Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CRONIC
VIRAL C
BERLIBA ELINA
DISCIPLINA
GASTROENTEROLOGIE
STRUCTURA
VIRUSULUI
HEPATIC C
STRUCTU
RA
VIRUSUL
UI
HEPATIC
C
STRUCTURA VIRUSULUI C
Proteina C
Proteina M
Proteina E
Gene structurale
Gene non-structurale
NS1
NS
2A
NS
2B
NS3
NS
4A
NS4
B
NS5
STRUCTURA VHC
Schema structurii genomului virusului HC:
C - proteina core
E1, E2/NS1 glicoproteinele nveliului
NS2, NS4 proteinenestructurale
NS3 - helicaza
NS5 ARNpolimeraza
VIRUSUL
HEPATIC C REPLICARE
Replicarea n interiorul hepatocitului prin intermediul ARNpolimerazei ARN-dependente, sintetizate sub codificarea N5b.
PATOGENIE
PATOGENIE
PATOGENIE
Mecanism citotoxic
Efectul imediat este prin aciunea
citotoxica direct determinat de
multiplicarea viral n hepatocite,
PATOGENIE
Mecanismul
imun.
Mecanismul
infectate de ctre
anticorpi,
toxicitatea
fenomene
secundare autoimune
determinate de virus.
PATOGENIE
Imunitatea celular
Prezena limfocitelor n parenchimul hepatic a fost
interpretat ca o eviden a reaciei imunologice a
organismului, verig a afectrii hepatice.
Producerea
PATOGENIE
Imunitatea celular
Clearance-ul
De
PATOGENIE
Imunitatea umoral
Anticorpii
proteinelor virale.
Rolul
DEFINIIA
Hepatita
INFORMAIE EPIDEMIOLOGIC
Virusul hepatic este rspndit pe tot globul pmntesc.
Se estimeaz c 3% de populaie, pn la 185 mln. au
fost infectai cu VHC i la 80-90% dintre ei se dezvolt
boal cronic a ficatului.
HCV C reprezint 64% din totalul hepatitelor cronice.
Antonio Craxi, et al. European Association for the Liver. Clinical Practice Guidelines: Management of
hepatitis C virus infection. Journal of Hepatology, 2011, vol. 55 245-264
PREVALENA HEPATITEI C
INFORMAIE EPIDEMIOLOGIC
FACTORI DE RISC
FACTORI DE RISC
Not:
Riscul
Steatoza,
de la moderat pn la sever,
coreleaz cu dezvoltarea fibrozei hepatice.
Vrsta
Riscul
Persoanele
Pacienii
Consumatorii
Bolnavii
Grupuri de risc:
SCREENING-UL HCV C
n 60%-80% din cazuri bolnavii cu HCV C nu prezint
acuze i nu se adreseaz la medic, ceea ce necesit
depistarea activ.
Examinarea activ a persoanelor din grupul de risc.
Obligatoriu:
Examinarea pacienilor cu acuze i cu simptome de
patologie hepatic:
screening serologic;
screening biochimic;
USG abdominal
clinic
Manifestri extrahepatice ale HCV
MOMENTE-CHEIE N EVALUAREA
ANTECEDENTELOR PERSONALE
Toxicomanie, narcomanie
Perversiuni sexuale
EXAMEN CLINIC
Majoritatea
cognitive.
EXAMEN CLINIC
Pacienii cu infecie cronic C mai frecvent prezint
disfuncie cognitiv, astenie, depresie. Acestea ar putea
fi asociate cu replicarea virusului n creier.
n 60-70% din cazuri pacienii cu HCV C nu prezint
acuze i diagnosticul se stabilete ocazional.
Hepatomegalia de diferite grade este prezent n circa
30% din cazuri, iar splenomegalia n 10-15% din cazuri.
MANIFESTRILE EXTRAHEPATICE N
HCV C
Tulburri hematologice: tulburri limfoproliferative / limfoame nonHodgkin, trombocitopenia idiopatic, anemie hemolitic autoimun
EXAMEN PARACLINIC
Aminotransferazele
hepatitei C cronice.
Majoritatea
transferazelor.
Pn
Aproximativ
mult de dou norme, dar, de obicei, mai puin de 5 ori peste limita
superioar a valorilor normale.
Creteri
EXAMEN CLINIC
Exist o corelaie slab ntre concentraiile amino-transferazelor
hepatice i histologie.
Chiar i pacienii cu valori normale ale ALT prezint dovezi
histologice de inflamaie cronic n majoritatea cazurilor.
La persoanele cu ALT normal s-au evideniat modificri
histologice sugestive sau severe de hepatit cronic C n 3040% din cazuri.
RECOMANDRI N DIAGNOSTICUL
HEPATITEI CRONICE VIRALE C
Diagnosticul
Pentru
TESTE DE DIAGNOSTIC
PENTRU INFECIA VITAL C
Serologice:
infeciei cu VHC.
TESTE DE DIAGNOSTIC
PENTRU INFECIA VITAL C
Detectarea anticorpilor anti-VHC Ig M nu este suficient
pentru a deosebi hepatita acut viral C de hepatita
cronic viral C, deoarece unii pacieni cu hepatit
cronic produc intermitent anticorpi anti-VHC Ig M;
totodat, nu toi pacienii rspund la infecia acuta cu
VHC cu producerea anticorpilor anti-HCV Ig M.
RECOMANDRI N DIAGNOSTICUL
HEPATITEI CRONICE VIRALE C
Not:
Testul anti-VHC fals pozitiv este posibil n
procesele autoimune cronice, dar poate s apar
i la pacienii fr factori de risc i fr semne de
boal hepatic.
TESTE DE DIAGNOSTIC
PENTRU INFECIA VITAL C
Cele mai recente teste pentru determinarea nivelului de
viremie (ARN-VHC) sunt bazate pe utilizarea reaciei de
polimerizare n lan (PCR) n regim real-time.
Ele pot detecta cantiti minime de ARN-VHC (pn la
10- 20 UI/ml) i pot cuantifica cu precizie nivelurile ARNVHC de pn la aproximativ 107 UI/ml.
Determinarea ncrcturii virale este important n
decursul terapiei antivirale.
CERCETRI DE
LABORATOR
Determinarea haptoglobinei (reprezint o protein
sintetizat hepatic, reducndu-se n afeciunile hepatice)
CERCETRI DE
LABORATOR
Determinarea polimorfizmul genetic (CC sau
CT, sau TT), localizat pe cromozomul 19, legat
cu regiunea ce codeaz IL-28B (sau IFN3)
SCINTIGRAMA HEPATOSPLENIC CU
IZOTOPI DE TC99
CERCETRI DE
LABORATOR
Scorul
HOMA-IR (Homeostasis Model Assessment for Insulin
Resistance Modelul de evaluare a homeostazei de rezisten la
insulin) a fost descris in anul 1985 de ctre Matthews et al.
Scorul HOMA = [glicemia a jeune (mmol/l) x
insulinemia (U/ml)] / 22,5
HOMA-IR 2 patologic
HOMA-IR
10
0
1
<1/4 lobuli)
Moderate (atinge 1/4 - 2/3 din lobuli)
- 2/3 SP)
Sever
(grupri
compacte
4. Fibroz
inflamatorii n 2/3 SP)
Absent
Fibroz portal minim
de
celule
4
0
1
Fibroz n punte
Concluzie:
Not:
Ciroz
F0
tulburri de coagulare;
colangit septic,
icter mecanic,
FibroTest
FibroTest
APRECIEREA FIBROSEI
LABORATOR:
Timpul de protrmbin, trombocite, ALT, AST, bilirubina, GGTP, alfa2macroglobulina, haptoglobina, apoliproteina-alfa1
Markeri serologici directi ai fibrozei: procollagen type lll, aminoterminal peptide (P3NP), type I and lV collagens, laminin, hyaluronic
acid, and chondrex.
MARKERI SEROLOGICI
INDIRECI DE
FIBROZ
APRI
FIB
Pacienii
La
Tratamentul
Tratamentul HCV C
Modificarea comportamentului pacienilor cu
HCV C
Evaluarea preterapeutic
Recomandri obligatorii pn la terapia cu
preparate antivirale n HC viral C:
Evaluarea preterapeutic
Recomandri obligatorii pn la terapia cu
preparate antivirale n HC viral C:
Evaluarea preterapeutic
Recomandri obligatorii pn la terapia
cu preparate antivirale n HC viral C:
Recomandabil:
Determinarea
Acesta
Se
Indicaiile
cu HBV
Vrsta sub 18 ani
Persoane cu afeciuni renale (cu sau
fr hemodializ), posttransplant
Persoane cu HCV C acut
Persoane cu ciroz hepatic
Recipienii de transplant hepatic
se administreaz:
15 mg/kg/zi n genotipurile 1 i 4-6 (A2)
800 mg/zi n genotipurile 2 i 3 (A2).
Pacienii
cu genotipurile 2 i 3 cu factorii de
risc care pot s micoreze rspunsul la
tratament primesc ribavirina n doza de 15
mg/kg/zi.
Terapia medicamentoas
Msuri
Indicaii
terapeutice
Posologie
Peginterfero
n alfa-2b
care
(Pegintron)
asociat cu
considerai
ribavirin
Peginterfero
n alfa-2a
nu
Tratamentului se supun
pacienii
(Pegasys)
au
cu
fibroz
asociat cu
Ribavirin
ribavirin
prompt
pentru
fibroza
scor
cei
F3,
F4
cu
METAVIR (B 2).
Indicaiile
pacienii
forme
se hotrsc individual.
Anumite
categorii
pacieni
cu
necesit
HCV
de
C
abordare
de
mg/kg/zi
pentru
cu
15
2 i 3 (A2).
Pacienii cu genotipurile 2 i
3, cu factorii de risc care pot
s
micoreze
rspunsul
la
Efecte:
10-15 mg/kg mas corp
hepatoprotector
, antiapoptotic,
anticolestatic,
antiproliferativ
Indicaii
Pentru efect
hepatoprotector
i corecia
dezechilibrului
aminoacizilor
Posologie, durata i
periodicitatea tratamentului
Aminoplasmal Hepa 10%, 500
ml i.v., perfuzii
Hepasol Neo 500 ml i.v., perfuzii
Aspartat de arginin: 250 ml
i.v., perfuzii sau 1-2 g/zi (1-2
fiole buvabile, per os)
Ademetio
400-800 mg/zi i.v. sau i.m., apoi
nin
per os 400-1600 mg/zi
BioR**
Pacovirin* Efecte:
2 capsule de 2 ori/zi
*
imunomodulator, o
posibil aciune
antiviral indirect
Inosin*
HEPATITIS C VIRUS (HCV) VIRAL CYCLE. THE HCV LIFECYCLE STARTS WITH VIRION
ATTACHMENT TO ITS SPECIFIC RECEPTOR (NOT CLEARLY IDENTIFIED). THE HCV RNA
GENOME SERVES AS A TEMPLATE FOR VIRAL REPLICATION AND AS A VIRAL MESSENGER
RNA FOR VIRAL PRODUCTION. IT IS TRANSLATED INTO A POLYPROTEIN THAT IS CLEAVED
BY PROTEASES. THEN, VIRAL ASSEMBLY OCCURS. POTENTIALLY, EACH STEP OF THE
VIRAL CYCLE IS A TARGET FOR DRUG DEVELOPMENT.
HEPATITIS C VIRUS (HCV) GENOME AND POTENTIAL DRUG DISCOVERY TARGETS. THE
HCV RNA GENOME SERVES AS A TEMPLATE FOR VIRAL REPLICATION AND AS A VIRAL
MESSENGER RNA FOR VIRAL PRODUCTION. IT IS TRANSLATED INTO A POLYPROTEIN
THAT IS CLEAVED BY PROTEASES. ALL THE HCV ENZYMES NS2-3 AND NS3-4A
PROTEASES, NS3 HELICASE, NS5A AND NS5B RDRP ARE ESSENTIAL FOR HCV
REPLICATION, AND ARE THEREFORE POTENTIAL DRUG DISCOVERY TARGETS.
RECOMANDRI DE TRATAMENT
HCV
GENOTYP 1
Asocierea
pegylated IFN-/
sptmnal,
Zilnic ribavirin n funcie de masa
corporal (1000 or 1200 mg in patients
<75 kg or 75 kg, respectively),
sofosbuvir (400 mg)/zilnic 12
sptmni
RECOMANDRI DE TRATAMENT
HCV
GENOTYP 1
Sofosbuvir
(400 mg) zilnic i
GENOTYP
1
Tripla
Tripla
Prioriti:
n timpul terapiei
antivirale
Controlul
biochimic
ALT, AST
Obligatoriu
Se testeaz la
sptmnile 1, 2, 4
de la nceputul
tratamentului, apoi la
fiecare 4-8 spt.
La sfritul terapiei,
apoi la fiecare 1-3 luni,
timp de 1 an, apoi o
dat la 6 luni
Fierul seric
Obligatoriu
La 6 luni de la
nceputul
tratamentului
Obligatoriu
Controlul
Obligatoriu,
La
4,
12,
24 Rspunsul
viremiei:
ARN-VHC,
asigura
cantitativ (prin
lua deciziile de
(A2).
metoda PCR n
tratament (B2).
de sptmni dup
Nivelul optim
sistarea
discriminat al
tratamentului
ARN-VHC este
rspunsul
virusologic susinut
(SVR) (A1).
Genotipul VHC
Obligatoriu
Nu se testeaz
Nu se testeaz
Controlul
La indicaie,
Nu se recomand
Nu se recomand
histologic,
pentru genotipul
Nu se recomand
La sfritul terapiei
Obligatoriu
Evaluarea funciei
Obligatoriu
Fiecare 12
La sfritul terapiei
sptmni
Fiecare 12
antitiroidieni i
sptmni
Dup indicaii
pentru diagnosticul
hepatitei autoimune
Evaluarea efectelor
clinice
Obligatoriu
La fiecare vizit
Obligatoriu
Genotipul
Polimorfismul
Factorii
gazdei :
IMC greutate corporal sczut ( 75 kg)
Vrsta (sub 40 ani)
Sexul (feminin)
Absena rezistenei la insulin
Activitatea probelor hepatice: ALT (3 x limita
superioar a normei)
Lipsa coinfeciei cu alte virusuri hepatotrope sau
cu HIV.
Efecte
Reacii
adverse severe:
autoimune
Infecii bacteriene
Boli interstiiale pulmonare
Neuroretinit
Aplazia mduvei osoase
Trombocitopenie idiopatic
Convulsii
Tratamentul are efect teratogen, de aceea
este obligatorie contracepia n timpul
tratamentului i 6 luni dup el.
Hemoglobina
Hemoglobina
anuleaz.
Tratamentul
virusologic
iniierea tratamentului
rapid (RVR)
Rspuns
virusologic
spt.
timpuriu (EVR)
complet
Rspuns
virusologic
(NR)
Rspuns
Scdere
cu >2 loga10 ARN- VHC pe parcursul
virusologic
parial (PR)
Breakthrough
tratamentului
Negativarea
pasager a ARN- VHC sub
(ntreruperea
efectului)
Not:
Relapsul
terapeutic.
n
Trombocitopenia:
se sugereaz a ine
cont de riscul de tromboze ale venei
porte la utilizarea agonitilor receptorilor
trombopoetinei (eltrombag) pentru
corecia trombocitopeniei.
Pacienii
Pacienii
Terapia
antidepresiv preventiv
poate reduce incidena depresiei n
timpul tratamentului, fr niciun
impact asupra SVR.
Atunci
Utilizarea
Nu
Pacienii
Pacienii
Pacienii
Tratamentul
Tratament cu hepatoprotectori
Medicamente cu efect hepatoprotectiv,
antifibrotic, antioxidant
Actualmente,
medicamentele fitoterapeutice i
homeopatice conin alcool, fie i n doze
minimale, ceea ce poate fi duntor pentru
pacientul cu hepatit cronic.
Pacovirina,
Din
Vitaminoterapia
Supravegherea pacienilor
Bolnavii cu HCV C necesit un control
medical activ n vederea diagnosticrii
timpurii, tratamentului adecvat i prevenirii
complicaiilor hepatitei conice (ciroza
hepatic sau carcinomul hepatocelular).
Complicaii
Complicaiile HCV C
Ciroza
hepatic cu consecinele
sale
Carcinomul hepatocelular
PARTEA GENERAL
Profilaxia primar
Profilaxia primar a infeciei
virale C vizeaz evitarea
factorilor de risc de infectare i
informarea privitor la factorii de
progresie a hepatitei cronice.
OBLIGATORIU:
medical steril;
Profilaxia secundar
Profilaxia secundar prevede:
- suprimarea progresrii
maladiei;
- reducerea riscului de transmitere
a maladiei; diagnosticarea i
acordarea unui tratament adecvat
pacienilor cu HCV C.
OBLIGATORIU:
Msuri de suprimare a progresrii maladiei la pacienii
cu HCV C:
- evitarea alcoolului;
- evitarea medicamentelor hepatotoxice (fr
prescripia medicului);
- vaccinarea contra hepatitelor A, B.
Reducerea riscului de transmitere a maladiei:
- evitarea donrii de snge, organe, esuturi, lichid
seminal;
- excluderea folosirii periuei de dini, a lamelor de
brbierit sau a altor articole personale, care ar putea
avea snge pe ele;
- informarea partenerilor sexuali despre riscul de
transmitere a infeciei cu VHC prin contact sexual,
folosirea condoamelor.
Supravegherea pacienilor
Bolnavii cu HCV C necesit un control
medical activ n vederea diagnosticrii
timpurii, tratamentului adecvat i prevenirii
complicaiilor hepatitei conice (ciroza
hepatic sau carcinomul hepatocelular).
Complicaii
Complicaiile HCV C
Ciroza
hepatic cu consecinele
sale
Carcinomul hepatocelular
PARTEA GENERAL
Profilaxia primar
Profilaxia primar a infeciei
virale C vizeaz evitarea
factorilor de risc de infectare i
informarea privitor la factorii de
progresie a hepatitei cronice [1, 2,
3, 10, 11, 13, 15, 16, 24, 29, 30].
OBLIGATORIU:
Profilaxia secundar
Profilaxia secundar prevede:
- suprimarea progresrii
maladiei;
- reducerea riscului de transmitere
a maladiei; diagnosticarea i
acordarea unui tratament adecvat
pacienilor cu HCV C [1, 2, 3, 10, 11,
13, 15, 16, 24, 29, 30].
OBLIGATORIU: