Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Definitie
Evoluţia bolii este letală, neexistând, până în prezent, tratament etiologic curativ.
Etiologie
Iniţial boală misterioasă, cunoscută sub numele de GRID (gay related immunodeficiency)
SIDA s-a dovedit a nu fi limitată numai la homosexuali şi nici asociată efectului
imunosupresor al spermei sau al drogurilor.
Există două tipuri antigenic distincte: HIV-1 şi HIV-2, ambele grupate între lentivirinae.
HIV-2, izolat mai târziu (1986) şi răspândit în Africa de Vest, în fostele colonii portugheze,
s-a dovedit a fi mai puţin patogen.
HIV-1 este cel mai răspândit şi virulent retrovirus uman. El este probabil originar din Africa
centrală de unde a diseminat pandemic.
Variaţia genetică este caracteristica majoră a HIV-1.
Două izolate de HIV- 1 nu sunt niciodată identice chiar dacă ele provin de la acelaşi
pacient.
În Europa de Vest şi în SUA subtipul B este cel mai răspândit, în România subtipul F, iar
în Asia subtipul E.
Ïn ultimul timp este frapantă diseminarea unor noi subtipuri (africane, asiatice) în regiunea
Europeană.
Ïntre arealele de răspândire africană ale HIV- 1 şi HIV- 2 există o zonă de suprapunere
(Ghana, Coasta de Fildeş) unde infecţia dublă este comună.
HIV este un virus ARN, ce face parte din familia Retroviridae, genul Lentivirus.
Familia Retroviridae se caracterizează prin existenţa în cadrul ciclului replicativ a unei
etape de reverstranscriere a genomului ARN viral în ADN, lucru posibil datorită prezenţei
unei enzime virale numită reverstranscriptază (RT).
Structura HIV
La microscopul electronic HIV apare ca o particulă sferică, de talie medie (90-120 nm) cu
proiecţii exterioare (fig. nr.1).
Învelişul extern este format dintr-un dublu strat lipidic (derivat din celula gazdă), de care
sunt ataşate glicoproteinele codificate de gena env: proteina externă (gp 120) şi proteina
transmembranară (gp 41).
Capsida virală are formă trapezoidală şi conţine proteina capsidială p24, proteina
nucleocapsidială p9, echipamentul enzimatic propriu (reverstranscriptaza, integraza) şi
genomul viral. Genomul este format din două molecule de ARN, fiecare flancată la
extremităţi de regiuni repetitive lungi (LTR), ce au rolul de a se integra în genomul celulei
gazdă.
Genomul conţine gene majore, reglatoare şi accesorii, fiecare codificând câte o proteină
(vezi tabel nr. 1). Genele majore sunt: gag, ce codifică proteinele capsidei; pol, ce codifică
enzimele virale necesare replicării; env, ce codifică glicoproteinele externe, responsabile
de infecţiozitatea particulei virale.
Genele reglatoare sunt tat şi rev, ele codificând proteine care sunt implicate în diverse
etape ale exprimării genelor virale. Genele accesorii (vif, vpr, vpu/vpx, nef) au funcţii
esenţiale pentru ciclul de viaţă al HIV, ele contribuind la amplificarea virală.
Anumite caracteristici ale ciclului de viaţă disting retrovirusurile de toate celelalte virusuri.
(vezi tabel nr. 2) Virionii eliberaţi din celule se ataşează de celula ţintă, printr-o interacţiune
specifică între înveliş şi membrana celulei gazdă.
Specificitatea acestei interacţiuni între virus şi celulă s-a arătat a fi determinată de înalta
afinitate specifică şi interacţiune între glicoproteina virală de înveliş gp 120 şi celula ţintă
purtătoare de receptor CD4. După adsorbţia virusului membranele virale şi celulare
fuzionează, rezultând prin internalizare un complex viral nucleoproteic.
Deoarece provirusul HIV-1 este covalent integrat în interiorul cromozomilor celulei gazdă,
acesta reprezintă un component stabil al genomului gazdă şi este replicat şi transmis
celulelor fiice, în sincronism cu ADN-ul celular. Important pentru patogeneza virală este
faptul că provirusul integrat este astfel permanent încorporat în genomul celulei gazdă şi
poate rămâne transcripţional latent, sau poate manifesta nivel înalt de exprimare genică,
cu producere explozivă de virus progenitor.
HIV este relativ fragil în mediul extern. Temperatura peste 57oC omoară HIV, iar la 56oC
este inactivat în 30 minute. La temperaturi joase HIV îşi păstrează infecţiozitatea, iar în
atmosfera camerei poate supravieţui câteva zile.. HIV este sensibil la acţiunea: alcoolului
etilic 50-70%, derivaţilor de fenol, hipocloritului de sodiu 0,1%, cloraminei, apei oxigenate,
sărurilor de amoniu cuaternar, iodoforilor, glutaraldehidei. S-au dovedit ineficiente: formolul
0,1%, radiaţiile gamma şi ultravioletele, chiar la doze mari.
Epidemiologie
Continentele sunt afectate inegal, iar în cadrul fiecărei ţări grupele de populaţie cele mai
afectate sunt diferite.
Continentul cel mai afectat rămâne Africa, unde trăiesc 67% din adulţii infectaţi şi 90% din
copiii cu infecţie HIV. În prezent se înregistrează o expansiune rapidă în Asia, care până la
sfârşitul anilor 80 nu se confruntase cu probleme deosebite.
În Europa de Vest, unde epidemia atinsese la începutul anilor 90 niveluri alarmante (în
special în Franţa, Spania, Italia, Elveţia), s-a produs în 1994-1995 o stabilizare a
epidemiei, iar din 1996 se semnalează chiar o reducere a numărului de îmbolnăviri noi, cu
excepţia Greciei şi Portugaliei.
Primul caz de SIDA la adult a fost raportat în 1985, iar la copil în 1989.
Până la 31 decembrie 1999 România a comunicat 801 cazuri de SIDA la adulţi şi 5 288 la
copii.
Numărul cazurilor de infecţie HIV asimptomatică până la 31 decembrie 1998 a fost de 688
adulţi şi 3 381 copii. Totalul cazurilor cu infecţie HIV/SIDA la 31 decembrie 1998 a fost de
1 370 adulţi şi 8 421 copii.
La sfârşitul anului 1999 România deţinea 60% din totalul SIDA pediatrică din Europa,
ocupând o poziţie aparte, unică în lume, majoritatea copiilor infectându-se în perioada
1987-1989, pe cale parenterală, în primul rând prin instrumentar medico-chirurgical
contaminat cu HIV incorect sterilizat. Prin măsurile instituite începând cu anul 1990 infecţia
pediatrică de acest tip pare să fie sub control. După 1995 nu s-au mai înregistrat cazuri de
infecţie nosocomială la copii.
Procesul epidemiologic
Căi şi modalităţi de transmitere. Deşi virusul a fost izolat din numeroase lichide, secreţii
şi ţesuturi ale persoanelor infectate, în transmitere sunt implicate practic numai sângele,
sperma şi secreţiile vaginale. HIV se transmite pe trei căi majore:
- Contacte sexuale, cu schimb de fluide organice (spermă, lichid vaginal):
contact sexual penetrant (homo- sau heterosexual)
sex oral (risc mai redus de transmitere a infecţiei)
- Parenteral:
transfuzii de sânge şi derivate de sânge de la donatorii infectaţi cu HIV
folosirea în comun de instrumentar medico-chirurgical înţepător-tăietor contaminat cu
HIV
transplant de organe, provenit de la donatori infectaţi cu HIV
însămânţare artificială cu spermă provenită de la infectaţi cu HIV
- Vertical:
de la mama infectată cu HIV la produsul de concepţie (in utero, la naştere)
prin lapte matern, mama fiind infectată cu HIV
La nivel global ponderea următoarelor modalităţi de transmitere ar fi următoarea:
heterosexual - 71%, homosexual/bisexual - 10-15%, injectare de droguri - 7%,
sânge şi derivate - 5%, necunoscută - 2%.
În prezent, la nivel mondial relaţiile sexuale dintre bărbat şi femeie reprezintă calea majoră
de transmitere a infecţiei. Comparativ cu alţi agenţi etiologici ai bolilor cu transmitere
sexuală, riscul de transmitere a HIV în cursul unui raport sexual vaginal neprotejat este
mult mai redus: 0,1%.
Factorii ce amplifică riscul de transmitere sexuală a HIV sunt: prezenţa ulceraţiilor genitale,
bolile cu transmitere sexuală, lipsa circumciziei la bărbat, raporturile sexuale
traumatizante, deflorarea, ectopia cervicală.
Transmiterea pe cale parenterală Prin acest mod de transmitere sunt afectate în principal
trei grupe de risc: consumatorii de droguri pe cale intravenoasă, hemofilicii şi recipienţii de
sânge contaminat. La aceste grupe majore, se adaugă grupe secundare de risc, cum ar fi
personalul medical din anumite sectoare, iar în unele ţări persoanele cu tratamente
parenterale medico-chirurgicale, efectuate cu instrumentar tăietor-înţepător contaminat cu
HIV.
Patogenie
Tropismul celular
Amprenta SIDA este o pierdere selectivă a limfocitelor helper CD4+. Acest defect este
rezultatul unui selectiv tropism al HIV-1 pentru această populaţie de celule, bazată pe
marea afinitate a proteinei virale de înveliş gp 120 pentru moleculele CD4. În mod normal
CD4 servesc ca ligand pentru interacţiunea cu complexul major de histocompatibilitate tip
II (MHC II), dar în infecţia HIV este folosit ca moleculă receptor, primară, pentru ţintele
celulare ale HIV-1.
O varietate de tipuri celulare, altele decât limfocitele helper exprimă receptorul CD4 pe
suprafaţa lor şi suportă replicarea HIV-1. Acestea includ: monocitele sangvine,
macrofagele tisulare, celulele epiteliale Langerhans, celulele microgliale şi gigante
multinucleate în sistemul nervos central. Aceste celule în general exprimă o cantitate mică
de CD4 pe suprafaţa lor şi, nici una nu s-a dovedit a reprezenta un rezervor important
pentru HIV-1 in vivo. Infecţia unor asemenea celule poate juca un rol important în
patogeneza SIDA, prin sechestrarea virusului. Alte tipuri de celule, incluzând neuronii,
celulele gliale, limfocitele B, celulele epiteliale colorectale şi precursorii mieloizi, care pot
sau nu exprima mici cantităţi de CD4 sau ARNm corelat cu CD4, s-a arătat că ocazional
suportă replicarea HIV-1, dar semnificaţia patofiziologică a unor asemenea constatări, în
vederea patogenezei virale in vivo este neclară.
Mecanismul prin care se inhibă intrarea tulpinilor de HIV-1 cu tropism pentru macrofage şi
celule T, în celulele ţintă, de către chemokinele β şi respectiv SDF-1, nu este complet
elucidat. Dată fiind complexitatea deja cunoscută a interacţiunii dintre HIV şi gazda umană
este posibil ca şi alţi coreceptori, pentru pătrunderea HIV-1 în celulele ţintă, să fie
identificaţi.
Infecţia iniţială cu HIV-1 frecvent determină un sindrom viral acut, cel mai frecvent
caracterizat prin febră, limfadenopatie, faringită şi rash. Alte simptome şi semne care pot
apare în infecţia acută HIV-1 sunt: mialgii, artralgii, leucopenie, trombocitopenie, greaţă,
diaree, cefalee şi encefalopatie. În timpul acestei prime faze a infecţiei simptomele sunt
acompaniate de un înalt nivel al viremiei plasmatice HIV-1, cu un vârf care ajunge la 10 7
virioni/ml.
Aceasta explică nivelul iniţial înalt al producţiei virale în ţesutul limfoid, virusul circulând în
plasmă în titruri de 106 – 107 virioni/ml, scăzând apoi numai până la nivele de 103 – 105
virioni/ml. Aceasta indică faptul că şi în timpul stadiului clinic asimptomatic, al infecţiei, se
produce o replicare virală intensă, conducând la o progresivă distrucţie a celulelor CD4.
Aceasta serveşte ca bază raţională pentru studiile clinice, care examinează utilitatea
terapiei antiretrovirale precoce, în timpul bolii.
Experimental, s-a demonstrat că, ADN-ul proviral, clonat molecular, ce a transfectat celula
umană, conţine toată informaţia necesară producerii infecţiei şi efectului citopatic al
virusului. Prin urmare nu există nici o nelămurire în ceea ce priveşte faptul că HIV-1,
singur, are o activitate citopatică directă, asupra limfocitelor CD4+ in vitro şi in vivo.
De asemeni, şi alte mecanisme ale pierderii celulelor CD4+ pot fi operative. Celulele care
prezintă gp 120 de înveliş a HIV-1 s-a arătat că adsorb celulele CD4+ şi pot servi ca un
antigen efectiv pentru medierea unei citotoxicităţi celulare dependente de anticorpi.
Importanţa relativă a acestui proces pentru pierderea celulelor CD4 in vivo rămâne să fie
determinată.
Asemenea răspunsuri au o durată limitată, totuşi, din pricina dezvoltării rezistenţei virale la
aceste droguri. Până acum s-a ilustrat beneficiul potenţial care poate apare dacă se
utilizează mai multe antivirale.
Deoarece genomul HIV-1 are o lungime de 104 nucleotide, această înaltă rată de
omisiune a încorporării nucleotidelor înseamnă că, virtual nu sunt două virusuri identice şi
că izolatele HIV-1 trebuie, să fie definite cu termenul de ,,cvasispecie”, compusă dintr-o
populaţie de genoame virale înalt corelate, dar distincte. Analiza directă a secvenţelor
nucleotidice, necultivate, din ţesuturi umane infectate viral, utilizând PCR (reacţia de
polimerizare în lanţ), a confirmat aceste constatări. Importanţa clinică a variabilităţii HIV-1
este încă incomplet înţeleasă.
Factori inductori exogeni. Dintre factorii exogeni o serie de alte microorganisme pot
influenţa replicarea HIV. Ei pot fi consideraţi efectori reali sau potenţiali în patogeneza HIV.
Coinfecţia sau cotransfecţia simultană a celulelor cu HIV şi alte virusuri heterologe sau
gene virale a demonstrat că unele virusuri (ex. Herpes simplex 1, citomegalvirusul, herpes
virus uman 6, virusul Ebstein Barr, virusul hepatitic B, adenovirusurile, virusul pseudorabiei
şi HTLV-1) pot intensifica replicarea HIV. Un rol asemănător au infecţiile cu
Mycobacterium tuberculosis şi cu Mycoplasme. De asemeni pot activa sistemul imun şi
implicit replicarea virală atât imunizările cu vaccinuri inactivate (toxoid tetanic, vaccin gripal
sau pneumococic) cât şi cu vaccinuri vii atenuate (mai ales BCG).
Factori inductori ai gazdei. Citokinele cu rol inductor asupra replicării HIV sunt IL-1, IL-2,
IL-3, IL-6, IL-12, TNFα şi TNFβ , factorul de stimulare a macrofagelor (M-CSF) şi factorul
de stimulare a granulocitelor macrofage (GM-CSF). Dintre acestea cele mai importante şi
eficace în inducerea replicării HIV sunt citokinele proinflamatorii: TNFα , IL-1β şi IL-6.
Adesea citokinele acţionează sinergic şi au efect autostimulant (autocrine). Mecanismul
molecular prin care citokinele influenţează replicarea HIV a fost bine lămurit în cazul
TNFα , cel mai potent inductor; acest efect este mediat de legarea factorului nuclear de
creştere NFkβ, situat în porţiunea LTR viral.
Factorul de creştere (TGF)β , IL-4, IL-10 şi interferonul (IFN)α pot fie să inducă, fie să
suprime replicarea HIV, în funcţie de tipul de celulă implicat în infecţie.
Factori supresori endogeni. IFNα şi IFNβ suprimă replicarea HIV. IL-10 inhibă
replicarea virală în monocitele/macrofagele acut infectate, prin blocarea secreţiei de
TNFα şi IL-6, secreţia acestor citokine fiind indusă de HIV. IL-4, IL-13 şi TGFβ inhibă
exprimarea HIV în celulele liniei monocitelor cronic infectate, stimulate de lipopolizaharide
şi GM-CSF, prin creşterea ratei de exprimare a receptorului IL-1, antagonist pentru IL-1β .
β chemokinele - RANTES, proteinele inflamatorii ale macrofagelor 1α şi 1β (MIP1α şi
MIP1β ) - inhibă replicarea HIV pentru tulpinile de virus cu tropism pentru macrofage, în
timp ce SDF-1 inhibă infecţia pentru tulpinile de virus cu tropism pentru celulele T.
Clinica
Spectrul infecţiei HIV este definit de următoarele stadii clinice:
1. Momentul infectant.
2. Infecţia HIV primară.
3. Seroconversia.
4. Perioada clinică de latenţă, cu/fără limfadenopatie generalizată persistentă.
5. Infecţie HIV simptomatică precoce (anterior cunoscută sub numele de „AIDS -
Related Complex” sau ARC şi mai recent, în concordanţă cu „stadiul B” al clasificării CDC
1993).
6. SIDA (afecţiunile indicatoare de SIDA conform criteriilor CDC 1993 sau CD4 <
200/mm3).
7. Infecţia HIV avansată, caracterizată prin CD4 < 50/mm3.
Momentul infectant: Infecţia HIV poate fi dobândită prin contact sexual, expunere la
sânge contaminat sau perinatal. În aproximativ 4% dintre cazurile raportate la CDC
modalitatea de transmitere este nedeterminată; după o reevaluare a acestor cazuri numai
la aproximativ 0,2% din cazuri nu s-a putut evidenţia clar nici un factor de risc.
Infecţia HIV primară (de asemeni cunoscută şi sub numele de „infecţie HIV acută” sau
„sindromul de seroconversie acută”): Infecţia HIV primară simptomatică a fost raportată la
majoritatea categoriilor de risc cu o frecvenţă de 50-90%. Majoritatea pacienţilor
simptomatici solicită consultaţie medicală, dar în acest stadiu diagnosticul este inconstant
stabilit.
Timpul de la expunere la primul atac de simptome este de obicei de 2-4 săptămâni, dar
incubaţia poate fi de 10 luni, în rare cazuri. Simptomele tipice acestui stadiu al bolii sunt:
febră, adenopatie, faringită, rash (eritematos maculopapular cu leziuni de 5-10mm, pe
faţă, trunchi, uneori extremităţi, inclusiv plante şi palme), ulceraţii mucocutanate, la nivel
bucal, esofagian sau genital, mialgii sau artralgii, diaree, cefalee, greţuri şi vărsături,
hepatosplenomegalie, şi candidoză orală.
Simptomele neurologice sunt diverse, apar mai rar şi includ meningoencefalită, neuropatie
periferică şi mai rar paralizii faciale, sindromul Guillain-Barre, nevrită brahială,
radiculopatii, tulburări cognitive sau psihoze. Testele de laborator constată limfopenie
urmată de limfocitoză, cu scădere de celule CD4, creşterea numărului limfocitelor CD8 şi
frecvent limfocite atipice. Transaminazele serice pot fi crescute. Scăderea celulelor CD4
este tranzitorie, dar ulterior nu se mai constată o revenire la valorile iniţiale. În unele cazuri
depleţia poate fi profundă şi poate fi asociată cu infecţiile oportuniste majore, cum ar fi
pneumonia cu Pneumocistis carinii.
Mulţi autori consideră că este esenţial să se depisteze pacienţii cu infecţie HIV în acest
stadiu al infecţiei, deoarece acesta pare a fi stadiul optim de începere a terapiei
antiretrovirale, în vederea controlului bolii pe termen lung.
Diagnosticul este cel mai bine stabilit prin determinarea ARN-HIV plasmatic sau ADN-HIV
calitativ; acestea sunt de obicei corelate cu serologie HIV negativă sau indeterminantă la
un pacient care are manifestări clinice tipice.
Boala acută este în general acompaniată de un nivel înalt al viremiei (nivelul ARN-HIV de
105-108 copii/mL).
Răspunsul în LTC este asociat cu o scădere importantă a cantităţii de virus din sânge şi o
restabilire clinică după sindromul retroviral acut. Se pare că, în prezent, folosind testele
serologice standard în >95% din cazuri seroconversia apare la 5,8 luni după momentul
infectant.
Boala HIV precoce: Aceasta reprezintă perioada cuprinsă între seroconversie şi
următoarele 6 luni. Studiile clinice arată variaţii importante în ceea ce priveşte numărul
limfocitelor CD4 şi încărcătura virală. După 6 luni încărcătura virală se stabilizează la un
„nivel bazal” care prezintă o variaţie minimă pe o perioadă de ani, în absenţa terapiei
antiretrovirale; acest nivel bazal este corelat puternic cu prognosticul bolii. Este de
menţionat că scopul terapiei precoce este de a restabili acest nivel bazal şi date în acest
sens susţin abilitatea de a atinge niveluri nedetectabile ale încărcăturii virale la majoritatea
pacienţilor care sunt trataţi agresiv cu tratament antiretroviral activ ("highly active
antiretroviral therapy"- HAART).
Studii ale ganglionilor limfatici în acest stadiu al bolii arată că aceştia prezintă o mare
concentraţie de HIV, ca un rezervor extracelular de virus în celulele foliculare dendritice, în
interiorul centrilor germinali şi ca virus intracelular, predominant în formă latentă. În acest
stadiu ganglionii limfatici servesc ca rezervor major pentru HIV, celulele foliculare
dentritice filtrând şi reţinând virus liber şi celule CD4 infectate, încărcătura virală în celulele
mononucleare din sângele periferic fiind relativ scăzută.
Studiile de istorie naturală a infecţiei HIV arată că media limfocitelor CD4 anterior
seroconversiei este de 1000/mm3, scade apoi la o medie de 780/mm3 la 6 luni după
seroconversie şi la 670/mm3 după un an. Nu este clar încă dacă acest declin în stadiul
precoce al infecţiei HIV reflectă distrugerea celulelor CD4 sau o trecere a celulelor CD4
din sângele periferic în ţesutul limfatic.
După un an rata declinului mediu al CD4 este de 30-90/mm3/an. Aşa cum era de aşteptat
rata declinului celulelor CD4 se corelează cu încărcătura virală. Încărcătura virală şi
implicit prognosticul pare să fie mai dependent de răspunsul imun al gazdei decât de tipul
de tulpină de HIV.
Infecţie HIV simptomatică precoce („ARC” sau „stadiu B”): „Afecţiunile B” cuprind
acele afecţiuni care sunt mult mai frecvente şi mai severe în prezenţa infecţiei HIV; prin
definiţie acestea nu sunt afecţiuni indicatoare de SIDA. Exemple: candidoză orală,
leucoplachie păroasă a limbii, neuropatie periferică, displazie cervicală, simptome
constituţionale, herpes zoster recurent, purpură trombocitopenică idiopatică şi listerioză.
În acest scop definiţia SIDA din 1993 include toate afecţiunile indicatoare de SIDA din
definiţia din 1987, la care se adaugă: pneumonia bacteriană recurentă, cancerul cervical
invaziv şi tuberculoza pulmonară. Cea mai importantă modificare a fost includerea în acest
stadiu a tuturor pacienţilor cu CD4<200/mm3.
Infecţia HIV avansată: În această categorie sunt incluşi pacienţii cu CD4 <50/mm3. Aceşti
pacienţi au expectativa de viaţă mult limitată, cu o medie a supravieţuirii de 12-18 luni. Toţi
pacienţii care mor prin complicaţii corelate HIV se află în această categorie de valori ale
CD4.
Tabel nr. 5 Stadializarea infecţiei HIV- CDC 1993 (pentru adolescenţi şi adulţi)
Nr. Limfocite CD4 A B C
>500/mm3 A1 B1 C1
200-500/mm3 A2 B2 C2
3
<200/mm A3 B3 C3
Afectarea pulmonară
Plămânul este cel mai des interesat, afectarea pulmonară fiind inaugurală în cel puţin 50%
din cazuri.
Infecţii pulmonare nespecifice Aceste infecţii apar mai frecvent decât în populaţia generală,
de multe ori au tendinţa repetitivă fiind în relaţie directă cu persistenţa unor focare
infecţioase ORL. Cel mai adesea sunt cauzate de Pneumococ sau de Haemophilus
influenzae. Manifestările clinice sunt similare cu ale pneumoniei la subiecţi seronegativi şi
pot să apară în orice stadiu al infecţiei cu HIV.
Alte infecţii parazitare sau fungice mai rare sunt : toxoplasmoza, criptococoza,
histoplasmoza, candidoza, cryptosporidioza, leishmanioza.
Manifestări neurologice
Manifestările neurologice pot fi produse de infecţii oportuniste, tumori sau de afectarea
SNC de către virusul însuşi. Afectarea SNC poate interesa orice segment. Majoritatea
complicaţiilor neurologice survin în stadii avansate de boală, dar unele pot apărea şi
precoce. La un număr imporant de pacienţi infectaţi cu HIV s-au constatat anomalii
neurologice la autopsie, chiar dacă lipseau semnele clinice.
Encefalita
- Encefalita cu CMV. CMV este cauza cea mai frecventă de encefalită. Această
encefalită apare în stadii tardive ale infecţiei cu HIV, rareori izolată, cel mai adesea
însoţită de alte manifestări ale infecţiei cu CMV (retinită, neuropatie, afectare
digestivă, pulmonară).
- Tabloul clinic este nespecific. Tomografia computerizată (CT), dar mai ales
rezonanţa magnetică nucleară (RMN) pot contribui la diagnostic evidenţiind semne
de ventriculită şi atrofie corticală. Viremia CMV este pozitivă, dar diagnosticul de
certitudine se face prin evidenţierea CMV în LCR prin PCR. În LCR se constată
pleiocitoză şi hiperproteinorahie.
- Prognosticul este extrem de rezervat, în ciuda tratamentului.
-
-
- Encefalita cu HIV constă în tulburări motorii şi/sau cognitive invalidante
instalate în decursul mai multor săptămâni/luni, în absenţa unei alte patologii
concomitente, precum şi a infecţiilor sau tumorilor ce însoţesc infecţia HIV şi pot
explica tulburarea neurologică respectivă. Encefalita cu HIV este un diagnostic de
excludere, în prezenţa unor tulburări neurologice de tip encefalitic. După introducerea
zidovudinei în tratamentul infecţiei cu HIV, incidenţa acestei complicaţii a scăzut.
Prognosticul este rezervat. RMN poate evidenţia leziuni în substanţa albă
periventriculară şi centrul oval. Confirmarea diagnosticului se face prin biopsie
cerebrală.
-
- Leucoencefalita multifocală progresivă este produsă de un papovavirus,
virusul JC. Apare în stadii avansate ale infecţiei cu HIV. Examenele CT şi RMN
evidenţiază hipodensităţi difuze în substanţa albă. Nu există tratament şi prognosticul
este rapid nefavorabil. Evoluţia este marcată de deteriorare intelectuală progresivă,
cu afectarea în primul rând a funcţiilor spaţio-constructive.
Meningita
Cryptococcus neoformans este cauza cea mai frecventă de meningită când numărul de
CD4 scade sub 100/mm3. Sindromul meningean este discret simptomele dominante fiind
cefaleea, febra şi alterarea stării generale. LCR prezintă pleiocitoză moderată cu
hiperproteinorahie şi hipoglicorahie inconstante, dar poate fi şi normal. Diagnosticul se
stabileşte prin evidenţierea criptococilor la examenul microscopic direct prin coloraţia cu
tuş de China, completat cu culturi pe medii specifice – Sabouraud.
Manifestări digestive
Candidoza orofaringiană se însoţeşte frecvent de esofagita candidozică (în 20-50% din
cazurile de SIDA). Examenul histologic confirmă natura fungică a leziunilor ce au aspect
caracteristic.
Ulceraţiile esofagiene manifestate prin dureri retrosternale sunt produse de CMV, virusul
herpes simplex sau angeite de natură neprecizată.
Diareea cronică survine în peste 50% din cazuri. Frecvent etiologia ei rămâne obscură.
Agentul etiologic cel mai frecvent incriminat este Cryptosporidium, ce poate fi pus în
evidenţă prin coloraţie Ziehl Nielsen modificată şi Microsporidium.
Colitele localizate sau difuze sunt diagnosticate prin colonoscopie. Uneori apare aspectul
de colită ulcero-hemoragică. CMV este agentul etiologic cel mai frecvent incriminat, dar
Clostridium difficile poate produce leziuni asemănătoare. Ulceraţiile herpetice sunt mai
rare, iar leziunile nu sunt atât de difuze, ci mai localizate.
Infecţiile cu Campylobacter şi Salmonella produc fie diaree febrilă, fie mai frecvent
sindroame febrile izolate ce pot recidiva.
Localizarea digestivă a infecţiilor cu micobacterii atipice se manifestă prin febră, scădere
ponderală, diaree şi malabsorbţie. Diagnosticul se bazează pe evidenţierea bacililor acido-
alcoolorezistenţi la examenul scaunului sau în fragmentul de biopsie intestinală. Aspectul
histologic evocă uneori boala Whipple. Tuberculozele digestive sunt mai rare.
Afectarea hepatică este frecventă şi se manifestă prin citoliză sau colestază. Pentru a
preciza cauza trebuie realizată biopsia hepatică, fragmentul fiind examinat histologic şi
inoculat pe medii de cultură specifice germenilor ce pot produce o afectare hepatică:
micobacterii, Toxoplasma, CMV, Cryptococcus. O afectare hepatică de tip toxic poate fi
realizată şi de medicamentele antiretrovirale.
Manifestări cutaneo-mucoase
Aceste suferinţe pot fi primele care aduc o persoană HIV pozitivă la medic, pot indica
progresia infecţiei şi pot fi invalidante, desfigurante sau ameninţătoare de viaţă.
În baza acestor simptome se consideră că un pacient suferă de SIDA dacă prezintă două
semne majore în asociere cu cel puţin un semn minor, în absenţa altor cauze cunoscute
de imunodeficienţă (neoplasm, malnutriţie).
Diagnostic de laborator
Consecutiv infecţiei, replicarea virală poate fi demonstrată prin:
izolarea virusului;
evidenţierea şi dozarea antigenului p24;
detectarea unor secvenţe genomice prin amplificare genică cu amorse ( „primeri”) specifici
gag sau env.
Apariţia anticorpilor (seroconversia) nu poate fi evidenţiată decât după 4-8 săptămâni, deşi
sunt date care prelungesc această „fereastră serologic negativă” şi peste 6-9 luni. Infecţia
în timpul „ferestrei” poate fi probată prin tehnici de hibridare sau amplificare.
Diagnostic diferenţial
Primoinfecţia cu HIV trebuie diferenţiată de: mononucleoza infecţioasă, sindroame
mononucleozice de alte etiologii, boli cu exantem maculo-papulos, angine de diverse
etiologii, viroze respiratorii, hepatita acută virală, meningite acute cu lichid clar.
SIDA trebuie difernţiată de imunodeficienţele de alte etiologii:
- imunodeficienţa congenitală: aplazia/hipoplazia timică – sdr. Di George,
imunodeficienţa primară sau sindromul Wiskott-Aldrich, boala granulomatoasă
cronică;
- imunodeficienţa dobândită: boala Hodgkin şi alte limfoame, sarcoidoza,
metastazele carcinomatoase, tuberculoza avansată, citomegaloviroza, candidoza
mucocutanată.
Evoluţie
Vârsta este o importantă variabilă: pentru pacienţii în vârstă de 16-24 ani în momentul
seroconversiei, timpul mediu de la seroconversie la SIDA a fost de 15 ani, iar pentru cei
>35 ani în momentul seroconversiei a fost de 6 ani.
Două importante variabile indică evoluţia nefavorabilă (timpul scurs între SIDA şi moarte)
şi anume încărcătura virală şi numărul limfocitelor CD4. Rata medie a declinului celulelor
CD4 („panta CD4”) este de aproximativ 50/mm3/an şi media încărcăturii virale este de 30
000 - 50 000 copii/ml ( la pacienţii fără terapie).
Cea mai rapidă rată de progresie din momentul infectant până la moarte, trecând prin prin
stadiul de SIDA a fost de 28 de săptămâni.
Aceşti pacienţi sunt numiţi supravieţuitori de lungă durată, care sunt arbitrar definiţi ca
pacienţi cu infecţie HIV cu numărul celulelor CD4 în limite normale şi stabil, fără terapie
antiretrovirală > 7 ani.
La această definiţie se adaugă datele referitoare la încărcătura virală, care trebuie să fie
<5000copii/ml. Un studiu multicentric de cohortă pentru SIDA sugerează că 13% din
bărbaţii homosexuali infectaţi la vârstă tânără vor rămâne asimptomatici pentru o perioadă
mai mare de 20 ani. Rezultate similare s-au obţinut la persoane cu hemofilie.
Prognostic
Factorii de predicţie ai progresiei infecţiei, de la stadiul asimptomatic la stadiul
simptomatic, sunt de mare importanţă prognostică şi atitudine terapeutică.
Markeri clinici:
candidoza orală – peste 50% din bolnavi dezvoltă SIDA în următoarele 12 luni;
leucoplachia păroasă a limbii – peste 80% din bolnavi dezvoltă SIDA în
următorii 3 ani;
involuţia adenopatiei persistente generalizate se corelează cu progresia
clinică;
manifestările generale constituţionale (febra, astenia, scăderea ponderală
involuntară, transpiraţii nocturne, diareea trenantă peste 4 săptămâni) anunţă de asemeni
progresia infecţiei spre stadiul de SIDA.
Bolnavii cu primoinfecţie simptomatică, mai ales cei cu afectare neurologică au o progresie
mai rapidă spre SIDA, comparativ cu seroconvertorii asimptomatici.
Markeri de laborator:
numărul de limfocite CD4 – rata progresiei creşte semnificativ când scad sub
400/mm3;
β2 microgobulina serică – nivelul creşte odată cu progresia infecţiei ;
reapariţia antigenului p24 ;
încărcătura virală – nivelurile mari de ARN-HIV plasmatic se corelează cu un
declin rapid al numărului de celule CD4, cu progresia spre SIDA şi reducerea perioadei de
supravieţuire.
Tratament
Acesta este momentul în care se schimbă scopul strategiei îngrijirii acestor bolnavi de la
pregătirea pentru moarte la acceptarea regimurilor terapeutice, care permit supravieţuirea
acestor bolnavi.
Terapia antiretrovirală
Tratamentul antiretroviral ocupă locul central în terapia infecţiei HIV, alături de
tratamentele imunomodulatoare şi terapia infecţiilor şi neoplaziilor oportuniste.
La ora actuală se află în diferite faze experimentale sau în utilizare în clinică mai multe
medicamente antiretrovirale. În funcţie de etapa din ciclul replicativ al HIV în care
acţionează, aceste medicamente pot fi sistematizate după cum urmează:
molecule de tipul CD4 recombinant solubil: acţionează în etapa de adsorbţie a
virusului pe suprafaţa celulei ţintă, inhibând competitiv interacţiunea glicoproteinei virale de
suprafaţă gp120 cu receptorul celular specific CD4;
analogii nucleozidici (zidovudina, zalcitabina, didanozina): acţioneaza în etapa
retrotranscrierii genomului viral, inhibând activitatea reverstranscriptazei virale şi elongaţía
genomului proviral;
unii derivaţi benzodiazepinici (TIBO): acţionează de asemenea în etapa
retrotranscrierii genomului viral, inhibând activitatea reverstranscriptazei;
inhibitorii genelor reglatoare virale: acţionează la nivel transcripţional şi
posttranscripţional alterând activitatea genelor virale care controlează replicarea (este
vizată în special gena tat);
inhibitorii de proteaze virale: acţionează la nivel posttraducere, inhibând
proteaza virală şi formarea proteinelor şi glicoproteinelor mature;
interferonii: acţionează în fazele finale ale ciclului de viaţă al HIV, inhibând
înmugurirea particulelor virale progene la suprafaça celulei gazdă. Interferonul-alfa este,
de asemenea, un agent antitumoral valoros în sarcomul Kaposi şi prezintă acţiune
antiretrovirală sinergică în asociere cu analogii nucleozidici.
Lista parcursă, departe de a fi completă, indică varietatea opţiunilor fără a lua în calcul şi
costul medicaţiei care este de loc neglijabil.
Inhibitorii de protează
Spre deosebire de analogii nucleozidici care acţionează în fazele precoce ale replicării
virale pentru prevenirea infectării celulelor neinfectate, inhibitorii de protează acţionează
împotriva HIV în stadiul tardiv al replicării virale, pentru a preveni producerea de virus din
celulele infectate. Inhibitorii de protează blochează proteaza HIV, ce este necesară
producerii de virioni maturi. În prezenţa inhibitorilor de protează noile particule virale sunt
defective, incapabile de a infecta noi celule. Introducerea inhibitorilor de protează potenţi a
deschis noi posibilităţi terapeutice în managementul acestei boli. Deoarece analogii
nucleozidici şi inhibitorii de protează acţionează în stadii diferite ale replicării HIV este
raţională utilizarea ambelor clase pentru a creşte anticipat efectul inhibitor al replicării
virale. Alternativ, există o raţiune la fel de puternică pentru utilizarea terapiei înalt potente
împotriva unei ţinte şi va lăsa cealaltă ţintă naivă pentru terapia de salvare.
Substanţele antiretrovirale utilizate în prezent sunt:
În general nerecomandat: Beneficiul clinic este demonstrat dar supresia virală iniţială nu
este susţinută la majoritatea pacienţilor:
2 INRT (Coloana B)
Saquinavir (Invirase)* + 2 INRT (Coloana B de deasupra)
Profilaxie
Vaccinarea anti-HIV
Deşi teoretic pare posibilă, în realitate prevenirea extinderii mondiale a infecţiei cu HIV
este puţin probabilă în absenţa unui vaccin. Un vaccin ideal care să permită imunizarea în
masă ar trebui să posede o serie de proprietăţi, greu de realizat ăn prezent:
să prevină eficient transmiterea pe cale mucoasă şi parenterală;
să fie sigur;
să asigure protecţie îndelungată faţă de diversele subtipuri de HIV;
să fie uşor de administrat într-o singură doză;
să se poată păstra şi manipula în siguranţă;
să fie ieftin.
Modalitatea de infectare cea mai frecventă la copil, la nivel mondial, este cea verticală,
de la mamă la făt. În unele ţări printre care şi România este frecvent întâlnită şi
transmiterea nosocomială a infecţiei, în condiţiile în care nu se respectă reguli
elementare de dezinfecţie şi de utilizare a materialului sanitar.
Transmiterea materno-fetală interesează aproximativ 20% din copiii născuţi din mame
seropozitive. Majoritatea copiilor se infectează intrapartum şi numai 30-50% in utero.
Distincţia dintre cele două categorii este importantă, deoarece evoluţia şi prognosticul
sunt diferite (mai severe pentru cea de a doua categorie). Copiii infectaţi in utero
prezintă testele virusologice (ARN -HIV) pozitive în primele 48h de la naştere, în timp
ce copiii infectaţi intrapartum prezintă aceste teste negative la 48h, ele pozitivându-se
după prima săptămână de viaţă.
Riscul de infecţie post partum prin lapte matern este de 5-28%, fiind mai mare în cazul
mamelor seroconvertoare după naştere.
În general nu apare nici o simptomatologie înaintea vârstei de 6 luni. Între 6 luni şi 18
luni apar: hepatomegalia, poliadenopatiile, stagnarea staturoponderală, infecţii
repetate.
Grupa N: Asimptomatic
Sunt incluşi în grupa N copiii care nu prezintă semne sau simptome considerate a fi
caracteristice infecţiei HIV, sau care prezintă numai una dintre manifestările clinice
caracteristice, înscrise în grupa A.
FUNGI
- Candidoză Local 3-4 admin./ Fluconazol
bucală zi, 7-10 zile: 200mg, 48h sau
Amfotericina B 50-100mg, 7-10
susp., Miconazol zile - -
gel, Nistatin susp. Ketoconazol
200mg/zi