HEMORAGIILE DIGESTIVE

CLASIFICARE,GENERALITĂȚI

• Hem. ca SEMN,SINDROM,BOALĂ
• HDS= pînă la unghiul lui Treitz
• H.D.Inferioare –după unghiul Treitz(de obicei pe
colon și rect)
• Sunt URGENȚE medicochirurgicale
• Se opresc de obiocei SPONTAN,cam 80%
• Alteori sunt foarte grave,uneori UCIGAȘE-5-15%
• Unele trebuie URGENT OPERATE5-15%
• A nu se copnfrunda Hematemeza cu Hemoptizia
 EPIDEMIOLOGIE
• În SUA 165 la 100.000 de locuitori/an
• ULCERUL dă peste jumătate din ele
• Europa 45-145 la 100.000 loc./an
• MORTALITATEA 8-14% ,
• MORTALITATEA în CELE GRAVE 25-50%
 CEVA PENTRU VIAȚA VOASTRĂ
NESCRIS ÎN CĂRȚI

• EXAMINAREA DIN ORĂ ÎN

ORĂ,NU ZILNIC
• Să-l trimiti la CHIRURGIE dacă :
• -Are peste 50 de ani,-Continuă sîngerarea
• -Are ateroscleroză,-Recidivează s.,Are ulcer+ciroză
• REPAUS ALIMENTAR+GRUP SANG.
 ETIOLOGIA
• ESOFAGIANĂ :
Timori,Esofagite :peptice,infecțioase,corpi
străini,Medicamentoase
• GASTRO Doud:UlCERE, MEDICAMENTE,CANCERE,
• Boli Vasculare,Traumatisme:Sindromul
Mallory-Weiss,Coagulopatii,Infecții
Helicobacter,Herpes,Citomegalovirus
• HIPERTENSIUNEA PORTALĂ:Varice rupte
• Postoperator,ulcere de stres,Hemobilie
CUM GÎNDIM ETIOLOGIC?
 FIZIOPATOLOGIA.
CE SE ÎNTÎMPLĂ? CE SIMTE BOLNAVUL
• Pierderea are EFECTE HEMODINAMICE
• Apar EFECTE LOCALE și GENERALE
• Apare ceva NOU:
SETE,DISPNEE,LIPOTIMIE,EXTREMITĂTI
RECI,TRANSPIRATIE,
• PULSUL FILIFORM
• SCADE TENSIUNEA ARTERIALĂ
 TABLOUL CLINIC
• 1/ EXTERIORIZAREA HEMORAGIEI +semne de anemie+
• 2/ȘOCUL HEMORAGIC în cele GRAVE:palid, TA...
• 3/DEPIND de Cantitate,Ritmul s.,Continuarea s.,Recidiva s.,Starea
anterioară ,Starea cardiovasculară,Boli asociate

• SUB 400-500 nu are semne clinice

• Peste 1500 dă șoc hipovolemic
• Hematemeza,Melena,Hematochezia,h.MASIVĂ-peste 150
mL/minut,peste 50% s în 3 ore,peste 10 Unități de sînge în 24 de
ore ca înlocuitor
• H.ocultă LA SUB 50 mL(cea manifestă la peste 50-100 /zi)
 TESTELE de LABORATOR
•OBLIGATORIU:Hemoleucograma,Coagulograma,Grupul sanghin și Rh-
ul,Biochimia sîngelui
Hematocrit sub 30=Hemoragie severă
Monitorizare Formulșa leucocitară,Hemoglobina,Coagulograma
Ureea crește în cîteva zile prin digestia sîngelui.Raport Uree/Creatinină
peste 36,Hepatic :Testul Child-Pugh la cirotici
Screeningul pentru hemoragii oculter,din scaun

•
 INVESTIGATII ENDOSCOPICE
• Să fie STABIL HEMODIONAMIC,fărăCHEAGURI
• Cît mai rapid ,căci spune:SURSA,TRATEAZĂ,
• Are și RISCURI:Perforații,Aspiratie, Tulb.de
ritm cardiac,Hemoragii,Hipotensioune
• Clasificarea ROREST ,cu valoare
PROGNOSTICĂ, indicațiile OPERATIILOR
 CLASIFICAREA FOREST
• Tip I =SINGERARE ACTIVĂ(în jet,continuă,în
pînză)Resînger. 55-100%,Oper. 35%,Mort.11%
• Tip II = STIGMATE de sîngerare recentă(vas de
sîngerare recentă(IIa-nesîngerînd,IIb- cu cheag
aderent,IIc –Hematină la bazas ulcerului.
• Resîng 20-50%,Oper.10-34%.Mortalit.7-11%
• Tip III= Leziuni fără stigmate de sîngerare
recentă.Res 5-10%,Oper.0,5-6%, Mort.2-3%
 LA CE NE MAI GÎNDIM????
• Numai noi ,CURSANȚII Știm de MIRAJUL
LEZIUNII APARENTE,ne gîndim la toate relele
g.Hamangia-7000de ani
 VIDEOCAMERA ENDOSCOPICĂ
• Nu se aplicac la HDS ,ci la cele
INFERIOARE,ale INTESTINULUI SUBȚIRE
• La COMORBIDITĂȚI cu riscuri de ENDOSCOPIE
 INVESTIGATII IMAGISTICE
• ECOGRAFIA ABDOMINALĂ cu ECODOPPLER
• -vede: FICATUL,V. PORTĂ,TUMORI
• ANGIOGRAFIA:în caz de leziuni
necunoscute(angiodisplazii,hemobilii,fistule
art-portale).Lez necunoscute=lez. DIEULAFOY
• Trăim în epoca EMBOLIZĂRILOR arteriale
• TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ cu s. de
contrast.Vedem TUMORI,CIROZA,lez asociate
DIAGNOSTICUL
Se bazează pe :
1/ ANAMNEZA:Dacă a mai sîngerat
70% e tot de acolo.
Daca a luat mrdicamente
Ce boli mai are:ulcer,ciroză,Hemofilie

2/Ex. CLINIC
3/INVESTIGATII
EVALUAREA CANTITATIVĂ A HEMORAGIEI
• Complicațiile HDS le dă și ATEROSCLEROZA
• Hipovolemia ,înregistrată de diverase ORGANE
• Se caută semnele VITALE,pVC,Hgb.Ht,clinica
• 1/TAHICARDIA de repaus
• 2/Situația în ORTOSTATISM:crește pulsul cu peste 20,scade TA sist cu
peste 20,sau TA diast cu peste 10
• 3/ Apare :Acidoza,Azotemia,Transfuzii peste 6
unități,Hematochezia,Sînge roșu pe aspirat,Sîngerare în timpul
endoscopiei,vîrsta peste 60 de ani
• 4/Instabilitatea Hemodinamică
• Scoruri :Rocktal,Blatchford,Baylor, ale anesteziștilor
• Cheagurile aderente RESÎNGEREAZA 50%
 SCORUL ROCKALL
• Cuantifică VÎRSTA(Sub 60,60-79,peste 80):0,1,2
• TA și PULSUL( rără șoc,sub 100,peste 100 )
• COMORBIDITATI (Făra cele majore,cu alte
afecțiuni Renale,cardiace, Cu sau fara
INSUFICIENȚE: Renală,Hepatică,Metastaze:0,2,3
• PREZENȚA sau ABSENTA Sindromului MALLORY-
WEISS(o sau 1)
• Semne de HEMORAGIE RECENTĂ(0 sau 2)
 PRINCIPIILE DE TRATAMENT
• 1/ HDS sunt URGENȚE medico-chirurgicale
• 2/HDS SE INTERNEAZĂ în spital
• 3/HDS poate recidiva
• OBIECTIVELE TERAPEUITICE:
• a)Mentinerea perfuziei țesuturilor b)Restaurarea
volumului sanghin
• c)Oprirea hemoragiei
• Vom ține cont de severitatea hemoragiei,debutul ei,și
vom urmări STABILIZAREA și uneori RESUSCITAREA
bolnavului
 CE FACEM CONCRET ?

• 1/ ABORD VENOS ADECVAT:2 vene,venă

centrală,cateter de arteră pulmnonară+/-
• 2/ OXIGENARE și VENTILAȚIE adecvată
• 3/VOLUM CIRCULANT (Refacere)
• Regula de ” 3 la 1”:Înlocuim fiecare mililitru
de sînge pierdut cu 3 mililitri de soluții
cristaloide
• 4/ ÎNCEPEM TRANSFUZIILE:sînge,derivate
 CONTINUĂM TRATAMENTUL
Corectarea coagulopatiei
Evaluareat tratamentului
Monitarizareaconstantelor:TA,Puls,HEMATOCRIT,Presiunea
venoasă centrală,Diureza
ENDOSCOPIA de DIAGNOSTIC+TERAPEUTICĂ
Lavaj gastric+Consulturi +stabilizare (Ht la 4-6h)
EKG+ creatinkinaza
Lavajul gastric hemostatic:Nu ajuta
refrigerat,vasoconstrictoarele,alcalinele
LIPSA STABILIZĂRII impune operatia
 INTERVENTIA FARMACOLOGICĂ
• pH-ul gastric :Antiacidifiere:Antagoniști
receptori H2,Somatostatină,Secretină
• Vasoconstrictoare splahnice:Lizin-
vasopresină,Somatostatină,Glicinvasopresină
• Inhibante ale lizării
cheagului:Antifibrinolitice(acid tranexamic)
• La HDS ulceroasă se dă un inhibitor de pompă
de protoni:Pantoprazol la 8 ore,Somatostatin
sau Octreoid
 TERAPIA CHIRURGICALĂ
• În EȘECUL TERAPIEI HEMOSTATICE+al terapiei
ENDOSCOPICE
• În INSTABILITATE HEMODINAMICĂ
• În RECURENȚA HEMORAGIEI
• În caz de apariție a ȘOCULUI+Hem.Recurentă
• Sîngerări reduse dar persistente care cer peste 3
unități de sînmge pe zi
• INDICATII RELATIVE:grup rar de sînge,Vîrsta
înaintata,Boli severe asociate,Refuzul transfuziei
 VARICELE ESOFAGIENE
• Are mortalitate peste 30%,Resîngerare 70%
• Apare la gradient de presiune păortal de peste 5mmHg.
Apare la diferenta de pres portă-vene hepatice mai mare
de 10 mmHg,sîngereaza la peste 12 mmHg.
• Este importantă profilaxia
• Farmacoterapie+Trat.ENDOSCOPIC :Scleroterapie,Clipuri,
Argon,Trombină,
• TAMPONAMENT-Sonda Sengstaten-Blakemore
• Șunt transjugular intrahepatic păorto-sistemic
• ȘUNTURI CHIRURGICALE PORTO-CAVE