OCUL HEMORAGIC

Conf. Dr. OBADA Nicolae As. Univ. Dr. IVACU Aurelian

OCUL
DEFINIREA OCULUI RECUNOATEREA ETEPELOR SAU GRADELOR OCULUI CUNOATEREA MANAGEMENTULUI FIECREI ETAPE

OCUL
DEFINIII:
- PERFUZIA ORGANELOR I OXIGENAREA ESUTURILOR SUNT NEADECVATE - CIRCULAIE NEADAPTAT NEVOILOR METABOLICE

RECUNOATERE I MANAGEMENT REZUMAT

Pacientul n oc poate prezenta numai semne discrete Identificarea cauzei este de obicei mai puin important dect nceperea tratamentului Scopul este de a reface perfuzia i de a corecta starea de oc Este important o reevaluare frecvent a rspunsului la tratament

TIPURI DE OC
HEMORAGIC: este cel mai frecvent la pacienii traumatizai HIPOVOLEMIC: prin vrsturi, diaree, arsuri, e.t.c ,,OBSTRUCTIV: tromboembolism pulmonar, tamponad cardiac, pneumotorax sufocant CARDIOGEN: I.M.A., contuzie miocardic NEUROGEN TOXICOSEPTIC ANAFILACTIC

FORME NEHEMORAGICE DE OC
OCUL NEUROGEN datorat unei leziuni medulare i pierderii controlului nervos simpatic - Determin staz venoas i vasodilataie periferic - Frecvent bradicardie - Se trateaz cu fluide I.V.,apoi vasoconstrictoare dac ocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic OCUL SPINAL Pierderea tonusului muscular i al reflexelor Este un fenomen ,, electric la nivelul mduvei spinrii Se poate recupera complet

FORME NEHEMORAGICE DE OC OCUL CARDIOGEN datorat disfunciei de pomp cardiac - Infarctul miocardic acut ( uneori poate fi cauza unui accident de circulaie sau a unei cderi de la nlime - Contuzia miocardic ( n realitate rar ntlnit, chiar n cazul unui traumatism toracic major ) - Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare ( dopamin, e.t.c.)

FORME NEHEMORAGICE DE OC

OCUL ,, OBSTRUCTIV :semnul cheie este turgescena jugularelor la un pacient ocal - Pneumotoraxul sufocant toracocentez - Tamponada cardiac fluide I.V., pericardiocenteza - Embolia pulmonar:trombolitice

FORME NEHEMORAGICE DE OC

OCUL SEPTIC: Poate fi o complicaie tardiv sau ntrziat Pacientul poate fi febril sau hipotermic Se trateaz cu fluide I.V. Sau uneori tratament secundar cu vasopresoare - Foaarte important pentru pacient este descoperirea focarului de infecie ( antibioticoterapie, drenarea abcesului , medicina hiperbara n cazul microabceselor diseminate )

FORME NEHEMORAGICE DE OC
OCUL HIPOVOLEMIC ( nehemoragic ): - Datorat vrsturilor, diareei, trecerii lichidelor n spaiul III. - Se trateaz cu fluide i.v. - Nu este necesar transfuzia sanguin OCUL ANAFILACTIC: - Datorat reaciilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determin edeme ale cilor respiratorii superioare i vasodilataie - Fluide intravenoase i adrenalin

SIMPTOME GENERALE

Slbiciune Vertij Greuri Senzaie de ,, moarte iminent

SEMNE GENERALE

Stare de contien alterat sau confuzie Tegumente reci, umede, cenuii Transpiraii Tahicardie Tahipnee Hipotensiune Oligurie

MECANISMELE COMPENSATORII ALE ORGANISMULUI N STARE DE OC

Creterea debitului cardiac prin tahicardie Creterea aportului de oxigen prin tahipnee Eliberarea mediatorilor vasoactivi - greuri - vasoconstricie periferic ( tegumente reci, umede, tensiune diastolic ridicat, diurez redus ) Not: ocul ,, compensat este periculos i de aceea trebuie tratat; pacientii pediatrici pot prezenta timp ndelungat starea de oc compensat pentru ca apoi starea lor s se deterioreze brusc

OCUL PRINCIPII DE TRATAMENT

La un pacient traumatizat aflat n oc ntotdeauna se trateaza ocul hemoragic !

OCUL HEMORAGIC
Definiia hemoragiei pierderea acut de snge circulant; poate fi intern i / sau extern. Volemia normal: - aduli: 7% din greutatea ideal - copii:8% din greutatea ideal

CELE PATRU STADII ALE OCULUI HEMORAGIC

I: II: III: IV:

hemoragie de 0 15% din volemie hemoragie de 15 30% din volemie hemoragie de 30 40% din volemie hemoragie > 40% din volemie

HEMORAGIA STADIUL I.

Pierdere:......................................< 750 ml Pierdere % volemie..................... 0 15 % Simptome S.N.C. ........................uor anxios T.A. Sistolic...............................normal T.A. Diastolic.............................normal Respiraii ....................................14 20 / min Puls ............................................< 100 / min. Diurez ( ml / or ) ..................... 30 Tratament .................................cristaloide I.V.

HEMORAGIA STADIUL II

Pierdere:...............................750 1500 ml Pierdere % volemie.............. 15 30 % Simptome S.N.C. ..................moderat anxios T.A. Sistolic...............................normal T.A. Diastolic.............................crescut Respiraii ....................................20 30 / min Puls ............................................> 100 / min. Diurez ( ml / or ) .....................20 30 Tratament .......cristaloide I.V.; eventual snge

HEMORAGIA STADIUL III

Pierdere:...............................1500 2000 ml Pierdere % volemie.............. 30 40 % Simptome S.N.C. ..................anxios, confuz T.A. Sistolic...............................normal T.A. Diastolic.............................crescut Respiraii ....................................20 30 / min Puls ............................................> 100 / min. Diurez ( ml / or ) .....................20 30 Tratament .......cristaloide I.V.; eventual snge

HEMORAGIA STADIUL IV

Pierdere:..................................> 2000 ml Pierdere % volemie..................> 40 % Simptome S.N.C. ..................letargie, com T.A. Sistolic...............................prbuit T.A. Diastolic.............................prbuit Respiraii ....................................> 40 / min Puls ............................................> 140 / min. Diurez ( ml / or ) .....................neglijabil Tratament .......lichide I.V.n jet; transfuzie, intervenie chirurgical pentru hemostaz

COMPARAIE NTRE CELE PATRU STADII ALE OCULUI HEMORAGIC

St.
Volum pierdut % din volemie S.N.C. T.A. sis T.A. dias F.Resp. A.V. Diureza Tratament

ml / ora

I.

<750

0 - 15

Anxietate uoar Anxietate moderata Confuz anxios Letargic inconstient

N N N

14-20

< 100

>30

cristaloide

II.

750 1500 15002000

15-30

20-30

>100

20-30

Cristaloide Eventual transfuzie Cristaloide i transfuzie Cristaloide Transfuzie hemostaz

III.

30-40

30-40

>120

5-15

IV. > 2000

>40

>40

>140

neglijabila

VARIAII ALE MANIFESTRILOR N CELE PATRU STADII DE OC

Progresiunea semnelor i simptomelor prezentat n ultimele 4 slide-uri nu este ntotdeauna concordant cu gravitatea cazului Unii adulti, n special cei tineri, n stadiile II sau III de oc pot prezenta puls normal sau chiar bradicardie

Copii pot rmne n faza de oc ,, compensat pn aproape de stadiul preterminal IV.

PIERDERI OCULTE DE SNGE N CAZUL FRACTURILOR ( ml )

Fracturi nchise membru inferior.................500 1000 ml Fracturi nchise de femur............................500 2500 ml Fracturi deschise de femur.......................1000 2500 ml Fracturi nchise bra....................................500 750 ml Fracturi nchise coloana vertebral..........500 1500 ml Fracturi nchise pelviene............................1000 3000 ml Fracturi pelviene deschise.......................... 2500 ml

SECVENA DE EVALUARE A PACIENTULUI OCAT CILE AERIENE RESPIRAIA - Oxigenare - Ventilaie CIRCULAIA Hemostaz extern prin presiune direct Reumplere volemic Evaluarea existenei unui oc ,,obstructiv toracocentez

MONITORIZAREA PACIENTULUI OCAT

Rspunsul la terapie este interpretat n funcie de:

Statusul mental ii capacitatea de comunicare a pacientului Puls, T.A., frecvena respiraiilor Diureza ( 1 ml / kg / ora sau 30 ml / ora / adult Reumplerea capilara, perfuzia periferic P.V.C. Date de laborator ( mai puin importante comparativ cu datele clinice )

REZULTATELE DE LABORATOR Hematocrit

Poate fi initial normal, n ciuda unor pierderi mari sanguine Dac este sczut iniial, indic o pierdere mare sanguin

Uree sanguin
Poate fi crescut n caz de hipovolemie ( azotemie prerenal ) sau n cazul unor hemoragii digestive superioare Creterile uoare la copii pot masca o deshidratare sever

Glucoza seric
Poate fi uor crescut n situaii de stress ( nu numai la diabetici )

Leucograma
Normal sau crescut, nu are semnificaie diagnostic sau prognostic

Calciul seric
Poate fi sczut de transfuziile cu snge cu citrat De obicei nu necesit tratament

REUMPLEREA VOLEMIC
Recoltare de snge pentru grup i Rh Canul IV ct mai mare posibil ( >18 G) Se vor pune 2 linii IV n stadiile III i IV Perfuzia complet deschis: 1. Folosete o linie IV cu picurtor voluminos 2. Pot fi necesare manete de presiune 3. Se folosete n general Ringer lactat: Dac pacientul prezint hiperpotasemie se folosete ser fiziologic De asemenea se prefer ser fiziologic dac linia IV se va folosi pentru transfuzie Nu folosi vasopresoare trateaz cu fluide!

ALTE PROCEDURI DE RESUSCITARE N OCUL SEVER

Tranfuzie de snge 1. Grup O, Rh negativ- dac este necesar imediat 2. Izogrup- dac este necesar n mai puin de 15 minute 3. Izogrup, izoRh Toracotomie stng de urgen, pericardiotomie, clampaj de aort Autotransfuzie N CAZ DE DRENAJ TORACIC POZITIV

INDICAII PENTRU TRANSFUZIE IZOGRUP I IZOGRUP, IZORh

Izogrup: sunt necesare ntre 5-10 min. pentru procurarea lui de la centrul de transfuzii Transfuziile de urgen pot atepta 10 minute , dar nu o or Izogrup, izoRh: sunt necesare ntre 45-60 minute Pacient suficient de stabil pentru ca transfuzia s poat fi ntrziat 45-60 de minute

INDICAIA TRANSFUZIEI DE URGEN CU SNGE 0 NEGATIV

Puls nepalpabil la sosire Pacieni numeroi cu indicaii de transfuzie de urgen Deteriorarea rapid a strii pacientului sau pierderea extern, rapid a unui volum mare de snge cnd nu este disponibil transfuzia izogrup

CI ALTERNATIVE DE ACCES VASCULAR N TRATAMENTUL OCULUI

Vena periferic la membrele superioare; preferat la majoritatea pacienilor (de evitat n caz de suspiciune a unei fracturi de membru) Vene centrale Vena subclavie sau jugular intern accesibile chiar n oc de gradul IV (un astfel de abord poate provoca pneumotorax- radiografie toracic de control) Vena femural: uor i mai sigur de plasat (n caz de plag abdominal fluidul poate extravaza n abdomen) Linia intraosoas la copii; poate fi utilizat i la adult Intraperitoneal

PANTALONUL ANTIOC
Poate ajuta la: Reducerea sngerrii n fracturile pelviene Fractura cominutiv de femur Tratamentul nefarmacologic al tahicardiei supraventriculare Tratamentul ocului anafilactic

PANTALONUL ANTIOC
Se mai numete MAST (Military Anti-Shock Trousers) Probabil ineficient n cele mai multe traumatisme Unele studii indic chiar creterea mortalitii n cazul utilizrii de rutin a MAST Poate mpiedica examenul fizic i plasarea liniilor IV femurale Este periculos dac se desumfl prematur sau rapid Cele mai multe complicaii se asociaz cu distensia abdominal Aplicarea prelungit poate determina sindrom de compartiment

CONTRAINDICAIILE FOLOSIRII MAST

Sarcina Evisceraiile Suspiciunea unei rupturi de diafragm Presiunea intracranian crescut Lipsa controlului hemoragiilor provenite din regiuni ale corpului (torace) neacoperite de MAST Edem pulmonar

MSURAREA PVC LA PACIENII OCAI PVC msoar capacitatea inimii drepte de a accepta o ncrcare volemic Linia venoas central nu este necesar la majoritatea traumatizailor Msurtorile PVC ajut n cazul pacienilor cu: Disfuncie cardiac preexistent (ICC) Pace-maker implantat oc neurogen Contuzie miocardic Suspiciune de tamponad cardiac

SEMNIFICAIA PVC LA TRAUMATIZAI Sczut (< 6 mmHg) hipovolemie

- Fluide IV sau transfuzie

Crescut ( > 15-18 mmHg)

Hipervolemie (supratransfuzie) Insuficien cardiac dreapt (infarct) Tamponad cardiac Afeciuni pulmonare Pneumotorace sufocant Poziionarea greit a cateterului Vasopresoare sau MAST

SEMNIFICAIA MODIFICRILOR PVC N CURSUL RESUSCITRII

PVC iniial Modificare Semnificaie Aciune

Sczut

Nici una

Hipovolemie persistent

Mai mult fluid IV

Sczut

Crete

Resuscitare reuit

Scade rata administrrii IV

Sczut sau moderat

Scade

Pierderea de fluid continu

Administrare rapid IV

Crescut

Nici una

Hipervolemie sau situaiile prezentate n diapozitivul anterior

Scade rata administrrii IV

CAUZE DE EEC N TRATAMENTUL OCULUI

Pierdere nesesizat de fluide Probleme de ventilaie Distensia gastric acut (se tratez prin aspiraie gastric) Tamponada cardiac IMA Cetoacidoz diabetic Criza Addisonian ocul neurogen Hipotermia Efectul medicamentelor sau toxicelor

CAUZE DE COAGULOPATIE
Hipotermia (< 35,5C) - cea mai frecvent cauz - este foarte important s fie prevenit Transfuzii masive - prin fenomenul de ,,splare al factorilor de coagulare i al trombocitelor - poate necesita o unitate de plasm proaspt la 6-8 uniti de snge transfuzat - poate necesita ntre 6-8 uniti de trombocite la 8-12 uniti de snge transfuzat Stare septic Coagulopatie preexistent sau insuficiena hepatic Efectul medicamentelor sau toxinelor

REZUMAT
ncepe tratamentul ocului n timpul evalurii primare Evalueaz pierderea volemic iniial Evalueaz tipul de oc Reevalueaz frecvent rspunsul la tratament ocul progresiv sau rebel la tratament poate necesita intervenie chirurgical de urgen