USMF “N.

Testemiţanu”

Şef Catedră 2 Chirurgie

Om Emerit, DHŞM,
profesor universitar V.Hotineanu

Hemoragiile acute digestive

NOŢIUNE: Extravazarea sângelui în lumenul
tractului digestiv se numeşte hemoragie acută
digestivă (HAD)

LETALITATEA: 10-50%
 HAD poate fi:
 Superioară – când sursa este situată
proximal de lig.Treitz;
 Inferioară – când sursa este situată distal de
lig.Treitz.
Asupra rezultatelor tratamentului au acţiune
directă:
1. Caracterul patologiei, ce a adus la
hemoragie;
2. Volumul hemoragiei;
3. Vârsta bolnavului;
4. Existenţa patologiei intercurente grave
 HEMORAGIA < 500 ml

 Nu se manifestă prin simptomatică clară;

 Pierderea de sânge este compensată de:
1. antrenarea sângelui din depozit;
2. realizarea lichidului tisular.
 Volumul de plasmă se restabileşte în 24 ore;
 Masa de hematii circulante scade;
 Anemia se compensează în 2-4 săptămâni.
 HEMORAGIA > 1500 ml (25%) VSC
 clinica şi schimbări fiziopatologice evidente;
 clinic: hipovolemie – şoc;
 micşorarea fluxului venos şi a volumului
contracţiei inimii duce la:
1. mobilizarea volumelor venoase secvestrate;
2. creşterea frecvenţei contracţiilor inimii (VCI)
 Dacă hemoragia continue:
 Volumul contracţiilor inimii scade;
 TA cade, are loc fenomenul hipotensiunei posturale;
 Spasmul periferic arterial şi venos;
 Centralizarea hemocirculaţiei;
 Micşorarea fluxului renal – oligurie → necroza acută
tubulară → anurie;
 Hipoxia hepatocitelor + acţiunea produselor de
descompunere a sângelui → insuficienţa acută hepatică;
 Hipoxia creerului duce la dereglarea conştiinţei şi
schimbări respective la EEG;
 Hipoxia cordului → schimbări la ECG;
 Eliminarea hormonului antidiuretic şi a aldosteronului
→ normalizarea lichidului intravascular pe contul
lichidului extracelular.
Acest fenomen generează
hipoproteinemia şi scăderea relativă a
concentraţiei Hb. Se manifestă de la
câteva, până la 72 ore după hemoragie,
dificilează valoarea reală a Hb şi Ht în
momentul hemoragiei, care necesită
cercetare repetată.
 Clasificare HAD au în bază:
I. Gradul hemoragiei;
II. Cauzele;
III. Localizarea sursei de hemoragie.
Gradele de gravitate a HAD (Gorbaşco,
1982) Gradul hemoragiei
Indicii hemoragii
uşor mediu grav
Numărul hematiilor (x109/l) > 3,5 3,5-2,5 < 2,5

Hemoglobina (g/l) > 100 83-100 < 83

Frecvenţa pulsului < 80 80-100 >100
TA sistolică (mm a col.Hg) >110 110-90 <90
Hematocritul (%) > 30 25-30 < 25
Deficit de volum globular (%) < 20 20-30 >30
Clasificarea HAD după localizarea
sursei:
 I. Maladii ale esofagului:
varice esofagian (hipetensiune portală)

Varice esofagian
combustii esofagita Barret

traume diverticuli
 II. Maladiile gastroduodenale:
 Ulcere gastroduodenale;
 Ulcer peptic recidivant, după operaţii la stomac;
 Tumori (benigne, maligne);
 Leiomiom gastric
 Gastrita, duodenită, erozivă;

Leiomiom gastric
Ulcere acute în urma stresului şi medicamentoase;
ulcer Cuşing, Curling;
 Sindrom Mallory-Weiss;
 Herniile hiatului esofagian;
 Diverticuli;
 Traume, corpuri străine ş.a.
 III. Maladiile ficatului, arborelui biliar,
pancreasului (hematobilia, hemosuccus,
pancreaticus):

1. Tumori (benigne, maligne);

2. Inflamatorii (abcese, pileflebite);
3. Parazitare (echinococ, alveococ complicat
IV. Boli sistemice:
 Maladii hematologice (leucemie, hemofilie,
anemie perniţioasă);
 Angiodisplaza Dieulafoy);

 Uremia; amiloidoza
Maladii ale vaselor sanguine (s-mul Rendu-Osler-Weber,
Shenlein-Genohe, angiomatoza “Pepene-verde”,
V. Maladiile intestinului subţire
 Tumori;
 Fistula aorto-jejunală (după
protezare de aortă);
 Vene varicos dilatate – în
hipertensia portală;
 Diverticul Meckel
 Boala Chron
 VI.Maladiile Colonului
divericuli diverticuli

Colita ulceroasă polipi

VII. Maladiile rectului
Polipi Tumori

Hemoroizi
VIII. Afecţiuni de origine fizico – chimică:
 Boala actinică;
 Imunosupresia îndelungată.

IX. Maladiile canalului anal:

 Hemoroizi;
 Fisuri, fistule;
 Actinomicoză;
 Condilome.
 Incidenţa hemoragiilor în dependenţă de
cauză şi localizare:
1. esofagiene: 3,9% (4-10%): a – divericuli;
b – varice;
2. gastroduodenale ulceroase – 49,3% (45-
55%), estimate la 15% din ulceroşi,
raportul hemoragiilor din ulcere gastrice
şi duodenale: 1:4 – 1:5;
3. ulcerul peptic recidivant p/operator – 6,7
2%;
4. gastroduodenale neulceroase – 4,8%;
5. tumori gastrice: 10-15%;
6. gastrite, duodenite hemoragice – 5-10%; 4
7. ulcere acute (Curling, Cuşing, medica-
mentoase, de stres) – 5-7%;
8. s-mul Mallory-Weiss – până la 10%;
9. hematobilia – 1%;
10. boala Crohn, CUN – 4%;
11. tumori intestinale, diverticuli – 2%;
12. hemoroizi – 1%.
12
 DIAGNOSTIC
Stabilirea realităţii hemoragiei:

 Tegumente palide, umede, reci;

 Indici hemodinamici enunţaţi sau instabili;
 Hipotensiunea posturală > 10 mm a col.Hg;
 Scăderea indicilor Hb, Er, Ht, apare la 24-48 ore de
la debutul hemoragiei, ori după infuzii;
 Excluderea consumului alimentelor sângerete, sau
care pot colora conţinutul stomacal (cafea),
scaunul (sfeclă roşie etc);
 Excluderea consumului preparatelor de Fe;
 Excluderea sângerărilor bucofarengiene;
 Probe la prezenţa sângelui ocult.
Este necesar de a răspunde la 2 întrebări:

 Gravitatea hemoragiei (volumul de sânge

extravazat) şi activitatea la moment a hemoragiei?
 Care este cauza şi localizarea sursei hemoragice ?

De reţinut: Investigaţiile diagnostice trebuie să fie

efectuate paralel cu măsurile de tratament !

Este aplicată regulă celor trei catetere

VOLUMUL HEMORAGIEI SE DETERMINĂ

1. Anamneza – volumul maselor vomitate;

2. Datele clinice – tegumente pale, umede, reci;

3. Fenomenul de hipotonie posturală – trecerea bolnavului din

clinostatism, marchează sporirea frecvenţei pulsului cu 20 şi
micşorarea tensiunei arteriale mai mult de 10 mm a col.Hg –
fapt ce permite de a presiune o hemoragie mai mult de 1000 ml;

4. Date de laborator - Er, Hb, Ht, VSC, volumul globular

hemogramă – Hb, Ht, volumul plasmei circulante.
Exteriorizarea HAD se manifestă prin:

 Hematemeză; → Vomă cu sânge, “zaţ de cafea”

 Melenă → Scaun de culoarea păcurii, neformat;
 Hematochezie → Scaun cu sânge neschimbat:
PS: Hemoragie < 50 ml – sânge ocult, r-ţia
Greghersen+;
50-500 ml – scaun negru, oformat;
> 500 ml – melenă.
 Determinarea sursei de hemoragie şi a
caracterului bolii
Anamneza – boală ulceroasă, ciroză hepatică,
alcoolismul cronic, starea de ebrietate cu vomă,
hemofilia în anamneză, leucemia. Bolile cronice grave
ale organelor vital importante.
În caz de tumori – sindromul semnelor minore –
Saviţchii.

La examen obiectiv – semne de ciroză angioectazii,

petehii pe piele. Palpator se poate palpa tumoarea
stomacului, ficatul, splina mărită.
 Datele de laborator:
 În leucemii – formula leucocitară;
 La diateze hemoragice (hemofilie, boala Verigof) –
mărirea timpului de coagulare şi a timpului de
hemoragie.
 Hiperbilirubinemia moderată – până la 35 mmol/l poate
provoca hemoragia, indicii mai mari vorbesc de ciriza.
 Hiperazotemia – este indice de absorbţie a produselor de
descompunere a sângelui în intestin. La creatinină în N,
sporirea ureei vorbeşte despre hemoragie în intestin. În
hemoragia oprită repede scade ureea.

Examenul echilibrului hidro/salin şi acido/bazic

permit de a aprecia eficacitatea terapiei.
În baza cdatelor clinice, diagnosticul se poate stabili
numai în 50-60%.
 Examenul special:

R-grafia – actualmente are mai puţină însemnătate.

Esofagogastroduodenoscopie – diagnostica hemoragiei în

95-98% - hemoragiile superioare

Angiografia - metodă complicată, probabil în perspectivă

va avea însemnătate în oprirea (embolizarea) hemoragiei
din vase mari prin cateterizarea superselectivă.
 Pacienţii în urma examenului endoscopic sunt
împarţiţi în III grupe
(clasificaţia Forrest):

I – bolnavi cu hemoragie activă:

A. Sângerare în get;
B. Sângerare laminară.
II – bolnavi cu leziune prezentă fără hemoragie
activă, dar cu riscul
reînnoirii a hemoragiei (cu semne de hemoragie
recentă – chiaguri, vase vizibile, membrane
hematice).
III – bolnavii cu hemoragie oprită şi fără semne de
recidivă a ei.
 Diagnosticul diferenţial

 Hemoragiile pulmonare;
 Hemoragiile buco-faringiene
 Tratamentul
I. La etapa până la spitalizare bolnavului se indică
punga cu geaţă pe abdomen, i/v CaCl 10% - 10,0,
vicasol i/m. Transportare la spital în poziţie
clinostatică.
II. Spitalizare de urgenţă în chirurgie.
III. Examenul pacientului şi tratamentul sunt efectuate
paralel.
IV. Tactica principală în hemoragiile din segmentele
superioare a tractului digestiv este conservătoare
deoarece permite oprirea hemoragiei inclusiv şi în
boala ulceroasă la 75% bolnavi cu atât mai mult la
hemoragiile neulceroase.
 Tratamentul medical:

I - Folosirea metodelor locale de hemostază – hemostaza

endoscopică prin hipotermie, termocoagulare, coagulare cu
laser, plasma-argon;
II - Preparate ce micşorează producţia acidului clorhidric – în
hemoragii de geneză ulceroasă;
III – Normalizarea funcţiei sistemului de coagulare;
IV – Hipotonia dirijată;
V – Infuzia intraarterială a pituitrinei;
VI - Embolizare arterială;
Terapia intensivă
 Terapia intensivă
are ca ţel restabilirea volumului de sânge circulant:

 La începutul transfuzia de substituienţi

de plasmă – sol. izotinică de NaCl;
 Transfuzii de sânge;
 Soluţii de substituienţi de plasmă –
poliglucină, reopoliglucină, hemodez,
gelatinol, albumin. Poliglucina se
transfuzează până la 800-4000ml.
 Volumul transfuziei:
 Hemoragie uşoară – 400-600 ml NaCl – 0,9%,
reopoliglucina;

 Hemoragie medie – deficitul VSC – până la 30%.

Substituienţi de plasmă, sânge. Raportul sânge – substituenţi
de plasmă este de 1:3.

 Hemoragie gravă – deficitul VSC >30%, raportul sânge –

substituenţi de plasmă 1:1 ori chiar 2:1. Tempul – în
dependenţă de gravitate – în hemoragii grave, restabilirea
VSC se cere să fie forţată
 Aprecierea volumului sângelui conservat necesar
pentru transfuzii:
CHb/g/ = 0,8 masa corpului x Hb (g%) sau
VSC x Hb
CHb =-------------------
100
Volumul de sânge conservat VSCo
VSCo = /600 – CHb/ x 10
Volumul de masă eritrocitară conservată VECo
VECo = /600 – CHb/ x 5
400 – la hemoragie de mic volum, oprită.

Este de marcat, că funcţionarea normală a organismului uman necesită 300 ml de

O2 pe minut.
Hb = 150-160 g/l – în sânge – 1000 ml de O2. Coeficientul de siguranţă pe O2 = 3.
La micşorarea CHb cu 1/3 de la normal, organismul luptă pentru oxigenare
adecvată.
La o hemoragie minoră, oprită este acceptabil CHb=400. în cazurile riscului de
recidivă a hemoragiei el este egal cu 600.
Hemotransfuzia – cateter în venele centrale
Criterii de eficacitate a terapiei intensive:

1. Ps, TA, PVC;

2. Er, Hb;
3. Diureza până la 50 ml pe ora.

Hipotonia dirijată cu folosirea ganglioplegicilor –

pentamina.

Nutriţia – la 2-3 zi după oprirea hemoragiei este

indicată dieta Meilengroht.
 Hemoragiile din varice esofagian
1. Aplicarea sondei Blackmoore;
2. Pituitrină 15-20 unităţi, în glucoză 5% - 200 ml timp de 20-30 min.
3. Hemostaza endoscopică
Scleroterapia: Ligaturare cu inele de cauciuc
 Tratament chirurgical:
I grup – stare de şoc hemoragic, anamneză
ulcesroasă, diagnosticul nu este neapărat din
cauza pierderii timpului, terapia intensivă pe
masa de operaţie – OPERAŢIE URGENTĂ;
II grup - bolnavii cu hemoragii masive –
tratamentul medical nu este eficace – OPERAŢIA
URGENTĂ;
III grup – bonavii în vârstă de peste 60 ani cu
hemoragie masivă ulceroasă şi cărora masurile
conservative nu le sunt eficace, riscul recidivei
este mare – OPERAŢIA de URGENŢĂ după o
pregătire preoperatorie timp de 24-48 ore.
 Metodele de operaţie:

1. Rezecţia – letalitate până la 10-15%;

2. Antrumectomia cu vagotomie;
3. Piloroduodenotomie, suturarea vasului + vagotomie;
4. La ulcere cardiace – rezecţia în scară;
5. La ulcere duodenale joase metoda Gram – ligaturarea
preventivă a a.gastroduodenalis, extraduodenizarea
ulcerului, prelucrarea bontuilui cu suturi Mateşuc.
 Perioada postoperatorie:
1. Sonda în stomac – permanent sau vremelnic
2-3 ori pe zi;
2. Terapia intensivă;
3. Evacuarea intestinului cu clismă;
4. Antibiotice;
5. Nutriţia – din I zi lichid 500 ml;
II zi – fără măsură, de la II-II zi masa O
VI – VII zi – masa 1-a
 Complicaţii postoperatorii

 Peritonită pe fondul insuficienţei bontului duodenal,

anastomozei, suturilor;
 Plastron, abces intraabdominal;
 Hemoragii intrabdominale sau în tractul digestiv;
 Pancreatita acutp postoperatorie;
 Ocluzia intestinală;
 Dereglări de evacuare din stomac, sau bomntul gastric.