Sub I Boala Cerebrovasculara

Boala
cerebrovasculara
Boala cerebrovasculara

Definitie: dezvoltarea rapid de semne clinice
focale sau globale de disfuncie cerebral cu
durata mai mare de 24 ore sau pn la deces
n lipsa unor cauze aparent non-vasculare

Reprezinta a treia cauza de deces dupa bolile
cardiace si neoplasme

Prima cauza de invaliditate majora

Boala cerebrovasculara
CLASIFICARE

1. Ischemice tulburarile functionale sau anatomice sunt
determinate de diminuarea sau intreruperea permanenta a DSC
1.1. Ischemie acuta - AIT
- RIND/AIR
- AIC - constituit
- in progresie
- in evolutie/recidivat
1.2. Ischemie cronica HCC
2. Hemoragice prezinta revarsat sangvin intra cerebral sau
subarahnoidian cu debut spontan
- intracerebral (supra/infratentorial)
- subarahnoidian
N.B. - HSD
- HED - presupun traumatism cranio-cerebral

Ischemia cerebrala
Clasificarea ischemie cerebrale dupa tabloul clinic:

- AIT deficit focal sub 24h sau cel mai adesea la sub
o ora, la peste 4h este vorba de mici infarctizari
localizate cel mai ales subcortical CITS
Bougoslavsky

- RIND definitia ischeimie neurologice reversibile,
involutie completa in decurs de 72h- corespunde
infarctelor mici

- Infarctul cerebral fara involutie completa dupa 24h
- constituit
- in progresie
- recurent

Accidentul ischemic
tranzitor (AIT)
Accidentul ischemic tranzitor (AIT)
DEFINITIE
Vechea definitie 1950-2002

Episod neurologic focal cu durata mai mica de 24h.

Aceasta definitie este exclusiv clinica
in fata unui deficit constituit sub 3h, nu se poate spune cu
precizie ca nu este atribuit unui AIT, care exclude realizarea
trombolizei

AIT
IRM normal
DWI anormal
REGRESIE
ANOMALIE
DEFINITIVA
FLAIR/DWI
50%
80%
DEFINITIE
Noua definitie (TIA Working Group. Albers GW et al NEJM 2002)
AIT-ul si AIC fac parte dintr-o patologie identica ce determina
ischemie cerebrala
in ischemia miocardica exista doua cadre egale: un sindrom
prevestitor al unui IMA (angina) si infarctul miocardic, intre care
diferentierea este realizata de EKG prin prezenta semnelor de
necroza
Prin analogie noua definitie se bazeaza pe documentarea unei
eventuale necroze tisulare prin imagistica cerebrala

Episod neurologic focal cu durata mai mica de 1h si fara dovada de
infarct acut.

ISCHEMIA
CEREBRALA
REVERSIE
(AIT)
PERSISTENTA
(AIC)
ISCHEMIE

HIPOPERFUZIE

NECROZA
Accidentul ischemic tranzitor
(AIT)
Definitie:2009- AHA/ASA
-Episod tranzitor de disfunctie neurologica,
cauzata de ischemie focala cerebrala, retiniana
sau medulara, fara dovada de infarct acut.
N.B. ANT( TNA) = Atac Neurologic Tranzitor
1-ANT Focal echivalent cu AIT
2- ANT Non-focal: alterarea starii de
constienta, ameteala (pseudovertij non-
rotator), fenomene vizuale pozitive, parestezii,
slabiciune musculara bilaterala
MECANISME:

embolic -> din placa de aterom
-> din cord - rar
- tromboze locale
hemodinamic generat de prezenta unei leziuni
stenozante, ce in condiiile de scdere a debitului
sangvin, se accentueaz

! AIT -> mare urgenta medicala - trebuie depistata
sursa si fcuta prevenia infarctului cerebral
DIAGNOSTIC POZITIV

< 1h
IRM
Fara anomalii
focale DWI
DWI/ADC
normalizare
spontana
AIT INFARCT
DWI
ADC
Deficit focal
regresiv
[1-24h]
+/-
?
AIT vs STROKE
10% dezvolta stroke in 90 zile, DAR
50% din ele apar in primele 2 zile

Factori predictivi pt stroke, dupa AIT:
- Varsta > 60 ani
- DZ
- Durata > 10 minute
- Pareze + afazie/ dizartrie
Scor ABCD2
SIMPTOMATOLOGIE
- poate apare orice tip de simptomatologie, dar unele sunt mult mai
frecvente in functie de teritoriul afectat:

Teritoriul anterior
- hemipareza
- hemisindrom senzitiv
- amaurozis fugax
(cecitate monocular tranzitorie)
Teritoriul posterior
- diplopie, disartrie
- vertij (nu izolat)
- pierderea starii de
constienta
- cecitate binoculara
- hemisindroame senzitive
alterne
- deficite motorii bilaterale
Atacul ischemic tranzitor (AIT)
Simptomatologie
DIAGNOSTIC DIEFRENTIAL

- migrena

- crizele epileptice focale (partiale)

- hipoglicemia

- sincopa

- hiperventilatiile

- deficitul neurologic tranzitor din tumori (DNT)
MANAGEMENT AIT
Internarea pacient
I- AIT in primele 72 h de la eveniment, daca
scor ABCD 2 >3
II- AIT recent de 1 saptamana
- si Fia cunoscuta (dupa status procoagulant)
-AIT crescendo
-Durata simptomatologiei > 1 h
- Stenoza ACI > 50 %
- Status procoagulant
Management
- examene de laborator de rutina

- EKG, ecocardiografie pt evidentierea potentilalelor
surse embolice de la niv cordului (FiA, trombi
intracardiaci, vegetatii)

- Doppler pt evidentierea unei stenoze la nivel
carotidian sau vertebral

- la toti pacientii cu AIT trebuie sa se efectueze CT sau
RMN de urgenta

Management

- terapia antitrombotica este obligatorie la aproape toti
pac:
- antiagregante plachetare
- warfarina/acenocumarol pt majoritatea
pac cu FiA cr si sdr de Ac antifosfolipidici

-endarterectomia carotidiana pt pac cu stenoze mari
sau placi ulcerate cu risc crescut de embolie

- inchiderea defectului septal

- eliminarea factorilor de risc abandonul fumatului,
normalizarea TA, controlul glicemie la pac cu DZ,
dislipidemia.
Accidentul ischemic tranzitor
(AIT)- Management
I- AIT non cardioembolic
- antiagregante: Aspirina, Agrenox, Clopidogrel
-N.B. :Ateroscleroza intracraniana si ACI si de a. vertebrala
extracranian- tratament antiagregant + statina.
II- AIT cardioembolic= Tratament anticoagulant
- pacienti ci FiA : INR 2-3 +/- Aspirina
- pacienti cu IM si trombi IVS: INR-2-3
-pacioenti cu cardiomiopatie dilatativa: INR-2-3
- pacienti cu stenoza mitrala reumatismala: INR: 2-3 +
Aapirina daca reteta AIT.
- pacienti cu valve mecanice: INR- 2,5-3,5.
-pac cu valve bioprostetice: INR: 2-3
N.B. Pacienti cu prolaps valva mitrala, cu b. aortica, cu
calcifieri anulare de b mitrala= Tratament ANTIAGREGANT

Infarctul
cerebral
Infarctul cerebral
Clasificare - AIR/RIND
- AIC constituit
- in progresie
- in evolutie
- recurent/recidivat

Forme topografice
- obstructie ACI - sdr bulbar
- obstructie ACA sist carotidian - sdr pontin
- obstructie ACM - sdr mezencefalice
- obstructie AcoA - obstr a. bazilare
- obstr ACP

- hemipareza motorie pura lez capsula
Lacunar - hemisdr senzitiv lez talamus
- hemipareza ataxica leziune punte
- clumsy hand/disartrie lez punte sau capsula

Sist
vertebro
-bazilar
Infarctul cerebral- date de
etiopatogenie
1. ATEROSCLEROZA
VASE MARI
Depozite de colesterol si modificari inflamatorii asociate ce
afecteaza intima si stratul subintimal al arterelor mari
tromboembolism arterio-arterial i infarcte mari cortico-
subcorticale
VASE MICI
Placi la nivelul arterelor perforante, proximal, cu acumulare de
celule spumoase subintimal
infarcte profunde, mici la nivelul ganglionilor bazali i punii
2. ARTERIOLOSCLEROZA
Proliferare concentrica(in foi de ceapa) a celulelor musculare
netede de la nivelul arteriolelor mici
Degenerarea tunicii medii si a lamei elastice interne
Inlocuirea celulelor musculare netede cu fibroblasti, colagen si
laminina
Vasele devin un tub hialin elongat, tortuos, ingustat si paucicelular
infarcte lacunare

Infarctul cerebral
3. LIPOHIALINOZA NECROZA FIBRINOID
Necroza segmentala focala a arteriolelor mici cu scleroza mediei si
cu celule spumoase murale (lipohialinoza)
Hemoragii i infarcte lacunare n ganglionii bazali, talamus, punte,
cerebel
4. ANGIOPATIA CEREBRAL AMILOID
Depozite de proteine amiolidice in peretele vaselor cerebrale
hrg lobare si microinfarcte
5. CADASIL
Arterele cerebrale mici degenerare progresiva a celulelor
musculare netede cu acumularea de depozite granulare osmiofilice
in lamina bazala vasculara
infarcte subcorticale si leucoencefalopatie
6. Altele
cardioembolie, vasculit, displazie fibromuscular, boala Moya-
Moya, malformaii vasculare, teleangiectazii, anevrisme, tromboz
venoas

Infarctul cerebral etiologie
1. Tromboza 40%
- Large artery 15% -> AS, disectie
- Small artery (Aa. penetrente) 25% ->HTA
- Tromboza venoasa
- Stari procoagulante,
- sarcina,
- anticonceptionale estrogenice,
- stari septice,
- boli inflamatorii,
- neoplazii(carcinoame viscerale, tumori SNC),
- idiopatica 15-20%
2. Embolia
a) Cardiaca - 20%
- FiA, Flutter, valve
mecanice, IM, CMP, DZ,
endocardita, mixom

b) Paradoxala
- Foramen ovale persistent
- Anevrism de sept atrial

c) Arterio-arteriala

d) Altele
- Grasoasa
- Septica
3. Coagulopatia sau boli plachetare 5%
- Tumori, pancreatite, vasculite, contraceptive orale, fumat,
DZ, sd nefrotic, AAPL, trombocitoza, deficit de proteina C,
S, ATIII

4. Low flow - < 5%
- Infarcte de granita (asociat cu stenoza de vas mare)

5. Vasculopatia - < 5%
- Infectii (sifilis, TBC, virus varicelo-zoosterian)
- Vasospasm (migrena, cocaina)
- Boli de colagen
- Vasculite primare ale SNC
- Displazia fibro-musculara
- Boala Moya-Moya
- Homocisteinuria

6. Criptogenic ~ 30%

Infarctul cerebral incidenta
Infarct cerebral
FACTORI DE RISC

1.Nemodificabili
- varsta
- AHC
- rasa
- sex

2. Modificabili
- fibrilatia atriala, boala cardiaca ischemica,
- DZ
- HTA
- fumatul
- stilul de viata
- obezitatea
- dislipidemia
Infarct cerebral
FIZIOPATOLOGIE

- in conditii de ocluzie vasculara cu
circulatie colaterala slaba si scaderea
presiunii de perfuzie se produce
AVC ischemic in care se descriu:

- cascada ischemica
- penumbra ischemica
- fereastra terpeurica

IMAGISTICA FUNCIONAL (PET,
PWI,DWI)
zona de PENUMBR ISCHEMIC

Neomogena biologic (PWI # DWI): MISMATCH

Zone cu risc diferit de evoluie spre necroza /
salvare
(dinamica n timp limitat: FEREASTRA
TEMPORALA)

Imagistica functionala
Imagistica functionala
Difuzie galben
Perfuzie rosu
Mismatch in albastru = penumbra.
IMAGISTICA FUNCIONAL (PET,
PWI,DWI)
DWI / PWI mismatch poate indica aria de
penumbra
Infarctul cerbral
Tipuri de infarct forme specifice (evolutive si
etiologice)

1. Infarctul teritorial -infarct cortical i subcortical prin obstrucia
a. piale
- CT - aspect triunghiular

2. Infarct progresiv - agravarea treptat sau fluctuant a
deficitului neurologic superpozabil unui infarct teritorial
- prognostic: mortalitate 40%

3. Infarct malign ACM - infarct extins (asemntor procesului
nlocuitpr de spaiu) cu obstrucia ramurii principale (trunchi) ACM
sau teritoriul distal ACI - determin HIC

- CT - edem cu deplasarea liniei mediene, delimitarea teritoriului
cortico-subcortical, absena delimitrii substantei cenuii lipsa
cisternei insulare compresia ventriculilor

- prognostic: mortalitate 80%, dup terapie chirurgical 34%
Infarctul cerbral
Tipuri de infarct forme specifice (evolutive si
etiologice)

4.Atacul ischemic hemodinamic - reducerea perfuziei distale prin
obstrucie sau stenoze importante ale arterelor cu destinaie
cerebral - afectarea nelim. cmp sau limite dintre teritoriile
nvecinate.
- CT - aspect grani, arie terminal

5. Infarct lacunar - infarct ischemic subcortical mic prin afectarea
ramurilor perforante profunde, ramurilor piale, medulare,
datorit microangiopatiei tip II (lipohialinoz, necroz fibrin.)
-CT - leziuni subcorticale multiple mici sub 1,5 cm.

6. Infarctul hemoragic - apare cel mai frecvent n primele dou
sptmni de la debutul AVC ischemic. Din punct de vedere
patologic
se disting 2 tipuri: peteial i hematom intra parenchimatos;

Infarctul cerebral - investigatii
A) Laborator
1. HLG+ biochimie
- glicemie, uree, creatinina, APTT, PT, INR, VSH, Hb A1C
- fals pozitive: glicemie , nr L , VSH , CPK de 4-7ori
- glicemie > 130 =>TTGO sau Hb A1C

2. Lipidograma

3. Status hipercoagulant (procoagulant)
- AACL
- Fb
- Proteina C, S
- AT III
B) Neuroimagistic urgenta
1. CT (pt excluderea hemoragiei cerebrale)
- Angio-CT - ! Creatinina > 1,7

2. Urmarire RMN-(DWI) surprinde mici sangerari in
angipatia amiloida
- sau repeta CT la 6-12h

3. Evaluare vasculara
- DUS (TCD)
- MRA
- CT angio

SEMNE CT IN STROKE
Primele minute (Hiperacut)
CT in general, negativ

Perioada acuta (2-6ore)
Semnul arterei hiperdense
Stergerea limitelor lobului insulei - Insular Ribbon Sign
Semnul nucleului lentiform

Perioada subacuta (6-12ore)
Stergerea giratiilor si atenuarea diferentei dintre substanta
alba si cea cenusie
SEMNUL ARTEREI HIPERDENSE
INSULAR RIBBON SIGN
SEMNUL NUCLEULUI LENTIFORM
C) Evaluarea functiei cardiace

1. EKG

2. Echocardio sau TEE
- pt tromb intraventricular,
- foramen ovale,
- anevrism sept atrial

3. HOLTER- EKG
- pt tulb de ritm (FiA)
Infarctul cerebral dg diferential
- Hemoragia cerebrala
- AIT
- Pareza Todd
- Lez ale maduvei spinarii
- Lez de nerv periferic(pareza Bell)
- SM
- Vasculite
- Migrena hemiplegica
- AGT
- Infarct venos
- Boli acute (ex hipoglicemia) ce cazeaza
accentuarea deficitului motor la un stroke vechi
Infarctul cerebral prognostic
Mortalitate la 1 an
Hemoragie intracerebrala
primara
62% -cel mai slab prognostic
Infarct total in circulatia
anterioara
60%

Infarct partial in
circulatia anterioara

16%
Infarct lacunar

11% -cel mai bun prognostic
Infarct in circulatia
posterioara

19%
Tromboza venoasa
cerebrala
Tromboza venoasa cerebrala
Clinic se descriu patru modele :
-deficite focale i crize epileptice focale(pariale); asocierea
acestora cu: cefalee, crize epileptice, alterarea strii de
contien - ridic suspiciuneatrombozei venoase.

-HIC izolat cu: cefalee, edem papilar, parez n.
VI - mimeaz HIC benign

-tip encefalopatie subacut cu: scderea nivelului
contienei, uneori crize epileptice, fr semne clare de
localizare.

-oftalmoplegie dureroas lent progresiv III, VI
asemntoare cu tromboza sinusului cavernos care este greu de
diagnosticat (neuroimagistic)


1. Sinus sagital sup: cea mai frecvent
- sd HIC benign
- crize convulsive urmate de pareze (deficit focal)
predominant monoparez crural
- infarct hemoragic pe emisferele cerebrale
- cefalee, tulburri ale strii de vigilen

2. Tromboflebita sinusului cavernos (poate
complica o furunculoz, sinuzit, infecie
dentar)
- edem palpebral
- oftalmoplegie III, VI cu/fr midriaz
- nevralgie V

3. Tromboflebita sinusului lateral (complic o
otomastoidit)
- febr
- semne HIC
- edem mastoidian
- dac se ntinde procesul flebitic: la v corticale -
crize epileptice, com; la golf jugular - sindrom
de gaura rupt posterioara post; la sinus
pietros - parez V, VI
- cnd este numai la sinus lat - HIC benign

Hemoragia
cerebrala
Hemoragia cerebrala
Hemoragia intracraniana =
prezenta revarsat
sangvin extradural, subdural,
subarahnoidian sau
intracerebral cu debut spontan sau
cauzat de un TCC

Clasificare

1. Intracerebral
(intraparenchimatos) =
hemoragia cerebrala propriu-
zisa cu localizare
supra/infratentoriala

2. Subarahnoidiana

NB. HSD si HED presupune
traumatism cranio-cerebral
Hemoragia cerebrala
Clasificare
- hemoragia i-cerebrala supratentoriala
- putaminala
- lobara
- talamica
- hemoragia i-cerebrala infratentoriala
- pontina
- cerebeloasa

Forme topografice (forme speciale)
- hemoragia putaminala
- hemoragia talamica
- hemoragia lobara
- hemoragia pontina
- hemoragia cerebeloasa
Hemoragia cerebrala
Etiologie:
-HTA: - 70 80 % cazuri; forma cronic a HTA accelereaz
fenomenele ATS i favorizeaz formarea anevrismelor Charcot-
Bouchard (mici dilatri anevrismale care apar cu vrsta)
- pusee de HT acut
- encefalopatie hipertensiv
- Malformaii arteriale cerebrale
- malformaii arterio-venoase
- anevrisme
- angioame
- teleangiectazii
- cavernoame
- Tulburri de coagulare (hemopatii, trat cu anticoagulante)
- Angiopatia amiloid cerebral
- Tumori cerebrale
- Vasculite
- Boala Moya Moya (o displazie vascular rar)
- Consum crescut de cocain, amfetamine,fenilpropanolamin
Leucemia,infiltrate leucemice
Hemoragia cerebrala
Patogeneza:
1. Ruperea peretelui arterial / venos:
- lipohialinoz n hemoragia ganglionilor bazali, anevrism
prin presiune sanguina sistolica crescut
- microanevrism = hemmoragie lobar
- angiopatie amloida
- MAV (malformatie arteriovenoasa),cavernoame
- macroangiopatie: Moya-Moya, disecie
- tulb de coagulare

2. Hemoragia prin diapedez: alterarea peretelui, ischemie
perivascular, acidoz tisular perivascular - diapedez
hemoragie periferic n: ischemie, tulb de coagulare, tromboza
sinusurilor venoase cerebrale.
Hemoragia cerebrala
Sedii predilecte

profunde - lat. putaminale = prototip

lobar

talamus - sdr. posterolateral frecvent

mezencefal

pontin

cerebeloas

intraventricular primar

Hemoragia cerebrala
Tablou clinic

1. Hemoragia intracerebral supratentorial
- deficite focale acute "apoplexie"
- crize epileptice
- semne acute de HIC - grea, vrsturi n jet,
cefalee +/- staz papilar (tulb. de vedere prin
creterea patei oarbe n staz papilar

Se descriu:

- hemoragia supraacut - 50-60 ani, HTA valori mari, coma de la
debut
- hemoragia acut - semne prodromale, coma nu este profund
- hemoragia subacut - semne prodromale, coma superficial

Hemoragia cerebrala
2. Hemoragia infratentorial (hemoragia cerebeloas,
hemoragia pontin)

a) hemoragia cerebeloasa

b) hemoragia pontina
Hemoragia cerebrala
Tipuri de hemoragie cerebrala. Forme speciale de evoluie

1. Hemoragia putaminal: prototip de HC datorat
HTA, atingerii globului. palid i capsula intern
- hemiplegie +hemisindrom senzitiv
- +/- afazie
- sindrom Foville
- HHL, n colecii sanguine mari
Prognostic peste 50cm3 letal

2. Hemoragia caudat: fr deficit motor,
mimeaz HSA cefalee, vom somnolen,
redoare de ceaf
Hemoragia cerebrala
3. Hemoragia talamic

- post lat (artera talamogeniculata) cel mai frecvent 55-75%

- hemiparez sever
- hemiataxie, hipoestezie
- sindrom Parinaud

- medial, dorsal - hemiparez tranzitorie sau deloc dezorientare,
confuzie, sindrom Parinaud

Cheia diagnosticului
- sindrom Parinaud
- skewdeviation
- sindrom vrful nasului
- pseudoparez III
Hemoragia cerebrala
4. Hemoragia lobar - predomin la rspntia
TPO cu predilecie n substana alb 6% din HC
forme:
a). clasic n 2 timpi
b). progresiv
c). pseudotumoral

- etiologie : malformaiile vasculare. 50%;HTA 25%

- simptomatologie: hemiplegie in localizare fronto parietala
hemisindrom senzitiv in localizare frontoparietala
afazie in localizare temporo parietala emisfer dominant
HHL in localizare occipitala

- prognostic peste 60cm3 letal
Hemoragia cerebrala
5. Hemoragia cerebeloasa:

- fr deficit motor, senzitiv, tulb. de vorbire, modific cv, micari
conjugate globi oculari ;semne de nervi cranieni V,
VI, VII sd. CBH

- prognostic peste 30cm3 letal

Hemoragia cerebrala
6. Hemoragia pontin

- 8-10% din HC
- deficit motor bilateral, pupile punctiforme, bobing ocular,
rigiditate decerebrare - 1/4 din H. pontin
forme:

a). paramedian unilateral asemanatoare infarctului
lacunar dar apare cefalee - hemiparez, ataxie
b). lateral - CBH, tulburari de sensibilitate (disociate)
prognostic peste 5cm3 letal
Hemoragia subarahnoidiana
Etiologie:
1. Traumatica cel mai frecvent
2. Nontraumatica
a)anevrismala
- anevrism rupt = 75% din HAS
spontana
Localizare:
- 75% circ ant
- 25% circ post
- 25% anevrisme multiple
- boli asociate cu anevrisme cerebrale:
R polichistic, displazie fibromusculara

b)nonanevrismala
Idiopatica 15% din HAS
spontana(asociata cu fumat, alcool, HTA,
CO)
Altele: MAV, vaculite, disectii ACI, AV
Clinic:

- anamnez 1/3 - 1/2 din pacienii cu HTA
au avut hemoragie cu zile n urm

- apare la suprasolicitare fizic 1/3

- activiti zilnice comune 1/3

- n somn 1/3

Simptomatologie:

1. sindrom HIC incomplet : cefalee violent vrsturi,
creteri ale TA

2. sindrom meningean (semne de irit. meningeana=
redoare de ceafa).

3. alte semne : - crize epileptice 6%
- hemoragii n vitros (sd. Terson)
- deficite focale: N III, deficit motor
Paraclinic
NEUROIMAGISTICA
CT si angio-CT

Angiografie conventionala
MRI si angio-IRM
LCR
Paraclinic
NEUROIMAGISTICA
CT si angio-CT

MRI si angio-IRM
LCR
Paraclinic
NEUROIMAGISTICA
CT si angio-CT
MRI si angio-IRM

LCR
Diagnostic pozitiv

simptomatologie
LCR
CT

Prognostic

- Mortalitate:
- 30% inainte de a ajunge la spital
- 10% in primele zile
- 50% total in prima luna

- Morbiditate: 50-60% au deficit chiar operati (clip)
- Risc resangerare:
Anevrism fara clipare;
- 15% sangereaza in 14 zile
- 50% in 6 luni
- 3%/an

Vasospasmul dup HSA
- 10-40% din HSA, debut peste 3 zile, max. 6-11 zile,
la pacienti stadiul 3-5 Hunt-Hess

- Datorat:
- snge in cantitate mare evidentiat pe CT
- varsta inaintata i arteriopatii
- hiponatriemie

- Clinic: DND (deficit neurologic ntrziat/delayed)
sau ischemie cerebral ntrziat: deficit focal,
agitaie, tulburari de constienta, max in saptamana
2-3, stare subfebril
Hemoragia cerebrala
Diagnostic diferential IC-HC

p.c. (brusc) Deteriorare in
trepte sau progres
Def focal nu
corespunde
teritoriului vasc
Deficit focal
Pattern vasc
Redoare de ceafa,
cefalee, greturi,
varsaturi
Semne focale
Tratamentul
Bolii cerebrovasculare
Tratamentul bolii cerebrovasculare
Conceptul actual de AVC (stroke) ca "brain attack" = atac cerebral
presupune un diagnostic rapid de AVC si o evaluare rapid.
Diagnosticul de stroke se face n trei etape:
-Timpul scurs i evoluia
- n debut brusc
- atinge intensitatea maxim n 24 h
- uneori agravarea graduala, n trepte

-Simptome neurologice focale
- deficit motor, sau tulborri de coordonare, afazie,
apraxie, parez facial, hipoestezie n membru, fa, pareze (de
nervi cranieni)

-Simptome i semne globale
- cefalee,greuri, vrsturi
- tulburri de contien - sincop, criz convulsiv,
com
- HTA i alte semne vitale modificate
- redoare de ceaf
Evaluare ABBA
A = Acuity cand a debutat
B = Badness severitate
B = Bleeding sangerare
A = Anterior vs Posterior(carotidian/ vertebro-bazilar)

Teritoriul anterior (carotidian)
Constienta
Afazie
Hemipareza facio-brahiala
Sd. Foville superior

Teritoriul posterior (vertebro-bazilar)
Ataxie
Vertij
Nervi cranieni
Pierderea constientei
Sd. altern senzitiv
Sd. Foville inferior

Tratament
I. Profilactic:
primar: screening-ul populaiei cu risc: FiA, AIT, chirurgie anterioar,
HTA
secundar: tratarea populaiei cu risc de AIT, AIC
teriar: tratarea pacienilor cu AVC pentru eventualele recurente

II. Curativ:
A. medical:
prespitalicesc
spitalicesc:
1. tratament simptomatic:
a). tratament intensiv, msuri generale
b). tratamentul HTA i HIC, msuri specifice

2. tratament etiologic:
a). tratamentul IC
b). tratamentul HC
c). tratamentul HSA i tratamentul vasospasmului
B. Chirurgical

III. Tratamentul recuperator

TIME IS BRAIN
UN MINUT =
1.9 miliarde de neuroni
14 miliarde de sinapse
12 km (7,5mile) de fibre mielinizate

La fiecare 12 min se pierde o zona
cerebrala = un bob de mazare.
TIME IS BRAIN
Progresia ischemiei ocluzie ACM dreapta
Tratament prespitalicesc
Se urmaresc urmatorii pasi:
Anamnez (5 repere anamnestice):
- timpul de la debutul simptomatologiei neurologice
- natura simptomelor neurologice focale: deficit motor,
tulburri de vorbiri
- SCG
- istoric: boli recurente, chirurgie, traumatisme
- medicamente folosite
Examen de medicin general n principal pe evaluarea
sistemului cardio-vascular (5 repere)
- murmur cardiac
- aritmie cardiac
- asimetria TA ntre membrele superioare
- asimetria pulsului periferic
- zgomotole cervicale
Conduita terapeutic de urgen
- poziia lateral de securitate sau decubit dorsal cu capul
ridicat la 30
- abord venos: Ringer lactat n ateptare
- O
2
pe masc
- glicemia
- temperatura (tratamentul febrei)
- monitorizarea EKG i semne vitale: puls, TA, respiraia
- intubaie traheal i ventilaie mecanic n caz de semne
de depresie, colaps, oc, GCS sub 7, detres respiratorie
- tratarea aritmiei
- tratarea crizelor convulsive
- reevaluarea neurologic i CGS

De stiut :
Cauta hipoglicemia
AIT trebuie internat; dar o durata intre 2-4min
sau peste o ora nu este AIT
20-25% din AIT au cefalee
Vertijul izolat nu este AIT
Hemoragia subarahnoidiana trebuie internata dar
redoarea de ceafa nu e obligatorie de la inceput

De evitat :
Corectia brutala a hipertensiunii
Administrarea solutiilor de glucoza hipertona
Administrarea tratamentului anticoagulant inainte de punctie
lombara sau CT

Tratament spitalicesc
1. tratament simptomatic:

a) msuri generale - tratament intensiv
b) msuri specifice - tratamentul HTA i HIC

2. tratament etiologic:

a) tratamentul IC
b) tratamentul HC
c) tratamentul HSA i tratamentul vasospasmului


b) Msuri generale

- respirator: ventilaie asistat, pulsoximetria, tratarea
complicaiilor (pneumonia de aspiraie, pneumonia
nozocomial)
- apa i electrolii: deshidratarea crete riscul
trombozei. Hidratarea i nutriia n primele zile
n hiponatriemie - confuzie, crize epileptice
apoi sond nazogastric glicemia 120-150 mg%. 250-
300 mg% - insulin, per os HC 40g/zi
- temperatura peste 38 - tratament agresiv
- infecii urinare; 60% AVC au incontinen urinar -
42% la 4 sptmni, 29% la 12 sptmni, este
asociat cu deficit motor, afazie, tulburri de
coagulare, necesit sondaj

Masuri generale

- tromboz venoas profund la 70% din pacieni fac
embolie pulmonara, heparin sc 5000 UI la 12 ore
- tratamentul crizei epileptice 5-15% - primele ore -
infarcte noi
- 2 sptmni leziuni structurale
- peste 2 sptmni - leziuni structurale
- hemoragie gastro-intestinal 0,1-3%, omeprazol
- constipaia: alimente bogate n fibre, laxative, clisme
evacuatorii
- escare 15%
- sd. confuzional 39-50% n deficit motor sever, leziuni
extinse ale emisferelor, medicamente anticolonergice,
vrsta naintat
- tratamentul hipercolesterolemiei

Tratament simptomatic
in infarctul cerebral
Prevenirea edemului cerebral

Ghid de terapie hiperosmolara

Mentin presiunea de perfuzie> 70 mmHg, PIC < 18-22
mmHg

Manitol(toleranta la 48 h)
- D: 25-100 g bolus i.v (pt pers de 70 Kg)sau 0.25-1g/kgc
=> 25-50 g la 4h
- In scadere: 25g la 6h 1zi,25g la 8h 1 zi, 25g la 12h 1 zi,
25g/zi 1zi, apoi stop
- Contraindicatii
hTA
hNa
Osm>310
Prevenirea edemului cerebral
Antihipertensive contraindicate in edemul
cerebral:
Nitroprusiat
Nitroglicerina
Hidralazina
BCC

Indicate:
BB
IEC

Managementul HTA
! Regula: in acut mentine TA
a) Exceptii:
- IM
- Insuficienta cardiaca
- Disctie Ao
- Istoric de angor pectoris
- Infarct intins
- Transformare hemoragica
La pac fara tromboliza tratreaza TA >185 sist, >
110 diast (2 citiri la interval de 5 min)
La pac cu tromboliza sau CEA evita TA> 140, pt a
evita sd de reperfuzie
b) Evita deshidratarea
Adm SF pt a evita edemul cerebral
Managementul HTA
c) Terapia hipertensiva:
- La pac cu simptomatologie fluctuanta la variatiile
TA sistolice sau
- Pac cu missmatch la RMN difuzie-perfuzie

Test neosinefrina
TA( 180 sist) imbunatateste simpt in stroke
transfer in unitatea de urgenta pt monitorizare
Contraindicatii:
Istoric de angor
TA sistolica > 180
Infarct intins
Transformare hemoragica
Managementul HTA
d) Antihipertensive
Clase de medicam:
i.v: beta-blocantenicardipin IEC(enalapril)
p.o: Lopressor diltiazem captopril isosorbide
hidralazin

Evita:
Nifedipin
Hidralazin produc vasodilatatie
Nitrati
Clonidina (sedeaza) uneori la pac agitati
Tratament etiologic in
infarctul cerebral
Tromboliza t-PA
La pac cu debutul simptomatologiei < 3h (confirmat de martor)
NU trebuie consimtamantul informat

a) Contraindicatii
Marimea stroke pe CT > de 1/3 din terit arterial
Prezenta de sange
Deficit minor(exceptie afazia) sau in regresie
Istoric de hemoragie cerebrala
Stroke recent
TCC
Debut stroke cu criza epileptica
Suspiciunea de HSA
Interventie K recenta< 14 zile
Istoric de hemoragie digestiva < 21 zile
PL recenta
Diateza hemoragica INR > 1,2, APTT, nr Tr < 100.000
HTA
Glicemie<50 sau >400
Tromboliza t-PA
b) Mod de administrare al t-PA
Intravenos
0,9 mg/kgC pana la 90 mg
10% din doza totala in bolus 1 min
90% din doza in 60 min
Intraarterial
Cu consimnamantul informat al familiei
Ghid angio la locul tromb
! Recuperare
Pana la 9 h pt circ anterioara
Pana la 24h pt circ posterioara(daca pe CT, RMN nu
se evidentiaza infarct sau transformare hemoragica)

! TA mentinuta < 180/105 mmHg cu labetalol sau
nitroprusiat daca este necesar
Tratamentul anticoagulant
a) Indicatii:
Stenoza carotidiana severa
Disectia arteriala
TVC
Tromb intracardiac

b) Contraindicatii:
Infarct intins
Tumora cerebrala
Anevrism cerebral/aortic
Embolie septica(murmur cardiac)
Trombocitopenie
TA> 210 mmHg
Interventie K recenta
Istoric de hemoragie cerebrala sau digestiva severa

c) Prevenirea complicatiilor tratamentului
anticoagulant
- Control APTT, TP

- Control HLG

- Protectie gastrica

- Monitorizare scaun
d) Mod de administrare
1. Heparina
- Evita bolus 5000 UI in stroke

Exceptii:
Tromboflebita cu embolie paradoxala
Angina instabila
IM cu tromb intraventricular
Embolie septica (se adm numai dupa tratam
antibiotic realabil)
Ischemie in teritoriul VB
Simptomatologie fluctuanta
In stroke cu IM sau embolie pulmonara
Injectomat:
1000u/h
600-800u/h pt
pers scunde,
firave, in varsta
1300-1500u/h pt
tineri
supraponderali

Titrare
APTT DOZA
> 120 Stop H, astept 2h
100-120 Stop H 2h, apoi cu
200u/h, verif APTT la 4
h
90-100 H cu 200u/h
80-90 H cu 100u/h
60-80 normal
50-60 cu 100 u/h
40-50 cu 200 u/h
< 40 Bolus 3000 U,
200u/h , verif APTT la
4 h
2. Heparina cu greutate moleculara mica
- Mai buna decat heparina in
- TVP
- Profilaxia pacientilor cu neoplasm
- TEP
- Risc mic de trombocitopenie indusa de heparina(HIT)

3. Heparinoizi
- Danaparoid=Orgaran
- Arixtra
- Indic in AVC cu HIT

4. Inhibitori directi de trombina
- Hirudin si Lepirudin CI in IRenala
- Argatraban CI in IHepatica
- Ximelagatran alternativa orala a warfarinei
5. Warfarina
INR 2-3
INR 3-3,5 pt valve metalice
a) Pe termen scurt 3-6 luni
- Indicatii: TVC, disectie arteriala
b) Pe termen lung
Indicatii absolute:
- FiA
- Valve mecanice
- Status procoagulant
Indicatii relative:
- Preventia recurenta stroke
- Embol de origine necunoscuta-
- Stenoza intracraniana
- Stenoza extracraniana inoperabila
Medicam care PT, clearance warfarina
Contraceptive orale
Rifampicina
Barbiturice

Medicam care PT, clearance warfarina
Acetaminofen
Allopurinol
Amiodarona
Cimetidina, omeprazol
Fluconazol
Salicilati
AD triciclice
Izoniazida
ADO
Antidot pentru tratamentul anticoagulant
Pt warfarina Vit K1 10mg x2/zi - 3 zile

Pt heparina sulfat de protamina 10-50 mg iv 5
min
1mg inhiba 100 U heparina

Sangerare masiva plasma sau masa trombocitara

! Contraindicatii antidot:
Valva protetica
Tromboza de bazilara
Tratament antiagregant

ASA (Aspenter, TromboAss, Aspirin Protect)

Clopidogrel 75 mg reduce riscul cu 73 % fa
de aspirin sau aspirin 56-328 mg reduce riscul
cu 23 %, sau aspirin i dipiridamol 400mg/zi

Aggrenox

Ticlopidin

In PREVENTIE PRIMARA pentru pacientii cu risc vascular
AAS (75-100 mg/zi), pe termen lung

In PREVENTIE SECUNDARA, pentru pacientii cu afectare
aterosclerotica coronariana, cerebrala sau periferica
AAS (75-100 mg/zi), pe toata durata vietii

Ghidul European de preventie a bolilor CV, European Heart Journal 2007; 28:2375-2414
NSTEMI Guidelines ESC 2007 Eur. H. Journal 2007(28) :1598 - 1660
STEMI Guidelines ESC 2008 Eur. H. Journal 2008(29): :2909 - 2945
.ESO-Guidelines for Management of Ischemic Stroke 2008, available at: www.eso-stroke.org
Ghidurile de specialitate recomanda:
AAS n PREVENIA PRIMAR a evenimentelor CV la
pacienii hipertensivi
Utilizarea AAS n doz mic:

Este recomandat pentru pacienii hipertensivi care au in
antecedente evenimente cardiovasculare, daca nu exista risc
excesiv de sangerare.
Poate fi luat n considerare pentru pacienii hipertensivi fara
istoric de boala cardiovasculara daca au peste 50 de ani, au
crestere moderata a creatininemiei sau risc cardiovascular
crescut; in toate aceste situatii raprtul risc- beneficiu
(reducerea infarctului miocardic mai mare decat riscul de
sangerare) s-a dovedit favorabil.
Pentru a minimaliza riscul de AVC hemoragic terapia antiplachetara trebuie initiata dupa obtinerea
controlului TA
Mancia G. et al. Guidelines for the management of arterial hypertension. 2007
AAS in PREVENTIA PRIMARA a evenimentelor CV la
pacientii cu diabet - Expert Consensus 2010
(American Diabetes Association, American Heart Association si
American College of Cardiology)

Utilizarea AAS in doza mica (75-162 mg/zi):

Este recomandata pentru pacientii diabetici cu risc CV inalt*
Poate fi luata in considerare pentru pacientii diabetici cu risc CV intermediar**
Nu este recomandata pentru pacientii diabetici cu risc CV scazut***
*pacienti > 50 de ani (barbati) sau > 60 de ani (femei), avand unul sau mai multi FR majori
**pacienti tineri cu unul sau mai multi FR sau pacienti in varsta fara FR
*** pacienti < 50 de ani (barbati) sau < 60 de ani (femei), fara FR majori
Joint statement ADA, AHA, ACC.Circulation 2010; 121:2694-2701
Chiar daca AAS poate preveni
aproape un sfert dintre
evenimentele vasculare grave la
diverse categorii de pacienti cu risc
inalt, riscul rezidual poate ramane
crescut. In consecinta sunt
necesare terapii plachetare mai
eficiente decat AAS.
Adaptat dupa: Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;
324: 7186.

Conform datelor din
studiului CAPRIE i a meta-
analizei Antiplatelet Trialists
Collaboration, AAS previne
19 evenimente ischemice la
fiecare 1.000 pacieni tratai
pe an.

Clopidogrel previne 24
evenimente ischemice la
fiecare 1.000 pacieni tratai
pe an, cu 26% mai mult
decat AAS.

CAPRIE: clopidogrel previne cu 26% mai multe
infarcte miocardice, accidente vasculare cerebrale
ischemice si decese de cauza vasculara dect AAS
CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339.
Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ 1994; 308:81-106.
Vasoactive therapy
Vasoconstrictors
BP = SVR X CO
Vasodilators
(SV x HR)
Inotropes
Beta Blockers
Other agents
Tratamentul in
hemoragia cerebrala
Hemoragia cerebrala
Masuri generale

1. primele 12h - control din or n or
2. monitorizarea cardiac pentru aritmii
3. depistarea tulburrilor de coagulare trombocitopenice
pentru
prevenirea trombozelor profunde
4. cateter urinar
5. analgezice - nu fortral
6. heparinizare n doze mici - 3 x 5000 UI heparin din ziua a
II-a
7. profilaxia crizelor epileptice: fenitoin 750 mg n 500 ml
NaCl.

La bolnavii comatoi:

- drenaj ventricular (dac exist HI)
- tromboliz intraventricular cu instilare rTPA sau
urokinaz.

Hemoragia cerebrala

TA ~ 140-160 mmHg
- TA medie <130
- TA sistolica< 180

Tratamentul efectului de masa(HIC)

Drenaj ventricular extern(DVE)
- Sub protectie antibiotic(vancomicin,
cefalosporine)

Daca HIC progreseaza sub DVE
- Manitol
- Hiperventilatie
- Hemicraniectomie(la pac tineri mcu sangerare- cerbeloasa>
de 3cm)
- steroizi

Hemoragia cerebrala
Tratam coagulopatii
Pac cu AC
- Vit K pt INR <1,3(la pac cu ACO)
-Masa trombocitara 6U pt warfarina+aspirina
Pac cu alte coagulopatii
- Acid aminocaproic
-Sulfat de protamina pt heparina

Alte metode:
- Monitorizare CT
- Normoglicemie(! insulina)
- Euvolemie
- Profilaxia TVP heparina fractionata dupa 48h
- Profilaxia crizelor - controverse
Msuri generale

1. analgezice tramadol

2. laxative previne constipaia

3. profilaxia escarei de decubit

4. tulburrile de ritm cardiac

5. tulburrile electrolitice: hipoNa prin HDS
inadecvat

1. Management HTA
- TA sistolica< 140 mmHg
- TA medie 70-100 mmHg
- Nimodipin 30 mg la 4h pana la total 180mg/zi
- Alte medicam labetalol, nicardipin
- Daca IM - NTG labetalol

2. Monitorizare:
- TA
- Sonda nazogastrica in tulb de constienta
- Zilnic gaza sg, electroliti, glicemie, HLG
- Rx pulm - ! Edem pulm neurogen
3. Profilaxia vasospasmului
- Nimodipin 60 mg la 4h p.o 21 zile
- SF + KCl 20 ml/100ml/h
4. Profilaxia crizelor epileptice
- Fenitoin 1 g
5. Ordine:
- Cap 30
- Na>135
- Mg >2
- Glicemie< 120
- Tratam greata, cefalee, constipatie
- Repeta angio la 6-7 zile !
Tratamentul complicaiilor
1. hidrocefalie intern -10% inciden ( confuzie, cefalee)
- precoce, cteva ore - zile - tratament drenaj
ventricular
- tardiv - prin tulburri de absorie LCR - PL sau drenaj
ventricular
2. vasospasm - deficit neurologic tardiv , perturbarea strii de
contin, agitaie, stare subfebril - inciden 10-40 %;
debuteaz dup 3 zile maxim 8-11 zile, dureaz 21-28 zile maxim
40 zile
- spasm stabil subcritic (evaluare clinic
stabil) : repaus la pat, evitarea scderii TA datorat
ortostatismului, Nimotop 4 x 60 mg po
- spasm progresiv (evaluare clinic stabil) -
din a IV-a zi - Nimotop - parenteral perfuzie 5ml/h, la
TA 190/110 - 10 ml/h
- spasm critic (la evaluarea clinic progresiv)
- terapie triplu H - hipertensiune, hipervolemie,
hemodiluie. Hipertensiune: Dopamin 100-1500
g/min. pentru TA sistolic 160-200 mmHg.
hipervolemie i hemodiluie: HAES 1000 ml/zi


Tratament:

a) heparin. 5000 UI n bolus dup APTT (dublarea valorii sau 60-
90 secunde)
- n lipsa efec se controleaz AT III
- n hemoragii cerebrale (datorit trombozei sinusului heperinizarea
nu este contraindicat)
- apoi anticoagulant trombostop cu INR 2,5-3 - 10 sptmni (trial
german) sau 3-6 luni
b) manitol
c) profilaxia crizei epileptice Fenitoin 750 ml n 500 ml ser
d) analgezice Paracetamol
e) n tromboflebite septice (leucocitoz)
- antibioterapie dup antibiogram: Cefotax 4 X 2 g
- Oxacilin 6 X 2 g
- Metronidazol 4 X 0,5 g
Management de urgenta in stroke
Suspiciune stroke
-semne focale instalate ictal
+/-pc
+/-cefalee
CT cap
-pt sangerarea HC
Fiabilitate scazuta in HAS
-normal in IC
CT: infarct cerebral
-semne timpurii uneori
CT: normal
-poate fi IC sau HSA
CT: hemoragie
-intraparenchimatoasa
HAS
HSD
HED
Evaluari ulterioare
MRI cu MRA +/- MRV
PL daca se
suspecteaza HSA
INFARCT CEREBRAL
Infarct terit ant
- semne de deficit focal
instalate acut
Infarct terit post
-deficit focal cu vertij,
diplopie, sdr senz altern
CT
RMN
RMN
Hemoragia cerebrala
HED
HSD
-pc, confuzie
+/- semne focale
TCC
Confuzie,
semne focale,
crize
Dg CT CT
Debut acut
+cefalee cefalee

Sub I Boala Cerebrovasculara

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Sub I Boala Cerebrovasculara

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Boala

S-ar putea să vă placă și