Sunteți pe pagina 1din 64

Fiziologia i

patologia anexelor
fetale i a lichidului
amniotic
Asistent universitar, dr. med., Rodica

Catrinici

Apa este izvorul vieii!

Planul prelegerii:

ntroducere.

Fiziologia i patologia membranelor fetale.


Fiziologia i patologia lichidului amniotic.
Metodele de investigare a lichidului amniotic.

Bibliografia.

Sacul vitelin
Alantoida
Amniosul
Corionul
Placenta i cordonul ombilical

Anexele embrionare i fetale:

Amniosul- foi extraembrionar de 0,5 mm, este n contact direct cu LA, n dependen
de localizare se divizeaz n amnios placentar i extraplacentar (reflectat).
const din 4 straturi :
membrana bazal
fibros
fibrocitar
epitelial
Corionul-corion laeve ( pleuv) - ca i amniosul se divizeaz n zona placentar i
reflectat. Grosimea foiei este de 0,2 mm, format din 4 straturi:
membrana bazal
fibros
fibrocitar
trofoblastic.

Cordonul ombilical

Anexele embrionare i fetale:

Cordonul ombilical = calea de transfer cu dublu sens ntre ft i mam


Asigur transportul de oxigen i factori nutritivi de la mam la ft i a produilor de

catabolism de la ft la mam
Lungimea medie a cordonului = aprox. 50-70 cm (20-140cm) ,iar diametrul = 1-2 cm.
Aspectul helicoidal asigur protecia cordonului la ntindere = n strans legtur cu
starea de bine intrauterin a ftului
2 artere i 1 vena, nconjurate de gelatina Wharton, acoperite de epiteliul amniotic

Inseria pe placa corial se poate face:

Fiziologic:

- Central (58,5%)
- Paracentral (39%) (n palet)
Patologic:
- Marginal (1,5cm)
- Velamentoas (1%) vasele separ n afara plcii coriale,
acoperite numai de amnios.
-Vasa praevia vasele traverseaz orificiul intern, sau
gsinduse n faa prezentaiei extrem de periculos pentru mam i ft!

Inseria cordonului
ombilical

Cordon ombilical lung (110 cm)

Inserie cental a cordonului


ombilical
(partea fetal)

Inserie excentric a cordonului ombilical


(partea fetal)

Inserie marginal a cordonului ombilical


(partea fetal)

Inserie velamentoas (membranar) a cordonului ombilical


(partea fetal)

hemoragie din vasele funiculare


prin comprimarea vaselor
funiculare

Lungimea cordonului
(45cm)scade pentru o
circular:
n jurul gtului - cu 20 cm
n jurul trunchiului - cu 30 cm
n jurul braului - cu 10 cm

Lichidul Amniotic (LA)- definiie


Mediul lichidian ce nconjoar i asigur

protecia mecanic i termic a ftului


microclimatul optim dezvoltrii i creterii
produsului de concepie

Lichidul Amniotic- compoziie


La nceputul sarcinii este, n mare msur, asemntor cu serul matern
Ap 96-98%;
Sruri minerale (Na,Cl,K,Ca,P)-0,7%;
Substane organice-0,25%:

toi aminoacizii cunoscui;


bilirubin-0,3mg/l;
uree-80mg/l,
creatinin-22 mg/l;
glucoz-0,10 gr/l;
enzime(colinesteraze,fosfataza alcalin e.t.c.);
hormoni (estriol,prolactin e.t.c.);
lipide (lecitin,sfingomialin);
proteinele 2,5 gr/l (-fetoprotein).

Lichidul Amniotic- compoziie


Coninut citologic:

celule epidermice descuamate (anucleare, care se


coloreaz n oranj cu albastru de Nil) - marcher al maturitii
fetale;
lanugo;
fragmente de material sebaceu.
Proprieti fizice:

densitatea relativ- 1006;


PH 6,9-7,2 (uor alcalin);
PCO2-50-55 mm Hg;P O2-6 mm Hg.

Originea LA
Fetal rinichiul fetal este funcional dup

sptmna a 9-a - este cel mai important sediu


al formrii LA;
- pielea fetal pn la cheratinizarea sa ( 24-25
SA);
- lichidul din cile respiratorii fetale;
Amniotic prin epiteliul amniosului,
- prin intermediul membranelor vilozitare
- prin vascularizaia de la nivelul plcii coriale;
Matern prin transudare la nivelul
membranelor

Circulaia lichidului amniotic


Ci

de secreie a LA
n primul trimestru:
expansiunea plasmei embrionare prin pielea embrionului;
sistemul excretor embrionar (pronefros, mezonefros,
metanefros).
n trimestrul II
secreia renal (urina~ 1200 ml/24 ore);
secreia pulmonar ( 400-500 ml/24 ore);
secreia amniotic fetal a suprafeelor placentare i
matern prin transudarea la nivelul membranelor.

Cile de resorbie a LA

deglutiia (400-500 ml/24 ore);


transmembranar (spre peretele uterin mam);
intramembranar (prin suprafaa fetal a placentei).

Circulaia LA
Relaiile producere rezorbie de LA realizeaz un
echilibru ce menine volumul acestui fluid relativ
constant.
LA este renoit constant n 3 ore, iar schimburile de
ap din acest proces intereseaz 10-12l/zi

Volumul lichidului amniotic


Volumul LA n sarcina normal variaz n raport cu vrsta ei.
Termenul de sarcin
volumul de LA

7 sptmni

20 ml;

12 sptmni

50 ml;

20 sptmni

400 ml;

36-38 sptmni
La termen

1000-1500ml;
600-1000ml.

Rolul lichidului amniotic :

I n timpul sarcinii:
protecia ftului, placentei, cordonului ombilical de traumatisme
externe;
menine temperatura constant;
permite acomodarea ftului n uter i micrile lui;
protecia ftului de infecie;
acioneaz ca rezervuar i surs a lichidului i substanelor
nutritive pentru ft;
intervine la dezvoltarea normal a sistemului musculo-scheletic,
gastro-intestinal i a pulmonilor;
amortizeaz micrile fetale, fiind suportabile pentru mam;
modificrile calitative i cantitative ale LA reflect starea
intrauterin a ftului i permite de a monitoriza evoluia dezvoltrii
lui (centru informaional).

Rolul lichidului amniotic


II n timpul naterii:
contribuie la deschiderea colului uterin, prin formarea
pungii apelor;
previne compresia cordonului ombilical;
se continu protecia contra infeciei i a
traumatismelor.

Metodele de investigare a LA

1. Ultrasonografia (aprecierea V LA);

2. Amnioscopia;
3. Amniocintez
4 . Fetoscopia.

ULTRASONOGRAFIA
Aprecierea semicantitativ a celui mai mare buzunar

de lichid amniotic - se face masurnd cea mai mare


zona de lichid dintre ft i peretele uterin: (Chamberlain).
Punga vertical maxim(PVM)
sub 1 cm - oligoamnios;
1-2 cm oligoamnios marginal;
3-8 cm volum normal;
peste 8 cm polihidramnios.

ULTRASONOGRAFIA
Phelan, in trim III, a introdus metoda celor 4 cadrane.
Abdomenul matern este impartit in 4 cadrane prin 2

linii perpendiculare centrate pe ombilic.


In fiecare din cele 4 cadrane se masoara cel mai
mare buzunara de lichid amniotic si rezultatul
adunarii celor 4 consta in indexul de lichid
amniotic.
Rezultatele indexului de lichid amniotic Phelan este
interpretat astfel:
0-5 cm - oligoamnios;
5,1-8 - oligoamnios marginal;
8,1-18- volum normal de LA;
18,1-25 cm - exces de LA;
mai mult de 25 cm - polihidramnios.

AMNIOSCOPIA

-Observarea aspectului macroscopic al LA prin


examen vizual cu ajutorul amnioscopului, introdus prin
colul uterin;
- Examen direct al lichidului amniotic i al
membaranelor realizat la sfaritul sarcinii;
-Permite examinarea claritatii si culorii LA i, n
particular, cutarea prezenei meconiului, dovada a
unei suferinte fetale;
-Verificarea existenei unei fisurri a pungii apelor.

AMNIOCENTEZA

- este o metod de
diagnostic ct i una de tratament pentru
depistarea de anomalii ale sistemului nervos

- n condiii sterile, anestezie local a peretelui abdominal, sub


ghidaj ecografic, folosind un ac de puncie lombar;
- Dup stabilirea locului punciei, sonda ecografic este meninut
n poziie;
- Se extrage 1ml lichid/spt. de vrst gestaional (apr. 20ml)

Amniocinteza
Se examineaz aspectul macroscopic LA
- Dozarea bilirubinei spectrofotometric:
0-2,8 mg/ l- norm;
2,8-4,6 mg/l ft afectat uor;
4,7-9,5 mg/l stare de risc;
< 9,5-risc major de deces fetal.
Dozarea estriolului (N 30-40 mg/l 5-10 mg/l risc);
Dozarea prolactinei placentare ( 7 mg/l-risc fetal);
Dozarea:
- acidului lactic(35-76mg/100ml);
- acidului piruvic(0,82-1,35mg/100 ml);
- ureei- 18-34 mg%.
- lecitinei i sfingomielinei(2:1);
- Testul spumant Klements;
- Dozarea creatininei(N 2,0 mg/100 ml);
- Citologia LA ( celule oranj < 50%);
- Dozarea -fetoproteinei( concentraia crete n anomalii al SNC, sarcin multipl, atrezie
duodenal);

FETOSCOPIA

Reprezint cea mai recent metod invaziv

de studiere a ftului
Reprezint vizualizarea direct a ftului cu
ajutorul unui telescop extrem de fin i
captarea imaginilor cu ajutorul unei camere
video externe cu proiectarea lor pe un monitor
TV
Exista doua tipuri de intervenie fetoscopic:
cea diagnostic - se face numai
transabdominal i aceasta dup saptamna
15-16.

Fetoscopia
Cea intervenional operativ poate fi facut nainte de

14 saptamni transcervical, cnd camera patrunde doar


pn n cavitatea corionic, care conine sacul amniotic n
care se dezvolt embrionul/ftul, acesta putnd fi
vizualizat prin transparena membranei amniotice.
Indicaii:
- Suspiciune de malformaii fetale neconcludente
echografic.
- Sarcina gemelar univitelin cu un ft plurimalformat, cu
sindrom de ft transfuzat.
- Spina bifida.
- Sindroame obstructive urinare joase.
- Gastroschizis.
- Hernie diafragmal
- Sindrom de banda amniotica.

Aprecierea volumului de lichid amniotic


Clinic- prin dterminarea:

nlimii fundului uterin;


circumferinei abdomenului la nivelul
ombilicului;
balotrii fetale;
altele.

Clasificarea patologiei membranelor ovulare:


A. Patologie preponderent
morfologic:
aderene amniotice;

B. Patologie preponderent
funcional:
polihidramnios;

bride amniotice;

chisturi amniotice;

amnion nodozum;

sarcin extraamniotic;

amniotit i corioamniotit;

ruptura membranelor ovulare.

oligoamnios.

Patologia de ruptur a membranelor:


ruperea prenatal a membranelor

prematur (22-33SA)
precoce (34-37SA)
la termen (38-40SA)
ruperea intranatal - de la debutul contraciilor uterine
regulate pn la sfritul sarcinii
precoce n faza latent (pn la 3-4cm)
tempestativ n faza activ (5-8-10 cm)
tardiv n perioada de expulzie
ruperea programat a membranelor (amniotomia)

Scurgerea lichidului amniotic poate fi:


total;
parial;
fals.
Factorii predispozani ctre ruptur membranelor:
presiunea crescut intraamniotic;
patologia membranelor cauzate de infecie;
absena inelului de contact;
insuficiena istmico-cervical.

Ruptura prematur a
membranelor
1. DEFINITIE
Ruptura membranelor survine nainte de debutul travaliului cu cel puin 24 de ore
2. EPIDEMIOLOGIE
a)Incidena
2,7-17 % din totalul nasterilor
30% din nasterile premature
b) Factori de risc
nivel socio-economic i educaional sczut
igiena genital deficitar
infeciile vaginale
malformaiile uterine
incompetena cervico-istmic
placenta jos inserat
polihidramniosul
prezentaiile distocice: aezarea transvers, prezentaia pelvian
activitate sexual intens
examene vaginale frecvente

Ruptura prematur a membranelor


3. ETIOPATOGENIE
Mecanismul principal implicat n ruptura prematur a membranelor
const n reducerea rezistenei membranelor amniotice prin:
fragilizarea membranelor prin aciunea proteazelor bacteriene
(infecii genitale joase)
lipsa de suport mecanic (incompetena cervico-istmic)
creterea presiunii intraamniotice (polihidramnios, malformatii
uterine)
diminuarea elasticitii (placenta praevia)

Consecinele rupturii premature a


membranelor fetale
Consecine grave (severe):
prolabare de cordon ombilical;
infecie intrauterin (amniotit).
Consecine favorabile:
stoparea sau diminuarea sngerrii n placenta praevia
incomplet sau decolarea precoce a placentei normal nserate;
ameliorarea circulaiei feto-placentare n gestoze severe.
Consecine benefice:
declanarea spontan a travaliului n primele 2-4 ore;
ameliorarea circulaiei feto-placentare n polihidramnios.

Diagnosticul de ruptur a membranelor fetale:

scurgerea de lichid amniotic prin vagin;


constatarea eliminrii lichidului amniotic prin examenul n
valve i tactul vaginal;
scutec de control;
amnioscopie;
microscopia lichidului amniotic,
aprecierea PH n coninutul vaginal (de la 4,5-5,0 7,0-8,0).

Diagnosticul diferenial:
pierderi involuntare de urin;
hidroreea decidual sau corial.

Atitudinea obstetrical
Tactica obstetrical n ruptura membranelor fetale
depinde de :
termenul de sarcin la moment;
starea ftului intrauterin i gradul de maturitate;
partea prezentat a ftului.

Conduita obstetrical n ruptura prematur a pungii


amniotice pn la 34 spt. de sarcin:

regim la pat;
profilaxia hipoxiei fetale;
utilizarea spasmoliticilor;
preparate antibacteriene;
amnioinfuzii transvaginale pn la ILA de 8-10 cm;
aplicarea corticoizilor cu scop de profilaxie membranelor
hialinice;

Atitudinea obstetrical
Dup 34 sptmni de sarcin:

spitalizare n secia de patologie a gravidelor;


confirmarea diagnosticului i aprecierea strii generale a gravidei, strii
i/u a ftului, gradului de maturizare a colului uterin;
profilaxia infeciei intrauterine i a hipoxiei ftului;
n caz de col matur- pauz de 2-4 ore cu declanarea spontan a

travaliului;
n caz de col imatur: msuri de pregtire a colului uterin
(estrogeni, prostaglandine);
la maturizarea colului - declanarea travaliului (prostaglandine,
oxitocin);
dac msurile efectuate nu dau efect operaie cezarian.

Polihidramnios(PH)

Definiie: PH prezint o cretere a volumului

de LA pn la 2 l i mai mult (pn la 15 l).


Frecvena: 1:62; 1:754 i 1:4000 nateri

Mecanismele patofiziologice al PH:


Supraproducerea de LA:
creterea diurezei fetale;
alterarea integritii tegumentelor (anomalii a
SNC etc.).
Diminuarea evacurii LA:
dereglarea procesului de deglutiie;
dereglarea tranzitului prin tubul digestiv.

a) Cauze fetale- raspunzatoare de polihidramnios n 20% din


cazuri:
- Defecte de tub neural. Malformaiile care implic sistemul
nervos pot induce deficit de sinteza a ADH cu scderea
resorbiei tubulare renale ADH-dependente i poliurie fetal.
Menigomielocelul
Anencefalia
Hidrocefalia
- Anomalii ale mecanismului de deglutiie sau obstrucii
digestive nalte. Ftul particip prin deglutiie i absorbie
digestiv la circulaia lichidului amniotic. Blocarea acestui
mecanism determina acumulare excesiv de lichid amniotic
Atrezie esofagian, duodenal
Hernie diafragmatic
Labiognatopalatoschizis
Omfalocel
Laparoschizis
Etiologia PH

Etiologia PH
b) Cauze materne- rspunztoare de
aproximativ 20% din etiologia
polihidramniosului:
Diabet zaharat
Izoimunizare Rh
Lues
c) Cauzele neidentificate- n 60% din
cazuri: polihidramnios idiopatic

Manifestri clinice ale PH

I. Polihidramnios acut
- dureri abdominale pronunate;
- deplasarea fundului uterin n sus i majorarea circumferinei
abdomenului;
- apariia colateralelor venoase pe abdomen, edeme;
- uter dureros la palpare, n hipertonus i palpare dificil a
prilor fetale;
- BCF surde;
- dereglri cardio-respiratorii la mam (dispnee, puls frecvent,
TA sczut, cianoz).

II. Polihidramnios cronic


o acumulare mai treptat de LA;
- simptome identice PH-ului acut, ns mai terse.

Diagnosticul polihidramniosului

I. Clinic
Creterea exagerat n volum a uterului
Dificultate de palpare a prilor mici fetale i de auscultare a BCF
TV: segmentul inferior ampliant

colul uterin rmolit, mai mult sau mai puin deschis


membrane tensionate
prezentaie mobil
Teste de laborator : grucoza
serodiagnstic n boli infecioase
Amniocinteza: diagnostic i tratament
II.

Ultarsonografie:

Prezena unei pungi verticale maximale(PVM) mai mare de 8 cm

PVM- 8-11 cm - uor;


PVM - 12-15 cm - moderat;
PVM - 16cm i mai mult - PH sever;
Determinarea indicelui de lichid amniotic (ILA) mai mare de 25 cm.
Malformaii fetale (funcia de deglutiie)

Complicaiile polihidramniosului

- Creterea frecvenei naterilor premature i ruperea


prematur a pungii amniotice;

- Creterea incidenei hipertensiunii induse de sarcin i a


infeciilor tractului uterin;

- Frecvena mrit a:

a. prezentaiilor fetale anormale;


b. anomaliilor forelor contractile;
c. prolabarea cordonului ombilical;
d. dezlipirea precoce a placentei normal nserate;
e. operaiilor cezariene (4 ori).
- Mortalitatea perinatal pn la 30.

Atitudinea obstetrical

n cadrul sarcinii

Este dependent de dou situaii:


PH ca complicaie a unei patologii feto-materne;
PH idiopatic (cnd nu este determinat cauza).

n prima situaie:
a. Tratamentul patologiei feto-materne responsabile de PH
(diabetul zaharat e.t.c.);
b. Terapia direct fetal (transfuzia intravascular,
coagularea fetoscopic a anastomozelor vasculare sau drenaj
amniotic).
n a doua situaie se recomand:

a.
Reducerea VLA prin amniocintez decompresiv (sub
USG);
b.
Administrarea inhibitorilor prostaglandinsintetazei
(indometacin
25ml/6 ore; sulindac 200 ml/72 ore)

Atitudinea obstetrical

n cadrul naterii

I. Preponderent per vias naturalis;


II. Amniocintez decompresiv transabdominal, sau amniotomie prin
puncie(lent);
III. Administrarea tempestativ a uterotonicelor n caz de hipotonie uterin;
IV. Profilaxia hemoragiilor hipotonice (ocitocice n per.III);
V. Operaie cezarian n interesele fetale:
incompatibilitatea feto-matern;
hipotrofie fetal pronunat;
prezentaie pelvian i preamaturitate;
disproporie feto-matern(diabet);
prolabarea anselor ombilicale i dezlipirea precoce a placentei normal
nserate.

Algoritmul evalurii etiologiei n polihidramnios


1. Ultrasonografia repetat pentru determinarea malformaiilor fetale;
2. La depistarea hidropsului fetal este necesar de apreciat originea lui imun sau
neimun:
- hidrops imun - screaning pozitiv la anticorpi (la antigeni D,L,Kell,Duffi i
Kidd);
- hidrops neimun - titrul de anticorpi la IgG i IgM, rubeol, toxoplasmoz,
citomegalovirus i parvovirus B 19.
3. Amniocinteza n scopul aprecierii:
- cariotipului fetal,
- infeciilor virale (reacia polimerizare n lan);
- tolerana la glucoz;
- luesul (microscopia n cmp negru);
- infeciilor microbiene (bacteriologia LA);
- aprecierea acetil-colinesterazei, -fetoproteinei (anomalii ale SNC);
- aprecierea fosfatazei alcaline, -glutamil-transferazei, leucin-amino-peptidazei
(anomalii ale tractului digestiv).

Oligoamniosul (OA)
Definiie: OA-prezint o reducere subnormal de lichid amniotic (sub 250ml), n

condiiile itegritii membranelor ovulare.


Unii autori interpreteaz ca un al doilea mecanism de apariie a OA-ruperea
prematur a membranelor ovulare.

Etiopatogenia

OA-este secundar unei singure cauze scderea diurezei fetale.


Factorii etiologici pot fi:
I. Cauze fetale:

1. Malformaiile fetale la nivelul tractului urinar (aghenezia renal 1:4000 nateri,


displazia multichistic renal, polichistoza renal de tip infantil, obstrucia cilor
urinare);
2. Retenia n dezvoltarea intrauterin a ftului (hipoxie cronicoligurie fetal);
II. Cauze materno-fetale
1. hipertensiunea, hipotireoidism, tabagism, postmaturitate;
III. Cauze iatrogene:
1. Utilizarea inhibitorilor prostaglandin-sintetazei;
2. Amniocenteza n scop diagnostic sau curativ;

Diagnosticarea oligoamniosului

1.Manifestri clinice:

Uter hipotonic, nlimea fundului uterin mai jos cu 3 cm i mai


mult fa de indicele normal pentru aceast vrst gestaional;

Palparea prilor fetale cu uurin, cpuorul de obicei fixat la


intrarea n bazin, nu baloteaz. Hipoxie fetal.

2.Ultrasonografic:

determinarea unei PVM(pungi verticale maxime) mai mic de


2cm (sau chiar 1 cm);

determinarea indexului de LA (ILA) sub5 cm.

Consecinele oligoamniosului
1. Hipoplazia pulmonar (scderea presiunii LA sub 1
mm Hg, norma fiind 1-14 mm Hg i durata acestei
situaii 7 i mai multe zile);

2. Moarte antenatal,n deosebi, dac OA se dezvolt


pn la 20 sapt.;

3. Deformaii fetale osteo-musculare, poziii patologice


ale membrelor,concreterea lor, anomalii ale fieii (nas
plat, urechi jos situate);

4. n natere bradicardie pronunat (natere uscat)


n urma dereglrii circuitului feto-matern i / sau
compresie puternic a ombilicului;

5. Mai frecvent - corioamnionitele, hipoxia fetal,


operaie cezarian, mortalitatea puternic.

Atitudinea obstetrical
I. n sarcin:
amniocenteza transabdominal cu amnioinfuzie
n scop de:
ameliorarea explorrii ecografice fetale;
excluderea unei ruperi premature a
membranelor (albastru de Evans, indigocarmincoloraie albastr la 1 or n vagin);
amnioinfuzia cu ser fiziologic cald 500-600
ml la termen, la 25-28 s.s.-150-300ml, pn la
24 s.s.- 100 ml i m.m.
amnioinfuzia repetat prin cateter elasticpoate prolonga sarcina timp de mai multe
sptmni.

Conduita terapeutic n oligoamnios


II. n natere i trimestrul III de sarcin:

Amnioinfuzie transvaginal intranatal,


n deosebi n caz de:
lichid amniotic meconial;
bradicardie fetal;
profilactic, n caz de inducie a

travaliului, complicat cu OA.

- Amnioinfuzia transvaginal se efectuiaz prin


cateter, biluminal cu pomparea n cavitatea
amnional tmp de 1 or 600 ml ser fiziologic(10-20
ml/min). Dac ILA rmne mai mic de 5 cm-se
ntroduce adugtor nc 250 ml.
- Amnioinfuzia nu altereaz contraciile uterine.

Algoritmul n oligoamnios
1. Excluderea ruperii premature a membranelor (clinic,
paraclinic);

2 . Consult genetic i aprecierea cariotipului fetal


(indiferent de termenul de sarcin);

3. n caz de lips total a LA n trimestrul II de


sarcin- se recomand ntreruperea ei;

4. Tratament conservativ n caz de absen a


malformaiilor fetale i funcie renal neperturbat;

5. ntreruperea sarcinii n caz de depistare a


malformaiilor fetale;

6. Rezervat este pronosticul n caz de asociere a OA i


RDIUF. Severitatea patologiei date induce

Bibliografia:
1. Paladi G., Cernechi O. Obstetric fiziologic i patologic.
Chiinu, 2007.
2. temberg M., Gladun E., Friptu V. Obstetrica fiyiologic i
patologic. Chiinu, 2002.
3. Chitulea P. Controverse actuale n Obstetric i Ginecologie,
Oradea, 2009.
4. Ghidul B Naional de Perinatologie Serviciul perinatal
regionalizat: niveluri i coninut, Chiinu, 2006.
5. Ghidul C Naional de Perinatologie Protocoale de ngrijire i
tratament n Obstetric i Neonatologie, Chiinu, 2003.
6. Munteanu I. Tratat de Obstertric, Bucureti, 2000.
7. Herman A., et al. Dynamic ultrasosnographic imaging of the
third stage of labor: new perspectives into third-stage
mechanisms. Am. J. Obstet. Gynecol., 1993.

Mulumesc pentru atenie!