S1.

Boala - etape de evolutie

Boala = o stare patologica, dar nu neaparat o abatere de la normal deoarece nu toate

abaterile de la normal intra in sfera patologica
Normal = mentinerea homeostaziei mediului intern al organismului in limite normale
Boala este rezultatul actiunii asupra organismului a unor cauze si conditii = factori
etiologici: - obisnuiti (Ex. variatii de temperatura)
- neobisnuiti (Ex. agenti infectiosi)
Factorii etiologici actioneaza asupra organismului  reactii cu caracter adaptativ/
lezional care formeaza un complex caracteristic fiecarei boli.

ETAPELE DE EVOLUTIE ALE BOLILOR

1. Perioada de incubatie/ de latenta
- dureaza de la contactul agentului patogen cu organismul pana la aparitia primelor
simptome
- durata variabila in functie de agentul patogen
2. Perioada prodromala
- semne si simptome nespecifice afectiunii (cefalee, febra, greata)
3. Perioada de stare
- semne si simptome specifice afectiunii
- se poate stabili diagnosticul
- in functie de durata si caracterul reactiilor din aceasta perioada bolile pot fi acute,
subacute si cronice
a) boli acute: de la cateva zile la cateva saptamani
b) boli subacute: dureaza mai mult timp
b) boli cronice: dureaza ani de zile
Evolutia bolii in aceata perioada  spre vindecare sau deces
Vindecarea - precedata de convalescenta (restabilirea functiilor organismului)
- 2 tipuri - totala
- cu sechele  alte boli
- in evolutii nefavorabile  moartea instantanee (fara simptome prodromale)/ treptat
(trecand printr-o stare de agonie variabila - agonie/ coma)
Agonia = stadiu premortal in care sunt alterate functiile vitale cu sau fara pierderea
cunostintei
Coma (gr. “koma” = somn profund) = inhibitia activitatii nervoase superioare +
pierderea completa sau partiala a motilitatii voluntare cu pastrarea functiilor vegetative
fundamentale (respiratie si circulatie)
In procesul mortii se disting 2 etape:
a) moarte clinica = oprirea functiilor vitale (respiratie, circulatie) pana la epuizarea
rezistentei structurilor celor mai sensibile la lipsa de oxigen, neuronii corticali
- dureaza 5-7 minute, este limitata
- se pot aplica resuscitari
b) moarte biologica = degradarea ireversibila a functiilor organismului

1
 S2. Boala - agenti etiologici

Agentii etiologici - responsabili de producerea bolilor

Etilogia generala  se ocupa cu clasificarea factorilor care produc bolile si cu
caracterizarea acestora
Etiologia speciala  studiaza cauzele si conditiile de aparitie ale fiecarei boli
Factorii favorizanti - sustin actiunea factorului determinant (fara de care nu se
poate produce o boala)
Ex. in tuberculoza, bacilul Koch = factor determinant, iar factori favorizanti =
alimentatia, conditii necorespunzatoare de igiena etc.
Uneori pentru producerea bolilor este nevoie de vectori: tantari, paduchi
Alta clasificare a factorilor etiologici dupa provenienta:
1. externi/ exogeni:
a) fizici: mecanici, termici, radiatii
b) chimici: substante organice si anorganice
c) biologici: bacterii, virusuri, paraziti, fungi
d) sociali: stres, depresie
2. interni/ endogeni - de multe ori sunt tot rezultatul actiunii unor factori exogeni (Ex.
modificarea informatiei genetice sub actiunea radiatiilor)
Factori obligatoriu patogeni - produc boala fara a avea nevoie de conditii speciale, dar
majoritatea factorilor etiologici sunt conditionat patogeni, necesitand anumite conditii
pentru desfasurarea actiunilor

2
 S3. Durerea

Durerea = senzatie subiectiva neplacuta perceputa atunci cand sunt activati receptorii
specifici pentru durere (nociceptori/ algoreceptori, dar care nu sunt receptori specializati,
adica formatiuni incapsulate)
! Nu exista o metoda obiectiva care sa cuantifice durerea - estimarea se face printr-o
scala de la 010

CARACTERISTICILE DURERII
1. Perioada de timp pe care se intinde:
a) acuta: mai putin de 6 luni
- benefica deoarece alarmeaza subiectul
b) cronica: mai mult de 6 luni
2. Viteza de transmitere:
a) rapida: perceputa imediat dupa aplicarea stimulului dureros (Ex. atingerea unei
suprafete fierbinti)
- transmisa prin fibre mielinice A delta
b) lenta: perceputa la mai mult de o secunda de la aplicarea stimulului (Ex. traumatism)
- se poate intensifica  devine cronica
- transmisa prin fibre C
3. Localizare:
a) cutanata (superficiala): bine localizata si cu transmitere rapida
b) somatica profunda: de la nivelul oaselor, tendoanelor, muschilor, vaselor de sange
- se instaleaza lent si poate iradia (Ex. cefaleea)
c) viscerala: din cavitatea abdominala sau toracica
- bine localizata sau difuza
4. Pragul sensibilitatii dureroase
- in general este acelasi la toti oamenii, dar toleranta la durere face ca acest prag sa
varieze in functie de: - sex (femeile au o toleranta mai buna)
- experiente individuale
- varsta (o data cu varsta scade toleranta)
- starea fizica si psihica
- experienta anumitor populatii

SEMNIFICATIILE DURERII
Semnificatie de aparare - alarmeaza cand ceva nu este in regula: la pacientii cu diabet
zaharat are un caracter de aparare daca nociceptorii sunt functionali
Semnificatie semiologica fiind primul simptom care atrage atentia asupra unei stari
patologice
Semnificatie patogenetica - poate agrava conditia pre-existenta a pacientului

BAZE ANATOMO-FIZIOLOGICE ALE SENSIBILITATII DUREROASE

I. Mecanismele periferice
- receptorii = terminatii nervoase neincapsulate, terminatii libere prezente ale fibrelor A
delta si C din tegument, seroase, fascii etc.

3
 capacitatea mare de localizare a senzatiei dureroase la nivelul pielii si caracterul difuz
proiectat in cazul durerii viscerale
- nu exista stimuli algogeni specifici - dupa locul de actiune se clasifica in:
a) exteroceptori: mecanici, termici, electrici, chimici
 aplicati pe piele si mucoase  durere
 aplicati pe mucoasa organelor interne  nu declanseaza durerea
b) interoceptori reprezentati de:
- distensia brusca a unui organ cavitar
- spasme sau contractii puternice
- vasoconstrictie si ischemie acuta a coronarelor  durere anginoasa
- vasodilatatie  migrena
- tractiune si distorsiune vasculara

II. Cai de conducere

- nervii cutanati sunt alcatuiti din 3 categorii de fibre cu neuroni, in ganglionii rahidieni
1. Fibrele A alfa si beta - au teaca de mielina
- conduc foarte rapid influxul nervos (30-120 m/sec)
- conduc sensibilitatea tactila si proprioceptiva
2. Fibrele A delta - putin mielinizate
- conduc rapid influxul nervos (4-30 m/sec)
3. Fibrele C - nemielinizate
- conduc lent influxul nervos (0,4-2 m/sec)
- reprezinta 60-90% din fibrele cutanate si aproape totalitatea fibrelor
viscerale
Terminatiile libere ale fibrelor A delta si C sunt excitate de diferite categorii de
mediatori:
1. Substante ce provin din leziuni tisulare si activeaza direct nociceptorii deja excitati de
stimulul algogen:
- bradikinina : creste permeabilitatea capilara si este cel mai puternic stimulator al
nociceptorilor
- ionii de hidrogen si potasiu: durerea provocata de un exercitiu musculat puternic si
prelungit se poate explica prin acumularea de acid lactic consecutiv anoxiei
- histamina: eliberata prin degradarea mastocitelor  prurit/ durere in cantitati mari
- serotonina: eliberata prin agregarea trombocitelor si degranularea mastocitelor
2. Mediatori ce provin din procesul inflamator declansat de leziunea tisulara si care
sensibilizeaza receptorii la actiunea altor substante (responsabili de hiperalgezia primara):
- prostacicline
- prostaglandine
- leucotriene
3. Substante eliberate la nivelul receptorilor, capabile sa ii activeze sau sensibilizeze:
- substanta P (Lewis)
- neuropeptide

III. Mecanisme spinale

Fibrele A delta si C ajung la SNC prin radacinile posterioare. In coarnele anterioare fac
sinapsa cu neuronul II. Exista o convergenta anatomica spre coarnele posterioare ale

4
aferentelor nociceptive cutanate, musculare si viscerale. Doua grupe de
neurotransmitatori sunt responsabili de transmiterea mesajelor nociceptive periferice spre
neuronii spinali: - acizi aminati excitatori (glutamat)
- neuropeptide (substanta P, somatostatina) cu rol de neuromediatori
In coarnele posterioare - 2 categorii de neuroni care raspund la stimuli nociceptivi:
- neuroni nociceptivi (activati de stimuli algogeni)
- neuroni de convergenta
Convergenta viscero-somatica in transmiterea stimulului explica caracterul proiectat al
durerii (Ex. iradierea durerii in angina pectorala spre membrul superior stang)

IV. Transmiterea impulsurilor nociceptive catre etajele superioare ale SNC

 neuronii spinali (corn post)  prin incrucisare  trec in cordoanele ascendente antero-
laterale
Informatia despre localizarea focarului dureros este transmisa prin calea neo-spino-
talamica  spre talamusul lateral  scoarta somestezica din lob parietal.
 cordoanele ascendente anterolaterale:
 spre nucleul tractului solitar: manifestari neurovegetative legate de durere (cresterea
frecventei cardiace si a TA)
 majoritatea spre substanta reticulata din bulb  talamus median  nucleul
amigdalian si sistemul limbic: caracterul emotional al durerii
!!! De la nivelul substantei reticulare bulbare si SGPA se pot declansa stimuli inhibitori
 blocarea mesajelor nociceptive la nivelul MS

V. Mecanisme de control
Transmiterea spinala a stimulilor nociceptivi este supusa la o serie de mecanisme de
control:
1. eliberare de neuropeptide in afara neurotransmitatorilor (excitatori)
2. modularea efectului acizilor aminati excitatori prin receptori cuplati la proteina C
3. eliberarea de mediatori inhibitori (GABA, glicina, opioizi endogeni - endorfine,
encefaline) de catre interneuronii spinali

ENDORFINELE
= opioide naturale eliberate de hipofiza
- rol in influentarea starii psihice si a durerii (pot bloca transmiterea stimulului la nivel
sinaptic  cresterea pragului sensibilitatii dureroase)
- se formeaza prin proteoliza dintr-un prohormon (proopiomelanocortin)
- se elibereaza constant si continuu in hipofiza si mentin un prag al sensibilitatii dureroase
si o anumita stare psihica
- receptorii opioidelor sunt larg raspanditi in sistemul nervos (amigdale, talamus, nucleu
caudat, putamen); exista 3 tipuri de receptori situati la nivelul membranei celulare
- productia lor poate creste in efort fizic
- analogul lor sintetic = morfina
Pe baza mecanismului de actiune al endorfinelor  2 sindroame manifestate la
consumatorii de droguri (morfina):
I. Sindromul de toleranta = ocuparea tuturor receptorilor cu analog sintetic  feedback
negativ scazand productia proprie de endorfine pana la 0

5
- doza trebuie sa creasca ca sa se obtina acelasi efect cu cel al endorfinelor
II. Sindromul de abstinenta - se instaleaza cand productia interna de endorfine fiind
stopata, se intrerupe si administrarea de analog sintetic  receptorii raman descoperiti 
agravarea a senzatiei de durere + deteriorarea starii psihice (agitatie, subiecti capabili sa
faca orice pentru a obtine morfina)
- se administreaza alte substante analoage care sa ocupe receptorii pana la reluarea
secretiei hipofizei care sa inlature acest sindrom
Alti neurotransmitatori care cresc pragul sensibilitatii dureroase:
1. Serotonina - produsa la nivelul creierului si eliberata de terminatiile nervoase ale MS
- medicamentele care cresc nivelul de serotonina (antidepresivele triciclice) reduc
senzatia de durere
2. Encefaline = mici peptide eliberate in MS de neuroni care provin din aria gri din
sistemul limbic si hipotalamus
- blocheaza transmisa presinaptica a fibrelor A delta si C de la nivelul MS

Hiperalgezia = sensibilitate exagerata fata de stimuli nociceptivi

- este rezultatul a 2 mecanisme - periferic: scade pragul excitabilitatii dureroase
- central: efect facilitator la nivelul SNC al stimulilor
nociceptivi anteriori
Ex. aplicarea unui excitant fierbinte pe un teritoriu cutanat inflamat produce senzatia de
durere mai puternica decat pe tegumentele normale

Anestezia = pierderea sensibilitatii

Analgezia = lipsa totala a sensibilitatii dureroase

Hipoalgezia = scaderea sensibilitatii dureroase

Cauzalgia = durere ca o arsura datorata lezarii unui nerv  modificari vasculare si

trofice

Nevralgia = sindrom dureros care apare fara lezarea nervului, produsa de procese
patologice care intereseaza neuronii aferenti primari sau trunchiurile nervoase periferice.
Durerea apare intr-o zona anatomica bine delimitata (Ex. nevralgia trigeminala)

Durerea neuropatica - apare in cazul lezarii oricarui segment al neuronuluiaferent

nociceptiv si se localizeaza in zona de inervare a neuronului respectiv
Durerea fantoma = durere neuropatica ce apare in segmentul corespunzator membrului
amputat

Durerea viscerala = durere cu un caracter difuz si greu de localizat; frecvent proiectata

in teritorii somatice unde ajung aferentele viscerului respectiv

Durerea centrala = durere intensa care nu cedeaza dupa sectionarea radacinilor

posterioare sau a nervilor periferici, desi zona cutanata corespunzatoare sensibilitatii este
abolita

6
 S4. Stresul

= un sindrom general de adaptare si aparare a organismului la actiunea unor agenti

externi (= agenti stresori); este o situatie neasteptata care pune presiunea asupra noastra
- agentii stresori sunt foarte variati si ei modifica homeostazia mediului intern
- FIGHT or FLIGHT = cele 2 optiuni in conditii de stres

ETAPELE STRESULUI
1. Etapa reactiei de alarma
a) faza de soc
- apare dupa luarea la cunostinta despre existenta agentului stresor care ar putea ameninta
homeostazia
b) faza de contrasoc
- presupune luarea unor masuri de combatere sau aparare impotriva agentului
- este consecutiva modificarilor secretiei hormonilor hipofizo-corticosuprarenali
- insotita de hipertrofia suprarenalei
2. Etapa de rezistenta
- presupune functionarea tuturor mecanismelor responsabile pentru mentinerea
homeostaziei (Ex. fumat, somn, mancat, sport etc)
- poate scadea rezistenta fata de alte solicitari
- “cartierul general” de desfasurare al acestei faze  hipotalamusul, care coordoneaza
numeroase procese fiziologice si de mentinere a homeostaziei - stres, foame, furie, ura
etc)
- ideal este ca raspunsul organismului la agentul stresor sa se incheie cu aceasta etapa
3. Etapa de epuizare
- rezistenta organismului este depasita, intrand in sfera patologicului, homeostazia fiind
deja modificata
- poate evolua spre deces

MECANISME FIZIOPATOLOGICE
- pornind de la hipotalamus, acesta elibereaza CRH/ CRF (corticotropin releasing
hormon/ factor)  activeaza axul hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenal  CRH ajunge
in hipofiza  stimuleaza cresterea secretiei de ACTH la nivelul hipofizei anterioare
- ACTH patrunde in circulatie  ajunge la nivelul corticosuprarenalei eliberare de
cortizol
 sau actioneaza asupra medulosuprarenalei si
terminatiilor nervoase libere  eliberare de catecolamine (adrenalina si noradrenalina)
- activarea acestui ax influenteaza astfel o serie de hormoni si neurotransmitatori care
sunt responsabili de toate modificarile homeostaziei, in conditii de stres, prin epuizarea
sau cresterea concentratiei acestora:
A. Cresterea cortizolului
- creste o data cu prelungirea persistentei agentului stresor
1.  neoglucogeneza  formarea glucozei din precursori neglucidici (proteine si lipide)
  glicemiei

7
2.  productia de leucocite (neutrofilele cu efect antiinfectios + limfocitele +
interleukinele = mesageri intre celule)   imunitatii, afectarea capacitatii
antiinfectioase si antimune
3.  productia de histamina (= unul dintre cei mai puternici activatori ai celulelor
parietale din celulele gastrice)
+  productia de somatostatina care inhiba tot, chiar si propriile productii prin feedback -
 secretie gastrica acida crescuta (HCl)
4. stimuleaza eliberarea somatostatinei care inhiba hormonul STH (la copii) 
subponderabilitate
Eliberarea cortizolului pe termen scurt poate fi benefica pentru limitarea leziunilor
produse de inflamatii si infectii, dar pe termen lung poate duce la activitate
imunosupresoare.
B. Inhibarea GRH (gonadotropin releasing hormon) - controleaza ovulatia la femei si
productia de sperma si testosterone la barbati
-  productiei hormonilor sexuali  tulburari de dinamica sexuala, disfunctii sexuale etc
C. Scaderea prolactinei si oxitocinei in stres prelungit
D. Cresterea eliberararii de ADH (hormon antiduretic) din hipofiza posterioara  
diureza prin cresterea reabsorbtiei apei la nivelul rinichiului
E. Scaderea depoztelor de endorfine  discomfort psihic
F. Cresterea secretiei de catecolamine (adrenalina + noradrenalina):
 legarea epinefrinei de receptorii beta1 din cord   frecventa si forta cardiaca
 legarea epinefrinei de receptorii beta2 de la nivel bronsic  dilatatie bronsica cu
cresterea transportului de O2 la nivelul tesuturilor
 legarea norepinefrinei de receptorii alfa1 de la nivelul vaselor  vasoconstrictia
musculaturii netede cu scaderea fluxului sanguin in diferite organe ale tractului gastro-
intestinal, rinichilor si pielii, crescand in schimb fluxul sanguin la creier si muschi
scheletici
 norepinefrina   glicemiei prin eliberarea glucozei din depozite hepatice si
musculare + dilatatie pupilara

TIPURI DE STRES
a) acut (cu instalarea recenta a agentului stresor)
- in etapa de epuizare  AVC, infarct miocardic, gastrita, angina pectorala, depresii etc.
Ex. un examen
b) cronic: neoglucogeneza, leucocitele (afectiuni dermatologice, alergii, nevroze etc)
Ex. credite la banca pe o perioada de timp indelungata

Eustres = latura pozitiva a stresului in care starea organismului provine dintr-o solicitare
adecvata

Distres = varianta negativa a stresului care poate duce la epuizare

- apare cand solicitarea depaseste posibilitatile de adaptare ale organismului

Hipostres = starea ce rezulta ca o consecinta a lipsei de solicitare

 sensul notiunii de stres nu este mereu negativ !!!

8
 Patologia membranei celulare - alterarea functiei de receptor

CELULA
= unitatea morfofunctionala de baza a intregului organism
Constructia sistemica a organismului include 2 proprietati fundamentale:
a) organizarea ierarhica
- elementele sistemului reprezinta in acelasi timp sisteme de ordin inferior si element al
unui sistem de ordin mai inalt Ex: organitele celulare (lipsesc la procariote) care sunt:
- forme de organizare inferioara fata de celule
- forme de organizare superioara fata de macromolecule
b) organizare interna
- toate subsistemele unui sistem sunt integrate

PATOLOGIA MEMBRANEI CELULARE

- receptorii din membrana = glicoproteine transmembranare cu functie de legare specifica
a unei substante, liganzii, care induc raspunsuri celulare caracteristice
- legarea ligandului de receptor  generarea unui nucleoid ciclic (AMPc/ GMPc)
 sau provoaca un influx de ioni de Ca2+ care e
considerat mesager de ordin II
- exista 2 mecanisme principale implicate in formarea de mesager secundar:
I. Formarea de AMPc sau GMPc
II. Degradarea fosfatidilinozitolului
- majoritatea receptorilor sunt situati la nivelul MC (pentru liganzi hidrosulubili), dar
exista si receptori citoplasmatici pentru hormonii steroizi liposolubili care pot traversa
membrana

Dupa originea ligandului exista receptori pentru substante endogene si exogene

1. Receptorii pt ligand endogen:
a) Receptori pt neurotransmitatori
- localizare: membrana postsinaptica (celule nervoase si musculare) Ex: receptorii pt
acetilcolina, adrenalina, noradrenalina, dopamina, serotonina etc
- unele din aceste substante pot difuza local  au rol de mediatori chimici locali
b) Receptori pt hormoni:
- in functie de caracterul hidrofil sau hidrofob al hormonilor, receptorul poate fi localizat:
 intracelular (hormoni steroizi si tiroidieni) cu caracter hidrofob - pot traversa MC
 la suprafata celulei (insulina, glucagon, adrenalina, PTH, hormoni hipofizari) cu
caracter hidrofil
c) Receptori implicati in reactiile imune
Ex: receptori pt antigene endogene (limfocite), receptori pt anticorpi, receptori pt
complement
2. Receptori pt ligand exogen
- sunt receptorii de membrana pt: virusuri, antigene straine, toxine bacteriene,
medicamente

ALETRAREA FUNCTIEI DE RECEPTOR

Exista tulburari ce tin de:

9
- geneza si structura ligandului
- prezenta, configuratia moleculara, capacitatea structurilor receptoare legate sau nu si de
modificari ale structurilor membranare
- prezenta si capacitatea functionala a mecanismelor transductoare care initiaza cascada
evenimentelor biochimice intracelulare (Ex. formarea mesagerilor secundari)
- capacitatea functionala a mecanismelor intracelulare activabile de mesagerul secundar
(Ex. sistemele enzimatice efectoare)
Exemple de tulburari:
1. Miastenia gravis
- receptorul (acetilcolina) de la nivelul placii neuromusculare este inactivat de un
autoanticorp  nu se transmite influxul nervos

2. Hipercolesterolemia familiala
- lipidele (fractiunile lipidice - LDL de exemplu) pentru a putea exista in plasma trebuie
sa se combine cu proteine (apoproteine - cea mai importanta fiind B100) si astfel 
trigliceride sau fosfolipide care sunt lipoproteine
- o astfel de lipoproteina este colesterolul - in circulatie formeaza complexe cu
lipoproteinele
- rol: sinteza hormonilor sexuali
- se depune in vase  trebuie metabolizat
altfel duce la ateromatoza, ateroscleroza, AVC, accident coronarian
- in hipercolesterolemia familiala receptorii pt LDL sunt absenti sau nefunctionali
- are caracter ereditar datorita unei mutatii a genei pt receptorul LDL de pe crz X
- colesterolul are 2 fractiuni - una buna HDL
- una rea LDL
- apoproteina B100 se combina cu colesterolul. Aceasta se neutralizeaza prin intermediul
unor receptori situati la suprafata acestei proteine care recunosc, capteaza si introduc la
interior LDL-ul pt metabolizare
- in absenta acestor receptori, LDL-ul nu mai e recunoscut  un nivel  de LDL

3. Diabetul insipid nefrogen

- ADH-ul se secreta in cantitate suficienta si cu structura normala, dar lipsesc receptorii pt
ADH de la nivelul tubului contort distal sau exista o anomalie care intereseaza
mecanismele postreceptoare  nu  permeabilitatea facultativa a tubului distal pt apa
 poliurie cu urina hipotona

4. Anemii megaloblastice
- presupune un deficit de vitamita B12/ acid folic (gasita doar in alimente de origine
animala) datorita lipsei receptorilor de la nivelul ileonului terminal pt complexul factor
Castle+vitaminaB12  astfel in sindromul IMMERSLUNG acest complex se va desface,
vitaminaB12 ajunge in ficat unde e metabolizata  deficit de B12

5. Hipersensibilitatea de tip I (alergica)

- este reactia dintre antigen si anticorp de la nivelul mastocitelor
- mastocitele au pe membrana receptori pt fractiunea Fc a IgE

10
- daca se fixeaza minim 2 molecule de IgE pe mastocit, reactia dintre Ag-Ac are loc la
nivelul MC cu modificarea raportului dintre AMPc si GMPc din celula  degranularea
mastocitului cu eliberarea mediatorilor hipersensibilitatii de tip I

Patologia membranei celulare- alterarea functiei de transport

Plasmalema = o bariera cu permeabilitate selectiva; la acest nivel au loc procese de

transport foarte diverse
Exista sisteme de microtransfer pt ioni si molecule mici:
- transportul pasiv (difuziunea facilitata)
- transportul activ (prin hidroliza ATP)
Exista sisteme de macrotransfer destinate macromoleculelor si particulelor care trec o
data cu un mic fragment de plasmalema:
- transportul prin vezicula - endocitoza (pinocitoza, fagocitoza)
- exocitoza
- transcitoza (pt endoteliul vascular)
- in urma proceselor de transport 
a) Extragerea din mediul extracelular a substantelor energetice si plastice concomitent cu
eliminarea produsilor de metabolism si a unor molecule biologic active
b) Reglarea volumului celular cu mentinerea pH-ului si a compozitiei ionice celulare
c) Crearea unui gradient ionic pt celulele excitabile (neuroni sau fibra musculara) necesar
generarii curentului de repaus sau de actiune
Alterarile structurale ale membranei care fac sa se piarda permeabilitatea selectiva, au
consecinte foarte variate in raport cu functiile celulelor:

1. Dereglarea functiei de transport a membranei celulelor tubului contort proximal:

 eliminarea urinara a unor substante filtrate la nivel glomerular care, in conditii
normale sunt reabsorbite in tubul contort proximal
- acestea se elimina in cazul depasirii Tmax (mecanismului de transport maxim): Tmax
glucoza=350 mg/ min - depasirea acestui Tmax determinand glicozurie renala, desi
valoarea glicemiei este normala (diabet nefrogen)
- in cazul in care glucoza filtrata nu depaseste Tmax, dar ea nu se reabsoarbe din cauza
unei anomalii in mecanismul de transport (afinitate redusa pt substrat, tulburari ale sursei
sau eliberarii energiei)  apar cantitati de glucoza in urina = glicozurie renala (1)
- aminoaciduriile renale (2) se datoreaza tulburarii mecanismului de reabsorbtie al
acizilor aminati la nivelul tubului contort proximal.
- diabetul fosfaturic (3) se datoreaza parathormonului care in cantitati mari scade Tmax
al fosfatilor si produce fosfaturie.
Sindromul Fanconi prezinta toate cele 3 anomalii ale mecanismului de transport:
- glicozuria
- aminoaciduria
- fosfaturia

2. Alterarea diferentelor de membrana (marginea in perie, pliurile bazale, podocitele,

microvilozitati)

11
- in celulele in care se transporta cantitati mari de lichide sau electroliti se observa o arie
extinsa de plieri si invaginari care  suprafata de absorbtie (tub contort, hepatocite,
enterocite)
- la nivelul rinichiului apare - difuziunea picioruselor podocitelor  proteinuria din
sindromul nefrotic sau din glomerulonefrite
- stergerea microvilozitatilor marginii in perie de la nivelul
glomerului  tulburari in formarea urinii
- la nivelul intestinului, descresterea sau disparitia microvilozitatilor enterocitelor 
sindroame de malabsorbtie

Patologia RE

- RE este alcatuit din formatiuni de membrana intracelulara care formeaza canalicule sau
tubuli si saci turtiti care strabat intreaga citoplasma
- RE prezinta 2 portiuni: REN + RER
Asemanari:
- ambele asigura transportul prin sistemul de canalicule care formeaza si un citoschelet al
celulei  au si rol structural
Deosebiri:
- RER are atasat ribozomi care continua foita externa a invelisului nuclear (ribozomii se
pot gasi liberi in celula  sinteza proteinelor proprii sau atasati de RE  sinteza
proteinelor de transport
 RER are rol in sinteza proteinelor de transport si REN are rol in sinteza hormonilor
steroizi si a trigliceridelor, in glicogenogeneza si glicogenoliza, in metabolismul
medicamentelor
REN din ficat are 2 functii principale:
a) Degradarea glicogenului hepatic si eliberarea glucozei in circulatie datorita glucozo-6-
fosfatazei (=marker pt microzomi)
b) Detoxifierea, metabolizarea (prin oxidare, reducere, conjugare) a substantelor
endogene sau exogene (medicamente, toxine)  neutralizarea efectului sau eliminarea
lor
Glucuronil transferaza = o enzima microsomala din ficat cu rol in secretia biliara;
transforma bilirubina indirecta neconjugata in bilirubina directa, conjugata

1. Alcoolul, prin inductia enzimelor microsomale poate interfera cu actiunea unor

medicamente: - ingestia cronica de alcool accentueaza metabolismul medicamentelor 
o toleranta mare la sedative si alte medicamente
- ingestia acuta de alcool inhiba metabolismul medicamentelor  o
intoleranta la sedative + alte medicamente
- alcool + benzodiazepina  efecte foarte neplacute cu evolutie spre deces
2. Orice substanta toxica ataca RE. RER este stimulat in leziunile celulare (edeme,
tromboze) si in proliferarile celulare benigme si maligne
3. Variatiile presiunii osmotice a mediului extracelular pot de asemenea dilata si
fragmenta RE
4. Deficitele enzimatice microsomale stau la baza unor boli cu caracter ereditar:

12
 boala von Gierke: deficit de glucozo-6-fosfataza care determina o supraincarcare cu
glicogen a hepatocitului datorita imposibilitatii de a mobiliza glucoza
 Sdr. Criegler Najjar: deficit de glucuronil transferaza care determina  bilirubinei
indirecte in ser
 Miopatiile = anomalii ale RE din fibrele musculare striate si cardiace

Patologia lizozomilor si mitocondriilor

PATOLOGIA LIZOZOMILOR
Lizozomii = organite celulare cu functie litica (aparat digestiv intracelular), care sunt
inconjurati de o membrana lizozomala a carei integritate impiedica continutul bogat in
hidrolaze acide sa agresioneze componentele celulare.
Hidrolazele lizozomale (cate 50 in fiecare lizozom) au rol de a digera produsii straini
inglobati prin endocitoza, precum si organitele celulare alterate
- dupa fagocitarea unei substante straine  vacuola fagocitara, care se uneste cu
lizozomul si  fagolizozomul
- lizozomii care contin substante supuse hidrolazelor acide = lizozomi secundari, iar cei
care contin resturi nedigerabile = lizozomi tertiari/ corpi reziduali
Rol in:
- procese metabolice (prin heterofagie)
- procese de aparare (heterofagie)
- procese de remaniere citoplasmatica (autofagie)
- procese de reglare a produsilor de secretie celulara (crinofagie)
- distrugerea celulelor imbatranite, lezate sau a materiei extracelulare (autoliza)
Heterofagia = digestia unor organisme/ corpi straini din exterior, patrunsi in celula
accidental sau intentionat
Autofagia = digestia organitelor celulare proprii, din interior, atunci cand acestea sunt
imbatranite

Lizozomii reprezinta cele mai importante organite ale patologiei celulare.

1. Bolile granulomatoase in care organismele patogene (toxoplasme, brucele, listerii,
bacilii Koch) impiedica fuzionarea dintre vezicula fagocitara si lizozomul primar
2. Boli in care microorganismele fagocitate produc substante membranolitice  ruptura
fagolizozomului (Streptococul)
3. In lepra, Mycobacterium leprae are o capsula rezistenta digestiei lizozomale 
persistenta bacilului in fagolizozom
4. Cazuri in care fuziunea dintre vezicula fagocitara si lizozomul primar are loc prematur
 varsarea continutului lizozomal in spatiul extracelular  inflamatie (reumatism, artrita
gutoasa)
5. In guta si silicoza se acumuleaza resturi nedigerabile (acid uric sau silicat)  lezarea
membranei lizozomale cu eliberarea hidrolazelor in citoplasma  moartea celulei si
lezarea tesuturilor din jur
6. Lipsa ereditara a unei hidrolaze lizozomale  substratul enzimei respective (lipide,
polizaharide) se acumuleaza in lizozom boli lizozomale de depozit sau tezaurismoze
lizozomale:
ex. Boala Pompe: lipsa alfa glicozidazei  acumularea glicogenului

13
Boala Tay Sachs: lipsa hexaminidazei  acumularea gangliozidelor
Boala Fabry: lipsa alfa galactozidazei  acumularea unui glicolipid
Boala Niemann Pick: lipsa sfingomielinazei  acumularea de sfingomieline si
colesterol
Boala Gaucher: lipsa glucocerebrozidazei  acumularea de glucocerebrozide
Acestea sunt boli rare, subdiagnosticate, iar tratamentul lor este foarte scump,
substitutiv, fiind nevoie de aport al enzimei care lipseste.
7. Descarcarea hidrolazelor din lizozomi apare frecvent si in bolile tesutului conjunctiv
(colagenoze); produsii rezultati declanseaza sinteza de autoanticorpi
In orice necroza se distrug lizozomii, iar enzimele continute de acestia trec in sange.

PATOLOGIA MITOCONDRIILOR
- mitocondriile se gasesc in toate organitele celulare cu exceptia hematiilor adulte
- rol in procese energetice
- fac parte din organitele semiautonome (capabile de autoreplicare avand ADN si ARN
mitocondrial)
- delimitate de o membrana dubla, externa si interna, care trimite la interior niste
prelungiri  criste mitocondriale
- prezinta enzime ale ciclului Krebs, ale lantului respirator si ale fosforilarii oxidative
bine organizate, dar nestructurate; acestea asigura calea comuna de metabolizare a
produsilor rezultati din catabolismul glucozei, acizilor grasi si al acizilor aminati
- energia rezultata este depozitata sub forma de ATP

Sunt foarte sensibile la modificarile mediului extracelular: temperaturi mai mari de

40grade, modificarile pH-ului si ale echilibrului osmotic. Daca celula este lezata,
mitocondria se umfla si se fragmenteaza
- modificarile patologice intereseaza aspecte: - calitative - structura si compozitie
- cantitative - numar si volum
- topografice - la distributia intracelulara
1. Frecvent apare balonizarea lor = inhibitia proceselor oxidative cu pierderea completa a
structurii interne
2. Numarul mitocondriilor creste in starile precanceroase si in tumori; in melanomul
malign, ele furnizeaza energia necesara melanogenezei si motilitatii celulare 
favorizeaza astfel metastazarea
3. In tratamentele cu doze mari de antibiotice  scaderea leucopoezei + lezari ale
epiteliului intestinal datorita blocarii biogenezei mitocondriale
4. Boli ereditare: miopatia mitocondriala (la celulele musculare) si encefalopatia familiala
mitocondriala
5. Boala neuromusculara: mutatii ale ADN-ului mitocondrial
6. Acumularea de Ca2+ in mitocondrii  depozite nemobilizabile care sustrag cationul
necesar unor procese metabolice

14
 Transformarea maligna a celulei

CANCERUL
= proliferarea si diferentierea patologica a unei celule  formarea unei tumori benigne
(bine localizata, bine delimitata, fara tendinta de metastazare) sau a unei tumori maligne
(infiltreaza tesuturile normale din jur si metastazeaza). Astfel, celula canceroasa si-a
pierdut capacitatea de a-si controla cresterea, proliferarea si diferentierea; orice tip de
celula se poate transforma malign
Ex. carcinom - tesutul epitelial
limfom - tesutul limfatic (ganglioni, splina)
sarcom - tesut conjunctiv (muschi, oase)
gliom - tesutul de sustinere al sistemului nervos
Tranformarea maligna a celulelor:
- toate celulele transformate malign si-au pierdut 1.inhibitia de contact datorita
modificarilor structurii membranare  prezenta unor enzime legate de membrana
celulara : proteaze, colagenaze, activator al plasminogenului, care determina caracterul
infiltrativ al tumorii canceroase
-  sarcinilor negative de la suprafata celulara   permeabilitatii membranei, 
transportul glucozei si a Aa
2. Adezivitatea celulara :determina desprinderea unor celule din masa tumorala  trec
in sange sau limfa  produc metastazarea
3. Afinitatea specifica: celula desprinsa din tumora se poate dezvolta in alt tesut sau
organ
Celulele maligne prezinta o serie de substante care determina stimularea diferentierii si
proliferarii lor; substantele actioneaza pe niste receptori situati la nivelul membranei
celulare, care activeaza mesagerii de ordinul II = proteine Ras
Proteinele Ras transmit la nivelul nucleului comanda de a mentine dezvoltarea si
proliferarea celulara prin stimularea factorilor de transcriptie prezenti la acest nivel, care
activeaza diferite gene responsabile de sinteza diferitelor proteine necesare multiplicarii

GENETICA NEOPLASMULUI
- cancerul este o boala genetica in sensul transmiterii ereditare ontogenetice sau somatice
in succesiunea generatiilor celulare
- exista un echilibru intre 2 tipuri de gene: - gene supresoare de tumori = antioncogene
- protooncogene - uneori devin oncogene
1. Genele supresoare de tumori: limiteaza proliferarea exagerata a celulelor
ex. Gena RB  determina sinteza de proteine RB (retinoblastom) care actioneaza ca o
frana; oriunde si oricand exista o tendinta de accelerare a diferentierii, aceasta proteina
limiteaza proliferarea
Gena p53 - determina sinteza proteinei P53
- cand ADN-ul din celula mama se transmite celulelor fiice, ea verifica corectitudinea
informatiilor transmise. Daca exista o eroare in informatia transmisa, proteina P53
stopeaza transmiterea informatiei pana la remedierea erorii. Daca eroarea nu poate fi
remediata, se da comanda de autodistrugere (apoptoza) a celulei  Daca P53 nu
functioneaza corespunzator (datorita unor radiatii, mutatii), se transmite informatia
eronata intr-un mod necontrolat

15
 inactivarea acestor gene face celula capabila de proliferare autonoma
 alterarile acestor gene sunt mai frecvente decat cele ale protooncogenelor
2. Protooncogenele
- rol principal in procesele de crestere, proliferare si diferentiere celulara
- transformarea lor accidentala in oncogene sau sub influenta diferitilor factori e
responsabila de transformarea maligna a celulei
Ex. gena Myc (<em ai si>)

ETAPELE TRANSFORMARII MALIGNE

1. Initierea
- apare dupa expunerea la un factor cancerigen care afecteaza activ genele supresoare ale
tumorilor sau protooncogenele  o transmitere eronata a informatiei genetice
- nu produce un efect sesizabil
2. Promotia
- apare datorita actiunii continue a unor factori promotori  alterarea genomului celulei
initiata (din etapa 1) si determina aparitia uneia sau mai multor celule canceroase
capabile de crestere autonoma
- poate dura ani sau zeci de ani
3. Progresia
- exista deja o transformare maligna
- celulele canceroase si-au pierdut deja proprietatile celulelor normale (inhibitie de
contact, afinitate specifica si adezivitate)
- este stadiul final care poate duce la moarte

ANAPLAZIA
- insoteste transformarea maligna
- este o transformare a tesuturilor bine diferentiate in tesuturi mai putin diferentiate, cu
functii diminuate sau modificate
Ex. cancerul pulmonar cu celule mici:
- in acest caz celulele pulmonare normale au structura si functie bine delimitate, dar
celulele pulmonare tumorale sintetizeaza unele substante cu efect hormon-like,
pierzandu-si astfel (prin anaplazie) proprietatile caracteristice
- astfel, pacientul poate suferi de o fractura insotita de osteoporoza. Datorita unei evolutii
nefavorabile, acesta revine la medic si in urma unei radiografii se diagnosticheaza un
cancer pulmonar, iar osteoporoza se datoreaza secretiei  de PTH like a celulelor
pulmonare transformate malign
Factorii de angiogeneza tumorala
- presupun formarea unor vase de neoformatie care furnizeaza oxigenul si substantele
necesare multiplicarii exagerate a celulelor tumorale

PARANEOPLAZIILE
Cuprind o asociere de semne si simptome fara legatura directa cu manifestarile tumorii
primare care se produc cel mai frecvent in cancerul pulmonar cu celule mici (vezi
exemplu de mai sus), carcinom mamar, adenocarcinom de colon, prostata sau pancreas

16
- in cursul imbatrinirii, apare fenomenul de atrofie ( numarului celulelor)  tesutul de
baza care se diminua va fi inlocuit cu tesut conjunctiv si gras  duce la  capacitatii
functionale a acestuia
- o data cu atrofia, apare si fenomenul de hiperplazie pentru a compensa  capacitatii
functionale
- celulele hiperplaziate se pot metaplaza in celule ale prostatei, colului utrin, vezicii
urinare, bronhii, endometru - care determina aparitia unor tumori benigne (adenoame,
polipi) in aceste zone care se pot maligniza
- imbatranirea inhiba expresia receptorilor si mobilitatea lor in plasmalema, determiand
acumularea de Ca2+ in membrana  scaderea productiei de mesageri secundari (AMPc,
GMPc)
 de aceea celulele oamenilor mai in varsta sunt mai putin sensibile la stimularea
hormonala

Factori cancerigeni exogeni

Unii factori actioneaza ca-atare, altii numai dupa metabolizarea lor in organism, avand
caracter procancerigen  isi exercita efectul in organul unde are loc metabolizarea sau
eliminarea lor
1. Factori fizici
- radiatii solare, X, UV, infrarosii
- intre momentul expunerii la radiatii si efect (aparitia tumorii maligne) trece de obicei un
timp indelungat
2. Factori chimici
a) Anorganici: arsen, cobalt, nichel, azbest, plumb
b) Organici: hidrocarburi, benzen, gudroane, aflatoxina (in mucegaiuri)
- toate substantele organice sunt liposolubile  pot patrunde prin membrana celulara
3. Factori biologici
- Helicobacter Pylori  ulcer gastric
- virusurile  pot actiona prin integrarea provirusului in genom (ADN-ul celulei gazda)
= mecanismul cel mai uzual de actiune; sau prin deprimarea imunitatii celulare
Exista 3 categorii de virsuri:
 Virusuri ARN (retrovirusuri) care contin in genomul lor gene inductoare de tumori
 Virusuri ADN (adenovirusuri, virusuri hepatice, HPV=Human Papilloma Virus -
cancer de colon) care contin proteine genice ce perturba cresterea si proliferarea celulei
 Virusuri care nu contin gene transformante, dar care deregleaza activitatea genelor
celulare (adica se transmit si prin aer, obiecte etc):
- devin receptive la actiunea altor agenti potential carcinogeni (virusul hepatic C
carcinomul hepato-celular; virusul Epstein-Bar  limfom Burkitt si Hodkin
4. Factori psihici
- prin efecte secundare determina scaderea imunitatii
- distresul

17
 Factori cancerigeni endogeni

1. Factori genetici
!!! Cancerul este o boala genetica, dar nu in sensul transmiterii ereditare genealogice
(parinti copii) ci in sensul transmiterii ereditare ontogenetice sau somatice, in
succesiunea generatiilor celulare
- factorii genetici actioneaza asupra ADN-ului nuclear  mutatia genelor care
guverneaza diferentierea, proliferarea si cresterea celulara
- transmiterea ereditara a riscului de a face cancer ar putea fi legata de o anomalie a:
- genelor de stabilitate
- sistemului de reparare a ADN-ului
- genelor implicate in oncogeneza
2. Statusul imunologic
!!! Celulele mutante prezinta la suprafata lor antigene noi, care pot distuge elementele
imunitatii mediate celular (limfocit T, celule NK)
- exista anumite situatii cand imunitatea suprimata duce la o expunere crescuta la
transformare maligna
- dupa terapia imunosupresoare posttransplant
- la pacientii cu HIV (nu el in sine duce la deces ci neoplaziile pe care le produce)
3. Hormonii
- cantitatea crescuta de hormoni estrogeni la: nulipare (fara copii), la cele care nu au
alaptat sau la cele cu cicluri menstruale neregulate risc crescut pentru cancer de san si
scaderea riscului de cancer de colon
- cresterea cantitatii de progesteron - la multipare, la alaptare  scaderea riscului de
cancer de san
4. Factori cancerigeni ce tin de comportamentul fiecarui individ
- fumat, alcool, droguri, obezitate

Markerii tumorali

= substante produse de organism in diferite locuri, si care atunci cand sunt , sunt
specifice pentru diferite tumori
- exista si in conditii normale, dar au valori foarte crescute in cancer
- determinarea lor este si o masura de monitorizare postterapeutica, postchirurgicala
Ex. PSA - antigenul specific prostatei - peste 4mg este valoare patologica VP
a) Sinteza excesiva de produsi normali precum:
 imunoglobuline sau lanturi usoare ale imunoglobulinelor, care se elimina prin urina
sub forma de proteine Bence Jones (in mielom multiplu)
 serotonina (in tumorile APUD)
 catecolamina (in neuroblastom)
b) sinteza unor substante de tip embrionar:
- alfa fetoproteina (in tumori de ficat) - migreaza in zona alfa1 globulinelor
- cresterea ei exagerata in serul gravidelor 
malformatii congenitale
- antigenul carcino-embrionar (tumori ale tubului digestiv)

18
- gonadotropina corionica umana (tumori de endometru)
- CA125 (tumori ovariene)
- CA19-9 (tumori pancreatice)

Proprietatile celulelor transformate malign

Ele prezinta o serie de modificari functionale si biochimice:

- in celulele maligne predomina glicoliza cu acumulare de acid lactic; acest proces fiind
caracteristic oricarei cresteri celulare rapide
- se modifica cantitativ sinteza enzimelor (exces sau lipsa)
- se modifica distributia izoenzimelor
- celulele non-endocrine maligne pot sintetiza polipeptide cu actiuni hormonale care
determina niste sindroame paraneoplazice
- se pot sintetiza factori de crestere sau hormoni care stimuleaza proliferarea celulara prin
mecanism autocrin (adica le determina dezvoltarea)
- produsii sintetizati de celula tumorala au dubla semnificatie:
- prin efectul biologic determina sindroame paraneoplazice
- pot servi ca markeri pentru diagnosticul tumorilor maligne
Particularitati functionale ale membranei celulei transformate malign includ:
- prezenta unor enzime legate de membrana celulei transformate malign (proteaze,
colagenaze etc)  caracterul infiltrativ al tumorii canceroase
- cresterea sarcinilor negative de la suprafata celulara  cresterea permeabilitatii
membranei  cresterea transportului glucozei si Aa
- degradarea vinculinei (proteina de adeziune)  scaderea adezivitatii celulare 
desprinderea unor celule  metastazare cu dezvoltare in alte tesuturi sau organe
 celula isi pierde proprietatea de a raspunde la inhibitia de contact

Inflamatia - definitie + semne celsiene

lat. <inflamatio> = ardere

gr. <phlogosis> = ardere  inflamator=flogogen

= o reactie locala, nespecifica (poate fi produsa de mai multi agenti patogeni), de aparare,
care poate fi insotita si de reactii generale (febra, leucocitoza si cresterea alfa1-
globulinelor care inglobeaza proteinele de faza acuta)
- formula leucocitara deviata (de ex la stanga) apare cand maduva hemotogena trimite la
locul infectiei leucocite care nu au apucat sa se matureze
Semnele Celsiene:
- mentionate prima data in 100 i.Hr de catre Celsius, un medic roman
1. calor
2. dolor
3. tumor (edem local/ tumefiere)
4. rubor

5. functio lensa (pierderea/ scaderea functiei) - adaugat de Gallenus

19
ETAPELE INFLAMATIEI
I. Faza vasculara
a) Modificari de calibru
- presupun vasodilatatie ce se dezvolta rapid (15-20min), vasele isi dubleaza diametrul +
cresterea vitezei de circulatie a sangelui = hiperemie, urmata de staza
Staza care intereseaza venulele mici si capilarele se datoreaza alterarii permeabilitatii
vasculare  trecerea plasmei in spatiul extravascular  hemoconcentratie + cresterea
vascozitatii sangelui + scaderea vitezei de circulatie
b) Cresterea permeabilitatii vasculare, exudarea
Exudare = extravazarea plasmei si nu a elementelor figurate (termenul pentru
extravazarea celulelor = infiltrare)
- poate interesa unele segmente sau intreaga microcirculatie
- datorata modificarii fluxului sangvin, cresterii presiunii de filtrare si leziunii peretelui
vascular
c) Fenomene consecutive modificarilor vasculare
- agregarea si aglutinarea elementelor figurate, coagularea si formarea de trombuli,
accentuandu-se astfel staza
- se creaza conditii ale unui metabolism anaerob, cu producere de cataboliti acizi care nu
pot fi indepartati din cauza reducerii fluxului sangvin  acidoza care accentueaza staza
prin relaxarea sfincterului capilar si coagularea intravasculara

II. Faza celulara

- leucocitele circula in centrul fluxului sangvin
- se exercita o atractie a leucocitelor  merg la periferia vasului, parasind torentul central
= marginatie leucocitara (de citokine, leucotriene etc) care exercita acest efect
chemotactic, iar prin diapedeza, leucocitele ajung la locul de actiune al agentului
inflamator

Tumor - vasodilatatia arteriala  vasodilatatia capilara prin cresterea fluxului sangvin 

vasoconstrictie venulara  se formeaza niste spatii interendoteliale (se largesc spatiile
dintre celule)  patrund in interstitiu plasma+elemente celulare  edem
Calor - prin infiltrarea cu plasma, elementele figurate, care sunt calde ajung mai
superficial, spre tegument
Dolor - pt ca plasma si elementele celulare patrund prin  presiunii in zone cu terminatii
nervoase
Ex. o inflamatie dentara doare mai tare decat una la nivelul fesei pt la nivel dentar nu este
tesut adipos (care are loc de distensie), ci tesut conjunctiv (mai dens)
Rubor - datorita vasoconstrictiilor si prezentei hematiilor la locul inflamatiei

Mediatori vasoactivi - amine biogene + kinine plasmatice

I. MEDIATORI PROVENITI DIN ACIZI AMINATI

1. Histamina
- se formeaza prin decarboxilarea histidinei
Localizare: preponderent in mastocite   raportului AMPc/ GMPc  eliberarea
histaminei din mastocite

20
Rol: - in faza acuta a inflamatiei
- in reactiile de hipersensibilitate primara I
- prin receptorii H1 determina: - dilatarea arteriolei terminale
- contractia celulei endoteliale (bronhoconstrictie)
 declansarea durerii si reactii alergice
H2: - localizati pe limfocite si macrofage
- determina producerea de IL-1, TNF,  secretia de HCl gastric

2. Serotonina
- se formeaza prin decarboxilarea 5hidroxi-triptofanului
- se elibereaza in fazele precoce ale inflamatiei
Localizare: in trombocite
Rol:  permeabilitatii venulelor postcapilare

II. MEDIATORI DIN ACTIVAREA UNOR SISTEME PROTEAZICE DIN PLASMA

1. Factorul XII
Rol: - central in activarea sistemelor proteazice plasmatice: coagulare, fibrinoliza, kinine
plasmatice, sistem complement
- mai activeaza prekalicreina, F XI, plasminogenul
Prekalicreina prin proteoliza limitata  Kalicreina  actioneaza asupra kininogenului
cu greutate moleculara mare si mica  kinine plasmatice = cei mai potenti mediatori ai
inflamatiei
Sistemul Kininelor plasmatice format din Aa:
- bradikinina (9Aa)
- lizil bradikinina (10Aa)
- metionin lizilbradikinina (11Aa)
 dau - vasodilatatie cu hiperemie
- contractia celulelor endoteliale
-  permeabilitatii si edem
- durere
- contractia musculaturii netede a bronhiolelor (astm bronsic)
- eicosanoide prin activarea cascadei acidului arahidonic
F XII si kininogenul cu greutate moleculara mare se activeaa prin contact cu: MB
capilara/ agregat trombocitar/ fibre de colagen/ LPZ bacterian/ cristale de acid uric

Bradikinina
- are cele mai puternice efecte vasodilatatoare dintre mediatorii inflamatiei
- durata de viata scurta (secunde)
- se inactiveaza datorita unei carboxipeptidaze
- valori pH din tesutul inflamat (5,5-6) scaderea activitatii kininazice care determina
potentarea efectului kininelor
In organism exista inhibitori ai proteazelor (8-10% din proteinele plasmatice) cu rol
antiinflamator: - clorinhibitor
- alfa2-macroglobulina
- antitrombina 3

21
 - alfa1-antitripsina
- alfa2-inhibitor al tripsinei
- proteina C

Sistemul complement
Rol: produce sau amplifica majoritatea fenomenelor din procesul inflamator
- activarea lui  formarea unor produsi care: - stimuleaza fagocitoza
-  permeabilitatea
- efect chemotactic si citolitic
- contractia musculaturii netede
C3a - un peptid biologic activ (anafilatoxina), care elibereaza histamina din celule
C3b - se leaga de membrana celulara  efect opsonizant si favorizeaza fixarea celulelor
fagocitare (macrofage, granulocite)
C5 convertaza - scindeaza C5 in: C5a = anafilatoxina cu rol in eliberarea histaminei si
efect chemotactic
C5b care initiaza formarea unitatii citolitice C5b6789 =
complex membranar de atac prin liza celulara
C5b67 = complex trimolecular chemotactic cu efect chemotactic pt neutrofile si monocite

Mediatori vasoactivi lipidici + citokine

I. MEDIATORI VASOACTIVI LIPIDICI: se formeaza din acid arahidonic pe 2 cai:

1. Ciclooxigenaza  prostaglandine PgE2, PgD2

 prostaciclina PgI2
 tromboxan TxA2: efect proagregant + vasoconstrictor
2. Lipooxigenaza  acid hidroxieicosatetraenoic (HETE) + leucotriene

22
II. CITOKINELE
= mediatori care asigura transmiterea informatiilor intre celule
Rol: - reglarea reactiilor imune
- implicate in: inflamatie, boli autoimune, procese de reparare (fibroza),
proliferarea si diferentierea unor linii celulare (hematopoeza), apararea antiinfectioasa,
boli metabolice (osteoporoza)
- au structura glicoproteica
- sintetizate de diferite tipuri celulare - limfoide si nelimfoide (limfocite, monocite,
fibroblasti etc), aceeasi celulala putand sintetiza mai multe citokine
- isi exercita actiunea prin: - receptori locali cu mecanism 1. autocrin (pt celule secretore)
2. paracrin (pentru celulele vecine) 3. trec in circulatie avand efecte sistemice
Efecte generale:
- o citokina poate actiona asupra mai multor tipuri celulare; asupra unei celule pot actiona
mai multe citokine
- mai multe citokine pot avea efecte biologice identice
- in functie de celula tinta, citokina poate declansa un semnal pozitiv sau negativ
Reprezentanti: vezi tabel
1. IL (1-13)
2. TNF
3. Factor de stimulare al coloniilor celulare (CSF)
4. Factori chemotactici (chemokine pt neutrofile si monocite)
5. Interferoni (alfa, beta, gama)
6. Factori de crestere
7. Molecule de adeziune

23
Clasificarea citokinelor dupa efecte biologice:
1. Citokine mediatoare ale raspunsului imun
2. Citokine mediatoare ale procesului inflamator
3. Citokine reglatoare ale hematopoezei

a) Citokine cu rol inflamator:

- IL-1,6,8, TNF, INFgama, CSF
- se sintetizeaza in macrofage si limfocite T activate
- actioneaza asupra - neutrofilelor  favorizeaza degranularea, eliberarea enzimelor
lizozomale, formarea metabolitilor reactivi ai O2, stimuleaza fagocitoza si au efect
chemotactic
- macrofagelor   efecienta fagocitara dependenta de O2
- celulelor endoteliale
- hepatocitelor  stimuleaza sinteza proteinelor de faza acuta
(proteina C reactiva, alfa2 macroglobulina, fibrinogenul, ceruloplasmina, alfa1
antitripsina)
- la nivelul SNC determina reactia febrila, somnolenta, anorexie
- IL-1 si TNF intervin precoce in inflamatie, avand cele mai importante efecte locale si
sistemice; stimuleaza producerea IL-6,8 si a GM-CSF
- la nivelul oaselor  proliferarea osteoclastelor si  activitatii osteoblastelor 
osteoporoza
- INFgama  activeaza limfocitele B,T si macrofagele:  sinteza factorilor
complementari,  efectul citotoxic al celulelor NK,  aderarea limfocitelor de celulele
endoteliale

b) Citokine cu rol antiinflamator: IL-4,10

Agenti etiologici ai inflamatiei

A. Factori exogeni
Mecanici: traumatisme, corpi straini in tesuturi, interventii chirurgicale
Fizici: arsuri, degeraturi, raze UV/ X
Chimici: acizi anorganici, baze, solventi organici
Biologici: bacterii, virusuri, ciuperci, ricketsii, venin de sarpe, intepaturi de insecte

B. Factori endogeni
- activarea unei proteaze endogene (in pancreatita acuta, in CID)
Proteaze = enzime care catalizeaza descompunerea peptidelor din Aa
- lipsa ereditara a unor inhibitori proteazici: deficit de alfa1-antitripsina  emfizem
- lipsa castigata a inhibitorilor proteazici: soc septic, poliartrita juvenila
- tulburari de circulatie: ischemie, infarct
- efectul activator al complexelor imune (in boli autoimune)
- efectul activator al micromoleculelor (depunere de cristale de urati)

24
 Reactia febrila

= reactie generala, nespecifica (declansata de mai multi agenti etiologici), cu caracter de

aparare intre anumite limite
- caracterul de aparare se datoreaza:
- simultan cu febra are loc activarea mecanismelor generale, nespecifice de aparare
(leucocitoza, fagocitoza, mobilizarea factorilor umorali nespecifici, activarea sistemului
macrofagic)
- sinteza de Ac
- datorita  permeabilitatii vasculare  patrunderea substantelor farmacodinamice
in tesuturi
- se creaza conditii nefavorabile dezvoltarii unor microorganisme
Limitele caracterului de aparare sunt in raport cu durata si intensitatea febrei:
Hiperpirexia (temperatura mai mare de 41-42)  modificari in structura proteinelor
din miocard si creier  deces
Febra moderata, dar de lunga durata, datorita suprasolicitarii functiilor vitale
(circulatie + respiratie)  epuizarea acestor sisteme
- in cursul febrei  modificari ale centrilor termoreglarii: punctul homeotermic (36,8)
este mutat la nivel superior
Piretoterapia - in trecut in practica medicala s-a introdus producerea artificiala de
febra prin administrare de proteine straine (lapte). Aparitia AB a restrans piretoterapia, ea
putand produce stari de hipersensibilitate prin administrare parenterala de proteine straine

ETIOLOGIA REACTIEI FEBRILE

a) Factori biologici: germeni microbieni, virusuri, ricketsii
b) Proteine straine ajunse in circulatie
c) Proteine proprii denaturate
d) Produsii rezultati in urma reactiei Ag-Ac din starile de hipersensibilitate

ETAPELE REACTIEI FEBRILE

1. Faza de latenta
- incepe la contactul cu agentul etiologic
- are loc comutarea punctului homeotermic
2. Faza de  a temperaturii
- se realizeaza un dezechilibru temporar intre termogeneza (formare de caldura) si
termoliza (pierdere de caldura)
a) Limitarea termolizei
b) Intensificarea termogenezei
c) Vasoconstrictie periferica   temperaturii tegumentelor  excitarea crioreceptorilor
 activarea termogenezei
- bolnavul este palid, are senzatie de frig, cu frisoane = stadiul rece al reactiei febrile
- in aceasta faza majoritatea caldurii este produsa de musculatura striata pt atingerea
noului punct homeotermic
-  activitatea cardiaca
- se redistribuie volumul circulator
-  filtrarea glomerulara   diureza

25
-  activitatea secreto-motorie a tubului digestiv  inapetenta

3. Faza de stare
- dupa atingerea noului punct homeotermic  un nou echilibru intre termogeneza si
termoliza  tegumentele devin roz, bine irigate, senzatie de cald
- in functie de caracterul curbei termice, febra poate fi: continua
intermitenta
remitenta
recurenta
neregulata
4. Faza de defervescenta
- apare un nou dezechilibru intre termogeneza-termoliza in sens opus perioadei de  a
temperaturii:  termogeneza si  termoliza

MECANISMUL REACTIEI FEBRILE

Mediatorii endogeni actioneaza asupra centrului de termoreglare din hipotalamus (zona
preoptica)  (IL-1,6, INF alfa,beta, TNF) determina sinteza PgE2 si PgI2  comutarea
punctului homeotermic la un nivel superior   termogeneza si  termoliza
La stoparea reactiei febrile participa:
- vasopresina (ADH):  sinteza locala de PgE2
- uromodulina: fixeaza IL-1 si TNF la nivelul rinichiului   concentratiei plasmatice a
acestora
- proteinele ce leaga IL-1 si TNF:  efectul IL-1 si TNF

MODIFICARILE METABOLISMULUI INTERMEDIAR IN FEBRA

- se datoreaza  secretiei de ACTH care prin hormonii glucocorticoizi cresc
metabolismul proteinelor
- prin ADH  reabsorbtia Na si H20 si eliminarea K
Leucocitoza
-  nr leucocitelor  deviere la stanga a formulei leucocitare  acumularea leucocitelor
in vasele microcirculatiei din tesutul inflamat
CSF, IL, TNF
- stimuleaza proliferarea monocitelor, macrofagelor, granulocitelor, megacariocitelor
- IL-4,6,9  eozinofilele
 sintezei proteinelor de faza acuta (PCR) vezi LP

Fiziopatologia eritropoezei

Producerea celulelor sangvine are loc in maduva osoasa localizata la adulti in stern,
vertebre, coaste, oase craniene, os iliac
V.N hematocrit: 40 +/-5 F; 45+/-5B
V.N Hb: 12-18g%
V.N hematii: ~4-6 mil/mm3 (se masoara cu camera Toma)
Celulele hematopoetice: - celula stem pluripotenta
- celulele stem orientate
- celule precursoare

26
 Celula stem orientata eritropoetic = etapa citologica intermediara intre celula stem
pluripotenta si celula “cap de serie” a eritropoezei (proeritroblast, eritroblast, bazofil, E.
policromatofil, E. acidofil, reticulocit)
Reticulocitul in 2 zile trece in sangele periferic ca hematie adulta
Nr reticulocitelor in sangele periferic = indiciu al eficientei eritropoezei
 reticulocitelor <5‰ de hematii  reducerea eritropoezei
 reticulocitelor >15‰ de hematii  hiperactivitate eritropoetica
Hematia adulta:
- anucleata + rosie
- zona palida centrala care nu depaseste 1/3 din suprafata hematiei
- forma de disc biconcav  ii confera elasticitate si plasticitate
- diametru 7,2 microni (in normocitoza)
- 95% din reziduul uscat este reprezentat de Hb care transporta O2 si mentine echilibrul
acido-bazic, avand functie de tampon (oxiHb/Hbredusa)
- este lipsita de organite celulare, care sunt esentiale pentru alte tipuri de celule: nucleu,
RE, mitocondrii sau enzime
Epuizarea enzimelor glicolitice   plasticitatii hematiilor  sunt retinute in
sinusurile splenice si apoi hemolizate
Hemoliza celulelor imbatranite are loc 85-90% intracelular: macrofagele fagociteaza
hematiile retinute in sinusurile splenice  Hb se desface in componentele sale:
1. HEM: pierde Fe, nucleul tetrapirolic se transforma in bilirubina. HEM-ul paraseste
macrofagul sub forma de bilirubina neconjugata care este transportata de albumina la
ficat  devine bilirubina conjugata, care se elimina prin bila
2. Globina

Pentru mentinerea integritatii morfofunctionale, eritrocitul are nevoie de energie, care

rezulta din metabolizarea glucozei. In 24h, hematiile folosesc 15-20 grame de glucoza. In
transformarea reticulocitului in hematie adulta, metabolismul glucozei este conectat la
glicoliza.
Aceasta energie este necesara pentru:
- mentinerea Fe2+ care sa fixeaza labil O2
- functionarea pompei ionice care mentine structura de disc biconcav cu elasticitate
crescuta, permitand astfel trecerea hematiilor si prin capilare cu diametrul mai mic decat
al lor

REGLAREA HEMATOPOEZEI
In mod normal, intre formarea si distrugerea hematiilor exista un echilibru. Sistarea
echilibrului  modificarea nr de hematii
Eritropoeza este stimulata de:
a) hipoxie  eliberarea eritropoetinei (efectul ei in sangele periferic se manifesta dupa 3
zile: atat dureaza de la proliferarea celulei stem angajata eritropoetic pana la eliberarea
eritrocitelor in circulatie)
- cresterea nr de hematii inhiba secretia eritropoetinei
b) tiroxina, TSH (mixedemul se asociaza cu anemia)
c) ACTH, glucocorticoizi
d) produsii de hemoliza

27
TULBURARILE ERITROPOEZEI - anemii
- poliglobulii

Poliglobulii (policitemii)

=  Hb,  Ht,  nr de hematii peste normal in functie de sex, varsta si altitudinea de

resedinta ( in altitudine)
I. Poliglobulii aparente, false
- apar in deshidratari prin pierderi lichidiene (varsaturi, diaree)  hemoconcentratie cu
valori crescute ale hematocritului, Hb, si hematiilor, pt ca plasma din sanage trece in
interstitii, dar elementele figurate raman constante - se modifica raportul plasma-
elemente figurate

II. Poliglobulii reale

1. primare: poliglobulia Vera (sindrom mielodisplazic)
2. secundare:
a) hipoxice (pCO2, pO2 - insuficienta saturare a Hb cu oxigen): la fumatori, BPCO,
afectiuni cardiace
b) nehipoxice - apar daca  eritropoetina: tumori renale secretante de eritopoetina -
rinichi polichistic; obstructii ale arterelor renale - tromb/ embol/ compresie extrinseca 
se percepe o hipoxie renala
!!! Eritropoetina este secretata la nivel renal
Urmari ale poliglobuliilor:  vascozitatea sangelui   viteza de circulatie a sangelui
(la nivel cerebral explica ameteala)  accidente trombotice

Clasificarea anemiilor

Anemia =  Hb,  hematocritului (Ht),  nr de hematii sub normal in functie de sex,

varsta si altitudinea de resedinta
 Hb este caracteristica cea mai importanta a anemiei
Hematia adulta:
- anucleata + rosie
- zona palida centrala care nu depaseste 1/3 din suprafata hematiei
- forma de disc biconcav  ii confera elasticitate si plasticitate
- diametru 7,2 microni (in normocitoza)
- 95% din reziduul uscat este reprezentat de Hb care transporta O2 si mentine echilibrul
acido-bazic, avand functie de tampon (oxiHb/Hbredusa)
- este lipsita de organite celulare, care sunt esentiale pentru alte tipuri de celule: nucleu,
RE, mitocondrii sau enzime
Indici eritrocitari:
1. Volum eritrocitar mediu (VEM) = 80-90 microni3
2. Hemoglobina eritrocitara medie (HEM) = cantitatea de Hb de pe un eritrocit
= 26-32 picograme (pg)

28
3. Concentratia de Hb eritrocitara medie (CHEM) = cantitatea de Hb la 100ml de masa
eritrocitara
= 30-34 g%
4. Durata de viata a hematiilor ~ 120 zile
Curba Price-Jones = diametrul eritocitar = 7,2 microni
- deviata la stanga: pe frotiul din sangele periferic sunt hematii cu
diametru mai mic de 7,2 microni
- deviata la stanga: reversul
Anizocitoza = prezenta in frotiul din sangele periferic a unor hematii de dimensiuni
diferite
Poikilocitoza -||- de forme diferite

A. Morfologic
1. Normocitare-normocrome: - post hemoragii acute
- A hemolitice
- A din infectii si inflamatii cronice
2. Microcitare(VEM  80 microni cubi)-hipocrome(coloratie slaba si zona palida ):
- A prin carenta de Fe (feriprive)
- A hemolitice
3. Macrocitare(VEM 94 microni cubi)-hipercrome(zona palida  sau chiar dispare):
- carenta de B12/ acid folic
- consum cronic de alcool

B. Eritrokinetic (=capacitatea de compensare a maduvei hematoformatoare a eritrocitelor

pierdute)
I. Regenerative:
- se cauta reticulocitele (eritrocite tinere care au resturi nucleare); VN=15-18 reticulocite
la mia de eritrocite
Ex.
1. A posthemoragica acuta
2. A hemolitice:
a) A hemolice corpusculare
Cauze:
- anomalii ereditare ale membranei eritrocitare: sferocitoza, eliptocitoza
- anomalii enzimatice: ale ciclului Embden-Mayerhoff, deficit de glucozo-6-fosfat-
dehidrogenaza
- anomalii hemoglobinice: siclemie, methemoglobinemia, talasemia
b) A hemolitice extracorpusculare, serologice
Cauze:
- factori chimici (medicamente)
- factori fizici (radiatii)
- factori mecanici (proteze valvulare, vasculare)
- factori biologici (malaria, streptococ beta-hemolitic)
- factori imunologici (autoAc, induse de medicamente)

29
II. Hiporegenerative
- nu exista criza eritrocitara (nu exista reticulocite)
- datorate scaderii eritropoezei
Ex:
- A prin scaderea aportului si absorbtiei de Fe
- A prin pierdei de Fe dupa: hemoragii cronice (digestive, genitale); sarcini repetate;
hemoglobinurie
- A din cursul proceselor cronice (inflamatie cronica, tumori) prin scaderea eliberarii Fe
din depozite
- A megaloblastice
- A prin carenta de B12: aport scazut, tulburari de absorbtie (lipsa de factor intrinsec -
anemie pernicioasa), boli intestinale, malabsorbtie indusa de medicamente, nevoi crescute
(sarcina, tumori)
- A prin carenta de acid folic: alimentar (malabsorbtie), interferente cu medicamente (in
leucemie), anticonvulsivante, nevoi crescute (sarcina), pierderi crescute (hemodializa)
- A produse de modificari ale maduvei osoase
- A produse prin tulburari in proliferarea celulei suşe hematologice (pancitopenii)

C. ETIOPATOGENETIC
1. A prin carenta de Fe - microcitare-hipocrome
2. A prin carenta de vitamina B12 si/ sau acid folic
3. A prin scaderea patologica a duratei de viata a eritrocitelor
4. Anemii prin scaderea activitatii maduvei hematogene

1. Anemia feripriva

= A posthemoragica cronica/ microcitara-hipocroma-hiporegenerativa

V.N Fe in organism = 4 g: -70% in compozitia Hb
- 10% in compozitia mioglobinei
- in enzimele lantului respirator si la nivelul citocromilor
- legat de transferina
- in depozitele din macrofage sub forma de feritina +
hemosiderina
Dintre cele 2 proteine care fixeaza Fe in depozite, feritina se gaseste in sistemul
macrofagic si in plasma (concentratia ei reflecta rezervele de Fe), iar hemosiderina se
gaseste doar la nivelul sistemului macrofagic (este mai putin solubila)
Transportul Fe:
- este asigurat de transferina (o beta-globulina). In conditii normale transferina se
satureaza cu Fe doar 30%, iar 70%=capacitatea latenta de legare a Fe
- Fe este transportat la: - maduva hematogena  sinteza Hb
- muschi  sinteza mioglobinei
- tesuturi  sinteza enzimelor heminice
- macrofage  Fe de rezerva
- complexul Fe-transferina se fixeaza pe suprafata celulelor unor receptori specifici
Sideremia (Fe seric) V.N=70-120 micrograme%

30
- in 24h: - 25mg Fe se folosesc pt sinteza Hb (aceasta cantitate rezulta din hemoliza
fiziologica)
- 1mg se pierde prin bila prin descuamarea celulelor intestinale
!!! Pierderea de Fe NU este reglabila. La femei se mai pierd aprox 3mg Fe fiziologic,
in descursul ciclului menstrual

Aportul necesar de Fe=10-20mg Fe din substante organice, din care 10% se absoarbe
la nivelul jejunului. Se administreaza cu vitamica C pt ca absorbtia Fe este sub forma de
Fe2+(feros), iar alimentar se gaseste Fe3+(feric), transformare realizata de acidul
ascorbic (vitamina C)
Cauze/ mecanisme de producere ale anemiei:
1. Lipsa aportului
- la nastere: prematuritatea, pt ca 50% din depozitele de Fe ale fatului se transfera de la
mama in ultima luna de sarcina  daca fatul este prematur, nu se transfera destul Fe
- alimentatie prelungita si exclusiva la san (laptele matern este sarac in Fe)
- in perioada de crestere necesarul de Fe este crescut  trebuie sa creasca si aportul de Fe
- in ciclul menstrual  pierderi de sange ce pot fi exagerate si se pot asocia cu aport
scazut de Fe
- in sarcina si nastere - aportul de Fe trebuie crescut

2. Pierdei crescute prin sangerari (la adulti)

- pe cale genitala: sunt usor sesizabile
- pe cale digestiva:
 hemoragii vizibile - varsaturi cu sange = hematemeza (in varice esofagiene)
- melena
 hemoragii oculte (nesesizabile) si cronice:
- in tumora intestinala stanga (sigma descendenta): exista tulburari ale ritmului de tranzit,
prin pasajul ingreunat datorat tumorii  contractii peristaltice crescute pt a invinge
obstacolul  dureri abdominale
- in tumora intestinala dreapta - nu exista tulburari de tranzit, dar pacientul prezinta
fatigabilitate si astenie
- hemoroizi
- produse de medicamente, chiar si in absenta ulcerului: hormoni steroizi

3. Modificarea concentratiei transferinei

- tulburarea transportului Fe in cazul lipsei sau scaderii concentratiei transferinei  A
feripriva

4. Protoporfirina patologica
- A feripriva se produce si in absenta carentei de Fe, datorita tulburarii sintezei
protoporfirinei sau a fixarii Fe in nucleul protoporfirinic  A sideroblastica (nr
sideroblastilor  peste 10%)

31
CARACTERE COMUNE ALE ANEMIEI FERIPRIVE
- Hb scade mai mult decat nr hematiilor
- CHEM < 30%
- HEM ~ 15-21 micrograme
- tulburari digestive: atrofia musculaturii digestive si atrofia papilelor limbii (glosita)
- aclorhidruria
- deficienta enzimelor heminice  leziuni ale tegumentelor si fanerelor

2. Anemia megaloblastica -
circuitul vitaminei B12
(cobalamina)

VEM > 94 microni3

HEM + Hb > 32 picograme
- clinic este foarte bine tolerata, dar nu exista tendinta de regenerare  este o A
hiporegenerativa (vitamina B12 si/ sau acidul folic nu se refac)
Circuitul vitaminei B12 (cobalamina):
- vit B12 se gaseste exclusiv in carne; in cantitati foarte mici se poate gasi si pe unele
fructe/ legume prin contaminare bacteriana
- intr-o dieta echilibrata necesarul zilnic de vit B12 = 5micrograme/zi
- absorbtia ei are loc in portiunea distala a intestinului subtire (ileon), absorbindu-se ~ 2-3
micrograme/24h
- pentru a se putea absorbi formeaza un complex cu factorul intrinsec (Castle), care este
produs de catre celulele parietale din mucoasa gastrica (secreta si HCl)
- acest complex ajunge in ileon unde este absorbit prin niste receptori
- ulterior complexul se desface, iar B12 este preluata de niste proteine =
transcobalamine  o transporta in ficat unde este depozitata (ficat) si utilizata (de
maduva hematogena pt hematopoeza)
- depozitele hepatice de vit B12 = 3-5mg (suficiente pt 2-3 ani in aport exogen nul)

Anemia megaloblastica
prin carenta de vitamina B12

Carenta se poate instala prin:

1. Aport deficitar de vit B12
- apare mai rar si dupa un timp indepungat (mai ales la vegetarieni) deoarece vit B12 din
ficat asigura nevoile pt 2-3 ani, si de asemenea contaminarea bacteriana mai asigura mici
aporturi
- se poate manifesta la vegetarieni
2. Deficit de factor Castle
- nu se mai formeaza complexul  anemia pernicioasa Addison-Biermer cu
autoanticori
- apare in - gastrectomie (pt ca se extrage si zona fundica ce contine celulele parietale
care il secreta)

32
 - atrofia mucoasei gastrice (=gastrita atrofica)
- anticorpi-anticelula parietala
- anticorpi-antifactor intrinsec
3. Tulburari ale absorbtiei
- in malabsorbtie generala
- in deficit de receptori la nivelul mucoasei
- post-gastrectomie
- in proliferarea exagerata a unei flore bacteriene intestinale exagerate in tratamente
prelungite cu AB (se distruge flora saprofita)
- in deficite de depozitare hepatica: hepatite cronice, ciroze
- absenta transcobalaminei
• prezenta unui parazit (Diphyllobothrium latum) a carui gazda intermediara este pestele
si care ajunge la om prin produse nepreparate termic (icre)
- acest parazit are atractie pentru vit B12

Anemia pernicioasa = cea mai severa forma de anemie in care numarul hematiilor
ajunge la 1 milion sau chiar mai , iar Hb= 5g%
Manifestari ale anemiei prin carenta de vit B12
- semne hematologice
- nervoase: parestezii, tulburari motorii
- digestive: anorexie, varsaturi, diaree/ constipatie, atrofia mucoasei digestive

Anemia megaloblastica
prin carenta de acid folic

ACIDUL FOLIC
- provine din alimente de origine animala sau vegetala
- influenteaza cresterea si diviziunea celulara
- forma sa de absorbtie = metiltetrahidrofolat
- o dieta echilibrata contine ~ 400micrograme de acid folic, din care se absorb la nivelul
duodenului si jejunului maxim 200micrograme
- depozitele hepatice sunt de 10-20 mg, mai crescute decat ale vit B12, dar carenta sa se
instaleaza mai repede (rezervele sunt suficiente doar pt 2-4 luni)
Carenta se poate instala prin:
1. Aport deficitar
- apare mai rar pt ca acidul folic se gaseste in numeroase alimente (poate sa apara la cei
care mananca produse conservate doar)
- datorata unei preparari termice care distuge acidul folic
- prezenta: - la consumatori cronici de alcool (beau mai mult decat mananca) - alcoolul
prin metabolizare elibereaza acetaldehida, care are efect toxic
- in casexie: alimentatie scazuta pe fundul unor probleme psihice
- alimentatie unilaterala in consum prelungit de lapte de capra care este sarac
in acid folic
2. Tulburari ale absorbtiei
- rezectii intestinale

33
- inflamatii intestinale
- paraziti (tenii) care „mananca” acidul folic
3. Interferente cu medicamente (cel mai frecvent)
- medicamente cu efect antifolic (in leucemii, neoplazii)
- medicamente care inhiba absorbtia (anticonvulsivante)
4. Nevoi crescute: graviditate, neoplazii, hemodializa

II. ANEMII REGENERATIVE

Anemia hemolitica - semne generale

- zilnic 120ml de hematii sunt distruse prin hemoliza fiziologica datorita imbatranirii
Hemoliza extravasculara/ intracelulara  Anemii hemolitice intraeritrocitare/
corpusculare
- distrugerea eritrocitelor are loc in splina („cimitirul hematiilor si trombocitelor”)
- liza acestor hematii  eliberare de bilirubina neconjugata (indirecta) care este preluata
de albumine  ajunge in ficat la hepatocite  prin glucuronoconjugare,
glucuroniltransferaza o transforma in bilirubina conjugata
- bilirubina conjugata se elimina in duoden si apoi in intestin prin polul biliar al
hepatocitelor
- prin actiunea unor bacterii, bilirubina conjugata se transforma in urobilinogen din care
10-20% se reabsoarbe = circuitul hepato-enterohepatic, iar o alta parte se elimina prin
urina
- cantitatea ramasa in intestin sufera in continuare actiunea bacteriana si se transforma in
stercobilinogen, care da culoare specifica scaunului
Hemoliza intravasculara/ extracelulara  Anemii hemolitice extraeritrocitare/
extracorpusculare (vezi pag 36jos)

Hemoliza - mecanisme de producere: - cauze congenitale

- cauze dobandite
Forma de disc biconcav, diametrul si coloratia lor le confera hematiilor o anumita
plasticitate (elasticitate)  se pot adapta la spatiul mic din capilare (Ex. din splina)

Anemia hemolitica prin

defecte ale membranei eritrocitare

- forma hematiilor este asigurata si de catre anumite proteine din membrana lor:
spectrina, actina, ankirina, o proteina codificata 4.1
- prin interelatii intre ele, aceste proteine dau forma hematiei
a) Sferocitoza ereditara
- mai frecventa in Europa de Nord
- lipseste spectrina  hematiile se transforma in sferocite  isi pierd capacitatea de
adaptare a dimensiunilor proprii la cele splenice  sunt lizate (liza prematura)
b) Eliptocitoza ereditara
- lipseste ankirina  hematiile iau forma ovala

34
c) Anemia cu celule in forma de „pinteni”
- se acumuleaza colesterol in membrana eritrocitara  se modifica raportul fosfolipide/
colesterol  alterarea plasticitatii eritrocitului
d) Hemoglobinuria paroxistica nocturna
- presupune crize de hemoliza nocturna prin acumulari de H2CO3 (acid carbonic) in
timpul somnului

Anemia hemolitica prin anomalii enzimatice

DEFICITUL DE G6P-DH
G6P-DH = enzima din şuntul pentozo-monofosfatilor care asigura mentinerea
potentialului reducator al hematiei = glutation redus
Fiziologic hematiile sunt protejate de anumiti agenti agresori care pot scadea durata lor
de viata (medicamente - agenti oxidanti) prin şuntul pentozo-monofosfatilor, care
protejeaza hematia de actiunea oxidanta a agresorilor
- G6P-DH are mai multe variante care au activitati de intensitate diferita in sustinerea
şuntului B (la caucazieni)
A+ (la africani)
A- (cu capacitate antioxidanta scazuta)
Cand lipseste G6P-DH sau cand o varianta a sa mai slaba se intalneste cu un agent
patogen  şuntul este deficitar si nu se produce glutation redus care sa protejeze
hematiile  Hb precipita  se formeaza corpii Heinz care in momentul pasajului prin
splina sunt extrasi  liza precoce
Ex. fasolea Vicia Fava are actiune antioxidanta puternica pt acei indivizi cu o varianta de
G6P-DH mai slaba (mediteraneana)  oxidarea + liza hematiilor

Hemoglobinopatii

Hb este alcatuita din - globina (formata din lanturi globinice alfa, beta, gama, delta)
- HEM
Hb la adult este alcatuita din:
A1 - reprezinta pana la 97% din Hb adulta
- are alfa2, beta2 (= 2lanturi alfa + 2 lanturi beta)
A2 - reprezinta pana la 3,5% din Hb adulta
- alfa2, delta 2
F - reprezinta pana la 1% din Hb adulta
- alfa2, gama2

Productia acestor lanturi este coordonata de gene; alfa  produse de catre genele de
pe cromozomul 16, iar cele nonalfa de gene de pe cromozomul 11
Mai multe tipuri de hemoglobinopatii conduc la distructia prematura a hematiilor:
I. Hemoglobinopatii calitative
II. Hemoglobinopatii cantitative
HEMOGLOBINOPATII CALITATIVE
Presupun modificarea structurii Hb, dar cu productie de Hb normala (siclemia)

35
 Siclemia (anemia falciforma/ drepanocitoza)
- este o modificare aparent minora intre 2 Aa
- acidul glutamic din pozitia 6 a lantului beta al HbA1 este inlocuit cu valina  apare
HbS care duce la modificarea formei hematiei la una in forma de secera, lipsita de
plasticitate
- HbS apare in conditii de O2 si pH
- depinde de caracterul homo/ heterozigot al pacientului:
• la heterozigoti HbS=20-40% iar restul este A1  nu apare anemia
• la homozigoti HbS=80% iar restul este HbF  anemie severa cu crize grave si
tromboze la nivelul microcirculatiei vaselor mici ale membrelor, isotite de dureri mari

HEMOGLOBINOPATII CANTITATIVE
Talasemia - alfa in functie de care lant nu se sintetizeaza
- beta
1. Beta-talasemia = Anemia Cooley
- poate fi usoara/ moderata/ severa
Cand lanturile beta nu se sintetizeaza corespunzator  crize de hemoliza dupa cateva
saptamani/ luni de viata, pt ca la nastere predomina HbF
- cand cromozumul 11 da comanda de producere de lanturi beta, ele nu pot fi produse
pentru ca gena nu functioneaza  cantitati mari de lanturi alfa
 hemoliza cu crize severe: bose frontale proeminente (umflaturi)
modificari ale maxilarului
abdomen destins
- in urma acestor hemolize se elibereaza Hem + Fe (se depune in ficat  hemosideroza)
- incercarile de salvare a pacientului in aceste crize sunt periculoase deoarece in transfuzii
tot apar noi crize si noi depuneri de Fe
- se pot administrat chelatori de Fe, dar crizele nu se amelioreaza mult

2. Afla-talasemia
- alfa se gaseste in toate cele 3 Hb
- simptomatologia depinde de care din cele 4 gene de pe cromozomul 16 lipsesc:
- cand lipsesc 3 gene  Hb se reaseaza sub forma de H (HbH) + hemoliza
- cand lipsesc 4 gene  o Hb incompatibila cu viata
- HbH are afinitate mare fata de oxigen si astfel il cedeaza mai greu  scurtarea duratei
de viata a hematiei prin hemoliza

ANEMII HEMOLITICE EXTRAERITROCITARE/ DOBANDITE

1. Anemii dobandite prin mecanism imun
Anticorpii se ataseaza pe membrana eritrocitara, iar prin activarea complementului 
hematiile sunt distruse sau sunt sechestrate in splina si ulterior distruse
Ac: - izoanticorpi: in incompatibilitati de Rh
- autoAc care la cald dau anemii autoimune idiopatice (fara cauza): lupus, tumori

2. Anemii dobandite prin mecanism nonimun/ de cauza extraeritrocitara: hematiile

au structura normala, dar distrugerea lor este data de factori extraeritrocitari
 factori chimici: medicamente

36
 factori fizici: radiatii calorice
 factori mecanici: proteze valvulare/ vasculare (in pasajul hematiilor la acest nivel ele se
pot liza)
 factori biologici:
- venin de sarpe
- intepaturi de albine, viespi, paianjen
- in parazitoze (Plasmodium Falciparum)
- infectii virale (Clostridium perfringens, staf., streptococ beta-hemolitic, pneumococ)
- otravuri

Hemostaza fiziologica

= ansamblu de procese fiziologice/ biochimice care au ca rezultat oprirea sangerarii si

mentinerea fluiditatii circulatiei
Un rol important il au celulele endoteliale care au:
- o fata interna: neteda, lucioasa, care permite un flux sangvin corespunzator
- o fata care asigura legatura cu patura subendoteliala
- 2 fete care asigura contactul cu celulele subendoteliale
La nivelul celulelor endoteliale se produce factorul Von Willebrand = activator tisular
al fibrinogenului; este o endotelina de tip I
Factorul Von Willebrand circula in sange sub forma unui complex FVIII-FVW (adica
este un carrier al FVIII)
FVIII are rol in coagularea intrinseca = factor antihemofilic
- se gaseste in ficat si splina
- se sintetizeaza in endotelii
- este antigen al FVW

ETAPELE HEMOSTAZEI
1. Faza vasculara = hemostaza primara  tromb alb
2. Faza plachetara
3. Faza plasmatica  tromb rosu
4. Fibrinoliza fiziologica

I. FAZA VASCULARA
- presupune o vasoconstrictie reflexa a carei intensitate este crescuta de endotelina I
(efect vasoconstrictor)
- comprimarea acelei zone (de om) ajuta faza vasoconstrictoare reflexa sa opreasca
hemoragia la nivelul vaselor mai mici

37
II. FAZA PLACHETARA/ TROMBOCITARA (intervin placutele sanvine =
trombocite)
Trombocitele: = resturi ale citoplasmei megacariocitelor
- 150-450 mii de elemente/ mm3
- traiesc 10-11 zile  apoi fagocitate in sistemul macrofagic din splina
- intervin in hemostaza fiziologica
Rol: au incarcatura electrica negativa (ca si celulele endoteliale)  in mod fiziologic nu
paresc torentul circulator. Daca exista o bresa/ aterom/ corp strain (cutit) la nivelul
vasului  ele actioneaza prin 3 mecanisme (functii)
1. Aderarea plachetara
- trombocitele adera de bresa vasculara prin intermediul FWB si a unor glicoproteine: Ib,
IIb-IIIa
- trombocitele adera in aceasta faza doar cat sa acopere zona lezata
2. Agregarea plachetara
- apar tot mai multe trombocite la nivelul bresei si se aduna gramezi unele peste altele
acoperind-o
- factori favorizanti: ADP, TxA2 (provine din acidul arahidonic pe calea cicooxigenazei)
3. Secretia plachetara
- trombocitele incep sa sintetizeze niste substante cu rol in hemostaza: FVIII, FIV,
serotonina, ioni Ca2+ cu rol in hemostaza fiziologica
- bresa devine acoperita de un tromb alb provizoriu care se poate detasa oricand (friabil)
- la sfarsitul secretiei plachetare se creaza hemostaza primara

III. FAZA PLASMATICA

- intra in actiune factorii coagularii pe 2 cai
- factorii coagularii: de la IXIII, dar fara VII  sunt 12 in total
1. Calea endogena/ intrinseca
FXII (Hageman) - este eliberat la nivelul bresei vasculare
- favorizeaza coagularea + fibrinoliza
- este activat de kininogen + kalikreina
 FXIIa - actioneaza asupra FXI  FXIa - actioneaza asupra FIX 
FIXa + FVIIIa (activat pe alta cale) + FIII + FIV + Ca2+

actioneaza asupra FX  Fxa

2. Calea exogena/ extrinseca

- FIII este eliberat in bresa vasculara - actioneaza asupra FVII  FVIIa - actioneaza
asupra FX  cale comuna a coagularii, cand ambele cai actioneaza asupra FX
 FXa + FVa (pe alta cale)
actioneaza asupra FII (protrombina) pe care il cliveaza
 trombina = proteaza serica foarte activa care actioneaza asupra fibrinogenului 
apar fibrinopeptidele A si B si monomeri de fibrina care sunt actionate de FXIII
(stabilizator al fibrinei) care transforma monomerii in retea de fibrina  tromb rosu
definitiv (cu hematii in ochiurile retelei) care acopera complet bresa vasculara, opreste
sangerarea

38
IV. FIBRINOLIZA FIZIOLOGICA
= procesul de descompunere enzimatica al fibrinei
- are loc scaderea dimensiunilor trombului strict la nivelul bresei si reluare fluxului
sangvin normal
Plasmina = proteaza serica rezultata din plasminogen (din ficat)
- sub actiunea activatorului tisular al plasminogenului/ FXII/ streptokinaza/
urokinaza se poate activa fibrinoliza
- are afinitate pentru reteaua de fibrina  ii reduce dimensiunile  pot
rezulta produsi de degradare ai fibrinei
Se incheie hemostaza, dar mai este nevoie de mici detalii:
• flux sangvin normal reluat care sa indeparteze resturile fibrinei si monomerii in exces
• sistem monocito-macrofagic corespunzator care sa digere fibrina si monomerii in exces
• unii antagonisti naturali ai unor substante din cursul hemostazei cu rol in limitarea
coagularii:
ADP  avand ca antagonist AMPc
TxA2  prostaciclina
trombina  antitrombina III
plasmina  alfa2antiplasmina

Modificari patologice ale hemostazei

Toate cele 4 faze ale hemostazei pot fi afectate; in functie de faza afectata, tulburarile
hemostazice sunt:
I. Vasculopatii (afecteaza faza I)
II. Anomalii trombocitare (faza II)
III. Coagulopatii plasmatice (faza III)
I. Vasculopatii

- afectarea fazei vasculare  vasculopatii = hemoragii punctiforme (petesii) la nivelul:

extremitatilor inferioare, radacina firului de par, gingii - fara a exista tendinta la
hemoragii generale
- fragilitatea capilara creste mult  modificarea permeabilitatii vasculare care determina
trecerea eritrocitelor in spatiile extravasculare
- timpul de sangerare si de coagulare sunt normale

1. Vasculopatii prin hipersensibilizare

- se produce o reactie Ag-AC  complexe Ag-Ac imune circulante care se depun in
endoteliu  brese  extravazarea tesutului interstitial (plasma+elemente figurate) adica
elementele figurate parasesc vasul
- in pest 50% din cazuri Ag = streptococ/ Ag alimentari (fructe de mare, oua, ciocolata)

2. Vasculopatii prin actiune bacteriana/ infectioasa

- apar exanteme hemoragice severe

39
Ex. purpura din scarlatina, febra tifoida, septicemii, endocardita bacteriana, tifos
exantematic (ricketsii), virotica - rujeola, variola, gripa, meningococica (cea mai severa),
pneumococica

3. Vasculopatii prin afectarea tunicii medii (musculara) si a tesutului conjunctiv

perivascular
a) Congenitale/ ereditare
 Sindromul Ehlers-Danlos (osteogeneza imperfecta/ boala oselor de sticla/ boala
sclerelor albastre)
= deficit de colagen (din tesut conjunctiv)  hematoame si hemoragii prin ruperea unor
vase mari
 Teleangiectazia hemoragica ereditara (boala Rendu-Osler)
= hiperplazia mediei vasculare prin dezvoltare insuficienta  hemoragii ale tubului
digestiv sau ale plamanilor
b) Dobandite
 Scorbutul
= vasculopatie prin deficit de vitamica C (!!! esentiala pentru producerea hidroxiprolinei
care produce colagenul tesutului conjunctiv perivascular)  hemoragii la radacina firului
de par/ gingivale
- vindecare spectaculoasa prin administrare de vitamina C
 Purpura senila
= pete rosii-violacee la varstnici care devin maro prin atrofia tesutului conjunctiv
perivascular la nivelul mainilor, antebratului, fetei
- nu are implicatii patologice

II. Anomalii trombocitare

- afecteaza faza trombocitara  tulburari cantitative (numarul trombocitelor)

 tulburari calitative (cele 3 functii ale trombocitelor)
 hemoragii posttraumatice (70-40 mii)/ hemoragii spontane (sub 30 mii)
TULBURARI CANTITATIVE
= modificari ale numarului trombocitelor fata de VN = 150-450 mii de elemente/ mm3
 = trombociteopenii
 = trombocitoze
1. Trombocitopenii
a) prin productie deficitara de trombocite
• in aplazie medulara - maduva hematogena este infiltrata cu tesut tumoral sau metastaze
medulare, prin dislocarea megacariocitelor
• in megacariocitopoeza redusa prin agenti fixici (radiatii) sau chimici (citostatice,
insecticide) sau biologici (infectii virale, bacteriene)
• in carente de B12
b) prin consum si distructie crescuta de trombocite
• consumul crescut este datorat unei activari intravasculare a coagularii (CID)
• distructia exagerata apare in sechestru splenic din afectiuni hepatice care merg cu
splenomegalie

40
• distructie exagerata apare si in trombocitopenii idiopatice = procese autoimune in care
se sintetizeaza imunoglobuline fata de antigenele trombocitare  durata de viata a
trombocitelor se reduce la cateva ore
2. Trombocitoze: - dupa hemoragii acute
- prin stimularea hematopoezei cu tratament de B12
- dupa splenectomie

TULBURARI CALITATIVE
- afecteaza cele 3 functii ale trombocitelor
1. Congenitale/ ereditare
• Boala Von Willebrand - lipsa de FVW  sangerari
• Trombastenia Glanzmann
= lipsa sau structura anormala a glicoproteinelor Ib, IIb-IIIa din membrana plachetara 
fibrinogenul nu se poate fixa pe trombocite  este afectata agregarea si retractia
cheagului
• Boala rezervorului plachetar (storage pool desease) - lipsa corpusculilor densi care
contin ADP, ATP, Ca2+, serotonina
• Sindromul Bernard Soulier
- lipsa glicoproteinei Ib din membrana trombocitului  FVW nu se poate fixa pe
trombocit  FVW adera de formatiuni subendoteliale necolagene
- apar anomalii morfologice ale plachetelor
2. Dobandite
• Uremia
- trombocitopenia se asociaza cu  agregarii plachetare deoarece ea se corecteaza cu
hemodializa prin substantele dializabile retinute (uree, hormon PTH)  boala cronica de
rinichi
• Boli hepatice
- scad factorii coagularii, scade activarea fibrinolizei, scad numarul de trombocite 
defecte calitative ale trombocitelor
• Medicamentele - modifica functia plachetara prin:
- interferente cu membrana sau receptorii plachetari (propanolol, ampicilina)
- interferente cu metabolismul prostaglandinelor (antiinflamatoare nesteroidiene -
aspirina)
Aspirina = inhibitor al tromboxan sintetazei  TxA2 nu se mai reface deoarece
trombocitele isi pierd nucleul
- previne o agregare patologica altfel apare infarctul miocardic sau cerebral
• Medicamente care cresc AMPc
ATP = proagregant
AMPc = antiagregant (antagonistul ATP-ului)
- aceste medicamente sunt cele utilizate in boli arteriale periferice si cresc sinteza de
AMPc  stopeaza agregarea ATP-ului

41
 III. Coagulopatii

= consecinte ale modificarii echilibrului dintre factorii coagulanti si anticoagulanti

= colectii sangvinolente mari depuse la nivelul articulatiilor mari expuse unor
traumatisme
- caracterizate prin - hemoragii intinse
- echimoze, hematoame (articulare sau musculare)
- hemoragii mucoase (epistaxis, gingivoragii)
- hematurie
- metroragii
- nu apar spontan ci dupa traumatisme
- intereseaza doar un factor al coagularii
A. Congenitale/ ereditare
TULBURARI ALE FORMARII COMPLEXULUI DE CONVERTIRE A FX:
1. Boala Von Willebrand
= modificare calitativa sau cantitativa a FVW
- prezenta la ambele sexe
- numar normal de trombocite si timp de sangerare prelungit
-  FVW este datorata unui defect de eliberare din endoteliu sau unui deficit de sinteza
 manifestari similare hemofiliei
2. Defectul FXII
- timp de coagulare prelungit si timp de consum al protrombinei scurt
- lipsa tendintei la hemoragii este datorata activarii pe cale extrinseca si prin potentarea
activarii FXI de catre trombocitele activate
3. Hemofilia A (1 la 10.000)
= deficit de FVIII 100% congenital
- apare exclusiv la barbati, fiind transmisa pe cale materna
- caracterizata prin acumulari masive de sange
- timp de sangerare normal si timp de coagulare foarte crescut
- prezenta hematoamelor dureroase  impotenta functionala a organului unde se gasesc
- tratament: se administreaza concentrat de FVIII, dar care se aduna de la 500-5.000 de
donatori (pentru a obtine numai o unitate!)  risc foarte crescut de infectii
4. Hemofilia B
= deficit de FIX (Christmas) congenital sau dobandit (mai frecvent)
- mai putin frecventa fata de hemofilia A

FIX este sintetizat in ficat alaturi de ceilalti factori ai complexului protrombinic: II,
VII, IX, X, in prezenta vitaminei K - este liposolubila
- cea exogena provenita din alimente vegetale este
activata de bacterii intestinale care influenteaza acesti factori ai complexului
- cea endogena este este produsa de flora saprofita a
intestinului gros

42
B. Dobandite
Apar in  concentratiei factorilor coagularii prin:
1. Scaderea sintezei factorilor:
Vitamina K liposolubila participa la nivelul ficatului in ultimele etape ale sintezei FII,
VII, IX, X, avand deci un rol important in mentinerea concentratiei factorilor coagularii.
Limitarea aportului exogen de vitamina K nu produce carenta ei (flora normala a
intestinului gros sintetizeaza vitamina K), ci ea se produce prin:
a) carente de vitamina K prin:
 malabsorbtie generala (boala Crohn) sau malabsorbtie lipidica
  sintezei vitaminei K de catre flora intestinala in tratamentul oral prelungit cu
antibiotice cu spectru larg
  sintezei vitaminei K in tratament cu antivitamina K, care o inhiba
 La nou-nascuti (ziua 2-3) apare datorita: - disparitia factorilor de origine materna
- continut  in vitamina K a laptelui
- absenta florei intestinale
 La prematuri poate aparea si imaturitatea celulei hepatice  accidente hemoragice
grave
b) in boli hepatice cronice (nu se mai depoziteaza vitamina K in ficat) prin:
 factorii complexului protrombinic (FII, VII, IX, X) fiind foarte sensibili la insuficienta
hepatocitului, daca se asociaza cu obstructia cailor biliare  scaderea factorilor din cauza
malabsorbtiei vitaminei K si nestocarii ei in continuare la nivelul ficatului
Timpul QUICK (intre 2-17 secunde) exploreaza factorii complexului protrombinic, iar
prelungirea lui  hipocoagulabilitate datorata unei ciroze hepatice sau unui deficit de
vitamina K

43
 CID

CID = proces patologic ce presupune prezenta in circulatie a 2 procese patologice

antagonice: tromboze si hemoragii  trombi si sangerari
Dupa hemostaza fiziologica, monomerii de fibrina se transforma in retea de fibrina. Pe
urma, eventualii monomeri de fibrina ramasi sunt distrusi de sistemul monocito-
macrofagic. In deficitul acestui sistem  persistenta acestor resturi in circulatie  CID

Consecintele CID:
I. Obstructia vaselor care duce la blocarea circulatiei in anumite teritorii  
randamentului cardiac si instalarea starii de soc (cand este brutala)
- sau poate duce la suferinta tesuturilor vasculare respective (cand este mai putin brutala)
II. O parte din factorii coagularii si din trombocite se consuma   concentratia lor in
sange
Mecanismele producerii CID:
a) Trecerea in circulatie a factorului tisular (FT) care determina activarea extrinseca a
coagularii (FT, FVII, IX, Ca2+). Apare in soc traumatic, neoplazii etc.
b) Activarea coagularii pe cale intrinseca (FXII, XI, Ca2+) prin contact cu suprafetele
endoteliale lezate de catre: endotoxine, complement sau virusuri

FXII = punct de plecare in coagulare (initiaza calea intrinseca a coagularii)

= punct de plecare in fibrinoliza (initiaza fibrinoliza transformand plasminogenul in
plasmina)
c) Activarea directa a FX si II de catre enzime proteolitice eliberate in sange in caz de
pancreatita acuta sau venin de sarpe
Din a), b) si c)  activarea reactionala a fibrinolizei
Boli in care apare CID si mecanismele de activare:
1. Infectii cu germeni G- si virusuri: CID se declanseaza prin coagulare intrinseca
2. Complicatii obstetricale (dezlipire prematura de placenta, retentie de fat mort, embolie
de lichid amniotic): CID se declanseaza prin coagulare extrinseca
3. Procese tumorale maligne: hipercoagulabilitatea se manifesta ca flebite migratorii
4. In soc traumatic si arsuri: prin coagulare extrinseca

Tromboza

= prezenta unor trombi in circulatie in timpul vietii

Tromboza se formeaza prin mecanismele care induc formarea hemostazei.

Presupune:
1. Tulburari ale fluxului sangvin
- staza vasculara are rol mai ales in tromboza venoasa datorita favorizarii acumularii
locale a factorilor activati ai coagularii
- staza induce tromboza doar in prezenta unui alt factor favorizant: leziunea peretului
venos/ injectarea unui factor procoagulant

44
 Trombul venos este alcatuit din: - fibrina
- hematii
- trombocite + leucocite
2. Modificarea endoteliului vascular
- endoteliul normal are proprietati procoagulante si anticoagulante. Dezechilibrul cu
predominanta proprietatilor procoagulante favorizeaza tromboza
- leziunea endoteliului permite contactul elementelor sangvine cu formatiunile
subendoteliale  se reduce efectul antitrombotic al endoteliilor si  actiunea
hemostatica procoagulanta a formatiunilor subendoteliale
3. Modificarea sistemului coagulant, fibrinolitic si al trombocitelor
- coagulare este controlata si de inhibitori: antitrombina 3, proteina C si S, inhibitorul
mecanismului extrinsec de activare al coagularii - deficitul lui ereditar sau o anomalie
structurala a acestuia  formarea trombinei
Tromboza poate aparea si in unele stari patologice: obezitate, nefroza, neoplazii

Trombii au o structura variabila in functie de localizare: arteriala, venoasa

TROMBOZA ARTERIALA
- apare datorita lezarii endoteliului vascular cu aparitia unei brese (integritatea
endoteliului vascular se datoreaza celulelor endoteliale care mentin un flux sangvin
corespunzator)
- cand integritatea endoteliului este compromisa   numarul de trombocite  trombi
care cresc in dimensiuni  tromboza
- tratament: antiagregante (aspirina)

TROMBOZA VENOASA
- apare datorita  vitezei de circulatie a sangelui (care oricum este mai mica in vene
decat in artere)  o staza venoasa + hipervascozitate  se declanseaza factorii coagularii
- tratament: anticoagulante (heparina, cofactor al antitrombinei 3) sau cu preparate
cumarice (inhiba vitamina K)

Metabolismul proteic

Proteinele = lanturi de Aa cu urmatoarele functii:

• structurala
• enzimatica
• hormonala
• energetica (arderea unui gr de proteine  4,1 kcal)
• imunitate
• mentinerea presiunii coloid-osmotice
• mentinerea echilibrului acido-bazic
Proteinele sunt de origine animala sau vegetala, iar dieta echilibrata contine 40%
proteine animale si 60% proteine vegetale, iar aportul normal de proteine este de 1g/ kg
corp/ zi (se dubleaza la copii, adolescenti, graviditate sau alaptare).
Aa se filtreaza glomerular  ajung in urina primara de unde se reabsorb total la nivelul
tubului contort proximal (asemanator glucozei)  in urina finala exista doar urme fine de
proteine (tubulare, IgA)

45
 Produsii de catabolism ai proteinelor = substante care se elibereaza in urma
metabolismului proteic si care sunt eliminati in mod normal prin rinichi. Daca acesti
compusi sunt crescuti (creatinina, ureea, acidul uric)  probleme renale
 Tipuri de proteine - albumine (50-65% din totalul proteinelor)
- globuline: alfa1-gobuline, alfa2, beta, gama (=Ig)
 ele se gasesc intr-un raport de 1:1,5
 Exista 3 tipuri de Aa in functie de mecanismul de absorbtie:
1. Diamino-monocarboxilici (2 grupari amino + 1 grupare carboxil): arginina, lizina,
cisteina, ornitina
2. Monoamino-monocarboxilici: serina, alanina, glutamina, valina, leucina, izoleucina,
tirozina, histidina
3. Iminoacizi: prolina, hidroxiprolina, glicocol

TULBURARILE METABOLISMULUI PROTEIC

AMINOACIDURIILE (=proteinurii)
I. Aminoacidurii in care apare aport excesiv de Aa, depasind capacitatea de
reabsorbtie  surplusul eliminat renal  aminoacidurie/ proteinurie
a) Aminoacidurii globale: se pot pierde orice Aa in urina, neexistand o selectie a lor
b) Aminoacidurii selective: anumite tipuri de Aa se resorb intr-o maniera defectuoasa

Ex.
• Cistinuaria = resorbtie defectuoasa a Aa diamino-monocarboxilici; concentratia cisteinei
in urina depaseste solubilitatea  va precipita  calculi renali
• Sdr. Hartnup = resorbtie defectuoasa a Aa monoamino-monocarboxilici
• Sdr. Joseph = resorbtie defectuoasa a Aa iminoacizi

II. Blocul metabolic = tulburare ereditara a metabolismului Aa datorata lipsei unor

enzime implicate in procesul de metabolizare
Fenilcetonuria = deficit in metabolismul fenilalaninei si tirozinei
- fenilalanina (gluten) gasita in numeroase alimente este metabolizata de catre
fenilalaninhidroxilaza  rezulta tirozina (Aa) care este metabolizata de catre tirozinaza
 melanina: da culoare ochilor, pielii si parului
Lipsa fenilalaninhidroxilazei din cauze congenitale  acumulare de fenilalanina prin
metabolizare pe alta cale cu formare de produsi intermediari toxici in substratul
(tirozinic) asupra caruia trebuia sa actioneze enzima, care se tot acumuleaza pana apar in
urina = fenilcetonurie
- produsii intermediari toxici = acid fenil piruvic + acid fenil acetic + acid fenil lactic
 retard mintal ei fiind toxici pe SNC
 albinism prin lipsa producerii melaninei
!!! Deficitul de fenilalaninhidroxilaza poate fi depistat si inainte de nastere  se va
exclude fenilalanina din alimentatie

46
ALTERAREA FUNCTIILOR PROTEINELOR
1. Renina-angiotensina-aldosteron (renina = proteina sintetizata la nivelul aparatului
juxta-glomerular)
- implicat in homeostazia presiunii arteriale
- in hipoirigatie arteriala  hemoragie   nivelului sangvin sau pierdere de lichide 
hemoconcentratie  staza + hiperperfuzie renala care stimuleaza productia de renina care
va actiona asupra angiotensinogenului (din ficat)  formeaza angiotensina 1 care sub
influenta unei enzime de conversie  angiotensina 2 (=unul din cei mai puternici
vasoconstrictori)  creste productia de aldosteron de la nivelul suprarenalei 
reabsorbtie de Na  reabsorbtie apei  cresterea volumului sangvin
2. Kininele plasmatice
3. Gamopatii monoclonale
4. Ciroze hepatice

Hiperproteinemii

VN proteinele serice: 6-8 gr%.  proteinemiei peste 8 gr%=hiperproteinemii

1. Hiperproteinemii aparente
- apar in deshidratare, pierdere de lichide prin transpiratii, diaree, varsaturi etc
2. Hiperproteinemii reale
- apar prin intensificarea sintezei de proteine in:
- suplimente proteice exagerate (pt sala):  proteinele serice totale si  eliminarea
renala
- hiperimunizari (in colagenoze, inflamatii cronice)
- gamopatii monoclonale: se produc proliferari tumorale maligne a unei clone de
imunoglobuline, crescand o singura fractiune a gama-globulinelor (de obicei IgG sau
IgM)
Diferenta dintre o gamopatie monoclonala si ciroza hepatica (si aici cresc gama-
globulinele) se face prin electroforeza = separarea fractiunilor proteice in camp electric.

Hipoproteinemii

=  proteinemiei sub 6gr%

- sunt mai frecvente
- pot fi - reale (majoritatea)
- aparente in: hiperhidratari cu hipervolemie (perfuzii masive, al III-lea trimestru
de sarcina), in clinostatism nocturn, la pacienti imobilizati la pat
!!! Albuminele reprezinta 50-65% din totalul proteinelor   lor determina mai
frecvent o hipoproteinemie.
Cauze hipoproteinemii reale:
1. Aport deficitar
a) cantitativ: inanitie, post prelungit, greva foamei, dementa, afectiuni psihice (anorexia),
considerente financiare
b) calitativ: vegetarieni

47
2. Absorbtie deficitara (absorbtia proteinelor incepe in stomacpana la intestinul
subtire)
- boli inflamatoare intestinale
- rezectii intestinale
- exacerbarea florei bacteriene intestinale
3. Deficit de sinteza (toate proteinele se sintetizeaza in ficat, cu exceptia Ig - in
plasmocite)
- ciroza hepatica: insotita de lichid de ascita (unde se pot acumula albumine) si circulatie
colaterala (cap de meduza)
- cancer hepatic
- hepatita acuta
4. Pierderi de proteine
a) de obicei pierderi pe cale renala in sindromul nefrotic prin  permeabilitatii
membranei glomerulare, pierzandu-se peste 3,5gr% de proteine/ ora  hipoproteinemie
+ edeme
In sindromul nefrotic pur (= proteinemie selectiva): se pierd proteine cu greutate
moleculara mica (75.000-150.000 daltoni)
ELFO:  albuminele; alfa1-globulinele sunt normale;  alfa2 si beta-globulinele; gama-
globulinele sunt normale
In sindromul nefrotic impur (=proteinemie neselectiva) se pierde oricare tip de
proteine, dar sa fie cu greutate moleculara mare (>150.000 daltoni)
ELFO:  si gama-globulinele fata de proteinemia selectiva
b) pe cale cutanata in arsuri
c) pe cale digestiva in enteropatii

Disproteinemii

= modificarea concentratiei fractiunilor proteice serice

Electroforeza = separarea fractiunilor proteice in camp electric.
VN: alfa1: 3-5gr%
alfa2: 7-12gr%
beta: 10-14gr%
gama: 18-23gr%
A. Ereditare - au la baza lipsa unei fractiuni proteice
B. Secundare
I. Disproteinemia din inflamatia acuta (reactia de faza acuta)
- apare in: infectii bacteriene (pneumonie, tuberculoza etc), arsuri, traumatisme (inclusiv
fracturi), postoperator
- are loc  albuminelor si  alfa1 si alfa2-globulinelor datorita cresterii sintezei
reactantilor de faza acuta
II. Disproteinemia din inflamatia cronica
- apare in: infectii cronice, boli de colagen, tumori maligne, gamopatii monoclonale
(mielom multiplu)
- are loc  albuminelor si  alfa1, alfa2 si mai ales gama-globulinelor
III. Disproteinemia din boli hepatice cronice (= scaderea proteinelor serice totale)
a) apare in hepatita cronica si ciroza

48
- se dezvolta anastomoze porto-cave  o parte din sange ocoleste ficatul  scad si
macrofagele din ficat
- are loc  albuminelor si  beta si gama-globulinelor  „domul cirotic”
b) apare in insuficienta hepatica
- scade concentratia proteinelor sintetizate la acest nivel: albumine, factori de coagulare,
proteine de transport
- factorii de coagulare cu T1/2 scurt, cum sunt factorii dependenti de vitamina K,
reprezinta un parametru sensibil al sintezei hepatice proteice
IV. Disproteinemii din gamopatii monoclonale (=paraproteine)
- au la baza proliferarea tumorala (maligna) a unei clone de limfocite B care sintetizeaza
Ig ce apartin unei singure clase
- spre deosebire de hiperimunoglobulinemiile policlonale, acestea la electroforeza
prezinta o banda ingusta datorata omogenitatii imunoglobulinelor care apartin aceleiasi
clase
- aceste Ig au structura unei Ig normale
- totusi, in boala lanturilor grele se evidentiaza doar fragmente de lanturi grele datorita
lipsei unor Aa
- aceste Ig pot indeplini si functie de Ac. Productia lor in exces inhiba sinteza celorlalte
clase de Ig
Sinteza in exces a lanturilor usoare din plasmocitomul cu IgG, datorita greutatii
moleculare mici, se filtreaza la nivel glomerular si se elimina prin urina = proteinuria
Bence-Jones
- apar in proliferari maligne ale plasmocitelor si in alte proliferari maligne precum:
leucemie limfatica cronica, cancer de colon, colagenoze
La pacientii sanatosi pot aparea gamopatii monoclonale benigne, dar acestea in decurs
de cativa ani pot evolua cu boala Waldenstrom (plasmocitom)
V. Disproteinemii prin pierderi proteice
1. Pierderi la nivel renal (filtratul glomerular)
Apare in sindromul nefrotic prin  permeabilitatii membranei glomerulare, pierzandu-
se peste 3,5gr% de proteine/ ora  hipoproteinemie + edeme
In sindromul nefrotic pur (= proteinemie selectiva): se pierd proteine cu greutate
moleculara mica (75.000-150.000 daltoni)
ELFO:  albuminele; alfa1-globulinele sunt normale;  alfa2 si beta globulinele; gama-
globulinele sunt normale
In sindromul nefrotic impur (=proteinemie neselectiva) se pierd oricare tip de proteine,
dar sa fie cu greutate moleculara mare (>150.000 daltoni)
ELFO:  si gama-globulinele fata de proteinemia selectiva
- in mod normal proteinele cu GM mare nu trec prin filtrul glomerular, iar cele cu GM
mica sunt reabsorbite, dar in lezarea filtrului renal  proteinurie prin depasirea
capacitatii tubului de absorbtie
- pierderile de albumine daca nu depasesc 4gr/zi pot fi compensate prin cresterea sintezei
hepatice
- daca pierderea de proteine > de 4gr  hipoalbuminemie cu tendinta la edeme si la
hiperlipoproteinemie; astfel  albuminele si  alfa2 si beta-globulinele
- se mai pot pierde: - antitrombina III  tromboze
- factori ai complementului   capacitatii de aparare

49
 - transferina  anemie microcitara
2. Pierderi la nivel digestiv
- apare in enteropatia exudativa
- nu exista filtrare selectiva  scad toate fractiunile, mai putin beta-globulinele, care au o
viteza de refacere mai mare
3. Pierderi pe cale cutanata in arsuri

Metabolismul glucidic

Hidratii de C (=glucide) cu rol important in dieta, reprezentand principala sursa de

energie
- o dieta echilibrata ar trebui sa contina 35%, dar in realitate ei variaza 30-90% (sunt mai
 in zonele sarace fiind ieftini - painea)
- in sange, lichid extra si intracelular se gasesc sub forma de glucoza = unica lor forma de
transport si utilizare
- cand procentul lor creste prea mult se transforma in lipide depozitate sub forma de
trigliceride la nivelul adipocitelor (grasime)
- cand procentul lor scade prea mult  productia de energie se bazeaza pe
gluconeogeneza (din precursori neglucidizi - lipide/ proteine)  metabolizarea
incompleta a acestor precursori  corpi cetonici
Glicogenul = unica forma de depozit in ficat, rinichi si muschi ofera rezerve pt 48-
72h daca se stopeaza alimentatia cu hidrati de C
- se poate retransforma in glucoza (cel hepatic si renal) pt ca au G-6fosfataza fata de cel
muscular, destinat doar nevoilor energetice locale
TULBURARI DE ABSORBTIE
- absorbtia glucidelor se face la nivelul intestinului subtire sub forma de monozaharide
prin intermediul unor enzime:
dizaharid  (enzima)  monozaharid
LACTAZA  lactoza  1 molecula de glucoza + 1 molecula de galactoza
ZAHAROZA  (zaharaza)  glucoza + fructoza
MALTOZA  (maltaza)  2 molecule de glucoza
Mecanisme de absorbtie ale monozaharidelor:
glucoza + galactoza  prin mecanism activ, cu consum de energie cu ajutorul unui
carrier
fructoza  difuziune facilitata
riboza  difuziune simpla
Tulburarile de absorbtie apar in urmatoarele situatii:
1. Absenta proteinelor carrier pt glucoza si galactoza (deficit ereditar)
- exista enzime, deci glucidele ajung in stadiul de monozaharide, dar ele nu se mai absorb
datorita lipsei carrier-lor si rezulta 2 consectinte:
a) Reprezinta un mediu ideal pt bacterii, eliberandu-se acizi nevolatili  iritatii ale
mucoasei intestinale + durere + crampe abdominale + balonare
b) Datorita osmolaritatii  a monozaharidelor vor atrage apa  diaree apoasa

50
2. Absenta enzimelor care hidrolizeaza dizaharidele  raman in intestin sub forma de
dizaharide cu consecinte asemanatoare lipsei carrier-lor
Ex. in intoleranta la lactoza lipseste lactaza care se acumuleaza

Efectele insulinei

Insulina = hormon hipoglicemiant alcatuit din 2 lanturi polipeptidice A si B, legate prin

peptidul C si 2 punti disulfidice
- 80% din celulele insulare ale pancreasului endocrin sunt de tip beta, localizate in
portiunea centrala si secreta preproinsulina  prin enzime microsomale din RE este
clivata in proinsulina  stocata in aparatul Golgi  clivata, rezultand insulina (clivajul
are loc prin indepartarea peptidului C)
- aproximativ toate celulele au receptori pt insulina
 Factori care influenteaza eliberarea insulinei:
a) este stimulata de cresterea glucozei si implicit a glicemiei = feeback +
- insulina eliberata este introdusa in celule  scaderea glicemiei (logic, ea patrunzand in
celule) = feedback -  celulele beta nu mai elibereaza insulina
b) stimularea vagala a SNP
c) ingestia de AA
 Factori care inhiba eliberarea insulinei: catecolaminele si serotonina

1. Efectele insulinei la nivelul FICATULUI

- stimuleaza sinteza si depozitarea glicogenului (80% la nivel hepatic si 20% renal) =
glicogenogeneza  inhiba gluconeogeneza pt ca exista suficienta glucoza pt ca sa nu
mai fie metabolizata si din alte substraturi
- inhiba si glicogenoliza
- stimuleaza glicoliza
- stimuleaza lipogeneza printr-o sinteza  de VLDL
- inhiba productia corpilor cetonici

2. Efectele insulinei la nivel MUSCULAR

- stimuleaza depozitarea glucozei
- inhiba catabolizarea glicogenului
- stimuleaza sinteza de proteine

3. Efectele insulinei la nivel ADIPOS

a) stimuleaza lipoproteinlipaza, enzima care hidrolizeaza trigliceridele alimentare in acizi
grasi liberi cu formare de tesut adipos = lipogeneza
b) inhiba activitatea lipazei hormono-sensibila, enzima care hidrolizeaza trigliceridele din
tesutul adipos cu formare de acizi grasi liberi = lipoliza (!!! asa se explica scaderea in
greutate)

4. Efectele insulinei asupra metabolismului GLUCIDIC

- favorizeaza introducerea glucozei in celula, unde va fi metabolizata 90-95% prin
glicoliza = producere de energie din glucoza prin ciclul Krebbs si Embden-Mayerhoff

51
- asigura functionarea suntului pentozo-monofosfatilor care necesita glucoza pt protectia
hematiilor
- rol in glucuronoconjugare: bilirubina neconjugata se transforma in bilirubina conjugata

5. Efectele insulinei asupra metabolismului PROTEIC:

- stimuleaza sinteza de proteine

Consecintele lipsei de insulina

1. Asupra metabolismului GLUCIDIC

- glucoza nu patrunde in celula si nu sunt activate caile de metabolizare ale glucozei 
hiperglicemii
- suntul pentozo-monofosfatilor si glucuronoconjugarea sunt deficitare
-  glicogenoliza
- glucoza filtrata la nivel glomerular, prin depasirea transportului maximal in tubul
contort proximal si prin glicemie constanta peste 18-mg/dl  glicozurie  diureza
osmotica  poliurie  prin deshidratare hipertona (glucoza din urina atrage apa
intracelulara)  deshidratare  senzatia de sete  polidipsie
- prin lipsa insulinei glucoza nu mai patrunde in tesuturi, iar neuronii din centrii satietatii
din hipotalamus sunt stimulati  accentueaza senzatia de foame  polifagie (!!! dar
paradoxal slabeste)
In ordine fiziologica: poliurie + dipsie + fagie

2. Asupra metabolismului LIPIDIC

- scade sinteza de lipide deoarece in adipocite nu se mai sintetizeaza trigliceride
-  lipoliza prin activarea lipazei hormono-sensibila  scadere in greutate
- o cantitate mare de acizi grasi se utilizeaza in scopuri energetice  cantitati mari de
Acetil-CoA care in exces se depun in ficat  formare de corpi cetonici (acid acetil-acetic,
acid betahidroxibutiric, acetona)  cetonurie + cetoacidoza (vezi lp)

3. Asupra metabolismului PROTEIC

-  catabolismul proteic
- Aa sunt utilizati pt gluconeogeneza  contribuie la hiperglicemie
-  sinteza de proteine  hipotrofie musculara + scadere in greutate

Hormoni hiperglicemianti
- Glucagonul -

- 20% din celulele insulare ale pancreasului endocrin sunt de tip alfa, localizate la
periferia insulelor Langerhans si secreta glucagon
- are T1/2 = 3-6 min
- este metabolizat in ficat si rinichi
 Stimulanţii secretiei de glucagon:
- Aa
- catecolamine (prin efectul beta-adrenergic)

52
- cortizol
Scaderea glicemiei reprezinta stimulul eliberarii glucagonului din celule
 Inhibitorii secretiei de glucagon:
- glucoza
- GABA
- AG si cetonele
 Efectele glucagonului:
- este un hormon contra-reglator, care mentine nivelul glucozei serice prin stimularea
glicogenolizei si gluconeogenezei
- blocheaza intrarea glucozei in celula (sau o intarzie)
- stimuleaza oxidarea AG si cetogeneza  furnizeaza sursa alternativa de energie care
poate fi utilizata de creier atunci cand glucoza nu este disponibila
- favorizeaza aportul hepatic de Aa, utilizati apoi pt gluconeogeneza

Hipoglicemia

- reprezinta scaderea glicemiei sub 50mg%

- este de obicei o complicatie a tratamentului cu insulina in cursul unor exercitii fizice
intense sau in posturi prelungite (inanitie)  scaderea insulinei  cresterea eliberarii de
glucoza din depozitele hepatice
- poate sa apara si dupa tratamente cu medicamente care stimuleaza secretia endogena de
insulina
- cele mai sensibile celule la hipoglicemie sunt celulele SN  confuzie, iritabilitate,
apatie, transpiratii, ameteli, coma/ deces

DZ I

- este insulino-dependent  substitutie cu insulina pentru restul vietii

- nu apare doar la tineri
- cauzat de o distructie autoimuna a celulelor beta pancreatice = proces mediat de citokine
care se desfasoara pe parcursul a catorva ani  apar treptat semnele deficientei de
insulina, iar cand se diagnosticheaza, 80% din celule sunt deja distruse
- s-a observat si prezenta unor auto-Ac implicati in dezvoltarea DZ; ei servesc ca marker
pt distructia imuna a insulelor si pot fi directionati impotriva Ag (=celulele beta) 
distructia lor
Sunt datorate:
a) Ac anti-celula beta
b) Ac anti-insulina
 aceasta combinatie in sange este predictiva pt aparitia DZ I la rudele de gradul I ale
pacientului, care sunt susceptibili de a dezvolta boala in urmatorii 5 ani de la aparitia Ac
c) Decarboxilaza acidului glutamic, care converteste glutamatul in GABA este
considerata un Ag insular. Ac indreptati impotriva ei apar mai repede in sange si sunt mai
predictivi decat Ac anti-celula beta si Ac anti-insulina
= marker predictiv pt instalarea DZ la alti membrii ai familiei

53
d) Infectii virale: virusul Urlian (oreillonul), citomegalovirusul, virusul rubeolic
e) Agresiunile toxice asupra pancreasului pot precipita aparitia bolii la persoanele
susceptibile genetic (nitrozamine)

DZ II

- mult mai frecvent decat DZ I si are o predispozitie genetica mai puternica

Cauze: - deficitul de insulina
- insulino-rezistenta = cresterea rezistentei receptorilor celulari la actiunea
insulinei, deci insulina este in cantitati normale
- receptorii celulei in care trebuie introdusa glucoza nu reactioneaza  mesajul transmis
este de a sintetiza continuu insulina pana la epuizarea pancreasului endocrin cu aparitia
deficitului de insulina
- obezitatea este un factor de risc principal deoarece creste insulino-rezistenta  se
recomanda  in greutate pt a preveni sau ameliora tulburarea
- leptina = hormon care regleaza metabolismului si transmite creierului mesajul de
satietate dupa masa  deficitul de leptina duce la obezitate
 Cand suspectam un pacient cu DZ acesta prezinta:
- glicozurie + poliurie; prezenta glucozei in urina finala atrage apa  deshidratare
hipertona  cresterea osmolaritatii plasmei  deshidratare intracelulara  senzatia de
sete = polidipsie
In scaderea a glucozei, centrii satietatii din hipotalamus sunt stimulati  polifagie, dar
in lipsa insulinei, substratul energetic se produce din consumul substantelor lipidice si
proteice  se elibereaza AG liberi; nu toti AG liberi sunt utilizati pt producerea energiei
 excesul acestora se elimina in urina sub forma de corpi cetonici  apare halena
(=miros specific urinii)
- scadere in greutate (vezi cum!!!)
Metabolsimul lipidic

Lipidele = substante organice complexe cu roluri multiple:

1. energetic (1gr lipide  9,8 kcal): trigliceridele existente in organism pot acoperi
nevoile energetice ~1luna
2. structural (in membrana unor celule)
3. sinteza unor hormoni
4. intervin in inflamatie
5. rol de transport
NU exista ca atare lipide in circulatie, pt a exista in mediul apos al plasmei, trebuie sa
existe in combinatii sub forma de lipoproteine

CLASIFICAREA LIPOPROTEINELOR
= combinatii intre lipide + fractiuni proteice (apoproteine)
= particule sferice care au la exterior molecule hidrofile (fosfolipide + colesterol liber) si
molecule hidrofobe la interior (trigliceride + colesterol esterificat)
Clasificare: - chilomicroni
- HDL (curata celula de colesterol)

54
 - LDL (duce colesterolul la celula)
- IDL fractiuni lipoproteice
- VLDL
Diferentele intre acestea sunt date de:
1. Densitate = proprietate fizica data de ultracentrifugare
- lipoproteinele bogate in TG, esteri de colesterol (chilomicronii) si apoproteine se ridica
la suprafata = floteaza

2. Raportul lipide-proteine
- unele au proteine mai multe: HDL (50% proteine, 50% lipide)
- unele au lipide mai multe: chilomicronii (97% lipide)

3. Fractiunea lipidica predominanta

- predominanta fosfolipidelor: in HDL
- predominanta TG + colesterolului: in chilomicroni, VLDL, LDL

4. Fractiunea proteica predominanta (apoproteina)

LDL: predomina apoproteina B100
Chilomicroni: apoproteina B48
IDL: apoproteina 8

5. Migrarea electroforetica = mobilitatea in camp electric in functie de sarcina electrica

(este data de proteine)
- cele cu incarcatura electrica  merg mai departe:
I. Chilomicronii
- raman la linia de start datorita continutului foarte scazut in proteine
- lipide: TG exogene (din aport alimentar), colesterol, fosfolipide
- apoproteina: B48
II. VLDL
- procentul proteinelor este ceva mai mare, dar tot lipidele predomina (TG endogene,
colesterol, fosfolipide)
- migreaza in fata chilomicronilor
III. LDL
- procentul proteinelor este ceva mai mare, dar tot lipidele predomina (colesterol mai
ales)
- apoproteina: B100
IV. HDL
- migreaza cel mai departe
- procentul proteinelor ridicat (50%)
- fractiuni lipidice: predomina fosfolipidele
V. IDL (Intermediar Density Lipoprotein)
= mutatii ale VLDL (se muta apoproteina)
VI. Alte lipoproteine
Lp(a): compozitie asemanatoare cu VLDL, dar dupa centrifugare se scufunda si are rol
important in aterogeneza
Lp(x): apare in colestaza extrahepatica

55
 Apoproteinele

Roluri:
1. formarea lipoproteinelor
2. liganzi: receptorii celulari recunosc, capteaza si introduc in celulala lipoproteinele
prin intermediul apoproteinei B100 (din LDL)  se metabolizeaza colesterolul
- d.p.d.v patologic in hipercolesterolemia familiala ereditara lipsesc receptori care sa
recunoasca apoproteina B100/ exista receptorii dar nu o pot receptiona
3. joaca rol de cofactori pt a ajuta anumite enzime
a) apoproteina CII = cofactor pt lipoprotein lipaza (hidrolizeaza TG din alimente  acizi
grasi liberi reutilizati la resinteza TG  depunerea lor in tesutul adipos)
- d.p.d.v patologic: daca lipseste apoproteina CII sau lipoproteinlipaza 
hiperlipoproteinemia I (chilomicronii se hidrolizeaza)
b) Apoproteina AI = cofactor pt lecitin-colesterol transferaza (transporta HDL din
periferie spre ficat pt neutralizare)

Fractiuni lipidice din componenta lipoproteinelor

1. Trigliceride
= esteri ai glicerolului cu acizi grasi
VN: 200 mg%
- rol: energetic (cand sunt sistate rezervele glucidice)
- sursa dubla - exogena: din alimentatie
- endogena: sinteza din acizi grasi liberi indiferent de unde rezulta
- lipaza hormono-sensibila hidrolizeaza TG din tesutul adipos in acizi grasi liberi  corpi
cetonici care pot complica situatia
2. Fosfolipide
- formate din acizi grasi, glicerol, acid fosforic
- reprezentate de: fosfatidilcolina (lecitina), fosfatidiletanol, fosfatidil serina, fosfatidil
inozitol, sfingomielina
- rol: - structural al membranelor celulare
- sub actiunea fosfolipazei A2  acid arahidonic  prin metabolizare apar
mediatori vasoactivi
- sub actiunea lipo/ciclooxigenazei rol in inflamatie, durere

3. Colesterol
- se gaseste sub forma esterificata 2/3 si libera 1/3
- rol: - participa la formarea membranelor celulare
- -||- a hormonilor steroizi
- cresterea valorilor  risc la pacientii cu accidente vasculare coronariene

56
- sursa dubla - exogena
- endogena: se produce in ficat si intestin
Exogen: exista unele alimente foarte bogate in colesterol: creierul (100gr contine 3gr),
galbenusul de ou (100gr  1700mg)
Endogen: sinteza endogena porneste de la acetilCoA  betahidroxi,betametil-glutaril
CoA  mevalonat  scualen  lanosterol  zimosterol  desmosterol  colesterol
- absorbtia: - cu cat ingestia creste, scade absorbtia
- se absoarbe 40-50-60% intr-o dieta echilibrata
- excretia: se face prin bila sub forma de acizi biliari sau ca atare
!!! Daca are loc o scadere a aportului exogen de colesterol  stimularea reductazei cu
producere de colesterol endogen (deci nu slabesti daca reduci alimentati cu colesterol)

Tulburarea transportului lipidelor endogene

Ficatul sintetizează TG endogene pe care le incorporează in VLDL (VLDL conţin insă

şi colesterol). Particulele de VLDL ajung la nivelul ţesuturilor periferice (ţesutul adipos şi
muscular), unde sunt hidrolizate sub acţiunea LPL cu eliberare de AGL. Rezultă resturile
de VLDL (sărăcite in TG şi bogate in colesterol, care au pierdut apo-CII) care se numesc
IDL. In continuare, IDL:
- 50% sunt convertite in LDL (prin pierderea apo-E). IDL este principala sursă de
colesterol pentru LDL! Lipaza hepatică a TG hidrolizează TG din IDL şi realizează
conversia IDL in LDL.
- 50% sunt captate de ficat prin apo-E, care se leagă de receptorul pentru LDL, fiind
reutilizate in sinteza VLDL.
LDL este principala clasa de LP cu efect aterogen, fiind captat:
- 70 %, pe o cale dependentă de receptorii pentru LDL prin legarea apoB100 de
receptorii pentru LDL de la nivel:
- hepatic (2/3)
- in ţesuturile extrahepatice (1/3): celulele glandelor suprarenale, celulele musculare
netede, celulele endoteliale, etc)
cu eliberarea colesterolului la nivel celular.
Creşterea colesterolului intracelular are următoarele consecinţe:
- inhibarea enzimei cheie a sintezei colesterolului (hidroxi-metilglutaril-CoA-reductaza =
HMGCoA-reductaza)
- activarea enzimei responsabile de reesterificarea colesterolul (acil-CoA-colesterol-acil
transferaza) pentru a fi stocat
- inhibarea sintezei receptorilor pentru LDL (sinteza receptorilor LDL este stimulată de
un nivel intracelular redus al colesterolului)

Observatie: Receptorul pt LDL este sintetizat la nivel mitocondrial si transferat la

suprafaţa celulei. In această poziţie este capabil de a lega LP ce conţin apo-E sau
apo=B100
- 30%, pe cale independentă de receptorii pentru LDL (LDL oxidat, glicozilat), fiind
indepărtat din circulaţie de către celulele macrofage → rol aterogen
Observaţie:

57
Există posibilitatea transferului de esteri de colesterol de pe LDL pe VLDL si
chilomicroni, particulele de LDL imbogăţindu-se in schimb cu TG si transformandu-se in
asa-numite LDL mici si dense, intens aterogene (Small Dense
LDL=SDLDL). SDLDL au o afinitate scăzută pentru receptorii LDL şi penetrează mai
uşor peretele arterial

Hipercolesterolemii

I. Hipercolesterolemia primara
- dupa impartirea lui Frederickson: tip I, IIa, IIb, III, IV, V
Hipercolesterolemia familiala (IIa) = anomalie ereditara cu transmitere dominanta,
caracterizata prin lipsa receptorilor care sa recunoasca apo-B100/ exista receptorii dar nu
o pot receptiona
- datorita scaderii catabolizarii LDL pe calea receptorilor  creste colesterolul plasmatic
- la cresterea colesterolului contribuie si reducerea catabolizarii pe calea receptorilor a
IDL, astfel o cantitate mai mare de IDL se transforma in LDL

II. Hipercolesterolemia secundara

= manifestari in cadrul altor boli de baza
- presupun alterari ale catabolismului LDL
a) In sindromul nefrotic
- are loc o scadere marcata a proteinelor (peste 3,5/24h)  hipoproteinemie  este
stimulata sinteza hepatica de proteine, inclusiv a apo-B100, care leaga colesterol mai
mult  hipercolesterolemie
b) In hipotiroidism
- are loc scaderea receptorilor hepatici pt LDL
La pacienţii cu LDL şi IDL crescute trebuie evaluată funcţia TIROIDIANĂ!!!
- se caracterizează prin:
• cresterea VLDL datorită reducerii activităţii lipoproteinlipazei

58
• cresterea LDL datorită: (i) creşterii sintezei şi (ii) scăderii metabolizării (reducerea
activităţii receptorilor, conduce la creşterea şi a IDL)
- creşterea LDL apare incă din stadiile subclinice ale bolii
- corecţia hipotiroidismului rezolvă HLP
c) In porfirii
d) In colestaze

Indici care ne ajuta sa determinam daca avem o hiperlipoproteinemie primara/ secundara:

- mobilitatea electroforetica
- aspectul plasmei
- raportul TG/ colesterol

Tulburarea transportului lipidelor endogene

NUUUU (este reexplicat aici sub alta forma schematica)

- sinteza TG are loc mai ales in ficat din acizi grasi

- TG rezultate sunt lansate in circulatie sub forma de VLDL
- VLDL contine apo-B100 (in cea mai mare parte), apo-E, apo-C
- prin preluarea apo-CII din HDL se activeaza lipoproteinlipaza  sub actiunea careia
din VLDL se elibereaza AG
- in cursul acestui proces apo-C si colesterolul liber trec la HDL
- 50% din IDL se fixeaza pe receptorii hepatici pt LDL
- restul sufera efectul lipazei hepatice, pierde apo-E si apo-C  se transforma in
LDL - bogat in colesterol
- avand in compozitia sa numa apo-B100
- se desprinde si trece in circulatie
- se fixeaza pe receptorii celulari extrahepatici pt apo-B si apo-E, asigurand
aprovizionarea acestora cu colesterol
- 65-80% din LDL este catabolizat pe calea receptorilor la nivelul ficatului - avand
importanta pt concentrati colesterolului plasmatic
- restul de LDL (30%) este degradat de celule fagocitare din sistemul macrofagic

59