COMPLICATIILE

ULCERULUI

•ULCERUL HEMORAGIC
•ULCERUL PERFORAT
•ULCERUL STENOZANT
•ULCERUL PENETRANT
 Generalitati (I)
• HDS
– Cauze mai frecvente
• Ulcerul
• Hipertensiunea portala
• Gastrita
– Doua elemente sunt foarte importante pentru diagnostic si
atitudine si trebuie estimate cat mai repede posibil: cantitatea si
rata sangerarii; ele trebuie monitorizate si revizuite continuu.
– Hemoragia se opreste spontan in 75% din cazuri. Restul fie
necesita chirurgie, fie dezvolta complicatii, fie decedeaza.
– Diagnosticul se pune pe:
• Hematemeza
• Melena
 Generalitati (II)
• Hematemeza = sange rosu sau sange intunecat (“zat de cafea” -
sange care a stat suficient in stomac ca acidul gastric sa transforme
Hb in metHb)
– Indica ca sursa hemoragiei este situata proximal de unghiul
duodeno-jejunal
– Cel mai frecvent vine din stomac si esofag
– Multi din bolnavii cu hematemeza vor necesita tratament
chirurgical
• Melena = scaun negru, pastos, urat mirositor
– Cauzat de hematina, rezultat al oxidarii hem-ului de catre
enzimele intestinale si bacteriene
– Este produsa de prezenta a cel putin 50 -100 ml sange in stomac
– Melena persista cateva zile = nu este un indicator al continuarii
hemoragiei
• Hematochezia (5%)
 Ulcerul hemoragic (I)
I. Generalitati
- 20% din ulcere vor sangera
- Hemoragia este responsabila de 40% din decesele
prin ulcer
- Ulcerul este cea mai frecventa cauza a HDS
- Ulcerele hemoragice in duoden sunt localizate pe
fata posterioara a bulbului duodenal  ulcerele
penetrante la acest nivel pot induce HDS severe prin
erodarea arterei gastro-duodenale.

* Pe fata anterioara a bulbului nu este nici un vas

mare  nu apare tendinta la a sangera agresiv
 Ulcerul hemoragic (II)
II. Tablou clinic
- Pacientul care se prezinta cu melena de o saptamana sau mai mult 
ritmul de sangerare este mic  se va interna pe sectia de
gastroenterologie sau chirurgie
- Pacientul care vine cu hematemeza si melena de mai putin de 12 ore 
hemoragie severa  ATI
- Etapele (in general intr-o HDS):
1. Evaluarea status-ului sistemului circulator si daca transfuzia de
sange este necesara.
2. Determinarea nivelului si ratei de sangerare.
3. Incetinirea sau oprirea sangerarii prin lavaj cu lichid rece.
4. Descoperirea (evidentierea) leziunii responsabile pentru episodul
hemoragic.
- Anamneza
- Simptome
- Factori predispozanti (AINS, salicilati)
- Tendinta la hemoragie
- Antecedente de HDS
- Examenul clinic
 Ulcerul hemoragic (III)
- Analize la garda
- Grup Rh
- Hct
- Hb
- Creatinina
- Teste functie hepatica
- Perfuzie i.v.
- Sonda nazo-gastrica
- Evacuarea stomacului de sange si cheaguri
- Lavaj cu apa inghetata
- Antagonisti de receptori H2
- Hct
- Normal sau usor scazut  in hemoragii acute rapide
- Foarte scazut fara semne de soc hemoragic  pierdere de sange
graduala
- Daca sangerarea continua, tahicardie, hipotensiune  monitorizare si
tratament ca pentru soc hemoragic
 Ulcerul hemoragic (IV)
A. Diagnosticul cauzei hemoragiei
Pacient stabilizat  EDS in primele 24 de ore de la internare 
tratament sunsequent inclusiv necesitatea tratamentului chirurgical
B. Precizarea diagnosticului definitiv
C. Decizia de tratament chirurgical depinde mai mult de rata si durata
sangerarii decat de cauza fizica
D. Transfuzia de sange
E. Criterii care definesc pacientii cu risc scazut de sangerare serioasa
(importanta):
- Varsta < 75 ani
- Fara comorbiditati instabile
- Fara ascita la examenul fizic
- Coagulograma normala
- Daca la o ora de la internare TA sistolica > 100 mmHg si
aspiratul nazogastric este fara sange proaspat, se face EDS de
urgenta si apoi tratament
 Ulcerul hemoragic (V)
F. Criterii care se asociaza cu prognostic rau
- Rata inalta de sangerare predictiv esecul tratamentului medical

- Volum mare de sangerare

- Hematemeza se asociaza cu un ritm mare de sangerare si cu un deficit de volum mai
mare decat melena
- Prezenta hipotensiunii la internare
- Necesar mai mare de 4 unitati de sange pentru a obtine stabilitate circulatorie =
prognostic rau daca hemoragia continua (sau un necesar mai mare de o unitate la
fiecare 8 ore)
- Necesarul total de transfuzii se coreleaza cu ratele de deces
- Pana la 7 unitati = decesul apare rar
- Peste 7 unitati = ratele de deces cresc treptat
- Sangerarea dintr-un ulcer gastric este mai grava decat cea de la un ulcer duodenal sau
o gastrita  bolnavii cu ulcer gastric sunt candidati la tratamentul chirurgical
- Indiferent de cauza, reaparitia sangerarii dupa ce ea s-a oprit = sanse de vindecare fara
operatie mici
- Bolnavii cu ulcer peste 60 ani si hemoragie continua tolereaza hemoragia mai rau
decat tinerii  sangerarea lor trebuie oprita inainte de aparitia complicatiilor
cardiovasculare, pulmonare sau renale
- Pacientii cu dubla complicatie concomitenta (perforatie si hemoragie) au doua ulcere, unul
hemoragic posterior si altul perforat anterior.
- Ulcerul postbulbar = definitie !!!
* sangereaza frecvent
 Ulcerul hemoragic (VI)
III. Diagnostic
 Semne clinice
 EDS trebuie facuta precoce in primele 24 de ore

IV. Tratament
A. Tratament medical
- 75% din pacienti pot fi tratati prin aceasta metoda, cu blocanti H2 si cu
inhibitori de pompa de protoni care scad riscul de sangerare, dar nu
au nici un efect in sangerarea activa
- bolnavul poate sa inceapa sa fie hranit la 12 -24 de ore de cand
hemoragia s-a oprit clar daca are senzatie de foame
- monitorizarea bolnavului trebuie sa fie continua:
- clinic : TA, puls, melena poate persista cateva zile
- Ht de doua ori pe zi
- resangerarea in spital = rata de deces de 30%  operatie precoce
- cei cu ulcer gastric resangereaza de peste 3 ori mai frecvent comparativ
cu cei cu ulcerul duodenal
 Ulcerul hemoragic (VII)
B. Terapia endocopica
 indicatiile terapiei endoscopice
* sangerare activa in momentul EDS
* prezenta unui vas vizibil in baza ulcerului
 se face prin:
- injectare in ulcer de substante vasopresoare (adrenalina)
- cauterizare
- laser
 tratamentul poate fi repetat in caz de esec

C. Tratament chirurgical de urgenta

 < 10% din bolnavi cu sangerare prin ulcer vor necesita tratament chirurgical de
urgenta
 Operatii:
- vagotomie cu piloroplastie
- gastrectomie
- vagotomie cu hemigastrectomie

V. Prognostic
 ratele de deces sunt de 15%
 Ulcerul perforat (I)
1. Generalitati
- Frecvent = ½ fata de hemoragie
- Majoritatea localizate anterior
- Ocazional ulcerul gastric poate perfora in bursa omentala
- Intarzierea diagnosticului se intalneste cam la 5% si cei mai multi
dintre ei vor deceda
- Se perforeaza anterior pentru ca nu sunt alte viscere si nici vase
majore
- < 10% au si ulcer posterior (“kissing”)
- Imediat dupa perforatie dezvolta peritonita acuta chimica
- Dupa 12 – 24 ore peritonita chimica se transforma in peritonita
bacteriana
- Severitatea si mortalitatea sunt strans corelate cu intervalul dintre
perforatie si interventia chirurgicala
- In unele cazuri perforatia este blocata in aderente sub ficat  risc de
abces subfrenic
 Ulcerul perforat (II)
2. Diagnostic clinic
Simptomatologie:
- debut = durere intensa in epigastru
- antecedente de ulcer
- durere in umar  iritatie diafragmatica
- greturi si varsaturi – rar
Examen obiectiv
- Contractura
- Aparare musculara
- Semne de iritatie peritoneala: Mandel si Bloomberg
- Hiperestezie cutanata
- Disparitia matitatii prehepatice
- Silentiu abdominal
- TV ( TR ) = tipatul Dougas-ului

* Atentie la:
 ulcerul perforat – lichidul se scurge prin santul parietocolic drept  mimeaza
apendicita acuta
 perforatia acoperita de oment sau ficat  abces subfrenic drept
 Ulcerul perforat (III)
3. Laborator
 leucocitoza moderata  dupa 12 – 24 ore  20.000
 crestere usoara a amilazemiei

4. Diagnostic imagistic
- pneumoperitoneu = 85% dintre bolnavi
- daca nu aer prin endoscopie
- EDS
- NU bariu

5. Diagnostic diferential
- pancreatita acuta
- colecistita acuta
- ocluzie intestinala
- apendicita acuta
- diverticulita colonica perforata
 Ulcerul perforat (IV)
6. Tratament
1. Recoltari analize
2. Sonda nazogastrica ptr evacuarea continutului gastric si scaderea contaminarii
peritoneale
3. Antibioticoterapie i.v.
4. Reechilibrare hidroelectrolitica daca starea pacientului este precara
(comorbiditati importante, venit tarziu)
5. Tratament chirurgical
- cel mai simplu:
* laparoscopie / laparotomie cu sutura perforatiei si
epiploonoplastie
* aspiratia – toaleta cavitatii peritoneale
* +/- drenaj
- ulcerele care evolueaza mult si se perforeaza trebuie tratate adecvat
- atentie la concomitenta ulcer perforat cu ulcer hemoragic
- ulcerul perforat care stenozeaza nu poate fi operat prin sutura
6. Tratament non-operator ?!
- sonda nazogastrica
- antibioticoterapie
 Ulcerul stenozant (I)
1. Generalitati
 Ciclul inflamatie + reparatie in evolutia ulcerului  obstructie
 Obstructia se realizeaza prin:
 Edem obstructie reversibila cu tratament medical

 Spasm muscular
 Cicatricea = ireversibila
 Obstructia se datoreaza de obicei ulcerului duodenal
 Obstructia este mai putin frecventa decat hemoragia si perforatia
 Obstructia datorata ulcerului trebuie diferentiata de cea datorata
tumorilor antrale maligne si neoplasmelor pancreatice
 Cauzele neoplazice sunt pe primul loc in etiologie
 Ulcerul stenozant (II)
2. Diagnostic clinic
• Istoric
– Istoric indelungat de boala ulceroasa
– 30% au fost tratati anterior de perforatie si obstructie
• Simptome
• Durerea se accentueaza progresiv si nu mai cedeaza la antiacide
• Anorexie
• Varsaturi
» Cu alimente ingerate cu cateva ore inainte
» Fara bila
• Scadere in greutate
• Deshidratare
• Malnutritie
• Tetanie
• Alcaloza -> fiziopat!
• Miscari peristaltice ale stomacului
• Clapotaj
 Ulcerul stenozant (III)
3. Diagnostic de laborator
1. Anemie
2. Alcaloza metabolica si deshidratare
3. Electroliti serici:
- hipocloremie
- hipokaliemie
- hiponatremie
- bicarconat crescut

3. Diagnostic imagistic
1. Tranzit baritat
2. EDS pentru a exclude un cancer stenozant

* Anterior celor doua explorari stomacul trebuie golit

 Ulcerul stenozant (IV)
5. Tratamentul
A. Tratament medical
 sonada nazo-gastrica larga – ptr golire si lavaj
 sonda mai subtire care se mentine cateva zile ptr a
preveni edemul piloric si spasmul si ptr a permite
musculaturii gastrice sa-si recapete tonusul
 sub tratament medical, dupa 48 -72 ore se reia
alimentatia cu lichide si apoi solide
 in caz de malnutritie severa = TPN

B. Tratament chirurgical