DUREREA TORACICĂ

Prof. Dr. Maria Dorobanţu

Urgenţe Medicale An VI
Cauze de durere toracica acuta
Sistem Sindrom

Cardiac Sindrom coronarian acut

Pericardita
Vascular Disectie de aorta
Tromboembolism pulmonar
Hipertensiune pulmonara
Pulmonar Pleurita/pneumonie
Pneumotorax spontan
Gastrointestinal Esofagita
Ulcer gastric duodenal
Pancreatita
Musculoscheletic Condrocondrita
Discopatie cervicala
Traumatism toracic
Infectioase Herpes zoster

Psihologic Atac de panica Braunwad, 2007, p1196

Cauze de durere toracica acuta (DT)

 SCA cu sau fara supradenivelare de segment ST

 disecţia acută de aorta
 trombembolismul pulmonar
 pneumotorax
 pericardita acută
 pneumonie/pleurezie
 nevralgia intercostală
 costocondrita (sindrom Tietze)
 Sindroame coronariene acute
(SCA)

Fara supradenivelare Cu supradenivelare

de ST de ST
NSTEMI

Angina instabila Infarctul miocardic

IMA IMA-Q
non-Q
 Simptome si semne
Sd. Disecţie de TEP Pn.torax Pneumonie/ Nevralgie Pericardita
coronariene aortă pleurezie acuta
acute

Caracterul +++ +++ + +++ + ++ ++

durerii
continua
Tulburări ++ +++ ++ + + + +
vegetative

Dispneea ± ± +++ +++ ± _ ±

(EPA)
Hemoptizie ± ± ++ _ _ _ _
(EPA)
Cianoză ± _ ++ ± _ _ _
(EPA)
 Examenul obiectiv
Sd. Disecţie de TEP Pn.torax Pneumonie/ Nevralgie Pericardita
coronarien aortă pleurezie acuta
e acute

TA   ()    N 

Puls      N 

IVS
(EPA)   EPA unilat _ _ _ _

_
IVD  ++  _ _ 

Sindrom
condensare/lichidian
_ _  _ +++ _ _

Hipersonor _ _ _ ++  _ _
 EKG in
DT
Sd. coronariene Disecţie de TEP Pn.torax Pneumonie/ Nevralgie Pericardita
acute aortă pleurezie acuta

EKG +++  ++  _ _ ++
Localizarea topografica ECG
 Semne ECG in TEP

 Tahicardie sinusala
 BRD minor sau major
 Devierea de ax QRS la dreapta
 Inversarea undelor T, DIII, AVF in V1-V4
 ST, QIII, T3
 FA sau FlA
IMA + BRS
 ECG fals pozitiv pentru IMA
1. BRS
2. HVS
3. Pericardita
4. Miocardita
5. TEP
6. Hiperpotasemie
7. Post - cardioversie
8. Sindrom Brugada
9. Hemoragie cerebrala
10. Repolarizare precoce
11. Varianta de normal
 Probe biologice in DT
IMA Disecţie de TEP Pn.torax Pneumonie/ Nevralgie Pericardita
aortă pleurezie acuta

Troponine
cardiace
+++ _ _ _ _ _ _

Enzime
specifice
CK-MB
+++ _ ± _ _ _ _

Sd.
inflamator
±/+ _ + _ +++ _ ++
Alte cauze de crestere de troponina I sau T

 Miopericardita
 Traumatism sever
 Insuficienta cardiaca congestiva
 Tromboembolism pulmonar
 Sepsis
 Insuficienta renala
 Boli de colagen
 Examenul radiologic in DT

Sd. Disecţie de TEP Pn.torax Pneumonie/ Nevralgie Pericardita

coronariene aortă pleurezie acuta
acute

Rx _ (±) + ++ +++ +++ _ ±

 Investigaţii speciale in DT

AI IMA Disecţie de TEP Pn.torax Pneumonie/ Nevralgie Pericardita

aortă pleurezie acuta

Ecografie
cardiacă ± + ++ + _ _ _ ++

CT _ _ ++ ++ _ ±/+ _ ±

Scintigrafie _ ++ _ ++ _ _ _ _

Angiografie ++ ++ ++ ++ _ _ _ _

RMN _ _ + + _ _ _ _
CT în TEP
Disectie aorta tip B
 TEP:
scintigrafie de perfuzie si de ventilatie
miocardica
Coronarografia în IMA
Aortografie:
 Concluzii:

Diagnosticul diferential al durerii

toracice este uneori aproape
imposibil
DUREREA TORACICĂ
partea a II a
TRATAMENT
TRATAMENUTUL ANGINEI
INSTABILE IN USC/UTIC
 Obiectivele tratamentului
 diminuarea durerii
 prevenirea IMA
 pastrarea miocardului viabil in intampinarea IMA
 prevenirea decesului

 identificarea si tratarea triggerului

 stabilirea prognosticului
 identificarea si tratarea fct. de risc coronarian
 prevenirea recurentelor
Masuri imediate generale

 internare unitate specializata

 administrare O2
 linie venoasa
 monitorizare
 calmarea bolnavului
 repaus la pat
 mediu inconjurator linistit
 Masuri imediate specifice
Corelatii fiziopatologie-tratament

fisura/ruptura placa aterom controlul factorilor de risc

agregare plachetara medicatie antiagreganta
coagulare medicatie anticoagulanta
tromb ocluziv medicatie trombolitica
scade perfuzia tisulara medicatie antiischemica
vasoconstrictie diminuarea spasmului
durere controlul durerii
Diminuarea durerii
 Nitroglicerina
 Algocalmin(1 f. diluat
iv.)
 Piafen (1 f. in perfuzie)

 Morfina (2-4 mg diluate,

cu antiemetic si repetate la
15 min)
 Mialgin solutie a-algica:
1f. 100mg dil. pana la 10 ml,
1ml/min rep. la 10 min pana
trece)
 Medicatie antiagreganta
1. Aspirina
 325g/zi initial (act. In 15’) continuat cu 75-150mg/zi
2. P2Y12 inhibitors

3. Clopidogrel (plavix)(ADPdep)
 Doza de incarcare de 300 mg in prima zi urmata 75mg/zi
 Rezultate comparabile cu ale aspirinei

4. Prasugrel – exclusiv la pacientii ce urmeaza a beneficia

de evaluare angiografica invaziva
 Doza de incarcare de 50 mg in prima zi urmata 10 mg/zi

5. Ticagrelor – administrabil indiferent de atitudinea

terapeutica
 Doza de incarcare de 180 mg in prima zi urmata 2 x 90 mg/zi

6 . Abciximab, tirofiban, eptifibatida

 mec: inhiba legarea GPIIbIIIa-fibrina adm. in pev.
 actiune: Inhiba puternic si specific agregarea in faza acuta
 Tratament anticoagulant
1. Heparina
Actiune:
 antitrombotic, stabilizeaza andoteliul

Av:
 previne formarea unor noi trombi
 scade incidenta anginei, ischemiei silentioase, IMA si deceselor
 potenteaza efectul aspirinei

Dv:
 nu actioneaza pe trombii preexistenti
 rebound la intrerupere
 biodisponibilitate variata si variabilitate crescuta a raspunsului
 Tratament anticoagulant
1. Heparina
Doza
 bolus iv initial de 60 UI/kgc (maxim 4000 UI)
 urmat de infuzie continua 12 UI/kgc/ora (maxim 1000UI)
 cu control la fiecare 4-6 ore si ajustarea dozei pentru a obtine un APTT
intre 50 si 70 s (1,5 – 2 x Nlul)

RA:
 hemoragii
 trombocitopenie
 necroza tisulara
 osteoporoza

Antidot
 sulfatul de protamina

Calciparina- se poate administra sc 1mg/kgc/12h

 Tratament anticoagulant
2. Heparina cu greutate moleculara mica
 Enoxaparina (Clexane)
 Fondaparinux (Arixtra)

Mecanism:
 inhiba factorul Xa

Av:
 eficacitate mai mare decat heparina standard conform unor
studii
 nu necesita monitorizarea biologica a efectului anticoagulant
 biodisponibilitate buna la administrarea sc

Doza:
 Clexane: 1 mg/kgc la 12h pt. clexane
 Tratament anticoagulant
3. Inhibitori directi ai trombinei
 Bivalirudina – alternativa pt. heparina la pacientii cu risc
hemoragic inalt

Mecanism:
 inhiba direct activitatea trombinei

Av:
 Eficacitate similara cu risc hemoragic mai mic, in comparatie cu
heparina nefractionata si heparina cu greutate moleculara mica,
la pacientii cu SCA clasa de risc moderat si inalt beneficiind de
tratament invaziv precoce (PCI)

Dv:
 Rezervata exclusiv pacientilor cu SCA clasa de risc moderat si
inalt beneficiind de tratament invaziv precoce (PCI)
Tratament trombolitic

NU in angina instabila!

 CI datorita cresterii riscului de RA
(sangerari) fara beneficiu evident
pe scaderea mortalitatii
(studiul TIMI IIIB)
 Tratament antiischemic
1. Betablocante
Av:
 diminua fenomenele ischemice
 scad frecventa crizelor
 previn IMA si decesul

Mec
 scad AV, TA, consumul de O2, contractilitatea
 cresc fluxul subendocardic

Doza:
 PO: atenolol/metoprolol 50-200 mg/zi se ajusteaza pentru o AV de
50-60 bpm si este un tratament de lunga durata
 IV: esmolol 50-250 ug/kgc/min doar la bolnavi cu risc crescut,
modificari importante ST, tahicardici
 Tratament antiischemic
2. Nitroglicerina
Mec-Av:
 Coronaro-dilatatie => diminueaza fenomenele ischemice,amelioreaza angina
 Veno-dilatatie => scade pre-sarcina, volumul ventricular, PCAP, cu ameliorarea
fenomenelor de IC
 Arterio-dilatatie sistemica (intr-o masura mai mica) => scaderea post-sarcinii

Dv:
 nu sunt dovezi concludente in favoarea scaderii riscului de IMA sau al decesului

Administrare:
 Sublinguala – initial 3 cp, urmate de perfuzie iv la pacientii cu durere
persistenta, HTA sau fenomene de IC
 Perfuzie iv:
– Initial: 5-10 µg/min
– Se creste la 10 min cu 5-20 µg/min, in functie de simptome si de valoarea TA
– Doza maxima: 400 µg/min
– Dezvolta toleranta – fenomen de tahifilaxie => se mentine maxim 48 ore
 Se continua cu tratament PO sau cu patch de NTG (se schimba la 12 h dar se
lasa intre ele pauze de4-6h)
Tratament antiischemic
3. Blocanti de Ca
Av:
 coronarodilatatie
 efecte crontrop, dromotrop si inotrop negative
 vasodilatatie periferica

A. Non-dihidropiridinele (diltiazem,verapamil)
 incetinesc activitatea NSA

 nu se asociaza cu betablocante (efect dromtrop/inotrop negativ aditiv => risc

de BAV, risc de agravare a disfunctiei sistolice VS si a IC)
 se pot utiliza cand pacientii nu tolereaza betablocantele

B. Dihidropiridinele (nifedipina,amlodipina,nicadipina)
 se pot asocia cu betablocantele

 Nifedipina cu durata scurta de actiune este contraindicata (creste ischemia

prin fenomen de furt coronarian => creste mortalitatea)
 Suspiciune clinica de SCA
ex. clinic, ECG, echo, monitorizare, biologie

 ST persistenta Fara  ST persistenta

ASA, Heparina, -bl, nitrati

Tromboliza
PCI Risc inalt Risc scazut

A 2-a dozare de Tn

Inh. GP IIb/IIIa negativa

pozitiva
Coronarografie de 2 ori

Stress test
Coronarografie
 Diagnosticarea prompta
Aparitia simptomelor 112 Sosirea ambulantei
T1 + T2 +
T3

PCI primar Recunoasterea Dg

sau Instituirea primelor
Instituirea Trombolizei masuri terapeutice
Optim: T< 3 ORE Transportul la spital

+
T4
T =
Internare, analize
 Unitatea de terapie intensiva
coronariana - UTIC
 Monitorizare continua a ritmului cardiac, a
TA si monitorizare hemodinamica (Swan-
Ganz)
 Obtinerea unui abord venos central
(jugulara sau subclavie)
 O2 pe masca 4-6 l/min timp de 12-24 h
 Recoltarea analizelor de urgenta: analize
standard+enzime de citoliza
 Tratament medicamentos
Tratamentul in UTIC

1. Analgezice si sedative
2. Nitratii
3. Terapia de reperfuzie
– Tromboliza
– PCI primara
4. Alte tratamente
 Nitroglicerina
 Se administreaza in piv in doze
progresiv crescande pana la
80μg/min, timp de 24-48 ore (pentru
a combate tahifilaxia)
 Efecte: coronarodilatatoare, calmeaza
durerea, efecte hemodinamice
benefice in IMA cu clasa Killip II sau
III chiar nedureros (venodilatatoare)
 Contraindicatii: TAs<100mmHg, IMA
de VD, IMA inferior
 Terapia de reperfuzie:

PCI primara
 PCI (percutaneous coronary intervention) - Recomandata de
prima intentie in terapia de revascularizare, acolo unde
este disponibila
 Avantaje:
– Restabileste fluxul coronarian epicardic normal in >90% din
cazuri
– Supravietuire sporita fata de Tromboliza
– Rata mai mica a hemoragiilor intracraniene si a recurentelor de
IM fata de Tromboliza
– Se poate efectua pacientilor cu contraindicatie la Tromboliza
 Dezavantaje:
– Costuri crescute
– Accesibilitate scazuta
IMA TC-diagnostic
IMA TC- post-PCI
 3. Terapia de reperfuzie:
Indicatii

Supradenivelare ST > 1 mm in cel putin 2

derivatii bipolare adiacente sau ≥2 mm in cel
putin 2 derivatii precordiale adiacente
SAU
BRS nou instalat cu simptomatologie sugestiva
de IMA

 Debutul clinic este cu cel mult 24 ore in urma

 Tromboliza:
Contraindicatii absolute
 AVC hemoragic in antecedente indiferent
de timp; alte tipuri de AVC sau
evenimente cerebrovasculare in ultimul
an
 Neoplasm intracranian cunoscut
 Hemoragie interna activa (nu include
menstra)
 Suspiciune de disectie aortica
 Tromboliza:
Contraindicatii relative. Precautii.
 HTA severa necontrolata la momentul prezentarii (TA > 180/110
mmHg)
 Istoric de accidente cerebrovasculare sau patologie intracraniana,
neincluse in contraindicatiile absolute
 Tratament anticoagulant in doze terapeutice (INR > 2-3); diateza
hemoragica cunoscuta
 Traumatism recent (in ultimele 2-4 saptamani), incluzand
traumatisme craniene, resuscitare cardiopulmonara prelungita
(>10 min), interventie chirurgicala majora in ultimele 3 saptamani
 Punctii vasculare necompresibile
 Hemoragie interna recenta (2-4 saptamani)
 Expunere la Streptokinase in urma cu de la 5 zile pana la 2 ani sau
cu reactie alergica in antecedente
 Graviditatea
 Ulcer peptic activ
 Istorice de HTA cronica severa
 Fibrinolitice
Contraindicaţii:
 Hemoragie internă activă (<21z)
 afectare SNC în ultimele 3 luni (AVC, neoplazie,
anevrism, trauatism recent, chirurgie)
 Chirurgie generală/traumatism major la < 14 z
 disecţie de aorta
 HTA severă necontrolată
 diateză hemoragică
 resuscitare prelungită
 puncţie lombară la <7z
 puncţie arterială în zone necompresibile
 Fibrinolitice
NB!: linie venoasă dedicată
 rtPA:
– 2 tipuri de administrare: rapidă (15mg bolus, apoi 50 mg în 30 min.,
apoi 35 mg într-o oră) sau uzuală (60 mg în prima oră, apoi 20mg/h
încă 2 ore)
– urmat de heparină minimum 48h
 SK:
– 1,5 x 106 U piv în 1h (*30 min)
– se administrează înainte 100 mg HSHC
– imunogenă
 Reteplase: 10 U bolus în 2 min, apoi încă 10 U după 30 min
 tenecteplase: bolus de 30-50mg
 terapie antitrombinică (heparine)
 antiagregante
– aspirina
– inhibitorii glicoproteinei IIbIIIa
 -blocantele
 nitraţi
 Complicaţiile IMA
 majore:
– tulburări de ritm şi de conducere
– disfuncţia de pompă
– ischemia miocardică persistentă periinfarct
– tromboembolismul
– complicaţii mecanice:
 rupturi cardiace (siv, perete liber, pilieri)
 anevrismul ventricular

 minore:
– pericardita periinfarct (serofibrinoasă)
Evaluarea riscului în faza
acută a IMA
Clasificarea funcţională Killip
Clasa funcţională Semne clinice Mortalitate acută

I
fără IVS 5-7%
(IMA necomplicat)
dispnee
II
stază pulmonară 10-15%
(IC uşoară/moderată)
galop protodiastolic
III
EPAC 20-50%
(ICC severă)
IV hTA, hipoperfuzie
periferică şi a organelor 60-80%
(şoc cardiogen) vitale
Evaluarea riscului în faza acută a
IMA
Clasificarea Forrester
5
I B: Hiperdinamică
Index cardiac (l/m2/min)

3 I A: compensat II : congestie pulmonară

2,2
2

1 III: hipoperfuzie IV: şoc cardiogen

sistemică izolată
18
0
0 10 20 30 40
Presiune capilara pulmonara (mm Hg)
Disecţia de aortă

 Tratamentul chirurgical
– de elecţie în disecţia acută
proximală/complicată prin compromiterea
unui organ, ruptură sau iminenţă de
ruptură
– c-ind.: >veche de 1 lună sau tipul III fără
compromitere de organ
 Disecţia de aortă
 Tratamentul medical
– Obiective:
 oprirea progresie hematomului
 combaterea durerii
– Fiziopatologic:
 scăderea TA (120-130 mm Hg)
 scăderea contractilităţii VS
– se asociază inotrop negativ cu vasodilatator
 nitroprusiat 1-10 g/min + Propranolol (0,5 mg iv lent, apoi 1 mg/5
min a.î. AV=60-80/min
 trimetaphan
 labetalol
 enalapril (in cazuri cu HTA refractară) 1-2 mg/4-6h
 Blocanţi de calciu: Nicardipina
 Tratamentul TEP
 Trombolitice
– în TEP masive
– SK (250.000 U în 30 min. apoi 100.000 U/h) sau UK
(4400U/kg in 10 minute apoi 4400/kg/h) sau tPA
 Heparina
– TEP moderate/mici
– bolus 10.000 U, apoi piv 1500-2000 U/h
 Anticoagulante orale
 Măsuri adjuvante:
– oxigen
– ventilaţie asistată
– dobutamina (dacă există şoc cardiogen)
– AINS (dacă persistă dureri pleuretice)
Tratamentul TEP

 Tratamentul chirurgical
– embolectomia pulmonară
– indicaţie: iminenţă de şoc cardiogen
– mortalitate mare
 Profilaxia
– secundară: intreruperea venei cave inferioare (clip
ADAMS/filtre)
– primară: combaterea factorilor de risc ai TVP
Tratamentul pericarditei acute

 Etiologic:
– AINS
– antibiotic
– oprirea anticoagulantelor
– terapie anticanceroasă
– tuberculostatice
– corticoterapie (1 mg/kg/zi cu reducerea
progresivă a dozelor)
 Patogenic:
– în formele cu TC: pericardiocenteza
Tratamentul pneumotoraxului
 Decomprimarea plămânului:
– necesară în pneumotoraxul sufocant
– evacuarea aerului
 exuflaţie (aspiraţie)
 puncţie pleurală de urgenţă
 Oxigenoterapie:
– în formele cu insuficienţă respiratorie
 Reexpansionarea plămânului:
– de regulă spontan dacă fistula pleurală s-a închis
– oxigenul în cantitate mare creşte viteza reabsorbţiei
– drenaj
 Medicaţie simptomatică
Tratamentul
pneumoniei/pleureziilor
 etiologic
 patogenic

Tratamentul nevralgiei
• antiinflamatoare
• analgetice
 N.L ,50 ani , femeie

 FR cardiovasculari: fosta fumatoare

 Episoade sporadice de angina in antecedente.

Coronare permeabile in 2006 (leziune 30% pe LAD)

 Interventie chirurgicala pentru sindrom de tunel

carpian – in urma cu 1 saptamana. Consum crescut
de AINS in ultimele luni

 Viroza cai aeriene superioare – in urma cu 3 zile,

episoade repetate in antecedente
 Semne si simptome la
internare
 Durere retrosternala intensa cu iradiere
interscapulovertebral si in ambele brate,
cvasipermanenta cu momente de exacerbare,
debutata in urma cu 20 ore
 Tablou clinic de soc cardiogen (tegumente si
mucoase palide, extremitati reci,
hipotensiune arteriala-TAs=60mmHg,
oligurie), AV=70 bpm
 Semne de insuficienta cardiaca dreapta:
jugulare turgide, hepatomegalie cu reflux
hepatojugular prezent, PVC=20cmH2O
Diagnostic:

 IMA?
 Disectie de aorta?
 TEP?
 Ruptura de esofag?
 Miopericardita?
Electrocardiograma
 Femeie 53 ani, sincopa, convulsii

TnT si CKMB normale

Dupa 1 ora
Ecocardiografie transtoracica
Biologic

 Hb(g/dl): 14 10,2 10,3

13,5 11,8
 Leucocite(x10): 10200 7700
7600 18600 16300 cu limfopenie
1000-700-500-500-1400/µg
 Fibrinogen=413 mg/dl,
VSH=10mm/1h,
procalcitonina=0,37 ng/ml
Paraclinic: dinamica
enzimatica
Troponina-pozitiva <0,1(la prezentare)- 0,64ng/dl(la 21ore)
1000 450

900 893 400

800
769 350
750
700 700
300
600 LDH
250
CKMB
500
AST
200
400 ALT
CK
150
300

93 100
200

52 60
100 50
41 41
21 18
0 8 0
0 ore 4 ore 12 ore 21 ore
Coronarografii
Computer tomografie
CT cu hemoragie
Paraclinic

 Test rapid pentru gripa-negativ

 CA19-9, CEA-in limite normale
 Esofagoscopie-aspect normal
 Evolutie
 persistenta durerii toracice atroce cu raspuns
partial la administrarea de opiacee

 se mentine tabloul de soc cardiogen sub

suport inotrop pozitiv

 se decide intubarea IOT si ventilatie asistata

in sistem BIPAP (la 12 ore de la internare)

 stop cardiorespirator prin asistola la

aproximativ 24 ore de la internare.
Diagnostic:

 IMA?
 Disectie de aorta?
 TEP?
 Ruptura de esofag?
 Miopericardita?
Anatomie patologica

 Macroscopic: pericardita lichidiana

200ml serocitrin, hipertrofie
ventriculara, staza pulmonara bazala,
pleurezie bilaterala100/200ml
serocitrin, hepatomegalie si
splenomegalie de staza
 Miocard de aspect normal macroscopic

 Microscopie: aspect de miocardita ac.

Disectia acuta de aorta
Disectia acuta de aorta
Disectia acuta de aorta
Coronarografia în AI
Tratamentul anginei
Prinzmetal
Tratamentul crizei anginoase
 NTG(sublingual/spray) 0,3-0,6mg (la nevoie
se repeta doza pana de trei ori, la un
interval de 5min).
 NTGnitrati organici(R--ONO2) NO
*guanilat ciclaza cGMP defosforilare
lanturi usoare miozina relaxarea fibrelor
musculare vasculare
 Blocanti de Ca.Pot fi utili in accesul
dureros,administrate sublingual sau
intravenos
 Tratamentul de fond
(prevenirea unei noi crize)
NITRATI:
- Isosorbid dinitrat 60-120mg;
- Isosorbid mononitrat 20mgx2/24h (7 ore
interval);
- NTG transdermica (patch 5-15mg);
- NTG 2% unguent 0,5-2mg
(aplicat la 6 ore)
Tratamentul de fond (2)
BLOCANTII DE CALCIU:
Reprezinta tratamentul de electie in Angina
Prinzmetal
- Nifedipina 30-90mgx1/24h
- Diltiazem 60-120mgx2/24h
- Verapamil 180-240mgx1/24h
- Amlodipin 5-10mgx1/24h.
Medicamente contraindicate

 β-BLOCANTE
 desi reprezinta medicatie de baza in AP
de efort

 Cisaprida
 eliberare de Ach in tubul digestiv
 agonist serotoninergic poate produce
aritmii severe,FV,TV,QT.