ULTRASONOGRAFIE

Modul Didactic 2 Curs 2.2. EXPLORAREA ECOGRAFIC A FICATULUI Authors: Cristian Efrem, Viorela Enachescu

CUPRINS

Introducere.Error! Bookmark not defined. 1 Ecoanatomia ficatului Error! Bookmark not defined. 2. Examenul ecografic al ficatului ..6 2.1.Rolul ecografiei hepatice..6 2.2.Indicatii clinice si contraindicatii..6 2.3.Ghid tehnic de realizare al ecografiei hepatice...7 3. Aspecte ecografice normale..8 4. Patologie ecografica hepatica.10 4.1. Malformaii hepatice 10 4.2. Hepatopatii difuze ..10 4.3. Hepatopatii circumscrise .15 5. Documentatie.......................................................................................21 Concluzii 22 Bibliografie 23

Introducere
Utilizarea ecografiei in evaluarea ficatului stadiul actual al problemei Ecografia este prima si cea mai importanta metoda imagistica in suspicionarea unei patologii hepatice, actionand atat in sensul demonstrarii prezentei unei patologii (ex. metastaze hepatice) cat si al excluderii altor patologii. Reprezinta singura metoda optimala in evaluarea leziunilor focale hepatice, neegalata pana acum de alte tehnici imagistice, datorita naturii dinamice, in timp real, a rezolutiei foarte bune si inregistrarilor in maxima siguranta. Este de neegalat pentru diagnosticul diferential al icterului, in descrirerea complicatiilor cirozei hepatice si in orice forma de interventie ghidata ecografic. Sintetizand ecografia este o unealta indispensabila in hepatologia clinica. Obiectivele cursului - Sa furnizeze informatii bazale pentru semiologia ecografica a ficatului (aspecte normale si patologice) - Sa furnizeze informatii privind tehnica de examinare utilizata, selectia sondelor, pregatirea pacientului - Sa furnizeze informatii privid indicatiile si contraindicatiile pentru realizarea explorarii ecografice a ficatului Anterior urmaririi acestui curs, cursantul trebuie sa posede urmatoarele cunostinte: Cunostinte de baza in anatomia si topografia pe sectiuni anatomice a ficatului Cunostinte de baza in medicina interna privind evaluarea patologica a ficatului Dupa urmarea acestui curs cursantul trebuie sa posede cunostinte care sa ii permita: Sa descrie modul in care ecografia este utilizata pentru evaluarea ficatului Sa specifice echipamentul si setarile specifice utilizate Sa explice cum s-a obtinut imaginea optima Sa evalueze corespunzator anatomia normala cu ajutorul imaginilor ecografice pentru ficat Sa recunoasca principalele patologii cu ajutorul imaginilor ecografice pentru ficat Sa descrie cu ajutorul termenilor specifici elementele patologice identificate la nivelul unor sectiuni ecografice bine definite, dar si la nivelul imaginilor in miscare.

Obs. Aceste note de curs se vor vizualiza in paralel cu prezentarea PPT si se vor completa printr-o lectie multimedia si clase virtuale in timp real pentru aspecte practice si studii de caz.

1. Ecoanatomia ficatului

Ficatul este situat n loja subfrenic dreapt cu forma unui trunchi de con, prezint 2 fee: superioar sau diafragmatic convex extern i posteroinferioar, concav. Faa superioar este divizat n doi lobi prin ligamentul falciform, care unete ficatul cu diafragmul, iar faa inferioar prezint trei anuri, cu distribuie n configuraia literei "H" care o divizeaz n patru lobi: 1. anul antero-posterior stng, n care se gsesc: - anterior - ligamentul rotund - provenit din obliterarea arterei ombilicale; - posterior - ligamentul venos - provenit din obliterarea canalului Arantius. 2. anul antero-posterior drept, care prezint: - anterior - foseta veziculei biliare; - posterior - anul venei cave inferioare. 3. anul transvers, la nivelul cruia se afl hilul hepatic cu pediculul vasculo-biliar hepatic format din trunchiul comun al venei porte, situat posterior, artera hepatic situat antero-medial i ductul comun hepatic - coledocul, care este situat antero-lateral. Cele trei anuri mpart faa inferioar hepatic n 4 lobi: drept, stng, patrat (anterior fa de hilul hepatic) i caudat (posterior fa de hilul hepatic). Pe lng aceste repere anatomice, n ultimul timp, datorit imperativelor chirurgicale, s-a impus un nou reper n structura anatomic hepatic: venele suprahepatice. Acestea, n numr de 3, mpart faa inferioar a ficatului n doi lobi, fiecare mprit, la rndul lui, n dou poriuni. Vena suprahepatic medie, mparte ficatul n doi lobi: drept i stng. Vena suprahepatic dreapt mparte lobul drept tot n doi lobi: o poriune anterioar i alta posterioar, iar vena suprahepatic stng mparte lobul stng n alte 2 poriuni: lob intern i extern. Aceast prim submprire hepatic n patru segmente cu numere 1-4 este preluat de mai muli autori dup NOMENCLATURA ANATOMIC. Lobul caudat cu vascularizaie autonom este echivalat segmentului I. Pentru o localizare ct mai exact a diverselor procese patologice s-a recurs la o delimitare a suprafeei ficatului, mprit n 8 segmente, a cror numerotare se face n sens invers acelor de ceasornic, plecnd din vecintatea venei cave inferioare spre lobul stng. Vascularizaia ficatului. Arterele - provin din artera hepatic, ce ia natere din trunchiul celiac (ram din aort la nivelul T10, din care se mai desprind artera coronar gastric stng i artera splenic). Artera hepatic proprie urc pe lng vena port spre hilul hepatic i se divide n dou ramuri, stng i dreapt i o serie de colaterale: artera cistic i artere terminale. Sistemele venoase hepatice port i cav inferior pot fi vizualuzate concludent ecografic, iar distribuia lor anatomic trebuie corect reperat: a) Vena port colecteaz sngele din tubul digestiv subdiafragmatic prin intermediul celor trei ramuri care o formeaz: vena mezenteric superioar, 4

inferioar i vena splenic. Intr n ficat la nivelul hilului hepatic i se desparte n dou ramuri: stng i dreapt, iar acestea dau natere la ramurile terminale. b) Venele suprahepatice - n timp ce venele suprahepatice au o direcie sagital, sunt situate cranial i au o tunic muscular dezvoltat, venele porte, dimpotriv, au o direcie transversal, sunt situate mai caudal i au o tunic muscular mai slab dezvoltat cu predominen n perete a substratului conjuctiv. Limfaticele hepatice se constituie n dou grupuri mari: superficiale i profunde. a) Limfaticele superficiale provin de la suprafaa ficatului i merg pe sub peritoneu pentru a se drena n 3 staii ganglionare: nodurile limfatice parasternale, nodurile frenice i ganglionii limfatici din hilul hepatic. b) Limfaticele profunde iau natere n interiorul ficatului i formeaz 2 grupe principale: un grup cu direcie ascendent, ptrunde n torace i se termin n ganglionii limfatici frenici, iar al doilea grup cu direcie descendent, nsoind vasele portale, se termin fie n nodulii limfatici din hilul hepatic, fie n ganglionii limfatici coeliaci. Cile biliare 1. Cile biliare intrahepatice ncep cu canaliculele biliare, apoi canaliculele intralobulare, perilobulare, interlobulare, bilifere, care, pn la urm se unesc n cele dou ducte hepatice (drept i stng). Acestea, prin unire, la ieirea din hil, dau natere canalului hepatic comun. 2. Cile biliare extrahepatice cuprind: vezicula biliar, canalul cistic, canalul hepatic comun ce se continu cu canalul coledoc, calea biliar principal - C.B.P.

2.Examenul ecografic al ficatului

2.1. Rolul ecografiei hepatice A. DIAGNOSTIC Apreciarea morfologic a ficatului normal - variante anatomice Evaluarea patologiei hepatice difuze localizate Examinare funcional Doppler i Doppler Color Evaluarea HTP predictiv pozitiv si

B. TERAPEUTIC - INTERVENIONAL PBH dirijat ace fine i groase kit de biopsie, pistol - aspiraie Alcoolizri de tumori Chimioembolizri Administrare de citostatice Drenajul chistelor parenchimatoase Hidatice - Drenajul colectiilor intrahepatice perihepatice (fr valoare predictiv negativ ) - Detecia trombozelor, anomaliilor vasculare, circulatiei colaterale 2.2. Indicatii clinice si contraindicatii - Durerea n hipocondrul drept. - Strile febrile de etiologie neelucidat. - Sindromul icteric. - Depistarea clinic a hepatomegaliei pentru detectarea tumorilor hepatice, stadializarea neoplasmului hepatic primar, diagnosticul pozitiv i diferenial al hepatopatiei difuze. - Creterea valorilor probelor hepatice. - Monitorizarea clinic a bolnavilor supravegheai oncologic. - Detectarea semnelor specifice periferice de hipertensiune portal pentru evaluarea gradului HTP, detectarea unturilor ortosistemice, evaluarea hemodinamic (debit, direcia fluxului, tromboze). - Detectarea anomaliilor vasculare congenitale sau dobndite i evaluarea permeabilitii sistemelor vasculare cu detectarea trombozelor. - Dirijarea manoperelor intervenionale (puncii ecoghidate pentru drenare de colecii intra sau perihepatice sau puncii chimioterapeutice pentru alcoolizarea tumorilor hepatice). - Pentru chimioembolizarea unei metastaze unice sau a unei tumori 6

maligne mici. - Evaluarea color a tumorilor hepatice pentru detectarea vascularizaiei tumorale i stabilirea caracterului vascular al tumorii (central sau periferic, mixt). 2.3. Ghid tehnic de realizare a ecografiei hepatice 2.3.1. Specificatiile aparatului Sonda de 35-MHz si gel de contact. Frecvenele pentru examinare sunt cuprinse ntre 3,5 (standard) i 5 MHz (la pacienii slabi i la copii). 2.3.2. Tehnica examinarii Examinarea se ncepe n decubit dorsal, apoi lateral stng, cu abord intercostal (pentru domul hepatic), n inspir profund blocat i expir. Transductorul este aezat transvers i longitudinal pentru lobul hepatic stng i transvers i oblic recurent pentru lobul drept. Se evit: regiunile foarte piloase cicatricile cheloide Opional: eznd semieznd decubit ventral ortostatism Abord sonor: subcostal intercostal 2.3.3. Criteriile de examinare includ (slides 7-10) Forma Marime Rapoarte anatomice Structura 2.3.4. Comunicarea cu pacientul Examinarea se face frecvent matinal a jeun sau n cursul zilei, dup 6-8 ore de la ultima ingest alimentar. Pentru bolnavii meteorizai, constipai, se prescrie un regim de pregtire cu 2-3 zile naintea examinrii: regim igienodietetic, fr alimente fermentabile, asigurarea tranzitului, medicaie prokinetic, laxativ, sau fermeni pancreatici. n timpul examinrii bolnavul poate ingera 500-1000 ml ap sau ceai nendulcit. Dup 15-20 de minute de la ingest se reia examenul ecografic, stomacul plin cu coninutul lichidian devine astfel o fereastr ultrasonic, pentru examenul pereilor gastrici sau al spaiului retroperitoneal.

3. Aspecte ecografice normale

Capsula hepatic (Glisson) este continu, linear, sub forma unei fine linii ecogene, perfect regulat i bine trasat. Orice neregularitate indic o hepatopatie cronic activ sau ciroz hepatic sau o patologie tumoral difuz sau localizat. Forma ficatului este oarecum triunghiular, cu ngustare progresiv spre lobul stng, raportul dintre lobul drept i cel stng fiind de aproximativ 1/3. Unghiurile lobilor hepatici sunt n general de aproximativ 45 de grade ntre faa anterioar convex i faa posterioar concav. Dimensiunea ficatului este apreciat n ecografie pur orientativ. Se delimiteaz cteva diametre standard: diametrul anteroposterior al lobului stng 4-6 cm, diametrul craniocaudal 9 cm, diametrul anteroposterior al lobului drept 8-10 cm, diametrul craniocaudal (prerenal) 12-13 cm. Pentru lobul caudat se msoar toate cele trei diametre: diametrul transversal 4 cm, diametrul antero-posterior 4 cm i diametrul longitudinal 6 cm. Lobul caudat, segmentul I, prezint o vascularizaie autonom, fiind primul care sufer n toate hepatopatiile prin hipertrofie globuloas vizualizat ecografic. Sunt utilizate diverse rapoarte ntre diametrul transvers al lobului drept i toate cele trei diametre ale lobului caudat. Relaia lob caudat / lob drept este normal 0,40 - 0,43 (cu ct raportul tinde spre 1 cu att hepatopatia este mai grav). Ecostructura hepatic este omogen, cu aspect fin microgranular, prezentnd o ecogenitate medie, cu aceeai returnare de ecouri din suprafa ca i din profunzimea esuturilor. Ecogenitatea parenchimului este mai joas dect cea a pancreasului i mai nalt dect cea a a parenchimului rinichiului drept. Structurile anatomice intrahepatice normale vizualizate ecografic sunt: - venele portale apar ca structuri tubulare, transonice, cu perei ecogeni, cu orientare orizontal, convergent spre hilul hepatic; - cile biliare intrahepatice (CBIH) - structuri tubulare de foarte mici dimensiuni care nsoesc vasele portale, cu un calibru de pn la 2 mm, n mod normal nevizualizate distinct, converg n cele dou canale hepatice, cu un calibru de 3-5 mm, care se unesc formnd hepaticul comun i apoi canalul coledoc, cu un calibru de 5-7 mm; vizualizarea CBIH presupune dilatarea lor i este ntotdeauna patologic, n cadrul unei obstrucii biliare; - venele suprahepatice (VSH) - structuri cu form triunghiular, alungite, transonice, cu perei imperceptibili, convergente spre vena cav inferioar; - fisurile intrahepatice: anul ligamentului venos (ce separ lobul caudat de segementul II) apare ca o linie hiperecogen, care reprezint unirea micului epiploon cu ligamentul gastrohepatic; anul ligamentului falciform (fisura accesorie) este o linie hiperecogen ce pleac de la nivelul ramului stng portal spre anterior i n care se gsete ligamentul rotund (provenit din obliterarea venelor ombilicale); n caz de ciroz aceste vene se repermeabilizeaz 8

i dau natere la imagini canalare (transonice) de minimum 4 mm, n locul liniei hiperecogene; anul (fisura) principal conine anterior vezicula biliar i posterior vena cav inferioar. Fluxul portal poate fi evaluat prin ecografie Doppler. La nivelul venei hilului este monofazuc, mai rar difazic. Are un caracter de tip venos cu vitez joas, cu moderate oscilaii ale vitezelor n timpul respiraiei. Orientarea fluxului este hepatopet, viteza sngelui este de circa 17-27 cm/secund, iar debitul este de circa 1,1-1,3 l/minut. Fig.1. Aspecte ecografice normale ale ficatului (colectia V. Enachescu) Fig. 1a Lobul stng hepatic aspect normal seciune longitudinal, delimitare prin lam de lichid pericardic, aorta, vena mezenteric i pancreas 1.a Fig. 1b Lobul stng hepatic aspect normal seciune longitudinal prin aort, trunchiul celiac i artera mezenteric superioar Fig. 1c Lobul drept hepatic aspect normal seciune oblic prin vena port imagine pseudonodular, nevascularizat, determinat de o arie de parenchim hepatic fatty free area, denumit i cuzinet grasos, imagine care, n mod eronat, poate fi interpretat drept nodul hepatic

1.b

4.Patologie ecografica hepatica

1.c

4.1. Malformaii hepatice 1. Agenezia de lob patrat - se vizualizeaz prin poziionarea veziculei biliare n imediata vecintate a ligamentului falciform. 2. Lobul supranumerar (Riedl) apare mai frecvent la femei ca o prelungire a segmentului V, depind polul inferior al rinichiului drept. nsoete n general i hepatopatiile cu HTP. 3. Agenezia de lob stng. 1.a 4. Foarte rar, fr substrat patologic, hipertrofie de lob stng. n context patologic hipertrofia lobului stng apare n hepatopatiile alcoolice. 4.2. Hepatopatii difuze 4.2.1. Steatoza hepatic Semnele ecografice principale, ce traduc o steatoz, sunt: - crete strlucirea ecografic a parenchimului (bright liver sau foie brillant) cu diverse grade pn la gradul trei, cnd strlucirea este egal cu a diafragmului; strlucirea e dat de cantitatea mare de grsime intrahepatic; - frecvent apare hepatomegalie, cu contururi regulate; - venele suprahepatice par dilatate, fiind bine vizibile pn n periferie, n contrast mai mare cu parenchimul hepatic ecogen; - alternan de zone hipoecogene cu zone hiperecogene (ce apar n formele de steatoz heterogene sau steatoz focal); - noduli hiperecogeni - mai ales la nivelul hilului, anterior de bifurcaia venei porte sau lng zona infundibular a veziculei biliare; - noduli hipoecogeni rar ntlnii n formele de steatoz focal, ce pot mima formaiuni tumorale.

Fig.2. Steatoz focal (slide14). Arie hipoecogen, cu aspect angulat periferic, net conturat (Fatty free area) n lobul drept hepatic. (colectia V. Enachescu)

10

. 4.2.2. Hepatita acut viral Valoarea diagnostic a ecografiei este sczut, modificrile aprute fiind nespecifice i inconstante: - adesea structura este normal; - rar se constat hepatomegalia de ansamblu, difuz, mai frecvent hepatomegalie segmentar (lob stng); - uneori se constat splenomegalie; - rar colecistul prezint modificri de volum; - pancreasul poate fi mrit de volum mai hipoecogen; 4.2.3. Hepatitele cronice a) persistente - aspect hepatic ecografic normal, splin cu dimensiuni normale; b) active - hepatomegalie, mai ales a lobului stng, cu aspect de steatoz (ncrcare gras), uneori structur neomogen, cu caracter nodular, heterogen; - splenomegalie uoar cu dilatarea sistemului venos port, cu pstrarea modificrilor de calibru n inspir/expir. 4.2.4. Ciroza hepatic Metoda ecografic particip la stabilirea diagnosticului, fr a fi suveran. Ecografic putem decela urmtoarele modificri: a) modificri ale parenchimului hepatic: - hepatomegalie n etiologia etanolic a cirozei, atrofie hepatic n etiologia postviral; de notat c aproximativ 50 % din cirozele hepatice au volum hepatic normal; - suprafa hepatic boselat, neregulat cu noduli de regenerare sub forma unor zone hipoecogene ce deformeaz capsula Glisson; - rotunjirea unghiurilor hepatice cu valori mai mari de 45 de grade; - hipertrofie globuloas a lobului caudat cu diametre de peste 5/5 cm n seciune; - structura hepatic este de obicei cu o ecogenitate crescut, datorat procesului de fibroz, cu eventual atenuare posterioar n cazurile de steatofibroz; nodulii de regenerare hipoecogeni pe fondul de ecogenitate structural crescut realizeaz un aspect particular salt and pepper (sare i piper); - se cerceteaz frecvent prezena hepatocarcinomului, prin screening ecografic la 3-6 luni. b) semne de hipertensiune portal - splenomegalie cu ax lung, peste 12 cm i diametrul transversal peste 5 cm; poate prezenta aspect globulos, polilobat;

11

Fig 4. Splenomegalie (a,b) (slide 19). Splenomegalie cu aspect globules, poli rotunjii i dilataii venoase n hil (a). Splenomegalie cu poli rotunjii i procese localizate (b). (colectia V. Enachescu) - creterea diametrelor axului spleno-portal (trunchiul venei porte, vena splenic, uneori vena mezenteric superioar) cu valori de peste 14 mm (VP n hil), 9 mm (VS preaortic i n hilul splenic), 10 mm (VMS); - lipsa de modificare a calibrului venei porte la compresie sau n Valsalva (semnul Bolondi); - evidenierea circulaiei colaterale (unturi spleno-renale, varice esofagiene, rar varice n peretele veziculei biliare); a b

12

Fig.5. HTP (a,b) (slide 22). Hipertensiune portal (a,b) dilatarea venei porte i a venei splenice, dilataii venoase n hilul splenic (colectia V. Enachescu)

Fig. 6. Sunturi splenorenale(a,b) (slide 23). unturi splenorenale n hilul splenic - dilataii venoase cu aspect neregulat, tortuous vizualizate n hilul splenic i determinate de hipertensiunea portal. (colectia V. Enachescu) - repermeabilizarea venei ombilicale ce poate avea un diametru de pn la 4 mm; - modificarea permeabilitii (aspectului transonic) axului splenoportal prin prezena trombozelor; nevizualizarea unui ram portal intrahepatic este un semnal de alarm i poate sugera obstruarea lui complet; - ecografia Doppler apreciaz direcia fluxului portal, vitezele de circulaie n sistemul port care scad semnificativ cu creterea vitezelor de circulaie n artera hepatic (arteriarizarea hepatic); b

13

Fig. 7. Ascita (a,b) (slide 18). Ascit localizat n recesul peritoneal interhepato-renal Morrisson (colectia V. Enachescu) - prezena ascitei n cantitate variat; n cantiti mici ascita se caut preferenial n recesurile peritoneale cele mai declive, n raport cu poziia bolnavului (recesul hepatorenal Morrisson, spaiile subfrenice, fundul de sac Douglas); - n ortostatism ascita liber n cantiti mici se mobilizeaz decliv, n hipogastru; - peretele veziculei biliare se prezint net ngroat, mai bine vizualizat n prezena ascitei, cu aspect dedublat, datorat edemului hipoproteinemic i varicelor parietale. a b

FIG.Ciroza hepatica cu CHC. EXPLICATII???? Fig.8. Ciroza hepatica (a,b) (slide 20). Ficat nodular noduli hipoecogeni i ascit (colectia V. Enachescu) a b

14

Fig. 9. Ciroza hepatica (a,b) (slide 17). Hipertrofia lobului caudat n cadrul hipertensiunii portale. (colectia V. Enachescu) 4.2.5. Ficatul de staz (cardiac): - hepatomegalie dureroas la palparea cu traductorul; - aspect difuz hipoecogen comparabil cu parenchimul renal drept; - dilatarea VSH; - uneori epanament pleural (imagine transonic situat n afara diafragmului) sau epanament pericardic.

Fig.10. Ficat de staza (slide 13). Parenchim hepatic omogen, hipoecogen, datorat edemului congestiv, dilatarea arborelui venos cav intrahepatic i a venei cave inferioare. (colectia V. Enachescu) 4.3. Hepatopatii circumscrise Leziunile focale hepatice pot fi grupate n 3 mari categorii: calcificri, leziuni focale lichidiene, leziuni focale solide (la acestea adugndu-se i leziunile heterogene). 4.3.1. Calcificrile sunt relativ frecvente i pot fi: fine, granulare (n unele metastaze), conglomerate, (n diverse formaiuni heterogene, rar n hepatocarcinom i n chistele hidatice) i arciforme (de obicei sunt specifice chistului hidatic de gradul V, veziculei biliare calcificate - "vezica de porelan". 4.3.2. Leziuni focale lichidiene - pot fi congenitale sau dobndite: Congenitale: a) chistul biliar este o formaiune de obicei mic, de 1-5 cm, rotundovalar, perei regulai, fini i interiorul perfect transonic, situat imediat lng o ramificaie biliar intrahepatic; uneori leziunea poate prezenta o amplificare posterioar; b) chistul seros - poate fi simpu sau multiplu (polikistoza); polikistoza cuprinde numeroase formaiuni transonice, cu dimensiuni variabile, care, de 15

regul, se regsesc i n alte organe: rinichi (50% din cazuri), splin (20%), pancreas. Dobndite. Acestea sunt reprezentate de formaiunile parazitare, abcese, hematoamele intraparenchimatoase i bilioamele: - Chistul hidatic - este o boal parazitar generat de Taenia echinococus granulosus care se transmite de la animale la om. Aspectul ecografic al chistelor este relativ heterogen, funcie de vrsta acestuia. Stadializarea dezvoltrii chistelor au impus, n general 2 clasificri: - Abcesul amoebian. Leziunea este voluminoas, localizat predominant n lobul drept hepatic cu aspect variabil. Clasic se descrie o imagine hipoecogen, omogen. - Hematomul intraparenchimatos. Apare de regul, ca urmare a unui traumatism i poate fi descoperit imediat sau se formeaz treptat. Leziunea iniial este net transonic pentru ca n timp s devin din ce n ce mai hiperecogen (hematom vechi organizat sau suprainfectat). Pot apare asociat: colecie intraperitoneal, colecii transonice subfrenice, subcapsulare sau subhepatice 4.3.3. Leziuni focale solide Acestea pot fi unice sau multiple, hipo sau hiperecogene. Leziuni focale solide unice, hiperecogene apar n: - hemangiomul hepatic - omogen, rotund, foarte bine delimitat cu dimensiuni varabile (de obicei sub 3 cm, u neori cu dimensiuni pn la 10 cm n angioamele cavernoase), prezentnd uneori amplificare posterioar.

Fig. 11. (a,b,c) Hemangioame hepatice capilare si cavernoase (slide 28). Procese localizate, cu aspect predominant hiperecogen, net conturate. (colectia V. Enachescu)

16

Fig.12. Hemanagiom tipic (a,b,c) (slide 29). Proces localizat solid, hiperecogen, bine delimitat, cu structur omogen. (colectia V. Enachescu) a

b b

17

Fig. 13 Hemangiom atipic (a,b,c) (slide 30). Proces localizat solid, heterogen, cu structur mixt neomogen diagnostic diferenial dificil cu hepatocarcinomul (exclusiv prin analiz Doppler i produi de contrast). (colectia V. Enachescu)

- adenomul hepatic i hiperplazia nodular focal (mai frecvente la femei), sunt formaiuni hiperecogene cu dimensiuni de pn la 5 cm ce apar mai ales dup administrare de anticoncepionale; a b

Fig.14 Adenom hepatic (a,b,c) (slide c 31). Proces localizat solid, uor hipoecogen sau izoecogen, omogen, bine delimitat, cu slab semnal vascular periferic. (colectia V. Enachescu)

18

- chistul hidatic (mai ales gr V); - lipomul (rar); a b

Fig.15. Lipom (a.b)(slide 35). Proces localizat solid, omogen, intens ecogen, bine delimitat, fr semnal vascular. (colectia V. Enachescu) - hematomul vechi intraparenchimatos (suprainfectat); - carcinomul hepatocelular (forma nodular) cu dimensiuni variabile, ce comprim, deformeaz sau invadeaz vasele intrahepatice sau din vecintate. Leziuni focale solide multiple, hiperecogene sunt prezente n: - polihemangiomatoz; - carcinomul hepatocelular (form multinodular); a b

Fig.16. Hepatocarcinomul (a,b) (slide 36-37). Nodul solid, intens neomogen, predominant hipoecogen, slab delimitat, intens vascularizat. (colectia V. Enachescu)

19

- unele metastaze (provenite mai ales din neoplasmele de rect, colon). Leziuni focale solide unice, hipoecogene apar n: - abcese; - carcinom hepatocelular; - determinri secundare ale limfoamelor; - metastaze. Leziuni focale solide multiple hipoecogene apar n: - metastaze (cel mai des) mai ales ale unor cancere de sn, tiroid, gastric; - ganglioni limfatici hilari invadai; - mai rar chistele hidatice (n stadiul IV Gharbi); - nodulii de regenerare pe ficatul cirotic. a b

Fig.17. Nodul de regenerare (a,b) (slide 34). Situat n parenchimul hepatic cirotic - macronodul hipoecogen, adesea slab delimitat diagnostic diferential dificil cu nodulul malign. (colectia V. Enachescu)

20

5.Documentatie
Rezulatele obinute se trec n buletinul ecografic, care trebuie s cuprind: 1. Analiza morfologic a suprafeelor hepatice. 2. Biometria ficatului (form i diametre). 3. Analiza ecostructurii hepatice: parenchimul hepatic are o structur omogen, cu ecouri de aceeai intensitate, indiferent de profunzimea seciunii, iar ecogenitatea se apreciz n raport de ecogeniatea parenchimului renal (care e mai mic). 4. Studiul structurilor canalare intrahepatice: arborele venos portal, arborele cav inferior intrahepatic (venele suprahepatice), artera hepatic i ramurile, arborele biliar intra i extrahepatic. 5. Dac exist o leziune probabil sau sigur neoplazic examinarea se continu cu explorarea grupelor ganglionare cunoscute, a splinei i a venei cave inferioare. Buletinul ecografic complet al ficatului va include privind (slide 40): Morfologia Dimeniuni Contur, suprafee Arbore venos portal SupraHepatic Arbore Biliar intrahepatic CBIH extrahepatic Parenchim - aspect Descriere PL: numar localizare segmentar Dimensiuni -2 diametre forma contururi tipul de structur raportul cu: vasele hepatice arborele biliar

21

Concluzii
Ultrasonografia (US) reprezinta o metoda accesibila si realizabila cu costuri minime. Este un test screening excelent al ficatului in cazul obstructiei cailor biliare sau al patologiei veziculei biliare dar si pentru evaluarea vasculara. Are o sensibilitate mare in diagnosticul diferential al unui chist fata de o leziune hepatica solida. Sensibilitatea ecografiei in detectarea metastazelor hepatice variaza intre 40% 70% . Limitarile majore ale ecografiei hepatice sunt reprezentate de dependenta importanta de manualitatea, tehnicitatea si experienta operatorului, inabilitatea de a detecta leziuni <1 cm, si specificitatea scazuta. Prezenta unor afectiuni hepatice difuze scade de asemeni sensibilitatea metodei pentru detectarea leziunilor focale. In mod similar, pseudoleziunile de tipul infiltratiilor grasoase focale sunt uneori dificil de diferentiat de alte leziuni patologice hepatice. Pe de alta parte, ultrasonografia intraoperatorie si cea laparoscopica sunt extrem de senzitive in detectarea leziunilor hepatice care nu se observa in imaginile preoperatorii de rutina, pentru evaluarea relatiilor dintre tumori si vasele hepatice si pentru evaluarea vasculara. US endoscopica (EUS) este utila pentru evaluarea lobului stang hepatic si a nodulilor limfatici din ligamentul gastrohepatic; aspiratia hepatica se poate realiza sub ghidare EUS. Introducerea recenta de tehnici ca elastografia si a agentilor de contrast (CEUS) este utila in diferentierea diverselor procese focale, in marea lor majoritate leziuni maligne.

22

Bibliografie
Mc Gahan JP, Goldberg BB. Diagnostic ultrasound, a logical aproach. Lippincott Raven Publishers, Philadelphia - New York 1998. 2. Weill F. L'ultrasonographie en pathologie digestive. Ed. Vigot Freres, Paris 1984. 3. Badea R., Dudea S., Mircea P., Stamatian F. Tratat de ultrasonografie clinic, vol.I. Ed.Medical 2000. 4. Goldberg B. B. Textbook of Abdominal Ultrasound, Ed. Wiliams & Wilkins 1993. 5. Pop T. Ecografia clinic diagnostic i intervenional. Ed. Medical Bucureti 1998, 134-147, 431-433. 6. Weill F. - Precis d`echographie digestive et renale. Ed. Vigot Paris 1987. 7. Taylor KJV. Atlas of Ultrasonography, 2nd Ed. Churchill Livingstone New York 1985. 8. Ueno N, Sasaki A, Tomiyama T., Tano S., Kimura H. - Doppler ultrasonography in the diagnosis of cavernous transformation of the portal vein. J.Clin . Ultrasound 1997: 25 - 33. 9. Ralls P W: Color Doppler sonography of the hepatic artery and portal venous system. AJR: 155. 517 - 525,1990 10. Buenomico P., Sabba C: Echo Doppler duplex scaner and Doppler in the study of portal hypertension. J. Clin. Gastroelterology 13: 342 - 347, 1991. 11. Furnse J, Matsutani S., Yoshikawa M., et al :Diagnosis of portal vein tumor thrombus by pulsed Doppler Ultrasonography. J Clin Ultrasound 20: 439 446, 1992 12. Ueno N., MD, Atsuhiro Sasaki, MD, Takeshy Tamiyhr : Color Doppler Ultrasonography in the Diagnosis of Cavernous Transformatiom of the Portal Vein: J. Clin. US. vol.25: 227 - 233 , 1997. 13. Song B , Min P, M. OudverK - Cavernous transformation of the portal vein secondary to tumor thrombosis of hepatocellular carcinoma: spiral CT vizualization of the collateral vessels - Abdominal Imaging: 25 : 385 - 393 , 2000. 14. Davy Miallou C. Et al. Apport et pieges de l`echographie en carcinologie hepatique. Sem. Hop. PAris 1987, 63, 15, 1201-1202. 15. Ekberg O. et al. Ultrasonography in asymptomatic patients with abnormal biochemical liver test. Scand. F. Gastroenterol. 1986, 21, 5, 573-576.

23