55. Infecfia cu HIV. Sindromul acut retroviral. Tabloul clinic. Diagnosticul. Principii de tratament.

Infecia cu HIV se manifest printr-o gam larg de manifestri clinice, interesnd sisteme multiorganice. n
manifestrile clinice sunt incluse i suferinele severe i diverse ale stadiului simptomatic tardiv, cunoscut sub numele
generic de SIDA.
Dei exist mari variaii individuale, la 50-70% din PIH se poate identifica o anume stadialitate a infeciei (F13. 39 .):
I) . Infecia primar (infecia acut, sindromul retroviral acut; mai evident n infeciile postnatale)
II) .Perioada asimptomatic (durat : circa 10-11 ani la adoleceni i aduli; aspecte particulare la copilul infectat
vertical)
III). Stadiul simptomatic
- timpuriu /simptomatologie minor;
- intermediar/ simptomatologie medie, moderat;
- tardiv/ simptomatologie sever (i.e., SIDA, stadiul terminal al infeciilor oportuniste, bolilor neoplazice i a
suferinei cerebrale).
Infecia primar cu HIV poate fi asimptomatic, dar n 40-90% din cazuri se manifest ca sindrom retroviral acut (F
13.40.).
Se manifest, de obicei, ca un sindrom de tip mono-nucleozic acut aprut la 2-4 sptmni de la momentul infectant.
Bolnavul prezint: febr, disfagie, oboseal, scdere ponderal, mialgii, artralgii. Examenul fizic evideniaz: angina
(exudativa, uneori), limfadenopatie, erupii cutanate maculoase, ulceraii orale.
Mai rar, sunt prezente: ulceraii genitale, neuropatie periferic, meningoencefalit.
Manifestrile clinice sunt moderate i dureaz 1 -2 sptmni.
O treime din bolnavi pot prezenta limfocite atipice n sngele periferic. Numrul de limfocite CD4+ se poate prbui,
dar dup 2-3 sptmni crete din nou, chiar dac n general nu mai atinge valoarea iniial. Trombocitopenia, dac
apare, este moderat i rapid reversibil. Unii bolnavi prezint creteri ale transaminazelor, dar hepatita clinic este
rar.
In stadiul asimptomatic bolnavul este liber de orice simptome i semne de boal, dar replicarea virusului continu (i
implicit distrugerea progresiv a sistemului imunitar celular!), aspect esenial pentru nelegerea atitudinii terapeutice
n stadiul simptomatic timpuriu bolnavul prezint suferine minore, neca-racteristice, care nu se coreleaz cu riscul
de progresie a infeciei, f Cel mai frecvent sunt ntlnite limfadenopatia 0 persistent generalizat i diverse suferine
dermatologice (ex. dermatita seboreic, foliculit, prurigo). Mai rar apar leucoplachia proas a limbii (F 13.41.) i
ulceraii aftoase recidivante.
Limfadenopatia persistent generalizat (inciden: 5-70%) se caracterizeaz prin: adenopatii > 1 cm, localizate n cel
puin 2 arii extrainghinale, evolund de cel puin 3-6 luni, fr s se poat face dovada unei alte etiologii. Ganglionii
afectai, localizai simetric, sunt mobili, elastici. Localizri frecvente: cervical, submandibular, occipital, axilar, mai
rar mezenteric sau retroperitoneal. Modificrile biologice pot fi marcate: leucopenie, trombocitopenie, mai rar anemie,
hipergamaglobulinemie, posibil hipertransaminazemie. Lirnfocitele CD4+ sunt n limite normale.
Stadiul simptomatic intermediar- majoritatea bolnavilor prezint o simptomatologie minor. n timp, apar
manifestri generale nespecifice (modificarea strii generale, sindrom febril prelungit, transpiraii nocturne, scdere
ponderal), diaree trenant sau recidivant, infecii recidivante cu VHS, candidoz persistent, rezistent la tratament.
Infeciile bacterine - cu microbi comuni -din sfera ORL, pulmonar sau cutanat devin tot mai frecvente. Limfocitele
CD4+ variaz ntre 200 i 500/mm1.
Stadiul simptomatic tardiv, sever corespunde sindromului de imunodeficien dobndit (SIDA) i este caracterizat
de apariia infeciilor oportuniste i a bolilor maligne.
Diagnostic
Date epidemiologice - apartenena bolnavului la o grup la risc.
Date clinice - manifestrile infeciei, att la copil ct i la adult, fiind polimorfe i nespecifice n majoritatea lor
(semne generale constituionale, limfadenopatie, hepato/splenomegalie, tulburri de dezvoltare staturoponderal/stagnare/scdere ponderal, candidoza oral persistent, diaree trenant/ recidivant, infecii bacteriene
recidivante, parotidita cronic, suferine neurologice, infecii oportuniste, boli maligne .a) trebuie judecate i
interpretate n context epidemiologie.
In perioada de laten clinic, demersul diagnostic pleac de la datele epidemiologie i se precizeaz prin investigaii
de laborator.
Date de laborator:
1. Dovedirea deficitului i a perturbrilor imu-nologice caracteristice: numr de celule T CD4+, celule T CD8+,
raport CD4/CD8, teste cutanate cu diverse antigene (urlian, Candida, Trichophyoton, PPD), nivelul imunoglobulinelor serice (n special Ig G i IgA).
2. Dovedirea infeciei cu HIV se bazeaz pe determinarea anticorpilor specifici anti-HIV (teste curente, de screening),
evidenierea antigenului p24 sau prin detectarea ADN-ului proviral sau a ARN HIV prin teste de amplificare genetic
(PCR).
In mod curent, detectarea anticorpilor anti-HIV-1 i/ sau HIV-2 se face prin teste imunoenzimatice (ELISA), bazate
pe folosirea ca antigene a proteinelor virale specifice purificate, realizate prin tehnici de recombinare. Testul are o

specificitate i o sensibilitate >99%. Avnd o valoare predictiv pozitiv mai sczut n populaiile cu inciden redus
a infeciei cu HIV, necesit un test de confirmare pentru a garanta c rspunsul n anticorpi este specific pentru HIV.
Exist mai multe teste de confirmare: Western-blot, imunofluorescena indirect (IFA), testul de radioimunoprecipitare.
Western blot - este mai specific dect ELISA ( dar mai puin sensibil, mai dificil tehnic i mai scump); detecteaz
anticorpii serici folosind proteine HIV separate prin electroforez i transferate (blotate) pe benzi de nitroceluloz.
Exist mai multe seturi de criterii de interpretare. Testul poate fi pozitiv, negativ sau indeterminat (sunt prezeni
anticopi fa de una sau mai multe proteine, dar nu sunt ntrunite n ntregime criteriile de pozitivitate F 13.49.). O
urmrire corect a persoanelor cu Western blot indeterminat va permite confirmarea sau infirmarea infeciei cu HIV.
Detectarea antigenului p24 este util la persoanele suspecte de infecie acut sau cu debut recent, la care anticorpii pot
lipsi.
Este un test imunoenzimatic (ELISA) care utilizeaz anticorpi anti-p24. Dei specific, numai 20-30% din persoanele
infectate cu HIV au antigen detectabil. Un bolnav cu infecie cu HIV acut are niveluri detectabile de Ag p24, dar
poate fi ELISA-negativ, ELISA-pozitiv/ Western blot negativ sau indeterminat.
Testul mai este folositor n supravegherea evoluiei bolii: reapariia Ag p24 se asociaz cu un risc crescut de
dezvoltare a simptomatologiei majore.
Cultura viral - sensibilitatea culturilor variaz ntre 10 -100%, dar specificitatea este aproape 100%.
Mononuclearele din sngele periferic a persoanei investigate sunt co-cultivate cu limfocite stimulate cu
fitohemaglutinin provenind de la un donator sntos; prezena virusului este dovedit prin determinarea n
supernatantul culturii a antigenului p24 sau a reverstranscriptazei. Testul este consumator de timp, costisitor, laborios
i nu este disponibil dect n laboratoare hiperspecializate.
PCR ( acronim de la Polymerase Chain Reaction ) -test de amplificare genetic, bazat pe folosire unor primeri
cunoscui pentru identificarea secvenelor ADN sau ARN specifice HIV. Este mai sensibil dect determinarea Ag p24,
dar mai costisitor i necesit echipamente sofisticate.
Testul PCR cantitativ pentru ARN HIV (i.e. numrul de copii HIV ARN din plasm; ncrctura viral) este folosit n
monitorizarea evoluiei bolnavilor, formularea prognosticului i urmrirea rspunsului la terapie.
Tratamentul infeciei cu HIV
Scopurile tratamentului sunt:
- prelungirea duratei de via n condiii optime;
- ncetinirea progresiei infeciei la asimptomatici;
- stabilizare pe termen lung a bolnavilor simptomatici;
- prevenirea i tratamentul complicaiilor HIV-asociate;
- asigurarea unui sprijin realist, compasional pe msura apropierii de momentul final;
- reducerea costurilor tratamentului;
- reducerea infeciozitii bolnavilor
Principii i posibiliti actuale de tratament
ngrijirea bolnavului cu infecie cu HIV trebuie efectuat de echipe multidisciplinare n vederea optimizrii actului
medical, reducerii intensitii problemelor psihosociale, asigurrii unei stri nutriionale adecvate i pentru
monitorizarea evoluiei.
Obiectivele ngrijirii sunt:
-Msuri suportive:
- msuri nutriionale edecvate, energice, susinte;
- evaluarea periodic a statusului psiho-somatic cu intervenii medicale prompte;
- sprijin educaional;
- sprijin psiho-social.
-Diagnosticul i tratamentul infeciilor HIV/SIDA asociate (bacteriene, virale, parazitare, fungice);
-Tratament etiologic - medicaie antiviral;
-Msuri de reechilibrare imunologic;
-Tratamentul suferinelor organice terminale;
-Diagnosticul i tratamentul bolilor maligne HIV-asociate.
Infecia cu HIV per se nu constituie un motiv de izolare a bolnavului.
Izolarea PIH se face doar n anumite situaii : bolnavul prezint supraadugat boli infecioase cu transmisibilitate
marcat; starea de imunodepresie impune evitarea contactelor infectante; alterarea neuropsihic pune n pericol
anturajul.
Nutriia este un element cheie n ngrijirea bolnavilor infectai cu HIV, dar nu este uor de realizat din cauza
condiiilor multiple care concur la dezechilibrele nutriionale i a complianei bolnavilor. In fazele incipiente ale
bolii, pstrarea unui echilibru nutriional este o msur important. In stadiile avansate sunt necesare suplimentri
nutriionale. Se recomand mese mici i repetate, o diet hipercaloric i hiperproteic. Cnd alimentaia oral nu este
posibil, se procedeaz la nutriie pe sond nasogastric sau chiar la nutriie parenteral total. Stimularea apetitului cu

megestrol acetat sau cu dronabinol a dat unele rezultate, dar produc o cretere ponderal pe seama grsimilor i nu a
masei musculare.
Tratamentul antiretroviral
Principiul de terapie antiretroviral extrem de activ ("Highly active antiretroviral therapy", cu acronimul HAART) se
refer la orice regim ARV capabil s realizeze supresia replicrii HIV la niveluri nedetectabile (i.e. ncrctur viral
plasmatic sub limita de detecie prin metode sensibile i ultrasensibile, care este n prezent de 50-20 de copii ARN
HIV/ mL) i s o menin pe termen ct mai lung (luni-ani de zile).
Apariia conceptului HAART este consecina direct a rezultatelor a numeroase studii teoretice i practice, care au
dovedit c HIV incomplet supresat are rate foarte rapide de replicare, mutaie i diversificare.
De asemenea, sub presiunea de selecie exercitat de medicamente sau de sistemul imun, se dezvolt, mai repede sau
mai lent, tulpini de HIV rezistente sau foarte virulente. Pentru prevenirea unei astfel de situaii s-a recurs la asocieri de
medicamente ARV..
Medicaia antiviral la dispoziie cuprinde mai multe produse comercializate i altele aflate n studiu pe loturi de
voluntari. Este important de reinut c nici unul dintre produsele folosite n prezent (v. T 13.20.) nu are capacitatea
de a eradica infecia cu HIV, n fapt ele reducnd ncrctura viral i ntrziind declinul imunologic.
1. Inhibitori de reverstranscriptaz (IRT)
Non-nucleozidici (INNRT)
Delavirdine (DLV, Rescriptor) Efavirenz (EFV, Stocrin/Sustiva) Nevirapine (NVP, Viramune)

Nucleozidici (INRT)
Abacavir (ABC, Ziagen) Didanozina (ddl, Videx) Emtricitabina (FTC, Emtriva) Lamivudina (3TC, Epivir)
Stavudina (D4T, Zerit) Tenofovir (TDF, Viread) Zidovudina (AZT, Retrovir)
2. Inhibitori de proteaz (IP
Atazanavir (ATV, Reyataz) Fosamprenavir (FPV, Telzir/Lexiva) Indinavir (IDV.Crixivan)
Lopinavir(LPV,coformulare - Kaletra)
3. Inhibitori de fuziune (IF)
Enfuvirdide (T-20, Fuzeon1
4. Formulri comerciale de asocieri
Combivir (CBV; AZT+3TC) Kivexa/Epzicom (KVX; 3TC+A8C) Trizivir (TZV; AZT+3TC+ABC)
Truvada (TVD; FTC+TDF) Kaletra (LPV/RTV)