Hemoragii digestive

 Surse superioare: proximal de unghiul duodeno-jejunal Treitz

 Surse inferioare: distal
 Maj inceteaza spontan

HEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARA

 2/3 sangerari de patologie acido-peptica
 10-15% 2o HT portala
 Restul: mixte (tumori, Mallory-Weiss)

Tablou clinic
 +/- soc in hemoragii masive (resp superficiala)
 Depinde de
o Cantitate
 >400-500 ml: fara manif deosebite
 > 1500 ml ---> soc, deces (hemoragii fudroaiante e.g. fistule aorto-enterice)
o Ritm sangerare
o Continuare/ recidiva
o Nivel anterior Hb
o Stare CV, boli asociate
Hematemeza/  Superioara
 Melanemeza  Hematemeza: brusca, prin vomismente ---> arteriala/ varice
 Melanemeza/ 'zat de cafea':
 Hemoragie debit micsorat/ incetat
 Hb ---> hematina maro (actiune acid gastric)
Hematochizia  Sange proaspat PR
 Inferioara/ superioara in cant mare
Melena  Negru gudronat, fetid
 Superioara/ subtire/ colon drept
 Necesari 150-200 ml sange
 Poate continua cateva zile dupa incetare hemoragie
 Ddx scaun negru, -ve la teste oculte: Fe, bismut, alimente
Hem masiva  Soc, hipotensiune ortostatica, scadere Hct de 6-8%, minim 2 unitati transfuzie necesare
 Def alternative
 Transfuzie > 150 ml/min
 Inlocuire > 50% vol sange in <3h
 Inlocuire intreg volum sange/ transfuzie >10 unitati in 24h
Hem oculta  < 50 ml
 Ddx manifesta: >50-100 ml/zi

Explorari paraclinice
 Test de laborator
Hct  <30% ---> severa
 Necesar 72h pt re-echilibrare totala fata de hct initial
Hb
Leucocite/ trombotice
Coagulograma  TS/ TC/ timp PT/ index PT/ TT activata/ partial activata/ fibrinogen
Uree  Creste dupa cateva zile de la HDS
 Uree: creatinina > 36 = dx pt HDS (fara insuf renala )
Hiperglicemia  Compensator
Fc hepatica  Scor Child-Pugh la cirotici
Hem oculte  Screen

 Ix endoscopice
o Cea mai sigura= endoscopia digestiva superiora
o Necesita pacient stabil: fara subst baritata recent/ indepartate sange/cheaguri
o Rapid: afectare hemodinamica (hematemeza, hematochizie)
o Riscuri: perf, aspiratie, inducere hemoragie, tulb ritm cardiac, hipotensune, hipoxie
o Clasificare Forrest HDS- selectare pt tx endoscopic/ chirurgical

o Videocapsula endoscopica
 Mai ales pt HDI oculte (in special subtire)
 Detectare stigmate hemoragie- la fel ca endo
 Eficienta scazuta in depistarea sursei
 Indicatii: stratificare HDS/ co-morb- endo riscant

 Ix imagistice
Eco abdo eco-doppler  Mai ales HDS variceale
 Morfologie ficat, sistem port
Angiografia  Mai ales
 Hemoragii origine necunoscuta (leziune Diuelafoy/ hemosuccus
 pancreaticus)
 Hemobilie
 Fistule arterio-portale
 Tx: embolizare
CTCI  Afectiuni asociate HDS + fistule aorto-enterice

 Alte ix: ECG + alte

Diagnostic HDS
 Triada clasica
1. Anamneza
2. Px
3. Ix

 Anamneza/ hx
o Hx de hemoragie sursa cunoscuta: 70% aceeasi sursa
o Cirotic, ulcer
o Aspirina, AINS mai ales varstnici
o Zgomote intestinale intense ---> sursa superioara
o Durere ---> leziune mucoasa (ulcer)
o Varsatura < hemoragie ---> Mallory-Weiss
 Px
o Traumatism
o Diateza hemoragica
o Stigmate hepatopatie cronica
o Culoare/ cantitate aspirat
o Hematemeza/ melanemeza ---> HDS
o Melena/ hematochizie
 Prezenta sange in aspirat ---> HDS
 Absenta sange in aspirat NU exclude HDS
o Oculta- dx dificil, explorare endoscopica
 Evaluare cantitativa hemoragie/ inlocuire sangelui pierdut
o Maj complicatiilor din hipovolemie
o Pierdere= de regula subestimata
o Estimare: semne vitale, PVC, Hb, Hct, exp clinica
o Indicatori hemoragie masiva
 HR > 100
 Ortostaza: crestere HR cu 20, scadere PAS >20 mmHg, scadere PAD > 10 mmHg
 Acidoza
 Azotemie (crestere uree > 40 mg/100 ml fara afectare renala pre-ex)
 Transfuzie: >1 unitate/ 8h sau 6 unitati total
 Hematochizie din HDS
 Imposibilitate clarificare sange rosu proaspat din lavaj
 Continuare hemoragie/ resangerare in timpul endoscopiei
 1/4 HDS din ATI: risc scazut, pot fi tx in alte sectii
 Risc
o Risc crescut ---> internare ATI, endo dx/tx de urgenta, chirurgie/ radio interventional
 >60 ani
 Comorb semnificativa
 Coagulopatie
 Instab hemodinamica
 Semne hemoragie activa
 Sangerare 2o alte boli
o Scoruri Rockall, Blatchford, Baylor
o Scor Rockall- criterii clinice/ endoscopice la pt cu antecedente HDS: ?recidiva/ severitate
  <=2: rata recidiva 5,3%, mort 0,2% (monitorizare scurt timp, externare precoce ATI)
 3: profilaxia recidivei hemoragice
 Semne hemoragie recenta: vas vizibil/ cheag aderent ---> 50% resangerare (in lipsa tx endo)
o Ulcere anterioare pe mica curbura + cele posterioare ---> HDS (vasc bogata)

Tx
 ATI/ gastro/ chirurgie
 Management hemoragii severe
1. Apreciere debut +
severitate
2. Resuscitare/ restabilizare 
3. Endoscopica dx
4. Endo tx
5. Ix radio + alte
2 canule venoase mari/ vena centrala/ cateter artera pulm (IM/ ischemie
severa miocardica)
 Vent,O2
 Regula 3 la 1: 1 ml sange - inlocuire cu 3 ml cristaloide
 Transfuzie sange, derivate
 Coaguloaptii
 Normotermie
 Evaluarea rasp tx
 Pregatire pt panendoscopie urgenta
 ID + localizare sangerare
 Stratificare risc
 Control hemoragie/ leziune risc mare
 Minimizare complicatii endo
 Tx hemoragie persistenta/ recidivata
 Simultan cu resuscitare: hx, px, lavaj gastric
 NaCl ritm rapid ---> P sistolica > 100 mmHg, HR <100
 Transfuzii pt Htc > 24%, trombocite > 50.000, PT <15
 Monitorizare
 Instabili: 5 min
 Stabili: 1h
 Htc la 4-6h de la stabilizare
 Monitorizare Swan-Ganz: hx ICC/ maladii cardiace instabile
 >60 ani: ECG, CK; ?IM

 Criterii prognostic favorabil

o <75 ani
 o Lipsa boli concomitente
o Lipsa ascita
o PT normal
o P sistolica la 1h > 100 mmHg
o Aspirat gastric fara sange proasapt la 1h

 Lavaj/ aspiratie: dx, monitorizare sangerare, pregatire pt endo, tx hemostatic

 CI intubatie NG
o Absolute: traumatisme severe fata, chirurgie nazala recenta
o Relative: coagulopatii, varice/ stricturi, ligatura elastica varice, fractura baza craniu, ingestie subst
caustice
 Procedura lavaj in scop hemostatic
o Apa robinet/ ser fiziologic
o Fara beneficii:
 Refrigerat (pe moment reduce secretia acida/ flux, dar long-term: prelungeste timp sangerare)
 Vasoconstrictoare: adrenostazin
 Solutii astringente/ alcalinizante
o Ulcere/ gastrita medicamentoasa: stopare prin lavaj
o Esec stopare: endo/ chirurgie

 Hemoragie masiva/ nestabilizati in ATI ---> chirurgie urgenta (fara endoscopie/ endo pe masa operatie)

 Interventie farmacologica
Crestere pH gastric  Antagonisti H2
 Antiacide
 Somatostatina
 Secretina
Vasoconstrictie  Splanhnice cu reducere flux la vase rupte
 Lizin-vasopresina
 Glycin-vasopresina
 Somatostatina
Inhibare dizolvare cheag  Acid tranexamic

Tx HDS- URGENTA varice esofagiene

 Stabilizare + oprire hemoragie simultan

A. Evaluare rapida
 Probe biologice
 Evaluare clinica
 Acces venos, sonda, intubatie la nevoie (inconstient)
 Sonda NG

B. Resuscitare
 ATI
 Resuscitare hemodinamica
o Sange/ produse sange: Hb > 9g/dl
o Sange indisponibil: albumina/ sol salina/ ser fizio la pt fara ascita/ semne decompensare hepatica
o PPC (FFP): necesita transfuzii masive
o Sol continut scazut Na (dex 5%) pt vol urinar <50 ml/ora
o Evitare fol nerationala sol saline ---> agravare ascita si HTP (hiperaldosteronism secundar din ciroza)
o Evitare hipervolemie
 Coagulopatie/ trombocitopenie: <50.000 ---> masa trombocitara
 Resuscitare pulm
 Monitorizare sepsis, abx (Neomycin, Norfloxacin) la pt risc crescut/ ascita (reducere translocare bacteriana)
 Evacuare tract digestiv: lavaj, clisme, lactuloza - reducere amonemie
 Mx renal: evitare amestec transfuzional/ aminoglicozide/ alte droguri nefrotoxice
 Mx metabolic: sevraj alcoolic, tiamine, dezechilibre electrolitice

C. Masura stopare hemoragie

Farmacotx  Octreoid (sandostatin)
 Inhibitie hormoni vasodilatatori
(glucagon)
 Vasoconstrictie in ter splanhnic
 Scadere flux portal- indirect
 Tx initial
 Vasopresina
 Constrctie a mezenterice
 Scade pres portala
 Reduce hemoragii variceale cu 65-
75%
 Incidenta mare compl cardiace
(vasoconstr periferica)
o Crestere HR
o Reducere flux coronarian
o Reducere debit cardiac
o Vasoconstrictie perif
o HTA
 Coagulopatie nu rasp la PPC: factor uman
recombinat VIIa (NovoSeven)
 80 mcg/kg in 30 min
 Studii nu sustin utilizare rutina
Hemostaza (tamponament)  In lipsa metoda endoscopice
 Sonda Sengstaken-Blakemore
 Succes initial: 85-98%
 Resangerari dupa inderpartare: 21-
60%
 Complicatii severe 30%: pneumonie
aspiratie, ruptura esofagiana,
obstructie aeriana (mort 5-22%)
 Dezumflare dupa 24h: prevenire
leziune ischemice mucoasa (sonda
ramane pana la endo)
 Alt: stenturi esofagiene autoexpandabile
Hemostaza (endoscopica)  a 2-a masura dupa farmacotx
 Ligatura elastica/ sclerotx varicelor
 Ligatura > scleroterapia
 Complicatii reduse ligatura
 Complicatii sclerotx: ulceratii, perf,
stricturi, mediastinite, efuziuni
pleurale, pneumonii aspiratie,
ARDS, durere toracica
Hemostaza (chirurgicala)  Mai putin utilizate
 Indicatii:
1. Urgenta: hemoragie varice rupte
2. Electiv: reducere presiune portala
 Urgenta
 Recom doar in esec metode
conservatoare
  Interv minima= gastrotomia
longitudinala + sutura hemostatica
varice gastrice rupte
 Sutura varice esofagiene= dificila,
dar faciliteaza pozitionare
Blakemore
 Util in ulcer gastric asociat
 Operatie mai radicala, rez mai
bune= deconexiunea azigoportala
o Sugiura
o Transectie esofag + refacere
continuitate
o Devasc extinsa esofag
 Anterograd: vena pulm
inf
 Retrograd: mica
curbura gastrica
o Splenectomie
o Vagotomie selectiva
o Piloroplastia
Sunturi portosistemice  Electiv- profilaxie secundara
 Redirectionare sange spre VCI
 CI
1. Icter + ascita/ edeme/ atrofie
hepatica
2. Icter + ascita + cresterea amonemiei
 Practiate in 70, mort mare, dar singurele
(pe langa transplant)
Sunturi  Legatura intre vase
tronculare mari: vena porta/
Tansini, Eck, mezenterica
McDermott superioara si VCI
 Scadere drastica a p
portale
 Hipoperfuzie hepatica:
risc insuf hepatica,
encefalopatie portala
Sunturi  Vena porta si ramuri
radiculare aferenta VCI
 Mentin flux hepatic,
evita encefalopatie
portala
 Suntul splenorenal
distal Warren(cel mai
frecvent)- NU
interfereaza cu viitor
transplant hepatic

Sunt tranjugular portosistemic intrahepatic  Stent metalic

 8-10 cm lungime
 8-12 mm grosime
 Introducere prin jugulara
 Intre ram porta si vena
suprahepatica
  Scade gradient presiune
 Eficient ctrl scurta durata hemoragii
 Obstructie + recidiva: 15-70% la 2 ani
 Encefalopatie 10-20%
 NU interf cu transpl hepatic
 CI: ICC severa, HTP sever, insuf hepatica
severa, tromboza vena porta cu transf
cavernomatoasa, ficat polichistic

Transplant hepatic  Cea mai eficienta

 Cauza rara HTP manifestata prin HDS: fistula arterioportala

 Dupa traumatism hepatic/ ruptura anevrism artera hepatica
 Dx: angiografie, ecoDoppler (util)
 Tx: chiar in cazuri asx (prevenite HTP)
o Embolizare pt fistule intrahepatice
o Chirurgie pt fistule extrahepatice

Hemoragie: UGD
 Cauza principala de HDS
 50-75% total
 Sangerare poate preveni din:
o Vase mici tesut granulatie
o Vas mare- crater ulcer ---> erodeaza perete
o Ulcer posterior ---> sangerare masiva (erodare a gastroduodenala)
 Risc redus
o Externare acceasi zi
o Alimentati in 24h
 Factori prognostic nefavorabil
o Varsta >60
o Boli coexistente
o Soc/ hipotensiune
o Coagulopatie
o Debut hemoragic intraspitalicesc
o Necesar mare transfuzii
o Sange proaspat pe NG
o Ulcer gastric inalt pe mica curba (a gastrica stanga)
o Ulcer bulb duodenal posterior (a gastroduodenala)
o Endo: hemoragie arteriala/ vas vizibil
 Tx
Medicamentos  IPP imediat DUPA tx endo
 Pantoprazol IV 80 mg bolus
 Urmat de: perfuzie 8 mg/h
 Fara resangerare in 24h
 Pantoprazol 40 mg/zi
 Omeprazol 20 mg/zi
 NU sunt recomandati anti-H2 in HDS acuta
 Somatostatin/ octreoid
 Reduc flux splanhnic
 Inhiba secretia gastrica
 Efect citoprotector
 Adjuvant endo: 250 mcg Somatostatin bolus IV
 Apoi: perfuzie orala aceleasi doze (3-7/7)
 Octreotid: 50-100 mcg, apoi 25 mcg/h (3/7)
 Test ?Helicobacter + tx
Endoscopic  Cea mai eficienta
 Indicatii
 Risc crescut resangerare
 Hemoragie art activa
 Vas vizibil
 Cheag aderent
 Obiectiv: coagulare/ tromboza vas erodat
 Termic (sonda contact) / fotocoagulare laser
o A < 2 mm diametru
o Resangerare 2-10%
 Injectare agenti chimici
o Adrenalina/ Polidocanol/ alcool
o Eficient, putin cost
o Resangerare 20%
 Mecanica: hemoclipuri
o Nu prod distrug tisulara
o Risc scazut perf
o Resangerare 2-20%
 Cleiuri fibrina
Chirurgical  Limitate la hemostaza
 Reducere secretie acidopeptica= inutile
 Indicatii absolute
 Esec endo
 Instab hemodinamica in ciuda resusc
 Hemoragie recurenta (pana la 2 tx endo)
 Soc + hemoragii recurente
 Sangerari reduse, dar persistente > 3 U sange/24h
 Indicatii relative
 Grup sange rar
 Refuz transfuzie
 Soc
 Varsta
 Boli severe
 Ulcer peptic cronic cunoscut = origine
 Criterii se aplica si la
 Varstnici + nu suporta resusc prelunga
 Cant mari transfuzii
 Hipotensiune art prelunga
 Procedeu chirurgical
  Ulcer gastric: excizie ulcer/ rezectie gastrica + refacere cont + histopat
 Urgenta + instabili: minima= gastrotomie + sutura hemostatica + biopsie
+ gastrografie
 Ulcere duod post: minima= gastrotomie + sutura hemostatica (ulcer
ramane pe loc, resangerare posibila)
 Alte variante
o Vagotomie tronculara cu pilorectomie-piloroplastie
o Vagotomie tronculara cu bulbantrectomie + anastomoza Bilroth I/II

Hemoragie: varice esofagiene

 Grave, mort= 30% prima spitalizare, 60% la 1 an
 Recidiva 70% (fiecare agraveaza prognostic)
 HTP= gradient presiune portala > 5 mmHg
 Varice se dezv cand: gradient presiune porta-vene hepatice > 10 mHg
o Sangerare >12 mmHg
 4 aspecte in prevenire/tx
o Predictie pt cu risc
o Profilaxie primara la cirotici
o Tx hemoragie activa
o Prevenire resangerare (profilaxie 2o)
 Tx
o Farmacotx
o Endo: sclerotx, ligatura elastica, injectare trombina bovina, hemoclipuri, argon plasma coagulare
o Tamponada: Blakemore, Linton-Nachlas
o Sunt transjugular portosistemic intrahepatic
o Sunt chirurgical portosistemice
 Tx elimina pericol sangerare in HTP, cauza ramane
 Maj cazuri HTP <--- ciroza hepatica
o Cel mai bun tx= transplant
 Profilaxie primara:
o prevenire sangerare din varice la bolnav cuonscut HTP
o Farmacotx: BB neselective + isosorbid-5-mononitrat
o Ligatura endoscopica varice

Hemoragie: UGD
 Cauza principala de HDS
 50-75% total
 Sangerare poate preveni din:
o Vase mici tesut granulatie
o Vas mare- crater ulcer ---> erodeaza perete
o Ulcer posterior ---> sangerare masiva (erodare a gastroduodenala)
 Risc redus
o Externare acceasi zi
o Alimentati in 24h
 Factori prognostic nefavorabil
o Varsta >60
o Boli coexistente
o Soc/ hipotensiune
o Coagulopatie
o Debut hemoragic intraspitalicesc
o Necesar mare transfuzii
o Sange proaspat pe NG
 o Ulcer gastric inalt pe mica curba (a gastrica stanga)
o Ulcer bulb duodenal posterior (a gastroduodenala)
o Endo: hemoragie arteriala/ vas vizibil
 Tx
Medicamentos  IPP imediat DUPA tx endo
 Pantoprazol IV 80 mg bolus
 Urmat de: perfuzie 8 mg/h
 Fara resangerare in 24h
 Pantoprazol 40 mg/zi
 Omeprazol 20 mg/zi
 NU sunt recomandati anti-H2 in HDS acuta
 Somatostatin/ octreoid
 Reduc flux splanhnic
 Inhiba secretia gastrica
 Efect citoprotector
 Adjuvant endo: 250 mcg Somatostatin bolus IV
 Apoi: perfuzie orala aceleasi doze (3-7/7)
 Octreotid: 50-100 mcg, apoi 25 mcg/h (3/7)
 Test ?Helicobacter + tx
Endoscopic  Cea mai eficienta
 Indicatii
 Risc crescut resangerare
 Hemoragie art activa
 Vas vizibil
 Cheag aderent
 Obiectiv: coagulare/ tromboza vas erodat
 Termic (sonda contact) / fotocoagulare laser
o A < 2 mm diametru
o Resangerare 2-10%
 Injectare agenti chimici
o Adrenalina/ Polidocanol/ alcool
o Eficient, putin cost
o Resangerare 20%
 Mecanica: hemoclipuri
o Nu prod distrug tisulara
o Risc scazut perf
o Resangerare 2-20%
 Cleiuri fibrina
Chirurgical  Limitate la hemostaza
 Reducere secretie acidopeptica= inutile
 Indicatii absolute
 Esec endo
 Instab hemodinamica in ciuda resusc
 Hemoragie recurenta (pana la 2 tx endo)
 Soc + hemoragii recurente
 Sangerari reduse, dar persistente > 3 U sange/24h
 Indicatii relative
 Grup sange rar
 Refuz transfuzie
 Soc
 Varsta
 Boli severe
 Ulcer peptic cronic cunoscut = origine
 Criterii se aplica si la
 Varstnici + nu suporta resusc prelunga
  Cant mari transfuzii
 Hipotensiune art prelunga
 Procedeu chirurgical
 Ulcer gastric: excizie ulcer/ rezectie gastrica + refacere cont + histopat
 Urgenta + instabili: minima= gastrotomie + sutura hemostatica + biopsie
+ gastrografie
 Ulcere duod post: minima= gastrotomie + sutura hemostatica (ulcer
ramane pe loc, resangerare posibila)
 Alte variante
o Vagotomie tronculara cu pilorectomie-piloroplastie
o Vagotomie tronculara cu bulbantrectomie + anastomoza Bilroth I/II

Hemoragie: varice esofagiene

 Grave, mort= 30% prima spitalizare, 60% la 1 an
 Recidiva 70% (fiecare agraveaza prognostic)
 HTP= gradient presiune portala > 5 mmHg
 Varice se dezv cand: gradient presiune porta-vene hepatice > 10 mHg
o Sangerare >12 mmHg
 4 aspecte in prevenire/tx
o Predictie pt cu risc
o Profilaxie primara la cirotici
o Tx hemoragie activa
o Prevenire resangerare (profilaxie 2o)
 Tx
o Farmacotx
o Endo: sclerotx, ligatura elastica, injectare trombina bovina, hemoclipuri, argon plasma coagulare
o Tamponada: Blakemore, Linton-Nachlas
o Sunt transjugular portosistemic intrahepatic
o Sunt chirurgical portosistemice
 Tx elimina pericol sangerare in HTP, cauza ramane
 Maj cazuri HTP <--- ciroza hepatica
o Cel mai bun tx= transplant
 Profilaxie primara:
o prevenire sangerare din varice la bolnav cuonscut HTP
o Farmacotx: BB neselective + isosorbid-5-mononitrat
o Ligatura endoscopica varice

Hemoragie ulcere stres

 Eroziuni mucoasa- dezechilibru acido-peptic
 Cea mai frecventa cauza de HDS la pt in ATI
 2 factori majori
1. Ventilatie mecanica >48h
2. Coagulopatia
 Alti factori risc: soc, sepsis, insuf hepatica/ renala, traum multiple, arsuri >35%, transplant, traumatisme
craniene/ coloana, antecedente ulcer/ HDS
 Leziuni apar pe fundus si corp gastric; cateodata antru, duoden, esofag distal
 Maj= superficiale ---> hemoragii capilare difuze
 Pot penetra si profund ---> vase mari, hem grave, perforatie
 Mecaniseme aparare mucoasa
o Secretie mucus, HCO3
o Regenerare rapida 3/7 a celule deteriorate
 o PG endogene ---> stim secretia mucus, HCO3-, cresc conc fosfolipide in membrane, scad secretie acid,
stim regenerare celulara, cresc irigatie mucoasa
o Flux sange mucoasa

Clinic
 Leziuni mucoasa in 75-100% pt critici
 Maj: vindecare spontana 10-14/7 + ameliorare cond patologica primara
 Clinic evidente (1,5-30%): complicate cu hemoragie/ perf
 NU prezinta durere/ alte sx, NU pot semnala sx
 Hct scade progresiv (pierederi oculte)
 Hemoragie activa (hematemeza/ melena) = indicatie clara pt endo
 Endo -ve ---> angio poate detecta Diuelafoy activ/ ulcer mic hemoragic

Tx
 Tx medical la majoritate
 2-6% (hem severa): chirurgical
Lavaj gastric  Inlaturare cheaguri
 Pregatire endo
Control endo  Rareori posibil (natura difuza hem)
 Mentinere pH >7 (ameliorare agregare trombocitara + formare cheag) prin IPP
(omeprazol, esomez, lanso, panto)
Chirurgie  Ultima altern
 Vagotomie + piloroplastie +/- sutura hemostatica
 Vagotomie + antrectomie
 Gastrectomie totala/ subtotala
 Devascularizare gastrica
 Niciuna nu e superioara
 Mort = 40-65%
Profilaxie  Cel mai important
 Antiacide, anti-H2, IPP, analog PG, sucralfatul (citoprotector), alim enterala
 Profilaxie prin crestere pH
 NU este indicata de unii autori
 ---> inmultire bacterii G-ve
 Reflux + aspiratie ---> colonizare endobronsica, pneumonie
 Sucralfatul= de electie (incidenta scazuta pneumonie nosocomiala)

 Prognostic
o Mort leg de boala de baza (nu hemoragie)
o Componenta a sindrom de insuf organica multipla (semn prog nefav)
o Decese
 12%: specific prin hemoragie
 88%: mort specifice boli baza

Alte leziuni

Esofagita  Tx: conservator medicamentos

Mallory-Weiss  Laceratii esofag inferior
 Oprire fara tx
 Hem activa: endo + hemoclipuri/ epinefrina/ ligaturi elastice
Dieulafoy  A submucoasa larga, aberanta care se rupe in lumen gastric
 La 6 cm de jonctiune gastro-esofag
 Alte locatii: corp/ fundus gastric, cardia, esofag, duoden
 Hemoragii recidivante, sursa nu este gasita, fara ulcere
  Rata de detectare (endo/angio) crescuta, mort scazuta (80% ---> 8,6%)
 Tx
 endo (dar resangerare posibila)
 Angioembolizare
 Definitiv= rezectie chirurgicala
Angiodisplazie GI  Vase submucoase largite, leziune paianjen, rosu-inchis la endoscopie
superioara  Cauza = necunoscuta
 Unii: Rendu-Osler Weber, insuf renala cronica, ciroza, stenoza aortica
 Dx mai usor: push-endoscopie/ capsula
 Localizare: jejun (80%) > duoden (51%) > stomac (22,8%) > colon drept (11,4%) >
ileon (5,7%)
 60%: leziuni multiple
 Autolimitate (deobicei)/ masive
 Tx: endo
Tumori GI superioare  1% din hemoragii severe
 Tumori maligne: esofag/ gastrice, ampuloame Vater
 Tx: hemostaza endo, apoi rezectie
Fistule aorto-enterice  Proteza aortica- erodeaza D III (sau alte seg) ---> hemoragie fudroaianta
 Hemoragie heraldica (mai mica)
 Dx: antecedente
 De multe ori, chirurgie max urgenta
Watermelon stomach  Ectazii vasculare antrale

 Femei
 In leg cu hepatopatii severe, insuf renala, hipo-/a-clorhidrie
 60%: Raynaud, sclerodactilie
 Tx:
 fotocoag laser (unele cazuri)
 De electie = chirurgie
Hemobilia/  Hemoragii duodenale prin ampula Vater
Hemosuccus  Hemobilia= patrundere sange in arbore biliar
pancreaticus  Poate complica transplant hepatic la nivel anastomoza biliara
 Cauze
 Traumatisme hepatice: accidentale, chirurgicale, ERCP, punctie biopsie
  Malf vasc
 Tumori
 Coagulopatii
 Dx + tx: angiografie
 Tx
 Drenaj Kehr (monitorizare sangerare + evacuare)
 Embolizare angio
 Nu se opreste spontan/ embolizare inefcienta: chirurgie

Homosuccus pancreaticus
 Comunicare vas sange si canal pancreatic
 Cauza: psuedoanevrisme a. splanica/ hepatica + pancreatita
 Echo/ CT/ IRM: pseudochist pancreatic
 Angio: flux sangvin ---> clarifica dx
 Tx: angioembolizare > chirurgical (rezectii pancreas)

Hemoragie digestiva inferioara- HDI

Epidemiologie
 HDI + internare= 1% internari (SUA)
 M >F, varstnic (diverticuli colici, neoplasme, vasculopatii)

Etiologie
 Dupa seg digestiv/ patogenie
o Inflam: rectocolita ulcerhemoragica (RCUH), BC, enterita radica
o Infectioase: enterocolite, divert
o Coagulopatii
o Malf: angiodispl, fistula AV
o Vasculare: infarct enteral
o Traumatice: accidentale, endoscopice
o Tumorale: benigne/ maligne
o Idiopatice/ altele: diverticuloza, hemoroizi, fisuri anale, fistule perianale
 Probabil cele mai frecv: sangerari anorectale (fisuri, hemoroizi)
 Hemoragii + internare
o Diverticuloza colica
o Boli inflam int
o Hemoroizii
o Ca colorectale
o Angiodisplazii

Clinic
 Manifestare
o Melena: intestin subtire/ colon drept
o Hematochizie: sangerare abundenta
o Rectoragie: colon stang/ rect
 HDI < dramatic ca HDS, autolimitate
 Px:
o Paloare
o Formatiune abdo palpabila
o PR: tumora rectala

Dx
 Colonoscopia= gold-standard
 Irigografie (dublu contrast) = f utila
 Ix intestin subtire: push-endoscopy, video-endo
  CT/ IRM/ echo: utile
 Colonoscopia virtuala (radiatii ionizante, fara biopsii)
 Angiografie viscerala- rar (hematii marcate radio-izotop)
o In oculte/ recidivate fara cauza evidenta

Tx
 In fc de etiologie
 Medicamentos: colite, coagulopatii, fisuri anale
 Marea maj: hemostaza interv endoscopica/ chirurgicala/ angio-embolizare
 Tx chirurgical: rezectii
 Hemoragie diverticulara colica
o In varsta, autolimitata (deobicei)/ severa- recidivanta
o Tx endo (preferabil): electrocoag bipolara, epinefrina, hemoclipuri (cand sursa e clara)
o Endo fail: angio + embolizare
o Tx chirurgical:
 Rezectie segment colon afectat (sursa clara)
 Colectomie subtotala ---> 0 recidive (risc mort la varstnici, tarati)

Prognostic
 Varsta, boli, ischemie intestinala, instab hemodinamica

Hemoragie digestiva oculta/ obscura

 ID la
o teste de lab de rutina: anemie feripriva
o Screening HemoQuant: cuantifica Hb din scaun
o Test fecal guiaiac: efectul peroxidase-like al hemului
o Test IHC fecal: Ac specifici pt globina in scaun
 Def = origine necunoscuta care persista dupa endo initiale -ve
 Antecedente/ px ---> cauze
o Meds: AINS, alendronat, KCl, anticoag
o Boli ereditare:
 telangiectazie hemoragica ereditara (leziuni extrem sup, buze, mucoasa orala),
 'blue rubber bleb nevus syndrome' (hemangioamne cutanate + GI)
o Alte cauze:
 Sprue celiac (dermatita herpetiforma)
 SIDA (sarcom Kaposi)
 Plummer-Vinson (unghii fragile- lingura, limba atrofica)
 Pseudxantoma elasticum (piele gaina, benzi angioide retina)
 Mx
o Eliminare meds, tx afectiuni, corectata coagulare
o Leziuni depistate: rezectii/ hemostaza endo/ embolizare angio
o Nu poate fi depistata: tx anemie feripriva (rez bune)