FORME CLINICE DE SOC

S.L. Dr. MAGDALENA MIULESCU

Facultatea de Medicina si Farmacie Galati
SOCUL HIPOVOLEMIC
 SOCUL HIPOVOLEMIC
prototipul sdr. hemodinamic al socului

Hemoragii exteriorizate (hematemeza, melena, hemoptizie, hematurie)

Soc hemoragic Hemoragii interne
( hemotorax, hemoperitoneu)
Politrauma
(focar de fractura, epistaxis, otoragie)

Pierderi digestive
(varsaturi, diaree, drenaje, fistule)
Soc nonhemoragic Pierderi renale
(diabet zaharat, insipid, supradozare diuretice)
Pierderi cutanate
(arsuri)
Pierderi in spatiul III
Pierderi oculte de sange in cazul fracturilor

• Fr. inchise gamba 500 – 1000 ml

• Fr. inchise de femur 500 – 2500 ml
• Fr. deschise de femur 1000 - > 2500 ml
• Fr. inchise de brat 500 – 750 ml
• Fr. inchise coloana 500 – 1500 ml
• Fr. inchise pelviene 1000 – 3000 ml
• Fr. deschise pelviene > 2500 ml
 Un individ poate supravietui cu :

15 % din functia ficatului

25 % din functia rinichiului

35 % din numarul de hematii

45 % din suprafata de hematoza pulmonara

!! dar are nevoie de 70 % din volumul plasmatic.

Fiziopatologie

• Tulburarea FP primara in socul hipovolemic este scaderea volumului

sangvin circulant – hipovolemia, in conditiile unui cord cu functie
normala.

• Modificarile compensatorii sunt reprezentate de centralizarea

circulatiei, prin VC periferica in teritoriile splanhnic, renal, musculo-
cutanat.

• Fenomenele decompensatorii apar ca urmare a agravarii

hipoperfuziei in teritoriile sacrificate, cu aparitia acidozei metabolice
si formarea intravasculara a trombilor.
 CELE PATRU STADII ALE ŞOCULUI HEMORAGIC

adul I: Hemoragie de 0 – 15 % din volemie

(500-700ml)
adul II: Hemoragie de 15 – 30 % din volemie
(750-1000ml)
adul III: Hemoragie de 30 – 40 % din volemie
(1500-2000ml)
adul IV: Hemoragie > 40 % din volemie
(peste 2000ml)
STADIU SNC TAS TAD FR AV TRAT

I. Anxietate N N 14 - 20 < 100 CRIST

usoara

II. Anxietate N  20 – > 100 CRIST.;

moderata 30 eventual
sange

III. Confuz,   30 – > 120 CRIST si

Extrem anxios 40 sange

IV. Letargic,   > 40 > 140 Fluide, sange,

inconstient intervenţie
chirurgicală
 Clinica socului hipovolemic
DC ↓ , PVC ↓
- tahicardie

- polipnee

- hipotensiune (temporar TA normala)

- oligurie

- obnubilare, confuzie

- extremitati reci, cianotice, reumplerea capilara > 3 s

- acidoza metabolica ( pH ↓, HCO3 ↓ )

Reumplerea capilară

Normală Întârziată
• In stadiu I de hipovolemie, semnele clinice sunt discrete in clinostatism:
- usoara tahicardie < 100/min,
- usoara tahipnee < 20/min,
- usoara anxietate.

• PROBA ORTOSTATICA !!! Indicata numai stadiul I !!!

(Masurarea TA in clinostatism si in pozitie sezanda)

• O scadere cu ≥ 20 mmHg a TA si o crestere a AV cu > 20/min = proba

ortostatica pozitiva

• La pacientul varstnic, aceasta are valoare scazuta. Proba este pozitiva

datorita adaptarii vegetative la schimbarile de pozitie
• In stadiul 2 socul hemoragic este compensat.

• Tensiunea arteriala este normala, dar se penseaza

diferentiala ( TAD ).

• Apar mecanisme compensatorii: tahipnee, tahicardie

• Indicele de soc este cuprins intre 0,5-1.

INDICE DE SOC = AV / TAS IS normal = 0,5

• In stadiul 3 mecanismele compensatorii sunt depasite ,
socul hemoragic este decompensat.

• ↓ TA evidenta dupa o pierdere de 1500 ml sange

• AV>120, FR>35, TAS<90 (fara puls la radiala!)

• Pacient stuporos,foarte palid,transpirat,rece,oligoanuric.

• IS = 1-1,5
• In stadiul 4, la pierderi de peste 2 l sange, pacientul este comatos .

• TA prabusita.

• AV>140, FR > 40 sau

< 5/min
• IS = peste1,5

• Anuric

STOP CARDIO-RESPIRATOR
• Unii adulţi, în special cei tineri, în stadiile 2 sau 3 de şoc pot
prezenta puls normal sau chiar bradicardie (sportivii) .

• Copiii pot rămâne în faza de şoc “compensat” timp indelungat,

până aproape de stadiul preterminal (stadiul 4), cand starea
lor se deterioreaza brusc.

• Trebuie evaluata cantitatea de sange pierduta. Este necesara

transfuzia? Cristaloidele si coloidele nu echilibreaza pentru ca
lipseste transportorul de O2 (nu rezolva hipoxia tisulara).
Clinica soc hipovolemic

Soc: DC scazut: hipovolemie:

- tahicardie - extremitati reci - sete vie
- tahipnee - transpiratii - anamneza
- hipotensiune - vene colabate = pierderi
- oligurie - timp umplere capilara > 3s
- neliniste, agitatie, - amplitudine ↓ undei puls
confuzie,coma (puls filiform)
Diferente

Soc FC TA DC PVC RVP SvO2

Hipovolemic ↑ ↓ ↓ ↓ ↑ ↓

Cardiogenic ↑ ↓↓ ↓ ↑ ↑ ↓

Obstructiv ↑ ↓ ↓ ↑ ↑ ↓

Septic ↑ ↓ ↑ ↓ ↓ ↑
 Etiologie

• Sursa pierderilor – hemoragica sau nonhemoragica

• Sursa evidenta (hemoragie externa sau interna exteriorizata) sau

inaparenta (hemoperitoneu)

• Unica sau multipla – ex. ruptura de splina sau peritonita (lipsa aport
+ varsaturi + spatiul III)

• Caracterul pierderilor – hemoragie in curs sau oprita (oportunitate

tratament chirurgical)
 Tratament: Scopul final al terapiei de desocare este
refacerea aprovizionarii tesuturilor cu O2!!!

O2 furnizat = DC X CaO2

fluide
DC ↑ prin :
inotrope

SaO2 > 95 %
CaO2 ↑ prin :
optimizarea Hb
 Repletia volemica – agresiva!!!

Se initiaza pe cale venoasa periferica (doua linii) si se

continua prin abord venos central.

Acces venos Avantaje Dezavantaje

instalare rapida poate fi pierdut
Periferic complicatii minore tb schimbat
materiale putine nu adm CA
vena sigura complicatii
Central de durata la instalare
da adm CA pe parcurs
✍ Refacerea volemiei
• Solutii cristaloide : 2000 ml in primele 30 min!
Ser fiziologic, Ringer, Ringer lactat
raport 3 (4) : 1 (fata de sange pierdut estimat)

• Solutii coloidale :
(G) Haemacel, Gelofusin, (DA) HAES, Voluven
raport 1 : 1 (fata de sange pierdut estimat)

• Sange : (cand Ht < 25%) MER izogrup, izoRh

(+ asigurarea hemostazei) / exceptional OI- negativ

CER (cell-saver)

• Plasma : PPC (cand PT > 1,5xN)

• Albumina 5 %
 Solutii
CRISTALOIDE 3 (4) :1 COLOIDE 1:1
• Cost mic, la indemana • Efect volemic de durata
• Fara reactii alergice • Volum infuzat mai mic
• Cantitate mare • Edeme reduse

• Efect volemic tranzitor • Cost mai mare

• Edeme periferice • Coagulopatie
• EPA • Reactii alergice
• Cantitate limitata

• Remanenta in vas < 30 min • Remanenta in vas:

• Cantitate nelimitata - gelatinele 2 – 3 ore
- HAES 6 ore
• Cantitate 30 – 50 ml/kgc
✍ Medicatie inotropa, vasoconstrictoare
(cand repletia volemica nu este urmata de raspuns HD)

- Dopamina: 10 – 15 μg/kgc/min

- Adrenalina: 1 μg/kgc/min

REGULA : cata vreme volumul circulator este inadecvat,

terapia inotropa si vasoactiva trebuie temporizata, deoarece
poate masca socul prin cresterea TA fara sa corecteze DC
scazut.
✍ Corectarea acidozei

Bicarbonat de sodiu 8,4 % (pH < 7,2)

Calciu gluconic / Clorura de calciu

✍ Ventilatie si oxigenare

oxigenoterapie pe masca faciala. Obligatoriu !!! de la inceput

!!! in orice forma de soc

✍ Pozitia bolnavului

decubit dorsal, in usor Trendelenburg

SOCUL CARDIOGENIC
SOCUL CARDIOGEN

Socul cardiogen este un sindrom clinic caracterizat

prin hipoperfuzie tisulara produsa prin scaderea DC
datorita alterarii functiei de pompa a cordului.
Caracteristica: DC ↓ , umplere ventriculara ↑
Criterii hemodinamice :
- hTA
- IC < 2,2l/min/m2
- pVC > 15 mmHg
Cauzele socului cardiogenic

- Infarctul miocardic ( >40% din VS nefunctional)

- Malformaţii congenitale de cord

- Valvulopatii (stenoze, insuficiente)

- Miocardite, cardiomiopatii
- Disritmii severe (ex. TPSV, BAV)
- Postchirurgia cordului
- Traumatism miocardic

↓ masa ventric. contractila

Fiziopatologie
Tulburarea FP primara:
• ↓ contractilitatii miocardice
►miocardul devine rigid
►alterarea pompei cardiace

• ↓ DC
• ↓ TA sistemica
• ↓ perfuzia coronariana

• ↑ presiunea de umplere ventriculara

• ↑ presiunea in circulatia pulmonara
• congestia pulmonara
Mecanismele compensatorii stimulate de ↓ DC:

• Tahicardia
• Vasoconstrictia periferica, cu rol de centralizare a
circulatiei si pastrare a pev in teritoriile cerebral si
coronarian
• Vasoconstrictia in teritoriul renal → oligurie

►VC duce la scaderea aportului de O2 la tesuturi cu

aparitia metabolismului anaerob si a acidozei metabolice
Fenomene decompensatorii
cu rasunet la nivelul cordului

• Tahicardia → cresterea consum O2 miocardic

• VC periferica → creste si mai mult umplerea

• Miocardul cu contractilitate scazuta trebuie sa pompeze
impotriva unei presiuni de umplere si mai ridicate
• Congestia pulmonara → scade aportul de O2 la
miocard

► apare/se agraveaza ischemia

ischemia miocardica genereaza ischemie miocardica

Miocard siderat ᴥ miocard hibernant

Clinica socului cardiogenic
Semne PVC ↑ :
DC↓ , PVC ↑ -Raluri crepitante
-Ritm de galop
- hipotensiune -Hepatomegalie
-Turgescenta jugulara
- tahicardie

- polipnee

- tegumente palide, cianotice

- oligurie

- agitatie / letargie
 Diagnostic pozitiv soc cardiogen

Soc: DC scazut: Congestie P:

- hipotensiune - teg. reci, cianotice, - dispnee
- tahicardie transpirate - raluri umede
- tahipnee - senzatie de frig la baze
- oligurie - amplitudine ↓ puls - jug. turgide
- neliniste, agitatie, (puls filiform) - zg. galop
confuzie,coma - durere T.
Diagnostic diferential

Soc FC TA DC PVC RVP SvO2

Hipovolemic ↑ ↓ ↓ ↓ ↑ ↓

Cardiogenic ↑ ↓↓ ↓ ↑ ↑ ↓

Obstructiv ↑ ↓ ↓ ↑ ↑ ↓

Septic ↑ ↓ ↑ ↓ ↓ ↑
Diagnostic etiologic

• Anamneza si examenul clinic

• Parametrii hemodinamici
• ECG
• Dozarea enzimelor miocardice
• Ecocardiografie
• Angiografie coronariana
Tratament - obiective

• Ameliorarea balantei miocardice

aport/consum O2

• Cresterea pev coronariene

• Revascularizare miocardica
 1. Ameliorarea balantei miocardice aport/consum O2

• Cresterea aportului miocardic de O2:

- oxigenoterapie pe masca faciala

- cresterea contractilitatii miocardice:

- Suport inotrope DOBUTAMINA
hemodinamic
- corectarea hipotensiunii arteriale:
vasoconstrictoare NORADRENALINA

• Scaderea consumului miocardic de O2:

▫ Durere : MORFINA
▫ Tulburari de ritm : antiaritmice, cardioversie
2. Ameliorarea perfuziei coronariene:
NITROGLICERINA

✍ Solutie repolarizanta: Glucoza +

Insulina
KCl

✍ Pozitia bolnavului: Semisezanda

Practic:
- O2, monitorizare
- PEV 300-500ml ser fiziologic + 200 mg Dobutamina
doza 5-15µg/min (25-30 pic/min)
si pe o a doua vena:
- PEV cu glucoza 5% + Nitroglicerina
- Morfina 1-2-5 mg i.v.
!!! NU incarcati cu sol. perfuzabile

Mortalitatea ≈ 80%
3. Revascularizare miocardica

• Restabilirea pev coronariene in zona infarctata

• Interval optim sub 6 ore
• TROMBOLITICE: cel mai bine in prima ora de la infarct
(CI: in toate situatiile cu risc de sangerare – chirurgie recenta,
ulcer G-D, hemoragii i-craniene)
• Angioplastie coronariana percutana cu stent (PTCA)
– de electie !!!
• Interventie chirurgicala by-pass coronarian sub CEC
Mortalitatea ≈ 40 %
SOCUL SEPTIC
• SOCUL SEPTIC apare ca raspuns la o infectie
• Raspunsul inflamator la invazia microorganismelor
este continuu si merge spre agravare
(Infectia ǂ Bacteriemia, viremia, fungemia)
• Socul septic este o forma de soc distributiv
• Maldistributia fluxului sangvin - vasodilatatie
• Lezarea endoteliului capilar
• Leak capilar si extravazarea volumului i-vasc.
 Infectie, SIRS, SEPSIS, SOC SEPTIC

• SIRS
cel putin doua dintre criteriile urmatoare :
1. tᵒ > 38,5ᵒC sau < 36ᵒC

2. tahicardie ( FC > 90/min)

3. tahipnee (> 20/min sau PaCO2 < 32 mmHg)

4. Le ↑ >12.000 sau ↓ < 4000 sau

> 10 % elemente imature (reticulocite)
• Sepsis
SIRS determinat de o infectie (criterii de SIRS si infectie
suspectata sau dovedita)

• Soc septic
sepsis si cel putin o disfunctie de organ: hipotensiune
arteriala, acidoza lactica, oligurie, hipoxemie,
encefalopatie
.
Modificari
Situatii clinice predispozante pt sepsis

• SIDA

• Tumori maligne

• Terapie imunosupresoare

• Transplantul de organe

• Arsuri, politraumatisme

• Diabet zaharat

• Varste extreme

• Hiposplenism

• Catetere venoase periferice/centrale

Porti de intrare:

• Tract respirator
• Tract genito-urinar
• Tract gastro-intestinal
• Plagi
• Puncte de acces vascular

Fiecare localizare are un spectru de germeni mai des

intalnit.
 GERMENII CEI MAI IMPLICATI

• Gram negativi: E coli, Klebsiella,

Pseudomonas aeruginosa, meningococ

• Gram pozitivi : Stafilococ, Streptococ,

Pneumococ

• Bolnavii cu deficit imun: Enterobacter,

Stafilococ auriu, Pseudomonas, Candida
albicans
Fiziopatologie

1. CRESTEREA TRANSPORTULUI DE O2:

▫ Soc hiperdinamic
▫ Debit cardiac crescut
 Frecventa cardiaca ↑ ( in sepsis in general 140/min)
 Rezistenta vasculara periferica ↓ (VD)
2. EXTRACTIE TISULARA DE O2 SCAZUTA
• Sub actiunea endotoxinei bacteriene si a mediatorilor eliberati de

aceasta se produce o vasodilatatie sistemica si o maldistributie a

fluxului sangvin periferic.

• Rezistenta vasculara periferica scazuta

VD este preponderenta, caracteristica generala in sepsis

• Sa in sangele venos amestecat (SvO2) este ↑ (>70%)

Hipoxia tisulara

3. CRESTEREA CONSUMULUI DE O2:

din cauza statusului hipermetabolic indus de SIRS

Componenta hipovolemie

• Faza initiala a socului septic imbraca forma socului

hipodinamic (DC↓)
• ↓ volumului intravascular prin pierderi cutanate: febra,
transpiratii, pierderi digestive: varsaturi, fuga apei in sp. III

• Dupa corectarea volumelor de umplere, socul septic

imbraca forma clasica a socului hiperdinamic (DC↑)
Diagnostic clinic soc septic

Semne soc: Hiperdinamic: VD periferica

- tahicardie - febra - extremitati calde
- tahipnee (rar hipotermie) - amplit.↑ puls
- hipotensiune - reumplere capilara
- oligurie normala
- agitatie, confuzie - vene perif. pline

Semne specifice patologie cauzala

(peritonita, pneumonie, meningita, infectie tesuturi moi)
Diagnostic diferential

Soc FC TA DC PVC RVP SvO2

Hipovolemic ↑ ↓ ↓ ↓ ↑ ↓

Cardiogenic ↑ ↓↓ ↓ ↑ ↑ ↓

Obstructiv ↑ ↓ ↓ ↑ ↑ ↓

Septic ↑ ↓ ↑ ↓ ↓ ↑
Semne si simptome care orienteaza diagnosticul in sepsis:

• Febra
• Tahicardie
• Tahipnee

• Oligurie
• Hipoxemie
• Acidoza
• Trombocitopenie
 TRATAMENTUL INFECTIEI
• Identificarea cat mai rapida a sursei infectiei
• Controlul sursei: tratament chirurgical, evacuare, drenaj
• Cateterele suspecte trebuie eliminate + cultura varf cateter

• Culturi - in prima ora de la internare/ formulare dgn soc septic

- HC, UC, sputa, puroi, LCR, lichid peritoneal
- obligatoriu inaintea adm antibioticelor
• Antibioterapia empirica, cat mai repede posibil, dupa culturi
- asociere de antibiotice, cu spectru larg
- dezescaladarea, se incepe cu doze mari, i.v.
- localizarea infectiei – suspiciunea ag. patogen
- caracterul comunitar/ nosocomial/ asociat ingrijirilor med
 RESUSCITAREA INITIALA

Primul pas in tratamentul pacientului cu soc septic il

constituie managementul cailor aeriene, al respiratiei si al
perfuziei.
ABC-ul resuscitarii !

✍ Cai aeriene libere

✍ Oxigenare
1. supliment O2 (oxigenoterapie pe masca) SaO2>95%
2. intubatie + VM
✍ Perfuzia tisulara

- Insuficienta circulatorie este prezenta prin definitie la

pacientii cu soc septic (hipovolemie relativa prin
hiperpermeabilitate vasculara).
- Resuscitarea circulatorie precoce este cheia preventiei
sau limitarii disfunctiilor multiple de organ.
Abordul vascular i-osos

DEZIDERATE:
 TAm > 65 mmHg
 ↓ AV
 PVC = 8 – 12 mmHg
 Debit urinar >0,5 ml/kg/h
 Status mental normal
✍ Terapia volemica

- Hipovolemia este un semn obisnuit in socul septic si datorita vasodilatatiei poate fi

severa. Se corecteaza precoce si agresiv : 500 – 1000 ml in primele 30 de minute!

- Perfuzarea rapida a unor volume mari de lichid este prima indicatie terapeutica

- Solutii cristaloide sau coloide – i.v. Se prefera solutiile cristaloide de tipul solutiei
Ringer, Ringer lactat sau Ser fiziologic izoton.
SF izoton contine Na, Cl, adm in cant mari acidoza hipercloremica
Ringerul contine in plus K, Ca.
Ringerul lactat contine in plus lactat, iar la nivel hepatic , lactatul este convertit in
bicarbonat.
Coloidele = plasma expanderi, datorita expansiunii i-vasc prin migrarea apei din
compartimentul interstitial in cel vascular.

ESEC : SOC REFRACTAR LA TERAPIA VOLEMICA

 ✍ Terapia cu vasopresoare
Se utilizeaza la pacientii care raman hipotensivi in ciuda
resuscitarii volemice adecvate
Noradrenalina (0,1 – 1 µg/kgc/min)
Adrenalina (0,1 – 1 µg/kgc/min)
ESEC : SOC REZISTENT LA CATECOLAMINE

Norepinefrina este agentul vasopresor de primă intenţie

după reechilibrarea volemică, la pacientul hipotensiv cu soc
septic.
• Corticoizii nu s-au dovedit eficienti, putand creste nr. deceselor
prin infectie secundara !

• Bicarbonatul de sodiu in caz de acidoza lactica! –atentie-

• Glicemie < 150 mg % !

• Profilaxia ulcerului de stres !

• Transfuzii – MER pentru Ht>30% !

• Profilaxia trombozei venoase profunde !

SOCUL ANAFILACTIC
 Socul anafilactic apare la pacientii care intra in contact cu un antigen

specific.

• Reactie anafilactica : pacientii au fost expusi in trecut la antigenul

specific, avand preformati anticorpi IgE. La urmatoarea expunere,

contactul antigen – anticorp produce degranularea mastocitelor si

bazofilelor cu eliberare de histamina.

• Reactie anafilactoida : degranularea mastocitelor si eliberarea

mediatorilor apare ca raspuns la prima expunere la antigen prin alt

mecanism decat cel imunologic, mediat prin IgE

 - medicamente (Penicilina, CFS, Xilina,
Tracrium, Dextran, vit K)
- sange/ plasma/ Imunoglobuline
Cauze - substante de contrast iodate
- veninuri de insecte
- vaccinuri:antitetanic, antigripal
- alimente: capsuni, oua, arahide, peste
- latex, chist hidatic
Clinica socului anafilactic Severitatea depinde de:
- calea de patrundere
- cantitatea Ag
- hTA, tahicardie
- edem laringian, bronhospasm
- prurit La 20 min de la expunere
- eritem, urticarie

eritem, urticarie, angioedem la un pacient cu hTA

soc anafilactic
Peste 50% dintre decese apar in prima ora

Semne nespecifice:
- slabiciune, parestezii distale
- crampe abdominale
- varsaturi/diaree
TRATAMENT : !!! Intreruperea alergenului !!!

✍ Asigurarea libertatii cailor aeriene

✍ Oxigenoterapie
(edem glotic - intubatie)

✍ 1 – 2 cai venoase de acces

✍ Perfuzie : cristaloide (Ser fiziologic, Ringer, Ringer Lactat)
rapid, cantitati mari: 500 – 1000 ml

✍ Adrenalina – este medicamentul de electie deoarece in afara

efectului inotrop si vasoconstrictor actioneaza si la nivelul
mastocitului inhiband eliberarea de histamina.
0,01 mg/kgc i.v.
✍ Corticoizi : eficienta intarziata, la 4 – 6 ore de la
administrare (HHC: 300 mg la 6 ore)
✍ Antihistaminice: Romergan/Benadryl, Ranitidina
terapie adjuvanta
✍ Miofilin (in caz de bronhospasm) : 5 mg/kgc i.v.

✍ Imunoterapia alergenica specifica – in cazul

veninurilor