Boala coronariana cronica stabila

1. Definitie. Epidemiologie

- ATS arterelor coronare: cauza principala- scade lumenul (placile de aterom)

 Angina= prezenta la 50% din cei dgn. cu boala coronariana
 Frecv maxima= 55-65 ani la barbati
 Forme care NU asociaza durere
o Ischemie miocardica silentioasa
o IC ischemica
o Aritmii cardiace ischemice
o Insuf mitrala ischemica
o Moartea subita de cauza ischemica
 Cauze non-aterosclerotice
o Malf congenitale
 Origine unei artere coronare in artera pulmonara
 Fistule coronaro-camerale
o Punti musculare
o Afectare coronara post-iradiere
o Afectare coronara - vasculite sistemice (LES, PAN)
o Coronarita ostiala luetica
 Ischemie miocard + angina <--- in afara afectarii organice coronariene, pot aparea prin:
o Perturbari hemodinamice perfuzie coronariene
o Unele valvulopatii (St Ao severa, Regurgitare Ao severa)
o Cardiomiopatii: CMHO, CMD
 Framingham study: >40 ani risc= 49% (barbati), =32% (femei)
 Cauza 1 deces lume, in crestere prin imbatranire populatie
 OMS 2025: >11 mil decese boala coronariana (7,6 mil in 2005)

2. FIZIOPATOLOGIE

 Aparitie angina
o Dezechilibru necesar oxigen si oferta redusa
o Vasospasm arterial tranzitor
o Disfunctie microvasculara
 Tulb vasomotorii -> la 2/3 din pacientii cu angina stabila, fara stenoze angiografic
 Mecanism durere- nu sunt bine cunoscute
o Eliberare adenozina + bradikinina ---> stimulare term. vegetative vagale + simpatice
o Transmitere talamus ---> cortex
o Absenta durerii la DZ: alterare conducere autonoma de stimuli catre cortex
 3. DIAGNOSTIC POZITIV

CLINIC
 Descriere Heberden: constrictie toracica anterioara + anxietate
 Sau: senzatie de presiune, greutate aparuta la efort si care scade la oprire efort sau
cedeaza la administrare de NTG in 5-10 minute
 Unii- doar o jena/ apasare toracica anterioara
 Durere retrosternala difuza: localizarea clasica
 Iradieri: gat, mandibula, margine ulnara brat stang, brate 2L, umeri, dorsal, in bratara
 Uneori: durere epigastrica ---> iradiere retrosternala
 criza anginoasa-caracter crescendo, la efort/frig si se remite progresiv la oprire efort
 Echivalente anginoase: mai des la femei/ varstnici - pot fi singurele manifestari clinice
o Accese de dispnee
o Slabiciune
o Pre-lipotimie
o Eructatii
 Caractere atipice pt angina:
o Dureri ++ la miscare/ resp, cu presiune exercitata pe torace, modificate pozitional
o Intepaturi
o Localizare latero-toracic stang
o Dureri persistente care NU cedeaza in 5-10 min la NTG
o Durere de cateva secunde
 Preconditionare ischemica:
o Aparitie de durere la inceputul efortului
o Disparitie la continuarea efortului, dupa perioada de repaus

Clasificarea Canadiana functionala

CC I  Angina apare doar la efort foarte intens si prelungit

 Pot face orice efort > 7 METS
CC II  Limitare usoara a activ fizice obisnuite
 Urcat scari in aer rece/ vant ---> precipita angina
 Pot face efort: 5-7 METS
CC III  Limitare marcata a activ fizice
 Pot face efort < 5 METS
CC IV  Incapacitate de exercitare a oricarui efort uzual (de
ingrijire) fara disconfort toracic
 Pot face efort <2 METS
EXAMENUL OBIECTIV

 Poate fi normal
 FR: obezitate abdominala, TA crescuta, xantoame -> ocazional pot da semne clinice
 Semne afectare aterosclerotica polivasculara
o Puls art periferic diminuat/ abolit
o Sufluri vasculare la ausc abdo/ a carotide/ a femurale
 Examen cord normal in afara durere
 In timpul durerii: tahi sinusal, crestere tensionala

Ix paraclinice ne-invazive
Parametri biologici  ID FR boala aterosclerotica
 Dislipidemii + hipercolesterolemie (LDL crescut, HDL redus)
 Anomalii metab glucidic
 Alterare fc renala
 Hs-CRP - valoare aditiva fata de FR conventionali
ECG repaus  La cei cu suspiciune angina pectorala
 Prognostic sever
 Unde Q patologice- mai multe derivatii
 Inversari ST-T
 BRS
 Blocuri bi/tri-fasciclare
 Bloc AV III
 Aritmii ventriculare
 HVS
 Monitorizare ambulatorie- indicatii
 Tulburari ritm
 Angina vasospastica
ECG efort  Screening pt prob moderata boala coro + ECG repaus normal
 Sensib 68%, specificitate 77%
Teste scintigrafice  Indicatii: 1st line pt
efort  Anomalii ECG repaus semnificative
o BRS
o HVS
o Sd WPW
o Tulburari importante repolarizare
o Stimulare VVI
 Pt cu ECG efort neconcludent
 SPECT + efort fizic: sensib 88%, specificitate 72%
 SPECT + stres farmacologice (Adenozina): sensib 90%, specificitate
82%
Echo stres  Farmacologic/ effort
 Avantaj: disponibilitate mare
 Acuratete ++ cu utilizare contrast
  Reproductibilitate inalta (>85%)
 Sensib 85%, specif 81%
ETT  Fara rol dx direct
RM cardiac  Cuantificare arii fibroza miocard
 Evaluare miocard viabil (necontractil, fara fibroza)
 Util in stabilire indicatie revasc la pt cu boala coro cronica + disfc
ventriculara severa
MDCT  Scor Ca
 Capacitate relativ redusa de indicare boala coro (50%)
 Val predictiva negativa inalta
 = metoda de screening non-invaziv la pt cu risc redus
Rx torace  Ddx durere
 Insuf cardiaca

Ddx
Cardiace  Pericardita/ mio-pericardita acuta
 SCA cu durere de scurta durata
 Disectie aorta toracica (forme atipice, durata
scurta)
Digestive  Tulb motilitate, RGE
 Durere retrosternala ---> baza gat
 Poate ceda la NG (reduce spasm)
 Necesita endoscopie pt evaluare
 Boala ulceroasa
 Durere crescuta la palpare epigastrica
 Colica biliara
 Iradiere epigastru, substernal, interscapular
Pleuro-pulmonare  Pleurita, pleurezia
 HTP + angina (ischemie de VD) - precipitata de
efort fizic
 TEP
Msk  Sd Tietze
 Radiculita cervicala
 Sd compresie plex cervical prin coasta cervicala
Psihice  Anxietate, atacuri panica
 Hiperventilatie
 Depresie
 Tulb somatiforme
Angina in absenta leziuni  Hipertiroidia
semnificative  Anemie
 Hipoxemie <--- boli pulm avansate
 Valvulopatii aortice severe
 CMHO
  Abuz cocaina

Stratificare risc
 Bazat pe evaluare ne-invaziva
Risc INALT (mort >3%/an) Risc INTERMEDIAR (mort 1- Risc REDUS
3%/ an) (mort <1%/ an)
Fc VS  Disfc VS severa de  Disfc VS usor-moderata
repaus (FEVS <35%) la (FEVS 35- 49%)
 Disfc VS severe la efort
(FEVS <35%)
ECG  De efort pozitiv + criterii  Scor risc intermediar  Scor risc
severitate redus
Scintigrafie  Defecte mari/ defecte  Defecte moderate  Defecte mici/
stres multiple perfuie absente
 Defecte fixe, intinse de
de perfuzie
 Dilatatie ventriculara
 Captare pulmonara de
radio-izotop (T1- 201)
Echo stress  Tulb cinetica >2  Tulb cinetica limitate la  Tulb minime/
segmente la doze mici doze mari dobutamina absente
dobutamina (<10
mcg/kg/min)

 Arteriografie coronariana- indicatii

o Recomandata la pt cu risc inalt in urma evaluarii non-invazive
o Supravietuitori stop cardiac/ aritmii ventriculare maligne
o Boala coronariana cronica + manifestari IC

Tx
Control FR  Renuntare fumat
 Tx HTA, dislipidemie, DZ, obezitate
 Antrenament fizic, programe reabilitate cardiaca
 Sx depresie, consiliere psiho
Preventie risc infarct/  Aspirina 75-160 mg/zi indefinit
deces  Intoleranta aspirina: clopidogrel 75 mg
 BB
 Indicatii: SCA/ FEVS <40%
 Carvedilol, metoprolol, bisoprolol, nebivolol
 IECA
  Indicatii: DZ/ HTA/ FEVS <40%
 Intoleranti: ARB
Meds anti-angina  NG S/L
 1st line = BB
 Nu tolereaza BB: BCC/ nitrati prelung
 Fara rasp la BB: BB + BCC/ nitrati prelungi
 CI la BB: BCC non-DHP
 Alte tx: pt intole la BB/ + BB
 Nicorandil (activator canale K)
 Ivabradina
 Ranolazina
 Trimetazidina
 Ghid ESC 2013
 1st line: nitrati durata scurta + BB/ BCC/ combinatia lor
 2nd line: ivabradina, nitrati durata prelung, nicorandil,
ranolazina, trimetazidina
Revascularizare  Leziuni vasculare critice
 >70%
 >50% trunchi coro stang
 Indicatii angioplastie/ CABG
 1 + stenoze semnificative + angina sub tx farmacologic
maximal
 Risc inalt
 PCI vs farmacologic maximal
 NU a demonstrat cresterea supravietuirii/ reducere risc
infarct cu PCI
 Beneficiu= control sx
 CABG vs farmacologic maximal
 Dovezi superioritate CABG > tx farm (din 1980, in boala
tricoro/ leziune trunchi a coro stanga)