Sunteți pe pagina 1din 39

INFECŢIA HIV / SIDA

Definitie

Infecţia cu virusul imunodeficienţei umane (HIV- human immunodeficiency virus) este o


afecţiune contagioasă, specific umană, caracterizată printr-o evoluţie stadială, cu semne
iniţiale de infecţie acută, clinic reversibile, urmate de o lungă perioadă de latenţă, cu o
stare de sănătate aparentă şi cu reexprimare clinică finală, progresivă.

Virusul distruge progresiv mecanismele de apărare ale gazdei şi determină, după un


interval de timp variabil, instalarea sindromului de imunodeficienţă dobândită (SIDA/AIDS
– syndrome d’immunodepression acquise/acquired immune deficiency syndrome) – stadiul
final al bolii, caracterizat prin apariţia infecţiilor şi/sau neoplaziilor oportuniste şi afectarea
în grade diferite a sistemului nervos şi a altor aparate şi sisteme.

Evoluţia bolii este letală, neexistând, până în prezent, tratament etiologic curativ.

Etiologie

Iniţial boală misterioasă, cunoscută sub numele de GRID (gay related immunodeficiency)
SIDA s-a dovedit a nu fi limitată numai la homosexuali şi nici asociată efectului
imunosupresor al spermei sau al drogurilor.

În 1983 echipa profesorului Luc Montagnier, de la Institutul Pasteur comunică izolarea


unui nou retrovirus, de la un bolnav cu limfadenopatie tipică asociată cu SIDA şi iniţial l-a
denumit LAV (lymphadenopathy associated virus).

În 1984 echipa de cercetători condusă de profesorul Robert Gallo a descoperit un virus ce


s-a dovedit a fi agentul etiologic al SIDA, confirmându-se şi identitatea acestuia cu LAV.

În 1986 un comitet internaţional de nomenclatură a dat virusului denumirea sa definitivă


de HIV (virusul imunodeficienţei umane).

Există două tipuri antigenic distincte: HIV-1 şi HIV-2, ambele grupate între lentivirinae.
HIV-2, izolat mai târziu (1986) şi răspândit în Africa de Vest, în fostele colonii portugheze,
s-a dovedit a fi mai puţin patogen.

HIV-1 este cel mai răspândit şi virulent retrovirus uman. El este probabil originar din Africa
centrală de unde a diseminat pandemic.
Variaţia genetică este caracteristica majoră a HIV-1.
Două izolate de HIV- 1 nu sunt niciodată identice chiar dacă ele provin de la acelaşi
pacient.

Analiza filogenetică a izolatelor de HIV- 1 a permis identificarea a cel puţin 10 subtipuri


agregate în două grupuri: grupul M (major) cuprinzând subtipuri de la A la J şi
grupul O (outlier - deviat), găsit în Camerun.

În Europa de Vest şi în SUA subtipul B este cel mai răspândit, în România subtipul F, iar
în Asia subtipul E.

Ïn ultimul timp este frapantă diseminarea unor noi subtipuri (africane, asiatice) în regiunea
Europeană.

Ïntre arealele de răspândire africană ale HIV- 1 şi HIV- 2 există o zonă de suprapunere
(Ghana, Coasta de Fildeş) unde infecţia dublă este comună.

HIV este un virus ARN, ce face parte din familia Retroviridae, genul Lentivirus.
Familia Retroviridae se caracterizează prin existenţa în cadrul ciclului replicativ a unei
etape de reverstranscriere a genomului ARN viral în ADN, lucru posibil datorită prezenţei
unei enzime virale numită reverstranscriptază (RT).

Structura HIV

La microscopul electronic HIV apare ca o particulă sferică, de talie medie (90-120 nm) cu
proiecţii exterioare (fig. nr.1).
Învelişul extern este format dintr-un dublu strat lipidic (derivat din celula gazdă), de care
sunt ataşate glicoproteinele codificate de gena env: proteina externă (gp 120) şi proteina
transmembranară (gp 41).

Matricea tapetează interiorul virionului şi conţine proteina p17 şi proteaza virală.

Capsida virală are formă trapezoidală şi conţine proteina capsidială p24, proteina
nucleocapsidială p9, echipamentul enzimatic propriu (reverstranscriptaza, integraza) şi
genomul viral. Genomul este format din două molecule de ARN, fiecare flancată la
extremităţi de regiuni repetitive lungi (LTR), ce au rolul de a se integra în genomul celulei
gazdă.

Genomul conţine gene majore, reglatoare şi accesorii, fiecare codificând câte o proteină
(vezi tabel nr. 1). Genele majore sunt: gag, ce codifică proteinele capsidei; pol, ce codifică
enzimele virale necesare replicării; env, ce codifică glicoproteinele externe, responsabile
de infecţiozitatea particulei virale.
Genele reglatoare sunt tat şi rev, ele codificând proteine care sunt implicate în diverse
etape ale exprimării genelor virale. Genele accesorii (vif, vpr, vpu/vpx, nef) au funcţii
esenţiale pentru ciclul de viaţă al HIV, ele contribuind la amplificarea virală.

Ciclul de viaţă al HIV

Anumite caracteristici ale ciclului de viaţă disting retrovirusurile de toate celelalte virusuri.
(vezi tabel nr. 2) Virionii eliberaţi din celule se ataşează de celula ţintă, printr-o interacţiune
specifică între înveliş şi membrana celulei gazdă.

Specificitatea acestei interacţiuni între virus şi celulă s-a arătat a fi determinată de înalta
afinitate specifică şi interacţiune între glicoproteina virală de înveliş gp 120 şi celula ţintă
purtătoare de receptor CD4. După adsorbţia virusului membranele virale şi celulare
fuzionează, rezultând prin internalizare un complex viral nucleoproteic.

Reverstranscripţia catalizată de reverstranscriptaza virală generează o dublă catenă ADN,


copie a ARN-ului viral, în interiorul complexului nucleoproteic, iar acesta migrează spre
nucleu, unde integrarea covalentă, a ADN-ului viral, în cromozomii gazdă duce la formarea
provirusului.

Exprimarea ulterioară a ADN-ului viral este controlată de o combinaţie de proteine virale şi


ale celulei gazdă, care interacţionează cu ADN-ul viral şi elementele reglatorii ARN. ARN-
ul mesager viral, transcris, este translat în proteine virale şi noi virioni sunt asamblaţi, la
suprafaţa celulei (unde genomul viral ARN în întregime, reverstranscriptaza, proteinele
structurale şi reglatoare şi glicoproteinele de înveliş sunt asamblate). (vezi figura nr. 2)

Deoarece provirusul HIV-1 este covalent integrat în interiorul cromozomilor celulei gazdă,
acesta reprezintă un component stabil al genomului gazdă şi este replicat şi transmis
celulelor fiice, în sincronism cu ADN-ul celular. Important pentru patogeneza virală este
faptul că provirusul integrat este astfel permanent încorporat în genomul celulei gazdă şi
poate rămâne transcripţional latent, sau poate manifesta nivel înalt de exprimare genică,
cu producere explozivă de virus progenitor.

HIV este relativ fragil în mediul extern. Temperatura peste 57oC omoară HIV, iar la 56oC
este inactivat în 30 minute. La temperaturi joase HIV îşi păstrează infecţiozitatea, iar în
atmosfera camerei poate supravieţui câteva zile.. HIV este sensibil la acţiunea: alcoolului
etilic 50-70%, derivaţilor de fenol, hipocloritului de sodiu 0,1%, cloraminei, apei oxigenate,
sărurilor de amoniu cuaternar, iodoforilor, glutaraldehidei. S-au dovedit ineficiente: formolul
0,1%, radiaţiile gamma şi ultravioletele, chiar la doze mari.

Epidemiologie

Infecţia HIV/SIDA în lume


De la începutul pandemiei HIV, peste 42,3 milioane de persoane au fost infectate, din care
până la sfârşitul anului 1999 au decedat 16,3 milioane. OMS a estimat că în anul 1999
erau în viaţă 33,6 milioane persoane infectate cu HIV. În 1999 s-au înregistrat 5,6 milioane
cazuri noi de infecţie cu HIV. De asemenea se estimează că în fiecare zi se îmbolnăvesc
15 890 de locuitori ai planetei, adică 11 persoane/ minut.

Continentele sunt afectate inegal, iar în cadrul fiecărei ţări grupele de populaţie cele mai
afectate sunt diferite.

Continentul cel mai afectat rămâne Africa, unde trăiesc 67% din adulţii infectaţi şi 90% din
copiii cu infecţie HIV. În prezent se înregistrează o expansiune rapidă în Asia, care până la
sfârşitul anilor 80 nu se confruntase cu probleme deosebite.

În Europa de Vest, unde epidemia atinsese la începutul anilor 90 niveluri alarmante (în
special în Franţa, Spania, Italia, Elveţia), s-a produs în 1994-1995 o stabilizare a
epidemiei, iar din 1996 se semnalează chiar o reducere a numărului de îmbolnăviri noi, cu
excepţia Greciei şi Portugaliei.

Această reducere se înregistrează la toate grupele de transmitere, dar mai important la


homosexuali decât la consumatorii de droguri pe cale intravenoasă şi la heterosexuali.

Creşteri epidemice importante se înregistrează după 1992 în Polonia Ucraina şi Rusia,


asociate cu extinderea consumului de droguri şi prostituţia. Numărul cazurilor de infecţie
transmisă pe cale heterosexuală este în creştere în toată Europa.
Numărul orfanilor în urma decesului mamei prin infecţie cu HIV este în continuă creştere,
atingând în prezent, în unele ţări africane 2-4% din totalul populaţiei cu vârsta sub 15 ani.
În anul 2000, vor exista între 5 şi 10 milioane de orfani din cauza acestei infecţii.

Infecţia HIV/SIDA în România

Primul caz de SIDA la adult a fost raportat în 1985, iar la copil în 1989.
Până la 31 decembrie 1999 România a comunicat 801 cazuri de SIDA la adulţi şi 5 288 la
copii.

Numărul cazurilor de infecţie HIV asimptomatică până la 31 decembrie 1998 a fost de 688
adulţi şi 3 381 copii. Totalul cazurilor cu infecţie HIV/SIDA la 31 decembrie 1998 a fost de
1 370 adulţi şi 8 421 copii.

Calea de transmitere dominantă la adulţi a fost cea a relaţiilor heterosexuale (49,9%) şi


într-o mai mică măsură au fost incriminate relaţiile homo-bisexuale (5,4%), transfuziile de
sânge sau factori de coagulare (7,6%), droguri iv (0,2%), într-un procent de 36,8%
rămânând necunoscută.
Calea de transmitere dominantă la copii a fost cea nosocomială (50,4%), într-o mai mică
măsură fiind implicate transmiterea verticală (5,2%), transfuziile de sânge şi factori de
coagulare (18,1%), într-un procent de 26,3% rămânând necunoscută.

La sfârşitul anului 1999 România deţinea 60% din totalul SIDA pediatrică din Europa,
ocupând o poziţie aparte, unică în lume, majoritatea copiilor infectându-se în perioada
1987-1989, pe cale parenterală, în primul rând prin instrumentar medico-chirurgical
contaminat cu HIV incorect sterilizat. Prin măsurile instituite începând cu anul 1990 infecţia
pediatrică de acest tip pare să fie sub control. După 1995 nu s-au mai înregistrat cazuri de
infecţie nosocomială la copii.

În ultimii ani infecţia HIV/SIDA la adult are o pantă ascendentă îngrijorătoare.


În judeţul Constanţa până la 31 iulie 2000 s-au înregistrat 1965 cazuri de infecţie
HIV/SIDA, dintre care 1712 copii şi 317 adulţi. Până la această dată au decedat 784 copii
şi 84 adulţi. Dintre pacienţii în viaţă 508 copii şi 126 adulţi sunt în stadiul de SIDA.

Procesul epidemiologic

Sursa de infecţie este reprezentată de persoanele infectate HIV, indiferent de stadiul


infecţiei. O persoană infectată HIV este contagioasă din momentul infectării până la
sfârşitul vieţii. Infectivitatea este mai mare în timpul primoinfecţiei, înainte de apariţia
anticorpilor anti-HIV, precum şi în fazele avansate ale infecţiei, când viremia cu HIV atinge
niveluri ridicate.

Căi şi modalităţi de transmitere. Deşi virusul a fost izolat din numeroase lichide, secreţii
şi ţesuturi ale persoanelor infectate, în transmitere sunt implicate practic numai sângele,
sperma şi secreţiile vaginale. HIV se transmite pe trei căi majore:
- Contacte sexuale, cu schimb de fluide organice (spermă, lichid vaginal):
 contact sexual penetrant (homo- sau heterosexual)
 sex oral (risc mai redus de transmitere a infecţiei)
- Parenteral:
 transfuzii de sânge şi derivate de sânge de la donatorii infectaţi cu HIV
 folosirea în comun de instrumentar medico-chirurgical înţepător-tăietor contaminat cu
HIV
 transplant de organe, provenit de la donatori infectaţi cu HIV
 însămânţare artificială cu spermă provenită de la infectaţi cu HIV
- Vertical:
 de la mama infectată cu HIV la produsul de concepţie (in utero, la naştere)
 prin lapte matern, mama fiind infectată cu HIV
La nivel global ponderea următoarelor modalităţi de transmitere ar fi următoarea:
heterosexual - 71%, homosexual/bisexual - 10-15%, injectare de droguri - 7%,
sânge şi derivate - 5%, necunoscută - 2%.

Transmiterea pe cale sexuală. Homosexualii bărbaţi reprezintă o categorie majoră de risc,


primele cazuri de SIDA fiind descoperite în rândul acestei minorităţi sexuale. Riscul estimat
de infectare în timpul unui raport sexual anal receptiv, cu un partener infectat HIV este
apreciat la 0,5-3%.

În prezent, la nivel mondial relaţiile sexuale dintre bărbat şi femeie reprezintă calea majoră
de transmitere a infecţiei. Comparativ cu alţi agenţi etiologici ai bolilor cu transmitere
sexuală, riscul de transmitere a HIV în cursul unui raport sexual vaginal neprotejat este
mult mai redus: 0,1%.

În cadrul contactelor heterosexuale vaginale, probabilitatea transmiterii HIV de la


partenerul HIV pozitiv la partenera neinfectată este mai mare comparativ cu cea a
transmiterii de la femeia HIV-pozitivă la partenerul neinfectat (0,05-0,15 respectiv cu 0,03-
0,09).

Factorii ce amplifică riscul de transmitere sexuală a HIV sunt: prezenţa ulceraţiilor genitale,
bolile cu transmitere sexuală, lipsa circumciziei la bărbat, raporturile sexuale
traumatizante, deflorarea, ectopia cervicală.

Transmiterea pe cale parenterală Prin acest mod de transmitere sunt afectate în principal
trei grupe de risc: consumatorii de droguri pe cale intravenoasă, hemofilicii şi recipienţii de
sânge contaminat. La aceste grupe majore, se adaugă grupe secundare de risc, cum ar fi
personalul medical din anumite sectoare, iar în unele ţări persoanele cu tratamente
parenterale medico-chirurgicale, efectuate cu instrumentar tăietor-înţepător contaminat cu
HIV.

Introducerea screeningului obligatoriu a anticorpilor anti-HIV la donatorii de sânge (în 1985


- pentru ţările occidentale şi în 1990 - pentru România) a redus considerabil riscul de
infecţie cu HIV prin transfuzii de sânge integral, limfocite, eritrocite, trombocite şi plasmă.
Iniţial, rata transmiterii pe această cale era estimată la 70-90% per unitate transfuzată. În
prezent rămâne un risc minim (1:450 000-660 000 unităţi), legat de existenţa unor donatori
aflaţi în perioada „ferestrei imunologice” (persoane fără anticorpi anti-HIV, dar HIV-pozitivi),
ce nu pot fi identificaţi prin metodele curente de screening.

Transmiterea verticală de la gravida infectată HIV la produsul de concepţie este evaluată


la 12-30%. Riscul de transmitere verticală a fost asociat cu:
 factori materni: infecţie dobândită în timpul sarcinii sau boală avansată, nivelul scăzut de
celule CD4 şi de anticorpi neutralizanţi, încărcătură virală plasmatică mare;
 factori perinatali – vârsta gestaţională (prematuritate), tipul naşterii (vaginală sau
cezariană-risc de transmitere mult diminuat), travaliu prelungit;
factori virali: mărimea inoculului, caracteristicile tulpinii.
HIV nu se transmite prin: convieţuire cu o persoană infectată; relaţii şcolare, joacă sau
folosirea jucăriilor în comun; strânsul mâinii, îmbrăţişare sau sărut de curtoazie; alimente şi
băuturi; veselă şi tacâmuri; frecventarea în comun a unităţilor de alimentaţie publică, a
bazinelor de înot, a grupurilor sanitare, a băilor publice; înţepături de insecte; expunere la
urină, fecale, vărsături (excepţie cele cu conţinut evident de sânge).

Riscul profesional de infectare cu HIV a personalului care asigură asistenţa medicală a


bolnavilor este real, dar el nu trebuie supraevaluat. Riscul mediu de infectare cu HIV după
expunere transcutană la sânge contaminat este apreciat la 0,32-0,9%. Riscul de infectare
prin expunerea mucoaselor sau tegumentelor intacte la sânge contaminat este sub 0,1%.
Saliva, lacrimile sau urina bolnavilor nu sunt considerate infectante.

Patogenie

Tropismul celular

Amprenta SIDA este o pierdere selectivă a limfocitelor helper CD4+. Acest defect este
rezultatul unui selectiv tropism al HIV-1 pentru această populaţie de celule, bazată pe
marea afinitate a proteinei virale de înveliş gp 120 pentru moleculele CD4. În mod normal
CD4 servesc ca ligand pentru interacţiunea cu complexul major de histocompatibilitate tip
II (MHC II), dar în infecţia HIV este folosit ca moleculă receptor, primară, pentru ţintele
celulare ale HIV-1.

O varietate de tipuri celulare, altele decât limfocitele helper exprimă receptorul CD4 pe
suprafaţa lor şi suportă replicarea HIV-1. Acestea includ: monocitele sangvine,
macrofagele tisulare, celulele epiteliale Langerhans, celulele microgliale şi gigante
multinucleate în sistemul nervos central. Aceste celule în general exprimă o cantitate mică
de CD4 pe suprafaţa lor şi, nici una nu s-a dovedit a reprezenta un rezervor important
pentru HIV-1 in vivo. Infecţia unor asemenea celule poate juca un rol important în
patogeneza SIDA, prin sechestrarea virusului. Alte tipuri de celule, incluzând neuronii,
celulele gliale, limfocitele B, celulele epiteliale colorectale şi precursorii mieloizi, care pot
sau nu exprima mici cantităţi de CD4 sau ARNm corelat cu CD4, s-a arătat că ocazional
suportă replicarea HIV-1, dar semnificaţia patofiziologică a unor asemenea constatări, în
vederea patogenezei virale in vivo este neclară.

Studiile de la mijlocul anului 1996 au demonstrat că pentru pătrunderea HIV-1 în celulele


ţintă, pe lângă prezenţa receptorului CD4, este necesară prezenţa unor coreceptori: fusina
(CXCR4) şi CCR5.
a) Fusina face parte din familia receptorilor proteinei G - domeniu 7 transmembranar.
Complexul fusină - CD4 - gp 120 permite moleculei gp 41 să realizeze fusiunea învelişului
viral cu membrana celulară, doar pentru tulpinile de virus limfotrope, izolate târziu în cursul
infecţiei HIV. Ligandul natural al fusinei este factorul derivat din celulele stromale (SDF) -1.
Acest ligand, la fel ca şi anticorpii pentru fusină poate efectiv bloca penetrarea şi infecţia
celulelor ţintă.
b) CCR5 este un receptor de chemokine β ce facilitează infectarea cu tulpini virale cu
tropism pentru macrofage, acestea fiind izolate în faza de infecţie asimptomatică. Acest
receptor are ca ligand natural toate cele 3 chemokine β (RANTES, MIP-1α , MIP-1β ).
Indivizii cu modificări genetice ale coreceptorilor CCR5 vor fi rezistenţi la o transmitere
sexuală cu HIV-1 sau, dacă sunt deja infectaţi vor avea un fenotip nonprogresiv
(supravieţuitori de lungă durată). O deleţie de 32 perechi de baze a două alele (ce
codează acest coreceptor) asigură o înaltă rezistenţă la infecţia cu HIV. Şi alţi receptori de
chemokine β (CCR2b şi CCR3) pot favoriza infecţia celulelor ţintă cu tulpini de HIV-1 cu
dublu tropism: macrofage şi limfocite T.

Mecanismul prin care se inhibă intrarea tulpinilor de HIV-1 cu tropism pentru macrofage şi
celule T, în celulele ţintă, de către chemokinele β şi respectiv SDF-1, nu este complet
elucidat. Dată fiind complexitatea deja cunoscută a interacţiunii dintre HIV şi gazda umană
este posibil ca şi alţi coreceptori, pentru pătrunderea HIV-1 în celulele ţintă, să fie
identificaţi.

Bolile retrovirale se caracterizează prin exprimare genică virală restrictivă, latenţă şi


persistenţa pe tot parcursul vieţii, în prezenţa unui răspuns imun, substanţial, al gazdei. Se
estimează că între 26-36% din indivizii HIV+ dezvoltă SIDA în 7 ani de la momentul
infecţiei şi 40% dezvoltă puţine semne de disfuncţie imună. Această prelungire a cursului
clinic sugerează că exprimarea genomului HIV-1 in vivo este reglată la un nivel mai jos,
comparativ cu infecţia in vitro a limfocitelor cu HIV-1, care este caracterizată prin explozie
litică a infecţiei virale. În figura nr. 3 este prezentată o vedere schematică a cursului
infecţiei HIV/SIDA, în relaţie cu simptomele clinice, funcţiile imune şi replicarea virală.

Infecţia iniţială cu HIV-1 frecvent determină un sindrom viral acut, cel mai frecvent
caracterizat prin febră, limfadenopatie, faringită şi rash. Alte simptome şi semne care pot
apare în infecţia acută HIV-1 sunt: mialgii, artralgii, leucopenie, trombocitopenie, greaţă,
diaree, cefalee şi encefalopatie. În timpul acestei prime faze a infecţiei simptomele sunt
acompaniate de un înalt nivel al viremiei plasmatice HIV-1, cu un vârf care ajunge la 10 7
virioni/ml.

Viremia este de asemeni acompaniată de un înalt nivel de Ag P 24 – HIV-1 circulant.


Studii ale indivizilor care au devenit infectaţi cu HIV-1 la un moment ce a putut fi stabilit, au
arătat că există o relativ prelungită perioadă de fereastră imunologică de la 2 săptămâni la
6 luni, în timpul căreia pacienţii nu prezintă Ac pentru virus. Pe parcursul acestui timp ei
pot avea sau nu simptome de infecţie acută, care pot atrage atenţia medicului.
În general asemenea pacienţi devin purtători de Ag P 24 cu câteva zile sau săptămâni
înaintea seroconversiei. Ulterior anticorpii faţă de proteinele virale de înveliş şi centrale
apar concomitent cu remiterea simptomelor clinice. O caracteristică recentă, importantă în
ceea ce priveşte patogeneza HIV-1 este că replicarea virală este numai parţial controlată
în lunile şi anii următori infecţiei şi seroconversiei.

Aceasta explică nivelul iniţial înalt al producţiei virale în ţesutul limfoid, virusul circulând în
plasmă în titruri de 106 – 107 virioni/ml, scăzând apoi numai până la nivele de 103 – 105
virioni/ml. Aceasta indică faptul că şi în timpul stadiului clinic asimptomatic, al infecţiei, se
produce o replicare virală intensă, conducând la o progresivă distrucţie a celulelor CD4.
Aceasta serveşte ca bază raţională pentru studiile clinice, care examinează utilitatea
terapiei antiretrovirale precoce, în timpul bolii.

Ca urmare a cursului clinic prelungit al infecţiei cu HIV apar întrebările privind


patogeneza virală: Care sunt mecanismele responsabile pentru depleţia celulelor CD4 in
vivo? Care sunt interacţiunile între virus şi gazdă, care contribuie la cronicizarea infecţiei
HIV? Potenţialele mecanisme ale disfuncţiei/depleţiei limfocitelor T CD4+ în infecţia HIV
sunt sintetizate în tabelul nr. 3. Mecanismele biologice precise responsabile pentru efectul
citopatic al HIV-1 in vivo nu sunt cunoscute.

Experimental, s-a demonstrat că, ADN-ul proviral, clonat molecular, ce a transfectat celula
umană, conţine toată informaţia necesară producerii infecţiei şi efectului citopatic al
virusului. Prin urmare nu există nici o nelămurire în ceea ce priveşte faptul că HIV-1,
singur, are o activitate citopatică directă, asupra limfocitelor CD4+ in vitro şi in vivo.

Exprimarea numai a învelişului HIV-1 la suprafaţa limfocitelor este suficientă pentru


inducerea fuziunii cu celulele trecătoare CD4+ normale, neinfectate, sugerând că formarea
sinciţiilor mediată de interacţiunea gp 120 - CD4+ poate de asemeni contribui la pierderea
celulelor in vivo.

De asemeni, şi alte mecanisme ale pierderii celulelor CD4+ pot fi operative. Celulele care
prezintă gp 120 de înveliş a HIV-1 s-a arătat că adsorb celulele CD4+ şi pot servi ca un
antigen efectiv pentru medierea unei citotoxicităţi celulare dependente de anticorpi.
Importanţa relativă a acestui proces pentru pierderea celulelor CD4 in vivo rămâne să fie
determinată.

Factorii virali şi ai gazdei responsabili de statusul parţial tolerant al replicării HIV, ce


urmează infecţiei iniţiale, sunt de asemeni necunoscuţi. Un răspuns imun puternic, umoral
şi celular faţă de HIV-1 a fost constatat pe baza ELISA, RIA şi RIBA, în serurile pacienţilor
infectaţi HIV. De asemeni s-a dovedit că diferitele forme de răspuns imun ale organismului
faţă de virus (anticorpii neutralizanţi, anticorpii dependenţi de citotoxicitatea mediată
celular, anticorpii dependenţi de citotoxicitatea mediată de complement, citotoxicitatea
mediată de limfocitele T citotoxice şi citotoxicitatea mediată de celulele NK) pot avea
activitate împotriva HIV-1 in vitro şi pot juca un rol important în modularea la un nivel
scăzut, a replicării virale. Prin urmare eficacitatea relativă a variatelor braţe imune
efectoare şi schimbările care apar în timp, ce permit replicarea virală necontrolată sunt
necunoscute.

O componentă în plus a interacţiunii virus-gazdă, cu importanţă clinică potenţial


importantă, este capacitatea de regenerare a sistemului imun. Studiile recente ale
efectelor clinice ale inhibitorilor de reverstranscriptază şi protează ai HIV-1 indică faptul că
pacienţii chiar cu severă depresie a limfocitelor CD4+ pot avea o substanţială creştere a
acestor celule.

Asemenea răspunsuri au o durată limitată, totuşi, din pricina dezvoltării rezistenţei virale la
aceste droguri. Până acum s-a ilustrat beneficiul potenţial care poate apare dacă se
utilizează mai multe antivirale.

Variabilitatea genetică este o altă caracteristică a HIV-1. Variabilitatea genomului HIV-1


este caracteristică retrovirusurilor, în general, datorită faptului că reverstranscripţia ARN
viral în ADN proviral şi apoi, transcripţia ADN proviral în ARN viral genomic nu dispune de
un mecanism celular corector.

Rata omisiunii încorporării nucleotidelor de către reverstranscriptaza virală este de ordinul


10-4/nucleotide/ciclu replicativ.

Deoarece genomul HIV-1 are o lungime de 104 nucleotide, această înaltă rată de
omisiune a încorporării nucleotidelor înseamnă că, virtual nu sunt două virusuri identice şi
că izolatele HIV-1 trebuie, să fie definite cu termenul de ,,cvasispecie”, compusă dintr-o
populaţie de genoame virale înalt corelate, dar distincte. Analiza directă a secvenţelor
nucleotidice, necultivate, din ţesuturi umane infectate viral, utilizând PCR (reacţia de
polimerizare în lanţ), a confirmat aceste constatări. Importanţa clinică a variabilităţii HIV-1
este încă incomplet înţeleasă.

Totuşi este clar că se dezvoltă rezistenţa virală la inhibitorii de reverstranscriptază şi


protează şi aceasta limitează eficacitatea acestor agenţi. Proprietăţile antigenice ale
virusului pot de asemeni varia, limitând ca urmare eficacitatea acestor agenţi. Mai mult,
variabilitatea antigenică duce la modificări biologice ale virusului, în timp, rezultând
frecvent acumularea de noi fenotipuri de virus, cu pronunţat caracter inductor de sinciţii
(SI), în stadiul tardiv al bolii. Asemenea schimbare de fenotipuri virale de la non-SI la SI in
vivo înrăutăţeşte prognosticul clinic.
Tabelul nr. 4 rezumă în câteva cifre date recente esenţiale pentru înţelegerea patogeniei.
Cofactori ai patogenezei HIV
Atât factorii endogeni cât şi cei exogeni pot contribui la patogenia HIV printr-o multitudine
de mecanisme. Nivelul replicării virale, la un individ infectat HIV, cel puţin în parte reflectă
balanţa între factorii endogeni inductori şi supresori, reprezentaţi în special de citokine.

Factori inductori exogeni. Dintre factorii exogeni o serie de alte microorganisme pot
influenţa replicarea HIV. Ei pot fi consideraţi efectori reali sau potenţiali în patogeneza HIV.
Coinfecţia sau cotransfecţia simultană a celulelor cu HIV şi alte virusuri heterologe sau
gene virale a demonstrat că unele virusuri (ex. Herpes simplex 1, citomegalvirusul, herpes
virus uman 6, virusul Ebstein Barr, virusul hepatitic B, adenovirusurile, virusul pseudorabiei
şi HTLV-1) pot intensifica replicarea HIV. Un rol asemănător au infecţiile cu
Mycobacterium tuberculosis şi cu Mycoplasme. De asemeni pot activa sistemul imun şi
implicit replicarea virală atât imunizările cu vaccinuri inactivate (toxoid tetanic, vaccin gripal
sau pneumococic) cât şi cu vaccinuri vii atenuate (mai ales BCG).

Factori inductori ai gazdei. Citokinele cu rol inductor asupra replicării HIV sunt IL-1, IL-2,
IL-3, IL-6, IL-12, TNFα şi TNFβ , factorul de stimulare a macrofagelor (M-CSF) şi factorul
de stimulare a granulocitelor macrofage (GM-CSF). Dintre acestea cele mai importante şi
eficace în inducerea replicării HIV sunt citokinele proinflamatorii: TNFα , IL-1β şi IL-6.
Adesea citokinele acţionează sinergic şi au efect autostimulant (autocrine). Mecanismul
molecular prin care citokinele influenţează replicarea HIV a fost bine lămurit în cazul
TNFα , cel mai potent inductor; acest efect este mediat de legarea factorului nuclear de
creştere NFkβ, situat în porţiunea LTR viral.
Factorul de creştere (TGF)β , IL-4, IL-10 şi interferonul (IFN)α pot fie să inducă, fie să
suprime replicarea HIV, în funcţie de tipul de celulă implicat în infecţie.

Factori supresori endogeni. IFNα şi IFNβ suprimă replicarea HIV. IL-10 inhibă
replicarea virală în monocitele/macrofagele acut infectate, prin blocarea secreţiei de
TNFα şi IL-6, secreţia acestor citokine fiind indusă de HIV. IL-4, IL-13 şi TGFβ inhibă
exprimarea HIV în celulele liniei monocitelor cronic infectate, stimulate de lipopolizaharide
şi GM-CSF, prin creşterea ratei de exprimare a receptorului IL-1, antagonist pentru IL-1β .
β chemokinele - RANTES, proteinele inflamatorii ale macrofagelor 1α şi 1β (MIP1α şi
MIP1β ) - inhibă replicarea HIV pentru tulpinile de virus cu tropism pentru macrofage, în
timp ce SDF-1 inhibă infecţia pentru tulpinile de virus cu tropism pentru celulele T.

De asemeni producerea de limfocite T citotoxice (LTC), mediată de limfocitele CD8, s-a


demonstrat a fi unul dintre răspunsurile protective ale gazdei faţă de virus. Date recente au
demonstrat un nivel înalt de LTC specifice HIV în infecţia primară, apariţia lor corelându-
se cu controlul iniţial al viremiei.(vezi fig. Nr.3)
Indivizii infectaţi HIV prezintă un dezechilibru între cele două braţe ale răspunsului imun,
care la rândul lor sunt influenţate de secreţia de citokine. Celulele T helper-1(TH-1)
secretă IL-2 şi IFNγ , şi favorizează răspunsul imun mediat celular, în timp ce celulele T
helper-2 (TH-2) se caracterizează prin secreţie de IL-4, IL-5 şi IL-10 şi favorizeză
răspunsul imun mediat umoral. La indivizii infectaţi HIV s-a constatat o scădere relativă a
răspunsului în TH-1, comparativ cu cel în TH-2.

Deşi se presupune că există o schimbare radicală a răspunsului în citokine, de la cele


produse în special de TH-1 la cele produse de TH-2, acesta fiind un pas critic în
patogeneza HIV, nu a fost coroborată nici o dihotomie evidentă între aceste două tipuri de
răspunsuri, direct corelate cu progresia bolii.

Clinica
Spectrul infecţiei HIV este definit de următoarele stadii clinice:
1. Momentul infectant.
2. Infecţia HIV primară.
3. Seroconversia.
4. Perioada clinică de latenţă, cu/fără limfadenopatie generalizată persistentă.
5. Infecţie HIV simptomatică precoce (anterior cunoscută sub numele de „AIDS -
Related Complex” sau ARC şi mai recent, în concordanţă cu „stadiul B” al clasificării CDC
1993).
6. SIDA (afecţiunile indicatoare de SIDA conform criteriilor CDC 1993 sau CD4 <
200/mm3).
7. Infecţia HIV avansată, caracterizată prin CD4 < 50/mm3.

Momentul infectant: Infecţia HIV poate fi dobândită prin contact sexual, expunere la
sânge contaminat sau perinatal. În aproximativ 4% dintre cazurile raportate la CDC
modalitatea de transmitere este nedeterminată; după o reevaluare a acestor cazuri numai
la aproximativ 0,2% din cazuri nu s-a putut evidenţia clar nici un factor de risc.

Infecţia HIV primară (de asemeni cunoscută şi sub numele de „infecţie HIV acută” sau
„sindromul de seroconversie acută”): Infecţia HIV primară simptomatică a fost raportată la
majoritatea categoriilor de risc cu o frecvenţă de 50-90%. Majoritatea pacienţilor
simptomatici solicită consultaţie medicală, dar în acest stadiu diagnosticul este inconstant
stabilit.

Timpul de la expunere la primul atac de simptome este de obicei de 2-4 săptămâni, dar
incubaţia poate fi de 10 luni, în rare cazuri. Simptomele tipice acestui stadiu al bolii sunt:
febră, adenopatie, faringită, rash (eritematos maculopapular cu leziuni de 5-10mm, pe
faţă, trunchi, uneori extremităţi, inclusiv plante şi palme), ulceraţii mucocutanate, la nivel
bucal, esofagian sau genital, mialgii sau artralgii, diaree, cefalee, greţuri şi vărsături,
hepatosplenomegalie, şi candidoză orală.
Simptomele neurologice sunt diverse, apar mai rar şi includ meningoencefalită, neuropatie
periferică şi mai rar paralizii faciale, sindromul Guillain-Barre, nevrită brahială,
radiculopatii, tulburări cognitive sau psihoze. Testele de laborator constată limfopenie
urmată de limfocitoză, cu scădere de celule CD4, creşterea numărului limfocitelor CD8 şi
frecvent limfocite atipice. Transaminazele serice pot fi crescute. Scăderea celulelor CD4
este tranzitorie, dar ulterior nu se mai constată o revenire la valorile iniţiale. În unele cazuri
depleţia poate fi profundă şi poate fi asociată cu infecţiile oportuniste majore, cum ar fi
pneumonia cu Pneumocistis carinii.

Mulţi autori consideră că este esenţial să se depisteze pacienţii cu infecţie HIV în acest
stadiu al infecţiei, deoarece acesta pare a fi stadiul optim de începere a terapiei
antiretrovirale, în vederea controlului bolii pe termen lung.

Diagnosticul este cel mai bine stabilit prin determinarea ARN-HIV plasmatic sau ADN-HIV
calitativ; acestea sunt de obicei corelate cu serologie HIV negativă sau indeterminantă la
un pacient care are manifestări clinice tipice.

Boala acută este în general acompaniată de un nivel înalt al viremiei (nivelul ARN-HIV de
105-108 copii/mL).

Simptomele acute durează 1-4 săptămâni cu o medie de 2 săptămâni şi reânsănătoşirea


este asociată cu o dramatică scădere a nivelului plasmatic de ARN-HIV, probabil
determinată de un răspuns imun umoral şi celular.

Răspunsul în limfocite T citotoxice (LTC) este primul şi precede răspunsul umoral


detectabil. Este ca şi cum nivelul înalt al viremiei plasmatice din cursul acestei perioade de
boală este asociat cu diseminarea virusului în SNC şi ţesutul limfatic.

Ţesutul limfatic (ganglionii limfatici, splina, amigdalele faringiene şi retronazale) serveşte


ca un rezervor de virus şi sediu de replicare. Infecţia organelor non limfoide cu nivele
ridicate de HIV pare să apară în stadiile tardive ale bolii.

Seroconversia: Seroconversia cu pozitivarea serologiei HIV, în general apare la 3-12


săptămâni după o posibilă cale de transmitere. Intervalul mediu este de 63 zile. Un cadru
medical cu infecţie HIV dobândită postexpunere ocupaţională a fost ELISA negativ la 9
luni, prezentând seroconversie la 11 luni după expunere; aceasta este una dintre cele mai
mari întârzieri în seroconversie raportate la CDC – Atlanta (Centrul de control al bolilor din
Atlanta).

Răspunsul în LTC este asociat cu o scădere importantă a cantităţii de virus din sânge şi o
restabilire clinică după sindromul retroviral acut. Se pare că, în prezent, folosind testele
serologice standard în >95% din cazuri seroconversia apare la 5,8 luni după momentul
infectant.
Boala HIV precoce: Aceasta reprezintă perioada cuprinsă între seroconversie şi
următoarele 6 luni. Studiile clinice arată variaţii importante în ceea ce priveşte numărul
limfocitelor CD4 şi încărcătura virală. După 6 luni încărcătura virală se stabilizează la un
„nivel bazal” care prezintă o variaţie minimă pe o perioadă de ani, în absenţa terapiei
antiretrovirale; acest nivel bazal este corelat puternic cu prognosticul bolii. Este de
menţionat că scopul terapiei precoce este de a restabili acest nivel bazal şi date în acest
sens susţin abilitatea de a atinge niveluri nedetectabile ale încărcăturii virale la majoritatea
pacienţilor care sunt trataţi agresiv cu tratament antiretroviral activ ("highly active
antiretroviral therapy"- HAART).

Infecţia asimptomatică: Pe parcursul acestei perioade pacienţii sunt clinic asimptomatici


şi în general nu prezintă nici un semn la examinarea fizică, exceptând adenopatia
generalizată persistentă, definită prin mărirea de volum a ganglionilor limfatici din cel puţin
două regiuni diferite, altele decât cele inghinale.

Studii ale ganglionilor limfatici în acest stadiu al bolii arată că aceştia prezintă o mare
concentraţie de HIV, ca un rezervor extracelular de virus în celulele foliculare dendritice, în
interiorul centrilor germinali şi ca virus intracelular, predominant în formă latentă. În acest
stadiu ganglionii limfatici servesc ca rezervor major pentru HIV, celulele foliculare
dentritice filtrând şi reţinând virus liber şi celule CD4 infectate, încărcătura virală în celulele
mononucleare din sângele periferic fiind relativ scăzută.

Pe măsură ce boala progresează arhitectura nodulilor limfatici este distrusă şi se


eliberează din ce în ce mai mult virus.

Studiile de istorie naturală a infecţiei HIV arată că media limfocitelor CD4 anterior
seroconversiei este de 1000/mm3, scade apoi la o medie de 780/mm3 la 6 luni după
seroconversie şi la 670/mm3 după un an. Nu este clar încă dacă acest declin în stadiul
precoce al infecţiei HIV reflectă distrugerea celulelor CD4 sau o trecere a celulelor CD4
din sângele periferic în ţesutul limfatic.

După un an rata declinului mediu al CD4 este de 30-90/mm3/an. Aşa cum era de aşteptat
rata declinului celulelor CD4 se corelează cu încărcătura virală. Încărcătura virală şi
implicit prognosticul pare să fie mai dependent de răspunsul imun al gazdei decât de tipul
de tulpină de HIV.

Studiile virusologice efectuate pe pacienţi cu infecţie HIV asimptomatică au arătat o înaltă


rată a replicării HIV cu o distrugere în medie de 109 celule CD4/zi. Acesta este un model
simplu de nivel constant în care moartea celulelor şi înlocuirea lor sunt aproape în
echilibru.
Timpul de semiviaţă al HIV în ser este de 1,2 zile, aproximativ 24h intracelular şi 6h
extracelular. Turn-overul celulelor CD4 reprezintă 6-7% din numărul total de limfocite CD4,
prin urmare acestea sunt înlocuite în totalitate la fiecare 15 zile. Implicaţia acestor
observaţii este că „SIDA este în esenţă consecinţa unei continui replicări la un nivel înalt a
HIV-1, realizată prin distrugerea limfocitelor CD4 direct de către virus sau mediată imun”.

Infecţie HIV simptomatică precoce („ARC” sau „stadiu B”): „Afecţiunile B” cuprind
acele afecţiuni care sunt mult mai frecvente şi mai severe în prezenţa infecţiei HIV; prin
definiţie acestea nu sunt afecţiuni indicatoare de SIDA. Exemple: candidoză orală,
leucoplachie păroasă a limbii, neuropatie periferică, displazie cervicală, simptome
constituţionale, herpes zoster recurent, purpură trombocitopenică idiopatică şi listerioză.

SIDA: Definiţia SIDA din 1987 a utilizat o stadializare a afecţiunilor indicatoare de


imunodepresie severă, în special prin imunitate defectivă mediată celular. Clasificarea
CDC recent revizuită (tabel nr.5) utilizează 3 nivele de valori ale limfocitelor CD4,
rezultând o matrice cu 9 categorii distincte.

În acest scop definiţia SIDA din 1993 include toate afecţiunile indicatoare de SIDA din
definiţia din 1987, la care se adaugă: pneumonia bacteriană recurentă, cancerul cervical
invaziv şi tuberculoza pulmonară. Cea mai importantă modificare a fost includerea în acest
stadiu a tuturor pacienţilor cu CD4<200/mm3.

Timpul mediu de la apariţia imunosupresiei severe (caracterizată prin CD4<200/mm3)


până la apariţia unei afecţiuni diagnostice de SIDA (conform definiţiei din 1987) este de
12-18 luni la persoanele care nu primesc tratament antiretroviral. Aproximativ 10% din
pacienţi dezvoltă o afecţiune indicatoare de SIDA la un număr de CD4 > 200/mm3.

Studiile populaţionale au arătat că timpul mediu până la o afecţiune indicatoare de SIDA,


printre pacienţii ce se tratează cu AZT, cu CD4< 200/mm3 este întârziat cu 9-10 luni. Alte
modificări în istoria naturală sunt reducerea frecvenţei sarcomului Kaposi şi o scădere a
apariţiei pneumoniei cu P. carinii, reflectând impactul profilaxiei pentru P. carinii. Numărul
mediu al CD4 la care poate apare o complicaţie specifică SIDA este de 67/mm 3. Infecţiile
oportuniste pot să afecteze orice organ, dar cel mai frecvent interesate sunt plămânul,
SNC şi tubul digestiv.

Infecţia HIV avansată: În această categorie sunt incluşi pacienţii cu CD4 <50/mm3. Aceşti
pacienţi au expectativa de viaţă mult limitată, cu o medie a supravieţuirii de 12-18 luni. Toţi
pacienţii care mor prin complicaţii corelate HIV se află în această categorie de valori ale
CD4.
Tabel nr. 5 Stadializarea infecţiei HIV- CDC 1993 (pentru adolescenţi şi adulţi)
Nr. Limfocite CD4 A B C
>500/mm3 A1 B1 C1
200-500/mm3 A2 B2 C2
3
<200/mm A3 B3 C3

Categoria A: Infecţia HIV asimptomatică


Limfadenopatie persistentă generalizată
Sindromul retroviral acut

Categoria B (fost ARC): Candidiaze orale, genitale, recurente


Displazie de col uterin
Simptome majore
Leucoplakie păroasă
Herpes recurent
Purpură trombocitopenică
Neutropenie periferică

Categoria C: Candidoze pulmonare, esofagiene


Cancer de col uterin
Coccidiomicoză
Boală citomegalică
Encefalopatie HIV
Herpes simplex cronic
Histoplasmoză
Izosporidiază
Sarcom Kaposi
Limfoame
Tuberculoză şi infecţii cu MAC
Pneumocistoza
Pneumonii interstiţiale recurente
Leucopatie progresivă multifocală progresivă

Afectarea pulmonară
Plămânul este cel mai des interesat, afectarea pulmonară fiind inaugurală în cel puţin 50%
din cazuri.

Pneumonia cu Pneumocistis carinii este afecţiunea ce semnalează intrarea în stadiul de


SIDA în 15-30% din cazuri. Aspectul radiologic clasic este acela al unei pneumonii
interstiţiale difuze, bilaterale, însoţită de febră, tuse, dispnee şi hipoxie. Diagnosticul se
confirmă prin evidenţierea în lichidul de lavaj bronhoalveolar obţinut prin fibroscopie
bronşică a fungului, prin coloraţia Gomori sau prin imunofluorescenţă.

Infecţia cu virusul citomegalic(CMV) CMV poate fi responsabil de o pneumonie interstiţială,


dar în practică este greu de demonstrat etiologia citomegalvirală a unei pneumonii
interstiţiale, deoarece izolarea virusului prin cultură este insuficientă. Diagnosticul va fi
stabilit numai prin evidenţierea unor leziuni histologice caracteristice – celule cuu incluzii
citomegalice în lichidul de lavaj bronhoalveolar. Infecţia cu CMV apare în infecţia HIV
avansată (CD4 < 50/mm3).

Infecţia cu Mycobacterii atipice (M. avium intracelulare, M. Kansassi, M.Xxenopi) sau M.


tuberculosis apare frecvent în cursul infecţiei cu HIV. Infecţiile respiratorii cu micobacterii
atipice survin în infecţia HIV avansată (CD4 < 50/mm3) în timp ce tuberculoza poate
apărea în orice stadiu al infecţiei cu HIV, dar în general mai precoce. Diagnosticul se
confirmă prin evidenţierea agentului etiologic din: sânge, spută, lavaj bronhoalveolar, urină.

Infecţii pulmonare nespecifice Aceste infecţii apar mai frecvent decât în populaţia generală,
de multe ori au tendinţa repetitivă fiind în relaţie directă cu persistenţa unor focare
infecţioase ORL. Cel mai adesea sunt cauzate de Pneumococ sau de Haemophilus
influenzae. Manifestările clinice sunt similare cu ale pneumoniei la subiecţi seronegativi şi
pot să apară în orice stadiu al infecţiei cu HIV.
Alte infecţii parazitare sau fungice mai rare sunt : toxoplasmoza, criptococoza,
histoplasmoza, candidoza, cryptosporidioza, leishmanioza.

Afectări respiratorii neinfecţioase :


- Pneumonia interstiţială limfoidă cronică este frecventă la copii şi la subiecţii de
rasă neagră. Semnificaţia sa este controversată: tulburare disimunitară sau răspuns
la un agent infecţios? În lichidul de lavaj bronhoalveolar se evidenţiază o reacţie
limfocitară. În formele invalidante se propune un tratament cu corticosteroizi.
- Sarcom Kaposi. Se traduce radiologic prin imagini nodulare sau exsudate
pleurale. Leziunile se localizează peribronşic şi sunt vizibile endoscopic numai când
sunt localizate proximal. În formele avansate sarcomul Kaposi pulmonar este
responsabil de o detesă respiratorie.

Manifestări neurologice
Manifestările neurologice pot fi produse de infecţii oportuniste, tumori sau de afectarea
SNC de către virusul însuşi. Afectarea SNC poate interesa orice segment. Majoritatea
complicaţiilor neurologice survin în stadii avansate de boală, dar unele pot apărea şi
precoce. La un număr imporant de pacienţi infectaţi cu HIV s-au constatat anomalii
neurologice la autopsie, chiar dacă lipseau semnele clinice.

Encefalita
- Encefalita cu CMV. CMV este cauza cea mai frecventă de encefalită. Această
encefalită apare în stadii tardive ale infecţiei cu HIV, rareori izolată, cel mai adesea
însoţită de alte manifestări ale infecţiei cu CMV (retinită, neuropatie, afectare
digestivă, pulmonară).
- Tabloul clinic este nespecific. Tomografia computerizată (CT), dar mai ales
rezonanţa magnetică nucleară (RMN) pot contribui la diagnostic evidenţiind semne
de ventriculită şi atrofie corticală. Viremia CMV este pozitivă, dar diagnosticul de
certitudine se face prin evidenţierea CMV în LCR prin PCR. În LCR se constată
pleiocitoză şi hiperproteinorahie.
- Prognosticul este extrem de rezervat, în ciuda tratamentului.
-
-
- Encefalita cu HIV constă în tulburări motorii şi/sau cognitive invalidante
instalate în decursul mai multor săptămâni/luni, în absenţa unei alte patologii
concomitente, precum şi a infecţiilor sau tumorilor ce însoţesc infecţia HIV şi pot
explica tulburarea neurologică respectivă. Encefalita cu HIV este un diagnostic de
excludere, în prezenţa unor tulburări neurologice de tip encefalitic. După introducerea
zidovudinei în tratamentul infecţiei cu HIV, incidenţa acestei complicaţii a scăzut.
Prognosticul este rezervat. RMN poate evidenţia leziuni în substanţa albă
periventriculară şi centrul oval. Confirmarea diagnosticului se face prin biopsie
cerebrală.
-
- Leucoencefalita multifocală progresivă este produsă de un papovavirus,
virusul JC. Apare în stadii avansate ale infecţiei cu HIV. Examenele CT şi RMN
evidenţiază hipodensităţi difuze în substanţa albă. Nu există tratament şi prognosticul
este rapid nefavorabil. Evoluţia este marcată de deteriorare intelectuală progresivă,
cu afectarea în primul rând a funcţiilor spaţio-constructive.

Meningita
Cryptococcus neoformans este cauza cea mai frecventă de meningită când numărul de
CD4 scade sub 100/mm3. Sindromul meningean este discret simptomele dominante fiind
cefaleea, febra şi alterarea stării generale. LCR prezintă pleiocitoză moderată cu
hiperproteinorahie şi hipoglicorahie inconstante, dar poate fi şi normal. Diagnosticul se
stabileşte prin evidenţierea criptococilor la examenul microscopic direct prin coloraţia cu
tuş de China, completat cu culturi pe medii specifice – Sabouraud.

Afectarea cerebrală în focar


Se datoreşte fie infecţiilor fie tumorilor, clinic constatându-se: manifestări neurologice
focale motorii sau senzitive, tulburări psihomotorii sau sindroame cerebeloase, în funcţie
de localizarea procesului patologic.
- Toxoplasmoza cerebrală realizează un aspect de abces cerebral unic sau
multiplu, evidenţiat CT printr-o imagine tipică, în cocardă, ce fixează substanţa de
contrast. Aspecte similare se pot observa şi în alte infecţii: abces tuberculos, abces
criptococozic, infecţii cu mycobacterii sau limfoame necrozate. Serologia pentru
toxoplasmoză nu are mare valoare pentru stabilirea diagnosticului, cu excepţia
situaţiei detectării anticorpilor de tip Ig M.
-
- Limfomul cerebral primitiv poate apărea în orice stadiu al bolii, dar cel mai
frecvent apare în stadii avansate. Localizarea cea mai frecventă este periventriculară,
spre deosebire de abcesul toxoplasmozic, care este localizat în periferie. Diagnosticul
se precizează prin biopsie cerebrală. Prognosticul este nefavorabil, evoluţia spontană
fiind sub două luni.
-
-
- Limfoamele nonhodgkiniene au un grad înalt de malignitate. Localizările SNC
succed manifestărilor sistemice ale bolii. Localizările parenchimatoase sunt rare,
leziunea cea mai frecventă este invadarea spaţiului leptomeningean.
- Metastazele cerebrale ale sarcomului Kaposi sunt excepţionale.

Manifestări digestive
Candidoza orofaringiană se însoţeşte frecvent de esofagita candidozică (în 20-50% din
cazurile de SIDA). Examenul histologic confirmă natura fungică a leziunilor ce au aspect
caracteristic.
Ulceraţiile esofagiene manifestate prin dureri retrosternale sunt produse de CMV, virusul
herpes simplex sau angeite de natură neprecizată.
Diareea cronică survine în peste 50% din cazuri. Frecvent etiologia ei rămâne obscură.
Agentul etiologic cel mai frecvent incriminat este Cryptosporidium, ce poate fi pus în
evidenţă prin coloraţie Ziehl Nielsen modificată şi Microsporidium.

Colitele localizate sau difuze sunt diagnosticate prin colonoscopie. Uneori apare aspectul
de colită ulcero-hemoragică. CMV este agentul etiologic cel mai frecvent incriminat, dar
Clostridium difficile poate produce leziuni asemănătoare. Ulceraţiile herpetice sunt mai
rare, iar leziunile nu sunt atât de difuze, ci mai localizate.

Infecţiile cu Campylobacter şi Salmonella produc fie diaree febrilă, fie mai frecvent
sindroame febrile izolate ce pot recidiva.
Localizarea digestivă a infecţiilor cu micobacterii atipice se manifestă prin febră, scădere
ponderală, diaree şi malabsorbţie. Diagnosticul se bazează pe evidenţierea bacililor acido-
alcoolorezistenţi la examenul scaunului sau în fragmentul de biopsie intestinală. Aspectul
histologic evocă uneori boala Whipple. Tuberculozele digestive sunt mai rare.

Afectarea căilor biliare realizează un aspect de colangită sclerozantă sau de colecistită.


Atunci când se poate evidenţia agentul etiologic este vorba de CMV, Cryptosporidium sau
Microsporidium.

Afectarea hepatică este frecventă şi se manifestă prin citoliză sau colestază. Pentru a
preciza cauza trebuie realizată biopsia hepatică, fragmentul fiind examinat histologic şi
inoculat pe medii de cultură specifice germenilor ce pot produce o afectare hepatică:
micobacterii, Toxoplasma, CMV, Cryptococcus. O afectare hepatică de tip toxic poate fi
realizată şi de medicamentele antiretrovirale.

Manifestări cutaneo-mucoase
Aceste suferinţe pot fi primele care aduc o persoană HIV pozitivă la medic, pot indica
progresia infecţiei şi pot fi invalidante, desfigurante sau ameninţătoare de viaţă.

Agenţii etiologici ai suferinţelor cutaneo-mucoase infecţioase sunt:


- Virale: v. herpes simplex 1 şi 2, v. herpes simplex 8 (recent implicat în etiologia
sarcomului Kaposi), v. varicelo-zosterian, Moluscum contagiosum,
papilomatoze (veruci vulgare, vegetaţii veneriene), v. Epstein Barr
(leucoplachia păroasă orală), citomegalovirus;
- Bacteriene: Stafilococ auriu, Streptococcus pyogenes, anaerobi, bacili
gramnegativi, micobacterii tuberculoase şi atipice, Treponema pallidum,
Bartonella henseleae (produce angiomatoza bacilară ce este greu de diferenţiat
de sarcomul Kaposi);
- Fungice: candidoză, tricofiţie, criptocococoză, sporotricoză, histoplasmoză,
pitiriazis versicolor, coccidioidomicoză;
- Parazitare: leishmanioza;
- Ectoparaziţi: scabie (forme tipice, dar mai ales atipice, cu evoluţie severă –
scabia Norvegiană), prurigo (Demodex folliculorum), blefarite.

Suferinţele cutaneo-mucoase neinfecţioase ce pot apare pe parcursul infecţiei HIV/SIDA


sunt:
- Neoplazii: carcinom spinocelular, epiteliom bazocelular, carcinoame
epidermoide (col uterin, mucoasă anală, bucală), melanom malign;
- Afecţiuni inflamatorii: dermatită atopică, dermatită seboreică, diverse vasculite,
psoriazis;
- Reacţii medicamentoase, unele extrem de severe (Sdr. Stevens Johnson) după
administrare de cotrimoxazol, clindamicină, cefalexină, rifabutin, izoniazidă,
pirimetamină, nevirapină etc.;
- Modificări ale fanerelor: alopecie, pierderea luciului şi a rezistenţei părului,
coloraţia albăstruie a unghiilor după administrarea îndelungată a AZT;
- Etiologie incomplet elucidată: foliculita pustuloasă eozinofilică, erupţia
papuloasă pruriginoasă, xerosis, îmbătrânire prematură.
În figura nr.4 este prezentată cronologia apariţiei celor mai frecvente infecţiilor oportuniste
în funcţie de deficitul imunitar.
Diagnostic

Diagnosticul pozitiv se realizează în baza datelor epidemiologice, clinice şi de laborator.


Datele epidemiologice sunt reprezentate în principal de apartenenţa bolnavului la una din
grupele cu risc crescut (toxicomani, homosexuali, prostituţie, politransfuzaţi, etc.)
Diagnosticul clinic poate fi sugerat pe baza unor simptome minore şi majore ale bolii.

Simptome majore:  scădere ponderală cu peste 10%


 febră prelungită (continuu sau intermitent)
 diaree cronică, peste o lună
 infecţii repetate ale tractului respirator (la copii)

Simptome minore:  limfadenopatie generalizată


 candidoză orofaringiană
 dermatite generalizate
 infecţii comune repetate
 herpes zoster recurent
 herpes simplex diseminat
 parotidita cronică (în special la copii)

În baza acestor simptome se consideră că un pacient suferă de SIDA dacă prezintă două
semne majore în asociere cu cel puţin un semn minor, în absenţa altor cauze cunoscute
de imunodeficienţă (neoplasm, malnutriţie).

Diagnostic de laborator
Consecutiv infecţiei, replicarea virală poate fi demonstrată prin:
izolarea virusului;
evidenţierea şi dozarea antigenului p24;
detectarea unor secvenţe genomice prin amplificare genică cu amorse ( „primeri”) specifici
gag sau env.

Apariţia anticorpilor (seroconversia) nu poate fi evidenţiată decât după 4-8 săptămâni, deşi
sunt date care prelungesc această „fereastră serologic negativă” şi peste 6-9 luni. Infecţia
în timpul „ferestrei” poate fi probată prin tehnici de hibridare sau amplificare.

Genomoconversia precede seroconversia şi evită false negativităţi înregistrate timpuriu, în


cursul ferestrei serologice. Anticorpii apăruţi iniţial sunt de tip IgM, apoi IgG şi au
următoarea succesiune : anticorpi anti gag (anti p24 şi p18) şi anticorpi anti env (anti gp
160, gp 120, gp 41).
Sunt discuţii asupra ordinii de apariţie, însă există variaţii în funcţie de bolnav şi
sensibilitatea kiturilor folosite. Înainte şi după seroconversie subiectul este infectant. În
fazele finale titrul anticorpilor (anti p24) scade şi antigenul p24 poate fi din nou dozat.

Testele de diagnostic serologic se împart în investigaţii de triaj (imunoenzimatice), de


confirmare (imunoamprente, radioimunoprecipitare şi imunofluorescenţa), de diferenţiere
(HIV1/2) şi tehnici rapide de diagnostic.
Tehnica Western Blot (imunoamprentele) este metoda cea mai utilizată pentru confirmare.
Criteriile de pozitivitate variază după indicaţiile firmei producătoare stipulând în general
prezenţa benzilor env (două) + gag (una).
Probele reactive care nu întrunesc criteriile de confirmare în Western Blot sunt etichetate
ca indeterminante şi necesită urmărirea la intervale de 3-6 luni a subiectului.

Metodele care identifică şi cuantifică direct produsele virale sunt:


(1) izolarea virusului prin cocultivarea limfocitelor pacientului cu culturi celulare;
(2) dozarea antigenemiei p24 prin tehnici imunoenzimatice cu sisteme de amplificare;
(3) detectarea ADN proviral în limfocite sau ARN viral plasmatic prin PCR.

Evaluarea răspunsului la tratamentul antiretroviral


Evaluarea răspunsului la tratamentul antiretroviral se face prin determinarea numărului
limfocitelor CD4, prin evaluarea secvenţială a antigenemiei p24 sau prin PCR cantitativ.

Ultima tehnică oferă şi posibilitatea secvenţierii genomului viral în regiunea care


concentrează substituţiile de baze ce determină apariţia mutantelor rezistente la
medicament.
Ïn concluzie, noile tehnici de diagnostic prin identificare genomică aduc informaţii
indispensabile în prezent, când infecţia HIV poate fi controlată prin antiretrovirale şi în
viitor, când probabil vaccinarea anti HIV va fi larg răspândită, iar răspunsul în anticorpi nu
va echivala neapărat cu infecţia.

Diagnostic diferenţial
Primoinfecţia cu HIV trebuie diferenţiată de: mononucleoza infecţioasă, sindroame
mononucleozice de alte etiologii, boli cu exantem maculo-papulos, angine de diverse
etiologii, viroze respiratorii, hepatita acută virală, meningite acute cu lichid clar.
SIDA trebuie difernţiată de imunodeficienţele de alte etiologii:
- imunodeficienţa congenitală: aplazia/hipoplazia timică – sdr. Di George,
imunodeficienţa primară sau sindromul Wiskott-Aldrich, boala granulomatoasă
cronică;
- imunodeficienţa dobândită: boala Hodgkin şi alte limfoame, sarcoidoza,
metastazele carcinomatoase, tuberculoza avansată, citomegaloviroza, candidoza
mucocutanată.
Evoluţie

Întreaga succesiune de evenimente, la majoritatea pacienţilor, în absenţa unui tratament


antiretroviral specific pentru HIV, este de aproximativ 10 ani de la seroconversie la
moarte.
Timpul mediu de la seroconversia HIV la SIDA (definiţia din 1987) este de aproximativ 7
ani pentru transfuzaţi, 10 ani pentru hemofilici, 10 ani pentru cei ce se droghează
intravenos şi 8-12 ani pentru homosexuali.
Rata progresiei este aceeaşi indiferent de sex, rasă sau categorie de risc, dacă este
ajustată de calitatea îngrijirilor.
Pacienţii cu infecţie HIV primară simptomatică au o progresie mai rapidă decât persoanele
cu seroconversie asimptomatică.

Vârsta este o importantă variabilă: pentru pacienţii în vârstă de 16-24 ani în momentul
seroconversiei, timpul mediu de la seroconversie la SIDA a fost de 15 ani, iar pentru cei
>35 ani în momentul seroconversiei a fost de 6 ani.

Două importante variabile indică evoluţia nefavorabilă (timpul scurs între SIDA şi moarte)
şi anume încărcătura virală şi numărul limfocitelor CD4. Rata medie a declinului celulelor
CD4 („panta CD4”) este de aproximativ 50/mm3/an şi media încărcăturii virale este de 30
000 - 50 000 copii/ml ( la pacienţii fără terapie).

Prognosticul în ceea ce priveşte timpul de la stadiul de SIDA la exitus creşte cu creşterea


declinului CD4 (panta CD4 mai abruptă) şi o încărcătură virală mai mare. Factorul major
ce controlează replicarea HIV este răspunsul în limfocitele T citotoxice (CD8), care este
reglat de CD4.

Cea mai rapidă rată de progresie din momentul infectant până la moarte, trecând prin prin
stadiul de SIDA a fost de 28 de săptămâni.

Unii pacienţi au o stabilitate remarcabilă şi rămân asimptomatici cu numărul limfocitelor


CD4 în limite normale 7-10 ani după momentul infectant

Aceşti pacienţi sunt numiţi supravieţuitori de lungă durată, care sunt arbitrar definiţi ca
pacienţi cu infecţie HIV cu numărul celulelor CD4 în limite normale şi stabil, fără terapie
antiretrovirală > 7 ani.

O alternativă şi o definiţie imperioasă este: infecţie HIV ≥ 13 ani, fără terapie


antiretrovirală, pacient asimptomatic, cu numărul limfocitelor CD4 > 600/mm 3, fără o
scădere a acestuia într-o perioadă de timp mai mare de 5 ani.

La această definiţie se adaugă datele referitoare la încărcătura virală, care trebuie să fie
<5000copii/ml. Un studiu multicentric de cohortă pentru SIDA sugerează că 13% din
bărbaţii homosexuali infectaţi la vârstă tânără vor rămâne asimptomatici pentru o perioadă
mai mare de 20 ani. Rezultate similare s-au obţinut la persoane cu hemofilie.

Corelat cu întârzierea progresiei bolii apar:


1. Încărcătură virală mică,
2. Păstratea arhitecturii ganglionilor limfatici,
3. Activitate crescută a limfocitelor CD8 citolitice,
4. Fenotipuri non inductoare de sinciţii.

Prognostic
Factorii de predicţie ai progresiei infecţiei, de la stadiul asimptomatic la stadiul
simptomatic, sunt de mare importanţă prognostică şi atitudine terapeutică.

Markeri clinici:
 candidoza orală – peste 50% din bolnavi dezvoltă SIDA în următoarele 12 luni;
 leucoplachia păroasă a limbii – peste 80% din bolnavi dezvoltă SIDA în
următorii 3 ani;
 involuţia adenopatiei persistente generalizate se corelează cu progresia
clinică;
 manifestările generale constituţionale (febra, astenia, scăderea ponderală
involuntară, transpiraţii nocturne, diareea trenantă peste 4 săptămâni) anunţă de asemeni
progresia infecţiei spre stadiul de SIDA.
Bolnavii cu primoinfecţie simptomatică, mai ales cei cu afectare neurologică au o progresie
mai rapidă spre SIDA, comparativ cu seroconvertorii asimptomatici.

Markeri de laborator:
 numărul de limfocite CD4 – rata progresiei creşte semnificativ când scad sub
400/mm3;
 β2 microgobulina serică – nivelul creşte odată cu progresia infecţiei ;
 reapariţia antigenului p24 ;
 încărcătura virală – nivelurile mari de ARN-HIV plasmatic se corelează cu un
declin rapid al numărului de celule CD4, cu progresia spre SIDA şi reducerea perioadei de
supravieţuire.

Tratament

În prezent se cunosc 4 strategii terapeutice de bază, care prelungesc supravieţuirea în


infecţia HIV-SIDA:
1. Terapia antiretrovirală,
2. Profilaxia pneumoniei cu P. carinii
3. Profilaxia pentru M. avium
4. Îngrijirea de către un medic cu experienţă în supravegherea şi tratamentul pacienţilor
cu HIV
Din 1996 impactul tratamentului antiretroviral a început să fie evident: datele CDC au
arătat că rata mortalităţii prin SIDA în Statele Unite a scăzut cu 23% în 1996 şi cu 44% în
1997. În unităţile de îngrijire a pacienţilor cu SIDA s-a constatat o scădere procentuală de
45-55%. Prin urmare anul 1996 reprezintă un punct cheie în evoluţia epidemică a bolii.

Acesta este momentul în care se schimbă scopul strategiei îngrijirii acestor bolnavi de la
pregătirea pentru moarte la acceptarea regimurilor terapeutice, care permit supravieţuirea
acestor bolnavi.

Terapia antiretrovirală
Tratamentul antiretroviral ocupă locul central în terapia infecţiei HIV, alături de
tratamentele imunomodulatoare şi terapia infecţiilor şi neoplaziilor oportuniste.

La ora actuală se află în diferite faze experimentale sau în utilizare în clinică mai multe
medicamente antiretrovirale. În funcţie de etapa din ciclul replicativ al HIV în care
acţionează, aceste medicamente pot fi sistematizate după cum urmează:
 molecule de tipul CD4 recombinant solubil: acţionează în etapa de adsorbţie a
virusului pe suprafaţa celulei ţintă, inhibând competitiv interacţiunea glicoproteinei virale de
suprafaţă gp120 cu receptorul celular specific CD4;
 analogii nucleozidici (zidovudina, zalcitabina, didanozina): acţioneaza în etapa
retrotranscrierii genomului viral, inhibând activitatea reverstranscriptazei virale şi elongaţía
genomului proviral;
 unii derivaţi benzodiazepinici (TIBO): acţionează de asemenea în etapa
retrotranscrierii genomului viral, inhibând activitatea reverstranscriptazei;
 inhibitorii genelor reglatoare virale: acţionează la nivel transcripţional şi
posttranscripţional alterând activitatea genelor virale care controlează replicarea (este
vizată în special gena tat);
 inhibitorii de proteaze virale: acţionează la nivel posttraducere, inhibând
proteaza virală şi formarea proteinelor şi glicoproteinelor mature;
 interferonii: acţionează în fazele finale ale ciclului de viaţă al HIV, inhibând
înmugurirea particulelor virale progene la suprafaça celulei gazdă. Interferonul-alfa este,
de asemenea, un agent antitumoral valoros în sarcomul Kaposi şi prezintă acţiune
antiretrovirală sinergică în asociere cu analogii nucleozidici.
Lista parcursă, departe de a fi completă, indică varietatea opţiunilor fără a lua în calcul şi
costul medicaţiei care este de loc neglijabil.

Terapia antiretrovirală – Trecerea în revistă a principalelor clase de medicamente


Principalele clase de medicamente antiretrovirale care au fost aprobate sau sunt în curs
de aprobare pentru infecţia cu HIV-1 sunt:
a) Inhibitorii nucleozidici de reverstranscriptază (AZT, ddC, ddI, d4T, 3TC, abacavir);
b) Inhibitorii nucleotidici de reverstranscriptază (adefovir dipivoxil, PMPA);
c) Inhibitorii nonnucleozidici de reverstranscriptază (nevirapina, delavirdina,
efavirenzul);
d) Inhibitorii de protează (indinavir, nelfinavir, ritonavir, saquinavir, amprenavir, ABT
378).

Inhibitorii nucleozidici de reverstranscriptază


Inhibitorii nucleozidici de reverstranscriptază, cunoscuţi şi sub numele de analogi
nucleozidici, sunt identici cu nucleozidele naturale, ei determinând blocarea formării
lanţurilor ADN. Inhibitorii nucleozidici de reverstranscriptază inhibă replicarea virală în
două moduri:
a) După conversia lor în forma trifosfat, devin competitivi cu deoxynucleotidele
fosforilate naturale pentru legarea în RT, enzimă necesară pentru multiplicarea HIV în
interiorul celulei umane.
b) Intră în competiţie cu deoxynucleotidele fosforilate naturale pentru încorporarea
noilor lanţuri de ADN viral, având ca rezultat oprirea formării lanţului de ADN viral.
Analogii nucleozidici pot fi divizaţi în două subgrupe: analogi timidinici şi nontimidinici.
Zidovudina şi Stavudina, ce aparţin subgrupului timidinic sunt acivi pe HIV în celulele CD4
activate. Subgrupul nontimidinic, ce cuprinde Didanozina, Zalcitabina şi Lamivudina
acţionează atât în celulele inactive cât şi în cele active. Pe măsură ce mecanismul de
acţiune al celor două subgrupuri de analogi nucleozidici este mai bine cunoscut creşte
utilizarea lor raţională.

Inhibitorii nucleotidici de reverstranscriptază


Inhibitorii nucleotidici de reverstranscriptază acţionează la fel ca şi inhibitorii nucleozidici
de reverstranscriptază, dar ei sunt deja monofosforilaţi, facilitând activarea intracelulară
prin fosforilare. Consecutiv analogii nucleotidici sunt activi pe un spectru larg de tipuri
celulare inclusiv limfocitele inactive şi macrofagele. Adefovirul are un larg spectru antiviral
de activitate, inclusiv pentru virusurile herpes simplex, citomegalvirus şi hepatita B.

Inhibitorii nonnucleozidici de reverstranscriptază


Această clasă de antiretrovirale de asemeni inhibă progresia replicării HIV prin interferarea
reverstranscripţiei. Inhibitorii nonnucleozidici de reverstranscriptază sunt structurali
deosebiţi de inhibitorii nucleozidici de reverstranscriptază şi toţi se leagă aproape de locul
catalitic al reverstranscriptazei. Ei sunt inhibitori noncompetitivi ai reverstranscriptazei.
Principala limită a acestei clase este rapida dezvoltare a rezistenţei, ce a fost demonstrată
atât in vivo cât şi in vitro, cu mai mică intensitate în regimurilşe supresive. Aceasta poate fi
întârziată prin folosirea unei combinaţii potente care scade ARN-ul plasmatic sub limita
detecţiei.

Inhibitorii de protează
Spre deosebire de analogii nucleozidici care acţionează în fazele precoce ale replicării
virale pentru prevenirea infectării celulelor neinfectate, inhibitorii de protează acţionează
împotriva HIV în stadiul tardiv al replicării virale, pentru a preveni producerea de virus din
celulele infectate. Inhibitorii de protează blochează proteaza HIV, ce este necesară
producerii de virioni maturi. În prezenţa inhibitorilor de protează noile particule virale sunt
defective, incapabile de a infecta noi celule. Introducerea inhibitorilor de protează potenţi a
deschis noi posibilităţi terapeutice în managementul acestei boli. Deoarece analogii
nucleozidici şi inhibitorii de protează acţionează în stadii diferite ale replicării HIV este
raţională utilizarea ambelor clase pentru a creşte anticipat efectul inhibitor al replicării
virale. Alternativ, există o raţiune la fel de puternică pentru utilizarea terapiei înalt potente
împotriva unei ţinte şi va lăsa cealaltă ţintă naivă pentru terapia de salvare.
Substanţele antiretrovirale utilizate în prezent sunt:

Inhibitori de tip analogi nucleozidici de revers-transcriptază (INRT): Zidovudina (AZT)


– Retrovir, Didanozina (ddI) – Videx, Zalcitabina (ddC) – HIVID, Stavudina (d4T) – Zerit,
Lamivudina (3TC) – Epivir, Abacavir (ABC) – Ziagen, Adefovir dipivoxil – Prevon.
Inhibitori de tip analogi non-nucleozidici de revers-transcriptază (INNRT): Nevirapine
(NVP) – Viramune, Delavirdine – Rescriptor, Efavirenz (EFV) – Stocrin/Sustiva, Loviride,
Atevirdina.
Inhibitori de protează (IP): Indinavir (IDV) – Crixivan, Ritonavir (RTV) – Norvir,
Saquinavir (SQV) – Invirase / Fortovase, Nelfinavir (NFV) – Viracept.

Medicamente antiretrovirale recomandate pentru tratamentul infecţiei HIV


diagnosticate
Preferabil: Datorită faptului că există dovezi ale beneficiului clinic şi/sau supresie
susţinută a încărcăturii virale. Se alege un singur medicament/combinaţie din fiecare
coloană. Medicamentele sunt scrise într-o ordine aleatorie, nu în ordinea priorităţii de
utilizare.
Coloana A Coloana B
Indinavir AZT + ddI
Nelfinavir d4T +ddI
Ritonavir AZT + ddC
Ritonavir + Saquinavir* AZT + 3TC
Saquinavir (Fortovase)* d4T + 3TC
Alternativă: Mai puţin probabil să determine o supresie virală de durată:
1 INNRT (Nevirapina sau Delavirdina)* + 2 INRT (Coloana B de deasupra)

În general nerecomandat: Beneficiul clinic este demonstrat dar supresia virală iniţială nu
este susţinută la majoritatea pacienţilor:
2 INRT (Coloana B)
Saquinavir (Invirase)* + 2 INRT (Coloana B de deasupra)

Nerecomandat: Sunt dovezi că nu pot fi folosite fie prin răspuns virusologic


nesemnificativ, fie datorită toxicităţii:
Orice monoterapie, d4T + AZT, ddC + ddI, ddC + d4T, ddC + 3TC
* Saquinavirul are două forme de prezentare hard gel (Invirase) şi soft gel (Fortovase). Fortovase
este preferat când se utilizează un singur inhibitor de protează. Se poate folosi fie Invirase fie
Fortovase în combinaţie cu Ritonavir, deşi Fortovase este mai ieftin şi are o biodisponibilitate mai
bună.
Tratamentul infecţiilor oportuniste şi al neoplaziilor
Profilaxia primară este indicată pentru pneumonia cu Pn. carinii (în special când
CD4<200/mm3), infecţiile cu M. avium complex, M. tuberculosis la pacienţii cu idr la PPD
pozitiv sau cu anergie şi risc crescut de TBC.
Vaccinarea anti pneumococică şi H. Influenzae tip B este recomandată.
Profilaxia secundară, atunci când este posibilă, este indicată pentru orice infecţie la un
pacient infectat HIV.
În tabelul nr. 6 sunt prezentate posibilităţile terapeutice pentru infecţiile oportuniste, care
cel mai adesea necesită şi un tratament de întreţinere (profilaxie secundară) pentru a evita
recăderile.
Tratamentul sarcomului Kaposi, principala afecţiune tumorală întâlnită în infecţia HIV/SIDA
este:
Local cu: azot lichid; Vinblastină intralezional (0,01-0,002mg), la fiecare 2 săpt. de 3 ori;
Iradiere cu doze mici; laser-terapie
Sistemic : Alfa interferon 18-36 mil UI/zi im 10-12 săpt., apoi 18-36 mil UI x 3/săpt.

Profilaxie

Infecţia cu HIV având o importantă componentă comportamentală poate fi prevenită printr-


o informare corectă a populaţiei şi crearea unui comportament autoprotector adecvat.

1/Prevenirea transmiterii sexuale poate fi realizată prin mijloace educaţionale şi prin


mijloace tehnologice.
Prevenirea prin mijloace educaţionale presupune diseminarea informaţiei specifice la
nivel populaţional, cu informarea ţintită a grupelor de risc, prin diverse strategii de
consiliere în grup sau individuală.
Prevenirea prin mijloace tehnologice se limitează în prezent la folosirea unor bariere
mecanice de protecţie faţă de HIV şi de alţi agenţi ai bolilor cu transmitere sexuală.
Practicarea relaţiilor sexuale sub protecţia sistematică şi corectă a prezervativelor s-a
dovedit foarte eficientă, de unde şi afirmaţia că prezervativul constituie „cel mai bun
vaccin anti-HIV”. În prezent se află în studiu câţiva agenţi virulicizi cu aplicaţie locală
vaginală în vederea reducerii susceptibilităţii sau a infecţiozităţii gazdei.

2/Măsurile de reducere/limitare a transmiterii verticale a HIV sunt:


 prevenirea infecţiei cu HIV a femeilor;
 prevenirea sarcinii la femeile infectate cu HIV (contracepţie);
 avort, dar numai la cerere;
 consiliere asupra comportamentului (evitarea contactelor sexuale neprotejate în
timpul sarcinii, reducerea numărului de parteneri sexuali pe durata gravidităţii);
 măsuri terapeutice: chimioprofilaxie cu antiretrovirale (administrarea de AZT sau
NVP), supliment nutriţional de vitamina A + β caroten la femeia gravidă HIV-pozitivă,
imunoterapie (în curs de evaluare, vizează folosirea imunoglobulinelor HIV specifice,
vaccinarea anti-HIV), tratamentul energic al bolilor cu transmitere sexuală;
 măsuri obstetricale: renunţarea la investigaţii invazive, dezinfecţia canalului
pelviperitoneal cu clorhexidină soluţie 0,25%, naştere cezariană de elecţie;
 evitarea alimentaţiei naturale a sugarului cu mamă HIV-pozitivă, dacă există
posibilităţi de alimentaţie artificială corectă, înţărcare timpurie.

Măsurile de prevenire a transmiterii parenterale sunt:


 controlul donatorilor de sânge;
 limitarea transfuziilor la indicaţii medicale stricte;
 încurajarea autotransfuziei – administrarea propriului sânge recoltat şi conservat
anterior unei intervenţii chirurgicale majore planificate;
 folosirea acelor şi seringilor de unică folosinţă;
 sterilizarea corectă a instrumentarului medico-chirurgical;
 combaterea consumului de droguri.

Prevenirea infecţiei profesionale presupune respectarea cu stricteţe a măsurilor


universale de precauţie:
 folosirea sistematică a mănuşilor de latex şi în funcţie de situaţie a ochelarilor şi a
altor echipamente de protecţie, când se vine în contact cu sânge, materiale pătate cu
sânge sau există riscul stropirii cu sânge, indiferent de statusul serologic al
persoanei de la care provin materialele sau căreia i se acordă asistenţă;
 manipularea atentă a materialelor medico-chirurgicale tăietoare-înţepătoare (acele
de seringă nu se detaşează manual de seringă sau vacutainer, nu se recapişonează
după folosire, se colectează în recipiente rezistente);
 în caz de expunere accidentală la sânge, se recomandă spălarea imediată cu săpun
şi apă din abundenţă, urmat de irigare cu soluţie salină sau dezinfectante.
Chimioprofilaxia după expunere transcutanată profesională este, în prezent,
recomandată şi se poate face cu: AZT (250-300mg x 2/zi) + 3TC (150mg x 2/zi) cu/fără
IDV (800mg x 3/zi). În aceste cazuri iniţierea profilaxiei este preferabil să se facă în
primele 2-4 ore după accident, dar ar putea fi utilă chiar dacă se începe în prima sau a
doua săptămână. Durata optimă a profilaxiei nu este definitiv stabilită, dar în
majoritatea ţărilor unde se efectuează se recomandă între 2 – 4 săptămâni. În cazul
accidentelor profesionale, titrul anticorpilor anti-HIV trebuie determinat imediat după
expunere, apoi la 6 săptămâni, 3 luni şi la 6 luni, iar în cadrul consilierii se vor face
recomandări privind prevenirea transmiterii (sex protejat, abţinerea de la donarea de
sânge) pe durata supravegherii serologice.

Vaccinarea anti-HIV
Deşi teoretic pare posibilă, în realitate prevenirea extinderii mondiale a infecţiei cu HIV
este puţin probabilă în absenţa unui vaccin. Un vaccin ideal care să permită imunizarea în
masă ar trebui să posede o serie de proprietăţi, greu de realizat ăn prezent:
 să prevină eficient transmiterea pe cale mucoasă şi parenterală;
 să fie sigur;
 să asigure protecţie îndelungată faţă de diversele subtipuri de HIV;
 să fie uşor de administrat într-o singură doză;
 să se poată păstra şi manipula în siguranţă;
 să fie ieftin.

Candidatele de vaccinuri HIV-1 aflate în studiu, în stadiul de evaluare a


imunogenităţii şi toleranţei:
1. Proteine/peptide solubile: gp160, p24, pl7, gp120, bucla hipervariabilă V3;
2. Vaccinuri vii recombinante: gp160 vaccinia-HIV-1, gp 160 Canarypox ;
3. Vectori retrovirali
4. Vaccinuri din pseudovirioni
5. HIV în totalitate inactivat

Principalele obstacole în dezvoltarea unui vaccin HIV:


 Marea diversitate a genomului viral (prin erori de reverstranscriere şi prin
recombinări între tulpini diferite);
 Specificitatea răspunsului imun şi informaţii incomplete privind tipul de
răspuns imun protector;
 Existenţa „sanctuarelor” de HIV (creier, gonade, ganglioni limfatici) oricând
posibil de reactivat;
 Transmiterea HIV sub formă de particule libere sau prin celule infectate;
 Existenţa mai multor căi de transmitere;
 Absenţa unor modele animale perfecte pentru infecţia HIV/SIDA;
 Studii clinice care să demonstreze eficacitatea.

Particularităţi ale infecţiei HIV la copil

Modalitatea de infectare cea mai frecventă la copil, la nivel mondial, este cea verticală,
de la mamă la făt. În unele ţări printre care şi România este frecvent întâlnită şi
transmiterea nosocomială a infecţiei, în condiţiile în care nu se respectă reguli
elementare de dezinfecţie şi de utilizare a materialului sanitar.
Transmiterea materno-fetală interesează aproximativ 20% din copiii născuţi din mame
seropozitive. Majoritatea copiilor se infectează intrapartum şi numai 30-50% in utero.

Distincţia dintre cele două categorii este importantă, deoarece evoluţia şi prognosticul
sunt diferite (mai severe pentru cea de a doua categorie). Copiii infectaţi in utero
prezintă testele virusologice (ARN -HIV) pozitive în primele 48h de la naştere, în timp
ce copiii infectaţi intrapartum prezintă aceste teste negative la 48h, ele pozitivându-se
după prima săptămână de viaţă.

Riscul de infecţie post partum prin lapte matern este de 5-28%, fiind mai mare în cazul
mamelor seroconvertoare după naştere.
În general nu apare nici o simptomatologie înaintea vârstei de 6 luni. Între 6 luni şi 18
luni apar: hepatomegalia, poliadenopatiile, stagnarea staturoponderală, infecţii
repetate.

Clasificarea infecţiei HIV pediatrice. CDC a elaborat o clasificare a infecţiei cu HIV a


copilului (revizuită în 1994), folosind aceleaşi criterii clinice şi imunologice ca la adult.
Categoriile clinice sunt: N – absenţa manifestărilor clinice, A – simptomatologie
uşoară, B – simptomatologie medie, C – simptomatologie severă.

Tabel nr. 7 Clasificarea infecţiei HIV la copil (CDC -1994)


*Copiii a căror infecţie cu HIV nu este confirmată, sunt clasificaţi folosind acest tabel şi litera E
(expunere perinatală), care se plasează înaintea codului de clasificare corespunzător (ex. EN2). **
Asimptomatici.

Grupa N: Asimptomatic
Sunt incluşi în grupa N copiii care nu prezintă semne sau simptome considerate a fi
caracteristice infecţiei HIV, sau care prezintă numai una dintre manifestările clinice
caracteristice, înscrise în grupa A.

Grupa clinică A: Simptomatologie minoră - BOALĂ UŞOARĂ


Sunt incluşi în grupa A copiii care prezintă două sau mai multe dintre manifestările

Categorii imunologice Categorii clinice*


N** A B C
Fără imunosupresie
N1 A1 B1 C1
evidentă
Imunosupresie moderată N2 A2 B2 C2
Imunosupresie severă N3 A3 B3 C3
clinice înscrise mai jos, dar nu prezintă niciuna dintre manifestările clinice înscrise în
grupele B sau C.
♦ Limfadenopatie (> o,5 cm cu cel puţin două localizări, localizări bilaterale = 1
localizare);
♦ Hepatomegalie;
♦ Splenomegalie;
♦ Dermatită;
♦ Parotidită;
♦ Infecţii ale tractusului superior repetate sau persistente, sinuzită sau otită medie.
Grupa clinică B: Simptomatologie moderată - BOALĂ MEDIE
Sunt înscrişi în grupa clinică B copiii care prezintă alte simptome decât cele înscrise
în grupele A sau C, atribuite infecţiei HIV. Exemple ale manifestărilor clinice din grupa
clinică B (dar nu se limitează la acestea) sunt:
♦ Anemie (<8g/dl) neutropenie (< 1000/mmc) sau trombocitopenie
(< 100 000/mmc), cu durată egală sau mai mare de 30 zile;
♦ Meningită bacteriană, pneumonie sau septicemie (un singur episod);
♦ Candidoză orofaringiană persistentă (mai mult de două luni) la copii în vârstă de
peste 6 luni;
♦ Cardiomiopatie;
♦ Infecţie cu virusul citomegalic cu debutul înainte de vârsta de o lună;
♦ Diaree recurentă sau cronică;
♦ Hepatită;
♦ Stomatită cu virusul herpes simplex (HSV) recurentă (mai mult decât două episoade
într-un an);
♦ Bronşită cu virusul herpes simplex, pneumonie sau esofagită cu debut înainte de
împlinirea vârstei de o lună;
♦ Leiomiosarcom;
♦ Pneumonie interstiţială limfoidă (LIP) sau hiperplazia limfoidă pulmonară;
♦ Nefropatie;
♦ Nocardioză;
♦ Febră persistentă (cu durata de peste o lună);
♦ Toxoplasmoză, debutul înainte de vârsta de o lună;
♦ Varicelă diseminată (complicată).

Grupa clinică C: Simptomatologie severă - BOALĂ SEVERĂ


Această grupă cuprinde copiii care prezintă oricare dintre manifestările clinice
înscrise în definiţia de caz SIDA (1987). Acestea sunt:
♦ Infecţii bacteriene severe, multiple sau recurente (orice combinaţie de cel puţin două
infecţii confirmate prin culturi într-o perioadă de doi ani) dintre următoarele tipuri de infecţii:
septicemie, pneumonie, meningită, infecţii ale oaselor şi articulaţiilor, sau abcese ale
organelor interne, ori infecţii de cateter;
♦ Candidoză esofagiană sau pulmonară (bronhii, trahee, plămâni);
♦ Coccidioidomicoză, diseminată (în afară sau în plus faţă de localizarea pulmonară,
cervicală sau ganglioni hilari pulmonari);
♦ Criptococoză extrapulmonară;
♦ Criptosporidioză şi izosporidiază cu diaree persistentă (peste o lună);
♦ Boală citomegalvirală cu debutul simptomatologiei înainte de vârsta de o lună (cu
altă localizare decât ficat, splină sau ganglioni limfatici);
♦ Encefalopatia, cel puţin unele din manifestările ce urmează, cu o durată de cel puţin
două luni şi în absenţa unei alte boli decât infecţia HIV care ar putea să explice
manifestările:
a) incapacitatea de a atinge parametri sau pierderea capacităţii de dezvoltare,
pierderea capacităţilor intelectuale (verificate prin scala standardizată a dezvoltării sau
testele neuropsihologice);
b) modificarea dezvoltării cerebrale sau microencefalia câştigată, demonstrată prin
măsurarea circumferinţei craniene sau atrofia cerebrală demonstrată prin măsurarea
circumferinţei craniene sau atrofia cerebrală demonstrată prin tomografia computerizată
sau rezonanţa magnetică (pentru copiii sub 2 ani se cer imagini în serie);
c) deficit motor simetric câştigat, manifestat prin două sau mai multe dintre următoarele:
pareză, reflexe patologice, ataxie sau tulburări de mers.
♦ Infecţia cu herpes simplex, care produce ulcer mucocutanat şi care persistă mai mult
de o lună, sau bronşită, pneumonie ori esofagită cu orice durată, care afectează un copil
în vârstă de peste o lună;
♦ Histoplasmoza diseminată cu alte localizări, decât sau în plus faţă de localizarea
pulmonară, sau ganglionii hilari pulmonari;
♦ Sarcom Kaposi;
♦ Limfomul primar cerebral;
♦ Limfomul Burkit sau imunoblastic sau limfomul cu celule mari sau de fenotip
imunologic necunoscut;
♦ Mycobacterium tuberculosis, diseminat sau extrapulmonar;
♦ Mycobacterium, alte specii sau specii neidentificate, diseminate (la un loc, altul decât
sau în plus faţă de localizarea pulmonară la ganglionii cervicali sau ai hilului pulmonar);
♦ Mycobacterium avium complex sau Mycobacterium Kansasii, diseminat (localizat
într-un alt loc sau în plus faţă de piele, ganglionii cervicali şI hilari);
♦ Pneumonia cu Pneumocistis carinii;
♦ Leucoencefalita multifocală progresivă;
♦ Septicemia cu Salmonella (netifoidică, recurentă);
♦ Toxoplasmoza cerebrală cu debut după prima lună de viaţă;
♦ Wasting sindrom, în absenţa unei boli (alta decât HIV) capabilă să inducă
simptomatologia următoare: pierderea în greutate, persistentă, mai mult decât 10% faţă de
greutatea normală, la un copil în vârstă de peste un an, plus: diaree cronică (cel puţin 2
scaune pe zi, cu o durată de peste 30 zile) sau febră (măsurată) cu o durată de peste 30
zile, intermitentă sau constantă.
Manifestările clinice, ce caracterizează infecţia HIV la copil sunt:
- pneumopatia interstiţială limfoidă/ hiperplazia limfoidă pulmonară este
semnalată în 20-30% din cazurile de SIDA pediatrice. Debutul este insidios, cu tuse
în afebrilitate, iar modificările stetacustice pulmonare sunt minime sau lipsesc;
- manifestări neurologice: hipotonie axială şi sindrom piramidal difuz cu
hipertonie a membrelor, stagnarea şi ulterior pierderea achiziţiilor psihomotorii cu o
evoluţie către o encefalopatie severă. Manifestările neurologice sunt precoce şi rapid
evolutive;
- tulburările de nutriţie au o incidenţă crescută la copiii cu infecţie HIV. Incidenţa
„falimentului creşterii” şi a sindromului caşectizant este apreciată la 25-100%, iar
deficitul statural la 50-90%. Malnutriţia severă este un indicator al stadiului avansat
de boală.
Tabel nr. 1
Genele HIV-1 şi HIV-2 şi proteinele pe care le codifică acestea
Gene Proteine Mărime (KDa) Funcţii/Proprietăţi
gag p 17 Proteina matricei; interacţionează
cu gp 41
p 24 Proteină centrală
p6 Proteină centrală; se leagă de vpr
p7 Nucleocapsidă; se leagă de ARN
p1
p2
pol Protează 10 Clivaj proteolitic al gag şi pol
Reverstranscriptază 66, 51 Activitate polimerazică şi
Ribonuclează H (numai p 66)
Integraza 32 Integrarea în cromozomi
env gp 120 Înveliş, pătrunderea virusului în celulă
gp 41 Proteină transmembranară; fusiune celulară
vif Proteina infectivităţii 23 Transmiterea eficientă la celulele
virionului neinfectate
vpr Proteina virală R 18 Intensifică replicarea virală în celulele
primare; proteină asociată virionului
tat Transactivator al 14 Transactivator viral major
transcripţiei
rev Reglator al exprimării 19 Intensifică exprimarea ARN singur şi alipit
proteinelor virionilor
vpua Proteina virală U 15-16 Intensifică eliberarea virionilor din celulă
nef Factor reglator 27 Intensifică sau inhibă replicarea
negativ virală în funcţie de tipul de virus şi
tipul de celulă
vpxb Proteina X a virionilor 25 Împachetarea în interiorul virionilor
a = numai pentru HIV-1; b = numai pentru HIV-2
Tabel nr. 2
Ciclul de viaţă al virusului imunodeficienţei umane
Procesul Factori implicaţi
Virali Celulari
Legarea virusului de
celulă gp 120 CD4+
Internalizarea virusului/ gp 41 Membrana celulei
fuziunea cu membrana celulei ,,factor uman’’
Dezvelirea componentei Enzime ?
centrale a virionului proteazice
Reverstranscripţia RT Nucleotide
întregului ARN viral
Degradarea ARN viral şi enzimele
sinteza celei de a 2-a ribonuclează H şi ?
catene ADN RT
Translocarea ADN proviral enzima ?
în nucleu şi integrarea integrază
Activarea transcripţiei - Activare
celulară
provirusului integrat semnale (antigen,
citokine)
factori de transcripţie
nucleară
Producerea unui mesaj tat, ?nef, vpr Mecanism
transcripţional şi
reglator precoce translaţional
Producerea produşilor rev Mecanism
transcripţional şi
structurali, alipiţi sau nu translaţional
Translaţia ARNm în proteine ?rev Mecanism
translaţional
Asamblare virală (ARN complet, ?vpu, vif ?
enzimele pol şi proteinele gag
şi env)
Înmugurirea virală din Proteaze
suprafaţa celulei alte enzime pol, Membrana
celulei
vpu
Tabel nr. 3
Mecanismele potenţiale ale depleţiei/disfuncţiei limfocitelor CD4 în
infecţia HIV

1. Citotoxicitatea directă mediată de HIV


2. Formarea de sinciţii mediată de HIV
3. Răspunsul imun specific faţă de virus
 Limfocitele T citolitice - specifice pentru HIV
 Anticorpi dependenţi de citotoxicitatea celulară (ADCC)
 Celulele natural killer
4. Mecanisme autoimune
5. Anergia determinată de semnale celulare improprii datorită interacţiunii gp 120/CD4
6. Perturbări ale subsetului de celule T prin efectul de superantigen
7. Apoptoza (moartea programată a celulelor)
8. Deficienţe în regenerarea celulelor TCD4+

Tabel nr. 4 Elementele cheie pentru înţelegerea patogeniei infecţiei HIV


Virus Celulă
Constanta de eliminare a virusului: 3,07 Durata medie a vieţii (DMV) limfocitelor
zile-1 infectate: 2,2 zile
Două compartimente distincte în replicare:
Timpul de înjumătăţire a virionilor: 6 ore Limfocite infectate productiv: 99% T1/2=1,2
Durata medie a infectivităţii: 8 ore zile
Durata minimă a unui ciclu replicativ: 27 Limfocite infectate latent: 1% T1/2=10-21 zile
ore
Număr cicluri per an: 140 – 300
Rata de mutaţii: 3,4x105/bază/ciclu
Un antiretroviral eficient coboară viremia
în: 2-3 zile
Tabel nr. 6 Tratamentul şi profilaxia principalelor infecţii oportuniste şi tumori
Tratament de Profilaxie Profilaxie
Agent etiologic Alternative
primă intenţie secundară primară
BACTERII
HIN 5mg/kgc/zi ; În caz de rzistenţă În curs de
Rifampicină sau intoleranţă : evaluare:
10mg/kgc/zi ; Ofloxacin HIN 2/7, timp de
Pirazinamidă 20- 400mg/zi ; 6-12 luni;
30mg/kgc/zi ; Streptomicina Rifampicina +
Etambutol 1g/zi; Pirazinamida
20mg/kgc/zi ; Etionamida 2/7, 2 luni;
Streptomicină 1g/zi - Rifabutina.
M. tuberculosis
(max. o lună),
cvadruplă terapie
timp de 2 luni, apoi
HIN şi Rifampicină
6 luni pentru TBC
pulmonar şi 9-12
luni pentru TBC
extrapulmonar.
Claritromicina Ciprofloxacin Rifabutina
1gx2/zi; Rifabutina 1,5g/zi ; 300mg/zi ;
300mg/zi; Azitromicină Claritromicina
Etambutol 1g/zi. 1g/zi, dar cu risc
20mg/kgc/zi; - important de
M. atipice Clofazimin 100 – apariţie a
200mg/kgc/zi; rezistenţei şi
Amikacin 750mg/zi imposibilitatea
(max. 1 lună) de a o utiliza
Triplă sau ulterior
cvadruplă terapie
VIRUSURI
Aciclovir 30- Foscarnet Aciclovir
40mg/kgc/zi iv, 7- >40mg/kgc la 200mg x5/zi
Virus varicelo- 10 zile 8h, 10 zile (în po, dacă -
zosterian caz de recidivele sunt
rezistenţă la frecvente
Aciclovir)
Herpes simplex Aciclovir 200mg x Vidarabina De evitat
- Cutaneomucos 5/zi (15 mg/kgc/zi 15mg/kgc/zi iv, datorită
iv, dacă afectarea 10 zile riscului
este severă), 5-10 apariţiei -
- Visceral zile. rezistenţei
- Aciclovir 30 mg/
kgc/zi iv, cel puţin
10 zile.
Citomegalovirus Ganciclovir Ganciclovir Ganciclovir În curs de
10mg/kgc/zi, în intravitros (în oral 3g/zi evaluare
două perfuzii lente, retinită) 300μg Ganciclovir po
timp de 21 zile de două ori pe 3g/zi, când
Foscarnet 200 săptămână, serologia sau
mg/kgc/zi, în două timp de 21 zile viremia CMV
perfuzii lente, timp Ganciclovir + sunt pozitive şi
de 21 zile factori de CD4< 100 (50)
creştere (G-
CSF, GM-CSF)

FUNGI
- Candidoză Local 3-4 admin./ Fluconazol
bucală zi, 7-10 zile: 200mg, 48h sau
Amfotericina B 50-100mg, 7-10
susp., Miconazol zile - -
gel, Nistatin susp. Ketoconazol
200mg/zi

- Candidoză Fluconazol Itraconazol Neobligatoriu În curs de


esofagiană 200mg/zi, 10-15 400mg/zi dacă nu evaluare
zile Ketoconazol există Fluconazol
400 – 600mg/zi recidive 200mg/zi, când
Amfotericina B Fluconazol CD4< 100 (50)
0,3-0,5 100-200mg/zi
mg/kgc/zi iv Itraconazol
400mg/zi
Ketoconazol
200–
400mg/zi
Cotrimoxazol Pirimetamina Cotrimoxazol La fel ca şi
(trimetoprim 25-50 mg + 1-2cp/zi profilaxia
15mg/kg/zi + Dapsonă 50 Dapsonă secundară când
sulfametoxazol mg, 21 zile; 50mg/zi CD4< 200
75mg/kg/zi) în 3-4 Pentamidina Pentamidină
Pneumocistis prize, 21 zile + 4mg/ kgc/zi iv 300mg (1
carinii corticosteroizi 6 21 zile, sau 300 aerosol)/ lună
zile în doze mg în aerosoli,
descrescătoare 14-21 zile;
Atovaquone
750mg x 2/zi
po, 21 zile
Amfotericină B 0,7 Fluconazol -Fluconazol La fel ca şi
mg/kgc/zi iv 10-14 400mg/zi po, 6- 200mg/zi profilaxia
zile, + 10 săptămâni; -Amfotericină secundară
Fluorocitozină 100 Itraconazol B
mg/kgc/zi po, apoi 200mg x3/zi po, 1mg/kgc/săpt. Probleme legate
Cryptococcus
- Fluconazol 3 zile, apoi 200 de cost,
neoformans
400mg/zi 8-10 mg x2/zi po ; interacţiuni
săpt. Fluconazol medicamentoase
400mg/zi po + şi apariţia
Fluorcitozină rezistenţei
100mg/kgc/zi
PARAZIŢI
Toxoplasma Pirimetamină Pirimetamină + Pirimetamină Cotrimoxazol 1-
gondii 100-200mg (doza acid folinic + 25-50mg/zi + 2cp/zi;
de încărcare), unul dintre Sulfadiazină Pirimetamină
apoi 50-100mg/zi următoarele: 2-4 g/zi + acid 25mg/zi;
po + acid folinic Azitromicină folinic Pirimetamină
10mg/zi po + 1200- 50mg/săpt.; 50mg/săpt. +
sulfadiazină 4-8 1500mg/zi; Cotrimoxazol Dapsonă
g/zi po, cel puţin 6 Claritromicină 1-2cp/zi; 50mg/zi;
săpt. 1gx2/zi; Serologia
Atovaquone toxoplasmei IgG
750mg/zi; pozitivă şi CD4<
Clindamicină 100
900-1200mg iv
la 6h, sau 300-
450mg po la 6h
Cotrimoxazol Pirimetamină Cotrimoxazol
4cp/zi po, 2-4 50-75mg/zi po 2cp/zi;
săpt.; + acid folinic 5- Fansidar 1cp/
10mg/zi po, o săpt.; ?
Isospora
lună Pirimetamină
25mg/zi +
acid folinic
5mg/zi
Paromomicină Atovaquone
1000mg x2/zi po, 750 mg x2/zi
cu alimente, 14-28
zile, apoi 500mg
x2/zi po; ? ?
Paromomicină 1g
Cryptosporidium
x2/zi +
Azitromicină
600mg/zi, 4 săpt.,
apoi
Paromomicină 8
săpt.