Este cea mai frecventă şi cunoscută deformaţie a toracelui

(≈88% din malf. toracice).

curbarea posterioară a jumătăţii distale a sternului care atrage

după sine şi modificări de poziţie a cartilajelor costale.

cunoscut din antichitate. Sauerbruh, în 1913, prima operaţie

cu ameliorarea simptomatologie. Ulterior mulţi chirurgi şi-
au adus contribuţia la perfecţionarea tehnicii chirurgicale.
Procedeul Nuss –revolutionar 1986 (bara toracica)

este mai frecventă la sexul masculin. Din unele observaţii

rezultă că are caracter ereditar (Ravitch).
 Anatomie patologică.

 Excavarea toracelui anterior poate ajunge la

virsta adolescenţei la dimensiuni de 14-15 cm în
plan longitudinal şi transversal şi de 3-6 cm
adâncime.

 Sternul, începând de sub manubriu se

încurbează posterior până aproape de
joncţiunea cu xifoidul.

 Cartilajele costale urmează şi ele încurbarea

sternului.
  Adeseori depresiunea
toracelui este asimetrică.
 În aproape toate cazurile
versantul drept este mai
adâncit decât cel stâng.
 Uneori chiar sternul este rotat
spre dreapta, probabil din
cauza mişcărilor cardiace.
Există şi forme neregulate, când deformaţia mediană se
prelungeşte uni– sau bilateral cu alte depresiuni mamare.
uneori la fete sânul drept rămâne mai puţin dezvoltat.

toracele, general -longilin, astenic.

Curbura coloanei spre înainte este exagerată. Umerii, gâtul şi

capul se înclină mult anterior; abdomenul bombează
supraombilical.
 Simptomatologie.

Deşi malformaţia există de la naştere, ea este mai în mica copilărie.

În majoritatea cazurilor nu se observă decât o mişcare paradoxală a
xifoidului în inspir. Acesta nu urmează mişcările toracelui, ci este
atras de diafragm spre coloană.

După vârsta de 3-4 ani, alteori mai târziu, depresiunea toracelui

devine evidentă şi progresivă. Pe măsură ce deformaţia progresează
apar şi unele simptome respiratorii şi tulburări cardiace, diferite ca
intensitate de la un caz la altul.

La copiii mici au fost semnalate cazuri de stridor respirator, care a

dispărut după operaţie. La cei mai mari, semnele respiratorii sunt
discrete.

majoritatea copiilor cu torace înfundat sunt retraşi/evită jocurile.

 Infecţiile pulmonare survin uşor şi repetat pe un astfel
de teren.

 Tulburările cardiace sunt consecinţa compresiunii

exercitate de stern. Pe radiografia de faţă inima este
deplasată spre stânga şi rotată prin deplasarea
pediculilor.
 Examenul electrocardiografic poate înregistra
aritmii cardiace. Clinic se percepe un murmur
sistolic.

 Dacă tulburările cardiace nu au un substrat

lezional, ele dispar imediat după corectarea
chirurgicală a toracelui.

 Simptomele cardiorespiratorii pot lipsi la copii.

Ele se instalează insidios şi devin manifeste spre
adolescenţă sau mai târziu. Trebuie precizat că
aceste simptome nu apar în toate cazurile
Pe radiografia de profil,spaţiul
sternovertebral este îngustat, uneori
redus la 4-5 cm.

Explorările funcţionale sunt adesea de

ajutor (spirometria, proba de efort).

Prin acest spaţiu îngust alimentaţia se

face mai greu.
 Unii dintre bolnavi acuză
disfagie.

În general copiii cu torace în

pâlnie sunt astenici, slabi şi mai
puţin dezvoltaţi.

Pediatric Surgery ,Prem Purri

Poate cel mai important factor pentru care este consultat medicul
este aspectul cosmetic şi efectul psihologic al malformaţiei.
 Diagnosticul este uşor de stabilit de la prima
vedere prin examen clinic.

 Eventualele tulburări cardiorespiratorii rezultă

din anamneză şi pot fi precizate prin investigaţii
radiologice, ecocardiografice şi explorări
funcţionale.
 I. HALLER= DIAM.TRANVERSAL/
DIAM. AP

VN≈2.5

 Se calculează indicele Haller pe baza examenului CT: se împarte

diametrul transversal la diametrul anteroposterior din zona de
maximă înfundare.

 O valoare mai mare de 3,25 a acestui index este de indicaţie

chirurgicală absolută.

 La valori mai mici ale indicelui Haller se dispensarizează si se

reevaluează la 12 luni.
 Tratamentul este chirurgical.

 Recomandarea intervenţiei chirurgicale se poate face la vârsta

când malformaţia este vizibilă şi progresează.

 După Ravitch, intervenţia este indicată după următoarele

criterii:

 1) prevenirea dezvoltării simptomelor cardiorespiratorii

sau corectarea acestora dacă deja există;

 2) corectarea aspectului ortopedic şi cosmetic al

diformităţii;

 3) prevenirea sau înlăturarea aspectului psihologic al

malformaţiei.
 Deşi reprezintă o intervenţie chirurgicală mare este destul de uşor
suportată de copii. În principiu tehnica operatorie constă în dezinserţia
pectoralilor şi parţial a muşchilor drepţi abdominali. Se rezecă lângă
stern din lungimea cartilajelor costale deformate. Sternul eliberat se
secţionează transversal sub manubriu şi se corectează poziţia lui prin
fixarea unui grefon costal sub formă de ic.

 Unii autori menţin poziţia sternului timp de 1 an cu o placa metalică aşezată

înapoia acestuia şi fixată la coaste. S-au imaginat numeroase tehnici operatorii
(Rehbein, Ravitch, Blades, Welch, Haller, Judet, Fufezan) cu rezultate foarte
bune in general, deşi posibilitatea recidivei deformaţiei toracice poate exista. În
majoritatea cazurilor cicatricea postoperatorie inestetică este deranjantă.
 Tehnicile miniminvazive (Kobayashi, Nuss, Hebra) evită cicatricea
inestetică.

 Astfel în procedeul Nuss se repoziţionează sternul fără rezecţia

cartilajelor costale şi se menţine în poziţia corectată cu o lamă
metalică timp de 24-36 luni.

 Hebra efectuează introducerea lamei retrosternale sub control

toracoscopic.
 Sternul şi cartilajele costale proemină anterior.
 Ca frecvenţă, se întâlneşte mai rar decit toracele
excavat.
 Anatomie patologică:

 Apare proiecţia anterioară a sternului şi cartilajelor

costale,

 îngustarea laterală a toracelui marcată uneori de un

şanţ la nivelul coastei a VI-a şi

 se asociază spatele rotund, cifotic.

 Şi în această malformaţie, leziunile sunt adesea
asimetrice.

 O parte a cartilajelor costale proemină anterior mai

mult decât partea opusă.
 Sternul se roteşte de partea mai proeminentă.
 Clinic, în timpul inspiraţiei profunde sternul este
evident proiectat anterior, iar şanţul costal lateral se
adânceşte.

 Poziţia vicioasă a sternului are tendinţă la redresare

dacă se imprimă o lordoză şi se îndreaptă coloana
vertebrala dorsală.

 Şi aici ca şi in cazul toracelui înfundat pot exista

complexe psihice. Deformaţia are consecinţe
respiratorii prin reducerea progresivă a capacităţii
de efort .

 Investigatiile complementare sunt necesare: examen

radiologic, CT, explorări funcţionale.
 Tratament
1. Tratamentul ortopedic în pat gipsat era
recomandat de şcoala franceză. poate da
rezultate dacă este aplicat de timpuriu. El este
însă de durată şi relativ greu de suportat.
2. Orteze toracice ( 23 h/zi, aprox 1 an)

 Tratament chirurgical:
 La copiii mai mari cu deformaţie relativ fixată, rezecţia cartilajelor
costale şi sternotomia corectează malformaţia.

 S-au imaginat diferite tehnici chirurgicale: Ravitch, Welch,

Stamberger, Pena.
 Acest sindrom constă in lipsa muşchilui pectoral
mare si mic, asociat cu sindactilie. Este mai
frecvent întâlnit la băieţi şi pe partea dreaptă.
 Simptome: Poate exista hipoplazia
sau absenţa muşchilor pectorali
unilateral, absenţa părţii superioare a
coastelor şi cartilajelor costale 2-5.
  Sânul poate prezenta
hipoplazie sau aplazie,
atelie (cf. gr. a – fără, thele –
mamelon). Poate lipsi părul
axilar şi ţesutul celular
subcutanat. Poate exista o
lipsă de perete toracic prin
care să hernieze plamânul.

 La nivelul mâinii poate prezenta ectromelie,

brahidactilie, sindactilie,
 camptodactilie.
 Tratamentul chirurgical urmareşte refacerea
cosmetică a părţilor afectate şi rezolvarea
tulburărilor funcţionale existente. Astfel se
urmăreşte stabilizarea parietală, pentru a
combate eventualele tulburări respiratorii.
Pentru aceasta se apelează la grefoane osoase şi
lambouri musculare.

 Pentru defectele mâinii şi ale degetelor se

utilizează procedee plastice în funcţie de tipul
leziunilor (camptodactilie, sindactilie).
 la copii merită o atenţie deosebită
 din cauza particularităţilor pe care le prezintă,
 numărul lor a crescut o dată cu înmulţirea accidentelor
de circulaţie.

 elasticitatea pe care o are toracele

copilului,:contuziile însoţite de fracturi sunt mai
rare- deformarea produsă de traumatism se
transmite organelor profunde producând

 leziuni pleuropulmonare, însoţite de deplasarea

mediastinului,
 jenă în circulaţia de întoarcere şi tulburări
cardiorespiratorii.
 La un traumatizat toracic există o încărcare
bronhopulmonară datorită hipersecreţiei,
edemului şi hemoragiei bronşice.

 Factorul „durere”, care intervine în orice

contuzie toracică (chiar fără fractură de coaste),
duce la o respiraţie superficială, împiedică tusea
şi expectoraţia, agravând încărcarea pulmonară.

 În afara acestor leziuni pulmonare, diminuarea

capacităţii respiratorii se poate datora şi
instalării unui pneumotorax sau hemotorax.
 Aspecte clinice variate:

 copilul poate să nu prezinte, la început, nici un semn de

suferinţă respiratorie: culoarea pielii şi a mucoaselor este
normală, copilul respiră relativ uşor şi regulat, pulsul şi
tensiunea arterială sunt normale.

 Examenul clinic nu indică nici o leziune pleuropulmonară

evidentă. În această împrejurare nu există nici un pericol, dar
nu este exclusă existenţa unor fracturi costale, pe care
radiografia poate să la precizeze ulterior.
 absenţa iniţială a semnelor de suferinţă respiratorie nu
înseamnă că accidentatul este în afară de pericol.

 Durerea care poate să apară mai târziu determină o respiraţie

superficială şi împiedicând expectoraţia duce la o încărcare
bronşică la început insidioasă şi neglijabilă, dar care poate
deveni ulterior evidentă şi îngrijorătoare, mergând până la
fenomene grave de insuficienţă cardiorespiratorie.
 Semnele de suferinţă respiratorie pot să fie cauzate
de încărcarea bronşică, colecţiile pleurale
(pneumotorax, hemotorax, hemopneumotorax) sau
funcţionarea defectuoasa a peretelui toracic.

 Încărcarea traheobronşică este uşor de recunoscut:

 respiraţia este superficiala, rapidă şi zgomotoasă,

 iar tusea cu mici chinte superficiale este ineficace.
 Auscultatoriu se percep raluri bronşice groase, ronflante
şi sibilante, diseminate în ambele arii pulmonare.
 La examenul radiologic se vede o diminuare a
transparenţei câmpurilor pulmonare, cu
opacităţi micro– şi macronodulare, expresie a
atelectaziilor acinoase şi lobulare.

 Alteori se constată o atelectazie segmentară sau

lobară, conturată concav, cu retracţia
mediastinului, a cupolei diafragmatice şi a
spaţiilor intercostale.

 Focarul de atelectazie se traduce clinic printr-o

zonă mată, fără murmur vezicular.
 Încărcarea bronşică trebuie recunoscută la
început, când poate ceda la o terapeutică simplă.

 Pentru evitarea acestor accidente sau cel puţin

pentru a le diminua intensitatea, tratamentul
trebuie instituit imediat.

 El are drept scop în primul rând, suprimarea

durerii. Aceasta se face prin infiltraţia anestezică
a nervilor intercostali. Nu este permisă
administrarea calmantelor, şi în special a
morfinei.
 Infiltraţia poate fi făcută paravertebral sau la nivelul
fracturii.

 Paravertebral, se puncţionează la 2-3 laturi de deget

în afara apofizelor spinoase, unde se simte contactul
cu coasta. Se injectează exact sub marginea
inferioară a coastei 4-5 ml novocaină 1%. Se
anesteziază nervii coastelor fracturate, plus câte o
pereche deasupra şi dedesubtul acestora.

 Durerea o dată suprimată, bolnavul poate să

tuşească şi să expectoreze. Datorită acestui
tratament simplu evoluţia ulterioară poate să fie
lipsită de complicaţii. Blocajul anestezic corect al
nervilor intercostali permite o tuse eficace şi
salutară.
 Aspiraţia arborelui bronşic ajută la eliminarea
secreţiilor.
 Dacă situaţia nu se ameliorează-insuficienta
respiratori: trebuie să se recurgă fără întârziere la
intubatie oro-traheala.

 Traheotomia in cazul imposibilitatii intubarii:

avantaj -permite aspiraţia regulată şi completă a
secreţiilor.
 Dacă aspiraţia se face corect, starea copilului
trebuie să se amelioreze rapid. Traheotomia
trebuie menţinută 5-6 zile.
 Leziunile pleuropulmonare sunt relativ
frecvente la copil, cu toate că fracturile coastelor
sunt rare.

 Peretele toracic, suplu şi elastic, se poate

încurba sub acţiunea traumatismului, fără să se
rupă, dar poate strivi plămânul şi bronhiile:

 se pot instala un pneumo– sau hemotorax.

 Colecţiile pleurale sunt uneori intuite de la început,
datorită prezenţei unui emfizem subcutanat, localizat
sau difuz, sau constatării unui tablou de hemoragie
internă.

 La auscultaţie, în plămânul de partea interesată

murmurul vezicular este abolit. Mediastinul este
deplasat de partea opusă; în acest caz, repercursiunile
cardiorespiratorii sunt foarte grave.

 Examenul radiologic precizează existenţa unui

pneumotorax şi gradul colabării pulmonare.

 În cazul acumulării sângelui, opacitatea hemitoracelui

este de asemenea uşor de recunoscut.

 Existenţa unui nivel de lichid denotă asocierea celor

două leziuni.
 Dacă aceste colecţii se măresc şi respiraţia devine
insuficientă, cavitatea pleurală trebuie evacuată.

 Acest lucru se realizează prin puncţie toracică

evacuatorie.

 Atunci când avem de a face cu colecţii mari sau care se

refac, cea mai bună soluţie constă în introducerea unui
dren pleural prin pleurotomie minimă.

 pneumotorax : plasat anterior pe linia medioclaviculară

în spaţiul al II-lea sau al III-lea intercostal.

 hemotorax : linia medioaxilară în spaţiul al V-lea sau al

VI-lea intercostal.
 Sonda Pezzer sau cateterul special de drenaj toracic, cu
orificii laterale introdus cu ajutorul mandrenului, se
prelungesc cu un tub al cărui capăt va fi introdus circa 5
cm sub apa din vasul colector.

 Dacă drenul este bine plasat trebuie să iasă sânge sau aer
(care bolboroseşte în lichidul aflat în borcan). Pentru a
favoriza drenajul, borcanul poate fi conectat la un
dispozitiv de aspiraţie activa cu o presiune - de cel mult
60 cm apă.

 Acest drenaj poate readuce plămânul la perete, dacă

ruptura a fost minimă sau dacă hemoragia a fost puţin
importantă

 În cazul în care hemoragia este abundentă sau dacă aerul

iese în cantitate mare şi drenajul nu poate goli colecţia se
practică o toracotomie exploratoare.
 Compresiunea părţii superioare a toracelui poate să
creeze un obstacol în teritoriul venei cave
superioare, făcând să apară „masca echimotică”
(Ollivier) caracterizată printr-o coloraţie roşie-
purpurie a pielii de la nivelul feţei, gâtului şi
umerilor.

 Tabloul clinic este completat de o stare de

inconştienţă cu agitaţie, corespunzând
hemoragiilor capilare şi edemului cerebral.

 Tratamentul comportă administrarea de

hipotensoare şi perfuzarea de lichide hipertone
pentru a diminua hipertensiunea venoasă, pentru a
lupta contra edemului cerebral şi oxigenoterapie în
cazul în care există cianoză.
 Fracturile mai multor coaste
ridică problema voletului
costal.

 Cel posterior este rareori

mobil şi nu determină o
respiraţie paradoxală.

 Din contră această respiraţie

apare foarte des când voletul
este lateral sau anterior.

 Diagnosticul se pune cu
ocazia inspecţiei: mişcările
unui segment al cutiei
toracice se fac anormal, în
contratimp cu restul cutiei
toracice.
 Un volet care produce suferinţă respiratorie
necesită o fixare imediată sau o tracţiune
continuă a lui. Fixarea este făcută cu ajutorul
unor broşe trecute pe sub piele şi muşchi, sau
cel mai eficient cu placa (procedeul Coman).
Dacă aceste mijloace nu dau rezultate va trebui
practicată o traheotomie înainte ca bolnavul să
obosească.
 Traheotomia singură poate uneori să evite
consecinţele unui volet mobil, prin diminuarea
spaţiului mort şi prin posibilitatea de a asigura un
arbore respirator liber.

 Alteori este nevoie ca sonda să fie conectată la un

aparat respirator artificial.

 Respiraţia artificială suprimă orice respiraţie

paradoxală, pentru că, în acest caz peretele toracic
nu mai joacă un rol activ, ci unul pasiv.

 În inspir voletul se ridică o dată cu restul peretelui

toracic, fiind împins de plămânul umflat de
respirator, iar în expir coboară o dată cu peretele
toracic.
 Funcţionarea defectuoasă a peretelui toracic se
poate datora şi unei rupturi a cupolei
diafragmatice.

 Atrag atenţia asupra acesteia semnele de iritaţie

frenică, perceperea zgomotelor intestinale în
torace, mişcările respiratorii paradoxale ale
abdomenului şi devierea cordului.
 Examenul radiologic confirmă suspiciunea, arătând
o deformare caracteristică a diafragmului şi
prezenţa imaginilor aerice intestinale în partea
inferioară a câmpului pulmonar. Uneori aceste
imagini nu sunt vizibile decât după evacuarea
hemotoraxului. Tratamentul constă în sutura breşei
diafragmatice şi reexpansionarea plămânului.