Definitii 

 SCA: angina instabila + IMA 

 Demonstrare necroza miocardica 
o Crestere markeri necroza 
o Pierdere miocard viabil prin divers metode imagistice  
o Unde Q patologice noi pe ECG 
o Examen morfopatologic  
 IMA = crestere/scadere markeri necroza miocardica (pref trop) + cel putin 1 din: 
o Sx ischemie miocardica 
o ECG ischemie noua: modificari ST-T, BRS nou  
o ECG: unde Q patologice noi  
o Dovada imagistica pierdere miocard viabil: modificare cinetica perete VS 
 Dx IMA la pt cu moarte subita, in absenta markeri necroza: sx sugestive ischemie + 
o Supradenivelare recenta ST/ BRS nou 
o Si/sau tromb proaspat la coronarografie/ autopsie  
 Incidenta NSTEMI (3/1.000) > STEMI  
 Mortalitate initiala 
o NSTEMI: 3,5% 
o STEMI: 7% 
 Mort dupa 6/12: rata mort se egalizeaza (12-13%) 
 La distanta: prognostic NSTEMI= mai prost ca STEMI 
o Revascularizare precoce STEMI 
o Varsta pacienti, co-mobiditati: DZ, BCR  
 
Fiziopatologie  
Tromboza coro acuta + non-ocluziva  Suprapusa pe placa aterom complicata (rupta/ fisurata) 
In placi vulnerabile (fibroaterom)  
 Invelis fibros subtire 
 Miez lipidic bogat  
La pt cu  
 Disfunctie endoteliala 
 Inflam pan-coronariana 
 Aterotromboza accelerata  
Vasospasm coronarian  Frecv asociat 
Mecanism principial angina Prinzmetal/
angina microvasculara 
Forme ne-aterosclerotica   Cele mai frecv cauze 
 Anomalii coronariene 
 Traumatisme toracica + hematom/ disectie
coronariana/ aortica 
 Vasculite cu determinare coro: Takayasu 
 Emobilii coro: FA, aortita luetica, depresurizare
brusca scafandrii 
 Cocaina  
 
 SCA precipitat de factori extra-coronarieni ---> 
o Crestere consum miocardic O2 (febra, tahi-aritmii, tireotoxicoza) 
o Reducere flux coro (hipotensiune prelungita) 
o Reducere eliberare O2 la nivel miocard (anemie/ hipoxemie diverse cauze) 

Clinic  
 NSTEMI= initial dx de excludere 
 Ddx NSTEMI/AI prin markeri necroza  
 Sx principal= durere coro tipica  
 Ddx  
o EP 
o Disectie aorta 
o Pericardite 
o PTX 
o Pneumonie 
o Pleurezii  
 Forme particulare SCA non-ST 
Angina de novo/ debut recent <30 Pers fara hx de boala coro 
zile  Frecv ridicata: 20% forme prezentare 
Evolueaza adesea (20-25%) ---> IM 
Angina agravata/ crescendo  Accese mai intense + dureroase/ durata mai prelungita la eforturi
mai mici in conditi alta data neutre (emotii, frig, post-prandial) 
Risc crescut= intensificare sx + rasp tardiv NG 
Angina repaus   Nocturna/ prelungita (>15 min) fara factor declansator 
Risc crescut= aparitie la anginos vechi + repetare zilnica + intensitate
crescuta  
Angina post-IM precoce Risc f inalt  
(primele 30/7 de la IM)  La pt ne-vasc ---> indicatie cateterism  
Angina post revasc coro   Indiferent de moment aparitie/ motiv initial de revasc 
 
 Forme clinice atipice SCA 
o Durere toracica nespecifica/ echivalente durere: 
 Dispneea progresiva 
 Fatigabilitatea ne-explicata 
 Manifestari insuficienta VS 
o Mai frecv la 
 >75 ani 
 Femei 
 DZ 
 BCR  
 Clasificare BRAUNWALD 
Severitate sx  Circumstante aparitie  Intensitatea tx  
Debut recent/ sever/ accelerat (fara Angina instabila secundara (anemie, Fara tx/ tx
durere repaus in ultimele luni)  inf, febra)- cond extracardiace care intensifica minim 
Angina in repaus aparuta in ultima ischemia  Sx NU dispar
luna (fara episoade anginoase <48h)  Angina instabila primara  sub tx meds standard  
Angina in repaus + acuta (episoade Angina post-IM <2/52  Sx persista
anginoase < 48h)  sub tx MAXIM cu BB,
nitrati, BCC 
 
 Px normal in afara episoade anginoase 
 Semne- criterii risc inalt 
o Galop ventricular 
o Suflu sistolica de regurgitare mitrala  
o Aritmii ventriculare/ supra-ventriculare 
o Semne IC 
o Instab hemodinamica  
 Alte semne 
o Ateroscleroza periferica/ cerebrovasculara  
o Elemente favorizeaza aparitie AI: anemie, hipertiroidie, insuf resp, infectie, febra  
Paraclinic  
 ECG 
 o Interpretare in primele 10 min de la contact medical 
o Daca neconcludent + redevine sx ---> ECG seriate  
o Comparatie cu ECG precedente (mai ales la HVS/ IM in antecedente) 
o Repetare  
 la 3h, 6-9h, 24h de la prezentare  
 Recurenta angina  
 Inainte de externare  
o V7-V9 pt dx ischemie a circumflexa 
o Derivatii precordiale drepte pt dx ischemie in teritoriu VD 
o Modificari NSTEMI 
 Subdenivelari ST 
 Modificari T 
 Supradenivelare tranzitorie <30 min ST 
 Bloc ramura tranzitorii  
o ECG initial complet normal ---> NU exclude SCA 
o Modificari ST-T = criteriu risc inalt  
o Indicatie ECG efort <--- durere toracica sugestiva pt SCA + ECG repaus normal + markeri cardiaci
normali (mod repetat) 
 Markeri cardiaci- trop T, I 
o Mai sensibile + specifice decat markeri trad (CK, CK-MB, mioglobina) 
o Nu exista dif intre semnif trop T, trop I 
o Crestere = leziune miocardica secundara embolizarii distale 
o Troponine= marker tromboza coro activa (criteriu risc inalt) 
o Crestere la 4-6h de la debut sx 
o Raman crescute 2/52 
o Moment prezentare + daca -ve: la 3-6h + la 12h 
o High-sensitive trop la prezentare + la 3h (daca disponibil) 
o Ddx crestere troponina  
 Insuf renala acuta/ cronica 
 ICC severa 
 Criza hipertensiva 
 Tahi/bradi-aritmii 
 EP 
 Miocardita 
 AVC 
 Hemoragie subarahnoidiana  
 Disectie aorta 
 Sd balonizare apicala (CM Takotsubo) 
 Pt critici: sepsis/ arsuri intinse  
 Explorari imagistice  
Echo   Cea mai importanta tehnica ne-invaziva 
Recomandata de rutina la pt cu suspiciune SCA (din camera garda) 
Ddx: disectie, EP, stenoza, CMHO, pericardita  
Echo stres/  Indicatie: durera sugereaza SCA + ECG repaus/ markeri cardiaci normali (repetat) + ECG
Scintigrafie efort NU poate fi facut/ neconcludent 
perfuzie 
IRMc  Rar 
In ddx cu miocardite  
CT  Rar indicat, acces dificil, costuri mari  
Vizualizare ne-invaziva coro  
Ddx excludere boli coro aterosclerotice/ anomalii coronariene  
Coronarografie   Golden standard  
Permite si evaluare fc VS prin ventriculografie 
 Indicatii de urgenta in 
 NSTEMI risc inalt  
o Leziuni semnificative (stenoze > 50%) 
 Univasculare: 30-40% 
 Multivasculare: 45-60% 
 Trunch comun a coro stanga: 4-8% 
o 10-15% coro epicardice normale  
o Afectare multi-vasc/ tromb intra-coronarian ---> risc inalt  
 Angina recurenta + modificari dinamice ST-T/ troponine crescut (in absenta
modificari ECG) 
 Ddx neclar in pofida ix ne-invazive  
Ddx  
 Intre NSTEMI/ AI nu are importanta deosebita 

Stratificare risc- TOPOL 
Risc CRESCUT   Risc INTERMEDIAR   Risc SCAZUT  
Accentuare sx <48h  IM in hx   ECG normal/
Durere continua prelungita >20 Hx boala arteriala periferica/ nemodificat 
min in repaus/ ne-ameliorata de NG  cerebro-vasc  Trop normale  
Edem pulm <--- cauz prob de Angina > 20 min, ameliorata la Crestere frecv/
ischemie  repaus/ NG  severitate/ durata angina 
Galop/ raluri noi/ agravate   Angina nocturna  Scadere prag anginos  
Hipotensiune/ bradi/ tahicardie   Angina cu modificari dinamice Angina debut
Suflu reguritare mitrala nou/ agravat  unda T  recent (2/52- 2/12) 
Aritmii ventriculare maligne   Q patologice/ denivelari ST
Angina repaus + modificari <1mm in mai multe derivatii 
dinamice ST >=0,5 mm  >70 ani 
>75 ani  Trop usor crescute  
10. BRS/ BRD nou aparute (sau presupus
a fi nou aparute) 
11. FE <40% 
12. Nivele trop crescute  
Tx  
Masuri initiale   Combatere durere 
 Oxigen pe masca/ sonda nazala 4-6L/min (ma ales daca sO2< 90%) 
 NG S/L/ IV 
 Morfina 3-5 mg IV daca severa  
Meds anti- Actiune prin  
ischemica   Reducere consum miocardic O2 (reducere HR, TA, pre-sarcina, contractilitate
miocardica) 
 Crestere aport miocardic O2 (vasodilatatie coro) 
BB  Inhiba efect catecolamine circulate, redus consum miocard O2 
BB cardioselective (metoprolol, carvedilol, bisoprolol) 
Indicati la toti NSTEMI, mai ales cei cu disfc VS 
CI majore 
 Bradicardie/ BAV inalt 
 Bronhospasm activ 
 Hipotensiune/ soc cardiogen  
 Tinta 
 Disparitie durere 
 Mentinere HR 50-60  
Nitratii   Mecanisme  
 Scad consum oxigen prin efect venodilatator ---
> reducere consecutiva pre-sarcina  
 Cresc aport O2 prin vasodilatatie coro (la nivel coro epicardice/ coro mici/
colaterale) 
Angina recurenta/ semne insuf VS ---> NG IV 12-24h (evitare hipotensiune) 
CI la pt tx cu inhibitor 5-PDE (sildenafil, vardenafil, tadalafil) ---> vasodilatatie
excesiva/ hipotensiune  
BCC  DHP 
 Efect vasodilatator  
 Indicatii: pt sx sub nitrati/ BB 
 NU se recomanda utilizare DHP actiune scurta (nifedipina eliberare
rapida) 
o Efect vasodilatator brutal, urmat de stim simpatica reflexa 
o + furt coronarian (numai p a coronare epicardice) 
Non-DHP 
 Efect reducere contractilitate miocard 
 Indicatii: NSTEMI + CI la BB 
De electie la angina vasospastica 
CI: 
 Disfc VS 
 ICC 
 Hipotensiune  
 
Anti-plachetara   Aspirina  Inhiba COX-1 ---> reduce formare TXA2, inhibite plachetara
permanenta 
CI majore 
 Alergie 
 Sangerare GI activa 
Toti pacientii 
 Doza incarcare 150-300 mg (de pref non-enterosolubila) 
 Doza mentinere 75-100 mg (de pref entero-solubila) 
Inhibitori receptori Blocheaza legare ADP + activare plachete  
P2Y12  Asociere + aspirina la toti NSTEMI  
Tx dual pe 12/12 in absenta CI: risc excesiv sangerare  
+ PPI (NU omeprazol, de pref= pantoprazol/ esomprazol) la 
 Hx hemoragie GI/ ulcer 
 FR sangerare: H pilori, >65 ani, tx anticoag orale, CS  
Clopidogrel   Inhib ireversibil P2Y12 
Intra in actiune: 2-4h 
Efect: 3-10 zile 
Oprire cu min 5/7 inainte chirurgie majora  
Doze 
 Incarcare: 300-600 mg 
o Pt tx cu PCI + stent + fara risc sangerare: 600 mg  
 Intretinere: 75 mg/zi 
o Risc tromboza subacuta stent + fara risc
sangerare: 150 mg/zi in 1/52, apoi doza clasica 75 mg 
Utilizare la NSTEMI doar cand prasugrel/ ticagrelor NU sunt
 disponibili 
Prasugrel   Inhib ireversibil P2Y12 
Intra in actiune: 30 min 
Efect: 5-7 zile 
Eficienta > clopidogrel, dar risc sangerari majore ++ 
Doze  
 Doza incarcare 60 mg 
 Doze intretinere 10 mg/zi  
Indicatii 
 Fara risc hemoragic major + fara AVC/ AIT + <75 ani +
supusi strategie invaziva  
Ticagrelor   Inhibitor reversibil P2Y12 
Intra in actiune: 30 min 
Efect: 3-4 zile 
Eficienta > clopidogrel, profil siguranta asemanator  
Doze recomandate:  
 Doza incarcare 180 mg  
 Doza intretinere: 90 mg x2/ zi  
Indicatii 
 NSTEMI risc intermediar/ inalt 
 Indiferent de strategie initiala tx, inclusiv cei pre-tx cronic cu
Clopidogrel 
Inhib de gp IIb/IIIa  Abciximab, eptifibatide, tirofiban  
Blocheaza cale finala agregare plachete 
NU de rutina 
Indicatie: pt tx invaziv precoce + risc ischemic inalt (trop
crescute,  DZ, trombus vizibil angiografic) 
 
Anti-coagulanti  Reducere risc trombotic acut  
1st line in absenta acces la tx interventional: anticoag + dual antiplatelet  
Pt tx invaziv precoce: anticoag + antiplachetara = obligatorii  
Durata  
 Tx consevator: pe toata durata internarii 
 Tx invaziv: se opreste dupa PCI, in absenta indicatii speciale  
Clasificare  
  Indirecti coagulare   Directi coagulare  
Trombina  HNF  Bivalirudi
HGMM (inhiba predom na  
Xa) 
Xa  Fondaparina  Rivaroxab
HGMM (inhiba an  
Xa:IIa=2:1/4:1) 
 
HNF   Biodisponibilitate redusa ---> in perfuzie IV continua  
Fereastra tx ingusta: aPTT = 50-70s 
PCI  
 70-100 UI/kg sub control ACT (250-350s) 
 + inhib gp IIb/IIIa: 50-60 UI/kg sub control ACT (200-250s) 
 *ACT= timp activat coagulare  
Tx conservator  
 Daca enoxaparina/ fondaparina NU sunt disponibile  
  Bolus initial: 60-70 UI/kg (max 5000 UI IV) 
 Apoi perfuzie continua: 12-15 UI/kg/h (max 1000 UI/h) timp de 48-
72h sub control aPTT 
 
HGMM  Biodisponibilitate mare 
Se leaga mai putin de proteine plasmatice 
Efect anticoagulant predictiv  
S/C, fara monitorizare, risc mic trombocitopenie  
NSTEMI 
 Fondaparina 
 Daca nu exista fondaparina: enoxaparina  
o 1 mg/kg 2/zi S/C 
o >75 ani: 0,75 mg/kg 2/zi S/C 
NSTEMI pre-tx cu enoxaparina + re-vasc interventional: NU se recomanda
trece pe alt anticoag (HNF) 
Interventie coro 
 Doza enoxaparina <8h: fara doza suplimentara  
 Doza enoaxaparina >8h: doze suplimentara 0,3 mg/kg IV 
CI la CrCl <30 ml/min 
 Enoxaparina poate fi admin in doza UNICA (0,75-1 mg/kg/zi S/C in
fc de varsta la pt cu insuf renala  
 
Fondaparina   Biodisponibilitate inalta (100%) S/C 
T1/2= 17h ---> doza unica 
Eliminare renala ---> CI la CrCl <20 ml/min 
Nu determina trombocitopenie 
Fara monitorizare  
NSTEMI fara PCI: fondaparina = 1st line  
 Doza zilnica unica 2,5 mg S/C 
Tx cu fondaparina + urmeaza PCI 
 Bolus HNF 85 UI/kg (sau 60 UI/kg + anti-gpIIb/IIIa) in moment
interventie  
 Necesar pt evitare tromboza pe cateter (fondaparina nu poate
preveni anti-coag in-vitro, intra-cateter) 
 
Bivalirudina   Alternativa la HNF + gp IIb/IIIa la pt care urmeaza PCI precoce + risc crescut
sangerare  
 
Revasc Indicatii 
coronariana  Coro mare urgenta <2h  Angina refractara 
Insuf VS acuta 
Instabilitate hemodinamica 
Aritmii ventriculare maligne  
Coro precoce <24h  Toti pacientii cu risc inalt  
Coro <72h (Strategie invaziva)  Angina recurenta  
Modificari dinamice ST-T/
troponine 
Ddx neclar (in ciuda ix ne-
invazive) 
Pe parcurs internare   Risc intermediar  
In fc de teste non-invazive de provocare  Risc scazut  
  ECG effort 
 Echo stres 
 Scintigrama perfuzie  
 
Strategie (chirurgie vs PCI) in fc de 
 Stare clinica 
 Extensie + severitate leziuni coro 
 Fc VS 
 Co-morbiditati  
NU se recomanda de evaluare invaziva rutina la  NSTEMI risc scazut 
NU se recomanda re-vasc leziuni nesemnificative angio  
Preventie secundara 
 20% NSTEMI re-spitalizati in primul an  
 Aspirina 75-100 mg/zi toata viata 
 Antiplachetar dual 12/12 
 BB la FE <40% 
 IECA (inca din primele 24h)/ ARB 
o La FEVS <40% 
o IC 
o DZ 
o HTA 
o BCR 
 Antagonisiti aldosteron (eplerenona/ spiro) 
o La FEVS <35% 
o DZ 
o IC manifesta 
o In ABSENTA: disfunc renala, hiperkalemie 
 Statine ---> LDL <70  Shimbare stil viata