SEMIOLOGIE GENERALĂ

DE LA TEORIE LA PRACTICĂ

OLTEANU MIRCEA IONUȚ

BRAȘOV
2020
 Prefață

Această carte este destinată celor care simt nevoia unei prime
viziuni de ansamblu asupra unui domeniu deosebit de frumos, divers,
atrăgător și modern. Scopul acestei lucrări este acela de a evidenția în
linii mari transformările pe care omul le suferă de-a lungul vieții. Cartea
este destinată specialiștilor din domeniul medical (asistenți,
kinetoterapeuți, maseuri). Sperăm ca lucrarea de față va fi privită cu
interes de către cititori și că apariția ei va contribui la creșterea
profesională a actului medical. Mulțumirea autorului va fi deplină dacă
va primi sugestii din partea cititorilor, atât ceea ce privește conținutul
lucrării cât și elaborarea acesteia.

“Sănătatea este o comoară pe care puțini știu să o prețuiască, deși aproape

toți se nasc cu ea”.
Hipocrate

2
 Cuprins
Capitolul 1....................................................................................................................6

MANIFESTĂRI DE BOALĂ .....................................................................................6

Capitolul 2 ................................................................................................................ 10

FOAIA DE OBSERVAȚIE ...................................................................................... 10

2.1 Factorii de realizarea a anamnezei ................................................................. 18

Capitolul 3 ................................................................................................................ 19

EXAMENUL OBIECTIV ........................................................................................ 19

3.1 REGULI ALE EXAMENULUI FIZIC ...................................................................... 19

3.2 ETAPELE EXAMENULUI OBIECTIV ................................................................... 20

Capitolul 4 ................................................................................................................ 22

ATITUDINEA PACIENTULUI .............................................................................. 22

Capitolul 5 ................................................................................................................ 25

FEȚELE PACIENTULUI ........................................................................................ 25

Capitolul 6 ................................................................................................................ 32

TIPURI CONSTITUȚIONALE ALE PACIENȚILOR ........................................... 32

6.1 STAREA DE NUTRIȚIE ...................................................................................... 33

6.2 INDEXUL MASEI CORPORALE .......................................................................... 33

6.4 MĂSURAREA PLIULUI CUTANAT ..................................................................... 35

Capitolul 7 ................................................................................................................ 36

EXAMENUL TEGUMENTELOR .......................................................................... 36

7.1 CIANOZA ......................................................................................................... 37

7.2 ICTERUL........................................................................................................... 38

7.3 EDEMUL .......................................................................................................... 38

Capitolul 8 ................................................................................................................ 40

3
TIPURI DE EDEM................................................................................................... 40

Capitolul 9 ................................................................................................................ 42

LEZIUNILE ELEMENTARE ALE PIELII ............................................................. 42

9.1 LEZIUNI CUTANATE VASCULARE ..................................................................... 44

9.2 HEMORAGII CUTANATE (purpure) ................................................................. 49

Capitolul 10 .............................................................................................................. 52

CIRCULAȚIA VENOASĂ COLATERALĂ SUPERFICIALĂ ............................. 52

Capitolul 11 .............................................................................................................. 53

MODIFICĂRI ALE FANERELOR ......................................................................... 53

11.1 MODIFICĂRI DE CULOARE ............................................................................ 56

Capitolul 12 .............................................................................................................. 58

UNGHIILE ............................................................................................................... 58

Capitolul 13 .............................................................................................................. 60

EXAMENUL GANGLIONILOR SUPERFICIALI ................................................. 60

Capitolul 14 .............................................................................................................. 65

EXAMENUL OCHILOR ......................................................................................... 65

Capitolul 15 .............................................................................................................. 69

EXAMENUL SISTEMULUI OSTEOARTICULAR .............................................. 69

Capitolul 16 .............................................................................................................. 71

EXAMENUL COLOANEI VERTEBRALE ........................................................... 71

Capitolul 17 .............................................................................................................. 77

ARTRITELE ............................................................................................................ 77

Capitolul 18 .............................................................................................................. 78

ARTROZELE ........................................................................................................... 78

Factori de risc ....................................................................................................... 88

Concluzii................................................................................................................ 89
4
Capitolul 19 .............................................................................................................. 91

EXAMENUL MUSCULATURII............................................................................. 91

19.1 TULBURĂRI ALE MOTILITĂȚII ........................................................................ 92

19.2 SINDROMUL FEBRIL ...................................................................................... 93

19.3 TIPURI DE CURBĂ FEBRILĂ ............................................................................ 93

19.4 ETIOLOGIA SINDROMULUI FEBRIL ................................................................ 95

Capitolul 20 .............................................................................................................. 96

ALTERĂRI ALE CONȘTIENȚEI........................................................................... 96

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ................................................................................ 98

BIBLIOGRAFIE ELECTRONICĂ .......................................................................... 99

5
 Capitolul 1
MANIFESTĂRI DE BOALĂ

Motivul pentru care un om se adresează medicului, un alt

om cu o presupusă calificare, este de regulă o suferință pentru care
crede că celălalt îl poate ajuta. Această afirmație, aparent cu totul
banală, are mai multe implicații foarte importante pentru practica
medicală. Pentru a clarifica termenii de „boală” și „sănătate”,
trebuie să întelegem următoarele aspecte:
Boala reprezintă o stare a unui organism viu în care funcția
acestuia nu se desfășoară la parametrii optimi.
Sănătatea ar putea fi definită ca starea organismului cu
absență a bolii, adică de funcționare optimă

Simptom: manifestare subiectivă a bolii percepută de bolnav și

care de obicei îl aduce la medic
Exemplu: durerea, greața, astenia, vertijul, palpitațiile

Figura 1. Vertijul
6
 Figura 2. Astenia

Semn: manifestare obiectivă a bolii, ce poti fi observată și de

bolnav, dar este în același timp evidentă și pentru medic
Exemplu: edem, icter, eritem, cianoza, obezitate

Figura 3. Icterul
7
 Figura 4. Cianoza

Sindrom: complex de simptome și semne ce survin frecvent într-

un tablou clinic similar, corespunzător unor cauze variate.
Se caracterizează pentru o anumită stare patologică a
organismului, constând în totalitatea semnelor și a simptomelor
care apar împreună în cursul unei boli, dându-i o notă
caracteristică.
Exemplu: sindromul febril, cefalee, frisoane, tahicardie

8
Figura 5. Cefalee

Figura 6. Frisoane

9
 Capitolul 2
FOAIA DE OBSERVAȚIE

Document medical și legal ce cuprinde toate manifestările bolii

( trecute și prezente ) și investigațiile paraclinice.
1. Date generale informative: date personale ( vârsta, sex,
domiciliu, profesie )
2. Anamneza are loc printr-un dialog dirijat
• Motivele internării;
• Istoric: istoricul simptomelor bolnavului;
• Antecedente personale: fiziologice și patologice;
• Antecedente heredocolaterale: boli ereditare,
contagiune intrafamilială;
• Condiții de viață și de muncă.
3. Starea prezentă date obținute prin examenul obiectiv

Etapele examenului obiectiv

• Inspecție;
• Palpare;
• Percuție;
• Ascultație.

4. Evoluția pe parcursul internării se obține din date subiective

și obiective
5. Epicriza reprezintă un rezumat al datelor despre boală și
concluziilor finale

10
11
12
13
14
15
16
17
2.1 Factorii de realizarea a anamnezei

Anamneza, în linii mari, înseamnă expunerea de către bolnav a

problemelor sale, a fricilor, a unor acțiuni din viața sa trecută.
Acestea presupun și lucruri pe care bolnavul nu dorește sa fie
cunoscute (sifilis, demență, detenție).
Astfel, discuția cu bolnavul este 100% un act confidențial, ce
trebuie să se desfășoare în condiții corespunzătoare.
1. Discuția trebuie să fie privată;
2. Discuția să se desfășoare într-o cameră separată;
3. Medicul trebuie să câștige încrederea pacientului;
4. Aspectul medicului trebuie să fie unul îngrijit;
5. Pe parcursul anamnezei nu trebuie să existe factori
perturbatori ( alte persoane, telefonul să sune) ;
6. Se va evita pe parcursul discuției ca poziția bolnavului să
fie cea de culcat dorsal, deoarece se creează o ușoară
senzație de dominare.

18
 Capitolul 3
EXAMENUL OBIECTIV

Cuprinde manevrele folosite și totalitatea datelor descoperite de

medic la examinarea unui bolnav prin simțurile sale. Scopul
examenului obiectiv este de a evidenția modificările anatomice
sau funcționale direct observabile produse de boală. Examenul
fizic urmează întotdeauna anamnezei și este ghidat de aceasta.

3.1 REGULI ALE EXAMENULUI FIZIC

1. Examenul fizic trebuie să fie complet;

2. Nu trebuie să ne limităm la examinarea unui singur
segment;
3. Examenul fizic nu trebuie să fie sistematic;
4. Începe din clipa când vedem persoana;
5. Atitudinea, mersul, aspectul feței, mișcarile voluntare sau
involuntare ;
6. Se începe cu examinarea capului – gâtului – torace – lombe
– torace – abdomen – membrele superioare – membrele
inferioare – poziția ortostatică – mersul;
7. Examenul fizic trebuie să fie cursiv;
8. Medicul să explice bolnavului întotdeauna ce urmează a fi
făcut;
9. Confortul bolnavului atât pishic cât și fizic;
10. Încăperea în care bolnavul este examinat trebuie încălzită;
19
 11.Confortul medicului;
12.Asigurarea posibilităților de examinare (camera luminată,
aerisită, dezinfectată) ;
13.Cooperarea medicului cu pacientul și menținerea unui tonus
psihologic bun.

3.2 ETAPELE EXAMENULUI OBIECTIV

1. Inspecția
Aceasta se face prin observarea atentă a pacientului în
întregime, apoi a tuturor regiunilor corpului.

Figura 6. Inspecția

20
2. Palparea
Aceasta poate fi superficială sau profundă.

Figura 7. Palparea

3. Percuția
Aceasta poate fi directă sau indirectă. Cea indirectă
provoacă sunete.
Exemplu la nivelul toracic avem sunet normal sau
netimpanic, pe când la nivel abdominal avem sunet
timpanic. Când sunetul este mat avem de-a face cu organe
fără conținut aeric.

21
 Figura 8. Percuția

4. Ascultația
Aceasta poate fi directă sau indirectă. Ascultația indirectă se
poate face cu stetoscopul.

Figura 9. Ascultația

Capitolul 4
ATITUDINEA PACIENTULUI

1. Normală-activă
2. Pasivă
3. Forțată: imprimată de durere( poziție antalgică sau de un alt
simptom)

- Ortopnee: șezând la marginea patului, sprijinit în mâini –

astm bronșic;
22
 Figura 10. Poziția Ortopnee

- Decubit lateral: pe partea sănătoasă în pleurizie uscată, pe

partea bolnavă în pleurizie lichidiană;

Figura 11. Poziția Decubit lateral

23
- Rugăciune mahomedană( în cazul pericarditei lichidiene) ;

Figura 12. Poziția Rugăciune Mahomedană

- Decubit ventral cu palmele apăsate în regiunea epigastrică

în cazul ulcerului duodenal;

Figura 13. Poziția Decubit ventral

24
- Cocoș de pușcă( apare în cazul meningitei).

Figura 14. Poziția Cocoș de pușcă

Capitolul 5
FEȚELE PACIENTULUI

1. Pletorică
Caracteristici: ( roșu aprins, obezitate, HTA și boli ale
coloanei vertebrale)

25
 Figura 15. Fața pletorică

2. Vultuos
Caracteristici: ( congestionat,pneumonie și boli febrile)

Figura 16. Fața vultuoasă

3. Mitral
Caracteristici: (cianoza pomeților și buzelor în contrast cu
paloarea din jur)

26
 Figura 17. Fața mitrală

4. Cushingoid
Caracteristici: (față rotundă cu trăsături șterse “în lună plină
“, la femei apare și hirsutismul

Figura 18. Fața cushingoidă

5. Fața hipertiriodiană

27
 Caracteristici: (exoftalmie bilaterală, fanta palpatorie
lărgită, privire strălucitoare, hipersecreție lacrimală

Figura. 19. Fața hipertiroidiană

6. Hipotiroidiană
Caracteristici: (pleoape, buze,nas infiltrate, cu dispariția
pilozității în treimea exterioară a sprâncenelor, fanta
palpatorie îngustată( față buhăită)

Figura 20. Fața hipotiroidiană

7. Hipocratică

28
 Caracteristici: palid, pământiu cu ochii înfundați în orbite,
nas ascuțit,buze uscate,crăpate, transpirație rece, privire
anxioasă

Figura 21. Fața hipocratică

8. Acromegalică
Caracteristici: nas mare, exagerarea proeminențelor osoase

Figura 22. Fața acromegalică

9. Față lupică
Caracteristici: placard erimatos în fluture al nasului și
pomeților
29
 Figura 23. Fața lupică

10.Fața de icoană bizantină

Caracteristici: inexpresivă, piele întinsă, buze și nas subțiri

Figura 24. Fața de icoană bizantină

11.Rinofimă
Caracteristici: nas mare, deformat și lobulat
30
 Figura 25. Fața rinofimă

12.Parkinsoniană
Caracteristici: inexpresivă, privire fixă, clipit rar

Figura 26. Fața parkinsoniană

31
 Capitolul 6
TIPURI CONSTITUȚIONALE ALE PACIENȚILOR

1. Normostenic- proporții armonioase

2. Astenic(longelin)-predomină dimensiunile verticale,
persoanele înalte cu țesut muscular și adipos redus
3. Hiperstenic- predomină dimensiunile transversale

Figura 27. Tipuri constituționale

32
6.1 STAREA DE NUTRIȚIE

Greutatea ideală este asociată cu starea de sănătate și cu

stilul de viață optim.
Greutatea dezirabilă este asociată cu o mortalitate minimă.

Formule de calcul ale greutății

1. Formula lui Broca Gi=T(cm) – 100

2. Formula lui Lorentz Gi=(H-100) – (H-150)/4- în cazul
bărbaților
Gi=(H-100) – (H-150)/2- în cazul
femeilor
3. Formula MLI Gi= 50+0,75( T-150) + V-20)/ 4 –la
bărbați
Gi= 50+0,75( T-150) + V-20)x 0,9- la
femei

6.2 INDEXUL MASEI CORPORALE

IMC= G(kg)/ T2 (m)

Obezitatea reprezintă acumalarea excesivă a țesutului
adipos

Clasificare:

• Obezitatea de gr I > 10% din Gi;

• Obezitatea de gr II > 30% din Gi;
• Obezitatea de gr III > 50% din Gi.

33
Clasificarea modernă

1. Obezitatea androidă- depozit adipos în jumătatea

superioară a corpului(ceafă,torace,abdomen), mai
frecventă la bărbați cu masa musculară dezvoltatată.
Exemple de boli: diabet zaharat, HTA și boli ale
coloanei vertebrale;

2. Obezitatea ginoidă- depozit adipos în jumătatea

inferioară a corpului(coapse,șolduri,fese),mai frecventa
la femei cu masa musculară slab dezvoltată. Exemple de
boli: gonartroză, varice;

3. Obezitatea mixtă.

Figura 28. Obezitatea androidă-ginoidă

34
6.3 DEFICITUL PONDERAL

• Scăderea ponderală de peste 10% din Gi;

• Emaciere: țesut adipos aproape complet dispărut;
• Cașexie: apare în plus diminuarea musculaturii striate
și edemului carențial;
• Marasm: apar și tulburări metabolice și
hidroelectrolitice grave.

6.4 MĂSURAREA PLIULUI CUTANAT

• Aprecierea orientativă a stării de nutriție;

• Se măsoară pliul tricipital pentru obezitatea androidă;
• Se măsoară pliul subscapular sau paraombilical
pentru obezitatea ginoidă;
• N  15 mm ;
• Lipomul este o tumoră benignă a țesutului adipos
subcutanat, mobile față de tegumente și planurile
subiacente.

Figura 29. Plicometru

35
 Capitolul 7
EXAMENUL TEGUMENTELOR

Normal – variații în funcție de particularitățile individuale (

rasă, sex, vârstă)

Modificări patologice

1. Paloarea
Caracteristici: anemii, leucemii, neoplazii
2. Roșeață
Caracteristici: prin vasodilație cutanată sau creșterea
cantității de Hb: trecătoare ( febră, stări emotive) sau
persistentă: generalizată (poliglobulie), localizată ( DZ,
etilism)
3. Discromii
a) Hipercromii
• Constituționale: negri, efelide
• Fiziologice: sarcină
• Patologice: pete plane brun negricioase, sindromul
Peutz Jeghers

b) Hipo și acromii albinism ( absența pigmentului

melanic), vitiligo (zone de culoare normală
alternând cu zone depigmentate/hiperpigmentate

36
 Figura 30. Albinism

7.1 CIANOZA

Reprezintă o colorație în albăstruie a pielii și mucoaselor prin

creșterea cantității de hemoglobin redusă  5g %

1. Cianoză periferică
Caracteristici: determinată de creșterea consumului de
oxigen periferic în caz de stază

a) Venoasă
Caracteristici: cianoză limitată la sediul obstrucției, însoțită de
edem, în cazul tromboflebitei
b) Arterială
Caracteristici: cianoză localizată în zona ischemică, după un stadiu
de paloare poate apărea în embolia arterial
c) Stază capilară și venoasă
Caracteristici: în insuficiența cardiac congestive

2. Cianoză centrală

Determinată de deficit de oxiginare a sângelui la nivel central.

37
Apare în:
a) Afecțiuni cardiace
• Ce produc stază pulmonară în stenoza mitrală;
• Afecțiuni congenitale în defectul septal atrial (DSA).
b) Afecțiuni respiratorii
Caracteristici: Bronhopneumopatia cronică obstructive (BPOC) de
tip B (bronșită acută), cianoza caldă, interesează limba, mucoasa
bucală, lobul urechii dar și extremitățile.

3. Cianoză mixtă
Caracteristici: în BPOC inițial în cianoză central, apoi periferică,
când se instalează cordul pulmonar cronic (CPC)

7.2 ICTERUL

• Modificarea de culoare a pielii determinate de depunerea în

tegumente și mucoase a bilirubinei;
• Inițial se colorează sclerotic, mucoasa palatului dur,
mucoasa sublinguală;
• La nivelul tegumentelor se evidențiază mai întâi la nivelul
abdomenului, apoi pe torace, față, extremități;
• Nuanțe: galben-verzui în colestază, roșiatic în hepatite,
galben-deschis în hemolize.

7.3 EDEMUL

• Reprezintă o acumulare de lichid în țesutul celular secundar,

cu infiltrația hidrică a pielii, ce se produce mai ales în zone
cu țesut lax: retromaleolar, față, pleoape;

38
 Figura 31. Edemul picioarelor
• Semnul godeului: depresiune ce apare la apăsare pe un plan
osos ( de obicei tibian sau maleolar), cu revenire treptată
după încetarea compresiunii;

Figura 32. Semnul godeului

• Anasarcă: edem generalizat, cu acumulare de lichid în

cavități seroase: pleura, peritoneu, pericard.
39
 Capitolul 8
TIPURI DE EDEM

1. Edem cardiac
În insuficiență cardiac dreaptă, pericardită constrictive
Mecanism: creșterea presiunii venoase cu creșterea
presiunii hidrostatice
Caracteristici:
• Inițial alb, devine cianotic ( prin stază venoasă
generalizată) ;
• Sediu: simetric, decliv, initial retromaleolar, apoi cu
evoluție ascendentă spre gambe, coapse, perete
abdominal;
• Inițial este intermittent, cu character vesperal (
dimineața este absorbit, spre seara este accentuat,
noapte se resoarbe) ;
• Inițial este moale, în evoluție devine dur;
• Dureros în forme ce se instalează rapid;
• Coexistă cu alte semne: cianoză.

2. Edem renal
Apare în glomerulonefrită acută difuză (GNDA) sau în
sindromul nefrotic
Mecanism: creșterea permeabilității capilare,
hipoalbuminemie
Caracteristici:
• Alb;
• Moale;
• Localizat la față, în special la ploape;
• Mai accentuat dimineața la sculare, diminuă pe
parcursul zilei;
• Nedureros.

40
3. Edem hepatic
Apare în ciroza hepatica
Mecanism: hipoalbuminemie, hyperaldosteronism
Caracteristici:
• Alb;
• Moale;
• Localizat decliv.

4. Edem carențial
Apare în boli consumptive (TBC)
Mecanism: hipoalbuminemie
• Clinic asemănător cu cel renal.

5. Edem endocrin
Edem extins, alb-palid;
Cushing: mai ales al feței, care este infiltrate în lună plină
cu trăsături sterșe.

6. Edem limfatic
Caracteristici:
• Neinflamator ( în compresiuni tumorale) ;
• Alb;
• Dur;
• Nedureros;
• Inflamator- în limfangită.

7. Edem venos
Apare în tromboflebită
Caracteristici:
• Phlegmatia alba dolens: edem alb, dureros;
• Phlegmatia coerulea dolens: edem cianotic, dureros.

41
8. Edem alergic
Caracteristici:
• Fugace;
• Deseori la nivelul feței, mai ales al pleoapelor;
• Deseori cu prurit, erupții urticariene;
• Instalarea bruscă se poate însoți de edem glotic, cu
dispnee paroxistică inspiratorie și asfixie.

9. Edem inflamator
Caracteristici:
• Apare prin creșterea permeabilității capilare;
• Roșu;
• Cald;
• Dureros;
• Localizat în zona inflamată.

Capitolul 9
LEZIUNILE ELEMENTARE ALE PIELII

1. Macula este o pată produsă prin schimbarea culorii

tegumentului pe o zonă limitată, circumscrisă;

2. Papula este o leziune solidă, proeminentă, de dimensiune

mici;

3. Nodul este o leziune solidă cu dimensiuni mai mari ca

papula;

42
4. Vezicula este o leziune proeminentă cu conținut lichidian
cu  < 0,5 cm;

5. Bula (flictena) este o leziune proeminentă cu conținut

lichidian cu  > 0,5 cm;

6. Pustula este o leziune cu conținut purulent, ce rezultă din

transformarea veziculelor sau bulelor;

7. Ulcerația reprezintă pierderea de substanță cutanată;

8. Crustele reprezintă deșeuri cutanate ce acoperă ulcerațiile.

Figura 32. Leziunile elementare ale pielii

43
9.1 LEZIUNI CUTANATE VASCULARE

1. Angiomul reprezintă o tumoră benignă formată prin

proliferarea și aglomerarea locală a unor mici vase arteriale
dilatate.

De exemplu: angiomul senil ( reprezinta o tumoretă puțin

proeminentă, de culoare roșu-aprins, cu  < 3 mm,
neregulată.

Figura 33. Angiomul

2. Telangiectaziile sunt dilatații ireversibile ale vaselor arteriale

cutanate mici, cu aspectul unor firișoare liniare. Apar
îndeosebi pe trunchi, față.

44
 Figura 34. Telangiectazii

3. Angioame arachneiforme sunt formațiuni ca un angiom

central mic, roșu-aprins, înconjurat de telangiectazii, pe
fondul unei pete erimatoase. Pot apărea și la persoane
normale, dar de regulă sunt prezente în afecțiuni hepatice pe:

• față;
• regiunea cervicală;
• torace;
• brațe.

45
 Figura 35. Angioame arachneiforme

4. Telangiectazia ereditară ( Boala Rendu-Osler) este o boală

genetică, cu numeroase angioame mici, unele înconjurate de
telangiectazii, cu sediul pe:

• perinazal;
• la nivelul urechilor;
• feței palmare a mâinilor;
• patului unghial;
• buze și peribucal.

Figura 36. Boala Rendu-Osler

46
 Deseori este în contrast cu paloarea tegumentelor ( pacienți
anemici, prin prezența angioamelor la nivelul mucoaselor, cu
hemoragii ca: epistaxis, hemoptizie, hamatemeza, melena,
hematuria.

• epistaxis

Figura 37. Epistaxis

• hemoptizie

Figura 38. Hemoptizie

47
• hematemeza (vărsături cu sânge)

Figura 39. Hematemeza

• melena (sânge digerat)

Figura 40. Melena

48
 • hematuria (sânge în urină)

Figura 41. Hematuria

9.2 HEMORAGII CUTANATE (purpure)

Sunt pete roșii care nu dispar la presiune, ceea ce le deosebește de

eritem.
Clasificare în funcție de dimensiune:

1. Peteșii
Caracteristici: hemoragii mici, punctiforme, rotunde sau ovale

49
 Figura 42. Peteșii

2. Echimoze

Caracteristici: plăgi hemoragice mari, de forme diferite

Culoarea evoluează în funcție de degradarea Hb (roșie – violacee
– verzuie – galbenă)
Cauze: traumatisme, purpura trombopenice, purpura vasculare,
coagulopatii, factori toxici, carențiali, leucemii

Figura 43. Echimoze

50
Hemoragii la nivelul mucoaselor:

1. Gingivoragie

Figura 44. Gingivoragie

2. Epistaxis

Figura 45. Epistaxis

51
 3. Menometroragie

Figura 46. Menometroragie

Capitolul 10
CIRCULAȚIA VENOASĂ COLATERALĂ
SUPERFICIALĂ

În mod normal venele secundare de la nivelul abdomenului

nu sunt vizibile
Ele devin vizibile când apare un obstacol pe unul dintre cele trei
trunchiuri venoase profunde:
52
 1. Vena portă;
2. Vena cavă superioară;
3. Vena cavă inferioară.

Tipuri de circulație colaterală superficială:

• De tip portocav exemplu în CH (obstacol pe vena portă)

rețea venoasă periombilicală în cap de meduză
• De tip cavo-cav inferior, exemplu în tumori abdominale
(obstacol pe vena cavă inferioară). Circulația venoasă
colaterală în porțiunea superioară a abdomenului.
• De tip cavo-cav superior, exemplu în tumori mediastinale
(obstacol pe vena cavă superioară). Circulația venoasă
colaterală pe fața anterioară a toracelui, uneori însoțită de
cianoză și edem în pelerină

Capitolul 11
MODIFICĂRI ALE FANERELOR

Părul

1. Căderea
Caracteristici:
• alopecie (cădere parțială sau general a părului)
• calviția (cădere doar în regiunea păroasă a capului)

53
 Figura 47. Alopecia

Figura 48. Calviția

2. Hipopilozitatea
Caracteristici:
• în hipotiroidie;
• boala Addison.

54
 Figura 49. Boala Addison

3. Hiperpilozitatea
Caracteristici:
• hipertrichoza (cu topografie normală pentru sexul
respectiv)

Figura 50. Hipertrichoza

55
 • hirsutismul (ce depășește zonele normal păroase, exemplu
în Cushing – cu mustăți, barbă la femei)

Figura 51. Hirsutismul

11.1 MODIFICĂRI DE CULOARE

Caracteristici:

• leucotrichia ( lipsa congenitală a pigmentului localizată sau

generalizată – exemplu în albinism)

56
 Figura 52. Leucotrichia

• caniția (încărunțirea)

Figura 53. Caniția

57
 Capitolul 12
UNGHIILE

Modificări de culoare
Caracteristici:

• leuconichia (colorare în alb)

Figura 54. Leuconichia

• melanonichia (colorare în negru sau brun)

Figura 55. Melanonichia

58
Modificări de formă
Caracteristici:

• Platonichia: unghii plate, turtite

Figura 56. Platonichia

• Koilonichia: unghii concave, subțiri, fragile

Figura 57. Koilonichia

59
 • Unghii hipocratice: bombate în formă de sticlă de ceasornic:
în afecțiuni respiratorii cronice(TBC), cardiace (cardiopatii
congenitale)

Figura 58. Unghii hipocratice

Capitolul 13

EXAMENUL GANGLIONILOR SUPERFICIALI

Inspecția
Se observă dacă există adenopatii vizibile, aspectul pielii,
regiunile aferente grupei ganglionare respective (pentru eventuala
poartă de intrare, cordon limfangitic).

Palparea
Normal nu se palpează, la persoane foarte slabe se pot palpa cei
cervicali, axilari sau inghinali (1-2 mm)

Mărirea de volum: adenopatie/adenomegalie

60
Grupe

• occipitali;
• retro/preauriculari;
• submandibulari;
• submentonieri;
• laterocervicali;
• supraclaviculari;
• axilari;
• inghinali;
• poplitei.

Figura 59. Ganglionii superficiali

61
Caracterele adenopatiei

Localizarea:

1. Adenopatie regională: inflamatorie sau neoplazică

(supraclavicular stangă, Virchow-Troisier)

• Adenopatie multiplă: leucemii, boala Hodgkin;

Figura 60. Boala Hodgkin

• Mărimea: mici/mari;

• Forma: regulată/neregulată;

• Consistența: moale (inflamații acute), fermă (inflamații

cronice), dură (neoplazii);

• Sensibilitatea: dureroși (inflamații acute), nedureroși (boala

Hodgkin) ;

62
 • Mobilitatea: mobili (inflamații), aderenți (neoplazii) ;

• Tendința la fistulizare: adenopatia TBC;

• Tendința la confluare: în inflamații, tumori;

• Caracter: simetric, asimetric;

• Semne de însoțire: febră, splenomegalie;

Figura 61. Spenomegalie

2. Adenopatii inflamatorii

Infecțioase

Acute

• Localizate: în angină, abcese dentare, panariții – ganglioni

dureroși, consistență medie, eventual cordon limfangitic,
febră;

• Generalizate: în mononucleoză infecțioasă – poliadenopatie

simetrică, prezentă constant laterocervicali, dureroasă,

63
 fermă mobilă, fără modificări ale pielii, asociind febră,
angină, splenomegalie;

• Cronice: TBC, bruceloză, SIDD;

• Poliadenopatiile infecțioase, cu excepția celor din TBC,

SIDD, au tendința la rezoluție în 2-3 săptămâni;

• Orice adenopatie > 1 cm ce persistă mai mult de 6

săptămâni fără o explicație etilogică clară impune puncție
sau biopsie ganglionară;

• Neinfecțioasă: sarcoidoză, colagenoze, boala serului.

3. Adenopatii maligne

a. Metastaze ganglionare

• De obicei: grup de ganglioni cu dimensiuni variabile, duri,

aderenți, nedureroși

b. Adenopatii din hemopatii maligne

• Leucemia limfatică cronică (LLC) : macropoliadenopatie

generalizată, simetrică, fermă, neaderentă;

• Boala Hodgkin: macropoliadenopatie asimetrică,

nedureroasă, fermă, neaderentă.

64
 Capitolul 14
EXAMENUL OCHILOR

Modificări la nivelul globilor ocular

1. Exoftalmie: proeminența globilor oculari, de exemplu în:

• boli endocrine: Basedow (exoftalmie bilaterală) ;

Figura 62. Basedow

• boli neendocrine: exemplu în tumori intracraniene

(exoftalmie unilaterală).

2. Enoftalmia: înfundarea globilor ocular în orbite:

• bilateral: exemplu în peritonite;

• unilateral: exemplu în sindromul Claude-Bernard-Horner

(mioză-enoftalmie-ptoză palpebrală).

65
 Figura 63. Sindromul Claude-Bernard-Horner

3. Nistagmus: instabilitate motorie involuntară a globilor

ocular

Figura 64. Nistagmus

Modificări de culoare la nivelul sclerelor

66
 1. Galbene - în icter;
2. Roșii – inflamații locale, poliglobulii;
3. Modificări la nivelul corneii;
4. Inel seni (gerontoxon) : inel alb-sidefiu, prin depunerea de
lipide.

Modificări ale pupilelor

1. Mioza: micșorarea pupilei: fiziologic (la lumină) sau

patologic (paralizia simpaticului);
2. Midriază: mărirea pupilei: fiziologic (întuneric), patologic
(comă profundă, administrare de atropină);
3. Inegalitate pupilară: sifilis gr III

Figura 65. Modificări ale pupilelor

Modificări la nivelul pleoapelor

67
 1. Ptoza pleoapei superioare: în paralizia nervului oculomotor
comun;
2. Edem palpebral: renal, alergic, inflamator;
3. Xantelasma: mic nodul gălbui în unghiul intern al pleoapei,
prin depunere de lipide.

Modificări ale aparatului lacrimal

1. Creșterea secreției lacrimale: conjuctivite, Basedow;

2. Scăderea secreției lacrimale: diabet zaharat, sindromul
Sjogren.

Figura 66. Sindromul Sjogren

68
 Capitolul 15
EXAMENUL SISTEMULUI OSTEOARTICULAR

Simptome

1. Durerea: mai intense în artrite acute decât în artroze;

2. Redoarea: rigiditatea dureroasă care jenează mișcarea
imobilizând temporar articulația;
3. Impotența funcțională: parțială (în artroze), totală (în
artrite).

Figura 67. Sistemul osteoarticular

69
Examenul obiectiv

1. Inspecția și palparea regiunii articulare afectate,

comparative cu regiunea
simetrică

2. Se urmăresc: aspect general, modificări la nivelul

tegumentelor, părților moi periarticulare, mușchi, tendoane,
atitudini vicioase antalgice (cifoză, lordoză, scolioză).

3. Se examinează mișcările active efectuate la cerere de către

bolnav și apoi se încearcă precaut, mișcări pasive efectuate
de medic, urmărind:
• apariția durerii;
• amplitutidinea mișcărilor;
• apariția de cracmente;

Mobilizarea se contraindică în:

1. Artrite acute;
2. Hemartroza hemofilică;
3. Artropatiile prin fractură;

70
 Capitolul 16
EXAMENUL COLOANEI VERTEBRALE

Se realizează cel mai bine în poziție ortostatică

1. Cifoza dorsală: accentuarea curburii normale

Figura 68. Cifoza dorsală

Orice accentuare a curburilor fiziologice ale coloanei

vertebrale poate fi datorată posturii incorecte prelungite. Astfel
este și cifoza dorsală, adică o curbură spre anterior, excesivă și
patologică.
Când această curbură a coloanei toracale crește dincolo de
limitele unhiului Cobb ( ce măsoară 20-40 de grade de la T2-T12)
apar complicațiile. Compensator se pot asocia hiperlordoza
cervicală și lombară, cu concavitatea spre posterior.
71
 Atitudinea cifotică este cauzată de un viciu de postură și de
menținerea timp îndelungat și repetitive a unei poziții de aplecat
înainte. Aceasta nu definește o deformare permanent și
ireversibilă, ci poate fi redresată odată cu corectarea poziției și
prin creșterea tonusului muscular. Se întâlnește deseori la
persoanele foarte înalte, predominant la fete în perioada de
pubertate. La cele mai multe persoane apare ca și cauză a poziției
incorecte în bancă, pe scaun, la birou, la calculator, a purtării
incorecte a rucsacului.
De asemenea munca fizică ce implică ridicarea de obiecte
grele sau în poziția aplecat, șofatul timp îndelungat duc în timp la
constituirea cifozei posturale. Aspectul tipic de cocoașă, cu umerii
coborâți și aduși înainte, spatele rotund, modificări accentuate în
funcție de gradul de severitate al cifozei. Pot apărea durerae în
repaus și la încercarea de a îndrepta spatele, rigiditate musculară și
senzație de tensiune, de contractură a musculaturii spatelui,
senzație de oboseală și slăbiciune fizică, tulburări respiratorii.
Medicul sau kinetoterapeutul care inspectează coloana
dorsală poate identifica deformările coloanei vertebrale și ale
membrelor, modificările tonusului muscular-contracturi, hipotonii.
Este nevoie de o examinare din față, spate și profil, în picioare și
culcat, static și dinamic, fiind executate mobilizări ale coloanei
înainte, înapoi, lateral și rotații. În plus este necesară și o
radiografie (în cazurile mai grave), fiind singurul mod prin care
măsurăm severitatea cifozei, calculând unghiul Cobb.
Cifoza apare, în general, pe fondul unei forme anormale a
vertebrelor. Aceasta poate fi cauzat de urmatoarele aspecte:
• Fracturi;
• Osteoporoză;
• Degenerarea discurilor intervertebrale;
• Defecte din nastere;

72
 2. Scolioza: devierea laterală a coloanei în plan frontal

Figura 69. Tipuri de scolioză

Postura fiecăruia este cea care definește felul în care suntem

priviți de cei din jur, datorită faptului că și oasele noastre se vor
așeza în funcție de modul în care stăm.
Se poate spune că nu există poziții neprotrivite, atât timp cât nu se
exagerează.
Trebuie să existe echilibru și dacă ne sprijinim în general mai
mult pe piciorul drept, va trebui ca la un anumit interval de timp să
schimbăm greutatea corpului pe partea stângă și apoi, după un alt
interval de timp, să revenim pe dreptul. Sau putem încerca să stăm
în echilibru de prima data, împărțind greutatea corpului pe ambele
member inferioare.
Scolioza este o afecțiune a coloanei vertebrale, mai exact o
înclinare sau o curbură laterală/totală și după formă poate fi
clasificată în:

1. Scolioza în C – atunci când curbura este total spre dreapta

sau spre stânga;
2. Scolioza în S – cu două sau mai multe curburi, acestea
alternând de o parte și de alta a coloanei vertebrale, pentru a
găsi un echilibru.

73
După cauza apariției bolii, scolioza poate fi:

1. Scolioza funcțională (atitudine, postură defectuoasă);

2. Scolioza structurală (cauze neurologice, musculare,
genetice);
3. Scolioza statica (deformare a bazinului sau inegalitatea
membrelor inferioare);
4. Scolioza patologică ( determinată de rahitism, poliomielită).

În tratamentul scoliozelor se urmărește:

1. eliminarea posturii vicioase;

2. conștientizarea posturii corecte;
3. stabilizarea coloanei;
4. corectarea curburii;
5. eliminarea durerilor și a contracturilor musculare
paravertebrale;
6. tonifierea spinalilor dorso-lombari;
7. reducerea gibozității;
8. detorsionarea vertebrelor;
9. redresarea bazinului și a centurii scapulare;
10.stimularea de secreție de lichid sinovial intra-articular;
11.deprinderea unei respitații corecte și prevenirea compensării
curburii principale.

74
 3. Lordoză: deviere în plan sagital, cu accentuarea flexiei
dorsale fiziologice a coloanei cervicale sau lombare

Figura 70. Lordoza

Lordoza reprezintă o deviaţie a coloanei vertebrale, în plan

sagital cu concavitatea îndreptată posterior, prin accentuarea
curburilor fiziologice.
Lordoza sau “spatele în şa” este un termen medical folosit
pentru a descrie curbura anterioară a unei porţiuni a coloanei
vertebrale. Două segmente ale coloanei sunt în mod normal
lordotice: lombară şi cervicală. Acestea au o curbură cu
convexitatea anterior şi concavitatea posterior în contextul
anatomiei umane.
Lordozele spinale sau curburile secundare sunt determinate
în principal prin diferenţa grosimii jumătăţii anterioare faţă de cea
posterioară a discului vertebral. Se agravează la pubertate sau nu
devine evidentă până la 25 de ani.
Dezechilibrul în tensiunea musculară şi lungimea muşchilor
este de asemeni o cauză. Curburile lordozice excesive sunt
denumite “spate în şa” sau “spate scobit”.

75
 Cauzele comune ale lordozei excesive includ:
− slăbirea muşchilor spatelui;
− grăsime viscerală crescută;
− sarcina.
Pierderea lordozei normale a spatelui este denumită spatele
rigid şi apare prin fuziune chirurgicală.
Lordoza este descoperită la toate grupurile de vârstă.
Afectează mai ales coloana lombară, dar şi cervicală. Când este
descoperită lombar, pacientul prezintă spate în şa, fesele
proeminente şi postura exagerată. Lordoza lombară poate fi
dureroasă, uneori afectând mişcarea.
Datorită tonusului crescut a muşchiului psoasiliac şi a
slăbirii tonusului abdominalilor, bazinul cade mai mult înainte
decât normal şi astfel se exagerează curbura lombară.
Apariţia lordozei a fost pusă în legătură cu poziţia incorectă
a corpului, fie din obişnuinţă , fie din cauza vreunei slăbiciuni a
muşchilor. În unele cazuri lordoza apare la femei după sarcină,
deoarece există o slăbiciune a muşchilor abdominali. O cauză
favorizantă la femei este purtarea încălţămintei cu tocuri înalte,
care duc la înclinarea bazinului înainte şi a trunchiului înapoi,
determinând lordozarea.
Lordoza este prezentă şi în locurile cu luxaţie congenitală
de şold bilaterală, în spondilolistezis (alunecarea în faţă, parţială
sau totală,a unei vertebre sau a unui segment de coloană
vertebrală) şi în enopatii. La rândul ei lordoza poate fi cauza
deviaţiilor algice lombare şi sacrale, albuminuriei, prin jenarea
funcţiei rinichilor, precum şi a oboselii în mers şi staţionare.

Factorii favorizanţi pentru lordoză:

Câteva procese patologice pot afecta integritatea structurală
a coloanei şi contribui la lordoză. Unele cauze comune includ:
cifoza, obezitatea, osteoporoza şi spondilolistoza:
76
 -cifoza forţează spatele la compensarea dezechilibrului creat
de curbura la nivel superior;
-obezitatea poate forţa unele persoane să se lase pe spate
pentru a ameliora dezechilibrul;
-osteoporoza este o boală a densităţii osoase care determină
diminuarea inălţimii vertebrelor alterând integritatea coloanei;
-spondilolistoza apare când o vertebră prolapsează anterior
faţă de restul coloanei, afectează mai ales coloana lombară.

Capitolul 17
ARTRITELE

Definiție: inflamații articulare, prezentând semnele sindromului

inflamator

1. Durere (dolor);
2. Eritem (rubor);
3. Creșterea temperaturii locale (calor);
4. Edem (tumor);
5. Impotență funcțională (funcțio laesa).

Monoartrite: de obicei de etiologie bacteriană

Poliartrite:

1. RAA (reumatism polarticular acut): la 7-14 după o angină

streptococică, cuprinde articulațiile mari, fugace, asimetric.
Se asociază cu febră și cardită;

2. Afecțiuni reumatismale inflamatorii: exemplu în poliartitra

reumatoidă;

77
 3. Afecțiuni nereumatismale: exemplu în TBC.

Capitolul 18
ARTROZELE

Sunt afecțiuni degenerative articulare, frecvente la

persoanele cu vârsta de peste 40 de ani. Artroza reprezintă cea mai
frecventă suferință reumatismală ce afectează persoanele adulte și
vârstnice și totodată principal cauză de dizabilitate la acestea din
urmă.
Boala artrozică afectează initial cartilajul articular, pe care îl
degradează ca urmare a stresului mechanic și a modificărilor
biochimice și evoluează cu afectarea celorlalte componente ale
articulației.

Factorii de risc

1. Vârsta;
2. Ereditatea;
3. Obezitatea;
4. Traumatismele;
5. Suprasolicitarea articulației;
6. Bolile de nutriție și endocrine;
7. Afecțiuni reumatologice.

Artroza se manifestă clinic prin:

1. Durere cu caracter mecanic;

2. Meteorosensibilitate;
3. Redoare articulară;
4. Mobilitate limitată la nivelul articulației;
78
 5. Zgomote – cracmente în articulație, la mobilizare.

Sfaturi utile pentru pacienții cu artroză

• Evitarea frigului și a umezelii;

• Evitarea mișcărilor repetate, în special a celor de aplecare;
• Evitarea și tratarea corectă a traumatismelor articulare;
• Scăderea în greutate, în cazul persoanelor supraponderale
sau obeze;
• Realizarea zilnică de exerciții fizice;
• Adoptarea unei posture corecte a gâtului și spatelui;
• Folosirea dispozitivelor ajutătoare pentru mers (cadru,
cârje).

Figura 71. Artroza

79
 Figura 72. Stadiile artrozei

În evoluție, durerea devine permanent, articulațiile se

deformează, se măresc în volum, apar osteofitele, mobilitatea se
reduce până la anchiloză, mușchii se atrofiază. Când articulația cu
artroză este suprasolicitată, apar semne de inflamație: roșeală,
tumefiere, căldură locală și acumulare de lichid intraarticular.
Procesul de artroză poate afecta orice articulație, având
denumire specifice în funcție de localizare.

• Coloana vertebrală: spondilartroză;

• Genunchi: gonartroză;

Gonartroza sau osteoartrita articulației genunchiului este o

boală degenerativă a articulațiilor, provocată de degenerarea
cartilajului până la distrugerea completă a acestuia, având ca
rezultat deformarea articulației; astfel, reacțiile inflamatorii mai
puțin severe sunt fenomene secundare, apărute din procesele de
degenerare. În mai mult de jumatate din cazurile în care un
genunchi este afectat, ambii genunchi vor prezenta gonartroză.

80
 Începutul patologiei este de obicei asociat cu modificări
structurale ale țesutului cartilajului la nivel molecular. Apoi,
procesul implică cartilajul hialin, care devine tulbure, are o
grosime redusă și este acoperit cu crăpături microscopice
stratificate și mixte. Procesul patologic are ca rezultat distrugerea
finală a cartilajului mic și cel mare și, în același timp, expunerea
articulației osoase. Corpul reacționează instinctiv la dispariția
cartilajului prin creșterea osoasă în zonele periferice, ceea ce duce
la creșterea osteofitelor.
Durerea care apare în timpul mișcării, determină pacientul care
suferă de gonartroză să încerce să salveze membrul afectat prin
limitarea activității fizice și adesea profesionale, ceea ce duce la
restrângerea mobilițătii în articulație și chiar contractarea într-o
poziție îndoită. În stadiul ulterior al dezvoltarii bolii, durerea are
loc și în repaus, iar conturul articulației este îngroșat permanent și
deformat.
În stadiul incipient al dezvoltarii modificărilor degenerative,
pacientul nu simte simptome și nu prezintă nici o disfuncție. Cu
toate acestea, în timp, pot să apară simptomele ușoare și adesea
neobservate, cum ar fi:
1. dificultate în efectuarea flexiei și extinderii genunchiului în
gama completă;
2. umflarea ușoară provocată de efuziune și îngroșarea
sinovialului;
3. roșeața și temperatura crescutș în zona articulației
genunchiului,în special după exerciții sau alte eforturi;
4. compresiune sensibilă - trosnit caracteristic și scârțâit în
timpul mișcării, cauzate de suprafețele articulare care se
freacă una de cealaltă;
5. atrofia mușchiului cvadriceps femoris (în special capul
medial);
81
 6. rigiditate dimineața.

Procesul de distrugere a cartilajului articular are ca rezultat

treptat creșterea anormala a țesutului osos în zona articulației
genunchiului, care, la rândul său, duce la deformarea articulațiilor.
Odată cu apariția modificărilor degenerative, cartilajul articular
înceteaza să-și îndeplinească funcțiile. Ca urmare a pierderii
elasticității sale, cartilajul devine mai susceptibil la șocuri și
deteriorari.
Membrana sinovială este supusă umflării și vascularizării
îmbunătatite, in timp ce capsula articulară suferă hipertrofie,
îngroșare și cicatrizare.
Când procesul degenerativ ajunge deja la stadiul avansat, apare
simptomul durerii. Durerea crește, în special când persoana
afectată: merge pe jos, stă mult în picioare, se apleacă, se ridică de
pe scaun, coboară scările, transportă obiecte grele.
Durerea este localizată mai ales în partea din față sau mediană
a articulației genunchiului. Durerea care apare in timpul mișcării il
face pe pacient să evite mișcarea membrului afectat prin limitarea
activității sale fizice și profesionale, ceea ce duce la restricționarea
mobilității.

82
 • Șoldul: coxartroză;

Figura 73. Coxartroza

Şoldul este articulaţia dintre bazin si coapsă. Articulaţia este

formată din capul femural, care are forma sferică, şi cavitatea
acetabulară. Între cele două există un strat protector de ţesut
cartilaginos care actionează ca un tampon şi care asigură mişcarea
netedă şi uniformă a articulaţiei. De-a lungul anilor, acest tesut se
poate deteriora. Coxartroza este reprezentată de degradarea lentă,
progresia ireversibilă a cartilajului articular de la nivelul şoldului.
Artroza afectează articulaţia în ceea ce priveşte functionarea
mecanică a acesteia şi, gradual, duce către distrugerea completă.
Cunoscută şi sub denumirea osteoartrită, aceasta este una dintre
cele mai invalidante afecţiuni la nivel mondial, deoarece afectează
semnificativ calitatea vietii pacientilor.

Procesul este degenerativ, spre deosebire de procesul natural de

îmbătrânire, şi “progresează” gradual, fiind însoţit de durere şi
dificultate în mişcări, care creşte în timp. Artroza de şold sau
coxartroza poate fi primară (idiopatică) sau secundară. În cel de-al
doilea caz, este determinată de o anumită patologie sau de
circumstanţe anterioare, precum afectarea articulaţiei femuro-
acetabulare prin traumatism, displazie de şold, patologii de şold
genetice (moştenite) încă din perioada copilăriei, infecţii articulare
83
sau alte traumatisme anterioare. În alte cauze sunt bolile
reumatismale precum poliartrita reumatoidă, spondilita
ankilopoetică sau administrarea excesivă de cortizon.

Așa cum am spus, în anumite situaţii, nu se cunoaşte care este

cauza directă. În această situaţie vorbim de coxartroza primară.
Cazurile de coxartroză primară reprezintă aproximativ 48% dintre
toate cazurile de coxartroză. În majoritatea situaţiilor, cauza
rămâne necunoscută. Acest tip de coxartroză de obicei apare după
vârsta de 60 de ani, are o progresie mai lentă şi afectează în
principal ambele articulaţii, deşi se poate să fie afectată şi doar una
dintre articulatii. Factorii indirecţi care determină formarea
osteoartritei la nivelul şoldului includ stilul de viată, impactul
factorilor de mediu şi predispoziţia genetică.

A doua situație este reprezentată de coxartroza secundară.

Aceasta reprezintă 52% dintre cazurile de boală degenerativă a
articulaţiei şoldului. Apare ca urmare a unor defecte congenitale
(la naştere) sau dobândite, precum: displazia congenitală de şold,
hipoplazia unghiului acetabular, afecţiuni determinate de
modificarile unghiului de înclinaţie a colului femural faţă de
diafiza femurală - coxa vara sau coxa valga. Deteriorarea
articulatiei poate să apară după alte procese inflamatorii,
infecţioase sau tuberculoase, după modificări traumatice (fractura
de cap femural sau de trohanter, luxaţie de şold etc.). De
asemenea, obezitatea, hemofilia, diabetul, alte disfunctii
metabolice sau guta artritică se asociază cu deteriorarea articulaţiei
coxo-femurale. Cauzele coxartrozei secundare pot să fie şi
modificări ale vascularizaţiei (alimentarea cu sânge) la nivelul
capului şi gâtului femural specifice bolii cunoscute sub numele de
necroză aseptică de şold.

Artroza poate determina durere, pierderea mobilităţii şi

deformarea zonelor afectate. Durerea initială are caracter mecanic,
adică pacientul simte durere la efortul fizic – când merge, când
urcă scările. Ea este localizată în regiunea inghinală şi poate iradia
84
pe faţa anterioară a copasei către genunchi. Durerea poate fi
uneori resimtită şi la nivelul încheieturii genunchiului, ceea ce
induce pacientului ideea că este afectată articulaţia genunchiului.
Durerea se accentuează pe masură ce procesul de degenerare al
structurii periarticulare sau al cartilajului avansează. În final,
pacientul se poate plânge de durere în timpul repausului şi chiar în
timpul somnului. În stadiile avansate, se produce limitarea
mobilităţii şoldului şi dificultăti la încalţare.

Alte simptome sunt senzaţia de slăbiciune la nivelul membrului

ca urmare a atrofiei musculare şi senzaţia de oboseală deoarece
pacientul trebuie să depună un efort mai mare când se deplasează.

Se întâmplă frecvent ca pacientul să ajungă la medic tardiv,

atunci când afectiunea este într-un stadiu avansat şi s-a cronicizat
deja. E foarte util ca atunci când observa primele semne si
simptome, pacientul să se adreseze medicului ortoped.

• Articulațiile mâinii și piciorului: noduli Heberden și nodulii

Bouchard la nivelul degetelor mâinii;

Figura 74. Nodulii Heberden și Nodulii Bouchard

Nodulii Heberden reprezintă creșteri osoase care se dezvoltă

la nivelul articulațiilor interfalangiene (articulațiile de la nivelul
85
degetelor). Acești noduli au fost numiți dupa William Heberden,
un medic englez ce a trăit între anii 1710-1801.

Cel mai frecvent loc de apariție al nodulilor Heberden este

reprezentat de articulațiile interfalangiene distale. Afecțiunea
similară situată la nivelul articulațiilor interfalangiene proximale
poartă numele de noduli Bouchard.

Nodulii Heberden se dezvoltă doar la persoanele care

au osteoartrită (artroză), fiind unul dintre cele mai evidente semne
ale bolii avansate. Osteoartrita reprezintă o afecțiune degenerativă
a oaselor ce provoacă durere, rigiditate și disconfort. Cauza exactă
a osteoartritei nu este cunoscută

Fiecare articulație din corp are un strat de cartilaj ce ajută la

protejarea oaselor. Osteoartrita este o afecțiune ce determină ca
acest inveliș din cartilaj să se degradeze treptat, permitând oaselor
ce formează articulațiile să facă contact direct între ele.

Artroza apare în mod obișnuit la

nivelul articulațiilor genunchilor, șoldurilor, coloanei vertebrale și
a degetelor. În timp, oasele acestor articulații se pot deteriora din
cauza contactului direct dintre ele. Corpul reacționează la aceste
leziuni prin dezvoltarea de noi formațiuni osoase.
În cazul nodulilor Heberden, apar umflături la nivelul
articulațiilor distale ale degetelor, pe masură ce cartilajul articular
începe să se dezintegreze și să se îndeparteze.

Cartilajul devine, în cele din urmă, distrus și la nivelul

oaselor apare fricțiunea. Frecarea oaselor între ele distruge osul
existent și provoacă dureri semnificative. Pe masură ce cartilajul
continuă să se descompună, o formațiune osoasă nouă crește
alături de osul vechi și formează nodulii Heberden.
Nodulii Heberden apar dupa afectari grave ale articulatiilor, astfel
incat acestia sunt considerati markerii osteoartritei avansate.

86
 Nodulii Heberden sunt asociați frecvent cu nodulii
Bouchard. Acest tip de noduli reprezintă, de asemenea, creșteri
osoase puternice, dar care afectează articulațiile interfalangiene
proximale ale degetelor.
Acesti noduli sunt observați tot în cazul osteoartritei sau, mai rar,
în cazul artritei reumatoide. Nodulii Bouchard sunt mai puțin
frecvenți decât nodulii Heberden, dar au aceeași simptomatologie.

Nodulii Heberden pot fi observați cu ușurință prin

examinarea articulațiilor distale ale degetelor unui pacient cu
osteoartrită severă. În multe cazuri, degetele se pot curba sau
stramba din cauza acestor noduli.

Simptomele includ:

• Imposibilitatea de mișcare a degetelor;

• Durere;
• Inflamații în jurul articulațiilor degetelor;
• Rigiditatea zonei afectate.

Unele cazuri de noduli Heberden pot fi asimptomatice sau

pot determina doar simptome ușoare și puține. Nodulii Heberden
se dezvoltă numai în cazuri severe de osteoartrită, astfel încat
simptomatologia poate să treacă uneori nedetectată.

De asemenea, pacienții cu noduli Heberden pot avea

dificultăți în îndeplinirea unor sarcini care necesită prinderea sau
apucarea unor obiecte, cum ar fi rotirea cheilor pentru a deschide o
ușă sau desfacerea unei sticle.

Activitățile zilnice sunt limitate, fiind dificilă îndeplinirea

sarcinilor de la locul de muncă sau de acasă. Aceste lucruri pot
duce la tulburări de sănătate mintală, cum ar fi depresia
și anxietatea.

87
Factori de risc

Osteoartrita este cel mai frecvent tip de artrită și apare

foarte des în rândul vârstnicilor. Cu toate acestea, artroza poate
afecta și persoane cu vârste mai mici de 40 de ani.

Femeile sunt afectate de noduli Heberden și Bouchard mai

des decât bărbații. Studiile au demonstrat că femeile cu
osteoartrită au un risc de 10 ori mai crescut de a dezvolta nodulii.
Bolile care implica deformarile articulatiilor, precum artrita
reumatoida si guta, pot creste riscul de aparitie a nodulilor
Heberden si Bouchard.

Schimbări în stilul de viață

Exercițiile fizice pot fi foarte eficiente în ameliorarea

osteoartritei. Activitatea fizică poate reduce durerea și poate
îmbunătăți rezistența și flexibilitatea. De asemenea, activitatea
fizică poate ajuta la depășirea sentimentelor de depresie ce
însoțesc această boală.
Medicul poate recomanda tipurile de exerciții fizice
necesare pentru gestionarea bolii și menținerea sănătății. Unii
pacienți pot avea nevoie de terapie ocupațională sau terapie fizică
pentru a învăța noi metode de rezolvare a activităților zilnice.
În cazul
persoanelor obeze sau supraponderale, medicul poate
sugera schimbarea dietei. Dieteticianul poate ajuta la realizarea
unui plan alimentar care să aibă ca efect scăderea în greutate.
Alimentația recomandată în
osteoartrită trebuie să conțină cantități mari de fructe și legume
proaspete, cereale integrale și carne slabă. Sunt recomandate
următoarele alimente:

1. Struguri roșii și negri;

2. Ceapă roșie;
88
 3. Mere roșii;
4. Fructe de pădure;
5. Broccoli;
6. Roșii;
7. Cirese, prune și citrice.

Concluzii

Osteoartrita este o boală progresivă, ce se înrăutățește cu

trecerea anilor. Nu există niciun tratament curativ, dar există
metode ce pot ajuta la gestionarea afecțiunii. Nodulii Heberden
apar în cazurile avansate de osteoartrită, iar simptomatologia
acestora poate fi evidentă sau poate să treacă uneori neobservată.

Cu toate acestea, este recomandată vizita unui medic dacă

apar cele mai mici modificări la nivelul articulațiilor. Medicul
poate ajuta la diagnosticarea corectă și la stabilirea celor mai bune
opțiuni de tratament.

• La nivelul policelui: rizartroză.

Această articulație este articulația de la baza degetului
mare- articulația trapezo-metacarpiană (figura de mai sus). Este
formată dintr-un os mic la baza degetului mare, trapez și osul lung
al policelui numit primul metacarpian. Un alt os de la încheietura
mâinii, scafoidul, este deasupra trapezului și poate fi implicat în
artrita articulației degetului mare.
Artrita de la baza degetului mare, sau rizartoza, este o
problemă foarte frecventă. Constă în degenerarea articulației și
deteriorarea cartilajului. Acest cartilaj acționează ca o pernă
pentru articulație și cu uzura poate duce la contactul osului pe os.
Această artrită poate duce la durere minimă și la pierderea

89
funcției, la dureri severe și incapacitatea de a face în fiecare zi
activități cu mâna respectivă.
Durerea atunci când utilizați degetul mare pentru a prinde
sau apuca ceva este simptomul obișnuit. Umflarea și rigiditatea
pot fi prezente. Simptomele depind foarte mult de fiecare pacient
în parte și nu sunt întotdeauna direct proporționale cu severitatea
bolii.
Apare și durerea la palparea articulației precum și senzația
de crepitații articulare la mobilizarea acesteia ( articulația
scârțâie).
Acest lucru diferă în funcție de fiecare individ. De multe ori
folosirea degetului mare pentru activități precum deschiderea
borcanelor, scrierea sau răsucirea unor obiecte poate fi dureroasă.
Activități de muncă sau de agrement care necesită prindere sau
opoziția policelui, cum ar fi grădinăritul, golful, lucrul cu acul sau
gospodăritul vor fi afectate.
Majoritatea activităților pot fi continuate, deși activitățile
zilnice pot fi modificate. Articulația ar trebui să fie cât mai mult
posibil protejată. Trebuie evitate activitățile dureroase. Un
kinetoterapeut poate oferi informații despre echipamentele
adaptive care ar controla disconfortul legat de activitate,
permițând totodată activitatea.
O orteză care limitează mișcarea articulației bazale a
degetului mare poate scădea durerea și va permite articulației să se
odihnească și să își mai revină. Acestea pot fi făcute pe comanda
sau cumpărate direct din magazinele de profil.
Odihna și evitarea activităților dureroase sunt cele mai importante.
Aspirina sau alte medicamente antiinflamatoare pot fi de ajutor.
Căldura sau gheața pot ajuta, de asemenea, la reducerea temporară
a disconfortului. Unii medici pot recomanda a injecție de cortizon
pentru a diminuaa durerea și pentru a reduce inflamația.
Mișcarea activă a degetului mare pe toată raza sa de mișcare
nedureroasă poate fi de ajutor în menținerea articulației mobile.
Exercițiile de tip de întărire a mușchilor sunt descurajate din cauza
stresului pus pe articulația degetului mare.
90
 Figura 75 . Rizartroza

Capitolul 19
EXAMENUL MUSCULATURII

Subiectiv

Mialgii: în boli febrile, colagenoze, afecțiuni reumatice,

trichineloză, deshidratări

Obiectiv

1. Atrofii: pierderea de masă musculară;

2. Hipertrofii: creșterea masei musculare;
3. Contracturi;
4. Retracții;
91
 5. Retracția aponevrozei palmare Dupuytren: în hepatite
cronice;
6. Spasticitate musculară ;
7. Hipotonie musculară.

Figura 76. Dupuytren

19.1 TULBURĂRI ALE MOTILITĂȚII

1. Pareze și plegii (paralizii): scăderea/respective abolirea

contracțiilor voluntare ale mușchiului. Sunt cele mai
frecvent expresia unor afecțiuni ale sistemului nervos;

2. Mioclonii: contracții bruște, secvențiale ale unui mușchi sau

ale unui grup de mușchi;

92
 3. Crampe musculare: contracții tetanice, prelungite, ale unui
grup de mușchi după solicitări prelungite ( exemplu: crampa
scriitorului ).

19.2 SINDROMUL FEBRIL

Este caracterizat prin:

• creșterea termică;
• frisoane;
• astenie;
• transpirații;
• polipnee;
• sete;
• tahicardie;
• oligurie;
• temperatura normală: 37  C axillar și bucal, 37,5  C rectal;
• variații diurne: valori minime dimineața (3-6), maxime
seara (18-21);
• urmărirea curbei febrile presupune minim 2 termometrizări
zilnic.

19.3 TIPURI DE CURBĂ FEBRILĂ

1. În platou: 39-40 în pneumonia bacteriană;

2. Reminentă: variații diurne  1  dar, fără a ajunge la

afebrilitate, cu valori maxime seara, însoțite de frisoane,
transpirații profuze, în supurații , septicemii;
93
3. Intermitentă: 2-3 zile febră, apoi 1-2 zile afebrile: în infecții
urinare, biliare. Caz particular: febra terță sau quartă în
malaria;

4. În dromader: invazie febrile, afebrilitate 1-2 zile, apoi

reinstalarea febrei la valori mari;

5. Recurentă: perioade febrile ce surin repetat la 6-7 zile, cu

creșteri și scăderi bruște, în spirochetoze;

6. Ondulantă: instalată progresiv, apoi defervescența

progresivă până la afebrilitate, cu repetarea ciclului, în
limfoame;

7. Febra inversă: în TBC pulmonară, ascensiune febrilă

matinală, cu subfebrilitate sau afebrilitate vesperală;

8. Hectică: oscilații zilnice mari, de  2-5 C, în TBC grave,

septicemii;

9. Neregulată: în abces pulmonar, bronsiectazii (în funcție de

drenarea conținutului purulent);

10. Ascensiuni termice de 37 – 37,5 C: subfebrilitate.

94
 Figura 77. Curba termică în febra continua

19.4 ETIOLOGIA SINDROMULUI FEBRIL

1. Infecții;

2. Neoplazii;

3. De resorbție: după necroze tisulare întinse: infarct

miocardic acut, infarct pulmonar, hematoame extinse;

4. Boli autoimune: colagenoze;

5. Endocrine: hipertiroidie, boala Addison;

6. Medicamentoasă;

95
EVOLUȚIE

1. Per inițială (de invazie) : creșterea temperaturii poate fi

bruscă precedată de frison (ca în malaria sau pneumonie
bacteriană) sau progresivă;
2. Per de stare – cu diferite tipuri de curbe febrile;
3. Per de defervescență: bruscă, în crisis (în pneumonia
bacteriană) sau lentă, în lisis (pleurezie).

De obicei la sfârșit apare:

1. Criza sudorală;

2. Criza poliurică;

3. Normalizarea numărului de respirații și a frecvenței

cardiace.

Capitolul 20
ALTERĂRI ALE CONȘTIENȚEI

Lipotimia

Pierdere tranzitorie a conștienței determinate de scăderea perfuziei

cerebrale, ce apare de regulă în ortistatism.
Precedată de senzație de slăbiciune extremă, amețeli, senzație de
cădere iminentă.
Tegumente palide, cu transpirații profuze, reci, hipotensiune
arterială, puls slab.
La 1-2 minute după cădere, tegumentele se recolorează, pulsul și
TA se normalizează, reapare stare de conștiență.

96
Sincopa

Pierderea temporară a stării de conștiență instalată mai brutal, fără

prodom.

Tipuri:

1. vagală: la căldură, ortostatism prelungit;

2. posturală: exemplu în hipotensiunea ortostatică, la unele
antihipertensive;
3. cardiacă: în aritmii;
4. de efort: în stenoza aortică;
5. carotidiană: în hipersensibilitatea sinusului carotidian, la
mișcările bruște ale capului sau în caz de guler prea strâmt;
6. de tuse: după accese prelungite de tuse.

97
 BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. Aronoff G, Evaluation and treatment of chronic pain,

Urban-Schwarzenberg, 1985;
2. Babeș A, Semiologie medicală, Editura Impremia de Vest,
Oradea, 2001;
3. Bruckmer I, Medicina internă, Editura Medicală, 1979;
4. Bruckner I I, Semiologie medicală, Editura Medicală,
București 2007;
5. Cioroiu S.G, Esențial în anatomie și biomecanică, Editura
Universității Transilvania, Brașov, 2006;
6. Dimitriu C.C, Elemente de semiologie și patologie
medicală, Editura IMF București, 1954;
7. Eugen D. P., Ionescu R., Compendiu de Reumatologie, Ed.
Tehnică, Bucureşti, 1995;
8. Georgescu D, Semeiologie medicală, Editulara National,
1999;
9. Gherasim L, Medicina internă, Editura Medicală, 1995,
1996;
10.Iaroslav Kiss, Fiziokinetoterapia si Recuperarea Medicala in
afectiunile aparatului locomotor, Ed. Medicală, 1999,
București;
11.Mihail A, Costică I I, Popescu P, Ioan A, Curs de
semiologie medicală UMF București, 1977;
12.Moldovan T, Semiologie clinică medicală, Editura
Medicală, 1993;
13.Sbenghe T., Kinetologie profilactică, terapeutică și de
recuperare, Ed. Medicală, 1987, București;
14.Tudor Sbenghe, Recuperare medicală a sechelelor
posttraumatice ale membrelor, Editura medicală –Bucureşti
,1981.

98
 BIBLIOGRAFIE ELECTRONICĂ

15.http://one-barrel.com/span-itemprop-name-female-and-
male-body-types/;
16.http://revistamedicalmarket.ro/articol/manifestri-
dermatologice-n-bolile-reumatologice;
17.http://www.despreboli.ro/boli-de-sange/2014/adenopatia-
marirea-ganglionilor-2092/;
18.http://www.hepatite.ro/melena/;
19.http://www.insightvision.ro/nistagmusul/;
20.http://www.kinetoterapierecuperaremedicala.ro/cifoza/;
21.http://www.mymed.ro/obezitatea-android-sau-ginoid.html;
22.http://www.mymed.ro/sindromul-horner-claude-bernard-
horner.html;
23.http://www.mymed.ro/sportul-si-sanatatea-
osteoarticulara.html;
24.http://www.sfatulmedicului.ro/Ametelile-si-vertijul/vertijul-
simptome-cauze-si-tratament_14822;
25.http://www.sfatulmedicului.ro/Oase-si-articulatii--
membrele-/ce-sunt-nodulii-heberdeni_17194;
26.https://actinmed.com/ro/articles/icter;
27.https://asistentamedicala1.wordpress.com/2018/02/04/hemo
ptizia/;
28.https://atimures.ro/wp-content/uploads/2015/01/Caludiu-
Zdrehus-Traumatismele-cranio-cerebrale.pdf;
29.https://centrokinetic.ro/fiziokinetoterapia-explicata/totul-
despre-recuperare/gonartroza-cauze-
tratament/?fbclid=IwAR1T912F0PhWS5Ay9zrs8DpfiZFxB
T4ohhtJI5dvXGyK9T4PT-
jRpVucSJU#Tratament_naturist_pentru_gonartroza (
17.06.2020);
30.https://doc.ro/sanatate/alopecia-cauze-simptome-si-
tratament;

99
31.https://doc.ro/sanatate/cum-se-manifesta-cianoza-si-ce-
cauze-are;
32.https://dozadesanatate.ro/petele-albe-de-pe-unghii-cauze-si-
preventie/;
33.https://drmitrulescu.ro/;
34.https://en.wikipedia.org/wiki/Dupuytren%27s_contracture;
35.https://lupuldacicblogg.wordpress.com/2015/07/16/ce-
trebuie-sa-stii-despre-paralizia-in-somn-imposibilitatea-de-
miscare-la-trezire/;
36.https://miscareaderezistenta.ro/sanatate/ganglioni-infectii-
cronice-tuberculoza-cancer-8265.html;
37.https://newsmed.ro/boala-basedow-graves-simptome-
tratamentevolutie/;
38.https://newsmed.ro/echimoza-cauze-si-tratament/;
39.https://paginadenursing.ro/project/epistaxis-sangerarea-
nazala/;
40.https://paginadenursing.ro/project/leziuni-elementare-
cutanate/;
41.https://quizlet.com/336447851/8-examenul-obiectiv-al-
extremitatii-cefalice-si-gatului-flash-cards/;
42.https://quizlet.com/449602866/edeme-stare-psihica-stare-
de-constienta-flash-cards/;
43.https://ro.scribd.com/document/368274619/Modificari-
Observabile-La-Inspectia-Generala;
44.https://ro.techsymptom.com/11366-osler-weber-rendu-
syndrome-82;
45.https://ro.wikipedia.org/wiki/Albinism;
46.https://ro.wikipedia.org/wiki/Calvi%C8%9Bie;
47.https://ro021.flekobalm.pro/azNpaOjQHJ/0rRQQRV9yHIA
0sy/?al=71580&ap=-1&esub=-
7EBRQCgQAAANNcQM9WwMVXTecFwGCAgADDxG
Hal8RDRoRDSIRDUIRDVoDUk8Hbmwxf2FkY29tYm__
TVlNNE1VaDcAA3dG&site_option=0&target=-
7EBNQCgQAAANNcQM9WwAFAQEREQoRCQoRDUI
RDRIAAX9hZGNvbWJvATE;
100
48.https://romanialibera.ro/sanatate/stetoscop-care-ajuta-
parintii-sa-diagnosticheze-boli-respiratorii-la-copii-794341;
49.https://sfaturimedicale.ro/sindromul-de-ochi-uscat/;
50.https://slideplayer.com/slide/5997805/;
51.https://superbebe.ro/sanatate/cum-se-schimba-fizionomia-
unui-copil-care-sufera-de-o-boala-endocrina/;
52.https://velikirecnik.com/2016/03/13/hematemeza/;
53.https://www.abeauty.ro/blogs/blog/tratament-vase-sparte-
sange-spider-veins-vene-capilare-venectazii;
54.https://www.arcadiamedical.ro/articol/artroza/;
55.https://www.creeaza.com/familie/medicina/ASPECTUL-
GENERAL-SI-POZITIA173.php;
56.https://www.csid.ro/boli-afectiuni/splenomegalie-cauze-
simptome-tratament-preven%C5%A3ie-18040352/;
57.https://www.doctorulzilei.ro/pilozitate-par-in-exces-
hirsutism/;
58.https://www.doctorulzilei.ro/purpura-o-boala-parsiva-greu-
de-tratat/;
59.https://www.facebook.com/1728722214013945/photos/mel
anonichiala-melanonichia-longitudinale-o-striata-si-
presenta-come-una-striatu/1875445219341643/;
60.https://www.facebook.com/WowBeautyStyle/photos/a.4813
58155300463.1073741828.478792195557059/5299095837
78653;
61.https://www.fakt.pl/hipertrichoza;
62.https://www.flickr.com/photos/70933541@N03/641772506
1;
63.https://www.go4it.ro/content/stiinta/albirea-prematura-a-
parului-cauzata-de-stres-descifrata-de-oamenii-de-stiinta-
18741484/;
64.https://www.medic.chat/articles/ce-este-limfomul-
simptome-tratament/;
65.https://www.medic.chat/articles/cum-sa-scapi-de-
angioamele-alunitele-rosii/;

101
66.https://www.neuroaxis.ro/diseases-conditions/cefalee-de-
tensiune/;
67.https://www.old.monitorulexpres.ro/?mod=monitorulexpres
&p=sanatate&s_id=157248;
68.https://www.openpr.com/news/1564993/epistaxis-market-
upcoming-developments-with-major-key-players.html;
69.https://www.oscillococcinum.ro/febra-frisoane-curbaturi-
dureri-de-cap-cum-sa-recunoastem-starea-gripala;
70.https://www.parodontologie.ro/articole/POSTERROMANA
.pdf;
71.https://www.pfarma.ro/articole/dictionar-artroza.html;
72.https://www.qbebe.ro/mama/sanatate/ce_afectiuni_ascund_
degetele_hipocratice;
73.https://www.reginamaria.ro/articole-medicale/totul-despre-
coxartroza-semne-simptome-si-tratament-prin-chirurgie-
minim-invaziva;
74.https://www.reginamaria.ro/articole-medicale/totul-despre-
coxartroza-semne-simptome-si-tratament-prin-chirurgie-
minim-invaziva;
75.https://www.reginamaria.ro/utile/dictionar-de-
afectiuni/artroza;
76.https://www.retetanaturista.ro/remediu-naturist/metroragia-
(sangerarea-intermenstruala)-409.html;
77.https://www.romedic.ro/petele-de-batranete;
78.https://www.scientia.ro/biologie/37-cum-functioneaza-
corpul-omenesc/3007-faciesul-boli-ce-pot-fi-citite-pe-
fata.html;
79.https://www.scrigroup.com/sanatate/Koilonichie94298.php;
80.https://kineticfit.ro/blog/cifoza-posturala/;
81.https://www.reginamaria.ro/utile/dictionar-de-
afectiuni/cifoza;
82.https://slideplayer.com/slide/2476905/.

102