I.

DEFINITIE
Hemoragia este definit prin extravazarea sangelui din
sistemul vascular prin efracia unuia sau mai multor vase de
tip arteriar, venos sau capilar.

II. Clasificare
A. In functie de locul hemoragiei:
hemoragie externa;
hemoragie interna;
hemoragie interna exteriorizata;
hemoragie interstitiala.

Hemoragia extern: se produce in afara corpului,

astfel este posibil o vizualizare directa a acesteia.
Exemplu: plaga sau taiere.
Hemoragia intern: se produce intr-o cavitate
preformat a organismului.
Exemplu:
sangerare in peritoneu hemoperitoneu;
sangerare in cavitatea toracic hemotorace;
sangerare in pericard hemopericard;
sangerare in cavitatea articular hemartroz, etc.

Hemoragia intern exteriorizat: se produce

iniial intr-un organ cavitar, urmand a fi exteriorizat
intr-un al-II-lea timp, pe cile naturale de comunicare
ale organului afectat.
Exemplu:
Hemoragia digestiv, cand sangerarea are loc la
nivelul tubului digestiv.
Se imparte in:
a.
Hemoragia digestiv superioar - cand sangerarea
are loc pan la nivelul unghiului Treitz (unghiul
duodeno-jejunal, vezi Papilian).

1.

Cea mai frecvent cauz este reprezentat de

ulcerul gastric i de cel duodenal.
Modalitile de exteriorizare sunt reprezentate de:

Hematemeza - reprezint exteriorizarea prin

vrstur a hemoragiei produse in tubul digestiv
proximal unghiului Treitz. Sangele vrsat poate fi rou,
rou-brun cu cheaguri sau in za de cafea, modificrile
respective depinzand de timpul cat sangele a staionat in
stomac i de prezena acidului clorhidric. Pentru
producerea hematemezei este necesar ca pacientul s
piard peste 1.000 ml sange, ceea ce confer acestei
manifestri un indice de gravitate crescut fa de
melen.

Melena - exteriorizarea prin scaun a sangelui, sub

forma clasic de scaune negre-lucioase ca pcura, moi,
aderente, urat mirositoare, ca urmare a procesului de
digerare. Pentru apariia unui scaun melenic sunt de
ajuns 50-60 ml sange.
b.
Hemoragia digestiv inferioar - se produce cand
sangerarea are loc sub nivelul unghiului Treitz. Manifestarea
clinic principal este reprezentat de:

Rectoragia - reprezint pierderea de sange pe

cale rectal, sange care este proaspt, insoit sau nu de

scaun.
2.Hemoragia din tractul genital;
3.Hemoragia din cile respiratorii superioare sau
inferioare;
4.Hemoragia din tractul urinar.

Hemoragia interstiial: efracia vascular se

produce in interiorul unui organ plin (muchi) ori
parenchimatos (ficat, splin, creier, etc.), sangerarea
insi creandu-i o cavitate i definind astfel

hematomul.

Dei

uneori

autolimitat

de

parenchimul in care s-a produs, in alte cazuri

hematomul poate crete spectaculos, devenind astfel
compresiv pe elementele anatomice din jur, ori se
sparge, provocand o hemoragie secundar extern

sau intern (exemplu hematomul splenic).

B. In funcie de vasul lezat:

hemoragie arterial - cu sange rou-aprins, ritmic,
pulsatil;
hemoragie venoas - cu sange inchis la culoare i in jet
continuu;
hemoragie capilar - sangerare laminar;
hemoragii mixte.
C. In funcie de gravitatea hemoragiei:
hemoragie mic - cu pierderea a aproximativ 400-500 ml
sange (0,5-1% din greutatea corporeal);
hemoragie medie - cu pierderea a 500-1.500 ml sage (1,52,5% din greutatea corporeal);
hemoragie mare 1.500-2.500 ml sange, 30% din volemie;
hemoragie grav - cu pierderea a peste 30% din volemie.

D. In funcie de momentul apariiei:

hemoragii primitive - cand apar imediat dup traumatism;
hemoragii secundare - cand apar dup un anumit timp, prin
ulcerarea peretelui vascular (proces infecios), sau prin sangerarea
in doi timpi prin ruperea secundar a unui hematom.
Manifestrile clinice ale hemoragiei sunt:
eliminarea de sange in cazul hemoragiei externe
exteriorizate;
semnele de hipovolemie i anemie acut:
hipotensiunea, tahicardia;
paloarea;
senzaia de sete;
dispnee, tahipnee;
ameeal (in special la trecerea in ortostatism), vertij;
oligurie.

sau

Aprecierea gravitii hemoragiei se face dup

urmtoarele criterii: modalitatea de exteriorizare, TA,
pulsul, simptomele de anemie.
Gravitatea
hemoragiei

TA i pulsul

Normale
HDS uoar Indice Algwer* < 1
TAs > 100 mm Hg
HDS medie Puls < 100 / min
Indice Algwer < 1

Simptome i semne clinice

Melen
Hematemez i melen
Extremiti reci, palide
Lipotimie la trecerea in ortostatism

TAs < 100 mm Hg

Puls = 100-120 / min
HDS grav Indice Algwer > 1

Hematemez i melen
Paloare, transpiraii reci, tahipnee
Lipotimii
Oligurie

TAs < 70 mm Hg
HDS foarte Puls > 120 / min, filiform, slab perceptibil
Indice Algwer > 1,5
grav

Hematemez i melen Paloare

accentuat, transpiraii reci, tahipnee
Lipotimii, agitaie psiho-motorie
Oligurie - anurie

* indicele Algwer = raportul intre TAs i puls (TAs /puls)

Masurile terapeutice de urgen la un pacient cu

hemoragie grav sunt:
poziionarea bolnavului: in decubit dorsal cu membrele
inferioare uor ridicate;
estimarea constantelor vitale: puls, TA, respiraie;
puncia unei vene periferice, urmat de:
recoltarea de probe de laborator pentru determinarea
grupului sanguin,
proba compatibilitii directe a sangelui de transfuzat, Hct,
Hb, H
instituirea unei perfuzii (aport volemic);
transfuzie;
oxigenoterapie;
HEMOSTAZA (oprirea sangerrii).

HEMOSTAZA
Indiferent de tipul hemoragiei, principalul gest
terapeutic este reprezentat de hemostaz. Urgena
gestului terapeutic este nuanat de amploarea pierderii
de sange, vizibil ori diagnosticat prin semne indirecte,
clinice sau paraclinice. Bineineles c oprirea
hemoragiilor de amploare medie sau mare trebuie
urmate de corectarea rapid a dezechilibrelor provocate
de ea, in spe hipovolemia i anemia.
I. Definiie:
Hemostaza este definit ca totalitatea metodelor
chirurgicale sau non-chirurgicale care concur la oprirea
hemoragiei

II. Clasificare:
1. spontan;
2. provizorie;
3. definitiv.

1. Hemostaza spontan - elementul central al

acesteia fiind constituit de coagulare. Este cazul
hemoragiilor mici sau medii, cele care ofer condiii
optime declanrii i desvaririi lanului fiziologic al
coagulrii. Este vorba de hemoragii modeste in organe
parenchimatoase, de hematoamele produse de lezarea
unor vase mai puin importante din punct de vedere al
calibrului, sau de hemoargii capilare.

2. Hemostaza provizorie - reprezint suma de gesturi

sau procedee menite a opri pe moment o sangerare pan in
momentul realizrii hemostazei definitive. Ea poate fi
realizat prin mai multe mijloace:
a. Compresia manual a focarului hemoragic:

Fig. 1 Hemostaz provizorie carotidian i subclavie

Fig. 2 Hemostaz provizorie a. femural

b. Compresia manual direct a trunchiului principal

arterial sau venos in amonte de sangerare.

Fig. 3 Hemostaz provizorie brahial, radial i ulnar

c. Compresia manual indirect a trunchiului

principal arterial de exemplu compresia aortei
abdominale prin intermediul peretelui abdominal

Fig. 4. Hemostaz provizorie pe aort

d. Montarea unui garou in amonte de sangerare, la nivelul

membrelor inferioare sau superioare.
e. Mearea unei plgi profunde, inclusiv viscerale (uneori acest
gest poate avea rolul unei hemostaze definitive.
f. Aplicarea unor pense hemostatice la nivelul vasului lezat.
ATENIE: Toate aceste gesturi trebuie urmate de hemostaz
definitiv!
3. Hemostaza definitiv se realizeaz prin urmtoarele manevre
chirurgicale:
a. Ligatura vasului lezat - este cea mai comun i in
acelai timp cea mai folosit metod de hemostaz definitiv.
Aceast metod se adreseaz vaselor mici, medii i chiar
celor de calibru mare, cu condiia s nu impieteze asupra
vascularizaiei in aval de leziune.

In cazul in care acest lucru nu este posibil, este

necesar refacerea prin sutur sau protezarea vasului
lezat, metode in absena crora membrul respectiv ii
pierde viabilitatea, necrozandu-se. Ligatura asului se
realizeaz dup o prealabil aplicare a unor pense de
hemostaz.

b. Ligatura trunchiului principal - se

efectueaz in momentul in care hemoragia nu poate fi
stpanit prin identificarea i ligatura vasului lezat.
Aceast metod se efectueaz numai pe vasele a cror
ligatur nu pericliteaz vascularizaia in aval.
c. Sutura in bloc - este folosit metoda suturrii
cu fire in X a pediculului, in cazul in care suntem ferm
convini c nu exist elemente anatomice importante ce
ar putea fi lezate.
d. Sutura vasului - Reprezint cea mai bun
metod de hemostaz definitiv pentru arterele mijlocii
sau mari. Este o metod obligatorie pentru arterele a
cror ligatur ar intrerupe complet vascularizaia unui
segment sau a unei zone.

In cazul pierderii mari de substan se recurge la

aplicarea unei grefe autologe (fragment de ven safen)
ori heterologe (proteze sintetice de Dacron), adaptate ca
lungime, form i diametru vasului de suturat.

Fig. 6 Proteze sintetice

de Dacron

Fig. 7 Sutura vascular cu i fr

grefon

 e. Cauterizarea - Este folosit in hemoragiile de

mic importan, in special capilare. Ea poate fi
efectuat prin termo - sau electrocauterizare. Mai
nou, utilizarea dispozitivelor Ligasure permit
cauterizarea unor vase de calibru mic i/sau
mediu.
f. Meajul - poate fi folosit atat in scop
provizoriu cat i definitiv, cu oprirea sangerrii i
extragerea meei, dup 48 ore de consolidare a
hemostazei. Meninerea unei mee peste acest
interval de timp crete mult rata infeciilor, fiind
astfel prohibit.

TRANSFUZIA
I. Definiie:
Transfuzia reprezint o metod terapeutic care const in
introducerea de sange sau de derivate de sange in sistemul circulator
al bolnavului.
II. Istoric:
In luna iunie 1667, Jean Baptiste Denis i un chirurg, Emmerez,
au transfuzat sange provenind de la o oaie la un biat de 15 ani, starea
acestuia imbuntindu-se ulterior. Datorit unor decese aprute in
urma acestor transfuzii heterologe, s-a interzis aceasta practica
pentru o lunga perioada de timp.
In anul 1900, Landsteiner i colaboratorii lui au introdus
conceptul de grup sangvin i au identificat grupele majore A, B i
0.
In anul 1939 a fost descporit i factorul RH de ctre Wiener.
Doar la inceputul secolului XX s-a descoperit mecanismul
imunologic care st la baza accidentelor transfuzionale, aprute in
urma unei reacii antigen-anticorp.

III. Probele de compatibilitate sangvin

Ca i o introducere la acest subcapitol, trebuie
reinut c antigenii (aglutinogene) sunt situai la nivelul
eritrocitelor, iar anticorpii (aglutinine) se afl in plasm.
Fiecare persoan are un anumit sistem de aglutinogene,
fapt care practic imparte oamenii in cele patru grupe
sangvine. Dup cum am vzut, exist patru grupe
sangvine:
grupa 0 (I), care nu are aglutinogene la nivelul
eritrocitelor;
grupa A (II), care are aglutinogen A;
grupa B (III), care are aglutinogen B;
grupa AB (IV), care are ambele aglutinogene, A i B.

Repartiia aglutininelor din plasm se face dup

regula repartiiei reciproc inverse Landsteiner, adic in
ser nu poate coexista aglutinina de acelai fel cu
aglutinogenul de la nivelul eritrocitelor.
Descoperirea factorului RH in1939 a demonstrate
c aproximativ 84% din populaie este RH +, restul de
16% neposedand factorul RH (deasemenea situat la
nivelul eritrocitelor).
In mod normal nu exist aglutinin anti RH, dar
aceasta se poate forma odat cu transfuzia de sange RH+
la o persoan RH-, sau dac o mam este RH-, iar ftul
RH+ se produce o izoimunizare cu reacii antigenanticorp ce duc la apariia icterului nou-nscutului sau
eritroblastoz.

Cea mai utilizat prob de compatibilitate sangvin

este cea care utilizeaz ser hemotest cunoscut (la care
cunoatem aglutininele) i ser de cercetat.
Pe o plac cu trei godeuri se plaseaz serurile hemotest
cunoscute:

primul coninand cele dou aglutinine i ;

al doilea coninand doar aglutinina ;

in al-II-lea godeu serul cu aglutinina .

Peste ele se aplic o pictur din sangele de cercetat.
Dac sangele conine aglutinogenul de acelai tip cu
aglutinina coninut in serul hemotest cuoscut, va aprea o
reacie de hemoliz.

Sangele care nu hemolizeaz conine

aglutinogenul opus aglutininei din ser, astfel se
determin grupa sangvin.
Excepie face grupa 0, care nu conine
aglutinogene, i la care nu apare hemoliza; i grupa
AB, care conine amandou aglutinogenele, astfel
hemoliza aprand in toate cele trei godeuri.