Hemoragia si hemostaza

• Introducere
• Clasificarea hemoragiilor
• Mecanismul hemostazei
• Cauze de hemoragie
• Evaluarea pacientului cu risc hemoragic
• Teste sangvine
• Managementul hemoragiei - hemostaza
 Hemoragia
Extravazarea sangelui din patul circulant in urma intreruperii
continuitatii acestuia
Aceasta nu se poate opri spontan

Cantitate variabila
Consecinte locale si generale in functie de cantitatea pierduta si
debitul hemoragiei
Tipuri de hemoragie
- externă
- internă
- internă exteriorizabila
- evidentă
- ocultă
Tipuri de hemoragie

• Arterială : curgere pulsatila, culoare rosu aprins

• Venoasă: curgere lenta, ”in pată”, culoare rosu

inchis
• Capilară : aspect difuz, ce culoare rosu deschis
Tipuri de hemoragie
In functie de durata de la injurie (act chirurgical/
traumatism):
•Hemoragie primară : in momentul injuriei si care continuă
•Hemoragie reactionară : după o perioadă de 3 ore
postoperator
•Hemoragie secundară : la cateva zile după interventie
•Hemoragie imediată/precoce/ tardivă
Hemoragie externa
• Peteșii - leziuni plate, de 1-2 mm multifocale in
derm
• Cresterea locală a presiunii capilare, tulburari de coagulare
(trombocite), trauma cu hipoxie bruscă (ex. strangulare)
• Purpura leziuni plate, mici, ≥1 mm, multifocale
• Termen utilizat in descrierea tulburarilor de coagulare prin
afectare trombocitară – piele, mucosae, etc
• Echimoza – leziuni de mari dimensiuni, >1 cm,
focale
• Hematom - deformare anatomica, tegumentele
pot fi intacte, fluctuentă
• Colectie sangvina cooagulată, cu diverse localizări
Hemoragia internă
• Internă
- in cavitati ale organismului (intracranian, hemotorax,
hemoperitoneu, hemopericard, hemartroza)
- in tesuturi – hematom

• Internă – exteriorizată (luminală/organ cavitar)

- Hematurie
- Hemoptoză
- Epistaxis
- Melena / Hematemeza – hemoragie digestiva superioară
- Rectoragie – hemoragie digestivă inferioară
Echimoze
Hemoragia intracavitară
• Sangerarea pleurală—hemotorax
-Repercursiuni generale prin pierdere volum
sangvin si respiratorii prin fenomene de
insuficienta respiratorie restrictivă
• Sangerare in pericard—hemopericard
- Impiedica relaxarea diastolică
- Tamponadă cardiacă

• Hemoragia intracranială
• Hematom intracerebral, subdural, extradural
• Sangerare in peritoneu–
• hemoperitoneu
 Semne de hemoragie

Locale Generale
• Hematom, echimoze • Hipotensiune
• Tahicardia
• Cavităti – semne de
• Tahipnee
compresiune • Tegumente palide, reci,
• Exteriorizare prin orificii transpirate
naturale • Senzatie de sete
• Alterarea starii de constienta

•1
Fiziopatologia hemoragiei
• Hemoragia- scaderea volumului intravascular circulant
efectiv – hipoperfuzie periferica si crestere activitate
adrenergică
• Crestere rezistenta vasculara periferica (mentinerea TA)
• Vasoconstrictie: tegument, splahnic, rinichi
• Tahicardie – mentinere debit cardiac
Reactii compensatorii
• 1. crestere tonus vascular – crestere RVP
• Redistributie flux sangvin (cord, creier)
• 2. crestere activitate simpatica
• Crestere contractilitate miocardica
• Crestere intoarcere venoasa
• Mentinerea debitului cardiac
• 3. scaderea presiunii hidrostatice capilare
• Influx transcapilar de lichid interstitial – “autoperfuzie”
Reactii compensatorii
• 4. cresterea capacitatii de transport al oxigenului si
extractie tisulara crescuta de oxygen
• 5. constrictie arteriolara cu scaderea fluxului sangvin renal –
scadere debit urinar
• 6. crestere eliberare de adrenalina si norarenalina
(vasoconstrictie, tahicardie, crestere DC, mentinere T)
• Creste glicogenoliza, lipoliza, catabolism proteic
• 7. creste eliberarea de ACTH, crestere eliberare de cortizol
Reactii compensatorii
• 8. creste secretia de vasopresina – creste permeabilitatea
pentru apa si sodiu la nivel renal
• 9. Activare sist. Renina-angiotensina-aldosterone

• Raspuns acut – raspuns cronic la hemoragie (hipovolemie)

Severitatea hemoragiei
• Gr I: pana la 15% din volumul sangvin
• Poate fi asymptomatic, usoara tahicardie
• Gr II: 15-30% din vol. sangvin
• Tahicardie cu scaderea diferentei TAS si TAD
• Vasoconstrictie periferica : tegumente palide, reci, transpirate;
alterarea statusului mental
• Trat: resuscitare volemica
• Gr III: 30-40% din volumul circulant
• Prabusire tensiune arteriala, tahicardie, agravare semen de
hipoperfuzie, agravare status mental
• Resuscitare volemica si/sau transfuzie
• Gr IV: >40%
• Soc hipovolemic –depasirea capacitatii compensatorii a organismului
•
Cauze de hemoragie
• La pacientul normal:
• Infectie locală
• Ruptură vas sange
• Plagi
• Traumatizarea zonei operatorii
• Afectiuni sistemice: haemofilia, hipertensiune arteriala,
tratament anticoagulant, deficit de vitamina K, afectiune
hepatica, trombocitopenia
Hemostaza - spontană
• Proces complex care limitează pierderea sangvină prin
intreruperea continuitatii vasculare
• 4 evenimente majore
• 1. vasoconstrictie
• 2. agregarea trombocitara
• 3. formarea dopului de fibrina
• 4. fibrinoliza
• Raspuns initial la injurie
• TROMBOXAN A2 (TXA2)
• ENDOTELIN
• SEROTONINA
• BRADYKININA & FIBRINOPEPTIDE

 Gradul de vasoconstrictie variaza in functie de

gradul de lezare vasculară
 trombcitele : fragmente anucleate ale
megacariocitelor(150T – 400T/uL)
- agregare si contribuie la etapa urmatoare,
formarea retelei de trombina
 Lezarea intimei expunere collagen
subendotelial aderenta plachetara
adeziune plachetara recrutare de noi
plachete din torentul sangvin HEMOSTAZA
PRIMARA
DEFECTELE CONGENITALE ALE HEMOSTAZEI

• Deficiente plachetare
• Trombocitopenia ereditara – deficit de productie
• Boala von Willebrand –lipsa factor vWF – necesar pt adeziune
• Trombastenia Ganzmann – plachetele nu realizeaza agregarea in
prezenta ADP
• Afibrinegenemie primara – plachetele nu agrega
Defecte ale factorilor de coagulare
• Deficienta factor VIII – hemophilia A
• Sex masculine
• Hemoragie spontana – factor VIII absent
• Hemoragie severa posttraumatica/postop – concentratie fVIII – 5%
• Concentratii peste 5% - hemofilici cu boala usoara
• Hemoragii intrarticulare, hematoame spontane, epistaxis,
deformari member
• Hemoragie retroperitoneala spontana, effort intens
• Tratament de substitutie
Defecte ale factorilor de coagulare
• Deficienta de factor IX (boala Christmas)
• Clinic nu poate fi deosebita de deficienta factor VIII
• Hemofilia B
• Tratament de substitutie – factor IX
• Deficiente rare:
• Factor XI – sdr Rosenthal – tratament cu plasma
• Factor VII(proconvertina)
• Factor X – asociata cu amiloidoza
• Anomalii ereditare ale fibrinogenului: afibrinogenemie,
hipofibrinogenemie, disfibrinogenemie congenitala
Defecte dobandite ale hemostazei
• Anomalii plachetare
• Trombocitopenia:
• Purpura trombocitopenica idiopatica
• Lupus eritematos sistemic
• Hipersplenism : hipertensiune portala, limfoame, sarcoidoza
• Afectare productie medulara(limfoame)
• Transfuzie masiva
• Tratament cu heparina
• Uremie
• Hipofibrinogenemia dobandita
• Coagulopatie de consum: CID
• Fibrinoliza crescuta: soc, sepsis, neoplazii, ciroza, carcinoame metastatice
Evaluarea pacientului cu risc hemoragic
• Istoric (familial, hemoragic, chirurgical, transfuzional, etc.)
• Examen fizic
• Medicatie curenta (anticagulante, etc)
• Screening pentru alte afectiuni sistemice
• Investigatii tintite
• Numararea directa a trombocitelor
• 60-70.000/mmc – minim pentru o interventie chirurgicala
• Frotiu sange periferic
• Timp de sangerare
• Anormal: trombocitopenie, afectiuni calitative TR, B von
Willebrand, deficit factor V, aspirina,
• Timp de protrombina: deficiente factor VIII,IX,XI,XII
• Timp partial de tromboplastina – calea intrinseca a
coagularii
• Deosebire deficit Factori VIII, IX,XI,XII de deficit factori II, V, VII, X
• Timpul de trombina
• Detectare anomalii fibrinogen
• Detectare anticoagulante circulante
• Dozare fibrinogen plasmatic
• Teste de fibrinoliza
• Trombelastograma - evaluare grafica a coagularii
Hemostaza locala
• Hemoragia chirurgicala este determinate de hemostaza locala
ineficienta
• Obiectiv: prevenirea pierderii de sange din vasele incizate sau
sectionate
• Procedee mecanice:
• Presiunea digitala – direct sau indirect
• Clampare vasculara
• Ligatura vasculara
• Sutura vasculara
• Meșaj
•
Hemostaza locala
• Agenti termici
• Cauterizare
• Electrocauterizare – mono/ bipolara
• Criocauterizarea
• Agenti chimici
• Vasoconstrictori: adrenalina,
• Crestere de volum : gelatina spumata (Gelfoam), celuloza oxidata
(Surgicel), collagen micronizat
• Eliberare de fibrina: clei de fibrina, etc
3
Transfuzia

* tratament de repletie
* tratament de substitutie

1.restabilire volum sangvin eficace.

2. restabilirea capacitatii de transport a
oxigenului.
3. corectare anemie, factori de
coagulare
Tratamentul de repletie
• Sange total conservat
• Durata de viata: 40 +/- 5 zile
• Determinare compatibiliatate sist ABO si Rh
• In urgenta: sange grup O negative (mx 4 unitati – risc de reactive
hemolitica)
• Concentrat eritrocitar
• Produs de elective
• Indepartarea plasmei
• Concentrat trombocitar
• Trombocitopenia posthemoragica, trombocitopenia prin productie
inadecvata, tulburari calitative ale trombicitelor
Tratament de repletie
• Plasma congelata
• Factori V si VIII
• Risc infectios
• Concentrate antihemofilice
Indicatii pentru transfuzia sangvina
• Imbunatatirea capacitatii de transport a O2
• Anemia acuta/cronica
• Indicatie absoluta Hb<7d/dl
• Repletie volemica
• Pacientul chirurgical
• Hemoragii acute intra sau postoperatorii immediate
• Repletia factorilor de coagulare
• Transfuzie de trombocite/plasma
Transfuzia masiva
• Peste 2500ml in 24 de ore
• Efecte secundare
• Supraincarcare circulatory
• CID
• Trombocitopenie dilutionala
• Deficiente factori V, VIII, XI
• Intoxicatie cu citrate (hipocalcemie)
• Hipotermie
• Sangele de la mai multi donatori creste riscul de reactie hemolitica
• Risc infectios
BLOOD TYPES
Choice of blood group for transfusion
Patient blood first choice second choice
1. O + O+ 0-
2. O- O- -
3. A+ A+ A-,O+,O-
4. A- A- O-
5. B+ B+ B-,O-,O+
6. B- B- O-
7. AB+ AB+ AB+,A+,A-,B+,B-,O-,O+
8. AB- AB- A-,B-,O-,
Complicatii ale transfuziei
• Reactii hemolitice
• 1/6000 unitati transfuzate
• Reactii fatale – 1/100.000 unitati transfuzate
• Incompatibilitate ABO si Rh
• Erori de laborator, de etichetare sau de administrare
• Distructia endovasculara a eritrocitelor si hemoglobinemia si
hemoglobinuria
• Leziuni renale: necroza tubulara, precipitare Hb in tubuli
• Initiere CID prin complexe Ag-AC
Manifestari clinice
• Senzatie de caldura si durere pe traiectul venei
• Eritem facial
• Durere lombara
• Durere toracica cu character constrictive
• Frisoane, febra, depresie respiratory, hipotensiune,
tahicardie
• Oligurie
• Icter
Tratament reactive transfuzionala acuta
• Oprire transfuzie
• Prelevare proba sangvina pentru reluare test
compatibilitate
• Masurare debit urinar orar
• admnistrare de bicarbonate si de furosemid
• corticoterapie
• oxigenoterapie
Reactii febrile si alergice
• 1% din transfuzii
• Urticarie si febra in 60-90 min de la transfuzie
• rar - soc anafilactic
• Tratament
• Antihistaminice
• Adrenalina
• steroizi
Sepsis bacterian
• Contaminarea sangelui transfuzat – rar
• Febra, frison, crampe abdominale
• Varsaturi, diaree
• Manifestari hemoragice acute
• Recoltare hemoculture
• Tratament
• Blocante adrenergice,
• Oxigenoterapie
• Antibioterapie
Edemul pulmonar acut
• Prin supraincarcare circulatiei
• Crestere presiune venoasa
• Dispnee
• Tuse
• Raluri pulmonare bazale
• Tratament
• Oprire transfuzie
• Flebotomie
• Oxigenoterapie
Transmitere boli
• Malaria, b Chagas, bruceloza, sifilis
• Infectia cu CMV
• Hepatita virala posttransfuzionala: B,C,D
• Infectie HIV