fi extinderea mâinilor pentru a reduce intensitatea traumatismului sunt
inadecvate. Tesuturile moi din jurul şoldului nu reuşesc să disipe suticient energia căderii şi rezistenta
osului fiind redusă se produce fractura

Cu cât pacienţii sunt mai în vârstă, cu atat viteza lor de deplasare este mai redusă. Un pacient de 65 de
ani, datorită inertiei va cădea înainte, sprijinindu-se pe mâini şi genunchi, pe când un pacient de 85 ani,
deplasindu-se mult mai incet va avea tendinta să cadă intr-o parte și este mai probabil să sufere o
fractură la nivelul extremitatii proximale a femurului.

Riscul producerii unor fracturi pertrohanteriene este de 5 ori mai mare la pacienţii cu boli cronice.

Numai 7 până la 15% dintre pacienţii în vârstă au și alte fracturi asociate cum ar fi fractura de epifiză
distală de radius, humerus proximal, coaste, coloană vertebrală. În cazul pacienţilor tineri, la care
fracturile pertrohanteriepe apar în condiţiile unui traumatism cu energie mare, întâlnim frecvent fracturi
asociate. La acesti pacienti, fracturile pertrohanteriene sunt frecvent cu deplasare marcată şi întâlnim
traiecte de fractură cu oblicitate inversată sau cu extensie subtrohanteriană.

ELEMENTE DE ANATOMIE FUNCTIONALĂ ŞI PATOGENIE

Regiunea intertrohanterică (între micul şi marele trohanter) reprezintă o zonă de tranzitie geometrică şi
structurală de la colul femural la diafiza femurală.

Calcarul femural este reprezentat de o zonă osoasă verticală densă în plan frontal între regiunea
posteromedială a diafizei femurale şi portiunea posterioară a colului femural cu rol important in
transferul forţelor ce acţionează la acest nivel.

Unghiul cervico-diatizar al femurului la un adult este de aproximativ 130 = 7° iar unghiul de antetorsie
10,4 = 6,7° tără variație semnificativă intre sexe.

Structura trabeculelor regiunii proximale a extremității proximale a femurului a fost descrisă prima oară
de Ward in 1838. Osul spongios de la nivelul femurului proximal, are rigiditate crescută la nivelul
trabeculelor (în special în zonele de intersectie), şi scăzută la nivelul triunghiului Ward şi regiunii
intertrohanterice.

Evaluarea densităţii osoase la nivelul extremității proximale a femurului se poate face radiologic
folosind indexului Singh. Progresia este de la normal (gradul VI) cu trabecule de tensiune şi compresiune,
primare şi secundare bine definite, pâna la gradul I, în care mai rămân doar câteva trabecule primare de
compresiune.

Există o relaţie directă între indexul Singh şi creşterea riscului unui eșec mecanic al fixării fracturii
pertrohanteriene. Fracturile de masiv trohanterian sunt numit şi fracturi extracapsulare ale extremității
proximale femurale.

Pe lângă forțele directe ce acţionează asupra şoldului pentru a produce o fractură pertrohante riană, un
rol important este jucat de forţele indirecte exercitate de muşchi. Variaţiile traiectului fracturii
pertrohanteriene depind de cantitatea de energie înmagazinată înainte de fractură, de direcția fortei,
precum şi de gradul de osteoporoză.

lliopsoasul îşi are originea în fosa iliacă și pe procesele transverse ale vertebrelor lombare şi inserţia pe
micui trohanter. Acțiunea sa primară este de flexie şi rotație externă a şoldului. In condițiile unei fracturi
pertrohanteriene simple, iliopsoasul scurtează membrul afectat. Acțiunea acestui muschi, in cazul unei
fracturi pertrohante- riene cominutive este de deplasare a micului trohanter proximal şi anteromedial
impreună cu o porțiune variabilă din cortexul postero-medial. La sportivi, o contracție violentă a acestui
muşchi poate smulge micul trohanter. Abductorii maiori ai soldului (fesierul mijlociu, fesierul mic si
tensorul fasciei lata) determină scurtarea membrului afectat şi deformație în varus. Muschii fesieri
mijlociu și mic sunt responsabili de migrarea proximală și medială a marelui trohanter când acesta este
separat. Adductorii şoldului (adducto lung, adductor scurt, porțiunea posterioară a marelui adductor,
gracilis) determină orientarea în varus a fragınentului distal și rotația externă. Rotatorii externi ai
șoldului includ fesierul mare şi rotatorii externi scurti (pelvi-trohanterieni): piriform, gemenii superior şi
inferior, obturatorii intern și extern, pătratul femural. Aceşti muschi pot menține fragmentul proximal în
rotație externă în timp ce fragmentul distal este manipulat. Aspectul acesta trebuie luat în considerare
pentru a evita o reducere incorectă. Vastul lateral, deși nu actionează direct asupra şoldului, prin insertia
sa anterior şi de-a lungul crestei vastului poate juca un rol important în unele fracturi cominutive
limitând deplasarea fragmentelor osoase.

Numeroase origini și inserţii musculare din regiunea intertrohanterică asigură o sursă vasculară
importantă în cazul unei fracturi. Astfel, dacă nu se practică o disectie excesivă, vindecarea unei frachuri
se face în condiţii bune. Cantitatea de sânge stocată în focarul de fractură cominutivă este semnificativa
(între 500-1000 ml)

CLASIFICAREA FRACTURILOR TROHANTERIENE

Clasificarea Evans a fost publicată în 1949 şi modificata de Jensen și Michaelsen in 1975. Se bazează pe
posibilitatea obtinerii şi mentinerii reducerii prin manipulare închisă şi tracţiune scheletică. Evans a
subliniat importanta restabilirii cortexului postero-medial pentru a obține o reducere stabila.

Tipul IA (fără deplasare) şi tipul B (cu deplasare sunt fracturi simple cu două fragmente şi sunt
considerate stabile, putând fi reduse anatomic în 94% din cazuri şi fiind urmate de o deplasare
secundară în doar 9% din cazuri. Tipul IIA cuprinde fracturile cu trei fragmente, cu separarea marelui
trohanter. Reducerea acestor fracturi duce frecvent la malpoziționări în plan sagital. Tipul IIB sunt
fracturi cu trei fragmente, cu separarea micului trohanter. Ele pot fi reduse anatomic doar la 21% din
pacienți, deplasarea secundară apărând la 61%. Tipul III include fracturile cu patru fragmente. Doar 8%
din aceste fracturi cominutive pot fi reduse, iar deplasarea secundară apare la 78% din pacienti.
Principala problemă este refacerea cortexului medial.

Clasificarea Kyle împarte fracturile pertro- hanteriene în patru tipuri. Cele de tip I sunt fracturi
nedeplasate, stabile, fără cominuție (21%). Tipul II include fracturile stabile, cu cominuție minimă, dar cu
deplasare (36%). Fracturile de tip III sunt instabile cu o cominutie semnificativă postero-medială (28%).
Tipul IV este mai rar întâlnit (15%) fiind reprezentat de fracturi instabile ce au şi o componentă
subtrohanteriană. Acest tip de fractură este cel mai dificil de fixat.
 In clasificarea alfa-numerică AO/OTA, fracturile de masiv trohanterian intră în categoria 31A. Aceste
fracturi sunt împărțite în trei grupuri, fiecare grup fiind împărțit în subgrupuri în funcție de oblicitatea
treiectului de fractură şi de gradul cominuției.

Grupul 1 cuprinde fracturile pertrohanteriene simple cu două fragmente, cu traiectul de fractură

extinzându-se de la marele! trohanter, la cortexul medial; farà afectarea cortexului lateral al marelui
trohanter

In grupul 2 sunt incluse fracturile cominutive, cu un fragment postero-medial; cortexul lateral al marelui
trohanter este în general intact. Fracturile din acest grup sunt în general instabile, în functie de
dimensiunea fragmentului medial.

Fracturile din grupul 3 au un traiect ce interesează atât corticala medială cât şi cea laterală. Acest grup
include și fracturile cu oblicitate inversă.

Criterii de instabilitate:

- cominuția cortexului postero-medial

- extensia subtrohanteriană

- fractura cu oblicitate inversată.

DIAGNOSTIC

ANAMNEZA

Majoritatea pacienţilor relatează o cadere de la aceeași înălţime, la domiciliu. Este important de aflat
dacă a survenit şi o pierdere a conştienţei.

In fracturile de masiv trohanterian cu deplasare durerea este mai accentuată comparativ cu fracturile de
col fernural.

Trebuie luat în considerare că fractura pertrohanteriană poate fi insotită de alte fracturi, cum ar fi cea de
cap humeral radius distal, diafiza femurală ipsilaterală.

Patologia preexistentă a pacientului cu fractură pertrohanteriană, în special cea cardiopulmonara, este

corelată direct cu mortalitatea postoperatorie. Stabilirea nivelului de functionalitate precedent fracturii,
ne ajută în stabilirea unor obiective realiste privind recuperarea.

EXAMENUL FIZIC

Membrul inferior afectat este scurtat mai mult de 2 cm, in adducţie şi rotatie externă, cu atât mai
marcate cu cât gradul de deplasare al fracturii este mai mare. Impotenţa funcţională este totală.
Frecvent, se observă echimoza locală în regiunea posterolaterală a extremitătii proximale a coapsei.
Crepitaţii sau fragmente mobile pot fi descoperite la palparea sau testarea amplitudinii mişcărilor
şoldului afectat, dar aceste manevre trebuie evitate, în principiu, datorită durerii şi pentru a nu agrava
leziunile deja existente
 Eventuala reducere a amplitudinii mişcărilor şoldului contralateral este importantă, deoarece poate să
complice poziționarea pacientului pentru interventia chirurgicală.

Trebuie căutate eventualele escare de la nivelul sacrului, regiunii fesiere sau călcâielor, ce pot influenta
semnificativ evoluţia pacientuiui.

IMAGISTICA

Examinarea radiologică standard include o radiografie AP de bazin şi o radiografie laterală a extremităţii

proximale a femurului.

Radiografia AP ar trebui efectuată în timp ce membrul inferior afectat este uşor tracţionat şi rotat intern.
Pe acest clişeu se observă traiectul de fractură şi prezența sau absenta cominuției mediale. Trebuie
excluse leziunile bilaterale şi procesale patologice ce pot influenta tratamentul. De asemenea se poate
face comparația între soldul afectat şi cel contralateral, ajutându-ne să identificăm fracturi impactate
sau fără deplasare. La nivelul şoldului indemn se poate măsura unghiul cervico-diafizar și gradul
osteoporozei folosind indexul Singh.

Incidenta laterală permite evaluarea gradului de deplasare şi a cominuției posterioare.

Tomografia computerizată, eventual cu reconstructie, este indicată destul de rar, in cazul unei fracturi
complexe, ce nu poate fi corect evaluată pe radiografii standard.

Scintigrafia cu tehnețiu sau RMN sunt utile când suspectăm o fractură pertrohanteriană, dar nu, putem
să o punem în evidenţă cu ajutor radiografiilor standard. In primele două, trei zile de la producerea
fracturii, în special la persoanele în vârstă este posibil ca scintigrafia să dea rezultate fals negative. RMN
s-a dovedit a fi o investigatie mai performantă în identificarea fracturilor oculte, în special în primele 24
ore de la traumatism. De asemenea, RMN poate identifica alte procese patologice, cum ar fi fracturile pe
os patologic, metastazele sau necroza avasculară.

TRATAMENT

Scopul tratamentului pacienților cu fractură pertrohanteriană este mobilizarea precoce, cu revenire cât
mai rapidă la nivelul functional precedent fracturii.

TRATAMENTUL CONSERVATOR

Indicațiile acestui tip de tratament sunt: pacienţii non-ambulatori, septici, în stadii terminale, pacienti cu
fracturi vechi, asimptomatice şi cei cu patologie preexistentă, cu risc mare de mortalitate în cazul
intervenţiei chirurgicale.

Există două tipuri de tratament conservator: mobilizare precoce fără a încerca să păstrăm anatomia
normală, şi tentativa de a obţine şi a menține reducerea fracturii prin tracțiune transscheletică, până la
consolidare.

In primul tip, rezervat pacienților cu şanse mici de a mai merge, pacientul este mobilizat precoce din pat
într-un scaun, ajutând astfel la prevenirea complicatiilor legate de imobilizarea prelungită în pat.
Durerea este controlată cu analgezice. In această abordare nu se incearcă tratamentul specific al
fracturii și se acceptă deformarea ce rămâne invariabil.
Al doilea tip de tratament conservator, se realizează printr-o tracțiune cu ajutorul unui pin Steinmann
inserat tibial proximal. Greutatea folosită pentru a mentine tractiunea este de aproximativ 15% din
greutatea corporală. Tractiunea menține alinierea şi previne angularea în varus sau scurtarea cu rotatie
externă. Se efectueaza radiografii seriate pentru a controla reducerea. Se menţine tractiunea 8-12
săptămâni, apoi se începe mobilizarea cu încărcare partială, până la consoli- darea completă. Pentru a
preveni complicațiile legate de decubitul dorsal prelungit se pot folosi saltele speciale pneumatice. Se
asociază un program intensiv de recuperare.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Momentul optim al intervenţiei chirurgicale este încă un subiect în discuție. S-a demonstrat o creştere a
mortalităţii la 1 an, la pacienţii cu fracturi pertrohanteriene operati în primele 24 ore de la internare. Se
recomandă ca pacientul să fie evaluat complet şi reechilibrat, în primele 12- 24 ore. În absenta unor
contraindicații majore, trebuie să fie operat în primele 48 de ore, în acest punct existând un consens.

REDUCEREA FRACTURII

In fracturile ce nu prezintă cominuție postero-medială (fracturi stabile tip I Evans) se poate în general
obține o reducere anatomică. Aceasta se obține prin tractiune longitudinală, uşoară abducţie şi rotatie
internă.

In fracturile instabile este dificil de obținut o reducere anatomică, astfel încât scopul este mai degrabă
alinierea anatomică, neîncercând să reducem şi să stabilizăm toate fragmentele. Impactarea ulterioară a
fracturii este realizată de un implant cu compactare dinamică. Dacă o reducerea cu focar închis
satisfăcătoare nu se obţine după una, două incercări se practică reducerea cu focar deschis.

Inaintea apariţiei montajelor de tip DHS (dinamic hip screw), în fracturile instabile se practicau
osteotomii de deplasare medială sau valgizare, aceste tehnici nemaifiind necesare pentru majoritatea
fracturilor pertrohanteriene. Ele pot fi utile în situația unor complicatii cum ar fi esecul fixării sau
pseudartroza, apărute după fracturi pertrohanteriene.

Sarmiento recomandă pentru creşterea stabilitătii scoaterea unui ic osos cu baza laterală şi apexul
medial, astfel încât planul fracturii să devină mai orizontal, dar puțini chirurgi susțin această tehnică.

OSTEOSINTEZA FRACTURILOR PERTROHANTERIENE

Fixarea extramedulară

În fracturile stabile de tip A1 și A 2.1 după clasificarea AO se recomandă folosirea DHS (dynamic hip
screw). Aceste implante cu denumi- rea generică de sliding hip screw permit compactarea secundară a
fragmentelor în axul şurubului, ce trebuie să fie plasat în centrul capului femural la 1 cm de osul
subcondral.

Dacă şurubul este în cadranul superior poate surveni deplasarea şurubului (cut-out) și eșecul fixării, în
special la pacienţii osteoporotici.

Pentru a evita malpoziționarea DHS, este esențială plasarea corectă a broșei ghid, ce trebuie verificată
fluoroscopic în două planuri. Pentru a aprecia precizia piasării şurubului se foloseşte formula TAD (Tip -
Apex Distance)
Sunt disponibile în unghiuri între 130 și 150° Pentru un implant cu un unghi standard de 135°, punctul de
intrare este la 2 cm sub creasta vastului lateral. Dacă utilizăm un implant cu un unghi mai mare, punctul
de intrare optim se deplasează cu 5 mm distal pentru fiecare 5° în plus.

Majoritatea fracturilor pertrohanteriene sunt fixate cu un DHS cu placă cu 3 sau 4 găuri. Plăci mai lungi,
cu mai multe şuruburi nu îmbunătăţesc. stabilitatea fracturii, dar necesită o deperiostare mai întinsă şi
fac mai dificile alte intervenții ulterioare în regiune. Un studiu efectuat pe cadavre nu a demonstrat nici
o diferenţă semnificativă în stabilitatea fixării între plăcile cu 2 şi cele cu 4 şuruburi, folosite pentru
fracturi pertrohanteriene instabile cu 3 fragmente.

Se mai numesc dispozitive load-sharing pentru că preiau o parte din solicitări şi permit altei părţi să se
transmită prin focarul de fractură, care s-a autostabilizat.

In general, nu se acordă importantă fragmente- lor posteromediale, în special la pacienţii în vârstă, dar
in cazul unui fragment mare la un pacient mai tânăr este indicat să se încerce fixarea. Dacă fragmentul
nu este deplasat, se poate stabiliza temporar cu ajutorul unui Verbrugge, apoi fixa cu un şurub dinspre
anterolateral spre posteromedial, înainte de aplicarea plăcii. În cazul unor fragmente deplasate, un
cerclaj poate reduce un fragment mare posteromedial într-o poziție în care să susțină fragmentul cap-
col.

In cazul unor fracturi cu grad ridicat de instabilitate se poate asocia la DHS o placă suplimentară de
stabilizare trohanteriană pentru a preveni medializarea excesivă a diafizei. Fixarea marelui trohanter
poate fi îmbunătățită cu ajutorul unor suruburi de dimensiuni reduse trecute prin Diaca de stabilizare
sau cu o hobana.

Placa cu compactare biaxială dinamică proiectată de Medoff, permite impactarea contro- lată, atât în
axul colului (la fel ca DHS), dar şi în axul diafizei femurale, folosind o placă cu design modular. Este utilă
în fracturi pertrohantariene cu grad ridicat de instabilitate şi în cele cu extensie subtrohanteriană.
Indicatiile sunt reprezentate de fracturi pertrohanteriene instabile şi subtrohanteriene. Tehnica
operatorie este asemănatoare cu cea folosită în cazul DHS, dar durata interventiei şi pierderile de sânge
sunt mai mari.

Fixarea endomedulară

Avantajele DHS (dynamic hip screw) sunt combinate cu cele ale dispozitivelor centrome. dulare in
implantele numite intramedullary hip screw (IMHS). Aceste montaje au diverse denumiri comerciale,
cum ar fi Gamma nail, IMHS. PFN (proximal femural nail). principiul de funcţionare fiind acelaşi.
Principalele indicatii sunt reprezentate de fracturile instabile cominutive tip A 2.3 şi A 3 după clasificarea
AO. Dispozitivul se introduce cu focar închis, deperiostarea este limitată la cea produsă de fractură,
astfel încât, în principiu, riscul complicatiilor este mai mic şi recuperarea este mai rapidă. Fortele
exercitate asupra implantul sunt mai mici decât în cazul DHS, fixareă fiind schimbată de la nivelul
corticalei laterale centromedular, scăzând astfel brațul de pârghie al greutăţii corpului şi solicitarea la
încovoiere. Componenta centromedulară a implantului limitează medializarea excesivă diafizară, în
fracturile instabile şi în cele cu oblicitate inversată. Toate montajele folosite în prezent au o orientare
uşoară în valgus pentru a permite introducerea prin vârful marelui trohanter. Cele cu tijă scurtă, fără
curbură în plan sagital pot fi folosite atât la femurul stâng cât şi la cel drept. Variantele mai lungi
(indicate în fracturi cu o extensie subtrohanteriană importantă), trebuie să urmărească curbura
anterioară a femurului. Závorârea distală a acestora necesită control fluoroscopic.

Fracturile stabile şi chiar unele instabile nu necesită întotdeauna zăvorâre distală. Dacă există
instabilitate rotatională este indicat un şurub de zăvorâre distală. În cazul unei cominuții semnificative şi
a posibilităţii apariției scurtării, este necesară inserţia ambelor şuruburi de zăvorâre distală.

Complicatii precum fractura diafizară a femurului, sunt citate din ce în ce mai rar în studiile recente, iar
rezultatele obținute sunt similare sau chiar mai bune față de cele obţinute cu DHS. O meta-analiză arată
că în prezent,, datorită îmbunătățirii designului implantului şi a experienţei dobândite, s-a diminuat
semnificativ riscul de fractura diafizară femurală.

Imbunătățirile aduse acestui tip de implant sunt reprezentate de o reducere a valgusului, a

dimensiunilor şuruburilor folosite pentru zăvorârea distală, precum şi disponibilitatea unor tije mai
subțiri. Dispozitivele moderne tind să înlocuiască şurubul cu o lamă cu profil linear sau spiral
economisind capitalul osos.

DHS rămâne implantul de elecție în tratamentul fracturilor stabile, dar în cazul fracturilor instabile cum
ar fi cele cu extensie subtrohanterică sau oblicitate inversată implantele de tip Gamma nail reprezintă o
opțiune foarte bună. Concluzia unui studiu ce evaluează rezultatele tratamentului fracturilor 31 A2 cu
DHS şi cui gamma lung este că DHS ar trebui să rămană ,,standardul de aur" pentru acest tip de fracturi
deoarece rezultatele sunt similare și costurile sunt mai reduse .

Osteosinteza cu tije elastice centromedulare a jucat un rol important până la apariţia implantelor tip
DHS. Au fost reprezentate de tije flexibile introduse condiio-cefalic retrograd (Ender). În prezent,
datorită complicatiilor frecvente (migrarea tijelor, eşecul fixării, malrotație externă, durere la nivelul
genunchiului) acest tip de impiant este considerat semiconservator, iar folosirea lui limitată la pacienţii
în vârstă, cu fracturi stabile, tarați ce nu ar suporta alt tip de intervenție.

Augmentarea fixării cu ciment PMMA (polymethyl metacrylate) se foloseşte pentru a stabiliza

implantele în os osteoporotic şi pentru a suplini suportul cortical medial. Există implante de tip sliding
hip screw special proiectate pentru a fi folosite cu ciment, cum ar fi Alta hip bolt.

Cimentul fosfocalcic (calcium phosphate) este biocompatibil, are proprietăți mecanice similare osului,
putând fi încorporat şi în final remodelat. De asemenea, întărirea cimentului se realizează în absenţa
unei reacții exoterme.

Artroplastia

Reprezintă o alternativă a fixării interne la un pacient în vârstă, cu o fractură pertrohanteriană instabilă,

cominutivă, survenită în contextul unei osteoporoze severe. O altă posibilă indicație a artroplastiei este
o fractură pertrohanterianá apărută la un pacient cu poliartrită reumatoidă, chiar dacă şoldul respectiv
nu este afectat.

În situaţia unei fracturi pertrohanteriene apărută în contextul unei afecţiuni degenerative, simptomatice
a şoldului ipsilateral se recomandă artroplastia totală. Hemiartroplastia este indicată în cazul în care
încercarea de a realiza fixarea internă eşuează datorită cominuției sau a calității proaste osoase.
Protezarea soldului respectiv permite mobilizarea precoce a pacientului și o recuperare rapidă, dar
presupune o operație mai amplă asociată cu un risc crescut de complicații cuin ar fi luxarea protezei sau
cei legate de agresivitatea interventiei.

Sunt necesare proteze speciale ce inlocuiesc calcarul.

Rezultatele funcţionale ale tratementului pot fi apreciate utilizând scara de evaluare Harris (vezi
capitolul Fracturile de col femural).

SITUAŢII SPECIALE

A. FRACTURILE CU OBLICITATE INVERSATĂ ȘI CELE CU EXTENSIE SUBTROHANTERIANA

Fracturile pertrohanteriene cu oblicitate inversată și anumite fracturi pertrohanteriene cu extensie

subtrohanteriană (majoritatea fracturilor AO 31-A3) nu pot fi fixate corect cu un implant tip DHS,
deoarece şurubul acestuia (sliding screw) nu intersectează traiectul principal de fractură. Din această
cauză, implantul nu realizează compactarea în focar şi poate avea chiar un efect invers în cazul
fracturilor cu oblicitate inversată. O opțiune excelentă în aceste situaţii este un implant cu o
componentă intramedulară tip Gamma Daii cu avantajele deja prezentate.

Alte opțiuni terapeutice includ iama placă cu un unghi de 95° şi DCS (dynamic condylar screw).

Spre deosebire de un DHS cu unghi de 135°, aceste implante stabilizează fragmentul proximal şi reduc
potenţialul de instabilitate rotațională sau translațională. Deşi este considerată un dispozitiv tip „load-
bearing”, rigid, lama placă oferă o stabilitate rotațională mai bună şi cantitatea de os dislocuită este mai
mică, în schimb DCS are avantajul posibilității introducerii şurubului pe o broşă ghid şi fixării cu mai
multe şuruburi în fragmentul proximal.

B. FRACTURILE IZOLATE ALE MARELUI TROHANTER

Aceste fracturi sunt rare şi apar la bătrâni ca urmare a unui traumatism direct. Pacientii acuză dureri in
regiunea laterală a soldului şi fesier, ce se accentuează în încărcare, si în mobilizarea articulației.
Echimoza în regiunea laterală a șoldului este rar prezentă.

Evaluarea radiologică include o radiografie AP pelvis şi una de profil a șoldului afectat. Fracturile cu
deplasare sunt uşor de recunoscut. Marele trohanter este, în general, deplasat superior şi posterior.
Deplasarea este dată în principal de muşchii rotatorii externi şi secundar de muşchii abductori. Fracturile
nedeplasate de mare trohanter pot fi dificil de recunoscut pe clişee standard. In cazul suspectării unei
fracturi sunt utile investigaţii precum scintigrafia, CT, RMN.

In situaţia unui pacient cu o fractură aparent izolată trohanteriană este importantă excluderea unei
fracturi pertrohanteriene, fără deplasare. RMN este investigația ce ajută la stabilirea diagnosticului.

Tratamentul fracturilor izolate de mare trohanter este în general conservator. De obicei, doar o porțiune
a marelui trohanter este detaşată, iar functia abductorilor este păstrată. Durerea este ameliorată cu
ajutorul analgezicelor nonnarcotice. Mersul trebuie încurajat, cu folosirea iniţială a unor dispozitive
ajutătoare (cadru de mers, cârje, baston). Majoritatea pacientilor revin progresiv la nivelul functional
anterior accidentului.
Fractura izolată, dar cu deplasare mare a marelui trohanter are indicatie chirurgicală, în Special la
pacienţii tineri, practicându-se ancorarea fragmentului şi a muşchilor abductori atasati cu şuruburi sau
cu o hobanā.

C. FRACTURILE IZOLATE ALE MICULUI TROHANTER

Sunt mai frecvente la adolescenti, la care apar secundar contracției violente a muşchiului iliopsoas
rezultând avulsia apofizei micului trohanter. La pacienţii în vârstă fractura-avulsie a micului trohanter
pune problema unei patologii oculte maligne, fiind indicată efectuarea unui examen RMN. Dacă procesul
tumoral este exclus, tratamentul este unul conservator fiind indicat mersul cu sprijin într-o cârjă şi
gimnastică medicală

D. PACIENŢI POLIFRACTURATI

Stabilizarea precoce (în primele 24 de la traumatism) a fracturilor femurale reduce morbidi- tatea şi
mortalitatea în rândul pacienților cu traume multiple. In general sunt pacienti tineri, ce au suferit un
traumatism cu energie înaltă, fracturile fiind asociat cu lezarea importantă a tesuturilor moi
înconjurătoare.

In cazul unor fracturi ipsilaterale pertrohanteriene şi de diafiză femurală (această asociere este mai rară
decât cea între fracturi col și diafiza femurală) tratamentul poate fi un DHS cu o placă lungă, dacă cele
două fracturi sunt apropiate. in situatia unei asocieri a fracturii pertrohanteriene cu o fractură diafizará
femurală aflată la distantă, fixarea devine mai complicată. Prioritară este fixarea fracturii
pertrohanteriene. Fractura diafizară poate fi fixată cu o tijă centromedulară zăvorâtă introdusă
retrograd (retro-nail), ce nu împiedică folosirea DHS pentru fixarea fracturii pertrohante- riene. Alte
optiuni includ folosirea unui implant tip IMHS (intramedullary hip screw), cu o compo- nentă
centromedulară lungă. O placă separatá, tip DCP (dynamic compression plate) poate fi o solutie pentru
fixarea unei fracturi diafizare femurale asociate.

Dacă fractura pertrohanteriană se asociază cu una supracondiliană ipsilaterală, cele două pot fi tratate
ca două fracturi separate.

E. FRACTURI PE OS PATOLOGIC

Mai mult de 50% din fracturile pe os patologic, produse la nivelul oaselor lungi sunt localizate la nivelul
extremităţii proximale a femurului. Trata- mentul chirurgical este indicat pentru majoritatea fracturilor
pertrohanteriene produse pe OS patologic. Este contraindicat în cazul pacientilor ce nu ar suporta
anestezia si intervenţia chirurgicală şi a bolnavilor cu o speranţă de viaţă prea mică pentru a face o
recuperare corespunză- toare şi a profita astfel de beneficiile fixării (mobilizare, ameliorarea durerilor).

Există mai multe optiuni de tratament: DHS eventual cu o augmentate a osteosintezei cu ciment, IMHS
(intramedullary hip screw) cu o tijă lungă de reconstrucție, artroplastie cu proteza cimentată (cu coadă
lungă dacă există afectare diafizară).

Fixarea profilactică se face în cazul unui proces patologic cu diametru mai mare de 2,5 cm, cu o implicare
a mai mult de 50% din diametrul corticalei sau care determină dureri ce nu sunt ameliorate de
radioterapie.

ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII
 După fixarea internă, mobilizarea pacienţilor începe în prima zi postoperator (dacă nu este contraindicat
din cauza comorbiditātilor). Pacientul începe să meargă ajutat de cârje sau de un cadru. Rigiditatea
fixării ar trebui să permită sprijinul aproape total pe membrul peivin operat, ţinând cont de faptul că
majoritatea pacienţiior în vârstă au dificultăți în mentinerea unui sprijin partial. Consolidarea completă a
fracturii ar trebui să apară în 3-5 luni.

Pentru a scurta durata spitalizării, pacienţii stabili pot fi ingrijiti în centre speciale de reabilitare sau
recuperarea poate fi continuată la domiciliu, reducând astfel semnificativ costurile.

Pacientul trebuie să revină la controi la 2 săptămâni pentru a confirma vindecarea fără incidente a plăgii
operatorii. Evaluări clinice și radiologice trebuie făcute la 6 şi la 12 săptămâni pentru a exclude
complicații mecanice şi a aprecia consolidarea.

COMPLICATII

EŞECUL FIXĂRII

Atât în cazul DHS cit şi al IMHS eşecul fixării este caracterizat prin migrarea in Varusa fragmentului
proximal cu smulgerea şurubului din capul femural (fenomenul de cut-out). Incidenta eşecului fixării este
de până la 20% in cazul fracturilor cu instabilitate marcată. Poate fi datorat unei defect de tehnică
chirurgicala, cum ar fi plasarea excentrică a şurubului in capul femural, reducere de calitate proastă sau
unei Osteoporoze marcate. Rareori eşecul fixării este datorat smulgerii şuruburilor ce intră în găurile
plăcii.

O optiune terapeutică este revizia osteosintezei. eventual cu augmentare cu ciment, in special la

pacientii tineri cu stoc osos bun, cartilaj articular indemn si vascularizaţie normala. La pacienţii vårstnici
cu osteoporozi este indicată artroplastia cu protezi unipolară, bipolară sau totalä.

PSEUDARTROZA

O intalnim la mai puțin de 2% din pacienţii tratati chirurgical pentru o fractură pertrohanteriana,
datorită vascularizației bogate a osului spongios de la acest nivel. Majoritatea pseudartrozelor apar
datorită eşecului stabilizarii chirurgicale cu smulgerea şurubului din capul femural.

Diagnosticul de pseudartroza este suspectat la pacientii cu durere persistentă la nivelul soldului. la care
se observă radiologic absenta consolidarii la 47 luni dupa osteosinteza fracturii. Un examen CT poate fi
util pentru confirmarea diagnosticului. Ca in orice pseudartroză trebuie exclusa posibilitatea unei
infectii.

In unele cazuri cu stoc osos bun se poate repeta osteosinteza combinată cu osteotomie de valgizare şi
aditie de grefa. La majoritatea pacientilor in vârsta este indicată artroplastia.

INFECTIA

Infectiile sunt clasificate in superficiale şi profunde Infectia superficială a plăgii apare precoce
postoperator şi este caracterizată de semne inflamatorii locale, pătarea pansamentului cu sau fara febrá
persistenta. Rata infecţiilor este mult mai mica in situația folosirii antibioterapiei profilactice
preoperatorii. Tratamentul presupune antibioterapie, debridare şi drenaj urmate de închiderea
secundară a plăgii.
Infecția profundă poate deveni manifestă înainte sau după vindecarea fracturii, chiar la câţiva ani după
intervenție. Diagnosticul unei astfel de infecţii tardive poate fi dificil. Simptomele includ durere
neexplicată la nivelul şoldului, scăderea amplitudinii de mişcare şi probe inflamatorii crescute. Numărul
leucocitelor poate fi normal, iar febra poate să lipsească. Aceste infectii necesită debridare chirurgicală şi
antibioterapie. Dacă fractura nu este consolidată şi fixarea este stabilă atunci implantul nu trebuie
îndepărtat.

ALTE COMPLICAȚII

Necroza avasculară de cap femural apare rar după o fractură pertrohanteriană. Nu s-a stabilit nici o
corelaţie între localizarea implantului la nivelul capului femurat şi apariţia necrozei.

Alte complicații citate includ: migrarea şurubului de compactare, lezarea arterei femurale profunde de
un fragment detaşat din micul trohanter, penetrarea broşei ghid, intraarticular sau intrapelvin.

FRACTURILE DIAFIZEI FEMURALE

Fracturile diafizei femurale reprezintă principală cauză de morbiditate şi mortalitate la pacienţii implicaţi
în traumatisme de înaltă energie - accidente rutiere, accidente de muncă sau accidente sportive.

Morbiditatea este determinată de:

- scurtarea membrului pelvin implicat;

- alinierea deficitară a fragmentelor fracturare;

- redoarea genunchiului

- complicaţii post-ingrijire a fracturii.

Mortalitatea, deşi mai putin frecventă, poate rezulta mai ales la pacientii politraumatizati din:

- fracturile deschise;

- embolia grăsoasă;

- SDRA - sindromul de detresă respiratorie al adultului sau

- insuficienta multiplă de organe.

Trebuie de asemenea reținut faptul că, fractura diafizară de femur are un potenţial şocogen, determinat
nu numai de violenta traumatismului, ci mai ales de extravazarea sangvină - pierderile de sânge în
focarul de fractură variază între 800- 1600 ml.

Atât morbiditatea, cât şi mortalitatea pot fi diminuate prin reducerea promptă a fracturii şi fixarea
internă a acesteia.

Istoric, munca de pionierat în ceea ce priveşte osteosinteza cu tijă centromedulară între anii 1930--1940
desfăşurată de Küntscher , revolutionat” managementul fracturilor diafizare de femur.
Odată cu introducerea tijelor centromedulare ca şi material de osteosinteză bilantul tratamentului
fracturilor de diafiză femurală s-a imbunatatit simtitor. Inaintea Primului Război Mondial rata de
mortalitate a fracturilor femurale era destul de ridicată, iar pacientii care supravietuiau prezentau
deficiente functionale importante.

De-a lungul timpului osteosinteza cu tijā centromedulară a suferit multiple imbunătăţiri, atât din punct
de vedere al proiectării tijelor, cât şi din punct de vedere al tehnicii operatorii. Tehnicilor de început, de
reducere deschisă şi introducere retrogradă prin focar a tijei centromedulare li s-a reproşat o rată
semnificativ crescută a infecţiilor, însă, odată cu introducerea tehnicii de reducere închisă şi osteosinteză
centromedulară anterogradă, infecţiile au devenit o problemă rară, iar pacienţii au putut fi mobilizati
precoce. Ulterior au intrat în tehnica operatorie tijele zăvorâte, care au permis o bună stabilizare a
focarului de fractură, atât în fracturile de diafiză proximală a femurului (chiar şi subtrohanterian), cât şi
în fracturile de diafiză distală femurală (supracondilian). Prin creşterea experienţei în ceea ce priveşte
tehnica de osteosinteză cu tijă centromedulară, zăvorâtă a devenit aparent faptul că zăvorârea tijei în
fracturile femurale utilizând tehnica corectă nu întârzie consolidarea şi că eliminarea şuruburilor la
distanţă de focarul de fractură - dinamizarea tijei pentru a facilita consolidarea - nu este în mod tipic
necesară, ou constituie o regulă. Alte indicații in sensul folosirii tijelor centromedulare zăvorâte au venit
din constatarea faptului că un număr de fracturi femurale diafizare sunt „mai cominutive" decât sunt
recunoscute iniţial, necesitând în acest sens fixarea cu şuruburi a tijei.

EPIDEMIOLOGIE

Fracturile diafizare de femur pot fi prezente la orice vârstă, de la fractura ,,obstetricală" a noului născut
şi până la fracturile marilor vârstnici. Din punct de vedere al frecvenței, ele sunt mai des întâlnite la
adolescenți și adulții tineri, acestea fiind de altfel categoriile de vârstă mai expuse traumatismelor de
înaltă energie. Fracturile diafizei femurale sunt astfel secundare accidentelor rutiere, accidentelor de
muncă, traumatismelor prin împuşcare sau celor prin cădere de la mare înălţime.

In politraumatisme fracturile diafizare ale femurului, se intalnesc în 5-15% din cazuri, asociate fiind altor
injurii sistemice, dar şi osoase (de bazin, de coloană vertebrală sau de extremitate distală ipsilaterală).
Leziunile ligamentare şi de menisc la nivelul genunchiului ipsilateral sunt prezente până la 50% dintre
pacientii cu fracturi închise de diafiză femurală.

O categorie aparte în cadrul fracturilor de femur îl ocupă fracturile pe os patologic, știut fiind faptul că
femurul în general, şi diafiza femurală în special, reprezintă situs-ul unor metastaze neoplazice. Acest tip
de fractură apare mai ales la adulti, la nivelul zonei de rezistenţă scăzută determinată de jonctiunea
metafizo-diafizară a femurului. Practic, orice fractură femurală care este rezultatul unui raport de
disproportionalitate agent vulnerant- fractură trebuie să ridice suspiciunea de fractură pe os patologic.

Ocazional, fractura de diafiză femurală poate fi consecinţa unei microtraume cu acţiune femurală
persistentă - ,,fractura de stress”. ,,Fractura de stress" este citată mai ales consecutiv cedării la oboseală
după intensificarea efortului fizic, fiind tipică recruţilor militari sau atletilor. Majoritatea pacienților din
această categorie afirmă accentuarea recentă a gradului de antrenament chiar cu puțin timp înainte de
atacul” de durere la nivelul coapsei. Ca şi localizare, sunt vizate zona proximală şi treimea mijlocie a
diafizei femurale.

Din punctul de vedere al mecanismului de producere, fracturile de diafiză femurală pot surveni:
- fie prin mecanism direct - cel mai adesea cominutive,

- fie prin mecanism indirect (exagerarea curburii anatomice a femurului) - fracturile prin inflexiune şi
torsiune din accidentele sportive sau din cadrul sindromului tabloului de bord.

ANATOMIE TOPOGRAFICĂ ȘI BIOMECANICĂ

A. ANATOMIA

Femurul este cel mai lungos tubular al organismului uman, fiind de altfel înconjurat de o masa musculară
importantă.

Diafiza femurală este în principal o structură tubulară care, caracteristic, prezintă o uşoară curbură cu
convexitatea anterior şi care, distal “se pierde" în părți spre cei doi condili femurali medial şi respectiv
lateral, în zona supracondiliană. Diafiza femurală are o formă prismatică triunghiulară, prezentând trei
fete netede: anterioară, medială şi laterală şi trei margini: medială, laterală şi posterioară. Marginea
posterioară este rugoasă, mai groasă și mai proeminentă, numindu-se „linia aspră”. Această linie aspră
serveşte drept loc de inserţie mai multor grupe musculare ce înconjoară femurul.

Proximal, linia aspră se trifurcă:

- buza medială ia traiect către micul trohanter, continuându-se în spirală cu linia intertrohanterică de pe
epifiza femurală superioară,

- ramura intermediară, mijlocie, a liniei aspre, cea mai puțin distinctă, se îndreaptă şi ea spre baza
micului trohanter, asigurând insertia m. pectineu - linea pectineea, iar

- buza laterală se continuă aproape vertical spre superior, la baza marelui trohanter, terminându-se prin
tuberozitatea gluteală, insertia m. fesier mare.

Distal, linia aspră se bifurcă, determinând o suprafață triunghiulară numită fața poplitee, nivel unde se
întâlneşte artera poplitee.

Fractura de diafiză femurală se defineste ca fiind fractura produsă în segmentul cuprins între două linii
orizontale, cea superioară, la 5 cm distal de micul trohanter şi respectiv, cea inferioară, la 5 cm proximal
de tuberculul adductorului.

Diafiza femurală este supusă unor forte musculare impresionante, care pot contribui la deformarea
coapsei după fractură.

A. Abductorii: m. fesier mijlociu și mic se inseră pe marele trohanter şi realizează abducţia fragmentului
proximal în fracturile subtrohanteriene şi cele de diafiză proximală femurală.

B. Iliopsoasul: m. iliopsoas se inseră pe micul trohanter şi intervine asupra fragmentului proximal din
fracturile de treime superioară de diafiza femurală, tracţionându-l in flexie si rotatie externă.

C. Adductorii: realizează torsiunea fracturilor diatizare de femur şi exercită o puternică încărcare axială şi
in var asupra osului, ascensionând şi tracționând spre medial fragmentul distal (ajutafi fiind şi de mm.
ischio-gambieri).
D. Muşchii gastrocnemiani: mm. Gastrocnemiani au acţiune asupra fragmentului de fractură distal, mai
ales în fracturile diafizare de treime inferioară sau fracturile supracondiliene, determinând angulația
acestuia în flexie - ,,bascularea” fragmentului spre posterior.

E. Fascia lata: fascia lata se prezintă ca o bandeletă în tensiune care încearcă să se opună fortelor de
angulaţie medială exercitate de adductori.

Cunoaşterea deplasării fragmentelor fracturare în fracturile diafizare de femur prezintă implicatie

directă în managementul acestora, permițând instituirea unor dispozitive de tractiune, care să corecteze
deformările determinate de agentul vulnerant şi de fortele musculare.

Anatomia topografică a regiunii coapsei împarte musculatura înconjurătoare a femurului în trei

compartimente distincte, şi anume:

1. compartimentul anterior - cvadricepsul femural, croitorul, psoas-iliacul şi m. pectineu;

conținând: elemente vasculo-nervoase: artera si vena femurală, nervul femural. şi nervul femural
cutanat lateral:

2. compartimentul medial - mm. gracilis, adductorul scurt, adductorul lung, adductorul mare şi
m. obturator extern;

continând: • elemente vasculo-nervoase: artera si vena femurală profundă, dar şi artera, vena
obturatorie şi nervul obturator de-a lungul planurilor musculare.

3. compartimentul posterior - semitendinosul, semimembranosul, bicepsul femural, o porţiune

din adductorul mare;

conţinând: elemente vasculo-nervoase: ramuri ale arterei femurale profunde, nervul' sciatic şi nervul
femural cutanat posterior

Volumul de destindere al acestor trei comparti- mente este unul permisiv, astfel încât sindromul de
compartiment la nivelul coapsei este mai puțin frecvent decât cel gambier. Atunci când se întâlneşte,
sindromul de compartiment al coapsei este consecinta unei fracturi femurale severe după un
traumatism de inaltă energie, asociate altor fracturi la nivelul aceleiaşi extremități. Atitudinea, ca în faţa
oricărui sindrom de compartiment, este fasciotomia largă în două aborduri, unul medial destinat
compartimentului omonim şi altul lateral, destinat compartimentelor anterior şi posterior.

Fracturile de femur sunt şocogene prin pierderile de sânge importante in focarul de fractură, femurul
prezentând un aport vascular bogat. Fiind un os lung, femurul prezintă atât vascularizatie periostală, cât
şi endosteală. Vascularizatia femurului este asigurată de regulă din prima sau a doua ramură din artera
femurală profundă - de obicei fiind citat un singur vas nutritiv principal care penetrază femurul proximal,
în vecinătatea linie aspre, vasul ramificându-se apoi în interior, prezentând arborizatii endosteale atât
proximale, cât şi distale. Circulația endosteală asigură aportul sanguin la 2/3 până la 374 inteme din
corticala osului, restul de 1/3 - 1/4 externă fiind asigurată de vasele periostale care formează o
adevărată reţea periosoasă.

După fractura diafizară a femurului, modelul circulator este complet inversat - aportul sanguin endosteal
este întrerupt, iar vasele periostale proliferează adjudecându-si rolul de sursă principală, dominantă -
modelul centrifug se transformă într-un model centripet de aport sanguin. De aici şi implicaţia practică,
terapeutică a acestui aspect: prezervarea circulației periostale reprezintă o mare prioritate în
tratamentul chirurgical al fracturilor de diafiză femurală pentru a asigura vindecarea acestora!

B. BIOMECANICĂ

Femurul este cel mai mare os lung al corpului uman fiind supus în timpul activităților fiziologice
cotidiene la forte de incarcare de cåteva ori mai mari decât greutatea corporala.

Diafiza femurală are o curbură cu convexitatea anterior, cu o raza de 120 cm, corticalele sale fiind
supuse unor forte de compresiune - corticala medială, şi respectiv de tensiune - corticala laterala. Odată
cu inaintarea in vårstă, femurul, suferă o serie de modificări, la pacienţii adulti corticalele subtiindu-se,
pe câtă vreme diametrul sagital de secțiune al osului creşte. Astfel, forta necesară pentru producerea
fracturii este mai mică la pacienţii vârstnici.

Structura tubulară dreapta a diafizei femurale se pretează fixării centromedulare. Deşi pentru reducerea
închisă şi fixarea centromedulară sunt necesare truse speciale si echipament de radio- floroscopie, tijele
centromedulare sunt relativ uşor de introdus, fără a necesita o expunere prea largă. Tijele
centromedulare asigură realinierea fragmentelor femurale diafizare si, cel puțin în fracturile medio-
diafizare femurale, tijele centromedulare corectează în mod automat alinierea fragmentelor dacă ele
tind să umple complet canalul femural.

Conditiile fiziologice de incarcare ale femurului prin forțele musculare și gravitationale pledează şi ele
pentru fixarea endomedulară. In mod normal femurul este încărcat in compresiune, incovoiere şi
torsiune. Comparativ cu plăcile cu Suruburi sau fixarea externă, s-a constatat că tijele centromedulare
prezinta un centru de rezistenta apropiat centrului de rezistenta al osului, fiind supuse la incarcări mai
mici. Acest element biomecanic face ca tijele centromedulare să cedeze mai putin probabil la oboseală
decât plăcile in stabilizarea fracturilor prin tije centromedulare, care permit contactul cortical al celor
două fragmente fracturare, proximal şi respectiv distal, expunerea osului la fenomenul de încărenre
determina o stimulare a capacitatii de vindecare. Calusul fracturar este astfel în mod progresiv incarcat,
ceea ce accelerează vindecaren si remodelarea osului. De asemenea, procesul de “stress shielding”
(“scutul protector") este reprezentat de placa, precum si osteopenia corticala, de obicei intalnite la
fixarea cu placă și suruburi a fracturilor sunt eliminate in cazul osteosintezei cu tija centromedulară.

Un alt avantaj al osteosintezei centromedulare este determinat de faptul că tijele nu distrug hematomul
fracturar, aceasta permițând continuarea acţiunii celulare şi a agenţilor umorali din primele faze ale
procesului de vindecare a fracturii şi de constituire a calusului. De asemenea, s-a constatat că în timpul
procesului de alezare elementele medulare depozitate la nivelul focarului de fractură pot acţiona ca şi
factori osteoconductivi şi chiar ca stimuli osteoinductivi. In osteosinteza centro-medulară, vasele
periosteale, care joacă un rol important în procesul de vindecare al fracturii, sunt lăsate indemne și
contribuie astfel la proliferarea rapidă a calusului, care este remarcat de obicei după fixarea cu tije
centromedulare.

Un alt aspect al osteosintezei cu tijă centromedulară este acela al mobilizării timpurii a pacientului, cu
beneficiile ce decurg de aici: scurtarea perioadei de spitalizare, scurtarea perioadei de disabilitate și
beneficii economice atât pentru pacient, cât şi pentru spital, Practic tehnica de fixare endomedulară
produce injurii minime musculaturii coapsei, permitând recuperarea promptă a funcţiei cvadricepsului şi
a ischio-gambierilor. In plus, dispozitivele de fixare centromedulară fiind dispozitive de preluare a
sarcinii, este practic posibilă încărcarea de timpuriu a greutăți pe membrul inferior operat, chiar și după
fracturi cominutive. Mobilizarea pacienţilor astfel tratați se poate face şi la 24 de ore de la interventia
chirurgicală!

Datorită calusului fracturar bine remodelat in fixarea cu tijā centromedulară, prevalenţa refracturării
este mai mică decât in alte forme de fixare. Calusul osos rezultat in urma acestui procedeu de fixare este
solid și nu necesita protecție după extragerea materialului de osteosinteza in sensul folosirii de cârje
ortopedice sau al interdicţiei de incărcare a membrului pelvin operat. In mod obişnuit, extragerea tijei
centromedulare se face la 18 luni de la interventia primară, cazuri selectionate de adulti tineri putând
beneficia insă și de o extragere sigurà mai de timpuriu, la 6 luni de la operatia inițiala.

DIAGNOSTIC

Diagnosticul fracturilor diafizare de femur este clinic şi radiologic

A. DIAGNOSTICUL CLINIC:

SEMNE ŞI SIMPTOME

Simptomatologia fracturilor diafizare de femur este oarecum evidentă, pacientul conştient prezen- tând:
durere, grade variabile de diformitate, tumefiere și scurtarea coapsei, consecinţa unui traumatism.

Durerea este vie la nivelul focarului de fractură, fiind amplificată de încercările de mobilizare activă sau
pasivă a coapsei afectate.

Impotența funcțională este totală, victima traumatismului soldat cu fractură diafizară de femur neavând
capacitatea de a ridica membrul inferior afectat şi piciorul ipsilateral de pe planul patului.

La inspecție se constată tumefierea coapsei şi un grad variabil de deformare - coapsa ia aspectul de

,,crosă" cu convexitatea antero-externă.

Scurtarea coapsei diferă şi ea în funcție și de gradul de angulație al fragmentelor fracturare, variind între
2–8 cm - se realizează aşezând membrul sănătos simetric celui accidentat si măsurând comparativ
distanţa spina iliacă antero- superioară - vârful rotulei.

La palpare se înregistrează o exacerbare a durerilor din zona focarului de fractură. Se poate constata
totodată şi mobilitatea anormală și se poate percepe uneori crepitația osoasă, prin palpare cu ambele
mâini, una localizată sub focarul de fractură, iar cealaltă la nivelul spatiului popliteu.

Fracturile diafizei femurale sunt fracturi ce pot inregistra pierderi importante de sânge (800- 1600 ml) -
fracturi socogene in primele ore și trombogene in primele zile - făcând necesară transfuzia a 2-3 unități
de sânge izogrup, izoRh. Se citează la aprox. 40%, procentul pacientilor cu fractura de diafiza femurală ce
necesită transfuzie la internare.

De asemenea, o examinare neurovasculară atentă este indicată, chiar dacă leziunile nervoase şi
vasculare (0,7-2% - Howard, Kluger si Barr) nu se asociază frecvent fracturilor diafizare femurale. Totuşi
această examinare este esențială mai ales in contextul instituirii tratamentului ortopedic prin tractiune,
atât inainte, cât şi după realizarea acestuia. Chiar dacă leziunile de nerv femural, sciatic sau safen sunt
infrecvente, examinarea motorie și senzitivă a gambei este necesara. Diminuarea pulsului sau absenta
acestuia comparativ cu gamba controlaterală indrumă la o repozitionare printr-o tractiune uşoară
asupra membrului pelvin afectat. Dacă și în acest context pulsul rămâne slab perceptibil, un examen
Doppler color la nivelul arterei tibiale posterioare şi a pedioaselor poate fi luat în considerare, alături de
consultul chirurgului vascular.

Fracturile diafizare ale femurului fiind rezultatul unor traumatisme de înaltă energie pot prezenta si
leziuni asociate, leziuni ce trebuie investigate. Examinarea clinică completă şi sistemică a pacientului cu
fractură de diafiză femurală este regulă.

In fracturile diafizare de femur s-a constat asocierea unor leziuni ipsilaterale ale genunchiului - leziuni de
menisc, leziuni ligamentare. Aceste injurii pot scapa" examinatorului deoarece examinarea gradului de
mişcare şi realizarea testelor de integritate ligamentară nu sunt fezabile în contextul fracturilor diafizare
de femur - aceste teste se pot efectua doar după stabilizarea focarului de fractură. De asemenea, au fost
citate leziuni asociative la nivelul colului femural (2,5-5%) sau la nivelul genunchiului ipsilateral (tibie -
..floating knee").

Fracturile diafizare femurale de oboseală sunt caracterizate subiectiv de către pacienţi prin apariţia
tipică a durerii asociate procesului de incărcare - cei mai mulţi atleti raportează o intensificare a gradului
de antrenament cu puţin timp înainte de apariția simptomelor. In categoria simptomelor corelate
fracturilor prin oboseală se includ următoarele semne: şchiopătat, durere locală şi slăbiciune, tumefiere
sau edem ale părților moi adiacente.

O atenție sporită trebuie acordată fracturilor deschise, care trebuie identificate și clasificate adecvat de
obicei după clasificarea Gustillo- Anderson. Se pansează plaga cu un pansament steril. care nu va mai fi
indepărtat decât în sala de operatie, la realizarea toaletei plagii şi a debridării acesteia.

B. DIAGNOSTICUL IMAGISTIC

SEMNE RADIOLOGICE

Examenul radiologie trebuie să cuprindă obligatoriu cel puțin cele două incidente ..clasice": antero-
posterioară şi laterală, pentru a putea preciza sediul directia si forma traiectului de fractură, precum si
deplasarea fragmentelor fracturare și eventualul grad de cominuție. Avand in vedere posibilitatea
leziunilor asociate supra-si Subiacente, radiografia sau examenul radiolouie trebuie să cuprindă şi
articulatiile vecine: soldul (radiografia de bazin) si genunchiul

Examenul radiologic oferă de asemenea date asupra calității osului pe care s-a produs fractura,
evidențiind un os osteoporotic sau patologic. Examenul imagistic poate fi completat în cazurile
neconcludente de examen CT şi IMR (RMN) - permite evidenţierea leziunilor de părți moi.

In cazul fracturilor diafizare femurale prin oboseală, modificările radiografice devin distincte la 2-12
săptămâni de la instalarea simptomelor. De obicei, fracturile de oboseală se înregistrează în procent de
30-70%, însă pe serii de pacienfi în urmărire. Senzitivitatea examenului radiologic în astfel de situatii este
relativ mică, de 15-35% în stadiile timpuri.

CLASIFICARE
Sistemele de clasificare cele mai utile s-au dovedit a fi acelea cu implicaţii prognostico- terapeutice care,
fie influentează în mod direct decizia terapeutică, sugerând chirurgului tipul tehnic de tratament, fie
dictează bilanţul prognostic (prevăd evolutia).

La ora actuală nu există o clasificare a fracturilor de diafiză femurală unanim acceptată. A.

CLASIFICAREA DESCRIPTIVĂ

- Fracturile diafizare de femur pot fi: deschise sau închise;

- Funcție de localizarea geografică" fracturile de diafiză femurală sunt:

- de treime proximală,

- medio-diafizare sau

- de treime distală.

ultimele fiind catalogate şi ca facturi infraistmice, datorită localizării istmului canalului medular la nivel
mediodiafizar;

- Functie de geometria traiectului de fractură. fracturile dializei femurale pot fi:

- transverse,

- oblice sau

- spiroide;

- După angulatia fragmentelor, fracturile pot fi angulate in var sau în valg. prezentând
deformare rotatională;

- După gradul de cominutie, fracturile pot fi:

- segmentare (dubla fractură diafizară de femur),

- cu fragment intermediar ,,în fluture" sau

- cominutive (cel puțin 3 fragmente).

B. CLASIFICAREA WINQUIST-HANSEN

Clasificarea Winquist-Hansen (1980) este una din cele mai uzitate clasificări practice, cu rol prognostico-
terapeutic, fiind o clasificare ce urmăreşte stabilitatea fracturilor funcție de gradul de cominuție al
acestora
 C. CLASIFICAREA AO

Clasificare AO alfa-numerică împarte fracturile de diafiză femurală (grupul 3.2) în trei mari categorii:

- simple,

- cu fragment intermediar și

- complexe,

fiecare categorie la rândul ei prezentând câte trei subcategorii, astfel:

- 3.2 A - fracturi diafizare femurale simple:

o Al: spiroidă

o A2: oblică (peste > 309)

o A3: transversă (sub < 30°) •

- 3.2 B - fracturi diafizare femurale cu fragment intermediar:

o B1: cu fragment intermediar spiral

o B2: cu fragment intermediar prin încovoiere

o B3: cu cominuția fragmentului intermediar .

- 3.2 C - fracturi diafizare femurale complexe:

o Cl: spiroide, cu multiple fragmente (1-2 fragmente intermediare; 2-3 fragmento

intermediare: 3 - peste 3 fragmente intermediare)
 o C2: segmentare dubla fractură de diafiza femurală 1. - 1 fragment intermediar
segmentar, 2.- fragment intermediar segmentar şi altulele) asociace); 3. 2
fragmente intermediare

o C3: neregulate, cu fragmente multiple, de diferite forme şi dimensiuni: fiecare dintre

aceste subcategorii având trei tipuri de localizari:

 1. subtrohanterică;

 2. medio-diafizară:

 3. distal diafizara

D. CLASIFICAREA TSCHERNE SI OESTERN (CLASIFICAREA GENERALĂ A LEZIUNILOR

PĂRȚILOR MOI ÎN CADRUL FRACTURILOR ÎNCHISE C-,,CLOSED FRACTURES")

Clasificarea Tscherne-Oestern încearcă gruparea fracturilor închise în functie de leziunile părților moi,
astfel:
- gr. C 0 = fără sau cu leziuni neglijabile indirecte ale părților moi;
- gr. C I = abraziune superficială cauzată de un fragment osos din interior;
- gr. C II = contuzie profundă tegumentară sau musculară prin traumă directă, incluzând aici şi iminenta
de sindrom de compartiment
- gr. C III = contuzie tegumentară extensivă şi injurii musculare potential severe, cuprinzând şi injurii
vasculare, precum şi sindromul de compartiment decompensat.

E. CLASIFICAREA GUSTILLO-ANDERSON (CLASIFICAREA GENERALĂ A FRACTURILOR DESCHISE)

Clasificarea Gustillo-Anderson adresată fracturilor deschise le subîmparte astfel:

- Gr. I-plagă punctiformă sub < 1 cm;
- Gr. II - laceratie peste > 1 cm şi sub < 5-10 cm, fără contaminare şi fără lambouri extensive de părți moi,
pierdere, avulsie sau strivire (include şi fracturile deschise, de orice tip, netratate şi având sub 8h de la
producere);
- Gr. III - injurie severă a părților moi (peste 10 cm), cu contaminare prezentă sau strivire, incluzând şi
fracturile deschise, de orice tip, netratate și având peste 8h de la producere, se subîmparte în:
Gr. III A - acoperire adecvată a osuluiprin părțile moi;
Gr. III B - pierdere extensivă de părti moi cu deperiostare şi expunerea focarului;
Gr. III C - plagă cu leziuni vasculare asociate ce necesită reconstructie vasculară.

La aceste clasificări ar mai fi de menţionat o clasificare cu ordin istoric - clasificarea Provost şi Morris a
fracturilor diafizare femurale prin oboseală (1969):

- gr. 1 - radiotransparenţă liniar oblică corticalei mediale din diafiza femurală proximală, cu
reactie periostală prezentă;

- gr. II - fractură oblică spiroidă deplasată la nivel medio-diafizar femural;

- gr. III - fractură transversală a treimii! inferioare a diafizei femurale.

TRATAMENT

Tratamentul fracturilor diafizare de femur prezintă două valente:

1. una, referitoare la terapia generală adresată pacientilor cu fractură diafizară de femur, în contextul cel
mai frecvent al politraumatismului - identificarea leziunilor ce pun in pericol viata, stabilizarea bolnavului
şi apoi refacerea integrităţii structuriilor osoase şi a axelor de mişcare. Un aspect important în cadrul
stabilizării pacientului il reprezintă şi compensarea pierderilor sangvine la nivelul focarului de fractură.

2. a doua, tratamentul local, care începe practic de la locul accidentului, costând în combaterea durerii,
imobilizarea temporară pe atelă Thomas a focarului de fractură şi asigurarea în bune condițiuni a
transportului victimei către unitatea sanitară care va asigura tratamentul definitiv.

Istoric, Hippocrates a încercat tratamentul fracturilor diafizare de femur în principal prin reducere
manuală şi imobilizare, el subliniind totodată importanta mentinerii unei tractiuni pentru a evita
scurtarea inembrului pelvin afectat. De-a lungul timpului metodele de tratament au evoluat de la atelele
folosite în antichitate la structurile rigidizate pe bază de răşini, bandaje întărite prin clei şi până la
aparatele gipsate înlocuite de structurile de imobilizare rigide pe bază de polimeri. Ineficienta mecanică
a metodelor traditionale de tratament a putut ti evidentiată odată cu introducerea examinării
radiologice a scheletului al sfârşitul secolului al XIX-lea. Un alt mare ortoped, Böhler (1957) a
perfectionat protocolul si tehnica terapiei conservatoare a fracturilor diafizare femurale. Sir Charniey
arăta că dacă consolidarea osoasa sănătoasă se poate realiza în aproximativ 3 luni prin tratament
conservativ, totuşi recuperarea integrala dupa fracturile de diafiza femurala va dura cel puțin l an. In
zilele noastre insa, fracturile diafizei femurale au fost mult chirurgicalizate, tratamentul conservator fiind
practic optiunea terape utica a contraindicaţiilor tratamentului chirurgical

TRATAMENTUL NON-OPERATIV.

CONSERVATOR-ORTOPEDIC

1. Tracțiunea

Tractiunea a fost in mod traditional metoda preferată de tratament permanent a fracturilor de diatiza
femurala. Tractiunea longitudinala poate fi aplicată:

- fie ca tractiune indirecta, tegumentari,

- fie ca tractiune trans-scheletica.

Tractiunea indirecta tegumentara (introdusă de catre Chauliac - secolul al XIV-le) prezinta dezavantajul
major de a nu oferi posibilitatea aplicirii unor sarcini suficient de puternice asupra segmentelor distale,
care să asigure reducerea fracturii. Chiar si in cazul indeplinirii acestui deziderat al unor forte suficient de
mari necesare reducerii apar o serie de consecinţe nefaste ale unui astfel de montaj, precum: deraparea
tracțiunii tegumentare sau necroza tegumentara.

Astăzi tractiunea tegumentară serveşte drept tehnică de imobilizare provizorie, de urgență, pe perioada
transportului sau temporara, până la momentul actului chirurgical de reparatie.

O indicație încă validā ar fi fracturile diafizare la copii.

Tracţiunea tegumentară în fracturile de diafiza femurală se realizează prin intermediul unui bandaj
invelitor al gleznei și călcâiului, cu contratractiune inghinala. Rotatia membrului este controlată prin
benzi elastice circumferentiare la nivelul coapsei. Acest montaj trebuie controlat periodic, el având un
efect de bandă asupra circulaţiei coapsei.

Tractiunea continua trans-scheletica introdusă de catre Steinamnn (1907) şi Kirschner (1909) a

imbunatatit bilanţul fortelor de tractiune aplicate fragmentelor de fractură. Prin introducerea in Primul
Război Mondial atelei Thomas gradul de stabilizare-tractiune a fost marit, aceasta continuând a fi
folosită şi astăzi. Pină înaintea anilor 1970, diversele forme de tractiune continua trans-scheletica: atela
Thomas cu dispozitivul Paarson atasat ce permite flexia genunchiului, dispozitivul de tractiune scheletică
Böhler-Braun, tracțiunea Russell, tracţiunea Perkins, tractiunea Fisk, tractiunea 90°-90°, reprezentau
forma cea mai utilizată de tratament definitiv al fracturilor diafizare de femur.

Tehnic, tractiunea trans-scheletică în fracturile diafizare de femur se realizează prin introducerea în

condiții de sterilitate și preparare antiseptică tegumentară a unor brose (pins) percutan,

- fie la nivelul extremităţii distale a femurului,

- fie prin tuberozitatea tibială, acest montaj asigurând forta necesară axării fragmentelor fracturare.

Dintre cele două forme prezentate, prima, cu broşă trecută supracondilian, dinspre medial spre lateral,
este mai putemică faţă de a doua, cu broşa percutană la nivelul tuberozităţii tibiale, introduse din afară
spre înăuntru, permițând o mai bună tractiune în plan longitudinal. Fixarea bicorticală a broşei de
tractiune reprezintă un deziderat mecanic obligatoriu. Tracţiunea transcheletică supracon- diliană a fost
asociată redorii de genunchi după consolidarea focarului de fractură diafizară femurală secundar
traiectului broşei care determină lezarea vastului medial şi respectiv lateral. Tractiunea transcheletică
tibială proximală este contraindicată în cazul unor leziuni ipsilaterale asociate ale genunchiului. De
asemenea, din punct de vedere al evoluției, s-a constatat că fracturile transverse sunt mai dificil e tratat
prin tracţiune continuă decât cele oblice.

a) Atela Thomas cu dispozitiv Pearson

Atela semi-circulară Thomas permite încărcarea uşoară a coapsei și susținerea mediodiafizară a

femurului, prevenind prăbuşirea gravitaţională a părților moi şi a osului din decubitul dorsal. Tracţiunea
este aplicata in plan longitudinal, cu genunchiul în semiflexie la 30° $i glezna şi piciorul susținute de
dispozitivul Pearson Intreg montajul poate fi suspendat prin corzi de tractiune ce susţin gamba,
constituind tractiunea scheletică cu balams. Variante ale acestui montaj: dispozitivul de tractiune
scheletică Böhler-Braun.

b) Dispozitivul de tracțiune Neufeld

Tractiunea Neufeld presupune incorporarea gambei şi a cuiului Steinmann într-un aparat de imobilizare
circular, tractiunea fiind asigurată printr-un sistem de scripeţi, ceea ce permite o mai bună mobilizare
timpurie. a genunchiului. Acest fapt nu se asociaza cu creşterea ratei de neconsolidare a focarului de
fractură. Forța de tractiune logitudinală cu actiune asupra aparatului circular de imobilizare se transmite
osului prin cuiul Steinmann incorporat.

Diferitele variante ale acestui dispozitiv de tractiune permit mobilizarea pacientului şi cresc potențialul
asigurării unei toalete pulmonare adecvate mai ales la cei politraumatizați. Un element ce îl deosebeşte
de celelalte dispozitive de tractiune continuă este faptul că tractiunea Neufeld îngăduie pacientului să
nu rămână într-o poziţie fixă de decubit dorsal.

c) Tractiunea 90°-90°

Acest gen de tractiune este indicat in fracturile de diafiză proximală de femur, mai ales în cele cu
extensie subtrohanteriană. Tehnic, tractiunea 90º-- 90° (figura 6.43) se realizează prin suspendarea
gambei, în flexia genunchiului la 90°, printr-un aparat circular şi/sau eșartă de sustinere și tractiune
exercitată asupra femurului distal printr-o broşă supracondiliană, într-un sistem cu doi scripeti.
Contratractiunea este dată de greutatea corporală a pacientului în decubit dorsal.

Din motive constitutive (aparatul circular gambier) tracţiunea 90°-90° nu este indicată pacienților
vârstnici cu deficit circulator periferic.

Tractiunea continuă trans-scheletică are drept scop primar restaurarea lungimii anatomice a membrului
peivin prin reaxarea fragmentelor fracturare şi se aplică în primele 24 de ore de la producerea fracturii.
Lungimea membrului inferior poate fi recuperată după câteva zile de tractiune continuă (7-10 zile).
Monitorizarea radiologică este necesară.

În perioada în care acest tip de tratament era considerat unul definitiv (perioada dinaintea anilor 1970),
tracțiunea se menținea până la apariția primelor semne clinico-radiologice de consolidare, de obicei
minimum 4-6 luni de tractiune continuă intraspitalicească. După acest interval se realiza conversia către
un aparat gipsat circular pelvi- femuro-podal („spica cast") unilateral de încărcare. Astfel, era permisă
încărcarea progresivă a membrului pelvin afectat de fractură, iar după alte 3-6 luni, când radiografia
arăta deplina consoli- dare a fracturii, aparatui gipsat era înlăturat.

Studiile clinice au arătat rate de consolidare a fracturilor închise de diafiză femurală tratate prin
tractiune continuă de 97% desi consolidarea întârziată a fost citată la mai mult de 30% din cazuri,
datorită distractiei continue a fragmentelor fracturare. In ciuda acestui fapt rezultatele anatomice şi
functionale sunt criticabile.

Complicatiile consecutive tractiunii continue sunt: redoarea de genunchi, scurtarea membrului pelvin,
probleme de deformare rotatională, imobi- lizarea și spitalizarea prelungită cu consecințele acesteia -
escare, probleme respiratorii, necrozer tegumentare şi neconsolidarea sau pseudartroza.

Toate acestea au determinat stabilirea indicațiilor curente ale tracţiunii continue trans-scheletice in
fracturile diafizare de femur:

- absenţa implantelor sau lipsa asigurării mijloacelor de fixare internă;

- imobilizare temporară, ce precede fixarea internă;

- infecția severă osoasă sau tesuturilor moi adiacente ce împiedică fixarea chirurgicală.

2. Aparatele de imobilizare circulară – ortezele

Sistemele de imobilizare circulară, odată foarte populare şi folosite în mod curent în tratamentul
fracturilor diafizare de femur, sunt astăzi suplinite şi înlocuite de tehnicile de fixare internă.
Aparatele de imobilizare circulară permit tratamentul ambulatoriu si initierea timpurie a mişcărilor
articulației șoldului şi genunchiului, minimizând astfel aparitia contracturilor articulare sau a redorilor-
sechele relativ frecvente după tratamentul traditional de tractiune continuă urmată de imobilizare în
aparat circular pelvi-
femuro-podal (spica cast"). Ca şi dispozitive de susţinere externe, ele permit încărcarea membrului
pelvin operat, ceea ce previne atrofia musculară şi îmbunătăţeşte gradual activitatea muschilor si
articulațiilor şi măresc stressul la compresiune al fragmentelor osoase, stimulând vindecarea fracturii.

Deşi mecanismul prin care aparatele de imobilizare circulară mențin alinierea fragmentelor fracturate nu
este pe deplin cunoscut, se consideră totuşi că ele intervin în principal prin descărcarea parţială a
focarului de fractură prin intermediul suportului circumferențiar asigurat de aparatul „total-contact".
Majoritatea aparatelor de imobilizare circulară utilizate în tratamentul fracturilor diafizare de femur pot
prelua până la 10-20% din greutatea corporală şi reuşesc să se opună angulației laterale condusă de
musculatura coapsei.

Chiar dacă aparatele de imobilizare circulară - ortezele - nu au nici o indicație absolută în tratamentul
modern al fracturilor de diafiza femurală, se pot evidenția totuşi o serie de indicații relative:

• această metodă de suport extern se potriveste cel mai bine fracturilor de treime distală şi fracturilor
cominutive medio- diafizare femurale (fracturile treimii proximale a femurului, precum şi fracturile
transverse sau oblice scurte sunt mai putin responsive imobilizării circulare datorită stressului puternic şi
tendinţei de angulare);

• sistemele circulare pot fi de asemenea folosite ca metodă complementară de imobilizare la fixarea

internă limitată a fracturilor de diafiză femurală precum cea cu tije centromedulare nezăvorâte, de
diametru mic ↔ în astfel de cazuri, rolul aparatului circular de imobilizare este de neutralizare a
sarcinilor de rotaţie ce acţionează asupra femurului, sarcini care pot induce o proastă aliniere
rotaţională a fragmentelor fracturare de la nivelul coapsei.

Aparatele de imobilizare circulară se pot aplica secundar tractiunii continue trans-scheletice după 6-8
săptămâni de tracțiune sau pot fi utilizate ca tratament primar al fracturilor diafizare de femur la 1-2
săptămâni de tractiune. Eficienţa unor astfel de dispozitive este mai mare dacă se evidenţiază
constituirea timpurie a calusului pe radiografie şi dacă alinierea fragmentelor fracturare a fost asigurată
prin tractiune preliminară.

Rezultatele aparatului de imobilizare circulară în fracturile de diafiză femurală sunt în strânsă corelație
cu experienţa ortopedului în aplicarea unor astfel de dispozitive. Cele mai multe studii demonstrează o
rată consistentă de consolidare a fracturilor, cu o perioadă medie de constituire a calusului - a punții
osoase interfragmentare - de aproximativ 13-14 săptămâni de la injurie. Cu toate acestea, rezultatele
anatomo-funcţionale sunt interioare tratamentului standard de fixare internă a fracturilor diafizare de
femur.

Principalele complicații ale aparatelor de imobilizare circulară cuprind: scurtarea membrului pelvin
afectat, angulația în var prin supraîncărcarea compartimentului medial al genunchiului şi redoarea de
genunchi.

Odată cu introducerea tehnicilor de fixare internă, popularitatea ortezeior a scăzut, ele fiind astăzi doar
ocazional folosite.
B. TRATAMENTUL CHIRURGICAL

1. Fixatorul extern

La începutul secolului al XX-lea, Lambotte a fost printre primii care a propus fixarea externă ca şi tehnică
terapeutică adresată fracturilor oaselor lungi, metoda fiind ulterior îmbunătățită de către Anderson în
1933, Stader în 1937. Haynes în 1939 şi Hoffmann in 1941. Istoric, tehnica fixar externe prin utilizarea
broşelor percutanate proximal şi distal de fragmentele de fractura a câştigat teren in stabilizarea
fracturilor diafizare de femur în timpul celui de Al Doilea Război Mondial. Desi tehnica utilizării fixării
externe in tratamentul fracturilor diafizare de femur a fost îmbrăţişată de numerosi chirurgi pe parcursul
ultimilor 50 de ani, totuşi indicatiile curente sunt relativ limitate.

Astfel, cele mai bune indicatii ale fixării externe in fracturile diafizare de femur sunt:

- fracturile deschise severe gr. III B, cu contaminare medulară sau pierderi musculare (acest
gen de fracturi constituie principala categorie beneficiară a fixării externe, utilizarea fixării
interne prin placă sau tijă centromedulară crescând semnificativ riscul de infecție al acestor
pacienţi );

- fracturile deschise grave tip III C, ce necesită stabilizare rapidă înainte de reconstructia
vasculară;

- pacienţii politraumatizați ,,in extremis", care nu pot tolera fixare internă chirurgicală. Figura
6.44.

Utilizarea fixării externe ca şi tehnică de stabilizare temporară a fracturilor de diafiză femurală nu

exclude folosirea subsecventă a fixării interne. Nowotarski et al. a raportat un studiu pe un lot de 54 de
pacienti multiplu traumatizaţi (ISS mediu = 29,4) la care a fol fixarea externă ca şi tehnică temporară de
reaxara si stabilizare a fragmentelor fracturare timpul mediu al intervenţiei de aplicare fixatorului extern
a fost de 30 minute, iar conversia către fixare cu 'tijă centromedulară s-a realizat după o medie de 6,6
zile - terapie secvenţială.

Principalele complicații care au limitat utilizarea fixatorului extern la femur sunt determinate de
stabilizarea inadecvată a focarului de fractură şi problemele legate de traiectul broşelor dispozitivului de
fixare externă.

Referitor la rigiditatea montajului fixării externe, un fixator monoplan lateral asigură stabilitate medio-
laterală, în timp ce unul monoplan anterior conferă stabilitate în plan sagital. Paradoxal, deşi fixatoarele
biplane sau circulare (Ilizarov) cresc gradul de stabilitate al fragmentelor fracturare, ele sunt puţin
folosite deoarece, pe de o parte împiedică accesul către coapsă pentru debridarea şi pansarea repetată
necesară în fracturile deschise de femur de gr. III, iar pe de altă parte determină fixarea perforativă a
cvadricepsului şi a ischio-gambierilor.

In plus, rigiditatea fixării externe depinde şi de:

- de diametrul fişelor, care este indicat a fi de cel putin 5 mm diametru

- de amplasamentul acestora, fişele fixatorului monoplan trebuind a fi trecute la distanţă una de alta şi
în plus, câte o fişă cât mai aproape cu putintă de focarul de fractură atât în fragmentul proximal, cât şi în
cel distal.
Problemele legate de traiectul fişelor sunt mai des întâlnite la nivelul femurului decât la nivelul tibiei.
Această prevalentă este atribuită muşchiului vast lateral mobil, care trebuie să alunece printre fise
(pins).

De asemenea, infectia la nivelui locului de insertie a fişelor poate complica până la 50% dintre cazurile
de fixare externă a fracturilor diafizare de femur. Rata infecţiei poate fi diminuată prin eliberarea atentă
a bandeletei iliotibiale, prin asigurarea unor suprafete tegumentare libere largi în jurul fiselor şi prin
utilizarea unor fise de diametru mare.

Un alt impediment al fixatorului extern folosit prelungit este reprezentat de injuriile aduse
cvadricepsului, având drept consecinţă directa redoarea în articulația genunchiului.

Dabezies et al., intr-unul dintre cele mai mari studii pe serii largi de pacienţi trataţi prin fixare externă
pentru fracturi diafizare femurale deschise, raportează ca şi complicații: probleme legate de proasta
aliniere a fragmentelor fracturare, infecţia locurilor de intrare a fişelor fixatorului extem şi pierderea
gradului de mobilitate la nivelul genunchiului.

Murphy et al., în studiul său comparativ privind fixarea externă şi fixarea internă centromedulară a
fracturilor diafizare închise de femur, a prezentat un bilanț net superior pentru fixarea cu tija
endomedulară, chiar dacă cele două loturi nu erau echivalente sub raportul severității leziunilor.

In concluzie: fixatorul extern nu constituie o indicație de rutină în tratamentul fracturilor închise de

diafiză femurală!

2. Plăcile cu şuruburi

Ca şi pentru celelalte tehnici deja prezentate, entuziasmul față de fixarea fracturilor diafizare de femur
cu placă şi şuruburi a scăzut simțitor la mijlocul anilor '70, odată cu introducerea și răspândirea
tehnicilor moderne de fixare centromedulară.

Cu toate acestea se menține un număr de indicatii relative pentru folosirea plăcilor si şuruburilor în
fixarea fracturilor de diafiză femurală:

- fracturile diafizare femurale cu extensie metafizară proximală sau distală;

- fracturile medio-diafizare asociate cu fractură de col femural ipsilateral sau fracturile medio-
diafizare asociate cu fractură supracondiliară ipsilaterală;

- existenta unor injurii arteriale ipsilaterale majore - lezarea arterei femurale;

- lipsa suportului tehnic sau a echipa- mentului necesar fixării centromedularecu focar închis.

Comparativ cu tehnica tradițională de tractiune trans-scheletică continuă şi cu tehnica de imobilizarea

circulară, placa de compactare asigură refacerea anatomică a lungimii şi alinierea fragmentelor
femurului. Deschiderea focarului de fractură permite vizualizarea directă a fragmen- telor fracturare şi
facilitează obţinerea unei reduceri anatomice, iar utilizarea unor plăci de compactare late, conform
tehnicii AO, asigură o fixare rigidă şi solidă. In studiul lor, Riemer şi Butterfield et al. [22] evidenţiază
apariţia procesului de vindecare primară a osului şi demonstrează fezabilitatea unei recuperări relativ
timpurii a membrului inferior afectat printr-un astfel de tratament.
Tehnica fixării cu placa de compactare a fracturilor de diafiză femurală prezintă însă şi o serie de
dezavantaje distincte:

- prin abordul extensiv necesar aplicării unei plăci versus reducerea închisă şi osteosinteza cu tijă
centromedulară, injuriile asupra părţilor moi şi a osului sunt mai mari;

- sectionarea şi dezinsertia muşchiului cvadriceps necesară expunerii osoase conduce la injuria acestuia
și secundar la o posibilă contractura de genunchi;

- deschiderea focarului de fractură creşte riscul de infectie, chiar dacă rata apariţiei acesteia poate fi
diminuată prin antibioterapie profilactică;

- devitalizarea fragmentelor fracturare in urma procesului de deperiostare premergător reducerii şi

fixării plăcii, precum și pierderea" hematomului fracturar pot contribui la o întârziere a consolidării
fracturii;

- în plus, chiar şi din punct de vedere biomecanic, plăcile de compactare sunt interioare tijelor
centromedulare - plăcile de compactare sunt implante ce modifică distribuția forțelor de încărcare,
determinând prin preluarea sarcinilor de încărcare scurtcircuitarea fragmentelor fracturare la nivelul
focarului, această lipsă de solicitare a fragmentelor fracturare principale având un efect negativ asupra
ratei şi calității vindecării osoase;

- ,,scutul protector” realizat de placă prin aşa- numitul ,,stress shielding" determinat de contactul intim
os-placă şi osteoporoza din spatele placil poate apărea de asemenea de rutină mărind riscul refracturării
după ablația plăcii ca material de osteosinteza.

In ciuda acestor multiple dezavantaje ale placilor de compactare, în perioada de aur a osteosintezei cu
placă şi suruburi a fracturilor diatizare de femur - anii 1960-1970 - autorii unui studiu pe 126 de cazuri de
fracturi cominutive de diafiză femurală tratate cu placă cu compactare dinamică (DCP), Rüedi și Lüscher,
raportau un bilanţ bun: 92% dintre pacienţi au prezentat rezultate excelente, însă 9% au înregistrat
pierderea fixării datorită neconsolidării, 9% au necesitat grete osoase pentru întârziere în consolidare şi
6% au dezvoltat infecţie. Aceşti autori recomandau autogrefe osoase de rutină pentru fracturile diafizare
femurale tratate prin osteosinteză cu placă cu autocompactare. Odată cu introducerea noilor tehnici de
reducere indirectă”, tehnici prin care se urmărea stabilizarea focarului de fractură cu minim de disecţie,
manipularea chirurgicală a fragmentelor şi reducerea lor anatomică în cadrul fracturilor cominutive,
rezultatele au fost îmbunătățite - Riemer şi colegii au prezentat un lot de 141 de fracturi diafizare de
femur tratate printr-o placă unică tip ASIF şi grefă osoasă spongioasă, din care doar 10 piāci au cedat şi
doar un caz a dezvoltat infecţie; timpul mediu până la consolidarea osoasă a fost de 17-18 săptămâni.
Deşi s-a obținut orecuperare normală a mişcării în articulația genunchiuim la majoritatea pacienţilor,
totuşi reabilitarea a fost îndelungată.

Contraindicațiile pentru osteosinteza cu placă şi şuruburi la pacienţii cu multiple injurii au fost

determinate de:

- coagulopatii,

- infecții tegumentare preexistente,

- instabilitate cardiacă
 - leziuni severe cefalice asociate cu presiune intracraniană necontrolabilă și fluctuantā.

Geissler et al. au realizat un studiu retrospectiv pe 71 de pacienți trataţi cu placă de compactare pentru
fracturi diafizare femurale acute - 69% au necesitat grefe osoase, la momentul fixării plăcii, iar ca
rezultate, 93% dintre fracturi au consolidat fără alte complicatii.

Tehnic, implantarea plăcii necesită o atentie deosebită si meticulozitate. Intreg membrul pelvin afectat
este expus, iar creasta iliacă ipsilaterală este de asemenea pregătită pentru eventuala necesitate a unui
grefon osos. Prin abord lateral incizează bandeleta ilio-tibială la acelaşi nivel cu incizia tegumentară, iar
vastul lateral se sectionează la aproximativ 1 cm de linia aspră, în timpul reclinării anterioare a vastului
lateral, toate perforantele sunt ligaturate. Dezinserţia musculară trebuie limitată la minimum necesar
unei bune reduceri a fracturii şi aplicării plăcii. După caz, se poate recurge la un distractor femural fixat
prin brose Schanz de 5 mm la nivelul fragmentelor proximal şi distal, pentru refacerea lungimii si aliniere
la momentul aplicării plăcii. Linia aspră poate fi folosită drept reper pentru corecta aliniere rotatională a
fragmentelor fracturare diafizare. Pentru fixare, este indicat a se folosi o placă cu
compactare dinamică lată şi lungă - 10-12 găuri - pentru a permite un minim de 4-5 şuruburi (8-10
corticale) de fiecare fragment, atât proximal, cât şi distal. Dacă anatomia focarului de fractură permite,
se introduce şi un şurub interfragmentar între principalele fragmente, proximal şi distal, care să
îmbunătăţească stabilitatea rotatorie a
plăcii. După fixarea plăcii se identifică orice defect cortical - un defect cortical mai mare de l cm, mai ales
dacă se localizează pe corticala medială a femurului, trebuie grefat cu grefă osoasă spongioasă din
creasta iliacă. Refacerea corticalei mediale este importantă pentru a asigura consolidarea și a
preîntâmpina eşecul de fixare a implantului.

Inaintea intervenției se realizează profilaxie antibiotică, iar după intervenție o atenție deosebita trebuie
acordată monitorizării dezvoltării unei eventuale tromboze venoase profunde.

Pentru recuperarea postoperatorie nu este necesara instalarea unui suport circular extern, se
încurajează exerciţiile active de mobilizare, încărcarea membrului pelvin operat fiind însă amânată până
la apariţia primelor semne radiologice de consolidare osoasă. Prin fixare rigidă, se produce vindecarea
osoasă primara fracturii și consolidarea apare la 3-6 luni. Ablația materialului de osteosinteză nu este
indicată mai devreme de 18–24 de săptămâni, datorită riscului de refracturare asociat extragerii pre
timpurila plăcii şi şuruburilor.

In multe centre de traumatologie, tehnica reducerii indirecte (nu se mai urmăreşte reducere strict
anatomică expunerea corticale laterale cu disectia minimă a părţilor moi şi folosirea tracţiunii sau a
distractorului de os pentru reducere) a înlocuit tehnica standard de fixare cu palcă de compactare (ORIF
- Open Reduction Internal Fixation).

In cadrul acestor noi tehnici se realizează o reducere în ax a fragmentelor, fără ca aceasta să fie perfectă,
dar cu avantajul unei minime disectii a ţesuturilor moi şi cu păstrarea vaselor periostale prin lipsa
deperiostării, ceea ce permite osului o vindecare mai aproape de condiţiile fiziologice. De asemenea,
trebuie menţionat că aceste sisteme noi de osteosinteză folosesc plăci speciale şi şuruburi unicorticale.

Less Invasive Stabilization System (LISS) a fost folosit ca tehnică de osteosinteză minim-invazivá cu placă
percutanată în fracturile de treime medie şi distală de diafiză femurală [25-27).

Alte tehnici minim-invazive de osteosinteză cu placă citate sunt:

 - MIPO (Minimally Invasive Plate Osteo- synthesis);

- TARPO (Transarticular Approach and Retrograde Plate Osteosynthesis).

3. Fixarea internă centromedulară

Tehnica osteosintezei închise cu tijă centromedulară este poate procedeul chirurgical care aduce cele
mai previzibile vindecări în tratamentul fracturilor de femur.

Fracturile de diafiză femurală sunt leziuni invalidante, care însă, datorită acestei tehnici a reducerii
închise şi osteosintezei cu tijă centro- medulară, pot beneficia de rezultate excelente, cu rată de
consolidare a fracturii de 95-99% şi o rată a infecției sub < 1%. Neconsolidarea fracturilor diafizare de
femur după osteosinteza centromedulară este rară (figura 6.47), iar îmbunătăţirea tehnicii prin
sistemele moderne de závorâre proximală şi distală a condus la extinderea indicatiilor acestei proceduri
de fixare internă. acestea cuprinzând şi fracturile cominutive severe si fracturile treimii superioare şi
respectiv inferioare de diafiză femurală.

Osteosinteza centromedulară asigură o fixare stabilă prin zăvorârea endomedulară a tijei în os şi

reprezintă tratamentul ideal al fracturilor diafizare deoarece nu necesită aparate de fixare externă
auxiliare sau îngrijiri postoperatorii speciale şi permite mobilizarea timpurie la nivelul articulațiilor
adiacente și încărcarea membrului pelvin operat. Osteosinteza centro- medulară determină reducerea
cazurilor de neconsolidare şi pseudartroză și de scurtare a membrului pelvin fracturat, îmbunătăţeşte
funcția şi scurtează spitalizarea, asigură scurtarea timpului până la reluarea capacităţii de muncă şi, în
general, facilitează un proces rapid de vindecare al fracturii.

Conceptele de bază ale osteosintezei centro- medulare enuntate de Küntscher rămân, în mare, valabile
şi astăzi (Küntscher, 1965):

1. osteosinteza centromedulară trebuie a se desfăşura sub control floroscopic şi fără expunerea

focarului de fractură, pentru a evita contaminarea;

2. tija trebuie să fie suficient de solidă pentru a rezista stressului cauzat de contractia musculară, de
mişcarea articulară şi de încărcarea greutății corporale, aceasta pentru a evita încurbarea şi ruperea tijei

3. tija trebuie să prezinte suficientă elasticitate pentru a se putea comprima pe perioada inserţiei ei în
canal şi pentru a se putea apoi re-expansiona pentru a fixa ferm fragmentele fracturare şi a preveni
rotația acestora.

Inițial, tijele concepute de Küntscher au avut pe secțiune o formă de trifoi, şanţurile longitudinale ale
tijei, permițând refacerea vascularizatiei endosteale. Fanta longitudinală cu care era prevăzută tija
determina scăderea rigidității tijei la torsiune, asigurând totodată compresiunea circumferentială pe
parcursul introducerii acesteia în canal. Limitarea principală a sistemului centromedular Küntscher era
dată de rezultatele nesatisfăcătoare înregistrate pentru fracturile cominutive medio-diatizare si
fracturile treimii proxiamle şi respectiv distale ale diafizei femurale, unde canalul medular se evazează.
În astfel de fracturi, lipsa neutralizării încărcării axiale şi rotationale generează scurtarea şi nealinierea
rotațională postoperatorie a fragmen- telor fracturare. De-a lungul timpului tijele au suferit o serie de
ajustări de formă şi, deşi Küntscher și alții au gândit un sistem de zăvorare cu suruburi a tijelor
centromedulare pentru acest tip de fracturi diafizare, astfel de sisteme au început să fie folosite mai pe
larg abia începând cu mijlocul anilor '80. Majoritatea tijelor zăvorâte au o formă pe secțiune de trifoi și
sunt prevăzute cu un orificiu proximal și două orificii distale pentru ,,ancorarea" fragmentelor fracturare.
Şuruburile plasate doar în orificiul proximal - pentru fracturile de treime proximală de femur – sau doar
în apropiere de focarul de fractură, distal - pentru fracturile de treime inferioară de femur - pot asigura o
zăvoråre ,,dinamică”. Datorită însă riscului de instabilitate axială şi rotaţională a acestui montaj se
preferă zăvorârea ,,statică” în toate fracturile predispuse la scurtare şi malaliniere rotațională.

Un aspect important este şi alegerea tijei din punct de vedere al dimensiunilor:

- pentru stabilirea lungimü tijei se măsoară femurul intact controlateral, clinic şi radiografic;

- pentru stabilirea diametrului tijei se măsoară pe radiografia antero-posterioară dimensiunea istmului

medular al femurului.

Alegerea unei tije cu cel mai mare diametru posibil pentru a putea fi introdusă în canal, în vederea
asigurării stabilităţii axiale şi, mai ales, rotationale, nu mai este atât de critică pentru stabilizarea
focarului de fractură odată cu folosirea tijelor zăvorâte.

Elemente de tehnică operatorie: intervenţia se realizează cu pacientul fie in decubit dorsal, fie in decubit
lateral. Dacă decubitul dorsal asigură reducere mai facilă a fracturii, diminuând riseul malrotării
fragmentelor, decubitul lateral permite o mai bună expunere a fosetei piriforme, prin îndepărtarea
muşchilor fesieri şi a grăsimii prin gravitatie din regiunea trohanterică.

Incizia tegumentară este logitudinală, centrată pe marele trohanter, uşor incurbată spre posterior de
aproximativ 10 cm. Se disecă fascia lata şi se reclină fibrele fesierului mare, evidențiind foseta piriformă.
Se introduce o tepuşă Küntscher la nivelul fosetei, cu grijă pentru a nu leza arcada vasculară a bazei
colului femural - risc ulterior de osteonecroză aseptică de cap femural, mai ales la adolescenti - tepusa
Küntscher fiind înlocuită ulterior de o brosă Steinmann pe care se va aleza cu alezoare în “T” pentru a
mări gaura până la 7-9 mm diametru. Se introduce apoi un ghid in canal, cu atentie pentru a prinde"
canalul fragmentului fracturar distal, cu control radiologic în ambele planuri. Odată asiguraţi că
reducerea este realizată şi s-a permis migrarea ghidului în canalul fragmentului distal se poate începe
pregătirea canalului pentru introducerea tijei, prin alezare pe ghid. Procesul de alezare trebuie realizat
cu alezoare flexibile, crescând progresiv în diametru cu câte 0,5 mm și, în final, trebuie să asigure:

- 0,5 mm în plus pentru tijele simple, cu secţiune de ,, treflă” şi, respectiv,

- 1,5 mm - 2 mm în plus pentru tijele závorâte.

Prin alezare sunt aduse la nivelul focarului de fractură elemente medulare şi fragmente corticale cu efect
osteoinductiv. Procesul de alezare poate determina însă, pe lângă modificările endovasculare, și o serie
de efecte nedorite, precum:

- necroza termică a corticalei interne, determi nând consecutiv o corticală poroasă;

- creşterea presiunii intramedulare in timpul alezării, cu favorizarea embolismului grăsos.

Odată încheiat procesul de alezare se poate introduce anterograd tija de lungime egală cu lungimea pe
care s-a alezat şi diametru corespunzător, cu convexitatea spre anterior, asigurandu-se reaxarea
rotatională a fragmentelor fracturare şi realinirea prin tractiune a acestora, refacerea lungimii
membrului, urmărite printr-un control radiologic în cele două planuri. Se závoráşte apoi tija proximal şi
distal, dispozitivele ajutătoare sau, la nevoie, prin tehnica ,,free hand".

Studii biomecanice si clinice au demonstrat că tijele de 12 mm zăvorâte static cu două şuruburi distale
pot susţine încărcarea greutății corporale după stabilizarea unor fracturi tip Winquist IV .

4. „Retronailing"

Osteosinteza cu tije centromedulară retrograde de la nivelul femurului distal a fost propusă pentru
prima dată de Küntscher în 1970, pentru fixarea fracturilor pertrohanteriene . Ulterior, o mare varietate
de tije retrograde au fost popularizate de către Ender, Harris, Zickel, care au propus fixarea elastică a
fracturilor metafizare proximale şi distale de femur. In 1984, Swiontkowski et al. a propus utilizarea unei
tije Küntscher standard introdusă retrograd printr-un portal extra- articular pentru fixarea unei fracturi
diafizare de femur asociate unei fracturi de col femural ipsilaterale .

Incepand cu anii 1990 au fost realizate diferite tipuri de tije centromedulare pentru fixarea fracturilor
femurale prin tehnica retrogradă. intercondiliană.

Indicațiile tijei centromeculare retrograde sunt reprezentate de:

- pacienţi cu multiple leziuni, care prezintă fractura de col femural ipsilaterală asociată unei fracturi
diafizare de femur;

- pacienţi cu obezitate morbidă.

Există şi o serie de indicaţii relative:

- pacienţi cu fracturi acetabulare asociate fracturilor de diafiză femurală, ce necesită reducere

deschisă şi fixare internă printr-un abord transgluteal posterior sau ilio- femural, cu risc de a
dezvolta osificări heterotopice gluteale, risc mărit de introducerea anterogradă a tijei
centromedulare pentru fractura diafizară;

- pacienţi cu leziuni arteriale majore ipsilaterale asociate fracturii de diafiză femurală, ce

necesită o stabilizare rapidă și adecvată;

- genunchiul flotant cu fracturi ipsilaterale de femur și de tibie, la care printr-o singură incizie
se pot introduce atât o tijă centromedulară retrogradă femurală, cât şi o tijă centromedulară
tibială anterogradă; pacienți cu fractură diafizară joasă şi artroplastie de şold ipsilateralā.

Contraindicațiile metodei de osteosinteză centromedulară retrogradă femurală sunt determinate de

limitările anatomice ale unei astfel de fixári - fracturile de treime proximală de diafiză femurală nu pot fi
stabilizate adecvat prin tijā centromedulară retrogradă!

TIPURI PARTICULARE DE FRACTURI DIAFIZARE DE FEMUR

Fracturile deschise de diatiză femurală sunt rezultatul unor traumatisme de înaltă energie și se asociază
frecvent cu leziuni ale altor organe.
Indicaţia pentru fracturile deschise rámâne fixatorul extern, deși rata de neconsolidare şi intârziere in
consolidare este sensibil mai ridicată fată de osteosinteza cu tijă centromedulară. Pentru tracturile
deschise gr. I şi II reducerea închisă şi osteosinteza cu tijă centromedulară se considerá a to procedură
sigură, prezentând rate acceptabile ale infectiei (2%) - condiția: debridarea prealabila a plăgii înaintea
osteosintezei centromedulare.

Fracturile prin împuşcare sunt tot mai frecvente mai ales în marile aglomerări urbane Gradul de
cominutie în astfel de fracturi este variabil, funcție de porţiunea osoasă interesată de glont, de tipul de
proiectil și de distanta de împuşcare.

Tratamentul unor astfel de fracturi de diafiză femurală este similar celui din fracturile închise nu este
necesară debridarea traiectului de intrare al proiectilului şi osteosinteza standard cu tijă centromedulară
poate fi aplicată. Rezultatele sunt comparabile cu cele obținute în tratamentul fracturilor inchise.

Fracturile ipsilaterale ale colului femural asociate fracturilor diatizare femurale prezintă o incidentă
scăzută de 2,5-5% din totalul pacientilor cu fractură de diafiză femurală.

Diagnosticul unor astfel de fracturi de obicei este întârziat, adesea costatându-se după fixarea fracturi
diañizare, fractura asociată de col. In ceea ce privește tratamentul, opțiuni terapeutice ar fi:

- osteosinteză cu tijă centromedulară şi fixarea cu 3-4 şuruburi a fracturii de col femural;

- osteosinteză cu retronail şi fixarea fracturii ipsilaterale a colului femural - mai facilă tehnic,
constituidu-se de altfel ca una din indicatiile absolute ale osteosintezei centromedulare
retrograde.

Fracturile de oboseală ale vârstnicilor se datorează osteoporozei, altor comorbidităţi asociate, dar şi
modificărilor de formă a femurului odată cu înaintarea în vârstă, cu subtierea corticalelor şi lărgirea
canalului medular.

Fracturile pe os patologic la nivelul diafizei femurale sunt mai putin frecvente decât fracturile pe os
patologic ale extremitătii proximale a femurului. Excluzând osteoporoza, majoritatea fracturilor pe os
patologic apar pe metastaze osoase.

Fixarea cu tije centromedulare este tehnica de dorit.

Boala Paget poate constitui o altă cauză de fractură pe os patologic. Fracturile apărute în stadiile
incipiente ale bolii Paget pot sângera excesiv. Cele care apar mai târziu în cursul evolutiv al bolii sunt
localizate mai ales subtrohanterian si sunt de obicet simple, transverse.

Osteosinteza centromedualră este preferată, deşi este tehnic dificilă, osul pagetic fiind dur, marea
angulară a osului nefacilitând poziționarea tijei aşa încât uneori osteotomi de corecţie pot fi necesare.

EVOLUȚIE ȘI COMPLICAȚII

Injuriile nervoase nu sunt comune, nervul femural şi nervul sciatic fiind protejaţi de o anvelopă
musculară consistentă de-a lungul traiectului lor la nivelul coapsei.
Injurii nervoase ale sciaticului pot apare consecutiv tracţiunii excesive cu genunchiul în extensie pe o
atelă Thomas sau consecutiv unor manevre intraoperatorii - tensionarea şi injuria nervului ruşinos de
către opritorul perineal al mesei operatorii.

Refractura este foarte rară - ablația prea de timpuriu a plăcii de osteosinteză a fracturii femurale poate
favoriza refracturarea.

Infectia este astăzi o complicatie rară (mai puţin de < 1%) a fracturilor de diafiză femurală, odată cu
introducerea tehnicii de reducere închisă şi osteosinteză centromedulară.

Consolidarea întârziată şi pseudartroza sunt mai frecvente mai ales după fracturile deschise de diafiză
femurală.

Rezolvarea terapeutică este reprezentată de extragerea vechii tije, alezarea cu un umăr mai mare şi
înlocuirea vechii tije cu o tijă cu un diametru mai mare. Studiile clinice au arătat că timpui până la
consolidare (29,5 săptămâni în medie) poate fi scurtat prin asocierea de grefe osoase.

Calusul vicios este astăzi rar, fiind întâlnit mai ales după tratamentul prin tractiune sau imobilizare
gipsată circulară. Fortele musculare puternice de la nivelul coapsei induc cel mai adesea scurtare, rotaţie
internă și angulație in var - calus vicios rotational şi angular.

Redoarea de genunchi poate apare:

- consecutiv imobilizáni indelungate, întâlnite in cazul tratamentului ortopedic sau

- prin injuria directă (pensarea perforativa) a cvadricepsului în perioada de tractiune continua

trans-scheletică.

Chirurgicalizarea fracturilor diafizare ale femurului a determinat o reducere semnificativă a acestei

complicații prin mobilizarea precoce a pacientului postoperator.

Alte complicatii citate sunt:

Sindromul de compartiment - este mai rar întâlnit la nivelul coapsei faţă de gambă. Semnele calsice ale
sindromului de compartiment pot fi puse în evidență la pacientul conştient, examinand palpatoriu
tensiunea compartimentului, efectuând streching testul, urmărind distribuţia paresteziilor şi pulsul distal
comparativ la cele două membre inferioare. Whitesides et al, consideră că gradul de alertă al chirurgului
trebuie menţinut la o diferenţă de presiune între presiunea sangvină diastolică şi presiunea
intracompartimentală mai mică de 30 mmHg, moment hotărâtor pentru efectuarea imediată a
fasciotomiilor. Fasciotomia este largă, în două aborduri, unul medial destinat compartimentului omonim
şi altul lateral, destinat compartimentelor anterior şi posterior.

Osificările heterotopice sunt citate între complicatiile post-terapeutice ale fracturilor de diafiză
femurală.

Tratamentul este reprezentat de tratamentul medicamentos cu Indometacin 75 mg zilnic timp de 30 de

zile, însă în cazurile de osificări extensive, cu răsunet clinic, trebuie menţionată şi posibilitatea exciziei lor
chirurgicale.

STUDII CLINICE ŞI EVALUAREA TRATAMENTULUI

Evaluarea rezultatelor tratamentului fracturilor diafizare, cu aplicabilitate atât asupra femurului, cât și a
tibiei se poate realiza pe baza criteriilor modificate menţionate de Klemm și Börner.

Tijele centromedulare dedicate membrului inferior reprezintă un dispozitiv biomecanic de preluare a

sarcinilor - greutății corpului - în ortostatism. Osteosinteza centromedulară cu focar închis este preferată
osteosintezei cu placa si şuruburi datorită lipsei deperiostárii și interferării minime a mediului biologic
postfracturar de la nivelul focarului - hematomului fracturar. Totodată, tijele centromedulare tolerează
mai bine sarcinile în incovoiere şi de torsiune comparativ cu plăcile. Osteosinteza centromedulară prin
suprafata mare de contact cortical determină mult mai putin osteopenie corticală prin stress de
ecranare (,,stress shielding"), caracteristică plăcilor.

Astfel, osteosinteza centromedulară a devenit practic standardul de aur în tratamentul fracturilor

diafizare de femur (d).

O concluzie asemănătoare o realizează Bostman în studiul sau comparativ în ceea ce priveşte

complicatiile tratamentului fracturilor diafizare de femur prin stabilizare pe tija centromedulară,
respectiv fixare cu placă.

21. FRACTURILE EXTREMITATII DISTALE A FEMURULUI

ANATOMIA FUNCȚIONALĂ

Dintre caracteristicile anatomice ale regiunii femurului distal enumerăm: zona de trecere de la forma
cilindrică a diafizei la cei doi condili separați posterior de şantul intercondilian şi care anterior se
articulează cu patela la nivelul trohleei femurale, reprezentând regiunea metafizo- epifizară distală a
femurului; condilul medial care se extinde mai mult distal şi este mai convex decât condilul lateral
explicând valgusul fiziologic de 5- 7° şi care prezintă epicondilul medial şi tuberculul adductorilor pe care
se inseră ligamentul colateral medial, respectiv muşchiul adductor mare; condilul lateral care se extinde
mai mult proximal şi are un diametru mai mare medio-lateral decât condilul medial şi care prezintă
epicondilul lateral, pe care se inseră ligamentul colateral lateral; forma trapezoidală a masivului
condilian a cărui margine medială face un unghi de 25º cu planul sagital, iar cea laterală unul de 10°;
incizura intercondiliană cu originea celor două ligamente încrucişate ale genunchiului, anterior şi
posterior; vascularizatia este asigurată de anastomoza arterelor articulare ale genunchiului, iar inervația
este realizată prin ramuri ale nervilor sciatic, femural, obturator.

INCIDENTA

Sunt clasificate fracturi ale femurului distal, fracturile al căror traiect se situează până la 10- 12 cm
proximal de marginea superioară a condililor (corespunde posterior locului de bifurcare a liniei aspre).
Reprezintă 6-7% din totalitatea fracturilor femurale. Frecventa fracturilor femurului distal creşte cu
vârsta. Fracturile supracondiliene sunt cele mai des întâlnite - 45%, fiind urmate de cele supra şi
intercondiliene - 35%, respectiv unicondiliene - 20%.

Este importantă diferenţierea fracturilor supracondiliene de cele diafizare distale deoarece tratamentul
şi prognosticul sunt considerabil diferite

ETIOPATOGENIE

Fracturile femurului distal apar, de regulă. consecutiv unui traumatism de energie joasă la persoanele în
etate datorită prezentei osteoporezei sau unui traumatism de energie înalta la tineri. La pacientii cu
proteză totală de genunchi, fractura femurului distal poate fi cauzată de lezarea cortexului anterior în
timpul interventiei artroplastice sau poate fi secundară efectului ridicat de stres la interfața dintre os şi
metalul rigid. Altă cauză ar putea fi reprezentată de fractura pe os patologic datorată unei leziuni
primare sau secundare.

Femurul distal are o formă de pâlnie", fiind predispus la fracturi datorită unei structuri de tranziție de la
osul cortical diafizar dur la cel spongios metafizar care rezistă la solicitări mai mici şi datorită generării în
această zonă a unor forte semnificative.

Mecanismul de producere poate să fie indirect sau direct. Mecanismul indirect este cel mai frecvent,
fiind reprezentat de încărcarea axială asociată cu o mişcare de var/valg sau rotaţie (compresiune,
încovoiere, torsiune) sau prin smulgere (entorsa grad III). In această categorie intră și sindromul
,,tabloului de bord", prin accentuarea sau diminuarea curburilor femurului.

Deformarea regiunii are loc, inicial prin deplasarea fragmentelor, iar ulterior prin actiunea grupelor
musculare ale coapsei

- angularea in varus prin tractiunea muşchilor adductori

- rotaţia posterioară a fragmentului distal prin contracția muşchiului gastrocnemian

- scurtarea membrului pelvin prin acţiunea cvadricepsului şi a ischiogambierilor

- tendința condililor de a se îndepărta şi rota (dacă există şi fractură intercondiliană).

In fracturile intercondiliene deplasarea şi rotația fragmentelor are loc datorită inserţiilor musculare pe
condilii femurali, contribuind la incongruenta articulară.

Prin mecanism direct poate să apară o fractură deschisă la nivelul zonei de impact (accidente de
circulaţie, arma de foc), ceea ce implică forţe mari cu leziuni de părți moi.
CLASIFICARE

A. Nu există un sistem specific de stadializare. Astfel, de-a lungul timpului, au apărut

numeroase clasificări, dintre care amintim: clasificarea Neer, clasificarea Seinsheimer,
clasificarea Schatzker. Astazi este folosită în mod deosebit clasificarea AO care determină un
consens in diagnosticul fracturii si in trasarea principiilor de tratament.

Astfel, femurul este notat cu cifra 3, la fel ca si portiunea distală a acestuia. Clasificarea prezintă trei mari
tipuri A, B, C, fiecare fiind subimpărțit în Al. A2, A3...., iar acestea, la rândul lor, prezintă alte trei
subtipuri (All, A12, A13, B11...)

A - extraarticulară (supracondiliană);

B - parţial articulara (unicondiliana);

C - complet articulară.

Fracturile extraarticulare se impart in:

Al-simple metafizare

A2-metafizare cu fragment intermediar

A3-metafizare cominutive

Fracturile partial articulare prezintă

B1 - condil lateral (in plan sagital)

B2-condil medial (in plan sagital)

B3 - fractura in plan frontal a condilului (Hoffa)

Fracturile complet articulare sunt:

C1 - simpla articular si metafizar (model in T sau Y)

C2 - simpla articulară, cominutivă metafizar

C3-cominutivă articular şi metafizar.

B. Anatomo-patologic, fracturile distale de femur se impart in:

1. supracondiliene - in care traiectul de fractura este in general situat la 5-6 cm de linia articulară şi are o
directie transversală sau oblică de sus in jos şi dinapoi inainte; fragmentul proximal poate duce la
perforarea fundului de sac subcvadricipital sau chiar a tendonului muşchiului cvadriceps şi tegumentului,
rezultând o fractură deschisa; fragmentul distal, prin bascularea posterioara, poate leza mănunchiul
vasculo-nervos popliteu

2. supra şi intercondiliene (bicondiliene) - în care traiectul de fractură este de forma literei V, Y sau T
3. diafizo-metafizo-epifizare - sunt de regulă cominutive şi apar după traumatisme de energie înaltă; se
pot clasifica în două tipuri după gradul de cominuţie şi posibilitățile terapeutice (Gerard)

4. unicondiliene - fractura separatie, în care traiectul porneşte din scobitura intercondiliană şi ajunge la
corticală metafizară situată deasupra condilului interesat (în plan sagital); fragmentul condilian este
ascensionat şi basculat posterior; o formă particulară este fractura Hoffa care consta în fracturarea părţi
volutate a condilului femural în plan frontal, cu ascensionarea fragmentului; fractura iasare este foarte
rară, apărând, de regulă, în regiunea antero-superioară a condilului.

C. Descriptiv, fracturile se pot împărți după:

gradul de întrerupere: incomplete (fisuri - interesează o singură corticală) sau complete (interesează
ambele corticale, cu sau fără deplasare)

geometria traiectului: transversale (prin mecanism direct), oblice scurte (prin mecanism indirect), oblice
lungi (prin înconvoiere), spiroide (prin torsiune), cominutive (prin compresiune sau mecanism direct),
tasare (prin compresiune)

starea tegumentului: închise sau deschise

structura osului: pe os sănătos sau patologic

afectarea articulației: extraarticulare (AO tip A) sau intraarticulare (AO tip B, C)

mecanismul de producere: direct, indirect sau de stres.

In functie de prognostic există două tipuri de fracturi: stabile (cele incomplete, transversale, angre- nate)
şi instabile (cele oblice, spiroide, cominutive).

Fracturile extremitāții femurale distale se pot asocia cu leziuni ale părtilor moi (exemplu, aparatul
extensor), care după Scoala AO se pot clasifica in :

1. leziuni tegumentare închise (IC = closed integumentum):

- fără leziune (IC1)

- contuzie localizată (IC2)

- decolare circumscrisă (IC3)

- decolare intinsă (IC4)

- necroză cu deschidere secundară (IC5) sau

leziuni tegumentare deschise (IO = open integumentum):

- deschidere cutanată produsă dinauntru afară (IO1) –

- deschidere cutanată produsă din afară inauntru, mai mică de 5 cm, cu margini contuze (IO2)

- deschidere cutanată produsă din afară înăuntru, mai mare de 5 cm, cu margini devitalizate
(IO3)

- contuzie a intregii grosimi tegumentare, pierdere de substanță tegumentară (IO4).

 2. leziuni musculare (MT = muscle/tendon):

- fără leziune (MT1)

- circumscris (grup muscular) (MT2)

- extensive (MT3)

- avulsie, dilacerări tendinoase (MT4)

- sindrom de compartiment (MT5).

3. leziuni vasculonervoase (NV = neurovascular)

- absente NV1)

- leziune nervoasă izolată (NV2)

- leziune arterială izolată (NV3)

- leziune combinată neuro-vasculară (NV4)

- amputatie subtotală totală (NV5).

DIAGNOSTIC

A. EXAMEN CLINIC

Pot exista semne generale, ca anxietate, agitatie, paloare mai ales în fracturile determinate de
traumatisme de energie înaltă. Şocul traumatic şi cel hemoragic pot complica evoluţia stării pacientului
cu fractură deschisă sau polifracturat sau politraumatizat.

Ca semne locale, din punct de vedere subiectiv, pacienți prezintă durere spontană şi impotenta
functională. In anamneza celor în etate se regaseșie de regulá traumatismui de joasă energie, prin
cădere de la acelaşi nivel, spre deosebire de cei tineri la care predomină traumatismul de înalta energie.
Pentru ultimii există frecvent leziuni asociate, fiind necesară o evaluare completa a pacientului.

Inspectia poate evidentia genunchiul tumefiat, deformarea regiunii, pozitia vicioasă în valg/var a gambei
(atrage atenția asupra unei fracturi unicondiliene), echimoza extinsă în spaţiul popliteu. La palpare sunt
prezente: durerea în punct fix, mobilitatea anormală cu accentuarea durerii, netransmiterea miscarilor,
limitarea marcată a mişcărilor pasive şi active, crepitații osoase, scurtarea variabilă a membrului pelvin
cu rotația externă a gambei şi piciorului. Revărsatul lichidian intraarticular se pune în evidenţă prin şocul
rotulian. Se caută semne ale unei posibile fracturi deschise sau ale unui sindrom de compartiment, ale
unor fracturi în alte zone. Este obligatorie examinarea vasculară şi neurologică periferică atât la
prezentare, cât şi pe parcursul internării.

B: EXAMEN IMAGISTIC
Pacientii cu fracturi distale de femur necesită radiografii în cel puţin două incidente, antero- posterioară
și laterală, eventual şi ale întregului membru pelvin şi ale bazinului ipsilateral pentru prezența de leziuni
asociate (funcţie de etiologie), precum şi radiografia membrului pelvin contralateral, pentru realizarea
planning-ului operator. Pot să fie realizate incidente speciale oblice.

CT plană sau tridimensională este uneori necesară pentru evidenţierea exactă a fragmentelor de
fractură (“personalitatea” fracturii). Afectarea ţesuturilor moi este cuantificată cel mai bine prin examen
RMN (echografia este folosită mai rar).

Examenul eco-Doppler şi arteriografia sunt obligatorii în cazul afectării circulatorii. Complicaţiile fracturii
femurale distale pot fi imediate şi tardive, legate sau nu de aplicarea unui anumit tip de tratament. în
tabelul 6.3 sunt enumerate principalele tipuri de complicații imediate şi tardive.

PRINCIPII DE TRATAMENT

Astazi, majoritatea fracturilor femurului distal sunt rezolvate prin tratament chirurgical datorită
riscurilor potenţial severe ale imobilizării la pat pentru o perioadă lungă de timp, cât şi pentru
rezultatele inferioare ale tratamentului ortopedic.

Tratamentul fracturilor impune reducere, imobilizare şi recuperare precoce.

Scopul tratamentului acestui tip de fractură, ca al oricărei fracturi juxtaarticulare la nivelul membrului
pelvin, este obtinerea stabilităţii în vederea restabilirii funcției ambulatorii şi absenţei durerii. Iniţial,
fixarea și ulterior consolidarea fracturii asigură stabilitatea. Funcţia este recastigată prin menținerea
axelor anatomice şi a lungimii membrului, precum şi prin prevenirea redorii articulare. Prevenirea durerii
se face, de asemenea, prin refacerea anatomică a suprafetei articulare şi prin restabilirea axelor
normale, evitându-se astfel dezvoltarea artrozei.

Complicații ale fracturii femurale distale

Complicatii imediate

- fracturile deschise

- leziunile vasculare: artera și vena poplitee (produse de fragmentul dista)

- leziunile nervoase: in principal reprezentate de afectarea nervului peronier comun

- deschiderea articulatiei (se face de obicei de fragmentui proximal care inteapa fundul de sac
subcvauricipital)

- leziunile ligamentare şi meniscale (relativ rare)

- fixarea instabilă, defectuoasă, cu alegerea greșita a implantului

- reducerea incompletă

Complicatii tardive

- intarzierea de consolidare
 - preudartroza (mai ales supracondiliana)

- calusul vicios

- artroza posttraumatică

- redoarea articulară

- complicatii trombo-embolice

- infectia

- ruperea implantului

- eşecul grefeior osoase.

Afectarea suprafetei articulare necesita reducerea anatomică pentru prevenirea artrozei posttraumatice
şi asigurării unui bun stoc 'osos pentru o viitoare artroplastie sau artrodeza. Alegerea implantului este
importantă în cominuțiile severe pentru a minimaliza afectarea în plus a ţesuturilor moi. Tinând cont de
faptul că în această regiune iau naştere forte semnificative, iar fixarea este dificilă datorită canalului larg,
cortexului subţire şi prezentei osului spongios, este necesară folosirea unui implant adecvat,
corespunzător acestor cerinţe şi care să asigure posibilitatea reluării mobilitātii precoce pentru a obține
cele mai bune rezultate. Nici un implant nu poate stabiliza toate tipurile de fractură. Eşecul chirurgical
este determinat în principal de fixarea inadecvată a fracturii.

Dificil de tratat sunt şi fracturile femurului distal care apar pe un genunchi protezat, deoarece proteza
poate interfera cu materialul de osteosinteză.

Exista factori care „personalizează" fractura, influentând conduita terapeutică:

- gradul de deplasare

- gradul de cominuție

- gravitatea afectării părtilor moi

- leziunile neurovasculare asociate

- gradul de osteopenie

- politraumatismele

- leziunile complexe ipsilaterale.

A. TRATAMENT ORTOPEDIC

Inainte de 1960, majoritatea fracturilor supracondiliene erau tratate ortopedic cu apariţia frecventă a
unor complicatii locale şi generale, în special la pacienţii în vârstă. Dintre complicaţiile locale, cele mai
frecvente erau reprezentate de calusui vicios, întârzierea consolidării şi pseudartroza, incongruenta
articulară, redoarea de genunchi.
Determinate de o imobilizare prelungită, complicațiile generale ca tromboza venoasă profundă.
escarele, complicațiile respiratorii sau urinare, atrofia musculaturii, accentuarea osteoporozei modificau
in rău prognosticul fracturii.

Indicatiile pentru tratament ortopedic ar fi contraindicatiile tratamentului chirurgical. Acestea tin de

pacient (vârsta, osteoporoza avansată, pato logia asociata importantă), de chirurg (lipsa experientei,
lipsa instrumentarului de fixare intemă) şi de tipul de fractură (fără deplasare sau incompletă, stabila
angrenată la pacienti vârstnici, deschisă sever contaminată, infectată). Tratamentul fracturilor fără
deplasare constă în imobilizare ghipsată simplă cu control radiografic prin aparat ghipsat imediat şi între
ziua a 5-a si a 15-a pentru surprinderea deplasărilor secundare

Tratamentul fracturilor cu deplasare se poate realiza prin manevre de reducere închisă adaptate sediului
şi tipului de deplasare, urmate de imobilizare ghipsată cu sau fără dispozitive de tractiune ajutătoare şi
control radiografic.

Imobilizarea în aparat ghipsat pelvipodal se face pentru 6-8 săptămâni, cu sprijin la 3 luni de la accident,
după verificarea radiologieă a consolidării focarului de fractură.

Rezultatele obtinute prin folosirea tractiunii transscheletice sunt modeste, necorespunzând aşteptărilor
de azi. Prin această metodă sunt dificile mentinerea lungimii membrelor si prevenirea deformării in
varus. Deși este îndepărtat riscul chirurgical, pacientul este expus riscului imobilizării prelungite. După
reducerea cu focar închis a fracturii se face tractiune transscheletică prin tuberozitatea tibiei pe atela
Braun pentru 4-6 săptămâni. Apoi, se imobi- lizează în aparat gipsat pelvipodal pentru încă 6-8
săptămâni.

De regulă, extensia continuă este folosită astăzi in aşteptarea tratamentului chirurgical. Ca tratament
definitiv, cu riscurile expuse, se practica la värstnicii cu osteoporoză marcată, la cei cu contraindicații
chirurgicale, cu fracturi cominutive severe sau în fracturile deschise grave.

Limitele pentru consolidarea vicioasă sunt considerate:

- deviere medio-laterală de maxim 7°

- deviere antero-posterioară de maxim 10°

- scurtare de maxim 1.5 cm

- incongruența articulară de maxim 2 mm

B. TRATAMENT CHIRURGICAL

Anatomie chirurgicală: Femurul distal are o formă ,,de pâlnie” și operatorul trebuie să ţină seama de
aceasta atunci când realizează planning-ul preoperator, aşa încât implantul să se potrivească la os.
Abordul coapsei este unul lateral standard, cu incizia fasciei lată și acces la femur de-a lungul septului
intermuscular lateral, pe sub muşchiul vast lateral. Mănunchiul vascular femural se gaseste medial, iar
alte structuri neuro-vasculare sunt localizate posterior, aşa încât acestea nu sunt întâlnite în timpul
actului chirurgical.

Pentru a obtine cele mai bune rezultate, fracturile femurului distal necesită o reducere anatomică şi o
fixare internă stabilă. Există o rată crescută a complicaţiilor, care, de regulă, apar la pacienți în vârstă, cu
multiple comorbidităţi şi osteoporoză. Fracturile cominutive severe sunt dificil de tratat corect,
obtinerea unei fixări adecvate fiind atrăgătoare din punct de vedere tehnic, însă trebuie să se tină cont şi
de o cât mai mică lezare a ţesuturilor moi.

Fiecare implant are limitele sale. Fixarea stabilă depinde de plasarea exactă a materialului de
osteosinteză. Dacă cominuția sau tipul de fractură compromite utilizarea unui implant (stabilitatea este
compromisă dacă traiectul de fractură intersectează punctul de intrare al implantului), chirurgul ar
trebui să-şi îndrepte atenția spre un alt tip de dispozitiv (exemplu, fixator extern)

Scopul tratamentului chirurgical este refacerea anatomică a fracturii, fixarea stabilă pentru menţinerea
axului şi mobilizarea rapidă. Optiunile includ fixarea externă sau internă. Cea din urmă poate fi
intramedulară (tije flexibile sau rigide retrograde sau anterograde) sau extramedulară (plăci şi şuruburi,
lamă placă la 95grd, DCS).

Ideal, interventia chirurgicală ar trebui efectuată cât mai repede de la momentul internării. Dacă se
întârzie peste 8 ore, se recomandă instituirea unei tractiuni transscheletice.

Prezentam în tabelele 6.4 şi 6.5 cele mai comune indicaţii ale tratamentului chirurgical, precum şi
contraindicațiile fixării interne.

Principiile AO pentru intervenție chirurgicală de succes sunt reprezentate de efectuarea unui pian
preoperator bun, manevrarea atentă a tesuturilor moi, reducerea anatomică (mai ales a suprafetei
articulare), refacerea lungimii, axului şi rotaţiei membrului pelvin, urmate de o fixare internă rigidă,
stabilă, biocompatibilă, cu impactarea fracturii la pacienţii osteoporotici. Utilizarea grefelor osoase în
prezenta defectelor este benefică deoarece acestea refac stocul osos şi scad incidenta complicatiilor de
tip întârziere în consolidare sau pseudartroză. Repararea leziunilor ligamentare asociate se realizează
ulterior.

Prin obtinerea unei osteosinteze bune, postoperator se poate începe mobilizarea rapidă a genunchiului,
cu rol mai ales în prevenirea apariţiei redorii articulare.

Tabelul 6.4

Indicațiile tratamentului chirurgical

- fracturi cu deplasare, instabile, extraarticulare

- fracturi cu deplasare, instabile, intraarticulare

- fracturi deschise

- fracturi ireductibile

- fracturi pe os patologic

- pacienti polifructurati

- leziuni vasculare usociate

 - leziuni ligamentare ale genunchiului asociate

- leziuni ale membrului pelvin ipsilateral (floating knee)

- fracturi periproterice

- in caz de eşec al traiamentului ortopedic

- obezitatea

Tabelul 6.5

Contraindicațiile fixării interne

- infecţia activa

- fractură deschisă tip IIIB

- cominutia marcata

- osteoporoză severă

- pacientii cu multiple leziuni

- lipsa condițiilor operatorului

- lipsa experientei operatorului

Ca elemente de tehnică chirurgicală pacientul se poziționează în decubit dorsal pe masa ortopedică, cu

izolarea intregului membru pelvin şi abordul lateral standard care simplifică reducerea metafizo-
diafizară anatomică sau abordul parapatelar medial/lateral în fracturile cu traiect intraarticular. De
asemenea, în cazuri exceptionale, se poate folosi osteotomia tuberozităţii tibiale anterioare sau
tenotomia în „Z" a tendonului patelar cu reconstrucţie. Deperiostarea trebuie să fie limitată, cu o
coaptare şi compactare perfecte. Este foarte importantă alegerea corectă a punctului de intrare:
transarticular la 1 cm anterior de inserţia ligamentului încrucişat posterior în axul canalului femural atât
în plan antero-posterior, cât şi medio- lateral (pentru tija retrogradă); în jumătatea anterioară a
condililor, pararel cu suprafata articulară, la 1,5-2 cm de aceasta (la şurubul DCS sau dalta pentru lama
placă monobloc la 95°). Vârful lamei/şurubului DCS trebuie să ajungă la 1-2 cm de corticala medială a
condililor.

Se poate realiza reducere şi osteosinteză cu focar deschis sau închis.

Tipurile de implante folosite în tratamentul chirurgical clasic sunt reprezentate de placă şi şuruburi,
lama-placă la 95°, DCS, placă mulată. Acestea necesită deperiostare largă şi deschiderea focarului de
fractură, fiind inferioare biomecanic tijelor centromedulare care se pot introduce cu focar închis (elastice
sau rigide, blocate introduse anterograd sau retrograd). In cazuri selectate (A3, C2, C3) pot fi asociate cu
osteoplastie. Folosirea fixatorului extern plan sau circular are indicații precise în tratamentul acestui tip
de fractura.

IMPLANTE FOLOSITE ÎN OSTEOSINTEZA EXTRAMEDULARĂ INTERNĂ

Şuruburile pot fi folosite în fracturile condiliene izolate. Atât cele cu traiect in plan frontal, cât şi cele cu
traiect în pian sagital se pot fixa cu două şuruburi de spongie, parţial filetate, plasate perpendicular pe
suprafata focarului de fractură (pentru realizarea compresiu- nii). Reducerea închisă se obține mai uşor
la primul tip de fractură. După 6 săptămâni se reia mersul cu încărcare parţială, iar după 3 luni cu
incarcare completă, după un prealabil control radiologic al consolidării.

A. Plăcile necesită o vizualizare directă a focarului de fractură, refacerea axului femurului si ridică
problema pierderii de sânge, a deperiostării, a fixarii fragmentelor osteoporotice. Tehnica operatorie
este obişnuită, etapele fiind reducerea focarului de fractură şi fixarea internă, compresia
interfragmentară, prezervarea țesuturilor moi, osteoplastia. Plăcile care nu se adaptează la forma distală
a femurului trebuie mulate inițial.

Placa condiliană este o placă dinamică, anatomică, cu o portiune distală severe ale condililor, suruburile
putand fi introduse in directii diferite.

In prezent, metodele chirurgicale moderne folosesc plăcile submusculare (LISS = less invasive
stabilisation system, MIPO = minimally invasive plate osteosynthesis, TARPO = transarticular approach
and retrograde plate osteosynthesis) care necesită un planning preoperator corect şi largită ce permite
trecerea şuruburilor de spongie. Este indicată în cazul cominuțiilor.

B. Osteosinteza cu placa condiliana

O tehnică pretentioasă, însă cu posibilitatea aparitiei calusului vicios. Nu necesită grefă osoasă.
Aceste ,,dezavantaje" sunt echilibrate de reducerea ortopedică, conservarea hematomului din focarul de
fractură, păstrarea vascularizatiei osoase, creşterea incidenţei consolidării şi scaderea incidentei
infecţiilor.

Lama placa la 95° este printre cele mai folosite. Este indicată în fracturile joase şi în cele supracondilare
cominutive. Cominuția intracondiliană reprezintă o contraindicatie relativa. Ca avantaje, asigură fixarea
stabilă şi alinierea în plan frontal şi sagital. Necesită o tehnică dificilă şi precisă.

DCS (dynamic condylar screw) are un ,,umar" voluminos si poate intra in conflict cu tractul iliotibial. Se
adaugă încă 1-2 şuruburi prin găurile distale pentru a asigura stabilitatea rotaţională. Fractura
supracondiliană cominutivă şi cea intercondiliană simplă reprezintă unele dintre indicatiile dispozitivului.
Cominuţia intracondiliană, fracturile foarte joase, fracturile in plan frontal reprezintă cele mai
importante contraindicatii ale utilizarii acestui dispozitiv. Sunt mai uşor de folosit tehnic, asigură
stabilitatea in pian frontal şi compresia fracturilor simple intercondiliene.

Un studiu recent compară rezultatele obtinute in tratamentul fracturilor de femur distal AO/OTA 33-A.
33-C1, 33-C2 prin osteosinteza cu lama piacă la 95° versus LCP. Concluziile studiului sunt că in totul
pacientilor tratati cu placă LCP au survenit mai multe complicatii (non-consolidare, calus vicios, infectie)
și au fost necesare in mai multe cazuri reinterventii. Trebuie luat in considerare şi costul semnificativ mai
mare al LCP față de o lama placa.
Astfel, în cazul fracturilor ce pot fi tratate prin ambele metode (o fractura 33-B3 cu traiect frontal nu
poate fi tratată cu un dispozitiv tip lamă-placă conventional), autorii sugerează ca ar fi preferabilă
folosirea lamei placă.

IMPLANTE FOLOSITE IN OSTEOSINTEZA CENTROMEDULARĂ

Tija centromedulară anterogradă cu alezaj este folosită în fracturile supracondiliane cu extensie în

regiunea diafizară. Sunt contraindicate în fracturile joase şi în cele cu extensie intracondiliana.

Avantajele tijei centromedulare ar fi incizia cu expunere minimă, fixarea percutanată, sângerarea

scăzută, ţesuturile moi intacte. Şi acest tip de Osteosinteză prezintă dezavantaje, cele mai importante
fiind întreruperea circulaţiei endosteale şi riscul emboligen.

Tija femurală supracondiliană retrogradă, ca orice material de osteosinteză, prezintă o serie de

avantaje şi dezavantaje. Ca avantaje ar putea fi enumerate osteosinteza închisă, cu evitarea deperiostării
şi păstrarea hematomului de la nivelui focarului de fractură, cu pierderi sangvine reduse și evitarea
lezării întinse a musculaturii şi a ţesutului subcutan. Materialul de osteosinteză este supus unor forte de
forfecare minime datorită pozitiei centromedulare, asigurând o buna stabilitate in plan frontal și
impiedicând colapsul in varus. Se asociază abordul facil la pacienţii supraponderali și expunerea
radiologica minimă (sistem de intire proximală şi distală).

Rezultatele mai putin bune sunt legate de posibilitatea apariției redorii de genunchi conflictului patelar
(când tija nu a fost perfect pozitionată), sinovitei, metalozei, riscului septic (datorită artrotomiei),
extragerii dificile a tijei în cazul reviziei montajului (pseudartroza; sepsis), consolidării vicioase (în rotaţie
externă), artrozei femuro-patelare.

Indicații operatorii pentru tija retrogradă ar fi fracturile supracondiliene tip A1, A2, A3, cele supra- şi
intercondiliene tip B1, B2, C1, C2 (initial se stabilizează cu 1-2 şuruburi). Pacienţii care au suportat inițial
osteosinteză pentru o fractură proximală de femur şi au în prezent fractura ipsilaterală de femur distal
sau cei cu asocieri lezionale (fracturi de col, acetabul, gambă) sau fracturi periprotetice necesită
reducerea şi osteosinteza cu acest tip de implant.

Printre contraindicațiile operatorii ale tijei retrograde se numară flexia genunchiului mai mică de 50',
fracturile deschise UIB, cele supra-şi intercondiliene C3 sau B3, prezenta leziunilor tegumentare extinse
la nivelul genunchiului.

Un studiu ce compară rezultatele obţinute folosind o lamă placă sau o tijă centromedulară retrogradă nu
a găsit diferente semnificative statistic din punct de vedere al consolidării, al complicatiilor sau al
recuperării functionale postoperatorii.

Alt studiu evaluează osteosinteza cu DCS (mini-open) versus tijă centromedulară retrogradă. Pierderea
de sânge, timpul mediu operator şi durata spitalizării au fost mai reduse în grupul tratat prin
osteosinteză centromedulară, diferentele fiind semnificative statistic. Din punct de vedere al
complicațiilor, nu s-au gasit diferente semnificative statistic între cele două grupuri.

Tija condilo-cefalică elastică, tip Rush sau Ender, introdusă în arc secant se foloseşte rar, pentru fracturi
supracondiliene și la pacienţi selectați, în vârstă, cu patologie asociată ce contraindică o intervenție de
anvergură. Necesită refacerea iniţială a condililor femurali. Se inseră imediat proximal de suprafata
articulară. Nu asigură o fixare adecvată.
 C. Fixarea externă este indicată în fracturile deschise tip IIIB şi IIIC sau în fracturile cominutive
severe, la pacienţii politraumatizați, cu arsuri severe. Necesita traversarea articulatiei.

Tratamentul fracturilor periprotetice, tinând cont de clasificarea Lewis and Rorabeck, poate să se
rezume la reducere şi osteosinteză sau poate să însemne revizia protezei datorită defixării acesteia.

Conduita postoperatorie urmareste pozitia proclivá a membrului pelvin operat, cu antibio- terapie până
la îndepărtarea drenajului și tratament anticoagulant cu heparina cu masă moleculara mică. Mobilizarea
genunchiului trebuie sa fie precoce deci fixarea şi calitatea osului este buna mai ales in cazul folosirii
dispozitivelor centromedulare, alaturi de contractiile initial izometrice, ulterior izotonice ale musculaturii
membrului pelvin. Incarcarea se face progresiv la 6-12 săptămâni postoperator, in functie de calitatea
osteosintezei şi a osului.

Urmarirea postoperatorie presupune control clinic prin urmarirea recuperării funcționale a genunchiului
şi radiologic, la 3 și 6 luni, prin formarea calusului şi consolidarea fracturii. Redoarea de genunchi este
cea mai frecventa complicație a fracturilor de femur distal. Dacă după 10 săptămâni nu se obține o flexie
de 90º, se impune tratament fie prin mobilizarea genun- chiului sub anestezie, fie prin artroliza
artroscopică sau deschisă. După consolidarea fracturii, dacă etiologia este extraarticulară, se poate
ajunge, după extragerea implantului, până la mobilizare sangeranda.

Rata infectiilor este de circa 5%, mai crescută după fracturile deschise. Se practică asanare cu sau fără
păstrarea materialului de osteosinteza fixator extern, tratament antibiotic intravenos, ulterior oral in
functie de antibiograma.

Calusul vicios se tratează printr-o osteotomie de corectie, artroplastie sau artrodeza.

Pseudartroza cu sau fără ruperea materialului de osteosinteză necesită osteoplastie cu sau fara
schimbarea implantului, in vederea obţinerii stabilității focarului.

Evaluarea rezultatelor se poate face cu ajutorul KSS (Knee Society Score), prezentat in cadru
capitolului ,,Fracturile platoului tibial".

LEZIUNI ASOCIATE

FRACTURI DESCHISE

Prezintă o incidenţă de 5-10% din toate fracturile supracondiliene. De regulă, apar la pacienţi tineri, cu
traumatisme de inalta energie, fiind asociate cu expunerea mecanismului extensor.

Este necesar tratament chirurgical de urgenţă: debridare şi lavaj abundent cu ser fiziologic 6- 10 l,
urmate de debridări seriate pentru majoritatea fracturilor tip III. Pentru stabilizarea focarului în
fracturile de tip I, II, IIIA se practică reducerea deschisă şi fixarea internă, iar pentru cele de tip IIIB și IIIC
se foloseste fixatorul extern/tracțiunea transscheletică, urmate de fixare internă în timpul doi. In
general, plaga se închide secundar. Se asociază tratament antibiotic intravenos conform antibiogramei.

LEZIUNI NEURO-VASCULARE
Leziunile vasculare reprezintă o complicație de 2-3% din totalul acestor fracturi, iar cele nervoase de 1%
[7,8]. Mănunchiul vasculo-nervos este prins între hiatusul adductorilor şi arcada solearului. Dacă există
suspiciune se practică angiografie.

Ca tratament modern se practică refacerea temporară a axului vascular urmată de reducerea şi

osteosinteza fracturii, apoi refacerea definitivă a leziunii vasculare.

Se recomandă amputaţia primară în fracturile tip IIIC asociate cu leziuni ale nervului sciatic/ tibial
posterior.

LEZIUNI LIGAMENTARE

Cel mai frecvent afectat este ligamentul încrucişat anterior. Se preferă reconstrucția ligamentului
incrucişat anterior în timpul doi, in general artroscopic, folosind o autogrefa os-tendon-os, până atunci,
pacientului recomandându-i-se purtarea unei orteze.

PROGNOSTIC

Rezultate bune sunt obținute după o fixare stabilă, o axare anatomică și o restaurare a congruenței
suprafetei articulare. Cu cât fractura este mai cominutivă şi osul mai osteoporotic, ceea ce duce la o
reducere şi o osteosinteză de proastă calitate, prognosticul este mai sumbru. Fracturile AO tip C3 se
complică frecvent cu redoare şi artroză posttraumatică. Evoluția pacienţilor cu fracturi deschise este mai
nefavorabilă ca a celor cu fracturi închise. De asemenea, îmbunătăţirea prognosticului este asteptată de
la noile tehnici și implante prin câştigarea experienţei utilizării lor.

22. LUXAȚIILE GENUNCHIULUI

Luxaţiile genunchiului se întâlnesc la adult, cu o frecventă de 2-3% din luxaţii, la copii frecvente fiind
decolările epifizare ale femurului sau tibiei. Ele apar în urma unui traumatism direct foarte puternic, în
cadrul accidentelor de circulaţie, de muncă, de sport, uneori asociate cu alte leziuni importante -
fracturi, plăgi, rupturi vasculare.

Anatomia patologică

Se disting luxaţii simple anterioare sau posterioare, interne sau externe) și luxaţii mixte (antero-externe
sau postero-externe).

Luxatiile anterioare cele mai frecvente se însoțesc de rupturi ale capsulei posterioare, ligamentelor
încrucişate, ale muşchilor gemeni şi de elongări ale nervului sciatic popliteu extern. Platoul tibial se află
situat inaintea condililor femurali, rotula aplicată pe fața articulară a tibiei, ligamentele laterale
rămânând intacte. Mecanismul de apariție se realizează când, membrul inferior este fixat la sol şi corpul
în mişcare, forta traumatică acționează la nivelul extremităţii inferioare a femurului antero- posterior,
accentuînd hiperextensia genunchiului în recurvatum şi producând alunecarea înapoi a condililor
femurali.
In luxatia posterioară completă, leziunile părţilor moi capsulo-ligamentare sunt aceleaşi, platoul tibial
urcă înapoia condililor femurali, amenintînd în special vasele poplitee. Leziunile ligamentelor laterale
sunt mai frecvente ca în luxaţia anterioară, iar mecanismul de producere este acelaşi, dar forta
traumatică se aplică pe extremitatea superioară a tibiei.

Luxatiile laterale sunt mai rare şi cele mai adesea incomplete cu rupturi ale ligamentelor încrucişate şi a
unuia sau ambelor ligamente laterale. Mecanismul este de fortare a gambei în abductie sau adducţie,
genunchiul fiind imobilizat în extensie. Rotula se află luxată pe condilul femural extern.

Simptome

Bolnavul acuză dureri vii și impotentă funcțio- nală completă. Obiectiv prezintă o deformare evidentă a
genunchiului, ca o ridicătură, formată de epifiza tibială şi o depresiune suprajacentă în luxaţia
anterioară. O deformare globală, cu gamba în extensie şi aspect din profil ,,în baionetă" în luxatia
posterioară. Membrul poate fi scurtat cu 2-6 cm.

In luxatiile laterale, scurtarea este neînsemnată, condilul tibial proemină (extem, mai rar intem), dînd
forma de ,,baionetă" laterală membrului privit din fară. Piciorul se roteşte pe partea luxaţiei. Radiografia
de faţă şi profil precizează varietatea clinică a luxaţiei şi leziunile osoase care se aociază.

Complicatiile

Complicatiile vasculare sunt frecvente în varietatea posterioară şi se traduc prin paioare, răcirea
membrului, disparitia pulsului la pedioasă şi tibială posterioară, complicatiile nervoase apar în special in
luxaţiile anterioare, traduse prin dureri, parestezii, anestezie cutanată.

Diagnosticul diferential

Se va face cu fracturile condililor femurali şi ale tuberozităților tibiale.

Tratament

Luxaţia se reduce de urgenţă sub anestezie generală sau rahidiană prin: -- tractiune lentă a tibiei pe
feunur însoțită de o flexiune progresivă a gambei şi o presiune manuală directă pe partea proeminentă
tibială în luxaţiile anterioare.

- flexia gambei pe coapsă, urmată de tractiune distală în axul coapsei, în luxaţiile posterioare

- bolnavul în decubit lateral, gamba în flexie pa coapsă şi coapsa pe bazin. Prin presiune pe condilul
extem şi pe rotulă, concomitent cu creşterea abducției, prin aducerea gambei în extensie, se va reduce
luxaţia externă. Manevre inverse pentru reducerea luxaţiei interne de genunchi.

Artroscopia poate fi utilă, evaluând şi tratând leziunile asociate.

Menţinerea reducerii se face prin imobilizarea în aparat gipsat circular, cu genunchiul în semiflexie de
15-20', timp de 2-3 săptămâni, cu o supraveghere atentă pentru a preveni eventualele tulburări
circulatorii şi nervoase, urmată de recuperare funcțională intensivă în următoarele luni.

Complicațiilor luxaţiilor de genunchi vor fi rezolvate prin intervenție chirurgicală, după cum poate fi
indicată și sutura în urgenţă a planului capsulo-ligamentar intern.
ENTORSA DE GENUNCHI

Entorsele genunchiului - 20% din procentul entorselor. Sunt frecvent intalnite la sportivi sau în accidente
de circulaţie şi interesează ligamentul colateral, ligamentele încrucişate şi capsula meniscală.

Articulația genunchiului este una din cele mai frecvente articulații traumatizate din cauza structurii lui
anatomice, expunerii la forte externe şi solicitărilor funcționale.

Entorsele de genunchi ca frecvență ocupă locul doi, din totalul entorselor, după entorsele de gleznă.

În 1968, Committee on the Medical Aspects of Sports of the American Medical Association a publicat
ghidul - Standard Nomenclature of Athletic Injuries. In ghidul respectiv noțiunea de entorsă include
leziunea limitată la ligamente (tesutul de ancorare intre oase) şi întinderea ca o leziune musculară sau
inserţiei lor tendinoase la os.

ANATOMIE ȘI BIOMECANICĂ

In general, axul mişcărilor în articulația genunchiului este flexia şi extensia, dar de asemenea în mod
fiziologic mai întâlnim: rotatie internă şi externă, abductie şi adductie (var şi valg), translatie anterioară şi
posterioară.

Structura anatomică complexă a genunchiului permite 6 grade de mobilitate: trei grade de rotatie si trei
grade de translație. Translatia antero- posterioară de 5-10 mm, mediolaterală de 1-2 mm, compresie -
distracție de 2–5 mm. Mişcările acestea sunt limitate de ligamente, capsulă şi într-o măsură oarecare de
spinele tibiale intercondiliene.

Rotatiile sunt mai pronuntate decât translatiile.

Rotaţia internă şi externă variază de la minima sau absenţa în extensie până la 20–30° in flexie. Variaţiile
respective se datorează tensionării struc- turilor capsulo-ligamentare care este maximă în plină extensie.

Flexia şi extensia normală al genunchiului sunt variabile între 0 şi 15° de hiperextensie şi 130-150° de
flexie.

Configuraţia osoasă intrinsecă a articulatiei oferă un grad mic de stabilitate. Complexul tesu- turilor moi
din vecinătatea articulației genunchiului asigură o stabilizare articulară în condiţiile solicitărilor
fiziologice.

El include stabilizatori pasivi cum ar fi ligamentele colaterale intern și extern, meniscul intern şi cel
extern, ligamentul încrucişat anterior şi posterior, capsula articulară, şi stabilizatorii activi cum ar fi:
mecanismul extensor, muşchiul popliteu şi mm. ishiogambieri cu extinderea lor capsulară.

In cazul solicitării anormale care depăşeşte capacitatea fiziologică a țesuturilor moi putem întâlni un sir
infinit de leziuni. Ele pot fi izolate sau combinate, partiale sau complete asociate sau nu cu leziuni
osoase.

Cunoaşterea mecanismului leziunii este extrem de important.

Leziunile tabloului de bord pot cauza translarea posterioară a tibiei cu leziunea ligamentului încrucişat
posterior.

Traumatismele prin hiperextensie ca la schiori, jucători de volleyball sau basketball implică des leziunea
ligamentului încrucişat anterior.

Solicitarea la nivelul genuchiului în fotbal cu forțarea în valg cu flexie şi rotație externă provoacă leziunea
ligamentului colateral intern, meniscului intern și al ligamentului încrucişat anterior (triada nefasta
O'Donoghue) sau leziuni complexe compartimentale interne sau externe cu asocierea rupturii unui din
ligamente colaterale, a capsulei articulare, leziuni meniscale, şi al ambelor ligamente incrucişate
formând pentada nefastă Trillat la care în leziunile compartimentului intern se pot asocia dezinsertia
muşchilor din pes anserinus, la cel extern se pot asocia dezinserţia bicepsului şi ale bandeletei Maissait.

ISTORICUL BOLII ŞI EXAMINAREA CLINICĂ

Se ia în considerație:

- pozitionarea genunchiului la momentul traumatismului,

- sprijinul podal,

- forta aplicată (acţiune directă din extern sau indirectă generată de energia cinetică a pacientului),

- poziția extremităţii după traumatism.

Trebuie de luat în atenție că edemul sau revărsatul intraarticular în primele 2 ore după traumatism
sugerează o hemartroză, precum şi edemul apărut peste noapte de obicei ne îndrumă spre sinovita
acută posttraumatică.

Ambele membre pelvine se examinează prin comparație. Se măsoară circumferința în porțiunea sa

distală în comparație cu coapsa normală la nivelul zonei m. vastus medialis intrucât musculatura, mai
ales m. quadriceps suportă o atrofie reflexă rapidă în urma leziunilor severe din regiunea genunchiului.

Hemartroza este sugestivă pentru:

- ruptura de ligament încrucişat

- fractura osteocondrală

- leziune periferică a porţiunii vascularizate al meniscului

- leziunea stratului profund al capsulei articulare.

Revărsatul nonhematic sugerează o sinovită reactivă ce poate fi generată de leziunile meniscale

degenerative sau proces cronic fără leziune acută postraumatică.

De menţionat mobilitatea comparativă articulară în special extensia completă. Hemartroza sau

revărsatul intraarticular important poate limita extensia completă şi trebuie evacuat pentru a exclude
leziune de menisc luxat intercondilian - cauza cea mai frecventă a extensiei posttraumatice incomplete.
Prezenţa petelor de grăsime în sângele evacuat ne indică prezenţa unei fracturi cu traiect intraarticular.
La palparea ligamentelor colaterale şi inserţiilor lor osoase constatăm sensibilitate dureroasă la nivelul
leziunii ligamentare. Evaluarea stabilităţii articulare este mai uşor de efectuat la examinarea efectuată
imediat posttraumatic până la instalarea spasmului muscular involuntar de protectie. Mai târziu
examenul clinic este mai dificil și necesită anestezie care de preferinţă va fi generală. Ca punct de reper
primar se examinează membrul pelvin netraumatizat pentru a evalua laxitatea normală.

Mecanism de producere

Flexum valgum rotație externá - leziuni compartiment intern - ligament şi menisc ·

Flexum varus rotatie internă - leziuni externe

-Hiperextensia - leziunea ligamentului încrucişat anterior

Transalarea posterioară a tibiei sub condil pe genunchiul flectat - ligament încrucişat posterior.

TIPURI DE LEZIUNI

- Menisc izolat

- Dezinserţie

- ,,Toartă de coş"

- leziune longitudinală verticală cu păstrarea inserţiilor la capete cu/fără luxaţie intercondiliană

- ,,Limbă de clopot"

- leziuni oblic-longitudinale cu izolarea unei porțiuni centrale meniscale

- ,,Cioc de papagal” – leziune oblic-longitudinală

- Radială

- Clivaj orizontal

- Ligamente laterale izolat

- Ligament încrucişat izolat (rar)

- Leziune internă + LAE + menisc intem (cel mai frecvent) = triada nefastă O'Donoghue.

SIMPTOMATOLOGIE

- Tumefacție

- hemartroză (poate fi absentă)

- echimoze

- Durere în anumite puncte (proiecții ale zonelor afectate)

- Mişcări anormale:
- valgum - ligament intern - în extensie până la capsula posterioară

- varus - ligament extern - în extensie până la capsula posterioară

- sertar anterior - incrucişat anterior

- sertar posterior - încrucişat posterior.

INVESTIGATIA RADIOLOGICA

Radiografiile standard de incidentă antero- posterioară, laterală, şi axială de rotulă sunt descrise de
Hughston ca fiind cele de rutină. Sunt de dorit, când pacientul suportă poziționarea, folosirea
incidentelor de tunel prin fosa inter- condiliană şi in ortostatism. La copii smulgerea porţiunii
osteocartilaginoase a spinelor intercondiliene este mai frecventă decât ruptura ligamentelor încrucişate.
La adulți uneori constatam pastile osoase smulse din condilul femural sau vârful peroneului la inserţia
ligamentelor colaterale. Uneori putem vizualiza fragmentosos în porţiunea posterioară a tibiei in cazul
dezinserţiei a liga- mentului incrucişat posterior. Fragmente mici de-a lungul interliniului articular lateral
sau medial la nivelul tibiei ne sugerează o avulsie capsulo- ligamentară în zonele respective (semnul
capsular lateral). Rar avem nevoie de efectuarea radio- grafiei de stres cu condiția ca testul de stres se
va efectua cu blândeţe, excepție fac leziunile la copii până la inchiderea cartilajlui de creştere şi în
fracturile platoului tibial, cazurile în care insta- bilitatea aparentă se datorează mai degrabă leziunilor
osoase decât celor ligamentare. In radiografiile de stres in abducție se constată deschiderea mediala al
interliniului articular, deplasarea laterală a spinelor intercondiliene sugerează leziunea ligamentului
încrucişat posterior, şi deplasarea medială suge- Tează leziunea ligamentului încrucişat anterior.

REZONANTA MAGNETICĂ NUCLEARĂ (RMN/MRI)

Examinarea RMN este o tehnică valoroasă pentru evaluarea articulației genunchiului. Prin examinarea
RMN putem obține imagini deosebit de clare a tesuturilor moi și putem folosi ca examenul alternativ al
investigației artroscopice. Deşi diagnosticul de obicei este evident din istoricul bolii și examenul clinic,
RMN poate confirma diagnosticul suspect. De alte ori, când examenul clinic este imposibil din cauza
durerii, sau diagnosticul rămâne dubios, examenul RMN poate să ne ajute la diagnosticul exact.

Un grad inalt de precizie a fost raportat pentru detectarea leziunilor ligamentului încrucişat anterior şi
posterior. In serii mari corelate cu datele investigațiilor artroscopice, prin examenul RMN s-a obţinut o
rată de precizie de 95% la evaluarea stării patologice a LIA. Examinarea RMN este folositoare in leziunile
acute a ligamentelor colaterale combinate cu leziunile ligamentului incrucişat anterior.

MENISCUL

- Punct dureros pe interliniu

- Manevre

- extensie bruscă deşteaptă durere

- Bohler -rotaţia deşteaptă durere (extern pentru meniscul intem şi intern pentru meniscul extem)

- Decubit ventral
- Flexia genunchiului la 90 grade

- Apăsarea tibiei pe condil şi rotaţia externă pentru meniscul intern

- Apăsarea tibiei pe condil şi rotația internă pentru meniscul extern.

- Blocaj - imposibilitatea de a face extensia.

CLASIFICĂRI

Entorsa de genunchi se clasifică în trei grade de severitate acestea des se împart în entorse uşoare,
moderate şi grave respectiv grd I, II şi III):

- Grad I - ruperea unui număr limitat de fibre ligamentare cu durere locală şi fără instabilitate

- Grad II - ruperea a mai multor fibre liga- mentare cu afectare funcţională mai mare şi reacţie articulară
mai mare cu o instabilitate slabă sau moderată

- Grad III - ruperea ligamentară completă cu instabilitate secundară marcată.

Entorsa gradul III care se manifestă prin instabilitate severă poate fi suplimentar împărtită în
dependenta de gradul de instabilitate demonstrată la testul de stres.

În instablitatea:

- 1+ suprafetele articulare se îndepărtează sub 5 mm.

- 2+ suprafetele articulare se indepărtează între 5 şi 10 mm

- 3+ suprafețele articulare se îndepărtează peste 10 mm

A fost elaborată o clasificare de către ,American Orthopedic Society of Sports Medicine's Research and
Education Committee" care încearcă să combine examenul clinic cu datele constatărilor intraoperatorii.

Clasificarea aceasta împarte instabilităţile genunchiului în:

- nerotatorii - monoplane

- rotatorii (simple sau în două planuri)

- combinate.

La rândul lor instabilitățile monoplane se devid în:

- anterioare

- posterioare

- mediale

- laterale.

Gradul instabilităţii se bazează pe următorul sistem de evaluare:

- implică laxitate normală;

- 1+ translare anterioară până la 0,5 cm;

- 2+ translare anterioară între 0,5 şi 1 cm;

- 3+ translare anterioară între 1 şi 1,5 cm;

- 4+ translare anterioară peste 1,5 cm.

TRATAMENT

- Prin artroscopie

- Sutura meniscală / transplant de menisc

- Entorse - uşoare: fașă elastică, imobilizare ghipsată 7-21 zile

- Entorse - medii: aparat ghipsat 21 zile (din ce în ce mai puţin agreat) / artroscopie cu mobilizare rapidă
+/- orteză specializată în cazul afectării ligamentare colaterale

- Entorse - grave: tratament chirurgical artroscopic +/- deschis artrotomic; pentadă - tratament
chirurgical

- Entorsa - veche: instabilitate - tratament chirurgical - operații plastice de refacere a ligamentelor;

transplantare musculară de supleere a rolului tendoanelor (labă de gască)

Tratamentul in entorsa gradul I este simptomatic: persoanele cu entorsă gradul I de obicei pot să se
intoarcă la activitatea lor normală timp de câteva zile.

Entorsele gradul III pot necesita reparare chirurgicală in afara cazurilor cu contraindicatii
specifice.

Scopul reparării ligamentare este restabilirea structurii anatomice şi a tensionării ligamentare normale.

In entorsele gradul III rezultatele tratamentului chirurgical de obicei sunt superioare celui conservativ,
mai ales în partea laterală.

Leziunile gradul III izolate al ligamentelor colaterale pot fi tratate conservativ în circumstante specifice
cu rezultate comparabile reparării chirurgicale. Indicaţia este discutabilă în leziunile acute ale
ligamentului colateral medial.

Entorsele gradul II cu leziuni locale şi reactie articulară moderată și fără instabilitate demonstrabilă pot fi
tratate conservativ, dar ligamentele necesită protecție.

Intoarcerea la activitatea normală poate fi temporizată până la cedarea reacţiei inflamatorii şi reabilitare
complectă. Orteza funcțională cu limitarea mobilitătii, prin bare de siguranţă, poate oferi protectie.
Intinderea majoră a structurilor ligamen- telor colaterale cel mai des întâlnim în portiunile postero-
medială sau postero-laterală al genunchiului şi pozitia de flexie al genuchiului detensionează zonele
respective. Intre 4 și 6 săptămâni orteza sau atela este suspendată dar înaintea întoarcerii paci- entului
la activitatea intensă mobilizarea articulară se completează prin program viguros de recuperare pentru
grupele musculare: cvadriceps, ischogambieri, gastrochnemius, flexori şi abductori al şoldului.

Colagenul imatur al ligamentelor în curs de vindecare are puterea de rezistență minimă la 6 săptămâni,
şi rezistenţa nu ajunge la cea maximă pentru mai multe luni, iată de ce pacienţii cu entorse gradul II nu
se reabilitează complet până la întoarcerea la activitatea maximă.

LEZIUNILE LIGAMENTULUI INCRUCISAT ANTERIOR

Acest ligament are originea în porțiunea postero- medială a condilului femural extern şi se inseră în aria
spinei tibiale interne.

Leziunile izolate sunt frecvente îndeosebi prin mecanismul de hiperextensie dar mai des întâlnim leziuni
asociate al ligamentului colateral intern, de menisc intern, capsual postero-medială şi chiar leziunile
ligamentului încrucişat posterior. La examen radiologic rar putem să constatăm avulsii osoase la nivelul
inserţiilot tibiale sau femurale. Este necesar de menţionat că concomitent cu leziunea acută a
ligamentului incrucisat anterior coexistă şi
alte leziuni: 60% meniscale, între 10% şi 20% fracturi osteocondrale si in 20% alte leziuni ligamentare
asociate.

EXAMENUL CLINIC

Pacientul de obicei isi aduce aminte mecanismul producerii traumatismului semnalând la nivelul
genunchiului senzatie de pocnet sau trosnitură (Popping sau snapping). De obicei in următoarele câteva
ore apare un revărsat intra articular.

Unicul semn clinic in leziunile acute ale ligamentului încrucişat anterior poate fi testul Lachman, semnul
clasic al sertarului anterior nu e la fel de relevant. Genunchiul traumatizat întotdeauna trebuie să fie
comparat cu cel netraumatizat. În leziunile vechi al ligamentului încrucisat anterior contractura
secundară se diminuează şi alte semne clinice cum ar fi pivot shift şi semnul sertarului anterior devin mai
evidente.

Testul sertarului anterior

Pacientul se află în decubit dorsal pe masa de examinare cu şoldul flexat la 45° şi genunchiul flexat la 90°
cu piciorul sprijinit în masă. Ne sprijinim pe partea dorsală a piciorului pentru a-1 stabiliza şi ambele
mâini ale examinatorului le plasăm în spatele genunchiului pentru a verifica relaxarea ischiogambierilor
urmând ca partea
proximală al gambei să fie uşor trasată (deplasată) antero-posterior consemnând deplasarea tibiei fată
de femur. Testul se efectuează în trei poziţii de rotaţie a gambei: pozitie neutră, 30º de rotatie externă şi
apoi intemă. Rotatie internă de 30° tensionează ligamentul încrucişat posterior ce poate ascunde testul
sertarului altfel pozitiv. Gradul deplasării se face prin comparatie cu genunchiul contralateral. Semnul
sertarului cu deplasare peste 6-8 mm mai mare decât genunchiul contralateral indică o leziune de
ligament încrucisat anterior

Testul Lachman
Este cel mai sigur și precis test pentru diagnosticarea insuficienţei ligamentului încrucisat anterior Îl
folosim când genunchiul este tumefiat şi dureros. Pacientul se află în decubit dorsal cu membrul afectat
din partea examinatorului, extremitatea examinată va fi în uşoară rotaţie externă şi genunchiul între
extensie completă și flexie de 15grd, femurul se fixează cu o mână, cu alta împingem tibia proximală
înaintând-o. Policele mâinii care fixează tibia trebuie să fie pozitionat din partea antero-medială al
interliniului articular în aşa fel ca să palpăm translarea anterioară a tibiei față de femur .

TRATAMENTUL

- Dacă spina tibiala anterioară nu este deplasată, tratamentul constă în imobilizare, burlan gipsat, pentru
6-8 săptămâni.

- Dacă se constată factură cu un fragment masiv din spina tibială anterioară cu deplasare, ea trebuie
atent repoziționată prin abord deschis (posibil și endoscopic red.) şi fixată cu şurub care oferă rezultate
bune în timp.

- Dacă se constată avulsia inserţiei anterioare a ligamentului, el poate fi reinserat la os; sau poate fi lăsat
necesitând reconstrucţie temporizată bazată pe evaluarea instabilităţii.

Rezultatele tratamentului chirurgical imediat al leziunilor porțiunii centrale al ligmentului încrucişat

anterior sunt discutabile şi sunt predispuse la esec.

In unele cazuri este posibil de a efectua repararea directă, dar în general sfâşierea și subțierea capetelor
lezate o face inefectivă.

Repararea prin augmentare (care se pare că dă rezultate mai bune) sau reconstrucție secundară poate fi
posibilă folosind ca exemplu:

a) o porțiune a ligamentului patelar şi o porțiune din patelă (folosită pentru ancorarea capătului noului
ligament);

b) portiunea tractului iliotibial modelat într-un pedicul tubular şi ancorat cu un bloc osos;

c) folosirea semitendinosului, gracilis ori a ambelor.

Leziunile asociate ale meniscului medial si ligamentului colateral intem dau prioritate în tratament.

Orice instabilitate minoră poate fi compensată prin recuperarea intensivă a quadricepsului și folosirea
raţională a ortezei mobile de genunchi; dacă există orice instabilitate majoră, trebuie luată în vedere
reconstructia chirurgicală.

Majoritatea chirurgilor consideră că reconstrucţia chirurgicală oferă rezultate la distanţă mai bune.
Reconstrucția chirurgicală imediată este rezervată sportivilor tineri de performanţă. Pentru restul
pacienților conduita conservatorie cu terapie de recuperare şi orteza mobilă poate da rezultate
satisfăcătoare. Pacienţii care rămân după tratament conservativ cu o instabilitate inacceptabilă pot
beneficia de tratament chirurgical amânat. Tehnica de preferință reprezintă reconstrucție artroscopică
cu autogrefon os (rotula) - ligament (patelar 1/3 medie) - Os (tuberozitatea tibiei) sau cu autogrefon
prelevat din ischogambieri sau m. quadriceps.
LEZIUNEA LIGAMENTULUI ÎNCRUCIŞAT POSTERIOR

Ligamentul încrucişat posterior este un ligament solitar şi gros care se extinde de la partea laterală a
condilului femural intern posterior înserându-se extraarticular în porțiunea posterioară a platoului tibial
şi cu aproximativ 1 cm sub interliniul articular. El se opune translării posterioare a tibiei fată de femur.
De obicei se rupe în urma unei forte aplicate spre posterior asupra porţiunii proximale a tibiei la fel cum
se întâmplă în leziunile de tablou de bord. Leziunile ligamentului încrucişat posterior la fel le întâlnim în
faza finală a leziunilor severe produse prin hiperextensie.

Tabloul clinic

Testul sertarului posterior va fi pozitiv la fel ca şi testul de prăbuşire (depresiune - sag test?).
demonstrând deplasarea posterioară a tibiei cu genunchiul flexat la 90° prin comparatie cu genunchiul
contralateral. Ca şi la ligamentul încru- cişător anterior ruptura poate fi la jonctiunea osteoligamentară
sau mai des în portiunea medială a ligamentului.

Testul sertarului posterior

Pacientul in decubit dorsal cu genunchiul in flexie de 90° şi piciorul fixat de masa de examinare
aşezându-se pe el. Forța de translare posterioară este aplicată contra tibiei proximale (inversă forței din
semnul sertarului anterior) policele sunt plasate pe ambele interlinii articulare anterioare pentru a
verifica proeminarea normală cu 1 cm anterior al platoului tibial medial față de condilul femural medial.

Quadriceps active test

Pacient în decubit dorsal cu poziționarea membrului pelvin examinat la fel ca şi în testul sertarului
anterior. Pacientul efectuează contractia moderată a quadricepscului pentru a deplasa tibia fără
extensia genunchiului. În cazul insuficienţei ligamentului încrucişat posterior la contractarea
quadricepsului tibia se deplasează anterior cu 2 mm sau mai mult.

Tratamentul

Dacă leziunea este netratată şi persistă instabilitatea, invalidizarea este remarcabilă, şi artroza des
avansează cu viteză mare.

1. Dacă constatăm fractura fără deplasare a spinei tibilare posterioare care reprezintă avulsia inserţiei
posterioare a ligamentului, membrul pelvin trebuie menţinut în burlan gipsat timp de 6-8 săptămâni
până la mobilizare. (Deşi unii pledează pentru fixarea internă indiferent de tipul leziunii).

2. Fractura spinei tibiale posterioare cu deplasare trebuie redusă și fixată cu şurub cu refacerea
ulterioară a capacității funcționale a ligamentului

3. Ligamentul dezinserat trebuie reataşat la os.

Intrucât majoritatea desinserţiilor sunt posterioare, procedeele 2 şi 3 presupun abordul posterior al

genunchiului.

4. Repararea numai leziunii din porțiunea medială nu are nicio valoare terapeutică
5. In prezent se recomandă în leziunile izolate al ligamentului incrucişat posterior tratamentul
conservativ cu recuperare (al mecanismului extensor în special) şi ortezarea genuchiului la pacienții
nesportivi. Reconstrucția complexa are valoare nedovedită.

LEZIUNILE IZOLATE ALE LIGAMENTELOR COLATERALE

Leziunea ligamentului colateral intern

In mod normal ligamentul acesta se opune fortelor de valg la nivelul genunchiului. Din istoric de obicei
aflăm aplicarea unei forte de abducție cu o componentă torsională.

Ligamentul Colateral Intern poate fi mai degrabă afectat în cazul unei forte aplicate într-o direcție
laterală decât cea rotațională. Combinarea mecanismului de torsiune şi valg al leziunii este cea mai tipică
pentru leziunea care include Ligamentul Colateral Intern și Ligament Incrucişat Anterior. Magnitudinea
forţării în valg cauzează consecutiv leziunea stabilizatorului medial primar (Ligamentul Colateral Intern)
şi posibil al stabilizatorului secundar (Ligamentul încrucişat Anterior).

Examenul clinic

Relevă durere la nivelul leziunii şi adesea un oarecare revărsat intrarticular.

Prin comparație cu partea contralaterală constatăm la valgus stres o laxitate exagerată la nivelul
articulației afectate având semnificatia unei leziuni complete. La testul de abductie sau valgus stres test:
pacientul se află în decubit dorsal pe masa de examinare genunchiul examinat se plasează în afara
marginii mesei de examinare într-o flexie de 30° una din mâinile exami- natorului este poziționată în
partea laterală a genunchiului precum altă mână susține glezna, se aplică o abducție sau forță de valg
moderată (lina) în timp ce a doua mână dă o rotație externă uşoară a piciorului. Se reduce genunchiul în
extensie compieră şi se repetă forța de valg oscilantă cu o uşoară mişcare de pivotare.

Mai rar, pentru confirmarea diagnosticului. putem folosi radiografia de stres.

Entorsa uşoară

Se aplică bandaj elastic sau bandaj compresiv tip Jones pacientul va folosi cârje la mers până la cedarea
simptomelor acute, revenind cel putin la două controale.

Leziuni izolate

Fără evidenţierea răsucirii „rolling over" a ligamentului medial: imobilizarea (POP fixation) cu genunchiul
în 45° de flexie pentru 8 săptămâni, sau folosirea ortezei mobile cu limitarea miscărilor la (30°-60°).
Revine la control peste o săptămână pentru a exclude leziuni meniscale asociate.

Leziuni majore

Conduita conservativă (de exemplu orteza cu limitarea mobilității pentru o perioada de 4-6 săptămâni)
în cazurile izolate şi necomplicate dă rezultate bune. Dacă sub anestezie se constată instablitate severă,
este sugestivă leziunea capsulară posterioară sau/şi implicarea altor structuri majore. Se intenţionează
explorarea şi repararea liga- mentului medial și a capsulei postero-mediale. Leziunile meniscale asociate
trebuie evaluate cu grijă şi tratate după caz: dacă este posibil meniscul trebuie păstrat, şi în unele cazuri
se reinseră sau se repară. Dacă ligamentul încrucişat anterior S-a desprins sau e rupt el poate fi reinserat
sau reparat, sau se amână până la restabilirea mobilităţii genunchiului.

Leziunea ligamentului colateral extern

Ligamentul îşi ia originea de pe condilul femural extem şi se inseră pe capul peroneului şi opune
rezistenţă la solicitările în var ale genun- chiului.

Leziuni izolate

Le întâlnim extrem de rar. Leziunea in varus sau al stabilizatorilor laterali ai genunchiului se întâmplă
printr-o forţă aplicate asupra porțiunii mediale al genunchiului Cel mai des este o combinație a
diferitelor grade a leziunilor compartimentului postero-extern, care include: tractul iliotibial, tendonul
popliteu tendonul bicepsului, capsula postero-laterală și complexul capsular arcuat (ligamentul colateral
extern, ligamentul arcuat şi extenia m. popliteu).

La fel pot fi implicate și ligamentele incrucisate în dependență de forta aplicată.

Nu se exclud nici leziunile nervului peronier.

Se constată durere în partea laterală a genunchiului, uneori cu un oarecare revărsat intraarticular.

Leziuni severe

In leziunile severe este o laxitate anormală în varus stres in comparatie cu genunchiul contralateral.

Testul de adducție sau varus stres test

Se efectuează similar ca şi testul de abducţie numai că o mână se aplică din partea medială a
genunchiului şi forţăm în varus. Examinarea se efectuează în flexie de 30º şi extensie completă.

Adițional, şoldul pacientului se pune în abducție cu rotație externă şi flexia genuchiului urmând ca şi
călcâiul membrului examinat să fie pozitionat peste genunchiul contralateral urmărim palpator
tensionarea bandeletei ligamentului colateral extern in caz de leziunea lui constatăm că nu e la fel
proeminent ca şi din partea contralaterală.

Chiar în cazul lezării complete a ligamenteului colateral și genunchiul se testează în extensie tensionarea
ligamentelor încrucişate şi capsulei posterioare intacte duce la constatarea instabilității minime in
abducţie sau adductie. Precum pozitio- narea genunchiului în flexie relaxează capsula posterioară ce
permite evaluarea leziunii ligamen- telor colaterale cu constatarea unui grad mai mare de instabilitate.
Testul de stres in extensie cu adducţie şi abductie ce relevă instabilitate impor- tantă în varus sau valgus
sugerează leziunea ligamentelor incrucişate pe lângă leziunea ligamentului colateral.

Tratamentul

1. Dacă genunchiul clinic este stabil este necesar mumai tratament simptomatic (exemplu, faşa elastică
și mersul cu cârie).

2. In caz de instabilitate este indicat tratamentul chirurgical al ligamentului și a capsulei postero-laterale

(dacă este implicată), tratamentul conservativ poate fi indicat pentru pacienţi cu necesități scăzute şi
laxitate uşoară - include mersul cu sprijin total cu imobilizarea membrului pelvin în orteza
femurogambieră mobilă pe o perioadă de 4-6 săptămâni, în afară de cazurile certe de fracturi fără
deplasare care au tendinţă de consolidare, pentru care aplicăm burlan gipsat pentru o perioadă de 6-8
săptămâni până la mobilizare.

3. Dacă constatăm paralizia nervului peronier comun ea se datorează posibil leziunii de continuitate sau
distrugerii complete a nervului pe o arie extinsă. Dacă ligamentul necesită repararea lui, este momentul
potrivit pentru inspectia nervului. Unii autori pledează pentru explorarea nervului în toate cazurile,
indiferent de necesitatea refacerii ligamentului colateral, menţinând părerea că aceasta dă posibilitatea
decompresiei locale, ea facilitând vinde- carea în toate cazurile trebuie demarat tratamentul pentru
prevenirea piciorului equin. Pentru leziunile de continuitate, vindecarea de obicei se începe până-n 6
săptămâni, dar leziunile cu discontinuitate au prognostic nesatisfăcător.

4. Examenul radiologic adesea relevă avulsia la nivelul capului peroneului. Dacă fragmentul respectiv
este de dimensiuni suficiente, fixarea internă cu un şurub dă rezultate excelente.

Testele rotatorii

Semnul sertarului rotator anterior Slocum

Se inregistrează gradul deplasării anterioare a tibiei față de femur în pozitie de rotaţie internă de 15°
rotație externă de 30° şi poziție neutrá. Testul sertarului anterior pozitiv în pozitie neutră care se
accentuează în 30º de rotatie externă şi se atenuează în 15° de rotatie interna a tibiei indică instabilitate
rotatorie antero-medială. Situația contrará indică instabilitate rotatorie antero-laterală.

Testul jerk al lui Hughston și Losee

Pacientul în decubit dorsal, membrul inferior este menținut de examinator in timp ce genunchiul este
flexat la 90° şi tibia este rotată interior. La examinarea genunchiului drept piciorul se prinde cu mâna
dreaptă și tibia se rotează intern în timp ce cu mâna stângă se aplică o forţă de valg asupra porțiunii
proximale a tibiei şi fibulei. La extensia treptată a genunchiului se obtine o rotaţie interna cu forta de
valg. Când testul este pozitiv porţiunea laterală a tibiei se subluxează spontan anterior cu senzația de soc
brusc la aproximativ 30° de flexie.

LEZIUNI MENISCALE

Meniscurile oferă o congruitate mai mare între convexitatea condilului femurali şi platoul tibial aplatizat.
Ambele meniscuri medial şi cel lateral au inserţie periferică şi au marginea centrală liberă. Ele sunt
vascularizate numai în 1/3 periferică. Leziunile care implică porțiunea vascularizată au potenţial de
vindecare mai mare. Meniscurile răspândesc şocurile asupra cartilajului subiacent mai uniform ce
minimalizează suprafata de contact şi uzura. Ele sunt stabilizatoarele articulare secundare devenind mai
importante în genunchiul cu deficit ligamentar.

Tabloul clinic

Leziunile pot fi secundare traumatismului sau uzurii. Meniscul medial suferă mai des. Simpto- mele
includ senzația de durere, edem, crepitaţii şi periodic blocaj. Examenul, de obicei, relevă durerea
nespecifică la nivelul interliniului articular intem sau extern și uneori cerpitaţii sau pocnituri pot fi simțite
prin torsionarea tibiei cu genunchiul flexat la 90° (semnul McMurray). Examenul radiologic are valoare
minimă dar poate exclude alte afecţiuni, artrografia de contrast a fost înlocuită de RMN.

Tratamentul

1. Genunchi în blocaj: Pledează în perioada acută pentru tratament chirurgical. Până la intervenţie poate
fi prescris banda compresiv, cârje la mers, si tratament antialgic. Tentativele deblocării genunchiului au
valoare dubioasă.

2. In alte cazuri când istoricul și simptomatologia sugerează o leziune recentă a meniscului:

Se tratează conservativ. De ţinut minte că dezinsertia periferică poate consolida, și multe din leziunile
articulare pot mima leziunile meniscale până la recuperarea completă. Trebuie aplicat un bandaj
compresiv, pacientul va folosi cârje la mers şi i se vor recomanda exerciții pentru quadriceps. Pot fi
necesare analgetice.

Dacă leziunile articulare nu se rezolvă timp de 2 săptămâni, conduita obişnuită constă în efec- tuarea
unei artroscopii de diagnostic cu procedee corespunzătoare constatărilor intra-operatorii şi
posibilităţilor disponibile. în termeni generali scopul este păstrarea oricărei părţi din menisc ce poate
contribui la funcţionarea bună a genun- chiului (exemplu, excizia porţiunii centrale în leziunile tip toartă
de coș, lăsând marginea periferică intactă). Când meniscul este dezinserat periferic, sau dacă avem
leziunea în porțiunea periferică vascularizată (1/3 externă) a meniscului, poate fi efectuată reinserţia sau
repararea lui. Meniscectomia totală de rutină s-a abandonat. Efectuarea acesteia artroscopic, fără
deschiderea articulaţiei: dă posibilitatea mobilizării imediate a pacientului, și poate scurta perioada
convalescenţei.

Repararea este cel mai bine de iniţiat în primele patru săptămâni de la traumatism şi nu se indică pentru
leziunile cronice, orizontale sau de clivaj.

3. Chistul meniscal: chistul se excizează. Mulți pledează pentru excizia meniscului implicat care este rar
lezat sau recizelarea lui artroscopică cu îndepărtarea eventualei leziuni, dacă este posibil tehnic.

4. Leziunile orizontale de clivaj: simptomatologia poate fi rezolvată numai prin fizioterapie, şi

meniscectomia poate fi eventual evitată.

LEZIUNILE CONDRALE ȘI OSTEOCONDRALE

Cartilajul articular hialin este avascular și nu are capacitate intrinsecă de a repara leziunile superficiale.
Leziunile profunde implică osul în stratul subcondral. și repararea extrinsecă se petrece primar printr-un
strat de fibrină înlocuit de tesut de granulatie care ulterior se transformă în fibocartilaj. Leziunile
repetate pot cauza mobili- tatea anormală cu forţe de forfecare care poate duce la desprinderea
fragmentelor condrale și osteocondrale. Leziunile prin compresia cartilajului pot duce la condromalacie.

Tabloul clinic

De obicei leziunile condrale se manifestă prin simptomatologie nespecifică care mimează leziunile
menscale. Radiografiile standart pot adesea arăta corpi liberi intraarticulari, dacă fragmentul
osteocondral este suficient de mare. Incidenta de tunel și axială de rotulă pot fi utile. Fragmente
condrale pot fi vizualizate numai prin artrograma de contrast și RMN, ambele pot să nu identifice
fragmentele condrale mici. Atroscopia a rămas metoda cu acuratetea cea mai mare.
Tratamentul

Tratamentul cel mai acceptabil constă în ablația corpilor liberi intraarticulari, debridarea zonei lezate, şi
pinning-ul (microfracturi) osului subcondral pentru formarea stratului de fibrină. Mai rar fragmentul
osteocondral care implică aria de sprijin este destul de mare pentru a permite reducerea lui şi fixarea
internă. Există și alte tehnici în defectele condrale, precum mozaico- plastia, tehnică periostală, grefare
cu auto- sau allogrefă, artroscopic sau cu deschidere articulară.

INSTABILITĂȚILE ROTATORII

Instabilitățile rotatorii includ: antero-medială, postero-medială, antero-laterală, postero-laterală şi

combinate. Instabilităţile rotatorii descriu poziţia finală a genunchiului la momentul examinării ca
rezultat al leziunilor specifice.

Instabilitatea antero-medială presupune ca porțiunea anterioară şi medială a platoului tibial pivotează

anormal ce permite porțiunii respective a piatoului tibial să aibă o translare anterioară crescută.
Instabilitatea rotatorie antero-medială se defineste prin abducția, rotatia externă și trans- area
anterioară a tibiei, care la examen se percepe prin deplasarea patologica a tibiei faţă de femur In
dependenta de magnitudinea fortei aplicate. instabilitatea rotatorie antero-medială implică ruptura
ligamentului încrucişat anterior, distrugerea compartimentului postero-medial şi leziunea liga- mentului
colateral medial.

Instabilitatea rotatorie antero-laterală corespunde ruperii ligamentului capsular lateral (lateral capsular
ligament), ligamentului colateral extern şi ligamentului încrucişat anterior. Leziunea apare prin forțare în
varus şi rotaţie internă. Stabilitatea se verifică prin testele de pivot shift, MacIntosh, jerk, instabilităţii
rotatorii antero-laterale, Loosė.

Testul Macintosh: se efectuează cu genunchiul în extensie şi aplicarea unei forte de valg asupra porţiunii
proximale a tibiei cu piciorul rotat intem. În timpul flexiei genunchiului platoul tibial extem va fi subluxat
anterior până în 20°-40° de flexie când tibia se va reduce datorită tracţiunii spre posterior de către
tractul iliotibial.

Testul Jerk: spre deosebire de testul Macintosh se începe cu genunchiul în flexie în timp ce se aplică o
forţă de valg şi rotaţie internă. Policele împinge tibia spre anterior în timp ce genunchiul se apropie de
extensia completă (între 20° 40° de flexie) se simte clicul de reducere. Fenomenul se explică de
subluxaţia anterioară a platoului tibial extem.

Testul instabilității rotatorii antero-laterale este modificarea testului MacIntosh care se foloseşte la
pacienţii cu coapse masive sau cu dificultăti de relaxare. Pacientul se culcă pe partea neafectată cu
partea medială a piciorului sprijinită pe masa de examinare și bazinul basculat cu aproxi- mativ 30° spre
posterior. De aici urmează rotatia internă şi extensia genunchiului. La flexia lui pasivă se va obtine
reducerea ce seamănă cu testul Macintosh la 20°-40°.

Testul Loose: examinatorul ține piciorul membrului afectat în timp ce pozitionează altă mână deasupra
rotulei cu policele sub capul peroneului. Se începe cu genunchiul în flexie în timp ce se aplică o forţă de
rotație externă şi valg. La extensia genunchiului piciorul se rotește intern și tibia anterior subluxată se
reduce atunci când genunchiul se apropie de extensia completă. lo testul pozitiv se poate simti
subluxarea anterioară a platoului exter.

Instabilitatea rotatorie postero-medială implică deplasarea postero-medială a tibiei şi a platoului tibial

intern. Leziunea apare prin hiperextensie și forțare în valgus cu afectarea ligamentului colateral intern,
ligamentului capsular medial, ligamentului oblic posterior și ligamentului încrucişat anterior.

Ligamentul încrucişat posterior va fi intact în acest fel asigurând axul rotaţiei în depalsările postero-
laterală şi postero-medială.

Instabilitatea rotatorie postero-laterală se produce prin pivot shift inversat implicând capsula postero-
laterală, iniţial complexul arcuat şi liga- mentul încrucişat anterior. În evaluarea instabilității rotatorii
postero-laterale testele cele mai des folosite sunt: testul rotaţiei externe în recurvat, testul sertarului
postero-lateral şi pivot shift inversat.

Testul rotatiei externe în recurvat: extremitățile afectate se ţin de degete cu membrele în extensie. Un
recurvat ce diferă de membrul contralateral va arăta pivotarea posterioară a tibiei. In situația respectivă
tuberozitatea tibiei va fi folosită ca punct de reper, şi ea va avea o rotaţie externă. Când toată tibia se
deplasează în recurva- tum, aceasta indică de asemenea (as well) şi leziunea ligamentului încrucişat
anterior.

Testul sertarului postero-lateral: se efectuează cu genunchiul în flexie între 60° şi 90° cu piciorul în
rotație externă. Când testul sertarului posterior este pozitiv platoul tibial extern se deplasează posterior.

Testul pivot shift inversat: este alcătuit prin aplicarea unei forte de valg către un genunchi în flexie cu
piciorul în rotație externă. La extensia genunchiului platoul tibial extern se reduce din poziţia sa postero-
laterală, la momentul reducerii se constată o deplasare vizibilă.

FRACTURILE DE ROTULA

Fracturile de rotulă sunt relativ frecvente, complicațiile lor putând genera artralgii femuro- patelare
reziduale, laxităţi de cvadriceps, redoare de genunchi sau artroză degenerativă post-traumatică. Scopul
tratamentului chirurgical actual este de reducere anatomică a suprafetelor articulare cu fixare internă
stabilă, care să permită mobilizarea precoce a genunchiului şi totodată, evitarea acestor sechele tardive.

EPIDEMIOLOGIE ŞI ETIOPATOGENIE

Fracturile de rotulă reprezintă aproximativ 1% din totalul fracturilor scheletului și se întâlnesc mai ales la
adult, în intervalul de vârstă cuprins între 20–50 de ani. Raportul între sexe este favorabil bărbaților,
fracturile de rotulă fiind de două ori mai frecvente decât la femei: 2:1.

Mecanismul ce determină producerea fracturilor de rotulă poate fi atât direct, cât şi indirect, însă marea
majoritate a fracturilor sunt consecutive injuriilor directe: ,,spargerea” şi lezarea rotulei prin cădere pe
genunchi sau ca urmare a accidentelor rutiere - ,,sindromul tabloului de bord”. In cazul traumatismelor
de înaltă energie, există posi- bilitatea asocierii fracturii de rotulă cu luxatia şoldului ipsilateral sau cu
fracturi de col sau de diafiză femurală de aceeasi parte.
Leziunile prin mecanism indirect apar prin cădere de la acelaşi nivel sau de la înălţime şi sunt urmare a
ruperii echilibrului dintre fortele care solicită mecanismul extensor al genunchiului şi rezistenta
intrinsecă a rotulei. Consecinta este apariţia unei fracturi transversale de rotulă. extensia traiectului de
fractură în părți realizându- se prin tracţiunea musculară medială şi laterală a muşchiului cvadriceps.
Spre deosebire de fracturile prin mecanism direct, fracturile prin mecanism indirect sunt insotite de
leziuni mai severe ale retinaculelor patelare.

Majoritatea fracturilor de rotulă sunt transversale consecint a mecanismului de hipersolicitare prin

tractiune, traiectul de fractură putând fi localizat fie în treimea medie, fie către distal, spre vârful rotulei,
această ultimă situație fiind tipică pentru a fractură polară de rotulă prin avulsie. Gradul de deplasare în
cadrul fracturilor de rotulă este strâns corelat cu leziunile părților moi: atunci când aparatul fibros pre- și
latero-rotulian nu este rupt fractura este fără deplasare, pe când afectarea retinaculelor patelare
determină diastazisul inter- fragmentar. Deplasarea ulterioară a fragmentelor poate fi accentuată
secundar prin distensie articulară datorată hemartrozei.

Fracturile verticale sunt rare, fiind cauzate de leziuni prin mecanism direct pe un genunchi aflat în
semiflexie. De obicei sunt fracturi fără deplasare.

ANATOMIE ŞI BIOMECANICĂ

Rotula este cel mai mare os sesamoid din organism, fiind învelită de fibrele tendinoase a mai multor
structuri rezultate prin coalizarea tendonului muşchiului cvadriceps, fasciei lata și bandeletei ilio-tibiale.
Tendonul cvadricepsului se inseră la nivelul polului superior al rotulei, iar de la nivelul polului inferior îşi
are originea ligamentul patelar ce se inseră pe tuberozitatea tibială. Retinaculele extensoare medial şi
respectiv lateral reprezintă expansiuni aponevrotice longitudinale puternice ale muşchiului cvadriceps
(muschii vast medial şi vast lateral), combinate cu fibre profunde din fascia lata. Retinaculele extensoare
ale rotulei au insertie la nivelul tibiei. Integritatea sistemului retinaculelor în prezenta unei fracturi de
rotulă permite prezervarea unei extensii active la nivelul genunchiului. Rotula prezintă o faţă anterioară
şi una posterioară, articulară, acoperită la nivelul 3/4 superioare de cartilaj articular de o grosime
considerabilă (5-10 mm). Cartilajul articular este subîmpărțit celor două separate printr-o creastă
verticala articulare corespund trohleei femura aceste două fațete Wiberg a defini rotulă: tipul I, în car it
celor două fațete, laterală şi medială. creastă verticală. Cele două fatete d trohleei femurale. Funcție de
tete Wiberg a definit trei tipuri de tinul I. in care fațetele au ponderi egale de arafată şi tipul Il şi W,
caracterizate printr-o dimensionare progresivă a suprafetei fatetei mediale comparativ cu cea laterală.

Această structură explică de ce majoritatea fracturilor de rotulă sunt intraarticulare.

Vascularizația rotulei este asigurată în principal de arterele geniculate, care formează o retea
anastomotică circumferenţială perirotuliană. Vasele e asigură irigația intraosoasă pătrund în rotulă la
nivel portiunii mijlocii a fetei anterioare şi la nivelul la nivelul polului inferior. Cunoaşterea vascularizatiei
explică apariția osteonecrozei de rotulă, mai ales a fragmentului proximal.

Biomecanic, articulația femuro-patelară prezintă o serie de caracteristici funcționale la nivelul

genunchiului:

- crește lungimea brațului de pârghie a muschiului cvadriceps;

 - asigură stabilitatea articulară sub sarcină, distribuind mai uniform eforturile de compresiune
pe femur;

- permite transmiterea forței muşchiului cvadriceps la tibie prin ligamentul patelar,

contribuind la menținerea ortoatatismului;

- formează un scut osos pentru trohleea femurală în timpul flexiei

- prin rotulă se asigură nutriţia suplimentară a cartilajului articular al femurului distal.

DIAGNOSTIC

Diagnosticul fracturilor de rotulă are la bază examenul clinic şi radiologic.

A. DIAGNOSTICUL CLINIC: SEMNE ŞI SIMPTOME

O anamneză atentă aduce informatiile necesare cu privire la tipul de traumatism, de joasă sau de malta
energie și cu privire la modalitatea şi mecanismul de producere.

Simptomele şi semnele cele mai frecvente sunt durerea, tumefierea genunchiului şi impotenta
functională parțială, prin scăderea forței de extensie a genunchiului. Un membru inferior în rotaţie
patologică trebuie să ridice suspiciunea prezenţei unei leziuni asociate.

In cazul fracturilor de rotulă cu deplasare, la inspectie genunchiul apare mărit de volum şi se poate
evidentia o echimoză întinsă. În traumatismele recente, palparea subcutană a rotulei, decelează un
punct cu durere vie maximală şi o depresiune ca un şant transversal - ,,semnul creionului" determinată
de prezenţa defectului osos. Corelat, pacientul poate descrie senzația de cracment. Ulterior, prin
apariţia revărsatului articular hemoragic depresiunea se şterge fiind înlocuită de o proeminentă.

Decomprimarea genunchiului prin puncție scade presiunea intraarticulară, iar asocierea injectării locale
de anestezic (10 ml de lidocaină şi marcaină) pe aceeaşi cale contribuie la diminuarea durerii.

Gradul de mobilizare al genunchiului este strict dependent de severitatea leziunilor asociate ale
aparatului extensor şi se testează prin urmărirea extensiei active:

- efectuarea unei extensii active complete exclude leziunile retinaculelor patelare, semn al
unui aparat extensor indemn, însă nu exclude fractura de rotulă;

- ncapacitatea efectuării extensiei active în prezenta fracturii de rotulă indică afectarea atât a
retinaculului medial, cât şi a celui lateral.

Testarea mişcărilor active la nivelul genun- chiului, în fracturile fără deplasare, poate indica un tratament
conservator sau unul chirurgical, functie de integritatea mecanismului extensor.

B. DIAGNOSTICUL IMAGISTIC - SEMNE RADIOLOGICE

Examenul radiologic standard al unei fracturü de rotulă cuprinde radiografiile în incidenta de fată,
laterală şi axială de rotulă.

Radiografia de fată poate fi greu de interpretat datorită suprapunerii regiunii condiliene femurale.
Prezenta unei ,patella bipartita" (8% din populatie) poate fi sursă a'unei interpretari greşite de fractură
de rotulă. Diagnosticul diferențial imagistic se face tinându-se cont de următoarele elemente care
pledează pentru o ,,patella bipartita":

- poziționarea supero-laterală

- marginile netede

- prezența bilaterală la mai mult de 50% dintre indivizi.

La pacienţii politraumatizați sau la cei ce prezintă o hemartroză importantă, posibilitatea existenţei

leziunilor osoase asociate impune examinarea radiologică a întregului membru pelvin.

Pe radiografia de profil se poate aprecia gradul de deplasare a fracturii și congruenţa suprafeței

articulare a rotulei.

Poziționarea joasă a rotulei sau „patella baja" pot fi semn ale unei rupturi de tendon de cvadriceps, după
cum pozitionarea înaltă á rotulei sau „patella alta” poate indica o ruptură a tendonului patelar.
Poziționarea rotulei pe un genunchiul normal poate fi determinată prin indicele Insall-Salvati, care
raportează lungimea diagonală a rotulei la lungimea tendonului patelar pe genunchiul în semiflexie de
30º. Normal acest indice este unitar, variații de 20% ale acestui indice fiind considerate patologice: un
indice sub 0,8 echivalează cu o posibilă ruptură de ligament patelar, iar un indice peste 1,2 cu o posibilă
ruptură a tendonului cvadriceps.

Radiografia axială, femuro-patelară poate aprecia fracturile de rotulă în plan vertical. Utilizată în mod
primar pentru analiza sublu- xaţiilor rotuliene, radiografia axială de rotulă poate fi utilă şi în evidenţierea
defectele osteocondrale.

Alte mijloace imagistice de investigare precum CT, IMR (RMN) sau artrografia sunt rar utilizate pentru
evaluarea acestor tipuri de fracturi.

CLASIFICARE

Fracturile de rotulă sunt clasificate descriptiv indicând tipul de fractură și localizarea ei.

Fracturile de rotulă fără deplasare

Fracturile transversale reprezintă în 50-80% din fracturile de rotulă, fiind consecutive fortelor de
tracţiune aplicate la nivelul aparatului extensor.. Traiectul transversal este localizat de obicei la nivelul
porțiunii mijlocii a rotulei sau în treimea inferioară a acesteia. Dintre acestea 35% sunt fără deplasare.

Fracturile stelate reprezintă 30–35% și sunt consecința ,,spargerii” rotulei prin mecanism lezional direct.
Dintre acestea, 65% sunt fără deplasare.

Fracturile marginale verticale reprezintă 12-18% din fracturile de rotulă. Acestea sunt urmare a injuriilor
rotuliene directe şi interesează mai ales fațeta laterală.

Fracturile de rotulă cu deplasare

Sunt considerate fracturile de rotulă cu deplasare acele fracturi cu separare fragmentară mai mare de 3
mm sau cu prezența unei incongruente articulare mai mare de 2 mm. Studiile clinice au arătat că
aproximativ 30% dintre fracturile de rotulă necesită tratament chirurgical, iar 20% se caracterizează prin
cominuție în grade variabile.

TRATAMENT

Decizia terapeutică în cadrul fracturilor de rotulă trebuie să țină cont de geometria focarului de fractură
şi de elementele clinice întâlnite în cadrul examinării genunchiului.

Posibilităţile terapeutice sunt reprezentate de:

- tratamentul conservator;

- tratamentul chirurgical:

o 1. tehnici care folosesc principiul osteosintezei dinamice sau hobanului

o 2. patelectomie parţială

o 3. patelectomie parțială asociată cu osteosinteză

o 4. patelectomie totală.

A. TRATAMENTUL CONSERVATOR

Indicațiile tratamentului conservator sunt reprezentate de fracturile fără deplasare, care presupune
integritatea aparatului extensor. In astfel de situati se recurge la imobilizarea genunchiul în extensie sau
uşoară flexie pentru 4 6 săptămâni, într-un aparat gipsat femuro-podal circular. Exercitiile de extensie a
membrului inferior şi contractie isometrică a muşchiului cvadriceps se recomandă a fi inițiate în primele
zile de la instituirea imobilizării. Incărcarea membrului pelvin afectat şi mersul cu sprijin parțial progresiv
este început cât mai repede, functie de toleranta pacientului.

Radiografiile de control sunt necesare pentru a evalua vindecarea şi a identifica o posibilă deplasare
secundară sub imobilizarea gipsată.

B. TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Indicațiile tratamentului chirurgical sunt fracturile cu deplasare, adică cu disjunctie interfragmentară mai
mare de 3 mm sau cu treaptă articulară de minimum 2 mm și cu pierderea capacităţii de extensie a
genunchiului.

De asemenea, fac obiectul chirurgiei rotuliene:

- fracturile osteocondrale asociate cu corpi intraarticulari liberi

- fracturile marginale sau logitudinale cu deplasare.

TEHNICI DE TRATAMENT CHIRURGICAL

1. Procedeul hobanajului
În prezent procedeul cel mai utilizat în tratamentul chirurgical al fracturilor de rotulă este reprezentat de
metoda hobanajului.

Acest procedeu se foloseşte în fracturile de rotulă transversale cu fragmente mari, de obicei fără sau cu
grad minim de cominuție, și constă în plasarea paralel longitudinală a două brose Kirschner sau a două
şuruburi subțiri canelate prin cele două fragmente, după reducerea deschisă a fracturii, folosite drept
suport pentru trecerea unui fir metalic de sârmă în forma cifrei ,,8". Principiul de functionare are la bază
capacitatea benzii metalice anterioare în tensiune de a converti fortele de tracțiune ale cvadricepsului
produse de flexia genunchiului în forte de compresiune la nivelul focarului de fractură, favorabile
consolidării.

Procedeul hobanajului permite reluarea rapida a mișcărilor active la nivelul genunchiului, după o
imobilizare de protectie a vindecării tegumentare de numai 3-6 zile. La 6 săptămâni de la operație se
permite sprijinul parţial şi încărcarea progresivă a membrului pelvin.

Osteosinteza rotulei, se mai poate realiza prin semicerclaj sau cerclaj perirotulian simplu sau dublu
concentric, îndeosebi în fracturile cominutive, după reducerea cât mai anatomică a acestora.

2. Patelectomia

Patelectomia parțială

Indicatiile patelectomiel parțiale sunt reprezentate de următoarele situatii:

- existenţa unui mic fragment intermediar cominutiv articular sau

- existenţa unei cominuţii polare severe a rotulei, cel mai adesea inferioare.

Patelectomia polară se asociază clasic cu ,,tunelizarea" patelei şi insertia ligamentului patelar cu fire de
sutură transpatelare până în regiunea proximală a patelei, având grijă a nu crea o „patella baja"

Patelectomia totală

Patelectomia totală este un procedeu chirurgical rar utilizat, rezervat fracturilor de rotulă extensive, cu o
cominuție impresionantă, care nu se pot fixa chirurgical. Refacerea retinaculelor medial şi lateral la
momentul patelectomiei este esenţială.

Complicațiile pe termen lung sunt reprezentate de pierderea bratului de pârghie al cvadricepsului, cu

artoza secundară.

Imobilizarea genunchiului după patelectomie parțială sau totală se realizează în flexie de 100 într-un
aparat gipsat circular femuro-podal, timp de 3-6 săptămâni.

EVOLUTIE ȘI COMPLICATII

Complicatiile sunt reprezentate de:

- Infectie - rară, consecinta unor fracturi de rotulă deschise, care impun debridări seriate,
asociate exciziei fragmentelor fracturare neviabile, refacerea aparatului extensor şi
tratament antibiotic.
 - Pierderea fixării - incidenţa sa este crescută în cazul osului osteoporotic sau consecutiv unui
deficit de tehnica operatorie, prin neasigurarea unei compresiuni adecvate la nivelul
focarului de fractură.

- Pseudartroza - 2% din cazuri, se caracteri- zează printr-o bună tolerabilitate și

functionalitate de către pacienti. La pacienţii vârstnici, care dezvolta simptomatologie
dureroasă secundară, patelectomia partială poate fi soluţia. Pacienţilor tineri, activi li se
tenta un tratament chirurgical de revizie a osteosintezei.

- Refractura - 1-5% din cazuri.

- Osteonecroza (fragmentului proximal) - asociată unui grad mare initial de disjuncţie inter-
fragmentară este citată între complicaţiile fracturilor de rotulă. Atitudinea în fata unei
asemenea complicații este de aşteptare și observație, revascularizarea spontană a
fragmentului putând apare şi la 2 ani de la eveniment.

- Artroza secundară post-traumatică - se intâlnește la mai mult de 50% din pacienţii cu

fractură de rotulă, durerea femuropatelară netratabilă impunând avansarea tuberculului
tibial conform tehnicii Fulkerson sau Maquet.

- Redoarea de genunchi - este de obicei secundară unei imobilizări îndelungate.

- Pierderea gradului de extensie se întâlnește la majoritatea pacienţilor, în medie aceasta

fiind de 5º.

- Instabilitatea patelară.

EVALUAREA TRATAMENTULUI

Evaluarea rezultatelor tratamentului fracturilor intraarticulare rotuliene se realizează conform scorului

Knee Society (KSS), prezentat în capitolul ,, Fracturile platoului tibial".

Fiind vorba de fracturi intraarticulare, care în cazul neglijenței sau tratamentului inadecvat pot
determina în timp dezvoltarea unei artroze secundare post-traumatice, reducerea fracturilor de rolula
trebuie să fie anatomică, practic să respecte refacerea „perfectă” a suprafeței articulare, abaterea
admisă la ora actuală fiind de maximum 1-2 mm.

FRACTURILE PLATOULUI TIBIAL

INTRODUCERE

Fracturile extremiății proximale ale oaselor gambei cuprind două mari clase de fracturi: pe cele cu traiect
intraarticular şi pe cele cu traiect extrarticular.

Fracturile articulare sunt reprezentate de fracturi ale platoului tibial sau ale condililor tibiali ce afectează
axul membrultii, precum şi stabilitatea şi mobilitatea articulației.
Fracturile nearticulare afectează axul membrului, stabilitatea articulației și forța muşchilor transarti-
cuiari.

Fracturile platoului tibial au următoarele particularități: sunt fracturi articulare, afectează o articulație
care funcţionează în încărcare mare și prezintă o varietate mare a leziunilor, ceea ce implică un spectru
larg de opțiuni terapeutice.

Scopul tratamentului fracturilor de platou tibial este acela de a restabili congruența articulară, axul
mecanic normal al membrului, precum şi stabilitatea și amplitudinea mişcărilor genunchiului.

INCIDENTA ŞI MECANISM DE PRODUCERE

Fracturile de platou tibial reprezintă 1% din fracturile care apar în populația generală şi respectiv 8% din
fracturile vârstnicilor.

Platoul lateral este implicat în majoritatea cazurilor (55-70%) fiind urmat de fracturile biocondiiene (10-
30%) şi de cele ale platoului medial (10--23%).

Kennedy și Bailey în studii exeperimentale pe cadavru au determinat că mecanismul de producere al

acestui tip de fracturi este reprezentat de încărcarea axială cu solicitare fie în valg (fracturi ale condilului
extern produse in accidentele rutiere prin impactul pe faţa laterală a genunchiului ,,fracturile barei de
protecţie”) fie în var (fracturi ale condiluilui medial).

Sediul fracturii în plan sagital este determinat de gradul de flexie al genunchiului (în flexie traiectul
aflându-se posterior).

Unii autori consideră că ligamentul colateral medial integru acţionează ca o balama, fortând condilul
femural lateral în platoul tibial (3). Alţii, dimpotrivă, aduc contraargumentul incidenţei mari a leziunilor
ligamentare documentate pe RMN.

Condilul femural acționează prin foțe de forfecare şi de compresiune producând în funcție de calitatea
stocului osos diferite tipuri de leziuni: la adultul tânăr se produce separarea fragmentului fracturat, pe
când la vârstnicul cu osteoporoză se produce infundarea sau separarea-înfundarea acestuia.

Magnitudinea forței determină gradul cominuției şi al deplasării. Fracturile produse prin traumatisme de
mare energie, cum ar fi încărcarea axială prin cădere de la înălțime sau prin accidentele rutiere, sunt
fracturi complexe, cu mare cominuţie, şi asociază leziuni majore ale părților moi: cutanate (fracturi
deschise), ligamentare ale pivotului central şi/sau ale ligamentului colateral lateral şi medial (LCM, LCL),
vasculare (vase poplitee, sindrom de compartiment, tromboză venoasă profundă) sau nervoase (de
exemplu, ale nervului peronier).

Moore a introdus noțiunea de fracturi-luxatii iar Tscherne şi Lobenhoffer au dezvoltat-o în cea de

complex knee trauma" (leziunea a cel puţin două din următoarele patru structuri: manşonul de ţesuturi
moi al genunchiului, complexul ligamentar, structurile osoase ale femurului distal şi structurile osoase
ale tibiei proximale). Fracturile luxaţii asociază mai frecvent leziuni ligamentare și vasculonervoase, pe
când fracturile ,,pure” sunt însoțite în 2/3 din cazuri de leziuni de menisc.

CLASIFICARE
 Prima încercare de clasificare a fracturilor de platou tibial a fost accea a lui Hohl şi Luck. Actual se
folosesc clasificarea AO, Schatzker şi clasificarea fracturilor-dislocaţie a lui Moore.

Clasificarea AO/ASIF este exhaustivă, greu de reprodus şi cu o relevantă terapeutică relativ redusă.
Fracturile de tip A sunt acelea metafizare, care au implică suprafata articulară; tipul B presupune traiect
intraarticular însă unul din fragmente este în continuitate cu diafiza, pentru ca tipul C să includă leziunile
suprafetei articulare cu disociatie metafizo-diafizară. Fiecare tip este împărțit în trei subtipuri în funcţie
de traiect şi de cominuția fragmentelor. Cea mai larg folosită clasificare, care grupează leziunile atât
după morfologie, cât și după mecanismul de prodcere şi care prezintă o relevanță clinică importantă
este cea lui Schatzker. Inspirată din clasificarea revizuită a lui Hohl, ea include trei tipuri de fractură
produse prin mecanism de joasă energie și alte trei prin mecanisme de energie înaltă. Astfel, tipul I este
o fractură separare a condilului lateral ce apare la adultul tânăr cu os spongios rezistent. Tipul II este o
fractură separare-înfundare a adultului în a patra decadă de viață, la care osul subcondral devine mai
puțin rezistent, fără să prezinte însă osteoporoză. Tipul III este reprezentat de înfundarea izolată a
platoului lateral la bătrânii osteoporotici. Poate fi stabilă sau instabilă, in funcție de localizare,
dimensiuni, gradul de acoperire meniscală. Aceste trei forme de leziune rezultă în urma unui traumatism
de joasă energie prin încărcare în valg şi axială.

Ultimele trei tipuri de fractură în clasificarea Schatzker sunt rezultatul unor traumatisme de energie
înaltă, asociate frecvent cu leziuni importante ale țesuturilor moi (cutanate, neurovasuclare). Tipul IV
este reprezentat de fractura condilului intern cu o structură mai puternică decât a celui lateral. Ea apare
prin forțare în var și încărcare axială. Tipul V - fractura bicondiliană este cel mai frecvent de forma unei
separări a condilului medial asociată unei înfundări sau separări-înfundări a condilului lateral.
Continuitatea metafizo-diafizară este păstrată, spre deosebire de tipul VI care rezultă în urma
traumatismelor prin cădere de la înălțime sau prin accidente rutiere și are forma unei fracturi
bicondiliene cominutive, care nu păstrează continuitatea între metafiză şi diafiză.

O altă clasificare care isi poate dovedi utilitatea in practica clinică este accea a fracturilor-dislocatie
descrise de Moore. Aceste sunt fracturi instabile, cu o incidenţă crescută a leziunilor asociate de tipul
leziunilor ligamentare, meniscale şi ale structurilor neurovasculare.

Tipul I este fractura separare în plan coronar a condilului medial, însă traiectul poate implica şi condilul
lateral cu avulsia capului fibulei, a inserţiei ligamentelor încrucişate sau a tuberculului Gerdy. Reprezintă
37% dintre fracturile-dislocație. Se diagnostichează pe radiografia de profil. Tipul II, este fractura
intregului condil (medial sau lateral), cu particularitatea extinderii traiectului până la nivelul condilului
opus. Asociază leziunea ligamentului colateral de partea opusă în jumătate sin cazuri. Reprezintă 25%
din leziuni. Tipul III este constituit de avulsia marginală a platoului lateral asociată cu dezinsertii
capsulare şi ale ligamentelor incricişate (16% din fracturile- dislocatie). Asociază leziuni vasculonervoase
in 30% din cazuri și este in majoritatea cazurilor instabila. Tipui IV - compresia marginală - asociază in
3/4 din cazuri leziuni ale ligamentului colateral de partea opusă şi a ligamentelor încrucişate. Este
aproape întotdeauna instabilă si reprezintă 12% din fracturile din această clasă. Tipul V este fractura cu
4 fragmente; reprezintă 10% din fracturile-dislocație însă asociază leziuni neurovasculare în 50% din
cazuri. Este o farctură bicondiliană cu avulsia ligamentelor încrucişate. pierzându-se continuitatea
metafizo-diafizară: ligamentele colaterale sunt de asemenea implicate.
DIAGNOSTIC

EXAMEN CLINIC

Pacientul se prezintă în general de urgentă cu un traumatism produs într-un accident sportiv, prin căderi
de la înălțime, prin încărcare în valg, sau în urma unui accident rutier, cu un genunchi tumefiat, cu
sprijinul imposibil pe membrul pelvin afectat. Este necesar să deducem din istoric daca traumatismul a
fost produs prin forte de mare energie, deoarece în acest caz este obligatorie căutarea activă a leziunilor
părtilor moi. Dacă este insuficientă colaborarea cu pacientul şi cu aparținătorii pentru a face o anamneză
corecta, tipul fracturii indică și mecanismul de producere: de regulă fractura platoului lateral este
consecinta unui traumatism de energie mică.

La examenul clinic se obiectivează limitarea mişcărilor pasive şi active ale genunchiului afectat, durerea
în punct fix. Este obligatoriu examenul părților moi periarticulare: decelarea pulsului distal, examenul
neurologic, determinarea presiunii compartimentale (sau căutarea semnelor indirecte de sindrom de
compartiment: durere sau tensiune la elongarea pasivă a grupelor musculare). De asemenea, trebuie
căutate contuziile profunde, flictenele hemoragice, dispariția pliurilor cutanate. Acestea sunt semne de
decolare internă şi prezența lor impune fixarea externă temporară cu conversia la fixare internă numai
după refacerea manşonului de ţesuturi moi (Tscherne și Lobenhoffer).

EXAMINAREA IMAGISTICĂ

De regulă incidentele radiografice uzuale (fată şi profil) sunt suficiente pentru a stabili diagnosticul. Dacă
suspiciunea nu s-a confirmat, se adaugă o incidentă oblică internă sau externă. Pentru stabilirea gradului
cominutiei si pentru planificarea interventiei este de mare ajutor radiografia în tractiune, întrucât
evaluează reducerea prin ligamentotaxis. In cazul suspiciunii de leziuni ligamentare se pot obtine
radiografiile de stres.

Tomografia computerizată, eventual in tractiune, evaluează gradul cominuției articulare și este de un

real folos în planificarea interventiei - în special în cazul abordului percutan.

Rezonanța magnetică nucleară evaluează atât leziunile osoase, cât şi pe cele ale țesuturilor moi. Kode,
Liebaremann, Motta (1994) afirmă că CT şi RMN sunt similare în determinarea configurației fracturii, dar
RMN este superioară în diagnosticul leziunilor ligamentare şi de menisc.

Angiografia este obligatorie oricând există suspiciunea unei leziuni arteriale - puls distal absent,
mecanism de producere prin forte de înaltă energie (Schatzker IV,V,VI). Ultrasonografia nu este
suficientă în acest caz, întrucât nu poate decela leziunile intimei.

PRINCIPII DE TRATAMENT

In reconstructiile extremităţii tibiale proximale trebuie să se țină cont de câteva particularități

importante: panta antero-posterioară a platoului tibial este în jur de 10°, platoul medial are o suprafață
mai mare și este concav, spre deosebire de cel lateral, mai sus situat (de aceea şuruburile de sub
suprafata articulară care trec dinspre lateral spre medial pot protruziona în articulatie), prezintă o
suprafață mai mică şi este de forma convexă; cartilajui articular are medial o grosmie de 4 mm şi lateral
de 3mm; tuberozitatea tibială anterioara se află pe creasta tibială anterioară, la -2,5-3 cm de platou iar
tuberculul Gerdy reprezintă inserţia tractului iliotibial. Fibula funcţioneaza ca are butant pentru masivul
condilian; servește ca inserţie musculară, ligamentară. In ceea ce privește meniscurile, ele sunt ataşate
de marginea platourilor prin ligamentele meniscotibiale (ce pot fi lezate şi trebuie închise chirurgical
după abordul subme- niscal), cel extern acoperă o suprafață mai mare a platoului corespunzator.
Suprafata articulară medială şi regiunea subcondiliană medială sunt mult mai putemice decât cele
laterale (ca dovadă frecvenţa scăzută a fracturilor de platou medial, produse de traumatisme de energie
înaltă).

Există mai multi factori care personalizează" fractura influentând conduita terapeutică şi anume: gradul
de deplasare al fragmentelor, gradul cominutiei, gravitatea afectării părtilor moi, leziunile
neurovasculare asociate, gradul de osteopenie al pacientului, asocierea altor leziuni în cadrul unui
politraumatism sau leziunile complexe ipsilaterale

Scopul tratamentului este acela de a reda pacientului o articulație functională, atât imediat, cât şi tardiv.
Pe termen scurt ar trebui obtinute stabilitatea, mobilitatea, lipsa durerii. Pe termen lung se urmăreşte
evitarea apariţiei artrozei posttraumatice; acest scop necesită o bună congruenţă articulară, stabilitatea
genunchiului şi un ax normal al membrului inferior, cu o distribuţie uniformă a tensiunilor între cele
două compartimente.

Alegerea între tratmentul chirurgical şi cel conservator trebuie să țină cont de prezența treptei
articulare, a instabilităţii şi a deviatiei de ax a membrului pelvin.

În ceea ce priveşte deformarea suprafeței articulare, există autori care acceptă o treaptă de 4- 10 mm,
precum şi, la polul opus, chirurgi care recomandă reducerea anatomică (2-4 mm). Studiile au arătat că o
treaptă articulară de peste 3 mm produce creştera tensiunii intraarticulare (raportul dintre forţă şi
suprafața pe carea ea se aplică) ducând la o uzură mai rapidă a cartilajului hialin. Mitchell şi Shepard
susţin că reducerea anatomică şi osteosinteza stabilă asigură regenerarea articulară. Nu s-a putut stabili
o relație inechivocă între înălțimea treptei articulare și dezvolatarea artrozei posttraumatice. Toți autorii
sunt însă do acord că deformarea care duce la instabilitate necesită tratament. De aceea, înfundarea
articulară (care nu se reduce prin tracțiune sau ligamentotaxis) trebuie chirurgicalizată.

Studiile pe termen lung efectuate de Lansinger in 1986 arată că instabilitatea produsă de deformarea
articulară se corelează cu artroza posttraumatică. Ea este o consecinţă a înfundării articulare, a
deplasarii condililor si/sau a rupturii ligamentelor colaterale sau încrucişate.

Devierea axului duce la incärcari compartimentale anormale şi la modificarea dinamica a axului

membrului pelvin. Cauzele ei pot fi deprimarea suprafetei articulare, deplasarea axiala a condililor sau
cominuția metafizara.

In principiu, în alegerea tratamentului unei farcturi de platou tibial trebuie tinut cont de mai multe
aspecte, Imobilizarea mai lungă de 4 săptămâni duce la redoare articulara, în timp ce osteosinteza
asociată imobilizarii are drept consecintă o redoare si mai accentuată; pe de alta parte, cât timp
mobilitatea este pastrata, se pot face intervenţii reconstructive. Din toate aceste motive se impune
mobilizarea precoce. In ceea ce priveşte deprimarea suprafeței articulare, frag- mentele impactate nu
pot fi reduse prin tractiune sau manipulare iar zona înfundată nu se umple" cu cartilaj hialin funcţional,
motiv pentru care se impune reducerea chirurgicală cu restabilirea congruentei.

Schatzker recomandă următoarele principii generale în tratamentul fracturilor de platou tibial:

 - Fractura articulară cu instabilitate necesită reducere deschisă şi osteosinteză.

- Congruența articulară se poate restaura exclusiv prin reducere deschisă şi osteosinteză.

- Reducerea anatomică este necesară pentru regenerarea articulară.

- Dacă reducerea deschisă şi osteosinteza sunt indicate din punct de vedre al tipului de
fractură, însă există contraindicatii generale, atunci se practică tracţiune cu mobilizare
precoce.

TRATAMENT ORTOPEDIC

Istoric, reducerea ortopedică cu imobilizare ghipsată avea drept complicaţii redoarea articulară şi
deviatiile de ax.

Actual se practică tractiune supramaleolară pe atelă Brown cu mobilizare precoce sau orteze cu
mobilitate controlată, acestea au oa scop menţinerea axării membrului inferior (toleranţă de maximum
7° dezaxare in plan frontal) şi păstrarea mobilitatii genunchiului. Ele se pot aplica până la 5-10° laxitate
în valg.var.

Indicatii:

1. Fracturile fără deplasare sau incomplete

2. Practurile stabile ale platoului lateral

3. Unele fracturi instabile la osteoporotici

4. Osteoporoza avansată

5. Tare biologice asociate

6. Fracturile sever contaminate (Gustillo Anderson III B)

7. Fracturile infectate

8. Fracturile de platou tibial asociate cu leziuni vertebrale mielice

9. Lipsa de experientă a chirurgului.

Conduita ortopedică în cazul fracturilor cu minimă deplasare începe cu aspirarea hemartrozei, injectare
de anestezic local şi examinarea stabilității. Urmărirea se face clinic şi radiologic în săptămânile 1, 2, 3.
Recuperearea presupune începerea mobilizării în săptămânile 1-2, cu scopul de a atinge 90° în
săptămânile 3-4; pacientul continuă să poarte orteza timp de 8-12 săptămâni, iar sprijinul este permis
începând cu săptămânile 46.

În fracturile cominutive recuperearea este mai prudentă, cu mobilizare începând cu săptămâna 3-6 şi
permiterea sprijinului la 8-12 săptămâni.

TRATAMENT CHIRURGICAL

Tratamentul chirurgical are câteva idicatii absolute și imediate, şi anume: fracturile deschise, fracturile
asociate cu sindrom de compartiment si fracturile cu leziuni vasculare asociate.
Prezintă inidcaţii relative de tratament chirurgical, putând fi temporizate până la creearea conditiilor
optime pentru interventie următoarele tipuri de fracturi: fracturile instabile ale platoului lateral,
fracturile deplasate ale platou medial (majoritatea) şi fracturile deplasate bicondiliene (majoritatea).

Una din situaţiile care necesită temporizarea este politraumatismul, şi anume, fie pentru stabilizarea
stării generale, fie in cazul în care sunt necesare alte intervenții - situații in care fractura se fixează
extern, metodă ce permite tractiunea evită deplasarea posterioară a fragmentului distal si permite
monitorizarea presiuni de compartiment. De asemenea, este necesară amânarea fixării interne în
fracturi izolate ale platoului tibial în cazul afectării severe a tesuturilor moi, până ce starea lor permite
abordul chirurgical. În această situație, dacă temporizarea depăşeşte 1-2 zile, trebuie instalată tracţiunea
pe atela Brown (altfel fragmentele nu se mai dezimpactează uşor, la 3 săptămâni necesitând deja
osteotomie de corecţie datorită consolidării rapide în zona metafizară).

TEHNICA CHIRURGICALĂ

Pregătirea pacientului în vederea interventiei presupune poziționarea sa în decubit dorsal si izolarea

întregului membru pelvin cu asigurarea flexiei genunchiului. Pentru fracturile unicondiliene se foloseşte
în general abordul parapatelar medial sau lateral in functie de localizarea leziunii. Pentru cele
bicondiliene se poate obține o mai bună vizualizare printr-o incizie pe linia mediană fie prin tehnica lui
Fernandez cu osteotomia tuberozităţii tibiale anterioare, fie după tehnica recomandată de Schatzker cu
tenotomia în „Z” a tendonului patelar şi reconstrucţia sa ulterioară. De reținut că trebuie evitate inciziile
curbe, cele în S” şi cele triradiate. Incizia posterolaterală (Georgiades) sau posterioară se foloseşte
pentru fracturile în plan coronar sau în cele cu fragment posterolateral.

In general, este de preferat reducerea prin ligamentotaxis ori de câte ori se poate aplica, care se
realizează fie prin tractiune, fie cu ajutorul distractorului femural. Este de preferat ca menținerea
reducerii să se realizeze cu ajutorul forcepsului de reducere.

SCHATZKER I

Acest tip de fracturi, specific oamenilor tineri, cu tesutul spongios rezistent, asociază deseori leziuni
meniscale, dacă fractura este cu deplasare; meniscul extern poate fi rupt şi inclavat în traiect.
Investigatia preoperatorie pentru a confirma această suspiciune este rezonanța magnetică nucleară.
Dacă leziunea este confirmată, este recomandat ca tratamentul chirurgical să includă un timp
artroscopic. Leziunea meniscului extern poate fi suturată deschis, pentru ca apoi să se treacă la reducere
deschisă şi osteosinteză. In cazul în care meniscul nu este afectat, fractura este abordabilă prin reducere
inchisă și fixare percutană.

Modalitatea de reducere presupune manevra de var şi pe cea de tractiune în ax.

Osteosinteza se poate realiza percutan cu două sau trei şuruburi canelate de 6,5 sau 7 mm sau cu placă
în consolă sau antialunecare pentru cazurile în care există cominuție inferioară a fragmentului.

SCHATZKER II

Fracturile separare-înfundare, care apar de obicei la adulţii în jur de 40 ani, sunt produse prin forte de
încovoiere şi încărcare axială. Localizarea în plan sagital este determinată de gradul de flexie al
genunchiului în momentul accidentului; de regulă este centrală sau anterioară.
Abordul chirurgical presupune o incizie parapa- telară externă cu artrotomie transversă submeniscala
sau transmeniscala (Perry) ce impune atenție la păstrarea şi repararea meniscului. Acesta este o
structură ce trebuie prezervată având un rol important în transmiterea şi distribuirea corectă a forţelor
intraarticulare. El constituie de asemenea un ,,tavan" pentru suprafața articulară refăcută şi poate
preveni redeplasarea fragmentelor.

Tehnica de reducere presupune vizualizarea şi ridicarea fragmentului înfundat fie prin deschiderea ,,ca o
carte" a fragmentului detaşat, fie printr-o fereastră metafizară.

Este necesară plombarea defectului subarticular rezultat în urma reducerii suprafeței articulare. Se
poate folosi în acest scop grefa osoasă clasică. substituenţii osoși, precum hidroxiapatita sau cimentul
precum şi autogrefa osteocartilaginoasă din capul fibular ce poate înlocui și suprafata articulară in cazul
în care distrucția ei a fost foarte mare. Suprafata articulară redusă se poate susţine cu broşe (până la
integrarea grefei) sau folosind o placă cu multiple orficii mici pentru şuruburi subcondrale.

Fixarea se face cu şuruburi cu şaibe dacă fragmentul separat nu este cominut sau cu placă şisuruburi
daca exista cominutie sau osteoporoza.

SCHATZKER III

Fractura prin înfundare apare frecvent la pacienţii vârstnici cu osteoporoză. Compresia poate fi
periferică sau centrală. Dacă leziunea este de dimensiuni mici şi genunchiul stabil, este de preferat
tratamentul conservator. In schimb, dacă fractura determină instabilitate, trebuie trecut la tratamentul
chirurgical.

Tehnica reducerii presupune ridicarea frag. mentului impactat într-un mod asemănător cu fracturile
Schatzker II. Astfel, clasic, se practică o fereastră metafizară și se ridică fragmentul cu ajutorul unui
impactor. Se poate folosi metoda artroscopică ajutându-ne de ghidului tibial pentru reconstructia LIA.
De asemenea, reducerea se mai poate practica indirect sub ecran radioscopic.

Se trece la grefarea defectului subiacent suprafetei articulare şi la fixarea cu şuruburi de 6.5 san 7 mm
sau cu ajutorul mai multor şuruburi corticale, cu un traiect paralel cu platoul, imediat sub acesta. De
asemenea, se poate folosi placa cu şuruburi.

Artroscopia are in acest tip de leziune un rol diagnostic făcându-se inventarul leziunilor liga- mentare şi
meniscale, precum şi un rol terapeutic prin lavaj articular cu evacuarea hemartrozei și a debriurilor,
meniscectomia partială sau sutura meniscală. Această metodă prezintă avantajele unei bune vizualizări
şi a unei mici morbidități. Insa accidental poate produce sindrom de compartiment prin extravazare pe
calea traiectului de fractura, motiv pentru care trebuie evitată irigarea sub presiune (se poate practica
un portal suplimentar de evacuare superoextern sau o incizie distală, ce va folosită ulterior pentru
ridicarea fracturii articulare).

SCHATZKER IV

Fracturile condilului medial, cu o structură mai rezistentă decât cea a condilului lateral, apar printr- un
mecanism de înaltă energie, prin fortare în varus cu fncărcare axială. Acest tip de fracturi prezintă
adesea un traiect la nivelul spinelor. De asemenea, se asociază frecvent cu leziuni de părți moi
necesitând investigaţii suplimentare, precum rezonanta magnetică sau arteriografia. Sunt prezente
astfel leziuni ligamentare cu instabilitatea sau chiar leziuni ale arterei poplitee (leziunile intimei pot și ele
produce obstructii ale fluxului sanguin).

Tratamentul ortopedic duce întotdeauna la rezultate nesatisfăcătoare.

Osteosinteza depinde de tipul de leziune. In traumatismele de energie medie este suficientă reducerea
prin valg și fixarea percutană. În schimb, în cele produse prin mecanisme de energie mare, ce asociaza
leziunea LCL sau a capului peronier, este necesară reducerea deschisă. Se practică o incizie mediană şi
disectia extraperiostală a fragmentului, pentra a nu-i periclita vascularizația. Osteosinteza necesită de
regulă placă şi şuruburi. Detaşarea eminentei intercondiliene presupune reinsertia ei cu şurub, sârmă
sau fir de sutură. Prezenta unui fragment posterointem necesita un al doilea abord postero-intern.

SCHATZKER V, VI

Fracturile bicondiliene sunt cel mai frecvent de forma fracturii condilului medial cu înfundarea celui
lateral. Ele asociază leziuni neurovasculare importante. Fracturile cu disociere diafizo- metafizară sunt
rezultatul unui traumatism de energie înaltă, cum ar fi căderea de la inaltime sau încărcarea axială în
extensie. Ele asociază nu numai leziuni neurovasculare, ci şi ale invelişului de părți moi, complicându-se
adesea cu sindrom de compartiment. Clasic, tratamentul chirurgical al acestor tipuri de fractură implică
aborduri extinse, cu reducerea deschisă şi osteosinteză la vedere. S-a constatat însă că această abordare
se complică cel mai adesea cu probleme legate de părțile moi şi evoluau frecvent catre suprainfectare.

De aceea astăzi se pretera reducerea prin tehnici indirecte, cu ajutorul distractoarelor femurale sau al
penselor de reducere. Suprafata articulară se reduce prin fereastră corticală sau prin fragmentul
separat.

Osteosinteza se realizează de preferintă cu suruburi canelate pentru fixarea condililor, in timp ce pentru
refacerea continuitatii cu diatiza, cu o atentie deosebită acordată axului mecanic, există mai multe
opuni. Placa laterală extraperiostala (fixator intern), cu sau fără placă de mici dimensiuni pe suprafaţa
posteromedială, sau fixatorul extern pe medial pentru cazul în care există cominuție importantă a
condilului respectiv. O altă variantă este reprezentată de fixatorul extern monocadru recomandat de
Marsh (mai ales dacă există cominuție metafizară). Fixatorul extern poate fi folosit şi în combinație cu
şuruburile metafizare. Se poate folosi și fixatorul extem hibrid. O altă tehnică este aceea de osteosinteză
hibrid care presupune un montaj complex ce asociază fixator extern hibrid cu şuruburi canelate, plăci
mici antialunecare sau plăci pentru fragmente mici.

Fixatorul extern hibrid foloseste metoda ligamentotaxisului, însă fragmentele înfundate necesită
reducere separată. Montajul contine unul sau două cercuri proximale care sustin suprafața articulară şi
doi pini distali pentru a face legătura cu diafiza; aceştia trebuie situați la peste 10 mm de suprafața
articulară.

Fixarea externă prezintă o sumă de avantaje in aceste tipuri de fractură. Inserţia percutană are avantajul
unei devitalizări minimale. Broşele cu olivă pot funcționa în compresie dacă sunt inserate din
contralateral. Fixatorul extern mentine axul şi lungimea membrului pelvin şi pontează cominuția. De
asemenea, el permite ajustări postoperatorii şi permite mobilizarea imediată. După consolidarea
articulară permite mersul cu sprijin.
Un studiu ce compară rezultatele tratamentului în acest tip de fracturi (Schatzker V, VI) folosind un
fixator extern circular sau osteosinteza cu plăci şi şuruburi trage următoarele concluzii:

- se poate obține o reducere satisfăcătoare prin ambele tehnici

- rezultatele clinice sunt similare

- în cazul folosirii fixatorului extern durata de spitalizare este mai redusă, recuperarea
funcțională este mai rapidă

- incidenţa şi gravitatea complicațiilor sunt mai mari în cazul unei reduceri deschise şi al unei
osteosinteze cu plăci şi şuruburi.

O meta-analiză ce evaluează folosirea osteosintezei cu placă şi şuruburi, folosind sistemul LISS (less
invasive stabilization system), în tratamentul fracturilor de platou tibial apreciază că este o tehnică utilă
cu rezultate clinice satisfăcătoare. Totuşi, incidența complicaţiilor posteoperatorii este importantă.

TRATAMENTUL FRACTURILOR-DISLOCATIE

Tipul Moore I beneficiază de reducere închisă în extensie și fixare percutană cu şuruburi. Tratamentul
chirurgical se adresează şi leziunilor capsuloligamentare asociate. Tipul II se reduce închis sau deschis şi
se fixează tot prin tehnica percutană; este de asemenea necesară repararea structurilor ligamentare
lezate. Tipul III se abordează extern şi se fixează avulsia cu şuruburi. În tipul IV fragmentul deprimat se
ridică și se fixează şi leziunile ligamentare se repară (ceea ce creşte durata imobilizării postoperatorii.
Tipul V se tratează asemănător tipurilor Schatzker V şi VI.

Evaluarea rezultatelor se poate face folosind scorul Knee Society.

Acest scor are două componente: scorul de genunchi, ce se bazează pe parametrii clinici și scorul
funcțional ce apreciază percepţia pacientului asupra funcției genunchiului în diverse situații.

Durere – 50pct maximum

La mers: deloc 35pct, Usoara sau ocazionala – 30pct, severa 0pct

Urcat/Coborat scari: deloc 15pct, usoara sau ocazionala – 10pct, severa 0pct

Amplitudine de miscare – 25pct maximum: 8grade = 1pct

Stabilitate – 25pct maximum

Medio-laterala: – 0-5mm 15pct

- 5-10mm – 10pct

- > 10mm – 0pct

Anter-posterioara: - 0-5mm – 10pct

- 5-10mm – 5pct
 - >10mm – 0pct

Deduceri

Deficit de extensie: Nu=0pct, <4grade = -2pct, 5-10grade = -5pct, >11grade = -10pct

Contractura in flexie: <5grade = 0pct, 6-10grade = -3pct, 11-20grade= -5pct, >20grade = -10pct

Malaliniere: 5-10 grade = 0pct, 5grade = -2pct

Durere in repaus: Usoara = -5pct, Moderata = -10pct, Severa = -15pct

Rezultat:

80-100 Excelent

70-79 Bun

60-69 Satisfacator

<60 Nesatisfacator

RECUPERAREA POSTOPERATORIE

Ca regulă generală, mobilizarea după tratamentul chirurgical trebuie făcută precoce iar încărcarea
tardiv.

In fracturile produse prin mecanisme de joasă energie - Schatzker I, II sau III - se incepe mobilizarea pe
dispozitivul de mobilizare continua pasivă la 2-3 zile postoperator. Incarcarea parțială este permisă la 4-6
săptămâni şi totală la 3 luni. Extragerea materialului de osterosinteza se poate face la 1 an.

In fracturile produse prin mecanisme de energie inaltă Schatzker IV, V, VI mobilizarea precoce este
regula, in masura in care starea țesuturilor moi o permite. In schimb, încărcarea începe la 8-12
săptămâni. Renuntarea la fixator este o alegere personalizată pentru fiecare pacient. Dacă este nevoie
se poate augmenta procesul de vindecare prin grefare precoce la 4-8 săptămâni. Extragerea materialului
de osteosinteză se face la 2 ani. După extragere, se recomandă sprijinul auxiliar 4-6 săptămâni și
reluarea activitătii sportive la 4-6 luni.

COMPLICAȚII

FRACTURILE DESCHISE

Fracturile deschise sunt rare, la pacienţii tineri. Ele sunt produse prin traumatisme de înaltă energie in
general anterioare și sunt asociate cu expunerea mecanismului extensor.

Tratamentul antibiotic se face cu o cefalosporină pentru fracturile deschise de tip I și II, la care se mai
adaugă un aminoglicozid pentru fracturile de tip III. Plaga se închide de preferinţă secundar. In centrele
specializate se poate trece la fixarea internă după debridare și reducere deschisă in cazurile de
politrauma, în cele cu leziuni masive ale membrului, în fracturile asociate cu leziuni vasculare sau în
fracturile deschise intraarticulare. Dacă tratamentul chirurgical nu se realizeaza 1-un centru cu
experientă mare, se recomanda uxarea externă după debridare, cu pontarea articulaţiei până la 3-6
săptămâni.

LEZIUNILE VASCULARE

Leziunile vasculare sunt apanajul fracturilor Schatzker IV, V, VI. Pot fi produse prin mecanism direct
(lacerație sau lezare prin fragmentele tractuare), respectiv prin mecanism indirect (întindere). Semnele
clinice constau în scăderea amplitudinii sau absenta pulsului periferic, prezența unui hematom in
crestere, echimoza, edemul progresiv, sângerarea arterială persistentă sau leziuni ale nervilor învecinati.
Suspicunea unei leziuni vasculare impune efectuarea unei angiografii, întrucât leziunile intimei pot
produce ischemie periferică, fără a putea fi deceleate echografic.

Conduita în tratamentul fracturii depinde de prezenta pulsului distal. Dacă acesta este prezent, se poate
trece la fixarea fracturii cu repararea vasculară în al doilea timp. In caz contrar, sau dacă timpul scurs de
la momentul traumatismului depășește 6 ore, primează restaurarea fluxului vascular. Vasele se repară
însă numai după reducerea fragmentelor cu ajutorul unui fixator extern sau al distractorului femural. Se
impune fasciotomia la toti pacienţii care au prezentat o durată de ischemie mai lungă de 6 ore.

LEZIUNILE LIGAMENTARE

Incidența leziunilor ligamentare se credea a fi de 30% din fracturi. Investigatia prin rezonantă
magenetică nucleară a dovedit însă, că aceasta este mult mai mare, de cca 66%. De remarcat că
instabilitatea reziduală prin necunoasterea acestor leziuni și neglijarea lor terapeutică duce la rezultate
proaste, Diagnosticul acestor leziuni este greu de pus pe radiografiile în pozitie forțată, in trucât
instabilitatea se poate datora fracturii. RMN rămâne de aceea de elecție. Ea poate decela leziuni ale
ligamentelor colaterale, a meniscurilor, a ligamentului încrucişat anterior.

Ligamentul colateral medial se operează în fază acută numai dacă prezintă o avulsie. Leziunile în
substanta ligamentelor se temporizează. Meniscul trebuie păstrat sau reparat, dacă este posibil.

COMPLICAȚII TARDIVE
Cea mai frecventă şi una din complicațiile redutabile este infecția. Tratamentul constă în antibioterapie
pentru 3-6 săptămâni iv, după asanare. Mai utile sunt însă măsurile care o evită. Astfel, alegera
momentului operator trebuie făcută astfel încât starea învelişului de ţesuturi moi să fie adecvată. Este
de preferat disecția extraperiostală și limitată. Tehnicile de reducere indirectă devitalizaeză mai putin
fragmentele. Sunt de preferat implanturile mici, eventual fixatoarele interne.

Pseudartroza se produce de regulă la joncţiunea meta-diafizară în fracturile de tip Schatzker VI, în

special acolo unde există cominuție. Un montaj ce aduce o stabilitate mecanică insuficientă favorizează
apariţia ei. De asemenea, prezenţa infecţiei poate avea drept consecinţă lipsa consolidării.

Artroza posttraumatică reprezintă o complicatie redutabilă a fracturilor de platou tibial. Ea poate fi

evitată printr-o reducere anatomică, o bună axare a membrului pelvin, obţinerea unei bune stabilități, o
distribuţie corectă sarcinii şi păstrarea viabilității cartilajului.

Redoarea articulară este obişnuită după fracturile de platou tibial. Drept cauze poate avea fibrozarea
aparatului extensor, artrofibroza, precum și imobilizarea postoperatorie de peste 3-4 săptă- mâni. În
general dacă nu se recuperează 90° de flexie la 4 săptămâni, trebuie intensificat programul de
kinetoterapie, astfel încât acest scop să fie atins la 8-10 săptămâni.

24. FRACTURILE DIAFIZARE ALE OASELOR GAMBEI

EPIDEMIOLOGIE

Tratamentul fracturilor diafizare de tibie a prezentat întotdeauna un interes deosebit pentru

traumatologi, explicat prin localizarea subcutanată a tibiei, care face ca leziunile osoase şi ale țesuturilor
moi să fie frecvent severe, iar incidența fracturilor deschise să fie mare.

In SUA, la o populatie de 100 000 de locuitori există anual 26 de fracturi de gambă, bărbaţii fiind mai
frecvent afectați decât femeile. Media de vârstă este de aproximativ 37 de ani. Aceasta indică o
distribuţie preponderentă la tineri, astfel că riscul maxim de fractură rămâne la populația de 15--20.
Ponderea fracturilor deschise de gambă este de 24% din total.

MECANISMELE DE PRODUCERE

După Court-Brown, conform statisticii de la Edinburgh, există cinci cauze ale fracturii diafizei tibiale:

1. Căderile

2. Traumatismele sportive

3. Agresiunile sau traumatismele directe

4. Accidentele provocate de autovehicule

5. Fracturile produse de arme de foc.

Statistica cazurilor a demonstrat o rată a incidentei do 7,5% a fracturilor tibiale la pacientii care au
suferit un traumatism rutier ). Pietonii cu fracturi tibiale prezintă o rată a incidentei mai mică decât
motocicliştii. Aproximativ 70% dintre pietoni prezintă fracturi inchise de tibie de severitate C2 sau C3
Tscherne. Motociclişii prezintă o incidenţă mai crescută a fracturii deschise de tibie în comparație cu
ocupanții autovehiculelor sau pietonii. Cele mai multe fracturi produse de traumatisme rutiere sunt
severe, indiferent de tipul de pacient, cu leziuni de tip Gustilo III la 65-75% dintre pacienţi.

Dintre sporturile asociate cel mai frecvent cu fracturile de gambă sunt citate fotbalul şi sporturile de
iarnă. Cele mai multe fracturi sunt generate de forţe mici şi mecanisme indirecte.

Fracturile tibiale datorate unei agresiuni se întâlnesc mai frecvent la adulții tineri și se însoţesc de leziuni
severe ale părților moi.

Incidenta sindromului de compartiment la acest tip de fracturi este de nouă ori mai mare decât la restul
populaţiei cu fracturi tibiale, subliniindu-se importanta leziunilor părților moi.

CLASIFICARE

Fracturile diafizei tibiale pot fi clasificate după mai multe criterii. Clasificările cele mai simple s- au referit
la fractura deschisă sau închisă, sau la pozitie focarului de fractură în treimea superioară, mijlocie sau
inferioară a tibiei. Clasificările moderne încearcă să cuantifice gravitatea fracturii în functie de afectarea
părților moi şi de geometria focarului de fractură.

In Europa, cea mai utilizată clasificare este cea descrisă de AO. cu fracturi clasificate in trei mari grupe,
fiecare grupă divizată în noua subgrupe. Tipul A descrie fracturile unifocale iar subdivizarea acestei
grupe se face pe baza orientării traiectuiui de fractură şi a integritătii fibulei. In tipul Al toate fracturile
sunt spiroide, fracturile oblice lungi sunt clasificate ca A2, iar fracturile transverse sunt clasificate A3.
Tipul B cuprinde fracturi cu un fragment intermediar şi subdiviziuni asemănătoare: fracturile B1 au un
fragment intermediar spiralat, fracturile B2 au un fragment intermediar produs prin forte de încovoiere,
iar fracturile B3 au un fragment intermediar cominutiv. Tipul C încadrează fracturile complexe
multifragmentare, tipul C1 cuprinzând fracturile cominutive spirale, produse prin mecanism de torsiune,
C2 sunt fracturile bi- sau multifocale, iar C3 sunt restul fracturilor care nu se încadrează în primele două
categorii.

Fracturile deschise pot fi evaluate după mai multe scale (Hannoer fracture scale, Cauchoix- Duparc) dar
clasificarea Gustilo şi Anderson este singura reținută în practica ortopedică. Ea evaluează gravitatea
fracturii deschise în functie de mărimea leziunii părţilor moi, a periostului, a gradului de contaminare, și
a intervalului de timp scurs până la acordarea unui tratament de specialitate. Tipul III este divizat în
funcție de leziunile periostale şi de necesitatea reparațiilor prin chirurgie vasculară. Fracturile închise de
gambă pot fi evaluate folosind scala de gradare a leziunilor părților moi după Tscherne. Aceasta este
bazată pe cuantificarea abraziunilor ţesuturilor moi si contuziilor tegumentare, a aspectelor radiologice
ale fracturilor, a prezenței leziunilor neuro-vasculare majore, ca şi de prezența sindromului de
compartiment.

Clasificările fracturilor diafizare de tibie poate sugera prognosticul bolii, poate stabili cu acuratete
conduita terapeutică şi facilitează transferul informatiei. Ar trebui remarcat că o serie de factori de care
depinde succesul terapeutic (starea de sănătate a pacientului, statutul social sau experienta chirurgului,
nu sunt cuprinse in clasificările uzuale. In mod curent nici una dintre clasificări nu respectă aceste
criterii.

DIAGNOSTIC
 A. EXAMENUL FIZIC

La pacientii cu starea de conştientă păstrată diagnosticul este de obicei evident, semnele de

probabilitate şi de certitudine ale fracturii dezangrenate de tibie fiind uşor de evidentiat. La pacienţii
inconştienti principalele semne ale fracturii rămân cele de certitudine (palparea discontinuităţii osoase,
palparea cracmentelor în focar, netransmiterea mişcării, mobilitate anormală etc.) şi acest diagnostic nu
trebuie omis la pacienţii politraumatizati. De asemenea trebuie precizat dacă există o maladie care să
predispuna la fractura de tibie, şi dacă există antecedente care să ridice suspiciunea fracturii pe os
patologic în condiţiile unui traumatism minor. O patologie neurologică asociată ridică probleme asupra
folosirii unui aparat gipsat sau asupra eficienţei programului de recuperare.

Examenul clinic trebuie să elimie suspiciunea unui sindrom de compartiment. In cadrul traumatismelor
prin zdrobire cu necroză musculară masivă trebuie monitorizată cu atenţie functia renală.

B. IMAGISTICĂ

Pentru diagnosticul radiologic al fracturilor diafizare de tibie sunt suficiente incidentele

anteroposterioară şi laterală, ideal ar fi ca ele să includa articulația gleznei şi genunchiului pentru
excluderea fracturilor cu extensie articulară. CT, RMN, angiografia sau examenul scintigrafic pot fi utile
pentru diagnosticul unei fracturi cu traiect puțin vizibil pe radiografiile clasice (fracturi de stress sau
fracturi cu complicții vasculare).

După Rockwood şi Green există un număr de parametrii radiologici care ar trebui analizaţi:

1. Localizarea şi geometria fracturii

2. Traiectele de fractură care se extind proximal şi distal către articulatii

3. Prezența liniilor de fractură secundare care se pot deplasa complicând tratamentui chirurgical

4. Prezenta cominutiei, care indică o fractură de înaltă energie

5. Distanta pe care au parcurs-o fragmentele de la localizarea lor initială. Fragmentele cu deplasare mare
sugerează că au fost iezate inserţiile musculare şi că fragmentele sunt avasculare

6. Defectele osoase semnifică deficitul de stoc osos

7. Calitatea osului. Dacă există osteopenie. metastaze, sau o fractură precedentă

8. Osteoartita sau prezenta unei artroplastii de genunchi

9. Acumularea de gaz în tesuturi. Aceasta poate semnifica faptul că fractura este deschisă sau că există
gangrenă gazoasă, fasceită necrozantă, sau alte infecţii cu anaerobi.

Pentru simplitatea şi preţul de cost rezonabil, examenul radiologic în două incidente rămâne în
continuare principala metodă paraclinică folosită pentru investigarea fracturilor diafizare de tibie.

METODE DE TRATAMENT

TRATAMENTUL CONSERVATOR
Tratamentul nechirurgical sau conservator a fost primul tratament utilizat în terapia fracturilor diafizare
de tibie sub forma aparatului gipsat lung femuro podal iar mai recent ca aparat gipsat cu sprijin patelar
permiţând mobilizarea genunchiului. Mai modern, se folosesc aparatele gipsate, sau orteze funcţionale,
care permit atât! mobilizarea genunchiului cât şi a retropiciorului.

1. Imobilizarea în aparat gipsat femuro-podal

Părintele imobilizării în aparat gipsat lung după reducerea fracturii este Böhler din Viena. El a folosit
aparate gipsate bine mulate, despicate ulterior în faza postacută şi apoi aparat gipsat circular pentru
primele şase săptămâni. Böhier utiliza aparatul gipsat după reducere extemporanee sub anestezie a
focarului de fractură sau după o reducere prin tracțiune continuă transcalcaneeană de scurtă durată.

In ciuda acestei politici terapeutice largi răspândite în Europa, Dehne a revăzut experienta cu
imobilizarea in aparat gipsat femuropodal cu şi fără tractiune prealabilă şi a concluzionat că nu este
necesară tractiunea transscheleticá premergătoare aparatului gipsat. A evidentiat la 33% dintre pacienţi
o scurtare a membrului inferior de cel putin 1,2 cm. Intr-un material cliasic, Nicoll, a revăzut 674 de
fracturi, care au inclus 144 de fracturi deschise. S-a evidentiat o durată medie a consolidării de 15,9
săptămâni, dar s-a observat că mai mult de 20% dintre aceste fracturi au necesitat mai mult de 20 de
săptămâni ca să consolideze si 5% nu au consolidat la 1 an. La fracturile deschise a înregistrat 15,3% rată
a infecţiilor şi 60% rată a întârzierii consolidării. El a atras atenția asupra redorii articulare care însoteste
tratamentul conservator (25% din cazuri).

2. Tratamentul cu aparat gipsat cu sprijin patelar

Ideea folosirii unui aparat gipsat care să înlocuiască manşonul femural cu un sistem de sprijin pe condilii
tibiali și ligamentul patelar îi aparţine lui Sarmiento care a împrumutat-o la rândul lui de la protezele
pentru amputaţii transtibiale. Sarmiento a introdus tratamentul cu o astfel de cizmă gipsată, sugerând că
aparatul gipsat femuropodal trebuie aplicat doar în prima fază, până la detumefierea gambei. Toți
pacienţii tratați prin această metodă au obtinut consolidarea probabil cu pretul unui procentaj de
calusuri vicioase şi de redoare a gleznei. Bone a efectuat un studiu comparativ între două serii de
pacienți tratați prin osteosinteză centromedulară şi aparat gipsat cu sprijin patelar. Concluziile studiului
au fost în favoarea tratamentului chirurgical atât din punct de vedere al consolidării cât și al calusului
vicios, redorii articulare și recuperării funcţionale.

Hoper a realizat un studiu asemănător concluzionând că pacienţii trataţi ortopedic au prezentat 27%
deviație în varus sau valgus, 9% deviatie in antecurvat sau recurvai, şi 46% o scurtare semnificatvă a
membrului inferior.

3. Tratamentul cu orteză funcțională

Sarmiento a înlocuit aparatul gipsat cu o orteză cu contact total care să permită mobilitatea
genunchiului şi gleznei in condițiile unei încărcări precoce. El a constatat un timp mediu de vindecare de
18,7 săptămâni fără un calus vicios sau redoare articulară notal Importanta acestui studiu rezidă în
numărul mica complicatii ale acestui tip de tratament prin care a ajuns foarte popular pentru sistemul
de asigurări din SUA. Studii ulterioare realizate cu ajutorul ortezelor Sarmiento au evidențiat un
procentai notabil al calusului vicios. Rezultatele acestui tin de tratament ar trebui analizate în functie de
încadrarea pacienţilor după tipul de fractură.
In concluzie, după Court-Brown:

1. Tratamentul nechirurgical al fracturilor de diafiză tibială este asociat cu o incidentă crescută a

pseudartrozei şi a calusului vicios,

2. Nu există dovezi clinice că vreunul dintre metodele de imobilizare ar fi mai bun decât altul.

3. Tratamentul ortopedic trebuie utilizat pentru fracturile de joasă energie la pacienţi tineri la care
chirurgul se asteaptă să întrerupă imobilizarea gipsată la 12 săptămâni. Cu cât pacienții sunt mai tineri,
cu atât scade durata imobilizării gipsate şi şansa redorii articulare invalidante.

4. Fixarea internă combinată cu imobilizarea suplimentară în aparat gipsat

Acest tip de tratament reprezintă o metodă de tratament de tranzitie între tratamentul ortopedic și cel
chirurgical, justificat de efortul de a micşora numărul de pseudartroze sau calusuri vicioase caracteristice
tratamentului conservator. Fixarea percutanată a fracturii cu cercuri de sârmă sau şuruburi de tractiune
perpendiculare pe focar urmate de imobilizare în aparat gipsat este tipul principal de metoda utilizată. În
aceeasi categorie pot fi încadrate fracturile tratate prin tractiune transscheletică bipolară urmate de
înglobarea pinilor în aparat gipsat (mai frecvent utilizate la copii).

O altă tehnică care este folsită constă în folosirea şuruburilor interfragmentare pentru a stabiliza
fractura oblică sau spirală şi apoi se suplimentează fixarea cu ajutorul unui aparat gipsat. Dent şi Hadden
au tratat 54 de pacienţi cu această tehnică şi au raportat 44 de pacienţi cu o reducere initială excelentă,
însă în final 32% vindecandu-se cu un oarecare grad de calus vicios.

Incorporaea pinilor care fixează fragmente ale fracturii în aparatul gipsat este o tehnică ocazional
folosită de către unii chirurgi pentru osteosinteza fracturilor de gambă ale copilului. Această tehnică a
fost folosită la fracturile cominutive, pentru a încerca prezervarea lungimii membrului pelvin fracturat.
Până în momentul actual indicatia acestui tip de tratament este incertă.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Cele trei tehnici chirurgicale sunt reprezentate de osteosinteza cu placă, osteosinteza centromedulară şi
fixarea externă. Actual osteosinteza centromedulară este metoda de electie in tratamentul chirurgical,
atunci când se foloseşte tija centromedulară zăvorâtă. Fixarea externă se poate face cu fixator monoplan
sau biplan, utilizând pini ce străbat jumătate din circumferinta gambei. In ultima perioadă a fost
popularizat fixatorul de tip Tlizarov, care folosește cercuri şi brose de diametru redus tensionate pentru
stabilizarea focarului de fractură, permițând corecții postoperatorii. Combinațiile intre osteosinteza
centromedulară şi imobilizarea in aparat gipsat sau între osteosinteza minimă si imobilizarea in aparat
gipsat nu reprezintă metode acceptate de majoritatea chirurgilor.

1. Tratamentul cu tijă centromedulară zăvorâtă

Osteosinteza cu tija centromedulará zăvoratā derivă din metoda de fixare endomedulară imaginată de
Küntscher, popularizată de Lottes şi Merle D'Aubigne şi perfecționată de Gross şi Kempf la forma
actuală. Utilizarea tijelor centromedulare zvorâte a oferit posibilitatea de fixare a tuturor fracturilor
diafizare de tibie, indiferent de localizarea lor.

Au existat unele controverse în privinţa importanţei leziunilor medulare din momentul în care Kűntscher
a introdus tehnica alezajului. Danckwardt-Lillestrom şi Rhinelande au demonstrat că leziunile reţelei
vasculare endomedulare sunt reversibile şi că regenerarea completă a măduvei osoase se face la 25 de
săptămâni de la momentul alezării. Recent, Klein a demonstrat că alezarea tibiei canine determină
distrugerea circulaţiei endomedulare în proporție de 70% în timp ce 31% din cortex este afectat în cazul
introducerii unei tije fără alezaj. Din punct de vedere al fixării mecanice a focarului de fractură alezajul
permite introducerea unei tije cu diametrul mai mare (mai rezistentă), favorizând o încărcare precoce.
Din punct de vedere biologic, materialul osos obținut prin alezarea canalului endomedular are un efect
osteoinductor şi osteoconductor, stimulând formarea calusului. Din punct de vedere clinic s-a reproşat
alezajului un efect termonecrotic şi o creştere a presiunii intramedulare. Pape a demonstrat că la
pacienţii politraumatizați cu un traumatism toracic evident alezajul produce creşterea riscului de
embolie pulmonară. Aceste date sugerează că la pacientul politraumatizat este utilă folosirea unei tije
subțiri fără alezaj.

S-a demonstrat că circulația este afectată în nroportie de 58% la utilizarea unei tije subtiri comparativ cu
72% la folosirea unei tije bine calibrate pentru a umple canalul medular.

Christie a folosit echocardiografia transesofagiană pentru a investiga efectele alezării tibiale şi femurale.
Lucrarea sa a demonstrat că 92% dintre pacienți prezintă fenomene embolice după alezare, cu
manifestare clinică în cazul alezării femurale şi fără manifestări clinice în cazul alezării tibiei. După Friedl,
osteosinteza centromedulară de tibie creste riscul emboliei atunci când fractura tibială se asociază cu
fractură ipsilaterală de femur, şi traumatism toracic sever. Pentru evitarea acestei complicații
chirurgicale, se stabilizarea cu un fixator extern urmată de conversie la osteosinteză centromedulară
când pacientul este echilibrat.

In concluzie, Court Brown consideră că:

1. Tratamentul fracturilor de tibie fără alezaj duce la o creştere importantă a timpului de consolidare şi
că 20% dintre pacienți au necesitat reluarea montajului pentru evitarea pseudartrozei sau a calusului
vicios.

2. Osteosinteza centromedulară cu alezaj produce rezultate clinice mai bune în tratamentul fracturilor
închise decât osteosinteza fără alezaj. Acest lucru nu este adevărat în tratamentul fracturilor deschise
tibiale severe, unde rezultatele osteosintezei cu şi fără alezaj sunt similare.

3. Fracturile proximale tibiale sunt dificil de tratat prin osteosinteză centromedulară. Chirurgul trebuie
fie foarte atent pentru a evita calusul vicios. Fixarea externă reprezintă o alternativă terapeutică bună
pentru tratamentul acestor fracturi.

4. Osteosinteza centromedulară secundară poate fi efectuată cu succes dar chirurgul nu trebuie să

efectueze osteosinteza în prezenţa unui pin de tractiune sau în prezența vreunei infectii.

5. Durerea de genunchi este complicația cea mai frecventă a osteosintezei centromedulare. In

majoritatea cazurilor această durere este de intensitate mică şi dispare după extragerea tijei.

Limite şi controverse in osteosinteza centromedulară

Unele fracturi diafizare sunt imposibil de alezat. Astfel s-au întâlnit cazuri la care cel mai mic alezor nu a
putut trece inferior în canalul medular deoarece acesta era prea îngust. La aceste fracturi s-a folosit
stabilizarea cu fixator extern. Dacă se folosesc tije nealezate, rata complicatiilor este mare, deoarece
canalul medular al mult adulti tineri măsoară doar 7–8 mm diametru dintre pacientii cu fracturi tibiale
au necesit. alezaj pentru introducerea unei tije de 8 mm

Tija centromedulară poate fi utilizată cu succes pentru majoritatea fracturilor de diafiză tibi chiar şi
pentru cele situate la 5 cm proximal de gleznă. Actual există implante care prezintă orificiul distal de
zăvorâre situat la 3 mm de capătul tijei. La fracturile de pilon tibial, este posibilă fixarea fracturii cu
şuruburi interfragmentare pentru a reconstrui metafiza şi fractura intraarticulară, ca si folosirea
concomitentă a unei tije centromedulare pentru a fixa diafiza la metafiză.

Fracturile metafizare proximale sunt relativ rare. Sunt dificil de tratat prin osteosinteză centromedulară
şi consolidează frecvent cu calus vicios. Clasic se recomandă folosirea osteosintezei cu placă şi şuruburi
sau cu fixator extern. Actual există posibilitatea folosirii tijelor prespinale cu design modificat pentru
zăvorârea cu şuruburi oblice a fragmentului proximal.

Osteosinteza cu fixator extern este frecvent folosită pentru fixarea initială, urmând ca după extragerea
fixatorului în faza postacută să se facă osteosinteza cu tijă centromedulară. Dezavantajul acestei tehnici
este legat de riscul ridicat de infectie care poate să apară la nivelul locului de inserţie al fişelor fixatonilui
extern.

2. Osteosinteza cu tije centromedulare flexibile

In chirurgia pediatrică se foloseşte osteosinteza cu tije elastice (figura 6.73) in arc secant aplicand
principiile osteosintezei elastice stabile. La adult s-au folosit mult timp tije Ender cu rezultate favorabile
in fracturile stabile de tibie.

Complicatiile osteosintezei centromedulare

O serie de complicatii ale osteosintezei centromedulare derivă din conditiile tehnice de realizare ale
acesteia.

Ruperea implantului

Ruperea tijei şi a şuruburilor depind de mărimea tijei şi de tipul de metal din care este construită.
Ruperea şuruburilor de zăvorâre este rar problematică pentru tratamentul fracturii. Adesea chiar reduce
o uşoară distracție și facilitează consolidarea prin compresie. Tijele rupte sunt asociate cu pseudartroze,
şi de aceea este recomandabil să se trateze orice suspiciune de pseudartroză cu schimbarea tijei.

Necroza termică

Această complicație este rară dar severă. Alezarea intermitentă fără exercitarea unei presiuni mari ar
trebui să nu producă leziuni osoase termice, iar necroza termică este accidentul alezării cu instrumente
neascutite prin aplicarea unei forte de inaintare mari. Eriksson [24] a demonstrat că temperaturile
situate peste 47°C pot produce leziuni osoase, și apreciază că nu ar trebui folosită banda pneumatică
atunci când se foloseşte alezorul, deoarece evacuarea prin căldurii prin intermediul circulației sanguine
este suprimată. Necroza osoasă se manifestă prin vezicule cutanate apărute precoce după actul
chirurgical. Apoi urmează moartea țesuturilor moi şi a osului cu osteomielită secundară.

Complicații osoase

Osteosinteza centromedulară poate determina propagarea perioperatorie a traiectelor de fractură.

Aceasta este rar o problemă terapeutică, atunci când se folosesc tije zăvorâte.

Alte complicații țin de biologia pacientului în egală măsură cu dificultățile tehnice ale osteosinte- zei.

Durerea de genunchi

Această complicație frecventă este citată în majoritatea studiilor. Durerea este situată la nivelul polului
proximal al tijei şi este asociată cu activităţile curente. Aceste dureri se remit însă conform studiilor
odată cu extragerea implantului. Cauza durerii este necunoscută.

Complicații neurologice şi vasculare

Cea mai de temut complicație a osteosintezei tibiale este lezarea cu burghiul a arterei poplitee la nivelul
trifurcației arteriale. Evitarea acestei complicaţi se face prin respectarea cu meticulozitate a tehnicii
chirurgicale. Complicatiile vasculare severe ale acestei tehnici sunt rare.

Rata complicatiilor de acest tip este foarte variabilă conform studiilor, între 2 şi 50%. Court- Brown a
notat o incidenţă de 2% a leziunilor de nerv sural şi safen la introducerea şuruburilor de zăvorâre distală
dar nu a întâlnit alte complicatii neurologice. Este dificil de explicat marea variabilitatea rezultatelor
studiilor clinice. Incidenta complicațiilor neurologice poate fi scăzută prin respectarea cu acuratete a
tehnicii chirurgicale, şi atenția chirurgului trebuie îndreptată către evitarea tracţiunii excesive, care
poate produce în mod cert leziuni neurologice.

3. Fixarea externă

Pentru stabilizarea fracturilor diafizare de tibie sunt utilizabile toate tipurile de fixatoare, monoplan,
bipian sau circulare. Pentru un fixator monoplan trebuie respectate câteva reguli elementare pentru
obtinerea rigidităţii maxime a structurii compozite fixator extern-tibie: pinii de la extremitătile fixatorului
să fie situati cât mai distal de focarul de fractura, pinii centrali să fie situați cât mai aproape de focarul de
fractură iar bara fixatorului să fie situată cât mai aproape de focarul de fractură. Fixatoarele moderne
prezintă pini autotarodanti acoperiți cu hidroxiapatită, iar fixatoarele care se aplică în urgenţă fixează
fractura pe principiul pensei elastice fără să mai folosească pini (pinless fixator).

Puține fixatoare externe sunt suficient de rigide pentru a permite mobilizarea precoce cu sprijin.
Pacientul trebuie astfel să se mobilizeze fără a se sprijini pe picior până la evidenţierea semnelor de
consolidare a fracturii. Cea mai importanta complicație asociată cu acest tip de tratament este infecţia
locului de inserţie a pinului şi de aceea pacientul trebuie să-şi îngrijească cu atenție locul de inserţie a
pinilor cu dezinfecție locală sistematică. Odată obţinută cicatrizarea cutanată în jurul pinilor, riscul de
infecţie scade dar este necersară în continuare îngrijirea constantă a pinilor pentru că riscul de infecție
persistă. Spre deosebire de osteosinteza centromedulară fixarea externă este însoţită frecvent de calus
vicios şi de pseudartroză şi de aceea chirurgul trebuie să supravegeze Rx alinierea şi consolidarea.

După Court-Brown, fixarea cu fixator extern se face utilizând cele mai simple configurații posibile fără să
existe dovezi că un anumit design este superior. Pentru fracturile din treimea medie fixatorul cel mai
utilizat este cel monoplan. In momentul conversiei trebuie avut in minte riscul trimiterii infecției în
canalul medular. Fixarea externă este asociată cu o incidenţă crescută a calusului vicios şi a
pseudartrozei. Aceasta explică tendința de utilizare a tratamentului secvential: fixator extern şi apoi tijă
centromedulară. Cea mai frecventă complicatie a fixării externe este infectia din jurul pinilor. Aceasta
poate fi controlată printr- o tehnică chirurgicală îngrijită şi pansamente corect realizate.

4. Osteosinteza cu placă

Utilizarea osteosintezei cu placă şi şuruburi presupune deschiderea focarului de fractură căreia i se

asociază o serie de dezavantaje:

- Riscul crescut de infectie

- Pierderea hematomului fracturar

- Distrugerea vascularizației periostale în plus fată de cea endomedulară distrusă în momentul

fracturii.

- Fenomenul de osteopenie şi stress-shielding produs de implant.

Acestea au determinat dezvoltarea osteosintezei centromedulare cu focar închis. Pe de altă parte

osteosinteza cu placă şi şuruburi cu focar deschis (ORIF-open reduction internal fixation) permite o bună
vizualizare şi reducere anatomică a fragmentelor şi o fixare rigidă care evoluează de cele mai multe ori
cu vindecare osoasă primară (calus primar sau angiogen).

Promotorii osteosintezei cu placă şi şuruburi au fost şcoala AO care considera că o fractură trebuie
stabilizată cu şuruburi interfragmentare de compactare şi protejată de o placă de neutralizare.
Dezavantajele prin fixare cu piacă şi şuruburi au făcut să se dezvolte noi tehnici care să fie mai puțin
invazive şi care să asigure o fixare mai elastică. LC-DCP şi LCP sunt tipuri speciale de plăci concepute
pentru a minimaliza leziunile periostale cauzate de contactul direct dintre placa şi periost. Osteosinteza
este considerată stabile dacă şuruburile de deasupra şi cele de dedesupu focarului de fractură să aibă o
priză maximala 1 şase se corticale. Importanta protejării tesuturilor moi a contribuit la aparitia unor
tehnici de osteosinteza minim-invazivă cu focar închis (LISS si MIPO) care deschid o perspectivă mult mai
biologica in tehnica osteosintezei cu placă şi şuruburi.

Complicaţiile fracturilor de gambă

Complicații imediate

1. Fractura deschisă

Problematica fracturii deschise rezultă din combinarea tratamentului unei fracturi de mare energie cu
leziuni extinse ale părţilor moi perifracturare. De aici derivă importanta evaluării corecte a fracturii
deschise şi conceperii unui plan terapeutic realist. Tratamentul trebuie instituit de urgenţă printr-o
debridare extinsă în sala de operație conform politicii celor ,,3 Ex":
- explorarea atentă a plăgii,

- excizia radicală a ţesuturilor necrozate,

- extirparea corpilor străini şi a fragmentelor osoase cu risc de sechestrare.

Atitudinea faţă de fragmentele osase trebuie să fie eclectică: fragmentele separate de insertiile lor
musculare şi periostale pot fi îndepărtate dacă nu instabilizează grav focarul, în timp ce fragmentele cu
conexiune musculară trebuie păstrate.

Stabilizarea focarului de fractură are rolui de fixare a poziției părtilor moi față de focarui de fractură, de
facilitare a vindecării acestora şi de prevenire a infecţiei plăgii. O fixare stabilă a fracturii minimalizează
durerea şi edemul facilitând accesul la plagă necesar unor proceduri ulterioare.

Stabilizarea pe fixator extern asigură o astfel de fixare a focarului fracturar și ea se poate constitui ca o
primă etapă în cadrul tratamentului secvențial al fracturilor deschise, fiind urmată de fixarea internă (cel
mai adesea, centromedulară), la un moment ulterior, când situația loco-regională este favorabilă şi o
permite. In pararel există şi opțiunea tratamentului cu fixator extern de la început pană la obţinerea
vindecării.

In fracturile deschise de tip III B este de dorit ca acoperirea focarului de fractură prin lambouri locale sau
la distanţă să se realizeze în primele 3-5 zile de la accident.

2. Amputația

Amputația primară în fracturile deschise constituie o indicatie destul de rară în ultimul timp şi ea ar
trebui realizată doar dacă păstrarea membrului traumatizat pune în pericol viata pacientului. Amputatia
primară în fracturile IIIb este necesară la 6-8% din cazuri, in timp ce amputatia secundară, motivată de
eşecul tratamentului conservator a crescut pană la 17%. Lange a raportat 22% rata amputaţiei primare,
care a fost mai mare în fractura deschisă de tip III c.

Decizia de a efectua un tratament ablativ la un pacient cu o fractură deschisă gravă venit in urgență este
dificilă şi implică multă responsabilitate, medico-legală. Scorurile de gravitate pot constitui un ghid de
conduită în luarea unei asemenea decizil. Lange a imaginat scorul MESS care are la bază următorii
parametri: leziunile scheletice, ischemia la nivelul membrului lezat, şocul şi vârsta.

Scorul MESS

A. Leziunile scheletale sau ale fesuturilor moi

Traumatism de joasa energie-intepare, fractură simplă, armă cu proiectil de viteza mica 1p

Traumatism de energie medie (fracturi deschise sau multiple, luxatie) 2p

Traumatism de energie inaltă (armă de vânătoare de distanţă mică, zdrobire, armă cu viteza mare a
proiectilului) 3p

Traumatism de energie foarte înaltă cele de mai sus + contaminare severă, avulsia tesuturilor moi 4p

B.Ischemia membrului

Puls redus sau absent, dar perfuzie normalā 1p*

Absenţa pulsului, parestezie, diminuarea umplerii capilare 2p*

Memebru rece, paralizat, fără sensibilitate 3p*

C.Şocul

Presiunea sistolică mai mare de 90 mmHg 0p

Hipotensiune tranzitorie 1p

Hipotensiune persistentă 2p

D.Vârsta (ani)

<30 0p

30-50 1p

>30 2p

Scor MESS punctaj total

* Scor dublu dacă ischemia durează mai mult de 6 ore

Amputatia este indicată la un scor MESS>7

Lange afirma: ,,Inexperiența în evaluarea acestor tipuri de traumatisme şi lipsa unui consult
multidisciplinar îl obligă etic pe chirurg să nu realizeze amputaţia priumară, făcând nerealistă
recuperarea membrului salvat”. În concluzie, un punctaj mai mare de 7 pe scala MESS înclină balanța
către amputaţia primară.

3. Sindromul de compartiment

Una dintre cele mai redutabile complicații imediate ale fracturilor diafizare de tibie este constituită de
sindromul de compartiment. După McQueen multe dintre fracturile diafizare de tibie închise sunt
însoţite de un sindrom de conpartiment, incidenta acestuia depinzând de vârstă, de sex şi de tipul de
fractură. Frecventa sindromului de compartiment este de 4,7% în fracturile închise, fară de 3.3% la
fracturile deschise.

Semnele clasice ale sindromului de compartiment pot fi puse în evidență la pacientul conştient,
examinând palpatoriu tensiunea compartimentului, streching testul, distributia paresteziilor şi pulsul
distal comparativ. Anamnestic, este foarte importantă evaluarea durerii locale disproportionat de mare
în comparatie cu mărimea traumatismului. La pacientul inconştient se impune măsurarea presiunii
intracompartimentale prin unul din paraclinice sistemele disponibile - aparatul Whiteside. Gradul de
alertă a chirurgului trebuie menținut pentru o diferentă de presiune între presiunea diastolică şi
presiunea intracompartimentală mai mică de 30 mmHg.

Tratamentul sindromului de compartiment necesită un tratament de urgenţă maximă reprezentat de

fasciotomie. Depăşirea „intervalului de aur" de 6 ore poate duce la modificări musculare ireversibile la
nivelul compartimentului afectat (sindrom Volkmann al piciorului). Fasciotomiile se efectuează prin
incizii largi fascio-cutanate adresate compartimentul implicat, uneori implicând aborduri atat mediale,
cat si laterale în cazul interesării tuturor celor 4 compartimente ale gambei.
După Court-Brown, sindromul de compartiment poate fi asociat cu osteosinteza centromedulară a
fracturilor diafizare de tibie, aceasta fiind considerată cea mai serioasă complicație a acestuia. Fracturile
deschise nu asigură protectia pacientului faţă de aparitia unui sindrom de compartiment. El considera că
fasciotomiile subtotale sunt periculoase, și că un sindrom de compartiment ar trebui tratat prin
decompresia celor 4 compartimente ale gambei.

4. Sindromul algo-neuro-distrofic

Sindromul algo-neuro-distrofic, numit in literatura anglo-saxonă distrofie simpatică reflexă, poate

reprezenta o complicație a fracturilor diafizare de tibie tratate conservator prin aparat gipsat. El se
manifestă prin hipotrofia musculară, tulburări trofice cutanate, redoare articulară și osteoporoză
regională. Aspectul radiologic este tipic, de osteoporoză pătată, însă simptomatologia cea mai
importantă este reprezentată de durerea greu de controlat, ceea ce a făcut ca denumirea modernă a
afecţiunii să se transforme în ,,sindromul de durere regională complexă”.

Marea majoritate a sindroamelor algo-neuro- distrofice se vindecă spontan odată cu reluarea

recuperării. A fost demonstrată asocierea dintre cronicizarea sindromului algo-neuro-distrofic şi.
întarzierea reinserţiei sociale a pacienţilor.

Complicaţii tardive

A. Calusul vicios

Calusul vicios este considerat o complicație a fracturii diafizare de tibie care se vindecă cu deviație în
angulație sau rotație. După unii autori termenul de calus vicios este atribuit vindecărilor cu 50 de
deplasare angulară sau rotatorie sau cu 1 cm de scurtare a tibiei. Un calus vicios juxtaarticular va avea o
influentă asupra apariţiei artrozei in articulaţia adiacentă, și anume, cu cât este mai mare deviația de ax
cu atât crește şansa apariţiei artrozei post-traumatice.

Calusurile vicioase dureroase se tratează chirurgical - osteotomii de corectie, în timp ce la pacientii

asimptomatici, decizia unei osteotomii este mult mai dificilă. O osteotomie corect realizată presupune
un planning precis prin care se poate stabili gradul de corecție și mijlocul de fixare cel mai adecvat.
Corecția se poate obține prin osteotomii de deschidere sau de închidere sau prin osteotomii de
derotare. Deseori este necesară combinația acestora pentru corecţie tridimensională. Corecția calusului
vicios de tibie asociază fibuiotomie sau fibulectomie parțială.

Folosirea fixatorului extern permite realizarea corecţiei dorite ca și realizarea unor corecţii
postoperatorii. Tot pe fixatorul extern se pot face alungiri de tibie dacă scurtarea este mai mare de 2 cm

B. Pseudartoza

Studiile clinice au arătat o durată medie de consolidare a fracturilor diafizare de tibie de 16-19
săptămâni. Pornind de la acest aspect, pseudartroza se definește ca lipsa formării calusului după o
perioadă mai mare de 19 săptămâni.

Definiţia clasică a pseudartozei implică absenţa semnelor radiologice de progresie a calusului pe

parcursul ultimele 3 luni de analiză în cadrul unui interval minim de 9 luni de la momentul chirurgical.
 1. Semnele clinice clasice de pseudartroză sunt:

- durerea continuă la nivelul focarului de fractură asociată cu mişcări patologice in focarul de

fractură,

- tumefierea loco-regională

- creşterea temperaturii cutanate.

In cazul osteosintezei centromedulare, diag- nosticul clinic al pseudartrozei este mai dificil, tija
minimizând durerile si făcând inexistente mişcările patologice la nivelul focarului fracturar. Astfel,
asocierea examenului imagistic este de mare importanţă. Dacă radiografia nu poate uneori evidenția
clar absenta consolidării, examenul CT sau examenul scintigrafic pot fi folosite ca tehnici auxiliare de
investigare.

2. Cauzele principale determinante de pseudartroză sunt reprezentate de:

1. cauze mecanice determinate de:

- mobilitatea excesivă la nivelul focarului de fractură, prin insuficienţă de fixare o lipsă de substanţă
osoasă acociată cu

- o distanță interfragmentară mare.

2. cauze biologice:

- Cauzele biologice sunt determinate în principal de leziunile vasculare, care la rândul lor sunt influentate
de amploarea leziunilor părților moi. Vascularizatia locală joacă un rol primordial în consolidarea
fracturilor, astfel încât orice factor care o compromite creşte incidenta pseudartrozei. Insuficienta
vasculară locală este influentată de:

- sindromul de compartiment,

- infecţia,

- fumatul,

- diabetul zaharat,

- afecţiunile arterelor periferice.

Boli care interferă cu turn-over-ul osos fiziologic, precum hiperparatiroidismul si boala Paget sau bolile
metabolice, cu implicație directă asupra formării calususlui sunt şi ele incriminate în pseudartroză.

3. Clasificarea pseudartrozelor

Functie de implicarea infecţiei în determinarea lipsei de consolidare a fracturii, pseudartrozele se împart

în pseudartroze septice sau aseptice.

După stocul osos mobilizat, pseudartrozele sunt calsificate în pseudartroze hipertrofice şi hipotrofice.
Astfel, pseudartrozele hipertrofice sau oligotrofice se caracterizează prin formarea de calus în încercarea
de consolidare, în timp pseudartrozele atrofice nu prezintă dovezi de formare de calus.
Clasificarea Weber-Cech subdivide pseudartrozele în funcţie de reacția lor biologică și în funcție de
deficitul local de capital osos.

4. Tratament

a) Pseudartrozele aseptice, fără dezaxare:

Osteosinteza centromedulară:

Folosirea osteosintezei centromedulare pentru fixarea de primă intenție a fracturilor diafizare de tibie a
condus la o scădere considerabila a incidenței pseudartrozei, dar în acelaşi timp s-a conturat şi ca o
solutie terapeutică în tratamentul neconsolidării fracturii de la acest nivel.

Osteosinteza centromedulară cu tija alezată a înregistrat rezultate bune in tratamentul pseudartrozelor

axate. Procedeul implică conversia unei fixări extramedulare sau inlocuirea vechii tije centromedulare cu
o tijă centromedulară de 1- 2 mm mai groasă, după alezarea prealabili a canalului. Procesul de alezare se
considera ca are un rol osteoconductor si osteoinductor la nivelul focarului de pseudartroză prin
mobilizarea factorilor endosteali. Tija centromedulari poate fi initial zivorâtă static pentru ca la un
inteval de 6 săptămâni să fie dinamizată, prin extragerea şuruburilor la distanta de focarul de
pseudatroza, ştiut fiind faptul că fortele de compresiune de la nivelul focarului inregistrate consecutiv
incarcarii parțiale a membrului pelvin operat stimulează Tormarea de os. Consolidarea fracturii de
peroncu inaintea consolidarii fracturi tibiale sau mentinerea integritatii peroneului presupune
necesitatea osteo- tomiei de peroneu pentru a permite dinamizarea.

In tratamentul pseudartrozei osteoplastia cu grefa spongioasă asociata fixárii interne ramane una dintre
cele mai populare tehnici de tratament, prin rezultatele bune inregistrate

Una din tehnicile traditionale a tratamentului pseudartrozelor după tratamentul primar nechirurgical
este fibulectomia partiala sau excizia a 1-2 cm din fibulă pentru a permite mişcările de compresiune la
nivelul focarului de fractura.
Osteosinteza secundară cu placă sau fixarea externa:

Studiile clinice arată că plăcile cu compresiune dinamica (DCP). fará asocierea osteoplastiei, au realizat
obtinerea consolidárii în cazul pseudartrozelor hipertrofice dupa fracturile diafizare de tibie tratate
nechirurgical

De asemenea, in tratamentul pseudartrozelor poate fi folosită şi fixarea externa, tixatorul extem putând
produce compresia la nivelul focarului de pseudartroză la fel ca si o placa cu compactare. Pentru a
permite compactarea, fibulectomia partiala este adesea necesari. In pseudartrozele oligotrofice se
recomanda o perioada de distractie de l mm pe zi pentru 7-10 zile. Aceasta este urmata de recompresie
cu o viteza la fel de mare ca şi a distractiei. Axarea cat mai “anatomica" a fragmentelor fracturii este
importanta pentru a permite exercitarea fortelor de compactare.

Fixatorul extem de tip llizarov este util in tratamentul pseudartrozelor septice, unde se poate practica
transportul osos după excizia focarului de pseudartroză.

b) Pseudartrozele aseptice cu dezaxare

In cazul pseudartrozelor cu dezaxare există două tehnici utilizate:

- reducerea deschisă a pseudartrozei asociată cu fixarea externă sau internă şi osteoplastia cu

grefă osoasă, dacă există un defect osos rezidual sau dacă pseudartroza este atrofică.

- alternativa o constituie fixatorul extern Ilizarov, care permite corecţia graduală a diformităţii
şi apoi practicarea distracţiei pentru a stimula regenerarea osoasă.

Ambele tehnici au condus la rezultate bune.

Dezavantajul reducerii deschise este reprezentat de cresterea riscului de infectie secundară, în timp
dezavantajele fixării externe sunt determinate de dificultatea suportării unui fixator extern circular
voluminos pentru o perioadă lungă de timp şi de posibilitatea infecţiei locului de inserţie a fişelor.

Alte metode de tratament ale pseudartrozelor

Stimularea electrică sau cu ultrasunete produce modificări în procesul de formare a calusului. Studiile
efectuate au demonstrat eficacitatea stimulării electrice în pseudartrozele tibiale, existând însă unele
contraindicatii: dezaxarea, prezența unui spațiu mai mare decât jumătatea diamentrului osului la nivelul
pseudartrozei, pseudartroza chirurgicală.

Injectarea la nivelul focarului de fractură de măduvă osoasă autologă recoltată superficial din creasta
iliacă este o procedură simplă care promovează formarea calusului.

Proteinele umane osteogenice recombinate (OP1) şi-au demonstrat eficacitatea în experimentele

efectuate pe animale

c) Pseudartrozele septice

Pseudartrozele septice sunt consecința fracturilor deschise de tip III cu o evoluţie nefavorabilă. Cel mai
frecvent agent microbian incriminat este stafilococul patogen. Tehnicile terapeutice combină asanarea
riguroasă şi ..oncologică" a focarului septic cu stabilizarea fermă a focarului prin fixator extem. In
cazurile în care este necesară excizia focarului septic instalarea unui fixator tip Ilizarov permite realizarea
transportului şi refacerea stocului osos. În această categorie pot fi incluse formele de osteomielită
cronică fistulizate, instabile mecanic, tipul IV din clasificarea Cierny şi Mader.

Fracturile izolate tibiale.

Reprezintă 22% din totalul fracturilor gambei şi sunt mai puțin severe decât cele care afectează ambele
nase Ele survin la pacienţii mai tineri și sunt asociate cu o morfologie simplă a fracturii.

Prognosticul fracturilor izolate de tibie tratate ortopedic este determinat de vârstă și de traiectul de
fractură. Conform studiului lui Jackson fracturile transverse işi menţin reducerea in aparatul gipsat spre
deosebire de fracturile oblice care nu respectă această tendinţă. De aceea se sugerează fixarea internă
al acestor fracturi cu un şurub interferagmnetar. Tratamentul nechirurgical este grevat de 25%
consolidare în varus. Totodată, în cazul fracturilor oblice incidența calusului vicios crește la 60%.

Osteosinteza centromedulară şi fixarea externa în fracturile izolate de tibie conduc la rezultate bune.

Fracturile izolate ale fibulei.

Sunt întâlnite in urmatoarele circumstante:

- fracturi , aparent" izolate:

o avulsii ale vârfului peroneului asociate cu rupturi ligamnetare ale genunchiului

o fracturi suprasindesmotice fibulare asociate cu fracturile de gleznă.

- fracturile izolate de fibula adevărate", fără asocierea unei componente auxiliare ligamentare
sunt surprinzător de rare.

Acestea sunt fracturi de joasă energie şi sunt urmarea unei simple căderi sau lovituri directe laterale.
Tratamentul este de multe ori simptomatic, însă imobilizarea gipsată femuro- podală sau o orteză poate
facilita consolidarea şi scade în acelaşi timp durerea. Consolidarea survine in 6-8 săptămâni şi
pseudartroza este rară.

Fracturile survenite in vecinătatea colului fibular pot cauza leziuni ale nervului peronier superficial şi de
aici şi complicatii la distantă în tratamentul acestui tip de fracturi prin incorporārea nervului de către
calus osos.

Evaluarea tratamentului, discuții

Evaluarea rezultatelor tratamentului fracturilor diafizare, cu aplicabilitate atât asupra femurului, cât și a
tibiei se poate realiza pe baza criteriilor modificate mentionate de Klemm si Börner.

Dacă pentru regiunile metafizo-diafizare intră in discutie osteosinteza extramedulară, cu placă și

şuruburi, tratamentul de elecție al fracturilor diatizare este prin reducere închisă şi armare pe tijā
centromedulară.
25. FRACTURILE MALEOLARE SI ALE PILONULUI TIBIAL

Fracturile articulare ale gleznei constau în afectarea maleolelor şi/sau plafonului tibial,
mecanismele de producere fiind asemănătoare. Prognosticul depinde de obţinerea unei reduceri
anatomice, de evoluția leziunilor tesuturilor moi și de compro- miterea stabilităţii şi a mobilităţii gleznei.
Tratamentul corect al leziunilor părților moi are o deosebită importanţă în tratamentul acestui tip de
fractură ținând cont de particularitățile anatomice locale.

FRACTURILE PILONULUI TIBIAL

EPIDEMIOLOGIE

Acest tip de fractură afectează plafonul mortezei tibio-peroniere, fiind considerată fractura treimii
distale a tibiei cu extensie intraarticulară. Deoarece este determinată de traumatisme de energie înaltă,
este frecvent cominutivă, asociindu-se cu leziuni ale părților moi. Reprezintă aproximativ 7-10% din
fracturile tibiei.

MECANISM DE PRODUCERE.

CLASIFICĂRI

Mecanismul cel mai frecvent este cel indirect, prin încărcare axială, întâlnindu-se predominant la schiori,
șoferi, la cei care cad de la înălţime. Forta este de regulă verticală, talusul lovind plafonul tibial și
producând leziuni prin înfundare și separare. Sunt importante poziţia piciorului in timpul impactului şi
direcția fortei. Astfel, în flexie plantară, forța este direcționată posterior, rezultând fie o fractură
cominutivă, fie un fragment mare posterior. In flexie dorsală, forța are direcție anterioară, leziunile
prezentate mai înainte fiind localizate anterior. Dacă forța are o componență angulară apare extensia
metafizară a fracturii, gradul de cominuţie fiind diferit medial sau lateral. Peroneul poate sau nu să fie
fracturat.

În literatura de specialitate sunt utilizate mai multe clasificări, primele două fiind cele mai folosite:

A. Clasificarea AO notează gamba cu cifra 4 şi extremitatea distală a tibiei cifra 3. După gradul de
interesare articulară prezintă trei tipuri şi nouă grupe. Tipul A - fracturile tibiei distale extraarticulare,
care, după definitie, sunt fracturi supramaleolare şi nu de plafon tibial; sunt subîmpărțite în: Al
metafizară simpla, A2 metafizară cu fragment în fluture şi A3 metafizară complexă. Tipul B - fracturile
tibiei distale cu interesare articulară parțială; prezintă subtipurile: B1 prin separare, B2 prin separare şi
înfundare si B3 cominutivă. Fracturile complet articulare ale tibiei distale sunt de tip C, cu subtipurile: C1
articulară şi metafizară simplă, C2 articulară simplă şi metafizară cominutivă, C3 articulară cominutivă.

B. Clasificarea Ruedi și Allgower se bazează pe gradul de deplasare şi cominutie al fracturii. Astfel, în

tipul I fractura nu prezintă o deplasare mare a fragmentelor intraarticulare. In tipul II, deplasarea
fragmentelor este mare, cu incongriență articulară moderată, dar fără cominuție. Tipul III prezintă
incongruență articulară mare, cu cominutie. Tipul IV, descris de Maale şi Selingson, sunt fracturile
spiroide ale tibiei distale cu extensie articulară.

C. Din punct de vedere al mecanismului de producere a leziunii, fracturile pilonului tibial sunt clasificate
ca tipul V Lauge-Hansen.

D. Clasificarea anatomo-patologică cuprinde patru tipuri:

- marginale anterioare, deplasate anterior si superior, de forma triunghiulară cu baza la suprafața

articulară; talusul se subluxează frecvent anterior,

- marginale posterioare, deplasate posterior şi superior, de forma triunghiulară cu baza la suprafata

articulară: talusul se subluxeaza posterior.

- bimarginale, cu traiect în V sau Y.

- interne sau externe sagitale, numite fracturi cuneene; sunt cele mai rare.

DIAGNOSTIC

A. Examenul clinic

Subiectiv, pacientul prezintă durere şi impotentă funcţională. Obiectiv, se observă echimoza şi

deformarea regiunii: in fracturile marginale anterioare, piciorul este alungit cu tumefacţie anterioară, iar
în cele posterioare, piciorul este scurtat, în equin, cu tumefacție în regiunea ahiliană. Este necesară o
evaluare atentă a ţesuturilor moi înconjurătoare, precum şi a statusului neuro-vascular. Prin deplasarea
fragmentelor fracturate şi presiunea pe tegumente O fractură închisă se poate transforma într-una
deschisă secundar, prin necroza tegumentară. Edemul apare rapid, fiind necesară reducerea şi
imobilizarea urgentă. Fiind determinate de traumatisme de energie înaltă, este obligatorie o evaluare
completă a pacientului. Astfel, leziunile asociate afectează în proporţie de 30% membrul pelvin de
aceeaşi parte şi de 5-10% ambele membre pelvine sau coloana vertebrală (prin apariţia unei fracturi prin
compresiune).
 B. Examenul imagistic

Pentru evaluarea gleznei afectate se fac radiografii în incidentele antero-posterioară, laterală şi pentru
morteză. La acestea se pot adauga incidenţele oblice.

Este necesară şi radiografia gleznei normale în vederea planning-ului preoperator. Datorită componenţei
articulare, CT cu sau fără reconstruc- tie este de un real folos pentru aprecierea zonelor impactate, iar
RMN este necesar pentru evidentierea afectării cartilajului articular. Angio- grafia este practicată dacă se
suspicionează afectarea vasculară.

TRATAMENT

Tratamentul trebuie să ţină cont de vârsta şi activitatea pacientului, de gradul de osteoporoză şi

cominutie osoasă, de leziunile ţesuturilor moi înconjurătoare.

A. Tratamentul ortopedic

Este indicat pentru fracturile nedeplasate, fracturile deplasate necomplicate la pacientii cu

contraindicatii chirurgicale (lezarea severă a tesuturilor moi), la pacienții necooperanți. Prezintă o serie
de dezavantaje, cuin ar fi: lipsa examinării periodice a țesuturilor moi, pierderea frecventă a reducerii,
imposibilitatea reducerii anatomice.

Fracturile marginale anterioare se reduc ortopedic, imobilizând piciorul în equin în aparat ghipsat pentru
3 luni.

Cele marginale posterioare se reduc prin manevra „de scos cizma" și se imobilizează în poziție de talus în
aparat ghipsat pentru aceeaşi perioadă de timp. Sprijinul pe membrul afectat este permis progresiv
după verificarea radiologică a consolidării focarului de fractură, în medie după 3 luni.

Fracturile bimarginale, frecvent cominutive, se tratează prin tractiune continuă.

Rezultatele tractiunii transcalcaneene sunt medii dacă suprafața articulară tibială nu este înfundată.
Necesită imobilizare timp de 6 săptămâni la pat, urmată de imobilizare ghipsată încă 6 săptămâni.
Astăzi, se foloseşte provizoriu până la aplicarea tratamentului chirurgical.

Prezenta subluxaţiei în cazul unei fracturi marginale adaugă un grad de instabilitate, fiind necesar
tratamentul chirurgical.

B. Există încă controverse asupra anumitor aspecte ale tratamentului chirurgical: momentul
operator, folosirea plăcii sau fixatorului extern pentru osteosinteză, rolul grefei osoase, rolul
artrodezei primare a gleznei.

Momentul operator este influentat de durata scursă de la traumatism, conditia tesuturilor moi, prezenta
leziunilor asociate, a fracturii deschise sau a afectării vasculare. Frecvent este necesar consultul
interdisciplinar de chirurgie plastică sau vasculară.

Tehnica chirurgicală presupune reducerea şi ostesinteza fibuiei, expunerea şi restaurarea plafonului

tibial, fixarea metafizei la diafiza cu placă sau fixator extern, grefarea osoasă a defectelor metafizare şi
sutura plăgii operatorii. Unii autori evită reducerea deschisă şi fixarea internă a fibulei dacă există o
cominuţie severă a acesteia. In unele cazuri, fixatorul extern permite reducerea anatomică a fibulei şi
centrarea talusului sub tibie. După 7-21 de zile, timp în care s-au vindecat leziunile tegumentare, se pot
reface coloana medială și suprafața articulară.

Tratamentul provizoriu trebuie să asigure stabilizarea primară care este, de regulă, obţinută cu ajutorul
fixatorului extern. cu sau fără fixarea fibulei, este indicat în prezenta unui edem local marcat; ajută la
diminuarea durerii şi retragerea edemului, uşurează schimbarea pansamentelor şi vindecarea plăgilor în
fracturile deschise, previne retracția tesuturilor moi care, altfel, ar îngreuna in plus interventia
chirurgicală. Scopul este de a menține alinierea şi lungimea şi nu de a obtine o reducere perfectă a
suprafeței articulare prin ligamentotaxis. Va fi evitată distractia excesivă gleznei, deoarece ar putea
apărea complicatii de tipul sindromului de compartiment sau neuropatiei.

Chirurgia definitivă se va practica atunci când condiţia tegumentului este optimă (exemplu, cand
flictenele s-au epitelizat). Opţiunile includ reducerea deschisă şi fixarea internă, fixarea extemă cu sau
fără ligamentotaxis, fixarea internă limitată asociată cu fixarea externă, folosirea de plăci prin aborduri
miniinvazive.

Alegerea tipului de material de osteosinteză se face in functie de leziunile țesuturilor moi şi de gradul
cominuţiei. Astfel, fixarea internă cu placa în T sau L se poate face in fracturile fără cominutie şi cu
leziuni minime ale țesuturilor moi. Din păcate, chiar dacă se obține o bună reducere şi osteosinteză bună
a fracturii, si, consecutiv, o consolidare de calitate, artroza posttraumatică se poate dezvolta datorită
afectării cartilajului articular.

Fixatorul extern uniplan, circular sau hibrid este folosit ca mijloc de osteosinteză pentru fracturile
cominutive severe, pentru fractura deschisă sau în cazul leziunilor tegumentare care contraindică
interventia chirurgicală. Poate reprezenta tratamentul temporar până la vindecarea leziunilor
tegumentare sau definitiv, dacă se obtine o reducere adecvată prin ligamento- taxis. Se folosesc două
tipuri de fixatoare: articulate sau nearticulate. Primele permit mobilitatea gleznei în plan sagital, fiind
folosite în principal în prezenţa leziunilor ţesuturilor moi, fără o afectare importantă a suprafetei
articulare. Fixatoarele rigide asigură consolidarea fără posibilitatea mobilizării gleznei. Reducerea este
obținută prin folosirea de pini care au şi rolul de a asigura stabilitatea osoasă.

Fixarea internă miniinvazivă a devenit o opțiune populară pentru pacientii care ar putea beneficia de
tratamentul chirurgical, dar care in momentul consultului medical prezintă leziuni traumatice
tegumentare. In aceste cazuri sunt folosite incizu minime pentru a asigura fixarea fragmentelor şi
refacerea suprafeței articulare (şurub transcutanat), la acest tratament adaugandu-se un aparat gipsat
sau un fixator extern

Există încă în literatura de specialitate o serie de controverse legate de noile tehnici aparute. Astfel,
plăcile pentru abord miniinvaziv au fost introduse în ultimii ani. Ele încearcă să reduca traumatizarea în
plus a tesuturilor moi, precum si deperiostarea.

Creşterea acurateţii reducerii suprafeței articulare poate fi realizată prin folosirea CT-ului intraoperator
sau a artroscopiei.

Tratamentul chirurgical al fracturilor marginale se recomandă în caz de esec al tratamentului ortopedic,

în redeplasarea fracturii sub aparatul ghipsat, dacă fragmentul este mai mare de 1/3 din plafonul tibial.
După reducere închisă sau deschisă, fixarea se face cu suruburi.
Artrodeza este susținută de puţini autori ca tratament inițial al fracturii. Ea se practică după consolidarea
fracturii şi vindecarea leziunilor ţesuturilor moi, în prezența artrozei posttraumatice, ca un procedeu de
salvare, după ce alte tratamente nu au avut rezultatele dorite. O altă modalitate de tratament în acest
stadiu este artroplastia totală de gleznă. Conduita postoperatorie presupune imobilizarea în atelă,
monitorizarea atentă a țesuturilor moi, mobilizarea precoce când calitatea imobilizării şi a osului o
permit. Incărcarea progresivă se face la 3 luni, după verificarea radiologică a consolidării focarului de
fractură.

COMPLICAȚII

Fractura deschisă, leziunile neuro-vasculare, prezenta de subluxaţii sau luxaţii ale piciorului, necroza
tegumentară constituie urgențe chirurgi- cale, făcând parte dintre complicațiile imediate. Complicațiile
tardive cele mai frecvente sunt artroza posttraumatică, întârzierea în consolidare, pseudartroza, calusul
vicios, infecţia, redoarea articulară, distrofia simpatică reflexă. Necroza tegumentară primară sau
secundară poate determina deschiderea focarului de fractură, cu influențarea negativă a prognosticului.

PROGNOSTIC

Rezultatul tratamentului depinde de severitatea afectării osoase şi a ţesuturilor moi, de intervalul de

timp de la traumatism la prezentarea la spital (mai ales în fracturile deschise), de comorbiditățile și
complianta pacientului, de leziunile asociate și de experienta chirurgului. in general, rezultate bune se
obțin la 60-80% dintre pacienţi.

FRACTURILE MALEOLARE

EPIDEMIOLOGIE

Traumatismele gleznei sunt cele mai frecvente leziuni ale membrului inferior. Dintre pacientii consultați
pentru leziuni de gleznă doar circa 15% prezintă o simptomatologie clinică specifică unei fracturi.

Incidenta cea mai mare se întâlneşte la persoanele în vârsta si de sex feminin, fumătoare, cu indice de
masă corporală crescut.

Ca procentaj din totalul fracturilor de gleznă, fracturile unimaleolare reprezintă 68%, cele bimaleolare
25%, cele trimaleolare 5%, iar cele deschise 2%. în Statele Unite sunt estimate 250.000 de fracturi/an.

ANATOMIE ŞI BIOMECANICĂ

Tibia distală, fibula distală şi talusul formează articulația gleznei, considerată o trohleartroză. Ele sunt
unite prin capsula articulară şi ligamentele înconjurătoare.

Complexul ligamentar lateral asigură stabilitatea laterală a articulatiei. Este format din:

- ligamentul talofibular anterior - primul lezat în entorsele laterale prin flèxia plantară a
gleznei,

- ligament calcaneofibular - este cel mai puternic ligament lateral şi primul lezat în entorsele
laterale prin flexia dorsală a gleznei,
 - ligamentul talofibular posterior.

Complexul ligamentar medial sau deltoid asigură stabilitatea medială a gleznei. Prezintă două
componente:

- superficială - prezintă fibre superficiale talotibiale, naviculotibiale și calcaneotibiale,

- profundă - este cea mai puternică porţiune a acestui complex şi este alcătuită din fibre
profunde talotibiale anterioare şi posterioare.

Sindesmoza este reprezentată de articulaţia tibiofibulară distală, prezentând următoarele ligamente:

tibiofibular anterior, tibiofibular posterior, tibiofibular transvers, membrana interosoasă.

Regiunea gleznei este străbatută de tendonul achilian, tendoanele m.tibial posterior, mm.flexor lung al
degetelor şi al halucelui, tendoanele m.tibial anterior, mm.extensorului lung al halucelui şi al degetelor,
tendoanele mm.peronieri lung, scurt şi al treilea.

Dintre vasele regiunii fac parte arterele tibială anterioară şi posterioară, venele safena mare si mica, iar
inervația este asigurată de nervii peronier superficial şi profund, tibial posterior și sural.

Forţele care iau naştere in articulația gleznei ajung până la de 1,256 ori greutatea corpului în timpul
mersului normal şi de 5,5 ori în timpul activităţii sportive. Valorile normale ale extensiei şi flexiei sunt de
20', respectiv de 40°. Cel putin 10° de dorsiflexie este necesară pentru un mers normal.

Forţele care acționează asupra gleznei, frecvent multidirectionale, determina fracturi caracteristice
şi/sau leziuni ligamentare specifice.

Datorită faptului că porțiunea anterioară a corpului talusului este mai largă (forma trapezoidală pe
sectiune orizontală, fiind cu 2,5 mm mai mare anterior), dorsiflexia creste suprafaţă de contact osos,
imbunătățind astfel stabilitatea. Însă, stabilitatea scade in timpul flexiei plantare si rotatiei inteme, astfel
explicându-se vulnerabilitatea lezării ligamentelor când piciorul se găseşte în poziție de inversiune.

Stabilitatea intrinsecă este dată de conformația şi congruenta oaselor ce alcătuiesc articulația, iar cea
extrinsecă de prezenta complexului ligamentar colateral medial și lateral, de capsulă şi de fortele
musculare dezvoltate în jurul gleznei

A. Porţiunea medială este alcătuită din maleola mediala, fata medială a talusului si componentele
superficială și profundă ale ligamentului deltoid. Leziunile acesteia apar, de regulă, prin acţiunea fortelor
de pronaţie şi abducţie. Eversiunea gleznei lezează ligamentul deltoid superficial, iar dacă este severă şi
ligamentul deltoid profund. Avuisia porţiunii distale a maleolei mediale tinde să apară la pacientu in
vârstă, deoarece reziste ligamentară poate fi mai mare decât cea osoasă. Persistența acestor forțe
determină şi interesarea maleolei laterale distale, conducând fie la ruptura sindesmozei, fie la fractura
transversală a fibulei distaie.

B. Porţiunea laterală este alcătuită din fibula distalā, fata laterală a talusului și ligamentele colaterale
laterale ale articulaților gleznei şi subtalare. Lezarea maleolei laterale apare în principal prin actiunea
forțelor de rotatie externă şi supinaţie. Forfa de inversiune initial intinde complexul ligamentar lateral
sau determina avulsia (fractura transversala) maleolei laterale Persistensa acestei forte determina
actiunea talusului asupra maleolei mediale, producando fractura oblica.
C. Leziunea maleolei posterioare apare prin rotatie externă și supinatie sau pronarie si consta in avulsia
marginii posterioare a plafonului tibial de catre ligamentului tibiofibular posterior.

MECANISME DE PRODUCERE ALE FRACTURILOR.

CLASIFICARI

Fracturile de glezna pot fi clasificate ca fracturi unimaleolare, bimaleolare sau trimaleolare cand este
interesată și porțiunea posterioară a plafonului tibial.

Există multiple clasificări ale fracturilor de gleznă, cele mai folosite fiind cele descrise de Lauge-Hansen,
Pankovich, Danis-Weber, Tile sau, mai recent, AO.

Clasificarea Lauge-Hansen se bazează pe mecanismul de producere al leziunii. Studüle au fost realizate

pe cadavru. Primul termen se referă la poziţia piciorului în momentul traumatismului, iar cel de-al doilea
la direcția forței deformatoare.

Fiecare tip de fractură prezintă câteva stadii ale leziunilor:

SUPINAȚIE-ADDUCŢIE :

1) Fractura transversă prin avulsie a fibulei distale sub nivelul articulației sau ruptura ligamentului
colateral lateral

2) Fractura verticală a maleolei mediale.

SUPINAȚIE-ROTATIE EXTERNĂ:

1) Ruperea ligamentului tibiofibular anterior

2) Fractura oblică/spiroidă a fibulei distale la nivelul sindesmozei

3) Ruperea ligamentului tibiofibular posterior sau fractura maleolei posterioare

4) Fractura maleolei mediale sau ruptura ligamentului deltoid.

PRONATIE-ABDUCTIE:

1) Fractura transversă a maleolei mediale distal de interliniul articular sau ruptura ligamentului deltoid

2) Ruptura ligamentului sindesmotic sau fractura-avulsie a inserţiei (inserţiilor) acestuia

3) Fractura oblică scurtă sau orizontală a fibulei deasupra nivelului articulatiei, frecvent cu un fragment
in fluture.

PRONATIE-ROTATIE EXTERNĂ:

1) Fractura transversă a maleolei mediale sau ruperea ligamentului deltoid

2) Ruperea ligamentului tibiofibular anterior +/-a membranei interosoase

3) Fractura oblică scurtă a fibulei deasupra nivelului articulației

4) Ruptura ligamentului tibiofibular posterior sau fractura-avulsie a maleolei posterioare.

PRONATIE-DORSIFLEXIE :

1) Fractura maleolei mediale

2) Fractura marginii anterioare a plafonului tibial

3) Fractura supramaleolara a fibulei

4) Fractura marginală posterioară a plafonului tibial.

Clasificarea Danis-Weber se bazează pe localizarea fracturii fibulei fată de interliniul articular.

Tip A - fractura fibulei sub plafonul tibial; se poate asocia cu fractura oblică sau verticală a maleolei
mediale; corespunde tipului supinatie-adducție.

Tip B - fractura oblică sau spiroidă la nivelul sindesmozei; ligamentele sindesmotice anterioare sunt
rupte partial sau complet, dar cele posterioare sunt intacte; se poate asocia cu fracturi ale maleolei
interne şi posterioare; corespunde tipului supinatie-rotatie externă.

Tip C - fractura fibulei deasupra sindesmozei: ligamentele sindesmotice sunt rupte și frecvent se asociază
cu o leziune medială; corespunde tipului pronatie-abductie.

Clasificarea AO notează gamba cu cifra 4, aceasta fiind atribuită și maleolelor. Subîmparte cele trei tipuri
ale clasificării Danis-Weber in funcție de leziunile porțiunii mediale asociate:

Tip A - fractura fibulară infrasindesmotică

Al - izolată

A2 - cu fractura maleolei mediale

A3 - cu fractura posteromedială.

Tip B – fractura fibulara transsindesmotica

B1 – izolata

B2 – cu leziune mediala (ligament sau maleola)

B3 – cu leziune mediala si fractura posterolaterala a tibiei

Tip C – fractura fibulara suprasindesmotica

C1 – diafizara simpla

C2 – diafizara complexa
 C3 – fractura proximala a fibulei

DIAGNOSTIC

A. Examenul clinic

Anamneza poate avea un rol important in stabilirea diagnosticului leziunilor gleznei prin răspunsurile
aflate la următoarele întrebări adresate pacientului: Prin ce mecanism a apărut leziunea? A fost
inversiune sau eversiune? A reuşit să se mai sprijine pe picior după accident? S-a auzit ceva in momentul
traumatismului? A mai existat anterior vreun alt traumatism ai gleznei?

Subiectiv, pacientul prezintă durere si impotentă funcţională. Examenul obiectiv începe cu inspectia
gleznei pentru identificarea echimozelor, tumefactiei, deformării regiunii şi continua cu palparea zonei
dureroase. Totusi, aparitia tumefactiei este dependenta de timp şi nu este un indicator sigur al prezentei
sau severităţii leziunii. In general, leziunile mai severe sunt însotite de tumefactii mai importante.
Prezenta crepitațiilor se identifică prin palparea maleolelor medială şi laterală. Se evaluează, dacă este
posibil, amplitudinea mișcărilor de flexie plantară, dorsiflexie, inversiune şi eversiune şi laxitatea
ligamentară prin înclinarea talară şi testul sertarului. Se controlează articulațiile supra şi subiacenta
zonei dureroase maxime. Fibula proximală se palpează pentru a exclude o potenţială fractură
Maisonneuve.

Prezenta durerii la compresiunea exercitată la cel puțin 5 cm deasupra gleznei poate indica o leziune a
sindesmozei (squeeze test).

Se inspectează statusul neurovascular.

B. Examenul imagistic

Examenul radiologic cuprinde cele trei incidente principale: antero-posterioară. laterală și pentru
morteză. Radiografia antero-posterioară trebuie să cuprinda toată fibula dacă există sensibilitate
deasupra gleznei, să evalueze maleolele si plafonul tibial, să identifice fracturile osteocondrale de tibie
şi/sau talus. Sunt de urmărit congruenta articulară, lungimea maleolelor, integritatea sindesmozei.
Ultima se evaluează după formula Merle D'Aubigne: AB<BC/2 sau AB<BC/3. Pe radiografia laterală
domul talusului trebuie să fie centrat sub tibie şi congruent cu suprafata articulară tibială (asimetrie =
instabilitate). Se identifică fracturile marginale anterioare sau posterioare tibiale, fracturile talusului.

Incidenta pentru sindesmoză se face cu piciorul rotat intern la 15-20°. Spatiile articulare dintre talus,
tibie şi maleole trebuie să fie egale. Linia tibiofibulară trebuie să fie continuă. Dacă este întreruptă ar
putea semnifica scurtarea, rotaţia sau deplasarea laterală a fibulei. Unghiul talocrural (format între linia
perpendiculară pe plafonul tibial și axul ce trece prin vârful maleolelor) este normal de 83º,
corespunzând unei fibule de lungime normală. Unghiul de înclinare talară (format între liniile paralele la
suprafaţa tibiei distale şi suprafaţa talară) are valori normale de 0°+/--1,50. Un test radiologic de stress
in inversiune la o gleznă normală poate crește acest unghi până la 50.

Afectarea sindesmozei este prezentă dacă suprapunerea tibiofibulară BC este <10 mm pe radiografia de
fată şi < 1 mm pe incidentă de morteză.

Când se suspicionează instabilitatea gleznei se pot efectua teste radiologice de stress: in inversiune, în
rotație externă, sertar anterior.
De asemenea, este indicată o radiografie a gleznei contralaterale pentru evidenţierea prin comparatie a
eventualelor leziuni existente. Alte investigatii care pot ajuta la stabilirea diagnosticului sunt:

- artrografia - testează integritatea capsulei şi ligamentelor

- CT - folosită pentru fracturile cominutive, procedeele reconstructive, corectarea calusului

vicios, fracturile osteocondrale

- RMN - pentru a evidenția leziunile acute sau cronice ale tendoanelor și ligamentelor,
fracturile de stress şi leziunile condrale

- artroscopia - utilizată în fracturile osteo- condrale, în special mediale (ar necesita osteo-
tomia maleolei mediale) sau în monitorizarea reducerii fracturilor intraarticulare prin
manipulare cu broşe K și fixarea fragmentului cu şuruburi canelate.

Diagnosticul diferențial se poate face cu următoarele afecțiuni:

- osteocondrita disecantă a talusului

- fractura metatarsianului V

- fractura procesului anterior al calcaneului

- fractura procesului lateral al talusului

- luxatia tendoanelor peroniere

- fractura cuboidului.

TRATAMENT

Tratamentul fracturii de gleznă începe cu diferenţierea unei leziuni stabile de una instabilă. In general,
fractura maleolară fibulară sau tibială izolată şi nedeplasată este stabilă. Pentru apariţia instabilității,
leziunea ligamentară sau fractura trebuie să intereseze atât partea medială cât și cea laterală a
articulației. Fracturile bi- sau trimaleolare (fractura maleolei mediale, fractura maleolei laterale şi
fractura marginii posterioare a piafonului tibial) sunt intotdeauna instabile și sunt tratate prin reducere
deschisă şi fixare interna. Toate fracturile maleolei mediale cu deplasare sunt reduse si fixate deschis
pentru a restabin congruenta normală a gleznei şi integritatea ligamentului deltoid. Prezenta durerii la
nivelul maleolei mediale şi un spaţiu medial liber de peste 5 mm pe incidenta mortezei conduc către un
diagnostic prezumptiv de ruptură a ligamentulur deltoid dacă este prezentă o fractură fibulară cu
deplasare (echivalentă). Acest tip de leziune se tratează ca o fractură bimaleolară.

Tratamentul inițial include combaterea medicamentoasă a durerii, gheața la nivelul zonei afectate
pentru 20 de minute la fiecare 2-3 ore in primele 24 de ore şi apoi la 4-6 ore până la punerea gipsului,
imobilizarea provizorie şi poziţia proclivă a membrului pelvin afectat cu rol in reducerea tumefactiei.

După reducere, glezna trebuie imobilizată în aparat ghipsat într-o pozitie neutră pentru a evita scurtarea
tendonului achilian. In general, sunt necesare 4-6 săptămâni de imobilizare pentru vindecare. Cizmele
ghipsate sunt de ales după ce se retrage tumefacția astfel încât să se poată iniţia mersul intermitent.
Dacă zona de fractură nu este dureroasă, semn de vindecare clinică, se poate începe reabilitarea gradată
a gleznei. Dacă nu sunt prezente semne radiografice de vindecare a fracturii după 8 săptamâni este
necesară o perioa- dă adiţională de 2-4 săptămâni de imobilizare sau alt tip de tratament adjuvant.

După terminarea perioadei de imobilizare trebuie începută recuperarea mobilităţii gleznei. Intervalul de
mobilitate şi forţa se restabilesc rapid la pacienţii tineri și îndrumarea către un fizioterapeut nu este
obligatorie. Pacienţii trebuie învățați să acorde o atentie particulară atingerii capacităţii de dorsiflexie.
Pacienţii in vârstă, cu afecţiuni anterioare, necesită fizioterapie de specialitate pentru restabilirea fortei
şi intervalului de mobilitate. A.

Tratamentul ortopedic

Scopul tratamentului este reducerea anatomică a focarului de fractură, menţinerea acesteia până la
vindecare și recâştigarea statusului funcțional. Indicațiile acestui tip de tratament pot fi fracturile
nedeplasate sau stabile, fracturile deplasate la care s-a obţinut o reducere anatomică care se menține
fără manipulări repetate, precum. şi contraindicațiile unei intervenții operatorii.

Trebuie ţinut cont de faptul că, de regulă, fracturile de tip Danis-Weber A sunt stabile, iar cele de tip B şi
C sunt instabile.

Tehnica reducerii constă în parcurgerea inversă a mecanismului lezional al gleznei. Reducerea fracturii
trimaleolare se face prin manevra de „scoatere a cizmei”.

Mentinerea reducerii se face prin imobilizare ghipsată astfel:

- fracturile unimaleolare în cizma ghipsată 4-6 săptămâni cu sprijin la 2 săptămâni

- fracturile bimaleolare în cizma ghipsată 6-8 săptămâni cu sprijin la 3-4 săptămâni

- fracturile trimaleolare şi cele cu subluxaţia talusului în aparat ghipsat femuropodal 3

săptămâni cu glezna în talus, apoi aparat ghipsat gambieropodal până la 3 luni cu glezna la
90° cu sprijin la 6 săptămâni

Menţinerea reducerii se urmăreşte prin control radiologic la 5, 10, 15 zile.

Tratamentul chirurgical

Scopul este de a obține o reducere anatomică şi o fixare stabilă, cu posibilitatea începerii cât mai rapide
a recuperării funcționale.

Indicațiile acestui tratament sunt:

- când nu s-a reuşit reducerea închisă

- când reducerea presupune o poziție anormală a piciorului

- fracturile instabile

- fracturile deschise.

Tendinta actuală este ca fractura articulară deplasată să fie operată. Se consideră că intervenţia trebuie
făcută înainte de aparitia edemului sau după ce acesta s-a resorbit (1-7 zile). Este utilă folosirea
antibioterapiei. tourniquet-ului, fixarea provizorie a ambelor fracturi, testarea stabilității fixării prin
mişcări, osteosinteza definitivă, confirmarea radiolo gică a ambelor reduceri înainte de inchiderea plăgii.

Tratamentul fracturilor de gleznă poate fi sistematizat în funcţie de clasificarea Danis- Weber. Astfel,
după obţinerea reducerii, fracturile maleolei laterale tip A pot fi fixate cu hobana sau şurub maleolar.
Pentru fracturile tip B se pot folosi 1-2 şuruburi de compresiune, placa de neutralizare semitubulară
fixată cu suruburi. În fracturile tip C placa semitubulară cu şuruburi este folosită cel mai des.. Este
indicată şi folosirea osteosintezei centrome- dulare cu broşe Kirschner, asociată sau nu cu cerclaje.
Fractura de tip Maisonneuve nu necesita fixare, existând riscul de afectare a. nervului peronier.

Reducerea maleolei laterale determină reduce- rea talusului şi a maleolei mediale. Spațiul liber medial
>2 mm impune explorarea regiunii mediale pentru interpunerea de parti moi. Fracturile maleolei interne
apărute prin avulsie, izolate, cu minima deplasare pot fi tratate ortopedic. Asocierea cu fractura maleolei
laterale, necesită însă fixarea cu hobana sau 2 şuruburi maleolare (sau şurub și broşa), pentru controlul
rotaţiei. Fractura verticală a maleolei mediale se fixează cu şuruburi maleolare perpendiculare pe focarul
de fractură. Se folosesc şaibe sau o mică placă în „T" pentru neutralizarea fortelor de forfecare verticală.

Fractura maleolei posterioare care interesează >25% din suprafața articulară, asociindu-se frecvent cu
subluxaţia posterioară a talusului (instabilitate), necesită tratament chirurgical. Fragmentul este adesea
mai mare decât se vede pe imaginea de profil, iar traiectul este orientat oblic. Fractura include tipic şi
incizura, zona unde fibula se articulează cu tibia pentru a forma sindesmoza. Vizualizarea plafonului
tibial anterior reducerii fibulei este dificilă deoarece maleola posterioara este frecvent ataşată de fibula
distală. Reducerea fibulei si dorsiflexia făcută de chirurg duc la reducerea maleolei posterioare. Fixarea
internă se realizează cu şuruburi introduse dinspre posterior spre anterior sau invers, care asigură si
compresiunea, sau placa şi şuruburi dacă fragmentul se extinde la nivelul tibiei distale.

Dacă există un diastazis tibio-peronier, acesta trebuie redus și fixat cu 1-2 şuruburi plasate chiar
deasupra sindesmozei, sau, mai rar, în leziunea izolată se poate aplica tratamentul cu un aparat gipsat
peste genunchi şi bine mulat la nivelul maleolelor pentru 3 săptămâni şi apoi sub genunchi până la 3
luni, cu sprijin la 6 săptămâni. Este obligatoriu controlul radiografic la 5, 10 şi 15 zile de la reducere. In
caz de redeplasare se decide intervenția chirurgicală. Şurubul de diastazis se pune clasic cu piciorul în
dorsiflexie şi trebuie să fixeze şi nu să comprime sindesmoza. Direcția este dinspre posterolateral către
antero- medial. Incărcarea se face la 6-8 săptămâni dupa scoaterea şurubului (se realizează la 4-6 săpta-
mani, pentru prevenirea unei eventuale sinostoze tibio-peroniere)

COMPLICATII

Complicatiile cele mai întâlnite in practică sunt reprezentate de:

- Pseudartroza apare mai frecvent la nivelul maleolei mediale datorită interpunerii de țesuturi
moi. Alte cauze pot fi necompliantă la tratament, arcarea precoce, tratamentul incorect.
Trata- mentul include avivarea fragmentelor, fixarea mema cu sau fără grefă osoasă sau
excizia fragmentului.

- Calusul vicios se asociază, de regulă, cu scurtarea şi malrotatia fibulei distale. Tratamentul

include alungirea fibulei şi/sau osteotomie de derotare, prevenindu-se astfel aparitia
artrozei. Esecul terapiei cu instalarea leziunilor de artroză poate necesita artrodeza gleznei.
 - Necroza cutanată (după tratament chirurgical); se poate micşora riscul aparitiei prin evitarea
operației în perioada de edem, prin scăderea timpului de tourniquet, prin manevrarea
blândă a țesuturilor şi folosirea implantelor de mărime apropiată fragmentelor, prin
închiderea plăgii fără tensionarea tesuturilor şi folosirea unui drenaj aspirativ.

- Infecţia apare în mai puțin de 2% din cazurile de fracturi închise. Incidenţa creşte la diabetici,
alcoolici, la cei cu fracturi deschise. Tratamentul include asanare cu sau fără păstrarea
materialului de osteosinteză, antibiotice conform antibiogramei, cu sau fără fixator extern.
Artrodeza este folosită ca ultim procedeu.

- Artroza posttraumatică apare datorită leziunilor articulare din momentul traumatis- mului
sau consecutiv unei reduceri inadecvate. Tratamentul include, ca ultime solutii, artroplastia
sau artrodeza.

- Distrofia simpatică reflexă se previne printr-o reducere adecvată și o recuperare precoce a

funcției articulare.

- Sindromul de compartiment poate să apară imediat în perioada postoperatorie, fasciotomia

urmată de închiderea secundară a plăgii sau cu ajutorul unei grefe tegumentare
reprezentând tratamentul de elecție.

- Sinostoza, frecvent nu prezintă simptomatologie şi are ca etiologie prezenta şurubului de

diastazis.

- Fracturile osteocondrale sunt diagnosticate prin examen RMN și tratabile artroscopic sau
deschis.

FRACTURILE DESCHISE DE GLEZNĂ

Leziunile de dimensiuni mici au caracteristici similare fracturilor inchise şi sunt tratate corespunzător.
Leziunile de dimensiuni mari necesită un tratament complex, complicaţiile fiind mai frecvente şi
rezultatele mai proaste. Este necesar un tratament chirurgical de urgenţă, care constă în debridare şi
lavaj abundent cu ser fiziologic 6-10 L, asociat unui tratament antibiotic adecvat, inițial cu spectru larg,
ulterior ţintit conform antibiogramei. Se practică reducere şi fixare internă precoce dacă plaga nu a fost
intens poluată sau fixator extern dacă sunt necesare reluări ulterioare (debridari seriate)

EVALUAREA TRATAMENTULUI

Evaluarea rezultatelor tratamentului după o fractură de gleznă se realizează de principiu pe baza

următorilor parametrii, conform următorului tabel :

1. Scorul de evaluare a rezultatelor functionale - scorul Olerud şi Molander ;

2. Analiza gradului de mobilitate sub încărcare a gleznei

3. Evaluarea rezultatelor anatomice la examenul radiologic prin:

- Lărgimea spațiului clar medial;

- Dezvoltarea osteoartrozei post-traumatice;

- Scorul Cedell .

Scorul de evaluare propus de Olerud si Molander are la bază un chestionar de 9 întrebări .

Scorul radiologic Cedell prezintă 4 grade, definite astfel:

1. Anatomic = rezultat anatomic pentru maleolele medială, laterală şi, respectiv posterioară:

2. Bun = rezultat pentru cel puțin bun pentru fiecare dintre maleole, însă nu toate prezentând o
reducere anatomică;

3. Slab = rezultat slab al reducerii uneia dintre maleole, în timp ce celelalte două maleole înregistrează
un scor mai bun;

4. Nesatisfăcător = dacă mai mult de o maleolă prezintă un rezultat slab

26. FRACTURILE ASTRAGALULUI

 INTRODUCERE

Incidenţa fracturilor de talus este de aproximativ 2% din totalul traumatismelor membrului inferior, şi
reprezintă 6-8% din fracturile de la nivelul piciorului. Particularitățile acestor fracturi sunt datorate
funcției biomecanice speciale a talusului, aportului sangvin deficitar, precum și frecvenței mari a
complicațiilor imediate tardive.

ANATOMIE FUNCTIONALĂ

Talusul este acoperit în proporţie de aproximativ 60% din suprafaţa sa de cartilaj şi nu prezintă inserţii
musculare pe suprafața sa, dar compensator prezintă o mulțime de inserţii capsuloligamentare.

Face parte din articulația gleznei și transmite greutatea corpului spre ante- şi retropicior. Este format
din cap, col şi corp.

Capul talusului:

Este situat anterior şi se articulează cu: navicularul, anterior, cu fațeta anterioară şi mijlocie subtalară a
calcaneului inferior. Ligamentul calcaneonavicular trece inferior şi îl susține ca un hamac

Densitatea osoasă este mai mare în porţiunea laterală a capului talusului decât în cea medială.

Colul talusului:

Nu participă la formarea nici unei articulații și axul sau longitudinal este deviat medial aproximativ 15-20
de grade la adult. Reprezintă zona de os cea mai vulnerabilă la fractură.

Corpul talusului:

Este situat posterior şi are o formă trapezoidala cu baza mare situată anterior şi se articuleaza cu: tibia
prin trohleea tali, maleola laterală prin procesul lateral, fateta postero-laterală a calcaneului inferior şi
maleola medială.

Prezintă două procese osoase:

Procesul lateral care are forma de ic, și se articulează cu fata posterioară a calcaneului infero-lateral și
maleola laterală supero-lateral şi procesul posterior care prezintă un tubercul medial și unul lateral
separate printr-un şant pentru tendonul flexor lung al halucelui.

Os trigonum, care este prezent în aproximativ 50% din picioarele normale, se dezvoltă dintr-un centru
de osificare situat imediat posterior de tuberculul lateral al procesului posterior al talusului si deseori
fuzionează cu tuberculul lateral sau rămân separate.

Conexiunea talusului cu structurile adiacente se face doar prin càpsula articulară, ligamente si prin
membrana sinovială.

De asemenea, vascularizaţia talusului se face prin intermediul structurilor fasciale, astfel încât
traumatismele asociate cu leziuni capsulare se pot însoţi de osteonecroza corpului talusului.
Aportul sangvin la nivelul talusului este asigurat de cele trei artere principale ale gambei, respectiv
arterele tibială posterioară şi anterioară, precum şi din arterele perforante peroniere.

Vascularizatia capului şi colului provine din ramuri din a. dorsalis pedis şi din ramuri din a. sinus tarsi.

Vascularizația corpului talusului are ca sursa: artera canalului tarsian, ramura din artera tibială
posterioară care irigă cea mai mare parte a corpului şi care în canalul tarsian trimite 4-6 ramuri directe în
corpul talusului; artera deltoidiană, ramura din artera canalului tarsian care irigă 25-50% mediale şi care
prin anastomozele intraosoase poate iriga o zonă mult mai mare; şi artera sinus tarsi, ramura din artera
perforantă fibulară şi din artera dorsalis pedis aceasta irigând 12,5-25% laterale şi care formează
anastomoze cu arterele canalului tarsian.

Ramuri din artera tibială posterioară iriga direct tuberculul posterior.

Weber a descris leziunile vasculare care pot apărea în cursul fracturilor de talus şi corelează tipul de
fractură cu riscul de a dezvolta necroza avasculară.

FRACTURILE DE COL DE TALUS

Coltart, pe un lot de 228 leziuni ale talusului arată că acest tip de fractură ocupă al doilea loc după
fracturile-avulsie ale acestui os. Pennal susţine că aproximativ 30% din fracturile talusului implică colul
acestuia.

MECANISM DE PRODUCERE

Mulţi autori au arătat că cel mai comun mecanism de producere al fracturilor de col de talus este cel de
hiperdorsiflexie al piciorului pe gambă. Deși în trecut era rezultatul celor mai multe accidente aviatice,
fiind denumit ,,astragalul aviatorilor", în prezent acestea sunt rezultatul accidentelor rutiere - mai ales a
celor care implică motociclete - sau a căderilor de la înaltime. 50% dintre aceste fracturi de col și corp de
talus se întâlnesc în politraumatisme, fiind rezultatul unor traumatisme de mare energie.

Penny şi Davis au descris leziunile progresive ale talusului care apar în timpul acestei hiperdorsiflexii.

Initial cedează ligamentele capsulare posterioare, colul talusului fiind blocat pe marginea distală
anterioară a tibiei şi apare o linie de fractură care pleacă de la acest nivel spre porţiunea nonarticulară
subtalară. La continuarea actiunii de dorsiflexie, calcaneul împreună cu restul piciorului incluzând capul
talusului se subluxează înainte.

In condiţii de laborator, Petersen şi colab. au încercat să reproducă mecanismul de producere al

fracturii de col de talus, prin producerea de diferite grade de dorsiflexie pe cadavre, dar nu au reușit
până când nu au aplicat și o forţă de încărcare axială în porţiunea plantară a piciorului. Peterson şi
Goldie au demonstrat că fracturile fără deplasare ale colului taiusului nu întrerup ramurile intraosoase
ale arterelor sinusului tarsian şi ale canalului tarsian care irigă corpul taiusului. In fracturile cu deplasare
ale colului, ramurile din artera dorsalis pedis și din sinusul tarsian sunt intrerupte, ceea ce confirmă
observatia clinică prin care numărul și amplasarea osteonecrozelor post fractura de col de talus este
direct proportional cu gradul de cominuție și de deplasare a fragmentelor.

SEMNE ŞI SIMPTOME
 Anamneza relevă un traumatism de înaltă energie cum sunt cele rezultate în urma accidentelor aviatice,
rutiere sau cădere de la înălţime, având o predominenţă mai mare în rândul barbatilor de vârstă tânără.
Durerea intensă însoțită de tumefacția importantă poate apărea chiar şi în cazul fracturilor fără
deplasare. Fracturile cu deplasare (atunci când se însoţesc de subluxaţii sau chiar luxaţii) se însoțesc de
deformarea accentuată atât a gleznei cât și a mediopiciorului. În 25% din cazuri acestea sunt fracturi
deschise, şi au prognostic infaust fiind însoțite de infecție în majoritatea cazurilor. Controlul neuro-
vascular al piciorului este obligatoriu.

In cazul fracturilor cu deplasare, tegumentul poate fi tensionat de către fragment, devenind ischemic,
necesitând reducere ortopedică promptă pentru a preveni necroza şi consecutiv infecția. În fracturile tip
II Hawkins, în ciuda deplasării mari posteromediale al corpului talusului, pachetul neurovascular tibial
posterior este indemn în timp ce în fracturile tip III acesta este în pericol.

Aceste fracturi se insotesc de alte leziuni cum ar fi fracturile de calcaneu (10% după Lorentzen), cu
fracturi maleolare (19–28%), mai frecvent maleola internă, sau diastazis tibio-peronier, impunând
necesitatea examinării amănunțite în cazul unui traumatism de gleznă care a rezultat în urma unui
mecanism de hiperdorsiflexie.

DIAGNOSTIC IMAGISTIC

Evaluarea radiologică initiala este necesară pentru a identifica fractura si gradul de deplasare şi constă în
incidenţele antero-posterioare, oblice- morteză - ale gleznei capabile să arate alinierea corpului talusului
în morteză, în timp ce pe incidenţa laterală se poate observa traiectul de fractură de la nivelul colului
talusului. Fracturile cu minimă deplasare deseori nu se pot vizualiza în aceste incidente.

Canale și Kelly au descris incidenta care evidențiază cel mai bine întregul col al talusului în incidenta
antero- posterioară. Cu glezna in equin maxim, piciorul este plasat pe caseta radiologică, pronat la 15
grade, iar direcția fasciculului principal de raze este situat la un unghi de 75 de grade față de orizontală.
Acest tip de incidență este foarte folositoare în decelarea gradului initial al deplasării şi poate fi foarte
folositoare în sala de operație pentru evaluarea reducerii.

CT-scan la acest nivel este necesar deseori pentru a vizualiza traiectul de fractură intraarticular, poate
evidenția fracturile cu minimă deplasare sau dislocațiile minore precum şi congruența articulară după
reducere.

MRI - pune în evidență fracturi fără delasare, leziuni articulare și ale părților moi, și apariţia
osteonecrozei.

CLASIFICARE

Clasificarea Hawkins (1970) are la bază cele trei tipuri de traiecte de fractură fiind cea mai folosita în
practica şi cu ajutorul căreia se poate face predicţia gradului de osteonecroza.

Tip I

Este o fractură fără deplasare, se întrerup doar vasele ce intră în corp via colul talusului dorsal şi a
sistemului intra osos ce traversează colul, iar riscul de osteonecroză este de 0-13 %.
Tip II

Fractura cu deplasare cu subluxaţia sau luxatis articulatiei subtalare, în care întrerup ramurile arteriale
ale colului dorsal ramurile ce intră inferior prin sinus tarsi şi canalul tarsian lăsând neperturbate vasele
ce pătrund profund prin ligamentul deltoidian și corpul medial al talusului. Riscul de osteonecroză este
de 20–50 %.

Tip III

Fracturile cu deplasare asociată cu luxaţia corpului talusului din ambele articulatii glezna şi subtalară în
care corpul talusului este deplasat posterior şi medial întinzând şi comprimând pachetul neurovascular
tibial posterior, iar toate cele 3 surse majore sangvine sunt rupte. Riscul de osteonecroză este 83–100 %.

Tip IV

Adaugată de Canale şi Kelly, reprezintă fracturile asociate cu luxaţia completă a corpului talusului şi
subluxaţia sau luxaţia capului talusului din articulaţia talo-naviculară.

TRATAMENT

Datorită riscului complicaţiilor post fractură de col de talus (infecţia, intârzierea în consolidare sau
pseudartroză, calusul vicios, osteonecroză corpului talusului, și artroza articulației subtalare) este
necesară minimalizarea acestora prin reducerea promptă, perfect anatomică, a fracturilor de col de
talus.

A. Ortopedic

Indicatiile tratamentului ortopedic sunt: fracturile fără deplasare tip I Hawkins trebuie să fie fără
deplasare şi fără incongruentă subtalară necesitând CT pentru confirmare.

Se practică imobilizare în aparat gipsat gambiero-podal pentru 8-12 săptămâni cu mers fără sprijin
pentru 6 săptămâni. Se poate tenta reducere ortopedică şi în fracturile tip II Hawkins sub anestezie
generală sau spinală cu genunchiul flectat şi piciorul în pozitie de equin. Necesită confirmare radiologică.

B. Chirurgical

Este rezervat fracturilor tip II-IV Hawkins. Fracturile tip II-IV Hawkins necesită reducerea promptă a
corpului talusului pentru a reduce riscul de necroză post presiune asupra tegumentului adiacent.
Reducerea precoce şi fixarea internă restabilește circulația la nivelul ţesuturilor moi, şi permit
revascularizarea osului, precum şi mobilizare precoce.

Reducerea corpului talusului în morteză este facilitată de pozitionarea în equin a piciorului şi de

tracţiunea transcalcaneeană axială şi poate necesita uneori osteotomia maleolei mediale.

Alegerea abordului depinde de prezenta şi locația plăgilor traumatice, starea tegumentului şi tipul de
fractură și de prezenta fracturilor adiacente.

Tratamentul chirurgical prin fixare posterioară are avantajul evitării lezării articulatiei talonaviculare,
evită de asemenea lezarea aportului sangvin dorsal de la nivelul colului, dar nu permite vizualizarea
directă a reducerii. Se poate realiza prin abord posterolateral sau posteromedial.
Tratamentul chirurgical cu fixare posterioară prin abord postero-lateral care evită leziunea pachetului
neurovascular este recomandat pentru fracturiie Hawkins tip 2. Pacientul este aşezat în decubit dorsal
sau lateral, se practică o incizie de aproximativ 4 cm longitudinală imediat lateral de tendonul Achilean
protejând nervul sural situat anterior, se identifică apoi procesul posterior prin tendoanele scurt
peronier și flexor lung al halucelui, şi se practică reducerea fragmentelor prin flexia plantară și abducţia
antepiciorului sub control Rx urmata de fixare cu brose K trecute prin zona nearticulara si eventual
osteosinteza pe suruburi canulate – se introduc 2 suruburi de spongie de 4 mm imediat lateral de
procesul posterior sau un surub de 6,5mm.

Tratamentul chirurgical prin fixare posterioară prin abord postero-medial este folositor pentru luxaţia
corpului talusului, deoarece permite osteotomia maleolei mediale facilitând reducerea luxaţiei corpului
talusului sau fixarea concomitentă a fracturii de maleola medială. Pacientul este pozitionat în decubit
dorsal cu pozitionarea membrului afectat în formă de 4 şi se practică o incizie longitudinală de 6 cm, iar
pentru reducera luxatiei corpului talusului se plasează un cui Steinmann la nivelul calcaneului dacă este
nevoie de tractiune axială, iar dacă nu se reduce, se practică osteotomia maleolei la 30-45 grade față de
planul suprafeței articulare către unghiul medial al plafonului tibial evitând ruperea tendonului
deltoidian, apoi se reduce fractura şi se fixează cu 2 şuruburi din titan de 4 mm sau unul de 6,5 mm
urmată de osteosinteza maleolei mediale cu un şurub de 4 mm.

Tratamentul chirurgical cu fixare anterioară prin abord antero-medial este des folosit, se poate combina
cu osteotomia maleolei mediale şi permite rezolvarea fracturilor concomitente de maleola medială.
Incizia este curbilinie situată imediat medial de tendonul tibial anterior, se evită vena şi nervul safen, se
disecă cu grijă în postero-inferior spre articulația gleznei, se identifică fractura colului şi se fixează cu
şuruburi de spongie de 4 mm.

Tratamentul chirurgical cu fixare anterioară prin abord antero-lateral oferă o bună vizualizare a colului
lateral şi sinus tarsi. Se practică printr-o incizie uşor curbată la 2 cm anterior de maleola fibulară spre
baza celui de al 4-lea metatarsian, urmată de incizia fasciei şi retinaculului extensorilor evitând orice
ramură a nervului peronier superficial, apoi se disecă lateral de tendoanele extensor lung al degetelor şi
peronierului ce se retracta medial expunând sinus tarsi şi colul, se reduce fractura şi se practică
osteosinteza. Studii mecanice recente sugerează că decalajul post reducere cu un singur dispozitiv
mecanic introdus anterior apare în zona contralaterală și de aceea abordul combinat anterolateral şi
anteromedial asigură: avantajele ambelor aborduri, reducere anatomică și fixare rigidă și debridarea
articulației subtalare.

Fracturile tip II Hawkins

Fracturile cu deplasare indiferent cât de mică, concomitente cu subluxaţia sau luxaţia fatetei posterioare
ale articulației subtalare, în care frecvent corpul talusului este înclinat în flexie plantară, apar ca urmare
a ruperii ligamentului interosos talocalcaneean. O deplasare mică de 2 mm poate altera semnificativ
caracteristicile contactului din articulația subtalară, în special la nivelul fatetelor anterioară și mijlocie. Se
poate tenta reducerea ortopedică, urmată de imobilizare în aparat gipsat gambiero-podal cu piciorul în
equin pentru 6 săptămâni. De cele mai multe ori reducerea nu se menține, fiind necesară reducerea
sângerândă şi fixare internă, mai ales când este necesară obţinerea unei reduceri anatomice. Multi
autori recomandă incizie longitudinală anterolate- rală imediat medial de tendonul tibial anterior,
aceasta permite un acces direct la focarul de fractură pentru a vizualiza şi manipula ambele fragmente.
Odată obținută reducerea confirmată radiologic, se fixează cu şuruburi canulate, urmată de imobilizare
în aparat gipsat gambiero-podal pentru 8-12 săptămâni, fără sprijin total. Adelaar recomandă reducere
sângerândă cu fixare cu şuruburi de 4,5 sau 6 mm, printr-o incizie secundară posterolaterală.

Tratamentul acestor fracturi cu grefă vascularizată din cuboid ar putea preveni necroza avasculară.

Fracturile tip III Hawkins

Alături de fractura de col de talus şi luxaţia subtalara, în acest tip de fractură corpul talusului este luxat
din articulatia gleznei. In majoritatea cazurilor, fragmentul corporeal este deplasat medial şi rotat în jurul
citorva din fibrele indemne ale ligamentului deltoid. Aproximativ 25% din acest tip de fracturi sunt
leziuni deschise (deci urgenta) primul pas în acest caz fiind toaleta fizico-chimică şi debridarea plăgii. În
cazul fracturilor închise, deplasarea corpului produce tensiune extremă si/sau necroza tegumentară.
Aceasta este adevărata urgenţă chirurgicală care necesită reducerea prompta pentru a evita necroza
tegumentară și consecinţele dezastruoase ale acesteia. Reducerea sângerândă se poate obtine fie prin
abord posteromedial, fie prin abord anteromedial. Asocierea cu fractura de maleola medială, facilitează
uneori reducerea, deoarece maleola şi fibrele atasate ale ligamentului deltoid pot fi retractate distal, si
printr-o manevră de valg la nivelul gleznei se patrunde în focarul de fractură cu usurinţă şi se poate
derota şi reduce anatomic fractura (de aceea se foloseste osteotomia de maleolă tibială). Cele câteva
fibre ale ligamentului deltoid care rămân atasate de talus nu trebuie îndepărtate deoarece ele pot fi
singurele care aduc aport sangvin. Odată redusă fractura, se fixează cu şuruburi canulate de
compresiune plasate perpendicular pe focarul de fractură. Pielea se închide per secundam la 5-7 zile,
urmată de imobilizare în aparat gipsat gambieropodal. În cazul prezentărilor tardive se poate practica,
cu rezultate bune, artrodeza primară tibio-talara Blair.

Fracturile tip IV Hawkins

Se aplică principiile de tratament ca cele de mai sus.

COMPLICAȚII

A. Acute

Necroza tegumentară poate apare în fracturile tip III, IV Hawkins şi poate fi minimalizată prin reducerea
promptă a corpului talusului.

Infectia este frecventă în fracturile deschise si poate fi evitată prin: debridare precoce și lavaj abundent,
fixare rigidă, întârzierea închiderii plăgii – antibioprofilaxie.

B. Tardive

Necroza avasculară

Pseudartroza

Calus vicios

Artroza posttraumatică.
 1. Necroza avasculară

Incidenta depinde de gradul rupturii vasculare, respectiv de tipul fracturii.

Astfel, fracturile tip I Hawkins prezintă rupturi minime arteriale cu o rată a necrozei de 0-13%, tip II
Hawkins prezintă ruptura moderată a arterelor şi a canalelor vasculare cu o rată a necrozei de 20--50%,
în timp ce fracturile Hawkins tip 3 și 4 prezintă ruptura majorității surselor cu o rata de necroză de 100%.

Variația largă a raportării incidenţei necrozei este probabil rezultatul diferențelor în metoda de
detectare şi în managementul fracturii de talus. Câteva studii raportează o rata mică a necrozei după
reducere sângerândă şi osteosintezaferma.

Absenţa necrozei poate fi recunoscută uneori prin prezența atrofiei subcondrale la nivelul domului
talusului la 6-8 săptămâni - semnul Hawkins. Diagnosticul pozitiv se pune pe examen RMN. Dacă
procesul de necroză implică doar o portiune din corpul talusului se permite mersul cu sprijin total în
prezența unui aparat gipsat ce neutralizează stress-ul în var-valg la nivelul gleznei.

Necroza de corp de talus însoțită de colaps sever are ca posibilităţi de tratament: artrodeza tibio-
calcaneeana în cazul în care capul talusului nu poate fi salvat precedată de talectomie, artrodeza
peritalară în scop de revascularizatie, artrodeza subtalară, artrodeza tibiotalară, artrodeza tip Blair.

Artrodeza tip Blair este de preferat deoarece prezervă înalțimea calcaneeana și menține arcul
longitudinal pemiţând câteva mişcări în postpicior.

De asemenea, se poate practica talectomie simplă sau cu artrodeza tibio-calcaneeană precum și

endoprotezarea articulatiei gleznei. Se poate imobiliza in orteza cu sprijin patelar.

2. Pseudartroza post fractura col talus

Are o incidenta mai mare de 15% si scade daca se foloseste reducere sangeranda si osteosinteza interna.

3. Calus vicios

Incidenta este mai mare de 27%, iar majoritatea sunt dezaxari deplasate dorsal si in varus. Rezectia
dorsala a proeminentei (“beak”) se foloseste pt calusul vicios simptomatic. O angulare mai mare de 3
grade duce la scaderea mobilitatii articulare, air o deplasare mai mare de 2 mm a fragmentelor altereaza
fortele de contact subtalare.

4. Artroza posttraumatica de glezna si de articulatie subtalara

Artroza subtalara simptomatica poate fi tratata prin artodeza subtalara sau tripla artrodeza in timp de
artroza tibiotalara poate fi tratata prin artrodeza de glezna. Incidenta este de 40-90%. Artroplastie de
glezna presupune absenta riscului de osteonecroza.

FRACTURILE DE CORP DE TALUS

Reprezintă 10-25 % din totalul fracturilor de talus. Sunt frecvent asociate cu fracturi maleolare. Prin
definitie sunt fracturi articulare.

MECANISM DE PRODUCERE
Cel mai frecvent sunt rezultatul traumatismelor prin cădere de la înaltime, produse prin compresiune
axială a talusului între tibie şi calcaneu.

CLASIFICARE

Fractura corpului talusului se poate clasifica după clasificarea Sneppen modificată de Delee:

Tip 1 este fractura domului transcondrală.

Tip 2 sunt fracturi-separare prin forfecare (,,shear fractures").

Tip 3 este fractura procesului posterior.

Tip 4 este fractura procesului lateral.

Tip 5 este fractura cominutivă prin zdrobire (“crush fractures”)

TRATAMENT

Fracturile Delee tip 2 si tip 5 cu deplasare mai mică de 2 mm se pot trata prin imobilizare in aparat gipsat
gambiero-podal pentru 6–8 săptămâni, iar în cazul în care deplasarea este mai mare de 2 mm se practică
reducere sângerândă şi fixare internă.

In fracturile Delee tip 2a se poate practica reducere sângerândă şi fixare internă cu șurub din posterior.

In fracturile Delee tip 2b se poate practica reducere sângerândă şi fixare internă cu şurub prin abord
anteromedial sau anterolateral cu sau fără osteotomia maleolei mediale.

În fracturile Delee tip 2c se poate practica reducere sângerândă şi fixare internă cu șuruburi Herbert.

Pentru fracturile Delee tip 5 se poate practica talectomie, dar aceasta va compromite reconstructiile
ulterioare sau artodeza tibiocalcaneeana, și chiar artrodeza tibiotalară Blair.

COMPLICATIILE

Complicatiile post-fractură de corp de talus pot fi:

Necroza avasculară, pseudartroza, calusul vicios, artrofibroza, artroza.

FRACTURA TRANSCONDRALĂ A DOMULUI TALUSULUI-DELEE TIP 1

Incidenta este de 0,09% din totalul traumatismelor membrului pelvin. In cazul fracturilor de gleznă în
17% din cazuri apare şi o leziune osteocondrală talară, dar aceasta nu influenteaza semnificativ
rezultatul functional.

Majoritatea pacientilor sunt tratați eronat pentru entorse. Locația caracteristică este domul talar
anterolateral sau posteromedial. Leziunile laterale sunt tipic sub forma conică în timp ce leziunile
mediale sunt sub formă de aşchie.

Diagnostic imagistic

Evaluarea radiologică este slabă.

Diagnosticul pozitiv se pune prin CT care are o sensibilitate de 100% pentru stadiile 2, 3, 4, 5.

Clasificare după Berndt şi Harty:

Std 1 - implică o mică zonă de compresiune subcondrală

Std2 - leziunea este parţial detaşata

Std3 - leziunea este complet detaşată cu apariţia unui crater la nivelul domnului

Std4-leziune complet detasată cu fragmentul migrat din poziţia de origine

Std5 - defect radiolucent sau chist subcondral.

Tratament

Tratamentul este conservator în stadiile 1 si 2 la adulti si în stadiile 1, 2, 3 până la vârsta de 18 ani.

Tratamentul ortopedic este controversat, se poate încerca imobilizare în aparat gipsat pentru leziunile
fără deplasare acute.

Chirurgical, se practică excizia și forajul defectului rămas pentru a permite revascularizarea şi metaplazia
fibrocartilaginoasă, iar în cazul leziunilor acute care implică cel puţin 33% din domul medial sau lateral se
tratează prin reducere sângerândă şi fixare internă cu sau fără adeziv cu fibrină sau cu broşe
absorbabile.

Artroscopic: Se practică debridare atroscopică şi microfracturi pentru defecte mici în stadiile 3, 4 la adulți
şi la copii în stadiul 4.

Se poate face debridare artroscopică şi foraje cu microfracturi pentru defectele mari şi se grefează
defectele mai mari de 1,5 cm urmată de mers fără sprijin 48 săptămâni cu reluarea precoce a mobilității.

Complicatii: redoare de gleznă şi artroza posttraumatică în aproximativ 50% după Canale şi Belding la 11
ani postoperator.

FRACTURA PROCESULUI LATERAL - DELEE TIP 4

Anatomie

Procesul lateral se articulează cu fibula distală şi fata posterioară a calcaneului treimea laterală și
serveşte ca punct de inserţie pentru câteva ligamente: ligamentele talofibular anterior şi talocalcaneean
lateral.

Incidenţa este de 24% din totalul fracturilor de talus.

Mecanism de producere prin dorsiflexie fortată şi inversiune.

Clasificarea dupa Hawkins: se clasifică în fracturi nearticulare, fracturi simple biarticulare, fracturi
cominutive biarticulare.

Semne și simptome: sunt similare cu entorsa de gleznă cu care frecvent se confundă.

Evaluare radiologică: se face în incidenta antero-posterioară, incidenta laterală, iar sensibilitatea mai
bună o are incidenta oblică internă la 20 de grd. Cea mai mare specificitate şi sensibilitate o are CT.

Tratament

În fractura fără deplasare se practică imobilizare în aparat gipsat gambiero-podal 46 săptămâni fără
sprijin. In cazul fragmentelor mari deplasate se poate practica reducere sângerândă și fixare internă, în
timp ce pentru fragmentele mici cominutive se practică excizia acestora.

Aceasta se face prin abord-anterolateral modificat, printr-o incizie la 5 cm proximal de articulatia gleznei
incurbată imediat sub vârful fibulei.

Postoperator se practică imobilizarea în aparat gipsat gambiero-podal 2-3 săptămâni cu mers fără sprijin
pentru 6 săptămâni.

Complicaţii: acestea pot fi artroza şi durerea reziduală.

FRACTURA PROCESULUI POSTERIOR-DELEE TIP 3

Anatomie

Procesul posterior constă din tuberculul median şi cel lateral separate printr-un şant pentru tendonul
flexor lung al halucelui. Tuberculul lateral este zona de inserţie pentru lig posterior talo fibular.

Mecanism de producere: flexie plantară forţată cu impingement contra plafonului tibial sau dorsiflexie
forţată cu avulsia tubercului prin ligamentul talofibular posterior.

Evaluare imagistică: se face prin incidenta radiologică laterală şi cea oblică la 30 grd. Se face diagnostic
diferențial cu os trigonum, care este prezent în 50% din cazuri.

Tratament:

Pentru fractura fără deplasare se practică tratament ortopedic cu imobilizare în aparat gipsat
gambieropodal 46 săptămâni fără sprijin pe membrul pelvin afectat, iar pentru fragmente mari
deplasate se pratică reducere sângerândă şi fixare internă. Fragmentele mici cominutive sunt excizate.

FRACTURA TUBERCULULUI POSTERIOR

Este cunoscută ca fractura Shephard.

Mecanismul de producere este prin inversiune forţată.

Tratament:

Tratamentul ortopedic este cel mai frecvent folosit şi constă în imobilizare in aparat gipsat gambiero-
podal 6 săptămâni fără sprijin pe membrul pelvin afectat.
Tratamentul chirurgical este indicat atunci când eşuează tratamentul ortopedic şi se practică excizie la 4-
6 luni de la fractură în timp ce reducerea sângerândă și fixarea internă se practică doar la fragmentele
mari prin abord postero-lateral sau posteromedial.

FRACTURA DE CAP DE TALUS

Incidenţa este de 5-10% din totalul fracturilor de talus.

Mecanismul de producere este prin compresiune longitudinală a piciorului flectat plantar cu sau fără
forte simultane de abductie sau aducţie.

Clasificare: pot fi fracturi prin separare (split fractures) sau prin compresiune în plan longitudinal sau
oblic.

Tratament

In fracturile fără deplasare se practică imobilizare în aparat gipsat gambiero-podal cu arc plantar bine
modelat 6–8 săptămâni.

In cazul fracturilor - luxaţie, se practica reducere sângerândă şi fixare interă.

Pentru fracturile cu deplasare în care fragmentul implică mai mult de 50% din suprafața articulară se
poate practica reducere sângerândă şi fixare internă prin abord anteromedial, iar dacă fragmentul
implică mai puțin de 50% din suprafata articulară se practică excizia fragmentului.

Complicaţii

Artroza talonaviculară care necesită artrodeza şi instabilitatea mediotarsiană.

Evaluarea rezultatelor tratamentului fracturilor retropiciorului se poate face cu ajutorul scorului AOFAS
(American Orthopaedic Foot and Ankle Society).
27. FRACTURILE CALCANEULUI

Fracturile şi fracturile-luxaţie ale calcaneului continuă să reprezinte una dintre cele mai dificile
probleme ale chirurgiei ortopedice. Dintre toate oasele tarsului, calcaneul este cel mai frecvent fracturat
reprezentând 2% din totalul fracturilor. O analiză pe termen lung a fracturilor de calcaneu demonstrează
clar handicapul fizic pe care această fractură il poate produce pacienţilor.

Istoric, se credea că fracturile cominutive sau intraarticulare nu pot fi operate cu succes. Odată cu
dezvoltarea investigațiilor imagistice, în mod particular a CT şi a tehnicilor de fixare chirurgicale noi, s-a
dovedit că tratamentul chirurgical poate să influenţeze favorabil prognosticul multor, dacă nu tuturor
fracturilor calcaneene.

ANATOMIA FUNCȚIONALĂ A CALCANEULUI

Calcaneul are o formă complexă tridimensională greu de restabilit chirurgical. Corelarea anatomiei
calcaneului cu imaginile CT, imaginile radiologice și abordurile chirurgicale facilitează chirurgului o
înțelegere mai bună a tratamentului. Pentru aceasta este utilă descrierea anatomiei în plan coronal,
sagital, şi axial.

Calcaneul trebuie să suporte greutatea corpului și să permită în acelaşi timp o locomotie eficientă.
Contribuie la constituirea arcului longitudinal lateral al piciorului și oferă un suport de sprijin talusului,
care transmite greutatea corpului. Structural, calcaneul a fost descris asemănător unui ou, cu suprafata
dură şi interiorul moale. Extern este alcătuit dintr-o corticală subțire, care inconjoară osul spongios cu
travee orientate după liniile de forță. Este cel mai mare os al tarsului şi prezintă numeroase articulații cu
oasele invecinate si insertii ligamentare si tendinoase avand un invelis subtire de parti moi in jurul sau.

Anatomia laterală este extrem de importantă deoarece aceasta este zona care se expune în timpul
abordului chirurgical folosit pentru fixarea fracturilor. Regiunea cea mai posterioară se numeşte
tuberozitate calcaneană, Anterior de tuberozitate este situat corpul calcaneului! O mică proeminență pe
fata plantară laterală a calcaneului este procesul lateral al tuberozităţii şi acesta este locul inserţiei
aponevrozei plantare și al unor muschi. De asemenea, lateral se găseşte şantul tendonului peronierului
lung chiar dedesubtul trohleei peroniere. În porțiunea mijlocie laterală a calcaneului se poate vedea
marginea articulatiei posterioare. Acest fapt este important deoarece în osteosinteza fracturii
intraarticulare porțiunea cea mai laterală a articulației posterioare trebuie excizată, remodelată,
reinserată sau fixată cu şuruburi. Distal pe fata laterală se observă suprafata articulară
calcaneocuboidiană. Suprafețele articulare anterioară și mijlocie nu sunt vizibile in timpul abordului
chirurgical, de pe partea laterală a calcaneului.

Böhler, a descris unghiul care îi poartă numele; acest unghi este complementul unui unghi format de
două linii. Prima linie este desenată de la partea cea mai anterioară a procesului anterior calcaneean
care se conectează cu cea mai înaltă porţiune a articulatiei posterioare. O linie similară se desenează
între acelaşi punct al articulaţiei posterioare şi punctul cel mai superior al tuberozității calcaneului. În
mod normal acest unghi măsoară între 25-40°. Micşorarea acestui unghi pe radiografia de profil a fost
folosită pentru a determina scăderea înălţimii calcaneului. Un alt unghi important este unghiul lui
Gissane care este format de portiunea descendentă a feței articulare posterioare şi de porțiunea
descendentă anterioară a calcaneului. Acest unghi este situat sub procesul lateral al talusului şi este
modificat in momentul fracturii prin forțe compresive. Mărimea normală a acestui unghi este de
aproximativ 100°. Pe fata laterală a calcaneului se ataşează numeroase ligamente şi tendoane. De o
importanţă chirurgicală particulară este poziția tendoanelor peroniere în relație cu articulația
posterioară şi inserţia tendonului lui Ahile la nivelul tuberozităţii calcaneene în regiunea superioară şi
posterioară. De asemenea, sunt importante conexiunile ligamentare ale procesului anterior al
calcaneului care contribuie la transmiterea forțelor care generează fracturile calcaneene.

Structurile superioare care merită notate sunt suprafaţa mare a feței posterioare, poziția sustentaculum
tali şi a suprafetelor articulare mijlocie și anterioară. Aceste structuri sunt importante pentru
poziționarea şuruburilor care fixează articulația posterioară şi a şuruburilor care fixează porţiunile mai
anterioare ale calcaneului. Suprafata articulației anterioare este de asemenea vizibilă pe fata superioară
a calcaneului, ca şi o mică porţiune a articulatiei calcaneocuboidiene. Suprafetele articulare posterioară,
mijlocie şi anterioară se articulează cu suprafetele corespunzătoare ale talusului. Soeur şi Remy
subliniază condensarea osului cortical între suprafeţele articulare şi descriu astfel „porţiunea talamică
superioară a calcaneului”.

O sectiune în plan coronat a calcaneului demonstrează că sustentaculum tali se situează imediat anterior
suprafetei articulare posterioare. Medial se notează proximitatea nervului plantar medial, tendonului
flexor halucis longus, a tendoanelor flexor digitorum longus, a arterei şi venei tibiale posterioare.
Plasarea inadecvată a şuruburilor de osteosinteză dincolo de cortexul medial pune în pericol aceste
structuri. Hansen, în 1993, descriind biomecanica retropiciorului, subliniază că funcțiile calcaneului sunt
de brat de pârgie al complexului muscular format de gastrocnemian, solear (triceps sural), şi de a asigura
suportul pentru menţinerea greutății corporale și a boltei plantare, mai ales a coloanei laterale. Orice
fractură care duce la formarea de calus vicios determină alterarea funcţiilor calcaneului şi implicit mersul
dificil, antalgic al pacientului.

DIAGNOSTIC

EXAMEN CLINIC

Pacienţii cu fracturi calcaneene sunt în mod obişnuit văzuți inițial în regim de urgență.

EXAMEN IMAGISTIC

Leziunile musculoscheletale și viscerale sunt asociate în poitraumatisme frecvent fracturilor calcaneene

şi pentru acest motiv radiografiile piciorului şi gleznei pot avea o prioritate scăzută. Un minim de trei
radiografii sunt necesare pentru efectuarea examenului radiologic initial. Prima radiografie include o
incidenţă anteroposterioară a retropiciorului pentru a observa o eventuală fractură a articulației
calcaneocuboidiene. A doua radiografie include o incidenţă laterală a piciorului pentru a evalua
articulația subtalară şi a măsura unghiul Bohler pentru a clasifica fractura. A treia incidenţă este cea
axială (Harris) a calcaneului pentru a evidenţia creşterea diametrului retropiciorului, scăderea înălțimii
calcaneului şi extinderea intraarticulară a fracturii. Când este posibil, se pot adăuga radiografii
suplimentare. Compararea radiografiilor laterale între piciorul sănătos şi cel fracturat este utilă.
Radiografii ale gleznei şi ale antepiciorului sunt de asemenea utile datorită asocierii fracturilor distale ale
fibulei şi tibiei. Este important să se efectueze radiografii ale coloanei vetebrale lombare dacă pacientul
are acuze subiective din cauza asocierii fracturilor prin compresiune ale corpurilor vertebrale lombare.
Odată cu folosirea tot mai frecventă a CT şi datorită acurateţii imaginilor obtinute, examnele radiologice
efectuate în pozitii speciale sunt din ce în ce mai rar folosite în scop diagnostic.

Incidentele Broden investighează suprafata articulară posterioară şi pot fi obtinute prin examenul
fluoroscopic in momentul efectuarii actului chirurgical. Această imagine este utila in Investigarea intra şi
postoperatorie, pentru a vizualiza calitatea reducerii și a osteosintezei. Incidenta se obține prin rotatia
retropiciorului la 45° şi prin înclinarea tubului radiologic la 10-40° (din 10° in 10°) spre extremitatea
cefalică pentru a permite vizualizarea directă a articulației subtalare.

Inţelegerea anatomiei patologice a fracturilor intraarticulare ale calcaneului a fost schimbată dramatic
odată cu dezvoltarea CT. Deşi examinarea minuțioasă a radiografiilor poate furniza informații esentiale
despre fractură, examenul CT este complementar examenului radiologic, mai ales la pacienţii care
urmează să fie candidaţii osteosintezei. Miric, la o examinare retrospectivă a 220 de fracturi de calcaneu,
concluzionează că linia primară de fractură nu poate fi determinată cu acuratete cu ajutorul
radiografiilor standard şi de aceea recomandă efectuarea primară a CT pentru investigerea tuturor
fracturilor calcaneene.

Examenul CT

Efectuarea examenului CT bilateral este utilă pentru examenul comparativ. Examenul in plan coronai
este util pentru a vizualiza articularia posterioară şi pentru clasificarea consecutivá descrisă în
paragrafele următoare.

Efectuarea reconstrucției sagitale CT a devenit o practică de rutină datorită raportului lui Ebraheim care
a semnalat rotaţia înainte a fragmentului articular posterior. La aceste fracturi, examenul coronal CT
creează falsa impresie de fractură cu deplasare minimă de tip I. Realitatea este că majoritatea acestor
fracturi ale suprafetei articulare posterioare sunt rotate înainte şi înfundate semnificativ. Radiografia de
profil ajută în detectarea acestui tip de fractură.

Reconstrucţia tridimensională este disponibilă pentru examinarea fracturilor calcaneului prin folosirea
CT spiral. Aceste imagini sunt dependente de operator şi dificil de obţinut în unele instituţii. De aceea
folosirea examenului CT tridimensional este ocazională, şi nu se practică de rutină.

Examenul RMN

Cu excepția evaluării posibile a părților moi această investigație nu pare să dea informații suplimentare
față de examenul CT şi de accea nu este folosită frecvent.

PRINCIPII DE TRATAMENT

FRACTURILE EXTRAARTICULARE ALE CALCANEULUI

Sunt fracturile care nu implică traiecte de fractură la nivelul articulatiei posterioare. Chiar dacă există
extensie periarticulară sau în articulatia calcaneo cuboidiană, acestea asimilate ca fracturi
extraarticulare. Aceste fracturi constituie aproximativ 30% din totalul fracturilor de calcaneu şi pot
surveni în porţiunea posterioară, mijlocie sau anterioară a calcaneului.
Mecanismele care creează fracturile extraarticulare ale calcaneului sunt diverse şi variază de la o cădere
minoră la contractii musculare putemice. Aceasta este în contrast cu fracturile intraarticulare care sunt
cauzate de forte mai mari generate de căderea de la înălțime sau accidentele rutiere.

Simptomele includ durerea localizată la o regiune specifică a calcaneului. Totuși, unii pacienti prezintă
dureri difuze la nivelul retropiciorului sau mărirea de volum la încercarea de mers cu sprijin pe
retropicior. Deşi fracturile extraarticulare au un prognostic mai bun decât cele intraarticulare,
diagnosticul precis şi tratamentul adecvat sunt importante in minimalizarea complicatiilor pe termen
lung.

Principala investigație imagistică este efectuarea examenului radiologic cu incidentele laterală,

anteroposterioară și axială. Examenul CT poate fi de asemenea util în evaluarea leziunilor subtile care ou
se depistează pe radiografiile standard.

Clasificarea se face în functie de localizarea fracturii. Astfel fracturile pot interesa portiunea anterioară,
medie sau posterioară a calcaneului si includ fractura procesului anterior, a corpului calcaneului, a
sustentaculum tali, a tuberculului peronier, a tuberculului calcaneal medial, şi fractura tuberozității.
Fracturile pot fi considerate cu sau fără deplasare, în funcţie de configuratia lor specifică

Fracturile procesului anterior

Acestea rezultă tipic printr-un mecanism de inversiune forţată similar cu entorsele anterolaterale. Pe
măsură ce survine adductia si flexia plantară creşte tensiunea la nivelul ligamentului bifurcat care
conectează procesul anterior al calcaneului la navicular. Similar. extensor digitorum brevis cu originea
lateral de ligamentul bifurcat poate de asemenea participa la mecanismul de avulsie a procesului
producerii fracturii. Mai puţin frecvent, o fractură-compresie a procesului anterior calcaneean poate
rezulta din abducția forţată a antepiciorului. Clinic pacientul prezintă durere localizată la nivelul
retropiciorului fără deformare şi edem local. Semnele radiologice pot fi subtile, şi adesea fractura este
dificil de recunoscut pe o singură radiografie de profil sau anteroposterioară. Incidentele oblice
evidențiază cel mai bine procesul anterior al calcaneului. CT poate fi util de asemenea în depistarea
traiectelor de fractură la acest nivel.

Prezenta rară a unui os peronier accesor poate fi recunoscută după margininle rotunjite compa- rabil cu
cele ascuțite ale unei fracturi.

Tratamentul acestor fracturi este în primul rând simptomatic. Totuşi, pentru fragmentele mai mari,
osteosinteza trebuie avută în vedere. Fracturile care afectează mai puțin de 25% din suprafata articulară
pot fi tratate nechirurgical prin imobilizare şi mers fără sprijin până la consolidare. Pentru fracturile mai
mari de 25% din suprafata articulară cu deplasare, trebuie practicat tratamentul chirurgical cu
osteosinteză.

Complicatii

Pseudartroza poate complica această fractura. La pacientii cu acest diagnostic, o perioadă de imobilizare
cu mers fără sprijin poate da rezultate bune. Dacă simptomatologia nu se remite se impune tratamentul
chirurgical cu osteosinteză şi grefă osoasă. Artrodeza trebuie considerată atunci cand este prezentă
artroza sau incongruenţa articulară.

Fracturile corpului calcaneean

Acestea implică fracturi frecvente (20% dintre fracturile calcaneului) situate la nivelul corpului
calcaneean dar fără a afecta articulatia posterioară direct. Pacienții cu acest tip de fractură au un
prognostic mai bun decât cei cu fractură intraarticulară, dar deformarea arhitecturii calcaneene poate
duce la modificări articulare secundare.

Această fractură rezultă de obicei după un traumatism mai puternic sau un accident rutier. Acest lucru
este important deoarece pacientul poate prezenta leziuni severe ale părților moi asociate sau leziuni ale
sheletului axial Clinic, se distinge mărirea de volum difuză a retropiciorului. Gradul de diformitate poate
fi dependent de gradul deplasării.

Tratamentul primar al fracturilor extraarticulare de calcaneu este nechirurgical. Gheata, poziția proclivă,
şi bandajul compresiv elastic ajută la scăderea edemului local și la diminuarea simptomatologiei. Când
semnele clinice se remit, pacientul trebuie încurajat să se mobilizeze fără sprijin. După 4-6 săptămâni de
mers fără sprijin. pacientul începe să meargă cu sprijin partial şi apoi să progreseze către mersul cu
sprijin total in măsura în care acesta este tolerat. Aceasta se face sub protectia unei imobilizări gipsate.
Interventia chirurgicală trebuie practicată atunci când modificarea structurii calcaneene duce la
cresterea dimensiunii în plan frontal la scăderea severă a înălțimii calcaneene sau sindromul de conflict
cu tendonul peronier.

Problema terapeutică o constituie extensia fracturii. intraarticular fără ca aceasta să fie recunoscută sau
modificarea severă a arhitecturii calcaneene. Examenul CT trebuie folosit pentru a defini extensia
fracturii. Chirurgul trebuie să suspecteze sindromul de compartiment calcaneean atunci când pacientul
prezintă durere acută însoțită de mărirea de volum marcată. Din cauza leziunilor parților moi asociate
poate persista durerea reziduală în jurul călcâiului şi a regiunii plantare. Pseudartroza corpului
calcaneean este rară, dar trebuie avută în vedere pentru diagnosticul diferential. In acest cas trebuie
efectuat examenul CT în vederea elucidării diagnosticului.

Fractura sustentaculum tali

Fracturile izolate ale sustentaculum tali sunt considerate leziuni rare. Clinic, edemul local poate surveni
la nivelul regiunii retropiciorului cu o zonă maximă dureroasă în regiunea submaleolară medială. De
asemenea, durerea poate fi reprodusă la mişcarea pasivă a tendonului flexor hallucis longus. La pacienţii
la care examenul radiologic este negativ, examenul CT demonstrează cu acuratete leziunea
sustentaculum tali.

Fracturile fără deplasare sunt tratate cu mers fără sprijin şi imobilizare în aparat gipsat pentru
aproximativ 6 săptămâni. Mersul cu sprijin este permis apoi în măsura în care este tolerat, în mod
obişnuit cu o gheată ortopedică. La fracturile cu deplasare, trebuie practicată reducerea închisă. Acesta
poate fi efectuată prin manevra de inversie si flexie plantară cu presiune digitală pe sustentaculum. Dacă
reducerea închisă nu poate fi efectuată, trebuie practicată reducerea chirurgicală si osteosinteza.
Tratamentul nechirurgical este preferat atunci când este posibil.

Interventia chirurgicală poate fi practicată printr-o incizie mică oblică situată în regiunea medială a
retropiciorului. Pachetul vasculonervos este identificat și protejat, iar stabilizarea este efectuată cu
ajutorul unui șurub de 3 mm canelat. Protocolul postoperator include o imobilizare pentru a permite
scaderea edemului local, urmată de o perioadă de mers cu sprijin parţial protejat de o gheată
ortopedică. Pacientul trebuie să meargă fărá sprijin pe retropicior pentru aproximativ 5-6 săptămâni.
Complicatiile includ leziunile tendonului flexor hallucis longus și pseudartroza. Afectarea tendonului
flexor hallucis longus poate rezulta din stenoza tecii tendonului. Decompresia chirurgicală este o optiune
terapeutică bună în acest caz, Tratamentul pseudartrozei include excizia fragmentului sau practicarea
osteosintezei dacă există un fragment mare care se poate fixa.

Fracturile tuberozităţii calcaneene

Aceste fracturi rezultă prin tractiunea excesivă (avulsia) a muşchiului triceps suræ sau prin traumatism
direct. Odată cu deplasarea fracturii sau a tuberozităţii, integritatea aparatului flexor pantar al piciorului
este compromisă. Clinic, pacientul prezintă edem marcat al retropiciorului însoţit de durere. Din cauza
localizării subcutanate, deplasarea fragmentelor poate compromite pielea cu leziuni cutanate
potentiale. De asemenea, clinic se poate evidenția scăderea forței flexiei plantare cu testul Thompson
pozitiv. Examenul imagistic care contribuie cei mai mult la efectuarea diagnosticului este radiografia
calcaneului de profil care evidențiază o fractură în ,,cioc deschis" sau fractură prin avulsie al tuberozității
calcaneului. Examenul CT de obicei nu este necesar decât dacă se suspectează o fractură atipică care se
extinde în regiunea articulatiei subtalare.

Fracturile cu deplasare minimă sau fără deplasare sunt tratate conservator. Piciorul şi glezna sunt
imobilizate intr-un aparat gipsat în equin pentru aproximativ 6 săptămâni. Mersul fără sprijin este
încurajat. Examene radiologice repetate trebuie efectuate pentru a evalua deplasarea secundară
potențială.

Dacă este afectată integritatea continuitatii aparatului flexor plantar, este necesară reducerea şi fixarea
internă. Dacă deplasarea fragmentelor produce tensiuni tegumentare excesive, trebuie practicată
intervenția chirurgicală de urgenţă pentru a minimaliza riscul leziunilor cutanate. Reducerea închisă şi
fixarea percutanată pot fi efectuate cu ajutorul manevrei de flexie plantară si tractiune cu un cârlig de
os. Fixarea include osteosinteza cu şuruburi multiple, cerclajul cu sârmă (Weber), fixarea cu pini
Steinmann, sau suruburi mari de spongie. Piciorul este imobilizat în equin pentru 6-8 săptămâni şi în
acest timp este permis mersul fără sprijin. Un toc de mici dimensiuni poate fi util la inceperea mobilizării
cu sprijin. Supravegherea postoperatorie este necesară pentru a depista deplasările precoce.

Complicatiile includ necroza cutanată secun- dară creşterii tensiunii tegumentare sau a disectiei
chirurgicale extinse, Deplasarea secundară a fracturii este posibilă, iar nerecunoaşterea acestei
complicaţii poate duce la compromiterea pielii. discontinuitatea tendonului lui Ahile, şi alterarea
arhitecturii calcancene.

FRACTURILE INTRAARTICULARE ALE CALCANEULUI

Cave a remarcat că 75% din fracturile calcaneului sunt intraarticulare. În experienta recentă, 90% din
complicațiile pe termen lung ale fracturilor calcaneene sunt datorate fracturilor intraarticulare.

Cea mai frecventă cauză a fracturii intraarticulare de calcaneu este căderea de la înălţime. Tipic, această
leziune survine la bărbaţii în vârstă de 30-50 de ani care cad de la înălțimea de 2-3 metri. Fracturile
intraarticulare ale calcaneului pot fi produse și de căderi de la o înălțime mai mică, cum ar fi un scaun
sau scári, mai ales la pacienţii osteoporotici sau în vârstă. O altă cauză o constituie traumatismele
produse de pedalele autovehicule. In fracturile intraarticulare, calca- neul este situat de obicei în
eversie, în timp ce în fracturile extraarticulare retropiciorul este situat în inversiune.
Cel mai frecvent, pacientul se prezintă în serviciul de urgenţă după o cădere de la înălțime cu durere la
nivelul retropiciorului şi a gelznei și cu edem marcat al retropiciorului. Leziunile vasculare nu survin de
obicei în fracturile intraarticulare ale calcaneului. Fracturile deschise însotite de leziuni cutanate de
obicei pe partea medială pot produce leziuni ale pachetului neurovascular posterior tibial.

Din cauza edemului local masiv care poate surveni, există riscul sindromului de comparti- ment, asociat
cu fracturile intraarticulare ale calcaneului. Aproximativ 10% din toti pacienții cu fractura de calcaneu
dezvolta sindrom de compartiment. Aproximativ 50% din acesti pacienți dezvoltă elemente de degete in
gheară redori articulare și disfuncții neurovasculare. In aceste cazuri se impune monitorizarea presiunii
compartimentale la nivelul retropiciorului şi tehnica fasciotomiei când aceasta este necesară. Se
estimează că aproximativ 50% dintre pacienţii cu fracturi calcancene prezintă leziuni asociate: estimează
că 10% prezintă fracturi ale coloanei vertebrale lombare, 5% prezintă fracturi deschise, şi 25% prezintă
fracturi asociate ale membrelor inferioare. În momentul traumatismului, chirurgul trebuie să evalueze
simptomele dureroase ale zonei lombare şi trebuie să examineze cu atentie membrul inferior care
prezinta fractura de calcaneu pentru a evidentia semnele altui traumatism.

Radiografiile iniţiale sunt realizate in incidenţă ateroposterioară, laterală, şi celelalte incidentele

calcaneene descrise anterior. Examenul CT este efectuat la cei mai mulți dintre aceşti pacienti.

CLASIFICARE

Clasificarea acestor fracturi este dificilă din cauza complexităţii şi cominuției lor. Sistemele de clasificare
pot fi impărțite în trei mari grupe. Prima grupă include clasificarile care prezintă criterii imagistice ale
radiografiilor fracturilor calcaneene. Al doilea sistem de clasificare implici utilizarea CT pentru definirea
criteriilor. Al treilea sistem este cel al OTA, care utilizează criterii CT şi radiografice.

Clasificari bazate pe examinarea radiografiei standard

Essex-Lopresti a introdus in 1952 clasificarea sa a fracturilor intraarticulare caleaneene. Această

clasificare inca folosita in practica chirurgicala identifică două mari tipuri de fracturi calcaneene. Prima,
numita fractura “in limba” prezintă, pe lângă traiectul tipic de fractura care se extinde in plan axial de la
regiunea plantara medială catre fata dorsala laterala, un al doilea traiect de fractura secundar care se
extinde de la unghiul lui Gissane spre posterior. Această fractura produce un fragment posterior si
superior care conține porţiunea laterală a feţei articulare posterioare şi cortexul dorsal al tuberozității.
Fragmentul tinde să se roteze distal, coborând porțiunea anterioară plantar şi ridicând porţiunea
posterioară dorsal, asemănător unui cioc deschis de pasăre.

Clasificarea Essex-Lopresti: A. depresie articulară, B. ,,în cioc de pasăre".

Al doilea tip de fractură este numit “cu înfundare articulară". Este tipul cel mai frecvent şi prezintă o linie
secundară de fractură care se extinde de la unghiul lui Gissane şi circumscrie în jurul porțiunii
posterioare a feței articulare posterioare un fragment de la marea tuberozitate care conține articulaţia
posterioară a calcaneului. Acest fragment a fost descris ca fiind fragmentul talamic. Frecvent, acesta este
înfundat plantar de unde şi termenul de fractură articulară cu înfundare (joint depression fracture).

Clasificarea Rowe a divizat fracturile clasificate de Essex-Lopresti in patru alte tipuri, in functie de
prezenta sau nu a cominutiei.

Clasificari care utilizează imagistica CT

In 1980. Crosby şi Fitzgibbons descriu un sistem de clasificare care utilizează imaginile CT în plan coronal
ale fetei articulare posterioare. Acest sistem de clasificare s-a dezvoltat dintr-un studiu retrospectiv al
unei serii de pacienti care au fost tratati cu mijloace neinvazive sau minim invazive. Autorii divizează
fracturile intraarticulare în trei tipuri principale.

Tipul I este o fractură cu minimă deplasare sau fără deplasare a fetei articulare posterioare vizibilă în
secțiunea CT coronală. Aceste fracturi prezintă o deplasare mai mică de 2 mm sau înfundare.

Tipul II sunt fracturile intraarticulare cu depla- sare sau în fundare mai mare de 2 mm și cu două sau trei
fragmente articulare.

Tipul III este fractura articulară cominutivă cu deplasare.

In opinia autorilor clasificării pacienţii cu fractură de tip I prezintă o evolutie bună fără tratament
chirurgical. Pacienții cu fractură de tip II sunt candidații intervenţiei chirurgicale şi la pacienţii cu fractură
de tip III se practică fie fixare, fie artrodeza primară, în funcție de experiența chirurgului.

Sanders a dezvoltat o clasificare similară bazată pe imaginile CT coronale ale articulației posterioare care
este mai complexă şi descriptivă. Fracturile de tip I pot avea până la 3 linii de fractură şi patru fragmente
dar prezintă deplasare minimă. Fracturile de tip II prezintă două fragmente intraarticulare şi se divid in
tipurile A, B, şi C, în funcţie de localizarea fracturii, cu tipul A lateral, tipul B central, tipul C medial. Tipul
III prezintă trei fragmente de fractură şi două linii de fractură. Subtipurile A, B, şi C subdivivizează de
asemenea fracturile laterale, centrale şi mediale. Tipul IV prezintă cel puţin patru fragmente şi trei linii
de fractură cu deplasare semnificativă.

De Souza a descris in 1993 modificarea clasificării precedente care utilizează criterii CT. Acesta subliniază
existenta fracturilor cu patru fragmente: fragmentul tuberozitar, fragmentul sustentaculum tali,
fragmentul talamic sau articular, şi fragmentul anterolateral care include articulatia calcaneocuboidiană.
Autorul combină stadializarea progresiei fracturii cu tipul de fractură vizualizat. Stadiul A constă în două
fragmente ale fracturii: tuberozitatea si sustentaculum tali. Stadiul B implică fractura intraarticulară.
Stadiul C include un fragment aditional anterolateral.

Clasificarea bazată pe examenul radiologic standard şi CT

In 1996, OTA, în cooperare cu Societatea Internațională a Osteosintezei Fracturilor, a compilat un sistem

de clasificare a fracturilor de calcaneu. Astfel, fracturile de calcaneu se divid în trei mari tipuri: A-
extraarticulare, B-fracturi izolate ale corpului calcaneean, şi C-fracturi intraarticulare. Diviziunea
secundară se face in functie de gradul cominuției, de numărul de fragmente şi de localizarea lor. Acest
sistem este complex şi nu a fost utilizat extensiv de către majoritatea chirugilor ortopezi.

TRATAMENT

Anatomia chirurgicală

O intelegere tridimensională a anatomiei calcaneului şi a structurilor vecine este esențială pentru

abordarea chirurgicală a osteosintezei calcaneului. In timp ce foloseşte abordul lateral, chirurgul
întâlneşte în primul rând fragmentul lateral fracturat şi trebuie să disece cu atenţie pentru a evita
leziunea porţiunii laterale a suprafetei articulare posterioare. Este crucial ca chirurgul să revadă
secțiunile CT pentru planningul preoperator pentru a determina mărimea fragmentului intraarticular și
localizarea fracturii.

Cele mai multe fracturi intraarticulare ale calcaneului prezintă un fragment medial stabil care este
constituit din din feţele articulare anterioară si mijlocie si sustentaculum tali. Acest lucru este important
pentru efectuarea osteosintezei pentru că acest fragment intraarticular este fixat la corpul calcaneului
cu placa laterală. Dacă acest fragment este de dimensiuni mici sau instabil, osteosinteza este dificilă sau
imposibilă şi artrodeza-reconstrucţie este singura alternativă chirurgicală.

Cotton şi Bankart, printre alți autori clasici, descriu prognosticul rezervat şi descurajator al fracturilor
articulare. Pacienţii erau informați în principiu că vor dezvolta redoare în articulația subtalară cu durere
tolerabilă şi vor fi capabili să trăiască cu această dizabilitate sau că fuziunea subtalară va fi efectuată
secundar in functie de simptomele pacientului. Odată cu dezvoltarea CT şi îmbunătăţirea mijloacelor de
fixare internă în ultimii 15 ani s-a înregistrato tendință către tratamentul chirurgical. Datele oferite de
urmărirea pacienţilor operați pe termen lung demonstrează că prognosticul pacienților s-a îmbunătățit,
deşi funcţia este cu certitudine anormală. Intr-un studiu efectuat de Kundel care a revăzut 193 de
fracturi de calcaneu, s-a demonstrat că doar pacienţii care au beneficiat de reducere anatomică precisă
au avut o evoluție satisfăcătoare. Buckley descrie de asemenea experiența în privința tratamentului
conservator al fracturilor de calcaneu. Astfel, pacienţii cu fracturi intraarticulare de tip I au avut o
evoluţie favorabilă cu tratament conservator. Metodele tratamentului fracturilor intraarticulare ale
calcaneului pot fi grupate în trei tipuri principale:

Tratamentul fracturilor calcaneene

Tratament nechirurgical

- Fără reducere şi mobilizare precoce

- Reducere închisă, imobilizare pe termen scurt

Tehnici miniinvazive

- Tehnica Essex-Lopresti cu manipulare cu pin și fixare

- Noi tehnici percutane

- Reducere închisă limitată şi fixare externă

Tehnici chirurgicale “a ciel ouvert"

- Reducere deschisă şi fixare folosind un singur abord lateral

- Reducere deschisă şi fixare utilizând un singur abord medial

- Reducere şi osteosinteză folosind ambele aborduri-lateral si medial

- Artrodeza primara

Tratamentul conservator
Acest tratament presupune fie acceptarea deplasării fracturii şi tratamentul cu imobilizare şi mers fără
sprijin, 6-8 săptămâni, urmat de mers cu sprijin partial progresiv sau manipularea fracturii, urmată de
imobilizare şi apoi mers cu sprijin parţial progresiv.

Cel mai frecvent, nu este necesară nici o tentativă de reducere dacă de formarea iniţială este
compatibilă cu o funcţie bună. Sunt prezente, dacă varusul retropiciorului sau proeminente osoase sunt
prezente, atunci reducerea închisă scade şansele evitării impingementului tendoanelor peroniere. De
asemenea, se consideră că mobilizarea precoce se bazează pe faptul că impactarea osului spongios
survenită în momentul fracturii determină o stabilitate suficientă fracturii astfel incât să se permită
această mobilizare. Când se planifică un tratament conservator, mobilizarea precoce este necesară
pentru a diminua edemul şi a preveni redoarea articulară.

Lance a propus trei criterii pentru selectarea pacientilor candidati la tratamentul fără reducere şi
mobilizare precoce:

1. Aspect clinic normal fără impingement al tendoanelor peroniere

2. Fractură articulară fără deplasare

3. Fractură la un pacient vârstnic sau la un pacient cu contraindicatii chirurgicale.

Aceşti pacienți sunt imobilizaţi inițial în bandaj elastic compresiv şi se menține poziţia proclivă a
piciorului (protocol Rice). După câteva zile începe mobilizarea progresivă cu mers cu cârje. Mobi- lizarea
cu sprijin progresiv se face la 6-8 săptă- mâni după momentul traumatismului. La pacienţii cu
traumatisme multiple care necesită mers cu sprijin partial pe extremitatea afectată, se poate folosi o
imobilizare în aparat gipsat cu sprijin anterior (Griffin).

Reducerea închisă prin manipulare a fost descrisă istoric de Bohler care a folosit un dispozitiv special
pentru a practica reducere. Caicaneui era manipulat folosind ambele mâini, și apoi se practica o
compresie suplimentară folosind dispozitivul sub formă de menghina. Manevrele excesive folosite
pentru reducerea acestor fracturi pot provoca însă necroza cutanată şi alte leziuni ale părților moi.
Omoto descrie o tehnică de reducere cu potețial mai mic de leziune a părților moi. Astfel, se
manipulează cu palmele fragmentul tuberozitar în timp ce se practică tractiune in ax a membrului cu
genunchiul flectat după ce pacientului i s-a administrat anestezie generală sau rahianestezie. Un ajutor
mentine o contratractiune la nivelul coapsei. Dacă metoda folsită de Omoto nu dă rezultate
satisfăcătoare, cu restaurarea înălțimii şi lăţimii calcaneului, se poate practica tractiunea transscheletică
cu un pin introdus la nivelul tuberozității calcaneene. In acest caz, piciorul este suspendat folosindo
tracţiune cu benzi adezive la nivelul degetelor. Controlul reducerii se face fluoroscopic. În timp ce se
menține reducerea, se aplică o imobilizare gipsată. Ablaţia pinului se face după două zile. Aplicarea unei
imobilizări în aparatul gipsat favorizează redoarea articulară, care trebuie să fie acceptată de către
pacient cu acest tip de tratament.

Utilizarea tratamentului conservator pentru fracturile intraarticulare ale calcaneului se face din ce în ce
mai puţin frecvent în practica chirurgicală. Totuşi, unii pacienți refuză chirurgia sau nu sunt candidaţi
pentru chirurgie; pacienţii vârstnici, diabetici, cu boală arterială periferică severă, sau cei cu alte
probleme medicale severe sunt cei la care se preferă tratamentul conservator. Aceşti pacienți sunt
tratați cu bandaj compresiv şi imobilizare pe atelă gipsată fără să se practice in prealabil reducerea prin
manipulare. După 5-10 zile se înlocuieşte atela gipsată cu o gheată ortopedică cu spijin pe antepicior.
Această metodă permite mobilizarea precoce a gleznei şi a piciorului şi inspecția pielii. Mulți dintre
aceşti pacienți prezintă tulburări trofice cutanate care pot fi inspectate periodic şi tratate folosind
gheata ortopedică cu imobilizarea intermitentă. Dacă este posibil, mersul cu sprijin este interzis pentru 6
săptămâni. Dacă această restricție nu este posibilă, se acceptă mersul cu sprijin partial progresiv cu
deplasărea secundară a fracturii. La pacientii cu fractură cominutivă a suprafetei articulare la care
artroza este inevitabilă mersul cu sprijin este permis în funcție de simptomatologia dureroasă a
pacientului. După şase săptămâni. kinetoterapia care include mobilizarea activă şi pasivă este folosită
dacă pacientul nu reuşeşte să meargă cu sprijin partial. La 6-8 săptămâni, cei mai mulți pacienți poartă
un pantof ortopedic cu o talonetă care prezintă o porțiune posterioară mai lată care să permită mularea
di formitătii retropiciorului. Aceşti pacienti sunt urmăriti pentru 6 luni până la 1 an. Dacă se dezvoltă
artroza! subtalară se practică examinarea CT și se decide artrodeza subtalară. Reducerea prin
manipulare este un procedeu terapeutic care se practică doar in stadiile precoce ale traumatismului
pentru a preveni necroza cutanată şi pentru a reduce fragmentele cu deplasare mare.

Tratament chirurgical

Tehnicile chirurgicale miniinvazive

Scopurile chirurgiei fracturii de calcaneu în ordinea importanței sunt

1. Reducerea şi fixarea feței posterioare articulare ale calcaneului

2. Corecţia pierderii înălțimii şi a creşterii lățimii calcaneului

3. Reducerea şi fixarea fracturilor suprafetelor articulare anterioare şi mijlocii şi a articulaţiei

calcaneocuboidiene.

Tehnica chirurgicală Essex-Lopresti şi King

Chiar și deplasările mici ale fracturilor articulare produc modificări majore ale fortelor de stress. Odată
cu creşterea deplasării fracturii rezultatele tratamentului conservator au rezultate mai slabe.

Essex Lopresti a făcut o distincţie clară între fracturile „în cioc de raţă” şi cele cu depresie articulară pură,
prezentând drept candidate pentru osteosinteza miniinvazivă doar fracturile ,,în cioc de rață”.

Fracturile “în limbă" pot fi clasificate după Crosby ca tip II, Sanders tip IIA, B, C, sau OTA tip 73C1.3. Este
important de precizat că aceste clasificări nu fac distincția între aceste fracturi şi cele articulare pure cu
înfundare. Această tehnică este indicată doar pentru fracturile , in limbă". Pacientul este aşezat în
decubit lateral, cu membrul afectat situat deasupra celui sănătos. Se aplică o bandă hemostatică
pneumatică. Fluoroscopia se foloseşte în plan axial şi anteroposterior pentru a controla reducere şi
fixarea. Un pin Steimann sau un pin filetat Schantz este inserat în fragmentul „în limbă”. După relaxarea
flexorilor plantari prin flexia genunchiului şi flexia plantară, se reduce fragmentul folosind pinul ca o
pârghie care se sprijină pe corpul calcaneului. O forță în valgus este aplicată piciorului pentru a aduce
suprafata articulară posterioară la sustentaculum. Reducerea este confirmată pe incidenta
anteroposterioară şi dacă este adecvată, se inseră două broşe care servesc la osteosinteza cu şuruburi
canelate. Reducerea peretelui lateral calcaneean poate fi îmbunătățită în continuare folosind
manipularea cu compresie. Când există cominuţie anterioară, se folosesc pini de dimensiuni mici care
sunt introduşi sub control radiologic până la articulația calcaneocuboidiană. Dacă încercările de reducere
închisă nu dau rezultate, se practică uşor conversia la osteosinteza internă standard.
Tratamentul postoperator subliniază necesitatea mobilizării precoce. Pacientul este imobilizat
intermitent într-o gheată ortopedică şi se începe kinetoterapia gleznei și a articulației subtalare de trei
ori pe zi. Dacă se practică şi fixarea articulatiei calcaneocuboidiene, pinii percutanati se înlătură la 6-8
săptămâni. Mersul fără sprijin este continuat până la 10 săptămâni.

Deşi aceste tehnici prezintă mai puține riscuri pentru pacient, selectarea pacientului cu atenție este
crucială pentru a obtine rezultate bune.

Reducere deschisă practicată pe un abord limitat completată de fixarea externă

Există puține studii și descrieri ale tratamentului prin fixare externă cu sau fără osteosinteza deschisă
concomitentă. Kuner descrie o tehnică în doi timpi în care foloseşte un fixator inițial în special la
pacienţii cu leziuni ale părților moi. Osteosinteza este practicată mai târziu. Kortman descrie folosirea
fixatorului extern Ilizarov pentru a trata 16 fracturi articulare ale calcaneului. Tehnicile chirurgicale
deschise cu expunere adecvată a fracturii par să dea rezultate mai bune decât tehnicile practicate pe un
abord limitat. Din acest motiv, majoritatea acestor tehnici tind să fie abandonate.

Tehnici chirurgicale deschise

Multiple studii în literatura anilor 1980 şi 1990 descriu numeroase tehnici de osteoainteză cu rezultate
pe termen lung care sunt bune la majoritatea pacienţilor cu fracturi intraarticulare calcaneene. Cele mai
frecvente metode de reducere şi osteosinteză a calcaneului sunt menționate în tabel:

Clasificarea abordului

Abord lateral

- Benirschke şi Sângeorzan

- Sanders Abordul

Abord medial

- McReynolds

- Burdeaux

Abord combinat-medial și lateral

- Stephenson

- Johnson şi Gebhardt

Artrodeza subtalară primară

Abordul lateral

În 1993, Bernirschke şi Sângeorzan au raportat folosirea unui abord extins în fracturile calcaneului.
Inaintea publicării acestui studiu, se foloseau cel mai frecvent abordurile care intersectau tendoanele
peroniere, cu problemele trofice tegumentare (mai ales necroza) frecvente. În timpul studiilor
experimentale, Sângeorzan demonstrează că folosirea unei incizii în ,,L" situată la mijlocul distanţei
dintre tendonul lui Ahile şi fibulă proximal şi distal la joncţiunea dintre pielea plantară şi dorsală, creează
un lambou cutanat viabil.

Autorii subliniază necesitatea disecţiei stricte la interfata os-tesuturi moi dedesuptul tendoanelor
peroniere pentru a menține vascularizația lamboului. Disecția peretelui lateral calcaneean se face deci
sub tendoanele peroniere cu incizia ligamentelor calcaneofibulare pentru a permite translatia
tendoanelor peroniere deasupra fibulei distale şi a se permite expunerea suficientă a articulatiei
subtalare. Această tehnică creează pentru prima oară o expunre suficientă pentru practicarea reducerii
şi fixării anatomice a articulației subtalare. Deşi actual această tehnică prezintă numeroase modificări,
abordul cel mai folosit pentru osteosinteza fracturilor articulare. Numeroşi autori au publicat rezultatele
favorabile obținute cu acest abord, deși unele tulburări trofice şi de vindecare sunt relativ frecvente.
Momentul optim al intervenţiei chirugicale este o problemă controversată.

Sanders sugerează întârzierea momentului intervenţiei chirurgicale la 2-3 săptămâni de la traumatism.

Acesta consideră că edemul părților moi trebuie să se remită complet înaintea actului chirurgical pentru
a permite vindecarea cutanată corespunzătoare. Acesta recomandă ,,testul pozitiv al la presinea
cutanată" înaintea practicării chirurgiei. Cel mai important fapt pare acela că pielea trebuie să nu
prezinte edem în momentul chirurgici pentru a permite o vindecare bună. Dacă pacienţii pot fi examinați
clinic în primele 24 de ore, se poate efectua examnul CT si se poate practica interventia chirurgicală fără
a depăşi 24 de ore de la momentul traumtismului (chirurgia precoce este de preferat). Dacă se întârzie
după acest interval dar pacientul este tratat corespunzător cu pompa antiedem şi poziție proclivă, atunci
tratamentul chirurgical poate fi efectuat la aproximativ 7 zile. Dacă aceste circumstanțe nu sunt
disponibile, atunci se preferă intervenția chirurgicală la 2 săptămâni când edemul s-a remis complet.
Tipul fixării chirurgicale variază de la un autor la altul. Cele mai multe sisteme de fixare utilizează plăci de
dimensiuni mici de morfologie variabilă. Fragmentele intraarticulare se pot fixa folsind un şurub parţial
filetat de spongie, sau în unele cazuri şuruburi de corticală, Plăcile Letournel și Sanders sunt probabil cel
mai folosite pentru osteosinteza calcaneului.

Abordul medial

McReynolds recomandă folosirea acestui abord pentru osteosinteza fracturilor de calcaneu. Acesta
folosește o incizie oblică medială de 5-7,5 cm de-a lungul axului tuberozității calcaneene pentru a accesa
fragmentul superior al fracturii articulare pe care il derotează şi îl fixează cu o agrafa.

Abordul combinat-medial şi lateral

Stephenson descrie folosirea acestei tehnici. Acesta raportează rezultate bune, calitatea fixării şi
vizualizarea articulatiei subtalare fiind optime. Johnson descrie de asemenea experienta sa cu
tratamentul chirurgical practicat pe două aborduri cu osteosinteză minimă. Acesta descrie modificarea
abordului medial care este mai vertical şi foloseşte un pin Steinmann care se inseră prin tuberozitate
pentru a aplica o tractiune longitudinală până la reducerea fracturii.

Artrodeza subtalară primară

Mulți chirurgi consideră că ar trebui permisă vindecarea primară a fracturii şi dezvoltarea artozei
subtalare, pentru ca apoi să se practice artrodeza subtalară dacă pacientul nu poate suporta durerile şi
calusul vicios. Totuşi, multi dintre aceşti pacienţi dezvoltă tulburări de tip algoneurodistrofic după
momentul fracturii şi din acest punct de vedere, momentul precoce al artrodezei subtalare este o
opțiune mai bună. Sanders promovează artrodeza primară în fracturile articulare de tip IV. Osteosinteza
acestor fracturi se poate încerca, dar dacă nu este posibilă refacerea anatomică, se înlătură cartilajul
articular şi se practică osteosinteza cu un şurub care trece prin articulația subtalară pentru realizarea
artrodezei.

Mersul cu sprijin poate fi inceput după săptămâna a şasea cu rezultate bune pe termen lung. Desi
Thompson recomandă în 1973 tripla artrodeză multi chirurgi consideră actual că artrodeza subtalară
este suficientă pentru tratament.

Folosirea grefei osoase pentru osteosinteza primară

Necesitatea grefei osoase pentru tratamentul chirurgical al fracturilor calcaneului este o problemă
supusă controverselor. Fixarea internă minimă sau folosirea unei tehnici care nu impune fixarea face ca
grafa osoasă să crescă stabilitatea. Totuși, odată cu folosirea tehnicilor de fixare recente, stabilitatea
fracturii este îmbunătățită, fără să mai fie necesară grefa osoasă. Actual sunt disponibili mai mulți
substituenţi osoși care pot fi utilizați ocazional pentru a înlocui grefa osoasă clasică. McCullen,
Fitzgibbons şi Otteberg folosesc aspiraţia a 15 ml de măduvă osoasă din creasta iliacă ipsilaterală cu o
seringă cu heparină, produs pe care îl amestecă cu matrice osoasă demineralizată sau crutoane osoase
pentru a asigura un amestec care să permită o grefă osoasă de foarte bună calitate. Rezultatele sunt
asemănătoare cu cele ale folosirii autogrefei cu o morbiditate mult mai mică la nivelul crestei iliace.
Thordason raportează folosirea cimentului osos (fosfat tricalcic) pentru a asigura o fixare mecanica mai
bună a fracturilor de calcaneu. Această tetinică poate permite mobilizarea si mersul cu sprijin precoce.

Conduita postoperatorie

Actual, nu există o conduită postoperatorie standard. Cei mi multi autori sunt de acord asupra
imobilizării şi a pansamentului cu bandaj compresiv. Astfel unii chirurgi recomanda inceperea mobilizării
active de la ziua a treia postoperator utilizând anumite tipuri de orteze temporare, în timp ce alți
chirurgi recomandi imobilizarea pentru 3 sliptămâni pentru a permite vindecarea părţilor moi. Perioada
mersului fara Sprijin variaza intre 6 şi 12 saptamani. Fizioterapia nu este un procedeu chirurgical utilizat
frecvent postoperator.

Bandaj compresiv cu imobiliare 7-14 zile (atela gipsata scurta optional)

Conversie la gheata ortopedica in ziua 14; se incepe mobilizarea activi a urticulatiei glemme si
articulaties subtalare

Mers fara sprijin pana la o saptamani postoperator, apoi mers cu sprijin partial progresiv

Mers cu gheata ortopedica 6-8 saptamani: poate fi nevoie ocazional de o taloneta aditionala groasă
moale Plantizote

Fizioterapie folosită ocazional: nu se recomanda mobilizarea pasiva a articulatiei subtalare

Intoarcerea la locul de munca in functie de ocupatie, scutura de acavitatile fizice excesive pentru
aproximativ 3 luni
Cei mai mulţi pacienti prezintă probleme legate de marirea de volum a piciorului dependentă de pozitia
decliva. Aceasta nu este legat numai de actul chirurgical ci si de perioada lungă de mers fără sprijin pe
picior. Bandajul compresiv cu presiune scăzuta (20-10 mmHg) este un tratament cu rezultate bune
pentru aceasta complicatie, Aceşti ciorapi difera de cei obişnuiţi folosiți după actul chirurgical a căror
funcție este de a preveni tromboza venoasa profunda. Pacientii trebuie instruiti sa isi puna ciorapii pe
picior inainte de a se da jos din pat de dimineata sau să mențina o pozitie proclivi inainte de a-si pune
ciorapii. Spre deosebire de ciorapii folositi postchirurgical, aceştia nu se poartă noaptea si materialul
textil al lor difera de usemenea de cel al ciorapilor obişnuit.

Gheata ortopedica la care se adaugă o taloneta moale pentru a permite adaptarea la latimea mărită a
retropictorului este necesara la majoritatea pacienților odata cu inceperea mersului.

Complicaţii

Complicațiile pot fi clasificate ca aparținând fracturilor tratate chirurgical sau care apar la toate fracturile
de calcaneu.

Complicatii precoce ale fracturilor de calcaneu

Nechirurgicale

- Complicatii cutanate: flictene sau edem masiv

- Sindrom de compartiment

- Leziuni neurovasculare-asociate cu leziunile neurovasculare

Chirurgicale

- Probleme legate de vindecarea plăgii : necroză cutanată, dehiscența plăgii

- Infectie

- Leziunea nervului sural

- Leziuni neurovasculare ale pachetului v-n tibial posterior -asociate de obicei cu fracturi
deschise sau cu reducere percutană cu pin a fracturii

Complicatiile tardive ale fracturilor de calcaneu

- Calus vicios

o Creşterea laţimii calcaneului

o Scaderea inaltimii calcaneului

o Proeminente osoase inferioare

- Impingement subfibular

- Tendinita peronierilor
 - Artroza subtalară

- Leziuni neurovasculare

- Sechelele sindromului de compartiment

o Degete în gheară

o Redoarea medio şi antepiciorului

o Modificări trofice cutanate

- Artrita calcaneocuboidiană

- Algoneurodistrofia

- Pseudartroza

Cele mai frecvente complicatii ale tratamentului chirurgical sunt cele legate de vindecarea ţesuturilor
moi şi infecția. Leziunile nervului sural survin frecvent când se foloseşte abordul lateral excesiv. Cu toate
masurile de precauţie luate de catre chirurg, simptome ale leziunii nervului sural survin la aproximativ
50% dintre pacienti. Pacienţii trebuie informati inaintea actului chirurgical despre riscul leziunilor
neurovasculare. Necroza cutanatá extensivă şi infectia profunda pot fi dificil de tratat. Dacă materialul
de osteosinteză nu mai este acoperit de părțile moi, trebuie extras aproape intotdeauna pentru a
permite vindecarea.

Complicatiile tardive sunt comune tratamentului chirurgical şi nechirurgical. Cele mai frecvente
complicaţii tardive sunt artroza subtalară (in situ sau cu grefon din creastă) și calusul vicios calcaneean.
Cel mai frecvent examen paraclinic efectuat pentru piciorul dureros după fractura de calcaneu este CT.
Cei mai mulți pacienți prezintă concomitent artroză subtalară, calus vicios şi impingement subfibular
concomitent. Cea mai frecventă intervenție chirurgicală practicată pentru complicatiile tardive este
artrodeza subtalară sau tripla artrodeză combinată cu rezecția exostozelor. De asemenea se practică
rezecția agresivă a peretelui lateral pentru a preveni continuarea impingementului tendoanelor
peroniere. Calusurile vicioase cu modificări semnificative ale arhitecturii calcaneene pot fi tratate cu
osteotomie şi reaxare cu osteosinteză.

Evaluarea tratamentului

Evaluarea rezultatelor tratamentului fracturilor calcaneene poate fi apreciată prin scorul functional de
picior ,,Foot Function Index” (FFI) descris de Budiman-Mak. Basile publică un studiu retrospectiv asupra
rezultatelor (subiective) ale tratamentului chirurgical al fracturilor calcaneene intraarticulare cu
deplasare, conform căruia restaurarea unghiului Böhler şi calitatea reducerii suprafetei articulare
subtalare reprezintă factori importanţi de prognostic asupra evolutiei postoperatorii.
28. FRACTURILE OASELOR TARSIENE SI METATARSIENE

FRACTURILE NAVICULARULUI

Sunt traumatisme rare şi se pot diagnostica prin excluderea altor leziuni concomitente ale medio-
piciorului.
ANATOMIE ŞI BIOMECANICA

Complexul talocalcaneonavicular este o articulaţie tip sferoidal (“socket-ball” joint), navicularul este
elementul cel mai înalt fiind considerat piatra de boltă a arcului longitudinal medial. Navicularul se
articulează cu: talusul proximal, cuneiformele distal şi cuboidul lateral.

MECANISM DE PRODUCERE

Traumatismul direct la nivelul fetei dorso- mediale a piciorului consecutiv unor accidente rutiere, căderi
de la înalțime, sport, pot produce leziunile sau indirect prin compresiune axială de-a lungul porțiunii
mediale a piciorului sau prin avulsia capsulei în timpul entorsei de glezna. Fractura de stres poate apărea
la sportivii care aleargă sau sar şi are risc crescut la pacientii cu picior cav sau cu artrodeza calcaneo-
naviculară.

DIAGNOSTIC

A. Evaluare clinica

Piciorul este dureros, însoțit de tumefactie dorso- medială.

Durerea este situată la nivelul feței dorsomediale sau la nivelui arcului medial.

B. Evaluarea imagistica se poate face prin incidentele radiologice antero- posterioară

(dorsoplantară), laterală şi oblice.

CT este necesară caracterizării fracturii.

MRI se efectuează dacă evaluarea radiologică este negativă, fiind necesară evaluarea combinată osoasă
şi ligamentară.

CLASIFICARE ANATOMICĂ

A. Fractura-avulsie corticală

Are o incidență este de 47% din totalul fracturilor de navicular şi se produc prin flexia sau eversiunea
excesivă a mediopiciorului dând naștere la avulsia marginii dorsale a navicularului prin capsula
talonaviculară şi prin fibrele anterioare ale ligamentului deltoidian şi ligamentului naviculo-cuneiform.

Tratament

Fragmentele mici simptomatice nonarticulare se pretează la excizie în timp ce în cazul fragmentelor mai
mari de 25% din suprafata articulară se practică reducere sângerândă și fixare internă.

B. Fractura corpului

Incidenţa este de 29% din totaul fracturilor de navicular, fiind rezultatul unor traumatisme prin energii
mari.

Clasificarea Sangeorzan, sau O.T.A sunt cele mai populare.

Tip 1

Linia de fractură este transversală în plan coronal cu doua fragmente: dorsal şi plantar
Cominuția este minimă şi apare o deplasare dorsală a fragmentului liber.

Marginea medială a piciorului pare intactă pe incidenta radiologică antero-posterioară.

Tip 2

Este cea mai frecventă şi include fractura de stres. Linia de fractură merge din dorso-lateral spre medio-
plantar cu ruperea articulației talonaviculare rezultând două fragmente: unul medial şi altul lateral, iar
fragmentele se deplasează dorso-medial.

Fractura de stres apare la sportivii tineri pentru diagnostic necesita examen MRI. Linia de fractură este
frecvent sagitală orientată în treimea mijlocie şi poate fi completă sau incompletă. Tratamentul
fracturilor de stres constă în reducere sângerândă și fixare internă cu sau fără grefare la fracturile
cominutive şi complete.

Tip 3

Este fractura cominutivă cu deplasare şi se însoteste de ruptura articulației navicularo-cuneiformă; se

asociază frecvent cu fractura de cuboid şi a calcaneului anterior.

C. Fractura tuberozității

Are o incidența de 20-25% din totalul fracturilor de navicular şi sunt leziuni produse prin eversiune
fortată ce produce avulsia tuberozitătii prin tendonul muschiului tibial posterior sau liga- mentul deltoid.

Frecvent este parte în fractura prin zdrobire tip “nutcracker".

Tratament

Fragmentele mici simptomatice se pot trata excizie cu reataşarea tendonului posterior al, iar pentru
fragmentele mari se practică reducere sângerândă şi fixare internă.

TRATAMENT

A. Ortopedic este indicat in:

Fracturile care nu induc instabilitatea medio- piciorului şi care au deplasări mai mici de 2 mm in
articulaţia talo-naviculară, în fracturile de stres sau in leziunile incomplete.

Tratamentul constă în imobilizare în aparat gipsat gambieropodal pentru 46 săptămâni cu mers cu

sprijin total la 6 săptămâni.

B. Chirurgical

Principiile de tratament care trebuie urmărite sunt: stabilizarea pozitiei navicularului şi lungimea în arcul
longitudinal insoţită de păstrarea congruentei articulare in articulatiile talo-naviculară şi cuneo-
naviculară, şi reinsertia tendonului tibialului posterior.

Indicațiile pentru interventia chirurgicală sunt fracturile complete sau cu deplasare. Atitudinea
chirurgicală este diferită, astfel dacă peste 60% din suprafata articulară navicularului se poate reconstrui
trebuie încercată salvarea articulaţiei.
Dacă mai mult de 40% din suprafata navicularului nu poate fi reconstruită, se practică artrodeza talo-
naviculară, pentru a păstra alinierea piciorului.

In cazul fracturilor de stres, rezultatele după osteosinteză sunt similare cu cele obtinute prin tratament
ortopedic.

Abordul este dorsomedial și se practică reducere sångerândă şi fixare cu şurub de compresiune cu sau
fără distractie prealabilă pe fixator extern, urmată de aparat gipsat gambieropodal 6 săptămâni cu mers
cu sprijin partial progresiv la 4 săptămâni. In fracturile cominutive se păstrează lungimea coloanei
mediale! prin osteosinteza cu placă sau fixare prin fixator extern.

COMPLICATII

Osteonecroza

Un risc crescut este la fracturile cu deplasare, cominutive, sau post imobilizare inadecvată. Poate duce
la colapsul navicularului cu pierderea stabilitātii mediale.

Tratamentul constă în artrodeza talo-naviculară sau cuneo-naviculară cu sau fără aport de grefă osoasă.

Alte complicaţii redutabile pot fi artroza care necesită artrodeza selectivă şi pseudartroza care se
tratează prin reducere sângerândă şi fixare internă cu aport de grefă osoasă.

FRACTURILE CUBOIDULUI

Leziunile izolate pot apărea în timpul activitătilor sportive sau în traumatismele cu energie mare.

Pacienţii cu sindromul Ehler-Danlos au incidenta crescută a fracturii - luxatie de cuboid

ANATOMIE ŞI BIOMECANICĂ

Cuboidul se articulează cu calcaneul proximal, navicularul şi cuneiformul III medial şi metatarsienele IV și

V distal, iar portiunea sa plantară formează o zonă din tavanul şanţului peronier prin care trece tendonul
peronier lung. Formează coloana laterală împreună cu calcaneul şi metatarsienele IV și V.

MECANISM DE PRODUCERE

Mecanismul direct este neobişnuit şi se realizează prin traumatism pe fața dorso-laterala a piciorului.

Mecanismul indirect este cel mai frecvent şi realizează leziunea prin zdrobire (“nutcracker") care apare
prin abducţia antepiciorului ce produce impactarea cuboidului intre calcaneu și metatarsianele laterale.
Flexia plantară extremă poate produce entorsa izolată sau luxaţia articulaţiei calcaneo-cuboidiene.

CLASIFICAREA O.T.A.

Grup A - extraarticulare

Grup B - partial articulare şi implică una din cele două suprafețe articulare, fie articulația calcaneo-
cuboidiană, fie metatarso-cuboidiană.
Grup C - intraarticulare implicând ambele suprafețe articulare cu semnificația prabuşirii totale a
cuboidului.

Evaluare clinică: durere pe fata laterală a piciorului, edem, echimoză.

Evaluare radiologică: incidența antero-posterioară, laterală, și oblice.

TRATAMENT

Ortopedic: este indicat în fracturile fără sau cu deplasare mai mică de 2 mm, fracturile fără luxatie și la
fracturile cu minimă impactare şi fără deplasare, se practică imobilizare în aparat gipsat gambieropodal
46 săptămâni cu mers cu sprijin progresiv.

Chirurgical: este indicat în fracturile cu deplasare mai mare de 2 mm, se poate utiliza un fixator extern
pentru refacerea coloanei laterale, asociat cu reducere sângerăndă şi tixare internă cu sau fără aport de
grefă osoasă.

ORIF indicat in fracturile cu deplasare , si la fr cominutive

In cazul fracturilor de cuboid prin zdrobire este foarte importantă reconstructia chirurgicală pentru
refacerea lungimii coloanei laterale şi a preveni apariţia piciorului plat.

Complicatii: osteonecroză, artoză posttraumatică, pseudartroză.

FRACTURILE CUNEIFORMELOR

ANATOMIE ŞI BIOMECANICĂ

Cele trei oase cuneiforme sunt situate în zona mediana a coloanei mediale a piciorului, ele asigurând
suportul rigid pentru arcul medial longitudinal. În acelaşi timp, ele constituie apexul arcului transvers
care asigură un tavan protector pentru structurile musculotendinoase şi neurovasculare plantare.
Cuneiformul medial are baza plantar şi creasta dorsal, în timp ce cuneiformele median și lateral au baza
dorsală şi creasta plantară.

Proximal fiecare cuneiform se articulează cu portiunea distală corespunzătoare a navicularului, iar distal
cu metatarsienele corespunzătoare.

Există numeroase legături ligamentare între acestea și formațiunile înconjurătoare.

Zona cea mai slabă din punct de vedere structural este la nivelul cuneiformului medial cu articulatia sa
înclinată proximal cu navicularul și sărăcia relativă în ceea ce privește legăturile intercuneiforme de la
acest nivel

MECANISM DE PRODUCERE

Acest tip de fracturi sunt rare, şi sunt cei mai frecvent rezultatul traumatismelor directe de mare
energie.

CLASIFICAREA O.T.A.
Pentru clarificarea poziției cuneiformului lezat acestea vor fi notate după cum urmează: 1 - medial; 2 -
mijlociu: 3 - lateral.

Grup A: fracturile extraarticulare

Grup B: fracturile se referă la leziunile care implică una din cele două suprafețe mari articulare, fie
articulatia navicularo-cuneiformă fie metatarso-cuneiforma.

Grup C: fracturile implică ambele suprafete articulare.

DIAGNOSTIC

A. Evaluare clinică

Durerea este localizată la nivelul regiunii cuneiforme, care se accentuează cu încărcarea totală.

B. Evaluare imagistică se realizează prin incidente radiologice antero-posterioară, laterală şi

oblică efectuate în încărcare dacă este posibil, sau prin C.T. cu secțiuni sagitale sau coronale

TRATAMENT

Este in functie de prezenta instabilității sau a pierderii pozitiei osului individual, acestea necesitând
inervenție chirurgicală agresivă.

Stabilitatea relativă a cuneiformelor este foarte importantă pentru funcţia de transmitere a greutăţii
corpului. Reducerea ortopedică și menținerea poziției este necesară pentru evoluţia satisfăcătoare a
acestor leziuni.

A. Tratamentul ortopedic are ca indicatii: condiţiile în care nu se poate pune în evidență instabilitatea
mediopiciorului atât clinic cât şi radiologic în încărcare unipodală cât şi în incidentele de stres, şi nu
se evidenţiază pierderea lungimii arcului longitudinal medial. Se practică imobilizarea în aparat
gipsat gambiero-podal pentru 6-8 săptămâni, cu reevaluare la 10 zile, urmată de mers cu sprijin
parţial progresiv.

B. Tratament chirurgical

Indicaţiile sunt neobținerea reducerii anatomice a suprafetelor articulare sau prezența instabilității. Se
poate practica reducere închisă şi fixare cu broşe Kirschner, reducere sângerândă şi fixare cu şuruburi
corticale, fixator extern.

COMPLICAȚII

Pseudartroza mai ales a cunei formului medial este des întâinită, precum şi instabilitatea reziduala a
mediopiciorului,
Evaluarea rezultatelor tratamentului fracturilor mediopiciorului se poate face cu ajutorul scorului AOFAS
(American Orthopaedic Foot and Ankle Society)

FRACTURILE METATARSIENELOR

Fracturile pot aparea oriunde la nivelul bazei, diafizei, colului sau capului metatarsienelor.

ANATOMIE SI BIOMECANICA

Metatarsianul I

Este mai scurt si mai gros decat celelalte patru metatarsiene, iar lipsa legaturilor cu MTS II face sa aiba o
independenta si o mare mobilitate.
Capsula care inconjura articulatia tarso-MTS este baza de insertie pentru ligamente puternice şi groase
ce menţin poziția metatarsianului I. Tendonul tibial anterior se insera pe față plantară medială a bazei
primului metetarsian, în timp ce tendonul peronier lung. insera pe fata plantară laterală a bazei, aceştia
exercitând o influentă semnificativă asupra poziţiei capului primului metatarsian, tibialul anterior
producând ridicarea MT I, iar peronierul lung producând flexia plantară a capului MT 1. apu Mi se
sprijină pe două oase sesamoide care asigură două din cele şase puncte de sprijin ale antepiciorului.
Raza I transmite o treime din greutatea corpului, suprafeței de sprijin.

Metatarsianele II, III, IV (centrale)

Cele trei metatarsiene laterale conferă câte un singur punct de sprijin la nivelul suprafeței de spijin a
antepiciorului transmițând fiecare 8% din greutatea corpului spre sol. Cele patru metatarsiene sunt
legate intre ele prin numeroase structuri ligamentare. La baza fiecărui din cele trei metatarsiene
centrale există câte o serie de câte trei ligamente (dorsal, central, şi plantar) cu rol de stabilizator şi de
suport. Cele trei metatarsiene nu au insertii motorii extrinseci, au rol doar de suport structural, şi asigură
originea pentru muşchii dorsali și plantari interosoşi care se inseră pe fata medială a falangelor
proximale. Există o rezistenţă relativă la miscare la nivelul articulatiilor tarso- metatarsiene II şi III ceea
ce poate duce la aparitia fracturilor de stres la acest nivel.

Metatarsianul I

Este mai scurt şi mai gros

Suporta 1/3 din greutatea

Zone de insertie tendinoase pentru tibialul anterior şi peronierul lung

Metatarsianul V

Mult mai mobil medial decât lateral

Suportă 1/6 din greutatea corpului compului

Ligamentele intermetarsiene 2-3,3-4, 4-5

Zona de inserţie pentru tendonui peronier scurt

MECANISM DE PRODUCERE

Mecanismul direct produce leziuni prin căderea de corpuri grele peste antepicior sau pot fi consecinta
traumatismelor prin accident rutier si pot fi prin torsiune - apare in urma răsucitii corpului atunci când
degetele sunt fixate sau avulsie - mai frecvente la nivelul MTV.

Fracturile de stres apar in special la nivelul coiului MT II şi III şi zonei proximale MTV.

EVALUARE CLINICĂ
Pacienţii prezintă durere localizată, edem şi impotenţă funcţională la nivelul zonei fracturate. Trebuie
neapărat evaluat piciorul din punct de vedere neurologic și vascular existând posibilitatea aparitiei
sindromului de compartiment.

Din punct devedere imagistic incidentele antero-posterioară și laterală trebuie completate cu incidenta
oblică, iar pentru evaluarea stabilităţii se vor efectua incidente radiologice în stres.

CLASIFICARE

Cea mai utilizată clasificare este cea folosită de O.T.A. pentru care fiecare dintre metatarsiene sunt
împărțite în trei zone - metafizară proximală şi distală şi diafizară, primul MT fiind notat T, următorul N,
MT II notat cu M, MT IV notat R, iar metatarsianul V cu L.

Grup A - sunt fracturile diafizare simple şi extraarticulare.

Grup B - sunt fracturile partial articulare şi fracturile în ,,aripa de fluture" (wedge fractures).

Grup C - sunt fracturile complexe articulare sau diafizare.

TRATAMENT

Reducerea anatomică este extrem de importantă pentru mentinerea lungimii normale, a rotatiei, şi
înclinaţiei razelor.

A. Metatarsian I (MT I)

În timpul mersului apar foarte mari la nivelul MT I astfel încât este imperios necesar menţinerea sa în
poziție nomală în relaţie cu piciorul. Cea mai bună cale de a determina tipul tratamentului este functie
de gradul de stabilitate apreciat pe incidentele radiologice în stres. Deplasarea manuală a MT I în
articulație sau în focarul de fractură este semn de instabilitate şi necesită reducere sângerândă şi fixare
internă.

Tratamentul ortopedic are ca indicatie fracturile fără semne radiologice sau clinice de instabilitate şi cele
fără pierderea lungimii osului.

Se practică imobilizare in aparat gipsat gambiero-podal pentru 4-6 săptămâni cu scoaterea de sub
presiune a MT I cu reluarea progresivă a mersului.

Tratamentul chirurgical este indicat în prezenţa oricăror semne de instabilitate pentru restabilirea
lungimii razei I, iar reducerea trebuie să fie anatomică.

Metoda de fixare a fracturii este dependentă de tipul acesteia, astfel fracturile simple ale diafizei sau
cele articulare se pot fixa percutan cu broşe, în timp ce fixarea cu plăci şi şuruburi este indicata pentru
fracturile transversale sau minim cominutive sau în cazul în care fixarea cu broșe este insuficientă pentru
mentinerea reduceri.

In cazul fracturilor cominutive de la nivel diafizar sau capului MT I sau ale fracturilor deschise se va folosi
fixatorul extern.

B. Fracturile MT II, III, IV

Fracturile metatarsienelor centrale sunt mult mai frecvente decât cele ale MT I, ele putând fi izolate sau
concomitente cu alte lezjuni majore. Majoritatea acestor fracturi sunt tratate conservator.

Tratament conservator ,,in situ” are ca indicaţii fracturile în care apar mai puţin de 10 grade angulare în
axul lung al MT şi mai puțin de 4 mm de translaré a fragmentelor diafizare.

Tratamentul constă în aplicarea unui susținător plantar rigid cu reluarea mersului îndată ce este posibil.

Tratament ortopedic prin reducere ortopedică are ca indicaţii (după Early) fracturile în care apar mai
mult de 10 grade angulare în axul lung al MT și mai mult de 4 mm de translare a fragmentelor diafizare,
dar fără pierderea de lungime a MT. Tratamentul constă în reducere ortopedică şi imobilizare în orteză.

Tratamentul chirurgical este necesar în cazul fracturilor cominutive sau a celor deschise, fixarea se poate
face fie cu broșe, fie cu plăci sau fixator extern.

C. Metetarsianul V

Fracturile MT V reprezintă cele mai frecvente fracturi de metatarsiene. Acestea sunt rezultatul unei
inversiuni brutale (mers pe teren accidentat), şi se împart în fracturile proximale ale bazei MTV şi
fracturile distale spiroide cunoscute sub denumirea de “fracturile dansatorilor". Fracturile proximale de
MT y se împart la rândul lor în functie de localizarea focarului de fractură și de prezenta simptomelor
prodromale în trei zone:

Zona I:

Fracturile sunt situate la nivelul tuberozităţii şi implică articulația metatarso-cuboidiană. La acest nivel se
află insertia tendonului peronier scurt şi fascia plantară.

Au ca mecanism de producere inversiunea bruscă a post piciorului pe încărcare axială tensionând brusc
zona laterală a aponevrozei plantare care se inseră la nivelul bazei MT V sau prin traumatism direct la
acest nivel.

Sunt de regulă fracturi stabile datorită inserţiilor aponevrozei plantare.

Tratamentul constă în susținători plantari cu reluarea mersului imediat ce este posibil

Complicatii pot fi pseudartroza în general bine tolerate și nedureroase.

Zona II

Este situată distal de tuberozitate şi cuprinde şi 4/5 din articulație.

Acestea sunt considerate adevaratele fracturi Jones.

Sunt leziuni rezultate ca urmare a aductiei antepiciorului dând naștere la fracturi cu sediul la ionctiunea
diafizo-metafizar proximal şi traiectul de fractură se propagă de pe faţa laterală a MTV spre spațiul
interdigital IV-V.

Tratamentul ortopedic constă în imobilizare în aparat gipsat 8-10 săptămâni cu mers cu sprijin total.
Conform unui studiu, tratamentul chirurgical (osteosinteza cu şurub) oferă rezultate mai bune,
obținându-se o consolidare mai rapidă, un risc mai mic de non-consolidare şi o revenire mai rapidă la
activitatea sportivă.

Complicații pot fi pseudartroza ca rezultat al metodei de tratament.

Zona III

Este situată distal de ligamentele proximale pâna la 1,5 cm pe diafiză.

Frecvent sunt fracturi de stres.

Cel mai frecvent sunt fracturi diafizare proximale şi au ca mecanism de producere o forta rotațională cu
piciorul fixat în încărcare aflat în flexie plantară.

Sunt fracturi spiroide, sau oblice care se propagă dinspre distal-lateral spre proximal- medial.

Tratamentul constă în imobilizare în aparat gipsat pentru 3 luni fără sprijin.

Complicații pot fi pseudartroza ca rezultat al metodei de tratament.

Intervenția chirurgicală se adresează tratamentului pseudartrozei din zona 3.

29. LUXATIILE PICIORULUI

Luxatiile periastragaliene

Se întâlnesc în practică cu o frecvență variabilă, deoarece astragalul este puternic menținut în scoaba
tibio-peronieră prin ligamentele tibio-calcaneene si peroneo-calcaneene în afară de ligamentele proprii
tibio- şi peroneo-astragaliene.

Luxatia tibio-astragaliană - din aceste considerente anatomice, luxaţia simplă a astragalului cu intreg
piciorul, fără asocierea unei fracturi maleolare sau marginale ale pilonului tibial este exceptională. In
eventualitatea că s-a produs, luxatia poate fi posterioară, când corpul astragalului trece înapoia marginii
posterioare a tibiei şi piciorul apare scurtat sau anterioara, când corpul astragalului trece inaintea
marginii anterioare a tibiei şi piciorul apare alungit și in echin. Pot exista și variantele de luxatie internă
sau externă.

Reducerea luxatiei trebuie efectuată de urgentă sub anestezie, pericolul fiind reprezentat de leziunile
necrotice tegumentare prin compresiune, urmată de imobilizare in aparat gipsat pentru 30 zile.

Luxatia subastragaliană (dubla luxaţie astragalo-scafocalcaneeană). In acest caz astragalul rămîne în

scoaba tibio-peronieră, în timp ce restul piciorului se luxează înăuntru sau mai rar în afară, înapoia sau
înaintea astragalului. In absenţa interpozitiilor de fragmente osoase sau tendinoase, reducerea de
urgenţă sub anestezie este stabilă și de prognostic favorabil, evitându-se deschiderea secundară prin
necroză tegumentară de compresiune. După reducerea ortopedică (apucând călcâiul şi efectuând
miscarea de descăltare a cismei prin tractiune în axul gambei) se imobilizează în aparat gipsat de mers,
cu piciorul la unghi drept pentru săptămâni.
Luxatia totală a astragalului (sau enuclearea cum o denumeşte Broca) este exceptional de rară. In fapt
este o triplă iuxatie, astragalul pierzind toate conexiunile sale cu morteza tibio-peronieră, cu calcaneul şi
cu scafoidul.

Astragalul, printr-un mecanism de inversiune fortată şi flexie plantară, este expuizat pe fata dorsală a
piciorului și înaintea scoabei tibio-peroniere comprimind tegumentele sau deschizându-le şi extinzându-
se în plagă. Rămas fără conexiuni ligamentare, se poate instala necroza ischemică urmată de artroză
secundară.

Tratament

Reducerea în aceste luxaţii periastragaliene trebuie efectuată de mare urgență, sub anestezie, prin
tracţiune divergentă pe calcaneu și tibie, pentru a obtine deschiderea spatiului dintre ele, în care va fi
împins cu policele, corpul astragalului. Reducerea este urmată de imobilizare in aparat gipsat, cu piciorul
la unghi drept, fără sprijin. Dacă nu se reuşeşte ortopedic, se va face reducerea sângerândă.

Luxatia medio-tarsiană

Se produce la nivelul interliniei lui Chopart. Tarsul anterior se poate deplasa dorsal sau plantar printr-o
mişcare de flexie plantară, la care se asociază o torsiune în luxaţiile parțiale şi printr-o hiperflexie
plantară în căderile pe vârful piciorului în luxația plantară sau dorsală totală.

In luxatiile parțiale, scafoidul se luxează pe fata dorsală a piciorului (luxatia dorsală parțială), sau spre
plantă (luxația plantară parțială)

Luxația plantară totală cea mai frecventă se însoteste de o deformare prin proeminenţa pe fata dorsală
a piciorului a astragalului si a calcaneului Piciorul apare scurtat, degetele retractate dorsal in formă de
gheară prin tensionarea tendoanelor extensoare. Radiografia este obligatorie pentru a stabili
diagnosticul de varietate al luxaţiei.

Tratament

Reducerea luxatiei sub anestezie înainte de apariga edemului, făcută prin tracțiune de antepicior pentru
a reduce încălecarea, urmată de o mişcare în sens opus deplasării imprimată antepiciorului. Imobilizarea
in aparat gipsat pentru 4-6 săptămâni.

Luxatiile tarso-metatarsiene

Luxaţiile tarso-metatarsiene sunt foarte rare datorită complexității articulației Lisfranc. Ele apar în urma
unui traumatism important, ai pentru luxaţiile plantare, indite uxațiile plantare, indirect pentru luxaţiile
dorsale.

Clasificarea acestor luxatii se bazează pe cepția lui Quenu şi Kuss (1904) de a separa antepiciorul în două
ansamble - spatulara e formată de ultimele 4 metatarsiene şi column eta corespunzând razei I prelungită
posterior catre primul cuneiform si regiunea tuberozitară a scafoidului.
Luxatia totală homolaterală, frecventă este varietatea dorso-laterală externă, când traumatismul are
punctul de aplicare pe partea internă a primului metatarsian.

Luxaţia totală divergentă, se caracterizează prin deplasarea în sens contrar a coloanei şi a spatulei, cu
varietăţile - divergentă, forma tarsiană pură şi forma columno-spatulară. Piciorul apare scurtat, dar
foarte lătit la nivelul bazei metatarsienelor.

Luxatiile izolate ale metatarsienelor

Luxatiile izolate ale metatarsienelor a primului metatarsian sau izolată plantar externă a celui de al
cincilea metatarsian.

Examenul radiografic de faţă şi profil permite diagnosticul atît al varietātii de luxaţie, cât şi al leziunilor
osoase asociate.

Tratament

Reducerea sub anestezie generală sau rahidiană de urgentă prin extensie manuală a metatarsianului în
axul piciorului, cu contraextensie aplicată pe gambă şi presiune la baza metatarsienelor luxate în sens
invers deplasării.

Imobilizare în aparat gipsat pentru 4 săptămâni în luxatiile simple şi de 6-8 săptămâni în luxatiile
asociate cu fracturi ale metatarsienelor

In caz de instabilitate poate fi necesară o fixare temporară cu broşă Kischner percutan.

30. TRATAMENTUL LEZIUNILOR OSTEO-ARTICULARE IN POLITRAUMATISME

Patologia traumatică actuală este dominată de creşterea energiei agenţilor traumatici, ceea ce
se reflectă în creşterea complexității traumatismelor, afectarea cu preponderenţă a grupelor de viața
active social şi creşterea mortalităţii, traumatismele severe fiind, în ultimii ani, una dintre primele trei
cauze majore de deces la persoanele sub 40 ani.

Unul dintre aspectele prin care se concretizează creşterea complexităţii traumatismelor este
reprezentat de asocierea, la acelaşi pacient, a mai multor leziuni, situaţie care se poate prezenta sub mai
multe forme:

- Policontuzionat - atunci când există mai multe leziuni produse prin traumatism direct, fără
fracturi

- Polifracturat - atunci când există mai multe fracturi, în special ale oaselor lungi

- Politraumatizat, termen care reflectă o gravitate majoră a traumei, ce poate duce chiar la
pierderea vieții pacientului.

DEFINIȚIA POLITRAUMATISMULUI

Definiţia cea mai des utilizată şi acceptată ca fiind de referință in literatura de specialitate este cea
stabilită de German Society of Trauma Surgery, care descrie politraumatismul drept o ASOCIERE de
leziuni, din care cel putin două combinate au potential vital (2) SAU un ISS mai mare sau egal cu 16.
In ceea ce privește această definiție, trebuie discutate următoarele:

- Este vorba despre o asociere de leziuni, şi nu despre o leziune unică cu potential vital, chiar
dacă ambele pun viața pacientului in pericol (de exemplu: o plagă cu afectare vasculară
majoră, cu sângerare incoercibilă

- pune viața pacientului in pericol prin exsanguinare, dar nu este un politraumatism). Această
distincție este important de făcut intrucât fiziopatologia celor două entităti este diferită,
ceea ce face ca şi tratamentul si prognosticul lor să fie diferite. Astfel, dacă în cazul unei
leziuni unice ,,life. threatening”, în situaţia în care tratamentul este eficient, probabilitatea
cea mai mare este ca prognosticul să fie favorabil si afectarea organică multiplă este o
excepție, în timp ce (aşa acum se va descrie în sectiunea dedicată fiziopatologiei) in situatia
unui politraumatism, interactiunile între diferitele lanțuri fiziopatologice duc la un
prognostic incert, iar insuficienta organică multiplă (MSOF) este foarte frecventă.

- Descrierea severităţii unui traumatism se realizează prin scoruri traumatice, existând, la ora
actuală mai multe scoruri traumatice. Aceste scoruri evaluează gravitatea unui traumatism
prin impactul său local şi general şi unele dintre ele au şi valoare prognostică. Faptul că nu s-
a realizat încă un scor unic demonstrează pe de o parte complexitatea fenomenului
traumatic, ce afectează funcționalitatea organismului du numai prin efectul său direct, dar și
prin efectele la distanţă, asupra altor organe și sisteme, dar şi existența, încă, a numeroase
aspecte neclare în ceea ce privește fiziopatologia politraumatismului.

SCORURILE TRAUMATICE

In evaluarea severitătii traumatismului se folosesc următoarele scoruri:

1. AIS (Abreviated Injury Scale) a fost publicat pentru prima dată in 1971, de către Association
for the Advancement of Automotive Medicine in Journal of the AMA, articolul denumindu-
se: „Rating the Severity of Tissue Damage - The Abbreviated Injury Scale”, cu scopul inițial de
a descrie leziunile consecutive accidentelor rutiere. Scorul a fost reactualizat ulterior de mai
multe ori (ultima dată în 1990) şi descrie pe bază anatomică severitatea afectării diferitelor
părți ale corpului, organe şi sisteme, pe o scală de la 1 la 6, după cum urmează:

0 - fără leziune

1 - leziune minoră

2 - leziune moderată

3 - leziune importantă („serious”)

4- leziune severă

5- leziune critică

6 - gravitate maximă, potenţial letal (de nesupraviețuit)

Codul AIS de 9 semnifică un traumatism despre care nu există suficiente date pentru a fi codificat, cum
sunt leziunile prin strivire ale capului. Este de subliniat faptul că AIS nu descrie absolut severitatea
traumatismului, ci mai degrabă impactul acestuia asupra vieţii pacientului, şi din acest punct de vedere
diferența dintre AIS 1 și AIS 2 este mult mai puțin alarmantă decât între AIS 5 şi AIS 6.

2. ISS (Injury Severity Score) reprezintă suma pătratelor celor mai ridicate valori ale AIS (1-3) în cele
mai afectate trei regiuni ale corpului împreună cu vârsta pacientului, constituie un bun indice de
prognostic pentru mortalitatea post- traumatică. Pentru a calcula ISS, corpul este împărțit în şase
regiuni: cap şi gât, față (scheletul fetei, nas, gura, ochi, urechi), torace (incluzând coloana toracală şi
diafragmul), abdomenul (organele abdominale, inculsiv cele pelvine si coloana lombara), extremitațile și
pelvisul osos si părțile externe ale corpului.

Pentru a calcula ISS, se iau, aşadar, valorile cele mai mari ale AIS în cele mai afectate (trei) regiuni ale
corpului, aşa cum au fost descrise anterior, (A, B şi C) şi se calculeaza ISS = A² + B² + C². Scorul AIS variază
de la 1 la 75 (corespunzător valorii de 5 a AIS; dacă pe una dintre cele trei regiuni scorul AIS este de 6,
atunci ISS este automat stabilit ca fiind 75, din moment ce o leziune descrisă cu un AIS de 6 este
considerată de nesupravietuit, în această situatie este discutabilă eficienta măsurilor medicale de
tratament ca şi încercarea de a evalua severitatea leziunilor asociate). ISS poate fi corelat aproximativ
liniar cu mortalitatea, morbiditatea, durata spitalizării pacientului, dar are dezavantajul că orice eroare
în evaluare prin AIS se reflecta asupra ISS, de asemenea, fiind un scor stabilire pe baze anatomice, nu
descrie afectarea globala a pacientului.

3. RTS - Revised Trauma Score este un scor functional, cu valoare în stabilirea prognosticului letal, si
care se calculează functie de GCS (Glasgow Coma Scale), tensiunea sistolică (TAS), şi alura respiratorie

(AR).

Odata stabilita valoarea codificata pentru fiecare dintre acesti parametri, se calculeaza RTS dupa cum
urmeaza:

RTS = 0,9368 GCS + 0,7326 SBP + 0,2908 RR (valori cuprinse intre 0 si 7,8408)

Valoarea obtinuta poate reprezenta un prognostic bun pentru supravietuirea pacientului, cu cat RTS
este mai mare, probabilitatea de supravietuire este mai mare.

4. TRISS - reprezintă o metodologie de calcul a probabilitatii de supravieţuire, pe baza următonlor

parametri: RTS, ISS, vârsta pacientului şi mecanismul de producere după formula:

Ps = 1/(1+e-b), unde b = b0 + b1(RTS) + b2[ISS + b3(Age Index).

Coeficientii b0-b3 au fost obţinuti pe criterii statistice din baza de Major Trauma Outcome Study (MTOS).

Dezavantajele acestei metode sunt următoarele: nu se referă la leziuni multiple ale aceleiaşi regiuni;
pacienţii intubați nu pot fi evaluati (nu se pot codifica alura respiratorie şi răspunsul verbal), nu ţine cont
de patologia pre-existentă, iar unii autori au apreciat că subevaluează leziunile foarte grave.
5. NISS şi ASCOT - reprezintă îmbunătățiri ale scorurilor clasice, care tind să compenseze dezavantajele
menționate anterior.

In ceea ce priveşte scorurile traumatice, se poate concluziona faptul că acestea trebuie să constituie
instrumente utile în următoarele direcții:

1. Să aibă caracter predictiv pentru evolutia pacientului, în special pentru mortalitate

2. Să permită compararea diferitelor modalităţi terapeutice

3. Să reprezinte instrumente utile în triajul pre- şi intraspitalicesc al pacienţilor

4. Să reprezinte instrumente pentru îmbunătăţirea calităţii şi elaborarea măsurilor de preventie

5. Să reprezinte instrumente utile în cercetare.

Aceeaşi preocupare pentru a realiza o reflectare corectă a leziunilor pe care am remarcat-o în cazul
scorurilor se regăseşte şi în multiplele încercări de a realiaza o definiție exhaustivă a politraumatismului,
existând încercări de a creşte precizia definiției - cum ar fi, definirea (propusă de Balogh şi colab.)
politraumatismului dacă AIS este mai mare decât 2 în cel puţin două regiuni ale corpului.

FIZIOPATOLOGIA POLITRAUMATISMULUI

Fiziopatologia politraumatismului este deosebit de complexă şi dificil de sistematizat. Dat fiind faptul ca
in acest text ne vom referi în special la tratamentul leziunilor scheletului la politraumatizat, nu vom face
o prezentare exhaustivă a fiziopatologiei politraumatismelor, ci ne vom referi la aspectele esențiale, care
să explice o anumită abordare terapeutică, pornind de la premisa că fiziopatologia reprezintă
succesiunea fenomenelor patologice in desfăşurarea lor în absența intervenţiei terapeutice.

Pentru a descrie elementele fiziopatologice de bază în cazul politraumei, vom analiza următoarele:

A. Epidemiologia mortalității la politraumatizați (dat fiind faptul că modalitatea evolutivă cea mai severă
în aceste cazuri este decesul)

B. Modalitățile de răspuns ale organismului într-o politraumă

C. Bazele fiziopatologice ale tratamentului leziunilor osteo-articulare în politraumatisme.

A. EPIDEMIOLOGIA MORTALITĂŢII LA POLITRAUMATIZAȚI

Studiile publicate in literatura de specialitate au arătat că decesul la politraumatizaţi survine în trei

intervale de timp, cu cauze diferite:

- Decesul imediat, la locul accidentului („immediate death"), datorat leziunilor extreme din momentul
accidentului

- Decesul precoce (,,early death”), cu două cauze majore: trauma cranio-cerebrală sau
hipoxia/hipovolemia consecutive şocului hemoragic.

- Decesul tardiv (ce apare la zile - săptămâni post-traumatic), şi este responsabil de până la 45% din
decesele post-traumatice; survine in spital şi este de obicei produs de una din următoarele cauze:

- Leziune cerebrală
- Insuficienţă respiratorie acută prin ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome), definită conform
următoarelor criterii:

- Debut acut

- Factori predispozanți

- Aspect radiologic de infiltrat difuz bilateral

- Hipoxemie retractară la tratament: raportul Horowitz PaO 2/FiO2, < 200 mmHg, independent de nivelul
PEEP (dacă raportul Horowitz este sub 300 vorbim despre ALI =Acute Lung Injury)

- Absenta semnelor de insuficienţă cardiacă; valoarea PCWP (pulmonary capillary wedge pressure) sub
18 mmHg (19).

- Afectare organica multiplă - descrisă clasic drept MSOF (Multi System Organ Failure) sau multiple
organ failure (MOF), termenul actualizat fiind Multiple organ dysfunction syndrome (MODS), este
definită ca alterarea funcţiei a două sau mai multe organe ale corpului la pacienţii au afecţiuni acute
(„acutely ill") astfel încât este necesară o intervenție teraputică pentru menținertea homeostaziei.
Cuantificarea insuficienței organice multiple s-a realizat de asemenea prin scoruri: scorul MOF (Goris)
scorul MODS (Marshall) sau scorul SOFA (Sequential Organ Failure Assesment).

Referindu-ne aşadar la cele trei cauze de deces cu impact epidemiologic major, constatăm că, daca in
ceea ce priveste leziunea cerebrală lucrurile sunt oarecum mai clare, elementele fiziopatologice în ARDS
şi MSOF au încă aspecte neclare. MODS a fost indus la animale de laborator prin injectarea de citokine
pro- inflamatorii, iar la pacienţii care au decedat prin ARDS, analiza microscopică a plămânului a arătat
cantităţi foarte mari de PMNN (polimorfonucleare neutrofile) și alte celule inflamatorii în stare de
activitate sechestrate în microcirculaţia pulmonară. Mai mult decât atât, inclusiv în hematomul
fracturar, la pacienţii politraumatizați, s-au izolat cantităţi mari de mediatori pro-inflamatori (IL-8), ceea
ce arată că fenomenul aflat la baza ARDS şi MODS este un sindrom inflamator. Teoria acceptată astăzi
este aceea potrivit căreia succesiunea de bază a fenomenelor este următoarea:

- Cresterea post-traumatică a secretiei de citokine și alți mediatori pro-inflamatori initiază

chemotactismul pentru neutrofile

- PMNN activate din circulația sistemică se leagă de receptorii specifici din celulele endoteliale
LA DISTANTĂ de organul lezat inițial, eliberează enzime proteolitice si radicali liberi (din
lizozomi), ceea ce duce la alterarea endoteliului-tintă

- Alterarea endoteliului duce la cresterea permeabilităţii capilare şi la infiltrarea

parenchimului organului țintă cu lichid, elemente piasmatice si mediatori pro- inflamatori,
ceea ce duce la compromiterea organului respectiv; dacă procesul se petrece in mai multe
organe, asistăm la afectarea multiplă a organelor

Din cele prezentate anterior, reiese că elementul fiziopatologic esențial este un proces inflamator
sistemic, cu caracteristici particulare, ce se declanşează ca răspuns la trauma initială.

B. MODALITĂȚILE DE RĂSPUNS ALE ORGANISMULUI ÎNTR-O POLITRAUMĂ

In cazul unui traumatism izolat, cum este o fractură, există un raspuns fiziologic, la locul leziunii,
constând într-o inflamație acută, care:

- Limitează procesele patologice

- Acţionează ca o barieră anti-infecțioasă

- Va initia fenomenele specifice vindecării; într-o primă etapă domină fenomenele inflamatorii, dar
ulterior, fenomenele anabolice, de vindecare, vor deveni dominante.

Aşadar evoluţia locală este condiţionată de echilibrul între fenomenele inflamatorii și cele antagoniste
acestora.

Intensitatea inflamatiei depinde de severitatea leziunii; când este vorba despre o traumă majoră
(fracturi de oase lungi, fracturi de bazin, leziune toracică gravă, traumatism cranio-cerebral sever, şi, mai
ales, politraumatisme, când se asociază cel putin două dintre acestea), inflamația nu mai rămâne
localizată, ci este vorba despre o reactie sistemică la agresiune (Reactia Sistemică Post Agresivă - RSPA),
care are următoarele componente:

1. componenta hiper-inflamatorie, numită SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome);

2.componenta anti-inflamatorie, numită CARS (Compensatory Anti-inflammatory Response Syndrome)

1. Reacţia inflamatorie sistemică (SIRS)

Factorii care influnţează reacția inflamatorie post-traumatică sunt:

- Traumatismul (intensitate)

- Factorii genetici

- Starea pre-traumatică a organismului

- Caracteristicile antigenice (încărcarea anti- genică)

In generarea SIRS sunt implicate următoarele tipuri de celule: PNINN. monocitele, macrofagele tisulare,
limfocitele și celulele parenchimatoase.

Aceste celule sunt implicate în următoarele lanturi fizio-patologice caracteristice SIRS:

la. Eliberarea de markeri (proteine) de faza acută (APP):

a. LBP - lipopolysaccharide-binding protein - corelația sa cu sepsis-ul este discutabilá

b. CRP - Proteina C Reactivă - secreția sa hepatică este cytokine-dependentă; nivelul său

seric nu are valoarea prognostică pentru mortalitate, dar este un foarte bun indicator al
inflamației.

c. Procalcitonina - secretată de celulele C ale tiroidei, dar și de hepatocite şi o serie de

celule ale sistemului imun; nivelele sale serice sunt corelate cu severitatea sepsis-ului.

d. Fibrinogenul.

e. A1-anti-tripsina, Q2-macroglobulina, ceruloplasmina, protrombina.

1b. Secreția de cytokine: cytokinele au structură polipeptidică şi sunt responsabile de majoritatea
fenomenelor caracteristice inflamației. Cele mai importante cytokine pro-inflamatorii sunt:

- Cytokinele de fază hiper-acută: TNFC (creşte permeabilitatea celulelor endoteliale şi

adezivitatea celulară, dar nu este specific şi nu are utilitate practică) şi interleukina IL-IB
(nivele crescute la pacienţii cu SIRS), care actionează 1-2 ore, şi

- Cytokinele secundare-de fază subacută: IL-6- este un marker foarte util întrucât nivelul său
seric poate fi corelat cu severitatea traumatismului, ISS, amploarea inflamației sistemice şi
rata mortalităţii. Nivelul seric al IL-6 creşte imediat post- traumatic, corelat cu ISS, și se
menține crescut un interval de timp mai mare decât IL-1 şi TNFa .

- IL-8 (peptidul activator al neutrofilelor NAF) - corelat cu mortalitatea post-traumatică la copii

- Factorul de migrare a macrofagelor (MMF)

- IL-12. Il-18, ỿ-interferon.

1 c. Modificarea markerilor de activitate celulară, în special a sistemului HLA DR II, care reprezintă un
instrument util in monitorizarea infecţiei clinice şi a mortalității la pacienţii cu șoc septic, constituind, de
asemenea, cel mai bun marker al imunității în traumă, corelat cu morbiditatea şi mortalitatea post-
traumatică; cu cât nivelul HLA-DR este mai mic, riscul de şoc septic este mai mare

Diagnosticul clinic de SIRS se pune atunci când cel puţin doi dintre următorii parametri sunt îndepliniţi:

- I. Tahicardie > 90/min

- II. Tahipnee >20/min sau hiperventilație, cu scăderea PaCO2 <32 mmHg

- III. Temperatură cutanată >38 grd sau <36 grd

- IV. Modificarea nr. de leucocite: leucocitoza 12 000/ml sau <4 000/ml sau >10% granulocite
neutrofile tinere

Diagnosticul de sepsis se pune astfel: două criterii de diagnostic al SIRS + bacteriemie/ focar septic.

2. Componenta anti-inflamatorie

Numită CARS (Compensatory Anti- inflammatory Response Syndrome) componenta anti-inflamatorie

constă în producerea, de către organism, a unor mediatori anti-inflamatori, dintre care cei mai
importanți sunt: IL-4, IL-10, IL-13, TGF-B, la care se adaugă actiunea duală a IL-6 (pro- şi anti-
inflamatorie). Este foarte important ca între SIRS și CARS să existe un echilibru, întrucât, dacă procesele
din CARS duc la o stare de hipo-inflamatie, se ajunge la o imuno- supresie post-traumatică, ce creşte
susceptibilitatea la infecții.

Aceste fenomene intermediate de substantele anterior menţionate determină:

a. Activarea complementului seric

b. Activarea sistemului Kalicrein-Kinine, bradikinina producând vasodilatatie, creşterea permeabilității

capilare şi inhibarea trombocitelor
c. Activarea sistemului plasminogen-plasmină, cu acţiune fibrinolitică

d. Activarea celor două căi ale coagulării, atât calea directă, cât şi cea indirectă; procesul se autoîntreține
la nivelul microcirculatiei, ajungându-se la Coagularea Intravasculară Diseminată (CID) care agravează
leziunile organice întrucât obstructia microcirculației agravează ischemia şi leziunile hipoxice ale
celulelor. Într-o primă fază creşte generarea de trombină, este inhibatá fibrinoliza şi se observă
acumularea de trombi intra (dar şi extra) vasculari (intra-alveolari, în ARDS), precum și creșterea
interactiunilor între leucocite şi celulele endoteliale. Această stare de hipercoagulabilitate este urmată
de una de hipocoagulabilitate, datorită epuizării stocurilor de factori de coagulare (prin încorporarea lor
în trombi şi inhibarea sintezei hepatice), ducând la o coagulopatie de consum, care, împreună cu
anomaliile funţionale trombocitare, se soldează cu aparitia diatezei hemoragipare. Mai mult decât atât,
liza trombilor agravează deficitul de factori de coagulare

e. Activarea proteazelor, cu liza celulara directă

f. Aparitia de radicali superoxid liberi (consecutiv activării NADPH-oxidazei) de către citokynele pro-
inflamatorii, care produc peroxidarea lipidelor membranare, dezintegrarea membranelor celulare şi
distrugerea ADN-ului celulelor endoteliale şi parenchimatoase, interacţionează cu oxidul nitric (NO) şi
produc citotoxicitate şi vasodilatatie paralitică, reflectată clinic drept ,,capillary leakage syndrome”, cu
edeme generalizate

g. Alterări ale microcirculaţiei cu vasoconstrictie simpato-adrenergică iniţială, urmată de vasodilatație

ulterioară cytokine-NO mediată, centralizarea circulaţiei şi excluderea organelor de sacrificiu, sludge şi
tromboză capilară extensivă

h. Alterări neuro-endocrine şi metabolice - creşterea nivelului catecolaminelor, hiperglicemia, alterarea

metabolismului glucidic, acidoza lactică (deficitul de baze/ nivelul lactatului seric reprezintă un marker
util pentru prognostic), faza initială fiind evident catabolică; dacă evolutia este spre vindecare, vor
deveni preponderente fenomenele anabolice, dacă nu, se mentine catabolismul până la epuizare
metabolică.

BAZELE FIZIOPATOLOGICE ALE TRATAMENTULUI LEZIUNILOR OSTEO-ARTICULARE IN POLITRAUMATISME

Tratamentul leziunilor osteo-articulare la politraumatizați prezintă o serie de particularităti importante

generate de elementele fiziopatologice descrise anterior, ce descriu cascada de fenomene generate de
traumatism, şi anume: „First hit" - leziunile imediate post-traumatice, urmate de răspunsul inflamator
local şi activarea răspunsului inflamator sistemic (”trauma load")

Ulterior, o serie de factori endogeni sau exogeni pot declanşa, la rândul lor, un răspuns sistemic
inflamator nefavorabil, ce creşte considerabil rata complicatiilor sistemice şi a mortalităţii, fenomen
descris sub numele de ,,SECOND HIT", ce poate fi produs de:

- Factori exogeni („interventional load/surgical load"):

o Intervenţii chirurgicale laborioase, cu delabrări tisulare importante, sângerari

masive, hipotermie

o Intervenţii chirurgicale/ non-chirurgicale tardive după leziuni neglijate

o Transfuzii masive [54-56]

 - Factori endogeni (,,antigenic load")

o Hipoxia prin episod de insuficienţă respiratorie

o Episoade repetate de instabilitate cardio- circulatorie

o Leziuni de ischemie/reperfuzie

o Necrozarea unor tesuturi

o Contaminarea unui cateter (sanguin, urinar etc.)

o Infecții

Având în vedere aceste aspecte, contribuţia ortopedului-traumatolog la stabilizarea hemodina- mică a

pacientului este reprezentată de stabilizarea leziunilor osteo-articulare, dar în aşa fel încât INTERVENTIA
CHIRURGICALĂ SĂ NU REPREZINTE UN SECOND HIT”!

Din acest punct de vedere, trebuie respectate o serie de cerinte:

- Evaluarea pacientului politraumatizat se va face totdeauna în echipă pluridisciplinará

(anestezie-terapie intensivă, chirurgie generală, ortopedie, neurochirurgie, la care se pot
adăuga alte specialități, funcție de leziunile asociate), întrucât parametrii care trebuiesc
avuti in vedere sunt localizati la nivelul mai multor organe şi sisteme

- Abordarea pacientului politraumatizat se face în conformitate cu ghidurile ATLS; se va

incepe cu evaluarea si stabilizarea primară, a carei prioritate este SALVAREA VIETII
PACIENTULUI, in care se vor executa, pe lângă manevrele clasice de resuscitare (atunci când
este cazul) toate intervențiile necesare de tip „life-saving". cum ar fi:

o Decompresia unui pneumo-torax sau a unei tamponade cardiace

o Tratamentul unui hematom epidural

o Controlul unei sângerari masive intra- toracice sau intra-abdominale, inclusiv în

contextul unei fracturi de bazin, sau cu altă localizare (fractură de femur) intervenţii
care limitează SIRS şi scad mortalitatea precoce şi tardivă.

- După stabilizarea primară, pacientul va fi reevaluat în aceeaşi echipă pluridisciplinară şi se va

trece la adoptarea măsurilor necesare pentru a preveni leziunile cărora se datorează
tablourile clinice descrise anterior ca fiind responsabile de mortalitatea tardivă a pacientului
politraumatizat

- Efectuarea uneia dintre aceste gesturi terapeutice sa va face astfel încât / numai dacă
manevra teraputică nu reprezintă un „SECOND HIT", adică se vor rezolva leziunile în ordinea
gravităţii lor şi în măsura în care nu induc, la rândul lor, SIRS. Acest concept, de rezolvare
secvențială a leziunilor, pentru a evita/limita apariţia unui „second bit” chirurgical se
numeşte DAMAGE CONTROL (termen preluat din protocoalele US Navy, descriind tehnicile
de a mentine pe linia de plutire un vas avariat) și presupune efectuarea intervenţiilor de
salvare imediată cu minim impact asupra organismului, pentru a asigura supravietuirea,
 urmând ca rezolvarea definitivă a tuturor leziunilor să fie efectuată după stabilizare
hemodinamică și imunologică.

- Adoptarea unui protocol de tip DAMAGE CONTROL permite evitarea, „TRIADEI LETALE"
pentru pacientul politraumatizat: HIPOVOLEMIE, HIPOTERMIE, COAGULOPATIE, printr-o
intervenţie chirurgicală adaptată stării pacientului

- In concluzie, revenind la patologia osteo- articulară, pentru ca tratamentul leziunilor

scheletului la un politraumatizat să respecte datele fiziopatologice unanim recunoscute in
acest moment, este necesar să avem in vedere următoarele aspecte:

C1. Evaluarea corectă a pacientului politraumatizat

C2. Ierarhizarea leziunilor osteo-articulare din punct de vedere al gravităţii acestora

C3. Aplicarea principiului tratamentului secvenţial la tratamentul ortopedic, și anume DAMAGE

CONTROL ORTHOPAEDICS (DCO).

Evaluarea corectă a pacientului politraumatizat

Există patru criterii pentru stabilirea stării unui pacient, criterii ce reflectă fenomenele ce influențeaza
cel mai sever supravieţuirea pacientului: stabilitatea hemodinamică (semnele de şoc), coagularea,
temperatura cutanată şi leziunile de părți moi, criterii prezentate în tabelul de mai jos.

In funcţie de statusul pacientului, se va decide încadrarea acestuia in una din cele patru categorii: stabil
(T), de graniță (borderline) (II), instabil (III) și in extremis (IV), pacientul fiind încadrat în una dintre
categorii dacă îndeplinește trei din cele patru criterii.

Din punct de vedere practic, există un ,,portret robot" al pacientului ,,border-line”, reprezentat de
următoarele tipuri de politraume:

- ISS>40 fără traumă toracică

- ISS>20 în asociere cu traumă toracică cu AIS>2

- Leziuni multiple în asociere cu traumă abdominală sau pelvină cu semne de șoc hemoragic la
prezentare (Tas < 90 mmHg)

- Fractură bilaterală de femur

- Semne radiologice de contuzie pulmonară

- Hipotermie (,35grd)

- Traumatism cranio-cerebral cu AIS ≥ 3

În afara acestora, există o serie de parametri cu valoare predictivă a riscului de apariţie a complicaţiilor
post-operatorii şi a MOD:

o Trombocite< 90 000 μL

o Raport Input/Output > 5l/6h imediat post- traumatic

o Debit urinar <50 ml/h

o Lactat >2.5 mmol/L

o Exces de baze > 8 mmol/L

o Temperatura < 33 grd

o Necesarul transfuzional >3 l/oră

o PaO2/FiO2 < 250

o Vârsta > 55 ani.

Ierarhizarea leziunilor osteo-articulare din punct de vedere al gravităţii acestora
Leziunile scheletice sunt frecvente la politraumatizați, iar tratamentul optim al pacientului, în final,
presupune recuperarea funcţională cât mai apropiată de starea pre-traumatică, ceea ce presupune
rezolvarea tuturor leziunilor. Având în vedere cele descrise anterior, însă, este important să stabilim o
ordine în care trebuiesc abordate aceste leziuni având în vedere:

- impactul lor asupra supravietuirii pacientului,

- capacitatea lor de a genera SIRS în absenta tratamentului

- caracteristicile intervenţiei chirurgicale care este necesară pentru tratamentul lor definitiv
(sângerare, durata intervenției, riscuri majore) care o fac să fie un potential ,,second hit".

Din aceste puncte de vedere, fracturile cu cea mai mare mortalitate (10% chiar în condițiile aplicării
metodelor moderne de tratament) sunt cele de inel pelvin, în special cele de tip B şi C (Tile) la care
factorul letal este reprezentat de hemoragie.

Este cunoscut faptul că sursa majoră de sângerare, într-o fractură complexă de bazin, este într-o mică
proporţie a cazurilor, arterială; în marea majoritate a cazurilor, sângerarea este fie venoasă, provenind
din plexurile venoase, în special cele posterioare, fie provenind din suprafeţele osoase fracturate.

De asemenea, se cunoaşte faptul că sângerarea este cu atât mai importantă cu cât fractura este mai
instabilă şi că există o serie de factori favorizanţi ai sângerării:

- mărirea volumului pelvisului, in special in fracturile tip ,,open book"

- existenta unor spaţii de rezervă” pentru sângerare, cum sunt spațiile retro- si sub-
peritoneal; astfel, studii pe cadavre (Grimm) au arătat că, în timp ce la pelvisul normal,
infuzia de 8 ! lichid intra-pelvin duce la creşterea presiunii la 50 mmHg, la bazinul fracturat
această valoare presională nu se atinge nici după 20 l.

Din aceste considerente, oprirea sângerării într-o farctură complexă de bazin poate fi considerată o
măsură de resuscitare şi tratamentul fracturii instabile de bazin face parte din categoria „life-saving
measures".

În conformitate cu ghidul traumatologilor germani, există o serie de leziuni ale aparatului locomotor a
căror tratament este inclus în categoria intervenţiilor de tip „life saving": .

- Leziunile instabile de pelvis

- Sindromul de compartiment

- Leziunile scheletului asociate cu leziuni extensive de părți moi-fracturile deschise severe (de
grad înalt), fracturile/luxatiile associate cu leziuni vasculare

- Fracturile diafizei femurale

Din cele prezentate anterior, reiese că:

- tratamentul leziunilor din lista de mai sus reprezintă, la pacientul politraumatizat, o urgenţă
vitală
 - tratamentul afecțiunilor aparatului locomotor care nu se încadrează în lista de mai sus
trebuie efectuat în a doua etapă, după evaluarea secundară.

Odată stabilite acestea, trebuie discutate două probleme:

a. Care este modalitatea optimă de stabilizare în urgentă a fracturilor tip „life threatening" menţionate
anterior?

b. Care este momentul optim pentru a rezolva leziunile aparatului locomotor în a doua etapa?

Aplicarea principiului tratamentului secvenţial la tratamentul ortopedic, şi anume DAMAGE CONTROL

ORTHOPAEDICS (DCO)

Acest principiu, aşa cum s-a mentionat anterior, reflectă necesitatea de a adapta tratamentul la
severitatea leziunii şi la statusul pacientului politraumatizat, ceea ce presupune alegerea metodei care
nu reprezintă prin ea însăşi o sursă suplimentară de SIRS. Raportându-ne la cele două probleme
enunţate anterior, vom prezenta:

1. Tratamentul fracturii instabile de bazin la politraumatizat

2. Tratamentui fracturii de diafiza femurală la politraumatizat

3. Tratamentul fracturilor/luxaţiilor cu leziuni extensive de párți moi.

1. Tratamentul fracturii instabile de bazin la politraumatizat

Este de remarcat faptul că în urgență sunt vizate fracturile instabile de bazin, întrucât rareori cele stabile
pot contribui într-o masură semnificativă là afectarea homeostaziei pacientului. Dacă, totuşi, fractura de
bazin este stabilă, dar pacientul este instabil hemodinamic, sunt două variante:

- Există o sursa majoră de sângerare în afara bazinului, asceasta trebuie găsită si realizată
hemostaza, sau

- Deşi fractura este stabilă, există o sursă majoră de sângerare intra-pelvină (situație mai puţin
probabilă), caz în care urgentă este oprirea sângerării (hemostaza directă, packing,
angiografie), stabilizarea fracturii fiind o proritate doar dacă fragmentele fracturare pot
compromite hemostaza realizată anterior.

În ceea ce priveşte tratamentul fracturii instabile de bazin, tratamentul definitiv al leziunii ar putea
necesita două tipuri de intervenţii

- Leziunea posterioară- stabilizarea definitivă se poate face fie prin abord direct, cu pacientul
în decubit ventral, fie, dacă se poate obtine reducerea cu focar închis, stabilizarea în decubit
dorsal, sub control RxTv

- Leziunea anterioară - stabilizarea definitivă presupune un abord anterior (pe simfiză sau ilio-
inghinal, cel mai frecvent).
 Chiar dacă pacientul se încadrează în categoria „stabil", există o serie de elemente care limitează
stabilizarea definitivă per-primam:

- Imposibilitatea poziţionării în decubit ventral pentru rezolvarea leziunilor posterioare.

- Durata reducerii şi stabilizării cu focar închis a leziunilor posterioare se poate prelungi din
motive logistice, iar calitatea reducerii poate avea de suferit datorită dorinţei de a micşora
durata intervenției.

- Stabilizarea arcului anterior este o intervenție labborioasă, care poate constitui ea insasi un
„second hit".

Din aceste motive, in urgentă se vor efectua de rutina procedeele de tip Damage Control, şi anume:

- Pelvic binder - pentru fracturile de tip ,,open book" - indicatia de aplicare a binder-ului este
precoce, chiar in etapa pre- spitalicească, sau în cel mai rau caz la UPU cu conditia ca
fractura să nu fie produsă prin compresie laterală, situaţie în care binder-ul poate înrăutăţi
leziunile.

- Packing-ul, ce constă în hemostaza prin meşare a spațiului în care se produce o sângerare

(cel mai frecvent spațiul retroperitoneal unde are loc sângerarea din plexurile venoase), DAR
întotdeauna însoțit de stabilizarea fracturii, întrucât, în absenţa unui pelvis stabil, meşarea
nu poate fi eficientă

- C-clamp-ul, pentru leziunile posterioare, şi cu atât mai mult dacă leziunile sunt bilaterale

- Fixatorul extern, util dacă există cel puțin un element anatomic ne-lezat, de care să îl
solidarizăm pe cel mobil (fie leziune unilaterală, cu un hemibazin integru, fie leziuni
anterioare, cu inelul posterior intact). Fişele se pot monta fie în creasta iliacă, fie supra-
acetabular (se consideră actualmente că această poziționare este tehnic mai dificil de
realizat, dar conferă o mai bună stabilitate).

La acestea se pot adăuga, doar în anumite circumstante:

- Stabilizarea prin ORIF a simfizei pubiene dacă se efectuează şi o laparatomie, pacientul este
stabil hemodinamic şi intervenţia nú îndeplineste condiţiile necesare pentru a reprezenta un
,,second hit", realizând astfel rezolvarea tuturor factorilor de instabilitate

- Stabilizarea cu focar închis a leziunilor posterioare prin şuruburi ilio-sacrate, dacă deplasarea
este minimă/ se obtine o reducere bună cu focar închis şi există condițiile necesare pentru
introducerea şuruburilor (imagine radiologică optimă, masă radio-transparentă, pacient
normo- ponderal).

2. Tratamentul fracturii de diafiză femurală la politraumatizat

Din punct de vedere istoric, tratamentul fracturilor oaselor lungi, in special al fracturii de fernur la
politraumatizați a parcurs trei etape: in anii 1960. stabilizarea imediată a fracturilor oaselor lungi la
politraumatizați era asociată cu o rată foarte mare a mortalităţii (pånă la 50%), prin insuficienţă
respiratorie acută secundară emboliei gazoase, motiv pentru care initial se instituia o formă de
imobilizare (atele, gipsuri sau extensie continuă), şi, după 10-14 zile, se practica stabilizarea definitivă.

In anii 1980, studii prospective (Bone) au demonstrat beneficiul terapeutic al stabilizării precoce a
fracturii de femur (ETC = Early Total Care); s-a redus perioada de extensie continuă la un interval de 2–9
zile şi s-a trecut la tratamentul chirurgical în primele 24 ore al tuturor leziunilor osoase, obținându-se
frecvent, prin cumularea efectelor traumatizante ale chirurgiei cu efectele SIRS, rezultate negative, cu
creşterea mortalității.

Ulterior, s-a adoptat o a treia conduită, cea care se foloseşte şi astăzi, aceea de a adapta amploarea şi
momentul intervenţiei chirurgicale la statusul pacientului, adică cea de tip DAMAGE CONTROL
ORTHOPAEDICS (DCO). Unul dintre promotorii acestei metode, Pape, a subliniat o serie de elemente
deosebit de importante pentru stabilirea tratamentului fracturii de diafiză femurală la politraumatizati:

- Fractura de diafiză femurală reprezintă o urgenţă chirurgicală (și recomandă stabilizarea

acesteia în primele 8 ore, prin termenul s de stabilizare întelengând fie fixare internă, fie
externă)

- Vor fi tratate întâi leziunile cu potential vital şi imediat dupa aceea va fi efectuată
stabilizarea fracturii

- Analiza pacientilor la care s-a practicat metoda secvenţială de stabilizare a evidențiat un scor
traumatic mai mare decât lotul de pacienţi la care s-a efectuat ETC, şi, cu toate aceastea,
proporția complicaţiilor a fost aceeaşi; acest lucru trebuie înţeles astfel: prezența asocierilor
lezionale generează un risc crescut de complicaţii, care poate fi redus (într-o oarecare
măsură) prin aplicarea metodelor tip DCO

- Incidenta ARDS s-a redus la pacienţii cu traumatism toracic prin folosirea DCO față de ETC

- Incidenta MOF şi ARDS a fost constant mai mică la pacientii cu DCO față de cei cu ETC

In alegerea tipului de stabilizare a fracturii de diariză femurală trebuiesc luate în considerare si

următoarele elemente evidenţiate de studii de specialitate:

- Modificarea markerilor pro-inflamatori după stabilizarea centromedulară este comparabilă

cu cea consecutivă unei artroplastii totale de şold şi există o modificare suplimentară la
pacienţii cu leziuni multiple

- Nu există date care să evidenţieze o incidenţă crescută a complicaţiilor după conversia de la

fixatorul extern (FE) la stabilizarea centromedulara (IMN)

- Nivelul seric al IL-6 a crescut după stabilizarea intramedulară per-primam, in timp ce după EF
urmată de stabilizare centromedulară, IL-6 nu a crescut.

Dacă se optează pentru stabilizarea centromedulară, fie per primam, fie în timpul al doilea, un alt
element care trebuie precizat este introducerea tijelor cu alezaj sau fără. În ceea ce priveşte această
problemă, următoarele date sunt precizate în literatura de specialitate:

- Stresul inflamator post-operator este mai redus la tijele ne-alezate față de cele alezate
 - Embolizarea cu globule lipidice şi modificările inflamatorii post-operaotrii sunt mai reduse la
tijele nealezate

- Modificările imunologice - expresia antigenelor HLA-DR pe PMNN periferice şi eliberarea de

IL-10 sunt mai reduse la tijele nealezate

- Nivelul elastazelor în fluxul venos central (care reflectă activitatea PMNN) creşte după alezaj

- Sistemele de tip RIA (Reamer-Irrigator- Aspirator) au micşorat incidenta complicațiilor

În concluzie:

- Tratamentul fracturii de diafiză femurală la politraumatizaţi trebuie privit ca o măsură de

resuscitare şi trebuie efectuat în urgenţă

- La pacienţii politraumatizati stabili hemodinamic se poate discuta despre stabilizare

centromedulară, cu condiţia ca pacientul să se mențină STABIL HEMODINAMIC, metoda cu
mai puține riscuri sistemice este stabilizare cu tije nealezate.

La pacienţii politraumatizati la care este asociată o trauma cerebrală, și mai ales toracică, datele din
literatură evidenţiază reducerea semnificativă a riscurilor dacă se foloseşte DAMAGE CONTROL-UL,
ADICĂ STABILIZAREA INITIALA PRIN FIXARE EXTERNĂ, URMATĂ DE STABILIZARE CENTROMEDU- LARÁ.

3. Tratamentul fracturilor/luxatiilor cu leziuni extensive de părți moi

Este guvernat de aceleaşi principii care urmăresc tratamentul leziunilor ce ameninţă viața pacientului
(prin afectarea stabilității hemodinamice) şi micşorarea impactului negativ al intervenţiei chirurgicale
asupra homeostaziei (şi aşa precare) a pacientului. Din aceste motive, următoarele etape trebuie atent
efectuate în tratamentul leziunilor scheletului asociate cu leziuni extensive de parti moi:

- Hemostază riguroasă

- Durata sub 2-3 ore a intervenţiei chirurgicale

- Reducerea sângerării intra-operatorii

- Excizia tesuturilor clar necrozate

- Evitarea delabrărilor tisulare întinse, suplimentare față de cele produse de traumatism

- Reducerea luxaţiilor şi stabilizarea articulațiilor cu metodele cele mai puțin invazive (de
preferinţă cu fixator extern)

- Reducerea fracturilor şi stabilizarea lor de preferinţă cu fixator extern; adaptat cazului, se

pot folosi si alte modalitati de osteosinteză, cu impact sistemic cât se poate de redus

- Antibioterapie cu caracter curativ ca doză şi durată de administrare.

Din cele prezentate anterior, reiese că, functie de impactul lor sistemic, leziunile aparatului locomotor la
politraumatizat, se pot împărţi în două categorii:

- Leziuni care influenteaza hotărâtor homeostazia, şi deci viata pacientului, şi care necesită
OBLIGATORIU tratament initial chirurgical in urgență, de tip DAMAGE CONTROL, şi
 - Leziuni care nu necesită tratament chinur- gical in urgenţă, şi la care tratamentul se poate
face uiterior etapei de stabilizare primará. dupa evaluarea secundară.!

Putem aşadar vorbi despre timpul al doilea in rezolvarea leziunilor aparatului locomotor, in care
trebuiesc efectuate:

- Rezolvarea definitivă a fracturilor de tip ,,life-threatening" - descrise anterior

- Rezolvarea fracturilor şi luxatiilor care nu se încadreaza în prima categorie, elementele care

trebuiesc discutate fiind:

o tipul de rezolvare chirurgicală – va fi aleasă modalitatea care oferă maximum de

stabilitate CORESPUNZATOR stării pacientului

o momentul celei de-a doua interventii, care trebuie ales astfel încât aceasta să nu se
transforme într-un second hit".

Alegerea MOMENTULUI celei de-a doua intervenţii trebuie să ţină seama de următoarele:

- date clinice arată creşterea frecventei complicatiilor când intervenţia s-a efectuat între zilele
2-4

- presiunea intra-craniană atinge valorile maxime între zilele 2–5 post-traumatic

- în primele zile post-traumatic (modificarea poate să persiste până în ziua a 5-a) se produce
creşterea permabilității capilare cu acumularea de lichid interstițial

- restabilirea balanței intra-extra-vascular nu se produce mai devreme de ziua a 6-a

- faza iniţială, de hiper-reactivitate imună, este urmată de o fază de anergie imunologică, ceea
ce predispune pacientul la complicaţii

- eliberarea de cytokine pro-inflamatorii (în. special IL-6) este mai crescută dacă stabilizarea
unei fracturi cu impact major s-a efectuat în zilele 2-4, față de situația când aceasta s-a
efectuat în zilele 6-8 ;

Dat fiind faptul că diferitele procese descrise anterior ocupa zilele 2-6, se poate concluziona cá
momentul celei de-a doua interventii trebuie SA NU FIE IN NICI UN CAZ PÂNĂ ÎN ZIUA a 6-a POST-
TRAUMATIC, ceea ce nu înseamnă că timpul al doilea trebuie să fie în ziua a 6-a, ci DUPA aceasta.
Aceasta este o recomandare orientativă, şi se poate pune întrebarea care este ziua precisă
recomandabilă? Răspunsul corect nu se referă la o zi anume (determinată numeric post- traumatic) ci
alegerea momentului este guvernată de evoluția pacientului.

Cu alte cuvinte, nu se va efectua o interventie chirurgicala de stabilizare in timpul al doilea daca există
unul dintre următoarele semne de ALARMA: balanța de fluide pozitivă (input - output lichide >500
ml/zi), care nu se reglează după 2-3 zile; presiunea în căile aeriene >30 cmHg (acumulare de fluid in
interstiţiul pulmonar). oxigenarea (PaO2/FiO2) este modificată, iar valorile trombocitelor nu reuşesc să
crească peste 100 000/uL (sau exista alte semne de coagulopatie). A doua intervenție (dacă e vorba de
fixarea internă primară) sau intervenția de stabilizare va fi cu certitudine un second hit dacă aceste
elemente nu sunt în limite normale.
Studiile efectuate au arătat că elementele care pot da un indiciu cu privire la incidenta complicațiilor
post-operatorii pentru o inervenție efectuată în timpul II sunt:

- Proteina-C-Reactivă

- Neutrofil-elastaza

- Nivelul lactatului/excesul de baze

- Nr. Trombocitelor

- Raportul PaO2/FiO2

In concluzie:

1. Fiziopatologia politraumatismului este dominată de un răspuns inflamator patologic din punct de

vedere al intensităţii şi generalizării sale, care activează mecanisme ce duc la insuficienţă organică
multiplă ce afectează organele cheie, la distanță de locul leziunii

2. Abordarea politraumatizatului presupune:

- evaluarea statusului pacientului şi încadrarea acestuia în una dintre categoriile: stabil, borderline,
instabil, şi in extremis

- ierarhizarea gravităţii leziunilor prin prisma impactului asupra vietii pacientului şi

- aplicarea principiului Damage Control- ului: se efectuează în urgenţă intervenţiile de tip „life-saving”
(cu scop de oprire a sângerării), după care urmează etapa evaluării şi stabilizării secundare (articolul 5)

3. Fractura complexă instabilă de bazin. fractura de diafiză femurală şi fracturile în special ale oaselor
lungi) cu leziuni extensive de părți moi au impact sistemic, necesitând tratament chirurgical în urgentă

- Dacă pacientul este stabil hemodinamic si ramane asttel şi intra-operator, se poate efectua de la
început tratamentul definitiv al acestor leziuni

- Dacă pacientul este borderline sau instabil, se va efectua stabilizarea în urgenţă pe principiul DCOS, cel
mai frecvent fixare externă

4. Tratamentul definitiv al acestor fracturi si tratamentul celorlalte leziuni ale aparatului locomotor se
efectuează după ce SIRS şi efectele acestuia asupra organelor vitale se atenuează evident, pentru ca
intervenţia chirurgicală să nu reprezinte un „second hit" asupra hoemostaziei afectată primar de
traumatism.

5. „Filozofia” Damage Control-ului presupune evitarea morbidității suplimentare la pacientul

traumatizat, produsă printr-un tratament prea agresiv al traumei inițiale, consecutiv evaluării eronate a
statusului pacientului.

33. OSTEOMIELITA ACUTA SI CRONICA

 Infectiile osului sunt provocate de localizarea la nivelul țesutului osos +/- articulaţii (artrite) a
germenilor piogeni, banali sau a germenilor specifici precum: bacilul Koch, inclusiv cu spirochete, fungi
(micotice), parazitare. Localizarea germenilor banali duce la apariția osteomielitelor, a bacilului Koch, la
apariția tuberculozei osteoarticulare.

OSTEOMIELITELE

DEFINIȚIE

Semantica: osteon (os); mielo (măduvă); itis (inflamație). Oseomielita este rezulatul unui grup de
condiţii:

- ” .....prezenta bacteriilor și a răspunsului inflamator responsabil de distrucția progresivă a

osului." Fears, RL, et al., 1998

- „ .....proces supurativ al osului produs printr-un organism piogenic" Pelligrini, VD, et al., 1996

Osteomielita este deci inflamația osului, a măduvei osoase, produsă prin infectarea pe cale hematogenă
cu un germen piogen (cel mai frecvent stafilococul), cutanat de predilecție, in metafiza oaselor lungi (în
special la copii şi adolescent).

Localizarea osoasă a germenilor piogeni poate determina declanşarea unui proces inflamator:

- acut-osteomielita acutā sau

- cronic - osteomielita cronică.

Osteomielita acută -- reprezenta până la aparitia antibioticelor o afecţiune de gravitate redutabilă,

atingând o mortalitate de 25-40%. După aparitia antibioticelor, deşi frecventa ei nu a scazut (sau a
scăzut inițial cu o recrudescenţă actuală) gravitatea ei este cu mult mai mică, existând o mortalitate de
1%.

În SUA se produc anual 350 000 de fracturi ale oaselor lungi, riscul de infectie variind funcție de
topografia fracturii şi de tipul fracturii, deschise sau închise acesta fiind după Pantzakis şi colab. de 0,1%
în fracturile deschise tip I până la peste 25% în fracturile deschise tip III aceasta ducând la creşterea
costurilor de spitalizare cu 30-50% necesi- tând un buget suplimentar anual de 271 milioane $ pe an.

CLASIFICARE

Durata bolii, a constituit în trecut o clasificare a osteomielitelor care erau împărțite în funcție de durata
simptomelor în acute și cronice.

Etiologia osteomielitei, ulterior a fost utilizată pentru a dezvolta un alt sistem de clasificare:

Tip I - hematogenă când este consecutivă bacteriemiei

Tip II - osteomielita cu prezența calusului în focar

Tip III - osteomielita fără prezenta caiusului in focar (pseudartroza supurată)

Tip IV - osteomielita posttraumatică sau post- operatorie fără fractură.

Sursa infectiei poate conduce la următoarea clasificare:

 - Osteomielita hematogenă când la originea sa se află bacteriemia

- Osteomielita prin contiguitate când este secundară unui focar de infectie al tesuturilor moi
înconjurătoare

- Osteomielita în prezenta insuficientei vasculare.

Weiland și colab. în 1984 au sugerat folosirea unei alte clasificări care are la bază gradul de implicare al
osului:

- Tip I-expunerea osului fără infecţia ţesutului moale

- Tip II - infectie corticală circumferențială și endosteală

- Tip III - asocierea unui defect segmental.

May, în 1989, elaborează o schemă de clasificare a infectiilor osoase de la nivelul tibiei funcție de
soluțiile terapeutice:

- Tip I - tibie şi fibulă intactă care poate suporta încărcare totală și nu necesită reconstrucție
(recuperare în 6-12 săptămâni)

- Tip II - tibie intactă care necesită grefare osoasă pentru stabilitate și care nu este capabilă să
suporte încărcări axiale, ceea ce implică aportul de grefă (recuperare în 3-6 luni)

- Tip III - defect tibial mai mic de 6 cm în lungime cu fibula intactă (recuperare 6-12 luni)

- Tip IV - defect tibial mai mare de 6 cm în lungime cu fibula intactă necesitând grefe cu os
cortical, sinostoză tibio- fibularā sau histiogeneză prin distracţie (recuperare 12–18 luni)

- Tip V - defect tibiai mai mare de 6 cm în lungime cu leziuni la nivelul fibulei, si poate necesita
amputaţia (recuperare SE peste 18 luni).

Cea mai folosită clasificare este probabil cea a lui Ciemy și Mader care prin combinația dintre stadiul
anatomic și ciasa fiziologică stabileste stadiul clinic:

Stadiul anatomic:

- Stadiul I - osteomielita medulară prin care germenii sunt cantonati la nivel medular, asa cum
sunt osteomielitele hematogene sau cele in prezenta tijelor intramedulare.

- Stadiul II - osteomielita superficială implică doar corticala osului și frecvent sunt rezultatul
inoculării directe sau prin contiguitate.

- Stadiul III - osteomielita localizată în care osteomielita implică atât corticala cât şi medulara
osoasă, cu osul încă stabil deoarece infectia nu cuprinde intregul diametru.

- Stadiul IV - osteomielita difuză implică întreaga grosime a osului cu pierderea stabilității ca o

pseudartroză infectată.

Clasa fiziologică:

- A-gazda normală
 - B- gazda compromisă sistemic (Bs)/compromisă local (BI)/compromisă local şi sistemic (Bls)

- C-gazda este atât de grav compromisă încât tratamentul radical necesar ar avea un risc-
beneficiu inacceptabil.

Factori sistemici sau locali care afectează sistemul imun, metabolismul şi vascularizatia locala:

- Sistemic

o Malnutritie

o Insuficienţă renală, hepatică

o Diabet zaharat

o Hipoxie cronică

o Boli autoimune

o Malignitate

o Vârste extreme

- Local

o Limfedem cronic

o Compromiterea axelor vasculare principale

o Plăgi extensive

o Stază venoasă

o Artopatie obliterantă

o Neuropatie

o Tabagism - mai mult de 20 tigări/zi.

Exemplu: IV Bs osteomielita tibială = infectie tibială difuză cu gazdă compromisá sistemic.

Clasificarea Break-Down:

- I. Medulară

o - Nidus endosteal, implicare minimă a tesu- turilor moi, fistula

- II. Superficial

o - Localizarea la suprafata osului, frecvent! secundară unui defect de părți moi

- III. Localizată

o -Sechestru localizat, frecvent asociat cu fistula

 o - Structură osoasă stabilă chiar și după excizie

- IV. Difuză

o - Proces permeativ, combinația I / II / III,

o - Structura osoasă instabilă.

ETIOLOGIE

In osteomielitele hematogene de regulă un singur agent patogen este izolat din os.

La copii Staphilococcus aureus, Streptococcus agalactiae, şi Escherichia coli sunt cei mai frecvenți izolați
din sânge sau os.

Totusi. la copii peste un an. Stafilococcus aureus, Streptococcus piogenes, și Haemophilus influenzae
sunt mai des isolati.

Incidenta infectiilor cu Haemophilus influenzae scade dupa varsta de patru ani, iar incidenta
osteomielitei cu acest germene este în scădere datorită noului vaccin.

Organisme multiple sunt izolate din infectiile osoase rezultate din inoculări directe sau prin contiguitate,
Staphilococcus aureus rămâne cel mai frecvent izolat.

EPIDEMIOLOGIE

Prevalenţa infecţiilor cu Staphilococcus aureus a scăzut, de la 55% la 31% în ultimii 20 de ani.

Osteomielitele produse prin inoculare directă sau contiguitate au crescut ca incidenţă, fapt explicabil
prin creşterea numărului accidentelor rutiere şi al osteosintezelor centromedulare sau artroplastiei.
Osteomielitele au incidenţă mare la persoanele imunocompromise.

PATOGENIA INFECȚIEI

SURSA DE INFECȚIE

Osteomielita poate fi rezultatul bacteriemiei, inoculării directe a microorganismelor in os, sau prin
contiguitate de la nivelul unui focar de infectie situate în vecinătatea osului.

Osteomielita hematogenă este frecvent cantonată la nivel metafizar al oaselor lungi ale copiilor.

Cauzele cele mai frecvente ale osteomielitei prin inoculare directă sunt leziunile penetrante directe de la
nivelul osului, şi cele nozocomiale.

Osteomielita prin contiguitate apare mai des la pacienții cu boli vasculare severe.

Punctul de pătrundere al stafilococului sau poarta de intrare poate fi cunoscută sau inaparentă.

Cunoscută este în 1/4 din cazuri: foliculite; furunculoza; plăgi infectate; eroziune; panariţiu; suprafață
ombilicală pentru nou-născuţi: abces mamar (sugar); perfuzii intravenoase prelungite, limfagita de la
cateter.

Inaparenta este posibilă a fi ulterior localizată ca: nazală, nazofaringiană etc.

Lucrări ale unor autori englezi şi francezi au stabilit identitatea germenilor nazali şi a celor din os la 3 din
4 cazuri cu poarta de intrare inaparenta.

FACTORII CARE ȚIN DE GAZDĂ

Trei grupe de pacienţi au susceptibilitate mare pentru osteomielită:

- Siclemie

- Boala granulomatoasă cronică

- Diabet zaharat.

Primul pas în colonizarea bacteriilor este procesul de adeziune la tesuturi sau alte biomateriale.
Suprafata de adeziune a bacteriei depinde de caracteristicile bacteriei, de interfata fluidă, si substrat.
Odată ancorată de suprafată, bacteria incepe să prolifereze si să secrete un strat subțire înconjurând
colonia în biofilm.

Leziunile osoase actionează ca substrat pentru colonizarea bacteriană. Osul este o structura compozită
relativ acelulară formată din cristale de calciu hidroxiapatită si matrice de collagen.

Leziunile matricei osoase se realizează pe seama enzimelor proteolitice secretate atât de bacterii cât şi a
produşilor de degradare ai celulelor distruse, pe seama hiperemiei locale şi activării osteoclastelor.

Celulele sunt distruse datorită exotoxinelor bacteriene constituindu-se în mediu de cultură bacterian,
creste vascularitatea, apare leukocitoza, edem, ceea ce duce la creşterea presiunii într-un continut osos
rigid provocând durere, tumefacție, eritem.

ANATOMIE PATOLOGICĂ

Localizarea iniţial osoasă o fost diferit interpretată:

Lannelongue descrie o localizare initial metafizară între cartilajul de creștere și canalul medular sau in
oasele scurte şi piate in vacinatătea punctelor de osificare secundară. Din această localizare se extinde
spre cavitatea medulară a osului (mielita) şi prin canalele Havers şi Volkman către spatiul superiostal.

Leveuf face referire la localizare inițial corticală in jurul arterei nutritive, de unde difuzează spre măduva.

Trueta a făcut studii numeroase a dispozitiilor vasculare la diferite vårste.

La copil şi adolescent (1-16 ani) - capilarele adiacente cartilajului de creştere - sunt ultimele ramificaţii
ale arterei nutritive. Aceste capilare desenează o buclă aparentă şi se continuă cu un sistem de vene
largi sinusoidale depozitare ale activităţii hematopoetice a osului spongios. Aici fluxul sanguin se
încetineşte. Bacteriile piogene găsesc aici un mediu foarte prielnic de dezvoltare. Vârsta la care se
constituie acest sistem a fost precizată de Trueta în cursul studiilor făcute asupra vascularizației epifizei
superioare a femurului.

Cartilajul de conjugare reprezintă o barieră vasculară dar ea apare spre 8 luni odată cu începutul
individualizării creşterii cartilajului şi este definitiv instalat inainte de 18 luni, nelăsând decât conexiuni
vasculare minime între epifiză şi metafiză. Sugarul devine copil din punct de vedere vascular spre 12 luni.
La nivelul acestor lacuri sangvine debutează infecția. Apare o tromboză a venelor metafizare şi prin
difuziune de la vene se trombozează şi ramurile arterei nutritive care poate fi chiar ea trombozată.
Prinderea extensivă a venelor meta- fizare duce la formarea unui edem precoce - care traversează
corticala metafizară prin canalele Hawers și Volkman și decolează periostul (în primele 2-3 zile).
Decolarea periostului antrenează întreruperea vascularizației corticale provenite din fluxul periostal.
Astfel, o porțiune din corticala osoasă va fi lipsită de vascularizație prin: trom- boza ramurilor arterei
nutritive și întreruperea circulației subperiostale.

Prezenta cartilajului de creştere împiedică la copii comunicarea dintre vasele metafizare şi cele epifizare
- ceea ce explică raritatea leziunilor articulare la aceste vârste,

La nou-născut - bariera realizată de cartilajul de creştere nu e încă constituită, ducând la artrite cu

distrugere articulară, luxaţii patologice sau anchiloze, cu distrugeri ale cartilajului de creștere cu
tuiburări grave și definitive ale creşterii. Apar decolări periostale întinse cu sechestrarea întregii diafize,
dar grație circulaţiei periostale foarte bogate se poate realiza o reintegrare completă a sechestrului

La adult odată cu disparitia cartilajului de crestere, vasele epifizare şi metafizare sunt in strînsă
conexiune. Periostul este fibros, strâns aderent de os. Aceasta explică: frecventele artritei si raritatea
decolărilor periostului şi deci a sechestrelor mari, importante.

Infectiile stafilococice ale osului evoluează în două faze:

1. faza de infecţie generalizată (cu hemoculturi pozitive);

2. faza de localizare cu claustrarea leziunilor (bariera osoasă, fenomenele celulare si abcesul osos).

OSTEOMIELITA ACUTĂ HEMATOGENĂ

Osteomielita acută reprezintă o infecţie care se exteriorizeaza prin puroi care se acompaniază de edem,
vasoconstrictie, si tromboza vaselor mici.

La debutul bolii scade numarul vaselor mici care iriga osul prin extensia infecției in tesuturile
înconjurătoare.

La nivel metafizar arhitectura vasculara unde capilarele nutritive formează curbe in unghi ascutit
predispune la stabilirea infecţiei secundare unei bacteriemii. Astfel, bacteriile se cantonează la nivelul
porțiunilor terminale ale arteriolelor si incep sa se multiplice. Imediat la acest nivel se! acumulează
sânge şi creşte numărul de leucocite local, ceea ce duce la alterarea fluxului sanguin local şi apariția de
necroză postpresională a osului înconjurător. Se formează astfel un material purulent, care se poate
mişca de-a lungul canalelor haversiene şi ale canalului medular prin zonele de mică rezistență.

Când puroiul ajunge la nivel cortical acesta se va deplasa pe sub periost şi se formează un abces!
subperiosteal.

Germenele cel mai comun, implicat la toate grupele de vârstă este Staphylococcus aureus, el fiind
răspunzător in proportie de 30-70% din totalul infecţiilor la copiii cu vârste cuprinse între o lună şi 5 ani.

Pe locul doi se află Streococcus hemolytic, ambele grupe atât A cât şi B au fost depistati in declansarea
osteomielitei hematogene in special in primele doua luni de viață.
În perioada neonatală, Haemophilus influenzae poate produce ocazional osteomielită, dar este mai
degrabă agentul patogen al artritelor.

Leziunile de la nivelul aportului sangvin metafizar, produse prin elibererea toxinelor bacteriene precum
și efracția periostului duce la necroze parţiale osoase.

Zona centrală este irigată de vasele metafizale lezate. Aceste zone de os mort înconjurate de os viabil
sunt separate prin țesut de granulație se numeste sechestru. Organismul răspunde prin. formarea de os
nou care înconjoară sechestrul formând involucrum.

OSTEOMIELITA CRONICĂ NON-HEMATOGENĂ

Osteomielita acută dacă nu este tratată se transformă în osteomielită cronică. Factorii generali care pot
predispune la cronicizare sunt:

- Gradul de necroză al osului

- Starea de nutriție

- Tipul de germene

- Vârsta pacientului

- Comorbidități

- Abuzul medicamentos.

Germenul patogen este variabil, de cronicizarea osteomielitei acute fiind responsabil de exemplu
Stafilococcus aureus, în timp ce pentru osteo- mielitele cronice secundare fracturilor, factorii patogeni
sunt polimicrobieni. In prezent, în aproape 50% din osteomielitele cronice se identifică bacteriile Gram
negative.

Osteomielitele nonhematogene sunt secundare transmiterii prin contiguitate de la nivelui focarului de

infectie. Agentii patogeni pătrund in os direct prin intermediul breşelor de la nivelul țesuturilor moi ca
urmare a fracturilor deschise sau ale intervențiilor chirurgicale. La nivel osos bacteria nu poate produce
osteomielita prin ea însăşi. Leziunile secundare interventiilor chirurgicale sau traumatismelor pregătesc
etapele infecţiei secun- dare. Atât periostul cât şi musculatura înconjurătoare sunt lezate ceea ce duce la
aparitia unor zone osoase care sunt impropriu vascularizate. Zonele osoase devitalizate prezintă
colagen, matrice proteică şi regiuni acelulare pe care poate andoca germenele patogen. Problema
fundamentala în osteomielitele cronice constă in faptul că segmentele osoase devascularizate lasa zone
”protejate" de ţesut necrotic ca suport pentru dezvoltarea germenilor in condiţiile unei excluderi
relative de la terapia antibiotică sistemica.

OSTEOMIELITELE POSTTRAUMATICE

Osteomielita posttraumatica este infecția osoasa ca rezultat al traumatismului care permite agentilor
patogeni sa patrunda in os şi să prolifereze in tesutunle traumatizate. Tesuturile moi şi osul traumatizate
expun site-uri cum ar fi colagenul pentru bacterii. De asemenea tesuturile moi traumatizate compromit
vascularizaţia locala, ceea ce duce la necroza tesuturilor si a osului predispozind la infecţie. Mai mult
chiar dispozitivele specifice de fixare ale acestor fracturi servesc ca un nou mediu de cultura pentru
germenele patogen. La pacienţii cu leziuni posttraumatice factorii suplimentari care pot creşte
susceptibilitatea la infecție sunt:

- Hipotensiunea

- Debridarea inadecvată la locul de fractura

- Malnutriţia

- Alcoolism

- Tabagism

Traumatismul prin el insuşi poate interfera cu raspunsul gazdei la infecţie. Tesuturile lezate sau triggerii
bacterieni de activare ai cascadei de activare a complementului duc la vasodilatație locala, edem al
tesuturilor, migrarea PMNs la nivelul zonei lezate, şi creşterea abilităţii fagocitelor de a ingera bacteriile.
Traumatismul s-a dovedit es intizie raspunsul inflamator al gazdei la agresiunea bacterianii, produce
depresia imunitara niediata celular, altereaza functiile PMN, scade chemotaxia, producerea de radicali
liberi şi scade capacitatea de distrugere a bactenilor.

Prezenta germenilor la nivelul plagilor nu este suticientă pentru a produce infectia. Aproximativ 60-70%
din fracturile deschise sunt contaminate bacterian, dar un mic procentaj din acestea dezvolta infecții.
Din acestea se pare ca o parte din ele se datorează germenilor patogeni de spital cum ar fi S. aureus sau
bacilii gram negativi (incluzând Pseudomonas aeruginosa). Agenții patogeni care produc infecţie sunt cei
care pot coloniza țesuturile gazdei și pot provoca leziuni, riscul infecţiei fiind direct proportional cu
gradul de lezare al tesuturilor moi asociate cu fractura. În fracturile deschise tip III B în care apare o zonă
mare de pierdere de ţesuturi moi şi care nu permite o acoperire adecvată a zonei, rata infecţiilor este
mai mare de 40%.

SIMPTOMATOLOGIE

La copii cu osteomielită acută hematogenă, aceştia pot prezanta semne acute de infecţie cum ar fi febră,
iritabilitate, letargie şi semne locale de inflamație.
La adulții cu osteomielită hematogenă primară sau recurentă simptomatologia este vagă constând în
durere nespecifică însoțită de subfebrilitate.

Semnele şi simptomele sunt variabile:

- Nici unul

- Durere

- Sensibilitate crecută

- Febrá

- Grețuri, vărsături

- Eritem

- Tumefacție

- Fistulă

- Fluctuență.

Multe au un indice mare de suspiciune.

Folosirea inadecvată a antibioticelor ascunde semnele şi simptomele de osteomielită la debut.

Trebuie obţinut un diagnostic rapid. Dacă tratamentul este început în mai putin de 72 ore: scade
incidenta osteomielitei cronice şi scade distrucția osoasă.

Debutul este de cele mai multe ori brutal cu semne generale infecțioase: frison, cefalee, febră 35-40
grade, puls rapid, agitaţie sau dimpotriva prostaţie, semne de deshidratare, facies vultos, convulsii.

Local se constată:

- Inspectie:

o durere vie, strict localizată comparabilă cu cea din fracturi

o membrul în poziție antalgică, imobilizat (la copii)

o rar tumefacție / roşeaţă

- Palpare:

o durere metafizară circumferentială bine localizată

o căldură locală

o adenopatie absentă

o de obicei roşeaţă locală, ea apare mai tardiv.

Se va căuta poarta de intrare, care poate fi: otică, rinofaringiană, cutanată etc.
OSTEOMIELITA - FORME CLINICE DUPĂ SIMPTOMATOLOGIE

1. Forma toxică:

- a. manifestări generale pe primul plan

- b. adinamie, delir, prostrație

- c. evoluție gravă.

2. Forma septică: predomină semne generale cu febră mare, frison, evoluţie mai puțin gravă decât cea
toxică; hemocultura pozitivă.

3. Forma pioenică: manifestări locale evidente; formare de focare metastatice (pulmon, ficat, pencard).

4. Forme atenuate: cu debut cu fenomene generale atenuate.

OSTEOMIELITA - FORME ANATOMO-CLINICE (CRONICE)

1. Osteomielita necrozantă și hiperostozanta (Trelat) - localizate frecvent la tibie sau alte oase lungi;
apar la adolescenţi şi adulți.

Se caracterizează prin intricarea a două procese:

- proces periferic de hiperostoză de origine periostală, se formează o zonă osoasă densă. groasă

- proces central de necroză osoasă cu sau fără supurație.

Clinic semnul pregnant este durerea: spontană, intermitentă care se calmează imediat în repaos.

Durerea se intensifică - forma hiperalgică; Gosselin o numeşte osteită nevralgică.

Palpare - osul îngroşat, suprafaţa neregulată dureroasă - hiperostoza periferică care cuprinde toată
diafiza.

Apariţia unor zone de distrucție în interior, geode, cu sau fără sechestre. Canal medular îngust.

Evoluția este în pusee, până la urmă se exteriorizează supurația prin fistulizare.

2. Abcesul central osos (abcesul Brodie) - colecţie supurată şi închistată în centrul osului şi poate fi:

- primar

- secundar unei osteomielite acute tratate cu antibiotic.

Anatomie patologică:

- cavitare unică, rotundă, ovalară, situată metafizar

- conţine puroi sub tensiune

- fără sechestre sau sechestre foarte mici

- cavitate tapetată de o membrană inflamatorie

- țesut osos eburnat.

Clinic există durere cu exacerbări nocturne, se extinde la diafiză, nu se calmează cu antialgice obişnuite.
Semnele generale sunt absente. La palpare, durere în punct fix, tegumentul supraiacent poate prezenta
un edem sau circulație colaterală, cu adenopatie absentă.

Radiologic: geoda centrală înconjurată de o zonă de condensare.

Evoluţia este lentă şi de lungă durată.

3. Abcesul osifluent - periostita albuminoasă Ollier - formă rară, întâlnită la adult. Colecție cu punct de
plecare osos care se dezvoltă în părţile moi fiind limitată de o membrană piogenă groasă. Continutul are
culoare albastru deschis - puroi gros. Osul la nivelul abcesului cu îngroşare peri- ostală şi un sechestru
unic superficial. Evolutie lentă.

4. Osteita eburnantă (osteita cronică sclerozantă) - se întâlneşte la adolescent și adult. Predomină

procesele de scleroză osoasă.

Clinic sunt descrise dureri ce evoluează în pusee iar la palpare îngroşare osoasă.

Radiologic:

- ingroşarea importantă a acorticalei

- nu mai e vizibilă structura osului

- canalul medular strâmt.

5. Osteita cronică traumatică - infectie cronică a osului produsă printr-o inoculare directă: in contextul
unor fracturi deschise sau după intervenţii chirurgicale. Factori favorizanti: contuzii ale părţilor moi,
devascularizarea osoasă. Infectia e mai puțin zgomotoasă, localizată la nivelul fracturii, periostul prezinta
o reactie hiperostozantă. Debut clinic: urmeaza unei supuratii imediate posttraumatice sau
postoperatorii. Radiologic, calus hipertrofic cu structura neomogena cu geode şi condensari, cu
sechestre sau chiar pseudartroza supurata.

EXAMENE PARTICULARE

LABORATOR

Numarul leucocitelor poate fi crescut in osteomielitele acute sau normal in cele cronice.

Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) este crescută atât in osteomielitele acute sau cronice, şi scade
in conditiile unui tratament corespunzator. VSH creste imediat după debridarea chirurgicala. Un VSH
care are un trend descrescător sub tratament corespunzător este un factor de prognostic bun, dar nu
are o sensibilitate specifica pentru a exclude osteomielita acuta sau cronica.

Nivelul proteinei C reactiva este un alt indice inflamator care creste in osteomielitele acute şi cronice si
scade mai repede decat VSH in tratamentul adecvat.
La pacientii cu osteomielită trebuie monitonizat acesti trei parametri pe perioada tratamentului

- Acut (Morrey BF, OCNA, 1975):

o - Leucocitoza (25% din cazuistica)

o -Deviere la stanga a formulei leucocitare (65% din cazuistics)

o - Hemocultura este pozitiva doar in 50% din cazuri.

- Cronic:

o Anemie moderata,

o Creşterea VSH, CRP

o Posibilà leucocitoză cu deviere la stânga a formulei leucocitare

o Hemocultura este frecvent negativă.

EXAMEN IMAGISTIC

Examen radiologic

In osteomielitele hematogene, modificările radiologice reflectă în general procesul destructiv dar

aceasta nu mai devreme de 14 zile de boală. Modificările precoce sunt edemul țesutului moale,
îngroşarea şi/sau ridicarea periostului şi osteo- penie focală. Cel puțin 50-70% din matricea osoasă
trebuie distrusă înainte ca incidentele radiologice să evidenţieze liza osoasă. In osteo- mielitele prin
contiguitate modificările radiologice sunt subtile, deseori se asociază cu alte modificări radiologice
nespecifice ceea ce necesită o bună corelare cu simptomatologia clinică şi datele de laborator pentru a o
putea diagnostica,

La debutul bolii examenul radiologic este ineficient modificările apărând mai târziu la 10 până la 21 de
zile.

Examenul radiologic poate decela:

- Tesut moale (raze moi):

o Edem, apariția de noi planuri de țesut moale radiologic

- Osos:

o Hiperemie, demineralizare

o Liza (când mai mult de 40% din os este resorbit)

o Reacţie periosteală

o Scleroză (apare târziu).

Examen scintigrafic

Se poate face cu:

99M Tc:

Scintigrafia cu Tecnetiu 99m polifosfonat demonstrează creșterea acumulării de izotop in ariile cu flux
sangvin crescut şi zonele de formare de os nou reactiv.

Are trei faze

- Diagnostic

o Celulita: creste faza 1 şi 2, fără modificări in faza 3

o Osteomielita: creste faza 1 si 2, focal creşte faza 3

- Rezultate: 94% senzitivitate, 95% specificitate

o Rosenthal 1992, Schauwecker 1992

- Rezultate fals pozitive

o Artroza septica

o Boli osoase inflamatorii.

67Ga:

Arata acumulari in zonele cu concentratii crescute de polimorfonucleare (PMN), macrofage şi tesut

tumoral.

- Se acumuleaza de asemenea in ariile infectate sau neinfectate din pseudartroze

- Se leaga de proteinele serice exsudate

- Transferina, haptoglobina, albumina

- Rezultate: 81% sensibilitate, 69% specificitate

- Schauwecker, 1992

- Combinata cu Tc - Creşte sensibilitatea, dar scade specificitatea

11 ln WBC:

- Folosirea combinata (Seabold, 1989)

- In Tc are o acuratete de 88%

- Ga Te: are o acuratete den39%

- Apare o problema de preparare

-Cresc dozele de radiaţii de la nivelul splinei, 18–24 h intarziere

- La nivelul coloanei vertebrale este foarte bunā (Whalen, Spine 1991)

- 83% din cazuri este fals negativa

- Recomandă folosirea MRI.

MRI/RMN

Rezonanta magnetica nuclear este un examen fara iradiere care permite vizualizare buna a partilor moi.
In osteomielita acuta scade cantitatea de grasime din măduva osoasă şi creşte concentraţia in apă din
țesutul de granulatie in timp ce in osteomielita cronica apare ingroşarea corticalei ceea ce duce la un
semnal scazut pe toate incidentele.

- Celulita: apare fără modificări ale măduvei

- Sensibilitate 92-100%

- Specificitate 89-100%

- Este excelentă pentru coloană (Modic, RCNA, 1986)

- sensibilitate de 96%

-specificitate de 92%

- acuratete de 94%.

Permite evaluarea extensiei infecţiei la părțile moi.

PET

Cu ajutorul lui se poate identifica cu precizie extesia osteomilitei cronice, cu o acuratete de 97%, aceasta
fiind mai mare la nivelul oaselor cu măduvă osoasă mai putin activă.

BIOPSIE ASPIRATIVĂ

In osteomielita acută este necesară, şi doar în 10-15% dă rezultate fals negative, iar în osteomielita
cronică cultura din fistulă are 76% sensibilitate şi 80% specificitate.

In 70% din cazurile biopsiei aspirative de la nivelul fistulei relevă antibiograma cu S. aureus şi
Enterococcus, iar în 30% Pseudomonas. Având un mare grad de susceptibilitate,

Se va efectua in conditii totale de asepsie evitând astfel contaminarea probelor.

TRATAMENT

Tratamentul osteomielitelor necesită o abordare multidisciplinară. care constă în drenare, de bridarea

chirurgicală a țesuturilor moi și a osului, acoperirea defectului restant si un bun management al spatiului
mort, insotite de antibioterapie conform antibiogramei. Urmatorii paşi trebuie urmanti indeaproape:

1. Preventia este cea mai buna

2. Interventia sa fie cât mai precoce

3. Obtinerea de culturi din profunzime

4. Debridare agresiva

5. Antibioterapie adecvată
 6. Acoperire precoce

7. Stabilizare optima

Odată ridicată suspiciunea de osteomielita se poate face o punctie aspirativa in vederea izolarii unui
agent patogen si a efectuatii de antibioterapie conform antibiogramei.

Antibioterapia se poate face oral mai ales la adulti ca terapie adjuvanta celei parenterale (administrarea
orala in monoterapie este interzisa), parenteral sau local prin perle de ciment impregnate cu antibiotic
termorezistent (PMMA), grefa osoasa spongioasă amestecata cu antibiotic sau substanţe
biodegradabile: polilactide-poliglicolid care eliberează antibioticul fara a fi nevoie pentru a mai fi scoase.

Interventia chirurgicală trebuie sa fie in functie de stadiul clinic dupa clasificarea Ciemny agresiva, cu
sechestrectomii şi lavaj abundent (peste 10 litri de solutii saline).

Este necesará consultarea colegului specialist in boli infectioase in vederea stabilirii dozelor de
antibiotic, modului de administrare şi duratei.

Spatiul ramas in urma debridarilor trebuie redus la minim, aceasta realizandu-se fie prin procedee de
plastic cu grefe musculare pediculate sau prin dispozitive de inchidere a plágii cu vacuum sau altele după
cum urmeaza:

 Transfer liber muschi

 Transfer rotational de muschi

 Grefe osoase spongioase

 PMMA

 Scurtare acuta

 Transport osos

 Metal Trabecular

 Vacuum assisted closure (VAC)

Defectul osos se poate trata prin:

 Grefa osoasa vascularizata

 Fibula pro-tibia

 Autogrefa masiva spongioasa

 Scurtare/alungire acuta

 Transport osos.
TRATAMENT ANTIBIOTIC

Durata medie a tratamentului antibotic în majoritatea stadiilor de osteomielită (Cierny- Mader std.I, III,
IV) este între 4 și 6 săptămâni. această durată fiind rezultatul studiilor pe animale şi observaţiilor prin
care revascularizarea osului după debridare durează aproximativ patru săptă- mâni. Tratamentul
intravenos sau oral folosit in anumite studii, (mai mult de 6 săptămâni), au au arătat o imbunătăţire, fata
de cele cu antibioterapie timp de 6 săptămâni.
Antibioticele care şi-au dovedit eficacitatea în tratamentul oral al osteomielitei, sunt clindamicin,
rifampicin, cotrimoxazol, şi fluorochinolonele.

Clindamicin, o lincozamidă este activă mai ales pe bacteriile gram-pozitive, are o excelentă bio-
disponibilitate şi este cel mai folosit antibiotic oral după tratament intravenos timp de 1-2 săptămâni.

Linezolid-ul, un antibiotic nou oral şi intravenos cu sensibilitate crescută pentru stafilococi meticilin-
rezistenti (MRSA) s-a dovedit eficace în tratamentul osteomielitelor.

Terapia orală cu chinolone pentru bacteriile gram negative este des folosită, iar generatia a treia
(levofloxacin şi gatifloxacin) au specificitate crescută pentru speciile de streptococi dar cu acoperire mică
pe germenii gram negativ, în timp ce generația a doua (ciprofloxacin şi ofloxacin) au activitate scăzută
pentru streptococ, enterococ. si anaerobi.

Generatia a patra de chinolone (trovafloxacin) prezintă o bună acoperire pentru streptococ şi baccilii
anaerobi, dar este toxică la nivelul ficatului.

Doze mari de chinolone distrug cartilajul la animale tinere, ceea ce le contraindică la copii si adolescenti.

In stadiul I al osteomielitei la copii, tratamentul se poate face doar cu antibiotice, deoarece osul este
foarte vascularizat şi răspunde bine la tratament.

Stadiul I de osteomielita la adult este mai retractar la terapie, tratamentul optim fiind cel de
antibioterapie si intervenție chirurgicala.

Pacientul va efectua tratament antimicrobial parenteral pentru 4 săptămâni, fiind urmat apoi de
tratament oral.

In stadiul 3 de osteomielita se folosesc cure scurte de antibioterapie de 2 săptămâni, care urmeaza după
debridare precoce a corticalei şi acoperire cu tesuturi moi.

In stadiile III şi IV de osteomielita se practica antibioterapie pentru 4-6 săptămâni de la data ultimei
debridări majore, fåră de care rata de recădere este foarte mare.

Atunci când tratamentul chirurgical al osteo- mielitei este impropriu, tratamentul oral supresiv este o
alternativa de folosit, in administrare orala in vederea controlului bolii, pentru şase săptămâni.

DEBRIDAREA OSULUI

Scopul acestuia este de a lăsa pe loc tesuturi viabile sănătoase.

Debridarea osului se face pana cand apar zone sángerånde punctiforme - semnul paprica - insotit de
lavaj abundent, peste 10 litri solutie salina. Cu toate ca toate tesuturile necrotice au fost debridate
corespunzător, patul de tesut restant trebuie considerat contaminat, astfel încât la gazdele tip B deși se
practică rezectie marginală (la mai puțin de 5 mm) rata recurenței este foarte mare, fiind necesară o
rezecţie lărgită, în timp ce la gazdele tip A rezecția marginală este suficientă.

RECONSTRUCTIA DEFECTELOR OSOASE ȘI MANAGEMENTUL SPAȚIULUI MORT (RESTANT)

Debridarea adecvată poate lăsa în urmă un defect osos mare, numit spațiu mort.
Acest spațiu este o mare problemă deoarece este prost vascularizat, ceea ce este un factor predispozant
pentru persistenta infecţiei.

Scopul tratamentului în acest caz îl reprezintă înlocuirea spațiului mort osos şi obţinerea unui tesut
cicatriceal înconjurat de țesut vascularizat viabil, și restabilirea continuităţii scheletice.

A fost folosită cu succes grefa osoasă liberă vascularizată pentru umplerea golului rămas, obtinute fie de
la nivelul fibulei fie din creasta iliacă.

O tehnică alternativă este cea de a umple golul cu grefa osoasă structurală, însoţită de acoperirea cu
flaps-uri libere sau pediculate.

Perlele din ciment impregnat cu antibiotic pot fi folosite pentru sterilizarea şi menţinerea temporará a
spatiului mort.

Perlele sunt îndepărtate nu mai devreme de 2-4 săptămâni şi se inlocuiesc cu grefă corticală.

Grefa corticală impregnată cu antibiotic a intrat de curând în uzul curent, având o eficacitate de 95%.

O optiune suplimentară care poate grăbi procesul de vindecare este sistemul de închidere prin vacuum
asistat, care este un dispozitiv prin care se aplică presiuni negative peste suprafața plăgii, şi ajută la
îndepărtarea fluidelor.

STABILIZAREA OSULUI

Stabilizarea osului în focarul de osteomielită este necesară, fiind preferat fixatorul extern fixării cu plăci,
şuruburi, sau tije centromedulare.

Fixatorul extern de tip Ilizarov permite recon- strucția defectelor segmentare şi a pseudartrozelor
infectate secundar dificil de tratat, având la bază tehnica osteogenezei prin distracție.

Are dezavantajul unei tehnici laborioase care necesită un timp mare de aplicare a dispozitivului - în
medie 8,5 luni - de apariția infecţiei la locul de intrare a fişelor.

ACOPERIREA DEFECTELOR DE PĂRȚI MOI

Acoperirea cu ţesut moale este necesară pentru tratarea osteomielitei.

Defectele de părți moi de dimensiuni mici pot fi acoperite cu grefe de piele liberă despicată.

În prezența defectelor de părți moi de dimensiuni mari, acoperirea cu lambouri musculare pediculate se
poate efectua în două sau mai multe stadii.

Vindecarea aşa-zisă „secundară” trebuie evitată, atâta timp cât țesutul cicatriceal care umple defectul,
poate deveni în timp avascular.

Inchiderea completă a plăgii trebuie obținută ori de câte ori este posibilă.
34. Tumorile osului: generalitati, clasificare, principii terapeutice

Tumorile sunt clone de celule cu creştere şi multiplicare aberantă, datorită unor mutații ale
genelor ce controlează creşterea normală a celulelor. Evoluția de la creşterea normală la malignitate
este un proces progresiv de deteriorare a AND-ului şi a genelor. Celulele tumorale devin din ce în ce mai
rezistente la semnalele reglatorii exterioare. Controlul normal al proliferării celulare, care acționează la
nivelul ciclului celular, nu mai funcționează pentru a orhestra funcţia şi dezvoltarea armonioasă celulară,
tisulară sau a organului.

INCIDENȚA
Tumorile maligne reprezintă, şi la noi în ţară, a doua cauză de mortalitate, după bolile cardiovasculare.
Din totalitatea tumorilor maligne, cele primitiv osoase reprezintă 1-2%. Pe baza datelor înregistrate în
România, între 1979 şi 1988 incidenţa la bărbati a fost de 3,67 la 100 000 de locuitori, iar la femei de
2,20 cazuri la 100 000 de locuitori. La o populaţie de 22 000 000 s-au înregistrat anual 1 400 cazuri noi
localizate la aparatul locomotor. Incidenta neoplaziilor aparatului locomotor este în creştere. O statistică
a OMS precizează că incidenta osteosarcomului a fost de 0,8 cazuri la 100 000 locuitori în 1984, pentru a
atinge 2 cazuri la 100 000 locuitori in 1989.

ONCOGENEZA

Este determinată de factori endogeni și factori exogeni.

Factorii endogeni sunt legați de alterări ale ciclului celular normal. Celulele intră şi străbat ciclul celular
sub un strict control. Factorii care inițiază diviziunea sunt stimuli extracelulari care semnalizează
celulelor că este necesară formara de noi celule de acelaşi tip. Nu se ştie exact în ce constau aceste
semnale. Ele sunt citite de ADN-ul nuclear care începe să producă proteine, enzime ce stimulează
diviziunea celulară. Când nu mai sunt necesare celulele noi, informația exterioară se transmite din nou
celulelor prin intermediul ADN-ului şi diviziunea celulară încetează.

Transformarea unei celule normale în celulă tumorală se poate realiza pe două căi.

Prima cale se datorează unei tulburări a functiei porțiunii din ADN responsabile de controlul diviziunii
celulare sau/şi a porțiunii din ADN ce produce factorii ce stimulează diviziunea (factori de creştere). Dacă
este suficientă una din aceste modificări sau sunt necesare ambele, nu este încă bine precizat. Se
apreciază că pierderea controlului diviziunii normale este mai importantă. Modificările ADN-ului nuclear
se datoresc mutațiiior. Alterările ADN-ului sunt de obicei minore - una sau câteva schimbări în secventa
nucleotidelor (mutaţie punctiformă). Mutatia interesează una din cele 2 alele ale unor gene implicate in
diviziunea celulară sau în producerea de factori de crestere. Aceste gene care prin mutatie capătă o
activitate cantitativă sau calitativă anormală (hiperfuncțională) devin oncogene. Transformarea se
transmite dominant la celuele fice. Aceste oncogene se numesc protooncogene sau oncogene
dominante.

A doua cale de oncogeneză implică mutația genelor care inhibă creşterea celulară (gene supresoare).
Genele supresoare acționează de manieră recesivă. Ambele alele trebuie să sufere mutatii, ca să se
modifice fenotipul. Genele supresoare sunt numite şi antioncogene sau oncogene recesive.

Când oncogenele dominante sau genele supresoare (oncogenele recesive) sunt prezente numai în
celulele neoplazice, se vorbeşte de un defect somatic. Defectul somatic est tipul cel mai obisnuit de
alterare a ADN-ului care duce la apariţia unui neoplasm.

Când oncogenele sau antioncogenele sunt prezente în toate celulele individului, suntem în prezenta
unui defect genetic. Defectul genetic nu pare frecvent sau nu este încă recunoscut cu uşurinţă. El se
datorează de obicei mutatiei onco- genelor recesive. O singură alelă este modificată. Tumora apare
numai când este alterată și alela adusă de celălalt părinte (cea sănătoasă). Defectul genetic crește
posibilitatea ca un subiect să dezvolte o neoplazie. O genă supresoare cu importanţă în neoplaziile
scheletului este p53, localizată în cromozomul 17. S-a dovedit că această genă este anormală la un
număr de condrosarcoame şi osteosarcoame. Ea este de asemenea anormală în cancere de sân, colon şi
plămân. Lipsa sau inactivitatea acestei gene contribuie la apariţia a mai mult din 50% din neoplasmele
maligne umane. Funcția normală a genei p53 este de a opri diviziunea celulelor cu alterări ale ADN-ului.
Când gena p53 este absentă sau alterată, celulele cu ADN alterat continuă să se multiplice. Dacă
alterarea ADN-ului permite o diviziune celulară necontrolată, o neoplazie se poate dezvolta. Familiile în
care se întâlnesc sarcoame la copii, tineri sau adulti până la 45 de ani, și în care o rudă de gradul I a celui
afectat are un cancer şi o altă rudă de gradul I sau II are un cancer pånă la 45 de ani sau un sarcom la
orice vârstă, sunt incluse in sindromul Li Fraumeni, în care există o alterare a antioncogenei p53. In
cadrul acestor familii, osteosarcoamele apar cu o incidenţă crescută.

In multiple tumori osoase s-a demonstrat prezența alterărilor cromozomiale. In sarcomul Ewing s-a
descris, in 35 până la 90% din cazuri, o translocatie intre cromozomii 11 și 22 {t(11;22) (q24;q12)}, in care
apare o fuziune a genelor EWS – FLI1. In restul cazurilor pot apare translocatii intre cromozomii 21 –
22;17 – 22; 7 - 22; sau 2 - 21 - 22 Liposarcomul se insoteste de o translocatie intre cromozomul 12 și l6.
In fibromul condromixoid există un rearanjament al cromozomului 6 interesând braţul lung (q13 şi q25)
şi braţul lui
scurt (p25). In osteosarcomul conventional au fost găsite aberaţii cromosomiale complexe, dar fără
alterații specifice.

Cercetările recente au arătat că celulele neoplazice sunt capabile să realizeze, în timpul replicării ADN-
ului, noi defecte ale acestuia. Aceste alterări adiţionale ale genelor pot schimba comportamentul
celulelor fice. Se poate explica astfel de ce o tumoră benignă se poate maligniza sau dimpotrivă poate
apare o remisiune spontană a unei neoplazii maligne.

Un rol important în producerea tumorilor revine şi factorilor de creştere. Aceştia sunt produşi sub
direcția ADN-ului nuclear. Ei se leagă de receptorii specifici ai membranlor celulare şi determină
diviziunea celulară.

Pentru ca o neoplazie să se dezvolte, este deci necesar:

- să se piardă mecanismul regulator normal al diviziunii celulare care continuă să se desfăşoare

necontrolată,

- celulele produse să supraviețuiască.

Când aceste celule nu sunt capabile să influienteze tesuturile locale normale, apare o tumoră benignă,
neinvazivă. Când celulele pot invada tesuturile locale, dar nu se pot răspândi la distanţă, tumora este
încă benignă, dar local invazivă - agresivă. Când celulele neoplazice, pe lângă că au capacitatea de a se
diviza continuu, pot părăsi colonia inițială şi se pot localiza la distanță și forma în noul loc o altă colonie
(o metastază), tumora este malignă.

Factorii extrinseci ce pot determina aparitia neoplaziilor sunt:

- radiatile ionizante. Ele produc mutatii ale genelor; 3% din neoplasme apar după expunerea
la radiații;

- toate substanţele cancerigene, care sunt probabil mutagene. Tutunul este un agent
cancerigen. Carburile policiclice (gudroane), coloranţii de anilina, unele medicamente pot fi
agenti cancerigeni;
 - retrovirusurile care produc tumori actionează ca prorooncogene, producând stimulul
necesar pentru o diviziune celulară anarhică.

CLASIFICAREA TUMORILOR OSOASE

Tumorile osoase se pot dezvolta din oricare din multitudinea de ţesuturi ce intră în alcătuirea osului ca
organ. Acestea sunt tumorile primitiv osoase. Ele pot fi, din punct de vedere al comportamentului lor,
benigne sau maligne. Pe de altă parte, osul poate fi invadat de metastazele plecate de la carcinoamele
viscerale. Metastazele osoase mai sunt denumite şi tumori secundare, pentru a le diferenţia de cele
primitiv osoase.

Clasificarea tumorilor primitiv osoase, benigne sau maligne, este deosebit de dificilă. Organizația
Mondială a Sănătății a doptat clasificarea histogenetică propusă de Schajowicz şi colab. Clasificarea se
bazează pe identificarea histologică a celulelor sau tesutului fundamental, celule sau ţesut care sunt
produse de tumoră şi care sunt considerate a fi în directă legătură cu originea ei.

Clasificarea Organizatiei Mondiale a Sănătății cuprinde:

Tumori cartilaginoase

- Osteocondromul

- Condromul

- Encondromul

- Condromul periostal

- Condromatoza multiplă

- Condroblstomul

- Fibromul condromixoid

- Condrosarcomul

- Central, primar şi secundar

- Periferic

- Dediferenţiat

- Mezenchimal

- Cu celule clare

Tumori osteogenice

- Osteomul osteoid

- Osteoblastomul

- Osteosarcomul

Tumori fibrogenice
 - Fibromul desmoplastic

- Fibrosarcomul

Tumori fibrohistiocitice

- Histiocitomul fibros benign

- Histiocitomul fibros malign

Sarcomul Ewing, tumoră primitiva neuroectodermală

Tumori hematopoetice

- Mielomul multiplu

- Limfomul malign

Tumora cu celule gigante

- Tumora cu celule gignte

- Tumora cu celule gigante cu caracter malign

Tumori notocordale

- Cordomul

Tumori vasculare

- Hemangiomul

- Angiosarcomul

Tumorile muşchiului neted

- Leiomiomul

- Leiomiosarcomul

Tumori lipogenice

- Lipomul

- Liposarcomul

Tumori neurale

- Neurilemomul

Tumori diferite

- Adamantinomul

Leziuni osoase diferite (tumour like)

- Chist anevrismal osos

 - Chist osos simplu (solitar)

- Displazia fibroasă

- Histiocitoza cu celule Langerhans

- Boala Erdheim-Chester

Leziuni articulare

- Condromatoza sinovială.

Enneking a propus un sistem de stadializare a tumorilor aparatului locomotor (1981), care a fost adoptat
de American Joint Committee for Cancer Staging and End Results Reporting" (AJC).

SISTEMUL DE STADIALIZARE

Se bazează pe interferenta a trei factori:

- gradul de agresivitate biologică a tumorii notat cu G;

- localizarea anatomică a leziunii care este notată cu T;

- absenţa sau prezenţa metastazelor este notată cu M.

Agresivitarea biologică a tumorii (G) este evaluată nu numai pe baza aspectului histologic ci si a evoluției
clinice (rată de creştere, timp de dedublare, mărime, temperaturi etc.), a exame- nului imagistic şi a
markerilor biochimici. Pot fi întâlnite trei grade:

G0 caracterizează tumora benignă. La acelaşi aspect histologic, in funcție de evoluţia clinică şi de

aspectele paraclinice, trei tipuri de tumorilor benigne pot fi intalnite.

1. Tumoruile benigne inactive, calme, latente sunt:

- clinic asimptomatice, descoperite adesea accidental, foarte rar legate de o fractură pe os patologic,
neevolutive;

- radiologic, intraosoase, bine delimitate de o zona de tesut osos scleros (asemănător corticalei), fără să
deformeze sau să expansioneze osul;

- angiografic fără reacție de angiogeneză intra sau peritumorală;

- scintigrafic - absentă sau discreta hipercaptare a izotopului radioactiv;

- tomografia computerizată (TC) arată o densitate omogenă a tumorii care este bine delimitată, fara
intreruperea corticalei:

- rezonanța magnetica (RM) evidentiaza mai clar incapsularea perfectă tumorii, si lipsa sau aspectul
redus al reacţiei inflamatorii peritumorale;

- histologic - raportul celule tumorale /matrice este scăzut, matricea are un aspect histologic matur, bine
diferentiat, caracteristicele citologice sunt benigne, tumora este incapsulată de un tesut fibros matur
sau de os cortical, nu există sau este prezentă o minima reactie mezenchimala proliferativa, infiltrat
inflamator şi reactie de neoangiogeneza in jurul tumorii.
2. Tumorile benigne active sunt caracterizate:

- clinic, printr-o simptomatologie locala moderata. Uneori apare o fractura pe os patologic. Tumora
creşte continul, dar lent, deformează corticala osoasă, ramane bine incapsulată şi are o mici zona
reactiva in jur,

- radiografic, sunt limitate de os spongios mas degrabă decat de os cortical, aspectul interior este
neregulat, sepat. Se observa frecvent expansiunea rumori, osul la un aspect „suflat":

-angiografic se observa un strat subțire de neoangiogeneza penitumorala, dar fara neoangioge. treza
semnificativa intratumorala:

- scintigrafic- fixare crescuta a radiotrasorului;

- TC arată o tumora de densitate omogena, ne depasind osul din jur care apare neregulat, dar intact

-RM precizează lipsa extensiei tumorale inafara capsulei şi înafara compartimentului osos;

-histologic există un raport egal celule tumorale/matrice, cu distribuţie omogenă acesteia, caracteristici
citologice benigne, capsulă a intactă de țesut fibros sau/şi os spongios, o zonă îngustă peritumorală de
tesut reactiv mezenchimal, inflamator şi vascular. Osul înconjurător este rezorbit de osteoclaste. Zonele
de rezorbție osoasă determină un aspect neregulat, ondulat, al osului respectiv.

3. Tumorile benigne agresive sunt simptomatice, se manifestă prin durere și apariția formațiunii
tumorale aociată frecvent cu o fractură spontană. Ele cresc rapid, adesea alarmant, pun tesuturile moi în
tensiune sau iau un aspect pseudo- inflamator. Străbat repede osul cortical, penetrează capsula
înconjurătoare prin prelungiri digitiforme tumorale, care pătrund direct în ţesuturile învecinate; zona
reactivă este groasă, edematoasă, adesea inflamatorie;

- radiografic distrug osul cortical, exteriori- zându-se în părțile moi; pot apărea reacţii. periosatale
(triunghi Codman);

-angiografic apare o zonă reactivă de neovascularizaţie în faza precoce arterială şi o hipervascularizatie

intratumorală, în faza tardivă, venoasă;

- scintigrafia arată o creştere a captării radiotrasorului;

-CT evidentiază o tumoră cu densitate neomogenă, cu penetrarea capsulei reactive, distrugerea osului şi
invadarea părţilor moi;

- RM pune în evidenţă mai pregnant digitaţiile care pătrund prin capsula înconjurătoare, invadarea
părţilor moi adiacente, reacţia vasculară peritumorală (captare de gadolinium) și distrugerea osoasă;

- histologic raportul celule tumorale/matrice este mare (în favoarea celulelor tumorale), caracteristicile
citologice sunt benigne, matricea este diferențiată cu diverse grade de maturitate, apare extinderea
tumorală prin capsula înconjurătoare, zona reactiva este importantă.

Cu toate caracteristicile citologice benigne, comportamentul invaziv al acestor tumori le apropie mai
mult de tumorile maligne cu agresivitate redusa, decât de tumorile benigne. In plus, aceste tumor
benigne agresive, pot determina, rar, apariţia de metastaze la distanţă, în special pulmonare.
Tumorile maligne cu agresivitate redusă sunt notate cu G1. Ele se caracterizează

- clinic prin creştere invazivă locală, relativ lentă, cu apariţia tumorii ce depăşeşte bariera corticalei
osoase, se extinde în părțile moi cu interesarea posibilă a axelor principale vasculo-nervoase;

- radiografic invadează corticala şi medulara, determină reacţii periostale (triunghiul Codman, spiculi
perpendiculari pe corticală);

-angiografic este prezentă o reactie de neoangiogeneză peritumorală şi intratumorală;

- scintigrafic apare o hipercaptare mai extinsă decât limitele radiografice ale tumorii;

- TC evidenţiază o tumoră cu densitate neomogenă, cu extensie extracapsulară şi distrugerea corticalei;

- RM pune mai bine în evidență extensia reală a tumorii şi invadarea țesuturilor înconjurătoare;

- histologic proporția de celule tumorale şi matriceale este aproximativ egală, cu o matrice bine
diferenţiată şi de obicei matură, cu caractere citologie de malignitate (pleomorfism, hipercromazie), dar
cu un număr redus de mitoze. Sunt prezente zone de necroză, hemoragie și invazii vasculare
intratumorale şi numeroase întreruperi în continuitatea capsulei prin care tumora vine direct în contact
cu zona reactivă peritumorală. În această zonă, noduli tumorali sateliti, izolati, sunt aproape totdeauna
prezenti. Rar, pot exista noduli tumorali în țesut sănătos, dincolo de zona reactivă peritumorală (skip
metastaze).

Tumorile maligne cu agresivitate biologică ridicată sunt notate cu G2. Ele sunt caracterizate:

- clinic, prin crestere rapidă, distructivă, cu penetrarea barierelor naturale şi apariţia frecventă a fracturii
spontane; ele se extind repede în părţile moi, invadează axele neuro-vasculare;

- radiografic, distrugerea corticalei este rapidă, reacția periostală este redusă;

-angiografic este prezentă o hipervascularizatie intratumorală şi peritumorală;

- scintigrafic este prezentă o hipercaptare a radiotrasorului, depăşind limitele radiologice ale tumorii:
pot fi prezenti noduli tumorali (hipercaptare) in zone sănătoase ale aceluiaşi compartiment (skip
metastaze):

- CT arată distrucția corticalei, extensia in tesuturile moi, prezenta de noduli tumorali la distanţă;

- RM precizează cu acuratete extensia tumorală in părțile moi.

- histologic, raportul dintre celulele tumorale şi cele matriciale este mare (în favoarea celulelor
tumorale), matricea este slab diferentiată, imatură. Aspectele citologice atestă malignitatea (mitoze
abundente, anormale, abortive, invazie vasculară, necroză, hemoragie și distrugerea directă a țesutului
normal de către celulele tumorale). Tumora este slab sau deloc încapsulată, şi pseudocapsula de tesut
reactiv din jurul leziunii este presărată cu tumori satelite. Noduli tumorali izolați, în țesuturile sănătoase
de dincolo de zona reactivă (skip metastaze) sunt prezenţi în aproximativ 25% din cazuri.

Sediul tumorii este important pentru precizarea prognosticului şi pentru alegera procedeului chirurgical.

Există trei stadii ale sediului tumoral:

T0 - reprezintă o tumoră încapsulată, care nu se extinde dincolo de limitele capsulei și ale
compartimentului de origine; este caracteristică tumorilor benigne (G0) latente şi active.

T1 - tumora are o extindere extracapsulară, prin continuitate sau nodului sateliţi în zona reactivă, dar
atât tumora cât şi zona peritumorală reactivă sunt conținute într-un compartiment anatomic cu
barierele intacte (intraosos, intraarticular etc.)

T2 - reprezintă tumorile care au distrus barierele naturale ale compartimentului de origine, invadând
tesuturile înconjurătoare. Tumorile care ajung la axele neurovasculare principale sunt
extracompartimentale.

Metastazele, notate cu M, constituie al treilea factor al sistemului de stadializare. Pentru sarcoame,

prezenta metastazelor, atât regionale (ganglioni limfatici) cât şi la distantă (cel mai frecvent pulmonare),
au acelaşi prognostic şi ambele sunt desemnate prin M. Sunt astfel două stadializări ale metastazelor:

M0 - indică absenta metastazelor regionale sau la distanţă;

M1 - defineşte prezenţa lor.

Aceşti 3 factori, G, T, şi M, sunt combinati pentru a determina criteriile pentru stadiile evolutive ale
tumoriloc benigne sau maligne.

Tumorile benigne sunt desemnate prin cifre arabe:

Stadiul 1, latent, este caracterizat prin G0T0M0

Stadiul 2, activ,este desemnat prin G0T0M0.

Stadiul 3, agresiv, este G0, T1 sau T2, M0 și rareori M1.

Tumorile maligne sunt numerotate cu numere romane:

Stadiul I - sarcom cu malignitate joasă este G1M0

Stadiul II - sarcom cu malignitate accentuată este G2M0

Stadiul III - cuprinde sarcoamele care au metastaze, M1. Din punct de vedere al agresivității biologice,
aceasta poate fi joasă, G1, sau înaltă, G2.

Fiecare din aceste trei stadii poate fi subîmpărţit în 2 subgrupe, A şi B, după cum tumora este TI
(intracompartimentală) sau dimpotrivă T2, (extracompartimentală).

DIAGNOSTICUL TUMORILOR OSOASE

Se bazează pe datele anamnestice, examenele clinice şi paraclinice, şi pe aspectele anatomo- patologice.

Numai din coroborarea tuturor acestor investigații se poate pune un diagnostic corect al tipului de
tumoră şi al gradului de agresivitate, care să conducă la indicatia terapeutică adecvată şi la un rezultat
satisfăcător.
Värsta poate fi un criteriu orientativ. O tumoră cu celule gigante de exemplu, apare rar înainte de
pubertate. Sarcomul Ewing are o incidentă maximă între 5 şi 10 ani. Tumorile maligne secundare sunt
mai frecvente după 45 ani.

Durerea poate fi prezentă în tumorile benigne, dar apare de obicei tardiv, când tumora este prezentă
clinic şi determină compresiunea țesuturilor din jur sau a trunchiurilor nervoase. În tumorile maligne,
durerea este aproape constant prezentă (80% din cazuri), apare precoce, intensitatea ei este progresivă,
are exacerbări nocturne și devine rezistentă la antalgice.

Tumefacția este prezentă, uneori, în tumorile benigne care se dezvoltă la suprafața oaselor situate
subcutan sau pe care le deformează (le „suflă”) prin creşterea sa lentă. Ea poate multă vreme
reprezenta singurul simptom al tumorii benigne (de exemplu, osteocondromul). În tumorile maligne
tumefacția însoțește frecvent durerea. Ea apare după ce tumora a depăşit compartimentul osos şi a
invadat părțile moi. Se poate însoți uneori de semne pseudoinflamatorii (roșeață, edem, căldură locală)
ca în sarcomul Ewing. Rapiditatea evoluției tumefactiei este un semn de agresivitate a tumorii.

Fractura, apărută după un traumatism minim (fractură spontană), într-un sediu indemn de orice acuze
anterioare (mai frecvent in tumorile benigne), sau precedată de o simptomatologie dureroasă mai mult
sau mai puțin importantă (mai frecvent în tumorile maligne) poate fi un semn revelator al tumorii.

Alterarea progresivă a stării generale poate însoţi durerea şi extensia rapidă a tumorii, mai ales in
neoplaziile maligne.

Prima investigație paraclinică impusă de această simptomatologie necaracteristică este efectuarea unei
radiografii convenționale in incidenţă de față şi de profil. In marea cazurilor ea poate majoritatea
confirma diagnosticul de tumoră. Clinicianul trebuie să analizeze:

- sediul anatomic la leziunii. El poate da anumite indicații asupra tipului de tumoră. Sediul epifizar
sugerează, la adult, o tumoră cu celule gigante, iar la un copil sau adolescent un condroblastom. Sediul
diafizar indică prezenta unui sarcom Ewing sau a unui adamantinom. Metafiza este sediul multor tipuri
de tumori primitiv osoase (osteosarcom fibrosarcom, comdrosarcom etc.). Aripa iliacă sau scuama
omoplatului constituie frecvent sediul unui sarcom Ewing (la copil) sau a unui condrosarcom (la adult).
Hemangiomul are preferinţă pentru corpul vertebral;

- caracterele radiologice ale leziunii. Din analiza lor se poate deduce de cele mai multe ori caracterul
benign sau malign al tumorii.

Tumora benignă se caracterizează printr-o zonă de transparență sau (mai rar) de condensare osoasă
crescută, de obicei unică, net delimitată de restul osului. Zona de transparenţă poate fi limitată de un
lizereu de scleroză osoasă. Imaginea osteolitică poate fi omogenă sau septată sau cu calcificări
intratumorale (condrom) care îi dau un aspect neomogen. Corticala osoasă nu este întreruptă, ea poate
fi subtiată, deformată, mărită de volum, ,,suflată”, indicând o osteogeneză reactivă periostală la o
tumoră. Tumora malignă se manifestă predominent printr-o zonă de liza osoasă, fără o limitare precisă,
cu corticala penetrată sau complet distrusă. Frecvent se asociază o reactie periostala precoce,
caracterizată prin osificarea periostului decolat de tumoră la extremitatea ei (triunghiul Codman), prin
spiculi perpendiculari pe corticală (osteosarcom) sau prin fine lameie periostale peritumorale dispuse
asemenea ,,foilor unui bulb de ceapă" (sarcom Ewing). Alteori, tumora malignă se poate manifesta prin
condensare osoasă (sareom osteoplastic, sarcom parosteal), cu sau fără reacții periostale peritumorale.
Există, de asemenea, forme mixte, in care se intrică osteoliza cu osteocondensarea (osteosarcom mixt).

O serie intreagă de investigatii paraclinice a devenit astazi obligatorie pentru corecta evaluare a tumorii
și pentru precizarea stadiului ei evolutiv.

VSH este nespecifică. Ea este crescută în tumorile măduvei osoase (mielom multiplu, limfom osos), în
sarcomul Ewing, in celelalte tumori, benigne sau chiar maligne, VSH este de obicei normală.

Fosfataza alcalină poate fi crescută în 50% din cazurile de osteosarcom şi în proporţie mult mai mică în
celelalte tumori maligne osoase.

Imunoglobulinele sunt mărite în mielom.

Scintigrafia cu Tc 99 este foarte sensibilă, dar nespecifică. Radioizotopul se concentrează în teritoriile de

osteogeneză şi în regiunile bogat vascularizate. O scintigrafie normală indică de obicei o tumoră benignă
latentă, calmă. În tumorile benigne active şi mai ales în cele agresive ca şi în tumorile maligne există o
captare intensă a radiotrasorului, evidenţiind mai bine decât radiografia clasică extensia reală a tumorii.
Zonele învecinate tumorii, în care fluxul circulator este mai intens, pot mări zona de captare. În plus
scintigrafia poate evidenția prezenţa localizărilor adiţionale (skip metastaze în neoplasmele maligne
primitiv osoase sau metastaze multiple in carcinoamele viscerale).

Angiografia aduce elemente importante in sprijinul benignității sau sau malignității unei tumori osoase.
Ea trebuie efectuată seriografic şi cu analiza timpului arterial, capilar şi venos.

In tumorile benigne singurele modificări vasculare sunt de origine mecanică. Axul vascular poate fi
împins sau deviat de formațiunea tumorală.

In tumorile maligne, angiografia este profund modificată. Faza arterială evidențiază o hipervas-
cularizaţie şi o neoformare vasculară anarhică. Apar vase anormale ca dispoziţie, calibru, raporturi.
Unele vase principale se efilează brusc, realizând o imagine ,în con". Intreaga fază arterială este fugace,
dispare rapid, dar tumora este mai bine vizibilă decât ţesutul înconjurător. Faza capilară se
caracterizează prin difuzarea substanţei de contrast în toată zona tumorală, datorită vascularizatiei
abundente. Apar lacuri vasculare - zone opace ce persistă pe imagini succesive. Faza venoasă apare
precoce si evidentiază lacurile sanghine prin persistenta lor anormală.

Tomografia Computerizată este deosebit de utilă pentru evidenţierea distrugerilor osoase provacate de
tumoră și pentru precizarea situaţiei intra sau dimpotrivă extracompartimentale. Vizualizând foarte bine
tesutul mineralizat, CT descoperă cu uşurinţă distructii corticale minime, calcificări şi osificări
intratumorale.

Rezonanta magnetică este o metodă foarte sensibilă, superioară TC în precizarea extensiei

extracompartimentale. De asemenea ea vizualizează cu mult mai precis invazia intraarticulară şi skip
metastazele. Edemul peritumoral schimbă semnalul tesuturilor, putând mări nereal zona invaziei
tumorale. In plus, prin RM se poate urmări rezultatul chimioterapiei asupra evoluției tumorii și se poate
decela mult mai precoce apariţia unei recidive postterapeutice.

Ultimul act indispensabil pentru diagnosticul unei tumori osoase este biopsia de la care se cere
precizarea naturii tumorii şi aprecierea gradului ei de malignitate.
Puncția biopsie, efectuată prin aspirație pe un ac (sau, eventual pe un trocar), sub controlul radiologic
sau mai bine a TC, are avantajul unei metode mai puțin invazive şi a unui rezultat rapid. Ea are însă
dezavantajul efectuării numai a unui examen celular sau pe un foarte mic fragment tumoral. De cele mai
multe ori se poate preciza natura benignă sau malignă a tumorii, fără a putea totdeauna stabili tipul
exact al tumorii.

Biopsia chirurgicală poate preleva un fragment din tumoră (biopsie incizională) sau tumora in întregime
(biopsie excizională). Biopsia excizională este indicată numai dacă aspectele clinice si imagistice certifică
prezenţa unei tumori benigne. in tumorile maligne, biopsia excizională este ilogică. Ea lasă să persiste
tumorile satelite din zona de reactie, ducând cu frecvenţă foarte ridicată la recidive. Biopsia incizională
este indicată în tumorile suspectate de a fi maligne. Ea prelevează pe o cale bine aleasă (cea mai directă
până la tumoră şi în zona abordului chirurgical pentru operatia definitivă) un fragment tumoral
reprezentativ, de aproximativ 1 cm. Materialul prelevat se poate examina imediat (biopsie
extemporanee). După Campanacci, rezultatul este exact în 9 din 10 cazuri. El se poate da rapid, în 10-20
minute, ceea ce permite continuarea actului chirurgical definitiv (dacă este cazul). Dacă materialul nu se
poate examina imediat (tesut osos ce trebuie decalcifiat, de exemplu) cavitatea restantă după biopsie se
poate umple cu burete hemostatic, ceară sau ciment acrilic, urmând ca interveția chirurgicală definitivă
să fie efectuată ulterior.

Biopsia poate fi grevată de o serie de complicații: hemoragie intraoperatorie, hemoragie postoperatorie,

întârzierea sau lipsa de cicatrizare a plăgii operatorii, fragilizarea osoasă cu risc de fractură şi infecția
postoperatorie (cea mai gravă).

Examenul anatomopatologic va preciza natura şi tipul tumorii. In tumorile benigne, celulele tumorale
prezintă caractere identice sau foarte apropiate de cele ale celulelor de origine (citotipie) sau ale
țesutului de origine (histotipie). In tumorile mligne există un raport egal sau mai mare între celulele
tumorale şi cele stromale. Celulele tumorale prezintă un polimorfism şi inegalitate celulară, tahicromazie
nucleară, mitoze numeroase, unele atipice, multipolare, abortive.

Ultima posibilitate de investigatie a sarcoamelor osoase sau de părți moi este tomografia prin emisie de
pozitroni (PET - pozitron emission tomography). Ea permite vizualizarea activității metabolice a tumorii.
În funcție de trasonul folosit se poate investiga metabolismul glucozei (fluorodeoxi- glucoza), al
aminoacizilor (metioninā, tirozină), al ADN-ului (fluorometyltimidina), al osului (fluorid) Trasorui care
emite pozitronii, cel mai utilizat in tumorile osoase, este fluorodeoxiglucoza. Cu ajuto- rul imaginilor
obținute se poate face o distinctie între tumorile cu mare malignitate, joasă malignitate şi tumorile
benigne, realizându-se stadializarea lor. Este deasemenea posibil să se ghideze biopsia către zonele cele
mai caracteristice (de metabolism mai intens). In plus se poate monitoriza valoarea chimioterapiei
preoperatorii şi aparția recidivelor.

Diagnosticul final trebuie să cuprindă tipul tumorii, încadrarea ei în stadiile evolutive şi gradul ei de
malignitate.

TRATAMENTUL TUMORILOR BENIGNE OSOASE

Are principii generale de conduită, individualizate în funcţie de aspectul evolutiv al tumorii. I umorile
latente, sunt tinute în observație sau tratate prin excizie intralezională (atunci când slăbesc rezistenţa
mecanică a osului şi predispun la apariţia unei fracturi pe os patologic). In tumorile active se indică
aceiaşi excizie intralezională, cu înlăturarea pereților scleroşi ai tumorii, asociată cu folosirea unor
substante necrozante pentru a îndepărta celulele restante şi a preveni recidiva. Tumorile agresive impun
o excizie marginală sau largă, urmată de o reconstructie, mai ales când este interesată o suprafaţă
articulară.

Stadializarea diferitelor tumori benigne sau a leziunilor asemănătoare (tumour like lesions) a fost făcută
de Enneking:

Stadiul 1, latent, cuprinde fibromul nonosteogenetic (neosifiant), encondromul, chistul osos solitar,
osteocondromul, osteomul osteoid, displazia fibroasă, granulomul eozinofil.

Stadiul 2, activ, include encondromul, osteomul osteoid, osteoblastomul, tumora cu celule gigante,
fibromul condromixoid, chistul anevrismal osos, cbistul osos solitar.

In stadiul 3, agresiv, sunt incluse tumora cu celule gigante, osteoblastomul, condroblastomul. chistul
anevrismal osos.

Tehnica exciziei intralezionale trebuie să cuprindă o deschidere largă a leziunii cu îndepăr- tarea
(chiuretarea) atentă a conţinutului tumoral. Excizia pereților cavităţii se efectuează cu o freză actionată
de un motor. Este indicată folosirea unor substante (azot lichid, fenol, metilmetacrilat) care, plasate in
cavitatea restantă după chiuretare, determină necroza celulelor restante. Efectul cel mai necrozant il are
azotul lichid. Zona de necroză se poate extinde dincolo de peretii cavitãtii, ceea ce ar putea duce la o
fractură. Cel mai simplu de utilizat este fenolul, care are o acțiune necrozantă mai putin penetrantă
decât azotul lichid. Metacrilatul de metil (cimentul osos) actionează prin căldura degajată în cursul
polimerizării şi prin efectul citotoxic al monomerului nepolimerizat.

Cavitatea restantă se umple cu auto sau allogrefe sau cu substituenti osoşi (hidroxiapatită, sulfat de
calciu, biovitroceramice). Metacrilatul de metil, pe lângă efectul necrozant, poate realiza şi umplerea
cavităţii restante. După Gitelis, Wilkins şi Conrad, cea mai eficientă metodă de a preveni recidivele în
tumorile cu celule gigante este asocierea la excizia intralezională a fenolului şi a metacrilatului de metil.

Exciza in bloc, marginală sau largă, îndepărtează tumora în totalitate, trecând fie prin zona reactivă
(excizie marginală), fie prin tesut sănătos (excizie largă). Aceste tipuri de excizii sunt indicate în tumorile
agresive sau în recidivele tumorilor active și impun o reconstrucție a zonei excizate. Pentru tumorile din
zona genunchiului se poate utiliza procedeul de rezectie - reconstrucție propus de Juvara şi îmbunătătit
de Merle D'Aubigné. El constă în rezecția extremităţii ce cuprinde tumora şi utilizarea pentru
recontrucţie a unei jumătăți din epifizo-metafiza restantă.

TRATAMENTUL TUMORILOR MALIGNE

Trebuie efectuat de o echipă multudisciplinară care să cuprindă un oncolog chimioterapeut, un

radioterapeut, un ortoped, de preferință specializat în chirurgia tumorilor osoase, un recuperator şi un
psiholog. Până în cel de al 7-lea deceniu al secolului trecut, singurul tratament al tumorilor maligne
osoase era amputaţia sau dezarticulația. Rezultatele erau descurajatoare. Pentru osteosarcom, supravie-
tuirea la 5 ani era de 20%. Asocierea radioterapiei, a chimioterapiei, termoterapiei, imunoterapiei si
hormonoterapiei, a imbunătățit în mod substantial rezultatele tratamentului. Tratamentul chirurgical,
constând într-un procedeu mutilant (amputatie, dezarticuiație) sau conservator (rezecția tumorii cu
păstrarea membrului), în functie de o serie de conditii locale și generale, trebuie incadrat intr-un
program terapeutic complex, stabilit de echipa multidisciplinară și individualizat in functie de evoluţia
fiecărui caz in parte.

Radioterapia a fost prima utilizată în scopul de a inlocui amputatia cu o terapie conservatoare pentru
membru. S-a utilizat inițial radioterapia clasică, apoi terapia iradiantă de inaltă energie (cobaltoterapia).
Dozele necesare pentru necroza tumorii şi oprirea evolutiei ei sunt mari: 70 - 80 - 90 Gray (7000 - 8000 -
9000 rad). Radioterapia a reuşit să sterilizeze o parte din tumori şi să oprescă temporar evoluţia, pentru
o altă parte. Ca şi în cazul tratamentului chirurgical izolat, supravie- fuirea la 5 ani a rămas de 15 - 20%
pentru osteosarcom. Prezenta frecventă a metastazelor la distanţă (în special pulmonare) în momentul
diagnosticului face ca tratamentul cu acțiune numai locală să fie insuficient. In plus radioterapia clasică
este însoţită de o serie de complicații locale (necroză cutanată, sclerozā retractilă a părților moi la 12-24
de luni, şi după 2-3 ani fracturi imposibil de consolidat, ce impun amputaţia).

Terapia iradiantă de înaltă energie, graţie aparaturii moderne, dă posibilitatea calculării mai exacte a
volumului tumorii (volum ţintă) şi aplicarea unor doze adecvate, cu mai puține complicații secundare.
Utilizarea accelerației liniare începând din anii 1970, a îmbunătățit distributia dozei de administrat iar
existenta simulatorilor a permis să se planifice tratamentul, utilizând portale multiple de penetrare a
razelor. Mai recent, combinatia dintre planificarea tratamentului bazată pe computer şi imagistica
modernă a făcut posibilă mărirea cantităţii de iradiatii eliberate în tumoră şi micşorarea dozei din
tesuturile normale. Actualmente, terapia radiantă cu intensitate modulată (IMRT - Intensity-Modulated
Radiation Therapy) permite dozelor mari de radiaţii să abordeze de jur împrejur volumul tumoral
(tridimensional) şi să protejeze tesuturile adiacente.

Utilizarea protonilor în loc de fotoni (cum sunt razele „X”, iniţial utilizate pentru radioterapie), sau a altor
particule cu sarcină, permite distribuirea unei doze mici în regiunile tisulare normale proximal de
tumoră, a unei doze mari, uniforme, in tumoră şi a unei doze zero, dincolo de tumora. In plus, utilizarea
protonilor reduce riscul de aparitie a efectelor secundare din terapia radiantă, ceea ce ii face indicati in
special in tumorile copiilor (sarcom Ewing), pentru a feri țesuturile in curs de dezvoltare de aceste
efecte.

Una din proprietățile particulelor cu sarcina, utilizată pentru evaluarea efectului biologic a unei radiatii,
este transferul liniar de energie (LET - linear energy transfer), care este rata pierderii de energie în
țesuturi, de către particule. Acest transer liniar de energie influienţează impactul biological energiei
depozitate în țesuturi. Fotonii razelor ,,X” sau ai razelor gama, protonii, ionii de helium, sunt considerati
radiaţii cu transfer liniar de joasă energie. Particulele grele cu sarcină (neon, carbonul) şi neutronii
stabili, sunt considerati radiații cu transfer liniar de înaltă energie. Acest transfer liniar de înaltă energie
este puțin influienţat de oxigenarea țesuturilor, şi mai puțin sensibil la variaţiile ciclului celular şi la
repararea ADN-ului, ceea ce îl face mai eficace.

Deşi majoritatea chirurgilor preferă să nu utilizeze terapia radiantă preoperator, pentru a nu influenta
cicatrizarea țesuturilor după interventia chirurgicală, sunt autori care o indică în asociație cu
chimioterapia. Dozele sunt mai mici, 30 - 36 Gray pentru osteosarcom şi au fost reduse şi mai mult in
ultimii ani (17 Gray pentru osteosarcom)

Terapia radiantă preoperatorie reduce volumul tumorii şi uneori realizează o conversie a unei tumori
inoperabile spre o fază chirurgicală. Terapia radiantă postoperatorie este indicată pentru a completa si
consolida rezultatul intervenţiei chirurgicale, mai ales atunci când există un dubiu asupra corectitudinei
ablaţiei oncologice a tumorii. Ea poate fi aplicată prin metoda fascicolelor externe sau prin aplicare
locală, pe câmpul operator (brahiterapie). Intraoperator, se fixează cu material rezorbabil nişte catetere,
spaţiate la distante de 1-2 cm şi asezate în acelasi plan. La 5-6 zile postoperator, cateterele sunt umplute
cu substanța radioactivă. Doza eliberată este de 45 Gray, la o distanţă de 0,5-1 cm de la planul
implantului. Tratamentul este în general bine tolerat, complicații ale plăgii, necesitând reoperația, sunt
de obicei rare (în jur de 10%). Durata tratamentului este de 10-14 zile. Un studiu randomizat care a
urmărit evolutia locală în cazui chirurgiei şi brahiterapei în comparație cu chirurgia singură, a demonstrat
un mai bun control local în cazul tratamentului asociat (Harrison şi colab. 1993).

O altă formă de aplicare a terapiei radiante este cea intraoperatorie, sub forma unui flux de electroni
(Gieschen şi colab., 2001) sau a unei braniterapii (Alektiar şi colab., 2000). Doza eliberată este de 10 - 16
Gray. Metoda este indicată mai ales in sarcoamele pelvisului, în care toleranta redusă la radiatii a
tesuturilor inconjurātoare normale, impune micşorarea dozei ce poate fi eliberată în tumora.

Terapia radiantă ca terapie locală prinară, fără chirurgie sau in combinație cu o rezectie subtotală, este
folosită pentru sárcoamele inoperabile, pentru sarcoamele Ewing axiale sau localizate la extremităţi,
unde chirurgia ar compromite grav funcția, ca şi pentru tumorile primare care interesează partea
superioară a sacrului, baza craniului, invadând regiunea sinusurilor etmoidale şi sfenoidale.

Chimioterapia reprezintă baza fundamentală a tratmentului modern al tumorilor maligne primitiv

osoase. Ea utilizează o serie de agenţi care acționează asupra celulelor în diferite faze de evoluţie şi nu
influienţează celulele aflate în faza de repaus a ciclului celular. După modul lor de actiune, citostaticele
se grupează în:

1. Agenți alchilanţi care realizează legături stabile între cele două lanţuri ale ADN-ului. În momentul
diviziunii celulare cele două lanturi ale ADN-ului nu se mai pot separa şi celula moare. Din această
categorie cel mai frecvent utilizat în tumorile maligne ososase sunt ciclofosfamida (endoxanul),
dacarbazina (DTIC) și cisplatina.

2. Antimetabolitii inhibă competitiv sinteza acizilor nucleici. Din această categorie face parte
methotrexatul (antagonist al acidului folic).

3. Antibioticele cuprind doxorubicina, actinomicina D, mitomicina, bleomicina etc.

4. Alcaloizii din plante, blochează diviziunea celulară şi aduc toate celulele tumorale în aceiaşi fază de
evoluție, realizând un sincronism celular. Din această grupă fac parte vincristina şi vincoleucoblastina.

Administrarea citostaticelor se face de preferinţă pe cale generală, asociind mai multe droguri, în doze
mari, în funcţie de tipul anatomopatologic al tumorii. Cura ține de obicei 3–5 zile şi se repetă la 3
săptămâni, după refacerea echilibrului hematologic periferic. Utilizată preoperator (terapia
neoadjuvantă), ea îşi propune să diminue volumul masei tumorale, să combată inflamatia peritumorală,
să realizeze o necroză cât mai completă a tumorii. In acelaşi timp, ea actionează şi asupra eventualelor
metastaze pulmonare infraclinice. Continuată postoperator (terapia adjuvantă), ea isi propune să facă
profilaxia recidivelor.

Toxicitatea cea mai mare a citostaticelor se exercită asupra celulelor care se multiplică rapid. In afara
celulelor tumorale, cele mai sensibile la acţiunea citostaticelor sunt celulele măduvei osoase, ale
mucoasei tractului digestiv şi foliculilor piloşi. Efectele toxice cele mai frecvente sunt cele hematologice,
afectând în ordine leucocitele, trombocitele şi mai tardiv eritrocitele. În a 12-a - a 14-azi de la
administrarea citostaticelor, apare nivelul cel mai scăzut de leucocite şi trombocite. In general, la 21 de
zile după administrare, prin activarea celulelor hematogene aflate în stadiul GO și prin eliberarea de
forme tinere în periferie, echilibrul hematologic se reface. Toxicitatea legată de doză sau de efecte
cumulative poate determina grade diferite de hipoplazie medulară, până la pancitopenie. Alterarea
celulelor mucoasei tubului digestiv determină aparitia gretei şi a vărsăturilor, diaree, inapetenţă,
stomatită, esofagită, colită. Cele mai supărătoare sunt vărsăturile care pot deveni incoercibile. Există
astăzi posibilitati de prevenire a accidentelor gastrointestinale (emetiral, metoclopramid, antiserotonine
- Zofran, Kitril). Alopecia, datorită alterării foliculilor piloşi, este tranzitorie.

O serie de efecte toxice apar tardiv prin cumularea dozelor. Astfel poate surveni o toxicitate cardiacă (ce
duce la o insuficientă cardiacă), hepatică, pulmnară (fibroză), renală, neurologică.

Tratamentul chirurgical, indiferent că este mutilant (amputaţie, dezarticulație) sau conservator pentru
membru, trebuie definit în funcţie de sediul planului de disecție față de tumoră și față de barirele de
extensie tumorală .

Intervenția chirurgicală poate fi efectuată:

- intracapsular, prin tumoră, microscopic existând leziuni tumorale la nivelul planului de disecție. Dacă
această tehnică este acceptabilă pentru tumorile benigne, ea este de neconceput pentru cele maligne;

- marginal, în zona reactivă extracapsulară, peritumorală. Microscopic există țesut de reactie

peritumorală, dar pot fi de asemenea prezente microtumori satelite extracapsulare, ceea ce face şi
această tehnică inacceptabilă pentru tumorile maligne;

- la distanţă, larg, dincolo de zona de reactie, in tesut sănătos Microscopic tesuturile planului de disectie
sunt normale. Există însă pericolul prezentei skip metastazelor. Este o metodă frecventă de rezolvare
chirurgicală a tumorilor maligne osoase, în cadrul tratamentului complex. care poate stăpâni, cel puțin în
parte, eventualele ”skip" metastaze.

- radical, ablatia tumorii făcându-se cu întreg compatimentul in care este situată, în țesut normal,
extracompartimental. Dispare astfel posibilitatea persistenţei ,,skip" metastazelor. Este forma ideală de
intervenție chirurgicală pentru tumorile osoase maligne, dar nu totdeauna posibilă tehnic şi totdeauna
dificil de reconstruit după rezectie.

În lumina acestor „limite” ale chirurgiei oncologice termenii de excizie şi rezecţie au o semnificație
deosebită (Enneking ). Excizia poate fi intracapsulară, marginală sau largă (la distantă.) dar nu radicală
(pentru că lasă pe loc o parte din compartimentul în care se află tumora, cu pericolul ,,skip”
metastazelor), iar rezectia este radicală, extirpând întreg compartimentul în care este localizată tumora.

Luând în considerare numai procedeele chirurgicale admise pentru tumorile maligne primitiv osoase -
excizia largă (intracompartimentală), ,,în bloc" a tumorii în plin țesut sănătos și rezectia radicală
(extracompartimentală) - rezultatele proce- deelor mutilante şi conservatoare s-au dovedit a fi
asemănătoate. Pentru a fi radical, procedeul mutilant trebuie să recurgă la o dezarticulaţie. În cadrul
exciziei la distanţă, şi pentru amputaţie şi pentru procedeul conservator rămâne riscul ,,skip"
metastazelor.

Procedeele mutilante (amputatia, dezarticulatia) au rămas astăzi indicate în:

- tumori mari, invadând pachetul vasculo- nervos;

-infecţii persistente după biopie;

- invadare cutanată majoră;

- tumorile care au suferit o iradiere mai mare de 30 Gray pot fi excizate „în bloc", dar există riscul unor
tulburări trofice progresive în evoluţia postoperatorie. Ele constituie o contraindicatie relativă pentru
procedeele conservatoare;

- tumorile complicate cu fracturi sunt de asemenea o contraindicatie relativă pentru proce- deele
conservatoare. Când prezintă deplasări importante ale fragmnentelor şi când nu se poate exciza focarul
de fractura impreună cu hematomul perifracturar procedeui mutilant se impune:

- vârsta tânără este o indicatie discutabilă pentru procedeele mutilante, dat fiind ameliorarea
posibilitatiior chirurgicale reconstrutive de astazi. Delépine, pe 240 de sarcoame operate intre 1979 -
1984 a recurs numai in 4% din cazuri la amputaţie.

Excizia larga, „in bloc" a tumorii, în plin ţesut sănătos, trebuie să înlăture întreaga masă tumorală, fără
să o vadă, ca şi o amputaţie.

Excizia largă sau rezecţia radicală a întregului compartiment trebuie urmată de reconstrucția
segmentului înlăturat pentru a obține o funcție corectă. Această reconstrucţie pune probleme mai mult
sau mai puțin dificile, după cum se adresează unei pierderi de substanţă diafizară sau articulară.

Inlocuirea diafizară este cea mai uşoară. Ea se poate realiza prin mai multe procedee:

- utilizarea unui material de osteosinteză, tije centromedulară blocată sau placă fixată cu şuruburi în
zonele osoase indemne, şi umplerea defectului osos (în funcție de mărimea lui) cu autogrefe libere,
autogrefe vascularizate fără sau cu procedee vasculare microchirurgicale (peroneu cu pedicul vascular
recoltat şi implantat prin peocedee microchirurgicale), allogrefă masivă;

- efectuarea unei osteotomii la nivelul segmentului diafizar restant cel mai lung, la distanţă de locul
pierderii osoase şi transportul progresiv al fragmentului rezultat prin osteotomie, până intră în contact
cu celălalt segment diafizar. Transportul se realizează cu ajutorul unui fixator extern circular sau
monocadru special confecționat. La nivelul osteotomiei se realizează o osteogeneză prin distracţie, iar
defectul rezultat prin îndepărtarea tumorii se umple prin transportul progresiv al fragmentului rezultat
din osteotomie, consolidarea obţinându-se prin compactare. Este procedeul „liftului” imagiant de
Ilizarov;

- proteze diafizare din titan sau aliaje din titan, fixate în segmentele diafizare rezultate din excizia
tumorii;

- manşon de ciment acrilic susținut de o tijă centromedulară, procedeu temporar utilizat frecvent de
Campancci, până la verificarea evoluţiei locale şi generale postoperatorii. Manşonul are avantajul că
poate îngloba citostatice termostabile (methotrexat, cisplatinum), constituind astfel o chimioterapie
locală postoperatorie.

Reconstrucția după o excizie ce a interesat o epifiză sau rezectia radicală a unui intreg compartiment (de
exemplu, femural), este mult mai dificilă. Ea se poate realiza printr-o artrodeză (dacă a fost îndepărtată
o singură epitiza) folosind auto şi eventual allogrefe (reconstrucţie tip Juvara - Merle D'Aubigné sau tip
Enneking pentru tumorile din vecinatatea genunchiului), allogrefe masive, sau temporar ciment acrilic.
toate armate printr-o osteosinteză stabilă, de obicei cu tije centromedulară. Această artrodeză are
dezavantajul suprimării mobilităţii articulare, dar odată constituită are o mare fiabilitate. Şi in aceste
cazuri defectul osos poate fi umplut prin procedeul ,,liftului” a lui Ilizarov, ajungându-se tot la o
artrodeză.

Pentru păstrarea mobilităţii se poate recurge la o allogrefå articulară masivă sau la o proteză articulară,
modulară sau personalizată. Problemele tehnice sunt mai dificile la copii, cu atât mai mult cu cât sunt
mai mici, din cauza inegalităţii membrelor, determinată de sterilizarea sau înlăturarea unuia sau a
ambelor cartilaje de creştere din preajma articulației. Posibilitatea epifiziodezei aceluiaşi cartilaj de
creşetre contralateral (când a fost interesat doar unul singur prin rezecția tumorală) sau utilizarea unor
proteze modulare cu posibilitate (mecanică sau electronică) de ,,crestere" (la 6 - 12 luni) rezolvă astăzi
aceste inegalități ale membrelor (în special pelvine).

Chirurgia conservatoare este grevată de o serie întreagă de complicaţii. Cele imediate sunt legate de:

- tromboza venoasă profundă şi embolia pulmonară (uneori fatală);

- leziuni ale trunchiurilor nervoase;

-necroze cutanate secundare;

-infectii superficiale şi mai ales profunde care frecvent impun amputaţia secundară.

Societatea Americană a Tumorilor Ososase apreciază că 1/3 din pacientii care au suferit un procedeu
chirurgical conservator fac complicatii imediate care impun una sau mai multe intervenţii chirurgicale
pentru rezolvarea lor.

Complicatiile tardive depind de sediul tumorii şi de tipul de reconstrucţie utilizat (auto- sau allogrefă
intercalată, allogrefă masivă articulară, artrodeză cu auto- sau/şi allogrefă, endoproteză sau compozit
allogrefă-proteză). Cele mai frecvente complicaţii tardive sunt legate de dificultăţile de integrare ale
auto sau allogrefelor masive, cu apariția pseudartrozelor şi a degradării materialului de osteosinteză. Cu
cât zona grefată este mai mare cu atât complicaţiile sunt mai frecvente. Enneking semnalează
dificultăţile de integrare ale gretelor ce depăşesc 12 cm lungime. Tratamentul citostatic influientează şi
el negativ integrarea.

Protezele articulare masive, mai ales la nivelul membrelor interioare se pot mobiliza in timp. Cannon
raportează 71 de mobilizări la 1001 cazuri operate. Pot apărea de asemenea rupturi ale cozii protezei
sau deteriorări ale componentelor ei.

Deşi grevate de o incidență importantă de complicații imediate sau tardive, intervențiile chirurgicale
conservatoare aduc o reala mbunătățire a calităţii vieţii, în comparație cu chirurgia mutilantă.
Termoterapia nu este un concept recent. Încercările mai vechi, părăsite cand a apărut radioterapia, au
fost reluate în anii 1960 - 1970, în special datorită lucrărilor lui G. Hahn. Din anii 1980 a devenit posibilă
aplicarea în practica medicală. Căldura are un efect citotoxic. In vitro acesta este net începând cu 42°.
Efectul depinde de:

- nivelul temperaturii;
 - durata tratamentului

- toxicitatea este cu atât mai evidentă cu cât durata este mai mare;

- tipul de celulă - celulele tumorale sunt mai sensibile decât cele normale;

- mediul înconjurător al celulelor - mediul acid şi hipoxia cronică sunt factori ce măresc
citotoxicitatea căldurii. Tumorile puțin vascularizate sunt mai sensibile la termoterapie.

Aplicarea termoterapiei se face prin:

- unde electromagnetice produse, fie prin implantarea direct în tumoră a sursei electro-
magnetice (metoda invazivă), fie prin crearea de la distanţă a unui câmp electromagnetic ce
înglobează tumora (metoda neinvazivă);

- ultrasunete;

- perfuzii de lichide calde în memebrul izolat prin circulație extracorporeală;

- hipertemie generalizată.

Termoterapia poate fi utilizată împreună cu terapia radiantă, a cărei acţiune o facilitează, ca şi cu

chimioterapia citostatică. Utilizarea în clinică a termoterapiei a fost aplicată pentru condrosarcoame,
tumori puțin vascularizate şi in general radio- şi chimiorezistente.

Terapia biologică în neoplasmele maligne face apel la diversi biomodulatori care influentează răspunsul
antitumoral al gazdei. Acesti biomodulatori acționează prin:

- stimularea celulelor efectoare

- inhibarea celulelor supresoare

- cresterea tolerantei gazdei la citostatice

- alterarea membranei celulei tumorale

- cresterea mecanismului de apărare al gazdei

- inducerea maturării celulelor tumorale.

Imunomodularea nespecifică încearcă să stimuleze capacitatea de aparare a organismului. Ea se

realizează prin vaccinarea BCGsau utilizarea de extract de Corynebacterium parvum sau (Decaris).

Imunomodularea specifică îşi propune realizeze, fie o imunoterapie activă prin utilizarea antigenului de
celule tumorale formolizate, iradiate, sau tratate cu enzime (persistă riscul grefării de celule tumorale),
fie o imunoterapie pasivă prin aport de limfocite recoltate de la donatori (pacienţi ce au avut neoplasm
şi s-au vindecat sau de la voluntari inoculați cu celule tumorale).

Au mai fost folosiţi:

- anticorpii monoclonali care recunosc si distrug celulele tumorale (care sunt provenite toate din aceeaşi
clona);
- unele citokine, cum este interferonul, care îşi exercită acţiunea antitumorală prin mai multe efecte -
antiviral, antiproliferativ, de supresiune a acţiunii unor oncogene, de activare a celulelor ,,Killer" şi
pre-,,killer" etc. El este folosit mai ales in limfomui miign osos non-Hodgkinian și în mielomul multiplu;

- TNF (tumour necrosis factor), factorul de necroză tumorală, este produs de macrofage şi are un efect
de distrugere a celulelor tumorale în vitro;

- interleukina 2 (IL2) este produsă în special de limfocitele Th (helper auxiliare). Ea va acţiona asupra
propriei celule producătoare (efect autocrin) ca şi asupra altor limfocite T, activându- le şi determinând
în special creşterea activității ,,killer" a limfocitelor. IL2 a fost utilizată experimental şi clinic în încercarea
de a stimula celulele T ale gazdei, pentru a eradica sarcoamele. Deşi unele din aceste încercări au dat
rezultate bune, nu s-a putut dovedi, până în prezent, eficacitatea utilizării de rutină a IL2;

- terapia cu celule imunocompetente are ca principiu izolarea unor subseturi purificare de celule,
cultivarea lor cu citokine în vederea activării in vitro şi reinjectarea la pacientul de la care au fost
recoltate. Celulele utilizate sunt denumite conventional LAK cells (Lymphokine Activated Killer cells);

- utilizarea factorilor de stimulare a coloniilor (CSF - colony stimulating factor), de fapt interleukina 3
produsă de limfocite T activate de antigen, determina o mai bună tolerantă a gazdei la doze mari de
citostatice.

Locul terapiei biologice în tratamentul complex al tumorilor maligne primitiv osoase nu este incă bine
precizat, aceasta fiind socotită mai mult ca o terapie de rezervă, atunci cand chimioterapia nu işi vádeşte
întreaga capacitate scontata.

Strategia terpeutică trebuie stabilită de echipa multidisciplinară și individualizată în fiecare caz in parte.
Tratamentul este bine individualizat pentru osteosarcom, în celelalte tumori maligne osoase fund utilizat
în funcție de radio: si chimiosensibilitatea lor (de exemplu, condrosarcomul şi liposarcomul sunt
rezistenta atât la terapia radiantă cât şi la chimioterapie).

Chimioterapia preoperatorie (neoadjuvanta) este obligatorie pentru osteosarcom, şi sarcomul Ewing.

Terapia preoperatorie dureazı 12 săptămâni. Pentru osteosarcom cel mai utilizat este protocolul T10 a
lui Rosen, mai mult sau mai puțin modificat, care cuprinde perfuzii de methotrexat in doze mari
(HDMTH), perfuzii de bleomicina, ciclofosfamida actinomicină şi adriamicini.

In toată această perioadă preoperatorie este necesară supravegherea evolutiei tumorii, pentru a urmari
regresia ei sau dimpotrivă pentru a surprinde o agravare, in pofida tratamentului efectuat. Eficacitatea
terapiei citostatice se manifestă prin dispariţia sau diminuarea durerii, micsorarea volumului tumorii,
reducerea fenomenelor inflamatorii peritumorale (când exista). Radiologic, tumora din părţile moi
regresează; leziunile osoase se limitează; se manifestă o tendință de recalcifiere. Captarea scintigrafică
diminua după chimioterapia preoperatorie (Delépine, Dubousset). Regresia tumorii se evidentiază cel
mai bine pe rezonanta magnetica sau eventual pe tomografia prin emisie de pozitroni.

Progresia tumorala, in pofida tratamentului, este o indicatie de a recurge la tratamentul chirurgical,

înaintea celor 12 săptămâni și in general la amputatie sau dezarticulație.

In a 12-a săptămână se practică chirurgia, de preferinta conservatoare si reconstrucția pierderii de

substantă osoasă.
Tumora extirpată va face obiectul unui examen anatomo-patologic amănunțit. Se va cauta o eventuala
efracție tumorala, care nu a fost constatată în timpul interventiei chirurgicale. In felul acesta se va
preciza dacă limitele ablației tumorii au fost bune si se va specifica caracterul marginal sau larg al
exerezei. Se va preciza, de asemenea, proportia de zone necrozate şi de zone Inca active ale tumorii,
stabilindu-se un procentaj al necrozei totale din tumori. Se poate preciza astfel, in functie de gradul
necrozei tumorale, eficacitatea terapiei neoadjuvante. Huvos descrie 4 grade de necrozā tumorala:

- gradul I - necroza sub 50%,

- gradul II - necroza intre 50 şi 90%

- gradul III - necróză peste 90%

- gradul IV-necroză totală a tumorii (100%).

După Huvos, gradul I şi II denotă că tumora nu a răspuns la tratamentul preoperator. Gradul III şi IV arată
prezenţa unui răspuns bun la terapia neoadjuvantă.

Această apreciere a eficacităţii tratamentului citostatic preoperator este importantă pentru stabilirea
conduitei postoperatorii. In cazurile de răspuns bun la tratamentul preoperator, cel postoperator se va
continua cu aceleaşi droguri. In cazurile în care răspunsul nu a fost mulțumitor, tratamentul
postoperator va fi schimbat, adăugându-se de exemplu cisplatin.

Chimioterapia postoperatorie va fi reluată rapid (la 48 de ore de la operatie după unii autori, la 2
săptămâni după Rosen). Durata tratamentului postoperator se întinde pe 42 de săptămâni.

Dacă anatomopatologic se decelează existenta unor efractii tumorale sau dacă excizia a fost marginală,
postoperator se poate utiliza terapia radiantă. De asemenea ea se poate asocia postoperator la cei care
nu au răspuns mulţumitor la chimioterapia neoadjuvantă. În aceste cazuri se poate recurge şi la terapia
biologică.

Metastazele pulmonare unice sau puțin numeroase beneficiază de exereză chirurgicală.

Rezultatele obtinute astăzi, cu protocolul T10, ating o supravieţuire cu remisiune completă de 82%, la 3
ani. Dubousset obține o supravieţuire de 65% la 3 ani, ea atingând 78% la cei care au răspuns bine la
chimioterapia neoadjuvantă şi de 48% pentru cei care au răspuns insuficient. Delépine obtine o
supravietuire de 100% la 2 ani şi de 94% la 30 de luni. Rezultatele sunt net superioare față de
supraviețuirile de 20% la 5 ani, obtinute după tratamentul chirurgical singur.

Formele de osteosarcom cu metastaze pulmonare în momentul diagnosticului au un prognostic mai

puțin favorabil. Tratamentul este instituit cu aceiaşi schemă. La 10-15 zile de la excizia tumorii
principale, se realizează și ablaţia metastazeior pulmonare. Tratamentul citostatic postoperator este
modificat in functie de necroza atât a tumorii osoase cât și a metastazelor. Şi in atingerile osoase
multiple de la început (osteosar- comatoză), din cauza diseminării importante initiale, prognosticul este
mai puțin bun. Chimioterapia preoperatorie se instituie de aceiași manieră, exereza sau operațiile
mutilante adresandu-se multiplelor focare, în funcție de evoluția lor.

Cele mai frecvente tumori osoase primitive vor fi descrise in paginile urmatoare.

35. TUMORILE OSOASE BENIGNE

Osteomul este o tumoră osoasă benignă, unică sau multiplă. Se dezvoltă prin hiperplazia țesutului osos
matur care poate avea aspect de țesut spongios (osteom spongios) sau de țesut osos compact, cortical
(osteom compact)

Osteomul apare mai frecvent la sexul masculin, la vârsta adultă. Este mai frecvent localizat la nivelul
oaselor craniului, oaselor feței (orbita, maxilar), la nivelul bazinului sau a regiunii epimetafizare a oaselor
lungi (18,40).

Tabloul clinic se dezvoltă insidios. Tumora, multă vreme asimptomatică, determină adesea apariţia unor
simptome de vecinătate, prin compresiune. Prin împiedecarea drenajului sinusal poate determina o
sinuzită, ulterior poate de forma peretii orbitei, sau apărea sub mucoasa bucală ori la suprafata cutiei
craniene. Exceptional poate determina o simptomatologie intracraniană.

Radiografic osteomul apare ca o opacitate intensă, bine circumscrisă.

Tratamentul este chirurgical și constă în ablatia formațiunii.

Osteomul osteoid. Tumoră benignă formată din tesut osos dur, condensat, care are în portiunea centralā
“un nidus" (cuib) de formă ovoidă sau sferică, de mici dimensiuni (1 - 3 cm) cu țesut moale, de tip
osteoid. El reprezintă aproximativ 11% din totalitatea tumorilor benigne osoase şi 5% din totalitatea
tumorilor primitiy osoase. Majoritatea pacienţilor sunt copii sau adulţi tineri, în 70% din cazuri sub 20 de
ani. Este rar întâlnit la pacienţi sub 5 ani sau peste 40 de ani. Leziunea apare de 2 ori mai frecvent la
sexul masculin decât la cel femenin.

Localizarea predominantă este la nivelul corticalei oaselor lungi (femur, tibie, humerus), la nivelul
oaselor scurte (talus) şi la nivelul arcului posterior al vertebrelor. Mai rar este localizat în metafiza
oaselor lungi (col femural) sau în corpul vertebral.

Tabloul clinic este dominat de durerea cu exacerbare nocturnă şi care cedează la aspirină. Se poate
asocia atrofia musculară a segmentului de membru interesat, reacţie sinovială a articulatiei din
vecinătate, schiopătare. Localizarea la un os superficial determină o tumefactie fuziforma.

Localizarea vertebrală se manifestă prin durere (cu aceiaşi exacerbare nocturnă și dispriţie la aspirină),
scolioză şi contractură musculară. Orice scolioză rigidă şi dureroasă la un copil sau adolescent trebuie
suspectată ca fiind determinată de un osteom osteoid (sau osteoblastom) sau de o tumoră intradurală.
Rar au fost semnalate manifestări neurologice. Ele constau, cel mai frecvent, în radiculalgii care se pot
însoţi de atrofie musculară, tulburări senzitive, deficit motor, alterări ale reflexelor. Au fost deasemenea
descrise compresiuni medulare cu dureri în centură, hipoestezie în bandă, hiperreflectivitate de tip
piramidal, pareze. Această simptomatologie se datorează reacţiilor de vecinătate pe care tumora le
determină: edem, scleroză osoasă. congestie la nivelul găurii de conjugare sau la nivelul canalului
rahidian.

Radiologic, formațiunea apare ca o îngroşare accentuată a corticalei diafizare, cu o zonă clară (nidus) în
mijloc. Uneori, în conturul acestei zone clare, există o calcifiere, realizând un aspect “in cocarda".
Ingroșarea corticalei poate fi atât de accentuată, încât acoperá imaginea nidusului pe radiografia
standard.
Localizarea în țesutul spongios determină o zonă de transparență mai mare, iar scleroza osoasă se
reduce mult, uneori având forma unui inel scleros în jurul nidusului.

La nivelul coloanei vertebrale, radiografia nu evidențiază imaginea clasică, ci arată prezenta unei
condensări importante și a unei hipertrofii a unui element al arcului posterior (lamă, apofiza articulară,
pedicul). Această zonā de hipercondensare este aşezată in apexul si de partea concavă a curburii
scoliotice.

Scintigrafia cu Technetiu 99 difosfonat arată o hipercaptare la nivelul osteomului.

Tomografia computerizată precizează prezenţa nidusului (când el nu apare pe radiografia standard) şi

întinderea şi localizarea exactă a tumorii. Nidusul se încarcă cu substanţă de contrast, după
administrarea ei intravenoasă. El prezintă grade variate de minerlizare (amorfă, punctată, în inel, rar
complet dens). Scleroza înconjurătoare variază de la foarte intensă la absentă.

Pe rezonanta magnetică, în imaginile T1, nidusul are acelaşi semnal ca şi muşchiul. Intensitatea
semnalului creşte în imaginile T2, dar rămâne scăzută. Un edem medular este prezent în jurul nidusului
în aproximativ 60% din cazuri. Tesuturile moi din jurul tumorii sunt şi ele edemațiate în puţin sub 50%
din cazuri. Comparabil cu alte metode, rezonanța magnetică, pune cu acuratete diagnosticul şi in
osteomul osteoid localizat în ţesutul spongios, mai dificil de diagnosticat prin examenul radoiografic sau
prin tomografie computerizată.

Tratamentul este de preferinţă chirurgical. Tratamentul conservator cu AINS propus de unii autori (pe
baza existenței unor osteoame osteoide cu regresiune spontată) trebuie să fie îndelungat (minimum 1
an) şi are rezultate inconstante.

Tratamentul clasic constă în extirparea nidusului impreună cu o mică zonă de ţesut condensat din jur.
Dacă după ablatie defectul este mare şi slăbeşte rezistenţa mecanică a osului, se impune osteoplastia.

Actualmente se preferă o tehnică mai puțin agresivă, forându-se cu ajutorul unei freză o cale de acces
pånă la nidus, care este apoi chiuretat şi fenolizat. Metoda, neslăbind rezistenţa mecanică a osului, nu
mai impune o osteoplastie.

Metode moderne de radiologie invazivă fac posibilă extirparea nidusului pe cale percutană, utilizând
electrocoagularea prin radiofrecvență, fenolul, laserul sau termocoagularea, sub controlul tomografiei
computerizate. Sub anestezie generală sau spinală (în funcţie de localizarea tumorii), după localizarea
nidusului prin secțiuni de 1 - 3 mm pe TC, un acces osos este realizat cu un sistem coaxial de burghiu de
2 mm sau cu un ac special, măsura 11. Ablația este efectuată realizând o temperatură de 90° C, timp de
4 - 5 minute, cu ajutorul unui electrod rigid de radiofercvenţă, cu diametru de 1 mm. Metoda este
indicată mai ales pentru localizări greu accesibile.

Indepărtarea nidusului duce la dispariţia durerii. În osteomul osteoid al coloanei vertebrale, dacă
momentul operator nu este prea îndepărtat de debut (sub 15 luni), scolioza regresează spontan. Dacă
intervenția chirurgicală a fost tardivă, scolioza poate evolua pe cont propriu, impunând măsuri speciale
de tratament.

Osteoblastomul este o tumoră benignă, compusă în special din ţesut osteoid şi os primitiv (nelamelar),
cu dimensiuni mai mari decât ale osteomului osteoid, peste 3 cm (între 1 şi 11 cm, cu o medie de 3,2
cm). A fost denumit și osteom osteoid gigant.
Mai puţin frecvent decât osteomul osteoid, el reprezintă 3% din tumorile benigne şi 1% din totalitatea
tumorilor primitive. Vârsta medie a pacienților din multiplėle statistici este de 20,4 ani, cu limite variind
între 6 luni şi 75 ani. Proporția bărbaţi/femei este de 2 la 1.

Localizarea cea mai frecventă (34% din cazuri) este la nivelul coloanei vertebrale, interesând apofizele
transverse şi arcul posterior mai frecvent decât corpul vertebral. In 15% din cazuri se poate localiza la
nivelul craniului şi a feței. O altă localizare frecventă este la nivelul zonei metafizo- diafizare a oaselor
lungi (30%). Ca şi osteomul osteoid, localizarea poate fi intramedulară, intracorticală sau periostală.
Mâna şi piciorul (14%), coastele (4%), astragalul, pot fi de asemenea interesate.

Clinic, simptomatologia principală este o durere surdă, persistentă, fără exacerbare nosturnă, care nu
cedează la aspirină. Evoluția este lungă, putând trece luni sau ani până la precizarea diagnosticului.
Localizarea vertebrală poate determina scolioze și fenomene neurologice radiculare (50%) sau
medulare.

Imaginea radiografică variază în funcţie de localizarea tumorii. Caracteristic, leziunea este litică,
excentrică, bine circumscrisă şi înconjurată de o subţire zonă osoasă, fără masă tumorală în părțile moi.
Localizarea centrală apare ca o zonă litică, mai mare de 3 cm, înconjurată de scleroză. Localizarea
vertebrală se evidențiază printr-o mărire de volum a structurii interesate de tumoră, care este conținută
într-un învelis osos continuu.

Tomografia computerizată este o metodă utilă pentru precizarea dimensiunilor tumorii, a extensiei ei, în
special în localizările vertebrale, în care examenul radiografic este mai putin lămuritor.

Rezonanța magnetică evidențiază modificările părților moi peritumorale ca şi extensia tumorii.

Scintigrafia este foarte sensibilă, dar nespecifică. Ea arată o hipercaptare a izotopului radioactiv în
regiunea tumorală.

Biopsia, prin puncţie sau cea incizională, este necesară pentru diagnostic.

După stadializarea tumorilor benigne osoase făcută de Enneking, osteoblastomul este o tumoră benignă
activă (stadiul 2), cu un potenţial de creștere mai mare decât al osteomului osteoid. El poate evolua şi
agresiv (stadiul 3), cu o expansiune locală importantă şi cu tendintă de recidivare.

Tratamentul este chirurgical şi își propune excizia completă a tumorii. In stadiul 2 (tumoră activă), excizia
intratumorală cu fenolizare sau crioterpie poate fi eficace, dar este preferabilă excizia marginală. In
tumorile agresive se recomandă excizia largă. În multe localizări, în special în cele vertebrale, ea nu este
tehnic posibilă. Defectele osoase trebuie reparate şi uneori este necesară asocierea unei stabilizări
metalice.

Procentul de recidive locale variază între 10 - 20%. Ele se datorează de cele mai multe ori unei excizii
inadecvate a leziunii inițiale.

Condromul se dezvoltă prin proliferarea țesutului cartilaginos adult. El poate fi localizat central
(encondrom) sau priferic, la suprafața osului, sub periost sau la nivelul zonelor de insertie a tendoanelor
sau ligamentelor (eccondrom, condrom periferic sau juxta cortical). Condromul reprezintă 25% din
tumorile benigne şi 12% din totalitatea celor primitiv osoase. El apare la adulții de ambele sexe, cu
localizare frecventă (peste 50% din cazuri) la nivelul oaselor tubulare ale mâinii sau piciorului (mai rar).
Poate fi localizat și la oasele lungi ale membrelor, cu predilecție pentru femur şi humerus. Ultima ca
frecvenţă este localizarea la nivelul trunchiului (coaste, stern, bazin, omoplat).

Simptomatologia estre discretă. La nivelul oaselor mâinii şi piciorului se poate decela precoce apariţia
unei deformări osoase (osul apare märit de volum). Alteori, primul simptom este o fracturi survenită
după un traumatism minim (fractură spontana). Apariția durerii la nivelul unui condrom, în absenţa
fracturii, trezeşte suspiciunea de malignizare.

Radiografic, condromul apare ca o zonă osteolitică net delimitată, policiclică. Prin dezvoltare, el
deformează corticala, o ,,sufla" şi o subţiază, mai ales in localizările de la nivelul oaselor tubulare ale
mâinii. In interiorul zonei de osteoliză există calcifieri. In localizările de la nivelul oaselor lungi,
condromul se poate calcifia şi chiar osifica, apărând ca o zonă intens radioopacă. Localizarea
juxtacorticală apare ca o formatiune nodulară, subperiostală, unică sau multiplă, bine limitată,
transparentă şi cu calcifieri în interior. In afară de condromul solitar, pot exista condroame multiple, cu
număr și extensie variabilă, tinzând să se localizeze cu preponderenţă într-o jumătate de corp
(encondromatoza sau boala Ollier, maladie ereditară cu transmitere recesiv autosomala).

Condroamele multiple pot coexista cu angioame cutanate sau/şi ale părților moi, in cadrul sindromului
Maffucci.

In general, examenul radiografic este suficient pentru diagnostic, în special în localizările de la nivelul
mâinii. In celelalte localizări este indicată o explorare imagistică mai complexă (TC).

Din punct de verere al stadializării Enneking, condromul este o tumoră benigna de obicei activă (stadiul
2), mai rar latentă (stadiul 1).

Tratamentul constă în excizia intratumorală prin chiuretaj urmat de fenolizare şi umplerea cavității
restante cu auto- sau allogrefe sau cu substituenti de os (când corticala osoasă inconjurătoare este
suficient de rezistentă). In localizări speciale (capul fibulei), se poate face ablația tumorii, fără
reconstrucţie. Pot apare recidive, mai ales pentru condroamele membrelor sau ale trunchiului cu risc de
malignizare. Riscul de malignizare este foarte scăzut pentru condroamele mâinii şi mai ridicat pentru
condroamele membrelor şi trunchiului ca şi pentru maladia Ollier şi sindromul Maffucci.

Osteocondromul, exostoza ostecartilaginoasă, sau exostoza solitară este o excrescentă osoasă acoperită
de un strat de cartilaj şi de unul fibros în continuare cu periostul osului gazda. Tumora creşte prin stratul
cartilaginos.

Osteocondromul este cea mai frecventă leziune osoasă benignă, reprezentând 44% din tumorile benigne
şi 20% din totalitatea tumorilor osoase. Apare cu o uşoară predominență masculină (1,6/1) si la adulții
tineri (în primele două decenii de viață). Este localizat în regiunea metafizară a oaselor lungi, în
vecinătatea cartilajelor de creştere fertile; 33% din leziuni sunt localizate în jurul genunchiului.
Localizarea la nivelul oaselor plate (omoplat, bazin) este mai rară. Osteo- condromul poate avea o bază
largă de implantare (osteocondrom sesil) sau dimpotrivă, una îngustă (osteocondrom pediculat).

Simptomatologia este săracă şi constă dintr-o tumefactie dură, uneori boselată, aderentă de planul
profund, fără modificări ale planurilor supraiacente, pe care le ridică. Crescând lent, nu determină de
obicei compresiuni ale axelor principale vasculo-nervoase care pot fi impinse şi/sau ridicate de tumoră.
Totuși, sunt cazuri în care pot apare dureri și chiar pareze (de nerv peronier comun de exemplu, printr-
un osteocondrom al capului fibulei) prin compresiune nervoasă. Aşezat in regiuni cu tendoane, poate
determina o iritatie cronică a acestora, prin compresiunea şi devierea lor. In vecinătatea articulatiilor
poate determina o micşorare a amplitudinei mişcărilor.

Osteocondromatoza - exosotezele multiple - este o boală ereditară, cu transmisie dominant autosomală

şi cu penetrantă variabilă.

Radiografic, tumora apare ca o formațiune osoasa, cu o bază de implantare pediculată sau sesilă,
formată din tesut spongios şi cu o compacta periferică, ce se continuă cu compacta osului gazdă. Pentru
precizarea raporturilor cu formatiunile vaculo- nervoase este indicată tomografia computerizata sau mai
ales rezonanta magnetică.

Din punct de vedere evolutiv, este o tumora benignă de stadiul 1 sau 2 Enneking.

Tratamentul este necesar când osteocondromul în determină tulburări funcţionale şi constă extirparea
tumorii împreună cu baza ei de implantare.

Malignizarea este posibilă intr-un procent de sub 1%. Pacienţii cu exostoze multiple
(osteocondromatoză) au un risc mai ridicat de malignizare, de 10%, din cauza existeţei mai multor
leziuni. Transformarea malignă trebuie suspectată când osteocondromul devine bruse dureros, începe
să crască rapid (şi după terminarea creşterii) și stratul cartilaginos devine mai gros de 1,5 cm.

Condroblastomul este o tumoră benignă, cu localizare epifizară, formată din celule considerate
condroblaste. Condroblastele sunt celule rotunde sau ovalare, care au o citoplasmă densă, eozinofilică.
Ariile celulare sunt înconjurate de o matrice eosinofilică, care poate conţine calcificări neregulate sau
dispuse în formă de grilaj. Apare în marea majoritate a cazurilor între 10 şi 20 de ani. Are o incidenţă de
puţin sub 1% din toate tumorile primitiv osoase, fiind mai puţin frecvent decât encondromul şi
ostecondromul şi mai frecvent decât fibromul condromixoid. Are o uşoară preponderenţă masculină (2-
3/1).

Localizarea tipică a condroblastomului este la nivelul unei epifize sau apofize, în vecinătatea cartilajului
de creştere. In evoluția sa, tinde să ditrugă cartilajul de conjugare şi să se extindă în metafiză. Localizarea
cea mai frecventă este la nivelul membrelor inferioare (72% din cazuri, interesând epifizele din jurul
genunchiului în 50% cazuri). Femurul este interesat în 33% din cazuri, localizările la nivelul marelui
trohanter fiind de 3 ori mai frecvente decât cele din capul femural. Humerusul est interesat în 20% din
cazuri, cel mai frecvent tumora situându-se la nivelul capului humeral (90%). Aproximativ 10% din
localizări sunt la nivelul oaselor mici ale mâinii şi piciorului, talusul şi calcaneul fiind sedii frecvente. Rar
apare în osul nenumit all acetabulului, coaste, stern, mandibulă, craniu, scapulă şi rotulă. Evolutiv, este o
tumoră activă (stadiul 2 Enneking) sau chiar agresivă (stadiul 3).

Simptomatologia se manifestă de obicei la nivelul articulației vecine localizării tumorale. Există o uşoară
durere, în 30% din cazuri un revărsat intraarticular (mai uşor de perceput la genunchi). Localizată
superficial, poate determina prezența unei formatiuni tumorale care se poate palpa. Poate fi însoțită de
o limitare a mobilității articulare.

Radiografic apare o zonă de osteoliză, localizată epifizar, cu tendință de invazie metafizară. Osteoliza
este centrală sau mai frecvent excentrică, şi limitată de o discretă margine osteoscerotică. În formele
excentrice, corticala poate fi suflată”, subțiată, aproape întreruptă. În 60% din cazuri apar calcifieri
intratumorale, mai mult sau mai puțin accentuate. in invaziile metafizare poate apare o reacţie
periostală (15 - 30% din cazuri), sub formă Laminată sau solidă, dar nici odată cu aspect malign de
triunghi Codman sau „raze de soare" In formele agresive este invadată articulația și apoi epifiza vecina.

Tomografia computerizată şi/sau rezonanta magnetică sunt necesare în formele care au invadat
metafiza şi în formele agresive pentru a preciza extensia tumorală.

Biopsia este necesară pentru precizarea diagnosticului.

Tratamentul constă în excizie intralezională prin chiuretaj sau marginală când este posibil. Se recomandă
crioterapia sau fenolizarea. Reconstrucția după chiuretaj se face cu ajutorul auto- sau allogrefelor sau cu
ciment osos (metacrilat de metil). La pacienţii imaturi este recomandată umplerea cavității restante cu
ciment osos, care permite continuarea creşterii. La aduti, în defectele mici este indicată osteoplastia iar
în cele mari utilizarea cimentului. După o excizie marginală reconstrucţia se face cu allogrefe.

Recidivele apar cu o frecventă de 11%-35%. Factorii care predispun la recidivă sunt dimensiunea mare a
tumorii (peste medie, mai mari de 3,7 cm), prezența concomitentă a unui chist anevrismal osos, si
localizarea la nivelul pelvisului sau a extremităşii proximale femurale. După un plombaj osos, la recidivă
se poate, după chiuretajul ingrijit, să se folosească pentru reconstrucție cimentul osos. Este preferabilă
însă excizia marginală și reconstrucția.

In 2% din cazuri poate determina metastaze pulmonare.

Fibromul osos neosifiant (neosteogenetic) apare prin proliferarea țesutului fibros din măduva osoasă şi
este lipsit total de neoformatie osoasă. Considerat de unii autori ca o dispalzie – defect fibros cortical,
este încadrat de majoritatea autorilor în cadrul tumorilor osoase benigne - fibrom neostegenetic.

Apare la copii şi adolescenți, fiind foarte frecvent. Mirra şi colab. [40] consideră că un fibrom neosifiant
poate fi găsit la 30% până la 40% din copiii între 4 și 8 ani. În 80% din cazuri, este descoprit sub vârsta de
20 de ani. Există o uşoară preponderenţă masculină (1,4/1).

Localizarea sa este în metafiza oaselor lungi, predominant la nivelul femurului (metafiza distală) şi al
tibiei (metafiza proximală). Urmează ca frecvență metafiza distală tibială și cele două metafize
(proximală şi distală) a fibulei. Localizarea la membrul superior este mai rară (humerus, rádius, ulnă).
Leziunile sunt de obicei solitare, dar există şi cazuri cu leziuni multiple.

Simptomatologia este absentă în majoritatea cazurilor, fiind, de obicei, descoperit accidental, cu prilejul
unei radiografii efectuate pentru o altă cauză. El poate deveni simptomatic dacă leziunea este suficient
de mare (peste 1/2 din diametrul osului pe ambele incidente, față și profil) şi slăbeşte rezistenţa
mecanică a osului, determinând microfracturi sau fracturi de oboseală în zona interesată. Rar, apar
fracturi spontane.

Imaginea radiografică este caracteristică: zonă de transparență osoasă, localizată metafizar, excentric,
lângă o corticală care este subțiată. Zona de liză are un contur policiclic şi este limitată de un lizereu de
osteoscleroză.

Din punct de vedere evolutiv este o tumoră benignă latentă (stadiul 1 Enneking).

Leziunile asimptomatice nu reclamă tratament ci doar o urmărire periodică radiografică. Leziunile mari,
care depăşesc 50% din grosimea osului pe cele două incidente (față și profil), sau care au o lungime de
peste 33 mm, slăbesc rezistenţa mecanică a osului. Este, din această cauză, indicată chiuretarea şi
plombajul cavității restante cu auto- sau allogrefe sau cu substituenți de os.

Hemangiomul osos este o tumoră benignă, solitară, rareori multiplă, dezvoltată prin hiperplazia
capilarelor sau arteriolelor măduvei osoase. Incidenta este sub 1% din totalitatea tumorilor primitiv
osoase.

Există 4 variante histologice de hemangioame, în funcţie de canalele vasculare din care este formată
tumora: cavernoase, capilare, arterio- venoase şi venoase. Hemangioamele osoase sunt cel mai frecvent
de tip cavernos sau capilar.

Localizarea cea mai frecventă este la nivelul coloanei vertebrale (30 - 50%). Hemangiomul este cea mai
frecventă tumoră benignă spinală, fiind mai des localizat la nivelul coloanei toracale inferioare şi
lombare superioare. De obicei solitar, poate fi multiplu în 1/3 din cazuri. Interesează corpul vertebral, rar
se extinde sau se localizează exclusiv la arcul posterior. Se poate extinde extraosos la nivelul spațiului
epidural sau regiunii paravertebrale. A doua localizare ca frecvență este la nivelul calotei craniene (20%).
Tumora se dezvoltă cel mai des în spațiile diploice ale oaselor frontal și parietal. Tumora poate fi
expansivă interesând în mai mare măsură tăblia externă. Baza craniului şi oasele feții sunt rar interesate,
Dintre acestea cel mai frecvent este afectată mandibula. Celelalte localizări, oase lungi, oase tubulare
scurte, coaste, sunt foarte rare. Cel mai frevent sunt interesate femurul, tibia, humerusul, localizarea
fiind de obicei metafizo-diafizară, foarte rar epifizară. Frecvent hemangiomul se dezvoltă endomedular,
dar localizări superficiale. subperiostale, au fost de asemenea semnalate. Este evidentiat clinic la vârsta
adultă, cu incidenta cea mai mare in a 5-a decadă de viaţă. Hemangiomul este descoperit in 11% din
coloanele vertebrale autopsiate, dar din acestea, doar în 3,5% apare sub 30 de ani. Hemangioamele
subperiostale apar mai frecvent la adulții tineri. Există o preponderenţă feminină, cu o proporție de 3/2.

Din punct de vedere evolutiv hemangiomul poate îmbrăca fiecare din cele trei stadii Enneking, latent,
activ și chiar agresiv. Este cunoscută expansiunea şi tasarea unei vertebre cu un hemangiom initial
latent, în cursul gravidității.

Simptomatologia este în marea majoritate a cazurilor absentă. Ea devine evidentă clinic, subo formă
vagă, nespecifică, în 12% din cazuri. Localizarea vertebrală poate îmbrăca trei aspecte. De cele mai multe
ori este mută clinic, fiind descoperită întâmplător, cu ocazia unei investigatii imagistice pentru alte
cauze. A doua formă este cea dureroasă, determinând apariţia unei simptomatologii locale, fără
fenomene neuro- logice. A treia formă, foarte rară, determină fenomene de compresiune nervoasă,
radiculară sau medulară. Mărirea de volum a corpului vertebral interesat de un hemangiom activ,
evolutiv, sau fractura pe os patologic pot determina ingustarea canalului rahidian și apariţia
fenomenelor neurologice.

La nivelul craniului apare ca o tumefacţie care crește lent, şi care poate determina dureri locale. In
hemangioamele oaselor extremităților, principalul simptom este durerea locală. Uneori poate apărea
fractura pe os patologic.

Radiografic, localizarea vertebrală se manifesta prin creşterea în volum a corpului vertebral (hemangiom
activ), care apare deformat, rotunjit. Structura sa este modificată, fiind formată din travee verticale de
țesut osos mai condensat, altemând cu zone mai clare. Aspectul este de „vertebră striată”. Alteori
structura țesutului osos vertebral nu este atât de sistematizată, alternanta de travee opace şi zone clare
luând un aspect de „fagure”, de „zăbrele”, „gratii”, sau mâncat de molii”. Când rezistenta corpului
vertebral este mult diminuată, poate apărea o fractură tasare.

Campanacci consideră ca vertebra „striată” reprezintă aspectul radiologic al hemangiomului neevolutiv,

latent. Dimpotrivă, aspectul de corp vertebral mărit de volum cu structură de „fagure” sau de corp
vertebral cuneiform prin fractură-tasare reprezintă aspectul hemangiomului proliferant, expansiv, activ
sau chiar agresiv, cu posibile complicații neurologice. Între cele două tipuri radiologice există toate
gradele de trecere.

Localizarea la nivelul bolţii craniene ia un aspect de „fagure” sau de „rozetă de catedrală”. Acest ultim
aspect se caracterizează prin existenţa unei arii transparente, de formă aproximativ rotundă, cu limite
nete, cu trabecule osoase ce formează o rețea densă, radiată, de la centru la periferie.

La nivelul scheletului membrelor, imaginea radiografică nu este caracteristică. Hemangiomul apare fie
sub forma unei zone osteolitice unice, fie sub forma unor zone multiple, învecinate, cu limite şterse.
Corticala este frecvent subţiată, uneori „suflată”, dar niciodată întreruptă. Uneori, în zona de osteoliză,
apar trabeculații osoase ce pot realiza aspecte de ,,fagure” sau „bule”.

Tomografia computerizată evidentiază si hemangioame mici, care nu pot fi decelate pe radiografia

standard. Imaginea hemagiomului apare ca o zonă litică bine circumscrisă, care are în interior zone
condensate punctate, care reptrezintă trabecule osoase îngroşate, văzute în secțiune transversală.
Tomografia computerizată poate măsura şi dimensiunile canalului rahidain, stabilind existenţa sau
absența stenozei cât şi importanța ei, atunci când zidul posterior al vertebrei proemină. Rezonanța
magnetică arată o creştere de semnal atât în T1 cât şi în T2. În imaginile T1 semnalul se datoreşte
conţinutului ridicat în grăsime al hemangiomului. În T2 semnalul de mare intensitate corespunde
vascularizaţiei tumorii şi este tipic pentru hemangiom. Scăderea intensității semnalului în imaginile T1 se
datorează scăderii proporţiei de grăsime sau unei componente vasculare mai accentuate, ceea ce este
caracteristic pentru tumorile agresive si se întâlneşte şi în vertebrele tasate. Extensia epidurală şi
compresiunea elementelor nervoase este bine evidențiată de rezonanta magnetică.

Angiografia selectivă atestă aspectul vascular capilar sau cavernos al tumorii. Ea identifică de asemenea
arteriola - arteriolele care alimentează tumora

Tratamentul hemagiomului vertebral asimptomatic, latent, sau chiar al celui ce determină dureri locale,
dar fără fenomene neurologice, mai ales dacă vertebra nu este mărită de volum și are doar aspect
,striat” şi nu există o îngustare a canalului medular, este de expectativă cu control periodic. Dimpotrivă,
hemangiomul care determină fenomene neurologice impune un tratament activ.

Atitudinea terapeutică modernă recurge la embolizare preoperatorie (ceea ce reduce semnificativ

sangerarea intraoperatorie şi diminua compresiunea elementelor nervoase, dacă exista, prin micşorarea
proeminentei tumorii), urmată, fie de chiuretarea tumorii si plombajul defectului cu auto-, allogrefe sau
substituenti osoşi, fie de vertebroplastie (introducerea trascutană, transpediculară de ciment acrilic).
Verteroplastia poate fi utilizată şi fără embolizare prealabilă. Ea este ideală în absenta compresiunii
medulare şi a interesării arcului posterior sau a pediculului. Poate fi utilizată şi înaintea decompresiunii
chirurgicale pentru a diminua sângerarea şi a consolida corpul veretbral.

O altă metodă folosită şi în cazul complicaţiilor neurologice radiculare sau medulare, constă în injectarea
intratumorală, sub controlul tomografiei computerizate, a unei substanțe sclerozante (etanol) care
diminuă simptomatologia și sclerozează tumora. Injectarea de etanol se poate combina cu
vertebroplastia.

Sunt autori care sunt şi astăzi partizani ai terapiei radiante (utilizând radiația de înaltă energie - 40 Gray)
care conduce, în 77% din cazuri, la rezultate bune, chiar cu dispariţia fenomenelor de compresiune
medulară. Totuşi, terapia radiantă nu are un efect destul de prompt pentru a fi utilizată în complicațiile
neurologice.

In hemangioamele calotei se recomandă excizia marginală cu rezultate bune, fără recidive.

Pentru hemangioamele simptomatice ale membrelor se recurge la chiuretaj şi plombaj cu sau fără
embolizare prealabilă. In formele cu extindere importantă, agresive, se recomandă excizia
extratumorală, marginală, urmată de reconstructie.

Tumora cu celule gigante (TCG) este o tumoră osteolitică, la limita între benign și malign, cu sediu de
obicei epifizar. Ea este alcătuită dintr-o stromă bogat vascularizată (ceea ce îi conferă macroscopic
aspectul de „crem-caramel''), formată din celule mononucleare, fuziforme și din celule gigante,
multinucleate, asemanatoare osteoclastelor, de unde şi numle de osteoclastom folosit de unii autori.

TCG reprezintă 19% din tumorile osoase benigne si 9% din totalitatea tumorilor primitiv osoase.
Majoritatea survin între 20 şi 40 de ani (60-75% din cazuri). Este posibilă, dar rară. aparitia tumorii sub
20 de ani şi peste 70. Inainte de 15 ani, apariţia ei este excepțională; în statistica Institutului Rizzoli sunt
raportate 6 cazuri (1.8% Localizarea la aceasta värsta este iniţial metafizara, dar cu atingere secundară a
epifizei. Există o uşoară preponderenţă feminină (55--60% din cazuri), mai accentuată la pacienţi sub 20
de ani (70% din cazuri).

Localizarea preponderentă este le nivelul epifizelor fertile ale oaselor lungi; 50-60% din TCG sunt
localizate în vecinătatea genunchiului. În ordine descrescândă a frecvenţei celelalte localizări sunt:
epifiza distală a radiusului şi a tibiei şi proximală a femurului şi humerusului (câte 5-10% din cazuri
pentru fiecare localizare), extemitatea distală a humerusului, a ulnei şi fibulei (1-2% din cazuri)
metacarpiene, metatarsiene, falange. A doua localizare, ca importanţă, este la nivelul oaselor scurte şi
plate. Există localizări rahidiene (corp vertebral şi sacru, 4-12%), ale centurii pelvine (aripa iliacă şi
ischion, 4%), la nivelul rotulei, calcaneului, oaselor carpului şi tarsului (sub 1%).

Simptomatologia este iniţial săracă, datorită dezvoltării insidioase a tumorii. Apare o jenă dureroasă
locală concomitent cu o tumefactie în planurile superficiale libere. Fractura pe OS patologic poate fi
manifestarea inaugurală (10% din cazuri).

Radiografic, tumora apare ca o zonă de osteoliză epifizară, de obicei excentrică, lărgind extremitatea
osoasă afectată și subtiind până la disparitie corticala. In interiorul zonei de osteoliză pot exista septuri
arcuite, dând aspectul unor bule de săpun". Prezenta acestor septuri indică o TCG lent evolutivă.
Dimpotrivă, in formele agresive, aceste septuri lipsesc. Formele agresive ajung să distrugă corticala şi să
invadeze părțile moi.Tomografia computerizată şi rezonanța magnetică precizează mai net limitele
tumorii.

Evoluția TCG este tipică pentru cele 3 stadii descrise de Enneking. TCG poate îmbrăca o formă evolutivă
calmă, latentă (stadiul 1), activă (stadiul 2) sau agresivă (stadiul 3), cu spargerea corticalei, invadarea
părților moi şi metastazare pulmonară (2%). Indiferent de evoluţia clinico- radiologică, caracterele
histologice, în toate cele trei stadii, sunt de tumoră benignă.

Recidivele apar în diversele statistici în proporţii variabile, între 20 şi 60% din cazuri, în medie în 30%.
Majoritatea recidivelor (80 - 90%) apar în primii 2 sau 3 ani după tratament, dar ele se pot manifesta
tardiv, chiar după 10 ani. Recidivele sunt cu atât mai frecvente cu cât alura evolutivă a TCG e mai rapidă.
În formele latente recidivele survin în 7% din cazuri, pentru a atinge 26% din cazurile de tumori active şi
41% din cele agresive.

Tratamentul este chirurgical, fiind individualizat în funcţie de stadiul evolutiv al tumorii.

În formele latente sau active, chiuretajul intralezional al tumorii şi plombajul cu auto sau allogrefe (cu
sau fără grefe masive de susţinere sau mijloace metalice de armare) este tratamentul clasic indicat.
Incidenta recidivelor după această tehnică de excizie tumorală este ridicată (27 - 55%, Dahlin 1970,
Eckardt 1986, Waldram 1990, Gitelis 1993, McDonald 1986). O serie de autori au adăugat la chiuretajul
intralezional, frezarea pereților cavității restante cu o freză cu mare turatie. Frezarea, pe lângă un efect
termic, realizează şi o mai bună excizie a tumorii. Incidenţa recidivelor după această tehnică a scăzut la
12 - 25% .

Pentru a reduce procentul de recidive s-a recurs la utilizarea cimentului acrilic sau/şi la o serie de
substanţe chimice. Introducerea cimentului acrilic în cavitatea rezultată după chiuretaj, realizează o
necroză termică a eventualelor celule tumorale restante. Față de utilizarea grefelor, plombajul cu ciment
acrilic oferă avantajul lipsei zonei de recoltare a autogrefelor şi a eventualei patologii asociate, o
stabilitate mecanică imediată, un cost redus şi o tehnică uşor de realizat. In plus, prezența în cimentul
acrilic a sulfatului de bariu, relizează o masă opacă, uşor de diferențiat de osul înconjurător, ceea ce face
rapid vizibilă apariţia unei eventuale recidive tumorale (figura 11.27c). Dezavantajul metodei ar consta in
dificultăţile de extragere în cazul recidivelor şi contactul direct al cimentului cu cartilajul articular, ceea
ce ar predispune la apariţia unei degenerări precoce a acestuia (dezavantaj mai mult teoretic şi încă
nedovedit).

Terapia adjuvantă mai cuprinde fenolul, azotul lichid, apa oxigenată, sau coagularea cu un fascicol de
argon.

Fenolul, în soluție 5%, utilizat după chiuretaj - frezaj, realizează o necroză celulară pe o adâncime de 1-2
mm. Incidenţa recidivelor după chiuretaj, frezaj, fenolizare şi plombaj cu ciment acrilic a scăzut la 5-17%
(Gitelis 1993, O'Donnell 1994, Quint 1998).

In criochirurgia cu ajutorul azotului lichid, acesta se introduce în cavitatea rezultată după chiuretaj -
frezaj, si se lasă să se evapore. Precedeul este repetat de 2 - 3 ori, protejând tesuturile vecine prin irigare
cu o solutie călduţă de ser fiziologic. Azotul lichid realizează o necroză celulară pe o adâncine de 1-2 mm.
Rata de recidive a scăzut în diversele statistici între 2-12%.

Folosirea unui laser cu argon ar realiza o necroză celulară pe a adâncime de 2 - 3 mm. Recidivele apar
într-un procent de numai 7%.

In cazurile agresive cu distrugerea suprafeței articulare sau în recidive, se impune o chirurgie mai
agresivă, excizia marginală sau largă, care tebuie urmată de reconstructie (auto- şi allogrefe, procedeul
Juvara - Merle D'Aubigné pentru tumorile din jurul genunchiului, proteze)
Terapia radiantă şi embolizarea sunt rezervate acelor cazuri care nu pot fi operate, fie din cauza
localizării tumorii (contraindicație astăzi rară) fie din cauza condițiilor generale ale pacientului. A fost
publicată o strânsă corelaţie între radioterapia clasică (de jos voltaj) şi apariția sarcomului (Campanacci
1987). Studiile recente, după terapia radiantă de megavoltaj, arată o bună toleranţă a acesteia şi nu
relevă apariția osteosarcomului postiradiere (Benett 1993, Malone 1995, Nair 1999). Totuşi studii pe
termen lung încă lipsesc. Terapia radiantă de înaltvoltaj se aplică în doze între ce variază între 35 - 70
Gray. Recidevele apar cu o frecventă de 10 -- 15%.

Metastazele pulmonare sunt tratate, cu rezultate bune, prin rezecție largă.

36. TUMORILE MALIGNE PRIMITIV OSOASE

Osteosarcomul este tumora malignă primitiv osoasă a cărei celule produc țesut osos sau cel putin
osteoid. Tumora poate conţine şi alte ţesuturi, fibroide, condroide, etc., dar ţesutul osos sau osteoid
este totdeauna prezent şi reprezintă semnătura anatomopatologică a osteosarcomului.

Osteosarcomul este cea mai frecventă tumoră malignă primitiv osoasă întâlnită la tineri. Incidenta
tumorii variază între 2 şi 4,8 cazuri pe an, la un milion de locuitori. Jumătate din osteosarcoame apar in a
doua decadă a vieţii şi 75% între 8 şi 25 de ani. Inainte de 8 ani şi după 25, incidenta osteosarcomului
este foarte scăzută. La vârste înaintate osteosarcomul este secundar malignizării unei boli Paget sau unei
terapii radiante. Incidenta este uşor mai crescută la sexul masculin (5,2 cazuri la un milion de locuitori pe
an la bărbați fată de 4,5 la femei).

Localizările cele mai frecvente sunt la nivelul femurului (42%, cu 75% localizari in metafiza distala), tibiei
(19cu 80% localizări in metafiza proximală) şi humerusului (10% cu 90% localizări in metafiza proximală).
Urmează ca frecvență localizarea la nivelul inelului pelvin osos (8%), a calotei şi maxilarelor (8%).
Exceptional pot exista localizări multiple, fie simultane, fie apărând succesiv, la un scurt interval de timp
(osteosarcom multicentric, osteosarcomatoză).

Simptomatologia se caracterizează prin dureri locale, cu exacerbări nocturne, rebele la antalgicele

uzuale. Palparea decelează o masă tumorală fermă, aderentă de planul profund osos. Uneori, pe fondul
unei dureri preexistente apare o fractură pe os patologic. Evoluţia se face spre invadarea părţilor moi şi
a tegumentelor, putând determina ulcerație cutanată şi ulterior o suprainfecție. O complicație gravă o
prezintă invadarea unui vas mare cu hemoragii importante, uneori fatale.

In osteosarcomul cu malignitate accentuată (G2), în momentul diagnosticului, 80% din cazuri prezintă
metastaze pulmonare infraclinice si infraradiologice. Evoluția se face spre exitus in 1-2 ani, prin
metastaze pulmonare devenite clinic şi radiologic evidente.

Radiografic, osteosarcomul se poate prezenta sub formă osteolitică, osteoformatoare sau mixta. forma
osteolitică se caracterizează printr-o zona de liză osoasă cu contur sters, neregulat, situata metafizar,
care distruge carticala. In jurul lizei osoase apare, de obicei, o reacţie periostală sub formă de „spiculi
osoşi” înfipţi perpendicular pe corticală. Uneori această reactie periostală este intensă, fiind descrisă ca
având un aspect de raze de soare" sau foc de ierburi uscate". La periferia tumorii, periostul decolat se
osifică luând aspectul unui pintene periostic (triunghiul Codman). In formele osteoformatoare, zona
interesată are o densitate crescută, osul apare eburnat, iar în jur se dezvoltă reacţie periostală. Formele
mixte se caracterizează prin alternanta de zone opace şi zone şi zone osteolitice, înconjurate de aceiaşi
reacţie periostală .

Examenele de laborator pot evidenția o crestere a fosfatazei alcaline (50% din cazuri). Scăderea ei după
chimioterapie este un bun indicator al eficacității. VSH poate fi crescută în cazurile cu zone importante
de necroză tumorală.

Biopsia, prin puncție sau cea chirurgicală, confirmă diagnosticul de osteosarcom.

Pentru stadializarea osteosarcomului (după Enneking) sunt necesare efectuarea scintigrafiei, a

arteriografiei, a tomografiei computerizate și a rezonanței magnetice.

Tratamentul osteosarcomului este astăzi bine codificat (vezi „Partea generală”). Chimioterapia
neoadjuvantă (preoperatorie) se bazează pe doze mari de methotrexat asociat cu alte citostatice. Dacă
răspunsul este favorabil, tumora descreşte în volum, durerile se atenuează semnificativ sau dispar,
fosfataza alcalină (ridicată) descreşte, scintigrafia arată o captare mai puțin intensă. Rezonanța
magnetică (şi eventual tomografia prin emisie de pozitroni) confirmă eficacitatea chimioterapiei
neoadjuvante.

După 12 de săptămâni de chimioterapie urmează actul operator. Alegerea între excizie largă sau
amputaţie depinde de posibilitatea de a păstra în jurul tumorii o zonă de țesut normal, nereactiv, în
toate direcţiile şi în special spre axul vasculonervos principal, care să permită efectuarea unei excizii
largi, „în bloc”, urmată de reconstrucție (vezi ,,Partea generală”).

In cazul în care nu se pot realiza margini adecvate de tesut sănătos care să treacă la distanţă de tumoră
şi de axul vasculonervos, sau nu se poate asigura o acoperire tegumentară adecvată, se impune
amputația sau chiar dezarticulaţia.

Chimioterapia adjuvantă (postoperatorie) va fi stabilită în funcție de gradul de necroză tumorală realizat

de chimioterapia neoadjuvantă (Huvos). Pacientii cu un răspuns bun (gradul III - IV Huvos) vor continua
aceiaşi chimioterapie. La cei cu un răspuns insuficient (gradul I - II de necroză tumorală) se va aplica altă
schemă terapeutică.

Utilizând acest protocol, supraviețuirea la 5 ani a crescut de la 20% (înainte de chimioterapie) la 85%.
Rezultatul supraviețuirii depinde şi de localizarea anatomică a osteosarcomului, indiferent dacă
procedeul chirurgical utilizat a constat în excizie largă sau amputaţie. In statistica de la „Memorial Sloan-
Kettering Cancer" New York, rata supraviețuirii a atins 93% în leziunile localizate în metafiza proximală
humerală, 91% în localizările tibiale şi 65% pentru localizările distale femurale, după 36 de luni, interval
fără recidive şi fără metastaze.

După excizia largă, recidiva tumorală locală a survenit cu o frecventă între 15-20%. Odata cu câștigarea
experientei şi cu îmbunătăţirea tehnicii chirurgicale (respectarea strictă a marginilor), incidenta recidivei
locale a scăzut până la 5%. Când nu se utilizeaza chimioterapia pre si postoperatorie, în stadiul II B,
recidivele sunt superioare ratei de 23%. Chimioterapia postoperatorie poate elimina evoluţia extensiei
microscopice a tumorii dincolo de marginile exciziei.

Alte protocoale preoperatorii utilizează alături de citostatice şi terapia radiantă limitată. Eilber
recomandă o iradiere de 37 - 40 Gray, asociată cu chimioterapia intraarterială. Un grad important de
necroză tumorală se poate obține prin acest protocol, ca şi o scădere a incidenței recidivelor.
Dacă pacienţii se prezintă de la început în stadiul III, se va recurge la o lungă terapie preoperatorie,
pentru influienţarea metastazelor pulmonare. In timpul amputatiei sau exciziei largi se va recurge şi la
abiația segmentului pulmonar ce conține metastaza (unică). Metastazele apărute tardiv, în timpul
chimioterapiei postoperatorii sau după terminarea tratamentului, vor beneficia de acelaşi tratament
chirurgical urmat de o nouă cură de citostatice de 3 - 6 luni. In acest fel s-a obţinut si in aceste cazuri o
supravietuire de 45% la 5 ani.

Sarcomul parosteal sau juxtacortical este cel mai frecvent un osteosarcom care ia naștere din tesutul
periostal sau periosos, se dezvoltă la suprafata osului şi de obicei nu invadează canalul medular. Are un
grad de malignitate scăzut (G1) și o evolutie lentă, cu metastazare tardivă. Survine cu o incidenţă mai
rară decât cea a osteosarcomului clasic (central), cu o distribuţie egală sau uşor mai mare la sexul
feminin, şi la persoane între 20 și 30 de ani. Apare rar înainte de terminarea creşterii. Este localizat
exclusiv la nivelul metafizelor oaselor lungi, cu o netă preferinţă pentru femur (2/3 din cazuri). Sediul cel
mai frecvent este la nivelul fetei posterioare a metafizei femurale distale.

Clinic se manifestă ca o masă tumorală dură, boselată, indoloră initial. Evoluția este lentă, durerea este
modestă şi apare tardiv.

Radiologic, apare ca o masă densă eburnată, extraosoasă, cu contur neregulat, boselat, localizată in
vecinătatea unei metafize. La nivelul bazei sale de implantare, tumora se confundă cu corticala
condensată. De la baza de implantare, evoluţia se face spre inconjurarea metafizei şi/sau spre diafiză și
mult mai rar spre epifīză. In cazul înconjurări metafizei. o masă unică sau noduli multiplii apar totdeauna
fuzionati cu corticala. Când tumora se extinde spre diafizá, ea rămâne separată de corticala diafizară
printr-un strat subțire, radiotransparent.

In timp, evolutia se face spre invazie corticalei (care apare excavată de masa tumorală aplicată pe ea) şi
în final a osului metafizar.

Evoluția clinică este lungă, pe parcursul a 5 - 15 ani, cu tendinţă marcată de recidivă locală după
extirpare, uneori tardivă (la 10 ani de la ablatia initială). Metastazele pot apărea la 20 de ani de la debut.

Tratamentul constă în extirparea „în bloc" a tumorii cu porțiunea metafizară interesată şi cu o

reconstrucţie prin grefă-artrodeză sau proteză modulară, în funcţie de localizare.

Chimioterapia este asociată in caz de invadare medulară sau dacă histologic se dovedeşte prezenta unui
grad mare de malignitate (G2).

Condrosarcomul este o tumoră malignă primitiv osoasă formată din celule producătoare de cartilaj.

În funcție de agresivitatea tumorii, condrosarcomul se poate clasifica în trei grade de malignitate:

- gradul I - malignitate scăzută,

- gradul II - malignitate medie,

- gradul III - malignitate ridicată.

Gradarea este bazată pe aspectul histologic al tumorii, de la tumori ce seamănă mai mult cu cartilajul
normal (gradul I), având cel mai mic risc de metastazare, până la tumori cu anomalii celulare accentuate,
cu malignitate ridicată (gradul III) şi cu mare risc de metastazare.
O tumoră cartilaginoasă malignă, cu o agresivitate şi cu risc de metastazare chiar mai accentuate decât
condrosarcomul de gradul III, este condrosarcomul dediferentiat (dediferenţierea se defineşte ca
proprietatea unor celule de a-și pierde caracterul lor specific, de a se întoarce la stadiul de evoluţie
embrionară). Condrosarcomul dediferenţiat apare într-o leziune cartilaginoasă benignă sau cu grad
redus de malignitate. Histologic el se prezintă ca o arie sarcomatoasă de celule fuziforme maligne (ce nu
par de origine cartilaginoasă), adiacent unei arii de condrocile neoplazice, înconjurate de o matrice de
cartilaj hialin. El este cel mai malign condrosarcom și are cel mai mare risc de metastazare. Un alt tip de
condrosarcom diferentiat pe baza examenului histologic, este cel cu celule clare. El este considerat ca
fiind aspectul malign al condroblastomului. Este localizat mai frecvent la nivelul extremității proximale
humerale sau femurale, intereseaza epifiza sau metafiza şi apare mai ales la adulții tineri (20 - 50 de ani).
Este un condrosarcom de malignitate redusă (gradul 1).

Tot pe baza examenului anatomopatologic este izolat si condrosarcomul mezenchimal. El este constituit
din noduli cu aspect cartilaginos inconjurati de o stromă cu celule rotunde, mici, nediferentiate.
Nakashima şi colab, pe o statistica de 111 pacienţi cu condrosarcom mezenchimal, comunicà un procent
de 60% supravieţuiri la 5 ani şi de 25% la 10 ani.

Dupa cum se dezvolta intr-un os sanatos sau pe o leziune preexistentă, condrosarcomul este clasificat in
primar si secundar. Cel secundar apare prin malignizarea unei leziuni cartilaginoase preexistente, care
poate fi un ricondrom, osteocondrom, fibrom condromixoid, o condromatoza sinovială sau chiar un
condroblastom. Riscul cel mai mare de malig- nizare il au osteocondroamele multiple sau
encondroamele multiple (maladia Ollier). Pentru encondroamele multiple, Schwartz şi colab. dau o
incidentă a malignizarii de 25% la vârsta de 40 de ani.

In functie de localizare la nivelul osului, condrosarcomul poate fi central sau periferic. Condrosarcomul
central apare in canalul medular iar cel periferic se dezvolta la suprafaţa osului. Condrosarcomul
periferic este cel mai frecvent secundar unui osteocondrom. Condrosarcomul secundar central se
dezvoltă cel mai frecvent pe un encondrom

Ca frecvență, osteocondromul urmează după osteosarcom, având o incidență de 17 - 22% din totalitatea
tumorilor maligne primitiv osoase. Apare mai frecvent la barbati (raportul barbati femei fiind de 1,5/1
până la 2/1), in a 4-2 - a 6-a decadă de vârstă. Este rar la copii. Varsta mediei de apariție este de 46 ani.

Localizarea cea mai frecventa este la nivelul oaselor bazinului. Alte localizari frecvente sunt la nivelul
extremitatii superioare a femurulu $1 a humerusului şi la nivelul scapulei.

Simptomatologia este săraca, manifestata prin durere locala. Tumefactia poate fi de multe ori primul
semn clinic. In localizārile pelvine pot apare semne de compresiune vasculara, nervoasa sau viscerala
prin tumori de mari dimensiuni, care au evoluat o relativ lungă perioada de timp asimptomatic
Examenele de laborator sunt normale. Rareori creste VSH. Examen radiologic evidentiaza o zona de liza
osoasă cu localizare metafizară mai mult sau mai puţin bine delimitată, cu contur policiclic neregulat, cu
subţierea neregulată a corticalei. Leziuni endocorticale, a căror adâncime atinge 2/3 din grosimea
corticalei normale, pot diferenţia condrosarcomul de encondrom (cu excepţia localizărilor la nivelul
mâinii). In anumite porțiuni corticala este distrusă şi tumora poate invada parțile moi invecinate: în
interiorul zonei de oteoliză există o serie de pete opace determinate decalcifierile intratumorale.
Condrosarcomul periferic apare radiografic ca o masă lobulară, proiectată pe un os plat sau lung, cu
extensie în părțile moi, incluzând pe alocuri insule de calcifieri.
Scintigrafia arată o hipercaptare intensă a radiotrasorului şi evidenţiază extensia tumorii în canalul
medular. Tomografia computerizată evidenţiază mai precis distrugerile corticale. Ea poate ghida biopsia
prin puncţie şi investiga existenta eventualelor metastaze pulmonare. Rezonanța magnetică este
metoda cea mai fidelă pentru stabilirea extensiei intramedulare şi extraosoase a tumorii, cât şi a
raporturilor ei cu axele vasculo-nervoase principale.

Biopsia este necesară pentru diagnostic. Puncţia biopsie poate stabili diagnosticul şi chiar clasificarea
histologică şi gradul de malignitate. Când diagnosticul histologic este incert, biopsia chirurgicală se
impune. Evoluţia condrosarco- mului depinde de gradul de malignitate histologică. În general ea este
mai lentă decât a osteosarcomului. Timpul de dublare a masei tumorale este de 176-336 zile, fată de
osteosarcom, care are un timp de dublare de numai 32 zile.

Tratamentul de electie pentru condrosarcom este excizia largă, „în bloc" a masei tumorale şi a unei zone
de tesut sănătos înconjurător. Ablatia este urmată de reconstrucție cu autogretă, allogrefă sau proteză
in functie de localizare.

În cazuri rare, excizia largă, la distanţă, nu poate fi făcută şi este necesară amputația. Excizia marginală
ar putea fi utilizată în condrosarcoamele cu grad mic de malignitate (gradul I), de volum mic, localizate
periferic sau central cu mult tesut sănătos in jur. Excizia marginală nu pune la adăpost de recidivele
locale, a căror incidentă este direct proportională de gradul histologic ai tumorii.

Condrosarcomul convenținal este chimio- şi radiorezistent. Chimioterapia şi terapia radiantă pot fi

eficace în condrosarcomul dediferenţiat şi în cel mezenchimal. In condrosarcomul conventional,
cobaltoterapia este indicată în situaţii particulare, neabordabile (rare), inoperabile (condrosarcoame
pelvine voluminoase) sau după excizii marginale. Doze mari (peste 60 Gray) pot opri temporar (câțiva
ani) creşterea unui condrosarcom inoperabil sau neabordabil. In exciziile marginale, iradierea elimină
sau cel puțin întârzie recidivele locale în cazurile unor resturi tumorale minime, microscopice.

Supravietuirea pacienţilor cu condrosarcoame este evaluată la 10 ani. Prognosticul depinde de

malignitatea histologică și de corectitudinea ablatiei chirurgicale. Pacientii tineri par să aibă un
prognostic mai nefavorabil decât cei în vârstă. Condrosarcomul de gradul I, corect şi complet indepărtat,
se poate vindeca. Cel incorect tratat recidivează local şi micşorează rata de supravietuire.
Condrosarcomul de grad II, III are un prognostic sever. Datele Institutului Rizzoli (Bologna), ca și cele ale
Clinicii Mayo, indică o supravietuire la 10 ani de 80% pentru pacienţii cu condrosarcoame de gradul I,
față de numai 31% pentru cei cu condrosarcoame de gradul III.

Fibrosarcomul este o tumoră malignă primitiv osoasă care se dezvoltă din fibroblastele retelei
haversiene sau ale stratului superficial al periostului şi ale cărei celule se diferenţiază exclusiv fibroblatic
şi produc fibre reticulare si colagene. Este o tumoră rară, de 5 ori mai puţin frecventă decât
osteosarcomul, cu o incidenţă între 2 - 6% din totalitatea sarcoamelor osoase. Survine cu o incidență
egală între femei şi bărbaţi sau cu o uşoară predominență masculina. Exceptională înainte de pubertate,
poate apare între 15 și 70 de ani, mai frecvent in a 3-a decadă de viață. Sediul de elecție il constitue
oasele lungi, spre extremitatea unei diafize sau in metatiză. Aproximativ 50% din fibrosarcoame sunt
localizate in jurul genunchiului (femur distal sau tibie proximal), alte 20% la rădăcina membrelor. Factorii
predispozanți (prezenți în jur de 300 din cazuri) constau în preexistenta unei maladii Paget, a unei
displazii fibroase. 1 osteomielitei cronice, infractului osos. fibromului destoplastic sau a unui tratamet
radiant anterior.
Simptomatologia este dominată de durere. Tumefactia este inițial absentă şi apare mai rapid in
fibrosarcoamele cu malignitate inaltă, prin invazia partilor moi. Fractura spontană, pe os patologic, este
frecventă.

Radiografic, aspectul dominant este de osteoliză masivă, cu limite şterse, cu întreruperea corticalei şi
invazia părților moi. Renca periostala este de obicei absentă. Histologic se caracterizează printr-o
proliferare de celule fusiforme, fibroblastice, între care se găsesc fibre colagene. Campanacci
diferenţiază 3 grade de malignitate crescândă de la gradul I la III. Bertoni descrie fibrosarcoame bine sau
mediu diferentiale şi fibrosarcoame siab diferentiate care au un grad ridicat de malignitate.

Scintigrafia, tomografia computerizată, rezonanta magnetică evidenţiază extinderea tumorii, fără să

poată preciza forma anatomopatologică. Diagnosticul este totdeauna anatomopatologic, stabilind
concomitent şi gradul histologic de malignitate. Tratamentul de elecție este cel chirurgical constând într-
o excizie largă, ,,în bloc”, la distanta de tumoră, în plin țesut sănătos, urmată de reconstrucție.

In fibrosarcomul cu extensie masivă extracompartimentală, în special în cele cu malignitate ridicata, se

impune amputatia sau chiar dezarticulatia.

Chimioterapia a fost utilizată pre şi postoperator, cu aceleaşi scheme ca pentru osteosarcom.

Rezultatele nu sunt încă bine codificate, dar par inferioare celor obţinute în osteosarcom

Fibrosarcomul este considerat o tumoră radiorezistentă. Cobaltoterapia, în doze mari (66 - 70 Gray,
Perez), este indicată ca măsură paleativă în formele inoperabile.

Prognosticul depinde de gradul de malignitate histologică. În fibrosarcoamele de malignitate ridicată

supravietuirea la 10 ani este de 20% -28%.

Sarcomul Ewing este denumit după numele celui care l-a izolat (James Ewing, 1921), dat fiindcă originea
celulelor care îl compun este încă disputată. Cercetări actuale de microscopie electronică, de
imunohistochimie şi mai ales de citogenetică (existenţa unei translocatii reciproce interesând
cromozomii 11 şi 22) au făcut ca originea celulelor să fie considerată astăzi neuroectodermică. Pe
aceleaşi baze sunt unite în familia sarcoamelor Ewing, tumora neuro- ectodermală (PNET) a osului
(sarcomul Ewing), tumora Askin cu localizare toraco-pulmonară şi tumora neuroectodermală localizată
la nivelul nervului ulnar, descrisă de Stout.

Sarcomul Ewing reprezintă 5 - 7% din totalitatea tumorilor osoase primitiv maligne, ocupând la copil
locul al doilea după osteosarcom.

Vârsta de apariție variază între 10 și 15 ani, Există o preponderenţă masculină, cu un raport 1,5/1 între
băieţi şi fete.

Localizările de predileţie sunt la nivelul oaselor lungi, cu sediul diafizar sau metafizo-diafizar şi la nivelul
oaselor plate. Mirra, pe o serie de 528 de cazuri dă o incidență de 25% pentru femur, 12% pentru tibie,
10% pentru humerus, 6% pentru peroneu, 15% pentru bazin, 8% pentru coaste, 6% pentru omoplat.

Simptomatologia are ca manifestare principală durerea localizată, pasageră sau permanentă, moderară
sau accentuată, diurnă dar şi nocturnă, iradiată (în localizările vertebrale). Ea poate fi însoţită de
revársat pleural (localizări costale) sau de tulburări urinare sau rectale (localizări pelvine). Fractura pe os
patologic, apărută după un traumatism de mică intensitate, est una din modalitățile de debut.
Tumefacția, de consistență dură sau elastică, aderentă de pianul osos, este frecvent prezentă la primul
examen, in cazul localizării la oasele superficiale. Fenomenele inflamatorii locale (căldură locală
crescută, roseata, circulatie venoasa accentuata), insotite de un puseu febril, sunt adesea asociate.

Radiografic, sarsomul Ewing apare sub forma unei rarefacții osoase neomogene, cu localizare diafizară,
cu limite imprecise, care rapid subtiază şi distruge corticala. Reacția periostală este prezentă, formând
un ţesut osos dispus sub formă de lamele paralele (ca foile bulbului de ceapă), într-o treime din cazuri .
Invadarea părţilor moi este rapid importantă, apărând sub forma unei opacități necalcifiate care împinge
țesuturile vecine.

Scintigrafia relevă o hipercaptare mai mult sau mai puțin intensă. Tomografia computerizată precizează
întinderea tumorii la nivelul osului, iar rezonanța magnetică evidențiază mai bine extinderea în părțile
moi şi raporturile cu organele de vecinătate (localizări rahidiene, pelvine) și cu axele vasculo-nervoase
principale.

Biopsia, de preferinţă chirurgicală (fiind necesare fragmente de mărime suficientă care să permită şi
studii imunohistochimice şi citogenetice) evidenţiază existenţa unor celule mici, poliedrice, de 10 - 15 u
cu nucleu rotund sau oval, prevăzut cu o cromatină fină şi cu un nucleol mic. Celulele sunt dispuse într-o
stromă intercelulară săracă.

Tumora Ewing are o evoluţie agresivă, de o mare malignitate. In seriile cele mai vechi evolutia era, la 3
ani, mortală, in majoritatea cazurilor, supravietuirea la 5 ani ajungând doar la 3 - 4%. După introducerea
terapiei radiante si a amputaţiei, supravietuirea la 5 ani a atins 10 – 15%. Utilizarea chimioterapiei a
îmbunătățit net prognosticul, ajungându-se la supravieţuiri de 75%, la 5 ani. Mărimea tumorii în
momentul diagnosticului este un semn de prognostic. Tumori egale sau mai mici de 8 cm.au un procent
de recidive mai mic şi o supravieţuire la 3 ani mai importantă (82%), faţă de tumorilè mai mari de 8 cm
care au un risc de recidivă postterapeutică mai mare şi un procent semnificativ mai mic de supravieţuire.
(64%) la 3 ani. Sediul tumorii influentează, de asemenea, prognosticul. Supravietuirea atinge 76% pentru
localizările la oasele luugi, față de 43% pentru localizările la oasele plate.

Tratamentul asociază astăzi chimioterapia, chirugia şi treapia radiantă de voltaj înalt. Chimioterapia
utilizează scheme pre şi postoperatorii asociind 3 sau 4 citostatice. Chimioterapia postoperatorie este
modificată sau nu în funcţie de răspunsul la chimioterapia preoperatorie, evidențiat anatomopatologic
prin procentul de necroză tumorală.

Radioterapia este eficace, sarcomul Ewing fiind o tumoră radiosensibilă. Dozele utilizate se situează între
55 şi 60 Gray, până la 70 Gray. Din cauza dozelor ridicate, terapia radiantă expune la multiple riscuri, din
care, cele mai importante sunt sterilizarea cartilajelor de creştere fertile (cu inegalități de membre,
cifoze, scolioze sau cifoscolioze, hemiatrofii ale bazinului cu luxaţii de şold), fracturi pe osul iradiat cu
consolidare incertă şi, mai ales apariţia unor sarcoame induse de iradiere (9% din cazuri).

Chirurgia realizează, cel mai frecvent, exereze largi, la distanţă, în plin țesut sănătos.

Ablatia unor zone osoase în parte sau în totalitate (claviculă, omoplat, peroneu, ileon, ischion, pubis) nu
necesită totdeauna o reconstructie. Dimpotrivă, localizările diafizare (femur, tibie) impun reconstrucţia
cu auto sau allogrefe (în pierderi de substanță osoasă sub 8 - 10 cm) sau cu autogrefe cu pedicul vascular
când lipsa de subsatnță osoasă depăşeşte 10 cm. Utilizarea protezelor articulare (figura 11.48), sau
pentru copii de vârstă mică a protezelor de creştere", în pofida rezultatului functional imediat bun, este
încă grevată de complicații mecanice (fracturi ale cozii protezei, migrări, mobilizări).

Majoritatea protocoalelor terapeutice actuale utilizează o chimioterapie de inductie asociind 3-4

citostatice pentru a reduce volumul tumorii şi a preveni metastazele. Tratamentul se continuă cu excizia
chirurgicală largă, la distanţă a tumorii (sau mai rar radioterapie de voltaj înalt), urmată de chimioterapie
timp de 8-10 luni. Chimioterapia a mbunătătit ner prognosticul, supravietuirea la 5 ani atingând în unele
protocoale 75-85%. In unele cazurie este posibilă şi abiația chirurgicală a metastazelor pulmonare.

Limfomul malign osos este un limfom non- Hodgkinian care poate fi primitiv osos (localizare unică
osoasă) sau poate interesa osul secundar, in cadrul unui limfom malign diseminat.

El reprezintă 1-3% din limfoamele extra- ganglionare şi 2-3% din tumorile maligne primitiv osoase.
Interesează ambele sexe, având o uşoară predominantă masculina. Este o tumoră a vârstei adulte şi a
celei inaintate, apărând în majoritatea cazurilor după 25-30 de ani. Este localizată metafizar, cu
extindere de obicei diafizară, cu predilectie la nivelul femurului, tibiei, peroneului, bazinului şi
omoplatului.

Simptomatologia este dominată de durere, tumefacție sau apariţia fracturii pe os patologic. Localizarea
la nivelul coloanei vertebrale poate determina manifestări neurologice.

Radiologic se manifestă prin prezenta unor zone de osteoliză pătată, cu margini estompate. Adesea osul
apare caros de molii. Mai rar osteoliza confluează intr-o zonă litică omogenă. Corticala este intreruptă.
Incadrarea în sistemul de stadializare tumorala Enneking) nu poate fi făcută fără tomografie
computerizată şi rezonanață magnetică.

Limfomnul diseminat este tratat de ortoped numai in cazul unei fracturi pe os patologie, printr-o
Osteosinteză adaptată tipului de fractură.zonei anatomice interesate şi importantei defectului osos. Este
recomandată chimioterapia, eventual asociată cu terapia radiantă locală sau/şi a ganglionilor regionali
interesati. In cazul unei localizari unice, tatamentul local (chirurgical) poate consta într-o excizie largă
urmată de reconstrucţie.

Limfomul malign primitiv osos a fost tratat mai mult prin radioterapie. Procentul ridicat de recidive sau
persistenta locală după radioterapie (30 - 40%) a făcut să se încerce un tratament complex cu citostatice
pre şi postoperator, asociat cu exereză largă, la distanţă a tumorii, cu sau fără reconstrucţie, în funcţie
de sediu. Amputaţia este rar indicată. Ea este mai frecventă după sechelele radioterapiei.

Prognosticul este diferit în funcţie de extensia afecţiunii. Dacă leziunea osoasă este o simplă manifestare
a unui limfom malign diseminat, prognosticul este acela al bolii sistemice. Pentru localizările primitiv
osoase au fost comunicate supravieţuiri peste 50% la-5 ani.

Mielomul multiplü (Bolala Kahler) este o proliferare malignă de plasmocite. Tumora determină apariţia
unei imunoglobuline monoclonale (componenta M). Prezenta tumorii, a produşilor ei ca şi răspunsul
gazdei determină disfuncția unor organe şi sisteme.

Mielomul multiplu este o afecţiune a vârstnicilor şi creşte ca incidență odată cu vârsta. Media de vârstă
în momentul diagnosticului este de 64 de ani. Boala este rară sub 40 de ani. Incidenta anuală este în jur
de 3 - 4 cazuri noi la 100 000 locuitori, foarte asemănătoare în multe ţări de pe glob. Există o
preponderenţă masculină. Proporția bărbați/femei este de 3/2. Rasa neagră este afectată cu o incidență
dublă faţă de cea albă. Mielomul multiplu reprezintă 3% din totalitatea tumorilor maligne primitiv
osoase.

Mielomul se caracterizează prin prezenta de tumori osoase circumsacrise, multiple, cu tendinţă

invadantă, care se localizează de predilecție în oasele cu activitate hematopoetică. Tumorile determină
liză osoasă, atât prin proliferarea celulară cât şi prin activarea osteoclastelor de citokinele secretate de
celulele mielomatoasa (interleukina 1, factorul de necroză tumorală a şi ß).

Simptomatologia este dominată de sindromul osos (durere, fractură, deformare osoasă, tumori osoase),
la care se adaugă un sindrom visceral, mai mult sau mai puțin complet. Durerile osoase reprezintă
simptomul cel mai frecvent (70 - 80% din cazuri). Fractura pe os patologic este frecventă. Deformările
osoase apar fie datorită rezistenţei mecanice scăzute din cauza osteopeniei (incurbari ale oaselor lungi),
fie din cauza fracturilor (cifoze prin tasări vertebrale, calusuri vicioase), fie din cauza neregularităţilor
produse de prezența formațiunilor tumorale (stern în val). Tumorile pot fi palpate la nivelul oaselor
subcutanate.

Sindromul visceral cuprinde:

- sindromul renal, manifestat prin hipercalcemie, hiperuricemie, proteinurie (imunoglobulina

monoclonală). Insuficenta renală apare în 25% din cazuri. Ea se datoreşte insuficientei
tubulare prin supraîncărcarea cu lanțuri uşoare de imunoglo- buline, ca şi printr-un efect
toxic direct sau indirect ale acestor lanţuri;

- sindromul neurologic determinat de hipercalcemie (care produce slăbiciune, depresie,

confuzie), de infiltraţii ale nervilor cu amiloid (sindrom de canal carpian, polineuropatii) sau
de compresiune radiculară sau medulară prin fracturi vertebrale;

- sindromul pulmonar se datorează unei susceptibilităţi mărite la infecţii determinate frecvent

de streptococ, stafilococ auriu, sau Klebsiella;

- sindromul hematopoetic se manifestă prin anemie (80% din cazuri), de obicei normocromă,
legată de înlocuirea măduvei hematopoetice prin celule tumorale şi de inhibiţia
hematopoezei de către factorii tumorali. Rar pot apărea fenomene hemoragipare produse
de trombocitopenie sau de aderarea trombocitelor la proteina M;

- sindromul amiloid, prezent în 10 - 15% din cazuri, cu infiltrații ale muşchilor, tendoanelor,
nervilor periferici, cât şi infiltrații periarticulare cu proteina M.

Radiologic există o fază de latenţă în care, deşi scintigrafia poate arăta o hipercaptare, radiografia este
negativă. Când țesutul mielomatos infiltrează şi subtiază structurile osoase, radiologic apare o
osteoporoză difuză cu subtierea corticalelor (frecvent la nivelul coloanei vertebrale).

In fazele mai avansate, țesutul mielomatos, pe lângă infiltraţia difuză a spațiilor medulare, formează
noduli diseminati. In această fază apar aspectele radiografice caracteristice mielomului multiplu, cu zone
osteolitice rotunde (os mancat de carii), uneori confluente, determinând în final arii osteolitice extinse.
La craniu se pot observa frecvent aceste zone osteolitice rotunde, inegale, uneori confluente. Coloana
vertebrală prezintă o osteoporoză difuză cu cuneiformizări ale corpilor vertebrali sau cu aspect de lentilă
biconcavă a acestora. În contextul acestei osteoporoze grave, se observă zone osteolitice care pot fi
localizate în corpii vertebrali, pediculi, arcul posterior, sau în coaste. Corticalele vertebrelor şi a coastelor
sunt subţiate. Zone de osteoliză apar şi la nivelul bazinului. In oasele lungi, sunt de asemenea prezente,
osteoporoza, zonele osteolitice, subţierea corticalei, şi eventual fracturi sau deformări osoase.

Examenele de laborator pun în evidență un grad de anemie normocromă şi eventual trombocitopenie,

creşterea VSH, prezența uneori de plasmocite în sângele periferic, şi adesea valori mărite ale calciului,
ureei, creatininei, acidului uric în ser. Electroforeza şi măsurarea imunoglo- bulinelor serice este
importantă pentru detectarea și caracterizarea mielomului multiplu. Imunoelectro- foreza este mai
sensibilă, evidențiind creşterea imunoglobulinei monoclonale (componenta M). Această componenetă
M'serică poate fi o IgG (55% din cazuri), o IgA (25%), IgD (1%), iar 20% din pacienți au numai lanţuri
proteice uşoare în ser sau în urină. O mostră din urina recoltată timp de 24 de ore este necesară pentru
măsurarea proteinuriei. Electroforeza și imunoelectroforeza urinară evidenţiază şi ea tipul
imunoglobulinei monoclonale. Testul căldurii pentru identificarea proteinei Bence Jones este insuficient
(este fals negativ în 50% din cazuri) în cazul proteinuriei cu lanturi uşoare.

Puncţia sternală sau din creasta iliacă relevă prezența de plasmocite în proporţii variable (între 5 % şi
100% din celulele medulare).

Scintigrafia pune în evidență multiplele localizări ale bolii. Tomografia computerizată este importantă
pentru evaluarea diferitelor leziuni osoase localizate și a complicaşiilor lor locale (mecanice,
compresiune de vecinătate etc.). Rezonanta magnetică evidenţiază focarele osoase de infiltrație
mielomatoasă difuză, în special la nivelul coloanei vertebrale. Tomografia computerizată şi rezonanța
magnetică sunt deosebit de utile la bolnavii cu dureri osoase dar fără modificări radiologice.

O formă clinică particulară este plasmocitomul sau mielomul solitar, în care există doar o singură leziune
osoasă. El apare la o vârstă mai tânără, localizarea este frecvent vertebrală, și poate da complicații
neurologice. În ser și în urină este frecvent absentă orice proteină monoclonală. Diagnosticul este mai
dificil din cauza lipsei semnelor de laborator. Biopsia este cea care îl precizează.

Tratamentul mielomului multiplu este de domeniul hematologului sau al oncologului şi constă în

chimioterapie sistemică îndelungată care asociază de obicei mai multe citostatice și un glucocorticoid. La
chimioterapia citostatică, în funcție de gravitatea cazului, se adauga transplantul medular. Bisfosfonații
sau Denosumab (anticorp monoclonal uman) sunt utilizați pentru a combate gradul important de
osteoporoză. Eritropoetina se administrază în anemiile severe.

Ortopedul intervine în cazul fracturilor apărute pe os patologic, de cele mai multe ori prin efectuarea
unei osteosinteze, asociind uneori cimentul acrilic, pentru a permite reluarea rapidă a funcției.
Localizările vertebrale impun, în cazul complicațiilor neurologice, efectuarea unei decompresiuni şi
stabilizarea segmentului vertebral afectat. Plasmocitomul solitar va fi tratat, în cadrul chimioterapiei
sistemice, rezecție largă și reconstrucție sau stabilizare în printr-o funcţie de localizare. In cazurile
inoperabile sau neabordabile se va recurge la terapia radiantă, care va fi utilizată şi în cazul exciziilor
marginale.

37. METASTAZELE OSOASE

Sunt tumori maligne secundare dezvoltate în tesutul osos, pornind de la o tumoră primitivă care
difuzează pe cale sanguină sau limfatică. Punctul de plecare este de cele mai multe ori un carcinom
visceral Apariția metastazelor constitue o complicatie de extremă gravitate, ea indicând difuziunea
neoplasmului.

Metastazele reprezintă cea mai frecventă leziune malignă osoasă la adult, după 45 de ani (90% din
cazuri). Dimpotrivă, tumorile osoase secundare sunt exceptionale sub 20 de ani [18]. Aproximativ 75%
din totalitatea tumorilor maligne osoase sunt metastatice. Metastazele osoase reprezintă a treia
localizare (după plămân și ficat) a celulelor carcinomatoase pornite din neoplasmele viscerale.

Incidenţa metastazelor ososase este dificil de determinat cu exactitate. Datele statistice sunt derivate
din trei tipuri de studii: necroptice, scintigrafice şi clinice, între ele existând o marcată variabilitate
(Galasko, 1986). Datele necroptice relevă că metastazele osoase survin între 7 și 72%, luând în
considerare toate carci- noamele. Procentele sunt similare la femei (la care predomină neoplasmul
mamar) şi la bărbați (la care predomină neoplasmul prostatic).

Supravegherea scintigrafică a neoplasmelor viscerale poate indica mai exact frecvenţa metastazelor
osoase. Pe un studiu efectuat pe 1143 de pacienţi, scintigrafia a fost anormală în 61% din cazuri; 2/3 din
tumorile mamare, pulmonare sau prostatice au avut o scintigrafie anormală. In contrast cu datele de
necropsie şi cu cele clinice, scintigrafii anormale au apărut şi în 50% din cazurile de neoplasm colorectal
şi uter (Bonnheim, 1986).

Studiile clinice prospective au arătat că neoplasmele cu riscul cel mai mare de a determina metastaze
osoase sunt: prostatic (32,4% din cazuri), mamar (21,9%), renal (16,4%), tiroidian (11,7%) şi pulmonar
(10,9%).

Studiile efectuate în ultimii ani au încercat să elucideze procesul complicat al metastazării. El este
determinat de o serie de factori biochimici locali, dar şi de factori genetici care pot favoriza (oncogene)
sau dimpotrivă împiedica sau micşora (antioncogene) potenţialul de metastazare al unei tumori maligne.

Metastazarea se poate împărti didactic în mai multe etape:

- separarea celulelor tumorale din tumora primitivă,

- pătrunderea în circulatia sanguină sau limfatică,

- răspândirea în organism,

- migrarea către organul țintă.

Celulele tumorale, odată ajunse în cavitatea medulară, vor influienţa celulele osoase adiacente.
Mecanismul prin care celulele tumorale afecteaza funcția celulelor osase este legat de metabolismul
osos, realizând' o decuplare între procesul de rezorbţie şi de formare osoasă.

Osteoliza tumorală poate fi determinată printr-un efect direct de rezorbtie osoasă exercitat de celulele
tumorale. S-au găsit celule tumorale pe marginea osului rezorbit, fără să existe osteoclaste. Mecanismul
cel mai frecvent însă, este cel de rezorbţie osteoclastică.

In metastazele condensante (neoplasm de prostată cel mai frecvent) osul nou format (sub influenta
asupra osteoblastelor a factorilor de creștere TGF, FGF, BMP, secretați de celulele tumorale) se depune
pe suprafata osului trabecular preexistent, fără să fie precedat de o rezorbţie osoasă osteoclastică. Şi în
aceste cazuri se produce o decuplare a procesului normal de rezorbție - formare osoasă.

Clinic, simptomul cel mai frecvent al metastazelor osoase este durerea (peste 50% din cazuri). Iniţial este
o durere locală, de tip reumatismal, care progresiv devine intensă, profundă, cu recrudescență nocturnă
şi care nu mai cedează la repaus şi calmante. In unele cazuri, durerea locală se însoțește de o durere
iradiată (metastază vertebrală cu compresiune radiculară). Fractura apărută după un traumatism minim,
pe os patologic, poate fi uneori simptomul revelator al unei metastaze. Mai rar, pentru oasele
superficiale, se poate palpa o formațiune tumorală.

Investigația radiologică cuprinde radiografiile standard, de faţă şi profil, radiografiile mărite sau/şi
tomografii plane. Pentru ca o leziune osoasă să fie evidențiabilă radiografic, ea trebuie să aibă un
diametru superior a 10 mm şi modificarea concentrației de calciu să depăşească 40%.

Se descriu trei aspecte radiografice mai frecvente: metasztaze osteolitice, în care dezvoltarea metastazei
duce la dispariţia unei zone osoase; metastaze osteoplastice, în care leziunea apare sub forma unei
condensări osoase şi metastaze mixte care conțin cele două tipuri de leziuni.

Metastazele osteolitice sunt cele mai frecvente (70% din cazuri). Radiografic apare o lipsă de substanță
osoasă, cu dispariţia structurii trabeculare, fără modificări ale dimensiunilor osului. Limitele zonei de liză
se pierd treptat în țesutul osos sănătos. Nu există reacții periostale şi de obicei nu apar formațiuni
tumorale în părțile moi. Localizarea poate fi centrală sau periferică, aproape de compactă, cu dispariţia
ei. Leziunea poate fi unică sau multiplă, sub forma unor mici zone rotunde de osteoliză, izolate sau
confluente.

Formele osteoplastice (8% din cazuri) sunt determinate de obicei de neoplasmele cu evoluție lentă, mai
frecvent cel prostatic, mai rar carcinomul mamar, intestinal, pulmonar sau al vezicii urinare. Aceste
metastaze sunt localizate la scheletul trunchiului (vertebre toraco- lombare sau bazin). Pe întinderi
variate, uneori foarte mari, ţesutul osos se densifică, trabeculele se îngroașe, ochiurile spongioasei
dispar. Initial metastaza condensantă apare sub forma unor zone rotunde sau ovalare, omogene, de
intensitate crescută, în care structura trabeculară dispare sau este greu de evidențiat. Ele pot conflua în
timp (dând aspect de vertebră de marmură sau fildeş, când sunt localizate la corpul vertebral). Forma
osului este de obicei păstrată, uneori însă osul interesat apare de dimensiuni mai mari, deformat.

Metastazele mixte (22%) realizează combinarea celor două leziuni, prezentând un aspect lacunar
asociat cu plaje de condensare osoasă.

Scintigrafia osoasă este mai sensibilă decât radiografia. Ea este pozitivă şi la pacienți la care nu apar
imagini radiografice. O modificare cu 5-10% a concentrației de calciu este suficientă pentru ca leziunea
să apară scintigrafic. Pot exista scintigrafii fals negative când leziunile sunt sub 2–3 mm diametru.
Scintigrafiile fals pozitive pot fi date de alte procese ce perturbă echilibrul dintre rezorbția și formarea
osoasă. Scintigrafia poate fi efectuată şi cu trasori specifici pentru tumora primară, de exemplu cu Iod
radioactiv (I131) pentru metastazele osoase ale neoplasmului tiroidian.

Tomografia computerizată permite evidenţierea tridimensională a întinderii metastazei şi a distrugerilor

provocate de ea. Rezonanța magnetică este deosebit de utilă în metastazele vertebrale pe care le poate
diferenția de o tasare prin osteoporoză sau un proces infecțios. De asemenea, ea pune cu acuratete în
evidenţă relația dintre metastază şi măduva spinării.
Investigatiile de laborator pot evidentia creşterea VSH, a fosfatazei alcaline (mai ales în metastazele
condensante), a hidroxiprolinei (în ser şi în urină) a hipercalcemiei. In neoplasmele cu activitate
secretorie se poate evidenția o fosfatază acidă mărită (carcinomul prostatic) sau prezenta acidului
vanilmandelic (simpatoblastom la copii). Creşterea markerilor tumorali în sânge (CA 15-3 pentru
cancerul mamar, PSA pentru cel prostatic, ACE pentru neoplasmele digestive etc.) este un semn de
prezenţă a tumorii şi poate ajuta la stabilirea punctului de plecare al metastazei, când acesta nu este
cunoscut.

Biopsia poate confirma prezenţa metastazei şi uneori indica punctul ei de plecare.

Metastazele sunt localizate de predilecție în anumite regiuni ale scheletului. Coloana vertebrală este
interesată în 70 - 80% din cazuri. Urmează ca frecvență bazinul (20- 56%), coastele şi sternul (15 - 47%),
femurul, în special extremitatea sa superioară (40%), omoplatul (16%), craniul (20%).

Metastazele vertebrale interesează, în ordine descrescândă a frecvenței, coloana torcală, lombară şi

cervicală. Metastaza vertebrală unică este mai rară (19%), de obicei existând localizări plurifocale. Cea
mai frecventă este forma osteolitică. Leziunile pot fi localizate în corpii vertebrali, spre peretele
posterior, cu extindere în pediculii vertebrali, arcul posterior, apofiza spinoasă. Radiografic poate apărea
ştergerea unui pedicul (vertebră chioară) sau a ambilor (vertebră oarbă). La nivelul corpului vertebral,
imaginiile osteolitice apar ca zone radiotransparente cu contur şters. Corpul poate avea un aspect
,,ciuruit”. In timp apare o tasare a corpului vertebral cu cuneiformizarea lui (la. nivelul coloanei
toracale), cu aplatizarea în totalitate (coloana lombară) sau chiar cu dispariţia lui în întregime (coloana
cervicală). Discurile intrevertebrale sunt respectate. În forma condensantă, în corpul vertebral apar zone
de opacitate crescută, sau mai frecvent, tot corpul este interesat, realizând aspectul de vertébră de
„marmură” sau de ,,fildeş". Localizarea poate fi unică, dar mai frecvent este multiplă. Formele mixte
realizează un aspect în mozaic, pagetoid, floconos.

Metastazele au anumite caracteristici determinate de tumora primară care le-a generat, caracteristici ce
pot ajuta în stabilirea punctului lor de plecare.

Carcinomul mamar este un neoplasm osteofil. El este principalul provocator la metastazelor osoase la
sexul feminin (2/3 din toate metastazele osoase). Aspectul radiologic este predominant osteolitic.
Localizarea interesează frecvent coloana toracală şi lombară, bazinul, femurul, coastele, humerusul,
sternul, craniul. Coloana şi bazinul totalizează 1/2 din metastaze.

Carcinomul prostatic este primul ca afinitate osoasă pentru sexul masculin. Metastazele apar deobicei
după 60 de ani şi pot reprezenta semnul revelator. Localizarea de predilecție este la nivelul bazinului şi
coloanei lombare (80% din cazuri). Metastazele sunt difuze, frecvent condensante, rar osteolitice. Ele
sunt bine influenţate de tratamentul hormonal.

Carcinomul renal are şi el o mare osteofilie. Metastazele sunt localizate la nivelul humerusului, coloanei,
bazinului, coastelor, oaselor piciorului, calotei craniene, sternului. Ele pot reprezenta prima manifestare
clinică a carcinomului. De obicei, sunt metastaze solitare, ce determină leziuni osteolitice cu localizare
metafizară sau diafizară şi cu evoluție rapidă. Neoplasmul tiroidian este osteofil în 50% din cazuri.
Metastazele sunt de obicei unice, cu aspect osteolitic, cu evoluție lentă, uneori luând aspect
pseudochistic (osteoliză situată central, os „suflat”, în vecinătatea epifizei). Localizările mai frecvente
sunt la nivelul calotei craniene, sternului, coloanei, femurului, humerusului, baznului. Scintigrafia cu I 131
permite identificarea metastazelor osoase ale neoplasmului tiroidian.

Carcinomul pulmonar metastazează la nivelul scheletului în proporție de 10 - 30%. Vârsta medie de

apariţie a metastazelor este de 57 de ani, mai frecvent la bărbaţi. Se localizează de predilecție la oasele
plate (craniu, coaste, bazin). Pot fi interesate şi oasele lungi, uneori cele ale mâinii (metacarpiene şi
falange), sau coloana vertebrală. Radiografic pot îmbrăca aspectul de metastaze mixte.

Diagnosticul unei metastaze osoase se poate face în două situații total diferite: metastaza poate apărea
în cursul evoluţiei unui carcinom cunoscut, sau ea poate fi semnul revelator al acestuia.

Când metastaza apare în cursul evoluției unui neoplasm cunoscut, ea trebuie diagnosticată şi tratată
precoce, înaintea apariției fracturii pe os patologic. Orice durere osoasă, persistentă, la un neoplazic,
trebuie să oblige la căutarea unei eventuale metastaze, chiar dacă ea nu este evidentă radiografic.
Scintigrafia cu technetiu 99, tomografia computerizată, rezonanța magnetică, sunt deosebit de utile
pentru depistarea ei. In al doilea rând, trebuie precizat dacă o leziune osoasă la un neoplazic cunoscut
este sau nu o metastază. O tasare vertebrală, de exemplu, survenită la peste 60 de ani la purtătoarea
unui neoplasm mamar (chiar operat cu ani în urmă) poate fi o metastază sau o tasare pe fond
osteoporotic. Clinic, radiografic, scintigrafic (dacă localizarea e unică) aspectele sunt asemănătoare.
Rezonanta magnetică poate face diferenta, sau în extremis biopsia transpediculară.

Prezența unei metastaze revelatoare obligă la căutarea neoplasmului cauzator. La bărbati, metastazele
cele mai frecvente sunt plecate de la nivelul prostatei (30,8%), plămânului (20,9%), rinichiului (8,8%), sau
ficatului (6,6%). Pentru femei, localizările cele mai frecvente sunt cele mamare (16,7%) sau renale
(16,7%). Metastazele osteolitice sunt mai frecvente în carcinomul bronşic, renal şi mamar, cele
condensante în carcinomul de postată, cele pseudochistice în hipernefrom sau carcinom tiroidian.

Căutarea tumorii primitive trebuie efectuată prin examen clinic atent. Existenta unei hepatomegalii, a
unei hipertrofii de prostată, a unei leziuni mamare neidentificate până atunci, poate fi orientativă.
Examenul clinic, radiogratic pulmonar (prezenta unei opacități izolate sau a unei atelectazii) şi osos,
examenul de labortor (markerii tumorali), scintigrafia, permit găsirea punctului de plecare al metastazei
în 52% din cazuri. Efectuarea unei ecografii abdomino-pelviene asigură descoperirea punctului de
origine în încă 10.4% din cazuri. Celelalte investigații paraclinice (urografie, tranzit baritat, endoscopie
gastrică sau colorectală, tomografie computerizată pulmonară şi abdomi- nală, fibroscopie bronşică,
scintigrafie tiroidiană, mamografie etc.) permit descoperirea neoplasmului originar in incă doar 2,4% din
cazuri.

Biopsia osoasă (prin puncție sau chirurgicală), mai ales urmată de utilizarea unor tehnici de
imunohistichimie, permite orientarea mai ales în hepatocarcinoame, melanoame, neoplasme tiroidiene
şi prostatice. in 25% din cazuri, cu toate investigațiile efectuate, punctul de plecare poate rămâne
necunoscut.

Tratamentul metastazelor osoase trebuie să fie complex, realizat de o echipă multidisciplinară, ca şi

tratamentul tumorilor maligne primitiv osoase. El cuprinde, în primul rând chimioterapia cu citostatice
(alese de oncolog) în funcție de tumora primitivă și de tratamentul efectuat inițial. În anumite
neoplasme se adaugă un tratament hormonal (neoplasm prostatic, neoplasm mamar). Ovarectomia,
castrarea la bărbaţi, hipofizectomia au valoarea unui tratament hormonal. Terapia radiantă în
metastazele unice poate fi utilizată izolat sau, de preferință, în asociere cu tratamentul chirurgical (la 2
săptămâni postoperator). Dozele medii sunt de 30 Gray în 10 şedinţe. Unii autori susțin utilizarea
dozelor mici (8 Gy). In metastazele multiple se pot face iradieri hemi- corporeale, 6-7 Gray pentru
jumătatea superioară a corpului şi 7-8 Gray pentru cea inferioară, într- o şedinţă sau în 2 şedinţe, la 2 - 3
săptămâni interval. Efectul principal îl constituie scăderea durerilor care apare între 1 - 14 zile, fiind
uneori (5 - 50% din cazuri) completă. Terapia radiantă poate avea efecte iatrogene, greață, vărsături,
diaree şi uneori chiar toxicitate medulară. Complicațiile, mai rare în iradierea jumătății inferioare a
corpului (2%), apar mai frecvent (4 - 32%) în iradierile jumătății superioare.

Medicaţia antiosteolitică îşi propune să inhibe osteoliza osteoclastică declanşată de procesul tumoral.
Din această medicație fac parte calcitonina, antiinflamatoriile nesteroidiene (care inhibă
prostaglandinele) corticoizii și mai ales bisfosfonații (clodronatul, pamidronatul etc.) şi anticorpii
monoclonali umani (Denosumab).

Terapia durerii are un rol important in tratamentul metastazelor osoase. OMS propus o grupare a
medicație antalgice în 4 categorii:

- antalgice neopiacee de tip paracetamol, acid salicilic etc.,

- antalgice opiacee slabe de tip codeina, dehidrocedeină etc., sau pentazocin,

- antalgice opiacee puternice administrate per os (morfină),

- antalgice opiacee puternice pe cale subcutană, transcutană intradurală, extradurală,

intracerebro-ventriculară.

Analgeticele nu trebuie administrate “la nevoie” sau ,, la cererea” pacientului, căci în aceste cazuri
necesită doze mari şi lasă intervale libere dureroase. Ele trebuie administrate conform unui orar
prestabilit, care ţine cont de durata lor de actiune şi care duce la prevenirea apariţiei durerii. In dureri
neuropatice determinate de compresiunea sau invadarea unui traect nervos central sau periferic, se vor
asocia corticoizi (reduc edemul perineural) şi antideprimante triciclice (tip amitriptilină 25 - 75 mg/zi). In
durerile fulgurante se pot asocia cu rezultate bune anticonvulsivante (de tip carbamazepină).

In acest complex terapeutic trebuie integrat tratamentul chirurgical. El nu poate influenta speranta de
viaţă a pacientului cu metastaze osoase, dar ii poate ameliora net calitatea vietii pe care o mai are de
trăit. Tratamentul chirurgical se adresează atât metastazelor care nu au determinat apariţia unei fracturi
cât şi cazurilor de fractură pe os patologic.

Prin modificarea arhitecturii osoase metastazele slăbesc rezistenta mecanică a osului şi predispun la
aparitia fracturii. Ele reprezintă o stare de prefractură. O serie de criterii sunt astăzi acceptate ca
reprezentând un risc important de apariţie a fraturii:

- persistența sau accentuarea durerii locale în pofida terapiei radiante,

- existenta la nivelul unui os lung a unor zone osteolitice mici (1 mm sau mai putin), multiple;
ele slăbesc rezistenţa osului si predispun la aparitia fracturii, chiar dacă nu se poate
evidentia radiografic o zonă osteolitică importantă:

- o metastază solitară mai mare de 2,5 cm,

 - metastază osteolitică care interesează mai mult de 50% din circumferinta osului.

- o interesare metastatică a extremitătii proximale a femurul asociată cu o fractură izolată a

micului trohanter

In toate aceste cazuri se impune un tratament paleativ care, in functie de localizarea metastazei, va
consta, fie dintr-o osteosinteză care să prevină apariţia fracturi (metastaze metafizare, diafizare), fie
dintr-o inlocuire protetică (metastaze epifizare).

In cazurile in care fractura s-a produs, tratamentul chirurgical îşi propune să realizeze o restabilire
imediată şi cât mai completă a funcției, pentru îmbunătăţirea calității vieţii pacientului.

Contraindicatiile chirurgiei metastazelor sunt legate de o speranță de viaţă mai mică de 4 săptămâni, o
stare generală proastă care reprezintă un obstacol pentru o intervenție chirugicală, o completă
deteriorare mintală.

Două tehnici chirurgicale sunt mai des folosite în chirurgia metastazelor. Una este reprezentată de o
osteosinteză preventivă sau curativă, iar cealaltă de rezecţie şi reconstrucție protetică.

In cadrul osteosintezei preventive sau curative; utilizarea metodelor centromedulare (tije Kuntcher, tije
blocate, tije Rush, Ender etc.) răspunde cel mai bine cerințelor în localizările diafizare şi metafizare.
Ostesinteza cu placă şi şuruburi are indicații mai restrânse, din cauza posibilităţilor de degradare a .
montajului, datorită, fie continuării procesului de osteoliză tumorală, fie suparsolicitării materialuli de
ostesinteză cu aparitia rupturii de oboseală (în absenta consolidării fracturii).

In fracturile metafizare poate fi indicată ostesinteza cu lamă placă, sau cu surub dinamic (DHC, DCS). In
aceste cazuri este necesară îndepărtarea tumorii prin chiuretaj (în metastaze exciza intratumorală este
admisă dat fiindcă neoplazia est deja diseminată) şi umplerea cavității cu ciment acrilic (eventual
impregnat cu citostatice termostabile - methotrexat sau cisplatin). Utilizarea cimentului acrilic asigură de
la început un sistem rigid format din trei componente, os, ciment acrilic, metal. In plus, temperatura
degajată în cursul polimerizării are un efect termic asupra celulelor tumorale restante. Cimentul are şi
un efect hemostatic umplând cavitatea restantă după chiuretare, iar prin soliditatea mecanică pe care o
conferă montajului, se opune migrării materialului de osteosinteză. Cimentul poate fi utilizat şi în
osteosinteza centromedulară.

Pentru localizarile metastatice epifizare se poate recurge la exereză și inlocuire protetica. Precedeul este
utilizat mai ales în localizările de la nivelul şoldului dar a fost extins şi la localizările humerale proximale
sau la cele din vecinătatea cotului. In localizările ce intereseaza capul si colul femural (in care
osteosinteza nu este posibilă), se poate utiliza hemiartroplastia cu proteză cefalică sau de preferat
artroplastia cu proteză totală.

Alegerea tipului de tratament chirurgical, în fiecare caz în parte, depinde de o serie de elemente:

1. Tipul tumorii primitive. In tumorile cu o evoluţie rapidă (neoplasm bronşic de exemplu), care lasă
pacientului o speranță de viaţă limitată, nu se va urmări consolidarea fracturii. În funcție de localizare
este indicată rezectia reconstructie sau osteosinteza folosind şi ciment acrilic. Dimpotrivă, în tumorile cu
o evolutie lentă (cancer mamar de exemplu), procedeul chirurgical utilizat trebuie să asigure o stabilitate
mecanică de lungă durată şi chiar obtinerea consolidării fracturii. O osteosinteză centromedulară
zăvorâtă static este de preferat în localizările diafizare.
2. Stadiul evolutiv al bolii neoplazice. În cazul metastazelor unice, o ablație extralezională cu o
reconstrucție protetică va fi mai indicată, spre deosebire de pacienţii cu diseminări metastatice multiple,
difuze, la care este mai indicată osteosinteza de confort.

3. Caracterele anatomo-radiologice ale atingerii metastatice osoase. Osul care prezintă o metastază
trebuie evaluat în totalitate pentru a decela eventualele leziuni situate proximal sau/şi distal de fratură
sau de metastaza evidentă radiologic (prefarctură). Existența unor leziuni etajate de-a lungul diafizei
unui os lung, va impune o osteosinteză centromedulară sau în caz de înlocuire, utilizarea unei proteze cu
o coadă lungă (eventual până in epifiza opusă celei rezecate).

4. Localizarea leziunii este importantă pentru alegerea procedeului terapeutic. Extremitatea superioară
a femurului și mai puțin diafiza femurală sunt sedii de predilecție pentru fracturile pe metastaze. Din
cauza solicitărilor mecanice importante la care este supusă extremitatea superioară femurală (sau
diafiza femurală), se impune o osteosinteză stabilă (cu ciment acrilic) sau o înlocuire protetică
ireproșabilă din punct de vedere mecanic. La membrul superior, în leziunile humerale de obicei, tipul
osteosintezei va fi dictat de imperativele locale, de exemplu o osteosinteză centromedulară pentru
metastaze etajate pe aceiasi piesă osoasă. In cazul metastazelor vertebrale, indicațiile chirurgicale s-au
înmulţit în ultimii ani, datorită progreselor înregistrate de chirurgia spinală. Intervenţia trebuie efectuată
precoce, înaintea apariţiei complicaţiilor neurologice şi adaptată tipului de leziune metastatică.

Metastazele situate în jumătatea anterioară a corpului vertebral antrenează o instabilitate de tip

mecanic, cu dureri ce se intensifică în ortostatism şi la efort şi se calmează în decubit. In acest caz este
indicată chirurgia anterioară cu rezectia corpului vertebral şi reconstrucția cu „,cuşti” metalice (de.
titanium), urmate de solidarizarea vertebrelor supra şi subiacente celei rezecate cu plăci sau altă
instrumentatie anterioară. Când metastaza este localizată în partea posterioară a corpului vertebral,
durerile sunt moderate, fără caracter mecanic, frecvent însoţite de radiculalgii. Riscul neurologic este
important. prin extensia tumorii în canalul medular. Interventia chirurgicală se impune pentru a înlătura
riscul neurologic. Abordul anterior realizează rezecţia vertebrei şi a țesutului tumoral cu eliberarea
sacului dural, urmată de reconstrucție cu cușcă de titanium şi stabilizarea regiunii cu o instrumentatie
anterioară.

Când speranța de viață a pacientului este redusă sau starea generală nu permite o intervenție de
anvergură, cum este rezecție unui corp vertebral, sau în cazul metastazelor multiple la diferite nivele ale
rahisului, se utilizează vertebroplastia. Pe cale transpediculară, sub ghidajul întăritorului de imagine, se
pătrunde in corpul vertebral şi se injectează ciment acrilic, care întărindu-se va determina o mărire a
rezistenţei mecanice a vertebrei, cu prevenirea prăbuşirii ei şi cu ameliorarea netă a durerilor.

Localizările metastatice la nivelul arcului posterior nu determină instabilitate vertebrală, durerile sunt
moderate şi diagnosticul este uneori tardiv, în faza complicaţiilor neurologice. In aceste cazuri se impune
abordul posterior, cu laminectomie şi îndepărtarea țesutului tumoral, degajarea sacului dural, si
stabilizarea regiunii cu ajutorul instrumentației segmentare sau a plăcilor, care solidarizează 1-2 etaje
vertebrale, deasupra şi dedesubtul laminectomiei.

Rezultatele chirurgiei metastazelor osoase asigură în 78% din cazuri dispariţia durerii, in 20% diminuarea
ei importantă şi doar în 2% ea nu este influentată sau dimpotrivá, agravată. In 35% din cazuri intervenția
chirurgicală asigura o functionalitate normală postoperatorie. In celelalte cazuri, funcția poate fi ușor
limitatá (45%) sau chiar sever alterată (19%). Doar o mică parte din pacienti (6%), nu recuperează
postoperator, rămânând în fotoliu sau chiar la pat. Dar şi în aceste cazuri se realizează o îngrijire mai
usoara si cel puțin o diminuare a durerilor.

Supraviețuirea postoperatorie a variat în diversele statistici între 5,7 luni, 11 luni, 12 luni şi până la 15,4
luni. Ea depinde în special de tipul tumori primitive (6 luni pentru neoplasmele ORL, digestive şi
bronşice, 18 luni pentru cele mamare, de prostată şi rinichi şi, uneori, până la 10 ani pentru cele de
tiroidă).

42. SPONDILITA TUBERCULOASA

Tuberculoza coloanei vertebrale fără interesare neurologică

Există două tipuri de leziuni distincte: tuberculoza corpilor vertebrali şi a discului intervertebral
cunoscută sub numele de spondilodiscită sau tuberculoza spinală şi o a doua localizare, mai puţin
frecventă, numită tuberculoza arcului vertebral ce implică lamele, pediculii şi apofizele articulare şi/sau
spinoase.

Spondilita tuberculoasă (tuberculoza spinala)

Coloana vertebrală este cea mai frecventă localizare a TOA şi în același timp cea mai importantă, având
în vedere posibila interesare a axului neural. In plus, la copil, o dată cu agravarea cifozei în perioada de
crestere pot aparea serioase suferinte neurologice şi respiratorii. In general, se acceptă de către marea
majoritate a autorilor că există două tipuri clinice de spondilodiscită. In țările in care incidența TOA este
foarte scăzută, spondilodiscita imbracă o formă insidioasă, cu leziuni nedistructive; în contrast, in ţările
cu incidenţă mare a tuberculozei, spondilodiscita evoluează cu leziuni distructive şi nu rareori cu
implicații neurologice.

Epidemiologie

Aproape toate statisticile privind TOA arată că localizarea vertebrală este cea mai frecventă, cu
frecvente variind între 25% (Sorrel și Dejerine) şi 72% (Shauzmugasundaram). Este mai frecventă la
bărbati.

Inainte de apariţia tuberculostaticelor, în aşa- numita eră a ,,tuberculozei salbatice", tuberculoza spinală
era mai frecventă la copii decât la adulți. Această frecvență mai poate fi întâlnită și astăzi în ţările
subdezvoltate cu incidenta globală ridicată.

E foarte dificil din punct de vedere statistic să se precizeze care este localizarea mai frecventă la nivelul
coloanei vertebrale, practic. orice vertebră putând purta un focar tuberculos. In general se acceptă
totuşi că segmentul T8-L3 este cel mai frecvent afectat, iar primele două vertebre C1-C2 sunt afectate in
mod exceptional. In peste 80% din cazuri sunt afectate două sau trei vertebre. Există şi situaţii in care un
focar tuberculos este despartit de alt focar situat la al nivel prin una sau două vertebre intacte.

Patologie
Localizarea iniţială îmbracă forma unei osteomielite a corpului vertebral fără afectarea articulatiei
intervertebrale.

Această leziune evoluează pe o perioadă scurtă de timp ca atare, osteomielita vertebrală solitară fiind o
leziune excepționala. Procesul tuberculos erodează rapid corticala corpului vertebral și pătrunde în
spațiul discal. Distrugerea discului duce la scăderea distanţei dintre corpii vertebrali cu micşorarea
spatiului discal care radiologic apare pensat. Infecţia progresează de-a lungul ligamentelor longitudinale
anterior și posterior. Materialul cazeos poate migra la corpul vertebral adiacent pe care, de asemenea, il
infectează. Există şi o alla posibilitate evolutivă, dar cu totul exceptională: procesul tuberculos fuzează
pe fata anterioară a corpilor vertebrali și un număr mare de vertebre sunt rapid infectate. A fost citat un
caz in care 7 vertebre au fost interesate. Discurile sunt distruse ulterior.

Focarul tuberculos transformă progresiv corpul vertebral în cazeum, ceea ce produce colapsul, cu
prăbuşirea platoului vertebral sub influenta gravitației şi a contracției musculare. Prăbuşirea se produce
anterior, ceea ce explică apariția cifozei. Cifoza este mult mai pronunţată în regiunea toracală sau
toraco-lombară unde există în mod fiziologic un grad de cifoză. Cifoza este mai putin pronunţată în zona
cervicală şi lombară, unde există un mod normal un grad de lordoză. Prăbuşirea corpului vertebral nu
duce, de multe ori, decât la anularea acesteia, cu consecinţe cosmetice mai puțin pregnante.

Deplasarea posterioară a unui fragment vertebral sau discal poate îngusta canalul vertebral, cu
consecinţe neurologice.

Abcesele reci, ce se formează în focarul tuberculos, au tendinta de a migra de-a lungul liniilor de minimă
rezistenţă anatomică, după cum urmează:

a) în regiunea subcapitală migrează anterior în spaţiul retrofaringian sau posterior în canalul vertebral
unde poate comprima trunchiul sau măduva spinării;

b) în regiunea cervico-toracică (C3-T3) abcesele pot migra anterior în lungul sterno-cleido-

mastoidianului sau în regiunea laterală a gâtului;

c) în regiunea toracică, abcesele pot migra pe sub ligamentul longitudinal anterior. In leziunile toracice
joase, abcesul poate migra gravitaţional pe sub ligamentul medial arcuat al diafragmului şi poate genera
un abces lombar posterior ce se poate exterioriza prin trigonul lombar J.L. Petit. O altă variantă este
migrarea posterioară spre canalul inter-vertebral, inițial pe sub ligamentul longitudinal posterior care
rezistă pentru o lungă perioadă de timp. In final, abcesul erodează acest ligament și patrunde în spaţiul
epidural cu inevitabila compresie a măduvei spinării.

d) în regiunea lombară, abcesul rece coboară pe muşchiul ileopsoas spre trigonul femural. Foarte rar
poate evolua spre posterior, exteriorizându-se prin trigonul lombar. Abcesul poate evolua la fel de bine
și posterior spre canalul vertebral unde comprimă conul medular şi ,,coada de cal" (cauda equina);

e) în regiunea sacrală abcesul migrează spre pelvis şi se exteriorizează în regiunea peri- neală, sau
posterior în regiunea fesieră trecând prin marea incizură sciatică.

Abcesele exteriorizate sub forma fistulelor se pot suprainfecta cu germeni piogeni, ceea ce poate duce la
,,încălzirea" focarului tuberculos. In orice caz, tuberculoza vertebrală se suprainfectează mult mai rar
decât tuberculoza membrelor. La copil, tuberculoza vertebrală evoluează spontan spre ankiloza osoasă
în 3-4 ani. La adult, ankiloza osoasă nu se produce înainte de apariția chimio- terapiei. La ora actuală,
ankiloza osoasă vertebrală intersomatică se produce chiar mai frecvent la adult ca la copil.

Principala problemă în evoluţia tuberculozei rămâne potentialul evolutiv al cifozei. Dacă la adult cifoza
restantă la sfârşitul tratamentului tuberculostatic rămâne stabilă, la copil cifoza se agravează cu
creşterea. Agravarea cifozei la copil depinde de vârsta pacientului, numărul de vertebre afectate şi
localizarea leziunii.

Diagnostic

Primul simptom al tuberculozei vertebrale este durerea, care poate fi localizată la nivelul zonei afectate
sau referită depinzând de rădăcinile nervoase afectate (nevralgia cervicală sau intercostală, sciatalgia
sau meralgia). Durerea are un caracter insidios, mecanic, cu evolutie îndelungată şi atenuată de repaus.
De altfel, durerea rămâne unicul simptom pentru o perioadă destul de lungă, ceea ce explică adesea
diagnosticul tardiv, atunci când abcesele, cifoza sau suferinta neurologică sunt întâlnite. Leziunile
tuberculoase pot fi evidentiate radiologic.

N.B. Este obligatorie o radiografie a întregii coloane fată şi profil pentru a detecta o eventuală
tuberculoză bifocală

Radiografia de profil este esențială pentru diagnostic. La aceasta se adaugă tomografia computerizatä
pentru diagnosticul formelor incipiente și pentru evaluarea mărimii şi extinderii focarului.

Clasificarea radiologică a spondilodiscitei tuberculoase este oarecum asemănătoare cu cea a

tuberculozei membrelor:

- stadiul 0 - osteomielita tuberculoasă fără interesarea discului;

- stadiul 1 - în tuberculoza vertebrală nu există acest stadiu, care corespundea în tuberculoza

membrelor localizării sinoviale; coloana vertebrală nu are sinovială;

- stadiul 2 - corespunde spondilodiscitei incipiente, când focarul tuberculos vertebral se

deschide în spaţiul discal; pe o radiografie plană, adesea leziunile osoase sunt extrem de
discrete, rezumându-se la mici eroziuni ale platoului vertebral cu pensarea spaţiului
intervertebral. N.B. În acest stadiu este obligatorie efectuarea unui examen CT care fie
confirmă prezenţa focarelor infecțioase şi evaluează dimensiunea şi numărul lor, fie
descoperă un focar cavitar care scapă adesea examenului radiologic convențional.

- stadiul 3 - corespunde unor leziuni mai avan- sate, cu distrugerea discului intervertebral şi
distrugerea corpilor vertebrali adiacenti (aspectul clasic de ,,leziune în oglindă”); -
consecinţele biomecanice constau în apariţia unei cifoze sau în ştergerea lordozei fiziologice
cu mai puțin de 30 grade;

- stadiul 4 - este caracterizat prin leziuni care duc la deformări mai mari de 30 grade; - apare
distrugerea totală a discului, prezenta sechestrelor şi distrugerea importantă până la
dispariţia corpului vertebral interesat (mai frecventă la copil).

Examenul radiologic efectuat corect și sistematic face posibil un bilanț lezional ce cuprinde:

- numărul de vertebre afectate și localizarea lor topografică;

 - gradul cifozei

- integritate arcurilor vertebrale;

- existenta unor tocare tuberculoase verebrale concomitente și evaluarea stadiului lor de

dezvoltare;

- prezenta abcesului sau abceselor vertebrale

Examenul radiologic este variabil in functie de localizarea focarului tuberculos care presupune grade
variabile de grosime a ţesuturilor traversate de razele Roentgen. In acest context, tuberculoza localizată
în regiunea corticalā inferioară, toracalā inferioara si lombară este relativ usor diagnosticată radiologic.

In contrast, tuberculoza sacro-lombară, cervicala sau toracalā înaltă ridică adesea probleme de
diagnostic. De exemplu, pentru localizarea cervicală superioară intervin o serie de dificultăți diagnostice
legate de: anatomia vertebrala, care nu seamana cu cea din alte regiuni ale coloanei, situarea
vertebrelor sub alte organe ce nu sunt radiotransparente și nu în ultimul rând frecvența extrem de
redusă a tuberculozei cu această localizare.

Din acest motiv, tuberculoza cervicalà superioară face rareori obiectul unui diagnostic diferential cu alte
boli cu aceeaşi localizare.

N.B. Este obligatoriu ca pacientul suspect de tuberculoză vertebrală să fie investigat în direcția unei
concomitente cu o tuberculoză viscerala, cu un abces paravertebral sau cu o complicatie neurologica.

Aspectul radiologic al abceselor paravertebrale difera in functie de localizarea anatomica. In regiunea

cervicală, abcesul dezvoltat în spaţiul retrofanigian largeste zona respectivă pe o radiografie de profil. in
regiunea toracică, pe o radiografie de față, abcesul paravertebral Imbracă imaginea clasică de cuiburi de
rândunică". În regiunea lombară, umbra psoasului apare mai opacă pe partea abcesului; totuşi, valoarea
radio- diagnostică a acestui semne relativ scăzută, având în vedere că e destul de greu de sesizat această
diferentă, cu atât mai mult cu cât foarte frecvent abcesul evolueaza bilateral.

Diagnosticul diferential pune in discuție bolile care evolueaza cu interesarea spaţiului intervertebral:
tumori, spondilodiscartroza, boala Scheuermann, spondilita ankilopoetica, spondilita cu germeni
piogeni, cu Brucella sau Salmonella. Obtinerea unui diagnostic de certitudine reprezinta o prontate. El se
poate realiza adesea printr-o punctie biopsie fintità sub Roentgen-TV.

Biopsia chirurgicala este o interventie deloc anodina şi decizia efectuarii ei depinde de localizarea si
extinderea leziunii, de gradul ei de evolutivitate (radiografii succesive) si nu in ultimul rând, de starea
generală a bolnavului.

Atunci când leziunile distructive sunt importante (aşa cum se întâmplă în ţările cu incidenţă crescută a
tuberculozei ca și în România), diagnosticul diferenţial e mult mai simplu, practic altă cauză a distrucţiei
osoase decât tuberculoza fiind excepţională. Biopsia chirurgicală în această situație nu este deloc o
operatie simplă şi adesea e necesar să se pună în balanță beneficial obținut faţă de riscul operator.
Evident că atunci când diagnosticul rămâne dilematic, este imperios necesar să se procedeze la o biopsie
chirurgicală, dar obligatoriu efectuată de un chirurg cu experienţă.

N.B. Este citat ca fiind extrem de dificil diagnosticul diferențial cu chistul hidatic vertebral. Este o
eventualitate rară dar posibilă. Hidatidoza dă totuşi leziuni chistice multiple ale corpului vertebral, cu
eroziuni ale proceselor transverse, ale arcului posterior şi coastelor adiacente, in contrast cu relativa
conservare a spatiului discal. O colectie fuziforma paravertebrală poate mima un abces rece
paravertebral. Biopsia chirurghicală pune în evidenţă un lichid puriform iar examenul histo- patoloigc
poate arăta prezenţa unor tuberculi granulomatosi asemănašori cu cei tuberculosi dar fără cazeum.
Diagnosticul diferenţial nu poate fi pus pe baza une singure biopsii decât foarte rar.

Tratament

Principiile de tratament în tuberculoza vertebrală fără complicatii neurologice sunt relativ asemănătoare
cu cele din tuberculoza membrelor. Chimioterapia rămâne cheia de boltă a strategiei terapeutice. Alături
de ea, tratamentul ortopedic și cel chirurgical îşi găsesc locul pentru cazurile bine! soluţionate. In trecut,
imobilizarea era considerată esențială şi consta în repaus absolut în pat ghipsat sau in purtarea unui
corset pentru o perioadă variabila de timp. Actualmente, se consideră că imobilizarea prelungită este
inutilă si nu influentează gradul cifozei restante. In plus, agravează hipotrofia musculară cu consecinte
functionale importante. Tratamentul chirurgical se poate rezuma numai la evacuarea abcesului
paravertebral şi chiuretajul leziunii vertebrale sau poate fi radical cu debridare largă, de asanare şi grefa
masivă din creasta iliacă (operatia Hodgson). Timpii operatorii inițiali sunt identici: abordul focarului,
localizarea leziunii şi evacuarea puroiului. In asanarea simplă se chiuretează sechestrele osoase şi
discale. In cazul operației Hodgson se rezecă toată zona interesată în bloc şi se reconstruieşte cu o
autogrefă masivă din creasta iliacă sau mai rar din coastă, care să ponteze vertebra afectată cu sprijin in
os sănătos şi bine vascularizat. Este obligatorie fixarea într-un os de calitate, în caz contrar rezultatul
operatiei fiind compromis de eventualitate unei pseudartroze. Operația se execută obligatoriu sub
protecţia a cel puţin două săptămâni de chimio- terapie şi este urmată de imobilizare pentru cel puţin 3
luni pentru integrarea grefonului. Tehnicile moderne de fixare cu instrumentatie segmentarà permit
mobilizarea precoce cu un beneficiu funcțional extraordinar.

Caile de abordare sunt variabile în funcție de localizarea leziunii. Astfel:

- coloana cervicală superioară poate fi abordată transoral. Pe această cale, se poate proceda
la debridare şi ortrodeza intersomatică cu auto- grefă. În timpul doi se poate practica şi o
artrodeză posterioară printr-un abord posterior,

- coloana cervicală de la C3 la C7 poate fi abordată anterior de stemnocleidomastoidian, între

esofag şi artera carotidă;

- joncţiunea cervico-toracică (C7-T4) este cea mai dificilă de abordat. Există două aborduri:

- Cauchoix si Binet descriu o cale trans-stemo- vertebrală cu disectia venei numite stangi.

- Kemp şi Jackson descriu un abord lateral retrosternal

Ambele aborduri sunt dificile din punct de vedere anatomic regional, cât şi din punct de vedere tehnic:
corpurile vertebrale sunt de dimen- siuni mici si profund situate iar scolioza secundara distrugerii
vertebrale, fie ca e dextro sau sinistro convexa, face foarte dificilă debridarea si grefajul osos.

- coloana toracala intre T4 si TIl se abordează printr-o toracotomie transpleurata stanga Doua
sau mai multe artere intercostale se ligaturează, iar aorta se retracta spre dreapta
Postoperator e necesar un drenai pleural;
 - regiunea toraco-lombară (T12-L2) se abordează prin ridicarea coastei XI pe partea stânga,
fără deschiderea pleurei. Ridicarea merului stâng al diafragmei permite o bună lumină
asupra focarului;

- regiunea lombară (L3-L5) se abordează prin lombotomie retroperitoneală, care permite şi

controlul muschiului ileopsoas;

- regiunea sacro-lombară (L5-S1) se abordează pe cale retro- sau transperitoneală în ambele

variante există pericolul lezării venei iliace comune

A. Tratamentul tuberculozei vertebrale fără distrucție osteoarticulară (stadiul 0–II)

Tratamentul este reprezentat aproape exclusiv de chimioterapie, având în vedere că leziunile anatomice
distructive încă nu s-au instalat. Puncția- biopsie sub ecran devine cu atât mai importantă pentru
diagnostic cu cât nu există indicatie chirurgicală pentru aceste cazuri. Imposibilitatea susținerii
diagnosticului poate reprezenta o indi- cație pentru biopsia chirurgicală. Imobilizarea nu este necesară.

B. Tratamentul tuberculozei vertebrale cu distructie osteo-articulară (stadiul III-IV)

Marea întrebare în tratamentul formelor avansate, distructive ale tuberculozei vertebrale, a fost pentru
o perioadă lungă de timp următoarea: se poate vindeca exclusiv cu chimioterapie sau este obligatorie
asocierea tratamentului chirurgical (debridare + grefa focală)?

In 1961, un simpozion internațional SOFCOT (Asociația ortopezilor francofoni) a fost organizat numai pe
tema tuberculozei vertebrale, reunind nume mari în domeniu, ca Debeyre şi Cauchoix (Franta), Hodgson
(Hong-Kong), Kastert (Germania), Ferrand (Algeria) și alții. Concluzia a fost că tratamentul chirurgical
combinat cu chimioterapia dă rezultate foarte bune in 84% din cazuri cu o mortalitate de 1-4%. Ulterior,
mai mulţi autori, printre care Debeyre și Weberin (Franta) și Konstam şi Blesovsky în ţările anglofone, şi-
au pus problema de mai sus: chirurgia este absolut necesará? Un nou simpozion organizat in 1975 tot
sub egida din 1961: peste 85% din bolnavi s-au vindecat după 12 luni de chimioterapie solitară, cu o rată
a decesului de 0,5-1%. Altfel spus, chirurgia focală este necesară în tuberculoza vertebrală.

In fața acestor rezultate contradictorii, Consiliul Britanic de Cercetări Medicale (Medical Research
Council) a procedat la un studiu clinic randomizat de mare anvergură, efectuat în trei tări cu incidenta
crescută a tuberculozei: Hong-Kong, Coreea, Zimbabwe.

A fost urmărit un număr foarte mare de bolnavi (peste 500), iar rezultatele au fost înregistrate la 3,5 şi
10 ani şi analizate împreună. Concluziile pot fi rezumate astfel:

- rata de rezultate favorabile a fost aceeaşi (85-90%) indiferent de tipul de tratament

(chimioterapie şi imobilizare şi chirurgie);

- pierderea medie a înălțimii corpului vertebral a fost aceeaşi indiferent de tipul de tratament
(cu excepția chirurgiei radicale);

- artrodeza intersomatică s-a produs mult mai frecvent în cazurile tratate chirurgical, în
special în cazul chirurgiei ablative a focarului tuberculos (93% pentru chirurgia radicală, 69%
pentru debridare, 30% pentru tratamentul conservator).
 - cifoza a fost mai puțin pronunţată la cazurile tratate prin debridare chirurgicală; pentru
cazurile tratate chirurgical radical, practic nu s-a înregistrat o creştere postperatorie a
gradului cifozei;

- fuziunea intersomatică se produce mai repede după chirurgia radicală;

- nu există o legatură directă între tipul sau durata imobilizării şi rezultatul anatomic final; cu
alte cuvinte, imobilizarea nu este necesară;

- gradul de extensie al distrucției vertebrale a fost singurul factor real de prognostic

NB. Făcând o sinteză, se poate spune că rezultatul tratamentului tuberculozei vertebrale considerată ca
boală infecțioasă este acelaşi, indiferent de tratamentul folosit: chimioterapie cu sau fără imobilizare și
tratament chirurgical.

Dacă se consideră tuberculoza vertebrală o boală ortopedică cu implicatii în anatomia coloanei.

rezultatul tratamentului tuberculostatic asociat cu tratament chirurgical radical este sigur superior; lipsa
tasării anterioare a corpului vertebral, lipsa agravării cifozei şi rata înaltă de producerea fuziunii osoase
sunt determinante.

In alegerea tipului de tratament este esențială atât dotarea spitalului, cât şi experienţa chirurgului:
chirurgia tuberculozei vertebrale nu se poate face fără riscuri decât în spitale dotate special şi de către
chirurgi antrenați.

N.B. La copil, tuberculoza vertebrală distructivă merită o discuţie aparte. Ea trebuie tratată întotdeauna
chirurgical datorită potentialului agravant al cifozei o dată cu creşterea osoasă, cu consecinte clinice
imprevizibile.

La adult, cifoza nu se agravează în timpul chimioterapiei cu mai mult de 20-30 grade: indicatia
chirurgicală nu-şi găseşte utilitatea decât pentru cifoze cu un unghi Cobb peste 40 grade, cele mai mici
fiind compative cu un rezultat functional şi cosmetic acceptabil.

Concluzii practice

Atunci când există suspiciunea unei tuberculoze vertebrale fără afectarea sistemului nervos central,
formal se poate urmări conduita de mai jos:

1. Pentru leziuni non-distructive (stadiul 0, I, II):

a) se va efectua o tomografie computerizată, pentru un bilanţ lezional cât mai complet;

b) se practică o biopsie chirurgicală pentru a exclude orice alt diagnostic;

c) se începe chimioterapia în asociere cvadruplă pentru primele 2 luni;

d) nu este necesară imobilizarea şi nici tratamentul chirurgical;

e) tratamentul kinetic se începe cât mai precoce imediat după disparitia simptomelor inflamatorii.

2. Pentru leziuni distructive (stadiul III-IV):

a) se va efectua o tomografie computerizată şi eventual o puncție-biopsie sub CT sau dacă nu e posibil
sub Rx-TV;

b) se va recolta produs de la nivelul fistulei (când aceasta exista) obligatoriu prin cateter, pe acelaşi
cateter efectuându-se ulterior fistulografia,

c) se iniţiază chimioterapia timp de 10-14 zile;

d) dacă rezultatul punctiei nu e concludent! şi nu avem un diagnostic precis, se procedează la un abord

chirurgical al focarului în vederea biopsiei;

e) dacă cifoza depăşeşte un unghi Cobb de 40 grade la adulți și indiferent de gradul cifozei la copil, se
procedează la operația Hodgson (debridare largă şi autogrefă focală din creasta iliacă). Beneficiază, de
asemenea, de chirurgie abcesul paravertebral gigant, cu tulburări respiratorii sau cardiace;

f) imobilizare la pat 3 luni, cu kinetoterapie precoce pentru tonifiere musculară şi conservarea mobilităţii
membrelor infe- rioare;

g) tratament antibiotic pe toată perioada imobilizării.

N.B. Există autori care susțin fixarea metalică suplimentară, fie anterioară (fixator intern), fie posterioară
cu şuruburi transpediculare supra- şi subfocale, care permit dezambularea precoce.

N.B. Pentru grade ale cifozei la adult sub 40, sau pentru abcese paravertebrale mici, nu este indicată
interventia chirurgicală şi nici imobilizarea la pat.

N.B. Indiferent dacă se intervine sau nu chirur- gical, chimioterapia se continuă până la 12-18 luni de la
debut.

Morbul lui Pott (tuberculoza vertebrală cu interesare neurologică)

Incă de la început, trebuie precizat că, din păcate, foarte des, morbul Pott este confundat cu
spondilodiscita TBC. Sir Percival Pott a descris în 1779 un tip de paraplegie însoțit întotdeauna de gibus.
Morbul Pott înseamnă în acceptiunea actuală triada: gibus, abces paravertebral, paraplegie de cauză
tuberculoasă.

Epidemiologie

Este foarte dificil de estimat incidență reala a morbului Pott, rezultatele fiind variabile in diverse statistici
între 5% şi 30%. Nu există influente legate de vârstă sau sex.

Patologie

Modalitatea de debut şi tabloul clinic diferă de la un bolnav la altul. Instalarea paraplegiei, fie spontan,
fie după începerea tratamentului tuberculostatic, este greu de anticipat. De fapt, nu există o paralelă
între gravitatea leziunilor anatomice, debutul bolii şi gradul suferintei neurologice. Din acest motiv,
există numeroase încercări de clasificare a morbului Pott. Astfel, Menard a folosit drept criteriu principal
tipul de leziune anatomică vertebrală, alţii ca Sorrell şi Dejerine timpul scurs de la debut sau etiologia
(cum ar fi Kassab şi Moula care sugerează că paraplegia poate avea o origine mecanică, inflamatorie sau
degenerativă). Este foarte dificil de spus care din aceste criterii sunt definitive, deoarece natura şi
evoluţia leziunilor în morbul Pott sunt încă subiect de controversă, motiv pentru care nu se poate
desemna o atitudine terapeutică rigidă.

Hodgson şi Weber au sugerat, mai recent, o nouă clasificare, mai practică şi mai simplă ce conține două
categorii:

1) paraplegia din timpul bolii active, care survine ca o consecință a evoluției procesului infecțios
vertebral. Este numită şi paraplegia pottica ,adevărată”;

2) paraplegia posttuberculoasă, aşa-numita paraplegie ,,de vindecare”, care poate surveni la câţiva ani
după vindecarea procesului tuberculos verebral. Ea se datorează fie cifozei reziduale, fie leziunilor durei
mater sau leziunilor vasculare.

Paraplegia ce survine în cursul bolii active recunoaşte mai multe tipuri de leziuni, fie izolate, fie cel mai
adesea complexe, astfel încât este foarte greu de spus care este factorul princeps în geneza suferintei
neurologice. De exemplu, paraplegia poate avea o cauză mecanică, cum ar fi un abces extradural ce
comprimă măduva. Acest abces conţine puroi și sechestre discale şi osoase, dar rolul lor in
compresiunea medulară este incert.

In schimb, o comperesiune indubitabilă şi paraplegie consecutiva se produce in cazul unei distrucții

importante, atât a corpului vertebral, cât si a arcului vertebral cu producerea unei tasări cu subluxatie
posterioară. La această compresie data de aşa-numitul “gibus intem" ce predomină în canalul medular,
se adaugă presiunea intracanalară crescută, generată de erupția puroiului si a microsechestrelor din
abcesul focal al cărui perete se rupe în timpul alunecării corpilor vertebrali unul față de celălalt
(subluxaţie patologică).

Cauzele inflamatorii ale paraplegiei sunt leziunile extradurale, descrise sub diferite denumiri: granulom,
tuberculom, peridurita, epidurmielita.

Din punct de vedere anatomic, leziunile sunt cauzate de extensia procesului tuberculos în țesu- turile
extradurale. Leziunile durei mater sunt mult mai rare şi corespund aşa-numitei „pahimeningite", a cărei
existentă a fost contestată o lungă perioadă, dar care a fost ulterior confirmată histologic. Localizarea
directă a procesului tuberculos la nivelul măduvei spinării este excepțională dar grevată de un
prognostic foarte prost.

N.B. Indiferent de tipul lezional, mecanic sau inflamator, suferința vasculară reprezintă un factor
patogenic major în paraplegia pottica; tromboza vasculară este mai rară, pe primul plan fiind leziunile
ischemice compresive, responsabile de simptomatologia neurologică.

Graţie chimioterapiei, ca de altfel şi în celelalte localizări ale TOA, survine vindecarea prin ankiloza
fibroasă sau osoasă (mai frecvent la copil ca la adult). Totuşi, remisiuni complete ale paraplegici nu au
fost obţinute cu regularitate, existând citate cazuri în care remisiunile au fost incomplete sau chiar
absente, în ciuda lipsei unei compresii mecanice evidente radiologic. Greu de explicat, această
paraplegie rebelă poate fi pusă pe seama trombozei vasculare şi atrofiei medulare generate de fibroza
durală şi/sau epidurală.
Diagnostic

Semnele clinice sunt extrem de variabile de la un caz la altul. De exemplu, au fost citate cazuri în care
paraplegia a fost primul semn de debut al unei tuberculoze vertebrale. Alteori, paraplegia survine în
contextul evoluţiei unei spondilodiscite cunoscute, chiar după începerea chimioterapiei.

O altă variantă este apariţia tardivă a para- piegiei, după o perioadă de vindecare relativă: în fapt,
paraplegia se datorează unei recrudescente a procesului tuberculos.

N.B. Există cinci tipuri de sindroame neurologice asociate morbului Pott vertebro-medular:

1. Parapareza spastică insoțită de scăderea fortei musculare la nivelul membrelor inferioare dar fără să
împiedice mersul.

2. Paraplegia spastică cu membre inferioare în extensie.

3. Paraplegia hiperspastică cu membrele inferioare în triplă flexie (coapsa pe bazin, gamba pe coapsă şi
piciorul în flexie plantară).

4. Paraplegia mixtă flască şi spastică.

5. Paraplegia flască.

In primele patru tipuri de paraplegie, tulburările senzitive şi sfincteriene sunt minore, oricum mult mai
puțin importante decât tulburările motorii. În schimb, in paraplegia flască apar întotdeauna tulburări
senzitive cu hipo- sau anestezie şi tulburări sfincteriene. Paraplegia de origine periferică este de obicei
de tip flasc şi îmbracă aspectul sindromului de “coadă de cal".

În cazurile în care paraplegia reprezintă semnul de debut, este foarte important de stabilit dacă în
umbra fenomenelor neurologice stă o tuberculoză vertebro-medulară sau o altă boală. Investigațiile
obligatorii sunt identice cu cele necesare pentru diagnosticul tuberculozei vertebrale fără afectare
neurologică. Paradoxal, examenul radiologic poate arăta la fel de bine leziuni minore ale corpilor
vertebrali sau distrucții osoase importante cu sub- luxaţie secundară a corpilor vertebrali. Tomografia
computerizată şi examenul RMN sunt foarte utile pentru a aprecia gradul de gravitate al leziunilor
osoase și medulare. Nu rareori, putem avea surpriza că leziunile sunt mult mai grave decât o arată
examenul radiologic. Din acest motiv, paraplegia survenită sub chimioterapie antituberculoasă nu
trebuie considerată întotdeauna o agravare a bolii, ci consecința unor leziuni anatomice care au scăpat
unui examen clinico-radiologie de rutină și nu pot fi controlate de chimioterapia antituberculoasă.

In cazul în care paraplegia survine după o perioada de timp în care s-a considerat că procesul tuberculos
s-a stins, trebuie avute în vedere două alternative:

- o recădere a bolii, cu redeşteptarea focarului tuberculos şi compresiune dată de fibroza

reziduală;

- compresia măduvei dată de aşa-numitul prag saugibus intern", la care se adaugă tulburările
vasculare consecutive.

După Laifa şi Kassab, următorii factori sunt relevanți pentru prognosticul paraplegiei tuberculoase:
a) vârsta pacientului - evoluția e mai bună la copii şi tineri decât la adulţi şi mai ales la bătrâni, la care
complicatiile legate de decu- bitul prelungit sunt frecvente;

b) durata - se consideră că pacienţii a căror paraplegie depăşeşte 12 luni au un potenţial de recuperare

foarte scăzut sau chiar absent;

c) indicele de gravitate - pacienţii cu para- plegie flască aproape întotdeauna sunt lipsiţi de şansa
recuperării;

d) localizarea - marea majoritate a autorilor susţin că leziunile medio-toracice au un coeficient de

gravitate crescut, dar acest lucru nu a fost confirmat;

e) gradul cifozei - pacienţii cu cifoză severă recuperează mult mai puțin decât cei a căror cifoză are un
unghi Cobb mai mic (sunt mai puțin grave).

Aceşti factori sunt orientativi, dar sumarea lor ne poate sugera un model de evoluţie cu consecinţe
terapeutice importante.

Tratament

Trebuie spus de la început că problema tratamentului paraplegiei pottice rămâne deschisă şi

controversată. Dacă toţi autorii sunt de acord privind importanta chimioterapiei, rolul tratamentului
chirurgical suscită încă discuții.

Chimioterapia se începe cât mai curând posibil după stabilirea diagnosticului şi are o durată de 12 luni,
respectând aceleaşi reguli ca şi la tuberculoza vertebrală fără interesare neurologica.

Tratamentul chirurgical are acelaşi efect și aceleaşi indicații ca în tuberculoza vertebrală. Marea
întrebare este legata însă de rolul jucat de decompresiunea chirurgicală a măduvei și rădacinilor in
paraplegia pottica. Marea majoritate a autorilor este de acord că decompresia chirurgicală asociată cu
chimioterapia dă rezultate bune, cu condiția ca elementul compresiv să fie bine documentat (fie un
sechestru osos, o compresie discală sau o subluxaţie vertebrală cu compresiune medulară).

Indicația chirurgicală e bine să fie pusă numai dacă, după câteva săptămâni de chimioterapie, nu se
înregistrerază nici o ameliorare, ba chiar, uneori, o agravare a paraplegiei.

Intervenția chirurgicală de ales este operația Hodgson la care se adaugă eradicarea totală a leziunilor
extradurale pentru a preveni dezvoltarea ulterioară a fibrozei perifocale.

N.B. Laminectomia cu abordul posterior al canalului vertebral (operaţia Seddon) este astăzi considerată
depăşită, neavând nici o logică folosirea unui abord posterior care se adresează unui element compresiv
situat anterior. În plus, laminectomia distruge adesea singurul element de stabilitate al coloanei, restant
după agresiunea tuberculoasă, arcul vertebral.

Rezultatele tratamentului complex sunt relativ bune, 70-80% din cazuri prezentând remisiuni complete,
cu excepţia paraplegiei flasce care nu se vindecă niciodată. Pattisson a arătat pe un lot de 89 de bolnavi
cu paraplegie pottica tratați conser- vator cu tuberuclostatice, că la jumătate din cazuri, în prima
săptămână de la începerea tratamentului, se constată o deteriorare a tabloului neurologic. Aceasta nu
are nici o semnificatie prognostică şi în nici un caz nu va constitui o motivație pentru o eventuală
intervenție chirurgicală.
Concluzii practice

Problema tratamentului paraplegiei pottice rămâne discutabilă.

Dacă rolul chimioterapiei este indubitabil, valoarea tratamentului chirurgical rămâne discutabilă. Dacă
un procedeu chirurgical dă rezultate intr-un caz, în alt caz dezamăgește. Marea dilema a chirurgului este
să aleagă între cazurile care beneficiaza de tratament conservator şi cele care necesită intervenție
chirurgicală. Această dilemă este simplificată de examenul CT, RMN și angiograma vertebrală, care pot
preciza exact cauza paraplegiei. Atunci când compresia mecanică este demonstrată indicatia chirurgicală
se impune de la sine.

43. TUBERCULOZA ARTICULATIEI COXOFEMURALE

Reprezintă cea mai frecventă localizare a tuberculozei, după coloana vertebrală.

Epidemiologie

În trecut, tuberculoza şoldului apărea cu precădere la copil, cu procente ce variau între 15% (Sorrel și
Dejerine) şi 21% (Roaf).

În statisticile mai recente, incidenta a scăzut mult, pe fondul scăderii numărului de tuberculoze la copil.
Actualmente apare mai frecvent la aduit, cu procente între 13% Schaumugasundaram și 5,7% Lafond.
Sunt unele statistici, cum ar fi cea a lui Martini, care citează tuberculoza şoldului pe locul 3 ca frecvență
după coloană și genunchi.

Patologie

Punctul de plecare poate fi membrana sinovială, acetabulul sau capul femural. Procesul tuberculos
cuprinde întreaga articulație distrugând cartilajul, osul, capsula şi ligamentele. Ținând seama de faptul că
articulația șoldului este supusă unei presiuni foarte mari, ca un efect al combinării greutății corpului cu
gravitația și contracţia musculară, rezultă o deformare osoasă care are rapid tendinţa de a deveni fixă,
şoldul rămâne flectat, cel mai adesea in adductie şi rotatie internă. Abcesul rece e frecvent, dar apare
tardiv, datorită faptului că şoldul este o articulatie profundă și fistulizarea se produce mai greu; în plus,
examenul clinic decelează mai greu un abces situat profund.

Abcesul rece migrează în mai multe directii: anterior pe fața antero-laterală a coapsei, posterior pe sub
musculatura fesieră, medial în zona muşchilor adductori sau intrapelvin atunci când abcesul işi are
originea la nivelul cotilului. Fistulizarea se produce foarte rar.

In principiu, tuberculoza şoldului survine prin diseminarea unui focar de osteomielită tuberculoasa situat
juxta-articular fie la nivelul marelui trohanter, fie pe ileon, fie pe ischion. Deschiderea bruscă a unui
focar de tuberculoză juxta-articulară în articulaţie poate realiza un tablou clinic zgomotos ce poate fi
confrundat cu artrita cu piogeni. Actualmente, această diseminare se produce mai rar, deoarece
oteomielita tuberculoasă e tratată în stadiile incipiente. Chimioterapia bine condusă opreşte procesul
distructiv la stadiul din momentul inceperii tratamentului. Din această cauză e foarte important
diagnosticul precoce şi inceperea tratamentului într-un stadiu mai incipient al bolii, atunci când leziunile
anatomice nu sunt atât de avansate. Cea mai frecventă sechelă este un grad variabil de redoare care
poate ajunge până la ankiloza fibroasă. Un grad moderat de redoare poate fi acceptat cu condiţia să nu
influenteze functionalitatea şoldului.

Ankiloza osoasă spontană este și ea destul de frecventă și poate fi considerată o formă acceptabilă de
vindecare, cu condiția să nu se producă in pozitie vicioasă. Vindecarea cu „restsitutio ad integrum" este
posibilă atunci când pacientul a inceput tratamentul înaintea stadiului distructiv al bolii.

La copil, leziunile sunt similare cu cele ale adultului cu precizarea că interesarea acetabulului se produce
mult mai frecvent.

Leziunile distructive cotiloidiene explică prezenţa subluxaţiei intra sau transacetabulare a capului
femural, caracteristică de altfel tuberculozei şoldului la copil. Paradoxal însă, luxaţia patentă survine
destul de rar. După chimioterapie, spre deosebire de adult, ankiloza osoasă spontană nu se produce, iar
diformitățile reziduale persistă în absenţa unor măsuri ortopedice prompte. Cele mai frecvente
diformități restante sunt scurtarea femurului prin interesarea cartilajului de creştere şi devierea
genunchiului în valgus pentru a compensa poziția vicioasă în adducție a şoldului de aceeaşi parte.

N.B. Sechelele tuberculozei şoldului la copil sunt întotdeauna grave, mai ales că se accentuează odată cu
creșterea.

Diagnostic

Stadiul inițial al bolii (debut)

Primul simptom este durerea localizată la nivelul şoldului şi/sau genunchiului, a cărei intensitate creşte
pe măsură ce boala evoluează, însoțindu-se de şchiopătare.

Examenul fizic decelează un grad variabil de redoare articulară cu atrofia musculară regională și
adenopatie inghinală profundă. Adenopatia poate fi pusă în evidență ușor la copil sau la persoanele
slabe, și mult mai greu sau chiar deloc la persoanele corpolente.

Radiologic, pot fi întâlnite următoarele semne:

- osteoporoza difuză, în caz de localizare sinovială;

- osteoporoza asociată cu una sau mai multe geode, în caz de localizare osoasă;

- îngustarea spaţiului articular.

N.B. La copil, semnele clinico-radiologice sunt mult mai puțin pregnante ca la adult, în stadiile incipiente
ale bolii. Practic, ele nu devin evidente decât în caz de fragmentare, aplatizare sau condensare a capului
femural.

In 1983, Shaumugasundaram a propus o nouă clasificare radiologică a a tuberculozei şoldului, valabilă

atât pentru adulti (A), cât şi pentru copii (C), cu următoarele tipuri:

- normal (C);

- acetabul „migrator" (C.A.)

 - deplasarea superioară a capului femural cu lărgirea consecutivă a acetabului.

- subluxaţia şoldului (C);

- pseudo-Perthes (C);

- coxatrofică (A);

- ,,luxaţia intracotiloidiană” – un cap femural mic, într-un cotil lărgit (aspect de mojar cu
pistil).

Autorul indian incearcă prin această nouă clasificare să stabilească o relaţie între durata bolii, semnele
clinice şi prognosticul diferitelor tipuri radiologice.

Diagnosticul diferenţial în stadiul precoce se face cu artrita subacută cu piogeni, artrita reumatoidă,
boala Perthes.

N.B. Aproape toti autorii sunt de acord ca în stadiul precoce numai biopsia chirurgicală și examenul
anatomo-patologic sunt capabile să confirme diagnosticul.

Stadiul avansat al bolii cuprinde, din păcate, peste 90% din bolnavi

Diagnosticul tardiv este cu atât mai regretabil cu cât, aşa cum spuneam şi mai devreme, tuberculoza se
vindecă, dar leziunile anatomice råman la stadiul din momentul diagnosticului.

Semnele clinice principale in acest stadiu al bolii pot fi rezumate astfel:

- durere și schiopătare marcată;

- atrofie musculară zonală importantă;

- poziție vicioasă a şoldului în flexie-adductie- rotatie internă

- limitare importantă a mişcărilor în articulatia şoldului;

- stare generală alterată.

Semnele radiologice sunt:

- distrucție osoasă importantă, cu numeroase cavități osteolitice atât la nivelul capului

femural, cât şi la nivelul cotilului;

- îngustarea sau dispariţia spatiului articular;

- lărgirea acetabului cu tendinta de subluxaţie a capului femural;

- din cauza osteoporozei difuze şi a îngroșării părților moi periarticulare, modificările osoase
nu sunt întotdeauna uşor vizibile radiologic (fals aspect de ,,radiografie prost developată”).

N.B. Din cauza situaţiei profunde a articulației şoldului, abcesele reci se exteriorizează târziu şi formează
foarte rar fistule.

Din această pricină, este foarte importanat diagnosticul pozitiv precoce, cât şi diagnosticul diferential cu
artrita cu piogeni (nu putem beneficia de recoltarea puroiului de la nivelul fistulei).
Biopsia chirurgicală rămâne salutară în precizarea diagnosticului. Nu trebuie uitat însă că şoldul pe care
se practică biopsia nu este un şold normal, iar reperele anatomice uzuale nu mai există din cauza
interesării părţilor moi de către procesul tuberculos. În aceste condiții, biopsia chirurgicală este departe
de a fi o intervenție anodină, ce nu trebuie abandonată unui chirurg fără experienţă.

Tratament

Tratamentul complex al tuberculozei şoldului presupune: chimioterapia, tratamentul ortopedic şi

tratamentul chirurgical.

• Chimioterapia trebuie să fie asociată, continuă şi de lungă durată (minim 12-18 luni)

• Tratamentul ortopedic - presupune imobilizarea ghipsată, ce urmăreşte corecţia sau prevenirea

pozitiilor vicioase.

In stadiile incipiente ale bolii sau în cazurile vechi cu ankiloză fibroasă, imobilizarea ghipsată este inutilă.

În cazurile cu distrucție osoasă importantă, imobilizarea ghipsată este obligatorie şi se face sub
rahianestezie. Practic, există trei situații:

1) Diformitatea este total fixată din caza ankilozei fibroase şi nu poate fi corectată decât foarte
puțin; imobilizarea ghipsată nu este absolut necesară pentru că, pe de o parte, nu se poate
obține o corectie importantă, iar. pe de altă parte, riscul de agravare e foarte mic.

2) Dacă diformitatea se poate corecta complet sub rahianestezie, se imobilizează soldul ntr-un
aparat ghipsat Sarmiento până sub genunchi, in flexie de 20–30 grade şi rotație! abducţie
neutră timp de trei săptămâni. Genunchiul rămâne liber si se mobilizează. Se paote permite
mersul cu cârje fără încaărcare (sprijin).

3) Dacă diformităţile nu se corectează decât parţial sub anestezie, se aplică o extensie

continuă transscheletică timp de 30 de zile, după care, după obţinerea corectiei se
imobilizează în ghips timp de 2-3 luni.

Practic, în stadiile incipiente ale bolii, chirurgia nu-şi găseşte locul, cu excepţia biopsiei chirurgicale şi/sau
drenajul eventualelor abcese. Chimioterapia și tratamentul ortopedic sunt suficiente pentru a obține o
vindecare de bună calitate, cu condiția ca după imobilizare să se înceapă un tratament fizio- kinetic
sustinut. Totuşi, rămâne întotdeauna un grad variabil de limitare a mişcărilor şoldului, dar care nu
împiedică activitatea cotidiană.

In stadiile avansate ale bolii, imobilizarea poate duce la ankiloză spontană, care dacă se produce în
poziţie funcţională, e compatibilă cu o viață cvasi-normală. Cele două eventualități sunt însă cazuri
ideale. Din păcate, sunt posibile şi alte direcții evolutive: ankiloza în poziție vicioasă, redoare articulară
importantă, dureri.

Pozitia vicioasă a şoldului, chiar după vindecarea procesului tuberculos, poate antrena modificări
degenerative la nivelul coloanei vertebrale, cât şi a şoldului controlateral.

Pentru ankiloza in pozitie vicioasă, se poate face o osteotomie intertrohanteriană de corectie sau o
artroplastie de şold cu proteză totală, în cazul în care modificările degerative articulare sunt importante.
Soidul dureros rezidual cu sau fără pozitie vicioasă rămâne o problemă dificilă din punct de vedere
terapeutic.

Trebuie spus de la început cu indicatia chirurgicală majoră o reprezintă șoldul dureros cu sau fără pozitie
vicioasă. Foarte rar redoarea articulară poate fi luată în discuție privind decizia intervenţiei chirurgicale.

Tratamentul chirurgical

Indiferent de tipul intervenţiei chirurgicale, trei obiective sunt esențiale: obţinerea unui şold mobil,
stabil şi nedureros.

Practic, din punct de vedere chirurgical există trei posibilităţi: artrodeza şoldului, artroplastia cu
interpoziţie de material biologic şi artroplastia cu proteză totală.

Artrodeza presupune desfiinţarea terapeutică a articulaţiei şoldului, cu rezolvarea problemei durerii şi a

poziției vicioase. Este o metodă verificată în timp, ce permite pacientului desfăşurarea unor activităţi de
forță, specifice în special zonei rurale sau montante. Pe de altă parte, artrodeza şoldului este o operație
de amploare, dificilă tehnic şi nu întotdeauna cu şanse de reușită.

In plus, artrodeza presupune pierderea definitivă a mobilităţii şoldului, cu consecinţe funcționale destul
de importante. La ora actuală, artrodeza rămâne în arsenalul terapeutic dar sub rezerva unei soluţii
imperfecte şi adesea de evitat.

Artroplastia cu interpozitie de material biologic a fost propusă de şcoala indiană de la Delhi (Tuli,
Mukherjes şi Shanmugasundaram). Practic, tehnica relativ simplă constă în interpozitia de sac amniotic
între capul femural şi cotil, cu obţinerea unui şold mobil şi indolor prin realizarea unei suprafete de
alunecare. Dezavantajele deloc neglijabile sunt legate de gradul important de instabilitate a şoldului şi
de posibilitatea dezvoltării unui valgus secundar al genunchiului, datorat pozitiei vicioase de adductie a
şoldului. Metoda chirur-gicală respectivă rămâne însă în culise, fiind rezervată în exclusivitate
persoanelor cu activitate fizică extrem de redusă sau cu o stare biologică precară, la care durerea
reprezintă pionul tabloului clinic.

Artroplastia totală reprezintă tratamentul modem al tuberculozei şoldului, cu rezolvarea celor trei
deziderate: mobilitate, stabilitate, absenţa durerii. Evident, intervenția chirurgicală nu este deloc lipsită
de riscuri, cu atât mai mult cu cât se intervine pe un şold aflat în suferintă. Marea problemă în chirurgia
tuberculozei sechelare a soldului este legată de momentul interventiei: când se poate considera că riscul
recidivei tuberculozei este cel mai mic?

Marea majoritate a autorilor sunt de acord că după 6 luni de tratament tuberculostatic, focarul
tuberculos este steril. La Spitalul Foişor" se foloseşte un protocol de tratament al tuberculozei şoldului,
cu rezultate foarte bune in timp:

1) biopsie chirurgicală pentru confirmarea diagnosticului;

2) initierea tratamentului tuberculostatic timp de 6 luni;

3) controlul clinic, radiologic şi de laborator (inclusiv imunologic Elisa) pentru evaluarea stabilizării bolii şi
bilanț lezional;
4) artroplastie cu proteză totală cimentată sau necimentată în funcţie de vârsta bolnavului, de gradul
leziunilor şi de calitatea stocului osos;

5) tratament cu chinolone injectabile 5 zile postoperator;

6) continuarea trtamentului tuberculostatic fără întrerupere timp de minim 1 an.

Toate cazurile la care s-a procedat în acest fel au avut o evoluţie favorabilă, fără recidive ale procesului
tuberculos.

Evident, artroplastia în şoldul sechelar tuberculos este superpozabilă cu artroplastia în coxartroză.

Echipa chirurgicală trebuie să aibă în vedere următoarele dificultăţi tehnice:

- părțile moi sunt adesea fibrozate ceea ce face disecția dificilă şi sângerândă;

- statusul imunitar precar (bolnavi anergici) cu susceptibilitate mare la infecțiile cu germeni

banali;

- necesitatea unor intervenții adiacente (tenotomii) pentru corectarea pozitiilor vicioase;

- hipotrofia musculară (secundară fie imobilizării îndelungate, fie ankilozei sau artrodezei
anterioare) care creşte riscul luxaţiei postoperatorii a protezei şi face dificilă recuperarea;

- osteoporoza regională şi/sau calitatea proastă a stocului osos, pot determina mobilizări ale
componentelor protezei cu decimentarea precoce a acestora;

- distrucțiile oasoase mari necesită reconstructii cu grefe osoase, manevră laborioasă si

grevată de riscuri;

- preț de cost ridicat al întregului tratament.

Departe de a idealiza tratamentul ortoplastic în tuberculoza şoldului, trebuie spus că nu există până în
prezent studii de lungă durată care să poată face o comparatie pertinentă între artroplastia din
coxartroză şi cea din sechelele tuberculoase coxo- femurale. Indiferent de rezultat, artroplastia cu
proteza totală de şold reprezintă, cel puțin în momentul de fată, alternativa favorabilă.

44. TUBERCULOZA GENUNCHIULUI

Epidemiologie

In marea majoritate a lucrarilor publicate, tuberculoza genunchiului ocupă locul 3 ca frecvenţă, după
tuberculoza spinală şi cea coxo-femurală (Sorrel-Dejerine 11%, Silva 8%, Roaf 16%). In statistica
Spitalului Foisor". genunchiul ocupă locul 2 cu 15,68%, devansând tuberculoza coxo- femurală (7,84%).

Nu există o repartiție preferenţială pe sexe semnificativă statistic. În ultimul timp s-a înregistrat o
scădere importantă a incidenței la copil.

Fiziopatogenie
Debutul bolii se produce cel mai frecvent la nivelul membranei sinoviale şi mult mai rar în osul juxta-
articular: femur, tibie sau patelă. Leziunile sinoviale evoluează lent, luni, chiar ani rămânând cantonate
la acest nivel.

Leziunile osoase evoluează însă mult mai rapid, ducând la ruperea cartilajului articular şi invadarea
articulației. Semnele clinice în acest stadiu precoce sunt legate mai ales de reactia sinovială cu
hipertrofie şi revărsat articular. Ulterior, procesul infecțios invadează şi distruge întreaga articulaţie,
însoţindu-se de contractura antalgică ce induce diformități descrise de autori clasici francezi şi
popularizate şi la noi în tară de dr. V. Climescu.

Astfel, în fazele iniţiale, contractura ischio- gambierilor produce o poziție vicioasă de flexie a
genunchiului, care însă poate fi uşor corectată prin imobilizare ghipsată cu rahianestezie având în vedere
faptul că încă nu s-au produs modificări anatomice majore ale osului sau articulatiei. Este ceea ce autorii
francezi denumesc „genunchi unghiular simplu". Această poziţie vicioasă perma- nentizându-se, poate
antrena modificări anatomice importante, mai ales la copil. Partea anterioară a condililor femurali, din
cauza flexiei permanente nu mai este expusă conului de presiune exercitat de platourile tibiale.
Consecinţa este hipertrofia condililor anterior şi hipotrofia celor posteriori cu subluxaţia posterioară
progresivă a tibiei. Această luxatie posterioara este grăbită şi de distrugerea la adult a porţiunii
posterioare a condililor femurali de către procesul tuberculos. In ambele cazuri, subluxaţia are tendinta
de a se fixa, de a deveni ,,inveterata". Se realizează ceea ce se cunoaşte sub denumirea de “genunchi
unghiular simplu cu dislocație". Corecția lui este foarte dificilă, uneori imposibilă prin măsuri ortopedice.

Procesul distructiv continuă iar contractura vicioasă a bicepsului femural fixează genunchiui în flexie
adducţie şi rotație externă, agravată şi de contractura fasciei lata. Se realizează o diformitate cunoscută
sub numele de „genunchi unghiular complex" descris la noi în ţară de dr. V. Climescu. Corecția lui,
exclusiv chirurgicală, este adesea extrem de laborioasă. Abcesele reci sunt destul de rare, ele apărând
tardiv și fistulizând destul de dificil.

Chimioterapia poate opri evoluţia bolii dar nu poate vindeca diformitățile anatomice. Ankiloza spontană
survine frecvent la adult şi atunci când se produce în poziție functională poate fi considerată o formă
acceptabilă de vindecare.

În cazurile cu leziuni strict sinoviale, chimioterapia uneori încetineşte doar evoluţia bolii şi chiar dacă
radiologic nu se declaşează leziuni osoase, nu se poate vorbi de o refacere complet anatomică, având în
vedere că procesul bacilar mai poate evolua un timp scurt chiar sub chimioterapie.

La copil, ankiloza spontană se produce mult mai rar, dar chimioterapia are rol important în prevenirea
lezării cartilajului de crestere ce poate sta la baza apariţiei inegalităților de membre pelvine.

Diagnostic

În ţările în care prevalenţa tuberculozei se menține mare, diagnosticul tuberculozei genunchiului se face
adesea precoce, într-un stadiu nedistructiv. Acest lucru se explică prin două motive: pe de o parte,
evoluția lentă a sinovitei tuberculoase a genunchiului şi, pe de altă parte, situarea superficială a articu-
lației, care face posibil diagnosticul clinic precoce.
Durerea insidioasă şi şchiopătarea sunt de obicei primele semne. Şchiopătarea este mai pronunţată la
copil. Din păcate, bolnavul în această fază se prezintă mai frecvent la reumatolog decât la ortoped.
Genunchiul este uşor mărit de volum, cu un deficit de flexie de 20–30 grade.

Examenul clinic decelează prezenţa unui revărsat articular cu o reacţie sinovială importantă şi
proeminenţa fundurilor de sac subcvadricipitale. Atrofia musculară şi redoarea articulară sunt de
asemenea prezente. Ganglioni inghinali profunzi sunt hipertrofici şi atunci când pot fi palpați sunt de o
mare importanţă diagnostică.

Radiologic, în această fază se poate pune în evidență eventual o osteoporoză regională mai pronunţată,
ce necesită pentru diagnostic radiografii bilaterale comparative.

Ulterior, pot apărea eroziuni, żone minime de osteoliza fie la nivelul patelei, fie la nivelul condililor
tibiali, însoţite sau nu de pensarea spaţiului articular. La copil, semnele clinice sunt adesea mai
pronunţate ca la adult, dar din păcatel greu de diferentiat clinic de cele ale artritei subacute cu piogeni
sau ale monoartritei reumatoide la debut. Cea mai bună metodă de diagnostic rămâne indubitabil
biopsia sinovială artroscopică.

Evident că în stadiile mai avansaste ale bolii diagnosticul devine mult mai simplu. Articulaţia apare
radiologic lărgită cu redoare în flexie, cu limitare importantă şi dureroasă a mişcărilor. Distructia
articulară devine adesea importantă, iar diformitățile trebuie atent analizate în vederea stabilirii
conduitei terapeutice.

Abcesele reci, ca şi fistulele sunt relativ rare la nivelul genunchiului, ca de altfel în orice alt caz de TOA,
diagnosoticul precoce rămâne esențial, înainte de instalarea leziunilor anatomice, cu atât mai mult cu
cât genunchiul fiind o articulație superficială, este uşor abordabil chirurgical in vederea examenului
histopatologic.

Tratament

Obiectivele principale ale tratamentului tuberculozei genunchiului sunt legate de obtinerea unei
articulații nedureroase, fără diformităţi şi cu o mobilitate cât mai normală. Mobilitatea devine mai puțin
importantă functional în cazul în care e dureroasă şi se însoţeşte de o limitare a extensiei cu mai mult de
20 grade. Practic, pe lângă chimioterapie, dispunem de tratamentul ortopedic, cât şi de cel chirurgical.
Utilizarea lor trebuie nuantată în funcţie de particularităţile fiecărui caz.

Tratamentul ortopedic presupune imobilizarea într-un ghips femuro-podal sau prin extensia continuă
transscheletică la care s-a renuntat în mare parte, datorită faptului că este greu tolerată de bolnavi.

In cazul tuberculozei incipiente, fără distructii articulare importante, imobilizarea ghipsată nu este
necesară decât, poate, în două situaţii: durerea care, in genere, dispare rapid și tendinta genunchiului
spre flexum. Pozitia vicioasă de flexie se poate corecta cu ghips circular sub anestezie generală timp de
30-45 zile.

In cazul tuberculozei cu distructii articulare importante, imobilizarea devine mult mai importantă, ea
având în mare două roluri:

- calmarea durerii şi prevenirea/corectarea poziţiilor vicioase;

 - realizarea unei neutralități mecanice la nivelul genunchiului ce previne distrugerea
articulatiei prin efectul încărcării şi al contracturii musculare.

Imobilizarea poate realiza corecţia poziţiilor vicioase extemporaneu sub anestezie, sau progresiv, prin
ghipsuri succesive, în cazurile mai grave (genunchi unghiular).

N.B. Există două riscuri în cazul în care se forţează excesiv corecția flexumului: luxaţia posterioară
patentă a tibiei la adult cu genunchi unghiular simplu şi fractura metafizară tibială cu recurvatum
iatrogen la copil.

Genunchiul unghiular complex nu se poate reduce ortopedic.

Tratamentul ortopedic poate da rezultate acceptabile, cu condiția ca momentul începerii lui să nu fie
tardiv, atunci când s-au instalat deja modificările anatomice articulare ireversibile. Practic, rezultatele
sunt variabile de la bolnav la bolnav şi pot consta in:

- recuperarea flexiei pâna la 90 grade sau chiar mai mult, cu o funcţionalitate acceptabilă (se
poate sta pe scaun);

- redoarea genunchiului, cu o limitare a flexiei sub 90 grade, cu consecinţe funcționale care

pot fi totuşi tolerate în absenta durerii;

- ankiloza fibroasă sau osoasă (rară).

Tratamentul chirurgical trebuie adaptat fiecărui caz în parte, având în vedere că schematic principalele
indicații chirurgicale ar fi: prezența durerii, prezenta poziției vicioase și a redorii articulare importante.
Ca un corolar al celor spuse, practic trebuie operaţi acei bolnavi a căror viață socio-profesională nu se
mai poate desfăşura în bune condiţii din cauza suferinţei genunchiului.

Tratamentul chirurgical poate fi rezumat la următoarele intervenţii: sinovectomia, emondajul articular,

osteotomia femurală supracondiliană, artrodeza şi artroplastia genunchiului.

- sinovectomia genunchiului tuberculos a fost întotdeauna un subiect controversat; unii autori, cum ar fi
Wilkinson, au raportat rezultate foarte bune după sinovectomie.

Alti autori, cum ar fi Gupta, susţin că rezultatele după chimioterapie solitară sunt aproape identice cu
cele după chimioterapia dublată de sinovectomie. Motivația poate fi rezumată astfel:

- sinovectomia genunchiului nu poate fi niciodată completă, fiind imposibilă din punct de

vedere tehnic. În aceste condiții, ideea că ablatia sinovialei previne instalarea leziunilor
cartilaginoase articulare nu poate fi realizată din punct de vedere practic.

- in cazul in care cartilajul articular este afectat, sinovectomia devine inutilă, fiind dublată
chiar de riscul redorii articulare

- efectul chimioterapiei este identic cu al sinovectomiei în sensul jugulării evoluţiei

tuberculozei sinoviale.

Adevărul fiind ca întotdeauna la mijloc, în formele cu localizare predominant sinovială şi înainte de

instalarea leziunilor cartilaginoase majore, sinovectomia artroscopică poate fi utilă, mai ales că
artroscopia reduce mult din importanța agre- siunii chirurgicale.
- emondajul articular urmăreşte îndepărtarea focarelor tuberculoase în vindecări, prin chiuretaj,
sechestrectomie cu sau fără sinovectomie, şi refacerea mobilităţii prin debridare articulară.

N.B. Este inutilă şi chiar dăunătoare obişnuinta de a monta după asanare un sistem instilatie- aspiratie
cu Rifampicin suspensie. Pe de o parte, antibioticul nu se absoarbe în administrare locală. iar lavajul
permanent nu face decât să diminueze concentratia locală de tuberculostatic, întârziind vindecarea.

- osteotomia femurală supracondiliană este rareori necesară pentru corecţia unui flexum rezidual;
fixarea cu placă şi şurub condilar dinamic (DCS - dynamic condylar screw) permite dezambularea
precoce.

- artrodeza genunchiului este o soluţie utilă pentru oameni tineri cu ocupații ce presupun un efort fizic
intens. Pe de altă parte, nu trebuie uitat că artrodeza nu reprezintă o solutie ideala pentru momentul
actual rezentând totuşi un handicap atât functional cât si estetic. In plus, artroplastia efectuată după o
artrodeză, la un interval oarecare de timp e grevata de risculunor rezultate funcționale modeste, legate
de atrofia complexului ligamentar şi a aparatului extensor.

- artroplastia genunchiului este soluţia moderna care realizează cele trei deziderate ale unei articulații
nomale: stabilitatea, mobilitatea si absenta durerii. Nu este uşor întotdeauna de precizat momentul
optim al intervenției chirurgicale: precoce există riscul recidivei procesului tuberculos sau suprainfecţia
cu germeni banali, tardiv intervenţia devine extrem de dificilă tehnic, date find numeroasele aderente
fibroase cu un grad variabil de redoare în extensie şi retracţie a aparatului extensor. In general, se
consideră că după 6 luni de tratament tuberculostatic, focarul de tuberculoză se stinge şi se poate
interveni chirurgical.

Indiscutabil, artroplastia genun- chiului tuberculos este mult mai dificilă decât cea din gonartroză şi
comportă câteva particularități:

- disectie mult mai dificilă datorată reacției fibroase;

- control dificil al hemostazei, datorată sângerării “în pânză” din țesutul de fibroză;

- dificultăţi de echilibrare a ligamentelor colaterale, adeseori victime ale procesului tuberculos;

- dificultăți în realizarea echilibrului stabilitate - mobilitate datorate deselor poziții vicioase de flexum;

- dificultăţi de realizare a stabilității în plan antero-posterior, datorate distrugerii pivotului central;

adesea, e necesară o proteză poterior stabilizată care să compenseze absenta ligamentului încrucişat
posterior;

- eroziuni importante ale hemiplatourilor tibiale sau ale condililor femurali care necesită reconstrucții cu
alogrefă osoasă şi complică din punct de vedere tehnic intervenţia;

- calitate modestă a osului restant care ridică semne de întrebare privind vitalitatea cuplului os-ciment
acrilic;

- retracţia aparatului extensor ce apare secundar redorii in extensie, care face extrem de dificilă
recuperarea flexiei;

- atrofia musculară secundară imobilizării ce necesită o lungă perioadă de kinetoterapie;

- dificultăți ce țin de complianta bolnavului supus unui tratament medicamentos şi de recuperare de
lungă durată şi adesea plictisitor;

-preț de cost ridicat + risc operator (sepsis, embolie)

In ciuda acestor dificultăți, artroplastia genunchiului cu proteză totală rămâne solutia modernă de ales în
tratamentul tuberculozei genunchiului. Nu există până în prezent studii ample care să cuantifice
rezultatele artroplastiei de genunchi după tuberculoza sechelară, dar, în mod cert, în epoca ortopediei
moderne, orice soluţie chirurgicală care atentează mai mult sau mai puțin la funcţionalitatea
genunchiului rămâne un compromis.

La copil, tratamentul chirurgical devine mult mai nuanţat şi din păcate mult mai puțin optimist.
Osteotomia de corecție, chiar efectuată deasupra cartilajului de creştere, se însoţeşte de recurențe ale
diformităţii, iar artrodeza se soldează adesea cu rezultate dezastruoase. În plus, inegalitatea de membre
datorată interesării cartilajului articular se agravează cu creşterea. Artroplastia nu este ope- rațională la
copil. Concluzionând, se poate spune că, la copil, tratamentul chirurgical actual nu dispune de o soluție
satisfăcătoare.

Concluzii

Chimioterapia rămâne cheia de boltă a întregului tratament. Stadiul bolii rămâne, de asemenea, un
criteriu important. Dacă în stadiile incipiente, nondistructive, imobilizarea nu e necesară iar recuperarea
mobilităţii e aproape de normal, în stadiile avansate principalul scop e recuperarea extensiei. Sunt
posibile trei tipuri de rezultate acceptabile din punct de vedere functional:

- extensie completă cu un grad variabil de mobilitate şi o funcţionalitate acceptabilă;

- redoare strânsă în extensie;

- ankiloza spontană în extensie.

Din punct de vedere functional se consideră acceptabil faptul că bolnavul poate sta pe un scaun sau pe
WC.

Nu trebuie uitat răsunetul asupra coloanei vertebrale, care devine cu atât mai pregnant cu cât
genunchiul este fixat în poziţie vicioasă.

Din punct de vedere practic, pentru stadiile nondistructive, managementul tuberculozei genunchiului
comporta:

- suspiciunea diagnosticului de tuberculoză în taţa oricărei monoartrite însotite de

hidaratroză, fără context traumatic;

- puncție articulară și biopsie chirurgicală pentru confirmarea diagnosticului;

- initierea chimioterapiei;

- imobilizarea ghipsată intr-un aparat femuro- podal numai dacă genunchiul e dureros si
prezintă o poziție vicioasă de flexie; durata 30–45 de zile,
 - începerea tratamentului de recuperare după suprimarea imobilizării; sunt autori care susţin
că tratamentul de recuperare trebuie început imediat după disparitia durerii şi a
fenomenului inflamator.

Pentru stadiile cu distrucții articulare importante:

- biopsia chirurgicală e necesară pentru confirmarea diagnosticului;

- se inițiază chimioterapia;

- se imobilizează genunchiul într-un ghips circular femuro-podal în extensie sub rahianestezie

cu relaxare musculară, fie direct, fie progresiv pentru 2-3 luni;

- se începe tratamentul de recuperare, centrat pe refacerea tonusului muscular cvadricipital,

după scoaterea ghipsului;

- examen de bilanț la 6 luni. În cazul persistenței redorii articulare şi/sau dureri se decide
intervenția chirurgicală care poate fi artrodeza sau de preferat artroplastia;

- se continuă tratamentul pâna la 12-18 luni de la debut, dublat de cel puțin 5 zile de
profilaxie postoperatorie cu ciprofloxacin.