Sunteți pe pagina 1din 87

CURSUL 2

Dr. VLAD COZMA


Medic Rezident O.R.L.
CUPRINS
• HEMORAGIA
• Generalități, clasificare, fiziopatologie
• HEMOSTAZA
• Clasificare, metode
• INFECȚIILE CHIRURGICALE
• PLĂGILE
• Clasificare, simptomatologie, tratamentul plăgii
HEMORAGIA
• Prin hemoragie se înțelege revărsarea de sânge în afara sistemului
VASCULAR
• Determină modificări calitative și cantitative sanghine ce implică
tulburări fiziopatologice cu răsunet general
HEMORAGIA - CLASIFICARE
1. DUPĂ TIPUL DE VAS
• hemroagia arterială: are caracter pulsatil, sângele este roșu și în
cantitate mare
• hemoragia venoasă: are caracter continuu, iar sângele este roșu
închis
• hemoragia capilară: aspectul este difuz, în suprafață, cu sânge roșu,
pe mucoase sau deperitonizări
• mixte: îmbracă diverse caractere ale celor descrise anterior.
HEMORAGIA - CLASIFICARE
2. DUPĂ MOMENTUL APARIȚIEI SAU SUCCESIUNEA ÎN TIMP
• hemoragia primitivă – imediat după un traumatism
• hemoragia secundară - la distanță de un traumatism sau după infecții
severe
HEMORAGIA - CLASIFICARE
3. DUPĂ CAUZĂ
• hemoragia traumatică – după traumatism sau intervenții chirurgicale
• hemoragia nontraumatică (SUNT DE CAUZĂ MEDICALĂ) – sindroame
hemoragipare, diateze hemoragice, splenopatii, hepatopatii, CID,
stări septice prelungite
HEMORAGIA - CLASIFICARE
4. DUPĂ DURATA ȘI RITMUL SÂNGERII
• acute – debutul brusc (indiferent de cantitate)
• cronice – cantitatea mică dar în mod repetat (ex. Hemoragiile oculte
intestinale)
HEMORAGIA - CLASIFICARE
5. DUPĂ CANTITATE
• mici – sub 500 ml
• mijlocii – 500 – 1500 ml
• mari – peste 1500 ml; peste 2500 ml pierduți, hemoragiile sunt
cataclismice, mortale
HEMORAGIA - CLASIFICARE
6. DUPĂ LOCUL UNDE SE PRODUC
• externe – SÂNGERARE ÎN AFARA ORGANISMULUI
• ritmul și cantitatea pot fi apreciate cu relativă ușurință
• internă neexteriorizată – SE PRODUCE ÎNTR-O CAVITATE SEROASĂ
• clasica hemoragie internă
• exemple hemoperitoneu – prezența patologică a sângelui în cavitatea
peritoneală
• hemotorax – prezența patologică a sângelui în cavitatea pleurală
• hemopericard – prezența patologică a sângelui în cavitatea pericardică
• hemartroza – prezența patologică a sângelui într-o cavitate articulară
6. DUPĂ LOCUL UNDE SE PRODUC
• internă exteriorizată – SE PRODUCE ÎNTR-UN ORGAN CAVITAR IAR SÂNGELE SE
ELIMINĂ PE CĂILE DE COMUNICARE NATURALĂ CU EXTERIORUL
• epistaxisul – hemoragie exteriorizată la nivelul cavităților nazale
• hemoptizia – hemoragie de origine bronho-pulmonară exteriorizată la nivelul căilor respiratorii
superioare
• hematemeza – exteriorizarea hemoragiei prin vărsătură cu sânge mai mult sau mai puțin digerat
evidențiind de obicei, o hemoragie digestivă superioară (ORIGINE DEASUPRA UNGHIULUI
DUODENO-JEJUNAL)
• rectoragia – eliminare de sânge roșu în scaun (traduce o hemoragie digestivă superioară)
• melena – emisia de fecale colorate negru lucios cu aspect de păcură
• indică, de regulă, o hemoragie digestivă superioară cu o pierdere de cel puțin 500 ml/24h
• hemobilia – sângerare cu punct de plecare hepatic prin căile biliare
• hematuria – hemoragie la nivelul rinichiului sau al tractului urinar exteriorizată prin urina
• metroragia – hemoragie genitală cu origine uterină
• menoragia (menarha) – hemoragia menstruală
• - hemoragia interstițială (intratisulară) – ECHIMOZELE, SUFUZIUNILE ȘI CHIAR
HEMATOAMELE ÎN ORGANE ȘI ȚESUTURI
HEMORAGIA - FIZIOPATOLOGIE
• Gravitatea unei hemoragii depinde de viteza pierderii sângelui, de
originea hemoragiei și de cantiatea de sânge.
• Într-o hemoragie mică (300-500 ml), organismul compensează integral
pierderea fără apariția semnelor clinice.
• O hemoragie mijlocie este dificil tolerată de organism sau duce chiar
la decompensare hemodinamică.
• Într-o hemoragie mare (peste 1500 ml), în lipsa aportului (transfuzie),
decompensarea este constantă, iar la peste 2500 ml se produce
inevitabil decesul.
HEMORAGIA - FIZIOPATOLOGIE
• în hemoragiile mici, mecanismele de autocompensare sunt eficace.
• în hemoragiile mijlocii se poate produce moartea prin colaps inițial (dacă
pierderea se produce în timp scurt) sau, când mecanismele de compensare sunt
eficace temporar (1-2 ore) și nu se reface volumul circulant (moarte prin colaps
terminal).
FENOMENELE FIZIOPATOLOGICE DIN HEMORAGII AU 3 CAUZE:
• pierderea de eritrocite și anoxia tisulară
• scăderea masei circulante sanghine cu tulburări de hemodinamică
(hipovolemie, hipoproteinemie, creșterea vâscozității sanghine, modificări de
permeabilitate a membranei celulare.
• tulburările de coagulare (ajung să favorizeze hemoragia)
HEMORAGIA - FIZIOPATOLOGIE
• Organismul reacționează la stresul determinat de pierdea de sânge
printr-o serie de reacții imediate:
• modificări CARDIO-VASCULARE (vasoconstricție periferică arteriolo-capilară,
tahicardie compensatorie), cu scopul de a menține tensiunea arterială la
valori normale și un flux sanghin corespunzător în organele vitale (SNC, cord,
pulmon).
• modificări respiratorii (scăderea numărului absolut de hematii este
compensat parțial prin tahipnee)
• modificări ale permeabilității celulare
HEMORAGIA – REACȚII DE
COMPENSARE
1. REACȚIA VASOMOTORIE
• hemoragia determină scăderea volumului circulant, a returului venos,
ceea ce duce la scăderea debitului cardiac și a tensiunii arteriale
• catecolaminele (adrenalina și noradrenalina) acționează pe celulele
musculare din pereții vasculari și, astfel, se realizează un spasm arteriolar
și precapilar cu creșterea presiunii arteriale, suprimarea circulației
capilare și în final creșterea tensiunii arteriale
• CENTRALIZAREA CIRCULAȚIEI asigură pentru un timp o perfuzie
cvasinormală a unor teritorii vitale (cord, pulmon, creier), dar cu prețul
HIPOPERFUZIEI din teritoriul splanhnic (organele abdominale)
• pompa cardiacă va interveni prin creșterea forței de contracție și a
frecvenței
HEMORAGIA – REACȚII DE
COMPENSARE
2. COMPENSAREA VOLUMULUI CIRCULANT
• mobilizarea apei interstițiale (fenomenul de autoperfuzie) asigură parțial
compensarea volumului circulant (rămâne un deficit de până la 15%)
• lichidul interstițial se mobilizează permanent (chiar în condiții normale)
prin jocul de presiune hidrostatică și coloid-osmotică, precum și prin
concentrația ionica transmembranară
• în cazul hemoragiilor mici, refacerea este completă după 8-24 ore, însă în
cazul hemoragiilor mijlocii, acest mecanism de compensare acționează
mai intens și mai îndelungat (24-48 ore) fără a reface volumul circulant
inițial (rămâne deficit de 15%)
HEMORAGIA – REACȚII DE
COMPENSARE
3. REDUCEREA PIERDERILOR DE APĂ PRIN ELIMINARE RENALĂ
• hemoragiile determină scăderea diurezei în perioada post-hemoragică
imediată
• diureza scade în baza vasoconstricției (ce determină scăderea fluxului
sanghinr renal) și în baza mecnismului umoral (hormonal) reprezentat
de aldosteron și ADH (hormonul natridiuretic)
• aldosteronul determină retenția de apă și sodiu
• ADH-ul: acțiunea sa este reprezentată de vasoconstriția splanhnică și
creșterea resorbției de apă la nivel renal
HEMORAGIA – REACȚII DE
COMPENSARE
4. MOBILIZAREA SÂNGELUI DIN ORGANELE DE DEPOZIT
• în condiții normale, la adult, sângele este repartizat astfel:
• 300 ml capilare
• 2200 ml vene
• 1200 ml în circulația pulmonară
• 550 ml în ficat și splină
• în situație hemoragică această posibilitate de autotransfuzie
realizează în principal un aport de 100-250 ml prin contracția splinei
HEMORAGIA – REACȚII DE
COMPENSARE
5. RĂSPUNSUL LA OLIGOCITEMIA ACUTĂ
• hematiile (eritrocitele) reprezintă 5% din masa celulară sanghină
• hemoglobina (proteina transportoare de oxigen din structura eritrocitelor) are
o valoare normală de 12-13 g%, iar scăderea sub această limită determină
starea de anemie
• toleranța organismului la scăderea volumului eritrocitar este mai bună față de
cea pentru hipovolemie
• în compensarea volumului eritrocitar intervin
• creșterea frecvenței respiratorii
• creșterea frecvenței cardiace
• creșterea vitezei de circulație sanghină
• mobilizarea sângelui din depozite
• refacerea numărului absolut de hematii (activitatea medulară prin reticulocite va fi
sporită)
HEMORAGIA - CLINIC
• În fața unei hemoragii se pun 3 probleme:
• stabilirea diagnosticului de hemoragie, nivelul la care s-a produs şi cauza care a
determinat-o;
• aprecierea cantităţii pierdute;
• instituirea imediată a tratamentului.
1. SEMNELE GENERALE
• pot lipsi în hemoragiile mici
• brutale în hemoragiile mari și mijlocii: paloarea mucoaselor și tegumentelor,
răcirea extremităților, respirație rapidă și superficială (polipnee), agitație sau
chiar obnubilare, sete intensă, lipotimie, puls slab, tahicardie, hipotensiune
arterială, oligurie, icter
HEMORAGIA - CLINIC
2. SEMNELE LOCALE
• evidente în hemoragiile externe și preced semnele generale
• în hemoragia internă apar la un interval variabil de timp după producerea
manifestărilor sistemice
• PENTRU DIFERITE TIPURI DE HEMORAGIE INTERNĂ SUNT DESCRISE SEMNE LOCALE
PARTICULARE
• în hemotorax: matitate la percuție, abolirea murmurului vezicular, diminuarea excursiilor costale
pe partea afectată, polipnee
• în hemopericard: cianoză, puls slab, tahicardie, tahipnee, jugulare turgescente, tensiune arterială
scăzută, mărirea suprafeței de matitate cardiacă, asurzirea zgomotelor inimii
• în hemoperitoneu: dureri abdominale difuze, distensie abdominalp moderată, sensibilitate
dureroasă la palparea abdomenului, uneori apărare musculară, sensibilitatea fundului de sac
Douglas, matitate deplasabilă pe flancuri
• în hemartroză: durere intensă la mobilizarea articulației, impotență funcțională, articulație
globuloasă, roșeață locală
HEMORAGIA - CLINIC
• ÎN DIAGNOSTICUL HEMORAGIILOR INTERNE ESTE ESENȚIAL
EXAMENUL IMAGISTIC (radiografie, ecografie, CT, RMN)
• ÎN DIAGNOSTICUL HEMORAGIILOR ÎN CAVITĂȚILE SEROASE
DIAGNOSTICUL CALITATIV DE CERTITUDINE ESTE ADUS DE PUNCȚIE
(pleurală, pericardică, peritoneală, articulară). ÎN ACESTE SITUAȚII
PUNCȚIA POATE AVEA ROL EVACUATOR (terapeutic) CUM ESTE ÎN
CAZUL HEMOTORAXULUI SAU HEMOPERICARDULUI, REDUCÂND
ASTFEL INSUFICIENȚA RESPIRATORIE SAU CARDIACĂ.
HEMOSTAZA - CLASIFICARE
• Hemostaza poate fi spontană, provizorie sau definitivă.
1. HEMOSTAZA SPONTANĂ
• apare datorită proprietății fiziologice a sângelui de a se coagula
• este caracteristică hemoragiilor mici
• este un proces stadial (vezi cursul în extenso)
HEMOSTAZA - CLASIFICARE
2. HEMOSTAZA PROVIZORIE
• constă în oprirea hemoragiei pentru un timp limitat prin manevre:
• compresiunea digitală – DEASUPRA LEZIUNII în cazul leziunii arteriale
• LA NIVELUL LEZIUNII – în cazul hemoragiei venoase
• în general, în timpul intervențiilor chirurgicale, compresiunea digitală direct pe leziune se
poate face în limite de siguranță
• compresiunea circulară
• se poate realiza cu mijloace improvizate (curea, cravată, fâșii de pânză) sau cu garoul
• TREBUIE AVUTĂ ÎN VEDERE RIDICAREA GAROULUI O DATĂ LA 20-30 MIN PENTRU A EVITĂ
LEZIUNE ISCHEMICE LA LOCUL APLICĂRII COMPRESIUNII CIRCULARE
• PACIENTUL TREBUIE NEAPĂRAT ÎNSOȚIT DE UN BILET CARE VA PRECIZA ORA APLICĂRII
COMPRESIUNII CIRCULARE
• hemostaza prin pansament compresiv – realizată prin diferite tehnici de înfășurare
HEMOSTAZA - CLASIFICARE
3. HEMOSTAZA DEFINITIVĂ
• urmărește oprirea definitvă a sângerării prin manevre chirurgicale
• forcipresura (= aplicare de pense hemostatice)
• ligatura chirurgicală (realizată electiv pe vasul care sângeră – CU EXCEPȚIA VASELOR
DE IMPORTANȚĂ VITALĂ)
• hemostaza prin agenți termici (prin cauterizare electrică – ADRESATĂ VASELOR MICI)
• aduce avantajul câștigului de timp
• dezavantajul constă în necroza tisulară din jurul vasului cauterizat
• în procesul de vindecare a cicatricii combustionale se pot adauga hemoragii secundare
HEMOSTAZA
• În ultima vreme se folosesc dispozitive laser-argon foarte eficiente în
chirurgia parenchimatoasă și în hemoragiile capilare de tip capilar.
• Se pot folosi și agenți chimici diverși, de la vasoconstrictori
(adrenalină, noradrenalină, efedrină) până la agenți procoagulanți; cel
mai utilizat actualmente este fibrina, care are acțiune hemostatică
independentă de procesul de coagulare și are absorbție rapidă și nu
este iritantă (produse precum Gelaspon, Oxycel, Surgigel, Tacho-
Comb)
HEMOSTAZA
• În hemoragiile cu puncte de plecare în leziuni ale vaselor mari se
utilizează: SUTURA PARIETALĂ VASCULARĂ SIMPLĂ SAU CU
PATCH (petec tisular venos sau sintetic), SUTURĂ VASCULARĂ
TERMINO-TERMINALĂ (atunci când pierderea de substanță
vasculară permite apropierea extremităților), GREFA VASCULARĂ
(cu venă sau material sintetic).
• Materialele sintetice utilizează materiale precum teflonul, dacronul
sau Goretex.
• În practica curentă se folosesc și substanțe hemostatice care pot
contribui la obținerea hemostazei (vitamina K, etamsilatul, venostat,
Dicynone).
HEMOSTAZA
INFECȚIILE CHIRURGICALE
• Infecția cuprinde totalitatea fenomenelor biologice rezultate din pătrunderea și
înmulțirea germenilor patogeni în organismul uman.
• Infecțiile chirurgicale au loc în urma interacţiunii dintre un microorganism
patogen şi organismul gazdă, pătrunderii şi multiplicării microorganismelor
patogene în ţesuturile organismului gazdă, răspunsul organismului exprimat prin
tulburări funcţionale, modificări lezionale şi sistemice, la pătrunderea,
metabolismul şi înmulţirea germenilor patogeni.
• Infecția chirurgicală este o infecție ce necesită tratament chirurgical și s-a
dezvoltat înaintea, sau ca o complicație, a actului operator. Se clasifică în infecții
primare (care apar spontan) și infecții după leziuni ale țesuturilor sau în urma unui
traumatism chirurgical.Infecţiile chirurgicale sunt, frecvent, polimicrobiene, se
complică, de regulă, cu supuraţie, necroză, gangrenă, focarul primar nu se vindecă
spontan, iar baza terapiei o constituie incizia cu sau fără drenaj.
INFECȚIILE CHIRURGICALE - ETAPE
1. Interacţiunea dintre agent patogen şi gazdă

2. Reacţii şi leziuni

3. Starea de boală (clinică şi subclinică)


INFECȚIILE CHIRURGICALE - ETAPE
• 3. Starea de boală (clinică şi subclinică) se manifestă în funcţie de următorii factori:
• agentul infecţios:
• cauza primară şi obligatorie
• acţiune prin caracterele agresive (virulenţă, invazie, toxicogeneză, patogenitate) şi prin inocul
(doza infectantă)
• reprezentați de bacterii, virusuri, fungi, micoplasme, protozoare, metazoare, chlamidii
• organismul gazdă:
• rezistenţă: nespecifică (straturile epiteliale de suprafaţă, fagocitoza, sistemul complement,
inflamaţia etc.), specifică (imunitatea umorală sau celulară);
• reactivitate;
• mediul extern prin următorii factori:
• climatici
• geografici
• sociali
• economici
INFECȚIILE CHIRURGICALE -
CARACTERISTICI
• pot fi evidenţiate clinic şi paraclinic.

• trebuie tratate chirurgical (incizie, excizie, drenaj, toaletă)

• la debut, localizată şi în absenţa tratamentului se extinde regional sau


în tot organismul.

• de regulă este polimicrobiană.


INFECȚIILE CHIRURGICALE -
CLASIFICARE
1. După răsunetul asupra organismului:
• infecţii care se autolimitează (vindecare spontană)
• infecţii care necesită tratament chirurgical (vindecarea depinde de
diagnosticul corect, precoce şi promptitudinea tratamentului)
• infecţii fulminante (instalate rapid şi greu de tratat)
INFECȚIILE CHIRURGICALE -
CLASIFICARE
2. După momentul în care devin manifeste:
• infecţii preoperatorii
• manifestate în afara actului operator
• infecţii peroperatorii
• se produc în timpul actului operator
• infecţii care pot fi prevenite (legate de erori de asepsie şi antisepsie pre- şi/
sau peroperatorii)
• infecţii care nu pot fi prevenite (legate de rezistenţa scăzută a bolnavului)
• infecţii postoperatorii
• infecţii legate de îngrijirile postoperatorii
INFECȚIILE CHIRURGICALE -
CLASIFICARE
3. După gradul extensiei:
• infecţii localizate
• foliculita, furunculul, hidrosadenita, abcesul cald, flegmonul, adenita,
osteomielita acută, erizipelul, celulita
• infecţii generalizate
• gangrena gazoasă, fasceita necrozantă, tetanosul, antraxul.
INFECȚIILE CHIRURGICALE -
CLINIC
1. SEMNELE CLASICE LOCALE (semnele celsiene locale ale inflamaţiei pentru infecţiile
superficiale)
• DOLOR (spontan şi/sau la palpare) = semn constant al infecției.
• TUMOR = tumefacția – determinată de acumularea de lichide în interstițiu
• RUBOR (hiperemie reactivă locală) = roșeața pielii
• CALOR (hiperemie reactivă locală) = poate fi întâlnită și în cazurile în care roșeața
lipsește.
• FUNCTIO LAESA (cu sau fără imobilizare reflexă sau voluntară – antalgică - a
segmentului afectat) = pacientul tinde să imobilizeze partea dureroasă în cea mai
confortabilă poziție.scurgeri purulente din focarul infecţios
• necroze tegumentare
• pustule
INFECȚIILE CHIRURGICALE -
CLINIC
2. SEMNELE GENERALE SPECIFICE
• febră, tahicardie, tahipnee, hipotensiune, tulburări cardiace, oligurie
• febra și tahicardia sunt adiționale, adesea nespecifice
• febra și frisonul pot indica o stare septică
• tahicardia poate sugera o stare toxică
INFECȚIILE CHIRURGICALE -
PARACLINIC
1. TESTELE BIOLOGICE SANGUINE
• arată frecvent o creștere a numărului leucocitelor (leucocitoză)
• însoțește o infecție bacteriană acută
• cu cât e mai severă o infecție cu atât e mai mare o lecuocitoză
• de cele mai multe ori este ușoară sau moderată
• uneori pot apărea reacții leucemoide
• septicemie, pneumonia cu pneumococ, abcesele hepatice, colangite, pancreatite
supurate, necroză intestinală sau flegmon retroperitoneal.
• Uneori poate să apară leucopenie (scăderea numărului absolut de leucocite)
• infecții virale, perforațiile tifoide ale intestinului, tuberculoză
INFECȚIILE CHIRURGICALE -
PARACLINIC
2. SCURGERILE PATOLOGICE
• trebuiesc atent examinate (culoare, miros, consistență)
• microorganismele care dau infecții chirurgicale pot fi vizualizate în microscopie
pe frotiuri Gram
• colorarea și examinarea în microscopie optică sunt procedee simple, rapide și
ieftine, care dau informații imediate chirurgului
• cultura pe medii și antibiogramă
• medicul trebuie să inițieze terapia imediat ce are opțiunea clinică pentru diagnostic
INFECȚIILE CHIRURGICALE -
PARACLINIC
• 3. BIOPSIA
• utilă în diagnosticul bolilor granulomatoase (tuberculoză, sifilis, micoze)
• 4. HEMOCULTURA
• trebuie recoltată la intervale frecvente la un pacient cu boală febrilă de origine
necunoscută
O anamneză atentă, un examen fizic ingrijit şi testele de laborator vor pune bazele
unui diagnostic corect ce va conduce la o terapie eficientă. Uneori sunt necesare
investigaţii suplimentare pentru confirmarea diagnosticului: radiografiile sub
diverse incidenţe, cu sau fără substanţă de contrast, echografia, tomografia
computerizată.
INFECȚIILE CHIRURGICALE –
COMPLICAȚII
• Fistule = comunicare artificială (congenitală sau dobândită) prin care
un organ comunică cu un alt organ sau cu exteriorul și prin care se
scurg secreții
• Imunosupresia și suprainfecția = este explicată parțial de consumul
factorilor imuni și de toxicitatea agentului patogen
• atenție la faptul că imunosupresia și antibioterapia prelungită creează condiții
de invazie a oportuniștilor
• Septicemia și șocul septic = pot să apară în cursul evoluției unei
infecții chirurgicale
INFECȚIILE ACUTE LOCALIZATE
• 1. FOLICULITA
• ETIOLOGIE – infecție cutanată produsă de diferite tulpini stafilococice.
• Favorizată de prezența de microtraumatisme locale sau alți factori iritativi
• ANATOMIE PATOLOGICĂ - mică zonă hiperemică centrată pe un fir de păr
• apare în zonele bogate în foliculi piloși (scalp, pubian, antebraț, gambă etc)
• după câteva zile, în jurul firului de păr interesat se formează o mică flictenă care se sparge
• SIMPTOMATOLOGIE – prurit moderat, flictenă cu ușoară durere ce dispare la
evacuarea conținutului purulent
• TRATAMENT – în prima fază evolutivă, razele uv pot avea efecte favorabile.
• În stadiul supurativ se poate extrage cu pensa firul de păr din centrul flictenei și foliculita se
vindecă spontan
INFECȚIILE ACUTE LOCALIZATE

• 2. FURUNCULUL
• Este o stafilococie cutanată ce rezultă ca urmare a localizării
procesului infecţios in foliculul pilos şi glanda sebacee adiacentă,
caracterizată printr-un proces de necroză tisulară locală, denumită
„bourbillon”. Apariţia concomitentă sau succesivă a mai multor
furuncule, la acelaşi bolnav, determină furunculoza.
• Pubertatea favorizează apariția afecțiunii
• Apare de regulă la persoanele cu diferite tare
imunologice, diabet, carențe alimentare
INFECȚIILE ACUTE LOCALIZATE
• SIMPTOMATOLOGIE – tumefacție roșie care după 2-3 zile face o flictenă alb-gălbuie
centrată pe un fir de păr și cu conținut purulent care apoi fistulizează
• în cazul furunculelor mari sau multiple – durere intensă în regiunea afectată, febră, frison,
cefalee, anorexie.
• COMPLICAȚII – generale și locale
• survin în cazurile neglijate sau tratate necorespunzător
• septicemie, abcese la distanță, adenoflegmon secundar, flebite, erizipel
• TRATAMENT
• Patogenic – comprese umede cu efect antiseptic (cloramină, alcool)
• antiinflamator
• tratamentul diabetului (când există)
• Chirurgical – incizie și evacuarea conținutului urmată de pansament
• Etiologic – vaccinoterapie (antistafilococic)
• anatoxină stafilococică în doze progresive
• antibioterapie antistafilococică conform antibiogramei
INFECȚIILE ACUTE LOCALIZATE
3. CARBUNCUL
= apare sub forma unei aglomerări de furuncule la nivelul cefei sau spatelui (zone bogate cu
foliculi piloși și glande sebacee)
• apare mai frecvent la diabetici, vârstnici și tarați
• SIMPTOMATOLOGIE – inițial o tumefacție mică, roșie-violacee, de consistență fermă, foarte
dureroasă spontan și la palpare
• crește progresiv în volum
• după 3-4 zile tumefacția fistulizează prin mai multe orificii cu eliminare de dopuri necrotice
• se pot asocia semne generale – febră, frison, anorexie.
• LA DIABETICI PROGNOSTICUL ESTE GRAV DIN CAUZA CARACTERULUI NECROZANT ȘI INVAZIV
• TRATAMENT – incizie radială sau în cruce (preferabil cu electrocauter) sau incizie largă cu
excizia țesutului necrozat și aplicare locală de antibiotic și drenaj cu meșe
INFECȚIILE ACUTE LOCALIZATE
• 4. HIDROSADENITA
• =este practic un furuncul localizat la nivelul glandelor sudoripare axilare, perianale sau aerolei mamare
(abcesul tuberos)
• ETIOLOGIE – de obicei stafilococul auriu
• ANATOMIE PATOLOGICĂ – extensia procesului supurativ este mai mare față de furuncul și are tendință la
confluență (invadează concomitent glandele sudoripare)
• se pot surprinde supurații localizate în diferite stadii evolutive (de la stadiul inflamator până la stadiul de cicatrizare)
• SEMNELE LOCALE – noduli hiperemici de aspectul unor mici nodozități, dureroase
• nodozitățile sunt aderente la piele și mobile pe planurile subiacente
• NU sunt centrate pe firul de păr
• TRATAMENTUL
• patogenic:
• evitarea utilizării de produse antiperspirante până la videncare
• pansamente umede cu antiseptice
• etiologic – antibioterapie pe baza antibiogramei
• chirurgical – incizie, evacuare și drenaj în colecțiile limitate
• excizie în formele incipiente
• noduli multipli – după excizie se va efectua o grefă de piele liberă.
INFECȚIILE ACUTE LOCALIZATE
• 5. ABCESUL CALD
• Este o colecție purulentă acută localizată în diferite țesuturi sau spații anatomice.
• Este bine delimitat și caracterizat prin existența unei membrane piogene și a unui
conținut purulent.
• ETIOLOGIE: stafilococul (80% din cazuri) și streptococul sunt cei mai
obișnuiți patogeni.
• Mai rar: cocobacili, pneumococul sau anaerobi.
• Abcesul cald aseptic = se obține în urma injectării țesuturilor superficiale a unor
substanțe iritante (iod, calciu etc.)
INFECȚIILE ACUTE LOCALIZATE – ABCESUL CALD
• ANATOMIE PATOLOGICĂ
• PERETELE ABCESULUI (membrana piogenă) – structură fibroelastică în 3
straturi
• CONȚINUTUL ABCESULUI – reprezentat de puroi cu următoarele caractere
• în cazul stafilococului – cremos, vâscos, inodor
• în cazul streptococului – fluid, verzui, seropurulent
• (rar) în cazul pneumococului – gros, verzui, bogat în fibrină
• în cazul anaerobilor – seros, cenușiu-murdar, fetid
INFECȚIILE ACUTE LOCALIZATE – ABCESUL CALD
• SEMNELE CLINICE
• în faza presupurativă – febră, frison, anorexie, insomnie (-), alterarea stării
generale și semne locale reprezentate de inflamație (semnele celsiene)
• în faza supurativă – debutează la 3-4 zile
• alături de semnele fazei presupurative se adaugă fluctuența colecției (prin creșterea în volum
a abcesului, acesta tinde să fistulizeze, deschizându-se de cele mai multe ori la tegument –
uneori într-un organ cavitar)
• după evacuare completă (spontan sau prin incizie și drenaj) cavitatea abcesului se umple prin
proliferare conjuctivă și lasă la tegument o cicatrice cheolidă
• PARACLINIC - leucocitoză cu polinucleoză și vsh crescut
INFECȚIILE ACUTE LOCALIZATE – ABCESUL CALD
• DIAGNOSTICUL POZITIV – se stabilește pe baza simptomelor și semnelor
clinice descrise.
• Diagnosticul diferențial – cu abcesul rece (pacientul are antecedente TBC)
• tumori cu evoluție acută (de cele mai multe ori au evoluție îndelungată, febra este nesusținută
de evoluția locală, nu are fluctuență și nici dureri)
• chistul sebaceu infectat
• anevrisme aderente la piele (prezintă pulsații și sufluri)
• TRATAMENTUL
• patogenic – repaus, pansamente umede
• Etiologic – antibioterapie conform antibiogramei
• chirurgical – incizie corectă și drenaj decliv al colecției
INFECȚIILE ACUTE LOCALIZATE – ABCESUL CALD
INFECȚIILE ACUTE LOCALIZATE – FLEGMONUL
• 6. FLEGMONUL
= cunoscut și sub numele de celulită = inflamație acută a țesutului celular
subcutanat caracterizat prin deosebita difuziune și necroza țesuturilor fără
tendință la limitare.
• ETIOLOGIE: streptococul (cel mai frecvent)
• mai rar – stafilococul auriu, e. coli, proteus sau diverse asocieri streptococ și
anaerobi
• TOPOGRAFIE – 3 tipuri de flegmoane
• superficial (subcutanat)
• profund (subaponevrotic)
• total, supra- și subaponevrotic – flegmonul Chassaignac
INFECȚIILE ACUTE LOCALIZATE – FLEGMONUL
• SEMNE CLINICE
• la debut predomină semnele generale – febră (39-40), frisoane, stare
generală alterată, insomnii, vărsături
• local – tumefacție difuză și dureroasă la început în jurul porții de intrare a
germenilor
• edem difuz dureros spontan și la palpare
• piele întinsă, lucioasă, sub tensiune, cu numeroase placarde livide, verzui
• între ziua 3 și 8 manifestările locale scad în intensitate și se conturează fluctuența
• în cazurile netratate se produce fistulizarea cu necroză tegumentară
și lasă să se evacueze un puroi gros, cremos și amestecat cu țesut
necrotic. Rămân mari defecte cutanate. ÎN INFECȚIILE GRAVE
FLEGMONUL POATE DUCE LA DECES PRIN ȘOC SEPTIC GRAV.
INFECȚIILE ACUTE LOCALIZATE –
FLEGMONUL
• COMPLICAȚII
• însămânțările la distanță (flegmonul fiind focarul)
• pleurezii purulente
• endocardite sau septicopiemii
• flebite
• artrite
• TRATAMENT – este chirurgical obligatoriu dacă s-a instalat supurația.
• Incizie largă, uneori multiple, cu drenajul tuturor sptațiilor invadate cu tuburi
și meșe
• Irigații cu soluții antiseptice sau antibiotice
• OBLIGATORIU antibioterapie țintită.
INFECȚIILE ACUTE LOCALIZATE – LIMFANGITA ȘI
LIMFADENITA ACUTĂ

= Reprezintă inflamația septică a vaselor limfatice, trunchiurilor limfatice


și nodulilor limfatici regionali.
• Se datorează pătrunderii în sistemul circulator limfatic a unor germeni
microbieni de la nivelul unei plăgi a tegumentelor sau mucoaselor sau
în urma unui proces inflamator persistent (furuncul sau abces).
• ETIOLOGIE – în mod obișnuit este streptococul însă mai pot fi produse
și de stafilococ, E. coli sau alți piogeni.
• TRATAMENTUL – antibioterapie, comprese locale, tratamentul corect la
poarta de intrare a germenului și în cazul supurației sau formei clinice
de adenoflegmon se indică tratamentul chirurgical (incizie și drenaj).
INFECȚIILE ACUTE LOCALIZATE – ERIZIPELUL
= Este o boală infecțioasă a tegumentelor produsă de streptococi
B(beta)-hemolitici de grup A (și uneori grup B). Se caracterizează prin
apiriția unei dermite cu tendință la expansiune. Se însoțește de
fenomene generale de tip septic, leziunea locală fiind placa
erizipelatoasă.
INFECȚIILE ACUTE LOCALIZATE –
ERIZIPELUL
• Etiologie – oricare dintre cele 60 de serotipuri serologice cunoscute de streptococ b-
hemolitic.
• Ulcerațiile cutanate, eczemele, piodermitele, abcesele favorizează declanșarea bolii
• apare mai RAR la copii și mai DES la adulși și bătrâni, la sexul masculin.
• RECIDIVEAZĂ FRECVENT (se pare că există predispoziție)
• FORME CLINICE
• particulare
• erizipel bulos (flictenular) – caracterizat de flictene mici cu lichid clar și localizate mai ales la față și gambe
• erizipelul serpiginos – placarde multiple la distanță și separate prin zone de piele sănătoasă
• erizipel hemoragic – placa erizipelatoasă prezintă extravazări sanghine (MAI ALES LA ALCOOLICI ȘI
VÂRSTNICI)
• erizipel flegmonos – este o formă de tranziție între forma comună și flegmonul difuz (evoluție frecventă
către supurație)
• erizipel gangrenos (necrotic) - FORMĂ GRAVĂ (CHIAR MORTALĂ).
• Apare la nivelul scrotului, vulvei, pleoapei
• însoțit de gangrenă superficială precoce și edeme gigante
• frecvent la bolnavii tarați
• erizipel recidivant – caracter repetitiv și sechele restante după fiecare vindecare
INFECȚIILE ACUTE LOCALIZATE – ERIZIPELUL
• FORME CLINICE
• topografice
• erizipelul feței – răspunde repede la tratament, însă neglijat poate duce la necroza tegumentelor
palpebrale
• erizipelul membrelor inferioare – evoluție dificilă și cu tendință la complicații supurative
• erizipelul mucoaselor – RAR, dar dificil de diagnosticat (faringe și amigdale)
• DIAGNOSTIC
• este stabilit clinic pe baza anamnezei, examenului local (prezența placardului erizipelatos
cu caracterele sale) și examenului bacteriologic (pune în evidență existența
streptococului)
• paraclinic – hiperleucocitoză și VSH crescut
• COMPLICAȚII
• cele locale sunt reprezentate de formarea de abces, adenoflegmon, artrită, flebită
• cele sistemice sunt reprezentate de nefrita streptococică, endocardită, limfangite,
adenite, septicemie
INFECȚIILE ACUTE LOCALIZATE –
ERIZIPELUL
• TRATAMENT (SE POATE TRATA LA DOMICILIU)
• patogenic - repaus la pat, comprese cu efect antiinflamator local (rivanol, cloramină) și
badijonaj antiseptic (iod). Se poate recurce și la fototerapie (raze ultraviolete)
• etiologic – penicilină G în doză de 1.200.000 – 10.000.000 UI/24h cu durată de 7-10 zile
• ÎN CAZUL ALERGIEI LA PENICILINE SE RECURGE LA ERITROMICINĂ 20-30 mg/kg
corp/zi
• se poate recurge și la cefalosporine de primă generație însă sunt raportate reacții încrucișate la pacienții
alergici la peniciline
• Clindamicina rămâne o soluție bună, însă au început să apară și tulpini rezistente
• Roxitromicina și Pristinamicina sunt foarte eficiente în zilele noastre
• chirurgical – se aplică doar în condiții supurative ale erizipelului și constă în incizie și
dreanj
INFECȚIILE CHIRURGICALE CRONICE - TUBERCULOZA

• Intră sub incidența chirurgicală când localizările secundare (sistemice –


limfoganglionare și osteoarticulare, organice – digestive, uro-genitale etc.) se
asociază tuberculozei primare. Terapia chirurgicală de necesitate trebuie
întotdeauna asociată cu tratamentul tuberculostatic.
ABCESUL RECE
= Este o colecție purulentă formată lent, în absența semnelor clasice de
inflamație, prin contopirea mai multor foliculi tuberculoși.
• REPREZINTĂ CEA MAI CHIRURGICALĂ FORMĂ ANATOMOCLINICĂ a
tuberculozei.
• Se dezvoltă în țesutul subcutanat, în ganglionii limfatici, articulații sau în os.
INFECȚIILE CHIRURGICALE CRONICE – ABCESUL
RECE
• Anatomie patologică – prezintă un conținut și un perete
• Conținutul = puroi gălbui-seros, acelular, cu suspensie de țesut necrozat.
• Se evidențiază foarte rar BK în microscopie directă
• Este necesasră însămânțarea pe medii de cultură pentru evidențierea BK
• Peretele abcesului
• STRATUL INTERN – neregulat, cu ridicături gălbui și burjoni vasulari
• STRATUL EXTERN – dur, rezistent, presărat cu noduli gălbui-cenușii.
• NU este bine demilitat de țesuturile învecinate și trimite prelungiri în acestea explicându-se astfel invazia
vecinătății prin inoculare tuberculoasă progresivă (se formează astfel abcese reci voluminoase)
INFECȚIILE CHIRURGICALE CRONICE –
ABCESUL RECE
• Simptomatologie (tiparul este reprezentat de abcesul rece al țesutului celular
subcutanat)
• FAZA DE CRUDITATE – tumefacție consistentă fermă, omogenă, nedureroasă care crește progresiv
FĂRĂ semne de inflamație acută
• FAZA DE CAZEIFICARE (RAMOLISMENT) – tumefacția devine fluctuentă.
• în localizările profunde, abcesul rece va împrumuta simptomatologia organului afectat.
Câtă vreme abcesul este ÎNCHIS, nu va prezenta semnele gnerale de inflamație.
• Tratament
• TRATAMENTUL CHIRUGICAL AL ABCESULUI RECE NU POATE FI CONCEPUT IZOLAT. FACE PARTE
INTEGRANTĂ DIN TRATAMENTUL GENERAL AL TUBERCULOZEI
• variază în funcție de localizare și dacă este nefistulizat (limitat la un ganglion de exemplu) el va
putea fi excizat în totalitate până în țesut sănătos cu suturp per primam.
• Dacă abcesul este fistulizat se va recurge și la instliarea de tuberculostatice în cavitatea abcesului
• CHIRURGIA TBC VISCERALĂ DEVINE O SOLUȚIE ATUNCI CÂND TERAPIA MEDICAMENTOASĂ NU
PĂTRUNDE SAU NU ATINGE CONCENTRAȚII SUFICIENTE ÎN FOCARUL BACILAR.
INFECȚIILE CHIRURGICALE CRONICE – SIFILISUL

Poate avea tangență cu tratamentul chirugical doar prin erori de diagnostic,


datorită aspectului tumoral al gomei în faza terțiară a bolii.
• Etiologie
• afecțiune infecțioasă cu transmitere veneriană și extrem de rară prin transfuzie de sânge sau
contaminare directă a unei plăgi
• agentul microbiam este Treponema pallidum
• Anatomie patologică
• leziunea elementară este reprezentată de infiltrat celular, leziune vasculară, necroză și scleroză.
• Diagnostic
• în faza terțiară se bazează pe serologia sângelui și pe examenul histopatologic al piesei excizate
• pacientul sifilitic ajunge la chirurgie prin eroare de diagnostic întrucât goma luetică poate fi
confundată cu o micoză sau o tumoră benignă/ malignă ulcerată sau cu abcesul rece (TBC).
• Tratament
• ESTE PUR MEDICAL ȘI DOAR ERORILE DE DIAGNOSTIC AJUNGÂND SUB INCIDENȚA
TRATAMENTULUI CHIRURGICAL.
INFECȚIILE CHIRURGICALE CRONICE – INFECȚIILE MICOTICE

SPIROTRICOZA
• etiopatogenie – afecțiune generată de o ciupercă filamentoasă sporulată
ce aparține grupei Sporotrichee din ordinul Hipomicetate. De cele mai
multe ori agentul micotic este reprezentat de Sporotrichum beurmanni
• Sporotrichum beurmanni este larg răspândit în natură, pe sol, pe vegetale și în
particular pe legume. Infectează omul pe cale alimentară sau prin inoculare directă
în cursul unui traumatism.
INFECȚIILE CHIRURGICALE CRONICE – INFECȚIILE MICOTICE
• Simptomatologie
• imită clinic SIFILISUL
• la locul de inoculare ia naștere ȘANCRUL SPOROTRICHOZIC și pe cale limfatică se
formează limfadenita regională
• limfadenita are o particularitate: traseul cu noduli gomoși (gome hipodermice) așa
numita adenită gomoasă. Se diferențiază de leziunea sifilitică prin faptul că
diseminarea este pe întreaga suprafață a corpului și că leziunile sunt în diverse stadii
de evoluție.
• Sporotrichoza are tendință la generalizare. Leziunile de pe mucoase se manifestă prin
leziuni ertematoase, vegetante, ulcerate și supurate, însoțite de limfangită și adenită.
• Tratamentul
• antibiotice pentru combaterea suprainfecției bacteriene
• antifungice (itraconazol, amphotericină B, fluconazol)
• chirurgical se intervine în formele diseminate articular, osos, mamar, muscular.
INFECȚIILE CHIRURGICALE CRONICE – INFECȚIILE MICOTICE

MICETOAMELE
• Sunt tumori inflamatorii micotice ce conțin granulații de formă și
dimensiuni variabile. Filamentele micotice întrețesute pot fi eliminate la
exterior prin traiecte fistuloase.
• Peste 50 de fungi realizează aspectul clinic de micetom. Sunt clasificate
după morfologie în două mari categorii: ACTINOMICOZA și
MADUROMICOZA.
INFECȚIILE CHIRURGICALE CRONICE – INFECȚIILE MICOTICE
• 1. ACTINOMICOZA
• etiologie: Discomyces bovis și Actinomyces israeli
• afecțiune comună omului și animaleor și agentul micotic se găsește pe tulpinile plantelor
cerealiere, iarbă, fân (rezistă până la 1 an)
• omul se infestează direct (fragment vegetal contaminat subcutan sau contact cu mucoasă)
sau indirect (contact cu animal infectat)
• simptomatologie – două tipuri de leziuni
• proces de inflamașie cronică sau abcese cu evoluție subacută însoțite întotdeauna de o zonă
de reacție mai mult sau mai puțin întinsă
• ***LA OM PREDOMINĂ VARIANTA CU ABCEDAREA SUBACUTĂ
• posibilitatea diseminării pe cale sanghină determină localizarea viscerală unde vor lua naștere tumori
voluminoase (cel mai frecvent – cervicofacial, toraco-pulmonar, intestinal)
• Tratament
• același ca cel din sporotrichoză
• chirurgical se intervine în localizările viscerale unde se pot exciza focare limitate prin gesturi
minore (incizii, chiuretaje, debridări)
INFECȚIILE CHIRURGICALE CRONICE – INFECȚIILE MICOTICE
• 2. MADUROMICOZA (piciorul de madura)
• etiologie: frecvent întâlnită în țările tropicale sau în comunitățile unde încălțămintea este
rar folosită
• inocularea se face la nivelul plăgilor cutanate ale picioarelor prin așchii de lemn, spini sau orice alt
corp tăios
• are o perioadă de latență de până la câțiva ani
• simptomatologie
• manifestările clinice apar la locul de inoculare sub forma unei nodozități bine delimitate, dure, care se
va acoperi de o flictenă ce va ulcera și va crea traiecte fistuloase prin care se elimină un puroi grunjos
• nodozitatea crește în dimensiuni, apar noi nodozități, se dezvoltă în profunzime și realizează aspectul
tipic de picior voluminos, deformat cu multiple orificii fistuloase.
• Tratament
• medical cu aceleași principii ca în celelalte micoze
• chirurgical se poate impune pe parcursul bolii prin realizarea toaletei plăgii plantare, extragerea de
corp străin
• se poate ajunge la amputație în formele grave cu evoluție îndelungată
ACTINOMICOZA
PLĂGILE
• Plaga reprezintă o soluție de continuitate a tegumentelor și
mucoaselor care interesează și țesuturile subiacente. Plăgile se
produc sub acțiunea unui agent traumatic.
PLĂGILE - CLASIFICARE
• Diversitatea factorilor etiologici, a condiţiilor in care ei acţionează, ca şi
particularităţile biologice ale ţesuturilor, imprimă plăgilor aspecte variate pe
care nici o clasificare nu poate să le cuprindă in totalitate.
• Aceşti factori acţionează de obicei izolat, dar se pot asocia determinand apariţia
plăgilor complexe.
1. NATURA AGENTULUI VULNERANT
• mecanic: prin înțepare, tăiere, mușcare, zdrobire, arme de foc, explozie.
• termic: arsură, degerătură.
• chimic: acizi, baze, săruri.
PLĂGILE - CLASIFICARE
2. REGIUNEA INTERESATĂ DE TRAUMATISM (cap, gât, torace, abdomen, membre,
coloană vertebrală)
3. NUMĂR (unice sau multiple)
4. PROFUNZIME (superficiale sau profunde)
• profunzimea este stabilită de examenul chirurgical
• la membre: plăgile profunde sunt SUBAPONEVROTICE și TRANSFIXIANTE (intră și
ies)
• la cavități (craniu, pleură, abdomen, pericard etc): poate interesa sau nu SEROASA
PARIETALĂ.
• din acest punct de vedere se clasifică în PENETRANTE și NEPENETRANTE
• cele PENETRANTE pot fi simple (fără leziune viscerală) sau grave (cu leziune viscerală)
• plăgile penetrante cu leziune viscerală:
• cu interesare de organ cavitar (stomac, pleură, mediastin etc)
• cu interesare de organ parenchimatos (ficat, splină, pancreas, rinichi)
PLĂGILE - CLASIFICARE
5. FORMA ANATOMO-PATOLOGICĂ
• plăgile simple: limitate la planurile superficiale (de obicei cu evoluție simplă)
• compuse:
• plaga interesează organe importante (vase, nervi, mușchi, organe interne etc.)
• sunt grave și necesită tratament de specialitate
• complicate: plaga se poate complica cu infecție, hemoragie, necroză etc.
6. TIMPUL SCURS DE LA TRAUMATISM
• plagă recentă
• sunt cele văzute și tratate în primele 6-8 ore de la accident.
• Infecția NU s-a produs
• plagă veche: infecția este apărută și complică evoluția
7. MECANISMUL DE PRODUCERE
• secțiunea (sau diereza) – obiect tăios
• apăsare (sau presiune) cu obiecte cu sprafață plană – zdrobire
• smulgere, tracțiune sau sfâșiere
PLĂGILE - CLINICA
1. INTEROGATORIUL
• stabilește natura agentului vulnerant și unghiul sub care a lovit
• atitudinea rănitului în momentul evenimentului (mișcare sau repaus)
• tipul de plagă și posibilitățile de contaminare
• prezența corpilor străini și raportul lor cu pachetele vasculo-nervoase
• timpul scurs de la accident până la examinare
2. EXAMENUL CLINIC LOCAL
• explorarea soluției de continuitate (orificiul sau pierderea de substanță tegumentară și/sau
mucoasă)
• se va nota forma, lungimea, apropierea sau îndepărtarea marginilor plăgii, profunzimea.
• În funcție de topografie se caută leziuni și semne caracteristice de interesare a organelor
situate în aceste regiuni (emfizem subcutanat, pneumotorax, hemotorax, peritonită,
hemoperitoneu)
PLĂGILE - CLINICA
3. EXAMENUL CLINIC GENERAL
• stabilește reacția organismului consecutivă producerii plăgii
• semne polimorfe și dependente de importanța secțiunii traumatice, a
hemoragiei și septicității plăgii
• pot să apară semne respiratorii, cardio-vasculare, renale, infecțioase
• trebuie completat cu examene biologice și radiologice
PLĂGILE – SEMNE CLINICE
1. LOCALE (funțcionale sau obiective)
A. SEMNELE FUNCȚIONALE
• durerea: variază în funcție de profunzime, întindere și particularități anatomice ale
regiunii (sensibilitate crescută la față, perineu, organe genitale)
• este exacerbată de mișcare, de unde necesitatea punerii în repaus a regiunii traumatizate prin
imobilizare provizorie
• Impotența funcțională: variabilă ca intensitate și în raport cu importanța plăgii
• devine importantă în distrugerile musculare întinse, fracturi, plăgi nervoase sau articulare.
B. SEMNELE OBIECTIVE:
• hemoragia și limforagia
• de multe ori reprezintă primul simptom al plăgii (mai ales în absența durerii)
• abundența și caracterele sale depind de mărimea vasului interesat
• poate fi arterială, venoasă, capilară sau mixtă
• poate pune în pericol viața bolnavului de aceea efectuarea hemostazei este o necesitate vitală
PLĂGILE – SEMNE CLINICE
2. PARTICULARE
• A. PLĂGILE CRANIO-CEREBRALE
• nepenetrante:
• doar părțile moi epicraniene cu sau fără leziune osoasă (DURA MATER INTEGRĂ)
• părțile moi epicraniene sângerează abundent datorită vascularizării bogate
• fracturile care însoțesc plăgile pot fi incomplete sau înfundate sau cominutive dar fără
leziune cerebrală concomitentă
• penetrante
• cu leziune a creierului și învelișurilor sale
• fenomenele clinice pot varia în funcție de aria cerebrală implicată (alterarea stării de
conștiență, afectarea centrală a respirației și aparatului cardio-circulator)
PLĂGILE – SEMNE CLINICE
B. PLĂGILE GÂTULUI
• sunt foarte grave din cauza prezenței în această regiune de pachete vasculo-nervoase foarte
importante
• superficiale: implică doar planurile superficiale deasupra mușchiului sterno-cleido-mastoidian
• profunde: implică toate planurile
• sunt foarte grave pentru că pot implica vase, nervi, trahee, faringe, esofag, dom pleural, mari vase
limfatice
• au mortalitate ridicată mai ales cele cu implicare arterială (carotida comună sau cea externă. Vena jugulară
externă sau internă)
C. PLĂGILE TORACELUI
• nepenetrante: cu sau fără leziune osoasă
• penetrante:
• pleuro-pulmonare
• cu torace închis sau deschis
• cu pneumotorax cu supapă
PLĂGILE – SEMNE CLINICE
D. PLĂGILE ABDOMINALE
• nepenetrante: când nu depășesc peritoneul
• pot interesa peretele abdominal în grade diferite de la plăgi simple până la răni cu rupturi
întinse ale peretelui abdominal
• penetrante: când depășesc peritoneul
• simple, fără leziune viscerală:
• se pot complica evolutiv cu peritonită (urmare a infecției cavității peritoneale)
• se pot complica cu fenomene ocluzive (herniere și strangulare unei anse intestinale prin plagă)
• cu leziune viscerală (univiscerale sau pluriviscerale)
• parenchimatoase sau cavitare
• ca urmare se instalează peritonită (perforații gastrice, intestinale, colice)
• ca urmare se instalează hemoperitoneul (atingerea ficatului, splinei, rinichi, pancreas)
• ca urmare a leziunii pluriviscerale cele doua fenomene descrise mai sus pot evolua simultan
PLĂGILE – COMPLICAȚIILOR
• Șocul traumatic: apare în plăgile multiple și în contuziile cu distrucție tisulară
mare asociată cu leziune organică

• Anemia acută: consecutivă leziunilor vasculare întinse la care nu s-a aplicat


procedeu de hemostază

• Infecția: cea mai frecventă complicație.


• Localizată: abcese, flegmoane, erizipel, flebite, adenoflegmoane
• Generalizată: septicemii, tetanos și alte boli infecto-contagioase.
PLĂGILE – TRATAMENTUL
1. PRIMUL AJUTOR
A. Oprirea hemoragiei:
• prin pansamente compresive aseptice
• prin tamponament
• prin presiune digitală atunci când hemoragia e la baza gâtului, axilar, triunghiul lui Scarpa
etc.
• prin compresiune circulară
• se poate recurge la garou ce va fi menținut 30 de minute la membrul superior și până la
90 de minute la membrul inferior.
B. Ameliorarea durerii:
• se poate administra novocaină 1% intravenos sau perilezional
• se poate administra algocalmin sau chiar opiacee (excepție traumatizații toracici sau
cardiopericardici)
PLĂGILE – TRATAMENTUL
PLĂGILE – TRATAMENTUL
C. Imobilizare provizorie:
• importantă când plaga asociază leziune osoasă sau vasculo-nervoasă
D. Tratamentul antișoc (dacă este posibil)
• PLAGA NU SE SPALĂ
• NU SE FOLOSESC ANTISEPTICE CAUSTICE, TINCTURI SAU PRECIPITANTE (ALCOOL)
• ESTE PERMIS LAVAJUL CU CLORAMINĂ SAU APĂ OXIGENATĂ
• NU SE TENTEAZĂ TRATAMENTUL PLĂGII
• CORPII STRĂINI MARI SE POT EXTRAGE DACĂ NU SUNT ÎN VECINĂTATEA PACHETELOR
VASCULO-NERVOASE
• SE APLICĂ SEROTERAPIA ANTITETANICĂ
• SE TRIMITE BOLNAVUL ÎNTR-UN SERVICIU CHIRURGICAL CU UN BILET PE CARE SE VA
SPECIFICA ORA, CONDIȚIILE, AGENTUL VULNERANT ȘI TRATAMENTUL APLICAT
PLĂGILE – TRATAMENTUL
2. TRATAMENTUL DE SPECIALITATE

A. PLĂGILE RECENTE
• excizia: constă în extirparea tuturor țesuturilor care au venit în contact cu
agentul vulnerant, a țesuturilor devitalizate și a corpilor străini.
• Se realizează plan cu plan, metodic și implică pensă, bisturiu și foarfece.
• Vasele care sângeră trebuiesc ligaturate cu excepția celor mari și vitale care vor fi reparate.

• Sutura: constă în repararea tuturor leziunilor musculare, vasculare, nervoase,


osoase, tegumentare.
• Primitivă: efectuată în primele 6-8 ore de la accident în condiții de asepsie
• avantaje: cicatrizare rapidă, deci scurtarea timpului de spitalizare și imobilizare.
PLĂGILE – TRATAMENTUL
• Sutura: constă în repararea tuturor leziunilor musculare, vasculare, nervoase, osoase,
tegumentare.
• Primitivă: efectuată în primele 6-8 ore de la accident în condiții de asepsie
• avantaje: cicatrizare rapidă, deci scurtarea timpului de spitalizare și imobilizare.
• Secundară: efectuată în plăgile ce necesită supraveghere clinică și bacteriologică zilnică
• se poate realiza precoce în primele 4-6 zile dacă examenul bacteriologic este negativ
• se poate realiza tardiv în a 20-25-a zi după o perioadă de supurație (plaga trebuie să prezinte țesut granular steril
bacteriologic)
• Imobilizarea regiunii rănite:
• se realizează ori de câte ori este nevoie
• se aplică în cazul fracturilor și luxațiilor
• este obligatorie în plăgile musculare, tendinoase, vasculare și articulare.
• Poate suprima durerea și ameliorează edemul prin influențarea tulburărilor vasomotorii
• regiunea imobilizată trebuie poziționată mai sus pentru a facilita circulația de întoarcere (scade astfel
pericolul complicațiilor trombo-embolice)
• Tratamentul conservator
• se aplică în plăgile minime (escoriații, mici înțepături sau tăieturi, unele plăgi împușcate)
• presupune toaleta plăgii și pansament steril
PLĂGILE – TRATAMENTUL
B. PLĂGILE VECHI
• Plăgile vechi nesupurate
• tratamentul chirurgical se aplică plăgilor între 8 și 24 de ore sau chiar mai târziu dacă plaga este
curată, roșie, fără secreție și situată într-o zonă bine vascularizată
• necesită antibioterapie profilactică
• tratamentul conservator (antiseptic, antibiotic, pansament, imobilizare) poate da rezultate
favorabile în aceste condiții
• Plăgile vechi supurate
• plăgile supurate cu drenaj eficient
• tratament conservator
• plăgile cu retenție de puroi sau cu țesuturi în tensiune
• necesită incizii largi și declive
• fracturile deschise supurate
• imobilizare în aparat ghipsat cu fereastră care să permită pansamentul după drenaj larg
• NU se abordează fractura decât dacă există sechestre care să întrețină supurația
• plăgile contuze complicate cu gangrenă gazoasă
• se efectuează incizii largi și multiple care să treacă în zonă sănătoasă
• obligatoriu ser antigangrenos. Antibiotice. Oxigen sub presiune timp 90 minute
PLĂGILE – TRATAMENTUL
• Plăgile mușcate
• tratamentul local:
• toaleta plăgii – cu soluție antiseptică sau apă sterilă în cantități suficiente
• excizia marginilor plăgii – se lasă în mod voit să sângere
• SUTURA ESTE INTERZISĂ CHIAR DACĂ SE APLICĂ ÎN PRIMELE 6 ORE
• tratamentul general:
• profilaxia antitetanos
• antibiotic cu spectru larg pentru prevenția infecției
• tratamentul antirabic în centru specializat
PLĂGILE – TRATAMENTUL
• Antibioticele vor fi administrate profilactic sau curativ ori de câte ori condițiile
locale (plagă murdară, pierderi de subtanță) sau generale o justifică.
• Administrarea curativă a antibioticelor trebuie să fie rațională, întrucât există o
serie de inconveniente precoce și/sau tardive pentru traumatizați (accidente
toxice, alergice, tulpini microbiene rezistente).
• Se vor administra atunci când o plagă veche prezintă evoluție modificată, când
se manageriază o plagă cu risc major de infecție, în plăgile contuze murdare
întinse.
• De cele mai multe ori se administrează antibiotice cu spectru larg (ampicilină,
gentamicină, kanamicină, tetraciclină etc.) sau diverse asocieri empirice.
• Tratamentul antiinfecțios se menține până la dispariția fenomenelor locale și
generale.