NURSING ÎN ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL GICA RUMINA CHEBAC

NURSING ÎN ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL

PRINCIPII GENERALE DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT
• ULCERUL PERFORAT
• APENDICITA ACUTĂ
• COLECISTITA ACUTĂ
• PANCREATITA ACUTĂ

PRINCIPIILE GENERALE DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT

 abdomen acut chirurgical = urgenţele chirurgicale abdominale;
 abdomenul acut chirurgical cuprinde sindroamele abdominale acute din care bolnavul este
salvat numai prin intervenţie chirurgicală efectuată în timp util (variabil de la o afecţiune la
alta).
Diagnosticul abdomenului acut chirurgical cuprinde 2 etape:
→ diagnosticul pozitiv de abdomen acut chirurgical (decisiv pentru supravieţuirea bolnavului şi
pentru intervenţia chirurgicală);
→ diagnosticul etiologic al abdomenului acut chirurgical (important dar nu hotărâtor);
*** nu se aşteaptă instarea tabloului clinic complet (când diagnosticul poate fi tardiv), semnele de
debut pot sugera natura dramei abdominale recent instalată.
Stabilirea precoce a diagnosticului depinde:
→ urgenţa intervenţiei;
→ alegerea căii de acces;
→ pregătirea preoperatorie;
→ şansele de supravieţuire a bolnavului.

SINDROAMELE CARE POT DETERMINA ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL

1. Sindromul de iritaţie peritoneală;
2. Sindromul ocluziv;
3. Sindromul de torsiune a organelor normale sau a tumorilor;
4. Sindromul abdominal supraacut;

1
NURSING ÎN ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL GICA RUMINA CHEBAC
5. Abdomenul acut de origine vasculară;
6. Abdomenul acut traumatic.

PRINCIPII DE TRATAMENT
• Primele măsuri de pregătire şi terapie sunt concomitente cu stabilirea diagnosticului:
→ repausul la pat;
→ instalarea unei căi venoase cu recoltarea de sânge pentru examinările de rutină şi montarea
unei perfuzii;
→ instalarea unei aspiraţii gastro-duodenale, sonde urinare;
→ oxigenoterapie;
→ antibiotice.
MOMENTUL OPERATOR
• extremă urgenţă: hemoragia internă;
• urgenţă: perforaţia;
• urgenţă amânată:pancreatita acută, ocluzia intestinală.
INTERVENŢIA CHIRURGICALĂ
• anestezia preferată generală prin intubaţie orotraheală (mai puţin toxică pentru bolnav şi
comodă pentru chirurg);
*** RA sau AL;
• incizia ţintită pe leziune sau mediană spra- şi subombilicală;
• intervenţia terminată cu drenaj;
POSTOPERATOR
Urmărire în reanimare:
1. aşezarea în pat în poziţia cea mai comodă;
2. combaterea durerii, aspiraţia secreţiilor, antibiotice;
3. menţinerea balanţei hidroelectrolitice;
4. monitorizarea TA, puls, respiraţiei, diurezei, temperaturii, plăgii şi drenajului;
5. prevenirea complicaţiilor pulmonare şi urinare;
6. mobilizare precoce şi heparinoterapie;
7. reluarea tranzitului intestinal pentru gaze şi fecale;
8. reluarea alimentaţiei per orale.

ROLUL NURSEI ÎN ÎNGRIJIREA ABDOMENULUI ACUT CHIRURGICAL

2
NURSING ÎN ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL GICA RUMINA CHEBAC
I. Participarea la examenul clinic:
 va realiza de la început un climat de înţelegere între medic şi bolnavi;
 va pregăti psihic bolnavul, liniştindu-l, explicându-i cu solicitudine şi fermitate în ce constă
examenul şi importanţa lui;
 îl ajută să se dezbrace, cu mult tact şi fineţe, pentru a nu provoca mişcări inutile şi dureroase;
 are grijă ca în timpul examinării geamurile să fie închise şi să nu se circule prin cameră;
 pentru a ţine seama de simţul pudorii bolnavului ea va izola patul unde are loc examenul cu un
paravan;
 înaintea palpării va sfătui bolnavul să urineze;
 îl va aduce în poziţia adecvată examinării:
- decubit dorsal cu braţele întinse şi relaxate de-a lungul corpului;
- membrele inferioare îndoite din genunchi, cu musculatura abdominală relaxată;
 la cererea medicului îl va răsuci în decubit lateral drept şi decubit lateral stâng, aducând în
acelaşi timp mâna la ceafă;
 nursa va sta în faţa medicului, de cealaltă parte a patului şi îl va servi cu tot ce are nevoie;
 la terminarea examenului va ajuta bolnavul să se îmbrace şi să se aşeze în poziţia preferată
(antalgică).

II. Conduita de urgenţă a nursei la internare:

 va aşeza bolnavul în repaus la pat;
 va recolta sânge pentru examenele de urgenţă;
 pentru calmarea durerii, nursa va pregăti medicamentele şi instrumentarul steril necesar, dar
nu va administra bolnavului nici un calmant fără indicaţia medicului, pentru a nu masca
evoluţia acută a bolii sau o perforaţie;
 va administra medicaţia prescrisă de medic;

3
NURSING ÎN ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL GICA RUMINA CHEBAC
III. Rolul nursei în recoltarea produselor biologice:
 produsele biologice sunt examinate la laborator, rezultatele obţinute au o mare importanţă în
confirmarea sau infirmarea diagnosticului clinic, completează simptomatologia bolii,
semnalează apariţia unor complicaţii, reflectă evoluţia bolii, eficacitatea tratamentului şi
confirmă vindecarea;
 de aceea asistenta medicală care lucrează la patul bolnavului trebuie să aibă cunoştinţe
teoretice precise şi manualitatea corespunzătoare;
 va pregăti psihic bolnavul, explicându-i că orice recoltare se face în interesul lui şi dându-i
informaţii asupra modului de desfăşurare a tehnicii;
 va avea o evidenţă precisă a bolnavilor la care urmează să facă recoltări şi îl va urmări
îndeaproape să respecte condiţiile necesare: să nu mănânce, să nu fumeze;
 la recoltarea produselor va respecta strict toate măsurile de asepsie, folosind un instrumentar
steril: seringi şi ace de unică folosinţă, sonde sterilizate, eprubete curate cu dop sau capac
steril;
 orice produs va fi recoltat în cantitate suficientă;
 după recoltare va completa buletinul de analiză care va cuprinde: numele şi prenumele
bolnavului, numărul salonului şi al patului, diagnosticul clinic, natura produsului, analiza
cerută şi data recoltării;
 expedierea şi transportul produselor recoltate se va face astfel încât aceastea să ajungă la
laborator în starea în care au fost prelevate din organism.
EXEMPLE
 hemoleucograma completă: sânge prin puncţie venoasă, 2 ml în sticluţă EDTA;
 VSH: sânge prin puncţie venoasă fără stază, 1,6 ml pe 0,4 ml citrat de sodiu;
 TGO, TGP, amilaze serice, colesterol, lipide totale: sânge prin puncţie venoasă, 5 ml sânge
simplu;
 bilirubinemie: sânge prin puncţie venoasă, 2 ml sânge simplu;
 fibrinogen: sânge prin puncţie venoasă, 4,5 ml sânge pe 0,5 ml citrat de sodiu;
 amilaze urinare, pigmenţi biliari, urobilinogen: 50-100 ml urina de dimineaţă.

EDTA = sare disodică a acidului etilen diamino tetra acetic;

4
NURSING ÎN ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL GICA RUMINA CHEBAC
• bleu = fibrinogen, timpi;
• mov = HLG, VSH;
• roşu = chimia;
• negru = VSH.

IV. Rolul nursei în pregătirea explorărilor funcţionale:

 va pregăti psihic bolnavul explicându-i necesitatea examenului, condiţiile în care se va
realiza şi că este important pentru confirmarea diagnosticului şi instituirea unui tratament
corespunzător;
 va însoţi pacientul la sala unde au loc investigaţiile;
 îl va ajuta să se dezbrace şi să se întindă comod pe masa de examinare;
 la sfârşit îl va ajuta să se îmbrace şi-l va însoţi înapoi la salon;
V. Rolul nursei în realizarea unui protocol educativ al pacientului:
▬ în timpul spitalizării şi la externare va explica faptul că pentru prevenirea apariţiei complicaţiilor
şi a recăderilor el trebuie să deţină o sumă de cunoştinţe care îi vor permite să se îngrijească
singur şi să-şi rezolve astfel problema de sănătate;
▬ iniţial va evalua cunoştinţele pe care le are pacientul în momentul respectiv, discutând cu
acesta;
▬ apoi va evalua motivaţia pe care o are bolnavul şi va găsi un moment propice pentru realizarea
unui plan de educaţie;
▬ va stabili cu pacientul obiective foarte precise pe care, până la ieşirea din spital, acesta le va
atinge în întregime;
▬ pentru aceasta va utiliza discuţiile cu pacientul şi familia, pliante, reviste şi demonstraţia
practică;
▬ pacientul trebuie să cunoască:
- evoluţia, tratamentul şi complicaţiile bolii;
- regimul dietetic în cursul spitalizării;
- regimul dietetic de cruţare după externare cu durata de luni-an;
- respectarea unui program de odihnă;
- evitarea efortului fizic prelungit;
- renunţarea la fumat şi la alcool;
5
NURSING ÎN ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL GICA RUMINA CHEBAC
- revenirea la control la indicaţia medicului şi ori de câte ori starea lui o necesită.
VI. Rolul nursei în administrarea medicamentelor:
 va respecta toate medicamentele prescrise de medic;
 va indentifica medicamentele prescrise după etichetă, forma de prezentare, culoare, miros şi
consistenţă;
 înainte de administrare va verifica calitatea medicamentelor, observând integritatea, culoarea
medicamentelor solide, sedimentarea, tulburarea, opalescenţa medicamentului sub formă de
soluţie şi termenul de valabilitate;
 va respecta cu stricteţe calea de administrare prescrisă de medic, doza de medicament şi va
evita incompatibilitatea medicamentelor datorită asocierii unor soluţii medicamentoase în
aceeaşi seringă;
 va administra bolnavului doze mici din orice medicament, pe care acesta le va lua în prezenţa ei;
 îl va informa pe bolnav asupra efectului şi reacţiilor adverse ale medicamentelor pe care le are
de luat;
 la administrarea parenterală asistenta va lucra în condiţii de strictă asepsie, folosind materiale şi
instrumente de unică folosinţă sau sterilizate;
 va tăia şi va aspira în seringă toate fiolele în faţa bolnavului;
 va anunţa medicul imediat privind greşelile produse în administrarea medicamentului legate de
doză, calea şi tehnica de administrare.
VII. Rolul nursei în pregătirea preoperatorie:
• Pregătirea preoperatorie constă în:
1. pregătirea fizică şi psihică a pacientului;
2. pregătirea generală:
-bilanţul clinic;
- bilanţul paraclinic;

3. pregătirea pentru operaţie.

6
NURSING ÎN ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL GICA RUMINA CHEBAC
• pregătirea pacientului înaintea intervenţiei chirurgicale este un element major de prevenire
a infecţiilor postoperatorii;
• de ea depinde reuşita operaţiei şi evoluţia postoperatorie şi au drept scop:
- neutralizarea surselor de suprainfecţie, care au originea la nivelul pielii sau la distanţă;
- reducerea posibilităţilor de contaminare ale pielii;
- depistarea şi semnalarea unor leziuni cutanate, infecţii ORL sau urinare recente ori vindecate,
paraziţi externi.
1. Pregătirea fizică şi psihică a pacientului:
• pacienţii sunt agitaţi, speriaţi, inhibaţi de teama intervenţiei chirurgicale, de un diagnostic
imprevizibil, de anestezie, de durere, de moarte;
• odată ajunşi în secţia de chirurgie, pacienţilor trebuie să li se asigure confortul fizic şi psihic;
• nursa va pregăti psihic pacientul, explicându-i cu cuvinte simple tot ce se va întâmpla cu el în
timpul transportului şi la sala de preanestezie, unde va fi dus după operaţie, când va putea
mânca, primi vizite, când poate părăsi patul;
• nursa va linişti bolnavul, asigurându-l că anestezia şi operaţia sunt benigne şi îi va da exemplu de
bolnavi operaţi cu evoluţie favorabilă;
• îi va comunica lui şi familiei data şi ora exactă a operaţiei şi îl va asigura pe pacient de prezenţa
ei permanentă lângă el.
2. Bilanţul clinic
 va observa şi va consemna aspectul general al pacientului, înălţimea şi greutatea sa (obezitatea
şi caşexia), vârsta aparentă şi reală, aspectul pielii (ne ajută să cunoaştem starea de
deshidratare sau hidratare a organismului), ţinuta, faciesul, mersul, starea psihică;
 va urmări, atent şi sistematic, necesităţile pacientului şi manifestările de dependenţă generate
de satisfacerea nevoilor, ca să poată stabili obiective evaluabile pentru o îngrijire de calitate;
 va lua cunoştinţă de situaţia globală în care se află pacientul şi, într-o manieră selectivă, va
remarca detaliile importante, schimbările care pot să apară în evoluţia lui şi utile pentru
explorarea preoperatorie;
 pentru a se face o evaluare corectă, va culeage, cu mare atenţie şi minuţiozitate, datele din
diversele surse (foaia de observaţie, foaia de temperatură, familia pacientului, ceilalţi membri
ai echipei de îngrijire) însă principala sursă rămâne pacientul;
 se va interesa de antecedentele pacientului familiale, patologice şi chirurgicale;
7
NURSING ÎN ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL GICA RUMINA CHEBAC
 va urmări, măsura şi nota tensiunea arterială, pulsul, respiraţia, temperatura, diureza şi
scaunul;
 va nota în foaia de observaţie bilanţul clinic şi paraclinic al bolnavului;
 toate datele privind starea generală a pacientului şi evoluţia bolii acestuia se notează
permanent în foaia de observaţie şi planul de îngrijire, pentru a obţine un tablou clinic exact,
care va fi valorificat de echipa de îngrijire şi va fi baza unui nursing de calitate.
2. Bilanţul paraclinic
 completează examenul clinic şi permite o apreciere exactă a stării viitorului operat;
 examenele de rutină sunt examenele de laborator, obligatorii înaintea tuturor intervenţiilor
chirurgicale: timpul de sângerare şi de coagulare, determinarea grupei sanguine, Rh-ul,
hemoleucograma completă, V.S.H, glicemia şi ureea sanguină, ionograma, transaminazele,
examenul de urină etc.;
 se completează cu examenul radiologic, ecografia etc.
3. Pregătirea pentru operaţie:
• constă în aplicarea unor măsuri care să asigure desfăşurarea actului operator în condiţii
optime.
Igiena bolnavului:
• începe de la internare cu baia obligatorie (dacă urgenţa cazului nu permite trebuie spălată la
camera de gardă porţiunea care va fi operată);
• baia generală cu o seară înainte de operaţie; schimbarea lenjeriei;
• epilarea şi dezinfecţia regiunii care va fi operată;
• curăţirea cavităţii bucale şi tratarea focarelor de infecţie buco-faringiene;
Clisma:
• efectuată cu seară înaintea operaţiei.
Pregătirea aparatului şi organului pe care se intervine:
 specific pentru fiecare în parte.
 la indicaţia medicului va administra bolnavului un sedativ (diazepam, fenobarbital).
 preoperator nursa va verifica ca dosarul bolnavului să fie corect: foaia de observaţie, analize,
radiografie;
 va supraveghea bolnavul să nu bea, să nu mănânce, să nu fumeze;
 îl va pune să urineze sau va monta o sondă vezicală (la indicaţia medicului);
8
NURSING ÎN ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL GICA RUMINA CHEBAC
 va rebadijona regiunea rasă cu antiseptic colorat, după care îl va ajuta să se îmbrace o camaşă
şi şosete în picioare;
 va verifica dacă bolnavul şi-a scos protezele şi bijuteriile;
 va verifica pulsul, tensiunea arterială, temperatura şi-l va instala confortabil pe brancard, cu o
pernă sub cap şi acoperit cu pătura;
 verifică a doua oară dacă are plicul cu toate documentele şi va însoţi bolnavul la sala de
preanestezie.
In sala de preanestezie:
• se verifică regiunea rasă şi se notează eventualele escoriaţii;
• se verifică dacă s-a îndepărtat proteza dentară;
• se pregăteşte zonele pentru perfuzie, prin badijonare cu antiseptice colorate.
In sala de operaţie:
• execută ultima parte a pregătirii pacientului;
• instalează şi fixează pacientul pe masa de operaţie;
• monitorizează funcţiile vitale;
• obţine un abord venos;
• pregăteşte câmpul operator;
• badijonează cu alcool pentru degresarea şi curăţarea pielii de antisepticul anterior;
• badijonarea cu tinctură de iod, se face începând cu linia de incizie, de la centru către periferie şi
se termină cu zonele septice;
• ajută la instalarea câmpului steril.

VIII. Rolul nursei în supravegherea postoperatorie:

• supravegherea postoperatorie a bolnavului începe din momentul terminării intervenţiei
chirurgicale;

9
NURSING ÎN ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL GICA RUMINA CHEBAC
• supravegherea este permanentă, în vederea depistării precoce a eventualelor complicaţii
postoperatorii;
• după terminarea operaţiei, nursa se va interesa cum a decurs intervenţia;
• va supraveghea trezirea bolnavului după anestezie pe baza datelor clinice şi a rezultatelor
examenelor complementare.
Parametrii clinici monitorizaţi:
Aspectul general al operatului:
• coloraţia pielii sesizând paloare şi cianoza;
• coloraţia unghiilor, urmărind apariaţia cianozei;
• starea extremităţilor, paloarea sau răcirea nasului, urechilor, mâinilor şi picioarelor;
• starea mucoaselor (indică starea de hidratare): limba uscată sau umedă, saburală sau curată;
• starea de calm sau agitaţie (ştiind că toporeala sau agitaţia extremă exprimă o complicaţie
chirurgicală).
Parametrii fiziologici monitorizaţi:
• tensiunea arterială se măsoară ori de câte ori este nevoie în primele două ore după operaţie, din
15 în 15 minute; din 30 în 30 minute în următoarele 6 ore şi din oră în oră pentru următoarele 16
ore, notând datele în foaia de reanimare;
• pulsul se măsoară la 10-15 minute, urmărind frecvenţa, ritmicitatea, amplitudinea, care se
notează;
• respiraţia, frecvenţa, amplitudinea, ritmicitatea şi se sesizează, de asemenea, medicul în caz de
tuse sau expectoraţie;
• temperatura se măsoară dimineaţa şi seara.
Pierderile lichidiene sau sanguine:
• urina: reluarea emisiei de urină în prima parte a zilei este un semn bun;
• scaunul: se reia în următoarele 2-3 zile şi este precedat de eliminare de gaze;
• traspiraţia se notează dacă apare, în cazul în care este abundentă, poate antrena pierderi de
apă importante;
• vărsăturile se notează cantitatea, aspectul.
Examenele complementare:
 radiografii pulmonare, în cazul apariţiei unor complicaţii pulmonare postoperatorii;

10
NURSING ÎN ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL GICA RUMINA CHEBAC
 teste de coagulare, de protrombină, teste de toleranţă la heparină, ce permite depistarea
complicaţiilor trombotice;
 hemograma şi hematocritul indică exact pierderile sanguine şi arată gradul de eventuală
anemie, poate fi compensată;
 examenul de urină, relevă concentraţia de uree şi electroliţi din urină;
 examenul chimic al lichidului evacuat prin tubul de dren.
 nursa va supraveghea sonda nazo-gastrică;
 la sosirea bolnavului de la sală, ea va branşa sonda la sursa de aspiraţie continuă şi la borcanul
gradat (dacă este necesar);
 va verifica buna funcţionare a sursei de aspiraţie, dacă sonda este bine fixată şi aspectul
narinei, permeabilitatea sondei (aspiră cu o seringă lichid din cavitate; dacă este înfundată
nursa va întroduce ser fiziologic pe sondă după care aspiră);
 va nota în foaia de observaţie volumul şi aspectul lichidului aspirat;
 va supraveghea permanent confortul fizic şi psihic al bolnavului.
 nursa va supraveghea sonda vezicală a bolnavului; să fie bine fixată cu leucoplast pe coapsă şi
tubul să nu fie comprimat de membrele inferioare ale bolnavului; sacul colector va fi plasat sub
nivelul vezicii;
 va goli la 6-8 ore, notând în foaia de observaţie cantitatea şi aspectul urinii, anunţând medicului
orice semne ale unei eventuale infecţii (hematurie, urină tulbure, febră).
 nursa va efectua toaleta genitală externă, respectând condiţiile de asepsie;
 la indicaţia medicului nursa va suprima cât mai precoce sonda pentru a preveni infecţia urinară;
 va supraveghea tubul de dren şi plaga operatorie;
 va verifica tubul de dren să nu fie cudat şi să fie permeabil, notând în foaia de observaţie
volumul şi aspectul lichidului scurs;
 nursa va observa zilnic plaga, semnalând medicului orice semn de complicaţie şi va efectua
pansamentul steril al plăgii şi al orificiului din jurul tubului;
 va observa de mai multe ori pe zi starea venelor şi va recolta sânge, la indicaţia medicului
pentru a repeta diferitele investigaţii de laborator.
 nursa va prepara toate substanţele medicamentoase ce intră în cadrul tratamentului, execută
injecţiile şi montează perfuziile;
 va urmări ca perfuzia să nu se oprească, să aibă un debit în jur de 30-40 picături/ minut;
11
NURSING ÎN ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL GICA RUMINA CHEBAC
 va observa starea bolnavului în timpul perfuziei, apariţia unor accidente locale sau fenomene
generale, intervenind prompt în funcţie de situaţie;
 va calcula bilanţul hidric al bolnavului.

ULCERUL PERFORAT

• urgenţă abdominală foarte gravă, cu apariţie adesea brutală, dramatică şi care în lipsa unui
tratament adecvat evoluează spre exitus;
• este una dintre cele mai uşor de diagnosticat situaţii de abdomen acut, cu condiţia cunoaşterii şi
interpretării corecte a simptomatologiei;
• necesită obligator diagnostic prompt şi instituirea unui tratament, de obicei chirurgical, precoce.
CLINICA
 simptomele şi semnele clinice variază în funcţie de timpul scurs din momentul apariţiei
perforaţiei;
 durere violentă epigastrică sau în hipocondrul drept, mai rar în fosa iliacă dreaptă, cu iradiere
eventual posterior, apărută brusc = lovitura de pumnal a lui Dieulafoy;
 trecut epigastric dureros, mai îndepărtat sau mai apropiat, sindrom dispeptic de tip ulceros;
 10-15% cazuri fără trecut ulceros;
 pacient anxios cu aspect livid sau cenuşiu;
 extremităţi reci;
 facies rece şi transpirat;
 respiraţie superficială;
 eructaţii sau vărsături uşoare;
 durere în vârful unuia sau ambilor umeri;
 contractură abdominală = abdomen de lemn;
după 2 ore:
• durere mai moderată;
• respiraţie superficială de tip costal;
• abdomen rigid, sensibil şi adesea retractat sau plat;
• peritoneul pelvin sensibil la palpare;

12
NURSING ÎN ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL GICA RUMINA CHEBAC
• diminuarea matităţii hepatice;
• matitate deplasabilă pe flancuri (uneori);
• durere intensă la mişcările corpului.
după 12 ore:
• vărsături mai frecvente;
• facies caracteristic de peritonită instalată;
• abdomen sensibil şi destins;
• puls mic şi rapid, semne de şoc hipovolemic;
• temperatura de obicei crescută;
• rigiditatea peretelui abdominal, de obicei, uşor diminuată;
• respiraţie dificilă şi rapidă.
PARACLINIC
• radiografia abdominală simplă în ortostatism;
• prezenţa pneumoperitoneului = semn patognomonic de perforaţie;
• la clişeul de faţă apare ca o semilună gazoasă unică sau dublă, subdiafragmatică;
• absenţa pneumoperitoneului radiologic nu infirmă diagnosticul de ulcer perforat.
TRATAMENT
obiective:
• salvarea imediată a vieţii bolnavului;
• tratarea definitivă a bolii;
• tratamentul conservator (Hermann Taylor) are ca obiectiv acoperirea spontană a perforaţiei;
Constă în:
- aspiraţia conţinutului gastric pe sonda nazo-gastrică;
- antibiotice;
- sedative;
- hidratare parenterală.
dezavantajele metodei:
• riscul dezvoltării unor abcese subhepatice şi subfrenice;
• riscul diagnosticului eronat care lasă să evolueze o apendicită acută perforată;
• riscul de a socoti drept ulcer perforat cazuri care în realitate nu au avut o perforaţie.

13
NURSING ÎN ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL GICA RUMINA CHEBAC

APENDICITA ACUTĂ

Apendicita (inflamaţie nespecifică a apendicelului vermicular) reprezintă cauza cea mai

frecventă de suferinţă abdominală chirurgicală, manifestată clinic sub două aspecte: apendicita
acută şi apendicita cronică;
▬ apendicita acută determină cel mai mare număr de intervenţii chirurgicale în urgenţă, în timp
ce apendicita cronică cauzează multe din sindroamele dispeptice atribuite altor organe;
▬ tabloul clinic al apendicitei acute depinde de vârsta bolnavului (copil mic, adult, bătrân), de
poziţia anatomică a apendicelui (retrocecal, subhepatic, mezoceliac, pelvin) şi de forma
anatomo-clinică (plastron, abces constituit, peritonită difuză, purulentă sau septică, forma
pseudotumorală);
▬ apendicita acută se instalează de obicei brutal, în plină sănătate aparentă, cu durere la nivelul
fosei iliace drepte, însoţită de greţuri şi vărsături, constipaţie, foarte rar diaree;
▬ extinderea procesului inflamator apendicular determină apariţia semnelor de iritaţie
peritoneală care alcătuiesc triada simptomatică considerată de Dieulafoy caracteristică pentru
apendicita acută:
- durere în fosa iliacă dreaptă;
- hiperestezie cutanată;
- apărare musculară în fosa iliacă dreaptă;
▬ forma acută tipică de apendicită acută, cea mai frecvent întâlnită este caracterizată prin două
categorii de semne clinice: subiective (funcţionale) constatate prin anamneză şi obiective pe
care le găsim la examenul fizic al bolnavului;
▬ durerea este variabilă ca intensitate şi localizare; survine în plină sănătate aparentă şi este
localizată de obicei în fosa iliacă dreaptă; sediul acesteia poate fi periombilical, epigastric,
lombar sau în pelvis (după poziţia anatomică a apendicelui), de unde şi dificultăţile de
diagnostic, frecvente în apendicita acută; caracterul durerii este polimorf; uneori o durere
bruscă, violentă, ce obligă bolnavul la poziţii antalgice, alteori difuză, intermitentă care apoi,
după 6-12 ore, se localizează în fosa iliacă dreaptă şi este accentuată de tuse sau de schimbările
de poziţie;

14
NURSING ÎN ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL GICA RUMINA CHEBAC
▬ greaţa şi vărsăturile însoţesc de obicei sindromul dureros şi sunt frecvent întâlnite în primele ore
ale debutului; vărsătura este la început alimentară apoi bilioasă;
▬ tulburările de tranzit intestinal sunt caracterizate obişnuit prin constipaţie, urmate adesea de un
sindrom diareic, când confuzia cu enterocolita acută este posibilă; în aceste situaţii se
administrează, în mod cu totul contraindicat, un purgativ care precipită evoluţia puseului acut
apendicular;
▬ febra este constantă 38-390 C; uneori apare şi frisonul care în evoluţia simptomatologică
semnifică agravarea şi difuziunea procesului inflamator;
▬ durerea provocată prin palparea fosei iliace drepte are o mare valoare diagnostică; Iacobovici
descrie un triunghi ca zonă dureroasă în apendicita acută corespunzător ariei de proiecţie
parietală a regiunii ceco-apendiculare, delimitat astfel: linia bispinoasă (inferior), linia spino-
ombilicală (intern) şi marginea laterală a muşchiului drept abdominal (extern); în cadrul acestei
suprafeţe s-au descris mai multe puncte dureroase în apendicita acută:
- punctul Mac Burney: la unirea 1/3 externe cu 2/3 interne pe linia care uneşte spina iliacă antero-
superioară cu ombilicul;
- punctul Moris: la 4-5 cm. de ombilic pe linia care uneşte spina iliacă antero-superioară cu
ombilicul;
- punctul Lantz: la unirea 1/3 externe cu 1/3 medie pe linia bispinoasă;
- punctul Sonnenburg: la intersecţia marginii externe a muşchiului drept abdominal din dreapta cu
linia care uneşte cele două spine iliace antero-superioare;
▬ durerea poate fi provocată şi printr-o serie de manevre care ne pot da indicaţii şi asupra
localizării sau a stadiului evolutiv avansat al procesului inflamator apendicular:
- manevra Jaworski-Lapinschi sau semnul psoasului: accentuarea durerii la presiunea fosei iliace
drepte (regiunea ceco-apendiculară este comprimată) prin contracţia muşchiul iliopsoas la ridicarea
membrului pelvin drept al bolnavului, în extensie;
- manevra Rowsing: palparea retrogradă a cadrului colic provoacă durere prin distensia regiunii
ceco-apendiculare;
- durere la rotaţia internă a coapsei = semnul obturatorului, în apendicita acută pelvină situată în
vecinătatea pachetului vasculo-nervos obturator;
- durere la palparea regiunii lombare drepte, deasupra crestei iliace, în apendicita retrocecală.

15
NURSING ÎN ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL GICA RUMINA CHEBAC
▬ prezenţa semnelor de iritaţie peritoneală certifică participarea peritoneală la procesul acut
apendicular şi sunt de mare utilitate în stabilirea diagnosticului:
- semnul Blumberg: durere la decompresiunea bruscă la nivelul fosei iliace drepte;
- semnul Kusnirenko: accentuarea durerii din fosa iliacă dreaptă prin tuse;
- semnul Mandel (a clopoţelului): sensibilitate la percuţia fosei iliace drepte;
▬ contractura musculară (de fapt apărarea musculară este cel mai frecvent semn), se caută prin
palparea profundă; nu este specific apendicitei acute, ci este un semn de iritaţie peritoneală, de
aceea prezenţa acestui semn impune intervenţia chirurgicală de urgenţă, chiar în afara unui
diagnostic precis stabilit; nu are intensitatea maximă de la început (ca în ulcerul perforat) ci
creşte progresiv odată cu extinderea procesului inflamator de la o uşoară rezistenţă parietală
până la contractura netă (abdomenul de lemn); poate fi redusă sau poate lipsi la bătrâni, în
formele toxice sau când se administrează inoportun opiacee pentru sedarea durerii;
▬ hiperestezia cutanată (ciupirea uşoară, atingerea tegumentelor, alunecarea degetelor pe
tegumente sunt dureroase) reprezintă alături de durere şi apărare trepiedul clasic al lui
Dieulafoy în stabilirea diagnosticului de apendicită acută cu interesare peritoneală;
▬ tuşeul rectal sau tactul vaginal pot decela durere pe faţa laterală dreaptă a rectului sau a
fundului de sac vaginal lateral drept sau pot constata colecţii lichidiene în fundul de sac Douglas;
▬ pulsul este crescut în concordanţă cu febra; menţinerea unui puls frecvent chiar după
ameliorarea semnelor clinice ne permite recunoaşterea unei apendicite acute;
PARACLINICA
• leucocitoza în jur de 10.000/mmc. cu sau fără neutrofilie (80-90%) şi VSH-ul mărit sunt
caracteristice pentru apendicita acută; leucocitoza peste 12.000 şi tablou clinic de apendicită
acută sugerează diagnosticul; leucocitoza până la 20.000 se întâlneşte în perforaţia apendicelui;
în 20-30% din cazuri leucocitele sunt normale;
• testul leucocitelor marcate cu 99m
Tc ar evidenţia apendicita acută;
• examenul sumar de urină este normal în apendicita acută (un sediment patologic cu hematii,
leucocite şi puroi poate fi prezent în prezenţa unui apendice inflamat în contact cu ureterul sau
vezica urinară) dar este util pentru un diagnostic diferenţial cu o afecţiune a tractului urinar;
• radiografia abdominală sau renală simplă şi urografia sunt utile pentru diagnosticul diferenţial
cu colica renală; pneumoperitoneul consecutiv perforaţiei apendicelui poate fi prezent în 0-7%;
uneori se poate observa coprolitul responsabil de obstrucţia intraluminală iar în apendicitele
16
NURSING ÎN ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL GICA RUMINA CHEBAC
acute cu ocluzii mecano-inflamatorii se pot descoperi nivele hidroaerice la nivelul cecului şi
ultimelor anse ileale;
• clisma baritată (irigografia) poate fi utilă la pacienţii cu diagnostic incert (mai ales la copil şi
bătrân); în apendicita acută se constată neumplerea apendicelui cu bariu şi efect de masă
prezent în zona medială şi inferioară a cecului (defect de umplere);
• radiografia toraco-pulmonară utilă pentru excluderea unei suferinţe de câmp pulmonar drept
inferior;
• ultrasonografia abdominală permite diagnosticul litiazei reno-ureterale dar şi vizualizarea în 86%
din cazuri a apendicelui inflamat (structură nedeformabilă la compresiunea gradată,
extremitatea distală închisă, structură tubulară multistratificată cu un diametru mai mare de 6
mm.); ecografia scade rata apendicectomiilor necesare la 7% şi reduce temporizarea intervenţiei
sub 6 ore la 98% din cazuri; de cele mai multe ori este dificil de efectuat datorită posibilei
pneumatizări intestinale;
• computer tomografia stabileşte diagnosticul de apendicită acută flegmonoasă cu certitudine în
98% din cazuri;
• laparoscopia utilă pentru diferenţierea unei afecţiuni ginecologice de una apendiculară; în cazul
descoperirii unui apendice inflamat, se realizează apendicectomia laparoscopică;
• testul de sarcină pentru femeile tinere care pot prezinta o sarcină intrauterină în evoluţie sau o
sarcină extrauterină;

COLECISTITA ACUTĂ

Afecţiune a veziculei biliare, caracterizată anatomo-patologic prin inflamaţia colecistului, iar

clinic printr-un sindrom dureros abdominal acut, însoţit de febră şi modificări locale;

17
NURSING ÎN ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL GICA RUMINA CHEBAC
• raportul femei/bărbaţi este de 3/1, iar frecvenţa în rândul populaţiei adulte aproximativ 10-
15%;
• în 95% din cazuri, starea inflamatorie a veziculei biliare este determinată de inclavarea unui
calcul la nivelul canalului cistic, pe care îl obstruează, afecţiune denumită litiază biliară;
CLINICA
Se descriu 3 perioade evolutive:
1.Perioada latentă (asimptomatică): este lipsită de colici saualte complicaţii evolutive (60% din
litiazici rămân fără acuze toată viaţa, reprezentând „purtătorii de calculi”);
2.Perioada manifestă: se traduce prin existenţa unui sindrom dispeptic biliar:
- colica biliară: (durere paroxistică);
- semnul lui Murphy este prezent;
- durerea are sediul în hipocondru sau mai adesea în epigastru subxifoidian şi iradiază
interscapulohumeral drept; durata colicii este variabilă de la 30 minute până la cîteva zile;
3.Perioada complicaţiilor: survine de obicei la litiazicii cu un trecut simptomatic mailung;
examenul obiectiv este de obicei sărac în date:
• semnul Murphy (durere la palparea în inspir a hipocondrului drept): prezent în complicaţiile
acute;
• palparea veziculei biliare în hidrocolecist sau piocolecist;
• palparea plastronului subcostal în colecistita acută;
• apariţia icterului în obstrucţia coledocului prin calcul migrat sau prin compresie extrinsecă
(sindrom Mirizzi);

PARACLINICA
• examenele laborator;
• examenele imagistice;
- bolnav anicteric:
- ecografie;
18
NURSING ÎN ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL GICA RUMINA CHEBAC
- colangio-colecistografie;
- tubaj duodenal;
- bolnav icteric:
- echografie;
- colangiografie endoscopică (ERCP) sau
transparietohepatică (PTC);
- coledocoscopie.

TRATAMENT

Combaterea durerii se face numai la indicaţia medicului pentru a nu masca evoluţia acută a bolii sau
o perforaţie. Se va administra:

▬ antispastice: Scobutil compus 2-3 fiole/zi, No-spa 2-3 fiole în 24 ore, Nitroglicerină administrată
sublingual (2-4 tablete) sau injectabil 1-2 mg la 15-20 minute;

▬ antalgice: Algocalmin 4 fiole/zi sau ½ fiolă Fortral; dacă colica nu cedează va administra Mialgin
100-150 mg la 6-8 ore;

!!! ATENŢIE nu se administrează morfină, deoarece accentuează spasmul căilor biliare care alături
de cel al duodenului, invariabil prezent, contribuie la intensificarea durerii provocate de procesul
inflamator.

PANCREATITA ACUTĂ

▬ expresia anatomoclinică a sidromului acut de autodigestie pancreatică şi peripancreatică;

▬ evoluţia clinică este imprevizibilă cu 10% deces.

19
NURSING ÎN ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL GICA RUMINA CHEBAC
▬ majoritatea cazurilor sunt legate de o afecţiune a tractului biliar (un calcul migrat din tractul
biliar, de obicei cu diametrul mai mic de 5 mm.) sau de ingestia masivă de alcool;
▬ mecanismul fiziopatogenic nu este cunoscut cu exactitate dar, pot fi implicate edemul sau
obstrucţia ampulei Vater, care duc la reflux biliar în ductele pancreatice sau uneori poate fi
vorba de lezarea directă a celulelor acinare.
Pe lângă aceste cauze frecvente de pancreatită acută există numeroase alte cauze cum ar fi:
- hipercalcemia;
- traumatismele abdominale;
- hiperlipidemiile (chilomicronemia, hipertrigli-ceridemia);
- medicamente (sulfonamide, diuretice tiazide);
- vasculitele;
- infecţiile virale (oreion);
- pancreatita postcolangiopancreatografie endoscopică retrogradă (CPER) care apare la
5-10 % dintre pacienţii care fac această investigaţie.
CLINICA
• debutul brusc, după o masă copioasă cu consum de alcool;
• durerea în bară cu iradiere dorsală;
• vărsăturile alimentare, bilio-alimentare incoercibile;
• ileusul abdominal;
• diareea şi hemoragia digestivă (H + M);
• tulburările respiratorii;
• icterul.

PARACLINICA
• examenele de laborator:hemograma, amilazele, lipazemia, tripsina, methemalbumina,
calcemia, glicemia, bilirubinemia, uree, creatinemia.
• examenele imagistice:
20
NURSING ÎN ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL GICA RUMINA CHEBAC
- echografia;
- radiografia abdominală simplă, toracică;
- CT;
- colangiopancreatografia retrogradă endoscopică (ERCP);
• laparoscopia.
EVALUAREA PROGNOSTICĂ
• parametrii biologici (leucocite, glicemie, uree, calcemie, amilazele, lipaza, PaO2), vârsta,
pulsul, TA, respiraţia, temperatura, debitul urinar şi metodele imagistice (ecografia, CT);
• monitorizare şi stabilirea unor scoruri;
• Ranson, Glasgow, Imrie, SAPS (Simplified Acute Physiologic Score) APACHE I, II, III (Acute
Physiology and Chronic Health Evaluation).
TRATAMENT
• repaus la pat cu supraveghere în reanimare;
• repaus alimentar şi lichidian;
• sondă nazo-gastrică;
• combaterea durerii;
• antisecretorii gastrice (blocanţi H2 inhibitori ai pompei de protoni);
• antibiotice;
• reducerea secreţiei pancreatice;
• combaterea şocului (hipovolemic);
• anticoagulante, antispastice, antiinflamatoare.

21