Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
|T2tumoralocalizat?lanivelulprostatei*1)|
|T2atumoraafecteaz?maipu?inde1/2dintrunlob.|
|T2btumoraafecteaz?maimultde1/2dintrunlob,darnuambiilobi.|
|T2ctumoraafecteaz?ambiilobi.|
|T3tumor?cuextensieextracapsular?*2)|
|T3aextensieextracapsular?(unisaubilateral?).|
|T3btumorainvadeaz?veziculeleseminale.|
|T4tumoraestefixat?sauinvadeaz?structurilenvecinatealteledect|
|veziculeleseminale:colulvezical,sfincterulextern,rectul,muchiul|
|ridic?toranali/sauperetelepelvin.|
|______________________________________________________________________________|
|Nlimfoganglioniregionali*3)|
|Nxlimfoganglioniiregionalinupotfievalua?i.|
|N0f?r?metastazenlimfoganglioniiregionali.|
|N1cumetastazenlimfoganglioniiregionali.|
|______________________________________________________________________________|
|Mmetastazeladistan??*4)|
|Mxmetastazeleladistan??nupotfievaluate.|
|M0f?r?metastazeladistan??.|
|M1metastazeladistan??.|
|M1alimfoganglioninonregionali.|
|M1boase.|
|M1caltelocaliz?ricu/f?r?afectareosoas?.|
|______________________________________________________________________________|
*1) - tumora identificat n unul sau ambii lobi prin puncie biopsie, dar
nepalpabil sau identificabil prin tehnici imagistice se clasific T1c.
*2) - invazia n apexul prostatei sau n capsula prostatei (dar nu dincolo de ea)
nu se clasific T3, ci T2.
*3) - Limfoganglionii regionali sunt ganglionii pelvini adevrai, care sunt n
esen ganglionii pelvini situai sub bifurcaia arterelor iliace comune.
Lateralitatea nu afecteaz clasificarea limfoganglionar N.
*4) - Cnd exist mai mult de un sediu cu metastaz, se folosete categoria
cea mai avansat.
Sistemul de grading Gleason
Cel mai comun sistem de grading pentru adenocarcinomul prostatei este
reprezentat de sistemul Gleason.
Acest sistem descrie "pattern"-uri de cretere tumoral (gradat de la 1 - 5).
Gradul 1 se refer la cel mai puin agresiv pattern de cretere (bine difereniat) i
gradul 5 la cel mai agresiv pattern (slab difereniat). Cele mai comune pattern-uri
sunt adunate obinnd scorul Gleason (2 - 10). Cel mai extins "pattern" de
cretere trebuie menionat primul (ex. Gleason 3 + 4 = 7). Pentru a fi luat n
considerare, "pattern-ul" (gradul) trebuie s ocupe mai mult de 5% din
specimenul de biopsie. Pentru a putea evalua scorul Gleason este necesar
material de biopsie (puncia biopsie sau specimenul operator), preparatele
citologice neputnd fi folosite.
Diagnostic i stadializare
Alegerea procedurilor suplimentare pentru diagnostic sau de stadializare este
ghidat n funcie de opiunea de tratament necesar pacientului, lund n
considerare vrsta i comorbiditile. Procedurile care nu vor afecta decizia
terapeutic pot fi de obicei evitate.
3. GHIDURILE DE DIAGNOSTIC I STADIALIZARE
1. Tueul rectal anormal sau creterea nivelului PSA pot indica existena
cancerului de prostat. Limita maxim a normalului PSA-ului nu a fost nc
determinat dar valori < 2,5 - 3 ng/ml sunt cel mai des folosite pentru pacienii
tineri (recomandare de gradul C).
2. Diagnosticul cancerului de prostat depinde de confirmarea histopatologic
(sau citologic) (recomandare de gradul B). Biopsia i alte investigaii de
stadializare ulterioare sunt indicate doar dac afecteaz tratamentul pacientului
(recomandare de gradul C).
3. Puncia biopsie prostatic transrectal ecoghidat este metoda diagnostic
recomandat n majoritatea cazurilor n care se suspicioneaz cancerul de
prostat. Se recomand minimum 6 - 10 puncii biopsii sistematice direcionate
lateral, pentru prostate mici sau medii i mai multe biopsii (11 - 35) n prostatele
mari (recomandare de gradul B).
- Biopsierea zonei tranziionale nu se recomand n primul set de biopsii
datorit unei rate de detecie sczut, incidena CaP fiind < 2% (recomandare de
gradul C).
- Repetarea setului de biopsii este necesar n cazurile cu o indicaie
persistent de biopsie prostatic (tueu rectal anormal, nivel PSA ridicat sau
elemente histopatologice sugestive de malignitate la primul set de biopsii cum ar
fi HPIN (neoplazie intraepitelial prostatic de nalt grad) i ASAP (atrofie
specific acinar prostatic)). Procednd astfel, rata de detectare a CaP crete
cu 10 - 35% (recomandare de gradul B).
- Recomandri generale pentru mai multe (trei sau patru) seturi de biopsie nu
pot fi fcute; decizia se va lua numai pe baza particularitilor pacientului
(recomandare de gradul C).
4. Injectarea transrectal periprostatic cu un anestezic local poate oferi
analgezie eficient pacienilor la care urmeaz s se efectueze puncie biopsie
prostatic (recomandare de gradul A).
5. Stadiul local (T) al cancerului de prostat se poate aprecia pe baza
modificrilor gsite la tueul rectal +/- RMN. Informaii suplimentare pot fi oferite
de numrul i locurile punciilor prostatice pozitive, gradul tumoral i nivelul PSAului seric (recomandare gradul C).
6. Statusul limfoganglionilor (N) este important doar dac se planific un
tratament cu intenie curativ. Pacienii cu stadiul </= T2, PSA < 20 ng/ml i un
scor Gleason </= 6 au o probabilitate mai mic de 10% s prezinte metastaze
ganglionare, evaluarea limfoganglionar putnd fi omis. Stadializarea
limfoganglionar cea mai precis este oferit de limfadenectomia operatorie
clasic sau laparoscopic (recomandare de gradul B).
7. Metastazele osoase (M) pot fi cel mai bine evaluate prin scintigrafie osoas.
Aceasta poate s nu fie indicat la pacienii asimptomatici dac nivelul de PSA
este </= 20 ng/ml, n prezena tumorilor bine i moderat difereniate. Ea este
ntotdeauna indicat la bolnavii simptomatici (dureri osoase) indiferent de
valoarea PSA-ului (recomandare de gradul B).
4. TRATAMENTUL CANCERULUI DE PROSTAT
|________|_________________|___________________________________________________|
|T3T4|Watchfulwaiting|Op?iuneterapeutic?lapacien?iiasimptomaticin|
|||stadiulT3,cutumoribinesaumoderat|
|||diferen?iateisperan?adevia??sub10ani|
|||(recomandaredegradulC).|
|________|_________________|___________________________________________________|
||Prostatectomia|Op?iuneterapeutic?lapacien?iselec?iona?i,n|
||radical?|stadiulT3acusperan?adevia??peste10ani|
|||(recomandaredegradulC).|
|________|_________________|___________________________________________________|
||Radioterapia|Op?iuneterapeutic?lapacien?iinstadiulT3cu|
|||speran?adevia??peste510ani.Creterea|
|||dozeipeste70Gypares?aduc?beneficii.Dac?|
|||acestanuestedisponibil?,poatefirecomandat?|
|||combina?iacutratamentulhormonal(recomandarede|
|||gradulA).|
|________|_________________|___________________________________________________|
||Hormonal|Pacien?isimptomatici,cuboalaextensiv?T3T4|
|||iPSAcuvalorimari(>25ng/ml).Maibundect|
|||watchfulwaiting(recomandaredegradulA).|
|________|_________________|___________________________________________________|
||Tratament|Asocierearadioterapie+tratamenthormonalpare|
||combinat|superioar?radioterapiei(recomandaredegradul|
|||A).|
|||Terapianeoadjuvant?(NHT)+prostatectomia|
|||radical?:f?r?beneficiudovedit(recomandarede|
|||gradulB).|
|________|_________________|___________________________________________________|
|N+,M0|Watchfulwaiting|Pacien?iasimptomatici.Op?iuneapacientului.|
|||Poateaveaoinfluen??negativ?asupra|
|||supravie?uirii(recomandaredegradulC).|
|________|_________________|___________________________________________________|
||Prostatectomia|Nuesteoop?iunestandard(recomandaredegradul|
||radical?|C).|
|________|_________________|___________________________________________________|
||Radioterapia|Nuesteoop?iunestandard(recomandaredegradul|
|||C).|
|________|_________________|___________________________________________________|
||Hormonal|Terapiastandard(recomandaredegradulA).|
|________|_________________|___________________________________________________|
||Tratament|Nuesteop?iunestandard.Depindedeop?iunea|
||combinat|pacientului(recomandaredegradulB).|
|________|_________________|___________________________________________________|
|M+|Watchfulwaiting|Nuesteop?iunestandard.Poatedetermina|
|||reducereasupravie?uiriiimaimultecomplica?ii|
|||dectcuterapiehormonal?imediat?(recomandare|
|||degradulB).|
|________|_________________|___________________________________________________|
||Prostatectomia|Nuesteoop?iune(recomandaredegradulC).|
||radical?||
|________|_________________|___________________________________________________|
||Radioterapia|Nuesteoop?iune(recomandaredegradulC).|
|________|_________________|___________________________________________________|
||Hormonal|Terapiastandard.Pacien?iisimptomaticinu|
|||trebuies?fielipsi?idetratament(recomandare|
|||degradulA).|
|________|_________________|___________________________________________________|
||Tratament|Nuesteoop?iune(recomandaredegradulC).|
||combinat||
|________|_________________|___________________________________________________|
puin istoricul bolii, tueul rectal i msurarea nivelului PSA seric (recomandare
de gradul C).
4. La pacienii aflai n stadiul M1 de boal cu rspuns bun la tratament,
urmrirea se face la fiecare 3 - 6 luni. O minim urmrire trebuie s includ
istoricul bolii, tueul rectal i determinarea PSA, deseori asociat cu
determinarea hemoglobinei, creatininei serice i a fosfatazei alcaline
(recomandare de gradul C).
5. Cnd apare progresia bolii sau pacientul nu rspunde la tratamentul
administrat, urmrirea trebuie s fie individualizat (recomandare de gradul C).
6. La pacienii stabili nu se recomand urmrirea imagistic de rutin
(recomandare de gradul B).
6. TRATAMENTUL RECDERII DUP TRATAMENTUL CURATIV
Se face un efort mare pentru a diferenia recidiva local de recidiva la distan
(+/- local). Stadiul local, intervalul de timp dup terapia primar la care apare
recderea PSA ("PSA-relapse") i rapiditatea creterii PSA (timpul de dublare =
PSA D.T.) pot ajuta la diferenierea ntre recidiva local i cea la distan.
Tumorile slab difereniate, recderea precoce a PSA ("early PSA-relapse") i un
PSA n cretere sunt semne de recidiv la distan. Tratamentul poate fi ghidat
dup locul presupus al recidivei, starea general a pacientului i preferina
acestuia. Studiile imagistice au o valoare limitat la pacienii cu recdere precoce
a PSA (early PSA-relapse).
6.1. Ghidurile de terapie second-line dup tratamentul curativ. Recomandri:
________________________________________________________________
______________
|Presupus?recidiv?|Pacien?iilacaresepresupunedoarrecidiv?local?pot|
|local?dup?|ficandida?ipentruradioterapiedesalvare.Aceasta|
|prostatectomia|trebuies?fieadministrat?cucelpu?in64Gyi,de|
|radical?:|preferat,naintecaPSAuls?fie>1,5ng/ml.Altor|
||pacien?iliseofer?maibineoperioad?de"watchful|
||waiting"(monitorizareactiv?)cuposibiltratament|
||hormonalulterior(recomandaredegradulB).|
|____________________|_________________________________________________________|
|Presupus?recidiv?|Pacien?iselec?iona?ipotficandida?ipentru|
|local?dup?|prostatectomieradical?desalvare(saualttratament|
|radioterapie:|curativ)dareitrebuieinforma?idesprerisculmaimare|
||decomplica?iipostoperatorii.Altorpacien?ilise|
||ofer?maibineoperioad?de"watchfulwaiting"|
||(monitorizareactiv?)cuposibiltratamenthormonal|
||instituitmaitrziu(recomandaredegradulC).|
|____________________|_________________________________________________________|
|Presupus?recidiv?|Exist?uneledovezic?terapiahormonal?precocepoate|
|ladistan??+/|fibenefic?nntrziereaprogresieiiposibils?aib?|
|local?:|unbeneficiunsupravie?uirencompara?iecuterapia|
||ntrziat?.Rezultatelenusuntcerte.Terapialocal?nu|
||esterecomandat?cuexcep?iatratamentelorpaleative:|
||TURPetc.(recomandaredegradulB).|
|____________________|_________________________________________________________|
---------------