Infecia cu HIV SIDA

HIV
Virus ARN Familia Retroviridae, subfamilia Lentivirusuri; Dou tipuri, HIV 1 i HIV 2, diferite: epidemiologic (HIV 2 n Africa de Vest), patogenic (HIV 1 mai virulent), terapeutic (HIV 2 rezistent la inhibitori non-nucleozidici de revers-transcriptazei (INNRT), origine. HIV1 - 4 grupuri, HIV2 - 8 grupuri (A-H): Populatia infectata M (major) 30 milioane (90% din HIV1) O (outlier) 10.000 N (non-M-non-O/new) 13 P 2

Tipuri, grupuri si subtipuri

Tipuri Grupuri

HIV-1 M N

HIV-2 O

8 grupuri A-H

Subtipuri

A B C D F G H J K

CRF=circulating recombinant forms-forme recombinante care pot supravietui si persista in populatie E.g. CRF A/B

The most prevalent HIV-1 genotypes are subtypes: C (47%), A (27.2%), B (12.3%), D (5.3%) and CRF01_AE (3.2%).

Distributia mondiala a diferitelor subtipuri de HIV 1

A B A/AE A,B C A,C B F A OD C C C
A/C/D

B B

A/E C A/E

B,F
Adult prevalence rate 15.0% 36.0% 5.0% 15.0% 1.0% 5.0% 0.5% 1.0% 0.1% 0.5% 0.0% 0.1% not available

C, E JA G, H, O
F

B, F
B

C C

Structura HIV

Replicarea HIV

Interactiunea cu receptorul si co-receptorii celulei

HIV gp 41 gp41 HIV HIV

gp120 gp120 gp41 V3 loop CD4

Co-receptor
CD4 T-cell surface
+

CD4

Co-receptor CD4 T-cell surface

+

CD 4 T-cell surface

ADN liniar-90% ADN circular 10%

Replicarea HIV

Celule int
Limfocite CD4,
Monocite, macrofage (rol de rezervor i modalitate de diseminare a virusului n organism), Celule Langerhans, celule dendritice din ganglionii limfatici, Celule microgliale de la nivelul creierului, astroglia, oligodendroglia, Celulele de la nivelul retinei, col cervical, colon.

HIV-persistena infeciei
Fenomenul de laten celular (strategia
calului troian) - absena exprimrii antigenelor virale dintr-o celul infectat
Sursa HIV Persistenta rezervor viral latent Persistenta replicarii reziduale (celule T activate>cel T in repaos) Rezervoare neidentificate

Evoluia infeciei cu HIV

Numrul de CD4
ncrctura viral

Indicaii terapeutice
Supraveghere

Evoluia infeciei cu HIV

Factori legai de gazd: genetici, rspuns imun, activare celular, secreie de citokine. Factori legai de virus: citopatogenez (NSI-SI), variabilitate. Cofactori : vrsta la contaminare, contaminarea de ctre un subiect foarte imunodeprimat, primoinfecie simptomatic (+manifestri neurologice), orientarea sexual (homosexuali=risc x 2 heterosexuali), ? sarcina, coinfecii, continuarea toxicomaniei.

Riscul de progresie ctre SIDA

n absena tratamentului la 3 ani la 6 ani

Studiul observaional MACS (Multicenter AIDS Cohort Study)

Mellors J, et al. Ann Intern Med 1997; 126:946

Epidemiologie
Sursa de infecie: subiectul infectat simptomatic/ asimptomatic, Receptivitate: universal (rezisten - homozigoti deletia delta 32 pt CCR5; cea mai mare frecventa in Europa de N, absenta in Africa, Asia, India) Ci de transmitere: snge: transfuzii i derivai de snge cu excepia albuminei i imunoglobulinelor, material contaminat cu snge (droguri, riscul personalului medical <1%/20-40% pt VHB), sexual: hetero/homosexual, perinatal (n cursul sarcinii transplacentar/al naterii, risc 15-40% + prin lapte)

Transmiterea materno-fetal
Momentul transmiterii:
tardiv n cursul sarcinii 1/3, la natere 2/3, prin lapte (risc adiional 5-7%).

Stadiul bolii la mam:

Risc (%)
15 20 25 40

Nr CD4/mm
600 400-600 200-400 <200

Infectia cu HIV in Romania

Subtip F Multi copii infectati inainte de 1989 Transmitere nozocomiala

Stanojevic&al, AIDS Rev, 2012 ThomsonNajera, JID, 2007 www.cnlas.ro

Infectia cu HIV in Romania

Copii Cohorta 1987-1990 > 6000 supravietuitori slow-progressors

No de cazuri la 31 Dec 2011 (1985-2011): ~17400 HIV/AIDS cazuri cumulative ~10900 people living with HIV/AIDS (PLWHA) (in raportari ~9400) In tratament: ~7500
www.cnlas.ro Thomson&Najera, JID, 2007 www.cnlas.ro

17435

10903

61 9

www.cnlas.ro

Caile de transmitere a HIV in Romania in 2011 (cazuri noi)

www.cnlas.ro

5.07 %

6.12 % 14.08 %

304086

0.85 % www.cnlas.ro

Tendinte in transmiterea HIV in Romania

Calea de transmitere la adulti: contact heterosexual (63% din noile cazuri)
Usoara scadere a transmiterii verticale: de la 4.8% in 2010 la 2.5% in 2011 Cresterea relevanta a transmiterii in grupul utilizatorilor de droguri IV (15% in 2011 vs 3% in 2010) Dublarea numarului de cazuri de infectii la homosexuali (MSM) in comparatie cu 2009 (de la 8% la 16%)
www.cnlas.ro

Prevalenta infectiei cu HIV in Romania in functie de regiunea geografica (2008)

Istoria natural a infeciei cu HIV. Aspecte clinice

Primoinfecia simptomatic;
(50-70% din pacieni, la 2-4 sptmni de la infecie)

Faza de infecie cronic:

Limfadenopatie generalizat persistent Forme minore ale infeciei cu HIV

SIDA

Clasificare
ncadrarea clinico-imunologic CDC Atlanta
Nivelul CD4 A B C Asimptomatic Simptomatic Simptomatic LAG (NU A sau C) SIDA primoinfectie simptomatica A1 B1 C1
A2 A3 B2 B3 C2 C3

> 500 cel/mmc 200-499cel/mmc <200 cel/mmc

Categoria A

Infecie cu HIV asimptomatic,

Limfadenopatie generalizat persistent,

Primoinfecie simptomatic

Primoinfectia
Clinic (1-6 sapt; in medie 2-4 sapt dupa infectie)
febra (96%), adenopatii (74%), rash cutanat (70%), mialgii, artralgii (54%), diaree (32%), cefalee (32%), greata, varsaturi (27%), manif. neurologice (6%), hepatosplenomegalie (14%), ulceratii aftoase bucale, esofagiene, candidoze

Biologic
leucopenie (36%), trombopenie (45%), TGP , FA, Ag p24 Durata: max 1 luna Prezenta si severitatea este proportionala cu rapiditatea evolutiei ulterioare

Sindrom retroviral acut

Categoria B
Angiomatoza bacilar, Candidoza orofaringian, Candidoza vaginal persistent frecvent sau care rspunde prost la tratament Displazie de col, carcinom in situ, Sindrom general (febr, diaree peste 1 lun, G >10%), Leucoplazie proas a limbii, Zona zoster recurent sau afectnd mai mult de un dermatom, Purpur trombopenic idiopatic, Salpingita, mai ales complicat cu abces tubo-ovarian, Neuropatie periferic.

Istoria natural a infeciei cu HIV. Forme minore ale infeciei cu HIV

Cutanate/mucoase nespecifice:
dermita seboreic (cea mai fecvent), prurigo, candidoza bucal/genital, foliculita leucoplazia proas a limbii, veruci, condiloame zona zoster Caracteristic: recderi frecvente sau evoluie ctre cronicizare

Manifestri disimunitare (parotidite, sindr.Sjogren, sindr. Raynaud,

manif artic inflam dureroase, trombopenie)

Simptome generale:
alterarea strii generale, febr peste 1 lun, transpiraii nocturne, G cu >10% din G iniial.

Dermita seboreica

Candidoza orala

Leucoplazie paroasa a limbii (EBV)

Limba proas (candidoza)

Dupa tratamente antibiotice

Condiloame multiple

Angiomatoza bacilara (Bartonella henselae)

Herpes zoster

Herpes simplex

Aftoza

Categoria C (SIDA)
candidoz bronic, traheal, pulmonar, candidoz esofagian, cancer invaziv de col uterin, coccidiomicoz diseminat, criptococcoz extrapulmonar, criptosporidioz/isosporoz intestinal, infecie cu CMV, encefalopatie cu HIV, sindrom caectic, Infecie diseminata herpetic, sarcom Kaposi, limfom Burkitt, cerebral primitiv, imunoblastic, infecie cu micobacterii atipice, tuberculoza, pneumonie cu P.jirovecii, toxoplasmoz cerebral, LEMP, septicemie cu S. nontyphi, pneumonie bacteriana recurenial

Agenii etiologici n infeciile oportuniste din SIDA

AGENT ETIOLOGIC
PARAZITI Toxoplasma gondii Cryptosporidium Isospora belli FUNGI Pneumocystis jirovecii Candida Cryptococcus Histoplasma Aspergillus BACTERII Mycobacterii atipice (avium intracelullare, kansasii) Mycobacterium tuberculosis Salmonella nontyphi VIRUSURI Citomegalovirus Herpes Papovavirus JC

LOCALIZAREA INFECIEI
SNC, retin, plmn, generalizat Intestin, ci biliare Intestin
Plmn

Esofag, trahee, bronhii, generalizat SNC, plmn, diseminat Diseminat Plmn, diseminat Diseminat Orice localizare Septicemie recidivant Retin orice localizare Cutaneomucos cronic, plmn, tub digestiv Encefalopatie multifocal progresiv (LEMP)

Sarcom Kaposi

HHV8 microscopie electronic

Sarcom Kaposi la nivelul coapsei i trunchiului (infecie HIV)

Sarcom Kaposi la nivelul mucoasei conjunctivale si palatului

SIDA
Afectarea pulmonar (cea mai frecvent) Infecioas:
pneumonia cu Pneumocystis jirovecii CMV, micobacterii atipice/tuberculosis, pneumonie bacterian recurenial.

Neinfecioas:
pneumonia interstiial limfoid cronic, sarcom Kaposi

Afectarea pulmonara
Pneumocystis jirovecii Pneumonie interstitiala Debut progresiv: tuse seaca, febra, G Evolutie: dispnee, IRA Dg: chisturi/trofozoiti in LBA, PCR Forme atipice: infiltrat la varfuri, noduli diseminati, excavare, pneumotorax Localizari extrapulmonare: endotoracic (bronsice gg, pleurale, pericardice), viscerale (medulare, hepatosplenice, cutanate)-rar Tratament: cotrimoxazol po/iv 3 sapt, corticoterapie daca insuf respiratorie, apoi profilaxie sec

Afectarea pulmonara
Mycobacterii 1.M.tuberculosis (orice CD4, <400/mmc)
Deficit imunitar moderat: lob superior, excavare, IDR +, granuloame, necroza cazeoasa Deficit imunitar avansat: forme difuze, afectarea bazelor, gg mediastinali, pleura, organe extrapulmonare, IDR Deficit imunitar+++: afectare viscerala difuza, semne generale pe prim plan

2. Atipice (CD4<50/mmc) Majoritatea MAC Localizari pulmonare mai rare Frecvent: afectare multiviscerala, maduva, ficat, splina, gg, tub digestiv, creier, piele Semne generale: febra, transpiratii scadere ponderala Bacteriemii evidentiabile prin hemoculturi, anemie, leucopenie

Forme clinice
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 21,5 16 9,8 8,5 4,2 3,7
100

9,3 27

80 60 40

85,6%
pulm onara

Alte Limfatica Pleurala Genitourinara Miliara Osteoarticulara Meningeana Peritoneala

14,6%

extrapulm onara

20 0

Distribuia TB dup localizare nainte de apariia epidemiei HIV (SUA 1978)

40 30 20 10 0

38 30

32
pulmonara extrapulmonara pulm si extrapulm

TB extrapulmonar (14,6%)

Distribuia TB dup localizare dup apariia epidemiei HIV (SUA 1999)

CMV
Toate localizarile sunt posibile, frecvente
Retinita prognostic functional grav Localizari digestive si neurologice

Diagnostic: Ag pp65, PCR Tratament:

Ganciclovir Valganciclovir (si profilaxie secundara) Foscarnet

Afectarea respiratorie in infectia cu HIV

Pneumonie alveolo-interstitiala:
Pneumocistoza Toxoplasmoza, CMV, criptococ, MAI, Kaposi

Opacitati sistematizate:
Pneumonie bacteriana TB

Pleurezii
TB Kaposi

Pneumonie alveolara infiltrativa sau micronodulara

TB, Kaposi, Limfom, Tumora Nocardia MAI

SIDA Afectarea neurologic

Infecioas: germeni oportuniti/HIV nsui Tumori Sindroame
Encefalita: CMV, HIV, Papovavirus JC (LEMP); Meningita: Cryptococcus neoformans; Afectarea cerebral n focar:
toxoplasmoza, limfom cerebral primitiv, limfom nonhodgkinian, sarcom Kaposi (metastaze excepional)

Toxoplasmoza cerebrala
De luat in discutie in prezenta oricarui semn neurologic la un pacient seropozitiv HIV Diagnostic:
Serologie toxo pozitiva IgG CD4<200 Absenta profilaxiei CT cerebral: leziune in cocarda

Tratament: pirimetamina+sulfadiazina 6 sapt, plus acid folinic

Toxoplasma gondii

Alte infectii oportuniste asociate imunosupresiei grave

Leucoencefalopatia multifocala progresiva (LEMP) Afectiune demielinizanta legata de virusul JC Nu are tratament specific Criptococoza Meningita/meningoencefalita Diagnostic: ex direct (tus de China), cultura, antigen criptococ Tratament: amfotericina B+flucitozina apoi profilaxie sec cu diflucan

Cancere
Sarcom Kaposi Limfoame Cancere solide:
Pulmonar Col uterin Canal anal

HIV-Cancere
Cancere Non-AIDS defining Cancere AIDS defining
Neoplasm anogenital (cancer invaziv de col uterin) Limfoame Sarcom Kaposi

Limfom cerebral
Limfoame: Burkitt Hodgkin Non hodgkinian Primitive cerebrale

SIDA Afectarea digestiv

1. Afectarea esofagiana: Candida, ulceraii esofagiene
(CMV 50%, HSV 10%, angeite nespecifice),

2. Afectarea gastrica: Candida, CMV (mai putin decat esofagian),

tumori

3. Afectarea cilor biliare (CMV, Cryptosporidium,

Microsporidium),

4. Enterocolita (diaree cronica), 50% fara etiologie, restul:

Paraziti (Cryptosporidium, Microsporidium, Cyclospora, Isospora), Virusuri (CMV, HSV), Bacterii (Clostridium difficile, Infecii

cu micobacterii atipiceaspect pseudo Whipple, Campylobacter)

5. Afectarea hepatic infecioas (micobacterii,

toxoplasmoz, CMV, Cryptococcus) medicamentoas.

Manifestari cutanate HIV-SIDA

Infectii virale: HSV, zona (VZV) molluscum
contagiosum (Poxvirus), veruci, condiloame, vegetatii (Papilloma virus)

Infectii bacteriene: foliculita, piodermita, MAC

(placi hiperkeratozice, abcese subcutanate), angiomatoza bacilara (Bartonella hensellae)

Infectii micotice: dermatofitii, cryptococoza,

histoplasmoza

Infectii parazitare: scabia Alte manifestari cutanate: dermita seboreica,

prurigo, toxidermii

Tumori: Kaposi, limfom, carcinoame bazocelulare

Cronologia infeciilor oportuniste n funcie de deficitul imunitar

CD4 /mm3
500 Pneumonii, sinuzite, tuberculoz, salmoneloze

Herpes, zona zoster, candidoz bucal, genital

300 200 Candidoz esofagian, pneumocistoz Toxoplasmoz, criptosporidioz CMV, micobact atipice

100

Timp

Circumstane de depistare
In practic

testul de depistare este solicitat de pacient;

pacient spitalizat fr tulburri ale strii de
contien: va fi avertizat, se va cere consimmntul;

pacient spitalizat cu tulburri ale strii de

constien: nu este necesar consimtmntul

Algoritm pentru testarea HIV n Romnia Testarea HIV este recomandat:

1. Persoane cu anumite condiii medicale: - boli definitorii de SIDA, - tuberculoza pulm i extra pulm. - alte manifestri clinice, - limfadenopatie generalizat persistent, - sindrom retroviral acut, - alte boli grave - ITS - sarcin - donatori de snge, sperm, organe - persoane care au primit snge/derivate n perioada 1975-1990, - persoane nscute n Romnia n perioada 1888-1990
3. Persoane care solicit testarea HIV

2. Persoane cu risc crescut de infecie HIV: - homosexuali, - bisexuali, - persoane heterosexuale cu > 1 partener sexual n ultimele 12 luni i neutilizarea prezervativului n ultimele 6 luni; - persoane cu parteneri sexuali multiplii, - persoane care practic sex pentru bani sau droguri, -persoane care au avut contact sexual neprotejat cu o persoan seropozitiv sau cu risc crescut de infecie HIV, - utilizatori de droguri injectabile
5. Persoane cu expunere profesional

4. Persoane abuzate sexual

Consiliere pretestare

Diagnosticul infeciei cu HIV la adult

DIRECT cultur limfocitar PCR Ag P24 INDIRECT test ELISA

Factori de risc

+/

WB de confirmare

recontrol

WB HIV 2

artefact tehnic seroconversie infectie HIV 2

negativ reactivitate nespecific

indeterminat + recontrol + INFECIE HIV

Western blot

Indicaiile testelor virusologice pentru diagnostic

ADULT: ELISA +WB, rar Ag P24, cultur, PCR
NOU NSCUT: cultur (+++), PCR, rar Ag P24 Suspiciune de seroconversie: supravegherea
serologiei n dinamic

ncrctura viral
corespunde viremiei cantitative
CELULAR+PLASMATIC,

ARN viral plasmatic -ncrctur viral

charge virale viral load,

modificrile din plasm reflect mai bine dect sngele ce se ntmpl n ganglionii limfatici

Monitorizare
Incarcatura virala, test genotipic de rezistenta CD4/CD8 Hemograma, creatinina, bilant hepatic, bilant metabolic (glicemie, colesterol, trigliceride) Serologii hepatite B, C, sifilis, Chlamydia) Serologii CMV, toxoplasmoza Fund de ochi Radiografie toracica

Vindecarea HIV este posibila?

Vindecare functionala=fara simptome , in absenta medicatiei, fara ADN proviral, disparitia Ac, cresterea CD4 (pacientul Berlinez)
Sterilizare=fara HIV in nici un rezervor

Pacientul Berlin

Abordari pentru vindecarea infectiei HIV in stadiul de cercetare

Initierea HAART in stadiul de infectie acuta (vindecare functionala ?) Mai multe medicamente inhiband HIV Terapia immune-based (vaccinuri, terapia genica, modularea inflamatiei) Medicamente care stimuleaza exprimarea HIV (mitogeni ex SAHA-vorinostat) si impiedicare infectarii unor noi celule (HAART)
Este nevoie de abordare pe mai multe cai

Terapia antiretroviraldou ntrebri strategice

Cnd ar trebui nceput? Cu ce?

Iniierea terapiei antiretrovirale

Ce nseamn
CD4

precoce?
>500 > 350

tardiv?
> 200

ARN-HIV

Riscul de progresie ctre SIDA

n absena tratamentului la 3 ani la 6 ani

Studiul observaional MACS (Multicenter AIDS Cohort Study)

Mellors J, et al. Ann Intern Med 1997; 126:946

Cnd se iniiaz TARV ?

RNA-HIV CD4 Iniierea TARV n

spt.

ani

ani SIDA

Infecie cu HIV

Intrebari legate de terapia precoce

Cat de important este rezervorul viral in stadiile initiala ale infectiei? Este mic dar creste rapid Este afectata rata de clearance viral de stadiul bolii in timpul initierii ART Da, clearance-ul este mai rapid si mai profund cand tratamentul este precoce Exista consecinte clinice ale unui rezevor latent mai mic, care ar rezulta dintr-un tratament mai precoce Da, exista tendinta catre o incarcatura mai mica in timpul intreruperii ulterioare a tratamentului (de cel putin 24 sapt). La un subset mic de pacienti a fost demonstrat post-treatment control

Beneficiile tratamentului precoce

Controlul replicrii virale mai uor de obinut i de meninut ntrzierea/ prevenirea compromiterii sistemului imun O posibil reducere a riscului de transmitere a HIV

Riscurile terapiei precoce

Scderea aderenei la tratament Incepe cand pacientul este pregatit Mai multe efecte adverse prin cumularea terapiei (toxicitate)

Dezvoltarea mai precoce a rezistenei la tratament, n condiiile unei supresii virale suboptimale Limitarea opiunilor pentru tratamentul antiretroviral ulterior (medicamentele care vor aparea ar putea fi mai bune)

Criterii pentru iniierea TARV

Categoria clinic
Simptomatic Asimptomatic

CD4 (cel/mmc)
Orice valoare <200 200-350

RNAHIV (c/ml)

Recomandare

Orice valoare Se trateaz Orice valoare Se trateaz Orice valoare Tratamentul ART poate fi iniiat n funcie de: - evoluia CD4 i/sau RNAHIV i - riscul de progresie a infeciei HIV Se poate lua n discuie oportunitatea TARV n funcie de: - evoluia CD4 i/sau RNAHIV i - riscul de progresie a infeciei HIV (coinfectie VHB, VHC, varsta> 50ani) Se amn iniierea TARV

>350

>100.000

>350

<100.000

Tratament ARV
Simptomatic CD4<350 CD4 350-500:
ARN HIV ridicat Scadere rapida a CD4 Co-infectie cu VHB sau VHC Nefropatie HIV >50 ani

Drug Targets for HIV/AIDS

Tratamentul antiretroviral
Inhibarea atarii i a penetrrii virusului n celul, a interaciunii dintre gp120 i receptorul CD4 sau receptorii pentru chemochine; Inhibarea revers-transcriptazei; Inhibarea integrazei;
Inhibarea provirusului;

Inhibarea asamblrii proteinelor virale

HIV Attachment, Co-receptor Binding, and Fusion Targets for Inhibition

CD4 Binding
CD4 binding inhibitors e.g. TNX-355

Co-receptor Binding

VirusCell Fusion
Fusion inhibitors e.g. enfuvirtide

gp41 gp120 V3 loop CD4

CCR5 antagonists e.g. maraviroc, vicriviroc, PRO 140

Cell membrane

CCR5/CXCR4 (R5/X4)
Adapted from Moore JP, et al. Proc Natl Acad Sci U S A 2003;100:10598-10602

Tratamentul antiretroviral clasele de antiretrovirale

Inhibitori ai patrunderii virusului in celule
Inhibitori ai atasarii de receptorul CD4 Inhibitori al legarii de coreceptori (Maraviroc (MVC), Vicriviroc) Inhibitori ai fuziunii (Enfuvirtide T20)

Inhibitori de integraza
Raltegravir (MK0518)

Tratamentul antiretroviral clasele de antiretrovirale

Inhibitori de revers-transcriptaz: inhibitorii nucleozidici (INRT): zidovudina (AZT), ddC (zalcitabina), ddI (didanozina), d4T (stavudina), 3TC (lamivudina), abacavir (ABC), TDF (tenofovir), emtricitabina (FTC)
Combinatii AZT+ 3TC, ABC+3TC, ABC+AZT+3TC FTC+TDF
inhibitorii nucleotidici: adefovir,

inhibitorii non-nucleozidici (INNRT): nevirapin (NVP), delavirdin (DLV), efavirenz (EFV), etravirina (TMC125)
Combinatii EFV+FTC+TDF

Tratamentul antiretroviral clasele de antiretrovirale

Inhibitori de proteaza: Inhibitorii intrarii in celule:
Amprenavir (APV) Inhibitori de fuziune: enfuvirtide (ENF) Atazanavir (ATV) Inhibitori de atasare: maraviroc (MVC) Darunavir (TMC114) Fosamprenavir (FPV) Inhibitori de integrare Indinavir (IDV) Raltegravir (RAL) Lopinavir/ritoanavir (LPV/r) Nelfinavir (NFV) Ritonavir (RTV) Saquinavir (SQV) Tipranavir (TPV)

Consecinta introducerii inhibitorilor de proteza asupra deceselor

Tratamentul antiretroviral
HAART (highly active antiretroviral therapy)

Iniierea tratamentului antiretroviral

Trebuie individualizat n funcie de: Beneficiile terapiei precoce Riscurile terapiei precoce

Scheme recomandate
INRT
Abacavir+lamivudina Tenofovir+emtricitabina

INNRT (Efavirenz) IP
Lopinavir/r Atazanavir/r Darunavir/r

Tratamentul la naivi

IP/r INRT

INNRT

MVC maraviroc

RAL raltegravir

Selection of resistants virus

Toxicitatea ARV
Hipersensibilitate Toxicitate digestiva, cutanata, neuropsihica, hepatica, hematologica Tulburari metabolism lipidic si/sau glucidic Lipodistrofie Toxicitate mitocondriala Complicatii cardio-vasculare

Sindromul de reconstructie imuna

La pacienii seropozitivi HIV instituirea tratamentului antiretroviral poate antrena manifestri clinice ntr-un interval mediu de 2 sptmni: febr (peste 39C, cvasiconstant), hepatosplenomegalie, adenopatii, infiltrate pulmonare, poliserozite. Nu sunt gasite alte infecii oportuniste Simptomele regreseaz spontan n 10-40 de zile, Formele severe necesita o scurt corticoterapie (20-50 mg zilnic) variabil n funcie de evoluia clinic.

Sindromul de reconstructie imuna

Aceste manifestri clinice asociate cu ameliorarea parametrilor virusologici (scderea ncrcturii virale) i imunologici (creterea numrului de CD4) sugereaza restaurarea unui rspuns imunitar inflamator i secreia tranzitorie de citokine pro-inflamatorii.

Profilaxia infectiei cu HIV

Profilaxia nespecifica (educatie, evitarea expunerii, prezervative, material de unica utilizare pt utilizatorii de droguri, control sange pt donare!) Tratarea pacientilor infectati (TaP=Treatment as/and Prevention) Profilaxia pre-expunere (PrEP)-TDF sau TDF/FTC sistemic sau local (gel) Vaccinare ? Profilaxie post-expunere (ARV)

Probleme legate de PrEP

Dezvoltarea rezistentei la persoane care se infecteaza in timp ce iau terapia Riscul de rezistenta la persoane care sunt infectate fara sa stie si iau PrEP Nu ar trebui realocate bugetele necesare tratamentului pentru profilaxie, trebuie sa existe prioritati

Modaliti pe profilaxie antiretroviral

Pacient seropozitiv HIV cunoscut: prescriere imediat (n primele ore dup accident pn la 48h), timp de 4 sptmni.

Serologie HIV?: decizia de profilaxie va ine cont de tabloul clinic, severitatea accidentului, argumente epidemiologice. Se poate ncepe imediat o profilaxie care va fi ulterior (48h) reevaluat.
Supraveghere ulterioar: HIV: serologie nainte de Z8 apoi la 3 i 6 luni.

Evaluarea riscului de transmitere a HIV, VHB i VHC dup expunere accidental la snge (expunere profesional)
Risc de transmitere
Virus
Expunere percutan Contact mucoase sau piele lezat 0,04%

Risc n funcie de natura lichidului biologic

Dovedit
Posibil (mai puin pentru transmitere profesional[) Sperm, secreii vaginale, LCR, lichid pleural, amniotic Sperm, secreii vaginale, saliv Sperm, secreii vaginale, saliv Nul

HIV

0,32%

VHB

2-10% AgHBe + 10-40% AgHBe + 2,1%

Necuantificat (probabil mare)

VHC

Necuantificat, nedocumentat, plauzibil

Snge Lichide biologice ce conin snge) Snge Lichide biologice ce conin snge) Snge Lichide biologice ce conin snge)

Saliv, urin, scaun Urin, scaun

Urin, scaun

Conduita n caz de expunere accidental la snge

Ingrijiri imediate: splat cu ap i spun, cltire, antisepsie cu derivai coninnd clor-Javel, alcool 70, iod- Betadin/cltire cu ap sau ser fiziologic- contact pe mucoase; Evaluarea riscului infecios: profunzimea rnii, tipul de ac i gestul medical n cauz, statusul serologic i clinic al pacientului -surs potenial de infecie (serologie HIV, VHC, AgHBs, AgHBe, CD4, ncrctur viral, stadiu clinic, tratamente anterioare). Informarea persoanei expuse privind riscurile infecioase, modalitile de profilaxie, incertitudinile asupra eficacitii acesteia, efectele secundare. Se recomand utilizarea prezervativului timp de 3 luni. Decizia asupra modalitii de profilaxie antiretroviral.