INFECTIA CU HIV 30 DE ANI DE ISTORIE

Prof.Univ.Dr.SORIN RUGINA

Nici o boal a timpurilor moderne nu a avut un aa de mare impact asupra lumii civilizate precum infecia cu HIV i SIDA.

ARTISTI, FILOSOFI
FRANCISCO DE GOYA Pictor spaniol (1746-1828) JOHANN WOLFGANG von GOETHE Scriitor si filosof german (1749-1832) LUDWIG van BEETHOVEN Compozitor german (1770-1827) ROBERT SCHUMANN Compozitor german (1810-1856) FIODOR MIHAILOVICI DOSTOYEVSKY Scriitor rus (1821-1881) PAUL GAUGUIN Pictor francez (1848-1903) MIHAI EMINESCU Luceafarul poeziei romanesti (1850-1889) VINCENT VAN GOGH Pictor olandez (1853-1890)

REGI, IMPARATI, PRESEDINTI, POLITICIENI:

CHARLES cel VICTORIOS/ CHARLES LE BIEN-SERVI Rege al Frantei (1403-1461) HENRY al VII-lea/HENRY TUDOR Rege al Angliei (1457-1485) FRANCIS I/ FRANCOIS DANGOULEME Rege al Frantei (1494-1547) IVAN cel GROAZNIC/IVAN VASILIEVICI GROZNY Tar al Rusiei (1530-1584) FREDERICK cel MARE/NAPOLEON I/MICUL CAPORAL Imparat al Frantei (1769-1821) WOODROW WILSON Al XXVIII-lea presedinte al SUA (1856-1924) VLADIMIR ILICI LENIN Fondatorul Partidului Comunist Rus, conducator al Revolutiei Bolsevice (1870-1924) CAROL AL II-LEA Rege al Romaniei (1893-1953) EDWARD al VIII-lea /DUKE OF WINDSOR Print de Wales si rege al Angliei (1894-1972) JOHN FITZGERALD KENNEDY Presedinte al SUA, asasinat la Dallas (1917-1963)

PAPI SI CARDINALI
ARMAND-JEAN DE RICHELIEU/EMINENTA ROSIE Cardinal (1585-1642) ALESSANDRO OTTAVIANO DeMEDICI/PAPA LEON al XI-lea (1535-1605) GIOVANNI MARIA CIOCCHI Del MONTE/PAPA IULIUS al III-lea (1487-1555) THOMAS WOLSEY Cardinal contemporan cu Henry VIII (14751530)

Definiie
Infecia cu virusul imunodeficienei umane (HIV- human immunodeficiency virus) este o afeciune contagioas, specific uman, caracterizat printr-o evoluie stadial, cu semne iniiale de infecie acut, clinic reversibile, urmate de o lung perioad de laten, cu o stare de sntate aparent i cu reexprimare clinic final, progresiv. Virusul distruge progresiv mecanismele de aprare ale gazdei i determin, dup un interval de timp variabil, instalarea sindromului de imunodeficien dobndit (SIDA/AIDS syndrome dimmunodepression acquise/acquired immune deficiency syndrome) stadiul final al bolii, caracterizat prin apariia infeciilor i/sau neoplaziilor oportuniste i afectarea n grade diferite a sistemului nervos i a altor aparate i sisteme. Evoluia bolii este letal, neexistnd, pn n prezent, tratament etiologic curativ.

Celebritati victime ale infectiei cu HIV

ROCK HUDSON actor (decedat), SUA ANTHONY PERKINS actor, SUA PETER OTOOLE actor, Anglia RUDOLF NUREYEV balerin de origine rusa (decedat), SUA FREDY MERCURY solistul grupului QUEEN (decedat), Anglia ERVIN MAGIC JOHNSON sportiv profesionist basket, SUA ARTHUR ASHE primul campion negru la tenis (decedat),SUA GREG LOU GANIS cel mai vestit saritor de la trambulina FRANCO MOSCHINO creator de moda (decedat)

ETIOLOGIE I
Initial boala misterioasa, cunoscuta sub numele de GRID (gay related immunodeficiency) SIDA s-a dovedit a nu fi limitata numai la homosexuali si nici asociata efectului imunosupresor al spermei sau al drogurilor. n 1983 echipa profesorului Luc Montagnier, de la Institutul Pasteur comunica izolarea unui nou retrovirus, de la un bolnav cu limfadenopatie tipica asociata cu SIDA si initial l-a denumit LAV (lymphadenopathy associated virus). n 1984 echipa de cercetatori condusa de profesorul Robert Gallo a descoperit un virus ce s-a dovedit a fi agentul etiologic al SIDA, confirmndu-se si identitatea acestuia cu LAV. n 1986 un comitet international de nomenclatura a dat virusului denumirea sa definitiva de HIV (virusul imunodeficientei umane).

CICLUL DE VIATA AL HIV

Reverstranscriptia catalizata de reverstranscriptaza virala genereaza o dubla catena ADN, copie a ARN-ului viral, n interiorul complexului nucleoproteic, iar acesta migreaza spre nucleu, unde integrarea covalenta, a ADN-ului viral, n cromozomii gazda duce la formarea provirusului. Exprimarea ulterioara a ADN-ului viral este controlata de o combinatie de proteine virale si ale celulei gazda, care interactioneaza cu ADN-ul viral si elementele reglatorii ARN. ARN-ul mesager viral, transcris, este translat n proteine virale si noi virioni sunt asamblati, la suprafata celulei (unde genomul viral ARN n ntregime, reverstranscriptaza, proteinele structurale si reglatoare si glicoproteinele de nvelis sunt asamblate).

PATOGENIE
Infectia initiala cu HIV-1 frecvent determina un sindrom viral acut, cel mai frecvent caracterizat prin febra, limfadenopatie, faringita si rash. Alte simptome si semne care pot apare n infectia acuta HIV-1 sunt: mialgii, artralgii, leucopenie, trombocitopenie, greata, diaree, cefalee si encefalopatie.

n timpul acestei prime faze a infectiei simptomele sunt acompaniate de un nalt nivel al viremiei plasmatice HIV-1, cu un vrf care ajunge la 107 virioni/ml. Viremia este de asemeni acompaniata de un nalt nivel de Ag P 24 - HIV-1 circulant. Studii ale indivizilor care au devenit infectati cu HIV-1 la un moment ce a putut fi stabilit, au aratat ca exista o relativ prelungita perioada de fereastra imunologica de la 2 saptamni la 6 luni, n timpul careia pacientii nu prezinta Ac pentru virus. Pe parcursul acestui timp ei pot avea sau nu simptome de infectie acuta, care pot atrage atentia medicului.

TABLOU CLINIC
Spectrul infectiei HIV este definit de urmatoarele stadii clinice:
Momentul infectant Infectia primara Seroconversia Perioada clinica de latenta cu/fara limfadenopatie generalizata persistenta Infectie HIV simptomatica precoce (anterior cunoscuta sub numele de AIDS Related Complex sau ARC si mai recent, in concordanta cu stadiul B al clasificarii CDC 1993) SIDA (afectiunile indicatoare de SIDA conform criteriilor CDC1993 sau CD4< 200 celule/mm3) Infectia HIV avansata, caracterizata prin CD4 < 50 celule/mm3

Categoria A:
Infectia HIV asimptomatica Limfadenopatie persistenta generalizata

Sindromul retroviral acut

Categoria B (fost ARC):

Candidiaze orale, genitale, recurente Displazie de col uterin Simptome majore Leucoplakie paroasa Herpes recurent Purpura trombocitopenica Neutropenie periferica

Categoria C:
Candidoze pulmonare, esofagiene Cancer de col uterin Coccidiomicoza Boala citomegalica Encefalopatie HIV Herpes simplex cronic Histoplasmoza Izosporidiaza Sarcom Kaposi Limfoame Tuberculoza si infectii cu MAC Pneumocistoza Pneumonii interstitiale recurente Leucopatie progresiva multifocala progresiva

AFECTAREA PULMONARA
Plamnul este cel mai des interesat, afectarea pulmonara fiind inaugurala n cel putin 50% din cazuri. Pneumonia cu Pneumocistis carinii este afectiunea ce semnaleaza intrarea n stadiul de SIDA n 15-30% din cazuri. Aspectul radiologic clasic este acela al unei pneumonii interstitiale difuze, bilaterale, nsotita de febra, tuse, dispnee si hipoxie. Diagnosticul se confirma prin evidentierea n lichidul de lavaj bronhoalveolar obtinut prin fibroscopie bronsica a fungului, prin coloratia Gomori sau prin imunofluorescenta.

AFECTAREA PULMONARA
Infectia cu virusul citomegalic(CMV) CMV poate fi responsabil de o pneumonie interstitiala, dar n practica este greu de demonstrat etiologia citomegalvirala a unei pneumonii interstitiale, deoarece izolarea virusului prin cultura este insuficienta. Diagnosticul va fi stabilit numai prin evidentierea unor leziuni histologice caracteristice - celule cu incluzii citomegalice n lichidul de lavaj bronhoalveolar. Infectia cu CMV apare n infectia HIV avansata (CD4 < 50/mm3). Infectia cu Mycobacterii atipice (M. avium intracelulare, M. Kansassi, M.Xxenopi) sau M. tuberculosis apare frecvent n cursul infectiei cu HIV. Infectiile respiratorii cu micobacterii atipice survin n infectia HIV avansata (CD4 < 50/mm3) n timp ce tuberculoza poate aparea n orice stadiu al infectiei cu HIV, dar n general mai precoce. Diagnosticul se confirma prin evidentierea agentului etiologic din: snge, sputa, lavaj bronhoalveolar, urina.

AFECTAREA PULMONARA
Infectii pulmonare nespecifice Aceste infectii apar mai frecvent dect n populatia generala, de multe ori au tendinta repetitiva fiind n relatie directa cu persistenta unor focare infectioase ORL. Cel mai adesea sunt cauzate de Pneumococ sau de Haemophilus influenzae. Manifestarile clinice sunt similare cu ale pneumoniei la subiecti seronegativi si pot sa apara n orice stadiu al infectiei cu HIV. Alte infectii parazitare sau fungice mai rare sunt : toxoplasmoza, criptococoza, histoplasmoza, candidoza, cryptosporidioza, leishmanioza.

AFECTAREA PULMONARA
Afectari respiratorii neinfectioase : - Pneumonia interstitiala limfoida cronica este frecventa la copii si la
subiectii de rasa neagra. Semnificatia sa este controversata: tulburare disimunitara sau raspuns la un agent infectios? n lichidul de lavaj bronhoalveolar se evidentiaza o reactie limfocitara. n formele invalidante se propune un tratament cu corticosteroizi. - Sarcom Kaposi. Se traduce radiologic prin imagini nodulare sau exsudate pleurale. Leziunile se localizeaza peribronsic si sunt vizibile endoscopic numai cnd sunt localizate proximal. n formele avansate sarcomul Kaposi pulmonar este responsabil de o detesa respiratorie.

MANIFESTARI NEUROLOGICE
Manifestarile neurologice pot fi produse de infectii oportuniste, tumori sau de afectarea SNC de catre virusul nsusi. Afectarea SNC poate interesa orice segment.

Majoritatea complicatiilor neurologice survin n stadii avansate de boala, dar unele pot aparea si precoce.
La un numar imporant de pacienti infectati cu HIV s-au constatat anomalii neurologice la autopsie, chiar daca lipseau semnele clinice.

MANIFESTARI NEUROLOGICE
Encefalita - Encefalita cu CMV.
CMV este cauza cea mai frecventa de encefalita. Aceasta encefalita apare n stadii tardive ale infectiei cu HIV, rareori izolata, cel mai adesea nsotita de alte manifestari ale infectiei cu CMV (retinita, neuropatie, afectare digestiva, pulmonara). Tabloul clinic este nespecific. CT, dar mai ales RMN pot contribui la diagnostic evidentiind semne de ventriculita si atrofie corticala. Viremia CMV este pozitiva, dar diagnosticul de certitudine se face prin evidentierea CMV n LCR prin PCR. n LCR se constata pleiocitoza si hiperproteinorahie. - Prognosticul este extrem de rezervat, n ciuda tratamentului.

MANIFESTARI NEUROLOGICE
- Encefalita cu HIV consta n tulburari motorii si/sau cognitive invalidante instalate n decursul mai multor saptamni/luni, n absenta unei alte patologii concomitente, precum si a infectiilor sau tumorilor ce nsotesc infectia HIV si pot explica tulburarea neurologica respectiva.

Encefalita cu HIV este un diagnostic de excludere, n prezenta unor tulburari neurologice de tip encefalitic. Dupa introducerea zidovudinei n tratamentul infectiei cu HIV, incidenta acestei complicatii a scazut. Prognosticul este rezervat.
RMN poate evidentia leziuni n substanta alba periventriculara si centrul oval. Confirmarea diagnosticului se face prin biopsie cerebrala

MANIFESTARI NEUROLOGICE
-

Leucoencefalita multifocala progresiva este produsa de un

papovavirus, virusul J.C. Apare n stadii avansate ale infectiei cu HIV. Examenele CT si RMN evidentiaza hipodensitati difuze n substanta alba. Nu exista tratament si prognosticul este rapid nefavorabil. Evolutia este marcata de deteriorare intelectuala progresiva, cu afectarea n primul rnd a functiilor spatio-constructive.

MANIFESTARI NEUROLOGICE
Meningita
Cryptococcus neoformans este cauza cea mai frecventa de meningita cnd numarul de CD4 scade sub 100/mm3. Sindromul meningean este discret simptomele dominante fiind cefaleea, febra si alterarea starii generale. LCR prezinta pleiocitoza moderata cu hiperproteinorahie si hipoglicorahie inconstante, dar poate fi si normal. Diagnosticul se stabileste prin evidentierea criptococilor la examenul microscopic direct prin coloratia cu tus de China, completat cu culturi pe medii specifice Sabouraud. Afectarea cerebrala n focar - Se datoreste fie infectiilor fie tumorilor, clinic constatndu-se: manifestari neurologice focale motorii sau senzitive, tulburari psihomotorii sau sindroame cerebeloase, n functie de localizarea procesului patologic.

MANIFESTARI NEUROLOGICE
- Toxoplasmoza cerebrala realizeaza un aspect de abces cerebral unic
sau multiplu, evidentiat CT printr-o imagine tipica, n cocarda, ce fixeaza substanta de contrast. Aspecte similare se pot observa si n alte infectii: abces tuberculos, abces criptococozic, infectii cu mycobacterii sau limfoame necrozate. Serologia pentru toxoplasmoza nu are mare valoare pentru stabilirea diagnosticului, cu exceptia situatiei detectarii anticorpilor de tip Ig M. - Limfomul cerebral primitiv poate aparea n orice stadiu al bolii, dar cel mai frecvent apare n stadii avansate. Localizarea cea mai frecventa este periventriculara, spre deosebire de abcesul toxoplasmozic, care este localizat n periferie. Diagnosticul se precizeaza prin biopsie cerebrala. Prognosticul este nefavorabil, evolutia spontana fiind sub doua luni.

MANIFESTARI NEUROLOGICE
- Limfoamele nonhodgkiniene au un grad nalt de malignitate.
Localizarile SNC succed manifestarilor sistemice ale bolii. Localizarile parenchimatoase sunt rare, leziunea cea mai frecventa este invadarea spatiului leptomeningean.

- Metastazele cerebrale ale sarcomului Kaposi sunt exceptionale.

MANIFESTARI DIGESTIVE
Candidoza orofaringiana se nsoteste frecvent de esofagita candidozica (n 20-50% din cazurile de SIDA). Examenul histologic confirma natura fungica a leziunilor ce au aspect caracteristic. Ulceratiile esofagiene manifestate prin dureri retrosternale sunt produse de CMV, virusul herpes simplex sau angeite de natura neprecizata. Diareea cronica survine n peste 50% din cazuri. Frecvent etiologia ei ramne obscura. Agentul etiologic cel mai frecvent incriminat este Cryptosporidium, ce poate fi pus n evidenta prin coloratie Ziehl Nielsen modificata si Microsporidium. Infectiile cu Campylobacter si Salmonella produc fie diaree febrila, fie mai frecvent sindroame febrile izolate ce pot recidiva.

MANIFESTARI DIGESTIVE
Colitele localizate sau difuze sunt diagnosticate prin colonoscopie. Uneori apare aspectul de colita ulcero-hemoragica. CMV este agentul etiologic cel mai frecvent incriminat, dar Clostridium difficile poate produce leziuni asemanatoare. Ulceratiile herpetice sunt mai rare, iar leziunile nu sunt att de difuze, ci mai localizate.

Localizarea digestiva a infectiilor cu micobacterii atipice se manifesta prin febra, scadere ponderala, diaree si malabsorbtie. Diagnosticul se bazeaza pe evidentierea bacililor acido-alcoolorezistenti la examenul scaunului sau n fragmentul de biopsie intestinala. Aspectul histologic evoca uneori boala Whipple. Tuberculozele digestive sunt mai rare.

MANIFESTARI DIGESTIVE
Afectarea cailor biliare realizeaza un aspect de colangita sclerozanta sau de colecistita. Atunci cnd se poate evidentia agentul etiologic este vorba de CMV, Cryptosporidium sau Microsporidium.

Afectarea hepatica este frecventa si se manifesta prin citoliza sau colestaza. Pentru a preciza cauza trebuie realizata biopsia hepatica, fragmentul fiind examinat histologic si inoculat pe medii de cultura specifice germenilor ce pot produce o afectare hepatica: micobacterii, Toxoplasma, CMV, Cryptococcus. O afectare hepatica de tip toxic poate fi realizata si de medicamentele antiretrovirale.

MANIFESTARI CUTANEO-MUCOASE
Aceste suferinte pot fi primele care aduc o persoana HIV pozitiva la medic, pot indica progresia infectiei si pot fi invalidante, desfigurante sau amenintatoare de viata. Agentii etiologici ai suferintelor cutaneo-mucoase infectioase sunt: - Virale: v. herpes simplex 1 si 2, v. herpes simplex 8 (recent implicat n etiologia sarcomului Kaposi), v. varicelo-zosterian, Moluscum contagiosum, papilomatoze (veruci vulgare, vegetatii veneriene), v. Epstein Barr (leucoplachia paroasa orala), citomegalovirus; -Bacteriene: Stafilococ auriu, Streptococcus pyogenes, anaerobi, bacili gramnegativi, micobacterii tuberculoase si atipice, Treponema pallidum, Bartonella henseleae (produce angiomatoza bacilara ce este greu de diferentiat de sarcomul Kaposi);

MANIFESTARI CUTANEO-MUCOASE
- Fungice: candidoza, tricofitie, criptocococoza, sporotricoza,
histoplasmoza, pitiriazis versicolor, coccidioidomicoza; - Parazitare: leishmanioza; - Ectoparaziti: scabie (forme tipice, dar mai ales atipice, cu evolutie severa - scabia Norvegiana), prurigo (Demodex folliculorum), blefarite.
Suferintele cutaneo-mucoase neinfectioase ce pot apare pe parcursul infectiei HIV/SIDA sunt: - Neoplazii: carcinom spinocelular, epiteliom bazocelular, carcinoame epidermoide (col uterin, mucoasa anala, bucala), melanom malign;

MANIFESTARI CUTANEO-MUCOASE
- Afectiuni inflamatorii: dermatita atopica, dermatita seboreica, diverse
vasculite, psoriazis; - Reactii medicamentoase, unele extrem de severe (Sdr. Stevens Johnson) dupa administrare de cotrimoxazol, clindamicina, cefalexina, rifabutin, izoniazida, pirimetamina, nevirapina etc.; - Modificari ale fanerelor: alopecie, pierderea luciului si a rezistentei parului, coloratia albastruie a unghiilor dupa administrarea ndelungata a AZT; \ - Etiologie incomplet elucidata: foliculita pustuloasa eozinofilica, eruptia papuloasa pruriginoasa, xerosis, mbatrnire prematura.

DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se realizeaza n baza datelor epidemiologice, clinice si de laborator.
Datele epidemiologice sunt reprezentate n principal de apartenenta bolnavului la una din grupele cu risc crescut (toxicomani, homosexuali, prostitutie, politransfuzati, etc.) Diagnosticul clinic poate fi sugerat pe baza unor simptome minore si majore ale bolii.

DIAGNOSTIC CLINIC
n baza urmatoarelor simptome se considera ca un pacient sufera de SIDA daca prezinta doua semne majore n asociere cu cel putin un semn minor, n absenta altor cauze cunoscute de imunodeficienta (neoplasm, malnutritie). Simptome majore:

scadere ponderala cu peste 10% febra prelungita (continuu sau intermitent) diaree cronica, peste o luna infectii repetate ale tractului respirator (la copii)

DIAGNOSTIC CLINIC
Simptome minore: limfadenopatie generalizata candidoza orofaringiana dermatite generalizate infectii comune repetate herpes zoster recurent herpes simplex diseminat parotidita cronica (n special la copii)

DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Consecutiv infectiei, replicarea virala poate fi demonstrata prin:
(1) izolarea virusului; (2) evidentierea si dozarea antigenului p24; (3) detectarea unor secvente genomice prin amplificare genica cu amorse ( primeri") specifici gag sau env.

DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Metodele care identifica si cuantifica direct produsele virale sunt:
(1) izolarea virusului prin cultivarea limfocitelor pacientului cu culturi celulare; (2) dozarea antigenemiei p24 prin tehnici imunoenzimatice cu sisteme de amplificare; (3) detectarea ADN proviral n limfocite sau ARN viral plasmatic prin PCR.

DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Aparitia anticorpilor (seroconversia) nu poate fi evidentiata dect dupa 4-8 saptamni, desi sunt date care prelungesc aceasta fereastra serologic negativa" si peste 6-9 luni. Infectia n timpul ferestrei" poate fi probata prin tehnici de hibridare sau amplificare. Genomoconversia precede seroconversia si evita false negativitati nregistrate timpuriu, n cursul ferestrei serologice. Anticorpii aparuti initial sunt de tip IgM, apoi IgG si au urmatoarea succesiune : anticorpi anti gag (anti p24 si p18) si anticorpi anti env (anti gp 160, gp 120, gp 41).

DIAGNOSTIC DE LABORATOR
n fazele finale titrul anticorpilor (anti p24) scade si antigenul p24 poate fi din nou dozat. Testele de diagnostic serologic se mpart n investigatii -de triaj (imunoenzimatice), de confirmare (imunoamprente, radioimunoprecipitare si imunofluorescenta), de diferentiere (HIV1/2) si tehnici rapide de diagnostic.

DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Tehnica Western Blot (imunoamprentele) este metoda cea mai utilizata pentru confirmare. Criteriile de pozitivitate variaza dupa indicatiile firmei producatoare stipulnd n general prezenta benzilor env (doua) + gag (una). Probele reactive care nu ntrunesc criteriile de confirmare n Western Blot sunt etichetate ca indeterminante si necesita urmarirea la intervale de 3-6 luni a subiectului.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Primoinfectia cu HIV trebuie diferentiata de: mononucleoza infectioasa, sindroame mononucleozice de alte etiologii, boli cu exantem maculopapulos, angine de diverse etiologii, viroze respiratorii, hepatita acuta virala, meningite acute cu lichid clar. SIDA trebuie diferentiata de imunodeficientele de alte etiologii: - imunodeficienta congenitala: aplazia/hipoplazia timica - sdr. Di George, imunodeficienta primara sau sindromul Wiskott-Aldrich, boala granulomatoasa cronica; - imunodeficienta dobndita: boala Hodgkin si alte limfoame, sarcoidoza, metastazele carcinomatoase, tuberculoza avansata, citomegaloviroza, candidoza mucocutanata.

EVOLUTIE
ntreaga succesiune de evenimente, la majoritatea pacientilor, n absenta unui tratament antiretroviral specific pentru HIV, este de aproximativ 10 ani de la seroconversie la moarte. Timpul mediu de la seroconversia HIV la SIDA (definitia din 1987) este de aproximativ 7 ani pentru transfuzati, 10 ani pentru hemofilici, 10 ani pentru cei ce se drogheaza intravenos si 8-12 ani pentru homosexuali.

Rata progresiei este aceeasi indiferent de sex, rasa sau categorie de risc, daca este ajustata de calitatea ngrijirilor.
Pacientii cu infectie HIV primara simptomatica au o progresie mai rapida dect persoanele cu seroconversie asimptomatica. Cea mai rapida rata de progresie din momentul infectant pna la moarte, trecnd prin stadiul de SIDA a fost de 28 de saptamni.

EVOLUTIE
Vrsta este o importanta variabila: pentru pacientii n vrsta de 16-24 ani n momentul seroconversiei, timpul mediu de la seroconversie la SIDA a fost de 15 ani, iar pentru cei >35 ani n momentul seroconversiei a fost de 6 ani. Doua importante variabile indica evolutia nefavorabila (timpul scurs ntre SIDA si moarte) si anume ncarcatura virala si numarul limfocitelor CD4. Rata medie a declinului celulelor CD4 (panta CD4") la pacientii fara terapie este de aproximativ 50/mm3/an si media ncarcaturii virale este de 30 000 - 50 000 copii/ml. Prognosticul n ceea ce priveste timpul de la stadiul de SIDA la exitus creste cu cresterea declinului CD4 (panta CD4 mai abrupta) si o ncarcatura virala mai mare. Factorul major ce controleaza replicarea HIV este raspunsul n limfocitele T citotoxice (CD8), care este reglat de CD4.

EVOLUTIE
Unii pacienti au o stabilitate remarcabila si ramn asimptomatici cu numarul limfocitelor CD4 n limite normale 7-10 ani dupa momentul infectant. Acesti pacienti sunt numiti supravietuitori de lunga durata, care sunt arbitrar definiti ca pacienti cu infectie HIV cu numarul celulelor CD4 n limite normale si stabil, fara terapie antiretrovirala > 7 ani.

O alternativa a definitiei este: infectie HIV = 13 ani, fara terapie antiretrovirala, pacient asimptomatic, cu numarul limfocitelor CD4 > 600/mm3, fara o scadere a acestuia ntr-o perioada de timp mai mare de 5 ani.

n prezent 39,4 milioane de oameni sunt infectati cu HIV si SIDA,din care 11 milioane de tineri (15-24 ani). In anul 2004 s-au nregistrat 4,9 milioane de cazuri noi (2,4 milioane copii). Un procent de 50% dintre cei infectai sunt femei, tinerele femei i fetele infectandu-se de 2,5 ori mai mult decat brbaii. In anul 2004 s-au nregistrat 3 milioane de decese,iar de la nceputul epidemiei (1981) 28,1 milioane decese.

Dinamica bolii este extrem de ngrijortoare, la fiecare 6 secunde o nou persoan este infectat cu HIV iar la fiecare 10 secunde decedeaz o persoan cu SIDA.

INFECTIA HIV/SIDA N LUME

Continentele sunt afectate inegal, iar n cadrul fiecarei tari grupele de populatie cele mai afectate sunt diferite.
Continentul cel mai afectat ramne Africa, unde traiesc 67% din adultii infectati si 90% din copiii cu infectie HIV. n prezent se nregistreaza o expansiune rapida n Asia, care pna la sfrsitul anilor 80 nu se confruntase cu probleme deosebite.

INFECTIA HIV/SIDA N LUME

n Europa de Vest, unde epidemia atinsese la nceputul anilor 90 niveluri alarmante (n special n Franta, Spania, Italia, Elvetia), s-a produs n 1994-1995 o stabilizare a epidemiei, iar din 1996 se semnaleaza chiar o reducere a numarului de mbolnaviri noi, cu exceptia Greciei si Portugaliei. Aceasta reducere se nregistreaza la toate grupele de transmitere, dar mai important la homosexuali dect la consumatorii de droguri pe cale intravenoasa si la heterosexuali.

INFECTIA HIV/SIDA N LUME

Cresteri epidemice importante se nregistreaza dupa 1992 n Polonia Ucraina si Rusia, asociate cu extinderea consumului de droguri si prostitutia. Numarul cazurilor de infectie transmisa pe cale heterosexuala este n crestere n toata Europa.
Numarul orfanilor n urma decesului mamei prin infectie cu HIV este n continua crestere, atingnd n prezent, n unele tari africane 2-4% din totalul populatiei cu vrsta sub 15 ani. n prezent exista aproximativ 14 milioane de orfani din cauza acestei infectii.

INFECTIA HIV/SIDA N ROMNIA

Primul caz de SIDA la adult a fost raportat n 1985, iar la copil n 1989. Pna la 31 decembrie 2006 Romnia a comunicat 16.877 cazuri de infectie HIV /SIDA din care traiesc in prezent 11.906; 8641 dintre acestia sunt in tratament antiretroviral. Numarul cazurilor de infectie HIV asimptomatica pna la 31 decembrie 2006 a fost de 6613 (2125 la adulti si 4488 la copii). Numarul cazurilor de SIDA 5923 (1126 adulti si 3526 copii)

INFECTIA HIV/SIDA N ROMNIA

La sfrsitul anului 1999 Romnia detinea 60% din totalul SIDA pediatrica din Europa, ocupnd o pozitie aparte, unica n lume, majoritatea copiilor infectndu-se n perioada 1987-1989, pe cale parenterala, n primul rnd prin instrumentar medico-chirurgical contaminat cu HIV incorect sterilizat. Prin masurile instituite ncepnd cu anul 1990 infectia pediatrica de acest tip pare sa fie sub control. Dupa 1995 nu s-au mai nregistrat cazuri de infectie nosocomiala la copii.

INFECTIA HIV/SIDA N ROMNIA

Calea de transmitere dominanta la adulti a fost cea a relatiilor heterosexuale (49,9%) si ntr-o mai mica masura au fost incriminate relatiile homo-bisexuale (5,4%), transfuziile de snge sau factori de coagulare (7,6%), droguri iv (0,2%), ntr-un procent de 36,8% ramnnd necunoscuta. Calea de transmitere dominanta la copii a fost cea nosocomiala (50,4%), ntr-o mai mica masura fiind implicate transmiterea verticala (5,2%), transfuziile de snge si factori de coagulare (18,1%), ntr-un procent de 26,3% ramnnd necunoscuta.

INFECTIA HIV/SIDA N ROMNIA

n ultimii ani infectia HIV/SIDA la adult are o panta ascendenta ngrijoratoare. n judetul Constanta pna la 31 decembrie 2006 s-au nregistrat 2245 cazuri de infectie HIV/SIDA, dintre care 1741 copii si 504 adulti. Dintre pacientii n viata 849,729 sunt in tratament.

INFECTIA HIV-SIDA
EPIDEMIOLOGIE

PROCESUL EPIDEMIOLOGIC Sursa de infecie

Sursa de infecie este reprezentat de persoanele infectate HIV, indiferent de stadiul infeciei.
O persoan infectat HIV este contagioas momentul infectrii pn la sfritul vieii. din

Infectivitatea este mai mare n timpul primoinfeciei, nainte de apariia anticorpilor anti-HIV, precum i n fazele avansate ale infeciei, cnd viremia cu HIV atinge niveluri ridicate.

PROCESUL EPIDEMIOLOGIC
Ci i modaliti de transmitere
Dei virusul a fost izolat din numeroase lichide, secreii i esuturi ale persoanelor infectate, n transmitere sunt implicate practic numai sngele, sperma i secreiile vaginale.

HIV se transmite pe trei ci majore:

Contacte sexuale, cu schimb de fluide organice (sperm, lichid vaginal):
contact sexual penetrant (homo- sau heterosexual); sex oral (risc mai redus de transmitere a infeciei). Parenteral: transfuzii de snge i derivate de snge de la donatorii infectai cu HIV; folosirea n comun de instrumentar medico-chirurgical neptor-tietor contaminat cu HIV; transplant de organe, provenit de la donatori infectai cu HIV; nsmnare artificial cu sperm provenit de la infectai cu HIV.

Vertical:
de la mama infectat cu HIV la produsul de concepie (in utero, la natere); prin lapte matern, mama fiind infectat cu HIV. La nivel global ponderea urmtoarelor modaliti de transmitere ar fi urmtoarea:
heterosexual - 71%,

homosexual/bisexual - 10 -15%, injectare de droguri - 7%, snge i derivate - 5%, necunoscut - 2%.

Transmiterea pe cale sexual

Homosexualii brbai reprezint o categorie major de risc, primele cazuri de SIDA fiind descoperite n rndul acestei minoriti sexuale. Riscul estimat de infectare n timpul unui raport sexual anal receptiv, cu un partener infectat HIV este apreciat la 0,5-3%. n prezent, la nivel mondial relaiile sexuale dintre brbat i femeie reprezint calea major de transmitere a infeciei. Comparativ cu ali ageni etiologici ai bolilor cu transmitere sexual, riscul de transmitere a HIV n cursul unui raport sexual vaginal neprotejat este mult mai redus: 0,1%. n cadrul contactelor heterosexuale vaginale, probabilitatea transmiterii HIV de la partenerul HIV pozitiv la partenera neinfectat este mai mare comparativ cu cea a transmiterii de la femeia HIV-pozitiv la partenerul neinfectat (0,05-0,15 respectiv cu 0,030,09). Factorii ce amplific riscul de transmitere sexual a HIV sunt: prezena ulceraiilor genitale, bolile cu transmitere sexual, lipsa circumciziei la brbat, raporturile sexuale traumatizante, deflorarea, ectopia cervical.

Transmiterea pe cale parenteral

Prin acest mod de transmitere sunt afectate n principal trei grupe de risc: consumatorii de droguri pe cale intravenoas, hemofilicii i recipienii de snge contaminat. La aceste grupe majore, se adaug grupe secundare de risc, cum ar fi personalul medical din anumite sectoare, iar n unele ri persoanele cu tratamente parenterale medico-chirurgicale, efectuate cu instrumentar tietorneptor contaminat cu HIV. Introducerea screening-ului obligatoriu a anticorpilor anti-HIV la donatorii de snge (n 1985 - pentru rile occidentale i n 1990 - pentru Romnia) a redus considerabil riscul de infecie cu HIV prin transfuzii de snge integral, limfocite, eritrocite, trombocite i plasm. Iniial, rata transmiterii pe aceast cale era estimat la 70-90% per unitate transfuzat. n prezent rmne un risc minim (1: 450.00 - 660.000 uniti), legat de existena unor donatori aflai n perioada ferestrei imunologice (persoane fr anticorpi anti-HIV, dar HIV-pozitivi), ce nu pot fi identificai prin metodele curente de screening.

Transmiterea vertical
Transmiterea vertical de la gravida infectat HIV la produsul de concepie este evaluat la 12-30%. Riscul de transmitere vertical a fost asociat cu:

factori materni: infecie dobndit n timpul sarcinii sau boal avansat, nivelul sczut de celule CD4 i de anticorpi neutralizani, ncrctur viral plasmatic mare;
factori perinatali: vrsta gestaional (prematuritate), tipul naterii (vaginal sau cezarian-risc de transmitere mult diminuat), travaliu prelungit; factori virali: mrimea inoculului, caracteristicile tulpinii.

CAI SI MODALITATI DE TRANSMITERE

La nivel global ponderea urmatoarelor modalitati de transmitere ar fi urmatoarea: - heterosexual - 71%, - homosexual/bisexual - 10-15%, - injectare de droguri - 7%, - snge si derivate - 5%, - necunoscuta - 2%.

 HIV nu se transmite prin:

convieuire cu o persoan infectat; relaii colare, joac sau folosirea jucriilor n comun; strnsul minii, mbriare sau srut de curtoazie; alimente i buturi; vesel i tacmuri; frecventarea n comun a unitilor de alimentaie public, a bazinelor de not, a grupurilor sanitare, a bilor publice; nepturi de insecte; expunere la urin, fecale, vrsturi (excepie cele cu coninut evident de snge). Riscul profesional de infectare cu HIV a personalului care asigur asistena medical a bolnavilor este real, dar el nu trebuie supraevaluat.
Riscul mediu de infectare cu HIV dup expunere transcutan la snge contaminat este apreciat la 0,32-0,9%. Riscul de infectare prin expunerea mucoaselor sau tegumentelor intacte la snge contaminat este sub 0,1%.

Saliva, lacrimile sau urina bolnavilor nu sunt considerate infectante.

Unde suntem in prezent ?

Ce urmeaza ?

???