HEMORAGIA I.

Definitie Hemoragia este definit prin extravazarea sangelui din sistemul vascular prin efracia unuia sau mai multor vase de tip arteriar, venos sau capilar. II. Clasificare A. In functie de locul hemoragiei: - hemoragie externa; - hemoragie interna; - hemoragie interna exteriorizata; - hemoragie interstitiala. Hemoragia extern: se produce in afara corpului, astfel este posibil o vizualizare directa a acesteia. Exemplu: plaga sau taiere. Hemoragia intern: se produce intr-o cavitate preformat a organismului. Exemplu: - sangerare in peritoneu hemoperitoneu; - sangerare in cavitatea toracic hemotorace; - sangerare in pericard hemopericard; - sangerare in cavitatea articular hemartroz, etc. Hemoragia intern exteriorizat: se produce iniial intr-un organ cavitar, urmand a fi exteriorizat intr-un al-!!-lea timp, pe cile naturale de comunicare ale organului afectat. Exemplu: ". Hemoragia digesti !, cand sangerarea are loc la nivelul tubului digestiv. #e imparte in: a. Hemoragia digestiv superioar - cand sangerarea are loc pan la nivelul unghiului $reitz %unghiul duodeno-&e&unal, vezi 'apilian(. )ea mai frecvent cauz este reprezentat de ulcerul gastric *i de cel duodenal. +odalitile de exteriorizare sunt reprezentate de: - Hemateme"a - reprezint exteriorizarea prin vrstur a hemoragiei produse in tubul digestiv proximal unghiului $reitz. #angele vrsat poate fi ro*u, ro*u-brun cu cheaguri sau in ,za de cafea-, modificrile respective depinzand de timpul cat sangele a staionat in stomac *i de prezena acidului clorhidric. 'entru producerea hematemezei este necesar ca pacientul s piard peste ".... ml sange, ceea ce confer acestei manifestri un indice de gravitate crescut fa de melen. - Melena - exteriorizarea prin scaun a sangelui, sub forma clasic de scaune negre-lucioase ,ca pcura-, moi, aderente, urat mirositoare, ca urmare a procesului de digerare. 'entru apariia unui scaun melenic sunt de a&uns /.-0. ml sange. b. Hemoragia digestiv inferioar - se produce cand sangerarea are loc sub nivelul unghiului $reitz. +anifestarea clinic principal este reprezentat de: - Rectoragia- reprezint pierderea de sange pe cale rectal, sange care este proaspt, insoit sau nu de scaun. 1. - Hemoragia din tractul genital; 2. - Hemoragia din cile respiratorii superioare sau inferioare; 3. - Hemoragia din tractul urinar. Hemoragia interstiial: efracia vascular se produce in interiorul unui organ plin %mu*chi( ori parenchimatos %ficat, splin, creier, etc.(, sangerarea ins*i creandu-*i o cavitate *i definind astfel hematomul. 4e*i uneori autolimitat de parenchimul in care s-a produs, in alte cazuri hematomul poate cre*te spectaculos, devenind astfel compresiv pe elementele anatomice din &ur, ori se sparge, provocand o hemoragie secundar extern sau intern %exemplu hematomul splenic(. #. In func$ie de asul le"at: - hemoragie arterial - cu sange ro*u-aprins, ritmic, pulsatil; - hemoragie venoas - cu sange inchis la culoare *i in &et continuu; - hemoragie capilar - sangerare laminar; - hemoragii mixte.

C. In func$ie de gra itatea hemoragiei: - hemoragie mic - cu pierderea a aproximativ 3..-/.. ml sange %.,/-"5 din greutatea corporeal(; - hemoragie medie - cu pierderea a /..-"./.. ml sage %",/-1,/5 din greutatea corporeal(; - hemoragie mare "./..-1./.. ml sange, 2.5 din volemie; - hemoragie grav - cu pierderea a peste 2.5 din volemie. D. In func$ie de momentul apari$iei: - hemoragii primitive - cand apar imediat dup traumatism; - hemoragii secundare - cand apar dup un anumit timp, prin ulcerarea peretelui vascular %proces infecios(, sau prin sangerarea ,in doi timpi- prin ruperea secundar a unui hematom. Manifest!rile clinice ale hemoragiei sunt: - eliminarea de sange in cazul hemoragiei externe sau exteriorizate; - semnele de hipovolemie *i anemie acut: - hipotensiunea, tahicardia; - paloarea; - senzaia de sete; - dispnee, tahipnee; - ameeal %in special la trecerea in ortostatism(, verti&; - oligurie. Aprecierea gra it!$ii hemoragiei se face dup urmtoarele criterii: modalitatea de exteriorizare, $6, pulsul, simptomele de anemie. Gra itatea %A &i pulsul 'imptome &i semne clinice hemoragiei H4# 7ormale +elen u*oar !ndice 6lg89er: ; " $6s < ".. mm Hg Hematemez *i melen H4# medie 'uls ; ".. = min Extremiti reci, palide !ndice 6lg89er ; " >ipotimie la trecerea in ortostatism $6s ; ".. mm Hg Hematemez *i melen 'uls ? "..-"1. = min 'aloare, transpiraii reci, tahipnee H4# grav !ndice 6lg89er < " >ipotimii @ligurie $6s ; A. mm Hg Hematemez *i melen 'aloare H4# foarte 'uls < "1. = min, filiform, slab perceptibil accentuat, transpiraii reci, tahipnee grav !ndice 6lg89er < ",/ >ipotimii, agitaie psiho-motorie @ligurie - anurie : indicele 6lg89er ? raportul intre $6s *i puls %$6s =puls( Masurile terapeutice de urgen$! la un pacient cu hemoragie grav sunt: - poziionarea bolnavului: in decubit dorsal cu membrele inferioare u*or ridicate; - estimarea constantelor vitale: puls, $6, respiraie; - puncia unei vene periferice, urmat de: - recoltarea de probe de laborator pentru determinarea grupului sanguin, - proba compatibilitii directe a sangelui de transfuzat, Hct, Hb, H - instituirea unei perfuzii %aport volemic(; - transfuzie; - oxigenoterapie; - HE+@#$6B6 %oprirea sangerrii(. HEMO'%A(A !ndiferent de tipul hemoragiei, principalul gest terapeutic este reprezentat de hemostaz.

Crgena gestului terapeutic este nuanat de amploarea pierderii de sange, vizibil ori diagnosticat prin semne indirecte, clinice sau paraclinice. Dineineles c oprirea hemoragiilor de amploare medie sau mare trebuie urmate de corectarea rapid a dezechilibrelor provocate de ea, in spe hipovolemia *i anemia. I. Defini$ie: Hemostaza este definit ca totalitatea metodelor chirurgicale sau non-chirurgicale care concur la oprirea hemoragiei II. Clasificare: ". spontan; 1. provizorie; 2. definitiv. ). Hemostaza spontan - elementul central al acesteia fiind constituit de coagulare. Este cazul hemoragiilor mici sau medii, cele care ofer condiii optime declan*rii *i desvar*irii lanului fiziologic al coagulrii. Este vorba de hemoragii modeste in organe parenchimatoase, de hematoamele produse de lezarea unor vase mai puin importante din punct de vedere al calibrului, sau de hemoargii capilare. *. Hemostaza provizorie - reprezint suma de gesturi sau procedee menite a opri pe moment o sangerare pan in momentul realizrii hemostazei definitive. Ea poate fi realizat prin mai multe mi&loace: a. Compresia manual! a focarului hemoragic:

Eig. " Hemostaz provizorie carotidian *i subclavie

Eig. 1 Hemostaz provizorie a. femural

+. Compresia manual! direct! a trunchiului principal arterial sau enos in amonte de sangerare.

Eig. 2 Hemostaz provizorie brahial, radial *i ulnar c. Compresia manual! indirect! a trunchiului principal arterial de exemplu compresia aortei abdominale prin intermediul peretelui abdominal

Eig. 3. Hemostaz provizorie pe aort d. Montarea unui garou in amonte de sangerare, la nivelul membrelor inferioare sau superioare. e. Me&area unei pl!gi profunde, inclusi iscerale %uneori acest gest poate avea rolul unei hemostaze definitive. f. Aplicarea unor pense hemostatice la ni elul asului le"at. A%E-.IE: $oate aceste gesturi trebuie urmate de hemostaz definitivF 3. Hemostaza definitiv se realizeaz prin urmtoarele manevre chirurgicale: a. Ligatura vasului lezat - este cea mai comun *i in acela*i timp cea mai folosit metod de hemostaz definitiv. 6ceast metod se adreseaz vaselor mici, medii *i chiar celor de calibru mare, cu condiia s nu impieteze asupra vascularizaiei in aval de leziune. !n cazul in care acest lucru nu este posibil, este necesar refacerea prin sutur sau protezarea vasului lezat, metode in absena crora membrul respectiv i*i pierde viabilitatea, necrozandu-se. >igatura asului se realizeaz dup o prealabil aplicare a unor pense de hemostaz.

Eig. / >igatura vascular +. Ligatura trunchiului principal - se efectueaz in momentul in care hemoragia nu poate fi stpanit prin identificarea *i ligatura vasului lezat. 6ceast metod se efectueaz numai pe vasele a cror ligatur nu pericliteaz vascularizaia in aval. c. Sutura in bloc - este folosit metoda suturrii cu fire in ,G- a pediculului, in cazul in care suntem ferm convin*i c nu exist elemente anatomice importante ce ar putea fi lezate. d. Sutura vasului - Heprezint cea mai bun metod de hemostaz definitiv pentru arterele mi&locii sau mari. Este o metod obligatorie pentru arterele a cror ligatur ar intrerupe complet vascularizaia unui segment sau a unei zone. !n cazul pierderii mari de substan se recurge la aplicarea unei grefe autologe %fragment de ven safen( ori heterologe %proteze sintetice de 4acron(, adaptate ca lungime, form *i diametru vasului de suturat.

Eig. 0 'roteze sintetice de 4acron

Eig. A #utura vascular cu *i fr grefon e. Cauterizarea - Este folosit in hemoragiile de mic importan, in special capilare. Ea poate fi efectuat prin termo - sau electrocauterizare. +ai nou, utilizarea dispozitivelor ,>igasure- permit cauterizarea unor vase de calibru mic *i=sau mediu. f. Me a!ul - poate fi folosit atat in scop provizoriu cat *i definitiv, cu oprirea sangerrii *i extragerea me*ei, dup 3I ore de consolidare a hemostazei. +eninerea unei me*e peste acest interval de timp cre*te mult rata infeciilor, fiind astfel prohibit. %RA-'/0(IA I. Defini$ie: $ransfuzia reprezint o metod terapeutic care const in introducerea de sange sau de derivate de sange in sistemul circulator al bolnavului. II. Istoric: !n luna iunie "00A, Jean Daptiste 4enis *i un chirurg, Emmerez, au transfuzat sange provenind de la o oaie la un biat de "/ ani, starea acestuia imbuntindu-se ulterior. 4atorit unor decese aprute in urma acestor transfuzii heterologe, s-a interzis aceasta practica pentru o lunga perioada de timp. !n anul "K.., >andsteiner *i colaboratorii lui au introdus conceptul de grup sangvin *i au identificat grupele ma&ore 6, D *i .. !n anul "K2K a fost descporit *i factorul HH de ctre Liener. 4oar la inceputul secolului GG s-a descoperit mecanismul imunologic care st la baza accidentelor transfuzionale, aprute in urma unei reacii antigen-anticorp. III. 1ro+ele de compati+ilitate sang in! )a *i o introducere la acest subcapitol, trebuie reinut c antigenii %aglutinogene( sunt situai la nivelul eritrocitelor, iar anticorpii %aglutinine( se afl in plasm. Eiecare persoan are un anumit sistem de aglutinogene, fapt care practic imparte oamenii in cele patru grupe sangvine. 4up cum am vzut, exist patru grupe sangvine: - grupa . %!(, care nu are aglutinogene la nivelul eritrocitelor; - grupa 6 %!!(, care are aglutinogen 6; - grupa D %!!!(, care are aglutinogen D;

- grupa 6D %!M(, care are ambele aglutinogene, 6 *i D. Hepartiia aglutininelor din plasm se face dup regula ,repartiiei reciproc inverse>andsteiner, adic in ser nu poate coexista aglutinina de acela*i fel cu aglutinogenul de la nivelul eritrocitelor. 4escoperirea factorului HH in"K2K a demonstrate c aproximativ I35 din populaie este HH N, restul de "05 neposedand factorul HH %deasemenea situat la nivelul eritrocitelor(. !n mod normal nu exist aglutinin anti HH, dar aceasta se poate forma odat cu transfuzia de sange HHN la o persoan HH-, sau dac o mam este HH-, iar ftul HHN se produce o izoimunizare cu reacii antigen-anticorp ce duc la apariia icterului nou-nscutului sau eritroblastoz. )ea mai utilizat prob de compatibilitate sangvin este cea care utilizeaz ser hemotest cunoscut %la care cunoa*tem aglutininele( *i ser de cercetat. 'e o plac cu trei godeuri se plaseaz serurile hemotest cunoscute: - primul coninand cele dou aglutinine O *i P; - al doilea coninand doar aglutinina P; - in al-!!-lea godeu serul cu aglutinina O. 'este ele se aplic o pictur din sangele de cercetat. 4ac sangele conine aglutinogenul de acela*i tip cu aglutinina coninut in serul hemotest cuoscut, va aprea o reacie de hemoliz. #angele care nu hemolizeaz conine aglutinogenul opus aglutininei din ser, astfel se determin grupa sangvin. Excepie face grupa ., care nu conine aglutinogene, *i la care nu apare hemoliza; *i grupa 6D, care conine amandou aglutinogenele, astfel hemoliza aprand in toate cele trei godeuri.