Socul hipovolemic

Curs 3. AMG 2021

 ŞOCUL HIPOVOLEMIC
DEFINIŢIE
sindrom caracterizat de scăderea volumului sanguin circulant
efectiv (hipovolemie), ceea ce determină scăderea presiunii de
perfuzie tisulară eficace şi suferinţă celulară generalizată.

Tipuri:
• Şocul hemoragic
• Şocul hipovolemic nonhemoragic
 ŞOCUL HIPOVOLEMIC
CAUZE:
• Hemoragic:
• Hemoragii externe (plăgi,...)
• Hemoragii interne exteriorizate (hematemeză, melenă, epstaxis,
hemoptizie, ...)
• Hemoragii interne (hemotorax, hemoperitoneu, hemoretroperitoneu, focar
de fractură,...)
• Şoc traumatic
• Non-hemoragic:
• Pierderi digestive (vărsături, diaree, drenaje nazo-gastrice, biliare, fistule
digestive,...)
• Pierderi renale (diabet zaharat, poliurie după supradozare de diuretice,
substanţe osmotice, reluarea diurezei după insuficienţa renală anurică,...)
• Pierderi cutanate (efort fizic intens, mediu supraîncălzit, arsuri,...)
• Pierderi în “spaţiul trei” (peritonite, ocluzia intestinală, pancreatite, ascita,
pleurezii,...)
 FIZIOPATOLOGIE

Eveniment fiziopatologic primar

(scăderea volumelor şi presiunilor de umplere ventriculară)

fenomene compensatorii reacţie macrocirculatorie

timp

fenomene decompensatorii reacţie microcirculatorie

 ŞOCUL HIPOVOLEMIC
TABLOU CLINIC:
– Sete vie
– Tahicardie
– Tahipnee
– Proba ortostatică pozitivă
– Scăderea amplitudinii undei de puls
– hTA (temporar TA normală)
– Nelinişte, agitaţie, confuzie, comă
– Oligurie
– Extremităţi reci
– Transpiraţii profuze
– Pat venos periferic colabat
– Prelungirea timpului de umplere capilară
+ anamneză pozitivă pentru pierderi hemoragice sau non-hemoragice
 CLASE DE ŞOC HIPOVOLEMIC
Clasa I Clasa II ClasaIII ClasaIV

Volum sanguin < 750ml 750-1500ml 1500-2000ml >2000ml

pierdut - ml
Volum sanguin <15% 15-30% 30-40% >40%
pierdut - %
Frecvenţa <100/min < 100/min 120-140/min >140/min
cardiacă
TA N N/  

Amplit. undă N   

puls
Test umplere N + + +
capilară
Frecvenţa 14-20/min 20-30/min 30-40/min >40/min
respiratorie
Debit urinar >30ml/oră Oligurie Oligoanurie Anurie

Status mental Uşoară Anxietate Confuzie Letargie

anxietate
 MONITORIZAREA PACIENTULUI CU STARE DE
ŞOC
• Monitorizare respiratorie
• Număr de respiraţii pe minut
• Tip de respiraţie
• Pulsoximetrie
• Monitorizare cardio-vasculară
• Monitorizare neurologică
• Starea de conştienţă
• Monitorizarea temperaturii
• Măsurarea periferică /centrală a temperaturii
• Monitorizarea diurezei
• Măsurarea orară a diurezei
• Monitorizarea gazelor sanguine
• Analiza gazelor sanguine
 EVALUAREA HEMODINAMICĂ
A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC
• TA
• Frecvenţa cardiacă
• ECG
• Pulsoximetrie
• Presiunea venoasă centrală
• Debitul cardiac şi presiunea în capilarul
pulmonar blocat
• Saturaţia în oxigen a sângelui venos
amestecat/central
• Ecocardiografia transesofagiană şi transtoracică
 EXPLORĂRI PARACLINICE INIŢIALE
ALE PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC
Şocul → boală sistemică → evaluare multisistemică

– grup de sânge şi probă de compatibilitate

– electroliţi sanguini şi urinari
– uree şi creatinină sanguină şi urinară
– teste hepatice, amilaze
– hemoleucograma şi formula leucocitară
– trombocite şi teste de coagulare
– analiza gazelor sanguine
– ECG
– Rg toracică
+ alte explorări dictate de etiologia posibilă
 ŞOCUL HIPOVOLEMIC

PRINCIPII DE TRATAMENT
• Tratament cauzal – oprirea
pierderilor
• Repleţia volemică
• Suport inotrop
• Terapie vasomotorie
Tratament
chirurgical (când e
cazul); în urgenţă
în hemoragiile în
curs
TRATAMENTUL ŞOCULUI HIPOVOLEMIC

• Repleţia volemică

– Căi de administrare
– Soluţii de repleţie volemică
– Ritmul administrării
CAI DE ADMINISTRARE A
FLUIDELOR

Tehnici de abord vascular

 Indicatiile accesului venos
• Resuscitarea volemica
• Administrarea unor medicamente strict iv
• Nutritia parenterala
• Recoltarea de sange pentru analize
biochimice, hematologice si microbiologice
 Tipul accesului venos
• Acces venos periferic
• Acces venos central
 TRATAMENTUL ŞOCULUI HIPOVOLEMIC
• Repleţia volemică - Căi de administrare
– Acces venos periferic
• Multiplu (2-4 vene)
• Canule venoase periferice de calibru mare
• Vena jugulară externă
Avantaje:
– Durata scurtă de instalare
– Necesită materiale şi cunoştinţe simple
– Complicaţii minore (hematoame, serom subcutanat, etc.)
Dezavantaje:
– Diametru cateterului venos periferic trebuie adaptat dimensiunilor venelor disponibile
– Accesul venos poate fi pierdut (pacient agitat, pacient transportat,..); trebuie schimbat la 24-48
ore;
– Nu se pot administra catecolamine (doar în urgenţă, pe durată scurtă, până la montarea cateterului
venos central)
– Acces venos central
• După stabilirea accesului venos periferic şi începerea repleţiei volemice
Avantaje:
– Acces venos sigur şi de durată (7-10 zile)
– Permite măsurarea PVC şi ghidarea tratamentului
– Permite administrarea catecolaminelor şi a substanţelor hipertone
Dezavantaje:
– Risc de complicaţii (la instalare – pneumotorax, hematom cervical sau mediastinal, tulburări de
ritm; în cursul folosirii – infecţie, embolie gazoasă)
 Abordul venos periferic

• abordul venos periferic este realizat de catre asistenta

medicala, iar cel central numai de catre medic;
• alegerea tipului de abord venos si a locului de electie depind
de:
• - starea clinica a pacientului si criteriul de urgenta in
administrare sau nu;
• - tipul medicamentului ce trebuie administrat si efectul scontat;
• - cantitatea de administrat, durata tratamentului.
 alegerea locului in efectuarea punctiei
venoase
• -pentru alegerea locului in efectuarea punctiei venoase examinam atent ambele
brate ale pacientului pentru a observa calitatea si starea anatomica a venelor;
• -evitam regiunile care prezinta :
• -procese recuperative, plagi;
• -piodermite;
• -eczeme;
• -nevralgii;
• -traumatism,etc.
• -examinarea o efectuam in urmatoarea
ordine:
• - fata dorsala a mainilor;
• - antebrat;
• -plica cotului;
• - vena maleolara interna;
• - venele epicraniene la sugari si copii;
La nivelul plicii cotului venele antebratului
cefalica si bazilica se anastomozeaza dand
nastere venelor mediana cefalica si mediana
bazilica.
Vena jugulara
externa
 AVANTAJELE ABORDULUI VENOS
PERIFERIC
• 1. abordul este de relativ facil, nu este laborios si nu implica
riscuri vitale;poate fi efectuat de personal cu pregatire
medicala medie

• 2.In cursul resuscitarii cardiorespiratorii este calea

recomandata de acces pentru admistrarea medicatiei de
urgenta (adrenalina, atropina, amiodarona) deoarece montarea
liniei venoase periferice permite continuarea resuscitarii

• 3.complicatiile posibile - hematom, flebite, injectare

paravenoasa nu sunt cu risc vital
 Incidente si accidente
- embolie gazoasa,uleioasa prin
• -hematom prin strapungerea si
injectarea unei cantitati mari de aer
perforarea venei
brusc in sistemul vascular sau prin
gresirea caiii de administrare a
• -injectarea solutiei in tesutul perivenos
manifesta prin tumefierea
solutiilor uleioase
tesuturilor,durere
-evitarea greselilor-eliminarea aerului
• -se incearca patrunderea in lumenul
din seringa
vasului,continuandu-se injectia sau se -evitarea introducerii solutiilor uleioase
incearca alt loc iv

• -flebalgia produsa prin injectarea rapida -punctionarea si injectarea unei artere-

a solutiei sau a unor substante
iritante(clorura de potasiu, solutii
hiperosmolare- ex glucoza de 20%, sau
catecolamine- noradrenalina,
dopamina,adrenalina)
produce necroza totala a
extremitatilor,durere exacerbata,albirea
mainii,degete,cianotice
-se intrerupe de urgenta injectarea

• -ameteli,lipotimie,colaps
-se anunta medicul
 Central Venous Access
• Implica vene profunde:
- vena jugulara interna,v subclavie, v.femurala

• Avantaj: permite administrarea rapida a unui

volum mare de fluide absolut necesar la pacientul
in soc hipovolemic.
• Aceste vene sunt vene de calibru mare ce nu se
colabeaza la pacientul in soc, abordul lor fiind
mai accesibil comparativ cu patul venos periferic.
 Ghidaj ecografic pentru abordul venos central
Abord venos central
VENA

ARTERA
 Abord venos central
INDICATII
1.adminisrarea rapida a unui debit mare de fluide in socul hipovolemic
hemoragic/nonhemoragic
2.monitorizarea presiunii venoase centrale
3.administrarea solutiilor
• hiperosmolare(osm>290mmOsm/l)- solutii nutritive parenterale –
glucoza 20%
• Catecolamine in perfuzie continua(adrenalina, noradrenalina, dopamina)
• Solutia de clorura de potasiu 7,4% necesara pentru corectia
hipopotasemiei severe
4.Hemodializa
5. Electrostimulare endocavitara
6. In absenta venelor periferice adecvate
7.Monitorizarea ScVO2( saturatiei in oxigen a sangelui venos central)
Materiale necesare
 echipament steril: mănuşi, mască facială, bonetă şi halat pentru persoana care
urmează să efectueze manopera de montare a cateterului;
 soluţii dezinfectante, alcool iodat 1%, povidone iodine 10% sau clorhexidină 2%;
 comprese, câmpuri sterile;
 pensă şi portac sterile;
 ac şi aţă sterilă pentru fixarea cateterului;
 anestezic local: xilină 1% + seringă 5 ml şi ac pentru infiltraţie;
 trusă cateter venos central (Fig. 5)
care conţine:
o seringă de 5 ml;
o ac de puncţie venoasă
centrală sau canulă venoasă
cu mandren metalic;
o ghid Seldinger în „J”;
o dilatator;
o cateter cu 1, 2, 3 sau mai
multe lumene;
o sistem de fixare a cateterului
la piele;
 sistem transparent de pansare a
cateterului.
• Dezavantaje:
- Necesita o durata mai mare de
instalare comparativ cu abordul
venos periferic
- Necesita o pregatire speciala, se
monteaza de un medic; necesita
pregatire riguroasa cu masuri de
asepsie, spalarea tegumentelor cu
clorhexidina, FOLOSIREA UNUI
ECHIPAMENT STERIL
PENTRU MONTARE
Abord venos central
• Pot apare complicatii cu risc vital:
• 1. pneumotorax – obligatoriu se
verifica Rx toracic pozitia cateterului
• 2.ARITMII se impune monitorizarea
Ecg in cursul instalarii cateterului
venos central
• 3.Embolie gazoasa
• 4.Punctia accidentala a arterei carotide
• 5.Hematom cervical compresiv
• 6.Infectie de cateter ( se verifica zilnic
locul de insertie a cateterului si se
schimba pansamentul, se indeparteaza
CVC cat mai repede posibil sau se
schimba la 7-10 zile
• 7.Tromboze venoase profunde
 TRATAMENTUL ŞOCULUI HIPOVOLEMIC

• Repleţia volemică - Soluţii de repleţie volemică

– Soluţii cristaloide izotone
– Soluţii cristaloide hipertone
– Soluţii coloide

– Sânge integral şi masa eritrocitară Sunt utilizate in socul

– Plasma proaspătă concentrată hipovolemic pentru
– Concentrat trombocitar cresterea transportului de
O2(anemie severa) sau
corectarea coagulopatiei.
 Tipul de solutii de umplere volemica

Solutii Solutii coloidale

cristaloide
• Gelatine
• Isotone • Hidroxietil amidon
• Hipertone • Dextrani
• Albumina umana
Compozitia
fiziologica a
plasmei
 Solutii cristaloide izotone
 Serul fiziologic(NaCl 0.9%)
– concentratie nefiziologica de Na si Cl (cate 154 mmol/l)
- pH acid =5
- osm=308 mosm/l
-administrat in cantitati mari determina
acidoza metabolica hipercloremica
Dezavantaje
- Are canatitati nefiziologice de Na
si Cl
- Risc de hipercloremie si
hipernatremie
- risc de edeme , deoarece
cantitatea necesara de cristaloide
izotone necesara pentru a reface
volemia este 3 ori mai mare decat
volumul pierdut ( raport sange
pierdut:solutie cristaloida
necesara =1:3 )
 Solutii cristaloide izotone

 Solutia Ringer are Na mai putin (147mEq/l)

Cl in cantitate mare (156mEq/l)
K in cantitate fiziologica (4mEq/l)
Ca -4,6 mEq/l

• Solutia Ringer lactat – solutie balansata (Na-130 ,K-5 , Cl-110,Ca-2

asemanatoare lichidului extracelular) si tamponata (contine lactat-28
mmol/l metabolizat la bicarbonat)
- pH=6,5 ; osm=279 mosm/l

• Avantaje – previne acidoza metabolica

- risc mai mic de acidoza metabolica hipercloremica
 Solutii cristaloide izotone
AVANTAJE DEZAVANTAJE
• Sunt ieftine • Este necesar un volum de cristaloide izotone de 3-4 ori
• mai mare decat deficitul de volum circulant (raport
Nu determina
volum pierdut :volum necesar de cristaloide =1:3,
alergii
deoarece dintr-un litru de cristaloid izoton administrat
750ml parasesc vasul si trec in spatiul interstitial , si
doar 250lml raman in vas
• Durata de remanenta intravasculara este de 30min-1 ora
• Determina edeme ( membre, laterotoracic, pulmonar,
cerebral)
• Determina acumulare de Na si Cl( mai putin solutia de
Ringer Lactat- hipernaremie, acidoza hipercloremica
• Anemie de dilutie, trombocitopenie de dilutie
 Solutii electrolitice hipertone
• Hiperosmolare- atrag apa in vas- castigul volemic mai mare
decat volumul administrat

Avantaje – repletie volemica cu volume mici

- efect inotrop pozitiv
- vasodilatatie splanhnica si renala
- scaderea Presiunea Intracraniana

Dezavantaje - durata mica a refacerii volemice (30-60 min)

- risc de deshidratare intracelulara
- hipernatremie si hiperosmolaritate Edem Cerebral
- risc de EPA la pacientii cu rezerva
miocardica redusa
 Solutii electrolitice hipertone

• Ser hiperton (NaCl 7,5 %)

-Solutie terapeutica pe termen scurt
-Utilizata - in resuscitarea initiala a politraumatizatilor sau
arsilor
- la pacientii cu HTI

• Solutie NaCl 7,5% + hidroxietilamidon

(Hiperhaes)
-imbina avantajele serului hiperton si pe cele ale coloidelor
 Solutii saline hipotone
• NaCl 0,45%

• Determina si hidratare intracelulara

• Efectul asupra spatiului intravascular este

minim

• Corectarea deshidratarii intracelulare

 Solutii non-saline
• Spatiul de distributie = EC + IC
• Efectul volemic foarte limitat

• G 5% - indicata in hiperNa fara hipovolemie (nu

contine electroliti)
• Dezavantaje – efect volemic redus
- risc de hiponatremie
- nu se utilizeaza solutii glucozate in
resuscitare

G 10% si 20%
- indicatii :nutritie , hipoglicemie , hiperK
 Solutii coloide
• Capacitate buna de refacere a volumului
intravascular – raport 1:1 cu volumul pierdut

• Induc in mai mica masura edem interstitial

• Dezavantaje
-scumpe
- risc de reactii alergice
-interfera cu determinare grupei de sange si coagularea
-administrate excesiv pot duce la insuficienta
renala hiperoncotica
 Solutii coloide
• Dextrani 40 – remanenta intravasculara 2-4 ore ;se
filttreaza glomerular
70 - remanenta intravasculara 6-8 ore ;
metabolizare de sistemul
reticuloendotelial
- rar utilizate (risc mare de reactii anafilactice)
- Interfera cu determinarea grupelor de sange
- Cauza de IRA (status hiperoncotic)
- Efecte antiagregante plachetare

• Gelatinele (Hemacel , Gelofusine)

-remanenta intravasculara scurta 2-3 ore
-in cantitati mari produc coagulopatie dilutionala
-risc de reactii anafilactoide
 Solutii coloide
• Derivatii de amidon (Haes , Voluven,
Refortan)
- expandare volemica buna si de durata
- ameliorarea functiei renale
-efect antiinflamator si imun
-dar cresc
- vascozitatea sanguina si scad deformarea
hematiilor
- edemul tisular cand permeabilitatea
capilara e alterata
-efecte pe coagulare
 Solutii coloide
Albumina umana
• 5% izotona -in repletia din hipovolemia absoluta
-Poncotica=20mmHg – expansiune a volumului iv egala cu volumul
infuzat
• 20% hipertona
• -in sindroame edematoase cu hipovolemie relativa

-refacerea presiunii coloid osmotice

- Poncotica=70 mmHg – expandare volemica de 4-
5 ori mai mare decat volumul infuzat

- Chelator de radicali liberi , antiinflamator , antitrombotic

- !Dar - cost crescut

- studiile clinice nu demonstreaza beneficii nete fata de
expandare volemica cu solutii coloide
 Sânge integral şi masa eritrocitară

• Sânge integral:

• contine eritrocite si majoritatea factorilor de coagulare( mai

putin fact.V siVII)

• Utilizarea lui a fost inlocuita de folosirea fractiunilor de sange-

care permit utilizarea optima a resurselor

• Transfuzia se face izogrup , izoRh

 Sânge integral şi masa eritrocitară

• Masa eritrocitară
-1 unitate ~250 ml (Ht=75%)

-1 unitate creste Ht cu 2-3% si Hb cu 1g/dl

-transfuzia este - rar indicata la Hb>10g/dl

- aproape intotdeauna indicata laHb<6g/dl
- intre 6-10g/dl se tine cont de risul pacientului
de a dezvolta complicatii datorita oxigenarii inadecvate
 Plasma proaspata congelata
• Contine toti factorii de coagulare (inclusiv fact V si VIII)

• Administrata - in tulburarile de coagulare la bolnavii

cu risc sau care sangera
- reversarea supradozarii de
anticoagulante orale
- corectia sangerarilor asociate cu
TP.1,5 x VN

• 10-15 ml/kg
 Concentrat trombocitar

• 1 unitate CT cresc Tr cu 5000-10000/mm3

• Administrate daca exista un defect calitativ sau

cantitativ cu o sangerare continua sau pentru a
preveni o hemoragie
 Riscurile administrarii preparatelor de sange

• Infectioase
• Hemolitice
• Anafilactice
• Leziuni pulmonare atribuite transfuziilor
• Imunomodulare
• Reactii adverse la leucocitele donatorului
 set IV de administrare fluide

Macropicuratoare
20pic= 1 mL,
Micropicuratoare
60 picaturi = 1 mL, pentru administrarea
controlata , lenta a solutiilor,
medicamentelor injectabile iv
Filtre pentru cheaguri
Pompe de infuzie
 Acces intraosos
fata anterioara a tibiei
Sistem de administrare a fluidelor intraosos
 TRATAMENTUL ŞOCULUI HIPOVOLEMIC
Soluţii de repleţie volemică
Soluţii cristaloide izotone
• Serul fiziologic (NaCl 0,9 %), soluţia Ringer, soluţia Ringer lactat
• Avantaje:
– Cele mai răspândite, întotdeauna la îndemână
– Ieftine
– Riscuri mici
• Dezavantaje:
– Capacitatea de refacere volemică mică (la 1000ml perfuzaţi – 250-300ml rămân în
vas, restul difuzează interstiţial)
– Durata remanenţei intravasculare mică
– Risc de edem interstiţial, acidoză metabolică hipercloremică
– Soluţii cristaloide hipertone
• Serul hiperton (NaCl 7,4%)
• Avantaje:
– Resuscitare cu volume mici; atrage în vas apa din interstiţiu
– Evită încărcarea hidrică a pacientului şi edemele
• Dezavantaje:
– Poate precipita un edem pulmonar acut
– Remanenţă intravasculară scurtă
 TRATAMENTUL ŞOCULUI HIPOVOLEMIC

Soluţii de repleţie volemică

Soluţii coloide
• Dextrani: Dextran 70, Dextran 40
• Gelatine:Gelofusin, Haemacel, Eufusin,
• Hidroxietilamidon: Haes, Voluven, Refortan
• Albumina umană 5%, 20%
– Avantaje:
• Refacere volemică bună
• Durata remanenţei intravasculare mare
– Dezavantaje:
• Scumpe
• Risc de reacţii alergice
• Interferă cu determinarea grupelor sanguine
• Pot determina/agrava tulburările de coagulare
TRATAMENTUL ŞOCULUI HIPOVOLEMIC

Soluţii de repleţie volemică

Sânge şi produşi de sânge
• Numai sânge izogrup izoRh
• Atunci când bolnavul prezintă anemie posthemoragică (după
refacerea volemiei ) sau în caz de hemoragii în curs;
• La transfuzia masivă – se administrează şi plasmă proaspătă
congelată şi concentrat trombocitar
TRATAMENTUL ŞOCULUI HIPOVOLEMIC

• Repleţia volemică - Ritmul administrării

– Ritmul administrării depinde de:
• Pierderi în curs / pierderi oprite
• Ritmul pierderilor – instalare rapidă (minute, ore) sau lentă (zile)
– La pacientul cu hipoTA – SF 2000ml în primele 15-30
minute
– Apoi se continuă cu repleţia volemică în funcţie de
parametrii clinici şi hemodinamici (TA, frecvenţa cardiacă,
etc..)
 TRATAMENTUL ŞOCULUI HIPOVOLEMIC

• Repleţia volemică – monitorizarea eficienţei

tratamentului
– Parametri clinici (normalizarea TA, frecvenţei cardiace,
amplitudinii pulsului, culorii şi temperaturii tegumentelor,
statusului mental, debitului urinar)
– Parametri hemodinamici (PVC, PCPB, DC, RVS)
– Parametri de laborator (echilibru acido-bazic, Hb şi Ht)
 TRATAMENTUL ŞOCULUI HIPOVOLEMIC
• Suport inotrop
– Numai după refacerea volemiei
– Pentru creşterea debitului cardiac
– Dobutamină (efect inotrop pozitiv şi vasodilataţie periferică)

Terapie vasomotorie
Vasoconstrictoare
Contraindicate (accentuează hipoperfuzia periferică şi acidoza
metabolică)

EXCEPŢIE
Numai temporar
În caz de hemoragie în curs , care depăşeşte posibilităţile de repleţie
volemică
Numai până la oprirea hemoragiei (tratament chirurgical de urgenţă)
Noradrenalină, dopamină, adrenalină