Sunteți pe pagina 1din 9

ANEXA 10

GHID PENTRU CANCERUL DE PROSTAT


RESPONSABIL: Prof. Dr. Ioanel Sinescu, Preedinte Comisia de Urologie a
Ministerului Sntii
Acest ghid reprezint varianta concis a Ghidului 2009 (ISBN 978-90-7975409-0) editat de Asociaia European de Urologie (EAU) pentru cancerul de
prostat.
Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor a fost format din Consiliul Director
al Asociaiei Romne de Urologie (ARU): Preedinte: prof. dr. I. Sinescu,
Vicepreedini: dr. Paul Geavlete, dr. G. Bumbu, dr. I. Ioiart, Secretar General: dr.
Radu. Constantiniu, Trezorier: dr. Valeriu Ambert, Membri: Dr. R. Boja, Dr. V.
Bucura, Dr. I. Coman, Dr. N. Dobromir, Dr. G. Gluck, Dr. N. Grigore, Dr. M
Hrza, Dr. M. Manu, Dr. F. Miclea, Dr. D. Mischianu, Dr. G. Mitroi, Dr. C. Novac,
Dr. I. Scrneciu, Dr. I. Secan, Dr. C. Surcel
1. INTRODUCERE
Cancerul de prostat este considerat n prezent una dintre principalele
probleme de sntate care afecteaz populaia masculin. Boala este
responsabil de 9% din decesele prin cancer la brbai.
Odat cu naintarea n vrst a brbailor se observ o cretere att a
incidenei ct i a mortalitii prin cancer de prostat. Factorii de risc n apariia
bolii sunt considerai vrsta (incidena este direct proporional cu vrsta),
ereditatea, (incidena crete cu 3 - 11 ori la cei cu AHC de CaP) i factori externi
(ras, diet bogat n grsimi animale, expunere la metale grele etc.)
Introducerea unui test sangvin eficient, antigenul prostatic specific (PSA), a
fcut posibil diagnosticarea unui numr din ce n ce mai mare de pacieni aflai
ntr-un stadiu precoce de boal, n care pacienii pot beneficia de un tratament cu
potenial curativ. De asemenea este acceptat astzi i faptul c, la acelai stadiu,
CaP poate beneficia de diferite strategii terapeutice, n funcie de sperana de
via a pacientului. Acestea i multe alte probleme referitoare la maladie sunt
subiectul prezentului ghid.
2. STADIALIZARE
Se folosete sistemul de stadializare - TNM (UICC 2002):
______________________________________________________________________________
|Ttumoraprimar?|
|TXtumoraprimar?nupoatefievaluat?.|
|T0f?r?eviden?edetumor?primar?.|
|T1tumor?clinicinaparent?,nepalpabil?sauidentificabil?printehnici|
|imagistice.|
|T1atumor?identificat?histologicnmaipu?inde5%din?esutulob?inut|
|prinrezec?ietransuretral?.|
|T1btumor?identificat?histologicnmaimultde5%din?esutulob?inut|
|prinrezec?ietransuretral?.|
|T1ctumor?identificat?prinpunc?iebiopsieprostatic?(deexempludin|
|cauzaunuinivelridicatdePSA).|

|T2tumoralocalizat?lanivelulprostatei*1)|
|T2atumoraafecteaz?maipu?inde1/2dintrunlob.|
|T2btumoraafecteaz?maimultde1/2dintrunlob,darnuambiilobi.|
|T2ctumoraafecteaz?ambiilobi.|
|T3tumor?cuextensieextracapsular?*2)|
|T3aextensieextracapsular?(unisaubilateral?).|
|T3btumorainvadeaz?veziculeleseminale.|
|T4tumoraestefixat?sauinvadeaz?structurilenvecinatealteledect|
|veziculeleseminale:colulvezical,sfincterulextern,rectul,muchiul|
|ridic?toranali/sauperetelepelvin.|
|______________________________________________________________________________|
|Nlimfoganglioniregionali*3)|
|Nxlimfoganglioniiregionalinupotfievalua?i.|
|N0f?r?metastazenlimfoganglioniiregionali.|
|N1cumetastazenlimfoganglioniiregionali.|
|______________________________________________________________________________|
|Mmetastazeladistan??*4)|
|Mxmetastazeleladistan??nupotfievaluate.|
|M0f?r?metastazeladistan??.|
|M1metastazeladistan??.|
|M1alimfoganglioninonregionali.|
|M1boase.|
|M1caltelocaliz?ricu/f?r?afectareosoas?.|
|______________________________________________________________________________|

*1) - tumora identificat n unul sau ambii lobi prin puncie biopsie, dar
nepalpabil sau identificabil prin tehnici imagistice se clasific T1c.
*2) - invazia n apexul prostatei sau n capsula prostatei (dar nu dincolo de ea)
nu se clasific T3, ci T2.
*3) - Limfoganglionii regionali sunt ganglionii pelvini adevrai, care sunt n
esen ganglionii pelvini situai sub bifurcaia arterelor iliace comune.
Lateralitatea nu afecteaz clasificarea limfoganglionar N.
*4) - Cnd exist mai mult de un sediu cu metastaz, se folosete categoria
cea mai avansat.
Sistemul de grading Gleason
Cel mai comun sistem de grading pentru adenocarcinomul prostatei este
reprezentat de sistemul Gleason.
Acest sistem descrie "pattern"-uri de cretere tumoral (gradat de la 1 - 5).
Gradul 1 se refer la cel mai puin agresiv pattern de cretere (bine difereniat) i
gradul 5 la cel mai agresiv pattern (slab difereniat). Cele mai comune pattern-uri
sunt adunate obinnd scorul Gleason (2 - 10). Cel mai extins "pattern" de
cretere trebuie menionat primul (ex. Gleason 3 + 4 = 7). Pentru a fi luat n
considerare, "pattern-ul" (gradul) trebuie s ocupe mai mult de 5% din
specimenul de biopsie. Pentru a putea evalua scorul Gleason este necesar
material de biopsie (puncia biopsie sau specimenul operator), preparatele
citologice neputnd fi folosite.
Diagnostic i stadializare
Alegerea procedurilor suplimentare pentru diagnostic sau de stadializare este
ghidat n funcie de opiunea de tratament necesar pacientului, lund n
considerare vrsta i comorbiditile. Procedurile care nu vor afecta decizia
terapeutic pot fi de obicei evitate.
3. GHIDURILE DE DIAGNOSTIC I STADIALIZARE

1. Tueul rectal anormal sau creterea nivelului PSA pot indica existena
cancerului de prostat. Limita maxim a normalului PSA-ului nu a fost nc
determinat dar valori < 2,5 - 3 ng/ml sunt cel mai des folosite pentru pacienii
tineri (recomandare de gradul C).
2. Diagnosticul cancerului de prostat depinde de confirmarea histopatologic
(sau citologic) (recomandare de gradul B). Biopsia i alte investigaii de
stadializare ulterioare sunt indicate doar dac afecteaz tratamentul pacientului
(recomandare de gradul C).
3. Puncia biopsie prostatic transrectal ecoghidat este metoda diagnostic
recomandat n majoritatea cazurilor n care se suspicioneaz cancerul de
prostat. Se recomand minimum 6 - 10 puncii biopsii sistematice direcionate
lateral, pentru prostate mici sau medii i mai multe biopsii (11 - 35) n prostatele
mari (recomandare de gradul B).
- Biopsierea zonei tranziionale nu se recomand n primul set de biopsii
datorit unei rate de detecie sczut, incidena CaP fiind < 2% (recomandare de
gradul C).
- Repetarea setului de biopsii este necesar n cazurile cu o indicaie
persistent de biopsie prostatic (tueu rectal anormal, nivel PSA ridicat sau
elemente histopatologice sugestive de malignitate la primul set de biopsii cum ar
fi HPIN (neoplazie intraepitelial prostatic de nalt grad) i ASAP (atrofie
specific acinar prostatic)). Procednd astfel, rata de detectare a CaP crete
cu 10 - 35% (recomandare de gradul B).
- Recomandri generale pentru mai multe (trei sau patru) seturi de biopsie nu
pot fi fcute; decizia se va lua numai pe baza particularitilor pacientului
(recomandare de gradul C).
4. Injectarea transrectal periprostatic cu un anestezic local poate oferi
analgezie eficient pacienilor la care urmeaz s se efectueze puncie biopsie
prostatic (recomandare de gradul A).
5. Stadiul local (T) al cancerului de prostat se poate aprecia pe baza
modificrilor gsite la tueul rectal +/- RMN. Informaii suplimentare pot fi oferite
de numrul i locurile punciilor prostatice pozitive, gradul tumoral i nivelul PSAului seric (recomandare gradul C).
6. Statusul limfoganglionilor (N) este important doar dac se planific un
tratament cu intenie curativ. Pacienii cu stadiul </= T2, PSA < 20 ng/ml i un
scor Gleason </= 6 au o probabilitate mai mic de 10% s prezinte metastaze
ganglionare, evaluarea limfoganglionar putnd fi omis. Stadializarea
limfoganglionar cea mai precis este oferit de limfadenectomia operatorie
clasic sau laparoscopic (recomandare de gradul B).
7. Metastazele osoase (M) pot fi cel mai bine evaluate prin scintigrafie osoas.
Aceasta poate s nu fie indicat la pacienii asimptomatici dac nivelul de PSA
este </= 20 ng/ml, n prezena tumorilor bine i moderat difereniate. Ea este
ntotdeauna indicat la bolnavii simptomatici (dureri osoase) indiferent de
valoarea PSA-ului (recomandare de gradul B).
4. TRATAMENTUL CANCERULUI DE PROSTAT

Acest rezumat este o prezentare a opiunilor terapeutice la pacienii cu cancer


de prostat. Este imposibil de stabilit, de obicei, dac o terapie este superioar
alteia datorit lipsei studiilor randomizate n acest domeniu. Oricum, bazndu-ne
pe datele din literatur, pot fi fcute unele recomandri.
Ghidurile pentru tratamentul primar al cancerului de prostat
______________________________________________________________________________
|Stadiu|Tratament|Comentarii|
|________|_________________|___________________________________________________|
|T1a|Watchfulwaiting|Tratamentulstandardpentrutumorilebinei|
|||moderatdiferen?iateicusperan?adevia??sub|
|||10ani.Lapacien?iicuosperan??devia??|
|||>10aniesterecomandat?restadializareacu|
|||ecografietransrectal?(TRUS)ibiopsie.|
|________|_________________|___________________________________________________|
||Prostatectomia|Op?iunelapacien?iitinericuosperan??devia??|
||radical?|bun?,nspecialncazultumorilorslab|
|||diferen?iate(recomandaredegradulB).|
|________|_________________|___________________________________________________|
||Radioterapia|Op?iunelapacien?iitinericuosperan??devia??|
|||bun?,nspecialncazultumorilorslab|
|||diferen?iate.Riscdecomplica?iimaimaredup?|
|||TURP,nspecialpentruiradiereaintersti?ial?|
|||(recomandaredegradulB).|
|________|_________________|___________________________________________________|
||Hormonal|Nuesteoop?iune(recomandaredegradulA).|
|________|_________________|___________________________________________________|
||Tratament|Nuesteoop?iune(recomandaredegradulC)|
||combinat||
|________|_________________|___________________________________________________|
|T1b|Watchfulwaiting|Lapacien?iiasimptomaticicutumoribinei|
|T2b||moderatdiferen?iateicusperan?adevia??sub|
|||10ani.ncazulpacien?ilorcarenuaccept?|
|||complica?iiletratamentului(recomandaredegradul|
|||B).|
|________|_________________|___________________________________________________|
||Prostatectomia|Tratamentulstandardpentrupacien?iicuo|
||radical?|speran??devia??peste10ani,careaccept?|
|||complica?iiletratamentului(recomandaredegradul|
|||A)|
|________|_________________|___________________________________________________|
||Radioterapia|Pacien?iicuosperan??devia??peste10ani,|
|||careaccept?complica?iiletratamentului.|
|||Pacien?iicucontraindica?iechirurgical?.|
|||Pacien?icusperan?adevia??de510anii|
|||tumorislabdiferen?iate(tratamentulcombinat|
|||esterecomandat;vezimaijos)(recomandarede|
|||gradulB).|
|________|_________________|___________________________________________________|
||Hormonal|Pacien?isimptomaticicarenecesit?tratamentul|
|||paleativalsimptomeloricarenuauindica?ie|
|||pentrutratamentcurativ.|
|________|_________________|___________________________________________________|
||Tratament|Terapieneoadjuvant?(NHT)+prostatectomie|
||combinat|radical?:f?r?beneficiudovedit(recomandarede|
|||gradA).|
|||Terapieadjuvant?(NHT)+radioterapie:control|
|||localmaibun.F?r?beneficiudoveditn|
|||supravie?uire(recomandaredegradulB).|
|||Tratamenthormonal(23ani)+radioterapie:mai|
|||bundectradioterapiapentrutumorislab|
|||diferen?iate(recomandaredegradulA).|

|________|_________________|___________________________________________________|
|T3T4|Watchfulwaiting|Op?iuneterapeutic?lapacien?iiasimptomaticin|
|||stadiulT3,cutumoribinesaumoderat|
|||diferen?iateisperan?adevia??sub10ani|
|||(recomandaredegradulC).|
|________|_________________|___________________________________________________|
||Prostatectomia|Op?iuneterapeutic?lapacien?iselec?iona?i,n|
||radical?|stadiulT3acusperan?adevia??peste10ani|
|||(recomandaredegradulC).|
|________|_________________|___________________________________________________|
||Radioterapia|Op?iuneterapeutic?lapacien?iinstadiulT3cu|
|||speran?adevia??peste510ani.Creterea|
|||dozeipeste70Gypares?aduc?beneficii.Dac?|
|||acestanuestedisponibil?,poatefirecomandat?|
|||combina?iacutratamentulhormonal(recomandarede|
|||gradulA).|
|________|_________________|___________________________________________________|
||Hormonal|Pacien?isimptomatici,cuboalaextensiv?T3T4|
|||iPSAcuvalorimari(>25ng/ml).Maibundect|
|||watchfulwaiting(recomandaredegradulA).|
|________|_________________|___________________________________________________|
||Tratament|Asocierearadioterapie+tratamenthormonalpare|
||combinat|superioar?radioterapiei(recomandaredegradul|
|||A).|
|||Terapianeoadjuvant?(NHT)+prostatectomia|
|||radical?:f?r?beneficiudovedit(recomandarede|
|||gradulB).|
|________|_________________|___________________________________________________|
|N+,M0|Watchfulwaiting|Pacien?iasimptomatici.Op?iuneapacientului.|
|||Poateaveaoinfluen??negativ?asupra|
|||supravie?uirii(recomandaredegradulC).|
|________|_________________|___________________________________________________|
||Prostatectomia|Nuesteoop?iunestandard(recomandaredegradul|
||radical?|C).|
|________|_________________|___________________________________________________|
||Radioterapia|Nuesteoop?iunestandard(recomandaredegradul|
|||C).|
|________|_________________|___________________________________________________|
||Hormonal|Terapiastandard(recomandaredegradulA).|
|________|_________________|___________________________________________________|
||Tratament|Nuesteop?iunestandard.Depindedeop?iunea|
||combinat|pacientului(recomandaredegradulB).|
|________|_________________|___________________________________________________|
|M+|Watchfulwaiting|Nuesteop?iunestandard.Poatedetermina|
|||reducereasupravie?uiriiimaimultecomplica?ii|
|||dectcuterapiehormonal?imediat?(recomandare|
|||degradulB).|
|________|_________________|___________________________________________________|
||Prostatectomia|Nuesteoop?iune(recomandaredegradulC).|
||radical?||
|________|_________________|___________________________________________________|
||Radioterapia|Nuesteoop?iune(recomandaredegradulC).|
|________|_________________|___________________________________________________|
||Hormonal|Terapiastandard.Pacien?iisimptomaticinu|
|||trebuies?fielipsi?idetratament(recomandare|
|||degradulA).|
|________|_________________|___________________________________________________|
||Tratament|Nuesteoop?iune(recomandaredegradulC).|
||combinat||
|________|_________________|___________________________________________________|

Hormonal = toate formele de terapie hormonal;


Tratament combinat = tratament hormonal administrat nainte i/sau dup
prostatectomia radical sau radioterapie;
N.H.T. = terapie neoadjuvant;

T.R.U.S. = ecografie transrectal;


T.U.R.P. = rezecia transuretral a prostatei.
5. URMRIREA PACIENILOR CU CANCER DE PROSTAT
Determinarea PSA-ului seric, mpreun cu anamnez i tueul rectal,
reprezint baza urmririi pacienilor cu cancer de prostat. Procedurile imagistice
de rutin la pacienii stabili nu sunt recomandate i trebuie folosite doar n situaii
specifice.
5.1. Ghidurile de urmrire dup tratamentul cu intenie curativ:
1. La pacienii asimptomatici, istoricul bolii i msurarea nivelului PSA seric
mpreun cu tueul rectal sunt testele recomandate pentru urmrirea de rutin.
Acestea trebuie fcute la 3, 6 i 12 luni dup tratament, apoi la fiecare 6 luni
pn la 3 ani i ulterior anual (recomandare de gradul B).
2. Dup prostatectomia radical, un nivel PSA seric > 0,4 ng/ml poate fi
asociat cu boala rezidual sau recurent (recomandare de gradul B).
3. Dup radioterapie, PSA-ul n cretere, mai degrab dect o valoare prag
specific ("nadir"), este cel mai de ncredere semn de boal persistent sau
recurent (recomandare de gradul B).
4. Att un nodul palpabil ct i un nivel ascendent al PSA-ului seric pot fi
semnele unei recurene locale a bolii (recomandare de gradul B).
5. Detectarea recurenei locale prin ecografie transrectal i biopsie este
recomandat doar dac ele pot modifica planul de tratament. n majoritatea
cazurilor, ecografia transrectal i biopsia nu sunt necesare nainte de terapia de
linie a doua ("second-line") (recomandare de gradul B).
6. Metastazele pot fi detectate prin CT/RMN pelvin sau scintigrafie osoas. n
cazul pacienilor asimptomatici, se poate renuna la aceste examinri dac
nivelul PSA seric este < 30 ng/ml, dar datele asupra acestui subiect sunt srace
(recomandare de gradul C).
7. Scintigrafiile osoase de rutin i alte studii imagistice nu sunt recomandate
la pacienii asimptomatici. Dac un pacient prezint durere osoas, scintigrafia
osoas trebuie efectuat indiferent de nivelul PSA seric (recomandare de gradul
B).
5.2. Ghidurile de urmrire dup tratamentul hormonal:
1. Pacienii trebuie evaluai la 3 i 6 luni dup iniierea tratamentului. Testele
trebuie s includ cel puin msurarea nivelului PSA seric, tueul rectal i
evaluarea amnunit a simptomelor, cu scopul de a stabili rspunsul la
tratament i efectele secundare ale tratamentului administrat (recomandare de
gradul B).
2. Urmrirea trebuie individualizat fiecrui pacient, n funcie de simptome,
factorii de prognostic i tratamentul administrat (recomandare de gradul C).
3. La pacienii n stadiul M0 de boal cu un rspuns bun la tratament,
urmrirea este stabilit a se face la fiecare 6 luni i aceasta trebuie s includ cel

puin istoricul bolii, tueul rectal i msurarea nivelului PSA seric (recomandare
de gradul C).
4. La pacienii aflai n stadiul M1 de boal cu rspuns bun la tratament,
urmrirea se face la fiecare 3 - 6 luni. O minim urmrire trebuie s includ
istoricul bolii, tueul rectal i determinarea PSA, deseori asociat cu
determinarea hemoglobinei, creatininei serice i a fosfatazei alcaline
(recomandare de gradul C).
5. Cnd apare progresia bolii sau pacientul nu rspunde la tratamentul
administrat, urmrirea trebuie s fie individualizat (recomandare de gradul C).
6. La pacienii stabili nu se recomand urmrirea imagistic de rutin
(recomandare de gradul B).
6. TRATAMENTUL RECDERII DUP TRATAMENTUL CURATIV
Se face un efort mare pentru a diferenia recidiva local de recidiva la distan
(+/- local). Stadiul local, intervalul de timp dup terapia primar la care apare
recderea PSA ("PSA-relapse") i rapiditatea creterii PSA (timpul de dublare =
PSA D.T.) pot ajuta la diferenierea ntre recidiva local i cea la distan.
Tumorile slab difereniate, recderea precoce a PSA ("early PSA-relapse") i un
PSA n cretere sunt semne de recidiv la distan. Tratamentul poate fi ghidat
dup locul presupus al recidivei, starea general a pacientului i preferina
acestuia. Studiile imagistice au o valoare limitat la pacienii cu recdere precoce
a PSA (early PSA-relapse).
6.1. Ghidurile de terapie second-line dup tratamentul curativ. Recomandri:
________________________________________________________________
______________
|Presupus?recidiv?|Pacien?iilacaresepresupunedoarrecidiv?local?pot|
|local?dup?|ficandida?ipentruradioterapiedesalvare.Aceasta|
|prostatectomia|trebuies?fieadministrat?cucelpu?in64Gyi,de|
|radical?:|preferat,naintecaPSAuls?fie>1,5ng/ml.Altor|
||pacien?iliseofer?maibineoperioad?de"watchful|
||waiting"(monitorizareactiv?)cuposibiltratament|
||hormonalulterior(recomandaredegradulB).|
|____________________|_________________________________________________________|
|Presupus?recidiv?|Pacien?iselec?iona?ipotficandida?ipentru|
|local?dup?|prostatectomieradical?desalvare(saualttratament|
|radioterapie:|curativ)dareitrebuieinforma?idesprerisculmaimare|
||decomplica?iipostoperatorii.Altorpacien?ilise|
||ofer?maibineoperioad?de"watchfulwaiting"|
||(monitorizareactiv?)cuposibiltratamenthormonal|
||instituitmaitrziu(recomandaredegradulC).|
|____________________|_________________________________________________________|
|Presupus?recidiv?|Exist?uneledovezic?terapiahormonal?precocepoate|
|ladistan??+/|fibenefic?nntrziereaprogresieiiposibils?aib?|
|local?:|unbeneficiunsupravie?uirencompara?iecuterapia|
||ntrziat?.Rezultatelenusuntcerte.Terapialocal?nu|
||esterecomandat?cuexcep?iatratamentelorpaleative:|
||TURPetc.(recomandaredegradulB).|
|____________________|_________________________________________________________|

6.2. Tratamentul recderii dup tratamentul hormonal


Muli dintre aceti pacieni sunt afectai de boala lor, fapt pentru care
meninerea sau mbuntirea calitii vieii trebuie s fie principalul obiectiv. n

majoritatea cazurilor decizia de a trata sau de a nu trata, se bazeaz pe decizia


pacientului, ceea ce limiteaz rolul ghidurilor.
6.3. Ghidurile de tratament hormonal secundar:
1. Se recomand stoparea terapiei antiandrogenice odat ce progresia PSA
este documentat.
2. Patru pn la ase sptmni dup ntreruperea flutamidei sau
bicalutamidei, pot apare efectele retragerii antiantrogenului.
3. Nu poate fi fcut o recomandare clar cu privire la cel mai eficient
tratament hormonal de linia a doua din moment ce datele din studiile
randomizate sunt srace (recomandare de gradul C).
6.4. Ghidurile de terapie cu ageni citotoxici n cancerul de prostat hormonorefractar:
1. Doar la pacienii cu creterea PSA. Trebuie s existe dou creteri
consecutive ale nivelului seric al PSA peste valoarea de referin precedent =
valoarea minim atins ("nadir") (recomandare de gradul B).
2. nainte de tratament, nivelul PSA seric trebuie s fie > 5 ng/ml pentru a
asigura o interpretare corect a eficienei terapeutice (recomandare de gradul B).
3. Beneficiile poteniale ale terapiei cu ageni citotoxici i efectele adverse
ateptate trebuie s fie discutate individual cu fiecare pacient (recomandare de
gradul C).
4. La pacienii cu cancer de prostat hormono-refractar metastatic i care sunt
candidai pentru terapie cu ageni citotoxici, docetaxelul n doz de 75 mg/mp o
dat la fiecare 3 sptmni, a artat un beneficiu semnificativ n supravieuire
(recomandare de gradul A).
5. La pacienii cu metastaze osoase simptomatice datorate cancerului de
prostat hormono-refractar, docetaxelul sau mitoxantrona + prednison sau
hidrocortizon sunt opiuni terapeutice viabile (recomandare de gradul A).
6.5. Recomandrile de tratament paleativ n cancerul de prostat hormonorefractar
1. Bisfosfonaii pot fi administrai pacienilor cu metastaze osoase scheletice (a
fost studiat mai ales acidul zoledronic) pentru a preveni complicaiile osoase
(recomandare de gradul A).
2. Tratamentele paleative cum sunt substanele radioactive (radionuclizi),
radioterapia extern n focar i folosirea corect a analgezicelor pot fi luate n
considerare de timpuriu n tratamentul metastazelor osoase dureroase
(recomandare de gradul B).
7. REZUMAT
Cancerul de prostat este o maladie complex n care multe aspecte att ale
bolii ct i ale pacientului trebuie luate n considerare nainte ca recomandrile
din protocolul de diagnostic, tratament, urmrire etc. s fie puse n aplicare.

---------------

Protocolul de diagnostic obligatoriu cuprinde 8 pasi, iar cel


optional 4 pasi:
1. Examen clinic local + general + anamneza
2. Tueu rectal
3. Protocol investigational al pacientului chirurgical urologic
4. PSA total
5. Ecografie reno-vezico-prostatica + hepatica
6. Ecografie transrectala prostatica (TRUS)
7. Ex. bioptic (PBP, TURP, transvezical) - Gleason
8. Radiografie toraco-pulmonara
Protocol de diagnostic optional:
1. Fosfataze alcaline
2. PSA free
3. TC / IRM pentru adenopatie ilio-pelvina
4. Scintigrama osoasa in cazuri selectionate cu PSA i Rx.
negativa