ALTE FORME BOALA CORONARIANĂ

  Angina microvasculara  Ischemia silentioasa   Angina varianta (Prinzmetal)  Insuficienta mitrala ischemica  
Definitie   = sd X coronarian   = documentare ischemie Vasospasm a coro epicardica mare ---> Complicatie boala coro ischemica
= sx tipice ischemie in absenta angina/ echivalente an ischemie critica, transmurala  acuta/ cronica  
+ modificari obiective + gina  ECG: supradenivelare ST tranzitorie   Frecv, prog nefav  
artere coro normale angiografic  Dovezi obiective ischemie: Apare deobicei  IM ischemica acuta: prost
F:M= 3:1  Holter ECG, ECG efort, eco stres    In a 2-a parte a noptii (orar fix)  tolerata, prog nefav fara tx rapid 
 Modificari  In repaus  IM ischemica cronica: 2o IM, risc
tranzitorii ST  Durata prelungita (<30 min)  relativ x2 mort pe termen scurt, creste
 Anomalii cinetica  +/- aritmii/ progresie catre SCA  incidenta IC 
 IN ABSENTA sx 2% din total cazuri angina    
anginoase   50-60 ani, B:F= 5:1 
Prevalenta 5%  Fumatul = sg FR cunoscut  
Angina stabila: 36-38% Rar, asociat afectiuni cu substrat
episoade silentioase   vasospastic (migrena, sd Raynaud) 
Angina instabila:
aproapte toate cazurile  
Risc: antecedente IM, DZ 
Cardiomiopatie indusa =
din cele mai frecv cauze IC  
Fiziopat   Neclara  Neclar  Interactiune 2 factori  Acuta 
Multifactorial, legat de FR Sensibilitate scazuta stimu  Hiper-reactivitate locala la stim  Supra-incarcare volum
CV   li durerosi + disfc microvasculara   vasoconstrictori  brusca AS + VS 
Mecanisme propuse  Prag crescut durere    Stim vasoconstrictori ---> spasm  Crestere presiune AS +
 Disfunc Stimul ischemic mai putin in seg hiper-reactiv   amonte 
endoteliala   intens   Congestie pulm acuta 
 Insulinorezistenta   Angina = ultima care Cronica  
 Ischemie apare in secventa modif  Lent ---> HVS
microvasculara   ischemice   (Excentrica) 2o supra-incarcare vol  
 Control autonom DZ: neuropatie    Poate
anormal  fi dinamica: severitate ++ in
 Deficienta timpul episoadelor ischemie  
estrogeni  
Clinic   Mai tineri, 70-80% femei   Durere anginoasa   Acuta: EPA, risc vital imediat 
in pre-menopauza    A 2-a jum noapte + primele ore Cronica  
Durere indusa de efort, diminetii   Bine tolerata 
 calmata de repaus    30s - 15-20 min   Dilatare VS ---> IC 
 50% cazuri = tipica    Rasp prompt la nitrati S/L   Pot fi asx + toleranta
Afectare microvasc Efort  normala effort  
sugerata de    Capacitate de efort pastrata   Suflu sistolic= semn clinic
 Durata  La 1/4: efortul ---> vasospasm   cel mai important  
mai lunga durere dupa Perioade cu episoade frecv, apoi liber de
intrerupere efort   sx zile-sapt 
 Relatie inconstanta  Severe: aritmii ventriculare malign/
cu modificari ECG  blocuri AV ---> moarte subita 
 Rasp lent/  Spasm coro drept: bloc 
inconstant la NG   Spasm interventriculara
 Oboseala anterioara: tahicardie  
generalizata dupa cupare   In maj cazuri: pe stenoze fixe; % variabila
Px normal   au coro epicardice aparent normale angiografic  
Spasm mai probabil in prezenta leziuni
aterosclerotice 
Absenta FR traditionali (exceptie= fumat)
---> angina vasospastica 
Px  
 Intre episoade: normal  
 Durere: normal/ fenomene insuf
ventriculara: raluri pulmonare,
galop, suflu insuf mitrala  
Paraclinic   ECG repaus  Holter ECG  ECG durere   ETT (eventual ETE) = examinare
 normal intre  Info dx +  Supradenivelare ST in 2 deriv principala 
episoade dureroase  stratificare risc   contigue + disparitie modif in absent durere  ? Dinamica ---> cuantificare in
 Durere: modificari  Sensiv 79%, specif  Severe: inversiune T, timp effort prin echo stress 
ST + T, sugestive pt ischemie  75%  poate persista zile   Coronarografie: cand IM severa +
Pt dx: min 1  30% cazuri: insufic Supadenivelare ST succesiv/ planificare interv chirurgicala  
test inducere ischemie miocardica ient pt detectie  concomitent in teritorii diferite
= +ve   Variatie circadian ---> prognostic prost  
 ECG efort  a, mai frecv in  Unde R gigante, tulb ritm, tulb
 Scintigrama timpul diminetii  conducere  
perfuzie de efort    Episoade nocturn Holter ECG: acuratete mai mare in scop
 Echo stres   e --->  dx  
Coronarografie= obligatori o Bi/tri ECG efort: val limitata  
e ---> excludere boala coro coro  Echo: ddx  
 aterosclerotica   o Trunchi Teste provocare 
Standard de coro stang    Rar folosite 
dx= rezerva flux coronarian (metod ECG efort    Cel mai fol= test la ergonovina  
e invazive)   Sensib 68%, specif  Ergonovina= alcaloid din secara
77%  ornuta ---> stim receptori alpha-
 Modificari adrenergici + serotoninergici  
semnificative efort fara  Coro normal: spasm usor difuz 
angina    Coro anormale: spasm focal
 Valori intens  
mai mici parametri la femei   Oprire nitrati/ BB cu 48h inainte 
Echo stres    Admin intra-coronarian = pref
 Anomalii cinetica (eval succesiva sistem coro stang/ drept) 
parietala in absenta sx  DOAR la coro normale 
anginoase   Risc: aritmii, necroza
Coronarografie   miocardica  
 Indicatie:  CI: 
pt risc inalt   o Sarcina  
o HT severa 
o Disfc sistolica severa VS 
o Aritmii ventriculare nec
ontrolate  
o IM recent  
Coronarografie 
 La TOTI pacientii  
 Maj: placi excentrice de 30-50% 
 Spasm focal- mai frecv in primul
cm al obstructiei + mai frecv pe coro drept  
 Punte miocardica ---> vasospasm
mai sever  
Ddx   Alte forma angina:   SCA  Alte etiologii IM 
vasospastica, datorata boala coro  Disectie aorta   Reumatismala  
Afectiuni tub digestiv  Spasm esofagian/ BRGE    Degenerativa  
Boli neuromusc   Pericardita acuta    Post-endocardica  
Boli pulm   Cocaina  
Afectiuni psihiatrice  
Complica Prognostic bun  Prognostic mai prost, cu Complicatii  Morb + mort crescuta  
tii  Tx vizeaza ameliorare cal cat    IM: rata aparitie 30% (prognostic IM ischemica cronica=
viata    Episoade mai det de boala coro subiacenta)  predictor independent de deces CV 
Prognosti frecv/ lungi   Aritmii ventriculare/ blocuri AV  
c    Subdenivelare ST o Instab hemodinamica/
mai mare ---> risc inalt   moarte subita 
o Risc moarte subita = 2%,
mai mare la cei cu spasm pe mai multe
coro + hx aritmii  
o Cazuri selectionate: ICD  
Asociere mort + morb
semnificativa: supravietuire fara infarct 60-95%
la 5 ani 
Determinanti independenti
supravietuire:  
 BCC 
 Existenta + severitate boala coro 
 Spasm multicoronarian  
Prog ameliorat de introducere BCC 
Prognostic fav: fara leziuni coro 
Prog mai putin fav: leziuni coro
semnificative  
 
Tx   Nu exista tx standard- Maj meds anti-ischemice Schimbare stil viata  Acuta---> chirurgie urgenta DUP
abordare empirica, individualizata   = eficiente, eficacitate= variabila   Tx farm  A stabilizare hemodinamica (balon
Modificare stil viata  BB = cele mai eficienta  BCC  Indiferent de clasa/ generatie, = contrapulsatie + vasodiltatoare) 
Tx farmacologic    Scad durata eficienti  Cronica: tx meds= 1st line inaine
BB  Mai episoade ischemie cu 69%  Previn recurenta aritmii de tx chirurgicala 
ales b1-  Scad frecv cu 59%  ventriculare la supravietuitori moarte  IECA/ ARB 
selective  BCC: mai putin eficienti subita cardica   BB 
Cea decat BB  Durata toata viata   Antagonisti aldosteron  
mai eficient Nitratii: suprima ischemie Oprire tx ---> rebound    Diuretic ansa daca
a: reducere la doar 35% semne/sx IC 
Nitratii   Tx angina 
frecv +  Comp dinamica: dispnee
NU previn vasospasm   acuta ---> NG S/L si/sau nitrati
severitate  
Am BB  Eficiente + BCC in control sx retard  
elioreaza angina   Angioplastia  
toleranta la BB singure= CI    Reducere IM cronic
 efort    Blocare ischemic  
receptori defreneaza receptorii alph  Mai ales la cei
IECA  Aml
a care mediaza coronaro-constrictia cu regurgitare moderata/ boala
iorare bi/tri-vasculara complet
disfunc ---> agravare sx 
1/5 ---> continua vasospasm (in revascularizabila 
endoteliala  
ciuda tx maxime meds)  IM ischemica cronica severa --->
Subst estrogenica  Red indicatie chirurgicala  
Revasc La vasospasm rezistent la tx
uce  Mai ales faca FE> 30% si
semnificativ miocar meds  
pt necesita bypass 
frecv d  Rezultate chirurgicale IM ischemica moderata --->
episoade variabile: CABG ---> benficii <50% pt  chirurgie DACA se efectueaza bypass
anginoase   Eficienta mai mare la pt + este posibila reparare valvulare (nu
Risc cu leziuni coro semnificative (altfel: risc proteza) 
TEP/ ca san  ridicat obstructie precoce graft)  Mort mai mare + prognostic mai 
Fara stenoze coro + ischemie slab decat IM non-ischemica 
Nitrata durata lunga  Efec amenintare vitala + refractar tx meds
t la cei la Per se ---> NU este indicatie
---> CABG  de CRT 
care NG S/L Plexectomie ---> beneficii
opreste  Dar poate produce
aditionale   scadere IM prin crestere forta
episodul Stent  
anginos  inchidere + re-sync m papilari 
 Vasospasm refractar la Tehnica Alfieri: tehnici
Nicorandil/ trimetazidi Red tx medical   percutane- clipsuri   
na  uc frecv  Stenoze usor-moderate l
episoade a care seg vasospastic poate fi clar
anginoase   ID 
   Continuare tx meds min
6/12 de la angioplastie (spasm pe
alte coronare)