ULTRASONOGRAFIA SPATIULUI RETROPERITONEAL

Dr. Romeo Chira Clinica Medicala I

Generalitati
spatiu anatomic real, cu limite precise contine tesut fibroareolar si grasos vasele mari structuri limfatice structuri nervoase pancreas, duoden, partial colon asc + desc suprarenale, rinichi, uretere

performantele US - variabile

anatomie

Sectiune transversala

Sectiune sagitala

Seciuni
Tipuri: transversale, longitudinale, oblice, eventual recurente coronale (n plan frontal). Abord: n treimea superioar a abdomenului utiliznd fereastra hepatic, renal sau/i splenic n treimea mijlocie a abdomenului folosind fereastra renal sau abordri postero-anterioare prin masa muscular lombar n treimea inferioar a abdomenului utiliznd reperele oferite de vezica urinar i dislocnd ansele intestinale

Artificii tehnice
seciuni longitudinale i transversale transhepatice pentru vizualizarea suprarenalei drepte seciuni coronale prin rinichi pentru vizualizarea formaiunilor patologice situate n etajul mijlociu al retroperitoneului seciuni transperineale, eventual endosonografia transrectal, pentru vizualizarea unor structuri retroperitoneale joase

Ultrasonografia glandelor suprarenale

INDICAII
hipertrofia suprarenalian tumori chiste hematomul neonatal diagnosticul diferenial al unor formaiuni palpabile n regiune diagnosticul diferenial fa de tumori hepatice, renale, splenice sau ale cozii pancreasului diagnosticul diferenial fa de diverse tumori retroperitoneale ecoghidarea punciei biopsie.

Raporturi
n dreapta: - superior - ficatul - inferior - rinichiul drept - medial - vena cav, pilierul diafragmului - lateral - ficatul - anterior - vena cav (parial).

n stnga:

- superior - splina (parial) - inferior- rinichiul stng - medial - pilierul stng al diafragmului, aorta - lateral - splina, parial rinichiul stng - anterior - aorta, pancreasul.

Dimensiuni
lungime - 4 6 cm grosime - 3 6 mm.

anatomie

Imagini de identificat (repere) rinichii ficatul, respectiv splina vena cav inferioar, respectiv artera aort pilierii diafragmului stomacul (pentru suprarenala stng). Artificii tehnice examinarea n ortostatism crearea unei ferestre sonice n stomac prin ingestie de ap (eventual i n ortostatism) utilizarea ferestrelor parenchimatoase naturale ficatul + splina

Forma
aplatizat sau triunghiular (depinde de seciune); orice convexitate este suspect. Conturul i delimitarea net imagine periferic ecogen fin, de tip capsular (eventual). Structura i ecogenitatea parenchimului

hipoecogen, cu imagine central ecogen, subire (eventual) hipoecogenitatea global a glandei este, uneori, evident fa de grsimea retroperitoneal nconjurtoare.

Aspect normal

Patologia suprarenaliana
formaiunile chistice tumorile solide ale corticalei sau medularei hematomul neonatal hipertrofia suprarenalian bilateral

FORMAIUNI CHISTICE
chiste adevrate (epiteliale) pseudochiste (dup hemoragii suprarenaliene) benigne (majoritatea) maligne, mai adesea metastaze (diagnostic de certitudine prin puncie ecoghidat i examenul citologic al lichidului aspirat) Dg diferential: - chistele renale polare superioare - chistele hepatice corticalizate la faa inferioar a ficatului.

FORMAIUNI CHISTICE

Chist epitelial

HEMATOMUL SAU HEMORAGIA SUPRARENALIAN

Nou-nascuti sau adult in (hipertrofie/anticoagulante): anumite conditii

n faza acut este, de obicei, transsonic (chistic) ulterior (sptmni-luni), poate deveni mixt sau ecogen tardiv, aspectul chistic poate reapare n stadiul de vindecare, se poate calcifica, oferind o imagine reflectogen cu con de umbr sau dispare complet.

HIPERTROFIA GLANDELOR SUPRARENALE

de obicei, bilateral forma glandei este mai rotunjit, imaginea central ecogen se pstreaz, ceea ce face posibil recunoaterea hiperplaziei simple, de exemplu, fa de infiltrarea limfomatoas

HIPERTROFIA SUPRARENALIANA

HIPERTROFIA SUPRARENALIANA

TUMORILE PARENCHIMATOASE
Benigne/maligne - primitive sau secundare De la dimensiuni de 1-1,5 cm.

Tumorile de dimensiuni mari: disloc rinichii spre caudal amprenteaz faa inferioar a ficatului disloc vena cav spre medial disloc aorta spre medial
Tumorile maligne: uneori imagini de invazie vascular sau/i visceral prin dimensiuni i invazie, fac dificil precizarea apartenenei de organ

TUMORI DE DIMESIUNI MICI

TUMORI DE DIMENSIUMI MARI

Adenomul cortical (Conn)

glanda este, de obicei, difuz mrit de volum ecogenitatea este sczut sau tumora este izoecogen fa de ficat ecostructura este neomogen delimitarea poate fi net tumora este frecvent unilateral, benign (hiperplazia este, frecvent bilateral)

diagnosticul diferenial se face cu toate tumorile parenchimatoase.

Adenomul cortical (Conn)

Mielolipomul
tumor rar, nesecretant conine grsime i elemente din mduva osoas hiperecogen i omogen

diagnostic diferenial dificil fa de lipom sau liposarcom.

Mielolipomul

Carcinomul corticosuprarenalei
poate evolua, mult vreme, oligosimptomatic poate atinge, n consecin, dimensiuni mari tumorile de dimensiuni mici sunt omogene tumorile mari pot fi extrem de neomogene, datorit necrozelor i, eventual, calcifierilor intratumorale

metastazeaz frecvent n ficat i n ganglionii paraaortici

Carcinomul corticosuprarenalei

Carcinomul corticosuprarenalei

Feocromocitomul
tumora este unilateral i benign, dar n 5-10% - bilateral sau extra-adrenal sau/i malign tumorile de dimensiuni mici (sub 3 cm) sunt hipoecogene sau izoecogene i omogene tumorile mari - neomogeniti (necroza, hemoragii intratumorale sau/i calcifieri) - efect de mas, maligne - fenomene de invazie n structurile vasculare sau viscerale vecine diagnosticul diferenial - toate tumorile solide

Feocromocitomul

Feocromocitomul malign

Neuroblastomul
Copii poate atinge dimensiuni foarte mari disloc i invadeaz rinichiul neomogen, relativ ecogen i poate prezenta calcifieri cu con de umbr. Dg dif - Tumora Wilms

Metastazele
unilaterale sau bilaterale cancere bronho-pulmonare, ovariene sau gastrice (mai rar melanom malign sau limfom non-Hodgkin) hipo- sau izoecogene, frecvent omogene neomogenitile - necroza, hemoragii sau/i calcifieri biopsie ecoghidat.

Metastaze bronhopulmonar

Metastaze bronhopulmonar

Metastaze melanom

Metastaze cancer gastric

Metastaza carcinom cu celule renale

Tumorile retroperitoneale

Caractere generale
in general, nu au caractere ecografice particulare pot atinge dimensiuni mari fr a produce, o simptomatologie local evident pot avea efect de mas fa de structurile vasculare retroperitoneale tumorile maligne pot invada organele retroperitoneale (cauz de hidronefroz) tumorile mari disloc ansele intestinale - pot veni n contact cu peretele abdominal.

Caractere generale
Benigne sau maligne Pot avea originea in oricare dintre structurile retroperitoneale:
mezenchimale vasculare nervoase celule germinative

Clasificarea tumorilor retroperitoneale

Maligne
Mezenchimale Liposarcom Leiomiosarcom Rabdomiosarcom Fibrosarcom Histiocitomul fibros malign Vasculare Hemangiopericitomul Angiosarcomul Limfangiosarcomul

Benigne
Lipom Leiomiom Rabdomiom Fibrom, fibromatoza

Hemangiomul Limfangiomul

Clasificarea tumorilor retroperitoneale

Maligne
Neurogenice Schwanom malign

Benigne

Neurilemnom Neurofibrom Tumori cu origine n sistemul nervos simpatic Neuroblastom Ganglioneuroblastom Ganglioneurom Paragangliomul malign Paraganglioneuromul Feocromocitomul extraadrenal Tumori cu celule germinative Teratomul malign Teratom benign Carcinomul embrionar Seminomul primitiv retroperitoneal

Dimensiunea
multe - dimensiuni mari Tumorile secretante (feocromocitomul extraadrenal) i cele asociate cu boli cu alt localizare (schwanomul) pot avea dimensiuni reduse

Localizarea
- tumorile neurogene - paravertebrale - simpatice - paraaortic - teratoamele - n aria sacrococcigeal

Vrsta pacientului
- rabdomiosarcomul, neuroblastomul, ganglioneuroblastomul i teratoamele - la vrsta copilriei, - fibrohistiocitomul malign - la vrst adult

Aspectele ultrasonografice
variabile, cu ecogenitate crescut i sczut sau tumori mixte, cu / fr zone hecroza
Tumorile cu tip celular unic, esut conjunctiv si grsime n cantitate redus hipoecogene sau aproape transsonice (schwanomul malign sau fibrohistiocitomul) O tumor intens reflectiv - liposarcomul Tumorile vasculare - hemangiopericitomul - sunt ecogene (interfee) O mas cu ecogenitate mixt cu zon central transsonic - sarcom

Fibrosarcom

Leiomiosarcom

Liposarcom

Rabdomiosarcom

Rabdomiosarcom

Sarcom nediferentiat

Neurilemnom

Neurofibrom

Neurofibrom

False tumori

False tumori

Rinichi in potcoava

Rinichi in potcoava

Rinichi in potcoava

Chistele retroperitoneale
primitive sunt rare - chistele cu incluzii simple (teratoame chistice) i chiste provenind din resturile embrionare ale tractelor gastrointestinal i genitourinar limfatice, parazitare, traumatice sau inflamatorii incidental sau ca mase abdominale moi sau elastice. absena ecourilor - diferenierea lor fa de abcese, hematoame i chistele complexe - dermoide sau hidatice - , dei limfangiomul poate apare ca un chist multiseptat
Anamneza

Chiste retroperitoneale

Fibroza retroperitoneal
imagini de mas hipoecogen aplatizat (n afara formelor pseudo-tumorale), omogen, care are tendina de a mbrca i nu de a disloca marile vase i ureterele formaiunea se delimiteaza net - anterior, vag - posterior localizat imediat n faa vaselor mari, cu prelungiri laterale in cazul interesrii ureterelor - ureterohidronefroza uni /bilateral Poate disloca rinichii, iar extinderea are loc, tipic, caudal fa de bifurcaia aortei, n pelvisul superior.

Fibroza retroperitoneal

Fibroza retroperitoneal pseudotumorala

Adenomegalia

Caractere generale
mase hipoecogene rotunde sau ovoide, cu eventual capsul fin ecogen i ecostructur omogen pot atinge uneori dimensiuni considerabile (seminom, limfoame) zonele de elecie - regiunile apropiate marilor axe vasculare, - rdcina mezenterului, - cavitatea pelvian.

Dimensiuni nodul
Concluzie
La nivel abdominal:
< 1 cm > 1 cm, unic > 1,5 cm, unic > 1 cm, multipli normal suspiciune de boal anormal(boal) anormal.

Pelvian:
> 1,5 cm anormal.

Criterii de malignitate
form rotund sau oval i un raport ntre diametrele longitudinal i transversal sub 2 creterea corticalei n sens excentric i absena hilului ecogen la examinarea Doppler color apar zone avasculare, iar vasele intranodale sunt dislocate sau distorsionate.

Adenopatii inflamatorii

Adenopatie maligna

Adenopatie - Limfome
25% din pacienii nou diagnosticai cu boal Hodgkin 50% din cei cu limfom non-Hodgkin acuratee de 80-90% n depistarea limfomului retroperitoneal poate evalua afectarea extraganglionar. mase hipoecogene sau transsonice dispuse anterior i posterior de vasele mari (nu prezint amplificare acustic) uneori nodulii fuzioneaz ntr-o manta ce nconjoar aorta i o ndeprteaz de coloana vertebral

Limfom Hodgkin

Limfome non Hodgkin

LLC

LLC

Metastazele ganglionare retroperitoneale

cele mai frecvente - testiculare i pelviene, apoi pulmonare, gastrointestinale i melanoame nodulii sunt mai frecvent mai ecogeni i heterogeni dect cei care apar n cadrul limfomelor

Metastaze
Bronhopulmonar

Metastaze

Metastaze
Gastric

Testicular

Diagnosticul diferenial al formaiunilor retroperitoneale

Formaiuni patologice: ale unor organe retroperitoneale (pancreas, rinichi) ale unor organe peritoneale (ficat, intestin subire i gros, stomac, splin), vasculare - de tipul anevrismelor aortei i dilatrii ductului limfatic paraortic, din micul bazin (ovar, uter) musculare profunde, respectiv artefacte datorate suprapunerilor de gaze. CT > ecografia, biopsia eco sau tomoghidat este, uneori, indispensabil