HEMORAGIILE DIGESTIVE

HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE

Definiție
Hemoragia digestivă superioară ( HDS) se datorează lezinilor localizate la nivelul tractului
digestiv superior ( până la Unghiul duodeno-jenula- Treitz).
Etiologie
1. Afecțiuni intrinseci ale tractului digestiv superior
- Esofag varicele esofagiene, sindromul Mallory Weiss, Esofagita și Ulcerul esofagian,
neoplasmele esofagiene
- Stomac și Duoden Ulcerul gastric și duodenal, Varicele gastrice, Gastrita și Gastropatia
hemoragică, Gastropatia portal-hipertensivă, Neoplaziile gastro-duodenale,
Angiodisplaziile gastrice și duodenale
2. Afecșiuni ale organelor învecinate
- Cancer de pancreas cu invazie în tubul digestiv
- Hemobilia și Hemosuccus pancreaticus
3. Afecțini sistemice
- Coagulopatii
!OBS Cauzele cele mai frecvente ale HDS sunt ulcerele, varicele esofagiene și gastritele
!OBS Anamneza și Examenul clinic obiectiv au un rol esențial în aprecierea posibilei
etiologii a sângerării. Astfel

- HDS apărută după administrarea de AINS se poate datora unei gastrite erozive sau
unui ulcer. De altfel, apariția HDS la un pacient cu manifestări dispeptice de tip ulceros
sau cu APP de ulcer poate indica Ulcerul gastric sau duodenal ca sursă de sângerare
- Apariția hematemezei după un prânz abundent, consum de alcool sau în cursul sarcinii,
precedată de vărsături alimentare, indică un Sindrom Mallory- Weiss
- Apariția hematemezei la un pacient cirotic, în circumstanțe care pot crește presiunea
intravariceală ( efort fizic, tuse) indică o sursă variceală
- Pacienții spitalizați în secțiile de ATI după intervenții chirurgicale majore sau afecțiuni
medicale severe , pot prezenta HDS prin gastrită/ gastropatie de stres
- Anamneza poate detecta pacienții cu afecțiuni hematologice severe, cu afectarea
coagulării sau care sunt sub tratament anticoagulant
- O serie de afectări cutaneo-mucoase, asociate cu hepatosplenomegalie sau ascită
sugerează o HDS la un pacient cu ciroză hepatică
- Prezența purpurei sau a echimozelor la un pacient fără stigmate de ciroză hepatică indică
o afecțiune hematologică ( coagulopatie, trombocitopenie)
 -

Tabloul clinic
HDS se manifestă prin Hematemeză, Melanemeză, Melenă, Hematochezie
Hematemeza reprezintă exteriorizarea hemoragiei prin vărsătură cu sînge roșu, prospăt.
Indică o sângerare bruscă, cel mai frecvent dintr-o sursă arterială sau din verice esofagiene
Melanemeza este exteriorizarea hemoragiei prin vărsătură cu aspect de zaț de cafea . Indică
de regulă o sângerarea care și-a micșorat debitul sau a încetat. Aspectul specific de zaț de
cafea se datorează conversiei hemoglobinei la hematină ( culoare maro) sub acțiunea acidului
gastric.
Hematochezia este pasajul de sânge proaspăt prin rect. Indică de obicei o sîngerare digestivă
inferioară ( localizată mai jos de ungiul duodeno-jejunal Treitz), DAR poate fi și rezultatul
unei hemoragii digestive superioare în cantitate mare ca urmare a unui pasaj intestinal rapid
Melena este reprezntată prin scaune de culoare negră, gudronată, cu miros fetid. Indică o
sursă de sângerare digestivă superioară, dar poate fi și forma de manifestare clinică a unei
hemoragii localizate la nivelul Intestinului subțire sau al colonului
!OBS asociat acestor manifestări, tabloul clinic al HDS poate cuprinde în funcție de
gravitatea sângerării și semnele ȘOCULUI HEMORAGIC :
- tegumente palide, transpirații reci,
- puls rapid, slab perceptibil
- resprație superficială
- sete
- confuzie, agitație
- pierderea stării de conștiență
Indexul clinic de gravitate
!OBS în general, o sângerare de 400-500 ml nu provoacă manifestări clinice deosebite, pe când o
pierdere de peste 1500ml de sânge poate cauza șoc hipovolemic sau chiar deces
Evaluarea cantitativă a hemoragiei și înlocuirea sângelui pierdut constituie cele mai importante
aspecte ale tratamentului de fază acută. Astfel, se consideră Hemoragie digestivă masivă
hemoragia însoțită de:
- șoc sau hipotensiune arterială
- scăderea hematocritului cu mai mult de 6-8 % din valoarea inițială
- minim 2 unități de transfuzie sunt necesare
- necesitatea intervenției chirurgicale de urgență
Examinările paraclinice
 A) Examinările de laborator
- La un pacient cu HDS i se vor recolta analize de sânge care cuprin hemoleucograma,
coagulograna, biochimia, grupul sanguin si Rh
- !OBS un hematocrit sub 30 % indică o anemie severă, DAR determinarea hematocritului
nu este un idicator sigur deoarece după o HDS sunt necesare aproximativ 72 de ore
pentru reechilibrarea totală față de hematocritul inițial
- Determinarea indicelui de protrombină și a altor parametri ai hemostazei și ai coagulării
este utilă în diagnosticul coagulopatiilor, insuficienței hepatice și al terapiei
antoicoagulante
B) Electrocardiograma
- Poate identifica o afecțiune cardiacă preexistentă sau modificări datorate pierderiloe acute
de sânge și ischemie
C) Endoscopia digestivă superioară ( EDS)
- La un pacient cu HDS aceasta trebuie efectuată în primele 24 de ore de la debutul
hemoragiei
- Indicațiile pentru efectuarea EDS de urgență ( în primele 12 ore) sunt hipotensiunea
arterială, șocul, sursa variceală la un pacient cirotic. !OBS EDS de urgență se va efectua
doar după resuscitarea pacientului
- Dacă EDS se efectuează după 48 de ore de la debutul HDS, examinarea poate fi negativă
( eroziunile și Sindromul Mallory Weiss se pot vindeca)
D) Examenul angiografic
- Arteriografia constă în injectarea selectivă a unei substanțe de contrast într-un vas care
alimentează segmentul hemoragic. Diagnosticul arteriografic se stabilește prin
evidențierea extravazării substanței de contrast în lumenul digestiv.
- !OBS pentru ca arteriografia să identifice o leziune hemoragică, debitul sângerării trebuie
să fie de 0,5-1,5 ml/min
- !OBS arteriografia poate fi efectuată în condiții de siguranță și la pacienții în stare critică
și are avantajul de a permite controlul săngerării prin infuzie de vasopresină sau
embolizarea cu Gelfoam a vasului care sângerează
Prognosticul pacienților cu HDS
Factorii de risc asociați cu morbiditatea și mortalitatea crescută prin HDS sunt
- vârsta peste 60 de ani
- starea de șoc la admisie
- asocierea a cel putin 2 condiții morbide concomitente
- pierderea a peste 5 unități de sânge
- hematemeza cu sânge roșu acompaniată de hipotensiune
- ulcerul gigant ( peste 2 cm)
- hemoragia recidivantă ( în primele 72 de ore)
Tratamentul HDS
Tratamentul HDS este diferit, în funcție de cauza acestora. Tratamentul principalelor cauze ale
HDS
I. Tratamentul hemoragiei variceale ( varicele esofagiene)

Hemoragia variceală reprezintă cea mai severă formă de HDS care apare la pacienții cirotici,
în contexul hipertensiunii portale. Pentru apariția varicelor esofagiene, este necesară o
presiune în Vena Portă de min 12 mmHg.
Factorii predictivi ai HDS variceale sunt
- Mărimea varicelor ( varicele mari sângerează mai frecvent)
- Culoarea varicelor ( varicele albastre sângerează mai des decât cele albe)
- Prezența pe suprafața varicelor a semnelor roșii, a spoturilor și a linilor roșii
- Funcția hepatică evaluată prin scorul Child
Tratamentul include
1. Terapia de resuscitare
- Stabilirea unei linii de acces venos adecvat și corectarea pierderii de sânge prin
administrarea de soluții cristaloide, masă eritrocitară și plasmă proaspătă. Administrarea
de sânge trebuie limitată la o țintă a hemoglobinei de 7-8 g/dl
- Corectarea coagulopatiilor
- Menținerea normotermiei
- Evaluarea răspunsului terapeutic și monitoroizare ( TA, AV, Hg, Ht, uneori presiune
venoasă centrală, debitul urinar)
2. Tratamentul medicamentos
- Trebuie efecuat de urgență cu Vasopresină sau analogul sintetic al acesteia- Terlipresina
- Terlipresina este lipsită de efectele adverse cardio-vasculare severe ale Vasopresinei ,
deoarece Terlipresina realizează o vasoconstricție splahnică cu reducerea presiuni în
sistemul port. Terlipresina se administrează în doză de 2 mg, la 4-6 ore, pe o durată de 2-
5 zile.
3. Tratamentul endoscopic
- Injecarea endoscopică a unui agent sclerozant intra și perivariceal ( etanolamina, alcool
absolut, etoxisclerol, etc)
- Ligatura endoscopică a varicelor esofagiene- este metode de elecție a hemostazei
endoscopice
- Dacă hemoragia nu se oprește după 2 sesiuni endoscopice succesive, se va alege o altă
metodă de hemostază Tamponada cu sonda cu balon ( Sengstaken- Blackmore), TIPS
( șuntul porto-sistemic transjugular intrahepatic)
- Alte metode de hemostază endoscopică sunt Aplicarea de hemoclipuri , Coagularea cu
Argon plasmă
Profilaxia primară a hemoragiei variceale:
- Este recomandată la pacienții cu risc crescut de sângerare
- Beta-blocante neselective ( Propanolol, Nadolol, Carvedilol)
- Dacă există contraindicații pentru beta-blocante sau intoleranță se va efectua bandarea
endoscopică
Profilaxia secundară a hemoragiei variceale ( prevenția resângerării)
- Se realizează prin tratament cu Propanolol , asociat cu bandarea endoscopică
- Se începe cu doze de 20-40 mg Propanolol /zi, putându-se ajunge în unele cazuri la doze
de 160-320 mg/zi
- !OBS Transplantul hepatic reprezintă soluția ideală la pacienții cu ciroză hepatică în
stadiu avansat

II. Tratamentul hemoragiei din ulcerul gastric și duodenal

Hemoragia din craterul ulceros se produce datorită erodării unui vas de sânge ( de obcei, o arteră
de la baza ulcerului). Mărimea vasului erodat este un factor determinant al evoluției hemoragiei
Hemoragia severă este asociată cu unele localizări specifice
- Ulcerul bulbar postero-inferior ( datorită vecinității cu artera gastro-duodenală)
- Ulcerul gastric situat în porțiunea superioară a micii curburi ( datorită vecinității cu artera
gastrică stângă)
Consumul de AINS reprezintă un factor de risc semnificativ al acestui tip de HDS, în special
dacă sunt prezenți și alți factori de risc asociați, precum vârsta peste 65 de ani, APP
ulceroase, administrarea concomitentă de corticosteroizi sau anticoagulante.
De cele mai multe ori, hemoragia dintr-un ulcer gastric sau dodenal se oprește spontan. O
minoritate de pacienți au HDS severă, persistentă sau recidivantă . O serie de factori clinici și
endoscopici permit identificarea pacienților cu risc crescut. Clasificarea endoscopică a HDS-
Clasificarea Forrest indică riscul de resăngerare și gravitatea hemoragiei
Clasificarea Forrest a HDS
- I =Sângerarea activă
- Ia= Sângerarea în jet
- Ib= Sângerarea continuă, în pânză
- II= Stigmate sângerare activă
- IIa= Vas de sânge vizibil, nesângerând
- IIb= Cheag de sânge aderent
- Iic= Hematină la baza ulcerului
- III= Leziuni fără stigmate de sângerare recentă
 Conduita terapeutică a pacienților cu HDS prin ulcer diferă țn funcție de trăsăturile clinice și
aspectul endoscopic
A) Terapia de resuscitare
- Stabilirea unei linii de acces venos adecvat și corectarea pierderii de sânge prin
administrarea de soluții cristaloide, masă eritrocitară și plasmă proaspătă. Administrarea
de sânge trebuie limitată la o țintă a hemoglobinei de 7-8 g/dl
- Corectarea coagulopatiilor
- Menținerea normotermiei
- valuarea răspunsului terapeutic și monitoroizare ( TA, AV, Hg, Ht, uneori presiune
venoasă centrală, debitul urinar)

B) Terapia medicamentoasă
- IPP intravenos ( Omeprazol) 80 mg bolus iv, urmat de 8 mg/oră câteva zile ( scopul este
obținerea unui PH gastric de 6). Acest tratament intravenos va fi continuat cu tratamentul
standard al ulcerului, pe cale orală
C) Tratamentul endoscopic
Este indicat pentru clasele Forrest Ia, Ib, IIa
Metodele endoscopice pot fi
- Termice electrocoagulare ( mono, bi, multipolară), Termocoagulare, Coagulare cu plasmă
argon
- Injectarea endoscopică a diferitelor substanțe vasoconstrictoare adrenalină 1 la 10 000,
alcool absolut, polidocanol
- Metode mecanice clipsuri
- Pulber hemostatice Hemospray
Se recomandă utilizarea a două metode combinate ( d ex injectare + clipsuri)
D) Terapia angiografică
- Este rar utilizată pentru hemostază în cadrul ulcerului
- Este rezervată pentru pacienții cu HDS severă, la care terapia endoscopică este
contraindicată sau a eșuat, iar terapia chirurgicală are risc crescut
- Constă în infuzia intraarterială, selectivă de vasopresină
E) Terapia chirurgicală
- Este indicată pacienților cu HDS severă sau continuă, la care tratamentul endoscopic este
contraindicat sau a eșuat, sau pacienților care nu au acces la terapia endoscopică
Profilaxia recurenței hemoragiei
Eradicarea infecției cu Helicobacter Pylor sau întreruperea tratamentului cu AINS reduc
semnificativ riscul de resângerare
III. Terapia gastritei și gastropatiei hemoragice
Etiologic se descriu 3 tipuri de gastrită/ gastropatie eroziv –hemoragică
a) Gastrita/gastropatia indusă de AINS
b) Gastrita/gastropatia de stres
c) Gastrita/gastropatia indusă de consumul de etanol
Ca urmare a afectării superficiale a peretelui gastric în gastrite, hemoragia produsă de acestea
este minimă și se oprește spontan
Profilaxia HDS în aceste cazuri se realizează prin administrarea de IPP sau protectoare ale
mucoasei gastrice ( Sucralfat)
Alte forme de manifestare a HDS
Gastropatia portal-hipertensivă
- Apare frecvent la pacienții cu ciroză hepatică, în cadrul hipertensiuni portale
- Constă în congestia mucoasei gastrice ca urmare a unui flux sanguin inadecvat
- Dpdv endoscopic, se descriu două forme
a) Forma blândă aspect endoscopic mozaicat
b) Forma severă – spoturi hemoragice difuze și sângerare difuză gastrică
- Leziunile pot fi întâlnite la orice nivel, FORNIXUL fiind cel mai frecvent interesat
- Tratamentul constă în administrarea de Propanolol în regimul utilizat pentru HDS
variceală
Sindromul Mallory-Weiss
- Se caracterizează prin fisura mucoasei eso-gastrice după un efort de vărsătură
- Tabloul clinic constă în vărsături alimentare repetate, urmate de hematemeză
- Tratamentul este conservator, uneori fiind necesară hemostaza endoscopică
Angiodisplaziile gastrice și duodenale
- Diagnosticul angiodisplaziilor se realizează endoscopic
- O variantă de angiodisplazie gastrică este Watermelon Stomach coloane vasculare
hiperemice care converg către pilor
- Tratamentul este endoscopic coagulare cu plasmă argon

HEMORAGIILE DIGESTIVE INFERIOARE ( HDI)

Definiție
HDI reprezintă sângerarea dintr-o sursă inferioară față de ligamentul gastro-duodenal Treitz
( intestinul subțire, colon, rect, anus)
HDI poate fi acută sau cronică
HDI acută= hemoragia cu debut recent ( de maxim 3 zile), care ar putea determina instabilitate
hemodinamică, apariția anemiei și/sau necesitatea transfuziilor de sânge
HDI cronică = sângerarea pe o perioadă mai îndelungată, fiind de obicei intermitentă. Un
pacident cu HDI cronică, poate avea testul de hemoragii oculte pozitiv, anemie feriprivă,
episoade acozionale de melenă, hematochezie, sau poate elimina intermitent cantități mici de
sânge ( rectoragii).
Etiologie
Cele mai frecvente cauze ale HDI sunt
Diverticuloza
Hemorozii
Leziunile ischemice
Bolile inflamatorii intestinale
Polipectomiile
Cancerul colonic/ Polipii colonici
Ulcerul rectal
Angiodisplaziile
Colitele/ Proctitele de iradiere
Alte cauze

- Diverticulii colonici sunt hernieri ale mucoasei și submucoasei prin straturile musculare
ale colonului. Aceștia se formează când țesutul este împins datorită presiunii
intraluminale crescute la nivelul punctelor de intrare ale arterelor mici ( vasa recta ) în
stratul muscular și peretele colonic. Aestea sunt puncte de slăbiciune prin care mucoasa și
submucoasa herniază când presiunea intraluminală este crescută.
- Colita ischemică este o afecțiune întâlnită mai frecvent după vârsta de 60 de ani. Factorii
de risc sunt vârsta înaintată, șocul, chirurgia cardio-vasculară sau abdominală,
insuficiența cardiacă, cancerul de colon, constipația cronică, utilizarea îndelungată a
laxativelor, etc.
Ischemia provoacă scăderea rezistenței peretelui colonic, apariția edemului și a
sângerărilor
- Angiodisplaziile sunt malformații arterio-venoase localizate frecvent la nivelul cecului
sau a colonului ascendent, care apar de obicei după vârsta de 60 de ani. Apar datorită
contracțiilor colonice cronice, intermitente, de mică intensitate, care obstrucționează
drenajul venos al mucoasei colonice. Aceste lucruri determină dilatarea în timp a
capilarelor de la nivelul mucoasei colonice, cu apariția acestor malformații arterio-
venoase.
- Alte afecțiuni responsabile de apariția HDI sunt
fisurile anale, fistulele ano-rectale
 coagulopatiile de orice natură, afecțiunile vasculare ( infarctul enteral)
traumatismele accidentale, iatrogene
colite infecțioase bacteriene ( Campylobacter jejuni, Salmonella, Shigella, E coli
enterohemoragic, Clostridium difficile) sau virale (Citomegalovirus)
Tabloul clinic
HDI se pot manifesta sub forma
a) Când sursa sângerării este localizată pe colonul drept == melenă sau
hematochezie( hematochezia apare în caz de sângerare abundentă)
b) Când sursa este localizată pe colonul stâng sau rect == rectoragie

Asociat, HDI cuprinde un spectru larg de simptome și semne care variază de la forme ușoare,
asimptomatice la semnele șocului hemodinamic
Manifestările clinice ale șocului sunt reprezentate de hipotensiune arterială, tahicardie,
extremități reci, transpirații profuze, obnubilare
Manifestările indirecte ale HDI sunt paloarea tegumentară, fatigabilitatea, vertiji, lipotimie,
colaps
Aspecte clinice specifice
1) Hemoragia diverticulară- debut brusc prin rectoragie cu sânge roșu, proaspăt,
strălucitor, fără durere. La majoritatea pacienților hemoragia se oprește spontan
2) Bolile inflamatorii intestinale Colita ulcerativă produce diaree sanguinolentă la
majoritatea pacienților. HDI în cadrul Bolii Chron este mai rară.
3) Colita ischemică – HDI se manifestă de cele mai multe ori prin dureri abdominale și
diaree sanguinolentă, dar de cele mai multe ori pierderile de sânge nu sunt semnificative
4) Colitele infecțioase- HDI se manifestă prin diaree sanguinolentă
5) Cancerul colonic produce de cele mai multe ori sângerări intermitente, oculte, ca urmare
a ulcerațiilor sau a eroziunilor mucoasei
6) Hemoragia hemoroidală este indoloră, manifestată prin emisia de sânge roșu, prospăt
care tapetează scaunul sau apare la sfârșitul defecației, neamestecate cu fecalele
7) Hemoragia din fisurile anale care caractere similare cu cea hemoroidală, dar este
însoțită de dureri ano-rectale

Examinările paraclinice
A) Testele de laborator
- Includ hemoleucograma, electroliții serici, testele de coagulare ( aPTT, TP, INR),
trombocitele serice, timpul de sângerare- timpul de coagulare
- !OBS hematochezia asociată cu instabilitate hemodinamică necesită excluderea în primul
rând a unei HDS ( în special la pacienții cu risc crescut) . un raport uree serică/ creatinină
serică crescut sugerează o HDS. Astfel, dacă probilitatea unei HDS este ridicată, se
 impune efectuarea unei EDS, iar dacă această probabilitatea este medie, HDS poate fi
exclusă prin lavaj gastric/ aspirat nazo-gastric
B) Colonoscopia este metodata gold-standard de diagnostic a unei HDI. Prin posibilitatea
prelevării de biopsii aceasta poate efectua diagnosticul diferențial al BII, cancerului
colonic, al tipului histologic de polip, etc. Pentru colonoscopie, este necesară o pregătire
prealabilă cu o substanță pe bază de polietilen glicol ( Fortrans) în doză de 4 litri care
realizează o diaree osmotică, având ca scop creearea. unor condiții optime de examinare (
un intestin curat, fără resturi de materi fecale)
Colonoscopia virtuală este o metodă non-invazivă de explorare a colonului, dar care
utilizeză radiații și nu permite prelevarea de biopsii
C) Sigmoidoscopia flexibilă poate evalua rectul și partea stângă a colonului, fără o pregătire
standard. Cu toate acestea, este inadecvată pentru evaluarea Canalului anal. Hemostaza
poate fi efectuată prin injectarea de substanțe vasoconstrictoare, montarea de
hemoclipuri, ligaturi cu benzi elastice, coagulare cu argon plasmă.
!OBS Electrocauterizarea monopolară NU ar trebui să fie utilizată la pacienții care nu au
putut efectua o pregătire corespunzătoare a colonului, deoarece există un risc crescut de
complicații post-procedurale datorate gazului colonic inflamabil
D) Anuscopia este utilă la pacienții sângerează activ hemoroizi interni sau leziuni anorectale
( fisurile anale). Cu toate acestea, o colonoscopie este necesară pentru a exclude leziunile
proximale.
E) Scintigrafia cu hematii marcate cu Tc- are rol în detecția sângerîrilor cu debit scăzut,
pentru a selecta paciențiicare potbeneficia de terapie angiografică
F) Angiografia ( Arteriografia)- este indicată la pacienții cu hemoragie masivă, la care nu
se poate efectua colonoscopia sau când este prezentă hematochezia persistentă/ recurentă
și colonoscopia nu a evidențiat nici o sursă de sângerare.
!OBS Dezavantajul angiografiei este că poate detecta doar sângerările active, cu debit
crescutș stigmatele sângerării ( chegurile aderente, vasele vizibile sau spoturile și
etiologia lor nu pot fi identificate.
!OBS Avantajul angiografiei este faptul că poate fi utilizată și în scop terapeutic
( embolizare arterială)
G) CT abdominal

Tratamentul HDI
Evaluarea inițială a pacientului și resuscitarea hemodinamică ar trebui efectuate simultan. Se vor
identifica pacienții cu risc crescut pentru a stabili urgența măsurilor de resuscitare în raport cu
momentul efectuării colonoscopiei
1) Resuscitarea hemodinamică
- Are scopul de a normaliza tensiunea arterială și ritmul cardiac înaintea efectuării EDI
- Transfuziile de masă eritrocitară pot fi necesare pentru a menține o valoare țintă a Hg de
7 g/dl
 - La pacienții cu INR : 2,5 , inaintea efectuării EDI se vor administra antidoturile
corespunzătoare. Dacă INR este între 1,5 și 2,5 hemostaza endoscopică poate fi efectuată
anterior sau concomtent cu administrarea antidotului
- Transfuziile de trombocite sunt necesare când numărul de trombocite este ; 50.000/dL
sau când pacienții au un număr normal de trombocite dar primesc masă eritrocitară ( : 10
UI în 24 de ore sau : 3 UI în decurs de 3 ore). În a doua situație se va administra și
plasmă prospătă congelată în raport de 1Ș1Ș1
- Noile anticoagulante orale ( Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban) sunt asociate cu risc
crescut de hemoragie digestivă. Astfel, pentru efectuarea EDI în condiții de siguranță este
recomandată o perioadă de așteptare bazată pe timpul de înjumătățire plasmatică al
medicamentului.
2) Tratamentul endoscopic
- Colonoscopia – reprezintă metoda inițială de diagnostic al pacientului cu HDI. Mucoasa
colonică trebuie inspectată cu atenție în timpul introducerii și retragerii endoscopului, cu
spălarea, îndepărtarea resturilor fecale și a sângelui rezidual pentru identificarea locului
de sângerare. Examinatorul trebuie să intubeze și ileonul terminal pentru a exclude o
leziune a intestinului subțire.
EDI trebuie efectuată în decurs de 24 de ore de la prezentarea pacientului
Terapia endoscopică se va aplica pacienților cu stigmate endoscopice de sângerare cu
risc ridicat ( sângerare activă, vas vizibil fără sângerare sau cheg aderent)
În sângerarea divericulară se vor aplica clipuri endoscopice
În sângerarea din angiodisplazii se recomandă terapia termică fără contact ( coagularea
cu plasmă-argon)
În sângerarea post-polipectomie se recomandă hemostaza mecanică ( clip) sau termică
de contact, cu / fără injecarea de Adrenalină
3) Tratamentul chirurgical
Intervenția chirurgicală pentru HDI acută trebuie luată în considerare în cazul eșecului
altor opțiuni terapeutice
4) Radiologia intervențională
Se aplică pacienților cu risc înalt și hemoragie activă, la care Eds este negativă și nu
raspund adecvat la eforurie de resuscitare hemodinamică ( e puțin probabil să tolereze
pregătirea colonului și EDI de urgență)
Prognostic
Factorii de risc pentru o evoluție nefavorabilă a unei HDI sunt
- Instabilitatea hemodinamică la prezentare ( tahicardie, hipotensiune arterială, sincopă)
- Sângerări continue
- Comorbidități importante
- Vârsta peste 60 de ani
- Diverticuloza
- Angiodisplaziile
- Creatinina crescută
- Anemia