INSUFICIENTA CARDIACA CRONICA

- Sindrom clinic determinat de incapacitatea inimii de a asigura debitul circulator necesar

acoperirii nevoilor metabolice ale organismului sau asigurarea acestui debit cu pretul unei
cresteri simpatomimetice a presiunilor de umpleri ale cordului

A. SIMPTOME DE INSUFICIENTA CARDIACA

- Dispnee la effort sau repaus
- Dispnee paraxostica nocturna
- Toleranta la efort redusa
- Fatigabilitate
- Astenie
- Edeme perimaleolare
B. SIMPTOME MAI PUTIN TIPICE DE IC
- Tuse nocturna
- Wheezing
- Meteorism abdominal
- Scadere apetit
- Confuzie (la varstnici)
- Depresie
- Palpitatii
- Ameteli
- Sincopa
C. SEMNE TIPICE DE INSUFICIENTA CARDIACA
- Cresterea presiunii venoase jugualre
- Reflux hepatojugular
- Zgomot 3 cardiac (galop)
- Soc apexian deplasat lateral
D. SEMNE MAI PUTIN SPECIFICE DE IC
- Casexie
- Suflu cardiac
- Edem periferic (glezne, scrotal, sacrat)
- Tahicardie
- Respiratie Cheyne-Stokes
- Raluri pulmonare crepitante
- MV diminuat, matitate la percutie in bazele pulmonare
- Ascita
- Lichid pleural
- Hepatomegalie
- Extremitati reci
- Oligurie
- Presiune puls ingusta
 E. DOVEZI OBIECTIVE DE ANOMALII CARDIACE STRUCTURALE SAU FUNCTIONALE IN
REPAUS
- Cardiomegalie
- Galop protodiastolic
- Sufluri cardiace
- Modificari ecocardiografie
- Cresterea NT pro – BNP

+DIAGNOSTICUL BOLII DE BAZA CARE A ADUS LA INSUFICIENTA CARDIACA

FACTORI PRECIPITANTI AI INSUFICIENTEI CARDIACE

- Tulburari de ritm sau conducere : FIA, FLUTTER, TPSV, BAV grad inalt
- Boli infectioase:
→ Sistemice: pulmonare, renale, biliare
→ Cardiace: endocardita , miocardita
- Criza hipertensiva
- Ischemie miocardica
- TEP
- Anemie
- Hipoxemie de diverse etiologii: tulburari respiratorii in somn, altitudine > 3000 m
- Afectiuni endocrine : hipo/hipertiroidie
- Stari hiperkinetice : fistule av, Beri-Beri
- Non-complianta la recomandari: consum excesiv de sare si alcool, nerespectarea
tratamentului, efort excesiv
- Medicamente cu efete defavorabile : AINS, AIS, inotrop negative, toxicitate digitalica (tahi-
bradi)
CLASIFICAREA NYHA
Clasa I :
- Activitate fizica fara limitari
- Disfunctie sistolica dovedita
Clasa II :
- Limitare moderata a activitatii
- Fara simptome de repaus
- Simtome la eforturi uzuale
Clasa III :
- Limitarea importanta a activitatii
- Fara simptome de repaus
- Simtome la eforturi mici
Clasa IV :
- Simptome la orice activitate
- Simtptome in repaus
Stadiul A :
- Factori de risc prezenti (HTA, DZ)
- Fara modificari structurale
- Fara semne sau simptome de IC
Stadiul B :
- Modificari structurale (HVS, valvulopatii)
- Fara semne sau simptome de IC
Stadiul C :
- Insuficienta cardiaca simptomatica datorita unor modificari structurale cardiace
Stadiul D:
- Modificari structurale cardiace avansate
- Simtome severe de IC in pofida tratamentului maximal
ETIOLOGII POSIBILE ALE INSUFICIENTEI CARDIACE
- Suprasolicitare de volum :
→ Regurgitari valvulare
→ Sunturi intracardiace
→ Fistule arterio-venoase
- Suprasolicitare de presiune
→ HTA
→ Stenoze valvulare
- Scadere eficientei contractile
→ Ischemie miocardica
→ Miocardite
→ CM primare
→ Boli neuromusculare
→ Boli endocrine (DZ, disfunctie tiroidiana)
→ Boli infiltrative
→ Toxice cardiace (alcool, cobalt)
→ Deficite nutritionale (carnitina, Se, tiamina)
- Scaderea umplerii cardiace
→ Boli pericardice (pericardita, tamponada)
→ Obstructii intracardiace (tumori)
→ Scurtarea diastolei (tahicardii excesive)
→ Boli infiltrative (amiloidoza, sarcoidoza, hemocromatoza)

MECANISME DE ADAPTARE CARDIACA A IC

- Legea Frank-Starling : creste volumul diastolic => creste volumul bataie
- Activarea SNS: activarea baroreceptorilor aortei/carotidieni => cresc catecolaminele
- Activarea SRAA: scade DC => scade perfuzia renala => eliberare de renina
 TABLOU CLINIC SIMPTOME
IC STANGA IC DREAPTA
-dispnee : (expresia congestiei venoase pulm) -hepatalgii
→ De efort S -balonari
→ De repaus I -greata
→ Ortopnee M
→ Paroxistica nocturna -anorexie
P
-dipsnee respiratie Cheyne-Stokes T -edeme periferice
→ Alternanta apnee si tahipnee O
-tuse si hemoptizii M
-astenie si fatigabilitate E

TABLOU CLINIC SEMNE

IC STANGA
- Paloare / cioanoza
- Transpiratii; extermitati reci
- TA scazuta (daca DC e mult scazut)
- Raluri pulmonare subcrepitante
simetrice
- Tahicardie
- Galop protodiastolic de VS (zg 3)
- Crestere arie matitate cardiaca
- Deplasare laerala soc apexian
- Suflu sistolic apical (R mitrala sec)
IC DREAPTA
- Edeme periferice / generalizate declive
- Cianoza
- Icter / subicter (staza prelungita =>
disfunctie hepatica)
- Hepatomegalie dureroasa
S
E - Turgescenta jugulara
M - Reflux hepato-jugular
N - Revarsate lichidiene (pleural, pericardic,
E ascitic)
- Semnul Harzer (pulsatia VD hipertrofic
in epigastru sau parasternal)
- Galop protodiastolic de VD (zg 3)
- Suflu sistolic endapexian (R Tricus sec)
INVESTIGATII PARACLINICE
- EKG: informatii privind etiologia IC
→ Elemente de ischemie
→ Dilatarea cavitatiilor cardiace
→ Tulburari de ritm / Conducere
→ Largirea QRS ≥ 130 ms pentru selectia pacientilor cu indicatie de revascularizare
- EKG de efort + masurarea schimburilor gazoase
- Holter EKG
→ Aritmii atriale / ventricualre tranzitorii
- Radiografie toracica
→ Indice cardio-toracic pentru confirmarea cardiomegaliei
→ Evaluarea arcurilor ce definesc silueta cardiaca pentru aprecierea cavitatilor marite
de volum
→ ± lichid pleural (IC severa)
→ ± congestie pulmonara
→ ± edem interstitial si / sau alveolar
- Ecografie transtoracica ( cruciala)
→ Geometria cardiaca
→ Functia sistolica / diastolica a VS
→ Disfunctii cardiace (valvulopatii, CM)
→ Presiuni de umplere, presiuni arteriale pulmonare
→ FEVS
→ Functia miocardica segmentara
→ Fluxuri Doppler pulsatil
→ Velocitate inel mitral Doppler tisular
- Ecografie trans-esofagiana
→ Cardiopatii congenitale
→ EI
→ Preoteze valvulare
→ Fereastra transtoracica dificila
- Ecocardiografie de stres
→ La pacienti valvulari selectati
- Cateterism cardiac
→ IC hipodiastolica
→ Cardiopatii congenitale
→ Posibila biopsie endomiocardica
 IC fulminanta fara raspuns la tratament maximal
- Coronarografie
→ Suspiciune etiologie ischemica
- Angiografie nucleara
→ FEVS
→ Aprecierea volumelor cardiace
- RMN
- Angio-CT coronarian
→ ± ateroscleroaza coronariana
INVEDTIGATII DE LABORATOR

- Hemoleucograma - Glicemie - TQ, INR

- Na, K - HbA1C - Proteine serice
- Cr, Uree, RFG - Profil lipidic - Albumina serica
- Enzime hepatice - Sumpar de urina - TSH
De colestaza: TGO ↑, TGP (proteinurie, - Feritina
↑, LDH ↑, BD↑, BT ↑ GGT glicozurie
↑

Markerii leziunii miocitare

- Troponina I si T - CK MB - Albumina modificata
- CK - Miozin kinaza cu de ischemie
lanturi usoare

Markerii infamatiei
- PCR
- TNF α
- Apo - 1
- IL 1, IL 6 si IL 18

Markerii remodelarii matricei interstitiale Markerii stresului oxidativ

- Metaloproteinaze matrix - Lipoproteine cu densitate joasa oxidate
- Inhibitorii tisulari ai metaloproteinazelor - Malondialdehida
- Propeptide procolagen I - Mieloperoxidazele

Markerii neuroumorali
- Peptide - NT – pro BNP <400 pg/ml exclude
cardiace > 2000 pg ml confirma
Intre = neconcludent
natriuretice
- BNP > 400 – 500 pg/ml
ClCr < 50 ml poate da valori fals pozitive
- SRAA - Aldosteron Activitatea reninei plasmatice
- Angiotensina II
- SNA - Norepinefrina
- Epinefrina
- Peptide - Endotelina Arginin vasopresina
derivate din - Adrenomedulina
endoteliu
TRATAMENT
- Reversibilitatea sau oprirea progresiei remodelarii si disfunctiei cardiace
- Ameliorarea capacitatii functionale si a simptomatologiei
- Scaderea numarului de spitalizari pentru insuficienta cardiaca
- Scaderea mortalitatii prin insuficienta cardiaca

Masuri legate de stilul de viata

- Automonitorizarea greutatii
- Scaderea aportului de Na : < 3 g Na/zi
- < 2 L lichide /zi in IC avansata + hipoNa <1,5 L / zi
- Consum de alcool interzisin CM etanolica
- Stop fumat
- Scaderea in greutate daca exista obezitate
- Activitate sexuala prudenta (NYHA III-IV)
- De evitat calatorii la altitudini > 1500 m

Algoritm terapeutic al IC cu FER simptomatica

TRATAMENT FARMACOLOGIC
- IECA
→ FEVS ≤ 40%
→ ± simptome

Doza de initiere Doza tinta

CAPTOPRIL 6,25 mg x 3 /zi 50-100 mg x 3 / zi
ENALAPRIL 2,5 mg x 2 / zi 10-20 mg x 2 / zi
RAMIPRIL 2,5 – 5 mg/zi 5mg x 2 / zi
LISINOPRIL 2,5 – 5 mg/zi 20-35 mg / zi
→ Monitorizare periodica K (hiperkaliemie) si a Creatininei (insuficienta renala)
- SARTANI

Doza de initiere Doza tinta

CANDESARTAN 4-8 mg/zi 32 mg/zi
VALSARTAN 40 mg x 2/zi 160 mg x 2/zi
- BETA-BLOCANTELE
→ NYHA II-IV
→ FEVS ≤ 40%
→ In asociere cu IECA

Doza de initiere Doza tinta

METOPROLOL SUCCINAT 12,5-25 mg/zi 200 mg /zi
CARVEDILOL 3,125 mg x 2/zi 25-50 mg x 2/zi
BISOPROLOL 1,25 mg/zi 10 mg/zi
NEBIVOLOL 1,25 mg/zi 10 mg/zi
→ Doza se dubleaza tot la 2 saptamani
→ Se contraindica in IC acuta
- INHIBITOR SIMULTAN DE NEPRILIZINA SI DE RECEPTOR DE ANGIOTENSINA
→ ENTERSTO (Sacubitril + Valsartan) 49/51 mg x 2/zi (se reduce doza la
jumtate in insuficienta renala.
- ANTIALDOSTERONICE (antagonist de receptor mineral corticoid – ARM)
→ In asociere cu IECA si Beta-blocant
→ NYHA III si IV
→ FEVS ≤ 35%

Doza de initiere Doza tinta

SPIRONOLACTONA 25 mg/zi 50 mg/zi
- DIURETICE
→ Esentiale in staza pulonara sau sistemica

Doza de initiere Doza tinta

FUROSEMID 20-40 mg / zi 40-240 mg/zi
HIDROCLOROTIAZIDA 25 mg/zi 100 mg/zi
→ Contraindicati in IC severa cu ClCr < 30 ml
 - DIGOXIN
→ In IC + FiA
→ Se poate in asociere cu Beta-Blocante

- TRATAMENT INOTROP POZITIV

→ DOPAMINA
→ DUBUTAMINA
→ ADRENALINA
- ANTICOAGULARE:
→ FIA
→ Evenimente trombotice in antecedente
→ Trombi intracardiaci
→ Imobilizare la pat
- ANTIARITMICE
→ AMIODARONA
→ SOTALOL
- STATINE
→ in ICC de cauza coronariana ischemica

TERAPIE DE RESINCRONIZARE CARDIACA

- NYHA III/IV:
→ Prin CM dilatativa idiopatica sau ischemica
→ QRS ≥ 130 ms
→ FEVS ≤ 35%

Defibrilatoare cardiace:

- IC care au supravietuit unei morti subite cardiace

- TV sustinute cu deteriorare hemodinamica
- FEVS < 30% post IM

Revascularizare miocardica :

- FEVS < 30% = risc chirurgical crescut

Reconstructie valva mitrala :

Reconstructie ventriculara :

Dispozitive de asistare a VS – punte catre transplant

TRANSPLANT CARDIAC !!!!