www.formaremedicala.

ro

Curs: Virusurile Herpes Simplex 1 si 2

Lectia 4: Diagnostic pozitiv si diferential - Diagnostic de laborator
Obiectivele lectiei: In aceasta lectie sunt prezentate metodele diagnosticului pozitiv, precum si cel diferential, explicandu-se detaliat atat patologiile pentru care se face diagnostic diferential, cat si caracteristicile leziunilor care conduc la un diagnostic de infectie cu virus herpex simplex 1 si 2. De asemenea este prezentat diagnosticul de laborator direct si indirect.

Formatori: Autor: Conf Dr Victoria ARAMA UMF Carol Davila Bucuresti; Institutul National de Boli Infectioase Prof Dr Matei Bals Bucuresti Referent: Dr. Liana Gospodinov - Medic Primar MF

SUMAR
Diagnostic pozitiv Diagnostic diferential - Herpesul labial/ perioronazal - Gingivostomatita herpetica - Herpesul localizat la nivelul fetei - Panaritiul herpetic - Infectia diseminata cu HSV - Herpesul genital Diagnostic de laborator - Diagnostic serologic (indirect) - Diagnostic virusologic (direct) Caracteristici ale diagnosticului herpesului genital

1
Drepturile de autor asupra acestui document apartin formatorilor. Este interzisa reproducerea totala sau partial fara acordul autorilor

www.formaremedicala.ro

Diagnostic pozitiv
In majoritatea cazurilor de herpes diagnosticul se stabileste pe baza aspectului clinic si nu comporta un grad de dificultate (vezi forme clinice lectia 3). Exista situatii in care apar dificultati de diagnostic, impunand efectuarea unui diagnostic diferential. Astfel de situatii sunt:

Diagnostic diferential
Vor fi abordate formele clinice ce pot fi intalnite in practica medicului de familie si criteriile clinice de diagnostic diferential in:

2
Drepturile de autor asupra acestui document apartin formatorilor. Este interzisa reproducerea totala sau partial fara acordul autorilor

www.formaremedicala.ro

1. Diagnosticul diferential in herpesul labial/ perioronazal

La nivelul zonei perioronazale si buzelor exista doua tipuri de leziuni care se preteaza la un diagnostic diferential: Impetigo Carcinomul spinocelular

Criterii clinice de diferentiere

3
Drepturile de autor asupra acestui document apartin formatorilor. Este interzisa reproducerea totala sau partial fara acordul autorilor

www.formaremedicala.ro

2. Diagnosticul diferential al gingivostomatitei herpetice(1.)

Se va face cu urmatoarele entitati, mai frecvent intalnite:

Diagnosticul diferential al gingivostomatitei herpetice (2.)

4
Drepturile de autor asupra acestui document apartin formatorilor. Este interzisa reproducerea totala sau partial fara acordul autorilor

www.formaremedicala.ro

Diagnosticul diferential al gingivostomatitei herpetice (3.)

Diagnosticul diferential al gingivostomatitei herpetice (4.)

5
Drepturile de autor asupra acestui document apartin formatorilor. Este interzisa reproducerea totala sau partial fara acordul autorilor

www.formaremedicala.ro

Diagnosticul diferential al gingivostomatitei herpetice (5.)

De avut in vedere si alte afectiuni care se preteaza pentru diagnostic diferential, mai rar intalnite: Toxidermie buloasa la debut (in cadrul sindromului Stevens Johnson, sau a sindromului Lyell) - cauza post medicamentoasa Pemfigus vulgar - la debut bulele pot fi numai pe mucoase Herpes zoster- leziuni strict unilaterale, pe unul sau mai multe dermatoame, insotite de durere de tip nevralgic

3. Diagnosticul diferential al herpesului cu leziuni la nivelul fetei(1)

Herpesul localizat la nivelul tegumentelor fetei si la distanta de zona perioronazala este mai rar intalnit si se preteaza la confuzii cu urmatoarele entitati:

6
Drepturile de autor asupra acestui document apartin formatorilor. Este interzisa reproducerea totala sau partial fara acordul autorilor

www.formaremedicala.ro

Diagnosticul diferential al herpesului localizat la nivelul fetei(2)

Diagnosticul diferential al herpesului localizat la nivelul fetei(3)

7
Drepturile de autor asupra acestui document apartin formatorilor. Este interzisa reproducerea totala sau partial fara acordul autorilor

www.formaremedicala.ro

4. Diagnosticul diferential al panaritiului herpetic(1)

Panaritiul herpetic trebuie diferentiat in primul rand de panaritiul stafilococic deoarece aspectul lor este similar, insa tratamentul este total diferit.

Diagnosticul diferential al panaritiului herpetic(2)

Mult mai rar intra in discutie alte afectiuni: panaritiul candidozic inflamatia este putin dureroasa verucile absenta veziculelor eczema prurit intens, extindere la mai multe degete sindromul mainilor, picioarelor si gurii - apare la copii in colectivitati, mai ales vara, afecteaza si cavitatea bucala si picioarele

8
Drepturile de autor asupra acestui document apartin formatorilor. Este interzisa reproducerea totala sau partial fara acordul autorilor

www.formaremedicala.ro

5. Diagnosticul diferential al infectiei diseminate cu HSV(1)

Infectia cu virusul herptic poate disemina pe toata suprafata tegumentara in urmatoarele situatii: la imunodeprimati, nou-nascut, dematoze subiacente. Infectie diseminata cu HSV trebuie diferentiata de:

Diagnosticul diferential al infectiei diseminate cu HSV(2)

9
Drepturile de autor asupra acestui document apartin formatorilor. Este interzisa reproducerea totala sau partial fara acordul autorilor

www.formaremedicala.ro

Diagnosticul diferential al infectiei diseminate cu HSV(2)

6. Diagnosticul diferential al herpesului genital(1)

Diagnosticul diferential al ulceratiilor genitale este dificil de efectuat la nivelul cabinetului medicului de familie, cu atat mai mult cu cat poate fi vorba de prezenta concomitenta a mai multor boli cu transmitere sexuala si atitudini terapeutice diferite.

10
Drepturile de autor asupra acestui document apartin formatorilor. Este interzisa reproducerea totala sau partial fara acordul autorilor

www.formaremedicala.ro

Diagnosticul diferential al herpesului genital (2)

11
Drepturile de autor asupra acestui document apartin formatorilor. Este interzisa reproducerea totala sau partial fara acordul autorilor

www.formaremedicala.ro

Metode de diagnostic de laborator in infectia HSV(virus herpes simplex)(1)

Metode de diagnostic de laborator in infectia HSV(virus herpes simplex)(2)

In majoriotatea cazurilor diagnosticul clinic este suficient, nefiind necesare teste de laborator In cazurile in care este necesar un diagnostic diferential, precum si in formele clinice cu risc vital (meningoencefalite, herpes neonatal, infectii diseminate) sunt necesare tehnici de biologie moleculaza pentru evidentierea ADN-HSV in diverse produse patologice prin tehnici PCR. Din pacate accesul la aceste teste este inca limitat, ele putand fi efectuate de un numar restrans de laboratoare din Romania.

12
Drepturile de autor asupra acestui document apartin formatorilor. Este interzisa reproducerea totala sau partial fara acordul autorilor

www.formaremedicala.ro

A.1 Diagnosticul serologic (indirect) al infeciei HSV1 i HSV2

Din cauza marilor similitudini antigenice intre HSV1 si HSV2, pana in urma cu cativa ani testele serologice nu puteau diferentia intre ei anticorpii anti-HSV 1 de cei antiHSV2.

Actualmente, exista teste serologice ELISA care diferentiaza anticorpii specifici anti HSV1 de cei anti-HSV 2, disponibile si in unele laboratoare din Romania.

Screening-ul HVS la gravida

Screeningul este justificat la gravide si partenerii lor sexuali din cauza morbiditatii si costului ridicat al herpesului neonatal.

13
Drepturile de autor asupra acestui document apartin formatorilor. Este interzisa reproducerea totala sau partial fara acordul autorilor

www.formaremedicala.ro

Algoritmul de management la gravida seropozitiva HSV2

A.2 Diagnosticul serologic (indirect) al infeciei HSV1 i HSV2

IgM anti HSV 1 sau Anti HSV 2 apar precoce, in primele 3 zile de boala, atingand un maxim dupa cateva saptamani, dupa care scad treptat si dispar dupa cateva luni. Prezenta lor indica primoinfectia cu virusul HSV 1 sau HSV 2. Recurentele herpetice se pot insoti uneori de reaparitia anticorpilor IgM anti HSV1 sau anti HSV2. IgG anti HSV1 sau anti-HSV2 incep sa creasca dupa 7-21 de zile si persista apoi indefinit. Titrul IgG anti-HSV1 sau IgG anti-HSV 2 poate creste cu ocazia recurentelor herpetice. Prezenta anticorpilor IgG anti HSV1 sau IgG anti-HSV2 are importanta diagnostica orientativa. Este important ca atunci cand solicitam teste serologice pentru HSV 1 si HSV 2 sa alegem un laborator care are posibilitatea de utiliza teste serologice care pot diferentia anticorpii anti HSV1 de anticorpii anti-HSV2. Din pacate, in Romania multe laboratoare utilizeaza inca teste serologice care nu pot diferentia cele 2 tipuri de anticorpi.

14
Drepturile de autor asupra acestui document apartin formatorilor. Este interzisa reproducerea totala sau partial fara acordul autorilor

www.formaremedicala.ro

Exercitiu

Exercitiu

15
Drepturile de autor asupra acestui document apartin formatorilor. Este interzisa reproducerea totala sau partial fara acordul autorilor

www.formaremedicala.ro

B. Diagnostic direct sau diagnostic virusologic

Pentru un diagnostic etiologic de certitudine (in cazurile care ridica dubii de diagnostic) este important sa trimitem pacientul pentru diagnosticul virusologic. Pentru prelevarea corecta a probelor trebuie avut in vedere: Sa nu se aplice antiseptice sau antivirale locale Sa se trimita cat mai rapid pacientul pentru investigatie deoarece rezultatul este cu atat mai relevant cu cat prelevarea se efectueaza cat mai aproape de debutul bolii (din vezicule proaspete aparute de < 48h).

Tehnici de diagnostic virusologic (direct) in infectia HSV (2)

B.1 Evidentierea virusului in culturi celulare: Este considerata inca metoda de referinta pentru un diagnostic de certitudine in infectia HSV Este o metoda laborioasa, rareori utilizata in practica clinica curenta. Rezultatele apar tardiv Ea poate fi efectuata din diverse produse patologice - Leziuni cutanate - Leziuni de pe mucoasa orofaringiana - Secretii / leziuni conjunctivale - Lichid cefalorahidian - Scaun 16
Drepturile de autor asupra acestui document apartin formatorilor. Este interzisa reproducerea totala sau partial fara acordul autorilor

www.formaremedicala.ro

Tehnici de diagnostic virusologic (direct) in infectia HSV (3)

B.2 Detecia de antigene virale prin metode imunologice: Tehnici: imunofluorescenta, imunoperoxidaza sau ELISA Metode rapide de diagnostic( 2-6 h) Utile in diagnosticul infectiilor severe Rezultate fals negative frecvente Nu se utilizeaza frecvent in practica clinica curenta

Tehnici de diagnostic virusologic (direct) in infectia HSV (4)

B.3 Evidenierea ADN-HSV prin PCR( polimerase chaine reaction): tehnica care poate fi efectuata din diverse produse patologice, dar in practica clinica curenta se efectueaza cel mai frecvent din:

Metoda rapida de diagnostic cu valoare predictiva pozitiva buna Este costisitoare si nu se poate utiliza de rutina in practica curenta

17
Drepturile de autor asupra acestui document apartin formatorilor. Este interzisa reproducerea totala sau partial fara acordul autorilor

www.formaremedicala.ro

Tehnici de diagnostic virusologic (direct) in infectia HSV (5)

B.4 Evidentierea modificarilor citologice specifice induse de HSV(citodiagnostic Tzanck):

Evidentierea modificarilor citologice specifice induse de HSV, pe frotiuri efectuate din prelevate recoltate de la baza veziculelor Avantaje: facil, rapid( 10 min.), ieftin Dezavantaje: nu diferentiaza HSV1 de HSV2 si de virusul varicelozosterian, are sensibilitate redusa Nu se utilizeaza frecvent in practica clinica curenta

Diagnosticul de laborator al herpesului genital (HG)

18
Drepturile de autor asupra acestui document apartin formatorilor. Este interzisa reproducerea totala sau partial fara acordul autorilor

www.formaremedicala.ro

Indicatii pentru efectuarea testelor serologice in vederea confirmarii diagnosticului de HG

Ulceratii genitale de etiologie necunoscuta Simptome sugestive de HG in absena leziunilor Partenerii sexuali ai pacientilor cu HG Gravide in saptamana 28 cu semne sau simptome sugestive pentru HG Indivizii cu antecedente de boli transmisibile sexual sau cu comportament sexual la risc Seropozitivii HIV Parintii copiilor cu herpes neonatal La cererea pacientilor

Avantajele utilizarii diagnosticului serologic in HG

Permite diagnosticul diferential al ulceratiilor genitale Permite aplicarea masurilor de prevenire a transmiterii infectiei HSV: igiena personala riguroasa, evitarea contactelor sexuale neprotejate. Permite diagnosticarea cuplurilor formate dintr-un partener seropozitiv si altul seronegativ pentru HSV, urmata de consilierea corecta pentru prevenirea transmiterii infectiei cum ar fi: - utilizarea sistematica a prezervativelor - tratament antiviral cronic supresiv al partenerului seropozitiv, care va permite: * Suprimarea recurentelor simptomatice si asimptomatice de HG la partenerul seropozitiv * Protejarea partenerului seronegativ, cu scaderea semnificativa a riscului de infectare a acestuia Permite diagnosticarea HG asimptomatic la gravida si profilaxia herpesului neonatal, evitarea nasterii pe cale naturala atunci cand gravida are leziuni de HG in pre-partum, urmarirea atenta a nou-nascutului provenit de la o mama cu HG( chiar asimptomatic) si tratarea acestuia la cel mai mic semn de herpes neonatal Permite evaluarea corecta a prevalentei infectiei HSV intr-o populatie prin diagnosticarea inclusiv a persoanelor cu HG asimptomatic

19
Drepturile de autor asupra acestui document apartin formatorilor. Este interzisa reproducerea totala sau partial fara acordul autorilor

www.formaremedicala.ro

Exercitiu

Dezavantajele diagnosticului serologic in herpesul genital

Specificitatea < 100% Rezultatele pozitive pot produce pacientului: - anxietate / depresie - probleme de cuplu - stigmatizare sociala Sunt costisitoare Sunt necesare eforturi si costuri pentru consilierea seropozitivilor asimptomatici (de exemplu in cadrul unui cuplu, informatia respectiva poate crea situatii cu incarcatura emotionala speciala)

20
Drepturile de autor asupra acestui document apartin formatorilor. Este interzisa reproducerea totala sau partial fara acordul autorilor

www.formaremedicala.ro

Referinte
1. V. Arama, A. Streinu Cercel. Monografia - Infectii cu Herpesvirusuri, Ed Infomedica, 2001 2. Ramel F. Tout ce que vous avez toujours voulu savoir sur LHerpes, en 33 questions. Glaxo Wellcome editions scientifiques, 1996. 3. Volpi A.Direct diagnosis of HSV infections. Herpes, vol 5, nr 2, july 1998, pag 31-32. 4. http://www.cdc.gov/STD 5. Langenberg A, et al. Ann Intern Med. 1989;110:882-887. 6. Wald A, et al. N Engl J Med. 2000;342:844-850.

21
Drepturile de autor asupra acestui document apartin formatorilor. Este interzisa reproducerea totala sau partial fara acordul autorilor