INFECIA HIV

Definiii
Infecia cu virusurile imunodeficienei umane
(HIV=human immunodeficiency virus) este caracterizat printr-o evoluie de lung durat n care se produce degradarea progresiv a imunitii, n special celular.

Sindromul de imunodeficien dobndit

= SIDA (syndrome de l'immunodeficience aquise) sau = AIDS (aquired immune deficiency syndrome)

reprezint stadiul final al infeciei HIV caracterizat prin imunodepresie accentuat i/sau manifestrile clinice ale acesteia, reprezentate de infeciile oportuniste i neoplazii.

Scurt istoric
1959: primul deces dovedit din cauza SIDA.

ntre 1978-1982 sunt diagnosticate tot mai multe cazuri de deficit imunologic dobndit sever, sindromul fiind denumit AIDS, presupus a fi produs de un agent infecios transmis pe cale sexual, sangvin i vertical. n 1983 agentul cauzal al AIDS este izolat de ctre Luc Montagnier de la Institutul Pasteur. Acesta este un retrovirus denumit iniial LAV (Lymphadenopathy Associated Virus) apoi HIV (n 1986).

Scurt istoric

1985: Devin disponibile testele serologice. 1986: apare Zidovudina (AZT), primul antiretroviral. 1987: OMS elaboreaz primul program mondial de combatere a infeciei HIV 1996: se introduce HAART (highly active antiretroviral therapy) terapie ARV combinat ce a produs un important impact n evoluia infeciei HIV.

Etiologie
HIV aparine familiei Retroviridae, subfamilia Lentiviridae. virioni de 80-130 nm, de form sferic.

Tipuri antigenice
HIV prezint 2 tipuri distincte antigenic denumite HIV-1 i HIV-2. HIV-1 este cel mai rspndit, fiind responsabil de majoritatea infeciilor HIV. HIV-2 este ntlnit n special n Africa, fiind mai puin patogen dect HIV-1. fiecare tip de HIV prezint subtipuri cu distribuie geografic predilect.

Structura
HIV este alctuit din anvelop, matricea proteic i capsida viral. anvelopa, reprezentnd stratul extern este alctuit dintr-un strat lipidic dublu de care sunt ataate dou glicoproteine (gp120 i gp41) cu rol de receptori.

matricea proteic nvelete capsida viral i conine proteaza viral.

capsida viral conine genomul viral i unele enzime (reverstranscriptaza, integraza)

Epidemiologie
a.) Rspndirea infeciei HIV Infecia HIV = pandemie, fiind raportat n toate rile lumii.

Epidemiologie
La sfrsitul anului 2008 se nregistrau n lume: 33,4 milioane de persoane n via infectate HIV 31,3 milioane aduli 2,1 milioane copii sub 15 ani 2,7 milioane de cazuri noi de infecie HIV 2,3 milioane de aduli 430.000 de copii sub 15 ani 2 milioane de decese prin infecie HIV 1,7 milioane aduli 280.000 copii sub 15 ani n Romnia la 31 decembrie 2009 16.162 de cazuri de infecie HIV n via copii (0-14 ani la data diagnosticului): 9810 aduli (>14 ani): 6352

Epidemiologie
b.) Sursa de infecie = exclusiv uman bolnavii cu infecie HIV n orice stadiu. contagiozitatea unui infectat HIV direct proporional cu sarcina viral HIV =numrul de virusuri / mm3 plasm

Epidemiologie
c.) Modaliti de transmitere

HIV-prezent n toate lichidele i secreiile organismului dar sunt implicate n transmitere : sngele, sperma, secreiile vaginale, laptele.
Ponderea actual a modalitilor de transmitere: heterosexual: 71 % homosexual/bisexual: 10-15 % droguri iv: 7 % snge i derivate: 5 % necunoscut: 2 %

Epidemiologie
1. Transmiterea sexual rspunztoare de infectarea a 75 % din cazurile actuale
Heterosexuali

riscul n cursul unui contact vaginal neprotejat : 5-15 /10.000 : 3-9 /10.000
Homosexuali brbai riscul n cursul unui raport sexual anal receptiv neprotejat=5-30

Epidemiologie
2. Transmiterea percutan rspunztoare de 10-15 % din infeciile HIV actuale se realizeaz prin expunerea la snge sau produse de snge infectat, cel mai frecvent prin urmtoarele modaliti: utilizarea voluntar / accidental a acelor contaminate de sering: utilizatorii de droguri iv sau personal sanitar; transfuzii de snge / produse de snge infectat; transplante de organe / esuturi provenite de la un seropozitiv;

utilizarea unor instrumente contaminate n intervenii chirurgicale, stomatologice, efectuarea de tatuaje, manichiur, etc.
contactul accidental a unor mucoase sau plgi cu secreii contaminate cu HIV

Epidemiologie
Droguri iv riscul prin utilizarea n comun a seringilor = 6,7 / administrare Transfuzii (snge integral, plasm, concentrate) infectate : risc 70-90 % / unit. transfuzat verificate : risc: 1/450.000-660.000 unit. transfuzate Riscul profesional nepare ac contaminat=3-9 expunerea tegumentelor/mucoaselor intacte la snge infectat <1

Epidemiologie
3. Transmiterea vertical (de la mam la ft) = transmiterea perinatal global = 12-30% prenatal (transplacentar) = 10 % intrapartum 60 % postpartum (alptare); Rata de transmitere cea mai mare este realizat intrapartum n condiiile unei nateri fiziologice, prin contactul ftului cu sngele i secreiile genitale materne contaminate. Postpartum, transmiterea HIV se realizeaz cel mai frecvent prin alptare, att prin consumul laptelui contaminat ct i prin contactul nou-nscutului cu mici soluii de continuitate mamelonare.

Patogenez
Etapele replicrii virale 1.) Ataarea HIV de celula gazd implic existena pe suprafaa celulei a moleculei de CD4 care reprezint receptorul pentru HIV i un coreceptor CD4 se afl n cantitile cele mai mari pe suprafaa: limfocitelor T helper (numite i limfocite T CD4) celulelor monocitare (monocitele sangvine i macrofagele tisulare). acestea sunt celulele int principale ale HIV. alte celule int pentru HIV (care exprim cantiti mai mici de CD4) sunt: limfocitele B celulele natural killer celulele dendritice din esutul limfatic astrocitele celulele endoteliale din capilarele SNC celulele retiniene celulele tubilor renali celulele tumorale, etc. HIV se ataeaz de CD4 prin gp.120 de pe anvelopa viral.

 Etapele replicrii virale 2.) Fuziunea HIV i ptrunderea n celula gazd legarea gp.120 de CD4 determin o modificare conformaional a gp 41 permite fuziunea virusului cu membrana celulei gazd anvelopa viral rmne la nivelul membranei celulare restul structurii virale ptrunde n celul 3.) Revers-transcrierea necesar pentru ca materialul genetic viral (ARN) s devin compatibil cu cel al celulei gazd (ADN) prin intermediul revers-transcriptazei virale revers-transcrierea se realizeaz fr corectarea erorilor de transcriere o mare varietate de mutaii sursa rezistenei virale la tratament

 Etapele replicrii virale

4.) Integrarea ADN-ul viral rezultat este integrat n ADN-ul cromozomial prin intermediul integrazei virale.
5.) Transcripia i sinteza proteinelor virale transcripia ADN proviral se realizeaz de ctre ARN polimeraza II a celulei gazd gradul replicrii virale depinde de starea metabolic a celulei gazd. proteinele virale se sintetizeaz sub forma iniial a unui singur lan proteic, nefuncional proteaza viral scindeaz lanul proteic rezultnd proteinele virale funcionale.

6.) Asamblarea tuturor componentelor virale

n vecintatea membranei celulare particulele virale nmuguresc la suprafaa celulei gazd, acoperindu-se cu o membran lipidic preluat de la celula gazd.

 Etapele patogenetice i clinice ale infeciei HIV

Ptrunderea n organismul gazd primele celule infectate de obicei = celulele dendritice (cu rol de macrofage) din epiteliul mucoasei expuse unui material biologic infectat cu HIV.

celulele dendritice transport HIV n esuturile limfoide care dein un rol primordial n patogeneza infeciei HIV.

 Etapa iniial a infeciei HIV (infecia HIV acut, sindromul retroviral acut)
HIV se replic intens la nivelul ganglionilor limfatici viremie toate organele i esuturile organismului gazd (inclusiv la nivelul sistemului nervos). LT CD4 infectate sunt distruse progresiv nr. lor scade, de multe ori sub 200 / mm3 posibil apariia infeciilor oportuniste.

ulterior viremia scade i limfocitele T CD4 cresc la valori apropiate de normal.

la 6-12 sptmni de la infectare anticorpii HIV este posibil diagnosticul serologic al infeciei HIV.

Clinic - Sindromul retroviral acut apare la 50-70% din persoanele infectate HIV n ultimele 3-6 sptmni.

 Tablou clinic

nespecific;
asemntor cu un sindrom mononucleozic: febr angin adenopatie

artralgii
greuri

mialgii
vrsturi

cefalee
rash

mai rar apar: meningit aseptic encefalit poliradiculonevrit. Simptomatologia se remite spontan n 1-4 sptmni.

 Etapele timpurie i medie ale infeciei HIV (infecia cronic)

dureaz n medie 10 ani (n absena tratamentului specific)

relativ stabilitate fiziopatologic i clinic.

HIV este cantonat la nivelul ganglionilor limfatici n ggl. limfatici, sarcina viral e mult mai mare dect n plasm.

sarcina viral plasmatic se menine la un nivel relativ constant.

numrul limfocitelor T CD4 se menine relativ constant distrucia lor continu este compensat printr-o producie crescut.

scad lent, cu aprox. 50 celule /mm3 /an.

Clinic = 1. Stadiul asimptomatic simptomatologia: adenopatie generalizat persistent.

Clinic = 2. Stadiul simptomatic timpuriu

nivelul CD4 este ntre 500-200 /mm3.

apar simptome nespecifice (constituionale): febr persistent >1 lun fr cauze aparente; diaree > 1 lun; scdere nejustificat n greutate >10 %.
pot apare infeciile oportuniste minore: candidoz leucoplazia proas a limbii herpes zoster moluscum contagiosum, etc

 Stadiul tardiv (SIDA)

structura ganglionilor limfatici se dezorganizeaz HIV este eliberat n cantiti mari n circulaie sarcina viral crete progresiv (>100.000/mm3) numrul limfocitelor T CD4 scade sub 200/mm3 imunodepresie sever infecii oportuniste neoplazii deces

Diagnosticul infeciei HIV

Suspiciunea infeciei HIV - se ridic n general n urmtoarele circumstane: apartenena pacientului la o categorie populaional cu risc crescut:
homosexuali brbai parteneri sexuali multipli, sex neprotejat hemofilici nou-nscui din mame seropozitive utilizatori de droguri iv.

manifestri clinice sugestive

infecii oportuniste: micoze diseminate infecii herpetice diseminate herpes zoster recidivant simptomele constituionale pneumonia cu pneumocystis carinii, etc; infecii bacteriene recidivante i/sau cu evoluie grav; retard staturo-ponderal important la copii, sindrom caectic fr explicaie la adult; tuberculoz, mai ales extrapulmonar; sarcom Kaposi la persoane sub 60 ani, etc.

Diagnosticul infeciei HIV

Diagnosticul serologic Testele serologice evideniaz prezena anticorpilor HIV n serul persoanei testate. Se utilizeaz 2 categorii de teste: testul screening = ELISA - cu sensibilitate foarte mare testul de confirmare = Western-Blot - nalt specific.

testele serologice sunt negative n "fereastra imunologic" = perioada dintre momentul infectrii cu HIV i apariia anticorpilor HIV dureaz variabil, de obicei cteva sptmni.
copilul nscut din mam seropozitiv HIV deine anticorpi HIV transmii transplacentar testele serologice sunt neinterpretabile pn la vrsta de 18 luni. la aceast categorie, diagnosticul infeciei HIV se stabilete prin teste virusologice.

Diagnosticul infeciei HIV

Diagnosticul virusologic evideniaz prezena HIV. se realizeaz prin: cultivarea i identificarea HIV - n laboratoarele de cercetri. detectarea unor antigene HIV (de obicei p.24) - grevat de numeroase rezultate fals negative. detectarea genomului viral - prin PCR (polimerase chain reaction) - reprezint metoda curent - are i avantajul cuantificrii viremiei (sarcinii virale).

Clasificarea infeciei HIV (CDC 2008)

Afeciunile definitorii pentru SIDA

Infecii bacteriene, multiple sau recurente* Candidoz bronic, traheal sau pulmonar Candidoz esofagian Neoplasm cervical, invaziv Coccidioidomicoz, diseminat sau extrapulmonar Criptococoz, extrapulmonar Criptosporidioz intestinal cronic (cu durata de cel puin o lun) Boala citomegaloviral (cu alte localizri dect hepatic, splenic sau limfatic), cu debut la vrsta de peste o lun Retinita cu CMV (urmat de cecitate) Encefalopatia HIV Infecia cu virusul Herpes simplex determinnd: ulcere cronice (cu durat de peste o lun) sau bronit, pneumonie sau esofagit (cu debut la vrsta de peste o lun) Histoplasmoz diseminat sau extrapulmonar Isosporidioz intestinal cronic (cu durat de peste o lun) Sarcom Kaposi Pneumonia limfoid interstiial sau complexul hiperplazic limfoid pulmonar*
* Numai la copii cu vrsta de sub 13 ani. Este acceptat i un diagnostic presumptiv. Numai la aduli sau adolesceni 13 ani.

Afeciunile definitorii pentru SIDA

Limfomul Burkitt Limfomul imunoblastic Limfomul primar cerebral Infecia diseminat sau extrapulmonar cu Mycobacterium avium complex sau Mycobacterium kansasii Tuberculoz n orice localizare, pulmonar, diseminat sau extrapulmonar Infecii cu Mycobacterium, alte specii sau specii neidentificate, diseminat sau extrapulmonar Pneumonia cu Pneumocystis jirovecii Pneumonia recidivant Leucoencefalopatia multifocal progresiv Septicemie recidivant cu Salmonella Toxoplasmoz cerebral, cu debut la vrsta de peste o lun Sindrom caectic (wasting syndrome) atribuit HIV
* Numai la copii cu vrsta de sub 13 ani. Este acceptat i un diagnostic presumptiv. Numai la aduli sau adolesceni 13 ani.

Afeciunile asociate infeciei HIV

reprezentate de: infecii oportuniste afeciuni tumorale = ambele datorate imunodepresiei.

ele vor caracteriza ultimele etape ale infeciei HIV.

A. Infeciile oportuniste
Din aceast categorie fac parte: infeciile oportuniste propriu-zise care sunt condiionate de imunodepresie (deci nu apar la o persoan imunocompetent);ex: infecia cu Pneumocystis carinii. infecii care apar i la imunocompeteni dar la seropozitivii HIV se manifest diferit, de obicei mult mai grav, persistent, recidivant (ex: TBC, toxoplasmoza, infecia CMV). recidivarea infeciilor asociate infeciei HIV este o problem frecvent, de aceea n multe cazuri se aplic profilaxia secundar, de obicei pentru tot restul vieii.

A1. Infecii cu protozoare

Toxoplasmoza este n marea majoritate a cazurilor expresia reactivrii unei infecii latente, cnd numrul CD4 scade sub 200/mm3. Encefalita toxoplasmozic = cea mai frecvent cauz de infecie focal a sistemului nervos central la un bolnav cu infecie HIV, manifestndu-se prin abcese cerebrale de obicei multiple, care determin o mare varietate de semne neurologice, n cadrul unui tablou clinic relativ nespecific, instalat insidios. Alte manifestri mai importante ale toxoplasmozei: - pneumonie interstiial; - pleurezie - retino-coroidit necrozant - miocardit.

Alte infecii cu protozoare includ:

criptosporidioza (determinat de Cryptosporidium parvum) isosporidioza (produs de Isospora belli) ciclosporidioza i microsporidioza determin n general diaree trenant.

A2. Infecii fungice

Infecia cu Pneumocystis jirovecii (carinii) este frecvent la pacienii seropozitivi HIV cu imunodepresie sever (CD4<200/mm3), manifestndu-se de obicei prin pneumonie interstiial ce evolueaz frecvent cu insuficien respiratorie sever, mai rar determinnd i manifestri extrapulmonare. Candidoza este cea mai frecvent infecie fungic a pacientului seropozitiv HIV, ale crei manifestri depind de gradul imunodepresiei. n stadiile iniiale ale infeciei HIV determin afectri locale mucoase (stomatite, faringite, vaginite), iar n stadiile avansate (CD4 < 100/mm3) esofagit, afectare respiratorie (traheite, bronite, pneumonii), septicemie. Criptococoza (determinat de Cryptococcus neoformans) este cauza major a meningitei la bolnavii cu SIDA, uneori determinnd i pneumonii, pleurezii, adenopatii hilare sau mediastinale sau alte afectri organice. Alte infecii fungice oportuniste: histoplasmoza (produs de Histoplasma capsulatum), coccidioidomicoza (determinat de Coccidioides immitis).

A3. Infecii virale

Infecia cu citomegalovirus (CMV) reprezint de obicei reactivarea unei infecii latente, n condiiile unei imunodepresii severe (CD4<50/mm3). Manifestrile clinice includ: retinit (care determin cecitate), esofagit, colit, pancreatit, pneumonie interstiial, encefalit, mielit i mai rar hepatit. Infecia cu virusurile Herpes simplex pot determina leziuni recurente muco-cutanate (oro-labiale, genitale sau perianale), proctit, esofagit, panariiu recurent, retinit necrozant, encefalit, etc. Infecia cu virusul Epstein-Barr (VEB) se poate manifesta sub forma mononucleozei infecioase, leucoplaziei proase a limbii, sau, n condiiile unei imunodepresii severe (CD4<200/mm3) poate determina limfoame sistemice non-Hodgkin sau limfom primar al sistemului nervos central. Alte infecii virale importante pentru pacientul infectat HIV sunt cele cu

virusul herpetic uman 8 (HHV-8), asociat cu sarcomul Kaposi i cu limfoame ale organelor cavitare;
virusurile hepatitice B i C virusul JC, agentul cauzal al leucoencefalopatiei multifocale progresive.

A3. Infecii bacteriene

Infeciile bacteriene reprezint o cauz major de deces n SIDA. Manifestrile cele mai frecvente ale infeciilor bacteriene sunt reprezentate de gastroenterite, infecii de tract respirator i sepsis.

Pacientul infectat HIV are o susceptibilitate crescut fa de toate infeciile bacteriene, n special fa de cele ncapsulate, prezentnd, de asemenea, un risc crescut pentru evoluia spre sepsis a unei infecii bacteriene.
Bacteriile care determin cele mai grave infecii la pacientul infectat HIV sunt: pneumococul, stafilococul auriu, Salmonella spp, Campylobacter spp i Pseudomonas spp. Tuberculoza la pacienii cu infecie HIV este datorat att primoinfeciei ct i reactivrii unei infecii latente, riscul acestei afeciuni fiind de 25-30 de ori mai mare la infectaii HIV dect la populaia general. Manifestrile clinice sunt n general similare cu ale pacienilor seronegativi HIV, dar incidena localizrilor extrapulmonare ale tuberculozei este mult crescut, n paralel cu gradul imunodepresiei. Infeciile cu micobacterii atipice afecteaz pacientul cu infecie HIV n stadiul final, numrul limfocitelor CD4 fiind n general de sub 100/mm3. Pacienii cu un numr de limfocite CD4 de peste 50/mm3 prezint de obicei o infecie localizat, n diverse organe (plmn, ganglioni limfatici, tractul digestiv, etc), dar n prezena unei imunodepresii severe (CD4<50/mm3), infecia devine generalizat.

B. Afeciunile tumorale
Sarcomul Kaposi

neoplasm multicentric alctuit din noduli vasculari multipli ce pot afecta tegumentul, mucoasele i viscerele virusul herpetic uman 8 (HHV-8), transmis pe cale sexual, este considerat cofactor al declanrii neoplasmului.

B. Afeciunile tumorale

Alte afeciuni tumorale mai frecvente:

1. Limfoame ne-hodgkiniene 2. Neoplasm de col uterin, anal, testicular.

Manifestrile orale n infecia HIV

Candidozele orale
Frecvena candidozelor mucoasei bucale, limbii, palatului dur i moale i a faringelui crete n paralel cu gradul alterrii imunitii celulare.

Cel mai adesea implicat este Candida albicans, dei se izoleaz frecvent i C. tropicalis, C. glabrata i C. krusei.
FORME CLINICE

a. Candidoza pseudomembranoas = cea mai frecvent caracteristica: prezena unor depozite albe abundente la nivelul mucoasei bucale, amigdalelor i palatului moale, depozite uor de ndeprtat cu o spatul.

b. Candidoza atrofic - se caracterizeaz prin prezena unor zone plate, eritematoase ale mucoasei bucale i/sau linguale.

c. n candidoza hipertrofic - sunt prezente la nivelul mucoasei bucale, limbii sau palatului plci albe, greu detaabile, aspectul fiind asemntor cu cel din leucoplazia proas a limbii, deosebindu-se de aceasta prin aspectul neted al plcilor, lipsind prelungirile asemntoare firelor de pr, caracteristice acesteia.

d. Cheilita angular - infecia candidozic a comisurii bucale, determin durere, eritem, fisuri i dificultate n deschiderea gurii.

Diagnosticul candidozelor orale este de obicei clinic, culturile microbiologice i testul terapeutic fiind ns utile.

Leucoplazia proas a limbii

Se prezint ca leziuni albe, elevate, nedetaabile cu spatula, ale mucoasei bucale, cel mai frecvent fiind situate pe marginile laterale ale limbii. Afeciunea este datorat replicrii virusului Epstein-Barr n epiteliul celulelor cheratinizante de la suprafaa mucoasei linguale i bucale. De obicei afeciunea este asimptomatic dar, dac este extins, creaz disconfort n cursul alimentaiei. Diagnosticul se stabilete prin aspectul clinic, absena rspunsului la terapia antifungic i izolarea virusului Epstein-Barr din materialul biopsiat.

Gingivita i periodontita
S-au descris la pacientul infectat HIV forme severe de gingivit (eritem gingival liniar) i periodontit (periodontita ulcero-necrotic), manifestate prin durere local, adesea sever, halen fetid, hemoragii gingivale i cderea dinilor. Obiectiv se observ un eritem intens, liniar, la marginea gingiei, necroz i ulceraii interdentare, eroziuni gingivale i exfolieri ale smalului. Etiologia acestor afeciuni este mixt, culturile microbiologice evideniind bacterii aerobe i anaerobe. Gingivita ulcerativ, o form mai sever, poate fi cauzat de bacili gram negativi, n special Klebsiella pneumoniae i Enterobacter cloacae.

Ulceraiile orale
Ulceraiile mucoasei bucale pot avea multiple cauze la pacientul infectat HIV. Stomatita aftoas nu apare mai frecvent la pacientul seropozitiv HIV, dar evoluia este mai sever i mai prelungit dect la seronegativi. Se manifest prin leziuni unice sau multiple, dureroase, uneori necrotice, localizate la nivelul mucoasei bucale, labiale i pe marginile laterale ale limbii. Etiologia se poate stabili prin biopsie mucoas i culturi virale. Ambele tipuri de virusuri herpes simplex pot determina ulceraii orale, unice sau multiple, frecvent dureroase, de obicei de dimensiuni mici, netede, aezate pe o baz eritematoas, la nivelul buzelor, mucoasei bucale, palatului dur sau gingiilor. CMV determin rar ulceraii unice, de dimensiuni mari, n contextul unei infecii CMV diseminate. Ulceraiile orale medicamentoase pot apare dup administrarea zalcitabinei, zidovudinei sau dapsonei.

Alte afeciuni orale

Sarcomul Kaposi se manifest la nivelul mucoasei bucale prin leziuni roii-violacee care pot deveni nodulare, avnd orice localizare dar uzual intereseaz mucoasa palatal. Limfomul non-Hodgkin poate produce ulceraii sau tumefieri ale mucoasei bucale. Verucile orale, cauzate de infecia cu papilomavirusuri, nu sunt precursori maligni. Colorarea brun a mucoasei orale poate apare dup administrarea de ketoconazol sau zidovudin.

Tratamentul infeciei HIV

Eficiena i obiectivele terapiei specifice

Terapia specific sau terapia antiretroviral (ARV) actual (numit i HAART=highly active anti-retroviral therapy sau CAT=combined antiretroviral therapy) const n administrarea continu a unei scheme terapeutice care cuprinde cel puin 3 preparate antiretrovirale. Motivele utilizrii unei asocieri terapeutice sunt: prevenirea apariiei rezistenei (foarte rapid instalat altfel din cauza predispoziiei naturale a HIV pentru mutaii frecvente)
creterea supresiei virale (sau altfel spus scderea replicrii virale) prin acionarea concomitent asupra mai multor inte din structura virusului.

Tratamentul infeciei HIV

Cu posibilitile terapeutice actuale, infecia HIV nu poate fi vindecat. Meritele majore ale terapiei antiretrovirale (ARV) constau n : transformarea infeciei HIV dintr-o boal cu progresie inevitabil i neinfluenat spre SIDA i deces ntr-o infecie cronic controlabil pe o perioad lung de timp. prin reconstrucia imun datorat terapiei ARV scade incidena afeciunilor asociate infeciei HIV (infecii oportuniste i afeciuni maligne) crescnd calitatea vieii bolnavului. Obiectivele majore ale tratamentului ARV sunt: supresia maximal durabil a replicrii virale demonstrat de o ncrctur viral de sub 400 copii/ml; restaurarea sau pstrarea funciei imune obiectivat prin atingerea sau meninerea numrului de limfocite T CD4 peste 200 /mm3.

Tratamentul infeciei HIV

Modul de aciune al antiretroviralelor
Terapia ARV actual vizeaz cinci momente ale replicrii virale: ataarea HIV de celula gazd; fuziunea HIV cu celula gazd; revers-transcrierea ARN viral; integrarea ADN proviral crearea de proteine virale funcionale prin aciunea proteazei virale. 1.) Inhibitorii de fuziune au capacitatea de-a bloca aceast etap esenial a replicrii virale. n prezent exist un singur inhibitor de fuziune, numit Enfuvirtide (Fuzeon) acesta i exercit efectul prin fixarea de regiunea HR1 a glicoproteinei 41 a HIV, blocnd modificarea conformaional a acesteia, necesar fuzionrii virusului cu celula gazd. 2. Inhibitorii coreceptorilor HIV reprezentai deocamdat de un singur antiretroviral, denumit maraviroc (Selzentry) se fixeaz pe coreceptorul CCR5 blocheaz posibilitatea utilizrii acestui coreceptor de ctre tulpinile HIV cu tropism pentru CCR5.

Tratamentul infeciei HIV

3.) Inhibitorii de reverstranscriptaz n prezent sunt utilizate trei categorii de inhibitori ai reverstranscriptazei: nucleozidici, nucleotidici i ne-nucleozidici. Inhibitorii nucleozidici de reverstranscriptaz (INRT) acioneaz intrnd n competiie cu bazele nucleotidice pentru a forma ADN-ul proviral, sunt integrai n acesta determinnd blocarea sintezei ADN-ului proviral. necesit fosforilare intracelular pentru a se forma compusul nucleotidic activ. utilizai curent n schemele terapeutice actuale sunt: zidovudina (AZT), lamivudina, didanozina, abacavirul, stavudina, zalcitabina. Inhibitorii nucleotidici de reverstranscriptaz (INtRT) acioneaz similar cu INRT dar nu necesit fosforilare intracelular, acesta fiind avantajul lor major pentru c aciunea lor nu depinde de starea de activare metabolic a celulei gazd. sunt reprezentai de adefovir i tenofovir. Inhibitorii ne-nucleozidici de reverstranscriptaz (INNRT) acioneaz necompetitiv asupra reverstranscriptazei. nu au aciune asupra HIV-2. preparatele utilizate sunt: efavirenz, delavirdina, nevirapina.

Tratamentul infeciei HIV

4.) Inhibitorii de proteaz (IP) proteinele virale sunt sintetizate iniial sub forma unui singur lant proteic, nefuncional;

proteaza HIV are rolul de-a "tia" acest lan n locuri prestabilite pentru a forma proteinele virale funcionale;
inhibarea proteazei virale duce la formarea unor virioni cu structur anormal, imaturi, neinfecioi.

sunt utilizate urmtoarele preparate: indinavir, saquinavir, amprenavir, ritonavir, nelfinavir, Kaletra (combinaie a ritonavirului cu lopinavir).
5. Inhibitorii de integraz interferarea aciunii integrazei HIV, prevenind inseria ADN proviral n ADN cromozomial al celulei gazd. numai raltegravirul (Isentress).

 Principii ale tratamentului antiretroviral

Introducerea tratamentului antiretroviral este indicat la urmtoarele categorii: cu infecie HIV simptomatic indiferent de situaia viroimunologic; cu infecie HIV asimptomatic dac: numrul de limfocite T CD4<350/mm3 viremia plasmatic > 50.000 particule virale / mm3 Tratamentul antiretroviral nu se iniiaz dac: infecia HIV este n stadiul de SIDA terminal; nu se poate asigura aderena la tratament.

 Principii ale tratamentului antiretroviral

Tratamentul antiretroviral este continuu orice lips de aderen din partea bolnavului ntreruperi administrri n doze suboptimale rezistena la tratament.

Dezvoltarea rezistenei fa de o asociere terapeutic antiretroviral scderea gradului de supresie viral = creterea viremiei plasmatice scderea numrului de limfocite T CD4 alegerea unei alte scheme terapeutice.

 Principii ale tratamentului antiretroviral

Monitorizarea unui bolnav n tratament va fi periodic (la 3-6 luni, n funcie de evoluia sub tratament) i implic: evaluare clinic: efecte secundare manifestri clinice care ridic suspiciunea unor afeciuni asociate infeciei HIV virusologic = determinarea viremiei plasmatice imunologic = determinarea nivelului limfocitelor T CD4.

 Utilizarea antiretroviralelor n profilaxie

Terapia antiretroviral se utilizeaz i n scopul reducerii transmiterii infeciei HIV n dou situaii particulare: profilaxia transmiterii materno-fetale i profilaxia postexpunere. Profilaxia transmiterii materno-fetale Transmiterea materno-fetal a HIV, care n mod natural are o rat de 20-28 %, poate fi redus la 1-2 % dac se aplic urmtoarele msuri: administrarea HAART gravidei, cel puin n trimestru II i III; natere prin cezarian programat (ideal la 38 de sptmni); administrarea intravenoas de zidovudin (AZT) gravidei pe perioada expulziei; administrarea oral a zidovudinei nou-nscutului n primele 6 sptmni; interzicerea alptrii.

 Utilizarea antiretroviralelor n profilaxie

Profilaxia postexpunere Profilaxia postexpunere const n administrarea de preparate antiretrovirale n scopul prevenirii transmiterii infeciei HIV n urma contactului posibil infectant cu lichide biologice provenite de la o persoan cunoscut sau suspectat cu infecie HIV. Protocolul este diferit n funcie de: gravitatea expunerii (de exemplu nepare cu ac contaminat cu snge, contactul mucoaselor sau tegumentului intact sau nu cu snge sau alte lichide biologice, etc);

statusul HIV al persoanei implicate (cunoscut sau suspectat a fi seropozitiv HIV).

Dup evaluarea riscului de transmitere a HIV, se aplic o schem de 2 sau 3 antiretrovirale timp de 4 sptmni.