CANCERUL GASTRIC

Introducere
Cancerul gastric este o neoplazie relativ frecventă în toate țările luminii, dar cu variabilitate
foarte importantă de la o țară la alta dpdv al ratelor de morbidiate și mortalitate. Astfel,
epidemiologia cancerului gastric are două caracteristici importante: variabilitatea ratei de
incidență și mortalitate în diferite țări și arii geografice și tendința continuă de scădere a acestor
indicatori.
Jumătate din cazurile de cancer gastric sunt depistate în Estul Asiei ( China)
Etilogie
- Infecția cu Helicobacter pylori ( declarat de OMS carcinogen de oridinul I )
- Dietă bogată în nitriți si nitrați  alimente conservate prin sărare, uscare,
afumare
- Dietă săracă în vitamien legume si fructe proaspete
- Factori ereditari
Factori și condiții asociate cu risc crescut pentru dezvoltarea cancerului gastric
- Gastrita cronică atrofică cu metaplazie intestinală
- Ulcerul gastric
- Stomacul rezecat
- Orice leziune displazică la nivelul stomacului
- Anemia Biermer
- Boala Menetrier
- Polipii adenomatoși și sindroamele de polipoză familială ( HNPCC , Peutz-
Jeghers,etc )
! OBS În cazul acestor pacienți se recomandă supravegherea endoscopică și bioptică
periodică .
! OBS Cancerul gastric erditar reprezinstrtă 1-3 % din totalul formelor. Se poate
încadra în unul din următoarele 3 sindroame :
a) Cancerul gastric ereditar difuz
b) Adenomocarcinomul gastric asociat cu polipoza proximală gastrică
c) Cancer gastric familiar formă intestinală
! OBS La pacienții cu infecție H.Pylori riscul cel mai mare este în cazul infecției cu
o tulpină Cag-A pozitivă. Acestă infecție favorizează apoptoza celulelor gastice 
gastrita atrofică  metaplazie intestinală  displazie  adenomocarcinom gastric .
Cele mai frecvente forme de Cancer Gastric:
- Adenocarcinom gastric ( 90% )
- Tumori stromale gastrice ( GIST )
 - Tumori neuroendocrine ( NETs )
- Limfoamele gastrice
AEDNOCARCINOMUL GASTRIC
Adenocarcinomul gastric reprezintă 90% din tumorile maligne ale stomacului. Este o tumoră
epitelială malignă cu originea în epiteliul mcoasei gastrice, care invadează treptat, toate
straturile peretelui gastric ( musculara mucoasei, submucoasa, musculara proprie, uneori putând
depăși seroasa)
Clasificarea Adenocarcinomului Gastric
I. În raport cu profunzimea invaziei în peretele gastric și prezența
metastazelor:
- Cancer gastric precoce  intereseaza mucoasa , cu/fără afectarea submucoasei,
cu/fără invazia ganglionilor limfatici loco-regionali
- Cancer gastric avansat  depășește submucoasa si are risc crescut de invazie
loco-regională sau la distanță
II. Dpdv histologic
Se descriu 2 forme forma intestinală ( bine diferențiată) și forma difuză
( nediferențiată)

Clasificarea histologică a adenocarcinomlui gastric ( Lauren)

Criteriu Tipul intestinal Tipul difuz

Grad de diferențiere Bine diferențiat Nediferențiat

Asocierea cu metaplazia Da Nu
intestinală

Aspect macroscopic Bine circumscris Margini indistincte ( linita

( polipoid sau ulcerat) plastică)

Diseminare Precoce hepatic Precoce peritoneu

Epidemiologie Frecvent în ariile Apare atât în ariile cu
geografice cu incidență incidență crescută cât și in
crescută pentru Cancerul cele cu incidență
Gastric ( apare mai des la scazutăpentru Cancerul
vărstnici și la bărbați) Gastric ( frecvent la tineri
și la femei)

Prognostic Mai bun decât în tipul Rezervat

difuz
!OBS În funcție de arhitectura glandulară, pleomorfismul celular și mucosecreția,
adenocarcinomul gastric are 3 grade de diferențiere
- Bine diferențiat
- Moderat diferențiat
- Slab diferențiat

!OBS În Tipul intestinal celulele tumorale maligne realizează formațiuni tubulare ,

pluristratificate, cu formă neregulată, cu lumene multiple ( aspect de glandă în glandă), cu
stromă redusă, cu caracter infiltrativ în grosimea peretelui gastric.
Mucoasa gastrică învecinată prezintă frecvent gastrită cronică atrofică cu metaplazie
intestinală și infecție cu Helicobacter Pylori.
!OBS În Tipul difuz, celulele tumorale maligne infiltrează difuz mucoasa gastrică, produc
mucus ( mucusul fie se acumlează în celulă aspect de celule în inel cu pecete, fie este eliberat
în interstitiu plaje întinse de mucus care plutesc sau sunt delimitate de celule tumorale).
În general, tipul difuz este slab diferențiat și rapid invaziv în peretele gastric
Diagnosticul pozitiv
a) Anamenza si examenul clinic
b) Examen radiologic
c) EDS cu biopsie/citoligie ( dg de certitudine este cel bioptic )

a) Anameneza si examenul clinc

Cancerul gastic precoce este cel mai adeasea asimptomatic.
Atunci cand există simptome de cele mai multe ori sunt de tip despeptic.
Dg pozitiv este condiționat de suspicionarea afecțiunii la pacienții cu factor de risc prezenți și
sindrom dispeptic
Cancerul gastric avansat
1. Manifestări sugestive pentru o afecțiune digestivă
- Durere epigastică acută sau cronică descrisă ca o arsură sau plenitudine
epigastrică ascociată frecvent cu scadere ponderala importantă.
! OBS Durerea din cancerul gastric este similară celei din ulceul gastric

2. Manifestări sugestive pentru o localizare la nivel gastric a afecțiunii

- Disfagia  cancer gastic proximal care inflitrază cardia
- Vărsături alimentare  cancer gastric antral obstuctiv
- Sațietate precoce  linita plastică
 3. Manifestări datorate complicațiilor sau metastazelor
- HDS  melenă (frecvent ) sau hematemeză cu sânge digerat
- Perforație gastrică  peritonită și abdomen acut
- Extensia la colonul trasvers  fistulă gastro-colică  varsături fecaloide sau
apariția aliemntelor recent ingerate in scaun
- Metastaze hepatice  hepatomegalie, icter, ascită.
- Invazia axului spleno-portal  splenomegalie, HTP
- Invazia peritoneului  masă tumoarală palpabilă în fundul de sac Douglas
- Invazie ganglionară  adenopatie supraclaviculară stânga ( semnul Virchow )
sau adenopatia axilara stângă ( Irish node ) sau infiltrare ombiliclă ( Sister
Joseph Node ) etc.
- Metastaze ovariene, de obicei bilaterale  tumora Kruckenberg

4. Sindroame paraneoplazice
- Tromboflebită recurentă migratorie ( Sdr Trousseau)
- Acanthosis Nigricans
- Dermatomiozite
- Keratoză verucoasă și pririginoasă brusc instalată ( Semnul Leser-Trelat )
- Sindrom nefrotic
- Osteorartropatie
- Afectare nerologică și psihică

5. Semne generale nespecifie

- Anorexia ( unori selectivă pentru carne)
- Scădere ponderală ( peste 10% din grutatea ideală)
- Febra  stadii terminale cu necroză tumorală
- Paloare tegumentară

b) Examenul radiologic
- Cosiderat metodă istorică în zilele aceastea ( nu poate depista cancerul gastric
precoce )
- Evidențiază tumori cu diamentru minum de 5-10 mm
- Cancerul gastric avansat se evidențiază sub forma unei
Leziuni vegetative imagine lacunară
Leziuni ulcerate  NIȘA este semnul radiologic specific formațiunilor ulcerate
Caracteristicile radiologice ale Nișei maligne sunt :
- Dimensiuni ample cu pedicul de comunicare larg
- Retracția și deformarea peretelui gastric
- Se înscrie în interiorul liniei exterioare a profilului gastric
Leziuni infiltrative  rigiditate localizată dar constantă la nivelul micii curburi ( aspectul de
scândură pe valuri dat de faptul ca această zonă este mobilă, dar nu se modifică odată cu
mișcările peristalitice)
c) EDS cu biopsie/citologie
1. Cancerul gastric precoce ( diametrul max de 2 cm)

Clasificarea endoscopică Paris a leziunilor neoplazice gastrice superficiale

Tipul Ip Tipul polipoid pediculat

Tipul Is Tipul polipoid sesil

Tipul IIa Tipul superficial elevat

Tipul IIb Tipul superficial plat

Tipul IIc Tipul superficial deprimat

Tipul III Tipul excavat

2. Cancerul gastric avansat

- Poate fi sistematizat în aceleași 3 tipuri decsrise radiologic
Tipul vegetant
Tipul ulcerat ( aspectul de Nișă gastrică malignă)
Tipul infiltrativ
!OBS Pentru un dg de certitudine se recomandă prelevarea a 4-8 fragmente
mucosale. Citologia endoscopică se poate efectua înainte sau după biopsie prin
periajul leziunii ( poate crește acuratețea diagnostică)
Screeningul Cancerului gastric precoce
- Depistarea cancerului gastric prin Screeningul în masă este indicată doar in
regiunile cu incidență crescută ( Japonia, Coreea)
- În celelalte arii geografice, se recomandă supravegherea prin EDS a subiecților cu
risc crescut
1. Gastrită cronică atrofică cu metaplazie intestinală sau anemie Biermer 
se asociază cu tipul intestinal de cancer gastric. Se recomandă supravegherea
endoscopică la 3-5 ani cu prelevare de biopsii multiple
2. Adenoame gastrice  se recomandă excizia endoscopică și ulterior
urmărirea endoscopică anuală pentru a detecta recurența
 3. Ulcer gastric  se recomandă efectuarea EDS la 8-12 săpt de tratament
pentru evaluarea cicatrizării , prin prelevare de biopsii multiple ( 6-8
fragmente)
!OBS Ulcerul gastric confirmat benign și cicatrizat la 8-12 săpt de tratament nu
mai necesită urmărire endoscopică
!OBS Ulcerul gastric nevindecat la 12 săpt de tratament corect condus cu IPP se
mai poate trata încă 8 săpt cu IPP în doză maximă sau se operează
!OBS Diplazia detectată bioptic și asociată ulcerului gastric are indicație
chirurgicală
4. Stomac rezecat- necesită urmarire endoscopică , începând de la 15-20 de ani
de la momentul rezecției prin prelevare de biopsii multiple de la nivelul gurii de
anastomoză
5. Sdr. De polipoză gastrică
6. Cancerele gastrice ereditare

Stadializare și Prognostic
Metodele care permit stadializarea Cancerului gastric sunt
- Endoscopia de înaltă rezoluție cu magnificație și Cromoendoscopie
- Ecoendoscopia
- CT abdomino-pelvină și toracică
- RMN
- PET-CT
- Laparoscopia diagnostică
Clasificarea TNM a Cancerului gastric
TNM c- clasificarea cinică
TNM p-clasificarea patologică
TNM yp- clasificarea în urma terapiei neoadjuvante
T N M

Tx Tu primară nu poate fi Nx Ggl regionali nu pot fi Mx metastazele la distanță

evaluată evaluați nu pot fi evaluate

T0  nu există evidența tu N0  fără metastaze ggl. M0 fără metastaze la

primare Regionale distanță

Tis  Carcinom in situ N1 1-2 ggl loco-regionali M1 prezența metastazelor
( limitat la mucoasă, fără invadați la distanță
invazie în lamina propria/
displazie cu grad înalt)
T1 tu invadează lamina N2 3-6 ggl loco-regionali
propria, musculara mucoasei invadați
sau submucoasa

T1a tu invadează lamina

propria/ musculara mucoasei

T1b tu invadează
submucoasa
N3 peste 7 ggl loco-regionali
invadați
N3a metastaze în 7-15 ggl
T2  tu invadeaza musculara regionali
proprie
N3b metastaze in 16 sau mai
mulți ggl regionali
T3  tu penetrează
subseroasa, fără invazie
peritoneului visceral sau a
structurilor adiacente

T4  tu invadează peritoneul
visceral sau structurile
adiacente ( ficat, splină, colon
transvers, diafragm, etc)

T4a tu invadează peritoneul

visceral

T4b tu invadează structurile

adiacente

Stadializarea Cancerului Gastric

Stadiul

Tis, N0, M0 Stadiul 0

T1-2 N0, M0 Stadiul 1

T1-2, N1-2-3, M0 Stadiul 2a

T3-4a, N2, M0 Stadiul 2b
T3-4a, N1-2-3, M0 Stadiul 3

T4b, oriceN, M0 Stadiul 4a

orice T, oriceN, M1 Stadiul 4b

Tratamentul Cancerului gastric

Principiile terapeutice
- Creșterea supraviețuirii prin rezecția curativă a tumorii
- Creșterea calității vieții prin tratamentul durerii, obstrucției și al sângerării
digestive
Metodele terapeutice
1. Tratamentul chirurgical
- Indicațiile terapiei chirurgicale în cancerul gastric sunt de urgență ( perforație sau
hemoragie) sau elective ( în formele necomplicate) cu obiectiv curativ sau
paleativ
- Cancerul gastric este o afecțiune care diseminează predominant pe cale limfatică,
motiv pentru care toate formele de gastrectomie radicală, se vor însoți obligatoriu
de limfadenectomia largă al teritoriului limfatic al stomacului
- Formele de gastrectomie radicală simplă sunt
a) Rezecția gastrică subtotală radicală
b) Gastrectomia radicală proximală ( polară superioară)
c) Gastrectomia totală radicală
- Formele de gastrectomie radicală complexe
Realizează rezecția gastrică în întregime, rezecția splenică,asociate cu exereze
lărgite în zonele anatomice limfotrope impuse de extensia ăprin continuitate a
tumorii
a) Gastro-colectomia
b) Gastro-pancreatectomia
c) Gastrectomia asociată cu excizia lobului stâng hepatic
d) Gastrectima cu ooforecomie
2. Tratamentul endoscopic
- Are indicație în formele extinse, nerezecabile, situate în apropierea cardiei sau a
pilorului, care împiedică tranzitul alimentar
- Se pot efectua
Endoproteze esogaiene
Gastrostome de alimentație
3. Chimio-radioterapia
Radioterapia
 - Iradierea unei populații celulare determină inhibiția și întîrzierea mitozelor,
modificări cromozomiale ,diferențierea și moartea celulară
- Tumorile răspund la iradiere prin reducerea progresivă a volumului lor ( down-
size)
- Datorită faptului că cea mai frecventă formă de cancer gastric este
adenocarcinomul , dozele de iradiere necesare sunt foarte ridicate ( 60-70 Gy),
drept urmare, majoritatea pacienților nu le pot tolera
Chimioterapia
Cancerul gastric are o agresiviate crescută chiar și în fazele incipiente ( invadarea
mucoasei și/sau a submucoasei), situație care justifică necesitatea terapie adjuvante.
DAR, la momentul actual nu s-a găsit un citostatic specific pentru cancerul gastric și
nu există încă o schemă codificată și urmărită în timp de chimioterapie.
Tratamentul pacienților cu afecțiune localizată
a) Rezecție chirurgicală ( gastrectomie totală sau subtotală) în funcție de mărimea și
localizarea tumorii
b) Limfadenectomia de tip DI sau DII
- Pentru tumorile localizate la nivelul joncțiunii esogastrice se recomandă rezecția
și a esofagului distal
- În tumorile localizate strict la mucoasa gastrică se poate efectua și rezecția
endoscopică
Tratamentul pacienților cu afecțiune locală avansată
- În cancerul gastric cu extensie loco-regională avansată , fără metastaze la
distanță , conduita terapeutică se decide doar în momentul efectuării laparotomiei
exploratorii care evaluează extensia tumorii și apreciază rezecabilitatea acesteia.
Tratamentul pacienților cu cancer gastric diseminat
- În prezența metastazelor la distanță , chirurgia, iradierea și chimioterapia au rol
paleativ, adresându-se complicațiilor ( sângerare, obstrucție)
TUMORILE STROMALE ( GIST)
- Au originea în țesutul conjunctiv ( sunt tumori mezenchimale)
- Majoritatea sunt asimptomatice, descoperite întâmplător la EDS  formațiune
hemisferică, extramucosală cu ombilicare, ucerație ( !OBS mucoasa gastrică are
frecvent aspect endoscopic normal)
- Pentru o evaluare completă se recomandă Ecoendoscopie sau CT
- Tratamentul este chirurgical și citostatic ( uneori)
TUMORILE NEUROENDOCRINE ( TUMORILE CARCINOIDE GASTRICE)
- Își au originea în celule enterocromatofin-like. Majoritatea sunt tumori benigne,
care necesită doar monitorizare endoscopică periodică.
 - Diagnosticul este endoscopic ( formațiune polipoidală de până la 2 cm) și
imunohistochimic ( indexul mitotic și scorul Ki 67)
- Sunt descrise 3 tipuri, dintre care tipul I este asociat cu aclorhidria și tipul III are
potențialul cel mai ridicat de metastazare
LIMFOAMELE GASTRICE
- Sunt aproape exclusiv cu limfocite B
- Sunt descrise două forme principale
a) Limfomul MALT- cel mai frecvent
b) Limfomul difuz cu celule B mari
Limfomul MALT
- Cel mai adesea are o evoluție blândă, îndelungată, asimptomatică
- Etiologia este reprezentată de infecția cu H. Pylori și implicarea factorilor
genetici
- Aspectul endoscopic este necaracteristic ( ulcer, pliu îngroșat, perete infiltrat)
- Pentru stadializare se indică Ecoendoscopia și CT ( Poate fi utilă și stadializarea
Ann Arbor pentru limfoamele gastrice)
StdI limitat la stomac
Std II  adenopatii abdominale
Std III adenopatii supradiafragmatice
Std IV boală diseminată
- Tratamentul
Std I  poate fi necesara eradicarea infecției cu H. Pylori
Std avansate  se recomandă intervenția chirurgicală, urmată de tratamentul
adjuvant în funcție de agresivitate și răspuns