ACTUALITĂŢI

Brahiterapia cu implant permanent de Iod 125 în cancerul prostatic

nonmetastatic
G. Kacsó1, M. F. Rădulescu2
1.
Institutul Oncologic “Ion Chiricuţă” Cluj, UMF “Iuliu Haţieganu” Cluj
2.
Facharzt für Urologie/Andrologie, Kleinlbittersdorf, Deutchland

Brahitherapy with permanent Iodine 125 implant in nonmetastatic prostatic cancer

Once the PSA screening appearance, at the end of ‘80s, the prostatic cancer incidence has explosively increased,
and the specific mortality has considerably decreased, thanks to the hunting ont and precocious treatment.
In the 3rd millennium, the new diagnosed patients frequently have T1-2bN0M0 tumors, PSA<10 ng/ml
and Gleason<7 score, with natural long history, and with multiple therapeutical options. For this category of
patients, with favourable prognosis, the exclusive interstitial prostate brahitherapy (BT) has become more and
more popular during the recent years, since it offers the same efficiency, but with belated iatrogenity inferior
to the external radiotherapy (RTE), or to the radical prostatectomy.
The permanent implant of granules with I125 is a valid option for the patients‘ curative treatment with prostatic
cancer, this involving an acceptable urinary toxicity, minimal rectal iatrogenity and a great probability of sexual
preserve function, up to three years at least. We underline the fact that, unlike the external radiotherapy, the
belated urinary and rectal complications are improving in the long run, usually in a few months.
Key words: prostatic cancer, brahitherapy, Iodine125, permanent implant, minimum iatrogenity.

REZUMAT. De la introducerea screening-ului PSA, la sfârşitul

anilor ’80, incidenţa cancerului de prostată a crescut exploziv, iar
mortalitatea specifică a diminuat considerabil, graţie depistării şi
tratamentului precoce. În mileniul III, pacienţii nou diagnosticaţi
au frecvent tumori T1-2bN0M0, PSA<10 ng/ml şi scor
Gleason<7, cu istorie naturală îndelungată, cu multiple opţiuni
terapeutice. Pentru această categorie de pacienţi, cu prognostic
favorabil, brahiterapia (BT) prostatică interstiţială exclusivă a
devenit din ce în ce mai populară în ultimii ani, deoarece oferă
aceeaşi eficienţă, dar cu iatrogenitate tardivă inferioară radiote-
rapiei externe (RTE) sau prostatectomiei radicale.
Implantul permanent de granule cu I125 este o opţiune validă
pentru tratamentul curativ al pacienţilor cu cancer de prostată,
comportând o toxicitate urinară acceptabilă, iatrogenitate rectală
minimă şi o mare probabilitate de prezervare a funcţiei sexua-
le, cel puţin la 3 ani. Subliniem faptul că, spre deosebire de
radioterapia externă, complicaţiile urinare şi rectale tardive se
ameliorează în timp, de regulă în câteva luni.
Cuvinte cheie: cancer prostatic, brahiterapie, Iod 125, implant
permanent, iatrogenitate minimă.
Adresa pentru corespondenţă:
Prof. Dr. M. F. Rădulescu
Facharzt für Urologie/Andrologie, Saarbrücker Straβe 34
66271 Kleinlbittersdorf, Deutchland
E-mail: Radulescu@saar-urologe.de
În Europa şi SUA, cancerul de prostată ocupă
primul loc în morbiditatea oncologică masculină.
De la introducerea screening-ului PSA, la sfârşitul
anilor ’80, incidenţa cancerului de prostată a
crescut exploziv, iar mortalitatea specifică a
diminuat considerabil, graţie depistării şi trata-
mentului precoce. În mileniul III, pacienţii nou
diagnosticaţi au frecvent tumori T1-2bN0M0,
PSA<10 ng/ml şi scor Gleason < 7, cu istorie
naturală îndelungată, cu multiple opţiuni tera-
peutice.[1] Pentru această categorie de pacienţi, cu
prognostic favorabil, brahiterapia (BT) prostatică
interstiţială exclusivă[2,3] a devenit din ce în ce mai
populară în ultimii ani, deoarece oferă aceeaşi
eficienţă, dar cu iatrogenitate tardivă inferioară
radioterapiei externe (RTE) sau prostatectomiei
radicale.[4,5] Pentru cazurile mai avansate local
(T2c-T3N0M0), cu PSA>10 ng/ml sau scor
Gleason ≥ 7, BT este frecvent asociată RTE şi/
sau hormonoterapiei neoadjuvante, concomitente
+/- adjuvante.[6]
Cel mai frecvent utilizate sunt sursele de
Iridiu 192, cu debit înalt (high dose-rate = HDR),
în implante transperineale temporare ori cele
de Iod 125 sau Paladiu 103 (low dose-rate =

Anul XVI, Vol.16, Nr. 4/2008 287

ACTUALITĂŢI
LDR), seminţele fiind “abandonate” permanent
în prostată.
Acest articol descrie succint ambele tehnici,
pe care am avut şansa să le deprindem alături
de specialişti de renume din Statele Unite şi
Europa Occidentală, tehnica cu seminţe de
Iod 125 practicând-o în prezent de rutină şi în
România, la Cluj.
Eligibilitatea pacienţilor
Optimizarea rezultatelor BT se bazează pe
o riguroasă selecţie a pacienţilor, derivată din
grupele prognostice (Tabelul I), coroborată cu
statusul urinar (debitmetrie, scorul internaţional
Risc scăzut
Stadiu T (UICC1997) ≤ 2a
iPSA (ng/ml) ≤ 10
Scor Gleason ≤6
Tabelul I. Clasificarea prognostică D’Amico.[7]
al simptomelor prostatei = IPSS) şi volumetria
glandei prostatice. Încadrarea într-un anumit
grup prognostic, presupune o stadializare clinico-
imagistică TNM (tuşeu rectal, ecografie prostatică
endorectală, IRM cu antenă endorectală pentru
stadiul T, tomografie computerizată sau IRM
abdomino-pelvină pentru ganglionii retroperi-
toneali - stadiul N, respectiv scintigrafie osoasă
pentru eventualele metastaze osoase - M), o
sinteză anatomo-patologică exprimată prin scorul
Gleason pe minim 6 puncţii bioptice prostatice
(PBP), respectiv o dozare cantitativă precisă a
PSA-ului preterapeutic (iniţial = iPSA). PBP
suplimentare, cu cartografiere precisă (bază
postero-median dreapta, de exemplu), ne aduc
1. Boli cardiace organice
2. Cardiopatie ischemică
3. Aritmii primitive
4. Insuficienţă cardiacă congestivă
5. Hipertensiune arterială
6. Accident vascular cerebral
7. Boli vasculare periferice
Tabelul II. Comorbidităţi competitive în prognosticul cancerului prostatic.
288
G. Kacsó et al.
informaţii mai complete asupra extinderii in-
traprostatice, oferindu-ne posibilitatea armării
radioactive mai energice în zonele respective. În
plus, în caz de pozitivitate, dau mai mare credi-
bilitate unui rezultat histopatologic privind scorul
Gleason şi numărului de evaluări ale extinderii
perineurale.
Stadializarea clinică este subiectivă, majori-
tatea studiilor certificând o discordanţă clinico-
patologică (comparativ, stadiul T stabilit prin
tuşeu rectal versus pe piesa de prostatectomie
radicală) de aproximativ 50%. Este recomanda-
bil ca toţi pacienţii cu cancer de prostată să fie
Risc intermediar Risc crescut
2b ≥ 3a
10.1- 19.9 ≥ 20
7 ≥8
consultaţi de cel puţin un urolog, un radioterapeut
şi un oncolog, pentru a fi informaţi cât mai com-
plet posibil asupra eficienţei şi toxicităţii tuturor
opţiunilor de tratament. Decizia terapeutică finală,
luând în calcul şi preferinţele individuale ale
fiecărui pacient, este de dorit să fie validată de
comisia multidisciplinară uro-oncologică, garanţie
a echităţii unui standard terapeutic de bună
calitate. În stabilirea necesităţii unui tratament
în intenţie curativă, este importantă estimarea
expectanţei naturale de viaţă,[8] derivată din
Coexistent Disease Index şi ajustată pentru vârstă
(tabelul II-III). Dacă este psihologic acceptat, se
renunţă la un demers curativ (inclusiv BT, care
8. Diabet
9. Boli respiratorii
10. Tumori maligne (înafara ADKP)
11. Boli hepatice
12. Boli renale
13. Artrită
14. Boli gastro-intestinale
Noutatea Medicală
Brahiterapia în cancerul de prostată
CDI
65 ani
Expectanţa de viaţă (în ani)
0 17.9
1 15.9
2 10.8
3 4.0
global 15.7
Tabelul III. Expectanţa de viaţă în funcţie de vârsta la diagnostic, respectiv
indexul bolilor coexistente CDI.[8]
este un tratament minim invaziv), dacă decesul
este foarte probabil cu şi nu din cauza cancerului
de prostată.
În lipsa rezultatelor mature ale unor trialuri
randomizate comparative directe, prostatectomie
versus radioterapie versus curieterapie, criteriile
care intervin în alegerea tratamentului individual,
pentru un pacient cu cancer prostatic limitat
intracapsular sunt:
1. expectanţa ”naturală” de viaţă şi prezenţa
comorbidităţilor competitive, cu impact
asupra mortalităţii în cei 10 ani consecutivi
diagnosticului de cancer prostatic;
2. factorii de prognostic tumorali: PSA inţial,
scorul Gleason şi stadiul T clinic;
3. existenţa unui sindrom obstructiv urinar
prostatic major (presupune un risc ridicat de
retenţie urinară postcurieterapie sau per/post
RTE, favorizând opţiunea chirurgicală);
4. contraindicaţiile absolute şi relative (tehnice,
anestezice) ale fiecărei metode;
5. toxicitatea individuală şi comparativă între
chirurgie, RTE şi curieterapie;
6. opţiunea pacientului (asupra momentului:
imediat sau temporizat, respectiv asupra
tipului de tratament), în situaţia unor al-
ternative echivalente ca eficacitate.
Indicaţiile şi contraindicaţiile brahiterapiei
Candidaţii ideali pentru BT ca monoterapie, ar
trebui să fie N0M0, ≤ T2a (include şi categoria
T2b a stadializării 2002 actuale), scor Gleason ≤
6, PSA ≤ 10ng/ml, IPSS ≤ 7 sau/şi uroflow cu
Qmax ≥ 15 ml/s, volum prostatic ≤ 50 cmc, fără
Anul XVI, Vol.16, Nr. 4/2008
ACTUALITĂŢI
Vârsta la diagnostic
70 ani 75 ani
14.8 11.9
12.9 10.1
8.4 6.3
2.8 1.9
12.7 10.0
TURP în antecedente. În practica de zi cu zi a
centrelor cu experienţă în BT cancerului prostatic,
criteriile sunt mai permisive, cu excepţia categoriei
N0M0. Astfel, existenţa unui singur criteriu de
risc intermediar, de exemplu, PSA între 10 şi 20
ng/ml sau un scor Gleason 7 = 3 + 4 cu contin-
gent de grad 4 minim (10% din lungimea totală a
fragmentelor bioptice pozitive) sau chiar leziunile
T2c “minime” (induraţie palpabilă în ambii lobi,
dar fiecare ocupând mai puţin de jumătate din
acesta), pot beneficia, cu acelaşi succes, de un
implant optimal. Similar, prostate peste 50 cmc
sau IPSS de 8-10 ori Qmax de 10-15 ml/s sau
un TURP cu peste 6 luni în urmă (fără cavitate
reziduală evidentă), nu prejudiciază eficienţa BT,
ci expun doar la complicaţii urinare mai frecvente,
faţă de candidaţii ideali. Antecedentele de TURP
recent (< 6 luni) ori un volum prostatic (VP)
> 60 cmc sau chiar mai mic, la pacienţi cu arc
pubian îngust, sunt contraindicaţii absolute pen-
tru BT, deoarece nu permit plasarea adecvată a
materialului radioactiv pentru acoperirea corectă
a întregii glande prostatice, respectiv menajarea
uretrei. În absenţa unei interferenţe cu arcul
pubian, pot fi implantate şi prostate de 100 cmc,
dar complicaţiile urinare de tip retenţie vor fi cu
atât mai probabile, cu cât VP este mai mare. De
aici, utilitatea hormonoterapiei neoadjuvante de
diminuare a VP; orientativ, 3 luni de blocadă
completă androgenică scad cu 30% VP.
Pentru pacienţii cu cancer prostatic clinic
T1-2, BT exclusivă nu este indicată în grupul
de prognostic intermediar, care are mai mult de
un factor defavorabil sau pentru cei din grupul
289
ACTUALITĂŢI
cu risc crescut, nu atât din cauza probabilităţii
invaziei microscopice a veziculelor seminale
(care pot fi implantate în cele 2/3 inferioare,
cea superioară fiind rarisim pozitivă, conform
studiilor pe secţiuni seriate ale pieselor de PR),
cât a ganglionilor pelvini de drenaj, netrataţi
prin BT. Unele echipe asociază în aceste situaţii,
hormonoterapia (HT) de 3-6 luni, opinie pe
care nu o împărtăşim, pentru că este puţin
probabil ca o asemenea HT să poată steriliza
boala microscopică ganglionară. Cu toate acestea,
cazurile T1-2 fără invazie perineurală pe PBP
şi cu VS bioptic negative au o probabilitate
foarte redusă (≤ 2%) de interesare microscopică
ganglionară pelvină,[9] astfel încât BT exclusivă,
ca tratament local, poate fi o opţiune validă, cu
condiţia acoperirii cu izodoza de 100%, a minim
2 mm extracapsular posterolateral. Limfadenec-
tomia standard (obturatorie) “pN0”, în absenţa
biopsiilor negative din VS, nu este suficientă
pentru a omite iradierea ganglionilor regionali;
în schimb, o evidare completă iliacă externă şi
internă negativă, da. Asocierea hormonoterapiei
de durată (2-3 ani) pentru un scor Gleason ≥ 8
este necesară, întrucât riscul metastic la distanţă
nu este neglijabil.
Sursa Energie Parcurs terapeutic
radioactivă (fotoni) extracapsular
Iod 125 27.4 keV 2-3 mm
Paladiu 103 21 keV 3-4 mm
Iridium 192 400 keV 5-8 mm
Tabelul IV. Caracteristici fizice şi terapeutice ale radioizotopilor în curieterapia prostatei.
Cazurile clinic T3a-b pot beneficia de BT
doar ca şi complement (“boost”- tabelul IV)
unei iradieri externe conformaţionale, care va
îngloba larg (margini de 1-1,5 cm, exceptând
înspre rect, unde este de 0,5- 1 cm) prostata +
VS + /- ganglionii pelvini. În tehnica practicată
în prezent la Cluj, aceştia din urmă sunt incluşi
în câmpul de iradiere, doar dacă riscul interesării
lor, definit prin formula Roach [2/3PSA+(G-6)
290
G. Kacsó et al
x10], este peste 15%. Hormonoterapia de lungă
durată este necesară, din aceleaşi considerente
enunţate anterior, astfel încât, aceşti pacienţi au
de obicei, o triplă terapie: BT+RTE+HT; BT
poate succede sau mai frecvent, precede RTE, pe
motivul unui status urinar mai bun anteRTE.
Considerente pentru alegerea radioizotopului
Nu dispunem în prezent de studii randomi-
zate, comparative, directe, între BT HDR şi cea
LDR pentru prostată, nici ca monoterapie, nici ca
“boost”. Radiobiologic, sursele cu debit mai mare
sunt mai adaptate tumorilor cu ritm de proliferare
mai intens (Gleason ≥ 8). În plus, pentru aceste
cazuri, întrucât probabilitatea extinderii extracap-
sulare este mai mare, plasând sursele imediat
subcapsular, cele de iridiu au o rază de acoperire
mai largă decât cele de iod sau paladiu. Pentru
ultimele două, ambele LDR, în grupul de prog-
nostic favorabil (risc scăzut al clasificării D’Amico),
nu există diferenţe semnificative, în termeni de
analiză dozimetrică,[10] control biochimic la 3
ani într-un studiu randomizat[11] sau complicaţii
pe termen lung.[12] Cu toate acestea, la 1 lună,
disuria şi polakiuria sunt mai frecvente pentru
Pd 103, dar au remanenţa mai scurtă, compatibilă
cu timpul mai scurt de înjumătăţire, comparativ
cu Iod 125 (tabelul IV).
Debit T1/2 Doza Doza
de doză (zile) monoterapie (Gy) “boost” (Gy)
0.08 Gy/h 60 144 100-110
0.2 Gy/h 17 115-125 80-90
0.2– 20 Gy/h 73 4 fr x 9,5 Gy 2 fr x 10Gy
Tehnica brahiterapiei
Indiferent de debitul dozei, principiul BT
este acelaşi: în anestezie generală sau rahidiană,
poziţie de litotomie, cu genunchii în hiperabducţie
(pentru minimizarea interferenţei cu arcul pubian)
şi sondaj urinar autofixant cu balonaş gonflat cu
7-10 cmc de lichid transonic, se fixează prostata
cu două ace harpon, sub ghidaj ecografic endo-
rectal. De transductor este solidarizată o grilă
Noutatea Medicală
Brahiterapia în cancerul de prostată ACTUALITĂŢI

Figura 1. Implant permanent de tip periferic, cu seminţe de iod separate, injectate cu aplica-
torul Mick, prin lumenul acelor plasate subcapsular, sub ghidajul transductorului endorectal, de
care este solidarizată grila preperforată.

metalică de circa 1 cm grosime, dreptunghiulară, durata procedurii, în ciuda puncţionării iterative

preperforată echidistant, paralel, pe întreaga
suprafaţă, la fiecare 5 mm (figura 1). Fiecare ase-
menea pasaj prin grilă este definit de un sistem
binomial (literă-cifră), asemănător unei table de
şah: B2, c3.5 , f 4 etc. Transductorul este astfel
poziţionat încât, prostata nu depăşeşte în niciun
punct grila, iar uretra este situată pe linia mediană,
corespunzător liniei D. Prin parcurgerea prostatei
de la bază (nivel 0) la apex, cu un pas de 5 mm,
se realizează conturajul prostatei (P), uretrei (U)
şi rectului (R) pe fiecare secţiune, rezultând o
volumetrie precisă a acestor structuri, în raport
cu sistemul de coordonate al grilei, dar şi faţă
de cel al acelor de fixare, care menţin relativ
fixe raporturile iniţiale între aceste structuri pe
a prostatei pentru plasarea surselor.
Pornind de la geometria P, U şi R, sistemul de
planning (softul laptopului conectat la transduc-
tor, care înregistrează în timp real toate detaliile)
propune o anumită distribuţie a acelor şi a poziţiei
surselor. Această propunere este optimizată de
echipa medic - fizician, în funcţie de doza de
“înveliş” a prostatei şi marginile minime extracap-
sulare dorite, respectiv dozele maxime acceptate
pentru U şi R. În continuare, se implantează
transperineal acele în prostată, sub ghidajul grilei,
permanent sub control vizual ecografic, conform
planului (dozimetrie previzională = DP), în timp
real (figura 2). Vârful fiecărui ac este plasat cu
2-3 mm mai profund decât poziţia definită de

Figura 2. Traiectul acelor periferice (în galben) şi poziţia surselor (puncte roşii) în acestea,
evitând uretra (în verde) şi rectul (în albastru) - secţiuni transversale şi sagitale în timp real.

Anul XVI, Vol.16, Nr. 4/2008 291

ACTUALITĂŢI
DP, în raport cu planul bazei prostatei (nivel 0).
Acele au lumen adaptat dimensiunii surselor (circa
1 mm), cele pentru Iridiu (HDR) fiind obturate
la capăt, iar cele pentru implanturile definitive
(iod sau paladiu, LDR) fiind permeabile pe tot
traiectul.
În BT HDR sursa este unică, mobilă, captivă
prin intermediul unui resort care o propulsează
şi o retrage - cu un pas de 2,5 mm sau multiplu
al acestuia - prin lumenul fiecărui ac, succesiv,
toate acele fiind plasate “ab initio” şi conectate
de aparatul HDR. Optimizarea dozimetriei se
realizează prin poziţia paşilor şi prin timpul de
staţionare la fiecare pas. În BT LDR, seminţele
sunt implantate prin împingerea cu un mandren,
de lungime egală cu lungimea acului. Astfel,
depunerea surselor începe de la vârful acului, fie
ca tren de surse legate între ele echidistant la 1
cm, fie una câte una – dintr-un încărcător spe-
cial adaptat, prin retragerea acului în următoarea
poziţie şi armarea - împingerea noii surse
asemănător cu o puşcă automată fixată pe “foc
cu foc” (figura 1).
În experienţa noastră, preferăm sursele legate,
întrucât riscul de migrare este mai mic, chiar
dacă sunt poziţionate extracapsular, cu condiţia
ca minim una de pe şir să fie intraprostatică.
Trenurile de surse (cu numărul de 2, 3, 4 sau mai
rar 5 seminţe, conform dozimetriei previzionale)
sunt amorsate până în vârful acelor obturate cu
ceară. Pregătirea lor este manuală. Expunerea
radioactivă şi aşa mică, poate fi suplimentar
redusă, prin stabilirea necesarului de ace şi surse
pe o volumetrie cu 1-2 săptămâni preimplant
şi furnizarea lor gata armate de la producător
(aşa-numita dozimetrie preplan). Dezavantajul
este acela că, repoziţionarea transductorului este
arareori identică cu cea care a servit pentru
preplan. Acest inconvenient este însă atenuat, pe
de o parte de modificarea oricum a volumului
prostatic la sfârşitul implantului, faţă de cel de
referinţă, prin edem sau mici hemoragii/hema-
toame intraprostatice, iar pe de altă parte, de
plasarea seminţelor uneori discret adiacent poziţiei
desemnate de plan. Oricum, ceea ce contează este
poziţia reală a seminţelor, înregistrată ca atare de
sistemul de planning, pe măsură ce fiecare este
abandonată în prostată (pentru LDR); pentru
292
G. Kacsó et al
HDR, aceasta este definită de traiectul şi distanţa
faţă de vârfui acului real, care – spre deosebire de
LDR – rămâne în prostată până la încheierea BT.
Tehnica HDR presupune administrarea dozei în
două (asociat RTE) sau patru fracţiuni de 8,5 -
11,5 Gy (monoterapie), la interval de minim 6
ore una de alta. Acele vectoare sunt menţinute
în placa de ghidaj suturată la perineu şi blocate
prin şurub alipit grilei, iar sursa de iridiu, unică,
mobilă, parcurge rând pe rând acele plasate în
prostată, pe durata a câteva minute, la fiecare
fracţiune de doză, implantul fiind temporar (în-
tre fracţiuni, sursa este “ascunsă” în aparatul de
HDR, cu care pacientul este conectat la fiecare
şedinţă). Altfel spus, dezavantajul este că, pacien-
tul e spitalizat minim 48 de ore, sub medicaţie
antialgică, pentru a tolera acele transperineale,
dar avantajul este absenţa expunerii radioactive
a personalului medical, armarea radioactivă fiind
teleghidată automat. Evident, corectitudinea pro-
funzimii acelor este verificată înainte de fiecare
fracţiune de iradiere, în raport cu radiografia de
bazin obţinută la sfârşitul implantului.
Ca regulă generală, implantul de tip periferic,
cu 75% din încărcarea radioactivă, plasat la 1-3
mm subcapsular, este de preferat unui implant
omogen, pentru că menajează mai bine uretra
(Dmax < 120% din doza prescrisă în prostată
pentru HDR, < 200% sau chiar < 150 % pentru
unele echipe, pentru LDR), fără a prejudicia
administrarea dozei prescrise (100% din doză),
în ≥ 99% din volumul prostatei: V100 ≥ 99%. În
plus, o asemenea distribuţie iradiază mai energic
prostata posterolaterală, sediul preponderent al
celulelor maligne.
Pentru a atenua impactul expansiunii volu-
mului prostatei (descris mai sus), se realizează o
supraîncărcare deliberată a periferiei glandei, astfel
încât 90% din volumul prostatei să primească
circa 120% din doza prescrisă (deci pentru 145
Gy, D90 trebuie să fie în jur de 175 Gy). Din
acelaşi considerent, unele echipe conturează pros-
tata după implantarea aproximativ echidistantă, la
1 cm, a acelor periferice, optimizând din poziţia
seminţelor pe traiectul acului (şi din durata
staţionării pentru cea HDR), din topografia şi
încărcarea acelor centrale.
Pentru tehnica LDR, considerăm că cistosco-
Noutatea Medicală
Brahiterapia în cancerul de prostată
pia la finalul procedurii este necesară, doar în
caz de hematurie, pentru a extrage o eventuală
sursă depusă accidental în vezică. Cistoscopia
este însă foarte utilă pentru BT HDR, în care
nu se vizualizează practic în timp real, nivelul la
care se depune o oarecare sursă, ci doar poziţia
acului care va fi parcurs de sursa de iridiu. Altfel
spus, în LDR se poate eventual corecta impre-
cizia “injectării” unei surse în baza prostatei (ac
insuficient de profund, de exemplu din teama de
a sparge balonul sondei), prin plasarea alteia mai
spre bază, cu răsunet în general minor, asupra
uretrei. În BT HDR, vârful acelor necesare a
iradia baza trebuie să proemine - fără a fi direct
vizibile cistoscopic - prin peretele vezicii urinare,
pentru a permite acoperirea adecvată a prostatei;
în caz contrar, singura modalitate de iradiere
corectă a prostatei la acest nivel, este prin alun-
girea timpului de staţionare al sursei în prima
poziţie, cu iradiere izotropă, inclusiv a uretrei,
cu risc de majorare semnificativă a complicaţiilor
urinare. Acele HDR se suprimă după efectuarea
ultimei fracţiuni de doză.
Radiografia de bazin, faţă (figura 3), obiectivează
poziţia seminţelor pentru tehnica LDR, respectiv
a acelor pentru cea HDR şi serveşte ca referinţă
pentru următoarele fracţiuni de iradiere HDR
sau pentru dozimetria postimplant, descrisă mai
jos, pentru BT LDR. Pacientul este desondat şi
externat în dimineaţa zilei postimplant pentru
LDR, respectiv după 48 de ore pentru BT HDR
“full-dose”. Dacă disuria este severă, se resondează,
Figura 3. Radiografie imediat postimplant.
Anul XVI, Vol.16, Nr. 4/2008
ACTUALITĂŢI
cu o nouă tentativă de sevraj peste câteva zile,
sub protecţie de α-blocante, AINS şi inhibori
de 5α-reductază.
O tomografie computerizată pelvină (figura
4) este efectuată fiecărui pacient, la o lună după
un implant LDR, după ce edemul acut prostatic
secundar procedurii a regresat, pentru a verifica
dozimetria, în contextul posibilităţii migrării unor
surse. Raţiunea acestei verificări este dublă: permi-
te corectarea unei iradieri insuficiente şi este un
feed-back eficient de autoperfecţionare. Pacienţii
îşi golesc vezica chiar înainte de examinare, iar
aceasta este opacifiată retrograd cu 50 ml de
soluţie iodată, pentru o mai bună delimitare a
uretrei şi bazei prostatice. Opacifierea anterogradă
nu permite vizualizarea uretrei, dar scopul pri-
mordial - dozimetria prostatei - este atins. Un
cateter subţire de plastic, cu un lumen rigid, este
Figura 4. Tomografie computerizată la o lună după BT,
pentru dozimetria postimplant.
introdus în rect până la 4 cm de la marginea
anală, pentru a permite o mai bună identificare
a canalului anal. Se realizează secţiuni contigue
de 3-5 mm, cu un pas de 3-5 mm, pornind de la
5 mm deasupra domului vezical, până la 10 cm
sub granula cea mai caudală vizibilă. Imaginile
sunt înregistrate pe un CD şi analizate ulterior,
cu acelaşi sistem de planning folosit pentru do-
zimetria în timp real la implant. Fiecare granulă
este reperată şi se conturează prostata, uretra
şi peretele anterior ano-rectal, generându-se
293
ACTUALITĂŢI
histograme volum-doză pentru fiecare dintre
aceste structuri. Dacă acoperierea prostatei este
apreciată ca inacceptabilă, se pot injecta „per
secundam” câteva seminţe, încercând să ţintim
exact zonele insuficient iradiate sau radioterapia
externă conformaţională poate fi utilizată ca şi
complement pentru regiunile subdozate, pentru
a obţine iradierea prostatei cu 145 Gy, doză
minimă periferică.
Alfa-blocantele sunt în general prescrise
sistematic, 1 lună după BT, antiinflamatoarele
nonsteroidiene fiind adăugate timp de două
săptămâni, dacă disuria persistă în ciuda dublării
dozei alfa-blocanatelor. Chinolonele sunt admi-
nistrate profilactic peroperator şi doar opţional,
postoperator. Personal, în condiţii de asepsie-
antisepsie de bloc operator, considerăm că sunt
inutile postimplant, la pacienţi fără factori de risc
adiţionali (neutropenici, diabetici, cu antecedente
de infecţii urinare). Adesea, este necesară continu-
area sau reluarea α-blocantelor cu doză redusă sau
chiar completă, săptămâni sau chiar luni, pentru
palierea disuriei şi polakiuriei, uneori recidivante
(efect de „flare-up”), cu mecanism şi semnificaţie
incerte, dar rezolutive, frecvent spontan, în absenţa
unei recidive sau infecţii urinare.
Cuantificarea răspunsului la tratament şi a
toxicităţii metodei
Nu există unanimitate în definirea unui cri-
teriu de recidivă biochimică, după brahiterapie
exclusivă. Prin extrapolare din RTE, trei creşteri
consecutive ale PSA la interval de trei luni, sunt
considerate recidivă biologică (criterii ASTRO),
dacă cel puţin una dintre ele depăşea valoarea
iniţială, respectiv bounce PSA (creşterea tranzitorie
a PSA), în caz contrar. Biopsia prostatică este
Referinţă Nr. pacienţi
Zelefsky 145
Blasko 103
Polascik 78
Battermann 116
Grimm 96
Ragde 441
Sylvester 61
Tabelul V. Rezultate BT exclusivă la pacienţi cu risc scăzut, implant permanent.[16]
294
G. Kacsó et al
necesară doar dacă e suspicionată o recidivă locală
izolată, în urma examenului clinico-imagistic, cu
bilanţ negativ pentru metastaze. Nadirul PSA este
definit ca valoarea cea mai mică atinsă la cel puţin
6 luni de la implant, pentru a evita interferenţele
cu hormonoterapia neoadjuvantă. Dacă PSA
scade în continuare la următoarea consultaţie, acea
valoare este considerată nadirul, iar pacientul este
declarat în remisie biologică completă. Definiţii
mai simple ale recidivei biochimice, precum
reascensiunea PSA peste 0,5 ng/ml sau >1 ng/
ml, extinderea la BT a criteriilor Phoenix de la
RTE (nadir + 2ng/ml), întrunesc mai puţine
sufragii[13,14] şi fac mai dificilă comparaţia cu serii,
folosind alte criterii. Supravieţuirea fără recidivă
biologică (SFRB) este raportată ca intervalul de
la ziua implantului până la ziua nadirului.
Orice toxicitate urinară, digestivă sau sexuală
apărute mai devreme de ziua 90 după BT, este
încadrată ca acută, respectiv tardivă, cea cu debut
sau durată de peste 3 luni de la BT, conform
criteriilor CTACE 3.0.[15]
Eficienţa brahiterapiei
În monoterapie, la grupul cu risc scăzut, SFRB
la 5 ani este de ordinul 95 %, la 10 ani 90%,
iar la 15 ani, 85% (tabelul V). Seriile cu LDR
sunt veterane pe lângă cele HDR, dar pentru
un acelaşi interval de urmărire, rezultatele sunt
practic superpozabile
Pentru cazurile cu risc intermediar, în asociere
sau nu cu RTE şi/sau HT, rezultatele sunt mai
heterogene, dar în ansamblu cu SFRB la 5 ani
- criterii ASTRO (SFRB5A) - de 75-85% şi
66-82%, la 8-10 ani.[12] În grupul cu prognostic
defavorabil, asocierea BT, fie LDR sau HDR, cu
RTE sau/şi HT este necesară pentru a păstra
Grup prognostic SV fără recidivă biologică
T1-2, PSA≤10, G< 7 82% la 5 ani
T1-2, PSA≤10, G< 7 94% la 5 ani
T1-2, G< 7 79% la 7 ani
T1-2, PSA≤10, G< 7 82 % la 7 ani
T1-2, PSA≤10 87% la 10 ani
T1-2, PSA≤10, G< 7 76% la 13 ani
T1-2, PSA≤10, G< 7 86% la 15 ani
Noutatea Medicală
Brahiterapia în cancerul de prostată
aceleaşi foarte bune SFRB, la 5 şi 10 ani. BT
singură, în aceste situaţii, obţine doar 25-33%,
SFRB5A fiind evident suboptimală.
Toxicitatea brahiterapiei
Cu o selecţie atentă a cazurilor, vizavi de
statusul urinar, reacţiile acute urinare sunt
preponderent obstructive şi extrem de rar, de
tip incontinenţă (1-2%). Marea majoritate a
pacienţilor acuză în primele 3 luni postimplant,
cu un maxim la circa o lună, un oarecare grad
de polakiurie sau/şi disurie, dar numai 2-5%
prezintă o retenţie, necesitând sondă sau cateter
suprapubian.[17] Pentru prostate peste 50 cmc,
acest risc creşte progresiv cu volumul glandei.
Un sindrom obstructiv preexistent majorează
semnificativ riscul retenţiei postimplant, care
ajunge la 30% la cei cu IPSS>20 preimplant.
Similar, rata incontinenţei urinare creşte de 10
ori la pacienţii cu TURP în antecedentele recente
(sub 6 luni) anteBT. Practic, la 2 ani de zile
după BT, toxicitatea urinară este inexistentă.[18]
Tehnica HDR este creditată cu o rată mai mică
de toxicitate urinară de grad minim şi moderat
(G1-2). La polul opus, asocierea RTE dublează
iatogenitatea acută severă şi pe cea tardivă de
G2, fără majorarea procentuală a celei severe
(G3), ci doar cu persistenţa ei mai îndelugată. În
experienţa proprie, am înregistrat 7,5% retenţie
acută pe 51 de pacienţi trataţi în Franţa (grup
A), prin implant cu surse independente (una
câte una) şi urmărire postterapeutică mediană de
18 luni, respectiv 2,5 % pe alţi 40, în România
(grup B), cu şiraguri de seminţe legate între ele
(tren de surse) şi follow-up median de numai
jumătate de an. La 6 luni, toxicitatea tardivă
obstructivă severă a fost similară, cu un singur caz
de disurie G3 în fiecare grup, dar cu 2 subiecţi
cu incontinenţă în grupul A, unul de G1, altul
G2, după TURP postimplant.
Toxicitatea digestivă acută (TDA) de tip
rectită minimă/moderată (G1-2) este întâlnită
în circa 20% din cazuri, manifestată ca tenesme,
scaune mai frecvente sau cu jenă/durere uşoară
la defecaţie, rapid rezolutive, spontan sau sub
antialgice banale. Cea tardivă este raportată la
<5%, de majoritatea studiilor, excepţional, de grad
maxim 2, fără G3-4. Incontinenţa sau fistula
Anul XVI, Vol.16, Nr. 4/2008
ACTUALITĂŢI
anală sunt rarisime (<1% fiecare). Asocierea RTE
majorează modest rata complicaţiilor severe acute
şi tardive, care rămân inferioare celor induse prin
RTE exclusivă. În analiza proprie, TDA G3-4
nulă, au fost inregistrate: seminţe izolate - 17,5%
toxicitate ano-rectală G1-2, surse legate – 16,6%,
iar cea tardivă 23% G1-2, respectiv 25%, din
nou fără G3-4.
Pentru BT exclusivă, pe termen scurt şi mediu,
disfuncţia sexuală severă (impotenţa) survine la
o minoritate din cei cu funcţie erectilă normală
preimplant. Spre deosebire de cea secundară pros-
tatectomiei radicale, imediată şi nonresponsivă
la medicaţie orală (gen sildenafil citrat sau
echivalente), impotenţa este arareori imediată
postBT şi rămâne în general (2/3 din cazuri),
favorabil influenţată medicamentos. Din păcate,
se agravează în timp (20% la 3 ani, 25% la 5
ani, 50% la 8 ani), dar pe măsura îndepărtării de
momentul implantului, devine tot mai dificil de
delimitat cât din disfuncţia erectilă este datorată
BT şi cât involuţiei fiziologice legată de vârstă[19,20]
Este însă cert faptul că, adăugarea RT sau a HT
dublează riscul impotenţei (40-50% la 5 ani), iar
tripla asociere - BT+RTE+HT - ridică această
probabilitate la 70-80%, anulând – din acest
punct de vedere – atu-ul BT.
Circa două treimi din pacienţii seriei A,
respectiv trei sferturi ai seriei B au acuzat un
oarecare grad de disfunţie sexuală (comparativ
cu statusul preimplant), în primele trei luni după
BT +/- HT neoadjuvantă (HTNA). Impotenţa
a fost prezentă la 25% din pacienţi la 3 luni, la
18% la 6 luni, la 24% la un an, într-un procent
de 22% la 18 luni şi de doar 15% la cei care au
completat minim doi ani de urmărire în lotul
francez, respectiv 25% la 3 şi 6 luni, pentru
grupul B. Pacienţii care nu au primit HT şi-au
ameliorat disfuncţia sexuală în timp, pe când la
cei cu HT, toxicitatea sexuală G3 s-a dublat de
la 19% la 6 luni, la 37% la 18 luni după BT, în
grupul A. Niciun pacient cu HTNA bazată ex-
clusiv pe antiandrogeni periferici, nu a prezentat
iatrogenitate sexuală severă, în timp ce 30% dintre
cei care au luat analogi de LHRH, au avut astfel
de toxicitate. Doar 6% din pacienţii cu vârstă sub
70 de ani şi care nu au primit analogi de LHRH,
au prezentat toxicitate sexuală severă în grupul
295
ACTUALITĂŢI
A, respectiv – cel puţin la 6 luni – niciunul din
grupul B.
Concluzii
Implantul permanent de granule cu I125 este
o opţiune validă pentru tratamentul curativ al
pacienţilor cu cancer de prostată, comportând
o toxicitate urinară acceptabilă, iatrogenitate
rectală minimă şi o mare probabilitate de pre-
zervare a funcţiei sexuale, cel puţin la 3 ani.
Dacă HT neoadjuvantă este necesară pentru
diminuarea volumului prostatic, antiandrogenii
sunt de preferat analogilor de LHRH pentru a
menţine o rată mică de disfuncţie sexuală. Subli-
niem faptul că, spre deosebire de radioterapia
externă, complicaţiile urinare şi rectale tardive se
ameliorează în timp, de regulă în câteva luni.
Selecţia riguroasă a pecienţilor este decisivă
pentru rezultate terapeutice optime. O echipă
multidisciplinară dedicată şi o autoanaliză
continuă sunt necesare pentru asigurarea unei
practici medicale de calitate, cu atât mai mult
în centrele care debutează în această tehnică
meticuloasă.
Bibliografie:
1. Sun L, Gancarczyk K, Paquette EL, et al. Introduction to
Department of Defence Centre for Prostate Disease Research
Multicenter National Prostate Cancer Database and analysis
in the PSA-era. Urol Oncol 2001; 6:203-209;
2. Speight JL, Roach III M. Radiotherapy in the manage-
ment of clinically localized prostate cancer: evolving standards,
consensus, controversies and new directions. J Clin Oncol 2005;
23: 8176-85;
3. Grills I, Martinez AA, Hollander M, et al. High dose
rate brachytherapy as monotherapy for prostate carcinoma:
decreased toxicity compared to low dose-rate Palladium seed
implants. J Urol 2004; 171:1098-1104;
4. Kupelian PA, Potters L, Khuntia D, et al. Radical pros-
tatectomy, external-beam radiotherapy < 72 Gy, external-beam
radiotherapy > or = 72 Gy, permanent seed implantation, or
combined seeds/external beam radiotherapy for stage T1-2
prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004; 58: 25-33;
5. Stokes SH. Comparison of biochemical disease free survival
of patients with localized carcinoma of the prostate undergoing
radical prostatectomy, transperineal ultrasound-guided radioac-
tive seed implantation or definitive external beam irradiation.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 47:129-36;
6. Martinez AA, Gustafson G, Gonzales J, et al. Dose
escalation using conformal high dose brachytherapy improves
outcome of unfavourable prostate cancer. Int J Radiat Oncol
Biol Phys 2002; 53: 316-27;
296
G. Kacsó et al
7. D’Amico AV, Whittington R, Malkowicz SB, et al. Bio-
chemical outcome after radical prostatectomy, external beam
radiation therapy or interstitial radiation therapy for clinically
localized prostate cancer. JAMA 1998; 280: 969-74;
8. Albertsen PC. When is a death from prostate cancer
not a death from prostate cancer ? J Natl Cancer Inst 2000;
92:590-1;
9. Dicker AP, Lin CC, Leeper DB, et al. Isotope selection
for permanent prostate implants? An evaluation of 103Pd versus
125I based on radiobiological effectiveness and dosimetry. Semin
Urol Oncol 2000; 18:152;
10. Wallner K, Merrick G, True L, et al. 125I versus 103Pd
for low-risk prostate cancer: Preliminary PSA outcomes from
a prospective randomized multicenter trial. Int J Radiat Oncol
Biol Phys 2003; 57:1297-303;
11. Herstein A, Wallner K, Merrick G, et al. I-125 versus
Pd-103 for low-risk prostate cancer: long-term morbidity
outcomes fromaprospective randomized multicenter controlled
trial. Cancer J 2005; 11:385-9;
12. Cesaretti JA, Stone NN,Kao J, Stock RG. Brachytherapy
for the treatment of prostate cancer. In Prostate Cancer. Principles
and Practice. Ed. Kirby RS, Partin AW, Feneley MR, Parsons
JK. Taylor & Francis, London & New York, 2006; 817-29;
13. Roach M, Hanks G, Thames H, et al. Defining biochemical
failure following radiotherapy with or without hormonal therapy
in men with clinically localized prostate cancer: recommenda-
tions of the RTOG-ASTRO Phoenix Consensus Conference.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 65(4):965-74;
14. Abramowitz MC, Li T, Buyyounouski MK, et al. The
Phoenix definition of biochemical failure predicts for over-
all survival in patients with prostate cancer. Cancer 2008;
112(1):55-60;
15. Trotti A, Colevas AD, Setser A, et al. CTCAE v3.0:
development of a comprehensive grading system for the ad-
verse effects of cancer treatment. Semin Radiat Oncol 2003;
13(3):176-81;
16. Kacsó G. Curieterapia interstiţială ca monoterapie locală
în cancerul de prostată limitat intracapsular (T1-2): o nouă
alternativă terapeutică. Teză de doctorat UMF “Iuliu Haţieganu”
Cluj, 2005;
17. Brown D, Colonias A, Miller R, et al. Urinary morbidity
with a modified peripheral loading technique of transperineal
I125 prostate implantation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;
47: 353-60;
18. Zelefsky MJ, Hollister T, Raben A, et al. Five-year bio-
chemical outcome and toxicity with transperineal CT-planned
permanent I125 prostate implantation for patients with localized
prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 47:1261-6;
19. Potters L, Torre T, Fearn PA, et al. Potency after perma-
nent prostate brachytherapy for localized prostate cancer. Int J
Radiat Oncol Biol Phys 2001; 50:1235-42;
20. Robinson JW, Sabine Moritz, Fung T. Meta-analysis of
rates of erectile function after treatment of localized prostate
carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 54:1063-68.
Noutatea Medicală