Sunteți pe pagina 1din 10

ACTUALITĂŢI

Brahiterapia cu implant permanent de Iod 125 în cancerul prostatic


nonmetastatic
G. Kacsó1, M. F. Rădulescu2
1.
Institutul Oncologic “Ion Chiricuţă” Cluj, UMF “Iuliu Haţieganu” Cluj
2.
Facharzt für Urologie/Andrologie, Kleinlbittersdorf, Deutchland

Brahitherapy with permanent Iodine 125 implant in nonmetastatic prostatic cancer

Once the PSA screening appearance, at the end of ‘80s, the prostatic cancer incidence has explosively increased,
and the specific mortality has considerably decreased, thanks to the hunting ont and precocious treatment.
In the 3rd millennium, the new diagnosed patients frequently have T1-2bN0M0 tumors, PSA<10 ng/ml
and Gleason<7 score, with natural long history, and with multiple therapeutical options. For this category of
patients, with favourable prognosis, the exclusive interstitial prostate brahitherapy (BT) has become more and
more popular during the recent years, since it offers the same efficiency, but with belated iatrogenity inferior
to the external radiotherapy (RTE), or to the radical prostatectomy.
The permanent implant of granules with I125 is a valid option for the patients‘ curative treatment with prostatic
cancer, this involving an acceptable urinary toxicity, minimal rectal iatrogenity and a great probability of sexual
preserve function, up to three years at least. We underline the fact that, unlike the external radiotherapy, the
belated urinary and rectal complications are improving in the long run, usually in a few months.
Key words: prostatic cancer, brahitherapy, Iodine125, permanent implant, minimum iatrogenity.

REZUMAT. De la introducerea screening-ului PSA, la sfârşitul


anilor ’80, incidenţa cancerului de prostată a crescut exploziv, iar În Europa şi SUA, cancerul de prostată ocupă
mortalitatea specifică a diminuat considerabil, graţie depistării şi primul loc în morbiditatea oncologică masculină.
tratamentului precoce. În mileniul III, pacienţii nou diagnosticaţi De la introducerea screening-ului PSA, la sfârşitul
au frecvent tumori T1-2bN0M0, PSA<10 ng/ml şi scor
Gleason<7, cu istorie naturală îndelungată, cu multiple opţiuni
anilor ’80, incidenţa cancerului de prostată a
terapeutice. Pentru această categorie de pacienţi, cu prognostic crescut exploziv, iar mortalitatea specifică a
favorabil, brahiterapia (BT) prostatică interstiţială exclusivă a diminuat considerabil, graţie depistării şi trata-
devenit din ce în ce mai populară în ultimii ani, deoarece oferă mentului precoce. În mileniul III, pacienţii nou
aceeaşi eficienţă, dar cu iatrogenitate tardivă inferioară radiote-
rapiei externe (RTE) sau prostatectomiei radicale. diagnosticaţi au frecvent tumori T1-2bN0M0,
Implantul permanent de granule cu I125 este o opţiune validă PSA<10 ng/ml şi scor Gleason < 7, cu istorie
pentru tratamentul curativ al pacienţilor cu cancer de prostată, naturală îndelungată, cu multiple opţiuni tera-
comportând o toxicitate urinară acceptabilă, iatrogenitate rectală
minimă şi o mare probabilitate de prezervare a funcţiei sexua- peutice.[1] Pentru această categorie de pacienţi, cu
le, cel puţin la 3 ani. Subliniem faptul că, spre deosebire de prognostic favorabil, brahiterapia (BT) prostatică
radioterapia externă, complicaţiile urinare şi rectale tardive se interstiţială exclusivă[2,3] a devenit din ce în ce mai
ameliorează în timp, de regulă în câteva luni.
Cuvinte cheie: cancer prostatic, brahiterapie, Iod 125, implant
populară în ultimii ani, deoarece oferă aceeaşi
permanent, iatrogenitate minimă. eficienţă, dar cu iatrogenitate tardivă inferioară
radioterapiei externe (RTE) sau prostatectomiei
radicale.[4,5] Pentru cazurile mai avansate local
(T2c-T3N0M0), cu PSA>10 ng/ml sau scor
Gleason ≥ 7, BT este frecvent asociată RTE şi/
sau hormonoterapiei neoadjuvante, concomitente
+/- adjuvante.[6]
Adresa pentru corespondenţă: Cel mai frecvent utilizate sunt sursele de
Prof. Dr. M. F. Rădulescu Iridiu 192, cu debit înalt (high dose-rate = HDR),
Facharzt für Urologie/Andrologie, Saarbrücker Straβe 34 în implante transperineale temporare ori cele
66271 Kleinlbittersdorf, Deutchland
E-mail: Radulescu@saar-urologe.de de Iod 125 sau Paladiu 103 (low dose-rate =

Anul XVI, Vol.16, Nr. 4/2008 287


ACTUALITĂŢI G. Kacsó et al.

LDR), seminţele fiind “abandonate” permanent informaţii mai complete asupra extinderii in-
în prostată. traprostatice, oferindu-ne posibilitatea armării
Acest articol descrie succint ambele tehnici, radioactive mai energice în zonele respective. În
pe care am avut şansa să le deprindem alături plus, în caz de pozitivitate, dau mai mare credi-
de specialişti de renume din Statele Unite şi bilitate unui rezultat histopatologic privind scorul
Europa Occidentală, tehnica cu seminţe de Gleason şi numărului de evaluări ale extinderii
Iod 125 practicând-o în prezent de rutină şi în perineurale.
România, la Cluj. Stadializarea clinică este subiectivă, majori-
Eligibilitatea pacienţilor tatea studiilor certificând o discordanţă clinico-
Optimizarea rezultatelor BT se bazează pe patologică (comparativ, stadiul T stabilit prin
o riguroasă selecţie a pacienţilor, derivată din tuşeu rectal versus pe piesa de prostatectomie
grupele prognostice (Tabelul I), coroborată cu radicală) de aproximativ 50%. Este recomanda-
statusul urinar (debitmetrie, scorul internaţional bil ca toţi pacienţii cu cancer de prostată să fie

Risc scăzut Risc intermediar Risc crescut


Stadiu T (UICC1997) ≤ 2a 2b ≥ 3a
iPSA (ng/ml) ≤ 10 10.1- 19.9 ≥ 20
Scor Gleason ≤6 7 ≥8

Tabelul I. Clasificarea prognostică D’Amico.[7]

al simptomelor prostatei = IPSS) şi volumetria consultaţi de cel puţin un urolog, un radioterapeut


glandei prostatice. Încadrarea într-un anumit şi un oncolog, pentru a fi informaţi cât mai com-
grup prognostic, presupune o stadializare clinico- plet posibil asupra eficienţei şi toxicităţii tuturor
imagistică TNM (tuşeu rectal, ecografie prostatică
opţiunilor de tratament. Decizia terapeutică finală,
endorectală, IRM cu antenă endorectală pentru
luând în calcul şi preferinţele individuale ale
stadiul T, tomografie computerizată sau IRM
fiecărui pacient, este de dorit să fie validată de
abdomino-pelvină pentru ganglionii retroperi-
comisia multidisciplinară uro-oncologică, garanţie
toneali - stadiul N, respectiv scintigrafie osoasă
pentru eventualele metastaze osoase - M), o a echităţii unui standard terapeutic de bună
sinteză anatomo-patologică exprimată prin scorul calitate. În stabilirea necesităţii unui tratament
Gleason pe minim 6 puncţii bioptice prostatice în intenţie curativă, este importantă estimarea
(PBP), respectiv o dozare cantitativă precisă a expectanţei naturale de viaţă,[8] derivată din
PSA-ului preterapeutic (iniţial = iPSA). PBP Coexistent Disease Index şi ajustată pentru vârstă
suplimentare, cu cartografiere precisă (bază (tabelul II-III). Dacă este psihologic acceptat, se
postero-median dreapta, de exemplu), ne aduc renunţă la un demers curativ (inclusiv BT, care

1. Boli cardiace organice 8. Diabet


2. Cardiopatie ischemică 9. Boli respiratorii
3. Aritmii primitive 10. Tumori maligne (înafara ADKP)
4. Insuficienţă cardiacă congestivă 11. Boli hepatice
5. Hipertensiune arterială 12. Boli renale
6. Accident vascular cerebral 13. Artrită
7. Boli vasculare periferice 14. Boli gastro-intestinale

Tabelul II. Comorbidităţi competitive în prognosticul cancerului prostatic.

288 Noutatea Medicală


Brahiterapia în cancerul de prostată ACTUALITĂŢI

Vârsta la diagnostic
CDI

65 ani 70 ani 75 ani


Expectanţa de viaţă (în ani)
0 17.9 14.8 11.9
1 15.9 12.9 10.1
2 10.8 8.4 6.3
3 4.0 2.8 1.9
global 15.7 12.7 10.0

Tabelul III. Expectanţa de viaţă în funcţie de vârsta la diagnostic, respectiv


indexul bolilor coexistente CDI.[8]

este un tratament minim invaziv), dacă decesul TURP în antecedente. În practica de zi cu zi a


este foarte probabil cu şi nu din cauza cancerului centrelor cu experienţă în BT cancerului prostatic,
de prostată. criteriile sunt mai permisive, cu excepţia categoriei
În lipsa rezultatelor mature ale unor trialuri N0M0. Astfel, existenţa unui singur criteriu de
randomizate comparative directe, prostatectomie risc intermediar, de exemplu, PSA între 10 şi 20
versus radioterapie versus curieterapie, criteriile ng/ml sau un scor Gleason 7 = 3 + 4 cu contin-
care intervin în alegerea tratamentului individual, gent de grad 4 minim (10% din lungimea totală a
pentru un pacient cu cancer prostatic limitat fragmentelor bioptice pozitive) sau chiar leziunile
intracapsular sunt: T2c “minime” (induraţie palpabilă în ambii lobi,
1. expectanţa ”naturală” de viaţă şi prezenţa dar fiecare ocupând mai puţin de jumătate din
comorbidităţilor competitive, cu impact acesta), pot beneficia, cu acelaşi succes, de un
asupra mortalităţii în cei 10 ani consecutivi implant optimal. Similar, prostate peste 50 cmc
diagnosticului de cancer prostatic; sau IPSS de 8-10 ori Qmax de 10-15 ml/s sau
2. factorii de prognostic tumorali: PSA inţial, un TURP cu peste 6 luni în urmă (fără cavitate
scorul Gleason şi stadiul T clinic; reziduală evidentă), nu prejudiciază eficienţa BT,
3. existenţa unui sindrom obstructiv urinar ci expun doar la complicaţii urinare mai frecvente,
prostatic major (presupune un risc ridicat de faţă de candidaţii ideali. Antecedentele de TURP
retenţie urinară postcurieterapie sau per/post recent (< 6 luni) ori un volum prostatic (VP)
RTE, favorizând opţiunea chirurgicală); > 60 cmc sau chiar mai mic, la pacienţi cu arc
4. contraindicaţiile absolute şi relative (tehnice, pubian îngust, sunt contraindicaţii absolute pen-
anestezice) ale fiecărei metode; tru BT, deoarece nu permit plasarea adecvată a
5. toxicitatea individuală şi comparativă între materialului radioactiv pentru acoperirea corectă
chirurgie, RTE şi curieterapie; a întregii glande prostatice, respectiv menajarea
6. opţiunea pacientului (asupra momentului: uretrei. În absenţa unei interferenţe cu arcul
imediat sau temporizat, respectiv asupra pubian, pot fi implantate şi prostate de 100 cmc,
tipului de tratament), în situaţia unor al- dar complicaţiile urinare de tip retenţie vor fi cu
ternative echivalente ca eficacitate. atât mai probabile, cu cât VP este mai mare. De
Indicaţiile şi contraindicaţiile brahiterapiei aici, utilitatea hormonoterapiei neoadjuvante de
diminuare a VP; orientativ, 3 luni de blocadă
Candidaţii ideali pentru BT ca monoterapie, ar completă androgenică scad cu 30% VP.
trebui să fie N0M0, ≤ T2a (include şi categoria Pentru pacienţii cu cancer prostatic clinic
T2b a stadializării 2002 actuale), scor Gleason ≤ T1-2, BT exclusivă nu este indicată în grupul
6, PSA ≤ 10ng/ml, IPSS ≤ 7 sau/şi uroflow cu de prognostic intermediar, care are mai mult de
Qmax ≥ 15 ml/s, volum prostatic ≤ 50 cmc, fără un factor defavorabil sau pentru cei din grupul
Anul XVI, Vol.16, Nr. 4/2008 289
ACTUALITĂŢI G. Kacsó et al

cu risc crescut, nu atât din cauza probabilităţii x10], este peste 15%. Hormonoterapia de lungă
invaziei microscopice a veziculelor seminale durată este necesară, din aceleaşi considerente
(care pot fi implantate în cele 2/3 inferioare, enunţate anterior, astfel încât, aceşti pacienţi au
cea superioară fiind rarisim pozitivă, conform de obicei, o triplă terapie: BT+RTE+HT; BT
studiilor pe secţiuni seriate ale pieselor de PR), poate succede sau mai frecvent, precede RTE, pe
cât a ganglionilor pelvini de drenaj, netrataţi motivul unui status urinar mai bun anteRTE.
prin BT. Unele echipe asociază în aceste situaţii, Considerente pentru alegerea radioizotopului
hormonoterapia (HT) de 3-6 luni, opinie pe Nu dispunem în prezent de studii randomi-
care nu o împărtăşim, pentru că este puţin zate, comparative, directe, între BT HDR şi cea
probabil ca o asemenea HT să poată steriliza LDR pentru prostată, nici ca monoterapie, nici ca
boala microscopică ganglionară. Cu toate acestea, “boost”. Radiobiologic, sursele cu debit mai mare
cazurile T1-2 fără invazie perineurală pe PBP sunt mai adaptate tumorilor cu ritm de proliferare
şi cu VS bioptic negative au o probabilitate mai intens (Gleason ≥ 8). În plus, pentru aceste
foarte redusă (≤ 2%) de interesare microscopică cazuri, întrucât probabilitatea extinderii extracap-
ganglionară pelvină,[9] astfel încât BT exclusivă, sulare este mai mare, plasând sursele imediat
ca tratament local, poate fi o opţiune validă, cu subcapsular, cele de iridiu au o rază de acoperire
condiţia acoperirii cu izodoza de 100%, a minim mai largă decât cele de iod sau paladiu. Pentru
2 mm extracapsular posterolateral. Limfadenec- ultimele două, ambele LDR, în grupul de prog-
tomia standard (obturatorie) “pN0”, în absenţa nostic favorabil (risc scăzut al clasificării D’Amico),
biopsiilor negative din VS, nu este suficientă nu există diferenţe semnificative, în termeni de
pentru a omite iradierea ganglionilor regionali; analiză dozimetrică,[10] control biochimic la 3
în schimb, o evidare completă iliacă externă şi ani într-un studiu randomizat[11] sau complicaţii
internă negativă, da. Asocierea hormonoterapiei pe termen lung.[12] Cu toate acestea, la 1 lună,
de durată (2-3 ani) pentru un scor Gleason ≥ 8 disuria şi polakiuria sunt mai frecvente pentru
este necesară, întrucât riscul metastic la distanţă Pd 103, dar au remanenţa mai scurtă, compatibilă
cu timpul mai scurt de înjumătăţire, comparativ
nu este neglijabil.
cu Iod 125 (tabelul IV).

Sursa Energie Parcurs terapeutic Debit T1/2 Doza Doza


radioactivă (fotoni) extracapsular de doză (zile) monoterapie (Gy) “boost” (Gy)
Iod 125 27.4 keV 2-3 mm 0.08 Gy/h 60 144 100-110
Paladiu 103 21 keV 3-4 mm 0.2 Gy/h 17 115-125 80-90
Iridium 192 400 keV 5-8 mm 0.2– 20 Gy/h 73 4 fr x 9,5 Gy 2 fr x 10Gy

Tabelul IV. Caracteristici fizice şi terapeutice ale radioizotopilor în curieterapia prostatei.

Cazurile clinic T3a-b pot beneficia de BT Tehnica brahiterapiei


doar ca şi complement (“boost”- tabelul IV) Indiferent de debitul dozei, principiul BT
unei iradieri externe conformaţionale, care va este acelaşi: în anestezie generală sau rahidiană,
îngloba larg (margini de 1-1,5 cm, exceptând poziţie de litotomie, cu genunchii în hiperabducţie
înspre rect, unde este de 0,5- 1 cm) prostata + (pentru minimizarea interferenţei cu arcul pubian)
VS + /- ganglionii pelvini. În tehnica practicată şi sondaj urinar autofixant cu balonaş gonflat cu
în prezent la Cluj, aceştia din urmă sunt incluşi 7-10 cmc de lichid transonic, se fixează prostata
în câmpul de iradiere, doar dacă riscul interesării cu două ace harpon, sub ghidaj ecografic endo-
lor, definit prin formula Roach [2/3PSA+(G-6) rectal. De transductor este solidarizată o grilă

290 Noutatea Medicală


Brahiterapia în cancerul de prostată ACTUALITĂŢI

Figura 1. Implant permanent de tip periferic, cu seminţe de iod separate, injectate cu aplica-
torul Mick, prin lumenul acelor plasate subcapsular, sub ghidajul transductorului endorectal, de
care este solidarizată grila preperforată.

metalică de circa 1 cm grosime, dreptunghiulară, durata procedurii, în ciuda puncţionării iterative


preperforată echidistant, paralel, pe întreaga a prostatei pentru plasarea surselor.
suprafaţă, la fiecare 5 mm (figura 1). Fiecare ase- Pornind de la geometria P, U şi R, sistemul de
menea pasaj prin grilă este definit de un sistem planning (softul laptopului conectat la transduc-
binomial (literă-cifră), asemănător unei table de tor, care înregistrează în timp real toate detaliile)
şah: B2, c3.5 , f 4 etc. Transductorul este astfel propune o anumită distribuţie a acelor şi a poziţiei
poziţionat încât, prostata nu depăşeşte în niciun surselor. Această propunere este optimizată de
punct grila, iar uretra este situată pe linia mediană, echipa medic - fizician, în funcţie de doza de
corespunzător liniei D. Prin parcurgerea prostatei “înveliş” a prostatei şi marginile minime extracap-
de la bază (nivel 0) la apex, cu un pas de 5 mm, sulare dorite, respectiv dozele maxime acceptate
se realizează conturajul prostatei (P), uretrei (U) pentru U şi R. În continuare, se implantează
şi rectului (R) pe fiecare secţiune, rezultând o transperineal acele în prostată, sub ghidajul grilei,
volumetrie precisă a acestor structuri, în raport permanent sub control vizual ecografic, conform
cu sistemul de coordonate al grilei, dar şi faţă planului (dozimetrie previzională = DP), în timp
de cel al acelor de fixare, care menţin relativ real (figura 2). Vârful fiecărui ac este plasat cu
fixe raporturile iniţiale între aceste structuri pe 2-3 mm mai profund decât poziţia definită de

Figura 2. Traiectul acelor periferice (în galben) şi poziţia surselor (puncte roşii) în acestea,
evitând uretra (în verde) şi rectul (în albastru) - secţiuni transversale şi sagitale în timp real.

Anul XVI, Vol.16, Nr. 4/2008 291


ACTUALITĂŢI G. Kacsó et al

DP, în raport cu planul bazei prostatei (nivel 0). HDR, aceasta este definită de traiectul şi distanţa
Acele au lumen adaptat dimensiunii surselor (circa faţă de vârfui acului real, care – spre deosebire de
1 mm), cele pentru Iridiu (HDR) fiind obturate LDR – rămâne în prostată până la încheierea BT.
la capăt, iar cele pentru implanturile definitive Tehnica HDR presupune administrarea dozei în
(iod sau paladiu, LDR) fiind permeabile pe tot două (asociat RTE) sau patru fracţiuni de 8,5 -
traiectul. 11,5 Gy (monoterapie), la interval de minim 6
În BT HDR sursa este unică, mobilă, captivă ore una de alta. Acele vectoare sunt menţinute
prin intermediul unui resort care o propulsează în placa de ghidaj suturată la perineu şi blocate
şi o retrage - cu un pas de 2,5 mm sau multiplu prin şurub alipit grilei, iar sursa de iridiu, unică,
al acestuia - prin lumenul fiecărui ac, succesiv, mobilă, parcurge rând pe rând acele plasate în
toate acele fiind plasate “ab initio” şi conectate prostată, pe durata a câteva minute, la fiecare
de aparatul HDR. Optimizarea dozimetriei se fracţiune de doză, implantul fiind temporar (în-
realizează prin poziţia paşilor şi prin timpul de tre fracţiuni, sursa este “ascunsă” în aparatul de
staţionare la fiecare pas. În BT LDR, seminţele HDR, cu care pacientul este conectat la fiecare
sunt implantate prin împingerea cu un mandren, şedinţă). Altfel spus, dezavantajul este că, pacien-
de lungime egală cu lungimea acului. Astfel, tul e spitalizat minim 48 de ore, sub medicaţie
depunerea surselor începe de la vârful acului, fie antialgică, pentru a tolera acele transperineale,
ca tren de surse legate între ele echidistant la 1 dar avantajul este absenţa expunerii radioactive
cm, fie una câte una – dintr-un încărcător spe- a personalului medical, armarea radioactivă fiind
cial adaptat, prin retragerea acului în următoarea teleghidată automat. Evident, corectitudinea pro-
poziţie şi armarea - împingerea noii surse funzimii acelor este verificată înainte de fiecare
asemănător cu o puşcă automată fixată pe “foc fracţiune de iradiere, în raport cu radiografia de
cu foc” (figura 1). bazin obţinută la sfârşitul implantului.
În experienţa noastră, preferăm sursele legate, Ca regulă generală, implantul de tip periferic,
întrucât riscul de migrare este mai mic, chiar cu 75% din încărcarea radioactivă, plasat la 1-3
dacă sunt poziţionate extracapsular, cu condiţia mm subcapsular, este de preferat unui implant
ca minim una de pe şir să fie intraprostatică. omogen, pentru că menajează mai bine uretra
Trenurile de surse (cu numărul de 2, 3, 4 sau mai (Dmax < 120% din doza prescrisă în prostată
rar 5 seminţe, conform dozimetriei previzionale) pentru HDR, < 200% sau chiar < 150 % pentru
sunt amorsate până în vârful acelor obturate cu unele echipe, pentru LDR), fără a prejudicia
ceară. Pregătirea lor este manuală. Expunerea administrarea dozei prescrise (100% din doză),
radioactivă şi aşa mică, poate fi suplimentar în ≥ 99% din volumul prostatei: V100 ≥ 99%. În
redusă, prin stabilirea necesarului de ace şi surse plus, o asemenea distribuţie iradiază mai energic
pe o volumetrie cu 1-2 săptămâni preimplant prostata posterolaterală, sediul preponderent al
şi furnizarea lor gata armate de la producător celulelor maligne.
(aşa-numita dozimetrie preplan). Dezavantajul Pentru a atenua impactul expansiunii volu-
este acela că, repoziţionarea transductorului este mului prostatei (descris mai sus), se realizează o
arareori identică cu cea care a servit pentru supraîncărcare deliberată a periferiei glandei, astfel
preplan. Acest inconvenient este însă atenuat, pe încât 90% din volumul prostatei să primească
de o parte de modificarea oricum a volumului circa 120% din doza prescrisă (deci pentru 145
prostatic la sfârşitul implantului, faţă de cel de Gy, D90 trebuie să fie în jur de 175 Gy). Din
referinţă, prin edem sau mici hemoragii/hema- acelaşi considerent, unele echipe conturează pros-
toame intraprostatice, iar pe de altă parte, de tata după implantarea aproximativ echidistantă, la
plasarea seminţelor uneori discret adiacent poziţiei 1 cm, a acelor periferice, optimizând din poziţia
desemnate de plan. Oricum, ceea ce contează este seminţelor pe traiectul acului (şi din durata
poziţia reală a seminţelor, înregistrată ca atare de staţionării pentru cea HDR), din topografia şi
sistemul de planning, pe măsură ce fiecare este încărcarea acelor centrale.
abandonată în prostată (pentru LDR); pentru Pentru tehnica LDR, considerăm că cistosco-

292 Noutatea Medicală


Brahiterapia în cancerul de prostată ACTUALITĂŢI

pia la finalul procedurii este necesară, doar în cu o nouă tentativă de sevraj peste câteva zile,
caz de hematurie, pentru a extrage o eventuală sub protecţie de α-blocante, AINS şi inhibori
sursă depusă accidental în vezică. Cistoscopia de 5α-reductază.
este însă foarte utilă pentru BT HDR, în care O tomografie computerizată pelvină (figura
nu se vizualizează practic în timp real, nivelul la 4) este efectuată fiecărui pacient, la o lună după
care se depune o oarecare sursă, ci doar poziţia un implant LDR, după ce edemul acut prostatic
acului care va fi parcurs de sursa de iridiu. Altfel secundar procedurii a regresat, pentru a verifica
spus, în LDR se poate eventual corecta impre- dozimetria, în contextul posibilităţii migrării unor
cizia “injectării” unei surse în baza prostatei (ac surse. Raţiunea acestei verificări este dublă: permi-
insuficient de profund, de exemplu din teama de te corectarea unei iradieri insuficiente şi este un
a sparge balonul sondei), prin plasarea alteia mai feed-back eficient de autoperfecţionare. Pacienţii
spre bază, cu răsunet în general minor, asupra îşi golesc vezica chiar înainte de examinare, iar
uretrei. În BT HDR, vârful acelor necesare a aceasta este opacifiată retrograd cu 50 ml de
iradia baza trebuie să proemine - fără a fi direct soluţie iodată, pentru o mai bună delimitare a
vizibile cistoscopic - prin peretele vezicii urinare, uretrei şi bazei prostatice. Opacifierea anterogradă
pentru a permite acoperirea adecvată a prostatei; nu permite vizualizarea uretrei, dar scopul pri-
în caz contrar, singura modalitate de iradiere mordial - dozimetria prostatei - este atins. Un
corectă a prostatei la acest nivel, este prin alun- cateter subţire de plastic, cu un lumen rigid, este
girea timpului de staţionare al sursei în prima
poziţie, cu iradiere izotropă, inclusiv a uretrei,
cu risc de majorare semnificativă a complicaţiilor
urinare. Acele HDR se suprimă după efectuarea
ultimei fracţiuni de doză.
Radiografia de bazin, faţă (figura 3), obiectivează
poziţia seminţelor pentru tehnica LDR, respectiv
a acelor pentru cea HDR şi serveşte ca referinţă
pentru următoarele fracţiuni de iradiere HDR
sau pentru dozimetria postimplant, descrisă mai
jos, pentru BT LDR. Pacientul este desondat şi
externat în dimineaţa zilei postimplant pentru
LDR, respectiv după 48 de ore pentru BT HDR
“full-dose”. Dacă disuria este severă, se resondează,

Figura 4. Tomografie computerizată la o lună după BT,


pentru dozimetria postimplant.

introdus în rect până la 4 cm de la marginea


anală, pentru a permite o mai bună identificare
a canalului anal. Se realizează secţiuni contigue
de 3-5 mm, cu un pas de 3-5 mm, pornind de la
5 mm deasupra domului vezical, până la 10 cm
sub granula cea mai caudală vizibilă. Imaginile
sunt înregistrate pe un CD şi analizate ulterior,
cu acelaşi sistem de planning folosit pentru do-
zimetria în timp real la implant. Fiecare granulă
Figura 3. Radiografie imediat postimplant. este reperată şi se conturează prostata, uretra
şi peretele anterior ano-rectal, generându-se

Anul XVI, Vol.16, Nr. 4/2008 293


ACTUALITĂŢI G. Kacsó et al

histograme volum-doză pentru fiecare dintre necesară doar dacă e suspicionată o recidivă locală
aceste structuri. Dacă acoperierea prostatei este izolată, în urma examenului clinico-imagistic, cu
apreciată ca inacceptabilă, se pot injecta „per bilanţ negativ pentru metastaze. Nadirul PSA este
secundam” câteva seminţe, încercând să ţintim definit ca valoarea cea mai mică atinsă la cel puţin
exact zonele insuficient iradiate sau radioterapia 6 luni de la implant, pentru a evita interferenţele
externă conformaţională poate fi utilizată ca şi cu hormonoterapia neoadjuvantă. Dacă PSA
complement pentru regiunile subdozate, pentru scade în continuare la următoarea consultaţie, acea
a obţine iradierea prostatei cu 145 Gy, doză valoare este considerată nadirul, iar pacientul este
minimă periferică. declarat în remisie biologică completă. Definiţii
Alfa-blocantele sunt în general prescrise mai simple ale recidivei biochimice, precum
sistematic, 1 lună după BT, antiinflamatoarele reascensiunea PSA peste 0,5 ng/ml sau >1 ng/
nonsteroidiene fiind adăugate timp de două ml, extinderea la BT a criteriilor Phoenix de la
săptămâni, dacă disuria persistă în ciuda dublării RTE (nadir + 2ng/ml), întrunesc mai puţine
dozei alfa-blocanatelor. Chinolonele sunt admi- sufragii[13,14] şi fac mai dificilă comparaţia cu serii,
nistrate profilactic peroperator şi doar opţional, folosind alte criterii. Supravieţuirea fără recidivă
postoperator. Personal, în condiţii de asepsie- biologică (SFRB) este raportată ca intervalul de
antisepsie de bloc operator, considerăm că sunt la ziua implantului până la ziua nadirului.
inutile postimplant, la pacienţi fără factori de risc Orice toxicitate urinară, digestivă sau sexuală
adiţionali (neutropenici, diabetici, cu antecedente apărute mai devreme de ziua 90 după BT, este
de infecţii urinare). Adesea, este necesară continu- încadrată ca acută, respectiv tardivă, cea cu debut
area sau reluarea α-blocantelor cu doză redusă sau sau durată de peste 3 luni de la BT, conform
chiar completă, săptămâni sau chiar luni, pentru criteriilor CTACE 3.0.[15]
palierea disuriei şi polakiuriei, uneori recidivante Eficienţa brahiterapiei
(efect de „flare-up”), cu mecanism şi semnificaţie
incerte, dar rezolutive, frecvent spontan, în absenţa În monoterapie, la grupul cu risc scăzut, SFRB
unei recidive sau infecţii urinare. la 5 ani este de ordinul 95 %, la 10 ani 90%,
iar la 15 ani, 85% (tabelul V). Seriile cu LDR
Cuantificarea răspunsului la tratament şi a sunt veterane pe lângă cele HDR, dar pentru
toxicităţii metodei un acelaşi interval de urmărire, rezultatele sunt
Nu există unanimitate în definirea unui cri- practic superpozabile
teriu de recidivă biochimică, după brahiterapie Pentru cazurile cu risc intermediar, în asociere
exclusivă. Prin extrapolare din RTE, trei creşteri sau nu cu RTE şi/sau HT, rezultatele sunt mai
consecutive ale PSA la interval de trei luni, sunt heterogene, dar în ansamblu cu SFRB la 5 ani
considerate recidivă biologică (criterii ASTRO), - criterii ASTRO (SFRB5A) - de 75-85% şi
dacă cel puţin una dintre ele depăşea valoarea 66-82%, la 8-10 ani.[12] În grupul cu prognostic
iniţială, respectiv bounce PSA (creşterea tranzitorie defavorabil, asocierea BT, fie LDR sau HDR, cu
a PSA), în caz contrar. Biopsia prostatică este RTE sau/şi HT este necesară pentru a păstra

Referinţă Nr. pacienţi Grup prognostic SV fără recidivă biologică


Zelefsky 145 T1-2, PSA≤10, G< 7 82% la 5 ani
Blasko 103 T1-2, PSA≤10, G< 7 94% la 5 ani
Polascik 78 T1-2, G< 7 79% la 7 ani
Battermann 116 T1-2, PSA≤10, G< 7 82 % la 7 ani
Grimm 96 T1-2, PSA≤10 87% la 10 ani
Ragde 441 T1-2, PSA≤10, G< 7 76% la 13 ani
Sylvester 61 T1-2, PSA≤10, G< 7 86% la 15 ani

Tabelul V. Rezultate BT exclusivă la pacienţi cu risc scăzut, implant permanent.[16]

294 Noutatea Medicală


Brahiterapia în cancerul de prostată ACTUALITĂŢI

aceleaşi foarte bune SFRB, la 5 şi 10 ani. BT anală sunt rarisime (<1% fiecare). Asocierea RTE
singură, în aceste situaţii, obţine doar 25-33%, majorează modest rata complicaţiilor severe acute
SFRB5A fiind evident suboptimală. şi tardive, care rămân inferioare celor induse prin
Toxicitatea brahiterapiei RTE exclusivă. În analiza proprie, TDA G3-4
nulă, au fost inregistrate: seminţe izolate - 17,5%
Cu o selecţie atentă a cazurilor, vizavi de toxicitate ano-rectală G1-2, surse legate – 16,6%,
statusul urinar, reacţiile acute urinare sunt iar cea tardivă 23% G1-2, respectiv 25%, din
preponderent obstructive şi extrem de rar, de nou fără G3-4.
tip incontinenţă (1-2%). Marea majoritate a Pentru BT exclusivă, pe termen scurt şi mediu,
pacienţilor acuză în primele 3 luni postimplant, disfuncţia sexuală severă (impotenţa) survine la
cu un maxim la circa o lună, un oarecare grad o minoritate din cei cu funcţie erectilă normală
de polakiurie sau/şi disurie, dar numai 2-5% preimplant. Spre deosebire de cea secundară pros-
prezintă o retenţie, necesitând sondă sau cateter tatectomiei radicale, imediată şi nonresponsivă
suprapubian.[17] Pentru prostate peste 50 cmc, la medicaţie orală (gen sildenafil citrat sau
acest risc creşte progresiv cu volumul glandei. echivalente), impotenţa este arareori imediată
Un sindrom obstructiv preexistent majorează postBT şi rămâne în general (2/3 din cazuri),
semnificativ riscul retenţiei postimplant, care favorabil influenţată medicamentos. Din păcate,
ajunge la 30% la cei cu IPSS>20 preimplant. se agravează în timp (20% la 3 ani, 25% la 5
Similar, rata incontinenţei urinare creşte de 10 ani, 50% la 8 ani), dar pe măsura îndepărtării de
ori la pacienţii cu TURP în antecedentele recente momentul implantului, devine tot mai dificil de
(sub 6 luni) anteBT. Practic, la 2 ani de zile delimitat cât din disfuncţia erectilă este datorată
după BT, toxicitatea urinară este inexistentă.[18] BT şi cât involuţiei fiziologice legată de vârstă[19,20]
Tehnica HDR este creditată cu o rată mai mică Este însă cert faptul că, adăugarea RT sau a HT
de toxicitate urinară de grad minim şi moderat dublează riscul impotenţei (40-50% la 5 ani), iar
(G1-2). La polul opus, asocierea RTE dublează tripla asociere - BT+RTE+HT - ridică această
iatogenitatea acută severă şi pe cea tardivă de probabilitate la 70-80%, anulând – din acest
G2, fără majorarea procentuală a celei severe punct de vedere – atu-ul BT.
(G3), ci doar cu persistenţa ei mai îndelugată. În Circa două treimi din pacienţii seriei A,
experienţa proprie, am înregistrat 7,5% retenţie respectiv trei sferturi ai seriei B au acuzat un
acută pe 51 de pacienţi trataţi în Franţa (grup oarecare grad de disfunţie sexuală (comparativ
A), prin implant cu surse independente (una cu statusul preimplant), în primele trei luni după
câte una) şi urmărire postterapeutică mediană de BT +/- HT neoadjuvantă (HTNA). Impotenţa
18 luni, respectiv 2,5 % pe alţi 40, în România a fost prezentă la 25% din pacienţi la 3 luni, la
(grup B), cu şiraguri de seminţe legate între ele 18% la 6 luni, la 24% la un an, într-un procent
(tren de surse) şi follow-up median de numai de 22% la 18 luni şi de doar 15% la cei care au
jumătate de an. La 6 luni, toxicitatea tardivă completat minim doi ani de urmărire în lotul
obstructivă severă a fost similară, cu un singur caz francez, respectiv 25% la 3 şi 6 luni, pentru
de disurie G3 în fiecare grup, dar cu 2 subiecţi grupul B. Pacienţii care nu au primit HT şi-au
cu incontinenţă în grupul A, unul de G1, altul ameliorat disfuncţia sexuală în timp, pe când la
G2, după TURP postimplant. cei cu HT, toxicitatea sexuală G3 s-a dublat de
Toxicitatea digestivă acută (TDA) de tip la 19% la 6 luni, la 37% la 18 luni după BT, în
rectită minimă/moderată (G1-2) este întâlnită grupul A. Niciun pacient cu HTNA bazată ex-
în circa 20% din cazuri, manifestată ca tenesme, clusiv pe antiandrogeni periferici, nu a prezentat
scaune mai frecvente sau cu jenă/durere uşoară iatrogenitate sexuală severă, în timp ce 30% dintre
la defecaţie, rapid rezolutive, spontan sau sub cei care au luat analogi de LHRH, au avut astfel
antialgice banale. Cea tardivă este raportată la de toxicitate. Doar 6% din pacienţii cu vârstă sub
<5%, de majoritatea studiilor, excepţional, de grad 70 de ani şi care nu au primit analogi de LHRH,
maxim 2, fără G3-4. Incontinenţa sau fistula au prezentat toxicitate sexuală severă în grupul

Anul XVI, Vol.16, Nr. 4/2008 295


ACTUALITĂŢI G. Kacsó et al

A, respectiv – cel puţin la 6 luni – niciunul din 7. D’Amico AV, Whittington R, Malkowicz SB, et al. Bio-
chemical outcome after radical prostatectomy, external beam
grupul B.
radiation therapy or interstitial radiation therapy for clinically
Concluzii localized prostate cancer. JAMA 1998; 280: 969-74;

Implantul permanent de granule cu I125 este 8. Albertsen PC. When is a death from prostate cancer
not a death from prostate cancer ? J Natl Cancer Inst 2000;
o opţiune validă pentru tratamentul curativ al 92:590-1;
pacienţilor cu cancer de prostată, comportând 9. Dicker AP, Lin CC, Leeper DB, et al. Isotope selection
o toxicitate urinară acceptabilă, iatrogenitate for permanent prostate implants? An evaluation of 103Pd versus
rectală minimă şi o mare probabilitate de pre- 125I based on radiobiological effectiveness and dosimetry. Semin
zervare a funcţiei sexuale, cel puţin la 3 ani. Urol Oncol 2000; 18:152;
Dacă HT neoadjuvantă este necesară pentru 10. Wallner K, Merrick G, True L, et al. 125I versus 103Pd
for low-risk prostate cancer: Preliminary PSA outcomes from
diminuarea volumului prostatic, antiandrogenii a prospective randomized multicenter trial. Int J Radiat Oncol
sunt de preferat analogilor de LHRH pentru a Biol Phys 2003; 57:1297-303;
menţine o rată mică de disfuncţie sexuală. Subli- 11. Herstein A, Wallner K, Merrick G, et al. I-125 versus
niem faptul că, spre deosebire de radioterapia Pd-103 for low-risk prostate cancer: long-term morbidity
externă, complicaţiile urinare şi rectale tardive se outcomes fromaprospective randomized multicenter controlled
trial. Cancer J 2005; 11:385-9;
ameliorează în timp, de regulă în câteva luni.
12. Cesaretti JA, Stone NN,Kao J, Stock RG. Brachytherapy
Selecţia riguroasă a pecienţilor este decisivă
for the treatment of prostate cancer. In Prostate Cancer. Principles
pentru rezultate terapeutice optime. O echipă and Practice. Ed. Kirby RS, Partin AW, Feneley MR, Parsons
multidisciplinară dedicată şi o autoanaliză JK. Taylor & Francis, London & New York, 2006; 817-29;
continuă sunt necesare pentru asigurarea unei 13. Roach M, Hanks G, Thames H, et al. Defining biochemical
practici medicale de calitate, cu atât mai mult failure following radiotherapy with or without hormonal therapy
în centrele care debutează în această tehnică in men with clinically localized prostate cancer: recommenda-
tions of the RTOG-ASTRO Phoenix Consensus Conference.
meticuloasă. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 65(4):965-74;
Bibliografie: 14. Abramowitz MC, Li T, Buyyounouski MK, et al. The
Phoenix definition of biochemical failure predicts for over-
1. Sun L, Gancarczyk K, Paquette EL, et al. Introduction to all survival in patients with prostate cancer. Cancer 2008;
Department of Defence Centre for Prostate Disease Research 112(1):55-60;
Multicenter National Prostate Cancer Database and analysis 15. Trotti A, Colevas AD, Setser A, et al. CTCAE v3.0:
in the PSA-era. Urol Oncol 2001; 6:203-209; development of a comprehensive grading system for the ad-
2. Speight JL, Roach III M. Radiotherapy in the manage- verse effects of cancer treatment. Semin Radiat Oncol 2003;
ment of clinically localized prostate cancer: evolving standards, 13(3):176-81;
consensus, controversies and new directions. J Clin Oncol 2005;
16. Kacsó G. Curieterapia interstiţială ca monoterapie locală
23: 8176-85;
în cancerul de prostată limitat intracapsular (T1-2): o nouă
3. Grills I, Martinez AA, Hollander M, et al. High dose
alternativă terapeutică. Teză de doctorat UMF “Iuliu Haţieganu”
rate brachytherapy as monotherapy for prostate carcinoma:
Cluj, 2005;
decreased toxicity compared to low dose-rate Palladium seed
implants. J Urol 2004; 171:1098-1104; 17. Brown D, Colonias A, Miller R, et al. Urinary morbidity
4. Kupelian PA, Potters L, Khuntia D, et al. Radical pros- with a modified peripheral loading technique of transperineal
tatectomy, external-beam radiotherapy < 72 Gy, external-beam I125 prostate implantation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;
radiotherapy > or = 72 Gy, permanent seed implantation, or 47: 353-60;
combined seeds/external beam radiotherapy for stage T1-2 18. Zelefsky MJ, Hollister T, Raben A, et al. Five-year bio-
prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004; 58: 25-33; chemical outcome and toxicity with transperineal CT-planned
5. Stokes SH. Comparison of biochemical disease free survival permanent I125 prostate implantation for patients with localized
of patients with localized carcinoma of the prostate undergoing prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 47:1261-6;
radical prostatectomy, transperineal ultrasound-guided radioac-
19. Potters L, Torre T, Fearn PA, et al. Potency after perma-
tive seed implantation or definitive external beam irradiation.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 47:129-36; nent prostate brachytherapy for localized prostate cancer. Int J
Radiat Oncol Biol Phys 2001; 50:1235-42;
6. Martinez AA, Gustafson G, Gonzales J, et al. Dose
escalation using conformal high dose brachytherapy improves 20. Robinson JW, Sabine Moritz, Fung T. Meta-analysis of
outcome of unfavourable prostate cancer. Int J Radiat Oncol rates of erectile function after treatment of localized prostate
Biol Phys 2002; 53: 316-27; carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 54:1063-68.

296 Noutatea Medicală