P. 1
Cardiologie - insuficienta cardiaca

Cardiologie - insuficienta cardiaca

|Views: 310|Likes:
Published by Miky Bogdan

More info:

Published by: Miky Bogdan on Feb 04, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PPT, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

08/10/2013

pdf

text

original

Sindromul de IC

abordare conceptuala complexa istoric modelul ³cardiorenal´ anomalii flux renal retentie hidrosalina

modelul ³cardiocirculator´ (hemodinamic) DC & vasoconstrictie periferica modern modificari moleculare & celulare (activarea NH)

remodelare VS

disfunctie sistolica

caracterul progresiv IC

Modelul neurohormonal IC
Activarea SNS (precoce) DC tonus S & tonus PS

activ rec 1

activ rec 1

AV & contract DC

inotropism vasoconstr perif

consum O2

Modelul neurohormonal IC
Activarea SRAA (tardiv)
kalikreina catepsina G chymase

Factori declansatori

hipoperfuzia renala filtrarii Na stimul S renala renina eliberare

Modelul neurohormonal IC
Activarea SRAA angiotensina II Activarea AT1 vasoconstrictie stimuleaza celulara

rec AT1 (vascular & miocardic) rec AT2 (miocardic& vascular)

secr aldosteron & catecholamine Activarea AT2 Agt II ± efecte pe termen scurt sustine homeostazia circulat Agt II ± efecte pe termen lung fibroza mioc & renala activare NH (sz NE) sz aldosteron vasodilatatie inhiba celulara

natriureza eliberare bradikinina

Modelul neurohormonal IC

Stress-ul oxidativ in IC
Dezechilibru prod ROS / capacit antiox strain miocardic activare NH activare citokine inflamatorii Efecte ROS hipertrofie miocite alterare prot Ca (SERCA2) alterare pompa Na-Ca apoptoza miocite contract

Peptidele natriuretice in IC
5 peptide similare structural: ANP Urodilatin BNP CNP DNP ANP BNP acute pAA cronice pA&pV Actiuni peptide natriuretice natriureza vasorelaxare inhiba: renina, aldosteron inhiba fibroza miocardica relaxare miocardica

Oxidul nitric (NO) in IC
produs de 3 isoforme de NOS prezente in miocard Normal - vasodilatatie periferica (princGMP) In IC - expresia & activitatea NOS3 absenta vasodilat diferite isoforme implicate in remodelare NOS3 (+) / NOS2 (-) activitate diferita fctie de distrib spatiala in celule

Remodelarea ventriculara in IC
Anatomica Biologica volum miocite & componente nonmiocitare proprietati contractile miocitare alterare proprietati proteine citoskeletice reducerea nr miofilamente alterare cuplaj excitatie-contractie Geometrie & arhitectura VS dilatatare VS, cresterea sfericitatii VS subtierea peretilor VS incompetenta VMi (IMi)

Remodelarea ventriculara in IC

Rolul mediatorilor inflamatiei in IC
expresie expresie citokine proinflamatorii (TNFalfa, IL-1, IL-6) citokine antiinflamatorii (IL-10)

efecte (-) miocit & matrice extracelulara reactii incrucisate cu SRAA

Epidemiologie
‡ >10% din populatie ‡ >10% din spitalizari ‡ Mortalitatea ->50% la 5 ani de la diagnostic ‡ >50% din bv. cu cl. IV NYHA mor 1 an ( ½ din decese survin subit ) ‡ Costul spitalizarii = 2x costul sp. pt. cancer

Definitia sindromului de IC

‡ Complicatie virtuala a oricarei boli cardiace structurala sau functionala

‡ Suscita si astazi probleme de definire

Definitie fiziopatologica
‡ Sindrom clinic caracterizat prin incapaciatea cordului de a asigura un debit cardiac adecvat necesitatilor organismului in conditiile unei intoarceri venoase normale sau ‡ cresterea debitului se realizeaza numai cu pretul cresterii presiunii de umplere ventriculara

Definitie clinica
Sindrom clinic complex caracterizat prin : ‡ anomalii ale functiei ventriculare ‡ anomalii ale statusului neurohormonal ‡ simptome : ‡ dispnee la efort ‡ retentie hidrosalina reducerea sperantei de viata

Definitie clinica
Sindrom clinic ce apare de cele mai multe ori in evolutia unei boli cardiace si care este caracterizat prin : ‡ Semne/simtome date de staza (pulmonara si/sau sistemica) ‡ +/- Semne/simptome date de debit cardiac scazut

Observatii
1.
‡ ‡

Sindrom CLINIC
IC compensata IC subclinica

incorect :

2.
Ex: ‡ ‡ ‡

IC cu cord sanatos ± necesitatile periferice sunt anormal de mari
hipertiroidii fistule arteriovenoase anemii

Clasificare IC
‡ Sistolica ‡ Diastolica ± semne de IC + FE pastrata (FE >40-45%) ‡ Mixta

Clasificare IC
‡ Dreapta
± semnele de staza sistemica sunt dominante ± consecinta afectarii cordului dr.

‡ Stanga
± semnele de staza pulmonara sunt dominante

‡ Globala

Insuf.ventriculara  insuf.cardiaca

‡ Insuf. ventric. : alterarea miocardului ventricular

‡ Exista IC fara insuf. ventric. : ex - SM

IC congestiva ‡ Teoretic ± prezenta semnelor de congestie sistemica si pulmonara

‡ Practic ± semne de staza sistemica

Clasificarea IC ‡ Cronica ± evolutie ondulanta cu :
± acutizari ± stabilizari

‡ Acuta :
± dispnee instalata acut
*nu se mai foloseste termenul de IC acuta el fiind inlocuit de notiuni mai precise : ‡ EPA ‡ Soc cardiogen ‡ IC cronica agravata

Etiologia IC afectare
‡ organica / functionala ‡ congenitala / dobandita a oricarei structuri cardiace :
± miocard ± endocard ( + valvular ) ± pericard
! Sa fie destul de intensa si sa actioneze destul de mult timp depasirea mec. compensatorii

Etiologia IC

‡ Factori cauzali

‡ Factori precipitanti

At !terapie

Etiologia IC ± factori cauzali Factori de suprasolicitare fizica a cordului
‡ Suprasolicitare prin rezistenta crescuta
± intracardiaca : stenoze valvulare, CMHO ± extracardiaca : HTA, vascozitatii sangvine

‡ Suprasolicitare prin volum crescut
± intracardiaca : insuficiente valvulare, sunturi intracardiace ± extracardiaca : fistule arteriovenoase, hipertiroidism, b.Paget, anemii

Etiologia IC ± factori cauzali Factori de scadere a eficientei contractiei :

‡ Scaderea globala a contractilitatii : CM, miocardite ‡ Scaderea eficientei pompei cardiace : pierderea masei miocardice, anevrism de VS, blocuri AV

Etiologia IC ± factori cauzali Factori ce impiedica umplerea cardiaca :
‡ compliantei cardiace : CM restrictive, HV ‡ boli pericardice : pericardita constrictiva ‡ obstructii intracardiace : trombi, mixomul atrial, stenoza Mi/Tr, congenitale ± cor triatrium ‡ tahicardii

Etiologia IC ± factori precipitanti
aritmiile / tulb. de conducere ischemia miocardica / IMA inflamatii, infectii miocardice : EI, miocardite leziuni mecanice acute ( ex: ruptura de cordaje in PVM cu IMI si FE ) ‡ TEP ‡ necomplianta la tratamentul medicamentos / igieno-dietetic ‡ ‡ ‡ ‡

Etiologia IC ± factori precipitanti
‡ medicamente inotrop(-) : antiaritmice, Cabl, -bl, citostatice ‡ alcoolul ‡ infectii sistemice, anemii ‡ bruste ale TA ‡ cresteri ale volemiei : sarcina, iatrogen ‡ stres psihoemotional, efort fizic intens, interventii chirurgicale

Tabloul clinic ± IVS - simptomatologia dispnee polipnee tusea hemoptizia astenia / fatigabilitatea nicturia,oliguria simptome cerebrale :ameteli, vertij,confuzie, tulb. ritm nictemeral

Dispneea
‡ simptom cardinal al IVS ‡ de efort, ortopnee, paroxistica nocturna ‡ senzatie de µsete de aer¶ in conditiile unui travaliu respirator excesiv pe un plaman rigid ‡ dg. dif. cu :
± fatigabilitatea ± dispneea de cauza pulmonara

Dispneea
‡ mecanisme ± compliantei pulmonare ± rezistentei la flux ± stimularea centrului respirator ‡ severitatea dispneei cl. NYHA dg. functional al IC + prognosticul pacientilor

Clasificarea NYHA a IC clasa I
‡ Nu exista o limitare a activitatii fizice ‡ Dispnee la eforturi exceptionale ‡ Activitatea fizica obisnuita nu se insoteste de dispnee, papitatii, angina

Clasificarea NYHA a IC clasa II
‡ Usoara limitare a activitatii fizice obisnuite ‡ Asimptomatici in repaus ‡ Activitatea fizica obisnuita se poate insoti de dispnee, palpitatii, angina

Clasificarea NYHA a IC clasa III
‡ Marcata limitare a activitatii fizice obisnuite ‡ Asimptomatici in repaus ‡ Un nivel de activitate inferior celei ordinare provoaca dispnee, palpitatii, angina

Clasificarea NYHA a IC clasa IV

Incapacitate de a efectua o activitate fara disconfort - dispnee de repaus

Polipneea

prin stimularea centrului respirator de catre receptorii ³J´ pulmonari excitati de staza veno-capilara

Tusea
‡ Coexista cu dispneea ‡ Se poate manifesta solitar ( echivalent de dispnee, apare in aceleasi conditii ) ‡ Daca nu se amelioreaza sub diuretic tb. de
± tusea din contextul IRCS ± tusea indusa de IEC

Nicturia
apare precoce in evolutia IC

Oliguria
apare tardiv, in IC terminala expresie a prabusirii DC si a debitului renal

Simptome cerebrale
‡ ‡ ‡ ‡ Anxietate Confuzie Cefalee Tulburari de memorie

‡ Respiratie Cheyne-Stokes ( expresie a ischemiei centrului respirator )

Astenia / fatigabilitatea
‡ Senzatie de slabiciune ‡ Expresie a DC periferic ‡ Spre deosebire de dispnee
± hipovolemie ± tratament diuretic ± hNa ± F-blocant

in :

Tabloul clinic ± IVS - obiectiv 1. general
atitudine fortata paloare cutanata / cianoza periferica extremitati reci transpiratii profuze falsa crestere ponderala ( retentie hidrosalina ) malnutritie / casexie cardiaca ( in stadiile terminale )

2. pulmonar
raluri de staza +/-hidrotorax ( frecvent bilateral )

Tabloul clinic ± IVS - obiectiv 3. cardiac
cardiomegalia ( nu este oblig. ) tahicardia / tahiaritmiile ( cvasiconstante daca pacientul nu prezinta tulburari de conducere / fara tratament -blocant, digitala galop protodiastoic de VS ( FE ) suflu sistolic apexian ( IMi functionala ) puls slab / puls alternant TAs ( mai ales in decompensarile acute ) TAd

Tabloul clinic IC dreapta - simptomatologia ‡ staza sistemica ± are expresie subiectiva preponderent la nivel digestiv ‡ hepatalgie ± de efort / repaus ‡ meteorism abdominal, greata, anorexie, constipatie ‡ astenie, oligurie

Tabloul clinic IC dreapta - obiectiv ‡ Sistemic : cianoza, icter, edeme gambiere anasarca, jugulare turgescente / reflux hepatojugular, hepatomegalie de staza +/splenomegalie +/- ciroza cardiaca, exoftalmie ‡ Pulmonar : hidrotorax ( frecv dr.)

Tabloul clinic IC dreapta - obiectiv -

Cardiac :
± Cardiomegalie ( dr. ) ± Hartzer (+) ± Galop protodiastolic de VD ± IT ( pulsatii jugulare / hepatice sistolice ) ± PVC

Criteriile Framingham pentru ICC - majore ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Dispnee paoxistica nocturna Jugulare turgescente Raluri de staza EPA Reflux hepatojugular EPA, cardiomegale, staza viscerala Galop protodiastolic de VS PVC > 16cm H2O Timp circulator >= 25sec G >= 5,5Kg in 5 zile prin tratament

autopsie

Criteriile Framingham pentru ICC - minore ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Dispnee de efort Tuse nocturna Edeme gambiere bilaterale Hepatomegalie Efuziuni pleurale CV la din valoarea maxima prezisa Tahicardie >= 120b/¶

( in absenta altor cauze alternative )

Criteriile Frammingham pentru ICC

Pentru dg cert:

2 criterii majore 1 criteriu major + 2 criterii minore

Paraclinic
a. b. c. d. e. f. g. h. ECG Rx cord-pulmon PVC Ecocardiografia Ventriculografia RMN/TC Teste functionale pulmonare Biochimie
Capacitatea maxima de utilizare a O2 Timpul de aparitie a metabolismului anaerob

i. j. Ventriculografia de contrast + coronarografia k. Biopsia miocardica

ECG
‡ normala - dg. de IC tb. atent reevaluat ‡ modificata ± poate orienta asupra dg. etiologic / fact. precipitanti :
± uQ / BRS + context clinic la un bv. cu BCI ± HVS +/- supraincarcare atriala ± tulburari de ritm / conducere FE

‡ valoarea dg. daca coE semne / simptome de IC

Rx. cord - pulmon
‡ face parte din eval. dg. initiala a IC ‡ modificarile au valoare clinica interpretate in context clinic si ECG ‡ utilitatea dg. detectarea cardiomegaliei + congestiei pulmonare

Rx. cord - pulmon Cardiomegalia :
‡ poate lipsi in IC ac. ‡ lipseste in IC diastolica ‡ = index cardio-toracic >0.50

Rx. cord - pulmon
Congestia pulmonara :
‡ = FE / presiuni de umplere ‡ ~ cu severitatea si T disfunctiei cardiace >17mmHg desen interstitial accentuat ‡ Staza veno-capilara 18-25mmHg Kerley A, B >30mmHg ± EPA

‡ Exista o corelatie buna intre diam. AP lobare dr. si HTAP

Ecocardiografia
‡ cea mai relevanta metoda de evidentiere a disfunctiei cardiace de repaus geometriei VS ‡ evaluarea grosime pereti diametre cavitati ‡ aprecierea fct. sistolice + diastolice a VS ‡ dg. etiologic

Ventriculografia

‡ Standardul de aur in cuantificarea functiei VS

‡ Scumpe / invazive

Teste functionale pulmonare
‡ Disfunctie restrictiva ‡ CV / uneori a VEMS

‡ Dg. dif al dispneei pulmonare ‡ Utila - chirurgia cardiaca la varstnici, valvulopatii mitrale

Biochimia
HLG completa ± anemii, policitemii ionograma serica & urinara diselectrolitemii retentie Na/H2O iatrogen (hNa de dilutie) transaminaze / bilirubinei retentiei azotate ( perf.renale, iatrogen ) proteinurie ( ischemie glomerulara ) acidoza metabolica si ac.lactic albumine serice  edeme, casexia cardiaca TSH

Obligatorii
‡ ECG ‡ Rx cord-pulmon ‡ Ecocardiografia / ventriculografia izotopica ‡ Probe biochimice / hematologice

Neobligatorii
‡ Functia tiroidiana ‡ Teste de efort ‡ CT / RMN ‡ Cateterism cardiac, coronarografie, biopsie endomiocardica

Algoritm de diagnostic
Semne + simptome IC (dispnee, fatigabilitate,
edeme )

Ex. afectiune cardiaca Teste anormale Teste imagistice Teste anormale

ECG Rx. cord-pulmon BNP ecocardiografie ventriculografie MRI

Diagnostic IC
‡ Etiologic ‡ Tip ± sistolica / diastolica / mixta ‡ Functional ± severitate ‡ Factori precipitanti

Factorii de prognostic ai IC

‡ Clinici ‡ Hemodinamici ‡ Electrofiziologici ‡ Biochimici

Factori clinici de prognostic
Sex M BCI Clasa NYHA III, IV TAs < 110mmHg, pres. pulsului Tahicardie persistenta Galop protodiastolic VS persistent Capacitatea de efort (<3-4 METS ± progn. ) ‡ Casexia cardiaca ‡ Resp. Cheyne-Stokes ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡

Factori hemodinamici de prognostic
‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ FEVS P.TDSV P.sistolica VS FEVD p.AD / p.TDVD PAM Index cardiac ( repaus / efort ) RV sistemica

Factori electrofiziologici de prognostic
‡ ESV complexe ‡ TV nesustinute / sustinute ‡ FiA

Factori biochimici de prognostic
Constituentii serici :
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. NA Renina AVP Endotelina IL6 BNP, ANP Na K Mg

Complicatii
‡ DC la niv. diverselor organe / sisteme ‡ Accidente tromboembolice ( inclusiv TEP, TVP ) ‡ Insuf. renala ‡ Insuf. hepatica ( ciroza ) ‡ Enteropatii cu pierdere de K / sdr nefrotic ‡ Casexia cardica

Complicatii ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Infectii pulmonare recurente/BRcr Acutizari EPA / soc cardiogen Tulb. de ritm / conducere MS Agravarea ischemiei Diselectrolitemii severe ( de diuretic) RA medicamente

Sensibilitate, specificitate, valoare predictiva a simptomelor/semnelor in IC
Simptome/semne dispnee efort ortopnee dispnee paroxistica istoric edeme AV repaus Raluri S3 jugulare turgide edeme (la exam) Se (%) 66 21 33 23 7 13 31 10 10 Sp(%) 52 81 76 80 99 91 95 97 93 val. predictiva(%) 23 2 26 22 6 21 61 2 3

EDEMUL PULMONAR ACUT

DEFINITIE
‡ EPA cardiogen- insuficienta ventriculara stinga acuta: dispnee severa, paroxistica datorata acumularii de lichid in interstitiu si alveolele pulmonare, in conditiile cresterii excesive a presiunii hidrostatice capilare ‡ !A- permeabilitatea si integritatea capilarelor prezervate

FIZIOPATOLOGIE
‡ P.filtrare =(P.h. c.-P.h.i)-(P.co.c-P.co.i) ‡ P.h.c~8mmHg( mai mare spre baze), P.co.c~25mmHg ‡ P.h.i~ -11mmHg, P.co.i ~6mmHg ‡ extravazatul rezultat sistemul limfatic, polul venos capilar

FIZIOPATOLOGIE
‡ EPA marcata si rapida a P.h.c (> 25-28 mmHg) drenajului limfatic acumulare in alveole acumulare filtratul interstitiala

‡ Functia sistolica buna VD, hipoalbuminemia,drenaj limfatic favorizeaza EPA

ETIOLOGIA EPA
I. PRESIUNII CAPILARE PULMONARE - EPA CARDIOGEN - IVS (BCI, HTA, valvulopatii, CMP, miocardite) - Stenoza mitrala, Mixomul AS, tromboza masiva AS - Supraperfuzie II. REDUCEREA PRESIUNII COLOID-OSMOTICE - Sdr. nefrotic, insuficienta hepatica, malnutritie, enteropatie cu pierdere de proteine

ETIOLOGIA EPA
III. ALTERAREA PEMEABILITAII ALVEOLO-CAPILARE (SDRA/EPA noncardiogen) -infectii - pneumonii virale, bacteriene -toxice - fosgen, fum, teflon, NH4 -subst.straine circulante : venin de sarpe, endotoxine bacteriene -aspirarea continutului gastric acid -pneumonie acuta de iradiere -subst.endogene vasoactive -CID -reactii de hipersensibilizare la droguri

ETIOLOGIA EPA
IV. INSUFICIENTA LIMFATICA -posttransplant pulmonar -carcinomatoza limfangitica -limfangita fibrozanta

ETIOLOGIA EPA
V.MECANISME NECUNOSCUTE / PARTIAL CUNOSCUTE -EPA de altitudine -EPA neurogen -supradoza de narcotice -embolia pulmonara -eclampsia -postcardioversie -postanestezie -post by-pass cardiopulmonar

TABLOUL CLINIC
‡ Dispneea severa,cu debut brusc, cu ortopnee si polipnee ‡ Tuse iritativa,rapid productiva-aerata, spumoasa, rozata/hemoptoica ‡ Anxietate marcata, tegumente reci,transpiratii profuze,palide/marmorate, cianoza a extremitatilor ‡ Auscultatia plaminilor: raluri subcrepitante>1/2 inferioara +/sibilante ‡ Auscultatia cordului: (dificila)- tahicardie/tahiaritmii +/galopVs, sufluri ‡ HTA (!A reactiva) ‡ Evolutie nefavorabila: respiratie ineficienta, superficiala, somnolenta, coma, TA, deces ( insuficienta respiratorie acuta/ soc cardiogen)

TABLOUL PARACLINIC
‡ EKG- etiologie- ex: SCA, aritmii, blocuri ‡ laborator- uzuale, electroliti, enzime de citoliza miocardica ‡ puls-oximetria/echilibru acido-bazic- hipoxemie, hipocapnie (hipercapnie, acidoza respiratorie ‡ Rx cord-pulmon +/-cardiomegalie, edem interstitial si alveolar: hiluri mari, desen perivascular accentuat
perihilar, in cimpurile inferioare si medii, voalarea cimpurilor pulmonare, infiltrari perihilare, cu margini imprecis conturate ³in aripi de fluture´

acidoza mixta-stadii severe)

TABLOUL PARACLINIC
‡ Ecocardiografia in urgenta: EPA de etiologie necunoscuta, reguritari valvulare acute, DAo; dupa stabilizarea pacientului recomandata la toti pacientii ‡ (!A ± etiologie)

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
‡ Astmul bronsic ‡ Embolia pulmonara ‡ Bronhopneumonia

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->