STEMI

Etiologie
 75% din tromboze coronariene ---> la nivel placi cu stenoze largi/ moderate
 Potentiale placi aterom exista in segmente arbore coro aparent normale angio
 10%: fara ateroscleroza coronariana
o Vasculite- determinare coro
o Disectie aorta propagata la nivel coro
o Traumatisme artere coro
o Spasm coro prelungit
 Ocluzie coro 2o
o Embolii coronariene (endocardita infectioasa)
o Tumori in cord stang
o Embolie paradoxala (TVP)

Morfopatologie
 3 stadii
1. Faza acuta (necroza miocardica)
2. Faza evolutie (dezvoltare tesut granulatie)
3. Faza IM vechi (cicatrizare zona necrozata)
 Ocluzie totala a coro
 Trombi mari, aderenti de endoteliu, + plachete, fibrina, eritrocite, leucocite
 Tromba pe placa instbila cu inflamatie activa: nivel crescut CRP, IL-6
 <5%: a coro normale morfopatologic- mecanisme
o Liza spontan embol intra-coro
o Agregat plachetar ocluzi tranzitoriu
o Episod prelung spasm sever

Fiziopat
 Primele 30 min ischemie: modificari potential reversibile
 >30 min ischemie ---> necroza miocardica ---> progresie spre subendocard (cea mai vulnerabila) --->
spre subepicard
 Proces remodelare VS post-infarct
o Modificari miocard afectat + segmente adiacente + seg la distanta
o Fc VS afectata
o Crestere rigiditate VS in diastola chiar la IM mici ---> disfc diastolica (crestere presiune tele-
diastolica intra-ventriculara stanga)
o Cantitate mare miocard supusa ischemie ---> fc sistolica VS afectata
 Semne si sx + amploare
o Depind de cant miocard cu contractilitate afectata
o IC: >25% VS afectat
o Sac cardiogen: >40% VS afectat
 Initial:
o crestere compensatorie fc contractila (stimulare SNS/ mecanism Frank-Starling)
o In 2/52: modificari dispar treptat
 STEMI: in zona irigata de a afectata ---> arii miocard necrozat + arii miocard ischemic potential
reversibil
o Recuperare fc miocard <--- durata ischemie
 Ischemie acuta urmata de reperfuzie
o O parte din miocard= disfc contractila (reversibila in zile-sapt)= miocard siderat
 Ischemie cronica + reducere durata flux coro
o Zone miocard viabile prin mec de reducere consum O2= miocard hibernant
 o Dupa restabilire flux: disfc contractila miocard hibernant= reversibila
o Important de ID pt decizie de re-vasc post-IM

Dx

Clinic
 Principalul element = angina pectorala >30 min, fara rasp complet la NG
 Sx asociate: transpiratii, palpitatii, confuzie, N/V
 FR CV/ FR precipitanti
 >1/2 STEMI:
o FR precipitant (efort intens/ stres emotional/ interv chirurgicala/ hipoxie/ hipotensiune)
o Prodrom (angina agravata, angina de novo)
 Cazuri particulare - sx minima/ prezentare atipica
o La varstnici, DZ, ATI post-op, pt transplant cardiac
o Fatigabilitate extrema, IC, AVC (hipoperfuzie), sincopa, embolie periferica

Px
 Semne IC + stratificare risc + ?complicatii
 Activare SNS ---> tegumente palide, transpirate
 Ritm cardiac: tahicardic
 TA
o Normala
o Crescuta: pt HT/ normo-tensivi in conditii stim adrenergica
o Scazuta: scadere vol-bataie <--- tahicardie/ scadere fc pompa VS la pt cu infarct intins
 Soc cardiogen: TAS <90 + semne hipoperfuzie tisulara in STEMI
o Hipotensiune per-se NU = soc cardiogen (poate fi fen tranzitor)
 >50% STEMI inferior ---> semne stimulare SNP (hipotensiune, bradicardie)
 Aproape 50% STEMI anterior ---> semne activare simpatica (HT, tahicardie)
 Px CV
o Poate sa nu fie caracteristic
o Z diminuate, mai ales Z1
o Disfc VS in infarcte intinse ---> Z3 (galop protodiastolic)
o Suflu sistolic intens ---> complicatie
 Regurgitare mitrala (dilatare + disfc VS/ ruptura m papilar)
 Ruptura SIV
o Frecatura pericardica <--- pt cu infarcte transmurale intinse
 Ausc pulm
o Raluri de staza (umede) la STEMI cu insuf VS

Clasificare
 Killip
o Stratificare risc la prezentare

 Hemodinamica Forrester
 o Index cardiac= debit cardiac/ sup corporala = fc pompa VS
o PCWP = presiune umplere VS (creste in scadere fc contractila VS ---> congestie pulm)

o Soc cardiogen = PCWP >18 mmHg, index cardiac <2,2 L/min/m2

o Soc hipovolemic: PCWP + index cardiac scazute

ECG
 Obtinere + interpretare ECG cat mai repede <10 min
 Maj STEMI au in primele h modificari ECG tipice
o Cele mai precoce: segment ST, T
o Precede aparitie supradenivelare ST: unde T hiperacute (crestere amplitudine, simetrice)
o Supradenivelare ST > 20 min ---> ocluzie coro + necroza miocardica
 ECG initial non-dx + persistenta sx ---> monitorizare ECG/ repetare ECG 15-30 min
 In absenta HVS/ BRS: modificari dx pt STEMI = supradenivelare ST (in pct J) noua, in 2 derivatii
contigue
o >0,1 mV
o Exceptie: V2- V3
 F: >0,15 mV
 M >40 ani: >0,2 mV
 M <40 ani: >0,25 mV
 Derivatii contigue
o Anterior: V1-V6
o Inferior: DII, DIII, aVF
o Lateral: DI, aVL

 Derivatii suplimentare <--- cazuri ECG standard= non-dx/ STEMI inferior

o V3R, V4R: perete liber VD
 o V7-V9: perete infero-bazal VS
 BRS + dinamica markeri necroza + context clinic ischemie ---> dx pt STEMI
 Modificari IMA vechi= unde Q patologice
o >0,02 s/ QS in V2-V3 >0,03s
o >0,03s + >0,1 mV amplitudine/ complex QS in oricare 2 derivatii contigue: DI, DII, aVL, aVF, V4-
V6
 Infarct infero bazal
o Unda R inalta > 0,04s in V1/V2 + R/S > 1 cu unda T pozitiva in absenta tulb conducere

Manifestari necroza miocardica

Trop  Trop T, I= specificitate + sensib inalte
 Trop crescuta= > percentila 99 intr-o populatie referinta
 Crestere trop ddx
o Insuf renala acuta/ cronica
o ICC severa
o Criza hipertensiva
o Tahi-/bradi-aritmii
o EP
o Miocardita
o AVC
o Hemoragie subarahnoidiana
o Disectie aorta
o Sd balonare apicala (CM Takotsobo)
o Pt critici, cu sepsis/ arsuri intinse
 La prezentare + la 3-6h + la 12h

CK-MB  Alternativa daca trop= imposibil

 Dozare la prezentare + la 6-9h
 + la 12-24h daca nivel initial= non-dx + suspiciune STEMI inalta
 Crestere ddx
 Miocardite
 Traumatism
 Stari soc
 Manevre invazive
 Sensibilitate mai mica in detetare necroza
 Nivel seric scade mai repede dupa STEMI

Explorari imagistice
Rx cord-pulmon  NU are rol in dx STEMI
 Dimensiune cord
 Staza pulmonara
 Ddx
 Pericardita lichidiana
 Dilatare aorta/ disectie aorta
 TEP
 Risc crescut: grad congestive venoasa, dimensiune cord stang
Echo  Ddx durere toracica/ dispnee in absenta tablou clinic
 Pericardita
 Miocardita
 Disectie aorta
 Leziuni valvulare
 TEP
 Pt cu BRS - durata neprecizata
 Fara tulb cinetica regionala ---> dx= IMA putin probabil
 Complicatii
 Regurgitare mitrala severa
 Ruptura de SIV/ perete liber VS
 Dincolo de faza acuta- utila pt
 Remodelare VS
 FEVS
 Cantitate miocard viabil (siderat, hibernant)

Echo stres  Dx ischemie reziduala

Angio
Ix nucleara  Info despre perfuzie miocard + fc contractila VS
 Dar dezavantaj major: timp lung achizitie imagini 60-90 min
 Avantaj: detectie directa viabilitate miocard ---> util post-IM la care ? Re-vasc miocardica
RM  Evaluare fc miocard regional + global
 Greu de utilizat in practica in faza acuta STEMI
 Permite
 Evaluare perfuzie miocard
 ID edem
 ID fibroza
 Grosime perete ventricular
 Evaluare cinetica segmentara + fc globala ventriculara

CT  Excludere disectie aorta/ TEP

Ddx
Pericardita acuta  Durere ++ in inspir, -- sezand + torace aplecat in fata
 Ausc: uneori frecatura pericardica
 Mod ST difuze, in multe derivatii fara a respecta un anumit teritoriu vasc coro
 Ddx: echo
Disectie aorta  Intensitate mare, sfasietor
 Iradiaza posterior, interscapulovertebral stang + catre zona lombara
 Ddx: echo, CT
EP  Durere latero-toracica, pleuritica
 +/- tuse, hemoptizii
  Conditii predispozante
Durere articulara  Junghi/ intepatura
 Accentuare la palpare
PTX spontan  Durere brusc dupa effort tuse/ stranut
 Dispnee intensa
 Px: timpanism toracic + murmur vezicular absent
Afectiuni gastro  Esofagite
 Spasm esofagian (+ durere retrosternala)

Tx

Faza pre-  Control durere: opioizi IV (morfina)

spital  Control dispnee: oxigen pe masa la pt hipoxici (<95%)/ dispnee/ semne IC acuta
 Control anxietate: tranchilizante PRN
Reperfuzie  Prezentare in primele 12h de la debut ---> tx reperfuzie
 Considerata si daca debut >12h/ nu poate fi clar precizat
Angioplastie  Max 120 min= intre primul contact medical si umflare balon angioplastie
coronariana  >90% ---> flux coronarian bun (<65% la tx fibrinolitic)
primara
Tx fibrinolitic  Considerat: daca PCI nu se poate efectua in primele 2h de la contact
 Prezentare mai tarziu (>6h) ---> beneficiu = mai mic
 Complicatii: hemoragii intracraniene + extracraniene majore potential letale (incidenta
1%)
 Hemoragii intracraniene (cel mai frecvent in primele 24h) - FR
 Varsta avansata
 F
 G mica
 HTA la prezentare
 Hx boli cerebrovasculare

 Ag fibrinolitici fibrin-specifici: alteplaza (t-PA), reteplaza (r-PA), tenecteplaza (TNK-tPA)

 Ag fibrinolitic non-fibrin-specifici: streptokinaza (SK)
 Liza plasminogen de la nivel tromb + liza plasminogen circulant
 In perfuzie IV
 Indicatie: fibrin-specifici indisponibili
 EA: hipotensiune, reactii alergice severe (rare)
 Dupa fibrinoliza ---> PCI
 Fibrinoliza esuata/ dovezi re-oculuzie/ re-infarctizare (aparitie supra-denivelare ST) --->
coronarografie (angioplastie de salvare)
 Succes
 Disparitie durere toracica
 Rezolutie ST >50% la 60-90
min
 Aritmii tipici de re-perfuzie
Esuata
 Persistenta angina
 Absenta rezolutie supra-denivelare ST
 Persistenta instab hemodinamica/
electrica

 Coronarografie la toti STEMI (in absenta CI) in 3-24h de la tromboliza

Revasculariza  CABG rar in faza acuta, atunci cand nu se preteaza la PCI
re  Indicatii
chirurgicala  Acut + NU se preteaza la angioplastie
 Acut + complicatii mecanice
 Boala multivasculara: tx prin PCI, CABG ulterior in stabilitate
 Beneficiu la cei la care PCI a esuat/ sx refractare = incert
 Abordare chirurgicala = risc mare
Tx anti-  Pt la care se efectueaza PCI: anti-agregent dublu (aspirina + blocant receptor ADP) + tx
trombotic anti-coag parenteral
 Aspirina 150-300 mg
 Inhibitori P2Y12 pref: prasugrel, ticagrelor
o Durata mai rapida + potenta mai mare actiune > clopidogrel
o Indisponibili/ CI: clopidogrel
 Pt la care se efectueaza fibrinoliza: tx dubla antiagreganta (aspirina + clopidogrel)
 Doza incarcare: 300 mg la pt <75 ani
 Doza intretinere: 75 mg/ zi
 Prasugrel/ ticagrelor NU au fost studiati ---> NU sunt recomandati

Tx + fibrinolitic  Recomandati STEMI tx fibrinolitic, in timp + dupa fibrinoliza

anticogulant  Pana la efectuare procedura revasc
 In lipsa ei: min 48h/ durata spitalizare pana la 8/7
 Regimuri anticoag: enoxaparina/ HNF (doze ajustate- varsta, G, fc
renala)
 Enoxaparina >> HNF (beneficiu mortalitate, rata re-infarctizare)
 Pt tx cu streptokinaza: se poate utiliza fondaparina IV bolus, apoi
S/C la 24h
+ PCI  Optiuni: HNF, enoxaparina, bivalirudina
 Fondaparina = CI
 Tx oprit dupa PCI daca nu exta alte indicatii:
 Anevrism de VS
 Tromb intra-ventricular
 FA
 Prezentia proteze metalice
 Profilaxie TEV
 Inhibitori gp Iia/IIIb (controversata)- indicatii= evidentiere
angiografic a
 Tromb masiv intra-coronarian
 Flux coronarian lent/ absent dupa deschidere art
 Complicatii trombotice peri-procedurale

Fara tx reperfuzie  Tx anti-trombotica cat mai precoce

 Tx anti-plachetara dubla: aspirina + clopidogrel
 Tx anticoagulant: HNF/ enoxaparina/ fondaparina doze similare
*La pacientii cu clearance al creatininei-----se administreaza la 24 de ore.
Tx medicala BB  Utilizare IV in faza acuta:
 pt tahicardici + TA crescuta la prezentare
 CI la pt cu hipotensiune/ semne IC
 Utilizare PO in faza acuta
 Benefic doar la pt cu risc mic, stabili hemodinamic
 Tx pe termen lung: toti pt, in absenta CI
 STEMI + disfc VS: beneficiu cert
 Metoprolol, bisoprolol, carvedilol
IECA  Toti pacientii indifierent de risc
 Captopril, ramipril, lisinopril, zofenopril, trandolapril, perindropril
 Admin precoce IECA in primele 24h STEMI +
 Disfc sistolica VS
 Fenomene IC precoce post-IM
 DZ
 STEMI anterior, absenta CI

ARB  Valsartan
Antag aldosteron  Eplerenona
 Indicatii
 Disfc VS
 Insuf cardiaca
 DZ
 + absenta insuf renala/ hiperK
 Monitorizare K seric= obligatoriu
Hipolipemiante  Val tinta: LDL-colesterol < 70 mg/dl
 Atorvastatina 80 mg/zi
 Nu tolereaza: ezetimib
Nitratii  NU are beneficii, NU este recomandata
 Faza acuta STEMI
 La pt cu HTA / insuf VS
 In lipsa hipotensiune + IM VD
 Termen lung: PO, control angina
BCC  Efect anti-ischemic
 NU sunt dovedite eficienta in faza acuta STEMI (unele studii-
crestere mort)
 ---> NU sunt recomandati faza acuta
 Pe termen lung: verapamil
 La pt cu CI pt BB
 Util pt prevenire re-infarctizare/ deces la pacienti FARA insuf
cardiaca

Preventie secundara
Schimbare stil  Incetare fumat
viata  Cea mai importanta masura preventie
 Substituitiv nicotinic/ bupropiona/ anti-depresive/ patch nicotina
 Dieta + control ponderal
 Ex fizic: reducere cu 26% a mort cardiace
 Control TA, DZ, lipide
Medicatie  BB, IEC/sartani, antagonisti aldosteron, hipolipemiante
 Antiagregant
 Aspirina 75-100 mg indefinit
 Nu tolereaza aspirina: clopidogrel 75 mg/zi
 Tx anti-agreganta dubla pana la 1 an
 Tx anticoag oral
 Tromboza intra-ventriculara ---> min 3/12
 FA/ proteze mecanice ---> termen indefinit
 Daca necesita dublu antiplachetar + anticoag ---> scurtare tx anti-
agregante pt reducere risc sangerare

Complicatii
IC  Disfunctie VS
 Urmare complicatii mecanice/ tulb ritm
 Cel mai important predictor mortalitate dupa STEMI
 Tx in fc clasificare Killip/ Forrester
IC usor  Oxigen, diuretice ansa (furosemid IV), nitrati IV, in fc de TA
Killip II  IECA/ sartani initial in primele 24h in absenta hipotensiune/
hipovolemie/ insuf renala semnificativa
Edem pulmonar  Morfina IV: reduce pre-sarcina, dispnee, anxietate
Killip III  Absenta hipotensiune (TAS> 90): nitrati IV + diuretic ansa
 In fc de valori TA: meds inotrop pozitiva/ vasopresoare
 DA daca TAS <90
 Dobutamina/ levosimendan daca TAS >90

EPA refractar  VNI presiune pozitiva

 Mentinere hipoxie/ epuizare resp + hipercapnie ---> IOT
Soc cardiogen  Meds inotrop pozitiv + vasopresor pt mentinere TAS > 90
Killip IV
Toate cazurile  Revasc miocardica de urgenta
 Centru tertiar
Infarct VD  STEMI inferior
 Recuperare completa (perete VD= subtire, necesar scazur O2) + irigat din ramuri
coleterale din LAD
 Tablou: disfc usoara VD ---> soc cardiogen
 Cel mai frecv
 Hipotensiune
 Lipsa staza pulm
 Crestere PVC
 ECG: supradenivelare ST in V1-V4R
 Echo: dilatare + disfc VD
 Tx:
 fluide IV admin rapida + monitorizare hemodinamica atenta (mentinere
umplere eficienta VD)
 EVITARE diuretice + vasodilatatoare (agraveaza hipotensiunea)

Mecanice  Ruptura tesut infarctat

 Intre 1-14/7 de la debut
 Mai frecv in primele 3-5/7
 Incidenta in scadere in ultimii ani
Ruptura perete  Deobicei fatala
 liber ventricular  Hemopericard, tamponada, colaps, disociatie
electromecanica
 Ruptura subacuta in 2 timpi
 Tromb/ adeziuni inchid initial
 Ofera uneori timp pt interventie

Ruptura SIV  Deteriorare clinica brutala + severa

 Suflu sistolic intens
 STEMI anterior: ruptura SIV la nivel apical
 STEMI inferior: ruptura SIV nivel bazal + tulb conducere ---
> prog mai nefav
Ruptura m papilar  Mai frecv la m papilar posteromedial
 Complica STEMI inferior
 Ruptura completa
 Incompatibil cu viata
 ---> regurgitare mitrala masiva
 Ruptura portiune (de obicei varf) = frecv intalnite --->
regurgitare mitrala acuta severa
 Clinci
 Suflu holosistolic
 Insuf VS + deteriorare hemodinamica (ca ruptura SIV)
 Ddx: echo (cu ruptura SIV)

Aritmii  Cel mai frecv mecanism= reintrare in context inomogenitate electrica

Extrasistole  Frecv in faza initiala
ventriculare  Indiferent de complexitate: NU necesita tx specifica

TV nesustinuta <30s  NU prezic aparitie FV ---> NU necesita anti-aritmic

Ritm idioventricular profilactic
accelerat  TV persistent/ TV instab hemodinamica --->
cardioversie electrica
 Stabili hemodinamic ---> se poate incerca
conversie farmacologica
o Anti-aritmice IV (amiodarona, sotalol,
lidocaina)- eficienta scazuta
o Amiodarona= sg fara efecta pro-aritmice
la disfc de VS
FV  Incidenta a scazut in primele 48h <--- reperfuzie, BB
 Prognostic mai bun > FV tardiv (>48h)
 Asociat cu infarcte intinse
 Disfunctie sistolica
 Mortalitate crescuta
 Disfc sistolica VS severa + supravietuitori FV/ TV la
>24-48h ---> indicatie ICD (scade mort> anti-aritmice)
FA  Cea mai frecv
 Complica infarcte intinse cu disfc VS
 + instab hemodinamica ---> cardioversie rapida
Bradicardie sinusala  Frecv in prima h
 Mai ales STEMI inferior
 + hipotensiune severa: atropina IV/ temporary pacing
 in absenta rasp la atropina
Tulb  BAV I: nu necesita tx
conducere  BAV II, tip 1: asociat STEMI inferior, rar impact hemodinamic
 BAV inalt/ BAV complet- semnif in fc de localizare
 + hipotensiune/ IC ---> stimulare temporara
 BAV + STEMI inferior
o De obicei tranzitoriu
o QRS inguste
o Ritm scapare > 40/min
o NU asociaza crestere mort
 BAV + STEMI anterior
o Mai frecv localizat infranodal
o Ritm scapare instabil
o Complexe QRS largi
o Secundar necroza extinsa
 BRS nou ---> necroza anterioara intins cu prob mare de dezv BAV complet + IC
 Stimulare permanenta- indicatii
 BAV complet persistent
 BAV II + bloc ramura
 BAV II/ complet tranzitor + bloc ramura

Pericardita  Poate complica STEMI cu necroza transmurala (incidenta in scadere)

acuta  Tx: doze mari aspirina, paracetamol, colchicina
 Evitate: CS + AINS (interfera cu formare cicatrice post-infarct)
Anevrism  Urmare infarct anterioare (remodelare VS patologica)
VS  Aparitie/ agravare IC
 Complicatii aritmice
 Tromboza intra-ventriculara + risc embolic