Sunteți pe pagina 1din 99

DIAGNOSTIC DIFERENIAT

N INSUFICIENA
CARDIAC CRONIC

Natalia Capros,
profesor universitar,
Cardiolog, MD, PhD,
Department Medicin Intern
Disciplina Sinteze Clinice, Clinica
Medical nr1
Definitie
anomalia structurii cardiace sau
disfunctia cardiac
care duce la insuficienta inimii de a
furniza O2 la o rat proportional cu
cerintele tesuturilor metabolizante,
in ciuda presiunii normale de
umplere
(sau doar cu costul unei presiuni de
umplere ridicate).
Insuficient Cardiac

Prevalenta IC este in cretere datorit


1. mbtrnirii populatiei
2. Creterea numrului factorilor de risc
3. Succesului in prelungirea supravietuirii
pacientilor care au suferit evenimente
coronariene i preventiei lor.

IC sau disfunctia ventricular


asimptomatic este prezent la ~4% din
populatie.
Prevalenta IC crete brusc cu vrsta,
la persoanele 70 - 80 ani este intre 10
i 20%.
Etiologia IC
Boli miocardiace
Sarcin cardiac perturbat
Aritmii
Etiologia IC
Boli miocardiace

CI, cicatrice
miocard hibernat
Microcirculatie coronar anormal
Disfunctia endotelial
Etiologia IC
Boli miocardiace
Afectare toxic
Abuz de
Alcool, cocaine, amphetamine, anabolic
steroids.
Heavy metals Copper, iron, lead, cobalt.
Citoostatice (e.g. anthracyclines),
immunomodulatoare (e.g. interferons
monoclonal
antibodies such as trastuzumab, cetuximab),
antidepressant, antiarrhythmice, non-steroide
radiatii
Etiologia IC
Boli miocardiace
Imune
Infectii: Bacteria, spirochaetes, fungi, protozoa,
parasites (Chagas disease), rickettsiae, viruses
(HIV/AIDS).
Lymphocytic/giant cell myocarditis,
autoimmune diseases (e.g. Graves disease,
rheumatoid
arthritis, connective tissue disorders, mainly
systemic lupus erythematosus),
hypersensitivity and
eosinophilic myocarditis (ChurgStrauss).
Etiologia IC
Boli miocardiace
Carcinoid
- metastaze
- toxicitate dupa antracicline
Noninfiltrative :
- idiopatica
- sclerodermie
Etiologia IC
Boli miocardiace
Infiltrative :
- amiloidoza
- sarcoidoza
- boala Gaucher
- boala Hurler
Tezaurismoze :
- hemocromatoza
- boala Fabry
- tulburari de depozitare a glicogenului
Etiologia IC Boli
Genetice
miocardiace
Hipertrofic
Displasia aritmogenic a VD
Ventricul stng noncompact
Boala sistemului de conducere
Canalopatii ionice
laminopatii.
Etiologia IC
Sarcin perturbat

valvulopatii,
boli pericardice,
HTA,
HTA pulmonare i
malformatii congenitale
Etiologia IC
Aritmii

Tahiaritmii SV,V

Bradiaritmii:
disfuncia de nod sinusal
blocuri.
Clinic

simptome tipice :
dispnee
edeme gambiere
oboseal
semne
(jugulare turgescente).
Simptome IC atipice
Tusea Nocturn
Wheezing
Lipsa de apetit
Confuzie
Depressie
Palpitaii
Vertij
Sincop
Simptome IC nespecifice
Creterea masei corporale(>2 kg/s)
Scderea masei corporale(in advanced HF)
Cahexia
Sufluri Cardiace
Crepitaii Pulmonare
Epaament Pleural
Tahicardia
Tahipnea
Respiratia Cheyne Stokes
Hepatomegalie
Ascit
Extremiti reci
Oliguria
Scderea presunii pulsatile
Terminologie
Disfuncie sistolic asimptomatic de VS
(FE redus, dar fr simptome/semne de IC)
ICC (simptome/semne de IC un timp oarecare)
ICC stabil (simptome/semne stabilede IC 1
lun)
ICC decompensat (simptome/semne
progresante)
ICC cu decompensri recurente
(decompensri frecvente dup compensri)
De-novo- IC acut timp de 1
sptmn/lun.
Clasificarea (NYHA) a ICC bazate
pe simptome i activitate fizic

Clasa I. Fr limitarea activittii fizice: efortul fizic


obinuit nu produce fatigabilitate, dispnee sau
palpitatii.
Clasa II

Uoar limitare a activittii. Fr simptome in repaus, dar

activitatea obinuit produce dispnee, fatigabilitate,

palpitatii.

Clasa III

Limitare important a activittii fizice. Fr simptome in

repaus, dar simptome- le apar la eforturi mai mici dect

cele uzuale.

Clasa IV

Imposibilitatea de a efectua orice activitate fr


Clasificarea ICC bazata
pe structura cadiac
Terminologia principal

utilizat

pentru a descrie IC

este istoric i bazat pe

msurarea FE a VS.

FE = VTD VTS/ VTD.


Disfunctia sistolic

La pacientii cu contractie La pacientii cu contractie redus i golire


incomplet a ventriculului stng (de

redus i golire incomplet a exemplu, disfunctia sistolic), debitul


cardiac este mentinut de o cretere in
VS (de exemplu, disfunctia volumul telediastolic (deoarece se dila- t
ventriculul stng). De exemplu, inima
sistolic), evacueaz o fractiune mic a unui volum
mai mare. Cu ct este mai sever
disfunctia sistolic, cu att FE este mai
debitul cardiac este
sczut fat de valoarea normal i devin
mai mari volumele telediastolic i
mentinut de o cretere in
telesistolic. FE este considerat impor-
tant in IC nu doar pentru importanta
volumul telediastolic
prognosticului (cu ct este mai mic FE, cu
(deoarece se dilat VS). atta ansele supravietuire sunt mai
putine) dar, de asemenea, fiindc
majoritatea studiilor clinice selectate de
Cu ct este mai sever pacienti sunt bazate pe FE (de obicei,
msurat folosind o tehnic radionuclid
disfunctia sistolic, cu att FE
sau ecocardiografic).

este mai sczut fat de

valoarea normal i devin mai


Mecanisme incriminate in
Disfunctia sistolica
I - este aparitia unor evenimente ce
duc la necroza unui numr
suplimentar de miocite (de
exemplu, infarct miocardic
recurent).
II - este rspunsul sistemic indus
de de- clinul functiei sistolice, in
special prin activarea
neuroumoral.
Sisteme neuroendocrine
RAA
SNS
Pe lang injuria miocardic
suplimentar,
aceste sisteme au efecte si pe
vasele sangvine,
rinichi, muschi, mduva spinrii
si ficat,
ducand la crearea unui cerc
vicios responsabil pentru multe
dintre simptomele clinice ale IC,
inclusiv instabilitatea electric
miocardic.
Intreruperea acestor procese
cheie reprezint baza eficacittii
tratamentului din IC
Tipuri de IC i FE
IC-REF sau IC sistolic 40%
IC-mrEF sau IC sistolic40-50%
IC-PEF sau IC diastolic 50%
Caz clinic:

Pacient spitalizat cu infarct


miocardic acut anterior

Factori de risk cardiovascular:


- fumatul,
hiperlipidemie

Coronarografie:
- Ocluzia arterei
descendente anterioare
Ventriculografie:
Ventriculografie:

EDV 188 ml
ESV 107 ml
SV 81 ml
EF 38 %

Initiat la Aspirin, Simvastatin, Lisinopril,


Atenolol
Respitalizat peste 2
ani cu insuficienta
cardiaca congestiva
Remodelarea Ventriculara i
Dezvoltarea Insuficientei Cardiace

Prezentarea Peste 2 Ani


Initiala

EDV 188 EDV 312 ml


ml ESV 255 ml
ESV 107 SV 57 ml
ml EF 18 %
SV 81
ml
EF 38 %
Algoritm diagnostic
Diagnostic
-BNP (peptidul natriuretic de tip B) sau NT proBNP:
sunt substante secretate in principal de catre muchiul ventricular,
ca raspuns la cresterea presiunii intracardiace.
Initial este secretat un precursor (proBNP)
care apoi este proteolizat in NT-proBNP
care este inactiv din punct de vedere biologic si
BNP care este activ.
Valorile lor sunt crescute nu numai in IC ci si in alte conditii
(inaintarea in varsta,
insuficienta renala,
hipertrofia ventricului stang,
fibrilatie atriala).
Sunt utile in diagnosticare IC in urgenta si au mai degraba un rol in
excluderea altor cauze de dispnee.
O valoare a NT proBNP mai mica de 300 picograme/ml sau
BNP<50 picograme/ml, exclude diagnosticul de IC la un pacient cu
dispnee.
Diagnostic
-hemograma completa,
electroliti (sodiu, potasiu),
functia renala (creatinina, uree): ne pot oferi
indicii despre cauza IC si prognosticul ei

-markeri de citoliza miocardica


Troponina, creatinkinaza (CK) si izoenzima MB
(CK MB).
Sunt utile in depistarea sindroamelor
coronariene
Diagnostic
- Radiografia toracica: utila in depistarea cardiomegaliei, edemului pulmonar
acut si poate exclude alte cauze de dispnee date de boli pulmonare

-ECG: depisteaza aritmiile, infarctul miocardic acut, hipertrofia de ventricul


stang; este modificata de cele mai multe ori in IC.

-ecografia cardiaca: foarte utila in depistarea anomaliilor de structura a


muschiului cardiac, problemelor valvulare, evalueaza functia sistolica si cea
diastolica.

- rezonanta magnetica nucleara (RMN): ofera informatii despre dimensiunile


inimii si functia contractila

- tomografia computerizata (CT)

- cateterismul cardiac stang sau drept: evalueaza atat functia sistolica cat
si cea diastolica masurand presiunea in camerele inimii si in circulatia
pulmonara. Este invaziv, iradiaza si foloseste substanta de contrast. Se
foloseste mai rar, de regula la pacientii cu malformatii congenitale sau la cei la
care se efectueaza coronarografie.
Obiectivele tratamentului pacientilor cu IC stabilit

1. reducerea simptomelor si semnelor


2. prevenirea spitalizrilor si
3. cresterea supravietuirii.
Modificarea stilului de viata presupune:
- restrictia consumului de sare: doua grame/zi.

- renuntarea la fumat: scade riscul de infarct


miocardic.
- reducerea consumului de etanol
- monitorizarea greutatii
- activitatea fizica: pacientii cu insuficienta
cardiaca au nevoie de repaus doar in formele
acute de IC, in rest trebuia sa desfasoare
activitate fizica aerobica (mers pe jos, gimnastica,
alergat usor) in functie de toleranta la efort.
- calatoriile: trebuie evitate calatoriile lungi.
Ghidul Societtii Europene de Cardiologie 2016 Tratament
Ghidul Societtii Europene de Cardiologie 2016

Ghidul Societtii Europene de


Cardiologie 2016
Diureticele : Insuficient Cardiac
Efecte Clinice

Reduc:
congestia pulmonar i sistemic
Psimptomele i
semnele de congestie
Locul de Actiune
a Diureticelor

Diureticile folosite
la IC:
de ans
tiazidele
economisitoare
de potasiu

N Engl J Med 2009;361:2153-64


Fig.1 Scderea greutii corporale i timpul necesar pentru compensare.
1,2,3
*n cursul
insuficienei 0 kg
cardiace 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 zile

decompensate, -1 kg
ameliorarea -2 kg
clinic a
insuficienei -3 kg
furosemid
cardiace, cu o torasemid
-4 kg
rezoluie de -4,4
4
stagnare a -5 kg
Ameliorarea
simptomelor

simptomelor,a
avut loc cu -6 kg

4 zile mai -7 kg
devreme in
grupul de
pacieni tratai
Inhibitorii Enzimei de Conversie
ai Angiotensinei (ECA)
in Insuficienta Cardiac
Inhibitorii ECA: Mecanizm of Actiune

VAZOCONSTRICTIE VASODILATARE
ALDOSTERON PROSTAGLANDINE
VASOPRESIN Kininogen

SIMPATETIC
Kallikrein
Angiotenzinogen
RENIN
Angiotenzin I
BRADIKININ

ECA Inhibitor Kininasa II

ANGIOTENZIN II Fragmente Inactive


Blocantii Receptorilor de
Angiotensin (BRA)
in Insuficienta Cardiac
Blocantii Receptorilor de Angiotensin
la Insuficienta Cardiac

Indicatii:
1.Pentru reducerea riscului de spitalizare
pentru IC i mortii premature la pacientii cu o
FEVS 40% care sunt intoleranti la un IECA
din cauza tusei.
2.Pentru reducerea riscului de spitalizare la
pacientii cu FEVS 40% i simptome
persistente (NYHA II-IV) in ciuda
tratamentului cu un IECA i -blocant care
Contraindicati la pacientii tratati concomitent
sunt intoleranti la antagonitii de aldosteron.
cu un IEC i un antagonist de aldosteron !
Ghidul Societtii Europene de Cardiologie 2012
European Journal of Heart Failure, 2012;14:80369
Riscul de spitalizare din cauza agravrii insuficienei cardiace.
Valsartan scderea riscului cu 27,5%.
Probabilitatea de lips a evenimentelor

1.0 27,5%
scder
ea
0.9 risculu
i
=0,000
01
0.8

Valsartan Placebo
0.7
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27
Timp de la randomizare (luni)
Cohn et al. N Engl J Med 2001;345:166775

VANATEX
Valsartanum Lovitur intit asupra TA !
-blocantele : Insuficient Cardiac
-blocantele la Insuficient Cardiac

Placebo

15
p=0.0062
Mortalitatea
Metoprolol
% succinat
10

5 RR 34%
NYHA II-IV
N=3991
0
0 3 6 9 12 15 18 21 Luni
MERIT-HF
Lancet 1999; 353: 2001
-blocantele la Insuficient Cardiac
Supravieuirea, %
100

90
NYHA III-IV
N = 2289
80

Carvedilol
70
p=0.0001
4
60 35% RR Placebo

50
COPERNICUS 0 4 8 12 16 20 24 28 Luni

Packer M et al. NEJM. 2001;344:1651 8


-blocantele la Insuficient Cardiac

1
Supra- Bisoprolol
vieuirea 0.9 11.8%

0.8
P< 0.00005

0.7 Placebo
n=2647 17.3%

0.6
NYHA III-IV Mortalitatea Anual: bisoprolol=8.2%; placebo=12%
0.5
0 200 400 600 800
CIBIS-II
Zile
Lancet 1999;353:9
Ghidul Societtii Europene de Cardiologie 2016 Tratament
Antagonitii de Aldosteron la
Insuficient Cardiac - RALES
Spironolacton 1.0
Mortalitarea Anual
Aldacton 18%; Placebo
0.9 23%

0.8

0.7 Aldacton

N = 1663 0.6
NYHA III-IV p < 0.0001

0.5
luni
Placebo
Pitt B. NEJM 1999;341:709-17 0 6 12 18 24 30 36
Eplerenon la
Risc Redus,
Pacienii cu
Insuficien
Cardiac
Sistolic cu
Simptome
Uoare
(EMPHASIS-
HF)

n=2737
NYHA II
EF 35%
Ani

Zannad et al. N Engl J Med 2011;364:11-21


Antagonitii de Aldosteron la
Insuficient Cardiac

Se recomanda la toti pacientii cu o


FEVS 35% cu simptome
persistente (NYHA IIIV) nectand
la tratamentul cu un IECA
(or BRA dac IECA nu e tolerat)
i un -blocant pentru a reduce
spitalizrile pentru agravarea IC i
a crete supravietuirea

Ghidul Societtii Europene de Cardiologie 2012


European Journal of Heart Failure, 2012;14:803
69
Ghidul Societtii Europene de Cardiologie 2016 Tratament
Inhibitorii angiotensin i
enzimei neprilizin
Sacubitril/valsartan 49/51 mg -
97/103 mg.
Este inhib enzima neprilizin
Care e responsibl de degradarea
PN Cerebrale si atriale
Cu efect de a reduce volumul
sanguin.

Ivabradin la Insuficient Cardiac Cronic - SHIFT

Mortalitate Cardiovascular sau Spitalizare Pentru


Ivabradin - Singurul su efect Agravarea IC
farmacologic este cel de scdere a
ratei cardiace la pacienii in ritm
sinusal
(nu scade rata ventricular in FA).
Mecanism de aciune
inhib nodul sinusal (canalul If)
Insuficien cardiac simptomatic
FEVS 35%
Ritm sinusal
Frecven 70
Tratai cu -blocani dac sunt tolerai

Swedberg K et al. Lancet 2010; 376: 875


85
Ivabradin la Insuficient
Cardiac

Indicatii:
Ivabradina se considera pentru :
reducerea riscului de spitalizare
pentru agravarea IC la pacientii in
ritm sinusal cu o FEVS 35%, o
frecventa cardiaca 70 b.p.m.,
si simptome persistente (NYHA IIIV)
in ciuda tratamentului cu un -
blocant,
Ghidul Societtii Europene de Cardiologie 2012
un IECA (or BRA) i un
European antagonist
Journal de
of Heart Failure, 2012;14:803
69
aldosteron.
Acest tratament nu este acceptat n SUA
Tratamentul cu Dispozitive
Indicaii ale terapiei de resincronizare
cardiac
Cl Ni
Recomandri as ve
aa lb

1)Pacienii cu IC cronic, IIa


IIa
B
B

2)QRS intrinsec 120 ms


3)FEVS <=35% clas funcional
NYHA III si IV ambulatorie n
ciuda tratamentului medical
adecvat
TERAPIA DE RESINCRONIZARE CARDIAC
NYHA III-IV(ambulatorie) la terapie medical optimal
speran de supravieuire cu status funcional bun pentru >1an

Bloc de Ramur Stng (Clas de


recomandare I):
in ritm sinusal
interval QRS 120 ms
FE 35%
In afara BRS (Clas de recomandare IIa)
in ritm sinusal
interval QRS 150 ms
FE 35%

Ghidul Societtii Europene de Cardiologie 2012


European Journal of Heart Failure, 2012;14:80369
Ghidul Societtii Europene de Cardiologie 2016 Tratament
DEFIBRILATOR CARDIAC
IMPLANTABIL
Preventia secundar:
Pentru pacientii care au sustinut o
aritmie ventricular hemodinamic
instabil, i care au sperant de
supravietuire cu status functional bun
pentru >1an.

Preventie primar:
La pacientii cu cardiomiopatie ischemic
(la cel putin 40 zile post IM) sau non-
ischemic, care au FE 35%, in NYHA II
sau III, primind terapie optim medical
3 luni, i careGhidul
au Societtii
sperant de
Europene de Cardiologie 2012
supravietuireEuropean
cu status
Journal ofbun
Heartfunctional
Failure, 2012;14:80369
Digoxin la Insuficient Cardiac
50

40
Mortalitatea
% 30
Placebo
20 n=3403 p = 0.8

N=6800
NYHA II-III 10 Digoxin
n=3397

0
DIG 0 12 24 36 48
Luni
N Engl J Med 1997;336:525
Digoxin la Insuficient Cardiac

1. Considerat pentru reducerea spitalizarii


pentru agravarea IC la pacientii:
in ritm sinusal
FE 45%
cu simptome persistente (NYHA II-IV)
nectand la tratamentul cu un -
blocant (ori intolerant la -blocant)
IECA (or BRA) i un antagonist de
aldosterona
Clasa de Recomandare II b
(utilitatea/eficacitatea este mai putin
stabilit de ctre dovezi/opinii)
2. Ca adjunct laGhidul
tratamentul cu de
Societtii Europene -blocante
Cardiologie 2012
European
sau antagonist deJournal
calciu of Heart Failure, 2012;14:80369
pentru
Hidralazina i Isosorbid Dinitratul la
Insuficient Cardiac

A-HeFT:
43% risc
reducere a
mortalitatii

Taylor AL et al, N Engl J Med 2004;351:2049-57


Hidralazina i Isosorbid Dinitratul la Insuficient
Cardiac
Clasa de Recomandare II b
(utilitatea/eficacitatea este mai putin stabilit de
ctre dovezi/opinii)

1. O alternativ la IECA/BRA cand ambii nu


sunt tolerati
2. Simptome persistente (NYHA II-IV) n ciuda
tratamentului cu un -blocant, un IECA (or
BRA) i un antagonist de aldosteron

Ghidul Societtii Europene de Cardiologie 2012


European Journal of Heart Failure, 2012;14:80369
Tratamentul chirurgical

-revascularizarea miocardica
(prin operatie de bypass aortocoronarian):
ajuta la imbunatatirea functiei de pompa.

-anevrismectomia: presupune indepartarea zonei


anevrismale (zona dilatata a inimii in care muschiul nu mai
este viabil).

-protezarea valvulara: la pacientii cu afectiuni valvulare


impiedica aparitia sau agravarea IC.

-transplantul cardiac: este o solutie rar folosita din cauza


disponibilitatii scazute a donorilor.

VAD) care preiau o parte din functia de pompa a inimii.

Folosirea lor este limitata de infectiile severe care pot


aparea.
Suspect de ICA

Cardiogenic shock Circulatory support


(pharmacological,mechanical)
Respiratory failure Ventilatory support
(O2, non-invazive pozitive pressure ventilation:
CPAP, BPAP, mecanical ventil.)
Identification of acute aetiology (60-120min):
C- Acute coronary syndrome
H- Hypertension emergency
A-Arrhyphmia
M- Acute mecanical cause
P-Pulmonary embolism

Optimal management
Recommendations for the
management of patients with acute
heart failure: oxygen therapy and
ventilatory support
Management in ICA
Farmacoterapia

Diuretice
Vasodilatatoare
Agenti Inotropi
Vasopresori
Profilaxia tromboembolic
Altele
Recommendations for the management of patients
with acute heart failure: pharmacotherapy
Recommendations for the management of patients
with acute heart failure: pharmacotherapy
Recommendations for the management of patients
with acute heart failure: pharmacotherapy
Recommendations for the management of patients
with acute heart failure: pharmacotherapy
Recommendations regarding renal replacement
therapy in patients with acute heart failure
Terms describing various indications
for mechanical circulatory support
Patients with heart failure in whom end
of life care should be considered
MULTUMESC DE ATENTIE!
TRATAMENTUL FARMACOLOGIC AL INSUFICIENEI CARDIACE CU
FRACIE DE EJECIE PREZERVAT (IC DIASTOLIC)

Nu a fost de demonstrat n mod convingtor c vreun tratament ar


reduce mobiditatea si mortalitatea la pacientii cu IC si FEVS prezervat.

Diureticele sunt utilizate pentru controlul retentiei de sodium si de ap,


ameliorand dispneea si edemele, ca n cazul IC cu FEVS sczut.
Calciu-blocantele -- pentru controlul frecventei ventriculare la pacientii
cu fibrilatie atrial si n tratamentul HTA si al ischemiei miocardice (ceea
ce nu este valabil n cazul pacientilor cu IC si FEVS sczut, la care
efectul inotrop negativ ar putea fi periculos).
Betablocantele pot fi utilizate de asemenea pentru controlul frecvenei
ventriculare la pacientii cu IC si FEVS prezervat si cu fibrilatie atrial.
Medicamentele care ar trebui evitate n IC cu FEVS sczut ar trebui
evitate si n IC cu FEVS prezervat, cu exceptia calciu-blocantelor
Fibrilaia atrial : ICC
ICA- cardioversia de urgent pentru a corecta
instabi- litatea hemodinamic accentuat
Pentru controlul frecventei la pacienti cu IC-
FER, se prefer beta-blocantele n schimbul
digoxinei,
considerand faptul c digoxina nu controleaz
frecventa n timpul efortului fizic.
Combinatia digoxin si un beta-blocant este
mai eficient decat un beta-blocant singur n
controlul frecventei ventriculare n repaus.
FA : ICC
La pacientii cu IC-FEP, calciu-blocantele limitante
de frecvent (verapamil si diltiazem) sunt o
alternativ eficient la beta-blocante
dar nu sunt recomandate n IC-FER din cauza
efectului lor inotrop negativ, care poate deprima
si mai mult functia sistolic a VS.
Combinatia ntre digoxina plus BCC limitant de
frecvent este mai eficient decat un BCC singur
n controlul frecventei n repaus.
Ablatia de nod AV si stimularea pot fi necesare
la pacienti cu IC sistolic, TRC poate fi considerat
n schimbul stimulrii cardiace conventionale.
Controlul ritmului FA :
ICC
Amiodarona in IC sistolica
Managementul aritmiilor ventriculare la pacienii cu IC

corectarea potentialilor factori agravanti/precipitanti


(diselectrolitemii,
medicamente proaritmice,
ischemia miocardic)
optimizarea tratamentului cu IECA (sau BRA)
beta-blocant i ARM
revascularizarea miocardic la pacientii cu aritmii
ventriculare i boal aterosclerotic coronarian
implantarea unui defibrilator cardiac
amiodarona este recomandat la pacientii cu un DCI,
care continu s aib aritmii ventriculare simptomatice
MANAGEMENTUL ALTOR
COMORBIDITATI
IN INSUFICIENTA CARDIACA CU
FRACTIE DE EJECTIE REDUSA SI
INSUFICIENTA CARDIACA CU
FRACTIE DE EJECTIE PASTRATA

IM
IEC
Captoprila 6.25 t.i.d. 50 t.i.d.
Enalapril 2.5 b.i.d. 1020 b.i.d.
Lisinoprilb 2.55.0 o.d. 2035 o.d.
Ramipril 2.5 o.d. 10 o.d.
Trandolaprila 0.5 o.d. 4 o.d.
Beta-blockers
Bisoprolol 1.25 o.d. 10 o.d.
Carvedilol 3.125 b.i.d. 25 b.i.d.d
Metoprolol succinate (CR/XL) 12.525 o.d. 200 o.d.
Nebivololc 1.25 o.d. 10 o.d.
ARBs
Candesartan 48 o.d. 32 o.d.
Valsartan 40 b.i.d. 160 b.i.d.
Losartanb,c 50 o.d. 150 o.d.
MRAs
Eplerenone 25 o.d. 50 o.d.
Spironolactone 25 o.d. 50 o.d.
ARNI
Sacubitril/valsartan 49/51 b.i.d. 97/103 b.i.d.
If -channel blocker
Ivabradine 5 b.i.d. 7.5 b.i.d.
Angina
Beta blocantele
amlodipina,
ivabradina si
nitraii
verapamilul si diltiazemul, sunt considerate a fi
nesi- gure la pacienti cu IC-FER (pot fi folositi la
pacienti cu IC-FEP).
Revascularizarea percutan sau chirurgica l sunt
metode alternative pentru tratamentul anginei
By-passul aorto-coronarian poate reduce
morbiditatea si mortalitatea la pacienti cu IC-
FER.
Anemia
Valoarea agentilor stimulanti de
eritropoietin, ca tratament al
anemiei de etiologie necunoscut,
este necunoscut,
dar este n prezent testat ntr-un
mare studiu clinic randomizat
Cancerul
antraciclinele (doxorubicina) si
trastuzumab pot cauza /agrava disfunctia
sistolic de VS/IC.
Dexrazoxanul poate oferi un grad de
protectie cardiac la pacientii ce primesc
antracicline.
Pacientii care dezvolt disfunctie sistolic
de VS nu mai necesit chimioterapie si
trebuie s primeasc tratament standard
pentru IC-FER.

Boala pulmonar obstructiv cronic

Beta blocantele sunt contraindicate n


astm dar nu n BPOC,
- se prefer un antagonist selectiv betal
(bisoprolol, metoprolol succinat sau ne-
bivolol).
Corticosteroizii orali cauzeaz retentie de
sodiu si ap,
ducand la posibila agravare a IC,
dar aceast problem nu apare la
corticosteroizii inhalatori.
Depresia

Poate contribui la aderent sczut si


izolare social.
Inhibitorii selectivi ai recaptrii
serotoninei se cred a fi siguri,
pe cand antidepresivele triciclidce
nu sunt, deoarece pot cauza
hipotensiune,
nruttirea IC si aritmii.
Diabetul

poate fi prevenit prin tratament cu BRA si, posibil, IECA.


Beta-blocantele nu sunt contraindicate n diabet si sunt la
fel de eficiente n mbunattirea rezultatului terapeutic la
pacientii diabetici ca si la indivizii nediabetici,
desi diferite beta-blocante pot avea efecte variate asupra
indicilor glicemici.
Tiazolidionele (glitazonele) produc retentie de sodiu si ap
si cresc riscul de nruttire a IC si a spitalizrii,
si astfel ar trebui evitate.
Metforminul nu este recomandat la pacientii cu dis-
functie sever renal sau hepatic datorit riscului de
acidoz lactic, dar este larg (si aparent n sigurant)
folosit la alti pacienti cu IC.
Disfuncia erectila
Disfunctia erectil ar trebui tratat n
modul obis- nuit; inhibitorii 5
fosfodiesterazei nu sunt contraindicati
decat la pacientii ce iau nitrati.
Sunt raportate cazuri de inhibitori ai 5
fosfodiesterazei care au cauzat
nruttirea obstructiei tractului de ejectie
a VS la pacientii cu cardiomiopatie
hipertrofic, ceea ce poate fi un semn de
ngrijorare pentru pacientii cu IC-FEP.
Guta
Inhibitorii de xantin oxidaz (alopurinol,
oxipurinol)
Atacurile de gut sunt mai bine tratate cu
colchicin decat cu AINS
(desi colchicina nu ar trebui folosit la
disfunctia renal sever si poate cauza
diaree).
Corticosteroizii intraarticulari sunt o
alternativ pentru guta monoarticular,
dar corticosteroizii sistemici produc retentie
de sodiu si ap.
Hipertensiunea
IECA (sau BRA),
beta-blocant,
ARM si
diuretic,
hidralazin sau
amlodipin (sau felodipin),
sunt agenti antihipertensivi ce sunt
artati a fi siguri n IC sistolic.
Insuficiena renal i sindromul cardiorenal

Blocantele de renin-angiotensin-
aldosteron (IECA, inhibitori de renin, BRA,
ARM) cauzeaz frecvent o scdere a GRF,
desi orice reducere este de obicei mica.
- Diureticele tiazidice pot fi mai putin
eficiente la pacientii cu RFG foarte sczut,
iar anumite medicamente cu excretie
renal (digoxin, insulin, sau heparin cu
greutate molecular mic) se pot acumula
la pacientii cu disfunctie renal.
Tratamentul ICC este o art care
are principii n aciune i
raionament clinic n fiecare caz
Plato, Gorgias
Mulumesc pentru atenie!