Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Definitii
3 elemente definitorii
1. Debut sx + semne rapid (uneori si pe perioada mai lunga)
2. Sx + semne IC
3. Severitate ---> interventie de urgenta (spitalizare)
Clasificare
ICA de novo (fara ICC) / decompensare ICC
ESC 2008: 6 tablouri clinice
o Primele 3= 90% din prezentari ICA
ICA decompensata De novo/ decompensare ICC
Semne + sx ICA
NU indeplinesc criterii soc cardiogen/ edem pulmonar/
criza HT
EPA Detresa resp severa
Raluri pulmonare
Ortopnee
sO2< 90% inainte de tx
IC hipertensiva Semne + sx IC
+ HTA cu functie VS = relativ conservata
Rx toracic: EPA
Soc cardiogen Hipoperfuzie testuri <--- IC DUPA corectie pre-sarcina
Nu exista def clara parametri hemodinamici
Deobicei
TAS <90/ scadere TAM cu > 30
Si/sau oligurie (<0,5 ml/kg/h)
HR > 60 +/- dovezi congestie
Continuum: sd de debit scazut ---> soc cardiogen
IC dreapta izolata Sd de debit cardiac scazut
Crestere presiune venoasa jugulara
Hepatomegalie
Hipotensiune
ICA + SCA
Etiologie. Factori precipitanti
Error! Filename not specified.
Alte cauze cardiace/ non-cardiace ---> precipitare ICA
o Crestere post-sarcina (HT sistemica/ pulmonara)
o Crestere pre-sarcina (incarcare volum/ retentie hidrica)
o Insuf circulatorie in situatii cu debit cardiac crescut (anemie, tireotoxicoza, infectii)
Alte conditii ce pot precipita ICA
o Nerespectarea tx igieno-dietetic + meds
o Admin AINS
o Co-morb: insuf renala, BPOC ---> agravare IC
Clinic
In general carac de congestie pulm
La unii pt: domina semne debit scazut/ hipo-perfuzie tisulara
EPAC Cea mai dramatica forma IC stanga
Determinata de
Disfc sistolica/ diastolica VS
Supra-incarcare volum
Obstructie tract iesire VS
Dificulte golire AS (stenoza mitrala)
Crestere presiune in AS ---> capilar pulm ---> EPAC
Transvazare > intoarcere lichid sange + drenaj limfatic
Membrana alveocapilara = 3 straturi
o Endoteliu capilar pulmonar
o Spatiu pulm
o Epiteliu alveolar
Schimb continuu lichid/ coloizi/ solviti 500 ml/zi
Crestere semnificativa + rapida presiune hidrostatica in capilar pulm ---> crestere filtrat
---> depasire capacitate drenaj
Acumulare interstitiu + alveole
Alterare proces hematoza
Sx principal = dispnee
Debut brusc + accentuare progresiva
Debut cel mai adesea noaptea, in somn
+ anxietate extrema
Ortopnee, tuse- expectoratie rozata, tahipneic (30-40/ min)
Respiratie zgomotoasa
Zgomote barbotaj intense
Inspiratorii, expiratorii
Semne
Retractie inspiratorie spatii intercostale + fosa supaclaviculara (tiraj)
Reflecta presiuni intrapleurale negative mari (necesare pt inspir)
Transpiratii difuze
Tegumente reci, cianotice (debit scazut, supra-stimulare simpatica)
Auscultatia
Ronhusuri
Wheezing
Raluri crepitante fine + subcrepitante
o Agraveaza: baza ---> apex
o Regres: coboara, raman bazal, pot disparea in 6-12h
+/- raluri bronsice (mai ales sibilante) + alte semne bronhospasm
Auscultatie cardiaca
Dificila datorita zgomote resp
Frecv: Z3 + intarire componenta P2 a Z2
TA crescuta (crestere activ simpatica)
Evolutie favorabila
Sx resp + CV se remite mai lent decat s-a instalat (>24h)
Evolutie nefavorabila
Bronhoplegia
Degradare stare hemodinamica: scadere TA
Accentuare dezechilibru acido-bazic (hipoxie + hipercapnie)
Alterare stare constienta ---> coma
Deces: soc cardiogen/ insuf resp acuta
Soc = hipoperfuzie periferica + prelungita, DUPA corectare pre-sarcina/ aritmii majore
cardiogen Caracterizat prin
TAS <90/ scadere TAM cu > 30
Anurie/ olgiurie (debit urinar < 20 ml/ora)
Index cardiac <= 2,2 L/min/m2
Cea mai frecv cauza SC= IMA (pierdere miocard >40% VS)
Semne
Tegumente reci, transp profuze, cianoza periferica/ centrala
Anuric/ oliguric
Tahicardic, tahipneic
Manifestare neuro: convulsii, alterare constienta, agitatie
Puls slab, filiform, abia perceptibil
TA < 90 mmHg
Ddx: celelalte tipuri soc
Complicatii
AVC: hemoragice/ trombotice
Renale: insuf renala acuta
Digestiva: hemoragie digestiva (ulcer stres), infarcte mezenterice
Hepatice: insuf hepatica
Tulb hidro-elec + acido-bazice (acidoza, hipoxemie)
Continuum: sd debit scazut ---> SC (caract comuna= hipo-perfuzie tisulara)
Paraclinic
ECG Uneori unde Q= dovezi IM in antecedente
HVS, QT lung, alte anomalii
Monitorizare ---> surprindere in dinamica
Rareori normal la ICA
Rx cord-pulm Cardiomegalie
Congestie pulm
Hiluri mari, imprecis conturate
Redistributie flux zone sup
Desen peri-vasc accentuat perihilar + campuri medii/ inferioare
Voalare campuri pulm
Modificari infiltrative perihilar- aripi fluture
ABG La detresa respiratorie severa
Acidoza <--- hipoperfuzie tisulara/ retentie CO2 (prog negativ)
Puls-ox poate inlocui: NU info despre pCO2, acido-bazic
Echo
Biologic Homoleucograma, Na, K, ureea, creat, glicemie, albumina, enzime
hepatice, INR
Crestere mica trop (ICA fara SCA)
BNP + NT-proBNP
Val predictiva negativa pt excludere IC rezonabila (dovezi mai
slabe ca ICC)
Nu exista consens pt val de ref
PCWP EPA cardiogen daca PCWP > 25 mmHg
Nu este deobicei necesara, poate fi utila pt ddx cardiogen/ non-
cardiogen
Poate fi utila la instabili hemodinamici care nu rasp la tx standard
Tx EPAC
Oxigenoterapie
o Urmareste sO2> 90%
o Sonda nazala/ balon = NEinferioare IOT
o Saturatie O2 evalueaza
Raport aport/consum O2
Eficient tx diuretic, vasodilatator, inotrop
Val prognostica- supravietuire term scurt (EPAC/ SC)
Tx farmacologic
Diuretice Furosemid- efect venodilatator imediat
Furosemid 20-40 mg IV/ perfuzie continua
Doza max = 100 mg in primele 6h
Doza max = 240 mg in primele 24h
Nu exista consens mod admin/ doze ---> prin tatonare
In fc de grad remisie congestie pulm/ fc renala/ ionograma serica
Monitorizare diureza- sonda
TAS < 90 / hipoNa severa/ acidoza ---> reducere doze cu prudenta + monitorizare
permanent
Torasemid
10-40 mg IV
Absorptie superioara furosemid
Bumetanid
X40 mai potent > furosemid
Comprimate, nu in urgenta
EPA cauza coro: asociere antag aldosteron
Spirono 25-100 mg PO
Eplerenona 25-50 mg PO
Asociere tiazidice
HCTZ 25-50 mg, BFTZ PO, tiazid-like metolazona
Eficienta superioara + EA mai putine
NU este recomandata decat in
o Edeme periferice pre-ex
o Ascita
o Se cunoaste rezistenta diuretice ansa
Vasodilatatoare Indicatii
TAS > 110 mmHg
Cu precautie la TAS 90-110/ stenoze valvulare
Beneficiu maxim= la HT
Reduc eficient pre-sarcina + post-sarcina
Cresc debit
NU amelioereaza semnificativ dispneea/ prognostic
Nitratii
NG, ISDN, nitroprusiat Na, neseretid
Vasodilatatie (crestere GMPc intracelular)
Venodilatatie cu scadere presiune venoasa pulmonara +presiune umplere
ventriculi
Ameliorare congestie pulm (chiar la doze mici NG)
Arteriolodilatatie la doze mari NG
NG
o Perfuzie continua
o Incepand cu 10-20 mcg/min
o Crestere cu 5-10 mcg/ min
o Pana la 200 mcg/ min
o Sub control TA (evitare hipotensiune, hipoperfuzie tisulara ---> cresc
mort)
o EA: cefalee, tahifilaxie ---> oprire medicatie timp de 24-48h
IECA
Pot suplini IV efect nitrati in prezenta EA mentionate
La pt cu TA greu contolabil
Doze enalapril 1,25- 2,5 mg= suficiente
PO dupa stabilizare ICA
Inotrop pozitive Dobutamina
Indicatii: EPAC + debit cardiac scazut (TAS < 85-90 mmHg)
Stimulare beta-1:
Efect inotrop+ cronotrop pozitive
Creste discret perfuzie renala
Doza
Incepe cu: 2-3 mcg/ kg/ min
Pana la: 20 mcg/ kg/ min perfuzie continua
Cu monitorizare TA
Oprire brusca ---> rebound ---> micsorare progresiva doze
HGMM Obligatorii la pt cu indicatie anticoag: preventie TEP/ TVP
Digitala EPAC + FA (pt contol HR) in fc de ionograma/ fc renala
Morfina 2-3 mg IV: combate anxietate + durere precordiala intensa
CI:
Hipotensiune
Bradicardie
BAV avansat
Doze mari ---> depresie resp (varstnici)
Tx SC
Tx non-farmacologic
Dispoz mecanice Efect superior balon contra-pulsatie
Efecte hemodinamice superioare
Mort + rata sangerar 30 zile mai mica
Pot fi 1st line in tx mecanic
Indicatii
SC + IC refractar la tx conventional
+ indicatie transplant cardiac/ revasc miocardica
Durata max utilizare= 14 zile
Efecte
Stabilizare precoce pt cu ICA
Amelioreaza rata supravietuire la 30 zile
Crestere debit cardiac
Crestere pres diastolica in a pulm
Crestere PAM
Crestere vol resp maxime
Scadere in dinamica NTproBNP
Thoratec Uni-/bi-ventricular extra-corporeal
Tandemheart Intra-ventricular stang percutan
Montat la nivel artera femurala
Alte Suport hemodinamic partial Synergy Pocket Micropump (nivel subclavicular)
Impella 2,5 (pompa axiala ventriculara stanga pe valva aorta)
Balon De rutina in SC secundar IMA
contra-pulsatie Efecte
Creste flux coro
Creste perfuzie organe vitale
Mentine patenta artera responsabila (cand tx meds a esuat)
NU exista diferente fata de tx standard (mort 30 zile, fc renala, preventie
acidoza)
Tx meds inotrop pozitiv + vasopresor
o Efecte negative termen lung: injuri miocardica, crestere mort
Dobutamina Inotrop + cronotrop +ve prin stim receptori beta-1
Efect dependent de doza
Creste debit cardiac + (discret) perfuzie renala
De la 2-3 mcg/kg/ min
Pana la 20 mcg/kg/ min la pt cu TAS <85
Evitare oprire brusca ---> micsorare progresiva doze
Dopamina Creste contracilitate miocard + debit cardiac prin stim receptori beta-adrenergici
< 3 mcg/ kg/min ---> doze renale, stim diureza, amelioreaza fc renala (sd
cardiorenal)
3-5 mcg/ kg/ min ---> stim receptori DA ---> efect inotrop pozitiv
10-20 mcg/kg/ min ----> cresc TA, dar produc tahi-aritmii + vasoconstrictie sistemica
ulterioara
Efecta alpha-adrenergice
Cresc tonus vascular
Scad debit local + flux cutanat, renal, splanhic
Ineficenta cand epuizare depozite catecolamine ---> adrenalina, NA
NA Stocata in term nerv simpatice
Agent endogen- efecte
Alpha-1 adrenergice vasoconstrictoare
Beta-1 adrenergice agoniste ---> mentin flux splanhnic
NU este 1st line
Indicatii: SC + TAS <85 + hipoperfuzie tisulara + tx agenti inotropi pozitiv + corectie
volemica
Perfuzie continua lenta 0,2-1 mcg/kg/min
Oprita cat mai curand (dat cresterii rez vasc perif cu vasoconstrictie)
Creste flux urinar + CrCl dupa 24h
Adrenalina Perfuzie lenta 0,05- 0,5 mcg/kg/ min in forme rezistente
Bolus 1mg la debut resucitare + repetare la 3-5 min
Efect beta-2 adrenergic: hiperglicemie, acidoza, tahi-aritmii severe
Milrinona Inhibitor PDE ---> ef inotrop pozitiv + vasodilatate periferica
Creste debit cardiac
Scade presiune pulm, rez vasc sistemica/ pulmonara
Doze
25-75 mcg/kg in bolus 10-20 min
Perfuzie 0,375- 0,75 mcg/kg/min
EA
Hipotensiune greu reductibila
Aritmii atriale/ ventriculare
Enoximona
Mai putine EA
Bolus 0,25- 0,75 mcg/kg in 10 min
Perfuzie 1,25- 7,5 mcg/kg/min
Antagonisti Tolvaptan
vasopresina Antagonizeaza V2
PO
Efecte
Amelioreaza sx
Crestere PA fara tahicardie reflexa
Scadere semnificativ G
De electie in soc septic asociat cardiogen
Piruvatul Perfuzie IV/ intra-coronarian
Concomitent cu catecolamine vasopresoare + balon contra-pulsatie
Creste rapid in 30 min PAM, vol-bataie, index cardiac
HR NU se modifica semnificativ
Efecte reversibile la 10 min de la sistare tx
Levosimendan Ca- sensibilizant + vasodilatator
Deschidere canale K dependente de ATPc
Eficacitate se masoara in:
Crestere FEVS
Renuntare la suport inotrop/ circulator
Reducere BNP dupa 7/7
Dozare
Initial: bolus IV 12 mg/kg lent in 10 min
Perfuzie continua: 0,05 mg/kg- 2 mg/kg
Chiar la pt cu BB (independent de stim beta-adrenergica)
Cardioversia Electrica- indicatii: tahi-aritmii atriale/ ventriculare acute + impact
hemodinamic clasa III/IV
Cardiostimulare VVI (abord femural/ subclavie)
Bradicardii extreme
BAV
QT lung + episoade TdV/ FV
PCI De electie in
SC ca si complicatie IM STEMI/ NSTEMI
Consecutiv aparitie BRS complet ECG
Indicatii tromboliza
PCI/ CABG nu pot fi facute in 2-24h
Pt limitare necroza miocardica/ preventie moarte subita
Rata deces
A scazut prin utilizare PCI > CABG
Ramane mare >50% deces in primele 48h (max la pop 75 ani)
Inhibare plachetara Obligatoriu Clopidogrel 75- 600 mg
Mai putin eficienta la STEMI + SC fata de ticagrelor 150 mg/ prasugrel 60 mg
Tonicardiacele Utile doar pt reducere frecv ventriculara la pt cu FA
digitalice Cardioversie electrica/ chimica cu amiodarona FA
Doar la cele aparute <48h
Dupa eliminare suspiciune trombi intra-cavitari (prin ETE)
Anticoag PO Obligatoriu: aritmii/ alte cauze pro-coagulante