HEMORAGIA – HEMOSTAZA

HEMORAGIA

Exteriorizarea – extravazarea continutului sanguin printr-o solutie de continuitate a peretelui

vascular (traumatica sau proces patologic)

Clasificarea hemoragiilor
după natura vasului lezat
după locul unde se produce scurgerea de sânge
după gravitate, în relatie cu cantitatea de sânge pierdut
ritmul în care se pierde sângele (acute/cronice)
după succesiunea în timp (primare/secundare)
dupa criteriul terapeutic (medicale/chirurgicale)

După natura vasului lezat

Arteriala: sange rosu aprins, pulsatii ritmice si sincrone cu miscarile cordului, sangerare in jet
(exceptie artera pulmonara)

Venoasa: sange inchis la culoare, ce se prelinge, la venele mari, sangerarea poate fi in jet.

Capilara: difuza, in suprafata, sange de aspect venos, ce se scurge pe suprafata lezata. Se opreste
spontan sau la compresie ( exc. tulburarile de coagulare)

Mixta

După locul unde se produce scurgerea de sânge

HEMORAGII EXTERNE, când sângele se scurge la suprafată prin intermediul unei solutii de
continuitate a tegumentelor sau mucoaselor;

HEMORAGII INTERSTITIALE, când sângele infiltrează tesuturile:

acumulare intratisulara (organe parenchimatoase),
hematoame,
sufuziuni
pot avea aspecte deosebit de grave când difuzează în spatiul retroperitoneal, mediastinal.

HEMORAGII INTERNE: sangerare intr-o cavitate interna ( nu exista comunicare directa intre
vas si exterior). Se impart la randul lor in:
Exteriorizabile: - HDS, hematemeza, melena
 - hematurie
- hemoptizie
- metroragie
 otoragie

Neexteriorizabile: acumulare de sange intr-o cavitate interna ce nu comunica cu exteriorul
( hemotorace, hemopericard, hemomediastin, hemoperitoneu)

După gravitate, în relatie cu cantitatea de sânge pierdut

Acesta se calculează având în vedere că un adult de aproximativ 70 kg are aproximativ 5 l de
sânge (7% din greutatea corporală)

HEMORAGIE Cantitate sange pierdut (ml.) Cantitate sange pierdut

MICA < 500 < 10%
MIJLOCIE 500-1500 20 – 30%
MARE 1500-2500 30 – 50%
CATACLISMICA > 2500 > 50%
Hemoragiile sunt considerate grave când Ht scade sub 30%, iar Hb sub 5%

Clasificarea dupa debitul de sangerare

Usoara:
debit redus, se opresc spontan, bine tolerate si compensate
poate capata caracter de gravitate daca este continua sau se repeta la intervale scurte.

Grava:
cantitatea de sange pierdut trebuie inlocuita prin transfuzie si sursa hemoragiei oprita
risc de deces prin soc hemoragic.

Cataclismica:
deces prin hipotensiune si hipovolemie supraacuta, cu SCCR. (ex. Rupturi de aorta, plagi cord,
etc)

Clasificarea dupa relatia leziune- hemoragie

Primitiva: se produce in acelasi timp cu leziunea

Cu intarziere: interval de cateva ore, intarzierea hemoragiei fiind cauzata de vasoconstrictie si

hipotensiune arteriala
Secundara (tardiva): interval de cateva zile (6-90 zile). Se produce prin erodarea peretelui
vascular (supuratie, eliminare de sfacel, leziune de decubit, derapare de ligatura)

Clasificarea dupa durata

Acuta:
pierdere de sange intensa in timp scurt

Cronica:
hemoragii mici dar repetate, anemie cronica, hemodilutie, hipoproteinemie.
pacientul poate pierde in saptamani de zile, aproximativ 60% din volemie. (ex. neoplasme
digestive, ulcer gastroduodenal, afectiuni ginecologice)

Clasificarea dupa criteriul terapeutic

“medicale” : cauzate de obicei de o patologie sistemica cu tulburari de coagulare. (hemofilia,

trombocitopenie)

Chirurgicale: cauza e reprezentata de efractia vasculara, necesitand hemostaza.

Mixte

Cauzele hemoragiilor

Traumatisme cu afectare vaculara

Afectiuni inflamatorii
(UGD, cistita)

Afectiuni vasculare
(anevrisme, varice, hemoroizi)

Tumori
(sangerare cronica din tesutul de neoformatie sau erodarea unui vas important)

Tulburari de coagulare
(hemofilia, trombocitopenie, ciroza hepatica)

Postmedicamentoasa:
anticoagulante, AINS
 Fiziopatologie
Orice hemoragie implica o serie de mecanisme compensatorii, capabile sa asigure mentinerea
functiilor vitale numai pe o perioada de timp si numai pana la o anumita limita de pierdere:

hematologic,
cardiovascular,
renal,
neuroendocrin

Mecanismul hematologic:

→ activarea cascadei coagularii si vasoconstrictie (prin eliberarea locala de tromboxan A2),

activarea plachetelor sanguine si formarea unui cheag imatur in zona lezata.
ulterior are loc depunerea de fibrina si formarea cheagului matur.
aproximativ 24 de ore sunt necesare pentru formarea si maturizarea cheagului.

Mecanismul cardiovascular
→scaderea volumului circulant, duce la scaderea intoarcerii venoase si scaderea debitului
sistolic si debitul cardiac cu accentuarea hipotensiunii arteriale.

Scaderea tensiunii arteriale, a rezistentei periferice, activeaza baroreceptorii sinusului carotidian

determinand o secretie crescuta de catecolamine cu vasoconstrictie periferica si splanhnica si
redistribuirea circulatiei in teritoriile vitale (creier, miocard), fenomenul de “centralizare a
circulatiei”.

Centralizarea circulatiei compenseaza imediat cca 20% din volumul circulant (1000-1500ml).

Vasoconstrictia periferica are o dubla consecinta:

reducerea capacitatii patului vascular (asigurarea unui volum circulant eficace) si
cresterea rezistentei periferice.

Cresterea frecventei cardiace si mentinerea unei forte de contractie eficiente, face ca debitul
cardiac sa compenseze reducerea debitului sistolic.

Mecanismul renal:

intervine prin cresterea secretiei de renina.

renina converteste angiotensinogenul in angiotensina I, care in prezenta unei enzime de

conversie (secretata in ficat si plamani) formeaza angiotensina II.
Angiotensina II are 2 efecte importante:

vasoconstrictrictie si
stimularea secretiei de aldosteron, responsabil de reabsorbtia de sodiu si scaderea eliminarii de
apa.

Mecanismul neuro-endocrin:

intervine prin cresterea secretiei de hormon antidiuretic (ADH).

ADH determina indirect o crestere a reabsorbtiei de apa si sodiu, la nivelul glomerulului distal si
ansa Henle.

Gravitatea hemoragiei este în relatie cu:

debitul,
durata sângerării

cu posibilitătile de reactie ale organismului, în sensul compensării hemoragiei

tarele organice preexistente:

afectiunile hepatice, renale,

anemiile cronice,
insuficienta respiratorie

Copii si bătrânii suportă mai greu hemoragia, datorită mecanismelor recuperatorii deficitare;

Femeile suportă mai bine hemoragiile mici si mijlocii decât bărbatii;

Raspunsul organismului la hemoragie

Vasoconstrictie – microcirculatie

Mobilizarea rezervelor volemice :

tegument, muschi, splina, etc

Reajustarea patului vascular – redistributie

Tahicardie, tahipnee

Mobilizarea apei interstitiale

Reducerea pierderilor de apa renale

 SIMPTOMATOLOGIE
In fata unei hemoragii grave se impun trei probleme:

1.Stabilirea diagnosticului de hemoragie, nivelul la care se produce si cauza determinanta.

2. Aproximarea cantitatii de sange pierdut.

3. Instituirea imediata a tratamentului.

Semne generale

Subiectiv: slabiciune, ameteli, senzatie de sete.

Obiectiv:

- tahicardie (100-150 batai/min)

- hipotensiune arteriala
- tahipnee, ca raspuns la hipoxia celulara
- paloare tegumentara
 scaderea temperaturii extremitatilor

Semne generale

In hemoragiile grave apar :

sincopa ( pierdere brusca de scurta durata a constientei, cu stop cardiac si repirator, spontan
reversibila).Poate fi cauzata de
hemoragia masiva sau
prin reflex vagal

colapsul- sindrom caracterizat prin prabusirea circulatiei

hipotensiune,
puls slab sau imperceptibil,
transpiratii reci

Semne locale

In hemoragiile externe:
net evidente
permite stabilirea naturii ei: arteriala, venoasa, mixta
2. In hemoragiile interne:
sunt indirecte
apar la un interval variabil de la declansarea hemoragiei

Tipuri de hemoragii interne

1. hemopericardul
acumularea sangelui in cavitatea pericardica
produs prin leziuni ale cordului, rar infarctul miocardic acut sau leziuni coronariene.

pericardul- sac inextensibil, la o cantitate de sange de 200-300ml, presiunea crescuta impiedica

atat intoarcerea venoasa cat si umplerea atriala, determinand tamponada cardiaca si oprirea
cordului.

2. hemotoracele
acumularea de sange in cavitatea pleurala
produs de leziuni ale cordului, ale vaselor mari, leziuni ale arterei mamare interne, ale vaselor
intercostale, sau leziuni ale parenchimului pulmonar

acumularea sangelui in cavitatea pleurala este favorizata de presiunea redusa de la acest nivel.
(se constituie rapid, putand cuprinde pana la 40% din volumul circulant)

asocierea cu acumularea de aer constituie hemopneumotoracele.

Clinic :
insuficienta circulatorie,
insuficienta respiratorie,

examenul obiectiv evidentiaza matitate la percutie, asociata sau nu cu zona de hipertimpanism in

cazul asocierii cu pneumotoracele,
bombarea hemitoracelui in cazul hemotoracelui masiv.

Punctia pleurala si radiografia toracica confirma diagnosticul.

3. hemoperitoneul
acumularea sangelui in cavitatea abdominala

determinat de
leziuni ale organelor parenchimatoase ( splina, ficat),
leziuni vasculare de regula traumatice, dar si de cauze netraumatice (anevrism rupt, sarcina
extrauterina rupta, hematom parietal sau retroperitoneal)
Confirmarea diagnosticului se face prin punctie sau punctie-lavaj

Puncţia: cu sau fără spălătura cavităţii peritoneale,

Contraindicaţii:
în apropierea cicatricilor postoperatorii
meteorism
gravide.

Puncţia-lavaj: îmbunătăţeşte performanţele puncţiei abdominale simple.

Interpretare:
- lavaj puternic pozitiv - lichid roşu şi opac, prin care nu se poate citi o tipăritură. Impune
laparotomia.
- lavaj slab pozitiv - roz sau numai uşor colorat, prin el se poate citi o tipăritură. Bolnavul
necesită urmărire clinică şi dacă e necesar explorări complementare.
 lavaj negativ - lichid clar; observarea clinică a pacientului timp de 24 ore.

4. hemartroza

acumulare de sange intraarticular tumefiere articulara

cu deformarea reliefurilor osoase

durere la mobilizare
impotenta functionala
echimoza
poate duce prin organizarea trombului

Hemoragiile interne exteriorizate

evidentierea lor se face la distanta de focar si dupa un interval de timp de la producerea

hemoragiei (ingreunarea localizarii sursei).

A. Hemoragiile digestive:

Hematemeza-
hemoragie exteriorizata prin varsatura a unei sangerari digestive
sangele poate fi partial digerat-“zat de cafea” sau proaspat, amestecat cu cheaguri si alimente

Melena - rezultatul unei hemoragii produse la nivelul tubului digestiv exteriorizata prin defecatie
(scaun negru “ca pacura”)
Hematochezia – exteriorizarea prin anus a unei HD mari (sange coagulat partial transformat)

Rectoragia – sangerare proaspata din ultima portiune a colonului si rect

HD oculte- nu poate fi evidentiata cu ochiul liber, diagnosticul este pus pe baza unor teste de
laborator (testul Adler, testul Gregerson, testul Hemocult) 

B. Hemoptizia:

exteriorizarea prin tuse a unei sangerari ce se produce la nivelul cailor respiratorii sau in
plamani,

sangerare rosie aerata (“sputa rozata”)

C. Hematuria:

hemoragie produsa la nivelul aparatului urinar deasupra uretrei, exteriorizata prin urina (poate fi
micro sau macroscopica).

Semne generale

Tegumente palide, reci, umede

Agitatie (hipoxie cerebrala)
Sete
Greata
Voma
Tahicardie
Tahipnee

Explorările paraclinice

Ht si a Hb si numărului de globule rosii;

în primele ore după hemoragie, exceptând hemoragiile grave, aceste valori pot fi normale sau
apropiate de normal, iar adevărata valoare să fie constatată abia după producerea hemodilutiei;

Valori normale ale hematocritului: - la barbati = 40-48% - la femei = 36-42%

Valori normale ale hemoglobinei: - la barbati = 13-16 g /%- la femei = 11-15 g/ %.

 Inregistrarea presiunii venoase centrale (PVC)

presiunea < 6 cmH2O semnifică o hipovolemie acută (N = 6 – 10 cmH2O);

T.A. ↓

Diureza ↓

H EM ORAG IA

Recunoastere, diagnostic, cauze, cantitate

2. Masuri de prim ajutor :hemostaza provizorie

3. Transport in serviciu de specialitate

4. Refacerea masei volemice

5. Hemostaza definitiva

Hemoragia extravazată

gingivoragia – sangerare la nivelul gingiilor;

epistaxisul – scurgerea de sânge prin nas;

hemoptizia - survine în urma hemoragiei la nivelul aparatului respirator: sânge rosu, aerat care se
care se evacuează după o chintă de tuse;
hematemeza - cu sânge rosu sau sânge digerat (în “zat de cafea”) care survine în urma unei
hemoragii din tubul digestiv superior

melena – eliminarea prin defecatie a sângelui digerat care provine din tubul digestiv superior;
sângele are un aspect negru lucios, “ca păcura”;
rectoragia – eliminarea de sânge rosu, nedigerat, prin defecatie, care survine din hemoragiile
tubului digestiv inferior;

metroragia – sângerare pe căile genitale feminine, în afara ciclului menstrual;

menoragia - reprezintă o menstruatie prelungită;

hematuria – exteriorizarea unei hemoragii din căile urinare;

uretroragia – scurgerea de sânge prin meatul uretral în afara mictiunilor;
hemobilia – hemoragie prin căile biliare;
otoragia – scurgere de sânge prin conductul auditiv extern.

HEMOSTAZA

Urgenta majora

2 obiective:
1. oprirea sangerarii
2. inlocuirea sangelui pierdut

Hemostaza reprezinta mecanismele de oprire a extravazarii sangelui . Este de 2 tipuri:

- spontana (fiziologica)
- provocata: preventiva (provizorie)
curativa (definitiva)

Hemostaza spontana

reprezinta ansamblul fenomenelor fiziologice care duc la oprirea unei hemoragii (vasoconstrictie
si aderarea trombocitelor la nivelul endoteliului lezat sub actiunea TXA2 si PGI2, urmata de
formarea cheagului de fibrina)

Poate fi ajutata prin aplicarea locala de produse care accelereaza procesul coagularii:
- pulbere uscata de trombina
 pulbere de fibrina (se aplica pe suprafata plagilor)

- pelicula de fibrina (pelicula elastica cu effect hemostatic si cicatrizant)
- bureti de fibrina (TACHO-COMB)
 antipirina ( pudra sau in solutie 17% sau 20% in apa oxigenata, in epistaxis)

in hemoragiile interne exteriorizabile sau nu:

-agenti fizici: refrigeratie, cauterizare
-agenti farmacologici: vitamina K, adrenostazin, venostat

Atitudinea prespital

Pacientul este asezat in decubit dorsal sau in pozitie decliva (contraindicate in prezenta unui
traumatism cerebral)

montarea a cel putin doua linii venoase periferice si administrarea de solutii

perfuzabile( Dextran, Glucoza 5% sau 10%, Ser fiziologic)
anuntarea statiei de salvare, cu consemnarea, diagnosticului prezumptiv, cauza hemoragiei si ora

In cazul unei hemoragii grave, dar nu mortale, prin ridicarea membrelor superioare la verticala si
mentinerea lor in aceasta pozitie se obtine un aport de cca 1000ml sange

monitorizarea pulsului si a tensiunii arteriale.

Hemostaza provocata

o hemoragie ce nu poate fi controlata decat printr-un act chirurgical executat asupra vasului care
sangereaza (exc. sindroamele hemoragipare).

Hemostaza preventiva

masurile care urmaresc evitarea producerii unei hemoragii in cursul unor operatii cu risc crescut
de sangerare (tumori osoase, hemangioame, anevrisme arteriale).

se aplica si in cazul asigurarii unui camp operator uscat, in scopul recunoasterii unor elemente
anatomice (operatii la nivelul mainii, degetelor)

Hemostaza curativa provizorie

oprirea unei sangerari prin mijloace ce nu pot fi lasate sa actioneze decat un timp limitat.

uneori este usor de executa t(leziuni vasculare ale membrelor), dificila in cazul vaselor de la
radacina membrelor sau regiunea cervicala si imposibila in leziunile vaselor intratoracice sau
intraabdominale fara un act chirurgical.

Hemostaza curativa provizorie

Compresiunea digitala in plaga

aplicarea imediata a mainii sau degetelor la locul sangerarii, riscul de infectie ramanand pe loc
secund.

2. Compresiunea digitala in puncte de electie

pe traiectul trunchiului arterial principal(suprimarea aportului de sange in acel teritoriu).
Se executa in amonte de leziunea vasculara si la distanta de plaga.
poate fi aplicata doar temporar

nu poate fi folosita in timpul transportului persoanei ranite.

artera carotida: compresiune in dreptul tuberculului Chassegniac(C7), la nivelul marginii
anterioare a muschiului sternocleidomastoidian ( in plagile faciale sau ale calotei)
artera faciala: compresie la nivelul jumatatii ramului orizontal al mandibulei

artera subclavie: compresie pe prima coasta in fosa supraclaviculara

artera humerala: compresie in santul bicipital intern, pe humerus in plagile antebratului

artera axilara: compresie pe capul humerusului la nivel axilar

artera femurala: compresie in triunghiul Scarpa pentru hemoragiile la nivelul coapsei sau in 1/3
medie a coapsei pentru hemoragiile poplitee

artera poplitee: compresie in regiunea poplitee, in cazul hemoragiilor gambiere

aorta abdominala si vase iliace: compresie cu pumnul pana la coloana cu toata greutatea corpului

Hemostaza provizorie prin compresie circulara

Apasarea concentrica, circulara a partilor moi va determina compresia vaselor.

durata cat mai scurta, deoarece poate produce leziuni ale extremitatilor si poate pune in pericol
viata pacientului dupa suprimarea ei.

Se aplica:

deasupra locului de sangerare a unei artere,

dedesubtul plagii daca sangerarea este de cauza venoasa.

tubul Esmarch-tub de cauciuc, cu o lungime de 65cm, se fixeaza bine intins, inconjurand

segmentele respective de cel putin doua ori

garoul- tub de cauciuc

manseta pneumatica ( asemanatoare cu manseta tensiometrului), este utila si in cursul unor
interventii chirurgicale asupra membrului ( hemostaza preventiva)

bandajul compresiv cu fasa elastica Esmarch:bandaj elastic al unui membru dinspre extremitate
spre radacina, asociat cu plasarea unui garou la radacina membrului.

compresia circulara nu poate fi aplicata in plagile care lezeaza vasele de la radacina membrelor
decat prin ancorare cu o contrapriza sau cu o tija metalica sterile care trece prin partile moi ale
umarului
Reguli

mentinerea garoului se va face maxim 2 ore

acesta va fi slabit la fiecare 20 minute timp de 1-2 minute

langa garou va fi aplicat un bilet cu ora la care acesta a fost aplicat

pacientul la care a fost aplicat garoul va fi insotit pe perioada transportului

Tulburarile functionale si leziunile sunt in raport cu toleranta specifica la anoxie a structurilor

ischemiate si cu durata anoxiei.

Tesutul nervos (60-120 minute).

Tesutul muscular (4-6 ore)

In teritoriul exclus vascular prin aplicarea garoului, datorita anoxiei se acumuleaza metaboliti
toxici, mioglobina, acid lactic, acid piruvic, enzime lizozomale.

Consecintele sistemice apar in momentul ridicarii garoului-“soc de garou” caracterizat prin

hipotensiune, disparitia pulsului periferic, colaps vascular periferic sau chiar deces.

Primul act terapeutic inainte de indepartarea garoului va fi spalarea patului vascular,

descoperirea si incanularea arterei si venei respective si spalarea acestora cu solutie NaCl sau
solutie glucozata timp de 20-30 minute, lichidul introdus fiind evacuat prin cateterul introdus in
vena.

Hemostaza curativa provizorie

Hemostaza provizorie prin forcipresura

Se practica in cazuri deosebite prin aplicarea “la vedere” a unei pense hemostatice pe un vas.
Pensa va fi mentinuta pe loc 2-4 zile, iar din ziua a doua pensa incepe sa fie slabita.

Are ca avantaje evitarea socului de garou.

Actual aceasta tehnica este utilizata doar in cazul hemoragiilor din vase de calibru mic.

Hemostaza curativa definitiva

Ligatura vasului
 implica pensarea vasului cu o pensa hemostatica aplicata perpendicular pe acesta si
ligatura lui cu fir neresorbabil sau resorbabil cu trei noduri.
 2. Tamponarea- se aplica in sangerarile din cavitatile naturale( uter, cavitate nazala) sau din
plagile operatorii( plagi perineale, hepatice, loja prostatei), realizand o compresie in
suprafata in zone in care vasele nu pot fi ligaturate.

Materiale:- comprese mari

-mese
-sacul Miculicz
umectate in substante hemostatice( apa oxigenata, solutie de trombina)
se lasa pe loc 2-3 zile

extragerea acestora se va face dupa umectare prelabila cu solutie de ser fiziologic, extragandu-se
treptat pentru a evita mobilizarea cheagului format.
compresele vor fi astfel introduse incat un capat al acestora sa fie exteriorizat la nivelul plagii.

Capitonajul-apropierea peretilor unei zone sangerande prin sutura sau fire (resorbabile sau
neresorbabile)

Obliterarea vaselor cu corpi straini:

- introducere de ceara ( chirurgia osoasa)
 embolizari arteriale

5. Cauterizarea- implica folosirea de agenti fizici ( electric sau cu ultrasunete) sau

chimici( nitrat de argint), avand ca principiu precipitarea proteinelor( albumina) in vasul care
sangereaza.
 Este folosita in cazul vaselor mici.

6. Sutura vasculara- cu fire neresorbabile, cap la cap sau prin interpunerea unui patch sau
grefon. Se efectueaza atunci cand vasul respectiv nu poate fi ligaturat, datorita compromiterii
circulatiei din teritoriul deservit de acesta. Sutura se va efectua cu fire atraumatice, 5.0 sau 6.0,
surjet sau fire separate, urmata de tratament anticoagulant (heparinoterapie), antiagregant
plachetar.