Algoritmul de tratament pentru pacienții

politraumatizați: operator, nonoperator,

principiul Damage control și second-look.

Gorodețchi Petru
 Managementul nonoperator
-Absența semnelor clinice de peritonită și stabilitatea hemodinamica condițiile care pot fi
luate ca reper în managementul nonoperator a pacienților politraumatizați.

-Un alt principiu de bază pentru a se putea adopta managementul nonoperator al unei leziuni
abdominale este ca această leziune să fie definită cu acurateţe.

-CT descrie gradul lezional al organului , atît și elementele predictive ale eșecului
managementului nonoperator.

1 Beuran M, Negoi I, Paun S, Gaspar B, Ganescu R, Runcanu A. Conservative treatment of abdominal visceral trauma in polytrauma patients:
operative vs. non-operative approach. 10th European Congress of Trauma and Emergency Surgery, Antalya, Turkiye 2009;P-149
-Astăzi, majoritatea leziunilor de ficat de gradul I-III şi până la 60% dintre leziunile de grad IV-V
sunt tratate conservator.[1]
-Selectarea pacientului (a) Stabilitate hemodinamică (b) CT a leziunii hepatice cu o cantitate
scăzută de lichid liber intraperitoneal,(c) absenţa CT a altor leziuni abdominale (d) ≤4 U sânge
transfuzat
-Vindecarea leziunilor hepatice se face la 3 luni posttraumatic .Hemoperitoneul se resoarbe într-o
săptămână, hematomul subcapsular în 6-8 săptămâni şi dilacerarea hepatică în 3 săptămâni.
Omogenitatea parenchimului este refăcută în 4-8 săptămâni.[2]

-Succesul MSNO al leziunilor splenice se corelează cu gradul lezional, cu o rată de reuşită de 95%
în leziunile de grad I şi II Prezenţa hemoperitoneului semnificativ nu este o contraindicaţie
absolută, dar se asociază cu o rată a eşecului MSNO de până la 20%. [3]

-Managementul nonoperator a devenit metoda standard de tratament al leziunilor renale de

gradul I-III.

1 Beuran M. Traumatismele Abdominale. In:Popescu I, ed. Tratat de Chirurgie. Bucuresti: Ed. Academiei Române, 2008;

2 Yoon W, Jeong YY, Kim JK, et al. CT in blunt liver trauma. Radiographics 2005; 25:87-104

3 Harbrecht BG, Ko SH, Watson GA, Forsythe RM, Rosengart MR, Peitzman AB. Angiography for blunt splenic trauma does not improve the
success rate of nonoperative management. J Trauma 2007; 63:44-49
Complicatiile managementului nonoperator
-Managementul nonoperator al unor leziuni viscerale abdominale conduce la apariţia unor
complicaţii : sângerări tardive, sepsis intraabdominal, hematoame intraabdominale care se pot
suprainfecta şi genera abcese, fistule biliare cu colecţii intraabdominale, fistule pancreatice,
acumularea de colecţii urinare intraabdominale, precum şi leziuni iatrogene secundare metodelor
minim invazive de tratament.

-Carrillo et al. arată cum 85% din complicaţiile MSNO pentru trauma hepatică gravă pot fi rezolvate
printr-o combinaţie de proceduri minim invazive: angiografia pentru sângerarea tardivă, drenajul
percutan pentru abcesele hepatice, colangiografia endoscopică retrogradă pentru leziunile ductale
biliare şi laparoscopia pentru tratamentul peritonitei biliare

Carrillo EH, Spain DA, Wohltmann CD, et al. Interventional techniques are useful adjuncts in nonoperative management of hepatic injuries. J
Trauma 1999; 46:619-622
 Damage control surgery
• Damage control este un concept de laparotomie ,,abreviată’’ în care se acorda prioritate refacerii
homeostaziei pacientului prin intervenție chirurgicala imediata de stabilizare: hemostaza și
decontaminarea plagilor, în acest context rezolvarea definitiva suporta amînare.
• Damage control resuscitation focusată pe tratamentului șocului hipovolemic, cu utilizarea
timpurie a produselor sanguine pentru a preveni triada letală – acidoza, coagulopatia, hipotermia.

MF Rotondo, CW Schwab, MD McGonigal, et al.

‘Damage control’: an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury
J Trauma, 35 (1993), pp. 375-382
• Etapa I: Selectarea pacienţilor, precum şi decizia de a efectua DC
-TA sistolică <70 mmHg; tahicardie
-coagulopatie (aPTT > 60 sec.)
-hipotermia <35ºC;
-acidoza: pH <7.20

• Etapa II: Laparotomia exploratorie şi reevaluarea intraoperatorie.

-controlul hemoragiei(ligaturare, sutura, packing)
-prevenirea conataminarii cavității abdominale (inspecția intestinului)

• Etapa III: Restabilirea fi ziologică în departamentul terapie intensivă.

-încalzirea pacientului
-transfuzie de PPC, crioprecipitat, vit K, limitarea transfuziei de cristaloizi

• Etapa IV: Revenirea în sala de operaţie pentru manevre chirurgicale definitive.

-îndepartarea meșselor, debridarea țesuturilor devitalizate, evacuarea sîngelui coagulat

• Etapa V:Închiderea peretelui abdominal/reconstrucţie.

-cînd edemul viscerelor este suficient rezolvat
-suturii de naylon
-închiderea vid-asistată a plăgii (VAC) , sac Bagota
 Algoritm ,,damage control surgery’’

Fiziologie Intervenție chirurgicala Timp

- Interenții vitale
Reechilibrare ? Damage control Faza I
+ Amînare temporara Ziua 1

Hiperinflmație Second look Faza II

Ziua 2-3
Fereastra chirurgicala Intervenții reparatorii definitive Faza III
Ziua 5-10
Imunosupresie Fara intervenții chirurgicale
Riscurile infecțiilor și complicațiilor foarte mari
Recuperare Chirurgie reconstructiva Sapt 3

Algoritm ,,damage control surgery’’ modificat dupa :

Practice Management Guidelines for the Optimal Timing of Long-Bone Fracture Stabilization in Polytrauma Patients: The EAST Practice
Management Guidelines Work Group J.Trauma 2001 50:958
Indicații pentru laparotomie în traumatisme

-Indicații pentru laparotomie în traumatisme sînt instabilitatea hemodinamică și prezența

semnelor peritoneale.
-Tendința moderna este tactica expectativă
-Explorarea laparotomică este rezervată pacienţilor simptomatici, pe când pacientul
asimptomatic trebuie supravegheat în dinamică. În prezent la abordarea pacienţilor
asimptomatici cu traumatisme abdominale, atitudinea nonoperatorie este o necesitate etică, nu
doar un principiu știinţific documentat.

- „Dacă există contaminare stercorală masivă, pacientul va dezvolta complicaţii septice chiar
dacă va fi operat în primele 20 min după leziune. Pe de altă parte, dacă este un orificiu de
perforaţie mic cu contaminare stercorală minimă, pacientul va evolua favorabil chiar de va fi
operat peste 6 ore. Deci, contează gradul de contaminare peritoneală,și nu temporizarea cu
câteva ore a intervenţiei chirurgicale”

DEMETRIADES D, PANTELIS H, COSTAS C et al. Selective nonoperative management of penetrating abdominal solid organ injuries. Ann
Surg 2006;244:620-628.
 Packing-ul hepatic

https://doctorlib.info/travma/trauma/30.html
Packing-ul cu oment Ligaturarea selectivă a vaselor hepatice